УТВЕРЖДАЮ Директор департамента здравоохранения Тюменской области _____________________ И. Б. Куликова №_____ от «___» ___________20___г. Регламент процесса «Ведение медицинской документации на приеме врача» 1. Общие положения 1.1. Настоящий регламент устанавливает порядок выполнения процесса «Ведение медицинской документации на приеме врача». Требования настоящего регламента распространяются на все операции, выполняемые в ходе процесса, а также на взаимодействия с другими процессами организации, внешними поставщиками и потребителями 1.2. Термины и сокращения, принятые в настоящем регламенте: Региональный сегмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (РС ЕГИСЗ) – Медицинская информационная система на базе SAP, эксплуатируемая в медицинских организациях Тюменской области Медицинская организация 1-го уровня оказания медицинской помощи (МО-1) Параметризованный медицинский документ (ПМД) – электронный формуляр или форма структурированного медицинского документа (электронная персональная медицинская запись). 1.3. Нормативные документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 №364 "Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27.12.2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» Документ Министерства здравоохранения РФ № 18-1/1010 от 11.11.2013 г. "Основные разделы электронной медицинской карты" Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" 1 Графическая диаграмма (Activity Diagram) 2 2. Операции № п/п 1 2 3 Наименование операции Роль Медсестра Идентификация пациента Идентификация производится на основании предъявленных пациентом документов: паспорт, полис, СНИЛС. Медсестра Поиск пациента в РС ЕГИСЗ в списке записи на прием, открытие амбулаторного посещения Медсестра Актуализация персональных данных пациента, согласий на обработку персональных данных и медицинское вмешательство При открытии формы посещения пациента производится проверка наличия основных данных пациента: - ФИО - Дата рождения - Адрес проживания - Место работы (необязательное поле) - Должность (необязательное поле) - Контактный телефон - Страховые отношения (действующий полис) - СНИЛС (необязательное поле) - Прикрепление/открепление к МО-1 - Территориальный участок обслуживания МО-1 в зависимости от адреса проживания и регистрации пациента - Регистрация согласий пациента на обработку персональных данных, на медицинское вмешательство: а) согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных; б) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства Предполагается, что указанные данные должны быть получены от пациента в регистратуре. Однако, в случае, если хотя бы часть данных пациента не заполнена (кроме СНИЛС, месте работы, должности), пользователю выдается информационное сообщение о необходимости дозаполнения основных данных пациента. При этом необходимо перейти в форму «Основные данные пациента» и заполнить требуемые поля. Регистрация согласий пациента осуществляется в следующем порядке: - Формирование из системы бланков (при наличии технической возможности - с заполненных данными пациента). - Подписание бланков пациентом - Сканирование и загрузка в систему - заполненные бланки передаются оператору картотеки по окончанию рабочего дня для сканирования и загрузки в систему по всем пациентам за день. Сканирование производится массово по всем пациентам за период, при этом производится «привязка» отсканированных образов к соответствующим пациентам, которые можно просмотреть в основных данных пациента. 3 4 5 6 Подпроцессы: Внесение неструктурированных медицинских записей в ЭМК Открытие электронного документа «Протокол приема врача» Оформление документа должно производиться непосредственно на приеме врача. В случае отсутствия таковой возможности (ограничения технического доступа, временные рамки и пр.) документ должен быть внесен в систему в срок не позднее 1 календарного месяца с даты приема пациента. При этом запись может оформляться другим врачом (в случае отсутствии на рабочем месте врача, осуществившего прием). Электронный документ «Протокол приема врача» должен быть идентифицирован в органайзере пациента в РС ЕГИСЗ по номенклатуре специальностей ТФОМС и диагнозу согласно МКБ-10. Регистрация рисков с целью обеспечения безопасности медицинского вмешательства Оценка, регистрация и ведения в электронном виде информации об оценке рисков и мероприятий по их снижению (управление рисками): 1) геморрагических осложнений; 2) аллергических, в том числе анафилактических, реакций; 3) необоснованных повреждений органов, в том числе разрывов и утраты жизнеспособных участков; 4) тромбоэмболических осложнений; 5) утраты социально-значимых функций и способностей, в том числе деторождения; 6) снижения качества жизни; 7) инфицирования ООИ и социально-значимыми заболеваниями Подпроцессы: Внесение неструктурированных медицинских записей в ЭМК Сбор жалоб и анамнеза (расспрос пациента), физикальное исследование пациента Осуществляется по профилю специальности врача с регистрацией в системе РС ЕГИСЗ в электронном документе «Протокол приема врача». Оценка, регистрация и ведение в электронном виде (шаблоны оформления в документах первичного, повторного, диспансерного, профилактического приемов) информации: 1) о болезненных (нарушающих физическое и душевное благополучие) ощущениях, восприятиях и представлениях пациента, возникших в результате нарушений состояния здоровья, 2) о связанных с основным заболеванием явлениях и событиях жизни пациента (в том числе и симптоматических жалобах), а также хронологии их возникновения и развития; 3) о явлениях и событиях жизни пациента, прямо или косвенно влияющих на состояние его здоровья и имеющих значение для оказания ему медицинской помощи; 4) о результатах выполнения комплекса физических методик врачебного обследования (основанных на непосредственном чувственном восприятии: осмотра; пальпации; перкуссии; Врач Врач Врач 4 7 8 9 аускультации). Врач при формировании записи результатов приема может воспользоваться шаблоном только при первом контакте с пациентом, и то в случае, если пациент у врача данной специальности не наблюдался. Подавляющее большинство амбулаторных заболеваний носят хронический характер, поэтому для большинства посещений каждый раз повторно собирать и описывать жалобы и анамнез пациента не требуется, можно воспользоваться информацией из результатов предыдущих посещений. Кроме того, допускается применение нескольких шаблонов при описании результатов одного посещения. При этом следует единожды тщательно выполнить описание всех хронических заболеваний пациента, что позволит использовать документ многократно с минимальными коррекциями в соответствие динамикой изменения состояния пациента, зарегистрированной в текущем посещении. Звонок оператору картотеки о необходимости срочной доставки карты Доставка карты на бумажном носителе из архива организуется только в случае, когда данных в ЭМК недостаточно для принятия решения по дальнейшему лечению пациента. При этом внесение записей в карту на бумажном носителе недопустимо – вся медицинская документация ведется в электронном виде в РС ЕГИСЗ. Карта на бумажном носителе при этом используется только для получения исторической информации по пациенту. Подпроцессы: Оперативная доставка карты пациента до кабинета врача Исследование медицинских документов по обращению/случаю Исследование предоставленных пациентом документов, изучение в РС ЕГИСЗ (в органайзере пациента) электронных медицинских документов пациента – как в разрезе диагнозов, так и случаев оказания медицинских услуг. При необходимости и в случае отсутствия в системе этапного эпикриза, содержащего всю необходимую информацию из бумажной версии карты, врач переносит информацию в ЭМК из бумажной версии карты пациента. Подпроцессы: Постановка диагноза Включает: - Использование нормативно-справочной документации по диагнозам, зарегистрированным в системе. В систему загружено краткое описание диагнозов и симптомов, внесенное из национальных руководств по группам заболеваний. Данное описание доступно для просмотра врачом при выборе диагноза; - Дифференциальная диагностика (экспертная система) для помощи врачу по постановке/уточнению диагноза, выдачи рекомендаций по лечению, необходимым назначениям и обследованиям. Медсестра Врач Врач 5 10 11 Примечание: Требуется отдельная разработка функционала дифференциальной диагностики в РС ЕГИСЗ – определение и наполнение таблицы симптомов заболеваний, включающий следующие данные: диагноз, симптом, чувствительность (вероятность наличия заболевания при симптоме), специфичность (вероятность отсутствия заболевания при симптоме). В качестве источника для наполнения таблицы данными можно использовать «Справочник клинических симптомов и синдромов» - Лазовскис И.Р. - Справочное пособие. (порядка 4000 записей). Формулирование диагноза по МКБ-10 Регистрация в РС ЕГИСЗ: 1) построения диагностического заключения с использованием определений МКБ-Х и ранжированием по уровню значимости (А.основной, В.осложнение, С.сопутствующий); 2) Формализация диагноза с использованием общепринятой клинической терминологии в РФ у указанием стадии, степени тяжести и функционального класса; 3) Формирование заключительных (уточненных) диагнозов в соответствии с требованиями приложения 8 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. При заполнении документа «Протокол осмотра врача» должен быть доступен список ранее зарегистрированных диагнозов. Основной и дополнительный диагнозы, регистрируемые в рамках текущего посещения фиксируются в документе «протокол осмотра врача» (либо из ранее поставленных диагнозов, либо новые), а по окончанию работы с документом (после его подписания ЭП) автоматически транслируются в форму «Диагнозы». Данный список не может быть отредактирован непосредственно в форме «Диагнозы» – только в документе «Протокол осмотра врача» текущего посещения. Назначение лечения (заполнение листа врачебных назначений) 1) выбор медицинского лечебного вмешательства; 2) определение кратности (частоты выполнения) и объема (определения суточной и курсовой дозы); 3) формирование требования (выписке рецептов и направлений); Формирование в электронном виде наборов направлений на лабораторные, функциональные, структурные исследования, направлений на консультации, немедикаментозных и медикаментозных назначений в формате рецептов, хирургических вмешательств в формате протоколов, документов с шаблонами оформления врачебных обследований. Оформление документов по назначенному лечению может осуществляться также медсестрой на основании устных указаний врача – для параллельного оформления соответствующих документов в информационной системе. Подпроцессы: Оформление электронного рецепта на получение лекарственных препаратов (как должно быть) Оформление рецепта на получение лекарственных препаратов Врач Врач 6 12 13 Оформление рецепта на получение лекарственных препаратов (ЭМК) Оформление электронного рецепта на получение льготных лекарственных препаратов (как должно быть) Направление пациента на консультацию Направление пациента на консультацию Направление на исследование в лабораторию МО Проведение исследования биоматериалов пациента в лаборатории МО-1 Проведение эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и функционально-диагностических исследований в лаборатории МО-1 Направление на проведение лабораторных исследований крови пациентов МО-1 в ЦКДЛ Врач Экспертиза временной нетрудоспособности 1) регистрация результатов оценки основных категорий жизнедеятельности (трудоспособен/ нетрудоспособен, амбулаторный/ постельный режимы, нуждается в госпитализации в стационаре дневного либо круглосуточного пребывания, либо в стационаре на дому); 2) регистрация необходимости и целей направления на ВК МО; 3) формирование требования на оформление листка нетрудоспособности либо справки учащегося; 4) формирование перечня результатов экспертиз временной нетрудоспособности и выданных листков нетрудоспособности; 5) формирование списка записей сроков и результатов ВК; 6) формирование списка предписанных ограничений жизнедеятельности (режим, диета, перемещения); 7) формирование списка выданных направлений на госпитализации и их результатов П. 3 может осуществляться медсестрой на основании устных указаний врача – для параллельного оформления соответствующих документов в информационной системе. Подпроцессы: Экспертиза временной нетрудоспособности пациента Врач Регистрация сведений профилактического осмотра и диспансерного учета Включает: 1) регистрация сведений об установленных заболеваниях и состояниях, основных факторах риска их развития; 2) формирование плана диспансерного наблюдения и регистрации сведении о его выполнении; 3) ввод и ведение результатов анкетного скрининга; 4) ведения форм медицинской документации №131/у «Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)», №131/у-МК «Маршрутная карта диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)», №025/у-ПЗ «Паспорт здоровья», №131/о 7 14 15 16 17 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» в электронном виде. Категории диспансеризации: - Диспансеризация пациентов с хроническими заболеваниями и ведение регионального регистра лиц старше 18 лет, страдающих отдельными хроническими заболеваниями - Диспансеризация населения с факторами риска ХНИЗ и ведение регионального регистра взрослого населения Тюменской области с факторами риска ХНИЗ Подпроцессы: Профилактический медицинский осмотр взрослого населения (старше 18 лет) Диспансеризация определенных групп взрослого населения. Первый этап. Диспансеризация определенных групп взрослого населения. Второй этап. Регистрация сведений профилактической иммунизации Сведения регистрируются в электронном документе «Протокол приема врача». Дополнительно в РС ЕГИСЗ вводятся записи о добровольном согласии пациентов на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в форме поименованных видов профилактической иммунизации. Подпроцессы: Внесение неструктурированных медицинских записей в ЭМК Выписка рецепта В перспективе планируется разработка полноценного функционала по формированию листа врачебных назначений, включающим назначение и лекарственных препаратов, и физио-процедур. Подпроцессы: Оформление рецепта на получение лекарственных препаратов Оформление электронного рецепта на получение льготных лекарственных препаратов (как должно быть) Оформление электронного рецепта на получение лекарственных препаратов (как должно быть) Оформление рецепта на получение лекарственных препаратов (ЭМК) Оформление направления на лабораторное исследование во внутренней лаборатории (в рамках МО-1) Подпроцессы: Проведение исследования биоматериалов пациента в лаборатории МО-1 Направление на исследование в лабораторию МО Оформление направления на лабораторное исследование в ЦКДЛ Подпроцессы: Врач Медсестра Медсестра Медсестра 8 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Направление на проведение лабораторных исследований крови пациентов МО-1 в ЦКДЛ Запись и оформление направления на функциональные исследования Подпроцессы: Проведение эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и функционально-диагностических исследований в лаборатории МО-1 Запись и оформление направления на структурные исследования Подпроцессы: Проведение эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и функционально-диагностических исследований в лаборатории МО-1 Запись на внутренний прием (в рамках МО-1) Диспансерный, профилактический, первичный, повторный. Запись и оформление направления на консультацию к врачуспециалисту МО-2/3 Внешняя консультация, госпитализация, центр здоровья, реабилитация. Включает: - Запись пациента на прием к врачу-специалисту сторонней МО-2/3 - Формирование направления пациента в стороннюю МО-2/3 Подпроцессы: Направление пациента на консультацию Направление пациента на консультацию Подписание электронной подписью документа "Протокол приема врача" Документ должен быть подписан сразу же по окончанию приема врача. Подписанный врачом документ не подлежит изменению. Печать документов по назначениям врача Медсестра Медсестра Медсестра Медсестра Врач Медсестра Визирование, проставление печатей на документах, сформированных для выдачи пациенту в рамках посещения Под такими документами понимаются только те документы, вывод на печать которых необходим для передачи пациенту для последующего предъявления по месту назначения (например, рецепт ДЛО). Все прочие документы, создаваемые и используемые в РС ЕГИСЗ, остаются в электронном виде, подписанные ЭП. Передача направлений, рецептов и прочих документов пациенту Врач Регистрация медицинских статистических событий по посещению и случаю Включает квалификацию причины обращения пациента за медицинской помощью (определение целей и задач врачебного приема) и персонифицированный учет оказанных услуг. Оценка, регистрация и ведение в электронном виде информации о причине посещения и условиях оказания услуги (амбулаторно, на дому, в стационаре) «виде посещения», наименовании медицинской услуги Медсестра Медсестра 9 (например, прием врача первичный, повторный, диспансерный, профилактический, наблюдение беременной и т.п. в соответствии с номенклатурой МУ). Привязка посещения к открытому случаю (повторный прием), либо к новому случаю (первичный прием). Примечание: Требуется дополнительная разработка требований по набору статистических показателей в разрезе диагностически-связанных групп заболеваний. 3. Объекты 3.1. Входы процесса № Наименование объекта п/п 1 Пациент записан на прием 2 Пациент отправлен на прием к врачу 3 Обращение пациента за медицинской помощью 3.2. Выходы процесса № Наименование объекта (результата) п/п 1 Пациенту оказана медицинская услуга 2 Информация о приеме зарегистрирована в информационной системе Входящие процессы Прием голосовых обращений пациентов для записи на прием посредством телефонной связи Запись пациентов через интернет Запись пациента на прием в регистратуре Регистрация обращения пациента по получению услуги без предварительной записи Исходящие процессы Предоставление доступа к медицинским документам и данным об оказанных услугах в личном кабинете гражданина Проведение удаленной консультации врача по лечению пациента Подготовка и сдача реестров оказанных медицинских услуг АПП в СМО и ТФОМС 4. Показатели эффективности № Показатель п/п 1 Доля приемов, по которым есть подписанные документы в системе Владелец процесса: 10 11