Document 329527

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
МОДУЛЬ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №4
Тема: КЛИHИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТИБУЛЯРHОГО АHАЛIЗАТОРА.
1. Строение костного, перепончатого лабиринтов.
2. Строение ампулярного и отолитового апаратов.
3. Проводящие пути вестибулярного анализатора.
4. Адекватные раздражители ампулярного и отолитового апаратов.
5. Три группы рефлексов,которые возникают при раздражении вестибулярного аппарата.
6. Закономерности нистагма (опыты Эвальда, "железные" законы В.Г.Воячека).
7. Виды и характеристика нистагма.
8. Исследование нистагма - спонтанного, после вращения, калоричного, пресорного.
9. Исследование отолитовой реакции за В.Г.Воячеком.
10. Исследование чуствительности отолитового аппарата к кумуляции раздражения на
четырештанговой каталке К.И.Хилова.
11. Дифференциальная диагностика поражений вестибулярного аппарата и мозжечка.
Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.И.,Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингологiя. К., 1999. С.
55-84.
2. Гардыга В.В., Барцыховський А.И.Пропедевтика оториноларингологии. Винница.2001.
У. 64-88; Р. 65-88.
3.Пальчун В.Т., Преображенский H.А. болезни уха, горла, носа.Г., 1978.- С.244-246, 248250, 263-269, 464-467.
4.Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.-С. 80-95.
5.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997.С.70-77, 92-94, 117-120.
6.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Г., 1990.- С.43-58, 272-275.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (Лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С. 26-44
2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. К.,
1996 - С. 25-42
3. Оториноларингология (За ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. К.:
Здоровье. - 1999. С. 55-83
Распределение баллов, которые может получить студент
При усвоении темы №4 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность
студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом
конвертируется в баллы следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”
6 баллов
“4”
4 балла
“3”
2 балла
“2”
0 баллов
МОДУЛЬ 2
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №4
Тема: КЛИHИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТИБУЛЯРHОГО АHАЛИЗАТОРА.
1 Актуальность темы:
Анатомия и физиология вестибулярного анализатора и овладение навыками
вестибулометрическго обследования больных есть важным для врачей разных
специальностей. Нарушения вестибулярной функции возникают при заболеваниях разных
органов и систем организма, поэтому для врача важно уметь провести оценку состояния
вестибулярного анализатора для правильной диагностики и назначения адекватного
лечения.
ІІ Базовый уровень знаний:
Дисциплина
Знать
Кафедра патанатомии
Кафедра патофизиологии
Клиническую анатомию и
физиологию вестибулярного
анализатора
Рентгенологическую картину
Кафедра рентгенологии
височной кости и вестибулярного
анализатора
Уметь
Провести исследование наружного
и среднего уха
Найти патологические изменения
на рентгенограмме
ІІІ. Цель занятия.
1. Выучить клиническую анатомию, физиологию, методы исследования,
вестибулярного анализатора (α=ІІІ).
2. Научиться определять характер и степень нарушения его функции (α=ІІІ).
3. Овладеть основными методами исследования вестибулярного анализатора и уметь
оценить полученные результаты (α=ІІІ).
4. Иметь представления о характере влияния факторов внешней среды на
вестибулярный аппарат, о его связи с центральной и периферийной нервной
системой. (α=ІІІ).
ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999.
С.
21-28.
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.227238, 260-268.
3. Гардыга В.В., Барциховський А.И.
Пропедевтика оториноларингологии.
Винница.2001. У. 7-17; 27-36; 57-63.
Г. 7-18; 27-37; 59-64.
4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла носа.Г., 1978.- С.232-244, 256259, 449-454.
5. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г.,1991.-С. 51-55, 59-67, 76.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 56-70, с. 104-107.
7. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Г., 1990.-С.269-270.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С. 26-44
2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. К.,
1996 - С. 25-42
3. Оториноларингология (За ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. К.:
Здоровье. - 1999. С. 55-83.
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
1 Отыщите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Какое определение вестибулярного нистагма?
а) это ритмическое произвольное колывание глаз
б) это мигание глазных яблок в крайних положениях
в) это колебательные движения головы
2. Какие компоненты нистагма Вам известные?
а) медиальный и латеральный
б) медленный и быстрый
в) левый и правый
3. Какое еще название имеет медленный компонент?
а) мозговой
б) лабиринтный
в) церебральный
4. Какое еще название имеет быстрый компонент?
а) церебральный
б) лабиринтный
в) периферический
5. За каким компонентом определяется направление нистагма?
а) быстрым
б) медленным
в) лабиринтным
6. Где находится первый нейрон вестибулярного анализатора?
а) дно внутреннего слухового прохода
б) ромбовидная ямка
в) дно наружного слухового прохода
г) ствол мозга
7. Где расположен ендолимфатический мешок?
а) на задней поверхности пирамиды височной кости
б) во внутреннем слуховом проходе
в) на передней поверхности пирамиды височной кости
г) на поверхности сосцевиного отростка
8. Что является адекватным раздражителем для полукружных каналов?
а) изменение положения головы и туловища в пространстве
б) угловое ускорение
в) прямолинейное ускорение
г) ускорение силы земного тяготения
д) центробежное ускорение
''9. Какой порог возбуждения для полукружных каналов?
а) 2°/с2
б) 5°/с2
в) 107с2
г) 157с2
10. Какой порог возбуждения для отолитового аппарата?
а) 0,05 g
б) 0,01 g
в) 0,1 g
г) 0,02 g
11. Кто автор «железных» законов?
а) Хилов
б) Ромберг
в) Эвальд
г) Воячек
12. Назовите количество законов Евальда?
а) четыре
б) три
в) два
г) пять
13. Назовите количество законов В. Г. Воячека?
а) два
б) три
в) четыре
14. Какое направление имеет нистагм при выполнении калорической пробы с холодной
водой?
а) в сторону противоположного уха
б) в сторону раздражаемого уха
в) не вызывает нистагма
15. Какое направление имеет нистагм при выполнении калорической пробы с горячей
водой?
а) не вызывает нистагма
б) в сторону раздражаемого уха
в) в сторону противоположного уха
16. Движение эндолимфы от ампулы к ножке в латеральном полукружном канале
вызывает нистагм:
а) не вызывает нистагма
б) в сторону противоположного уха
в) в сторону раздражаемого уха
17. Движение эндолимфы от ампулы к ножке в переднем полукружном канале вызывает
нистагм:
а) в сторону раздражаемого уха
б) не вызывает нистагма
в) в сторону противоположного уха
18. Какое направление всегда имеет нистагм?
а) в сторону движения эндолимфы
б) не зависит от движения эндолимфы
в) противоположный движению эндолимфы
19. Какие условия проведения пробы Баране?
а) 10 оборотов за 10 сек
б) 10 оборотов за 20 сек
в) 5 оборотов за 10 сек
г) 20 оборотов за 10 сек
20. Какие вестибулярные рефлексы лучше подвергаются тренировке?
а) вегетативные
б) сенсорные
в) соматические
ІІ. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. Пересчитайте все пути, которыми соединен вестибулярный анализатор:
а) вестибулоспинальный
б) вестибулокортикальный
в) вестибулолонгитудинальный
г) вестибулоретикулярный
д) вестибулоцеребелярный
е) вестибулоцентральный
2. Пересчитайте вестибулярные ядра в стволе мозга:
а) медиальное
б) латеральное
в) верхнее
г) нижнее
д) вентральное
3. Пересчитайте полукруговые каналы:
а) передний
б) задний
в) латеральный
г) медиальный
4. В каких плоскостях пространства находятся полукруговые каналы?
а) сагитальной
б) фронтальной
в) диагональной
г) горизонтальной
5. Каким бывает нистагм?
а) пресорный
б) спонтанный
в) калоричний
г) статический
д) после вращения
6. Какие параметры нистагма определяют при визуальном исследовании?
а) силу
б) направление
в) плоскость
г) амплитуду
д) частоту
е) качество
7. Какие группы рефлексов возникают при раздражении вестибулярного аппарата?
а) соматические
б) сенсорные
в) защитные
г) вегетативные
3. Что является адекватным раздражителем для сателитового аппарата?
а) прямолинейное ускорение
б) изменение положения головы и туловища в пространстве
в) центробежное ускорение
г) ускорение силы земного тяготения
д) угловое ускорение
9. Какие вестибулярные рефлексы плохо подвергаются тренировке?
а) сенсорные
б) соматические
в) вегетативные
10. Пересчитайте патологические виды нистагма:
а) пресорный
б) после вращения
в) спонтанный
11. Перечислите пробы на профессиональную пригодность:
а) выносливость к ускорениям Кориолиса
б) отолитовая реакция
в) качание на четырештанговой качели
г) калоричная стимуляция
12. Перечислите противопоказания при проведении калорической пробы:
а) острый гнойный средний отит
б) опухоли головного мозга
в) перфоративний адгезивний средний отит
13. Какие противопоказания при проведении вращательной пробы?
а) инфаркт миокарда
б) отогенный менингоэнцефалит
в) нарушение сознания
г) болезнь Меньера
14. В каких случаях у больного может наблюдаться пресорный нистагм?
а) диффузный наружный отит
б) хронический гнойный средний отит с фистулой лабиринта
в) урожденный сифилис
15. Какие этапы вестибулометрического исследование Вам известны?
а) изучение жалоб и анамнеза
б) исследование спонтанных вестибулярных реакций
в) проведение экспериментальных проб
г) расшифровка и оценка вестибулометрии
д) исследование слуха камертонами
16. На что следует обратить внимание при изучении жалоб и анамнеза во время
вестибулометрического исследования?
а) нарушения равновесия
б) наличие головокружения
в) уровень билирубина в крови
г) наличие тошноты, рвоты
д) нарушение походки
17. Что включает исследование спонтанных вестибулярных реакций?
а) исследование спонтанного промахивания
б) выявление менингеальных знаков
в) определение спонтанного нистагма
г) исследование походки
д) исследование статического равновесия
18. Какие экспериментальные пробы при вестибулометричуском обследовании Вам
известные?
а) пресорная проба
б) калоричная стимуляция лабиринта
в) вращательная стимуляция лабиринта
г) глицероловий тест
д) купулометрия
19. Какие реакции изучаются при профессиональном разгруппировании во время
проведения отолитовой реакции за В. Г. Воячеком?
а) вегетативные
б) сенсорные
в) соматические
20. Какие варианты оценки вестибулометрии?
а) норморефлексия лабиринта
б) гиперрефлексия лабиринта
в) гипорефлексия лабиринта
г) нарушение вестибулярный реакций 1-4 степеней
III Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие группы рефлексов возникают при раздражении вестибулярного аппарата?
а) защитные
б) сенсорные
в) соматические
г) вегетативные
2. Каким бывает нистагм?
а) спонтанный
б) статический
в) калоричный
г) пресорный
д) послевращения
3. Что является адекватным раздражителем для отолитового аппарата?
а) прямолинейное ускорение
б) изменение положения головы и туловища в пространстве
в) угловое ускорение
г) центробежное ускорение
д) ускорение силы земного тяготения
4. Какие существуют полукруговые каналы?
а) латеральный
б) передний
в) задний
г) медиальный
5. В каких плоскостях пространства находятся полукружные каналы?
а) диагональной
б) фронтальной
в) сагитальной
г) горизонтальной
6. Как наклоненная голова при калоричной стимуляции горизонтального полукружного
канала?
а.) вперед
б) назад
7. Перечислите
вестибулярные ядра в стволе мозга:
а) вентральное
б) медиальное
в) латеральное
г) верхнее
д) нижнее
8. Какие вестибулярные рефлексы не подвергаются тренировке?
а) соматические
б) вегетативные
в) сенсорные
9. Перечислите пробы на профессиональную пригодность:
а) выносливость к ускорениям Кориолиса
б) калоричная стимуляция.
в) качание на четырехштанговой качели
г) отолитовая реакция
10. Перечислите патологические виды нистагма:
а) после вращения
б) спонтанный
в) пресорный
11. Какие параметры нистагма определяют при визуальном исследовании?
а) качество
б) направление
в) плоскость
г) силу
д) амплитуду
е) частоту
12. Как оценивается кумулятивная проба?
а) 0 после 15 мин качания вегетативных симптомов нет
б) І после 15 мин качания появляются дурнота и рвота
в) II после 5-15 мин качания появляются дурнота и рвота
г) III в первые 5 мин. качания начинается рвота
д) IV степень - дурнота и рвота появляются без качания
13. Как за соматическими реакциями оценивается ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 0 - реакция отсутствующая
б) 1 - незначительное отклонение туловища
в) 2 - резкое отклонение туловища
г) 3 - падение (обследуемый падает из стула)
д) 4 -обследуемый не может сесть на стул
14. Как за вегетативными реакциями оценивается ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 4 - нарушение координации движений
б) 3 - изменение работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рвота
в) 2- побледнение или покраснение лица
г) 1 - субъективные ощущения (головокружение, тошнота)
д) 0-реакция отсутствующая
15. Почему инородное тело или серную пробку из уха следует вымывать водой близкой к
температуре тела?
а) чтобы не вызвать воспалительного процесса со стороны наружного уха
б) чтобы не вызвать раздражения лабиринта
16. Какие сенсорные реакции могут возникать при раздражении вестибулярного аппарата?
а) головокружение мрачение
б) ощущение перемещения тела
в) нистагм
17. Какие соматические реакции могут возникать при раздражении вестибулярного аппарата?
а) головокружение
б) нистагм
в) промахивание конечностей
г) отклонение туловища, изменение походки
18. Какие вегетативные реакции могут возникать при раздражении вестибулярного
аппарата?
а) изменение работы сердечно-сосудистой системы и дыхание
б) нистагм
в) изменение работы желудочно-кишечного тракта
19. Какие объективные методи исследования вестибулярного аппарата Вам известны?
а) електронистагмография
б) регистрация вестибулярных вызванных потенциалов
в) електрокохлеография
20. Какие нервы находятся во внутреннем слуховом проходе?
а) вестибулбкохлеарный
б) дополнительный
в) лицевой
V. Содержание обучения
Анатомия, физиология, методы исследования вестибулярного анализатора
Анатомия, физиология вестибулярного анализатора
Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше, чем зачатки наружного и
среднего уха — в начале 4-й недели внутриутробного развития, он образуется в области
ромбовидного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й неделе
развития плода формирование внутреннего уха заканчивается. Кохлеарный аппарат
филогенетически моложе и развивается позже вестибулярного аппарата. Однако
процессы роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году жизни.
Анатомические образования, формирующие среднее ухо, развиваются из 1-й жаберной
щели. К моменту рождения у плода имеется уже сформированная барабанная полость с
шестью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тканью, которая
рассасывается в течение последующих, 6 мес. В этот период особенно легко возникает
воспалительный процесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хорошей
питательной средой для возбудителей инфекций. Наружное ухо развивается из 1-й и 2-й
жаберных дуг на 5-й неделе внутриутробного развития.
Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного,
среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт). В функциональном отношении в слуховом
анализаторе различают две части: звукопроводящую (ушная раковина, наружный
слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и
звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, расположенный в улитке (рис. 4.1)
и нервный путь до мозгового центра.
Периферический вестибулярный отдел представлен рецепторным аппаратом
вестибулярного (статокинетического) анализатора, расположенным в преддверии и
полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухового
анализатора является звук, вестибулярного — земное притяжение и ускорение тела в
пространстве с различными векторами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и
равновесия в единой морфологической структуре принято считать функцию
ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не отметить существенного
различия между слуховым и вестибулярным рецепторами: первый относится к
экстероцепторным образованиям, второй — к интероцепторным.
Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него
перепончатого лабиринта.
Костный лабиринт
находится в глубине пирамиды височной кости.
Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна
преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой сообщается посредством внутреннего слухового прохода, водопровода улитки, а
также
слепо
заканчивающегося
водопровода
преддверия.
Лабиринт
подразделяется на три отдела: средний — преддверие, кзади от него — система из
трех полукружных каналов и впереди от преддверия — улитка.
Преддверие, центральная часть лабиринта, — филогенетически наиболее
древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри
которой различают два кармана: сферический (гесеззиз зрпепсиз) и
эллиптический . В первом, расположенном около улитки, залегает маточка, или
сферический мешочек , во втором, примыкающем к полукружным каналам, —
эллиптический мешочек . На наружной стенке преддверия имеется окно,
прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя
часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с
полукружными каналами.
Пол укружны е кан ал ы . Ра зли чают три полукруж ных канала в трех
взаимно перпендикулярных плоскостях: наружный, или горизонтальный,
располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; передний, или
фронтальный вертикальный, находится во фронтальной плоскости; задний , или
сагиттальный вертикальный, располагается в сагиттальной плоскости. В каждом
канале имеются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена
верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено ; все пять
колен обращены к эллиптическому карману преддверия.
Улитка представляет собой костный спиральный канал, у человека
делающий два с половиной оборота вокруг костного стержня , от которого
внутрь канала винтообразно отходит костная спиральная пластинка . Эта костная
пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана),
являющейся ее продолжением, делит канал улитки на два спиральных коридора:
верхний — лестница преддверия , нижний — лестница барабанная. Обе лестницы
изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой
через отверстие. Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная
лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки. В
барлбанной лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки,
который заканчивается на нижней грани пирамиды, открываясь в подпаутинное
пространство. Просвет водопровода улитки, как правило, заполнен
мезенхимальной тканью и, возможно, имеет тонкую мембрану, которая, повидимому, выполняет роль биологического фильтра, преобразующего цереброспинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит название «основание
улитки»; он выступает в барабанную полость, образуя мыс. Костный лабиринт
заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит
эндолимфу.
Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему каналов и
полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему
перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется
перилимфатическое пространство, заполненное перилимфой. Перепончатый
лабиринт подвешен в перилимфатическом пространстве при помощи
соединительнотканных тяжей, которые проходят между эндостом костного
лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого лабиринта. Это
пространство очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в
преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует эндолимфатическое
пространство, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой.
Перилимфа и эндолимфа представляют собой гуморальную систему ушного
лабиринта; эти жидкости различны по электролитному и биохимическому
составу, в частности эндолимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа,
а натрия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение в
формировании электрических потенциалов. Перилимфа сообщается с
субарахноидальным пространством посредством водопровода улитки и
представляет собой видоизмененную (главным образом по составу белка)
цереброспинальную жидкость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе
перепончатого лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой
жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны
между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет огромный положительный
электрический потенциал покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические
пространства нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицательный
заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с потенциалом +80 мВ.
С анатомической и физиологической точек зрения во внутреннем ухе различают
два рецепторных аппарата: слуховой, находящийся в перепончатой улитке , и
вестибулярный, объединяющий мешочки преддверия и три перепончатых полукружных
канала.
Пе ре п он ча тые
полукружные
каналы
и
мешочки
п р е д д в е р и я . П е р е п о н ч а т ы е п о л у к р у ж н ы е каналы расположены в
костных каналах. Они меньше по диаметру и повторяют их конструкцию, т.е.
имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных
стенок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в которых
проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов,
которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность
перепончатых каналов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых
расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется
круговой выступ — гребень, который состоит из двух слоев клеток — опорных
и чувствительных волосковых, являющихся периферическими рецепторами
вестибулярного нерва. Длинные волоски нейроэпителиальных клеток склеены
между собой, и из них формируется образование в виде круговой кисточки,
покрытое желеобразной массой (сводом). Механическое смещение круговой
кисточки в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала в результате
движения
эндолимфы
при
угловых
ускорениях
является
раздражением
нейроэпителиальных клеток, которое преобразуется в электрический импульс и
передается на окончания ампулярных веточек вестибулярного нерва.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка —sасси1иs и utriculus с
заложенными в них отолитовыми аппаратами, которые соответственно мешочкам
называются macula utriculi и macula sассuli и представляют собой небольшие
возвышения на внутренней
поверхности
обоих
мешочков, выстланных
нейроэпителием. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток.
Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая
погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов, имеющих
форму
параллелепипедов.
Кристаллы
поддерживаются
концами
волосков
чувствительных клеток и называются отолитами, они состоят из фосфата и карбоната
кальция (аррагонит). Волоски волосковых клеток вместе с отолитами и желеобразной
массой составляют отолитовую мембрану. Давление отолитов (сила тяжести) на
волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных
ускорениях является моментом трансформации механической энергии в
электрическую.
Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала , который
имеет ответвление — эндолимфатический проток , или водопровод преддверия.
Последний выходит на заднюю поверхность пирамиды, где слепо заканчивается
расширением в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти
рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и
по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. К рецепторным клеткам
этих рецепторов подходят периферические волокна (аксоны) от клеток вестибулярного узла, располагающегося во внутреннем слуховом проходе,
центральные волокна этих клеток (дендриты) в составе VIII пары черепных
нервов идут к ядрам в продолговатом мозгу.
К р о в о с н а б ж е н и е в н у т р е н н е г о у х а осуществляется через
внутреннюю лабиринтную артерию, являющуюся ветвью базилярной. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви:
преддверную, преддверно-улитковую и улитковую артерии. Венозный отток из
внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, водопровода
преддверия и внутреннего слухового прохода.
Иннервация внутреннего уха.
Вестибулярный анализатор. Во внутреннем слуховом проходе расположен
вестибулярный ганглий, клетки которого имеют два отростка. Периферические
отростки идут к нейроэпителиальным волосковым клеткам ампулярных и
отолитовых рецепторов, а центральные составляют вестибулярную порцию VIII
нерва . В ядрах продолговатого мозга заканчивается I нейрон. Различают четыре
группы ядер: латеральные ядра Дейтерса; медиальные, треугольные Швальбе и
верхнеугловые Бехтерева, нисходящие Роллера. От каждого ядра идет с пре имущественным перекрестом II нейрон.
Широкие
адаптационные
возможности
вестибулярного
анализатора
обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного
комплекса . С позиций клинической анатомии и диагностики заболеваний следует
отметить пять связей вестибулярных ядер с ядрами центральной нервной системы.
1. Вестибулоспинальные связи, начинаясь от латеральных ядер, в составе
вестибулоспинального тракта заканчиваются в двигательных ядрах спинного
мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. 2. Вес
тибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного
пучка: от медиального и нисходящего ядер идет перекрещенный путь к
глазодвигательным ядрам, а от верхнего ядра — неперекрещенный. 3.
Вестибуловегетативные связи идут от нижних отделов медиального треугольного ядра к
ядрам блуждающего нерва, диэнцефальной области и др. 4. Вестибуло-мозжечковые
пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают
вестибулярные ядра с ядрами мозжечка. 5. Вестибулокортикальные связи обеспечиваются
систе-.мой вертикальных волокон, идущих от всех четырех .ядер к зрительному буфу.
Прерываясь в последнем, названные волокна направляются к височной доле коры
головного мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство.
Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному
анализатору.
О с о б е н н о с т и к р о в о с н а б ж е н и я и и н н е р в а ц и и лабиринта состоят в том,
что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов; 2) преддверная (рейсснерова)
мембрана лишена капилляров; 3) в stria ampullaris полукружных каналов и пятнах utriculus
и sacculus подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с
нейрочувствительным эпителием; 4) в нервных рецепторах преддверия и полукружных
каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных
волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки; 5) в
спиральном органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно концевое
нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация
нервного волокна ведет к гибели соответствующей клетки; 6) существует афферентная и
эфферентная иннервация клеток, т.е. иннервация, осуществляющая центростремительный и центробежный поток. 95 % афферентной (центростремительной)
иннервации приходится на внутренние волосковые клетки, основной эфферентный
поток, наоборот, направлен на наружные волосковые клетки.
Функция вестибулярного анализатора
Вестибулярная функция включает деятельность полукружных каналов и мешочков
преддверия. Адекватными раздражителями вестибулярных рецепторов являются
ускорения разных видов. Угловые ускорения приводят к генерации возбуждения в
ампулярных рецепторах, все виды прямолинейных ускорений (центробежное,
центростремительное и гравитационное) — к раздражению в сенсорных пятнах преддверия. Кроме того, в sассulus, как теперь установлено, происходит рецепция
вибрационных стимулов.Рецепция ускорений в ампулярных и преддверных рецепторах осуществляется волосковыми сенсорными клетками (филогенетические
дериваты механорецепторов), которые возбуждаются благодаря свойству инерции
эндолимфы (в полукружных каналах) и отолитовым мембранам (в преддверии).
Инерционная система под воздействием ускорений способна сдавливать или
отклонять волоски клеток сенсорного эпителия в ту либо другую сторону, тем самым
вызывая нервные импульсы.
Существует пять типов вестибулярных реакций соответственно ассоциативным
связям вестибулярных ядер.
1 . Вестибулосоматические реакции обусловлены наличием вестибулоспинальных
связей, они обеспечивают перераспределение мышечного тонуса при воздействии
ускорений на организм.
2. Окуломоторные реакции, обусловленные вестибулоглазо-двигательными связями,
определяют
возникновение
нистагма.
Под
вестибулярным
нистагмом
подразумевают непроизвольные ритмические, обычно сочетанные подергивания глаз
ных яблок двухфазного характера со сменой двух движений —медленного и быстрого.
Медленное движение происходит водну сторону, быстрое — в противоположную. Все
вестибулярные рефлексы, влияющие на поперечно-полосатую мускулатуру, являются
тоническими
(однонаправленными).
Тольконистагм имеет двухфазный
клонический характер, причем медленная фаза обусловлена раздражением
ампулярного рецептора, а быстрая — компенсирующим влиянием глазодвигательного
центра (возвращение глазных яблок в исходное положение).
Физиологический смысл нистагма состоит в «фотографировании» уходящих
фрагментов окружающей среды при вращении.
3. Вестибуловегетативные
реакции
также
имеют
адаптаци
онный
характер
и
заключаются
в
повышении
артериального
давления,
учащении
сердцебиения,
возникновении
тошноты
и
даже рвоты при воздействии ускорений.
4. Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержание положения
тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса в
динамическом состоянии организма, т.е. в момент совершения активных
движений нафоне воздействия ускорений.
4. Центральный
анализ
и
коррекция
вестибулосенсорной
реакции
(головокружение) обусловлены наличием вестибулокор-тикальных связей с
корой большого мозга.
Таким образом, при раздражении ампулярных рецепторов возникает
афферентная импульсация, распространяющаяся по описанным выше
ассоциативным связям и вызывающая перечисленные безусловные рефлексы,
которые возникают с большим постоянством, т.е. имеют закономерный
характер.
Вестибулосоматические реакции (анимальные рефлексы) при раздражении
ампулярных рецепторов проявляются в виде отклонения рук, ног, туловища и
головы в сторону движения эндолимфы (в сторону медленного компонента
нистагма) — для горизонтального полукружного канала и в обратную сторону —
для остальных каналов. Эта же закономерность отклонения проявится и при
ходьбе в момент действия рефлекса. Следовательно, при раздражении
ампулярного рецептора возникает афферентная импульсация к двигательным,
вегетативным, мозжечковому и корковому центрам, вызывающая безусловные
рефлексы.
Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец
полукружного канала голубя, рядом с пломбой ввес ти в канал полую иглу и с
помощью поршня шприца направлять движения эндолимфы в одну или другую
сторону и регистрировать при этом характер возникающих реакций.
П е р в ы й з а к о н Э в а л ь д а — реакции возникают только с того
полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что
какое-то менее сильное смещение эндолимфы происходит и в каналах, расположенных
на плоскости вращения. При этом проявляется регулирующее значение центральных
отделов анализатора. Следовательно, реакция с полукружных каналов (нистагм,
отклонение конечностей и т.д.) всегда возникает в плоскости вращения.
Второй закон Эвальда — направлению движения эндолимфы всегда соответствует
направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей,
корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистагма (или просто нистагм)
будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле
Барани по часовой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном
полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому
закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а
отклонение конечностей, туловища и головы произойдет вправо. Если с помощью
электронистагмографии произвести регистрацию нистагма не после остановки, а в
момент вращения вправо, то будет выявлен нистагм вправо. Это объясняется тем, что в
период наращивания вращения вправо эндолимфа будет отставать от стенок канала,
смещаясь в противоположную сторону, т.е. влево, следовательно, и медленный
компонент нистагма будет направлен влево, а быстрый — вправо.
Третий закон Эвальда — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в
горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную
реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампу-лофугально). Из этого
закона следует, что, поскольку после вращения вправо эндолимфа движется в правом
горизонтальном канале ампулофугально, а в левом — ампулопетально, после вращения
вправо возбуждается в основном левый лабиринт, а раздражением правого лабиринта
при клиническом исследовании можно пренебречь. Однако при этом нужно иметь в
виду, что реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, усиливают
реакции второго лабиринта, кроме того, в вертикальных каналах эта реакция будет
обратной.
Исследование функций вестибулярного анали зат ора
У больного выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение
движения окружающих предметов или собственного тела (системное
головокружение), нарушение походки, падение в ту или иную сторону, тошнота
и рвота, усиление головокружения при перемене положения головы.
Собирают анамнез заболевания.
И с с л е д о в а н и е у с т о й ч и в о с т и в п о з е Р о м бе р г а. 1. Обследуемый
стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук
раздвинуты, глаза закрыты (его надо подстраховать, так как он может упасть).
При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону,
противоположную направлению нистагма. 2. Голову обследуемого
поворачивают на 90° влево: при поражении лабиринта меняется направление
падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом
сохраняется
закономерность
направления
падения
в
сторону,
противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм
вправо. При повороте головы на 90° влево направление нистагма сохраняется,
но изменяется его ориентация по отношению к туловищу: медленный
компонент направлен назад, обследуемый падает в сторону медленного
компонента, т.е. назад.
При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на
направление
падения:
обследуемый
падает
только
в
сторону,
соответствующую стороне поражения.
Определение походки по прямой линии и ф л а н г о в о й .
1. По прямой линии: обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по
прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении
функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой
линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый отставляет
правую ногу вправо, затем приставляет левую и делает таким образом пять
шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении
функции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку
хорошо выполняет в обе стороны, при поражении мозжечка — не может
выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).
Ук азательная проба. В рач садится напротив об следуемого,
вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные
сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном
положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями
указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале
обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с
закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы
врача, при поражении лабиринта промахивается обеими руками в сторону,
противоположную направлению нистагма, при поражении мозжечка промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону поражения.
Выявление
адиадохокинеза
(специфический
симптом
заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит
обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка
наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения.
В ы я в л е н и е с п о н т а н н о г о н и с т а г м а . В р а ч садится напротив
обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз
справа впереди от них на расстоянии 60—70 см и просит обследуемого
смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном
случае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц
может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении
определяют наличие или отсутствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть,
определяют его характеристики.
Нистагм
может
быть
охарактеризован
следующим
образом.
По
п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный
нистагм. По направлению горизон тальный нистагм может быть
правосторонним и левосторонним. По амплитуде нистагм бывает крупно -,
средне- и мелкоразмашистым. По силе различают нистагм I степени, который
регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II
степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен
даже при отведении глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е
различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм может быть
ритмичным и дизритмичным. Примерная характеристика нистагма: имеется
спонтанный горизонтальный нистагм вправо, II степени, мелкоразмашистый,
живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный
спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью
колебаний,
отсутствием
медленного
и
быстрого
компонентов
и
независимостью от направления взгляда. В норме нистагм возникает при
слежении за быстро движущимися предметами (например, железнодорожный
нистагм).
Ка л ори че с к а я п р оба . У обс л е д уе м ого в ы яс н я ют , не было ли у него
заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При
отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к
выполнению калорической пробы.
Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом
горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной
плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С
(холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают
наружный слуховой проход, направляя струю воды по его задневерхней
стенке.
Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма —
латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый
фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании
правого уха (при промывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз,
затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом
положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при
отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если
нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то
констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении
отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.
Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте;
затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это
время определяют продолжительность нистагма. В норме продолжительность
экспериментального нистагма после указанной калоризации равна 30—60 с.
Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С производят аналогично
холодовой калорической пробе. При промывании холодной водой нистагм (его
быстрый компонент) направлен в сторону, противоположную той, на которой
располагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же
сторону.
В р а щ а т е л ь н а я проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло
Барани. Спина его должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоят на
подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая
обследуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый закрывает
глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят
равномерно: 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с, после чего кресло
резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных
каналах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный
компонент нистагма также будет направлен вправо, а быстрый компонент —
влево.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро поднять голову
и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на
расстоянии 60—70 см от его глаз.
Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз),
плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I, II, III степени),
амплитуде (мелко-, средне-или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и
продолжительности (в норме 20—30 с).
П н е в м а т и ч е с к а я ( ф и с т у л ь н а я ) п р о б а . О н а заключается в
компрессии воздуха в слуховом проходе. Обследуемый фиксирует взгляд на
левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка
смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом
(или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавливает на козелок
(слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с
помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет.
При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет
направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду ха в наружном
слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную
сторону, т.е. влево. Аналогично проводят пневматическую пробу слева.
Отклонение туловища происходит в сторону, противоположную направлению
нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.
И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и о т о л и т о в о г о а п п а рата (отолитовая
проба). Обследуемый садится в крес ло Барани, закрывает глаза и наклоняет
голову вместе с туловищем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а
затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавливает
кресло. После этого регистрируют возможные двигательные реакции. Через 5 с
после вращения обследуемому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По
величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в
сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оценивают состояние
функции отолитового аппарата. Соматические реакции после отолитовой
пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) —
отклонение на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) —
обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные реакции: I степень (слабая) —
побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот,
тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.
VІ Ориентированная основа действия
В отличие от звукового вестибулярный аппарат относится к интерорецепторам.
Благодаря нему происходит анализ движения и положения тела в пространстве.
Полукружные каналы ответственные в основном за координацию движения, т.е.
регулируют кинематику; предверье служит преимущественно органом статики, а вместе
они осуществляют статокинетическую | функцию.
Вестибулярный анализатор относится к самым древним анализаторам, он первым
из всех рецепторов формируется в ембриогенезе. Периферический отдел его размещен в
пирамиде височной кости (занимает предверье и полукружные каналы ушного
лабиринта).
Костная часть предверья имеет неправильную эллиптическую или грушевидную форму.
Средние размеры его 6х4.4х3.4 мм. Медиальная стенка обращена к задней черепной ямке
и дну внутреннего слухового прохода. На этой стенке есть две ямки (кармана): передняясферическая и задняя -эллиптическая , в которых соответственно, располагаются два
перепончатых мешочка - сферический и эллиптический. В указанных мешочках находятся
рецепторы отолитового аппарата, которые занимают участок статических пятен. Они
состоят из опорных и нейросенсорных волосковых клеток. Рецепторные клетки имеют
короткие волоски, опорные - длинные. Последние тесно переплетаются между собой,
образовывая подобие сетке. В ее петлях, которые содержат желатинообразную массу,
расположенны кристаллы фосфата и карбоната кальция - статоконии. Отолитовая
(статокониева) мембрана эллиптического мешочка находится в горизонтальной, а
сферического - в сагитальной плоскости.
Адекватные раздражители отолитового аппарата: начало и конец |
прямолинейного движения (линейное ускорение); изменение положения главы и тела в
пространстве; сила тяготения, которое действует на отолитовый аппарат, даже во время
полного покоя тела.
Возбуждение нейроепителиальных клеток в макулах мешочков происходит в
результате давления на них отолитовой мембраны или наоборот - отдаление ее от клеток,
которые сопровождается натяжением волосков (раздражителем есть линейное
вертикальное ускорение). Наряду с этим существует мысль, что раздражение макул
связано с тангенциальным сгибанием волосков, которое происходит вследствии
скользящего перемещения отолитовой мембраны.
На поверхности карманов медиальной стенки предверья находятся мелкие отверстия,
через которые от скарповського узла (расположенный на дне внутреннего слухового
прохода) проходят нервные веточки к перепончатому лабиринту (мешочков и ампул
горизонтального и фронтального полукружных каналов). В области эллиптического
углубления находится внутреннее отверстие водопровода предверья, через которое
проходит ендолимфатический проток, который заканчивается ендолимфатическим
мешком на задней поверхности пирамиды височной кости.
Полукружные каналы располагаются в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях, которые приближаются, при нормальном положении головы, к фронтальной
(передний), сагиттальной (задний) и горизонтальной (латеральный). Длина полукружных
каналов соответственно 18, 15 и 12 мм, диаметр каждого канала приблизительно 1 мм.
Внутри костных находятся перепончатые каналы (протоки). Каждый канал имеет
расширеный (ампулярний) и гладкий (простой) конец. Гладкие концы фронтального и
сагитального каналов сливаются и образовывают общую ножку. |
Внутри каждой ампулы есть выступ - гребешок, на котором расположенны
рецепторы полукружных протоков . Они, как и отолиты, представленны опорными и
сенсорными (волосковими) клетками. Общее количество сенсорных 3-клеток и
ампулярних рецепторов приблизительно 16 000-17 000.
Рецепторный аппарат в ампулах полукружных протоков называют ампулярным или
купулярным аппаратом. Адекватным раздражителем рецепторов полукружных каналов
есть угловое ускорение.
Согласно современным представлениям, волокна нейроепителия рецептора не
заканчиваются в просвете ампулы, а прикрепляются к ее противоположной стенке. Это
образование напоминает заслонку, которая при движении эндолимфы в полукружных
протоках (вследствие углового ускорения) прогибается то в одну, то в другую сторону,
трансформируя механическое колебание в нервный импульс.
По данным электронной микроскопии, каждая рецепторная клетка имеет один
длинный волосок - киноцилию и более 40 коротких - стереоцилий. Киноцилия всегда
расположенная на периферии клетки и более подвижная, чем стереоцилий. Все киноцилии
крист горизонтальных полукружных протоков расположены ближе к предверью, а в
вертикальных каналах - ближе к ножке канала. Волоски клетки возбуждаются только в
том случае, когда стимул направлен от стереоцилий к киноцилии (в горизонтальном
протоке это будет при движении эндолимфы к ампуле, а в вертикальных наоборот - от
ампулы). При направлении стимула от киноцилии к стереоцилию наступает торможение
клетки (в горизонтальном протоке это будет при движении ендолимфы от ампулы, в
вертикальных - к ампуле).
Вестибулярный анализатор представляет единую функциональную систему, в
которой выделяют периферийный отдел или рецептор, проводниковую часть с ядрами в
стволе мозга и корковый конец.
Методы исследования вестибулярного анализатора отличаются большим
разнообразием потому, что приходится изучать реакции со стороны самых разных систем.
В клинике изучаются спонтанные вестибулярные симптомы (головокружение,
спонтанный нистагм, тонические рефлексы), а также вестибулярные симптомы после
раздражения вестибулярного аппарата вращением, калоризацией, сгущением и
разрежением воздуха в наружном слуховому проходе - пневматическая проба.
Исследование вестибулярной функции начинается из выявления жалоб. Основной
жалобой больных с вестибулярными дисфункциями являются головокружения.
Головокружение может носить также рефлекторный характер и наблюдаться
при раздражении слухового, зрительного, обонятельного анализаторов, желудка,
кишечника. Это обусловлено высокой чувствительностью вестибулярного
анализатора и его связями с разными отделами центральной и вегетативной нервной
системы.
При раздражении сателитового аппарата возникает ошибочное ощущение
прямолинейного движения, "проваливание", падение в пропасть, а при раздражении
купулярного аппарата - ощущение вращения.
Вестибулярным (систематизованим)головокружением называется мысленное
движение окружающих предметов или мысленное движение собственного тела, или
движение как собственного тела, так и окружающих предметов вокруг одной из осей
трехмерного пространства. При несистематизированом головокружении у больных
возникают затруднения в его описании: они говорят, что ощущают потемнение в
глазах или мигание "мушек" перед глазами, чувство опьянения, нестойкости и т.п.
В клинической практике проводят исследование тонических реакций рук,
туловища и глаз.
VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача 1
Больной жалуется на головокружение, отклоняется вправо во время ходьбы по
прямой. Фланговая походка не затронута. Во время осмотра выявлен мелкорозмашистый
горизонтальный нистагм только в случае взгляда влево.
Задача: указать степень нистагма.
Задача 2
Больной жалуется на периодические головокружение, гнойные выделения из
правого уха. После нажима на козелок правого уха у него появился нистагм в эту сторону.
Задача:
а) указать название этой пробы;
б) объяснить, о чем она свидетельствует.
Задача 3
Больной на хронический правосторонний гнойный епитимпанит жалуется на
головокружение, отклонение влево во время ходьбы. В позе Ромберга падает влево. В
случае изменения положения головы изменяется направление падения больного. Во время
осмотра выявлен горизонтальный мелкорозмашистый нистагм при взгляде вправо.
Задача: установить диагноз.
Задача 4
В призывной комиссии кандидату в военно-летное училище проведено
исследование отолитовой реакции. Появилась бледность кожных покровов, дурнота.
Обследуемый покрылся холодным потом.
Задача:
а) указать степень вегетативной реакции у обследуемого;
б) определить пригодность обследуемого к летной службе.
Задача 5
У больного определяют спонтанный нистагм II степени, направленный вправо, в
позе Ромберга он падает влево. В случае изменения положения головы изменяется
направление падения пациента соответственно в сторону левого уха. Фланговая походка в
обе стороны не затронута. Сниженный слух на правое ухо.
Задача: определить тип вестибулярного синдрома, который наблюдается у больного
(центральный или периферический)
VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы № 4 из содержательного модуля № 1 за учебную деятельность
студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в
баллы следующим образом:
Оценка
Баллы
“5”(отлично)
6 баллов
“4” (хорошо)
4 баллов
“3”(удовлетворитель
но)
2 баллов
“2”
(неудовлетворительн
0 баллов
о)
Технологическая карта занятия
№
п/п
Основные этапы занятия, их
функции и содержание
Подготовительный этап
Организационные
мероприятия
Постановка учебных целей и
мотивация
Контроль исходного уровня
знаний, навыков и умений:
1) Знать анатомию
вестибулярного анализатора;
2) Знать физиологию
вестибулярного анализатора;
3) Знать методы исследования
вестибулярного анализатора;
Уровень
усвоения
знаний
Методы
контроля и
обучения
Материалы
методического
обеспечения
П.1 Актуальность темы
П.2 Учебные цели
ІІ
Распредел
ение
времени
(мин.)
1-3
5
ІІ
ІІ
Индивидуаль
ное
опрашивание
Тесты ІІ р.
Таблицы: анатомия
вестибулярного
анализатора.
Методы исследования
вестибулярного
анализатора.
Отолитовый аппарат.
15
4.
5.
6.
7.
Основной этап
1)строение костного и
перепончатого лабиринтов;
2)строение ампулярного и
отолитового аппаратов;
3) проводящие пути
вестибулярного анализатора;
4) адекватные раздражители и
пороги раздражения
ампулярного и отолитового
аппаратов;
5) три группы рефлексов,
которые возникают во время
раздражения вестибулярного
аппарата
6) исследование спонтанных
вестибулярных нарушений;
7) закономерности нистагма;
8) методы исследования
ампулярного аппарата;
9) исследование отолитового
аппарата.
Заключительный этап
Решение ситуационных задач
Работа с тестовыми задачами
Домашнее задание (основная
и дополнительная литература
за темой)
ІІІ
ІІІ
ІІІ
Профессиона
льный
тренинг в
решении
типичных
клинических
задач
Занятия проводится в
учебной комнате
30
Занятия проводится в
гнойной перевязочно
Задачи ІІІ р.
10
Практический
тренинг
15
ІІІ
ІІІ
Индивидуаль
ный контроль
привычек
Тесты ІІІ р.
Тесты ІІІ р.
Задачи ІІІ р.
Короткие методические
указания к работе на
практическом занятии
Тема №4 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
1 Отыщите полный и правильный ответ на вопрос.
1. Какое определение вестибулярного нистагма?
а) это ритмическое произвольное колывание глаз
б) это мигание глазных яблок в крайних положениях
в) это колебательные движения головы
2. Какие компоненты нистагма Вам известные?
а) медиальный и латеральный
б) медленный и быстрый
в) левый и правый
3. Какое еще название имеет медленный компонент?
а) мозговой
б) лабиринтный
в) церебральный
4. Какое еще название имеет быстрый компонент?
а) церебральный
б) лабиринтный
в) периферический
5. За каким компонентом определяется направление нистагма?
а) быстрым
б) медленным
12
в) лабиринтным
6. Где находится первый нейрон вестибулярного анализатора?
а) дно внутреннего слухового прохода
б) ромбовидная ямка
в) дно наружного слухового прохода
г) ствол мозга
7. Где расположен ендолимфатический мешок?
а) на задней поверхности пирамиды височной кости
б) во внутреннем слуховом проходе
в) на передней поверхности пирамиды височной кости
г) на поверхности сосцевиного отростка
8. Что является адекватным раздражителем для полукружных каналов?
а) изменение положения головы и туловища в пространстве
б) угловое ускорение
в) прямолинейное ускорение
г) ускорение силы земного тяготения
д) центробежное ускорение
''9. Какой порог возбуждения для полукружных каналов?
а) 2°/с2
б) 5°/с2
в) 107с2
г) 157с2
10. Какой порог возбуждения для отолитового аппарата?
а) 0,05 g
б) 0,01 g
в) 0,1 g
г) 0,02 g
11. Кто автор «железных» законов?
а) Хилов
б) Ромберг
в) Эвальд
г) Воячек
12. Назовите количество законов Евальда?
а) четыре
б) три
в) два
г) пять
13. Назовите количество законов В. Г. Воячека?
а) два
б) три
в) четыре
14. Какое направление имеет нистагм при выполнении калорической пробы с холодной
водой?
а) в сторону противоположного уха
б) в сторону раздражаемого уха
в) не вызывает нистагма
15. Какое направление имеет нистагм при выполнении калорической пробы с горячей
водой?
а) не вызывает нистагма
б) в сторону раздражаемого уха
в) в сторону противоположного уха
16. Движение эндолимфы от ампулы к ножке в латеральном полукружном канале
вызывает нистагм:
а) не вызывает нистагма
б) в сторону противоположного уха
в) в сторону раздражаемого уха
17. Движение эндолимфы от ампулы к ножке в переднем полукружном канале вызывает
нистагм:
а) в сторону раздражаемого уха
б) не вызывает нистагма
в) в сторону противоположного уха
18. Какое направление всегда имеет нистагм?
а) в сторону движения эндолимфы
б) не зависит от движения эндолимфы
в) противоположный движению эндолимфы
19. Какие условия проведения пробы Баране?
а) 10 оборотов за 10 сек
б) 10 оборотов за 20 сек
в) 5 оборотов за 10 сек
г) 20 оборотов за 10 сек
20. Какие вестибулярные рефлексы лучше подвергаются тренировке?
а) вегетативные
б) сенсорные
в) соматические
ІІ. Отыщите все правильные ответы на вопрос.
1. Пересчитайте все пути, которыми соединен вестибулярный анализатор:
а) вестибулоспинальный
б) вестибулокортикальный
в) вестибулолонгитудинальный
г) вестибулоретикулярный
д) вестибулоцеребелярный
е) вестибулоцентральный
2. Пересчитайте вестибулярные ядра в стволе мозга:
а) медиальное
б) латеральное
в) верхнее
г) нижнее
д) вентральное
3. Пересчитайте полукруговые каналы:
а) передний
б) задний
в) латеральный
г) медиальный
4. В каких плоскостях пространства находятся полукруговые каналы?
а) сагитальной
б) фронтальной
в) диагональной
г) горизонтальной
5. Каким бывает нистагм?
а) пресорный
б) спонтанный
в) калоричний
г) статический
д) после вращения
6. Какие параметры нистагма определяют при визуальном исследовании?
а) силу
б) направление
в) плоскость
г) амплитуду
д) частоту
е) качество
7. Какие группы рефлексов возникают при раздражении вестибулярного аппарата?
а) соматические
б) сенсорные
в) защитные
г) вегетативные
3. Что является адекватным раздражителем для сателитового аппарата?
а) прямолинейное ускорение
б) изменение положения головы и туловища в пространстве
в) центробежное ускорение
г) ускорение силы земного тяготения
д) угловое ускорение
9. Какие вестибулярные рефлексы плохо подвергаются тренировке?
а) сенсорные
б) соматические
в) вегетативные
10. Пересчитайте патологические виды нистагма:
а) пресорный
б) после вращения
в) спонтанный
11. Перечислите пробы на профессиональную пригодность:
а) выносливость к ускорениям Кориолиса
б) отолитовая реакция
в) качание на четырештанговой качели
г) калоричная стимуляция
12. Перечислите противопоказания при проведении калорической пробы:
а) острый гнойный средний отит
б) опухоли головного мозга
в) перфоративний адгезивний средний отит
13. Какие противопоказания при проведении вращательной пробы?
а) инфаркт миокарда
б) отогенный менингоэнцефалит
в) нарушение сознания
г) болезнь Меньера
14. В каких случаях у больного может наблюдаться пресорный нистагм?
а) диффузный наружный отит
б) хронический гнойный средний отит с фистулой лабиринта
в) урожденный сифилис
15. Какие этапы вестибулометрического исследование Вам известны?
а) изучение жалоб и анамнеза
б) исследование спонтанных вестибулярных реакций
в) проведение экспериментальных проб
г) расшифровка и оценка вестибулометрии
д) исследование слуха камертонами
16 На что следует обратить внимание при изучении жалоб и анамнеза во время
вестибулометрического исследования?
а) нарушения равновесия
б) наличие головокружения
в) уровень билирубина в крови
г) наличие тошноты, рвоты
д) нарушение походки
17. Что включает исследование спонтанных вестибулярных реакций?
а) исследование спонтанного промахивания
б) выявление менингеальных знаков
в) определение спонтанного нистагма
г) исследование походки
д) исследование статического равновесия
18. Какие экспериментальные пробы при вестибулометричуском обследовании Вам
известные?
а) пресорная проба
б) калоричная стимуляция лабиринта
в) вращательная стимуляция лабиринта
г) глицероловий тест
д) купулометрия
19. Какие реакции изучаются при профессиональном разгруппировании во время
проведения отолитовой реакции за В. Г. Воячеком?
а) вегетативные
б) сенсорные
в) соматические
20. Какие варианты оценки вестибулометрии?
а) норморефлексия лабиринта
б) гиперрефлексия лабиринта
в) гипорефлексия лабиринта
г) нарушение вестибулярный реакций 1-4 степеней
III Найдите ошибку в ответах на вопрос.
1. Какие группы рефлексов возникают при раздражении вестибулярного аппарата?
а) защитные
б) сенсорные
в) соматические
г) вегетативные
2. Каким бывает нистагм?
а) спонтанный
б) статический
в) калоричный
г) пресорный
д) послевращения
3. Что является адекватным раздражителем для отолитового аппарата?
а) прямолинейное ускорение
б) изменение положения головы и туловища в пространстве
в) угловое ускорение
г) центробежное ускорение
д) ускорение силы земного тяготения
А. Какие существуют полукруговые каналы?
а) латеральный
б) передний
в) задний
г) медиальный
5. В каких плоскостях пространства находятся полукружные каналы?
а) диагональной
б) фронтальной
в) сагитальной
г) горизонтальной
6. Как наклоненная голова при калоричной стимуляции горизонтального полукружного
канала?
а.) вперед
б) назад
7. Перечислите
вестибулярные ядра в стволе мозга:
а) вентральное
б) медиальное
в) латеральное
г) верхнее
д) нижнее
8. Какие вестибулярные рефлексы не подвергаются тренировке?
а) соматические
б) вегетативные
в) сенсорные
9. Перечислите пробы на профессиональную пригодность:
а) выносливость к ускорениям Кориолиса
б) калоричная стимуляция.
в) качание на четырехштанговой качели
г) отолитовая реакция
10. Перечислите патологические виды нистагма:
а) после вращения
б) спонтанный
в) пресорный
11. Какие параметры нистагма определяют при визуальном исследовании?
а) качество
б) направление
в) плоскость
г) силу
д) амплитуду
е) частоту
12. Как оценивается кумулятивная проба?
а) 0 после 15 мин качания вегетативных симптомов нет
б) І после 15 мин качания появляются дурнота и рвота
в) II после 5-15 мин качания появляются дурнота и рвота
г) III в первые 5 мин. качания начинается рвота
д) IV степень - дурнота и рвота появляются без качания
13. Как за соматическими реакциями оценивается ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 0 - реакция отсутствующая
б) 1 - незначительное отклонение туловища
в) 2 - резкое отклонение туловища
г) 3 - падение (обследуемый падает из стула)
д) 4 -обследуемый не может сесть на стул
14. Как за вегетативными реакциями оценивается ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 4 - нарушение координации движений
б) 3 - изменение работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рвота
в) 2- побледнение или покраснение лица
г) 1 - субъективные ощущения (головокружение, тошнота)
д) 0-реакция отсутствующая
15. Почему инородное тело или серную пробку из уха следует вымывать водой близкой к
температуре тела?
а) чтобы не вызвать воспалительного процесса со стороны наружного уха
б) чтобы не вызвать раздражения лабиринта
16. Какие сенсорные реакции могут возникать при раздражении вестибулярного аппарата?
а) головокружение мрачение
б) ощущение перемещения тела
в) нистагм
17. Какие соматические реакции могут возникать при раздражении вестибулярного аппарата?
а) головокружение
б) нистагм
в) промахивание конечностей
г) отклонение туловища, изменение походки
18. Какие вегетативные реакции могут возникать при раздражении вестибулярного
аппарата?
а) изменение работы сердечно-сосудистой системы и дыхание
б) нистагм
в) изменение работы желудочно-кишечного тракта
19. Какие объективные методи исследования вестибулярного аппарата Вам известны?
а) електронистагмография
б) регистрация вестибулярных вызванных потенциалов
в) електрокохлеография
20. Какие нервы находятся во внутреннем слуховом проходе?
а) вестибулбкохлеарный
б) дополнительный
в) лицевой
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача 1
Больной жалуется на головокружение, отклоняется вправо во время ходьбы по
прямой. Фланговая походка не затронута. Во время осмотра выявлен мелкорозмашистый
горизонтальный нистагм только в случае взгляда влево.
Задача: указать степень нистагма.
Задача 2
Больной жалуется на периодические головокружение, гнойные выделения из
правого уха. После нажима на козелок правого уха у него появился нистагм в эту сторону.
Задача:
а) указать название этой пробы;
б) объяснить, о чем она свидетельствует.
Задача 3
Больной на хронический правосторонний гнойный епитимпанит жалуется на
головокружение, отклонение влево во время ходьбы. В позе Ромберга падает влево. В
случае изменения положения головы изменяется направление падения больного. Во время
осмотра выявлен горизонтальный мелкорозмашистый нистагм при взгляде вправо.
Задача: установить диагноз.
Задача 4
В призывной комиссии кандидату в военно-летное училище проведено
исследование отолитовой реакции. Появилась бледность кожных покровов, дурнота.
Обследуемый покрылся холодным потом.
Задача:
а) указать степень вегетативной реакции у обследуемого;
б) определить пригодность обследуемого к летной службе.
Задача 5
У больного определяют спонтанный нистагм II степени, направленный вправо, в
позе Ромберга он падает влево. В случае изменения положения головы изменяется
направление падения пациента соответственно в сторону левого уха. Фланговая походка в
обе стороны не затронута. Сниженный слух на правое ухо.
Задача: определить тип вестибулярного синдрома, который наблюдается у больного
(центральный или периферический)