лечебное дело» в преподавании дисциплины «офтальмология»
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им А.И. Евдокимова Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе Профессиональная образовательная программа «Преподаватель высшей школы» ВЫПУСКНАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: Формирования клинического мышления студентов специальности «лечебное дело» в преподавании дисциплины «офтальмология» Слушатель Научный руководитель Москва ОГЛАВЛЕНИЕ 2 Введение ГЛАВА 3 1. Современные подходы к определению медицинского целей высшего образования. 5 1.1. Компетентностный подход к медицинскому образованию 5 1.2. Психолого-педагогические аспекты и эффективность технологии обучения в вузе 7 1.3. Клиническое мышление – основа профессиональной деятельности врача Глава 11 2. Технология использованием обучения дисциплине алгоритмизированных «Офтальмология» ситуационных с задач. 14 2.1. Разработка банка алгоритмизированных ситуационных задач и методики их использования при обучении по специальности «Лечебное дело» 19 2.2. Метод экспертной оценки эффективности предложенной методики обучения дисциплине «Офтальмология» 28 Глава 3. Определение эффективности технологии обучения дисциплине «Офтальмология» 3.1. 31 Методика проведения характеристика педагогического эксперимента испытуемых и студентов 31 3.2. Анализ ситуационные 33 Заключение 37 Выводы 42 результатов экспертной оценки умения решать задачи 3 Библиография 43 ВВЕДЕНИЕ Общей задачей системы обучения врачей в вузе является формирование у выпускников конкретных профессиональных и познавательных умений, определенных нормативными документами высшего образования (ГОС ВПО). Наиболее актуальным на сегодняшний день способом построения новой образовательной системы является компетентностный подход. Компетентностный подход ориентирует на построение учебного процесса сообразно результата образования: в учебную программу или курс изначально закладываются отчётливые и сопоставимые параметры описания (дескрипторы) того, что студент будет знать и уметь «на выходе». Учебные дисциплины выступают компонентами системы вузовской подготовки врача. А технология их изучения должна строиться для успешной реализации общей цели подготовки. При выборе того или иного метода обучения отправным моментом обучения являются цели, содержание обучения, подлежащее усвоению, и способы управления усвоением. Студент должен не только получать знания, но и уметь использовать их для решения типовых профессиональных задач (диагностики, лечения, профилактики болезней). В медицинской практике под решением типовых профессиональных задач подразумевается клиническое мышление врача. В связи с деятельностным подходом к высшему медицинскому образованию (обучению профессиональной деятельности) – для врача клиническому мышлению – актуальным клинического мышления становится оптимизация формирования студентов при решении алгоритмизированных 4 клинических задач-моделей, как начального и основополагающего этапа профессиональной деятельности. Цель исследования: разработка и обоснование метода формирования клинического мышления у студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», при изучении дисциплины «Офтальмология» с использованием алгоритмизированных ситуационных задач и оценка его эффективности педагогической экспертной оценкой. Объект изучения: профессиональное обучение студентов по специальности «Лечебное дело» Предмет изучения: преподавание дисциплины «Офтальмология» в системе формирования профессионального (клинического) мышления Гипотеза обучения задач, исследования: использование разработанной методики дисциплине «Офтальмология» с использованием ситуационных составленных на основе ориентировочной основы целевой деятельности (ООД), позволит сформировать клиническое мышление у студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» Задачи исследования: 1. Разработать алгоритмизированные основе ООД для изучения ситуационные задачи на дисциплины «Офтальмология» студентами, обучающимися по специальности «Лечебное дело» 2. Разработать «Офтальмология», технологию направленную обучения на решение студентов дисциплине алгоритмизированных ситуационных задач 3. Оценить эффективность предложенной технологии обучения дисциплине «Офтальмология» способом педагогического эксперимента Практическая значимость: Разработанные на основе ООД обучающие алгоритмизированные задания, ориентированные на выработку у студентов умений и практических навыков, позволят сформировать у них клиническое мышление и профессиональные виды деятельности при обучении специальности «Лечебное дело» в рамках ГОС ВПО. Предлагаемые 5 методические подходы могут быть использованы при оптимизации формирования клинического мышления при изучении любой дисциплины. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ЦЕЛЕЙ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ 1.1. Компетентностный подход к медицинскому образованию В последние годы в литературе появляется термин «компетентностный подход» в определении требований к выпускнику вуза. Компетентностный подход к определению целей обучения в вузе по сути своей является развитием деятельностного подхода - компетентность личности проявляется в деятельности человека. Этот подход подразумевает описание целей обучения через виды деятельности (профессиональные, познавательные и пр.), которые должен освоить выпускник вуза. Тенденция движения «от понятия квалификации к понятию компетенции» является общеевропейской и даже общемировой. Эта тенденция выражается в том, что усиление познавательных и информационных начал в современном производстве не «покрывается» традиционным понятием профессиональной квалификации. Более адекватным становится понятие компетентности. В докладе ЮНЕСКО говорится: «Все чаще предпринимателям нужна не квалификация, которая с их точки зрения слишком часто ассоциируется с умением осуществлять те или иные операции материального характера, а компетентность, которая рассматривается как своего рода коктейль навыков, свойственных каждому индивиду, в котором сочетаются квалификация в строгом смысле этого слова... социальное поведение, способность работать в группе, инициативность и любовь к риску» (5). В последнее десятилетие и особенно после публикации текста «Стратегии модернизации содержания общего образования» и «Концепции 6 модернизации российского образования на период до 2010 года» в России происходит резкая переориентация оценки результата образования с понятий «подготовленность», «образованность», «общая культура», «воспитанность», на понятия «компетенция», «компетентность» обучающихся (8, 13). Таким образом, разработке использование государственных компетентностного образовательных подхода стандартов при высшего профессионального образования требует изменения взглядов на структуру, форму и содержание оценочных и диагностических средств для итоговой государственной аттестации выпускников по направлениям подготовки, а также на организацию управления качеством подготовки специалистов. Учитывая, рассматривается что результат как обучения всестороннее и развитие воспитания личности, в идеале он должен описываться рядом компетентностей, относящихся к различным её видам. Это и будет модель выпускника вуза – т.е. его качество. Если действовать в рамках образовательной парадигмы, согласно которой основная цель профессионального образования – «подготовка квалифицированного работника соответствующего уровня и профиля» (Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года), то модель выпускника вуза должна содержать виды компетентности, характеризующие его в первую очередь как работника определенной сферы производства, науки или культуры. Это могут быть такие виды компетентности: - компетентность в узкой (специальной) области профессиональной деятельности; - компетентность в широкой (инвариантной к различным специальностям) области профессиональной деятельности; - компетентность в общенаучной сфере, являющейся базой соответствующей профессии; - компетентность в сфере социальных отношений; - аутопсихологическая компетентность, готовность к критической 7 самооценке, постоянному повышению квалификации (7). 1.2. Психолого-педагогические аспекты и эффективность технологии обучения в вузе В настоящее время большинством ученых-педагогов процесс обучения рассматривается не как передача социального опыта от преподавателя обучаемому, а как управление процессом формирования знаний и умений у обучаемого. С 50-х годов прошлого века в педагогической литературе появляется термин «педагогические технологии» или «дидактические технологии», «технологии обучения». При этом определения этому понятию даются самые разнообразные. ЮНЕСКО дает следующее общее определение: “педагогические технологии – это системный метод создания, применения и определения всего процесса преподавания и усвоения знаний с учетом технических и человеческих ресурсов и их взаимодействия, ставящий своей задачей оптимизацию форм образования»(5). Поиски оптимальных путей управления обучением вылились в создание новой системы учебной работы, названной программированным обучением, одной из составляющих которой является алгоритмизация. Алгоритм есть правило, предписывающее последовательность элементарных действий (операций), которые в силу их простоты однозначно понимаются, исполняются всеми; это система указаний (предписаний) об этих действиях, о том какие из них и как надо производить. Одним из преимуществ алгоритмизации обучения является возможность формализации и модельного представления этого процесса. Преимущества управления, программирования в образовательном процессе наиболее полно и теоретически обоснованно представлены в обучении, основанном на психологической теории поэтапного формирования умственных действий П.Я.Гальперина. П.Я. Гальперин в качестве предмета усвоения рассматривал действие и поставил задачу – выяснить условия, «учет которых не только обеспечивает, но, можно сказать, вынуждает ученика действовать правильно и только правильно» (2,3). Эта система 8 получила название «планомерно-поэтапное формирование умственных действий и понятий. Теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина на первое место ставит анализ усвоения действий. В данной теории сначала дается трактовка действий и знаний как предмета усвоения, а затем последовательно раскрывается сам процесс усвоения на различных уровнях. Процесс усвоения проходит 6 этапов: этап мотивации (создание личностного отношения к усвоению 1. действий); этап уяснения схемы ООД (разбор учащимся содержания 2. усваиваемого действия); этап выполнения действия в материальной (материализованной) 3. форме; 4. этап выполнения действия в громкой речи; 5. этап выполнения действия «в речи про себя»; 6. этап выполнения действия в умственной форме. Теория поэтапного формирования умственных действий явилась фундаментом разработанного Талызиной Н.Ф. нового направления – программирования учебного процесса (14,15). В целом программированное обучение характеризуется совокупностью 5 принципов: - наличия поддающейся измерению цели учебной работы и алгоритма этой цели; - расчленённости учебной части на шаги, связанные с соответствующими дозами информации, которые обеспечивают выполнение каждого шага; - завершение каждого шага самопроверкой, результаты которой дают возможность судить о том, насколько он успешен, и предложения студенту достаточно эффективного средства для этой самопроверки, а если требуется, то и соответствующего корректирующего воздействия; 9 - индивидуализации обучения. Таким образом, материальная обучающая реализация программа алгоритма – это взаимодействия опосредованная учащегося и преподавателя, которая имеет определенную структуру. Каждый метод обучения состоит из ряда приемов взаимосвязанной деятельности преподавателя и студента и называется совокупностью приемов. Например, метод решения задач состоит из: -приемов формирования учебных гипотез (предположение о диагнозе); -приемов доказательства учебных гипотез (обоснование диагноза способов лечения, профилактики); -приемов выделения существенных и несущественных симптомов заболевания; -приемов формулировки выводов и обобщений. Доказано, что эффективность формирования какого-либо действия у обучаемого можно повысить, используя в учебном процессе ориентировочную основу целевой деятельности (ООД) (10,11). Схема ООД представляет собой подробное описание самого действия, его операций, объектов, материала, который используется. Вместе с тем она включает систему указаний на то, как нужно выполнять данное действие, чтобы не возникало ошибок (9,12). На практических занятиях студенты должны научиться пользоваться схемой ООД, но для этого необходимо создание учебных задач, как средства управления процессом обучения. Учебные клинические задачи имеют очень важную функцию, особенно в тех случаях, когда работа с тематическими больными сложна - инфекционные заболевания, сложные методы диагностики и лечения, связанные со специальной аппаратурой; редкие заболевания, недостаточно полное представительство на занятии изучаемых форм заболевания и другие моменты, которые часто сводят курацию больных студентами к демонстрации наиболее интересных случаев ассистентом (12). Задачи должны отражать представления теории поэтапного формирования 10 умственных действий по П.Я.Гальперину о трех типах материала: специально-предметном, общелогическом и психологическом. 1. Содержание задач должно отражать содержание занятия, т.е. формируемого действия и включать основные моменты схемы ООД. 2. В соответствии с целью занятия задачи составляют в виде моделей клинических ситуаций, а вопрос задачи обычно соответствует вопросам, возникающим во врачебной практике: поставьте диагноз, поставьте предварительный диагноз, составьте план дополнительных исследований, составьте план лечения. Сначала подбирают «типовые» задачи, включающие все необходимые варианты диагностики и лечения изучаемого заболевания, предусмотренные программой для данного занятия. При этом количество задач остается четко ограниченным известным количеством форм заболевания, изучаемых стадий, вариантов течения или видов лечения. Использование только «типовых» задач, совпадающих с классическим описанием заболеваний, приводит к формированию неадекватных способов мышления, поскольку заболевание без особенностей и сопутствующих процессов практически не встречается. Эти моменты не всегда существенны для правильного решения. Поэтому сложная задача отличается от «типовой» включением ряда несущественных моментов, отвлекающих студента. Все условия задачи делятся на существенные и несущественные и составляют логическую характеристику задачи. Соотношение их дает 4 варианта: 1. Все существенные – нет несущественных 2. Все существенные – есть несущественные 3. Не все существенные – нет несущественных 4. Не все существенные – есть несущественные Варьирование этих моментов в задачах, различных по содержанию, создает условия для отражения реальных клинических ситуаций, решение которых необходимо при обучении профессиональным навыкам. Обучение дифференцировке существенных и несущественных условий является необходимым условием формирования клинического мышления. 11 Психологическая характеристика задачи учитывает психологические особенности, которые состоят в соотнесении явлений, которые выступают на поверхность при чтении задач, и значимых, но завуалированных явлений. 1.3. Клиническое мышление – основа профессиональной деятельности врача Клиническое мышление на современном этапе развития медицины – это способ мышления, базирующийся на теоретических медицинских концепциях, объясняющий природу болезни, ее клинические проявления и позволяющий сформулировать стратегию и тактику диагностики, лечения и профилактики. Основа клинического мышления – соединение эмпирических наблюдений и результатов научных исследований в единый принцип оказания медицинской помощи. Формирование клинического мышления – это основная задача медицинского образования. В упрощенном варианте клиническое мышление включает пять этапов. Оно начинается с изучения основных жалоб, для чего существуют ключевые вопросы, которые включают в историю настоящего заболевания. Эти вопросы необходимо дополнить данными анамнеза о заболеваниях, перенесенных в недавнем прошлом, данными физикального осмотра, при котором особое внимание уделяют предположительно пораженным органам. На втором этапе врач может выбрать серию диагностических тестов, каждый из которых в силу своей точности и информативности помогает исследовать возможные гипотезы, возникающие в ходе дифференциальной диагностики. Поскольку проведение каждого из тестов требует определенных материальных затрат, сопровождается в той или иной степени риском осложнений и вызывает иногда дискомфорт, перед их назначением врач должен проанализировать достаточность диагностической информации, полученной при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Далее, клинические данные должны быть сопоставлены с результатами лабораторных исследований, чтобы определить те патологические состояния, между которыми следует 12 проводить дифференциальную диагностику. На четвертом этапе для того, чтобы выработать рекомендации для пациента, необходимо взвесить относительный риск и преимущества дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий. В заключение с выработанными рекомендациями знакомят пациента и после соответствующего обсуждения начинают осуществлять намеченный план лечения. Каждый этап этой упрощенной модели процесса клинического мышления целесообразно проанализировать по отдельности, ниже приводятся этапы клинического мышления и принятия решения: 1. Изучение жалоб путем клинического исследования (сбор анамнеза и физикальное обследование). 2. Назначение диагностических тестов, каждый из которых обладает определенной точностью и информативностью. 3. Обобщение клинических находок и результатов лабораторных исследований для разработки возможных вариантов диагноза. 4. Сравнительная оценка риска и преимущества альтернативных вариантов дальнейших исследований. 5. Сопоставление плана лечения с учетом пожеланий больного. Таким образом, формирование клинического мышления у будущих врачей является важнейшей составляющей образовательного процесса, а непосредственное вовлечение студентов в активную учебно-познавательную деятельность в ходе учебного процесса связано с применением приемов и методов, получивших обобщенное название активные методы обучения. Активные методы обучения – это способы активизации учебнопознавательной деятельности студентов, которые побуждают их к активной мыслительной и практической деятельности в процессе овладения материалом, когда активен не только преподаватель, но активны и студенты. Активность обучаемых – это их интенсивная деятельность и практическая подготовка в процессе обучения и применение знаний, сформированных навыков и умений. Активность в обучении является 13 условием сознательного усвоения знаний, умений и навыков. Навыки – это компоненты практической деятельности, проявляющиеся при выполнении необходимых действий, доведенных до совершенства путем многократного упражнения. Познавательная активность – это стремление самостоятельно мыслить, находить свой подход к решению задачи (проблемы), желание самостоятельно получить знания, формировать критический подход к суждению других и независимость собственных суждений. Активность студентов пропадает, если отсутствуют необходимые для этого условия. Активные методы обучения предполагают использование такой системы методов, которая направлена главным образом не на изложение преподавателем готовых знаний и их воспроизведение, а на самостоятельное овладение студентами знаний в процессе активной познавательной обучение деятельностью. деятельности. Активные методы обучения – это Л.С.Выготский сформулировал закон, который говорит, что обучение влечет за собой развитие, так как личность развивается в процессе деятельности – «Обучение было бы совершенно не нужно, …. если бы оно само не явилось источником возникновения нового». Л.С.Выготский ввел в науку понятие «уровня актуального развития», который определяется с помощью самостоятельно решаемых задач (1). Именно в активной деятельности, направляемой преподавателем, студенты овладевают необходимыми знаниями, умениями, навыками для их профессиональной деятельности, развиваются их творческие способности. Таким образом, современная система высшего медицинского образования, основывается на двух основных принципах - компетентностном подходе и активных методах обучения, реализация которых является основной целью педагогической науки. 14 ГЛАВА 2. ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛГОРИТМИЗИРОВАННЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ 2.1. Разработка банка алгоритмизированных ситуационных задач и методики их использования студентами, обучающимися по специальности «Лечебное дело» Методы обучения в ВУЗе направлены на формирование профессиональных видов деятельности. Нами на первом этапе была разработана генеральная ориентировочная основа целевой деятельности (ООД) для изучения дисциплины «Офтальмология» специальности «Лечебное дело». В основу построения ООД положены цели и задачи изучения дисциплины «Офтальмология» студентами, обучающимися по специальности «Лечебное дело». Согласно ГОС ВПО по специальности «Лечебное дело» (квалификация – врач) роль клинических дисциплин состоит в обучении студентов: сбору и анализу информации о состоянии здоровья пациента; профессиональному алгоритму решения практических задач диагностики, лечения больных и профилактики заболеваний; навыкам профессионального врачебного поведения и ведению медицинской документации (4). Цели и задачи изучения дисциплины «Офтальмология» Конечной целью изучения офтальмологии является умение студентами выявлять отклонения в состоянии органа зрения от возрастной нормы и оказание первой офтальмологической медицинской патологией профессиональной деятельности. помощи с учетом больным с дальнейшего экстренной обучения и 15 Требования к уровню усвоения содержания дисциплины «Офтальмология»: 1. Собирать и анализировать информацию о состоянии органа зрения: - выявлять жалобы, анамнез болезни и жизни, производить расспрос родственников - проводить наружный осмотр органа зрения, в том числе методом бокового фокального освещения. 2. Выставить предварительный диагноз распространенных глазных заболеваний (острый конъюнктивит; абсцесс века; флегмона слезного мешка; гнойная язва роговицы; иридоциклит; первичная и врожденная глаукома; сенильная катаракта; флегмона и новообразование орбиты) различных видов клинической рефракции (эмметропия, и миопия, гиперметропия) и направить к специалисту-офтальмологу. 3. Диагностировать и оказывать первую врачебную помощь при экстренных состояниях и повреждениях органа зрения – острый приступ закрытоугольной глаукомы, острый иридоциклит, флегмона орбиты; повреждения орбиты, проникающие ранения глаза; термические, химические ожоги глаза и окружающих тканей. 4. Выставить окончательный диагноз и назначить лечение следующих заболеваний: ячмень века, острый конъюнктивит (бактериальный, аденовирусный, аллергический). 5. Уметь интерпретировать офтальмологические симптомы при общесоматических заболеваниях, таких как: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острый гломерулонефрит, патологическая беременность, коллагенозы, тиреотоксический зоб, СПИД, заболеваниях крови с целью уточнения стадии и прогноза заболевания. Согласно целям и задачам обучения дисциплине «Офтальмология» нами выделены 6 основных нозологических групп: 1. Воспалительные заболевания органа зрения; 2. глаукома; 16 3. рефракция; 4. катаракта; 5. повреждения органа зрения; 6. офтальмологические симптомы при общесоматических заболеваниях. Схема ООД представлена 5 этапами, соответствующими этапам клинического мышления и принятия решения, в виде разветвлено-мозаичной формы алгоритма: На первом этапе производится сбор жалоб пациента и анамнеза, на основании которых выстраивается предполагаемая гипотеза диагноза (из шести групп) – 2 этап. На третьем выстраивается этапе схема в зависимости обследования от предполагаемой пациента, в которой гипотезы выделяют обязательные для освоения студентами методы обследования (перечень обязательных практических навыков) и методы, которые студент должен знать, иметь представление о них, уметь анализировать результаты исследования. На четвертом этапе в результате сопоставления и анализа жалоб, анамнеза пациента, результатов офтальмологического и лабораторных исследований, дифференциальной диагностики заболеваний выставляется окончательный диагноз той или иной нозологической группы. Хотя ни клинические данные, ни результаты лабораторных исследований не могут претендовать на абсолютную точность, их объединение может скорее привести к правильному диагнозу, чем их использование по отдельности. Зная до выполнения исследования вероятность наличия у пациента того или иного заболевания (априорная вероятность) и зная чувствительность и специфичность проводимого исследования, можно рассчитать вероятность, которая будет получена после выполнения исследования, апостериорная вероятность. На пятом этапе согласно целям и задачам обучения дисциплине «Офтальмология» определяется стратегия лечения пациента: назначение 17 лечения, первая медицинская помощь и срочная госпитализация, направление к другим специалистам на консультацию. Схема ООД – алгоритм решения клинических задач по офтальмологии представлена на рис.1 ООД – АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ Расспрос Пред вар. Жалобы пациента+анамнез Воспалительные заболевания DS Выбор метода иссл. К л и н. глаукома катаракта О.конъюнктивит Ячмень века катаракта Флегмона орбиты Острый иридоциклит рефракция Гнойная язва роговицы врачеб ная тактика опухоли орбиты глаукома первичная о/у глаукома Бактериальный Аденовирусный аллергический Новообразования орбиты травма Трактовка результатов исследования Визометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, УЗИ, рентгенологические методы, лабораторные исследования Проведение исследования определение исходной остроты зрения и вида клинической рефракции субъективным способом, наружный осмотр (боковое освещение), пальпаторное определение ВГД, определение чувствительности роговицы Воспалительные заболевания D S рефракция травма врожденная ожоги з/у глаукома Эмметропия, Миопия, гиперметропия Повреждения орбиты и мягких тканей Острый приступ Проникающие ранения глаза Назначение лечения Первая помощь и срочная госпитализация Контузия глаза Во всех остальных случаях направить к специалисту-офтальмологу Выше уже говорилось о том, что врачи начинают изучение основных жалоб больного с исчерпывающего сбора анамнеза, который включает многие, если не большинство, вопросов, позволяющих получить представление обо всех системах органов. Однако опытные клиницисты начинают строить гипотезу, основываясь уже на основных жалобах и первых ответах на вопросы, задавая последующие вопросы в таком порядке, который позволяет им оценить первичную гипотезу и при необходимости сократить или внести поправки в перечень возможных диагнозов. Для студентов может разрабатываться только ограниченное число диагностических гипотез, и для подтверждения или отрицания их часто используется одна и та же информация. Подобным же образом из практически неограниченного числа вопросов, которые могут быть заданы, выбирают первоочередные, специфические вопросы, и именно на их основании формируют историю 18 настоящего заболевания. Как правило, из всех ответов выбирают ключевой, затем пытаются найти основные возможные объяснения этому явлению, которое после получения ответов на более детальные вопросы систематизируют таким образом, чтобы можно было выбрать и затем проверить основной диагноз. Этот процесс, который носит название «повторная проверка гипотезы», служит эффективным подходом к диагнозу и ему следует отдавать предпочтение среди других методов, с помощью которых можно пытаться получить всю доступную информацию, прежде чем формулировать дифференциальный диагноз. Пропаганда метода повторной проверки гипотезы не исключает необходимости системного, тщательного сбора полного анамнеза настоящего заболевания, исследования всех систем организма, изучения семейного, социального анамнеза и проведения физикального обследования пациента. Согласно теории Гальперина после усвоения схемы ООД следующий этап - выполнение действий в материализованной форме, на примере клинических задач или у постели пациента. Учитывая специфику глазных болезней, цели и задачи изучения офтальмологии в системе ВПО и малое количество часов, отведенных на данную дисциплину, основной формой обучения студентов дисциплине «Офтальмология» является обучение решению алгоритмизированных клинических задач. Часто тема одного занятия включает несколько заболеваний одной группы. В этих случаях целесообразно составлять единые схемы ООД, поскольку, несмотря на увеличение объема, такие схемы дают обобщенное представление деятельности врача; они позволяют исключить повтор идентичных диагностических и лечебных мероприятий, и работа с ними приближает студента к врачебной практике, когда врачу заранее неизвестно заболевание, по поводу которого обратился пациент. Таким образом, включение обобщенных форм ООД в учебный процесс, позволяет формировать у студентов поисковую деятельность. Трудности студентов на занятиях происходят из-за невозможности самостоятельно 19 трансформировать описательный материал пособий на язык врачебных действий, что достигается только путем обучения студентов с применением схемы ООД. 2.1. Разработка банка алгоритмизированных ситуационных задач и методики их использования при обучении по специальности «Лечебное дело» Клинические задачи могут быть разноуровневыми, т.е. направленными на отработку навыков на различных этапах ООД. При этом задачи 1-2 этапов являются более простыми и содержат большинство специфических симптомов, а, начиная с 3 по 5 этапы – более сложными, требующими фактических навыков первых двух этапов и могут содержать второстепенные симптомы. Задачи и 1, и 2 типа сложности могут быть как обучающими, так и контролирующими. На итоговом контроле предлагаются алгоритмизированные задачи, содержащие существенные и несущественные признаки и включающие все этапы клинического мышления с определением лечебной стратегии. Примеры: Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы. Согласно целям и задачам изучения дисциплины «Офтальмология» студент должен уметь выставить окончательный диагноз и назначить лечение следующих заболеваний: острый конъюнктивит (бактериальный, аденовирусный, аллергический). Обучение решению клинических задач проводили с использованием схемы ООД «Воспалительные заболевания глаза» (рис. 2). На первом и втором этапах предлагаются клинические задачи, обучающие сбору анамнеза, выставлению предварительного диагноза и выбору адекватных методов исследования органа зрения. 20 Задача 1. (Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы) Пациент Г. , 34 лет обратился к офтальмологу с жалобами на резь и покраснение ОИ, накануне работал болгаркой, после чего, со слов пациента, почувствовал ощущение инородного тела в правом глазу, наутро оба глаза покраснели. Из анамнеза выявили, что в течение трех дней пациент перенес острое респираторное заболевание с повышением температуры. При наводящем расспросе выяснилось, что по утрам ресницы слипаются, а в течение дня наблюдается умеренное гнойное отделяемое из обоих глаз. 1. Какие жалобы являются основными в постановке диагноза? 2. Какой предварительный диагноз можно выставить на основании расспроса? 3. Определите тактику дальнейшего обследования. 4. Какой метод является основным в постановке окончательного диагноза? Схема ООД на тему: «Воспалительные заболевания органа зрения» расспрос Жжение, резь, Ощущение «инородного Тела в глазу, умеренная Светобоязнь, слезотечение, Покраснение глаза, Отделяемое из конъюнкт. мешка В анамнезе – ОРЗ, ОРВИ, аллергия П р е д в. Д З м е т о д ы К л и н и ч е ск и й Д З Жалобы пациента+анамнез Боль в глазу, роговичный синдром, Снижение остроты зрения, Покраснение глаза, В анамнезе – травма, Герпес. Иррадиирующая боль, усиливающаяся при пальпации глаза и ночью, снижение остроты зрения, покраснение глаза В анамнезе – инфекции, Коллагенозы, травма ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Биомикроскопия,тонометрия, периметрия, УЗИ, рентгенологические методы, экзофтальмометрия офтальмоскопия, лабораторные исследования Наружный осмотр (боковое освещение), пальпаторное определение ВГД, определение исходной остроты зрения 1.Конъюнктивальная инъекция глаза 2. Отделяемое из конъюнктивального мешка - серозное, гнойное, геморрагическое, обильное, скудное 3. Светобоязнь - слабовыражена, умеренная 4. Отек и инфильтрация век и конъюнктивы, хемоз 5. Гипертрофия фолликулов конъюнктивы бактериальный Врач. такти ка Конъюнктивит Вирусный лечение аллергический 1.Перикорнеальная или смешанная инъекция глаза 2. Роговичный синдром 3. отек, инфильтрат, язва роговицы 4. Васкуляризация роговицы 5. Нарушение чувствительности роговицы Гнойная Язва роговицы Боль и тяжесть в орбите, усиливающиеся при движении глазом, Двоение, реже – снижение остроты зрения и покраснение глаза. В анамнезе – травма орбиты, синуситы 1. Смешанная инъекция глаза 2. Снижение остроты зрения 3. Отек и преципитация на роговице 4. Экссудат в передней камере глаза – серозный, гипопион, фибринозный 5. Миоз, деформация зрачка 6.Изменение цвета и рисунка радужки 7. Умеренное повышение или Снижение ВГД иридоциклит Первая врачебная помощь и срочная Госпитализация в спец. учреждение 1. Осевой экзофтальм, трудность репозиции глаза в орбиту 2. Офтальмоплегия - частичная, полная 3. Отек век, конъюнктивы 4. Инъекция глаза 5. Снижение остроты зрения 6. Флюктуация Флегмона орбиты Рис.2 На третьем этапе обучения студент должен на основании жалоб, анамнеза, результатов специального исследования, дифференциальной диагностики выставить окончательный диагноз заболевания и описать полный симптомокомплекс заболевания. Задача 2.(Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы На основании расспроса пациента, анамнеза болезни пациенту выставлен предварительный диагноз острый бактериальный конъюнктивит. На основании каких субъективных и объективных симптомов выставлен данный диагноз? Требуются ли дополнительные методы обследования для подтверждения данного диагноза? Если требуются, то - какие? Четвертый 21 этап обучения направлен на выработку навыков дифференциальной диагностики заболевания на основании выделения существенных и несущественных признаков заболевания. Задача 3. (Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы Пациент К. обратился к офтальмологу с жалобами на светобоязнь, слезотечение, резь в левом глазу, которые появились накануне. При расспросе выяснилось, что наблюдается скудное серозное отделяемое из левого глаза, накануне пациент работал электрической пилой по металлу. При наружном осмотре левого глаза - отек век, пастозный, при пальпации безболезненный, глаз инъецирован, инъекция бледно-розового цвета, равномерная, в нижней и верхней переходных складках конъюнктивы гипертрофия фолликулов, роговица прозрачна, внутриглазные структуры без особенностей. Внутриглазное давление (ВГД) в норме. Правый глаз – без особенностей. При более тщательном расспросе выяснилось, что пациент страдает бронхиальной астмой атопической формы и аллергией на кошачью шерсть. Два дня назад был в гостях у друга, любителя животных. 1.Какой клинический диагноз выставите пациенту? 2. С каким заболеванием будете проводить дифдиагностику? 3. Какие клинические признаки в постановке диагноза являются существенными, а какие нет? На пятом этапе после постановки окончательного диагноза разрабатывается стратегия лечения. Задача 4. (Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы) При наружном осмотре у пациента М., 13 лет выявлены следующие симптомы обоих глаз: светобоязнь, слезотечение, отек век с аллергическим компонентом, конъюнктивальная инъекция, усиливающаяся в области нижнего свода, гипертрофия фолликулов и отек конъюнктивы, роговица прозрачная, прямая реакция зрачков на свет живая. Острота зрения обоих глаз 0,9-1,0. Офтальмологом по месту жительства выставлен офтальмологический диагноз «Аденовирусный конъюнктивит». 1.Согласны ли Вы с диагнозом? 2.Какие вопросы необходимо выяснить из анамнеза для подтверждения диагноза заболевания? 3.Какую тактику лечения выберите и почему? 4.Назовите основные препараты (по группам препаратов), которые используют для лечения данного заболевания. Задача 5. (Тема занятия – Воспалительные заболевания конъюнктивы, итоговый контроль) 22 Пациент С. 34 лет обратился в поликлинику с жалобами на покраснение, светобоязнь обоих глаз, в течение 2-х дней капал сульфацил натрия, краснота при закапывании капель временно уменьшалась, усиливаясь вновь после отмены препарата. Из анамнеза заболевания: вредные привычки не выявлены, аллергологический анамнез не отягощен. Острота зрения обоих глаз 1,0; объективно - выраженный отек век, конъюнктивы, в области нижнего конъюнктивального свода – гипертрофия фолликулов, отделяемое из конъюнктивальной полости скудное, роговица прозрачная, глубжележащие среды без особенностей. Выберите правильные ответы (подчеркнуты) 1. На основании жалоб, анамнеза можно выставить предварительный диагноз 1. аллергический конъюнктивит 2. бактериальный конъюнктивит 3. аденовирусный конъюнктивит 4. смешанный конъюнктивит 2. Гипертрофия фолликулов конъюнктивы связана с: 1. защитной функцией конъюнктивы 2. всасывательной функцией конъюнктивы 3. барьерной функцией конъюнктивы 4. секреторной функцией конъюнктивы 3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: 1. гнойным конъюнктивитом 2. трахомой 3. аллергическим конъюнктивитом 4. аденовирусным конъюнктивитом 4. Для лечения заболевания необходимо выбрать следующую тактику лечения заболевания: 1. антибактериальная и антисептическая терапия 2. антибактериальная, антисептическая и интерферонотерапия 3. антибактериальная, антисептическая и противогерпетическая (цитостатическая) терапия 4. антибактериальная, антисептическая и противоаллергическая терапия Задача 5 – интегративная, может использоваться в качестве контролирующей для оценки усвоения профессиональных навыков. (тема занятия: «Патология внутриглазного давления») Пациент 43 лет обратился к врачу с жалобами на тяжесть, периодически возникающую боль в правой половине головы и периодическое покраснение правого глаза. Последние 2 дня боли носят постоянный характер, появился «туман перед глазами». Из анамнеза выяснилось, что пациент с 35 лет пользуется постоянной коррекцией для дали sph +1.5 D, перенес стресс. При 23 наружном осмотре правого глаза веки отечны, глазная щель незначительно сужена, глаз инъецирован, роговица умеренно отечна, зрачок неправильной формы, шире, чем на левом глазу, на свет реагирует слабо. Передняя камера правого глаза уже, чем левого. Пальпаторно ВГД +++. Выберите возможные правильные ответы 1. На основании жалоб и анамнеза можно выставить предварительный диагноз: 1. острый иридоциклит 2. острый приступ закрытоугольной глаукомы 3. открытоугольная глаукома с болевым компонентом 4. невралгия nervus supraorbitalis 2. В постановке диагноза заболевания важными являются следующие симптомы: 1. характер боли 2. уровень повышения ВГД 3. деформация зрачка 4. размеры передней камеры глаза, степень повышения ВГД, паралитический мидриаз 3. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо провести дополнительные исследования: 1. биомикроскопию глаза 2. офтальмоскопию 3. тонометрию 4. УЗИ – исследование (А-метод) 4. Для данного заболевания характерна 1. застойная инъекция глаза 2. перикорнеальная инъекция 3. конъюнктивальная инъекция 4. смешанная инъекция 5. Пусковыми механизмами для развития заболевания являются 1. ОРВИ 2. стресс 3. физическое перенапряжение 4. общая аллергия 6. Лечебная тактика при данном заболевании требует оказания 1. неотложных мероприятий в специализированном учреждении 2. оказания первой медицинской помощи 3. плановой специализированной помощи 4. первой медицинской помощи и неотложной специализированной. 7. Дифференциальная диагностика заболевания проводится: 1. различными формами глаукомы 2. острым иридоциклитом 3. гнойной язвой роговицы 24 4. невралгией n. Ophthalmicus Алгоритмизированные клинические задачи для итогового контроля на тему: «Повреждения органа зрения» были предложены студентам на зачетном занятии. В качестве примеров можно привести следующие: Задача 1. Пациент К, 18 лет обратился к офтальмологу с жалобой на постоянное двоение, которое пациент устраняет заклеивая один глаз. Из анамнеза выяснилось, что месяц назад он получил закрытую черепно-мозговую травму в автомобильной аварии, по поводу чего лечился стационарно. При наружном осмотре: справа – правильное положение глазного яблока в орбите, движения глаза в полном объеме, слева – глаз смещен книзукнаружи, движения его ограничены кверху-кнутри, наблюдается асимметрия лица за счет деформации края верхней стенки орбиты слева. Глазная щель справа шире, чем слева, анизокория – диаметр зрачка справа 2,5 мм, слева 5,0 мм, острота зрения обоих глаз 1,0. 1. На основании жалоб, анамнеза и наружного осмотра можно выставить предварительный диагноз: 1. последствие закрытого перелома верхней стенки орбиты на уровне канала зрительного нерва 2. последствие закрытого перелома верхней стенки орбиты на уровне лобного синуса 3. последствие закрытого перелома верхней стенки орбиты на уровне верхне-глазничной щели 4. последствие закрытого перелома верхней стенки орбиты с переходом на основание черепа 2. Диплопия – двоение – носит следующий характер: 1. монокулярная левосторонняя 2. бинокулярная, связанная с парезом n.oculomotorius 3. бинокулярная, связанная с парезом n.abducens 4. монокулярная правосторонняя 3. Анизокория – разные диаметры зрачков – связана с повреждением: 1. 3 пары черепно-мозговых нервов 2. 4 пары ЧМН 3. 6 пары ЧМН 4. 5 пары ЧМН 4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительный метод обследования: 1. компьютерную томографию черепа и орбиты 2. магнитно-резонансную томографию орбиты 3. ультразвуковое исследование орбиты следующий 25 4. компьютерную томографию черепа 5. Сужение глазной щели на стороне поражения связано: 1. с механическим повреждением круговой мышцы глаза 2. с механическим повреждением поднимателя верхнего века 3. с повреждением 3 пары черепно-мозговых нервов 4. с повреждением 4 пары ЧМН Задача 2. Пациент М в драке получил множественные удары по лицу, в связи с чем был срочно доставлен в отделение челюстно-лицевой хирургии. На консультацию совместно с нейрохирургом и отоларингологом был приглашен офтальмолог, который выявил следующие симптомы: двусторонняя гематома и отек век, больше справа, глазная щель сужена справа больше, чем слева. Движения глазного яблока слева в полном объеме, справа – ограничены книзу. Нижний край орбиты справа опущен, за счет чего наблюдается энофтальм. Острота зрения обоих глаз 1,0, стойкая диплопия. 1. На основании жалоб, анамнеза и наружного осмотра можно выставить предварительный диагноз: 1. перелом верхне-челюстной кости по Лефору 1 справа 2. перелом верхне-челюстной кости по Лефору 2 справа 3. перелом верхне-челюстной кости по Лефору 3 справа 4. перелом носовых костей 2. Появление энофтальма связано с: 1. увеличением объема орбиты 2. ретробульбарной гематомой 3. уменьшением объема орбиты 4. повреждением симпатических волокон орбикулярной мышцы 3. Ведущая роль в лечении данного пациента принадлежит специалисту - : 1. отоларингологу 2. челюстно-лицевому хирургу 3. нейрохирургу 4. челюстно-лицевому хирургу совместно с офтальмологом и отоларингологом 4. Для уточнения диагноза необходимо провести следующий дополнительный метод обследования: 1. компьютерную томографию черепа и орбиты 2. магнитно-резонансную томографию орбиты 3. ультразвуковое исследование орбиты 4. компьютерную томографию черепа Для решения предложенных задач студенты анализировали схему ООД по теме «Повреждения органа зрения» (рис.3), сначала совместно с 26 преподавателем, затем – самостоятельно. Первым этапом изучали классификацию повреждений и ожогов органа зрения (этап клинического диагноза в схеме). Затем анализировали общие сведения из дисциплины – определение понятий «проникающее повреждение глаза», «механическое повреждение», «коагуляционный некроз», «колликвационный некроз» и.т.д., и частные сведения – «гифема», «гемофтальм», «миоз и мидриаз», «реактивный иридоциклит» и.т.д. После закрепления базовых понятий тестовым контролем переходили к изучению схемы ООД сверху-вниз, по этапам. При этом обращали внимание обучаемых на субъективные и объективные симптомы: 1.повреждений орбиты и мягких тканей, 2. проникающих повреждений глаза, 3. контузий глазного яблока, 4. различных видов ожогов, выделяя при этом наиболее характерные симптомы и давая им обоснование общими и частными сведениями из дисциплины. При выборе методов обследования обсуждали информативность и целесообразность того или иного метода для диагностики повреждения. На последнем этапе определяли особенности оказания первой медицинской помощи при различных видах травм и ожогов. Схема ООД на тему: «Травма и ожоги органа зрения» Рас- В анамнезе – травма спрос П р е д в. Д З К л и н и ч е ск и й Д З Врач. такти ка Боль в глазу, орбите, снижение остроты зрения светобоязнь, слезотечение,покраснение глаза, двоение, кровотечение, головная боль Повреждение органа зрения м е т о д ы В анамнезе – ожог Ожог ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наружный осмотр (боковое освещение), пальпаторное определение ВГД, определение исходной остроты зрения ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Биомикроскопия,тонометрия, периметрия, УЗИ, рентгенологические методы, экзофтальмометрия офтальмоскопия, лабораторные исследования, 1. Боль,отек мягких тканей, пара,-ретробульбарная гематома 2. Экзофтальм, энофтальм частичная или полная офтальмоплегия, птоз паралитическое косоглазие 3. Нарушение зрачковых реакций 4. Диплопия 5. Нарушение зрительных функций 6. Перелом костных стенок орбиты 7. ЧМТ Повреждение и контузия орбиты и мягких тканей Абсолютные симптомы проникающего повреждения глаза: 1. Наличие раневого канала – роговичного, склерального, лимбального 2. Выпадение внутренних Оболочек глаза 3. Инородное тело в глазу 4. Сквозное отверстие в радужке, кроме зрачка Относительные признаки проникающего повреждения глаза: Гипотония, изменение размеров передней камеры глаза, деформация зрачка, помутнение хрусталика Проникающие повреждения глаза Гематома век, конъюнктивы, Отек роговицы, гифема, Гипотония глаза, иридодиализ, Деформация зрачка, помутнение Вывих и подвывих хрусталика, Гемофтальм, отслойка сетчатки, Разрыв хориоидеи, берлиновское помутнение сетчатки, атрофия зрительного нерва Отек, гиперемия, вакуоли, побледнение, некроз кожи век. Отек, гиперемия, побледнение, некроз конъюнктивы Отек различной степени, эрозия, язва роговицы Реактивный иридоциклит Колликвационный некроз тканей Коагуляционный некроз тканей Ожог 1,2,3,4 степени термический Контузия глаза Первая врачебная помощь и срочная госпитализация в спец. учреждение химический щелочной лучевой кислотный рис.3 27 2.2. Экспертная оценка эффективности предложенной методики обучения дисциплине «Офтальмология» способом педагогического эксперимента Педагогический контроль играет очень важную роль в управлении учебным процессом, выполняя оценочную, корригирующую, обучающую и мотивационную функции. В зависимости от места и времени проведения педагогического контроля по ходу изучения дисциплины выделяют три вида контроля: текущий, рубежный и итоговый (11). Основными методами педагогического контроля являются тестирование и экспертный контроль. Тестирование – объективный, быстрый, технологичный метод оценки знаний студентов по изучаемой дисциплине и смежным дисциплинам. Тестирование может быть использовано на всех этапах педагогического контроля. Несмотря на то, что экспертный метод педагогического контроля субъективен, менее технологичен и не содержит четких объективных критериев оценки знаний, до настоящего времени он остается одним из ведущих методов контроля знаний и умений, особенно на итоговом контроле. Это связано с тем, что экспертный метод наиболее приближен к реальным клиническим условиям, предполагает собеседование, живую дискуссию между преподавателем-студентом, преподавателем и группой студентов, студентов между собой. Данный метод формирует у студентов умение вести беседу, дискуссию, грамотно и четко формулировать свои мысли, задавать вопросы и отвечать на них. Экспертный метод педагогического контроля обычно используют на этапах рубежного и итогового контроля и в качестве корригирующей функции по ходу выработки умений и мануальных навыков. Исходя из цели настоящей работы – разработка и обоснование эффективности педагогической экспертной оценкой метода формирования клинического мышления у студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», при изучении дисциплины 28 «Офтальмология» с использованием алгоритмизированных ситуационных задач, основным способом педагогического контроля явился экспертный. В качестве критериев экспертной оценки умения решать ситуационные клинические задачи были взяты критерии, разработанные профессором педагогики М.А.Мещеряковой (11): - результат решения задачи правильный; «Отлично» - все пункты алгоритма решения выполнены; - общие и частные сведения из дисциплины, необходимые для решения, приведены в полном объеме; - после внесения изменений в условия и/или задание задача решается правильно; - даются точные определения всех понятий дисциплины, выполняется подведение под понятие - результат решения задачи правильный; - пункты алгоритма решения выполнены не все или их последовательность соблюдена не полностью; «Хорошо» - общие и частные сведения из дисциплины, необходимые для решения, приведены почти все; - после внесения изменений в условия и/или задание задача решается правильно, но с затруднениями; - даются точные определения почти всех понятий дисциплины, затруднено подведение под понятие. - результат решения задачи правильный (решена самостоятельно или с небольшой помощью эксперта); «Удовлетворительно » - алгоритм не соблюдался вообще или соблюдался частично; - общие сведения по дисциплине, необходимые для решения, приведены в полном объеме или почти все, частные сведения не приведены или приведены единичные; - после внесения изменений в условия и/или задание задача не решается; 29 - даются неточные определения понятий дисциплины, не выполняется подведение под понятие. - задача решена неправильно (или результат правильный, но не используется алгоритм), подсказка эксперта не способствует правильному решению; «Неудовлетворительн о» - общие и частные сведения не приведены; - определения понятий не даются. Таким образом, разработка банка клинических задач и представленная методика оценки усвоения профессиональных умений были использованы в педагогическом эксперименте с целью определения эффективности предложенной технологии. ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛГОРИТМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ Для определения эффективности созданной технологии обучения дисциплине «Офтальмология» был проведен педагогический эксперимент в 4 группах. Критерием эффективности нами был определен уровень подготовленности студентов - совокупность знаний и умений обучаемых по конкретным разделам определенной области науки и практической 30 деятельности. Измерение результатов обучения (или уровня подготовленности) студентов экспериментальных и контрольных групп проводили с использованием экспертной оценки умения решать задачи (в письменной или устной форме). Экспертная оценка умения решать задачи (собеседование по задачам) широко используется в педагогическом контроле, в частности определяется государственным стандартом высшего профессионального образования медицинских специальностей как основной этап итоговой государственной аттестации выпускников. Оценка умения решать задачи проводилась в процессе изучения курса и на итоговом контроле. 3.1 Методика проведения педагогического эксперимента и характеристика испытуемых студентов Педагогический эксперимент проводился в рамках реального учебного процесса московского медико-стоматологического университета, на 5 курсе дневного отделения лечебно-профилактического факультета. В эксперименте участвовали 4 академические группы – 38 студентов. Из них две академические группы (18 студентов) проходили обучение по экспериментальной технологии, в которой при решении клинических задач использовали схемы ООД, генеральную для дисциплины «Офтальмология» и частную - для изучаемой темы; в двух оставшихся, контрольных группах (20 студентов), практические занятия велись традиционно. В контрольной группе были предложены ранее составленные неалгоритмизированные ситуационные клинические задачи. При решении предложенных задач в контрольной группе схема ООД не использовалась. Экспертная оценка проводилась по вышеприведенным критериям. Все студенты были обеспечены одинаковыми источниками информации - учебник, муляжи, учебные пособия, компьютерные презентации по офтальмологии. Сравниваемые группы были однородны по количеству студентов и уровню исходной подготовленности. На первом этапе обучения в экспериментальной группе студенты изучали 31 схему ООД совместно с преподавателем, а затем и самостоятельно. Структура схемы ООД без затруднений усваивалась студентами, так как она повторяет основные этапы обследования пациента, изученные на пропедевтике внутренних болезней – расспрос пациента, предварительный диагноз заболевания, выбор информативных и специфичных методов обследования для данного заболевания, проведение дифференциальной диагностики и постановка окончательного клинического диагноза. На заключительном этапе студенты проводили выбор тактики лечения заболевания с учетом цели и задач изучаемой дисциплины. На этапе трактовки результатов исследования возникали сложности с точным определением частных понятий дисциплины, например: что такое мидриаз, анизометропия, офтальмоплегия и.т.д. В этих случаях возможно использование тестирования с целью точного подведения под понятие. Графа клинический диагноз подводит студентов к классификации той или иной группы заболеваний органа зрения. Например, воспалительные заболевания органа зрения делятся на конъюнктивит (бактериальный, вирусный, аллергический); гнойную язву роговицы; острый иридоциклит; флегмону орбиты. Данная классификация – не полная, но соответствует целям изучения дисциплины «Офтальмология» студентами лечебного факультета согласно ГОС ВПО. Экспертный контроль умения решать ситуационные клинические задачи испытуемыми контрольной и экспериментальной групп был проведен после изучения студентами разделов «Воспалительные заболевания органа зрения», «Глаукома», «Повреждения органа зрения». Студентам были предложены задачи, составленные по материалам раздела, для письменного решения. Необходимо было на основании жалоб выставить предварительный диагноз, правильно выбрать методы исследования для его подтверждения. Немаловажно, что при выборе методов исследования в схеме ООД выделены отдельно те методики, которые обучаемый должен освоить практически (например, наружный осмотр пациента, пальпаторное определение уровня 32 ВГД, исследование исходной остроты зрения) и другие методы, результаты которых студент должен уметь трактовать и в ряде случаев сделать выбор в пользу того или иного метода исследования (например, рентгенологические, лабораторные методы исследования, офтальмоскопия и.т.д.). Положительное значение имеет то, что при выборе метода обследования приходится не только неоднократно вспоминать саму методику, но и анализировать ее, оценивать информативность для диагностики того или иного заболевания. Сопоставляя жалобы, анамнез и правильную трактовку результатов обследования студенты должны отдифференцировать существенные признаки заболевания от несущественных и выставить окончательный диагноз. При трактовке результатов обследования обучаемым необходимо было давать определение понятий, общие и частные сведения из дисциплин. Для решения задачи студенты должны были придерживаться алгоритма ООД. При этом разрешалось пользоваться источниками информации (учебники, пособия и пр.), время ответа не ограничивалось. Результаты экспертной оценки представлены в таблице (таблица 1). 3.2.Анализ результатов экспертной оценки умения решать ситуационные клинические задачи Анализ результатов экспертной оценки, проведенный после изучения темы: «Воспалительные заболевания органа зрения», выявил разницу в контрольной и экспериментальной группах (таблица 1). Таблица 1. Экспертная оценка умения решать задачи после изучения раздела «Воспалительные заболевания органа зрения» Правильнос Тип группы N ть решения Общие Частные сведения в сведения в обосновани обосновани и и Использован ие ООД (алгоритма) 33 абсо относ абсо л. Экспериментальн ая группа Контрольная группа л. . 18 14 77,7% 15 20 9 45% 3 относ. 83,3 % 15% абсо л. относ. 72,2 13 % 6 30% абсо л. относ. 16 88,8% - - Правильно решили задачу 77,7% студентов экспериментальной группы и лишь 45% контрольной. Студенты контрольной группы редко приводят в объяснение ситуации общие положения дисциплины (15%) и только в 30 % частные сведения в обосновании. Студенты экспериментальной группы в 88,8% случаев овладели методикой решения задач с использованием схемы ООД (т.е. алгоритма). Анализ результатов экспертной оценки умения решать ситуационные клинические задачи, проведенный после изучения темы: «Травма и ожоги органа зрения», выявил следующую разницу в контрольной и экспериментальной группе: правильно решили задачу 83,3% студентов экспериментальной группы и лишь 35% контрольной (таблица 2). Студенты контрольной группы редко приводят в объяснение ситуации общие положения дисциплины (20%) и только в 15 % - частные сведения в обосновании диагноза. Студенты экспериментальной группы в 94,4% случаев овладели методикой решения задач с использованием схемы ООД (т.е. алгоритма). Таблица 2. Экспертная оценка умения решать задачи после изучения раздела «Травма и ожоги органа зрения» 34 Общие Частные сведения в сведения в обосновани обосновани и и Правильнос ть Тип группы решения N абсо относ абсо Эксперименталь 1 ная группа 8 Контрольная 2 группа 0 л. . л. 15 83,3% 12 7 35% 4 относ. 66,6 % 20% абсо л. 16 3 относ. 88,8 % 15% Использовани е ООД (алгоритма) абсо л. относ. 17 94,4% - - Таким образом, экспертная оценка умения решать ситуационные клинические задачи при изучении дисциплины «Офтальмология» выявила, что алгоритмизированные задачи, составленные на основе схемы ООД, могут играть роль обучающую, корректирующую и контролирующую. В качестве обучающих могут быть использованы задачи, составленные для отработки навыков решения конкретной врачебной ситуации на различных этапах клинического мышления (опроса пациента, предварительного диагноза, выбора методов обследования, постановки клинического диагноза и дифдиагностики, выбора врачебной тактики лечения). Наряду с экспертной оценкой в качестве обучающих в ряде случаев могут использоваться тестовые задания для закрепления общих и частных сведений из дисциплины, которые необходимы для правильного решения задач. Корректирующая функция экспертного метода с использованием алгоритмизированных клинических задач заключается в том, что преподаватель выявляет «слабое звено» - трудности интерпретации некоторых понятий, недостаточное использование схемы ООД или непонимание отдельных ее этапов – и составляет задачи или тесты именно на отработку этих навыков у студента. 35 Для контроля изучения той или иной темы могут быть использованы разные по сложности задачи на текущем и итоговом контроле. Клинические задачи могут быть разноуровневыми, т.е. направленными на отработку навыков на различных этапах ООД. При этом задачи первых двух этапов схемы ООД являются более простыми и содержат большинство специфических симптомов (1-й тип сложности), а, начиная с 3 по 5 этапы – более сложными, требующими фактических навыков первых двух этапов и могут содержать второстепенные симптомы (2-й тип сложности). Задачи и первого и второго типа сложности могут быть как обучающими, так и контролирующими. На итоговом контроле предлагаются алгоритмизированные задачи, содержащие существенные и несущественные признаки и включающие все этапы клинического мышления с определением лечебной стратегии. Наш анализ работы со схемой ООД показал, что студенты с удовольствием работают со схемой, так как она систематизирована и выделяет главное и второстепенное, частное и общее; в ней отражены те понятия, на которые необходимо обратить внимание и выучить, о других иметь представление, уметь интерпретировать результаты. Кроме того, в схеме ООД приведена классификация заболеваний в наглядной форме, а этапы диагностики рассматриваются поэтапно. 36 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Совершенствование качества подготовки специалиста-врача заключается не только в совершенствовании содержания подготовки специалиста, но и совершенствовании форм и методов обучения, организации учебного процесса в соответствии с закономерностями процесса усвоения. Общей задачей системы обучения врачей в вузе является формирование у выпускников конкретных профессиональных и познавательных умений, определенных нормативными документами высшего образования (ГОС ВПО). Наиболее актуальным на сегодняшний день способом построения новой образовательной системы является компетентностный подход, который ориентируется на построение учебного процесса сообразно тому, что студент должен знать и уметь «на выходе». Студент должен не только получать знания, но и уметь использовать их для решения типовых профессиональных задач (диагностики, лечения, профилактики болезней). В связи с компетентностным подходом к высшему медицинскому образованию (обучению профессиональной деятельности) – для врача клиническому мышлению формирования клинического алгоритмизированных – актуальным мышления становится студентов оптимизация при решении клинических задач-моделей, как начального и основополагающего этапа профессиональной деятельности. Целью нашего исследования явилась разработка и обоснование эффективности педагогической экспертной оценкой метода формирования клинического мышления с использованием алгоритмизированных ситуационных задач у студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», при изучении дисциплины «Офтальмология». Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 37 1. Разработать алгоритмизированные ситуационные задачи на основе ООД для изучения дисциплины «Офтальмология» студентами, обучающимися по специальности «Лечебное дело» 2. Разработать технологию обучения студентов дисциплине «Офтальмология», направленную на решение алгоритмизированных ситуационных задач 3. Оценить эффективность дисциплине предложенной «Офтальмология» технологии способом обучения педагогического эксперимента Нами на первом этапе была разработана генеральная ориентировочная основа целевой деятельности (ООД) для изучения дисциплины «Офтальмология» на лечебно-профилактическом факультете МГМСУ. В основу построения ООД положены цели и задачи изучения дисциплины «Офтальмология» студентами, обучающимися по специальности «Лечебное дело». Конечной целью изучения офтальмологии является умение студентами выявлять отклонения в состоянии органа зрения от возрастной нормы и оказание первой медицинской помощи больным с экстренной офтальмологической патологией с учетом дальнейшего обучения и профессиональной деятельности. Согласно целям и задачам обучения дисциплине «Офтальмология» нами были выделены 6 основных нозологических групп: 1. Воспалительные заболевания органа зрения; 2. глаукома; 3. рефракция; 4. катаракта; 5. повреждения органа зрения; 6. офтальмологические симптомы при общесоматических заболеваниях. Схема ООД представлена 5 этапами, соответствующими этапам клинического мышления и принятия решения, в виде разветвлено-мозаичной формы алгоритма. Студентам были предложены алгоритмизированные 38 клинические задачи различной сложности, составленные согласно схеме ООД с целью обучения, коррекции и контроля обучения дисциплине «Офтальмология». Для решения предложенных задач студенты совместно с преподавателем, а затем и самостоятельно анализировали генеральную и тематическую схемы ООД, решали обучающие клинические задачи. На итоговом занятии «Офтальмология» проводили методом контроль обучения педагогической дисциплине экспертной оценки. Педагогический контроль играет очень важную роль в управлении учебным процессом, выполняя оценочную, корригирующую, обучающую и мотивационную функции. Для определения эффективности созданной технологии обучения дисциплине «Офтальмология» был проведен педагогический эксперимент в 4 группах (38 студентов). Из них две академические группы (18 студентов) экспериментальной технологии, в алгоритмизированных клинических задач проходили которой обучение при использовали по решении схемы ООД, генеральную для дисциплины «Офтальмология» и частные для изучаемой темы: «Воспалительные заболевания органа зрения», «Травма и ожоги органа зрения». В двух оставшихся, контрольных группах (20 студентов), практические занятия по предложенным темам велись традиционно с использованием неалгоритмизированных ситуационных клинических задач. При решении предложенных задач в контрольной группе схема ООД не использовалась. Критерием эффективности нами был определен уровень подготовленности студентов - совокупность знаний и умений обучаемых по конкретным деятельности. разделам определенной Измерение области результатов науки обучения и практической (или уровня подготовленности) студентов экспериментальных и контрольных групп проводили с использованием экспертной оценки умения решать задачи (в письменной или устной форме). 39 Анализ результатов экспертной оценки умения решать ситуационные клинические задачи после изучения разделов дисциплины «Воспалительные заболевания органа зрения» выявил разницу в контрольной и экспериментальной группах: правильно решили задачу 77,7% студентов экспериментальной группы и лишь 45% контрольной. (таблица 1). Студенты контрольной группы редко приводили в объяснение ситуации общие положения дисциплины (15%) и только в 30 % - частные сведения в обосновании. Студенты экспериментальной группы в 88,8% случаев овладели методикой решения задач с использованием схемы ООД, т.е. алгоритма. Анализ результатов экспертной оценки умения решать ситуационные клинические задачи после изучения раздела дисциплины «Травма и ожоги органа зрения» выявил следующую разницу в контрольной и экспериментальной группах: правильно решили задачу 83,3% студентов экспериментальной группы и лишь 35% контрольной. (таблица 2) Студенты контрольной группы редко приводили в объяснение ситуации общие положения дисциплины (20%) и только в 15 % - частные сведения в обосновании диагноза. Студенты экспериментальной группы в 94,4% случаев овладели методикой решения задач с использованием схемы ООД (т.е. алгоритма). Таким образом, экспертная оценка умения решать ситуационные клинические задачи при изучении дисциплины «Офтальмология» выявила, что алгоритмизированные задачи, составленные на основе схемы ООД, могут играть роль обучающую, корректирующую и контролирующую. В качестве обучающих могут быть использованы задачи, составленные для отработки навыков решения конкретной врачебной ситуации на различных этапах (опроса пациента, предварительного диагноза, выбора методов обследования, постановки клинического диагноза и дифдиагностики, выбора врачебной тактики лечения). Наряду с экспертной оценкой в качестве обучающих в ряде случаев могут использоваться тестовые задания для закрепления общих и 40 частных сведений из дисциплины, которые необходимы для правильного решения задач. Корректирующая функция алгоритмизированных экспертного клинических задач метода с заключается использованием в том, что преподаватель выявляет «слабое звено» - трудности интерпретации некоторых понятий, недостаточное использование схемы ООД или непонимание отдельных ее этапов – и составляет задачи или тесты именно на отработку этих навыков у студента. Для контроля изучения той или иной темы могут быть использованы разные по сложности задачи на текущем и итоговом контроле. При этом задачи первых двух этапов схемы ООД являются более простыми и содержат большинство специфических симптомов (1-й тип сложности), а, начиная с 3 по 5 этапы – более сложными, требующими фактических навыков первых двух этапов и могут содержать второстепенные симптомы (2-й тип сложности). Задачи и первого и второго типа сложности могут быть как обучающими, так и контролирующими. На итоговом контроле предлагаются алгоритмизированные задачи, содержащие существенные и несущественные признаки и включающие все этапы клинического мышления с определением лечебной стратегии. Наш анализ работы со схемой ООД показал, что студенты с удовольствием работают со схемой, так как она систематизирована и выделяет главное и второстепенное, частное и общее; в ней отражены те понятия, на которые необходимо обратить внимание и выучить, о других иметь представление, уметь интерпретировать результаты. Таким образом, на кафедре глазных болезней МГМСУ впервые разработана и предложена методика обучения дисциплине «Офтальмология» с использованием алгоритмизированных ситуационных задач, составленных на основе ориентировочной основы целевой деятельности (ООД); проведена экспертная оценка эффективности предложенной методики педагогическим экспериментом. дисциплине В работе показано, что предложенная методика обучения «Офтальмология» с использованием ситуационных задач, 41 составленных на основе ориентировочной основы целевой деятельности (ООД), позволит оптимизировать формирование клинического мышления и профессиональных видов деятельности у студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». Выводы 1. Впервые на кафедре глазных болезней МГМСУ разработаны и внедрены в систему обучения студентов лечебно-профилактического факультета дисциплине «Офтальмология» алгоритмизированные клинические задачи на основе схемы ООД на тему: «Воспалительные заболевания органа зрения» и «Травма и ожоги органа зрения». 2. Разработана «Офтальмология» технология по обучения предложенным студентов темам с дисциплине использованием алгоритмизированных клинических задач, включающая следующие этапы: изучение схемы ООД; решение обучающих клинических задач на различных этапах ООД; решение обучающих комплексных задач; анализ и коррекция ошибок экспертным методом и тестированием; итоговый экспертный контроль педагогом результатов обучения студентов. 3.Эффективность предложенной технологии была доказана педагогическим экспериментом. По результатам педагогической экспертной оценки 77,7% студентов экспериментальной группы показали высокий уровень сформированности клинического мышления (в контрольной группе – 45% студентов) при изучении темы «Воспалительные заболевания органа зрения» и соответственно 83,3% студентов экспериментальной группы и 35% студентов контрольной при изучении темы «Травма и ожоги органа зрения». 42 Библиография 1. Выготский Л.С. Педагогическая психология. М., 1996. 2. Гальперин П.Я. Формирование умственных действий. Хрестоматия. Познавательные психические процессы под редакцией А.Г.Маклакова.- СПб., 2001. 3. Гальперин П.Я. Введение в психологию: учебное пособие для вузов.М.: «Книжный дом «Университет»».- 1999.- 332 с. 4. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность лечебное дело. Квалификация врач.- Москва.- 2000. 5. Доклад международной комиссии по образованию, представленной ЮНЕСКО «Образование: скрытое сокровище» - М.: ЮНЕСКО 1997 г. 6. Глазные болезни. – Учебник для студентов медицинских вузов под общей редакцией проф. Копаевой В.Г..- М.- Медицина.- 2008, 560 с. 7. Компетентностный подход (Управление двухуровневой системой подготовки и качества образования).- Реферативный бюллетень.- ГУ ВПО «Российский государственный гуманитарный университет» 8. Кудрявая Н.В., Лернер Г.И., Орестова Е.В. Управление обучением студентов в медицинском вузе.- Советская педагогика.- 1984.- №6. 9. Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года.- М., 2002 43 10. Мещерякова М.А. Технология профессионально-ориентированного обучения в медицинских послевузовского вузах образования (учебное для пособие получения системы дополнительной квалификации «Преподаватель высшей школы).- М., 2008. 11. Мещерякова подготовки М.А. Управление специалистов в качеством системе профессиональной высшего медицинского образования. – Дис.док.пед.наук.- М., 2006. 12. Пискунова В., Лернер Г.И., Орестова Е.В.. Планирование и проведение практического занятия на клинической кафедре.- Методические рекомендации.- М., 1983. 13. Стратегия модернизации содержания общего образования. – Материалы для разработки докладов по обновлению общего образования. – М., 2001. – с.34 14. Талызина Н.Ф. Управление процессом усвоения знаний. М., 1975 15. Талызина Н.Ф. Теоретические проблемы программированного обучения.- М., 1969. 16. Типовой учебный план и образовательно-профессиональная программа подготовки в клинической ординатуре по специальности офтальмология.- М., 2004. 17. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни.Учебник для студентов медицинских вузов.- М., 2005.- 440 с.
