берсеневым сергеем владимировичем
реклама
На правах рукописи УДК 616.314-76:(616.315-007.254+616.317-007.254) БЕРСЕНЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДОВ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Перегудов Алексей Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _________________2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ По данным ВОЗ частота рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в мире составляет в среднем 0,5-1,5 на 1000 новорожденных. Несмотря на обязательный комплекс мероприятий, проводимых в раннем возрасте, у взрослых пациентов с врожденной расщелиной губы и неба выявляются тяжелые морфологические и функциональные нарушения, которые грубо нарушают эстетику, фонетику, функции жевания и глотания (Хорошилкина Ф.Я., 2001; Гунько В.И., 2003; Рогинский В.В., Арсенина О.И., 2003; Виссарионов В.А. с соавт., 2006; Шульженко В.И., Верапатвелян А.Ф., 2007; Чуйкин С.В., Персин Л.С., Давлетшин Н.А., 2008; Гончаков Г.В., Притыко А.Г., Бельченко В.А., Гончакова С.Г., 2009; Давыдов Б.Н., 2009; Мамедов Ад.А., Бондарюк Т.Н., 2009; Топольницкий О.З., Федотов Р.Н., Першина М.А., 2009; Aknin J.-J., 2007; Zemann W. et al., 2007). С возрастом клиническая картина усугубляется: увеличивается количество зубов с осложненным кариесом и разрушением коронковой части, прогрессируют заболевания пародонта. Все это приводит к отягощению имеющейся патологии. неблагоприятные условия Таким для образом, возникают зубочелюстного еще более протезирования, а потребность в протезировании возрастает. Нуждаемость в ортопедическом лечении у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в возрастной группе старше 18 лет по данным анкетирования составляет 45% (Суркин А.Ю., 2004). В настоящее время в арсенале врача-стоматолога-ортопеда имеются современные технологии, новые биосовместимые реставрационные материалы, позволяющие большие возможности для успешного лечения таких больных с эстетической и функциональной точки зрения (Косырева Е.С., 2004; Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., 2004; Лопухова Н.Б., 2004; Рявкин С.Р., Жолудев С.Е., 2001-2007; Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., 4 Лебеденко И.Ю., 2008; Смит Б., Хоу Л., 2010; Pham A.V., Abarca M., 2004; Raoul G., Ferri J., 2007; Klugman R., 2008). В современных публикацях, посвященных протезированию при врожденной расщелине губы и неба, описываются лишь отдельные клинические случаи или авторские разработки комбинированных протезов, отсутствуют системные данные о выборе наиболее эффективных конструкций зубочелюстных протезов в зависимости от клинической ситуации. Подавляющее большинство способов хирургического лечения врожденных расщелин восстанавливают целостность неба лишь мягкими тканями. Вследствие чего не формируется костное соединение небных отростков верхней челюсти, соответственно, отсутствует функция погашения окклюзионной нагрузки небным контрфорсом. В изученной литературе, рекомендующей различные конструкции зубочелюстных протезов, практически никто не учитывает этот факт. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности ортопедического лечения больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить частоту остаточных сквозных дефектов, особенности приема пищи, удовлетворенность функционально-эстетическими параметрами ранее проведенного лечения пациентов с полной врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. 2. Изучить на физической модели распределение функциональных нагрузок по костным структурам лицевого отдела черепа при расщелине альвеолярного отростка и неба. 3. Предложить новую концепцию и разработать алгоритм ортопедического лечения пациентов с врожденной альвеолярного отростка и неба. расщелиной верхней губы, 5 4. Согласно предложенной концепции провести ортопедическое лечение пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба - оценить жевательную эффективность до и после протезирования. - определить качество восстановления окклюзии зубных рядов. - провести сравнительную фотометрию лица до и после протезирования (в фас, в профиль и при улыбке). - исследовать изменения качества жизни у пациентов с врожденной расщелиной до и после ортопедического лечения. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Получены новые данные о частоте встречаемости подвижности межчелюстной кости у пациентов с полной двухсторонней врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Поляризационно-оптическим методом на лабораторной модели изучено напряженно-деформированное состояние лицевого отдела черепа в норме, при расщелине неба, с ортопедическим аппаратом в виде литой небной пластинки – «наружным скелетом». Выявлены существенные различия в картине напряженно-деформированного состояния в костных структурах в норме, при расщелине и после создания «наружного скелета». Разработана концепция и алгоритм ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от анатомофизиологических условий в полости. Впервые проведена клиническая компьютерная оценка окклюзионных контактов зубных рядов до и после стоматологической ортопедической реабилитации у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Получены новые данные о качестве жизни пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба по опроснику OHIP14 до и после ортопедического лечения по предложенному алгоритму. 6 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложена и внедрена в клиническую практику новая концепция ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, учитывающая анатомо- физиологические особенности строения верхней челюсти. Обоснована необходимость применения ортопедического аппарата с литой небной пластинкой в качестве «наружного скелета» у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Важное значение в восприятии и перераспределении окклюзионных нагрузок играет свод твердого неба. Вследствие наличия щелинного дефекта костной основы неба изменяется распределение функциональных нагрузок по краниальным костным структурам. 2. При протезировании пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности строения верхней челюсти и целесообразно изготовление ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования, с целью создания: парасагиттальной стабилизации, равномерного распределения нагрузок по костным структурам верхней челюсти, искусственного восстановления целостности твердого неба, то есть создания «наружного скелета». 3. С целью оптимальной интеграции межчелюстной кости в ортопедическую конструкцию у пациентов с полной двусторонней врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба необходимо учитывать ее состояние (подвижность). 4. Предложеный алгоритм ортопедического лечения пациентов с полной врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба позволяет восстановить функцию зубочелюстной системы, удовлетворить эстетические ожидания пациента и повысить качество жизни. 7 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: The practical conference of young scientists on Prosthetic Dentistry in English (Moscow, MSUMD, March, 26, 2007); XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 19 марта 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 8-10 сентября 2009); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и имплантологии» (Москва, 18-20 ноября 2009); XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 17 марта 2010); на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО МГМСУ, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и лаборатории материаловедения отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ МГМСУ 15 сентября 2010 г. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому обследованию и лечению пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, по их систематизации в группы, по анализу результатов лечения и комплексного клинико-инструментального обследования. 8 Автором лично проведена оценка жевательной эффективности с помощью статистической методики Н.И.Агапова и функциональной жевательной пробы А.Н.Ряховского, проведен компьютеризированный анализ окклюзии зубных рядов аппаратом «T-Scan», фотографирование пациентов на всех этапах лечения и сравнительная фотометрия эстетических параметров лица, анкетирование и оценка качества жизни пациентов с помощью опросника OHIP-14. Автор освоил и применил экспериментальный метод исследования напряженно - деформированного состояния лицевого отдела черепа поляризационно-оптический метод. Принимал активное участие в статистической обработке полученных данных. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 193 источника, из них 106 работ отечественных и 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 95 рисунками и диаграммами. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой отечественных главе и представлен зарубежных аналитический авторов, обзор литературы посвященный проблемам ортопедического лечения и реабилитации пациентов с полной врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, особенностям строения черепа, применении методов деформированного состояния черепных костей. оценки напряженно- 9 Материалы и методы исследований На первом этапе исследования нами было проведено анкетирование пациентов с полной врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, обратившихся с целью консультации и лечения на кафедру ГОС МГМСУ и кафедру ДХС и ЧЛХ МГМСУ. Всего опрошено 94 пациента (46 с двухсторонней расщелиной, 48 с односторонней). Проведено анкетирование 49 пациентов мужского пола и 45 женского, минимальный возраст 14 лет, максимальный 60 (табл. 1). Таблица №1. Распределение пациентов по возрасту и полу 14 - 17 м 24 ж 21 Все 18 - 25 26 - 35 м ж м ж 19 16 5 3 обследованные 36 - 55 м ж 0 4 отвечали 56 и Общее число старше пациентов м ж м ж 1 1 49 45 следующим критериям включения/исключения. Критерии включения: полная двусторонняя и односторонняя врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба; частичная адентия; возраст от 14 лет. Критерии исключения: изолированная расщелина; полная адентия; патология ЦНС; ограниченные мануальные навыки пациента. Пациенты самостоятельно заполняли анкеты. Анкета включала 54 вопроса, направленных на выяснение социального положения, психоэмоционального статуса пациента, субъективной оценки пациентом качества ранее проведенного лечения, нуждаемости в дальнейшем лечении. Из 94 человек, среди которых проводилось анкетирование, мы провели клиническое обследование 86 человек с полной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба (44 с двухсторонней, 42 с односторонней) из них 46 пациентов мужского пола и 40 женского, максимальный возраст пациентов 60 лет. Клиническое обследование проводилось с целью выявления частоты различных дефектов зубных рядов, частоты, величины и локализации остаточных сквозных дефектов. 10 Принимая во внимание, что подавляющее большинство способов хирургического лечения врожденных расщелин восстанавливают целостность неба лишь мягкими тканями и изучив современное состояние вопроса, касающееся ортопедической части комплексного лечения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, мы выдвинули рабочую гипотезу о необходимости объединения фрагментов разделенной верхней челюсти. При этом, учитывая анатомо-физиологические особенности строения верхней челюсти, необходимо изготовление «наружного скелета» в виде ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования всем взрослым пациентам с расщелинами неба для создания: парасагиттальной стабилизации, равномерного распределения нагрузок по костным структурам средней трети лицевого скелета, удержания в стабильном положении костных фрагментов расщепленной верхней челюсти, искусственного восстановления целостности твердого неба. Кроме того, при выборе плана ортопедического лечения пациентов с полной двусторонней расщелиной губы и неба мы предложили учитывать состояние (подвижность) межчелюстной кости для ее оптимальной интеграции в протезную конструкцию. С целью экспериментального обоснования выдвинутой гипотезы мы провели исследование напряженно-деформированного состояния лицевого отдела черепа поляризационно-оптическим методом. Иследование нами проводилось на поляризационной установке Photolastic 061 VISHAY (США) в Московском государственном университете путей сообщения (МИИТ) в лаборатории кафедры «Строительная механика». На основании компьютерной томографии интактного черепа человека из пластины специальной оптически активной пластмассы толщиной 4,5 мм мы изготовили модель среза лицевого отдела черепа на уровне первых моляров, как зоны наиболее подверженной функциональным нагрузкам. Вначале мы проводили исследование модели интактного черепа (норма). После этого была изготовлена литая небная пластинка и произведен распил в 11 области неба с двух сторон от перегородки носа, для имитации врожденной расщелины. Далее в тех же условиях нами проведен эксперимент с моделью врожденной расщелины (расщелина), а затем с ортопедическим аппаратом в виде литой небной пластинки (пластинка). В эксперименте мы вначале проводили двухстороннее нагружение модели, затем одностороннее, нагружали поочередно небные и щечные бугорки, а также область центральной фиссуры. Последовательно давали 3 уровня повышения нагрузки с равным шагом. Полученные фотографии документировали и группировали, оценка производилась по следующим параметрам: порядок, количество, частота и расположение полос напряжения, цвет и площадь распространения нагруженных областей. В оценке результатов исследования напряженнодеформированного состояния модели главное место занимают максимально нагруженные зоны, то есть зоны с наибольшим количеством полос напряжения. С целью клинического обоснования предложенной концепции в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ мы провели лечение 30 пациентов со сформированной зубочелюстной системой с полной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба (23 с двухсторонней, 7 с односторонней) из них 14 пациентов мужского пола и 16 женского, минимальный возраст 18 лет, максимальный 60 (табл.2). Таблица №2. Распределение пациентов по возрасту и полу 18 - 25 м 9 Все 26 - 35 ж м ж 9 3 3 обследованные 56 и Общее число старше пациентов м ж м ж м ж 0 4 1 1 16 14 отвечали следующим критериям 36 - 55 включения/исключения. Критерии включения: полная двусторонняя и односторонняя врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба; частичная адентия на верхней челюсти; сформированная зубочелюстная система; возраст от 18 лет (взрослые). Критерии исключения: 12 изолированная расщелина; полная адентия на верхней челюсти; патология ЦНС; ограниченные мануальные навыки пациента. Для оценки жевательной функции до и после ортопедического лечения мы применяли статистическую методику Н.И. Агапова и функциональную жевательную пробу А.Н. Ряховского. С целью исследования, формирования и мониторинга окклюзии зубных рядов мы использовали оптимальный алгоритм компьютерной балансировки окклюзионных контактов разработанный на кафедре ГОС МГМСУ. Исследование проводилось аппаратом T-Scan до и после протезирования. С целью выявления характерных особенностей лица, обусловленных врожденной расщелиной губы и неба и сравнения эстетических параметров лица до и после протезирования нами проанализированы фотографии лица 30 пациентов до и после протезирования, выполненные в фас, в профиль и при улыбке. Для оценки показателю эффективности качества жизни предложенной мы нами использовали концепции по специализированный стоматологический опросник OHIP-14 (профиль влияния стоматологического здоровья), состоящий из 14 вопросов, оценка производилась по пятибалльной шкале. Анкетирование проводилось до и после протезирования. Все полученные результаты вносили в таблицы и подвергали статистической обработке в программе Microsoft Office Excel 2007. Результаты собственных исследований По результатам анкетирования 94 человек мы выявили, что затруднения с приемом пищи имелись у 38% опрошенных, удовлетворены состоянием своих зубов и прикусом только 46% опрошенных, удовлетворены своей улыбкой всего 27%, хотели бы улучшить свою улыбку 69%. При этом большинству опрошенных (46%) не нравится форма верхней губы, 27% - вид прикуса и положение зубов, 15% - форма и цвет зубов, 6% - лицо в целом, 2% - «вид некрасивых протезов». 13 Клиническое обследование 86 человек выявило, что у 100% обследованных пациентов имелись дефекты зубных рядов, при этом чаще всего встречались 3 и 4 класс по Кеннеди. Боковые резцы в области расщелины отсутствовали в 91% случаев, что согласуется с литературными данными. Сообщение с полостью носа имелось в 55% случаев. Большинство наших пациентов 32 человека имели малые остаточные дефекты (до 5мм), средние (5-10мм) - 9 человек, большие (более 10мм) - 6. По данным обследования выявлено, что 100% обследованных пациентов нуждаются в протезировании или оно будет необходимо по завершению комплексной реабилитации. Однако, встречались пациенты в возрасте от 30 до 50 лет, которым протезирование ранее не проводилось, хотя было необходимо. Это связано с тем, что люди либо опасались обратиться к врачу, либо встречались с отказом и отсутствием информации, где можно пройти подобное лечение. Анализ полученных фотодокументов при исследовании напряженнодеформированного состояния верхней челюсти и черепа поляризационнооптическим методом показывает, что при одинаковом силовом воздействии для различных вариантов модели наблюдается разная картина полос напряжения. Для количественного сравнительного анализа нами были выделены 3 сечения в наиболее нагруженных зонах, где наблюдается расположение полос, повторяющее очертание оси элемента: 1 – медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, 2 – латеральная стенка верхнечелюстной пазухи, 3 – подглазничная область В обозначенных сечениях определен максимальный порядок полос в соответствии с инструкцией TN-702-2. Дробная часть определена с помощью цветовой окраски полосы. При наличии более трех полос определяли целый порядок полосы (табл.3). Порядок полосы определяет максимальное напряжение в исследуемой области. 14 Таблица №3. Максимальный порядок полос в исследуемых зонах. латеральная стенка верхнечелюстной пазухи расщелина пластинка норма расщелина пластинка норма расщелина пластинка нижний край глазницы норма односторонняя нагрузка (9 кг) двусторонняя нагрузка (27 кг) медиальная стенка верхнечелюстной пазухи щечные бугорки 1,39 2,5 2,0 5,0 7,0 5,0 1,39 3,1 1,82 небные бугорки 2,65 3,1 2,65 2,65 4,0 3,1 0,9 2,35 1,0 центр. фиссура 2,0 2,65 2,35 4,0 6,0 4,0 1,0 3,0 1,39 щечный бугорок 1,39 2,35 1,82 5,0 6,0 5,0 2,35 3,0 2,35 небный бугорок 2,35 3,1 2,5 3,0 3,1 3,0 1,22 1,82 1,39 центр. фиссура 1,82 2,5 2,35 4,0 5,0 4,0 1,82 2,5 2,0 Во всех вариантах приложения нагрузки максимальный порядок полос наблюдался на модели с расщелиной, что соответствует максимальному напряженно-деформированному состоянию, минимальный порядок полос на модели интактного черепа, а модель с небной пластинкой занимала промежуточное положение, приближаясь к условной норме. Согласно проведенным нами исследованиям при одностороннем нагружении модели интактного черепа и модели с небной пластинкой нагрузка перераспределяется на противоположную сторону. При нагружении модели с расщелиной вся нерабочая сторона не задействована в восприятии нагрузок, а рабочая деформирована в большей степени. Проведенный нами эксперимент позволяет оценить принцип работы биомеханической структуры черепа. Мы убеждаемся, что небный свод имеет важное значение в перераспределении физиологических нагрузок и выступает в роли их гасителя. При наличии же расщелины, значительно повышается концентрация напряжений в средней трети лицевого скелета. 15 Согласно нашим исследованиям, ортопедический аппарат в виде литой небной пластинки способствует более равномерному распределению функциональной нагрузки, уменьшает концентрацию напряжений в средней трети лицевого скелета, способствует сглаживанию локальных максимумов, объединяет и удерживает фрагменты верхней челюсти в стабильном состоянии, предотвращая их смещение. Однако, несмотря на то, что с ортопедическим аппаратом в виде литой небной пластинки ситуация улучшается, приближаясь к норме, полностью структура верхней челюсти не восстанавливается, что является результатом отсутствия соединения с перегородкой носа. Мы получили подтверждение, что методами целостность ортопедического верхней челюсти, лечения можно невозможно лишь восстановить значительно улучшить положение, искусственно объединяя небо. С целью клинического обоснования предложенной концепции мы провели лечение 30 пациентов. При обследовании пациентов выявлено сообщение с полостью носа у 20 пациентов (67%), при этом 14 человек имели малые остаточные дефекты, средние - 2, большие - 4. У пациентов с двухсторонней расщелиной определено состояние межчелюстной кости, у 6 пациентов она отсутствует, у 6 - подвижна, у 7 слабо подвижна, неподвижна у 4 (табл. 4). Таблица № 4. Состояние межчелюстной кости у пациентов с двухсторонней расщелиной. Количество Наличие Проведена Состояние пациентов преждевременных костная (всего 23) контактов пластика Подвижна 6 5 5 Слабо подвижна 7 2 5 Неподвижна 4 0 2 Отсутствует 6 - - 16 В табл. 5 представлено количество различных видов изготовленных ортопедических конструкций при двусторонней расщелине в зависимости от состояния межчелюстной кости и зубов на ней. Таблица № 5. Количество и вид ортопедических конструкций в зависимости от состояния межчелюстной кости и зубов на ней. Состояние Подвижна – 13 Неподвижна – 4 Отсутствует - 6 Вид протеза Зубы на межчелюстной кости Телескопические коронки -8 Комбинированные -13 Коронки с фрезеровкой – 4 Корневые колпачки - 1 Несъемный + ортопедический аппарат с небной пластинкой - 1 Телескопические коронки -1 Комбинированные -3 Корневые колпачки – 1 Зубы отсутствовали -1 Комбинированные - 6 У пациентов с односторонней расщелиной (7 человек) в одном случае был изготовлен несъемный протез и съемный ортопедический аппарат в виде литой небной пластинки, в остальных случаях (6 пациентов) изготовлены комбинированные съемно-несъемные протезы различных конструкций с литой небной пластинкой. При наличии ороназального сообщения у 19 пациентов из 20 были изготовлены съемные протезы с учетом закрытия дефекта. У одного пациента была проведена хирургическая пластика дефекта. На основании проведенных исследований, сопоставления их с данными других авторов и накопленного клинического опыта нами была разработана собственная концепция реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, а также алгоритм выбора конструкции протеза в зависимости от клинической ситуации. Мы рекомендуем всем взрослым пациентам с расщелинами неба изготовление ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования с целью создания «наружного скелета». В зависимости от клинической ситуации эта конструкция может быть изготовлена как самостоятельный аппарат, так и являться частью съемного протеза. Алгоритм выбора конструкции полностью освещен в главе практических рекомендаций. 17 По результатам исследования жевательной функции, определяется значительное улучшение после протезирования. Среднее значение жевательной эффективности по методике Н.И. Агапова до протезирование составляет 56,85±4,84%, после протезирования - 93,92±1,52%., увеличение в 1,6 раза. Различие статистически достоверно с вероятностью p<0,001. Для анализа пробы А.Н. Ряховского все пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от количества зубов антогонистов до лечения, т.е. показателя жевательной эффективности по методике Н.А. Агапова. Определяли жевательный эффект (А) и жевательную способность (М) (табл.6). Таблица № 6. Результаты оценки жевательной эффективности до и после протезирования с помощью пробы А.Н. Ряховского (ед.). Группа 1 (менее 60% по методике Н.И.Агапова до лечения) До протезирования 0,179±0,032 0,009±0,002 А М После протезирования 0,657±0,07 0,036±0,005 р p<0,001 p<0,001 Группа 2 (более 60% по методике Н.И.Агапова до лечения) До протезирования После протезирования р 0,598±0,061 1,077±0,039 p<0,001 А 0,04±0,005 0,075±0,003 p<0,001 М Согласно полученным данным в 1 группе определяется повышение жевательного эффекта в 3,7 раза, жевательной способности в 4 раза. Во 2 группе определяется повышение жевательного эффекта в 1,8 раза, жевательной способности в 1,9 раза. Таким образом, по результатам исследования определяется достоверное увеличение жевательной эффективности после протезирования. Кроме того, все пациенты сами отмечали значительное улучшение жевательной функции. Исследование формирования и мониторинга окклюзии проводилось аппаратом T-Scan до и после протезирования. 12 пациентам до лечения исследование не проводилось ввиду отсутствия достаточного количества зубов антагонистов, в таблицах они отмечены символом «0». До лечения у всех пациентов отмечалось наличие суперконтактов, после ортопедического лечения и 18 окклюзионной коррекции под контролем аппарата T-Scan, суперконтакты отсутствовали у всех пациентов. До лечения только у 10 пациентов из 30 отмечались множественные контакты зубов, после лечения у всех пациентов имелись множественные контакты При оценке баланса окклюзии мы получили следующие данные: до лечения только в 1 случае соотношение сторон было от 40 до 60. После ортопедического лечения и окклюзионной коррекции с помощью аппарата TScan, у 26 пациентов отмечался баланс окклюзии в пределах допустимой нормы, у 4 – удовлетворительный (табл.7). Таблица № 7. Окклюзионный баланс. После протезирования До коррекция протезирования Традиционная коррекция T-scan Правая/левая сторона (%) 0 12 - - 10-90 2 0 0 20-80 4 4 0 30-70 11 20 4 40-60 До лечения у 1 всех пациентов 6 отмечалось 26 нефизиологическая направленость вектора суммарной окклюзионной нагрузки, т.е значительное отклонение от средней линии. После оропедического лечения и коррекции с помощью аппарата T-Scan, у 27 пациентов была сформирована физиологическая траектория вектора суммарной окклюзионной нагрузки (табл.8). Таблица № 8.Траектория вектора суммарной окклюзионной нагрузки. До протезирования После протезирования Традиционная коррекция Коррекция T-scan 0 12 - - нефизиологическая 18 26 3 физиологическая 0 4 27 19 Таким образом, после окклюзионной коррекции с использованием аппарата «T-Scan» определяется значительное улучшение окклюзии зубных рядов по всем показателям, все пациенты отмечали, что появляется «более стабильное положение нижней челюсти», «зубы ровнее и одновременно смыкаются», «становится удобнее и комфортнее». Мы пришли к выводу, что для получения долгосрочного положительного результата комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо не замещение только отсутствующих зубов, а восстановление полноценной сбалансированной симметричной окклюзии, с наличием множественных фиссурно-бугорковых контактов зубов. Для оценки эстетических параметров профиля лица до и после протезирования, мы определяли угол выпуклости лица (gl-sn-pg) и профильный угол Т, образованный носовой плоскостью Pn и линией соединяющей точки sn и pg. А также определяли положение верхней и нижней губы и подбородка относительно носовой плоскости Pn. Сравнение результатов измерения угловых параметров лица до и после протезирования у пациентов 1 группы с фиксированной межальвеолярной высотой (28 человек) не показывает достоверного изменения профиля лица, имеется лишь тенденция к улучшению (табл.9). Таблица № 9. Результаты сравнения угловых параметров профиля лица до и после протезирования у пациентов 1 группы. угол gl-sn-pg угол Т Исключение нефиксированной До протезирования После протезирования р 178,04±1,31 177,16±1,15 p>0,05 9,68±1,07 2 группы p>0,05 человека) с 8,92±1,32 составляют пациенты межальвеолярной высотой, у (2 которых происходит значительное улучшение профиля лица определяемое визуально. Положение верхней губы относительно нижней, а также плоскости Pn имело небольшое улучшение после протезирования. Полученные нами результаты свидетельствуют, что методами ортопедического лечения не всегда возможно влиять на эстетику мягких тканей, определяющих контуры 20 лица, вследствие тугоподвижности и укорочения верхней губы, недоразвития верхней челюсти и чрезмерного развития нижней. Тем не менее, мы создаем основу для будущих пластических операций, проведение которых невозможно без предварительного протезирования. При оценке эстетических параметров лица учитывали совпадение центральной линии лица и центральной линии зубных рядов. До протезирования только у 6 пациентов эти линии совпадали, после протезирования у 16. Также, мы определяли отношение резцовой линии к центральной линии лица, которые в идеале должны быть перпендикулярны. До протезирования они были перпендикулярны у 13 пациентов, после у 25. Однако, необходимо учитывать, что при значительных деформациях исправление данных параметров методами протезирования невозможно. Кроме того, мы пришли к выводу, что оценка улыбки по идеальным эстетическим параметрам у данной категории больных чаще всего невозможна, вследствие наличия значительной деформации губ и лица в целом. По результатам исследования изменения качества жизни по каждому из 14 вопросов опросника OHIP-14 отмечается достоверное улучшение параметров. Средний показатель суммы баллов до протезирования составил 29,6, после 16,11, улучшение в 1,8 раза. Можно отметить, что фонетические проблемы уменьшились в 1,5 раза, проблемы с питанием в 1,8 раза, проблемы при общении 2,6 раза, проблемы в работе в 1,5 раза. Таким образом, разработанная нами концепция ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба показала высокую эффективность в восстановлении функции, эстетики, повышении качества жизни. Предлагаемый нами подход к лечению подобных пациентов, завершающийся созданием «наружного скелета» твердого неба и компьютерной балансировкой окклюзии представляет новый, более совершенный уровень функционально-эстетической реабилитации. 21 ВЫВОДЫ 1. По данным анкетирования 94 пациентов с врожденной расщелиной, несмотря на проведенное комплексное лечение по поводу полной врожденной расщелины губы и неба, у 50% пациентов отмечаются остаточные сквозные дефекты, 38% испытывают затруднения с приемом пищи. Только 46% пациентов удовлетворены состоянием своих зубов и прикуса, а 27% - улыбкой. 2. Свод твердого неба выступает в роли гасителя деформирующих нагрузок, поступающих на кости черепа от верхнего зубного ряда. Отсутствие костной основы неба в результате врожденной расщелины значительно повышает концентрацию напряжений в средней трети лицевого скелета, приводит к неравномерному распределению функциональных нагрузок по краниальным костным структурам. 3. Всем взрослым пациентам с полной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба необходимо создание «наружного скелета» в виде ортопедического аппарата с литой небной пластинкой для постоянного пользования. 4. Предложенная новая концепция реабилитации пациентов с полной врожденной расщелиной губы и неба позволяет: - повысить жевательную эффективность в среднем в 2,5 раза - восстановить полноценность окклюзионного равновесия - повысить эстетику лица в зоне улыбки - повысить качество жизни в 1,8 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью более равномерного распределения окклюзионной нагрузки на опорный аппарат оставшихся зубов рекомендуется интегрировать максимальное число опор в общую конструкцию. Опорные коронки желательно изготавливать с фрезеровкой с целью лучшей стабилизации ортопедического аппарата с литой небной пластинкой и более жесткого объединения фрагментов верхней челюсти. 22 2. При малом количестве оставшихся зубов рекомендуется изготавливать покрывные или комбинированные протезы с внутренним каркасом в области неба и создавать двустороннюю сбалансированную окклюзию. 3. К пациентам с врожденной расщелиной рекомендуется применять лечебный подход максимального сохранения зубов и корней. В случае сомнительного прогноза относительно отдельных зубов предпочтительнее их интеграция в общую конструкцию с помощью либо отдельных коронок, либо телескопических коронок, либо корневых колпачков. 4. При двусторонней полной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба зубы, находящиеся на подвижной межчелюстной кости, рекомендуется интегрировать в общий протез. При этом не рекомендуется их жесткое объединение с помощью несъемной конструкции, наиболее рационально их укрепить с помощью комбинированного протеза. В зависимости от клинической ситуации рекомендуется на подобные зубы изготавливать либо объединенные коронки с фрезеровкой, либо телескопические коронки. 5. При наличии на межчелюстной кости корней или зубов с сомнительным прогнозом, рекомендуется изготавливать корневые колпачки, либо магнитные фиксаторы, что способствует, кроме ее интеграции в общую конструкцию, физиологичному перераспределению нагрузки на сошник. 6. При неподвижной межчелюстной кости и отсутствии ороназального сообщения в этой области, рекомендуется изготавливать несъемный протез, шинирующий по дуге, с включением не менее двух зубов от края дефекта, с обязательным изготовлением съемного ортопедического аппарата с литой небной пластинкой. 7. При снятии оттисков для изготовления несъемной части комбинированных протезов при сложных анатомо-физиологических условиях в полости рта, обусловленных врожденной расщелиной, необходимо расширять показания к применению индивидуальных ложек и индивидуальных лотков. При изготовлении съемной части 23 комбинированного протеза необходимо учитывать степень податливости протезного ложа и подвижности межчелюстной кости, что может потребовать применения техники «разгружающего оттиска». 8. Для увеличения ретенции искусственных коронок при низкой коронковой части зуба, а также при необходимости объединения нескольких корней с не параллельными корневыми каналами или объединения коронок и корней возможно применение вспомогательных винтовых аттачментов, разработанных на кафедре ГОС МГМСУ (патент №2128480 от 27 октября 1998 года). 9. Всем пациентам с врожденной расщелиной независимо от вида и степени выраженности патологии, для получения полноценной сбалансированной окклюзии после комплексного лечения и протезирования необходимо проводить компьютеризированную окклюзионную коррекцию с использованием аппарата «T-Scan». 10.Пациентам с врожденной расщелиной необходимо стандартное диспансерное наблюдение каждые шесть месяцев с целью контроля гигиены полости рта, состояния опорных зубов и изготовленных протезов. 11.Комплексный подход к лечению пациентов с врожденной расщелиной подразумевает тесное взаимодействие хирургов-, ортодонтов-, терапевтови ортопедов-стоматологов, а также непрерывный мониторинг ситуации на всех этапах лечения с внесением необходимых корректив. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Хорошилкина Ф.Я., Берсенев С.В. Телерентгенологические показатели при аномалиях, обусловленных врожденным односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и неба // Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии».- Уфа, 2008.- С.251-253. 2. Хорошилкина Ф.Я., Берсенев С.В. Особенности телерентгенологических показателей строения лицевого отдела черепа при аномалиях, 24 обусловленных врожденным односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и неба // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2008. - С.235-236. 3. Перегудов А.Б., Топольницкий О.З., Берсенев С.В. Особенности ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба на этапах комплексной реабилитации // Ортодонтия.- 2009.- №4. - С.32-39. 4. Перегудов А.Б., Топольницкий О.З., Берсенев С.В. Функциональноэстетические аспекты ортопедического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы III Всерос. Науч.-практ. Конф. – М., 2009.- С.238-244. 5. Берсенев С.В. Ортопедическая стоматологическая реабилитация взрослых пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка и неба // Матерiали VI Мiжнародної науковоiї конференцї студентiв та молодих вчених «Сьогодення та майбутнє медицини». - Вiнниця, 2009. – С.110-111. 6. Берсенев С.В. Зубочелюстное протезирование взрослых пациентов при врожденной расщелине альвеолярного отростка и неба // Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М., 2009.- С.39-40.
