ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (КОМЫ)

Лечение острых осложнений
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (КОМЫ)
Причинами коматозных состояний у детей и подростков, больных сахарным
диабетом могут быть:
▪ диабетический кетоацидоз,
▪ гиперосмолярная кома,
▪ гипогликемическая кома
другие причины:
▪
отравление
(токсичными
веществами,
медикаментозными
препаратами, у подростков - алкоголем),
▪ черепно-мозговые травмы.
▪ инфекции центральной нервной системы и т.п.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА).
Определение: ДКА - это СД с гликемическим контролем с высоким риском,
абсолютной недостаточностью инсулина и повышенным уровнем
контринсулярних гормонов. Наиболее частой причиной смерти при ДКА
является отек мозга.
Диабетический кетоацидоз (диабетическая кетоацидотическая кома) – наиболее
частое и тяжелое осложнение течения сахарного диабета у детей, которое
требуют неотложной помощи. В течении диабетического кетоацидоза
выделяют 3 стадии:
кетоз, прекома, кетоацидотичная кома.
Классификация стадий ДКА
Стадия компенсированного ДКА (ДКА І, кетоз)
Стадия некомпепсованого ДКА (ДКА II, прекома)
Стадия диабетической кетоацидотичної комы (ДКА III)
Формулирование диагноза:
Сахарный диабет тип 1, тяжелое течение, гликемический контроль с высоким
риском. Диабетический кетоацидоз II.
Сахарный диабет тип 1, тяжелое течение, гликемический контроль с высоким
риском. Диабетический кетоз.
Причины ДКА.
- Поздняя диагностика СД
- Ошибки инсулинотерапии:
- Неправильный подбор дозы
- Неоправданное снижение дозы
- Введение просроченного инсулина
- Замена одного препарата на другой, менее эффективный
- интеркурентные заболевания
- Хирургические вмешательства.
- Физические и психические травмы, беременность
- Врачебные препараты, которые влияют на углеводный обмен
Диагностические критерии ДКА
Клинические:
Данные анамнеза: наличие СД, возможные провоцирующие факторы.
ДКА І - симптомы, характерные для диабета с плохим гликемическим
контролем: жажда, полиурия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых
оболочек, слабость, головная боль, сонливость, запах ацетона в воздухе,
снижение аппетита, тошнота.
Степень дегидратации не больше 5%
ДКА II и ДКА Ш:
тошнота, рвота, боли в животе, язык обложен коричневым налетом,
нарушение сознания, значительная дегидратация (потеря до 10-12% массы
тела), тахикардия, артериальная гипотония, снижение мышечного тонуса,
сухожильных рефлексов, тонуса глазных яблок, гипотермия, олигоурия, что
переходит в анурию, потеря сознания, дыхание Куссмауля, резкий запах
ацетона в выдыхаемом воздухе.
Степень дегидратации больше 5%
Часто при ДКА отмечается абдоминальный синдром клиника «острого живота»: боли в животе, тошнота, непрерывная рвота
«кофейной гущей», лейкоцитоз.
Причина: раздражающее действие кетоновых тел на слизистую ЖКТ
с развитием геморрагического гастрита, колита, с многочисленными мелкими
кровоизлияниями в брюшину, нарушением электролитного обмена в ней,
парезом кишечника, дегидратацией.
Параклинические: (Обязательные)
• Гипергликемия ( выше 11 ммоль/л) • Глюкозурия (выше 55 ммоль/л)
• Кетонурия (определять тест-полосками)
•Анализ мочи общий с определением сахара
• Анализ крови развернутый (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,
лейкоцитоз пропорционален концентрации кетонов; ускоренное СОЭ)
• метаболический ацидоз рН<7,3
• Остаточный азот, мочевина, креатинин крови - увеличены
• Электролиты (снижение уровня К+, Na+, Сl‾, НCOз‾ ).
• Анионная разность [(Na+) - (Сl‾ - НСОз‾), мекв/л] - в зависимости от степени
ДКА
• Расчет эффективной осмолярности крови:
2 [Na+(ммоль/л) + К+(ммоль/л)] + глюкоза крови (ммоль/л) или:
2 х (Na+(мэкв/л)+К+(мэкв/л))+глюкоза (ммоль/л)+мочевина(ммоль/л)+0,03 х
общий белок (г/л). Норма: 285-300 (мосм/л)
• Липидный спектр крови (гиперлипидемия)
• Коагулограмма
• ЕКГ - для оценки уровня внутриклеточного калия
Дополнительные
• Бикарбонаты крови < 15 ммоль/л
• Газы крови (рСО2 > 2) • Лактат крови
• При подозрении на инфекцию - посевы мочи, крови, мазки из носоглотки
• Рентгеновское исследование ОГК
Критерии диагностики тяжести ДКА
Диабетический кетоацидоз
Критерии диагностики
Глюкоза крови (ммоль/л)
рН артериальной крови
Бикарбонат
крови
І ст
II ст
ІІІ ст
>14
7,25-7,3
15-18
>14
7,0-7,24
10-15
>14
<7,0
<10
(мекв/л)
Кетоны мочи
Кетоны сыворотки
Анионная разность
Осмолярность
Состояние сознания
Положитель
ные
Положитель
ные
>10
Разная
Тревожность
Положительные
Положительные
Положительные
Положительные
>12
Разная
Тревожность
сонливость
>12
Разная
или Ступор или кома
Лечение (отделение реанимации и интенсивной терапии)
Основные направления:
Регидратация
Ликвидация дефицита инсулина
Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов
Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме
Восстановление кислотно-щелочного равновесия (КЩР)
Диагностика и лечение патологических состояний, вызвавших кому
Лечение и предупреждение:
ДВС синдрома Инфекционных осложнений
Ятрогенной гипогликемии Интоксикации
Отека мозга Коррекция гемостаза
Восстановление и поддержка функций внутренних органов (сердца, почек,
легких и т.д.).
Детям, с бессимптомной дегидратацией < 5% - подкожная инсулинотерапия и
пероральная регидратация.
Мониторинг при выводе больного из кетоацидоза:
Каждые 2-4 часа
Каждый час
Глюкоза в венозной крови
Глюкоза крови из пальца
Электролиты крови
Пульс, ЧСС, ЧД, AД
общий анализ мочи, рН крови, рСО2, Наблюдение за неврологической
Гематокрит, Коагулограмма,
симптоматикой
гемоглобин, СОЭ, лейкоциты,
Оценка реакции зрачков на свет
ЭКГ
Состояние глазного дна
Первый этап:
- Укрывание больного
- Вдыхание 100% увлажненного кислорода через маску
- Промывание желудка
- Введение назогастрального зонда (если больной без сознания)
- Введение мочевого катетера (если нет мочеиспускания на протяжении 2-4
часов)
- Подогрев инфузионных растворов до 37°С перед введением
Регидратация:
Резкое снижение внутрисосудистой гиперосмолярности - отек мозга.
Проводят медленно - на протяжении 24-48 часов,
Проводится 0,9 % раствором NaCl (при гиперосмолярности - 0,45% NaCl).
После снижения гликемии до 12-15 ммоль/л - замена на растворы,
содержащие глюкозу (0,9% или 0,45% NaCl и 5% раствор глюкозы)
• Количество необходимой жидкости
= дефицит жидкости (мл) +
поддерживающее суточное количество жидкости (мл)
• Дефицит жидкости (мл) = степень дегидратации (%) х масса тела (кг)
• Определение степени дегидратации:
3% - клинически почти не проявляется
5% - сухие слизистые оболочки, сниженный тургор кожи
10% - запавшие глаза, плохое наполнение капилляров, время их наполнения
≥ 3 сек., холодные руки, ноги
20% - шок, слабый пульс на периферии или его отсутствие
Поддерживаемое суточное количество жидкости (мл):
Возраст (года)
Вес (кг)
Объем
жидкости
(мл/кг/24 часа):
<1
3-9
80
1-5
10-19
70
6-9
10-14
>15
20-29
30-50
>50
60
50
35
- 1-й час: 20 мл/кг массы тела (бывшей).
При трудной дегидратации - повторить введение.
Если шок не ликвидирован - 10 мл/кг 4-5% раствора
альбумина- на протяжении 30 мин.
- 2-й час: 10 мл/кг массы тела
- 3-й час и дальше: 5 мл/кг массы тела
В связи с риском гипергидратации:
- в первые 4 часа - объем жидкости не больше-50 мл/кг,
- за первые сутки - не больше 4 л/м² поверхности тела.
Восстановление дефицита калия
ДКА всегда сопровождается дефицитом калия. Но поскольку К+ является
внутриклеточным ионом, то его содержимое в плазме крови не отражает точно
общих запасов в организме.
При снижении уровня К+ в плазме - быстрое пополнение и проведение
тщательного кардиомониторинга (высокий острый зубец Т на ЭКГ- признак
гипокалийемии).
Введение инсулина - перемещение К+ в клетку- дефицит калия в плазме.
(добавить
КС1
в
первую
порцию
жидкости
в
необходимом
количестве и в дальнейшем вводить соответственно уровню калия плазме
крови.
Калий
плазмы, Хлористый
калий,
ммоль/л
ммоль/кг массы тела в час
<3 ммоль/л
0,5 ммоль/л
3-4 ммоль/л
0,4 ммоль/л
4-5 ммоль/л
0,3 ммоль/л
5-6 ммоль/л
0,2 ммоль/л
>6 ммоль/л
не вводить
1 г соли КСІ = 13,6 ммоль К.
Інсулинотерапия.
1). Начинать после вывода из шока,
2). После начала регидратации (через 60-90 минут гликемия может
несколько снизиться без инсулина)
3). введения растворов, содержащих К+
4). Инсулин короткого действия, в режиме малых доз
5). Непрерывно, в/в капельно с помощью инсулинового насоса, с
использованием Y-образного переходника, параллельно с другими
жидкостями.
6). Перед введением инсулина 50 ЕД растворяют в 50 мл 0,9% NaC1
(в 1 мл такого раствора содержаться 1 ЕД инсулина).
7). Начальная доза 0,1 ЕД/кг/ч., при отсутствии эффекта через 2-3 часа доза
удваивается.
8). Темп снижения гликемии - не быстрее 4-5 ммоль/л в 1 час.
(за 1 сутки не ниже 13 ммоль/л, т.к. можно вызвать отек мозга).
9). При снижении гликемии <14 ммоль/л - переход на подкожное введение
инсулина при нормальных показателях КЩР.
10). Терапию инсулином не следует прекращать, он необходим для угнетения
кетогенеза и устранения ацидоза.
Восстановление кислотно-щелочного равновесия
Первопричина метаболического
ацидоза - дефицит
инсулина.
Поэтому КЩР восстанавливается при проведении адекватной инсулинотерапии
и регидратации.
Обоснование для введения бикарбоната (1-2 ммоль/кг)- кетоацидоз (рН< 7,0).
При достижении рН > 7,0 введение бикарбоната прекращают.
Профилактика ДВС синдрома:
дважды на протяжении первых суток вводят гепарин по 2500 – 5000ЕД
(в дальнейшем — под контролем времени свертывания крови)
Лечение и профилактика инфекционных заболеваний:
антибиотики широкого спектра действия в возрастной дозе.
Осложнение ДКА
Гипогликемия (вследствие быстрого снижения гликемии)
Гипокалиемия Отек мозга Аспирационная пневмония
Повторная гипергликемия Гиперхлоремия (чрезмерное введение солей)
Гипоксемия (снижение коллоидного осмотического давления, чрезмерная
гидратация легких со снижением их растяжимости)
Некардиогенный отек легких
Критерии эффективности лечения
отсутствие клинических и лабораторных признаков кетоацидоза
ГИПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА (ГОК)
Определение - кома, которая возникает у больных сахарным диабетом,
вызванная недостаточностью инсулина и значительной потерей жидкости.
Характеризуется выраженным эксикозом, отсутствием ацидоза и ранним
появлением неврологических симптомов.
Гиперосмолярная кома развивается у детей, преимущественно в раннем
возрасте (до 3-х лет).
В основе гиперосмолярной комы – значительное повышение осмотических
способностей плазмы
в результате значительной гипергликемии и
гипернатриемии, которая ведет к внутриклеточной гипокалиемии и
значительной дегидратации.
Клиническую
картину
коматозного
состояния
гиперосмолярность крови и дегидратация нервных клеток.
определяют
Причины:
1. Увеличивающие дефицит инсулина:
- интеркурентные заболевание
- хирургические вмешательства
- прием препаратов, снижающих секрецию инсулина или повышающих
гликемию:
циметидин,
глюкокортикостероиды,
катехоламины,
некардиоселективные β-блокаторы, маннитол, тиазидовые диуретики и т.п..
2. Состояния, служащие причиной развития дегидратации:
Рвота, поносы, прием диуретиков, ожоги, отсутствие питьевой воды
Употребление гиперосмолярных растворов при искусственном кормлении или
чрезмерно сладких напитков, кровотечения, нарушение функции почек.
Обследование при ГОК: такие же, как и при ДКА
Диагностические критерии ГОК.
1. Клинические
Данные анамнеза: наличие СД, возможные провоцирующие факторы.
Возникает медленнее, чем ДКА
- Жажда, полиурия, снижение массы тела
Признаки резкой дегидратации:
• Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек,
• Снижение AД, тахикардия
• Снижение тонуса глазных яблок
• Прогрессирующая слабость
- Язык обложен коричневым налетом
Снижения мышечного тонуса, сухожильных рефлексов
Олигоурия, сменяющаяся анурией
Температура тела нормальная или повышена
- Яркая неврологическая симптоматика:
▪ чувство подергивания в мышцах концовок,
▪ судороги, парезы, патологические симптомы, нистагм,
▪ галюцинации, делирий
Отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе,
нет дыхания Куссмауля (лишь при присоединении лактацидоза)
Состояние сознания - ступор или кома
2. Параклинические критерии: (Обязательные)
Глюкоза крови > 33 ммоль/л
рН артериальной крови > 7,3
Кетонурия отсутствует или низкая Анионная разность < 12 мекв/л
Осмолярность > 320 мОсм/л
Дополнительные критерии
Бикарбонат крови > 15 мэкв/л
Кетоны сыворотки низкие
Лечение ГОК
Проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии
Первый этап:
- Укрывание больного
- Вдыхание 100% увлажненного кислорода с помощью кислородной маски
- Введение назогастрального зонда (если больной без сознания)
- Введение мочевого катетера (если нет мочеиспускания на протяжении 2-4 ч)
- Подогрев инфузионных растворов до 37°С перед введением
Регидратация.
- При осмолярности > 320 мосм/л и нормальном AД начинают введение в вену
капельно 0.45% раствора NaCl,
- в случае осмолярности < 320 мосм/л или при сниженном AД – вводят
0.9% раствор NaCl:
Скорость введения:
Первый час: 15-30 мл/кг
Второй и третий час: по 10 мл/кг
Начиная с четвертого часа и далее - по 5 мл/кг/ в час
Инфузионная терапия проводится постепенно, на протяжении 48 часов.
Прекращают ее при восстановлении сознания, отсутствии рвоты, возможности
самостоятельного приема жидкости.
Инсулинотерапия.
Инсулин (лишь короткого действия) вводят в режиме малых доз,
Непрерывное внутривенное капельное введения снижает риск гипогликемии,
отека мозга, позволяет легко определить количество действующего инсулина.
Режим введения:
Первый час: внутривенно струйно - 0,15 ЕД/кг массы тела
В дальнейшем - каждый час внутривенно, капельно по 0,1 ЕД/кг/час в виде
смеси с 0,9% NaCl (на каждые 100 мл 0,9% NaCl прибавляют 10 ЕД инсулина)
Если нет положительной динамики гликемии на протяжении первых 2-3 ч
- доза инсулина удваивается.
При снижении гликемии до 13-14 ммоль/л, доза инсулина уменьшается вдвое
(приблизительно на 2-3 ЕД в час).
Осложнения при ГОК. – такие же, как при ДКА
Гиперлактатацидемическая кома развивается у детей с сахарным
диабетом редко, при наличии значительного ацидоза без кетоза.
Развитию комы способствует наличие сопутствующих заболеваний, которые
протекают с нарушением кислотно-щелочного баланса и гипоксии.
При гипергликемии, ацидозе и гипоксии усиливается анаэробный гликолиз,
в результате чего значительно повышается выработка пировиноградной и
молочной кислот, что и определяет клиническую картину молочнокислой
комы.