МАТУЛЕВИЧ Светлана Алексеевна МАССОВЫЙ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ НА
реклама
На правах рукописи МАТУЛЕВИЧ Светлана Алексеевна МАССОВЫЙ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА КАК ЧАСТЬ СИСТЕМЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 03.00.15 – генетика Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Медико-генетический научный центр РАМН Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Козлова Светлана Ивановна Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бочков Николай Павлович доктор медицинских наук, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна доктор медицинских наук Демикова Наталья Сергеевна Ведущая организация: ГУ НИИ медицинской генетики Томского научного центра СО РАМН, г.Томск Защита состоится «______»___________________ 2009 г. в _______часов на заседании Диссертационного совета Д 001.016.01. при ГУ МГНЦ РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Медико-генетический научный центр» РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1. Автореферат разослан «______»___________________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.016.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук Р.А. Зинченко 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Наследственные болезни обмена веществ (НБО) занимают заметное место в наследственной патологии человека, встречаются с разной частотой во всех популяциях. НБО, как правило, имеют тяжелые и во многих случаях фатальные проявления. Для ряда наследственных болезней обмена разработаны методы лечения, эффективные при их ранней диагностике. Массовое обследование новорожденных (неонатальный скрининг) на НБО является основой профилактики наследственных болезней в популяциях, поскольку, позволяет выявлять заболевания на доклинической стадии, своевременно начинать лечение, формировать контингенты, требующие систематического медико-генетического консультирования, а также способствует обнаружению гетерозиготного носительства мутантного гена и проведению пренатальной диагностики. История скрининга новорожденных в мире насчитывает несколько десятилетий. За это время накоплен достаточный опыт и сформулированы основные принципы скринирующих программ, касающиеся выбора нозологий для исследования, требований к лабораторной диагностике (методам тестирования, системе контроля качества и т.д.), соблюдению этических норм и т.д. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что эти принципы по-разному реализуются в разных странах в зависимости от принятой системы организации медицинской помощи. Это требует разработки научных основ неонатального скрининга применительно к конкретным условиям с учетом основных принципов, принятых международным сообществом. Программа неонатального скрининга обязательно включает в себя следующие этапы: 1) взятие биологического материала для исследования у всех новорожденных и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи. Программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального здравоохранения. Они требуют организации специального звена в структуре здравоохранения и немалых экономических затрат, которые в общегосударственном масштабе компенсируются за счет уменьшения числа инвалидов с детства и снижения детской смертности. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах (Долгов И.И. и соавт., 2002; Малиевский О.А. и соавт., 2006; Laberge J., 1983; Hannon H., Therrell B., 1991), показали, что по затратам на просеивающие программы и экономической эффективности от их применения (сохранение здоровья леченых 4 индивидов) указанные программы дают государству 5-10-кратную экономическую выгоду. Существуют трудности в оказании эффективной медикогенетической помощи населению в связи с тем, что в организации Скрининга остается много нерешенных вопросов как теоретического, так и прикладного характера. Прежде всего, недостаточно разработаны научные основы организации массового обследования новорожденных на НБО, принципы диспансерного наблюдения, вопросы преемственности в деятельности медико-генетических и других лечебно-профилактических учреждений. Требуют разрешения вопросы унификации обследования больных клиническими и лабораторными методами, создания региональных регистров НБО, организации лабораторий молекулярной диагностики, выявления факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты скрининга. Разработка подобных вопросов может стать основой для оптимизации подходов к осуществлению эффективной медико-генетической помощи населению. Проблема ранней диагностики, превентивного лечения и профилактики галактоземии, адреногенитального синдрома и муковисцидоза, включенных в Программу скрининга только в 2006 году, в системе здравоохранения нашей страны осталась не до конца решенной, а популяционно-генетические аспекты данных заболеваний изучены лишь в отдельных регионах Российской Федерации, хотя разработка вопросов генетической эпидемиологии НБО принципиально важна как с практической, так и с теоретической точек зрения. Цель исследования: разработка стратегических, организационных и методических принципов массового обследования новорожденных на наследственные болезни обмена, позволяющих осуществлять эффективную помощь населению (на примере крупного многонационального региона России – Краснодарского края). Задачи исследования: 1. Разработать мероприятия и регламентирующую документацию для организации и проведения неонатального скрининга на НБО. Оценить вклад деятельности региональных органов здравоохранения в организацию скрининга на НБО. 2. Оценить результаты неонатального скрининга на ФКУ и врожденный гипотиреоз за 1987-2007гг. 3. Разработать мероприятия и оценить их эффективность по внедрению Программы неонатального скрининга на муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром, выполняемой в рамках национального проекта «Здоровье». 5 4. Определить частоту муковисцидоза, галактоземии, АГС среди новорожденных Краснодарского края по данным неонатального скрининга. 5. Провести ДНК-диагностику и верифицировать генные мутации у больных фенилкетонурией и муковисцидозом, выявленных при проведении массового обследования новорожденных. 6. Разработать и оценить эффективность внедрения компьютерной программы для поддержки неонатального скрининга на НБО. 7. Создать краевой регистр наследственных болезней обмена. Новизна результатов исследования Впервые в Краснодарском крае на большой выборке (около 1 млн. новорожденных) определены частоты фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза. Определены территориальная неравномерность гетерозиготного носительства и разнообразие мутаций в гене фенилаланингидроксилазы (ФАГ). Впервые проведен сравнительный анализ клинической и биохимической диагностики врожденного гипотиреоза до и после внедрения неонатального скрининга, показавший, что лишь массовый биохимический скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни новорожденных. Установлена корреляция частоты врожденного гипотиреоза с уровнем неонатального ТТГ. По данным неонатального скрининга определены ориентировочные частоты муковисцидоза, галактоземии и адреногенитального синдрома. Впервые в рамках неонатального скрининга проведено молекулярногенетическое исследование мутаций в гене CFTR с использованием наборов «CF-9» и «CF-5», разработанных в лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН. Выявлено 4 мутации из 14 изучаемых. Определена информативность молекулярно-генетической диагностики муковисцидоза по изученному спектру мутаций и частота мажорной мутации delF508. Впервые установлено влияние на повышение уровня ИРТ в крови новорожденных четырех факторов: анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии. Разработан программный комплекс «Неоскрин», состоящий из двух отдельных программ. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» предназначена для ввода информации о родившихся, передачи данных о них в МГК на электронном носителе, формирования территориального регистра новорожденных, ежедневной оценки качества проведения скрининга, формирования отчетов. Программа «Скрининг новорожденных», установленная в МГК, позволяет объединить и проанализировать всю информацию о новорожденных, поступающую из территорий края, откорректировать пороговые уровни исследуемых метаболитов для обследуемой популяции. 6 Создан краевой регистр наследственных заболеваний обмена веществ, позволяющий прогнозировать динамику генетического груза в популяции и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия. Практическая значимость Впервые проведен анализ мероприятий по организации неонатального скрининга на НБО в крупном регионе России (Краснодарском крае). Показана эффективность функционирования лаборатории массового скрининга новорожденных в структуре медикогенетической консультации. Доказана эффективность внедрения в практику здравоохранения компьютерных технологий, позволяющих ускорить и сделать более объективным процесс организации неонатального скрининга. Разработан и внедрен программный комплекс «Неоскрин», позволяющий консолидировать данные, получаемые из регионов в единую систему данных лаборатории неонатального скрининга МГК, автоматизировать действия по заполнению и обновлению содержимого разделов программы; создать краевой и региональные регистры новорожденных, добиться 100% регистрации родившихся детей; оптимизировать работу лаборатории неонатального скрининга; использовать электронную почту для оперативной связи с ЛПУ края; получать достоверные статистические и отчетные данные о функционировании скрининга. Впервые программа по регистрации новорожденных была интегрирована во все родильные дома края. Принцип программного комплекса «Неоскрин», основанный на взаимодействии ЛПУ и лаборатории, осуществляющей неонатальный скрининг в крупном регионе страны, может быть использован для создания единой системы организации неонатального скрининга в федеральном округе, возможно и на уровне всей страны. Создание краевого регистра наследственных заболеваний обмена веществ позволит определить объем медицинской помощи, формировать поток семей для медико-генетического консультирования и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Выявлены общие организационные закономерности, позволившие добиться стабильно высокого процента обследования новорожденных и благодаря раннему, своевременному началу лечения предотвратить или значительно снизить клинические проявления диагностируемых наследственных болезней обмена. 2. Успешная организация неонатального скрининга возможна только при соблюдении принципа централизации и единого алгоритма скрининга на 7 всей территории страны, систематическом анализе качества проведения скрининга, директивной поддержке субъекта Российской Федерации. 3. Установлены частоты фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, муковисцидоза, адреногенитального синдрома и галактоземии среди новорожденных в Краснодарском крае. 4. Определена территориальная неравномерность гетерозиготного носительства мутаций гена ФАГ в популяции Краснодарского края. 5. Разработан компьютеризированный программный комплекс, предусматривающий решение задач накопления персонифицированных данных о каждом новорожденном, что позволяет осуществлять высокоэффективный контроль за качеством проведения Скрининга и проводить статистический анализ полученной информации. 6. Создан алгоритм неонатального скрининга на НБО на территории Краснодарского края. 7. Создание регионального регистра наследственных болезней обмена позволяет решать задачи сбора эпидемиологической информации о нозологической структуре болезней, генетического мониторирования населения, диспансеризации семей с наследственной патологией, прогнозирования и профилактики наследственной патологии. Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Республиканском совещании «Принципы организации и методические основы профилактики инвалидизирующих наследственных болезней» (Москва, 1996), Региональной научно-практической конференции «Медицина будущего» (Сочи, 2003), Всероссийской научнопрактической конференции «Современные достижения клинической генетики» (Москва, 2003), Всероссийской научной конференции «Медикогенетическая оценка пищевых продуктов» (Москва, 2003), Региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (Ростов н/Д, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Скрининг врожденного гипотиреоза в РФ. Опыт, проблемы, пути оптимизации» (Москва, 2005), V Съезде Медицинских генетиков (Уфа, 2005), VIII научно-практической конференции «Генетика человека и патология» (Томск, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Региональном интерактивном семинаре по избранным вопросам тиреоидологии (Сочи, 2008), VI региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Генетический скрининг» (Сочи, 2008), заседании межведомственной рабочей группы Совета при президенте Российской федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике (Москва, 2008), научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, наблюдения и 8 нутритивной поддержки больных с врожденными метаболическими заболеваниями» (Римини, Италия, 2008), SSIEM ANNUAL SYMPOSIUM (Лиссабон, Португалия, 2008), на краевых научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и педиатров (Краснодар, 2001-2008). Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании научного семинара ГУ МГНЦ РАМН 3 декабря 2008 года. Внедрение в практику здравоохранения Материалы диссертации внедрены в работу Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации, Адыгейского республиканского клинического перинатального центра, родовспомогательных и детских лечебных учреждений при проведении неонатального скрининга на наследственные болезни обмена, а также включены в учебный процесс Кубанского государственного медицинского университета при обучении студентов и слушателей факультетов последипломной подготовки по специальностям: педиатрия, неонатология, гастроэнтерология, эндокринология, неврология, генетика. Результаты проведенных исследований легли в основу 7 приказов департамента здравоохранения Краснодарского края, направленных на оптимизацию неонатального скрининга. Проведены семинарские занятия и научно-практические конференции с врачами лечебно-профилактических учреждений края, выпущено 5 методических рекомендаций для врачей. В КММГК и во всех родовспомогательных учреждениях Краснодарского края и Республики Адыгея внедрен разработанный алгоритм неонатального скрининга на НБО с использованием программного комплекса «Неоскрин». Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи. Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 13 – в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, издано 5 методических рекомендации для врачей. Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (104 источников на русском и 137 на иностранном языках) и приложений. Работа содержит 30 рисунков и 28 таблиц. 9 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации поставленной цели было проведено многоплановое комплексное исследование, в котором были использованы клинические, биохимические, молекулярно-генетические, генеалогические, психологические, статистические методы. Нами обобщенны данные о группах пациентов, которые послужили информационной базой исследования: 1 061 108 новорожденных, родившихся с 1.01.1987г. по 31.12.2007г., обследованных на ФКУ; 680 786 новорожденных, родившихся с 1.01.1994г. по 31.12.2007г., обследованных на ВГ; 114 253 новорожденных, родившихся с 1.07.2006г. по 30.06.2008г., обследованных на МВ, АГС; 116 041 новорожденных, родившихся с 01.10.2006г. по 30.09.2008г., обследованных на галактоземию; выявленные при неонатальном скрининге дети с наследственными болезнями обмена (ФКУ -165, ВГ - 111, МВ -10, АГС-15, галактоземия -6); 20 000 новорожденных, родившихся с 1.03.08 по 31.05.08, у которых при скрининге на НБО отмечались нормальные значения ФА, ТТГ, 17ОНР, ИРТ и галактозы, послужили группой контроля. Сведения о новорожденных получены из программного комплекса «Неоскрин». Программа неонатального скрининга обязательно включает в себя следующие этапы: 1) взятие биологического материала для исследования у всех новорожденных и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи. Материалом для исследования служила капиллярная кровь, взятая в родильном доме из пальца или пятки новорожденного на 4-5-й день жизни на бланки фильтровальной бумаги марки Schleicher & Schuell 2992. Высушенные образцы крови отсылались в лабораторию КММГК письмом или передавались с нарочным. Определение метаболитов проводилось в качественно взятых образцах крови. При повышенном уровне исследуемых метаболитов проводилось повторное исследование в дублях в образцах крови поступивших тест-бланков. Если среднее число 3-х результатов было выше порогового уровня, проводился забор крови для повторного исследования (ретест). При положительном ретесте дети срочно вызывались в МГК для проведения подтверждающей диагностики. 10 Накопление и обработка данных проводилась с использованием разработанной в КММГК компьютерной программы «Скрининг новорожденных». С целью диагностики фенилкетонурии определяли уровень фенилаланина (ФА). До 1992г. использовался полуколичественный микробиологический тест Гатри, с 1992г. - количественный флюориметрический метод. Пороговым значением считали уровень ФА более 2,0мг/дл. Если при проведении подтверждающей диагностики уровень ФА определялся более 7,9мг/дл, диагностировалась Фенилкетонурия и назначалась терапия. При ФА от 2,1 до 7,9мг/дл ставился диагноз «Доброкачественная гиперфенилаланинемия». С целью диагностики врожденного гипотиреоза определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ) методом иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. Пороговым значением для выявления ВГ считали уровень ТТГ≥20 мЕ/л у новорожденных 4-5 дней жизни, ТТГ≥5 мЕ/л у новорожденных 7-14 дней жизни. Подтверждающая диагностика проводилась методом иммунофлюоресцентного анализа в сыворотке крови путем определения ТТГ, свободного тироксина (св.Т4). С целью диагностики муковисцидоза определяли уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ) иммунофлюоресцентным методом. При положительном результате скрининга (ИРТ >70 нг/мл) проводили повторное определение ИРТ в образцах крови, собранных на 21-28-й день жизни. При повторно высоком уровне ИРТ (>40 нг/мл) проводили потовую пробу с помощью системы для электрофореза и сбора пота Macroduct корпорации “Vescor”. Измерялась “эквивалентная” концентрация хлорида натрия в потовой жидкости. За норму принимались результаты 0-60 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л расценивались как пограничные, 80 ммоль/л и выше считались позитивными для муковисцидоза. При пограничном и позитивном результате потовой пробы проводили ДНКдиагностику. С целью диагностики адреногенитального синдрома определяли уровень 17α-оксигидропрогестерона (17-ОНР) методом твердофазного иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением люминесценции. За пороговый уровень у доношенных новорожденных (срок гестации больше 36 недель, вес больше 2,5кг) принимали значения 17-ОНР 30,0 nmol/l, у недоношенных при сроке гестации 33-36 недель (вес меньше 2,5кг) – 60,0 nmol/l, при сроке гестации 23-32 недели - 100,0 nmol/l. Подтверждающая диагностика проводилась путем ультразвукового исследования надпочечников и определения в крови уровня электролитов (калий, натрий), кортизола, 17-ОНР. С целью диагностики галактоземии определяли уровень общей галактозы (Гал) (галактоза + галактоза-1-фосфаты) флюоресцентным 11 методом. Пороговым значением для выявления галактоземии считали уровень Гал >7,1 мг/дл. В качестве материала для молекулярно-генетических исследований использовали образцы ДНК, выделенные из лейкоцитов цельной крови или пятен высушенной крови на фильтрах, с последующей амплификацией, анализом расщепления фрагментов ДНК ферментами рестрикции, детекцией на электрофорезе фрагментов ДНК в полиакриламидных гелях. Для определения мутаций использовали наборы, разработанные в ГУ МГНЦ РАМН: «PCU-8» - для определения 8 частых мутаций в гене ФАГ (I65T, IVS10nt546, IVS12nt1, R261Q, R252W, R408W, R158Q, P281L); «CF-9» и «CF-5» - для диагностики 9 и 5 мутаций соответственно в гене CFTR (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X; W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbc->T). Полученные результаты документировали с помощью программного обеспечения «Gel Imager» (Россия). Генетико-эпидемиологические исследования проводились с использованием данных неонатального скрининга за период 1987-2007 гг. В ходе работы созданы компьютерные базы данных семей: с ФКУ (230 случаев ФКУ из 205 семей), с ВГ (170 случаев ВГ из 168 семей), с АГС (15 семей), МВ (10 семей), ГАЛ (6 семей). Полученные данные сравнивали с официальными демографическими данными по Краснодарскому краю (Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002г. по Краснодарскому краю, 2003г.). Были проанализированы амбулаторные медико-генетические карты, разработанные нами анкеты на семьи с больными НБО. Частоту гетерозиготных носителей фенилкетонурии в популяции рассчитывали на основании закона Харди-Вайнберга по формуле: p2+2pq+q2=1, где q - частота нормального гена, p - частота мутантного аллеля. Изучение интеллектуального уровня детей с ФКУ дошкольного возраста проводилось рисуночным тестом Гудиноф-Харриса, школьного возраста - с помощью компьютерной программы “Тест”, которая является адаптированным вариантом теста Д.Векслера. Определяли коэффициент интеллекта ОИП (общий интеллектуальный потенциал). За минимальное значение нормы принимали коэффициент ОИП =70. При подозрении на снижение интеллекта (ОИП=70 и ниже) ребенок консультировался детским психиатром. 12 Для диагностики психического развития детей с ФКУ применялись методы наблюдения и стандартные патопсихологические методики, адаптированные для каждого возрастного интервала. Для оценки физического развития детей определяли массо-ростовой индекс (МРИ) по формуле: М х 100 МРИ = P где М - отношение фактической массы тела к величине 50-го перцентиля этого показателя для данного возраста, P - отношение фактической длины тела к величине 50-го перцентиля этого показателя для данного возраста. За норму принимали МРИ от 90 до 99. При МРИ=89 и ниже диагностировали дефицит массы тела, при МРИ=100 и более - избыточную массу тела. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (Лакин Г.Ф., 1990; Кайданов Л.З., 1996) с определением критерия Стьюдента, средней арифметической (М), стандартной ошибки (m) и показателя достоверности различий (р). 13 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Организация неонатального скрининга на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае Началом неонатального скрининга на НБО принято считать 1962г., когда в штате Массачусетс США было организовано тестирование новорожденных на фенилкетонурию. Скрининг широко распространился в мире. В рамках многих программ было начато тестирование и на другие наследственные дефекты. В настоящее время программы неонатального скрининга охватывают от 8 до 50 наследственных нарушений обмена. В России массовое обследование новорожденных на ФКУ начало проводиться с 1985г., на врожденный гипотиреоз с 1993г. С 2006г. внедрен скрининг на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию. В Краснодарском крае массовое обследование новорожденных на НБО (ФКУ) проводится с 1987г. С 1994г. новорожденные обследовались на два заболевания (ФКУ, врожденный гипотиреоз), с 2006г. – на 5 (ФКУ, ВГ, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземию). Уровень охвата скринингом новорожденных края с 1997г. стабильно превышает 99,0% (таблица 1). Таблица 1 Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае за период с 1987-2007гг. Наследственное Обследовано Выявлено Частота Частота заболевание обмена новорожден- больных заболевания заболевания в РФ веществ ных в КК (Новиков П.В., 2008) 1 061 108 (92,4%) 111 1 : 8 376 1 : 7 697 врожденный гипотиреоз 680 786 (97,0%) 161 1 : 4 228 1 : 4 132 муковисцидоз 114 253 (99,7%) 10 1 : 11 425 1 : 11 585 адреногенитальный синдром 114 253 (99,7%) 15 1 : 7 617 1 : 8 662 галактоземия 116 041 (99,2%) 6 1 : 19 340 1 : 32 692 фенилкетонурия 14 В организации неонатального скрининга в крае можно выделить несколько основных этапов, связанных с развитием медико-генетической службы: 1980 г. Проведение селективного скрининга на фенилкетонурию среди контингентов повышенного риска с момента организации медико-генетической службы на Кубани. 1983 г. Организация пилотного скрининга новорожденных на ФКУ в шести административных территориях края. 1987 г. Организация неонатального скрининга на ФКУ на всей территории края. 1994 г. Внедрение неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз на базе существовавшего скрининга на ФКУ. 1997 г. Разработка и внедрение «Неонатальный скрининг». компьютерной 2003 г. Внедрение молекулярно-генетических фенилкетонурии. методов программы диагностики 2006 г. Организация скрининга новорожденных на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземию. Внедрение молекулярно-генетических методов диагностики муковисцидоза. Разработка и внедрение программного комплекса «Неоскрин». По мере развития медико-генетической службы, внедрения новых технологий, более точных методов диагностики и лечения наследственной патологии, совершенствовались организация и алгоритмы проведения скрининга. Расширение программы скрининга до пяти наследственных болезней обмена, необходимость диагностики адреногенитального синдрома и галактоземии до 10-12-го дней жизни детей обусловили разработку нового алгоритма (рис.1), в результате перехода на который мы добились стабильного забора крови на тест-бланки во всех родильных домах на 4-й день жизни, поступления бланков с кровью в МГК в среднем на 7-й день жизни, сообщения результатов первичного обследования новорожденных в ЛПУ края по электронной почте в среднем на 9-й день жизни. 15 День жизни 1-й Внесение информации о новорожденном в компьютерную программу «Регистрация новорожденных в родильном доме», формирование файла «Список новорожденных» 4-й Забор образцов крови на тест-бланки 4-6-й Доставка тест-бланков в лабораторию неонатального скрининга вместе с файлом «Список новорожденных» 5-7-й Проведение лабораторных исследований 8-9-й Вызов детей с высокими результатами по электронной почте 10-12-й Подтверждающая диагностика в медикогенетической консультации Рис.1. Алгоритм проведения неонатального скрининга на наследственные болезни обмена В течение работы было показано, что эффективное выполнение задач Программы массовой диагностики наследственных болезней среди новорожденных возможно только при соблюдении принципа централизации - объединения усилий в одном центре, оснащенном современным оборудованием и подготовленными кадрами. При этом на центр возлагается организационно-методическое руководство, обучение лиц и координация работы учреждений, принимающих участие в скрининге. Кроме того, задачей центра является разработка единого алгоритма скрининга и определение уровней пороговых концентраций определяемых метаболитов для обследуемой популяции. Постоянный 16 анализ качества проведения скрининга, доведение его результатов до исполнителей, наличие тесной связи с руководителями ЛПУ позволяет оперативно контролировать процесс обследования новорожденных и принимать эффективные управленческие меры по его улучшению. В результате анализа эффективности проводимой работы показано, что процесс организации скрининга невозможен без директивной поддержки региональных органов здравоохранения и без контроля качества проведения обследования новорожденных. За период 19832007гг. краевым департаментом здравоохранения издано 7 приказов по организации и совершенствованию неонатального скрининга на Кубани, в основу которых положены результаты данного исследования. Важную роль в неонатальном скрининге играет минимизация ложноположительных и ложноотрицательных результатов путем контроля качества работы лабораторий массового скрининга. В КММГК внутренний контроль качества осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом 91500.13.0001-2003, утвержденным приказом №220 МЗ РФ от 26.05.2003г. «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов». Внешний контроль качества осуществляется нашей лабораторией с 1997г. путем участия в международном контроле качества лабораторных исследований на НБО – Performance Evaluation and Quality Control, проводимом Center for Disease Control and Prevention (г.Атланта, США). Организация и результаты неонатального скрининга на фенилкетонурию Фенилкетонурия (ФКУ) группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланин, поступающей в организм человека с белковой пищей. Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отсталость, нарушение поведения, дефект пигментации, судорожный синдром и дерматиты. Частота заболевания значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции (Ozalp Y. et al., 1986), до 1:80500 в Японии (Shigematsu Y.et al., 2002). За период 1.01.87-31.12.07гг. в Краснодарском крае нами обследовано 1 061 108 новорожденных. Охват ретестом детей с первичной гиперфенилаланинемией составил 95%. Выявлено 111 больных ФКУ и 80 детей с доброкачественной гиперфенилаланинемией. Частота заболевания флюктуировала по годам от 1:15148 в 2000 г. до 1:3888 в 1999г. Частота ФКУ по данным последних 16 лет (1992-2007гг.), когда скринингом было охвачено более 98% новорожденных, составляет 17 1:8376, что сопоставимо с частотой ФКУ в смешанной популяции Российской Федерации (1:7697) . Были выявлены значительные по абсолютной величине, но недостоверные колебания частоты ФКУ (от 1:2399 в Тбилисском районе до 1:16834 в Темрюкском районе) и гетерозиготного носительства мутантных генов (4,1% и 1,5% соответственно) по отдельным территориям, что можно связать с низкими частотами заболевания и малым количеством обследованных. С целью получения более достоверных результатов административные территории края были объединены в несколько крупных регионов по территориально-историческому принципу. Присоединение Прикубанья к России произошло в 1791г. после победы России в очередной русско-турецкой войне. Планомерное и целенаправленное освоение присоединенных территорий восточнославянским населением началось в 1792г. с переселения на северную (Северный регион) и западную (Приазовский регион) части правобережной Кубани Черноморского казачьего войска, до этого жившего между Бугом и Днестром. Почти одновременно с Черноморией стала заселяться и восточная часть (Восточный регион) правобережья Кубани, так называемая Старая линия. В отличие от украиноязычных черноморцев, линейные казаки в основном были русскоязычными (Трехбратов Б.А., 2000). До начала 60-х годов XIX века постоянная оседлость невойскового населения на территории Черноморского казачьего войска запрещалась. Территория Кубани заселялась почти исключительно путем военноказачьей колонизации. После окончания Кавказской войны (1864г.) к России присоединилась территория левобережной Кубани. Причерноморье (Причерноморский регион) заселялось переселенцами с Северного Кавказа (грузинами, абхазцами, лезгинами, черкесами и другими) и христианами (греками и армянами) из Османской империи (Виноградов В.Б., 1994). На южных территориях Кубанской области (Южный регион) стали селиться отставные солдаты войск Кавказской армии и крестьяне из Воронежской, Курской, Орловской, Полтавской, Харьковской и других губерний Российской империи (Трехбратов Б.А., 1997). Популяция центрального региона края формировалась за счет всех перечисленных иммиграционных потоков. Таким образом, в пределах края были выделены 6 регионов: Восточный, Приазовский, Причерноморский, Северный, Центральный и Южный. Нами определены частоты ФКУ среди новорожденных и гетерозиготного носительства мутантного гена для каждого региона (таблица 2). Судя по частоте гетерозигот, все 6 регионов статистически 18 достоверно различаются. Наибольшая частота гетерозигот по гену ФКУ отмечается в Северном регионе (2,7%), наименьшая – в Южном (1,8%). Таблица 2 Частота гетерозиготного носительства гена фенилкетонурии в различных регионах Краснодарского края по данным неонатального скрининга 1992-2007 гг. Регион Обследовано Выявлено Частота Частота Ранговый тест новорожден- больных ФКУ гетерозиготных на достоверность ных носителей (%) различия частот Северный 68 022 12 1:5 669 2,7 Приазовский 65 574 10 1:6 557 2,5 Восточный 166 702 24 1:6 946 2,4 Центральный 246 697 26 1:9 488 2,1 Причерноморский 153 297 15 1:10 220 2,0 Южный 95 418 8 1:11 927 1,8 Всего 795 710 95 1:8376 2,2 * * * * * * Примечание: Расположение * на разных вертикалях рангового теста указывает на достоверность различий. Значение -критерия при сравнении частот гетерозигот по ФКУ в соседних в ранжированном ряду регионах варьировали в пределах 2,2 – 22,9, неизменно превышая t05=1,96. Нами проведено молекулярно-генетическое обследование 105 больных фенилкетонурией на восемь наиболее частых мутаций гена ФАГ: R408W, IVS12nt1, R261Q, R252W, R158Q, P281L, I65T, IVS10nt546. Мажорная мутация R408W была идентифицирована в 51,9%. Второй по частоте встречаемости в исследуемой выборке (3,8%) была мутация R158Q. Частота мутации P281L составила 3,3%. Мутация IVS12nt1 выявлена в 2,4% случаев. Мутации R252W и R261Q выявлены с частотой 1,9% и 1,4% от всех ФКУ-аллелей. Частота мутации IVS10nt546 составила 1,0%. Не было выявлено ни одной хромосомы с мутацией 165Т. Выявленная территориальная неравномерность носительства мутантных генов послужила поводом для анализа распределения мутаций гена ФАГ по регионам края (таблица 3). 19 Таблица 3 Распределение мутаций R408W, R158Q, IVS10nt546, IVS12nt1, P281L, R261Q, R252W, 165Т по регионам Краснодарского края Регион Количество больных Количество хромосом R408W R158Q P281L IVS12nt1 R252W R261Q IVS10nt 546 Информативных хромосом Мутация, % I 13 26 76,9 3,8 7,7 - - - - 88,5 II 22 44 45,4 2,3 11,4 4,5 4,5 - - 68,2 III 25 50 52,0 8,0 - 2,0 - 2,0 - 64,0 IV 18 36 52,8 2,8 - 2,8 - 2,8 - 61,1 V 13 26 42,3 - - 3,8 7,7 - 3,8 57,7 VI 14 28 46,4 3,6 - - - 3,6 3,6 57,1 105 210 51,9 3,8 3,3 2,4 1,9 1,4 1,0 65,7 Всего Примечание: регионы края I - Приазовский, II - Восточный, III Центральный, IV - Северный, V - Южный, VI - Причерноморский. Наиболее информативным оказался Приазовский регион, в котором идентифицировано 88,5% мутаций, наименее информативный – Причерноморский (идентифицировано 57,1%). Отмечается предрасположенность к накоплению мутации R408W в Приазовском регионе (76,9%). Высокая частота ФКУ в этом регионе (1:6557), принадлежность большинства выявленных семей к славянской этнической группе (русские, украинцы), составляющей основную часть первых переселенцев, позволяет предположить, что носители мутаций гена ФКУ оказались среди ранних эмигрантов. Продолжая дальнейшее исследование, нами проведен анализ распространенности исследуемых мутаций в семьях различных национальностей (таблица 4). 20 Таблица 4 Распределение мутаций гена фенилаланингидроксилазы в Краснодарском крае в зависимости от национальности и типа брака Национальность супругов Межнациональные Мутация браки русские армяне турки R408W 61,5% - - 38,9% IVS12nt1 1,8% 10,5% - - R261Q 0,6% - - 11,1% R252W 0,6% - 50,0% 16,7% R158Q 3,6% 5,3% - 5,6% P281L 1,8% 21,0% - - IVS10nt 546 - 10,5% - - Неизвестная 30,1% 52,7% 50,0% 27,7% Количество хромосом 169 19 4 18 Как показало наше исследование, в русской популяции мажорной является мутация R408W, встречающаяся с частотой 61,5%. Вторая по частоте мутация - R158Q (3,6%). Мутация IVS10nt546 в русских семьях не выявлена. В армянских семьях мажорной оказалась мутация P281L (21,0%), в 10,5% случаев выявлены мутации IVS10nt546 и IVS12nt1. В межнациональных семьях наиболее часто встречалась мутация R408W (38,9%), носителями которой во всех случаях являлись русские родители. Таким образом, полученные результаты указывают на существенную молекулярную гетерогенность фенилкетонурии в Краснодарском крае. Идентифицировано 7 мутаций гена ФАГ, что позволило определить молекулярный дефект в 65,7% мутантных хромосом в общей выборке и 69,9% среди русского населения. 21 Эффективность лечения больных фенилкетонурией С целью оценки эффективности неонатального скрининга на фенилкетонурию нами проведено исследование уровня интеллектуального развития у 57 больных детей в возрасте от 3 до 15 лет в зависимости от сроков начала лечения. Нормальный уровень интеллектуального развития определен у 91,3% детей, получавших лечение с первых двух месяцев жизни (средний ОИП=87) и только у 63,7% детей, диетотерапия которым стала проводиться с 2 до 5 месяцев жизни (средний ОИП=78). У 8 детей диагностирована умственная отсталость: у 5 легкой степени (средний ОИП=61), у 3 - умеренная (средний ОИП=43). Таким образом, раннее выявление больных фенилкетонурией при массовом обследовании новорожденных позволило сохранить нормальный интеллект у 86% и предотвратить развитие тяжелых форм умственной отсталости у 14% детей. Проведено психологическое обследование 49 детей с ФКУ в возрасте от 2 до 15 лет (15 дошкольного возраста, 34 школьного), получавших лечение с раннего возраста. У 46,7% детей дошкольного возраста (2-6 лет) был определен высокий уровень тревожности, у 33,3% - гиперактивность и недостаточная концентрация внимания, у 13% - высокий уровень агрессивности. Были выявлены нарушения в развитии речи: у 26,7% испытуемых словарный состав снижен, у 20% активная речь не сформирована вообще. В 53,3% случаев выявлены отклонения концентрации внимания. У 20% детей определена моторная недостаточность. Результаты обследования детей школьного возраста (7-15 лет) показали, что 61,8% имели высокий уровень тревожности, 17,6% страдали от гипердинамического синдрома, у 11,8% определен высокий уровень агрессивности. У каждого второго ребенка (17 детей) определена эмоциональная неустойчивость. Исследование психических процессов детей показало, что довольно часто наблюдаются отклонения в формировании психических функций: снижение уровня произвольного внимания – 26,5%, неустойчивость внимания – 26,5%, низкий уровень продуктивности процесса запоминания – 26,5%, нарушение динамичности процесса запоминания – 35,3%, нарушения операциональной стороны мышления – 29,4%. При исследовании интеллекта у большинства детей (47,2%) был определен средний уровень (3 степень) интеллектуального развития. Интеллект ниже среднего (4 степень) отмечался в 20,6% случаев, выше среднего (2 степень) – в 32,3%. Крайних результатов (1 и 5 степени интеллектуального развития) не выявлено. Таким образом, несмотря на раннее начало лечения и нормальный уровень интеллектуального развития у 96% детей с фенилкетонурией определены различные отклонения в эмоциональной сфере, мешающие их 22 полноценной социальной адаптации: снижение познавательных способностей 62%, высокий уровень тревожности 55%, эмоциональная неустойчивость 49%, гиперактивность 19%, агрессивность 17%. Наиболее частым сочетанием отклонений у детей с фенилкетонурией являются: низкий уровень концентрации внимания и гиперактивность – 33,3%, высокий уровень тревожности и нарушения динамичности процесса запоминания – 20,5%. Организация и результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз Врожденный гипотиреоз (ВГ) - заболевание щитовидной железы, при котором наблюдается снижение ее функции, вплоть до полного выпадения, что приводит в эмбриональном и постэмбриональном периодах онтогенеза к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем человека, в первую очередь, центральной нервной системы. Частота ВГ среди новорожденных значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:1650 в Ливане до 1:4000 в Японии. Массовое обследование новорожденных на ВГ в Краснодарском крае проводится с 1994г. на базе существовавшего скрининга на ФКУ. Обследовано 680 786 новорожденных, у 161 диагностирован врожденный гипотиреоз. Частота ВГ в крае составила 1:4228, что практически не отличается от среднероссийской частоты (1:4132) . Установлена корреляция частоты ВГ с уровнем неонатального ТТГ (таблица 5). При повышении уровня ТТГ не более 50 мкМЕ/мл ВГ выявлен в 0,8% случаев, при ТТГ 50-100 мкМЕ/мл - в 15,5%, при ТТГ выше 100 мкМЕ/мл - в 77,5%. Таблица 5 Выявляемость врожденного гипотиреоза в зависимости от уровня первичной гипертиротропинемии Показатели Уровень ТТГ (мкМЕ/мл) Всего до 50 50-100 выше 100 Количество детей с первичной гипертиротропинемией 6409 (94,2%) 274 (4,0%) 122 (1,8%) 6805 (100%) Охват ретестом 4598 (71,7%) 233 (85,0%) 111 (91,0%) 4944 (72,7%) Выявлено детей с врожденным гипотиреозом 39 (0,8%) 36 (15,5%) 86 (77,5%) 161 (3,3%) 23 Создание краевого регистра больных врожденным гипотиреозом, наличие высокочувствительных методов биохимической диагностики заболевания и максимальный уровень обследования новорожденных при проведении скрининга (более 98%) позволили провести объективную оценку частоты заболевания в обследованной популяции. Частота ВГ до внедрения скрининга (1987-1993гг.) колебалась от 1:19064 в 1988г. до 1:7126 в 1989г., в среднем составляя 1:9958 новорожденных. В период неонатального скрининга (1994-2007гг.) частота ВГ составила 1:4228 новорожденных, при этом уровень частотного распределения врожденного гипотиреоза имел не столь резкие колебания по сравнению с доскрининговым периодом: от 1: 6208 в 1995г. до 1: 3295 в 1999г. С целью оценки эффективности скрининга нами проанализированы сроки постановки диагноза и начала лечения у больных ВГ, выявленных до внедрения скрининга и в период его реализации (таблица 6). Таблица 6 Средний возраст начала лечения больных врожденным гипотиреозом до скрининга и в период проведения скрининга Период наблюдения Возраст начала лечения (дни жизни) 7 - 14 15 - 30 31 - 60 61 - 90 91 -120 121 - 150 151 - 180 181 - 360 больше 360 До скрининга Скрининг на ВГ (1987-1993гг.) (1994-2007гг.) Количество больных n = 66 n = 161 абс. % абс. % 2 3,0 5 3,1 1 1,5 45 28,0 2 3,0 72 44,7 5 7,6 18 11,2 7 10,6 5 3,1 7 10,6 7 4,3 2 3,0 1 0,6 13 19,7 5 3,1 27 40,9 3 1,9 До внедрения скрининга 60,6% детей с ВГ выявлялись и начинали лечиться после 6 месяцев жизни, лишь 7,5% больных начинали лечение в первые 2 месяца жизни. В период проведения скрининга в первые 2 месяца жизни лечение начато у 75,8% детей. С целью определения роли скрининга в ранней диагностике ВГ нами проведен ретроспективный анализ клинического обследования выявленных при скрининге больных по бальной системе. До внедрения 24 биохимического скрининга, диагностика ВГ проводилась по проявлению наиболее характерных клинических признаков, каждому из которых соответствовало определенное количество баллов (пупочная грыжа, отечность, запоры – 2 балла, бледность кожных покровов, макроглоссия, мышечная гипотония, желтуха более 3 суток, сухая кожа, открытый малый родничок более 5 мм, масса тела при рождении более 3500 гр. - 1 балл). Сумма баллов более 5 служила критерием отбора для гормональной верификации диагноза. Как показало наше исследование, при уровне ТТГ менее 50 МЕ/л средняя оценка симптомов заболевания составила 2,1 балла, при ТТГ от 50 до 100 МЕ/л - 4,4 балла. И только при уровне ТТГ более 100 МЕ/л бальная оценка клинических симптомов (средняя оценка клинических симптомов 5 баллов) позволяла заподозрить заболевание. Таким образом, ограниченность клинических проявлений ВГ не позволяет поставить диагноз в первые недели жизни детей, лишь массовое гормональное обследование новорожденных позволяет выявить заболевание в диагностически значимые сроки. Проведение неонатального скрининга позволило нам оценить степень тяжести йодного дефицита в крае по одному из критериев ВОЗ – частоте ТТГ>5МЕ/л среди новорожденных. По данному критерию (21%) Краснодарский край относится к умеренной зоне йоддефицита. Были определены 3 территории с тяжелой степенью ЙД, 18 – со средней и 27 - с легкой. Установлено, что территории с разной степенью тяжести йоддефицита отличаются по частоте врожденного и транзиторного гипотиреоза (таблица 7). Так, частота ВГ в территориях с тяжелой степенью йоддефицита в три раза (1:2150 и 1:6468 соответственно) превышала таковую в территориях с легкой, частота транзиторного (1:32 и 1:333 соответственно) - в 10 раз. Таблица 7 Степень тяжести йодного дефицита в Краснодарском крае по итогам неонатального скрининга за период с 1997-2007гг. Степень тяжести йодного дефицита (нТТГ*>5 мкМЕ/мл) Количество территорий Частота транзиторного гипотиреоза легкая 28 1:333 (3,0 % - 19,9 %) средняя 17 1:133 (20,0 % - 39,9 %) тяжелая 3 1:32 (более 40,0 %) *нТТГ - неонатальный тиреотропный гормон Частота врожденного гипотиреоза 1:6468 1:3332 1:2150 25 Организация неонатального скрининга на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию Муковисцидоз (кистозный фиброз; МВ) – частое моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез и жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Распространенность МВ варьирует в разных европейских популяциях от 1:600 до 1:12000 (в среднем 1:5000) новорожденных. Адреногенитальный синдром (АГС, врожденная гиперплазия коры надпочечников) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, развитие которых связано с нарушением секреции кортикостероидов вследствие врожденного дефекта ферментов, ответственных за биосинтез этих гормонов. Скрининг новорожденных проводится на дефицит 21-гидроксилазы, частота которого составляет от 90% до 95% всех вариантов АГС. Частота АГС в Европе практически одинакова и варьирует в диапазоне от 1:10000 до 1:14000 живорожденных детей. Галактоземия – группа наследственных заболеваний, обусловленных недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме галактозы. Массовый скрининг новорожденных направлен на выявление классической галактоземии (тип I), которая является наиболее тяжелой патологией, требующей неотложной коррекции патологией. Частота галактоземии в Европе колеблется от 1:18000 до 1:180000, в среднем 1:47000. Частота галактоземии в Японии составляет 1:667000. С целью реализации национального проекта «Здоровье» в Краснодарском крае в 2006г. помимо ФКУ и ВГ стал проводиться скрининг на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию. Таблица 8 Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае за период с 1.07.06г. по 30.06.08г. Заболевание ОбследоКол-во Кол-во Кол-во Кол-во вано первичных повторно повторных выявленноворож- отклонений обследован- отклонений ных денных в анализах ных детей в анализах больных 114 253 1 201 717 132 муковисцидоз 10 (99,7%) (1,1%) (59,7%) (18,4%) 114 253 1 212 878 92 АГС 15 (99,7%) (1,1%) (72,4%) (10,5%) 116 041 2 205 1 849 174 галактоземия 6 (99,2%) (1,9%) (83,9%) (9,4%) 26 За 24 месяца (июль 2006г.-июнь 2008г.) было обследовано на АГС и муковисцидоз 114 253 (99,7%) новорожденных, выявлено 10 детей с муковисцидозом, 15 больных с адреногенитальным синдромом. На галактоземию за 24 месяца (октябрь 2006г.-сентябрь 2008г.) обследовано 116 041 (99,2%) новорожденных, выявлено 6 больных (таблица 8). Первично повышенный уровень ИРТ и 17-ОНР выявлен у 1,1%, общей галактозы у 1,9% обследованных детей. С целью выявления возможных причин, влияющих на повышение исследуемых метаболитов в крови новорожденных, нами проведен анализ неблагоприятных факторов, воздействующих на развитие ребенка во время беременности и после рождения. Анализировались следующие факторы: фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных, преждевременные роды, родостимуляция, оперативное родоразрешение, масса тела новорожденных менее 2 кг и более 4 кг, гипоксия, желтуха, врожденные инфекции и инфузионная терапия. Воздействие перечисленных факторов на уровень 17-ОНР и галактозы не выявлено. Выявлена зависимость уровня ИРТ в крови новорожденных от анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии (таблица 9). Таблица 9 Факторы, влияющие на повышение неонатального ИРТ Количество новорожденных с повышенным ИРТ (n=305) Фактор инфузионная терапия не проводилась всего Группа контроля n=20 000 абс. % абс. % % 94 30,8 - - 8,6 122 40,0 87 28,5 8,8 гипоксия 77 25,2 22 7,2 2,6 желтуха 24 7,9 18 5,9 3,6 инфузионная терапия анемия беременных Из 1201 новорожденных с высоким уровнем ИРТ повторное исследование ИРТ в информативном сроке (в возрасте 21-28 дней жизни) было проведено 717 (59,7%) детям, у 132 (18,4%) определен вторично повышенный уровень ИРТ. Дети с повышенным ИРТ рождались в среднем на 39+2 неделе беременности с массой тела 3329+620 грамм при средней 27 длине тела 52,0 + 3,0 см. При обследовании в роддоме уровень ИРТ колебался от 70,0 до 556,0 нг/мл, составляя в среднем 110,0 + 56,0 нг/мл. При ретесте уровень ИРТ колебался от 6,0 до 448,0 nmol/l, составляя в среднем 67,0 + 41,0 нг/мл. Зависимости уровня ИРТ от массы новорожденных не выявлено. Для более достоверной оценки зависимости уровня ИРТ от физического развития детей, мы определили массо-ростовой индекс (МРИ). У детей с МРИ менее 90, указывающим на дефицит массы тела, средний уровень ИРТ составил 107+44 нг/мл. При нормальных значениях МРИ (от 90 до 99) средний уровень ИРТ 107+43 нг/мл. При МРИ 100 и более, указывающем на избыточную массу тела, средний уровень ИРТ 113+71 нг/мл. Таким образом, корреляции между уровнем неонатального ИРТ и росто-весовыми показателями новорожденных не выявлено. Как отмечалось выше, при обследовании 114 253 новорожденных выявлено 10 детей с муковисцидозом, что позволило определить предварительную частоту муковисцидоза 1:11425. Нами проведен анализ выявляемости МВ в зависимости от уровня ИРТ при ретесте. В МГК было обследовано 83 ребенка с положительным ретестом. В самой многочисленной группе новорожденных с уровнем ИРТ менее 100 нг/мл, состоящей из 71 человека, выявлено 3 ребенка с МВ (4,2%). Среди 8 детей с ИРТ от 100 до 200 нг/мл муковисцидоз определен у 3 (37,5%). Из 4 младенцев с ИРТ более 200 нг/мл выявлено 2 больных (50%). Таким образом, наблюдается прямая зависимость между степенью повышения биохимического маркера и долей выявленных больных. У детей с муковисцидозом первичный уровень ИРТ колебался от 88 до 346 нг/мл (в среднем 162+85 нг/мл), при ретесте - от 70 до 448 нг/мл (в среднем 162+129 нг/мл). Выявленные больные по физическим показателям не отличались от новорожденных группы контроля. Дети родились в среднем на 39+1 неделе беременности. Средняя длина тела у них составила 51+2 см (от 48 до 55), средний вес 3094+432 грамм (от 2700 до 4100), МРИ 92+10. Потовая проба проведена в возрасте 37-157 дней жизни, уровень хлоридов в потовой жидкости колебался от 54 до 144 ммоль/л (в среднем 92+38 ммоль/л). Средний возраст диагностики муковисцидоза составил 92+40 дней жизни. В рамках неонатального скрининга нами проведено молекулярногенетическое исследование мутаций в гене CFTR с использованием наборов «CF-9» и «CF-5», разработанных ГУ МГНЦ РАМН. Установлено 4 типа мутаций из 14 изучаемых (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbc->T): у 3 детей delF508 в гомозиготном состоянии, у 6 delF508 в компаудном состоянии (2 с мутацией 2184insА, 1 с мутацией del21kb, 1 с мутацией 3849+10kbC→T, 2 с неизвестной 28 мутацией). У 1 ребенка изучаемые мутации не выявлены. Таким образом, общая информативность хромосом по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Частота мажорной мутации delF508 составила 60,0%. Из 1212 новорожденных с высоким уровнем 17-ОНР повторное исследование проведено 878 (72,4%) детям, 92 (10,5%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем 17-ОНР. Выявлено 15 детей с адреногенитальным синдромом. Предварительная частота АГС 1:7617. Основная часть установленных диагнозов (10 больных - 66,7%) отмечается в группе детей с уровнем 17-0НР при первичном обследовании более 100,0 нмоль/л (среднее значение 602,2+384,4 нмоль/л). У 8 детей диагностирована сольтеряющая форма АГС, у 2 - вирильная. В группе детей с первичным 17-ОНР менее 100,0 нмоль/л выявлено 5 больных, из них с вирильной формой - 3, с сольтеряющей - 2. Средний уровень неонатального 17-ОНР составил 41,1+31,6 нмоль/л. Результаты первых 2-х лет скрининга на АГС показали, что первичный забор крови на 17-ОНР у выявленных больных проводился в среднем на 4+1 день жизни, повторный забор крови - с 10 по 34-й день жизни, в среднем на 18+8 день. Лечение больных было начато в возрасте 20+12 дней жизни. Таблица 10 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных в зависимости от сроков гестации Перцентили 17-ОНР нмоль/л Срок Количество гестации обследованных 25 75 95 99 40 17691 5.7 11.5 19.7 28.5 39 15558 5.7 11.8 19.9 28.7 38 6277 6.2 12.7 21.8 33.3 37 1987 6.9 14.9 25.8 41.7 36 696 7.8 17.7 28.6 41.1 35 426 8.4 19.4 33.7 54.6 34 349 8.2 21.2 36.8 67.9 33 187 9.7 22.5 38.5 65.6 32 208 10.8 27.0 51.5 71.8 31 101 12.1 28.0 55.2 95.2 30 105 12.7 39.5 107.0 150.0 29 Внедрение программного комплекса «Неоскрин» позволило провести статистический анализ уровня 17-ОНР у здоровых новорожденных и определить его значения для 99 перцентили в зависимости от веса и срока гестации (таблица 10). Результаты наших исследований показали понижение уровня 17ОНР от 150,0 нмоль/л при сроке гестации 30 недель до 28,5 нмоль/л при сроке гестации 40 недель В процессе проведения скрининга на АГС в 2008 году фирмойпроизводителем наборов «Неонатальный 17-ОНР» были произведены модификации тест-систем, которые привели к изменению получаемых результатов. С целью определения новых пороговых уровней (cut-off) концентрации 17-ОНР в сухих пятнах крови нами был проведен сравнительный анализ уровня 17-ОНР у 1740 новорожденных в зависимости от используемых наборов «Неонатальный 17-ОНР»: kit A024110 (модифицированная версия) или kit A015-110 (предыдущая версия) (таблица 11). Таблица 11 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных при использовании наборов Neonatal 17α-OH-progesterone kit A024-110 и kit A015-110 Срок Вес при гестации рождении (недель) (грамм) Перцентили 17-ОНР (нмоль/л) n Набор Neonatal Набор Neonatal 17α-OHР kit A024-110 17α-OHР kit A015-110 95th 97th 99th 95th 97th 99th до 33 менее 1500 16 24.1 24.1 24.1 46.7 46.7 46.7 33 - 36 1500 2500 73 17.9 18.7 33.2 38.5 40.4 67.2 более 36 более 2500 1651 8.94 9.9 12,2 21.3 25 30.6 Как показали наши исследования, при работе с наборами модифицированной версии A024-110 значение cut-off концентрации 17ОНР у доношенных новорожденных были в 2,5 раза ниже, чем при работе с наборами старой версии A015-110 (12,2 нмоль/л и 30,6 нмоль/л, соответственно). Подобная тенденция была отмечена и у недоношенных младенцев, однако, малое количество обследуемых в данных группах не позволяет достоверно оценить полученные статистические данные. 30 Таким образом, систематический мониторинг результатов скрининга с использованием программного комплекса «Неоскрин» позволяет рассчитывать пороговый уровень определяемых метаболитов в зависимости от срока гестации и веса новорожденного, оценивать полученные данные и избегать ошибок, связанных с неверной интерпретацией результатов. Из 2205 новорожденных с высоким уровнем галактозы 51 (2,3%) родились до 37 недель, 2154 (97,7%) - в сроке от 37 до 42 недель беременности. Средний срок беременности составил 39+3 недели. Средний вес новорожденных 3362+526 грамм, средняя длина тела 51+4 см, МРИ 93+15. При пороговом уровне галактозы в сухих пятнах крови 7,1 мг/дл, диапазон ее повышенных значений по результатам I этапа скрининга колебался от 7,1 до 85,0 мг/дл, средний уровень составил 8,7 мг/дл. В 86,8% первично положительных случаев уровень галактозы не превышал 10,0 мг/дл. Зависимости уровня Гал от массы новорожденных не выявлено. Повторное исследование проведено 1849 (83,9%) детям, в среднем на 18+8 день жизни. 174 (9,4%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем Гал. Выявлено 6 детей с галактоземией: 2 с классической галактоземией, 4 с вариантом Дуарте. Предварительная частота галактоземии 1:19340 (классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). У детей с классической галактоземией первичный уровень Гал был 20,4 и 85,0 мг/дл, при ретесте 17,5 и 22 мг/дл соответственно. Средний вес 3390+205 грамм, средняя длина тела 51+1 см, МРИ 101+3. При первичном осмотре у обоих детей отмечались срыгивания, иктеричность кожи и склер, у второго ребенка - рвота, жидкий стул, гепатомегалия. При молекулярно-генетическом исследовании у одного ребенка выявлены мутации Q188R и K285N в компаудном состоянии, у второго - мутация К285N в гетерозиготном состоянии, вторая мутация не идентифицирована. У детей с галактоземией Дуарте первичный уровень Гал колебался от 7,2 до 33,4 мг/дл, при ретесте - от 11,5 до 18,4 мг/дл. Средний вес 3483+505 грамм, средняя длина тела 53+3 см, МРИ 100+9. При первичном осмотре у трех детей отмечалась субиктеричность склер, у двух срыгивания, у одного - жидкий стул, у одного - мокнущий пупок. При молекулярно-генетическом исследовании у двух детей выявлены мутации Q188R и N314D в компаундном состоянии, у двух - мутация N314D в гомозиготном состоянии. 31 Компьютеризация и программное обеспечение неонатального скрининга Неонатальный скрининг – многогранный комплекс мероприятий, требующий постоянного участия и внимания целого ряда медицинских служб. Скрининг предусматривает обследование каждого новорожденного в популяции. На первых этапах контроль охвата новорожденных скринингом проводился путем сравнения количества обследованных детей и детей, родившихся живыми. В первый год (1987г.) проведения скрининга было обследовано 61,7% новорожденных, в 1989г. - 88,0%. Более 10% новорожденных оставались не обследованными в связи с отсутствием информации об их фамилии и месте проживания, что, исключало возможность вызова детей в МГК для обследования. В 1990г. нами была разработана и внедрена система персонального учета новорожденных, которая предусматривала ежемесячное поступление списков родившихся детей из всех родильных домов края в КММГК, сопоставление списков и поступивших образцов, выявление необследованных. На имя главных врачей ЛПУ направлялись экстренные извещения о необходимости срочного направления в КММГК необследованных детей. Через управление здравоохранения края в адрес руководителей территориальных органов здравоохранения регулярно направлялись служебные письма «Итоги проведения программы по неонатальному скринингу в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края». Данная система организации скрининга позволила повысить уровень обследованных на ФКУ до 99,0% в 1997г. Благодаря сложившимся взаимоотношениям с родовспомогательными учреждениями края при проведении неонатального скрининга на ФКУ, в 1994г. без особых затруднений внедрен скрининг на врожденный гипотиреоз. Использование ручного труда, связанного с регистрацией и учетом обследованных новорожденных, требовало значительных трудозатрат сотрудников КММГК. Статистическая обработка большого объема зарегистрированной в рабочих журналах информации была сложной и зачастую неточной, что вызывало необходимость повторного обсчета. Динамическое изменение данных скрининга затрудняло ведение статистики на бумажном носителе. Все это требовало усовершенствования методов организации скрининга. Для оптимизации проведения скрининга, взаимной координации действий родовспомогательных учреждений и КММГК нами в 1997г. была разработана компьютерная программа “Неонатальный скрининг”, которая позволила автоматизировать регистрацию поступивших в КММГК тест-бланков, учитывать качество и сроки доставки проб, регистрировать данные о родившихся и обследованных детях. 32 Ежемесячно из каждого родильного дома в КММГК поступали сведения о числе родившихся и обследованных новорожденных с прилагаемым рукописным списком детей. В форму компьютерной программы «Контроль по спискам» вносились данные о количестве обследованных в каждой территории новорожденных, при этом учитывались дата рождения и дата проведения анализа. По результатам зарегистрированной информации программа создавала ежемесячный автоматизированный отчет, содержащий сведения о качестве и сроках доставки образцов крови в МГК, уровне охвата скринингом. Сверка сведений родильных домов о новорожденных с поступившими образцами крови позволяла выявлять не охваченных скринингом детей. С целью контроля за их обследованием информация регистрировалась в форме «Необследованные» компьютерной программы “Неонатальный скрининг”. Внедрение данной программы позволило перейти на более высокий уровень оценки качества проведения неонатального скрининга, анализировать работу каждой территории и принимать меры улучшения организации скрининга. Охват скринингом на ФКУ и ВГ повысился с 99,0% в 1997 г. до 99,6% в 2007г. В 2006г. к существующему скринингу на ФКУ и ВГ были добавлены 3 новых заболевания - адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Так как исключительно важным в диагностике АГС и галактоземии является установление диагноза в первые 2 недели жизни, позволяющее своевременно начать лечение и предотвратить раннюю гибель новорожденных, нами усовершенствован существовавший ранее алгоритм обследования новорожденных. С этой целью в 2007г. нами разработан программный комплекс «Неоскрин», состоящий из двух отдельных программ: «Регистрация новорожденных в родильном доме» и «Скрининг новорожденных». Программы созданы с использованием Microsoft Office Access 2003, входящего в профессиональный выпуск Microsoft Office 2003. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» предназначена для ввода информации о родившихся, передачи данных о них в МГК на электронном носителе, формирования территориального регистра новорожденных, ежедневной оценки качества проведения скрининга, формирования отчетов. Данная программа была интегрирована во все родильные дома края после проведения обучающих семинаров для лиц, ответственных за неонатальный скрининг. С целью объединения информационных потоков, поступающих из всех родильных домов, в КММГК установлена программа «Скрининг новорожденных». На рисунке 2 приведена схема информационного взаимодействия программного комплекса «Неоскрин». 33 Родильный дом Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» Медико-генетическая консультация Программа «Скрининг новорожденных» Программа электронной почты (e-mail) Лабораторный комплекс Victor Программа автоматическог о формирования отчетов Программа электронной почты (e-mail) Сеть «Internet» Рис. 2 Схема информационных потоков программного комплекса «Неоскрин». Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» является главным источником поступления данных о родившихся. Основной файл программы «screen.mde» может быть размещен на компьютере родильного дома в любом удобном месте. Помимо данного файла в поставку входит дополнительный файл «Список новорожденных.mbd». Это файл-посредник, необходимый для передачи данных в КММГК и обратно. Главная форма, появляющаяся при запуске программы «Регистрация новорожденных в родильном доме» представлена на рис.3. Ввод информации о родившемся производится в карточке новорожденного, открывающейся после нажатия кнопки «Карточки» в главной форме. Отмечаются особенности течения беременности, родов, прием лекарственных препаратов, диагноз в родильном доме, шкала Апгар и др. Данные, введенные в родильном доме в карточки новорожденных, поступают в файл «Список новорожденных.mbd», который передается в КММГК. В «Главной форме» программы отмечается временной промежуток, соответствующий дате рождения детей, чьи анализы будут отправлены в КММГК. При нажатии кнопки «Предварительный просмотр информации 34 для МГК» появится таблица со списком новорожденных, родившихся в заданный промежуток времени. В таблице указана дата забора крови на тест-бланк, или причина, по которой забор крови не произведен. Рис.3 Главная форма программы «Регистрация новорожденных в родильном доме». Сформированный в родильном доме список предварительно сверяется с образцами крови новорожденных, предназначенных для отправки в КММГК. Если сведения совпадают - таблица экспортируется в файл «Список новорожденных.mbd», который на электронном носителе вместе с тест-бланками нарочным доставляется в регистратуру лаборатории неонатального скрининга КММГК. Сотрудники регистратуры проверяют качество доставленных тест-бланков, сверяют их со списком и переносят информацию о новорожденных в регистр медико-генетической консультации. Каждому ребенку присваивается персональный номер, указывается день и час поступления образцов крови в лабораторию. После этого уже данные МГК записываются на электронный носитель и отправляются с нарочным в территорию. Полученная из КММГК ответная информация позволяет врачу, ответственному за неонатальный скрининг в территории, самостоятельно и своевременно провести анализ качества проведения первого этапа неонатального скрининга (родильный дом МГК). Программа «Скрининг новорожденных», установленная в МГК, объединяет всю информацию о новорожденных, поступающую из территорий края. По аналогии с программой «Регистрация новорожденных 35 в родильном доме» имеется карта новорожденного (рисунок 4), в которую автоматически вносятся данные о новорожденном, полученные из родильного дома и результаты скрининга. Рис. 4 Карта новорожденного компьютерной программы «Скрининг новорожденных». При отклонениях анализов программа автоматически формирует вызов и отправляет его по электронной почте на имя главного врача ЛПУ (рисунок 5). В конце месяца программа формирует и отправляет по электронной почте отчеты по результатам скрининга в каждую территорию. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» формирует аналогичный отчет. Сотрудники родильного дома сверяют сформированный отчет с отчетом, полученным из МГК, что позволяет оперативно контролировать качество проведения скрининга. Программа «Скрининг новорожденных» позволяет также оптимизировать работу лаборатории неонатального скрининга. После ввода информации, поступившей в МГК из территорий, программа автоматически формирует список проб для исследования лабораторным комплексом Victor-2, что позволяет значительно снизить трудозатраты персонала и вероятность ошибки при подготовке проб к проведению исследований. 36 Накопление статистической информации в процессе работы программного комплекса «Неоскрин» позволяет проводить персонализированный анализ результатов исследований и определять уровни пороговых концентраций для каждого скринируемого заболевания для конкретной популяции. Рис.5 Автоматизированная форма вызова детей с высокими результатами скрининга, переданная по e-mail 37 1. 2. 3. 4. 5. 6. ВЫВОДЫ Создана научно обоснованная база для оптимизации неонатального скрининга на наследственные болезни обмена. Проведенные организационные мероприятия (пилотный скрининг на ФКУ в нескольких территориях края, регулярные тематические семинары, разработка приказов департамента здравоохранения и методических рекомендаций по организации и улучшению качества скрининга; постоянный контроль качества обследования новорожденных; внедрение компьютерных технологий) позволили добиться стабильно высокого процента обследования новорожденных на НБО - более 99,5% . По данным неонатального скрининга определена частота фенилкетонурии среди новорожденных края (1:8376). Установлена территориальная неравномерность гетерозиготного носительства гена фенилаланингидроксилазы на территории края от 1,8% в Южном до 2,7% в Северном регионе. Мажорной для популяции Краснодарского края является мутация гена ФАГ R408W, частота которой составила 51,9%. Частота врожденного гипотиреоза среди новорожденных 1:4228. Установлена корреляция частоты ВГ с уровнем неонатального ТТГ. При повышении уровня ТТГ не более 50 мкМЕ/мл ВГ выявлен в 0,8% случаев, при ТТГ 50-100 мкМЕ/мл в 15,5%, при ТТГ выше 100 мкМЕ/мл - в 77,5%. В процессе внедрения массового обследования новорожденных на три наследственных болезни обмена в рамках национального проекта «Здоровье» разработан и апробирован алгоритм скрининга, позволивший добиться стабильного забора крови на тест-бланки во всех родильных домах на 4-й день жизни ребенка, поступления бланков с кровью в МГК в среднем на 7-й день жизни, сообщения результатов первичного обследования новорожденных в лечебнопрофилактические учреждения края по электронной почте в среднем на 9–й день жизни. Результаты неонатального скрининга за период 2006-2008гг. позволили предварительно оценить частоту трех наследственных болезней обмена среди новорождённых детей в Краснодарском крае: частота муковисцидоза 1: 11 425 (10:114253), частота АГС 1:8161 (14:114253), частота галактоземии 1:19340 (6:116041; классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). Установлено влияние на повышение уровня ИРТ в крови новорожденных четырех факторов: анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии. Проведение молекулярно-генетического анализа гена муковисцидоза у выявленных в результате скрининга больных позволило установить 4 типа мутаций из 14, изучаемых в популяции 38 Краснодарского края. Общая информативность молекулярногенетического исследования по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Определена частота мажорной мутации delF508, которая составила 60,0%. 7. Разработан и внедрен программный комплекс «Неоскрин», позволяющий осуществлять высокоэффективный контроль за качеством проведения Скрининга и проводить статистический анализ полученной информации. Создан региональный регистр с информацией о качестве, сроках родов и состоянии здоровья новорожденных, что позволило рассчитать и систематически контролировать уровень пороговых концентраций исследуемых веществ в обследуемой популяции и объективно отбирать группу риска новорожденных с подозрением на НБО, уменьшая количество необходимых повторных исследований и расход реактивов. 8. Созданы профилактические регистры пяти наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, муковисцидоза, адреногенитального синдрома, галактоземии), расширяющие возможности медико-генетического консультирования, позволяющие прогнозировать динамику генетического груза популяции и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия. 9. Эффективное выполнение задач Программы массовой диагностики наследственных болезней среди новорожденных возможно только при директивной поддержке органов здравоохранения на всех уровнях и соблюдении принципа централизации - объединения усилий в одном центре, оснащенном современным оборудованием и подготовленными кадрами. Практические рекомендации 1. С целью повышения эффективности неонатального скрининга внедрить в практическое здравоохранение разработанный в ходе исследования алгоритм проведения скрининга на наследственные болезни обмена и предложенную концепцию сбора информации обо всех новорожденных. 2. Организация массового обследования новорожденных на НБО в Краснодарском крае подтверждает принципиальный взгляд на процедуру скрининга как на начальный этап в системе диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с тестируемыми заболеваниями. Неонатальный скрининг на НБО необходимо проводить на базе медико-генетических консультаций, что позволит приблизить медико-генетическую помощь к населению. В случае 39 3. 4. 5. 6. 7. 8. положительных результатов скрининга в МГК проводится подтверждающая диагностика, лечение и диспансерное наблюдение выявленных больных, медико-генетическое консультирование семьи. Внедрение в практическое здравоохранение сформированной системы регистрации, учета, диспансерного наблюдения больных НБО, использование данных о частоте заболеваний, полученных при проведении неонатального скрининга, позволят органам здравоохранения совершенствовать организационные мероприятия по оптимизации лечения выявленных больных и планировать профилактические мероприятия по предупреждению наследственных болезней обмена Реализация комплекса мероприятий по внедрению программ информатизации в систему родовспомогательных учреждений муниципального здравоохранения на основе разработанного в период выполнения работы алгоритма неонатального скрининга обеспечит единую систему взаимодействия и преемственности между акушерско-гинекологической, педиатрической и медикогенетической службами, создание компьютерной базы данных новорожденных, ведение регистра больных НБО, выявленных при неонатальном скрининге. Внедрение разработанного программного комплекса «Неоскрин» позволит руководителям муниципальных образований осуществлять полноценный ежедневный мониторинг качества проведения неонатального скрининга и предпринимать оперативные мероприятия по его оптимизации. Постоянный внутренний и внешний лабораторный контроль качества проведения неонатального скрининга, определение уровней пороговых концентраций исследуемых метаболитов для обследуемой популяции позволит уменьшить количество детей, нуждающихся в проведении подтверждающей диагностики, что будет способствовать снижению экономических затрат на проведение неонатального скрининга. Реализация комплекса мероприятий по пропаганде целей и задач неонатального скрининга на НБО среди населения, оснащение акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений информационными стендами, листовками будет способствовать повышению качества проведения скрининга. Включить в учебный процесс медицинских учебных учреждений и циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала вопросы организации неонатального скрининга, экспертизы качества помощи больным с наследственными болезнями обмена, медико-генетического консультирования семей и проведения пренатальной диагностики. 40 РАБОТЫ, ОПУБЛИКВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Галкина В.А. Массовый скрининг новорожденных на фенилкетонурию. Диспансеризация и лечение больных с ФКУ в Краснодарском крае / В.А. Галкина, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, И.Т. Мосунова, Л.В. Лаврова // Сб. науч. трудов «175 лет краевой клинической больнице».Краснодар, 1993.- С.238-240. 2. Лаврова, Л.В. Опыт массового скрининга и лечения фенилкетонурии / Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая // тезисы докладов Первый (третий) Российский съезд медицинских генетиков.- Москва, 1994.- С.174-175. 3. Голихина, Т.А. Значение неонатального скрининга для раннего выявления и эффективного лечения больных фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, Л.И. Борисова // Сб. науч. трудов «50 лет Краснодарской краевой консультативно-диагностической поликлинике».- Краснодар, 1998.- С.46-48. 4. Голихина, Т.А. Опыт проведения неонатального скрининга фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Е.О. Шумливая, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей» тез. докл. – М., 1998.- С.18-19. 5. Голихина, Т.А. Диспансерное наблюдение за детьми с ФКУ и ГФА в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.С.235-236. 6. Шумливая, Е.О. Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич, Л.И. Борисова, С.В. Черняева // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.- С.252-253. 7. Голубцов, В.И. Исследование фенилкетонурии в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // «Социальноэкономические проблемы на рубеже веков» материалы научнопрактической конференции. - Краснодар, 2000.- С.121-124. 8. Голубцов, В.И. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич // «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» материалы научно-практической конференции.– Краснодар, 2000.- С.127-129. 9. Матулевич, С.А. Эпидемиология йоддефицита в Краснодарском крае и городе Краснодаре по данным скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных детей / С.А. Матулевич, И.Ю. Черняк, Н.Н. Щеголеватая, Т.Ф. Славута, Е.О. Шумливая, И.П. Шадрина, Н.Н. Якутина, С.Л. Белоножкина // Сб. науч. трудов «185 лет Краснодарской 41 краевой клинической больнице им. проф. С.В.Очаповского». – Краснодар, 2001.- С.47-50. 10.Голихина, Т.А. Исследование функции печени у больных фенилкетонурией на фоне длительной диетотерапии / Т.А. Голихина, Н.Г. Лупаш, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. I Всерос. конгр.- М., 2002.- С.47. 11.Матулевич, С.А. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Шумливая Е.О. // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.36. 12.Голихина, Т.А. Итоги неонатального скрининга на фенилкетонурию в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.40. 13.Matulevich, S.A. Results of realization neonatal screening for congenital hypothyroidism (CH) in the Krasnodar region in 1996-2000 years / S.A. Matulevich, E.O. Shumlivaia // 5th Meeting of the International Society for Neonatal Screening, “Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatmetn” Genova, Italy 2002. - P.91 14.Матулевич С.А. Медико-генетическая консультация в структуре лечебно-профилактической помощи населению Краснодарского края // Здравоохранение.-2002. -№3- с.V-VI. 15.Голихина Т.А., Голубцов В.И., Матулевич С.А., Никулин Л.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае // Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.– №1-2 (62-63) С.206-210. 16.Голихина, Т.А. Диетотерапия детей, больных фенилкетонурией / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Хранение и переработка сельхозсырья. – 2003.- №5. - С.84. 17.Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как один из критериев определения йоддефицитной эндемичности / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Тез. регион. науч.-практ. конф.– Ростов н/Д, 2003.- С.253-256. 18.Матулевич, С.А. Работа медико-генетической консультации на современном этапе / С.А. Матулевич // Медицинская генетика. 2003. -Т.2, №10 - с.428. 19.Зинченко, Л.В. Мутации гена РАН у больных ФКУ в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2003. -Т.2, №10- С.416. 20.Зинченко, Л.В. Молекулярно-генетическое изучение мутаций у больных фенилкетонурией / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Теоретич. И прикладные проблемы медицины и биологии – Майкоп: Качество.- 2003. - С.223-227. 42 21.Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич, Л.А. Никулин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.- №1-2 (62-63) С.206-210. 22.Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как индикатор экологического неблагополучия / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. II Рос. конгр. - М., 2003.- С.321. 23.Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии на территории Краснодарского края / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.66. 24.Матулевич, С.А. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения второго этапа неонатального скрининга на ВГ в Краснодарском крае и Республике Адыгея / С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, С.В. Горобинский // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.65. 25.Голихина, Т.А. Оценка умственного развития больных фенилкетонурией на фоне проводимого лечения / Т.А. Голихина, Л.Р. Гусарук, В.И. Голубцов, Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.2631. 26.Шумливая, Е.О. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения неонатального скрининга / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич, С.В. Горобинский // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.286290. 27.Матулевич, С.А. Анализ мутаций гена ФАГ у больных фенилкетонурией в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко, Т.А. Голихина, В.И. Голубцов // Медицинская генетика. 2004.- Т.3, №10.-С.466-469. 28.Матулевич, С.А. Фенилкетонурия. Новые методы диагностики / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко // Врач и аптека XXI века.- 2004.- №6. С.26-27. 29.Матулевич, С.А. Опыт организации неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.В. Горобинский // Скрининг врожденного гипотиреоза в РФ. Опыт, проблемы, пути оптимизации.- М., 2005. – С.53-55. 30.Зинченко, Л.В. Молекулярная генетика фенилкетонурии в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2005.- Т.4, №4.-С.189. 43 31.Матулевич, С.А. / С.А. Матулевич Опыт работы Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации // Медицинская генетика.- 2006.- №1 (43), - С.45-49. 32.Козлова, С.И. Организация неонатального скрининга на фенилкетонурию / С.И. Козлова, С.А. Матулевич // Вопросы практической педиатрии.- 2006.- Т.1, №1 - С.72-82. 33.Шумливая, Е.О. Роль скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в эпидемиологической оценке йоддефицитных территорий краснодарского края и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медико-экологические и социальноэкономические проблемы, пути их решения: Сборник материалов III межд. конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006.- С.144-149. 34.Зинченко, Л.В. Территориальная распространенность и этническое разнообразие мутаций гена фенилаланингидроксилазы в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич, А.Н. Кучер // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №3-4 (84-85) С.39-42. 35.Голихина, Т.А. Скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая // Проблемы эндокринологии.- 2006. -Т.52, № 6. - С.34-36. 36.Шумливая, Е.О. Оценка эффективности биохимического скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, И.М. Быков, Н.Г. Соболева, С.А. Матулевич, Л.Р. Гусарук // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №12 (93) - С.26-30. 37.Матулевич, С.А. Организация неонатального скрининга на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае и первые результаты обследования новорожденных на АГС, муковисцидоз и галактоземию / С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2007. №1 (43). - С.45-49. 38. Матулевич, С.А. Первые результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2008.-т.7, №2 (68). - С.36-41. 39.Голихина, Т.А. Неонатальный скрининг на наличие муковисцидоза в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич, С.В. Черняева // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.8485. 40.Григорьян, В.В. Неонатальный скрининг на наличие адреногенитального синдрома в Краснодарском крае / В.В. Григорьян, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.93. 44 41.Люманова, Э.Р. Психическое развитие детей с фенилкетонурией, получающих диетотерапию с раннего возраста / Э.Р. Люманова, С.А. Матулевич, Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.247. 42.Матулевич, С.А. Результаты неонатального скрининга на галактоземию в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, С.В. Черняева, Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.248. Список использованных в автореферате сокращений: 17-ОНР 17-оксигидропрогестерон АГС адреногенитальный синдром ВГ врожденный гипотиреоз Гал тотальная галактоза ИРТ иммунореактивный трипсин ЙД йодный дефицит КК КММГК ЛПУ Краснодарский край Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация лечебно-профилактические учреждения МВ муковисцидоз МГК медико-генетическая консультация МРИ массо-ростовой индекс НБО наследственные болезни обмена ОИП общий интеллектуальный показатель ПЦР полимеразная цепная реакция ТТГ тиреотропный гормон ФА фенилаланин ФАГ фенилаланингидроксилаза ФКУ фенилкетонурия ЦНС центральная нервная система CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – ген