Индукция в наркоз у детей. Бабаев Б.Д.

Индукции в наркоз у детей.
( Обзор литературы)
Бабаев Б.Д.
Кафедра детской анестезиологии и реаниматологии РМАПО
Вводный
наркоз является
весьма
ответственным, хотя и
непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко
оказывает существенное влияние на течение всей операции из-за развития
большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного. На
этом этапе возникает большое
количество осложнений, таких как
гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация
(45,46,47,48,49).
Частота остановок сердца связанных с проведением обшей анестезии
равна 1:5000,причем на этапе вводного наркоза асистолия наблюдается вдвое
чаще, чем на остальных этапах общей анестезии(8).
Стрессовая предоперационная ситуация, недостаточность
кровообращения в предоперационном периоде (наличие гиповолемии у
экстренных больных), нарушение функции почек, регургитация, побочные
гемодинамические эффекты медикаментов, применяемых для вводного
наркоза могут привести у детей во время вводного наркоза к сердечно сосудистой недостаточности (В.А.Михельсон, 1985,2001(72), Т.М.Дарбинян
1985 (46), Л.Г.Магицкая 1986, Prus Robertetol, (193) 1981), к гипоксии,
гипотонии, нарушению ритма сердца, аспирационного синдрома и даже
смерти (Katz et ol,1996, Bodlahder,1995 и др.).
Основной опасностью проведения вводного наркоза у больных детей при
экстренных оперативных вмешательствах является возможность развития
регургитации, аспирации, гипотензии.
Однако, по литературным данным многие вопросы применения
анестетиков для вводного наркоза при хирургических
вмешательствах у
детей остаются нерешенными. Нет данных об особенностях течения
вводного наркоза, сведений о выборе анестетиков, методах использования
различных препаратов для вводного наркоза. В литературе имеется мало
сообщений о действии анестетиков на центральную и периферическую
гемодинамику
у детей во время вводного наркоза. В работах посвященных
применению анестетиков для вводного наркоза нет четкого анализа ошибок
и опасностей при применении различных анестетиков. Одной из проблем у
детей во время интубации трахеи является развитие постинтубационной
гипертензии и тахикардии, которые неблагоприятно сказываются на
дальнейшем течении анестезии.
В связи с этим, исследование функций центральной и периферической
гемодинамики, вегетативной нервной системы
и клинического течения вводного наркоза у детей является актуальной
проблемой до настоящего времени.
Важное значение в поддержании гомеостаза больного в период вводного
наркоза и в течении анестезии имеет исходное состояние сердечно-
сосудистой системы, дыхания и вегетативной нервной системы. Исходное
состояние больного также может являться пусковым механизмом различных
анестезиологических и хирургических осложнений (2, 35, 63, 64, 65).
Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных
стрессовых воздействий и, в частности, эффективности
приспособительных способностей сердечно-сосудистой системы занимает
проблема вегетативного обеспечения, состояния регуляторных механизмов
симпатической и парасимпатической систем Вейн А.М., Колосова О.А. 1975
(33), Вейн А.М.1991 (34).
Известно, что анестезиологическое пособие не безразлично для организма
и может стать причиной серьезных осложнений во время вводного наркоза
из-за мощного лекарственного воздействия компонентов анестезии на
сердечно-сосудистую систему (Бунятян А.А. и др. 1983(22) , Викерс М.Ю. и
др. 1984( 68) Зильбер А.А.1984 (57) , 2002 (56), Маневич А.В. и др.
.1966(69). Использование новых эффективных, малотоксичных, легко
управляемых анестетиков и аналгетиков, дифференциальный выбор метода
анестезии у больных с высокой степенью операционно анестезиологического риска способствует снижению осложнений как во
время вводного наркоза, так и во время основного наркоза и в ближайшем
послеоперационном периоде.
Наиболее частыми осложнениями периода вводного наркоза у
детей является различные формы нарушений ритма сердца и
гемодинамики, как центральной, так и периферической.
Часто возникающая на этапе индукции артериальная гипертензия,
вследствие недостаточной анестезии, способствует увеличению работы
левого желудочка, повышению потребления кислорода миокардом,
возникновению ишемии и ухудшению контрактильной способности
миокарда.(47, 61, 40,88)
Из - за быстрой смены этапов вводного наркоза и методических
сложностей исследования, изучение течения вводного наркоза, оценка
состояния кровообращения являются наиболее трудными. На этом этапе в
основном исследуют ЭКГ и артериальное давление. Данные методы дают
лишь поверхностное представление о гемодинамике. Поэтому ряд
применяемых для индукции препаратов, а также некоторые широко
распространенные методики вводного наркоза незаслуженно оценивают
положительно. При более пристальном внимании к этому важному этапу
анестезии и совершенствованию методов контроля гемодинамики, системы
дыхания, биоэлектрической активности мозга появляется возможность
выявить значительные изменения со стороны важнейших функций
организма под влиянием действия того или иного препарата (61, 22, 21 ) .
Важное значение в возникновении осложнений во время вводного
наркоза имеет, по - видимому, не только нарушения дозировки препаратов и
техники индукции в анестезию, но и часто нерациональный подход к
выбору метода индукции. (44, 88, 22,35 ).
Современная анестезиология располагает обширным арсеналом средств
для вводного наркоза, каждое из которых обладает, однако, как
положительными, так и отрицательными свойствами.
Применение
производных
барбитуровой
кислоты,
кетамина,
оксибутирата натрия, фторотана и др. в качестве единственного компонента
для вводного наркоза показало, что в той или иной степени все эти
препараты обладают отрицательным влиянием на системы дыхания и
кровообращения (2,44, 3, 35). В детской анестезиологии увеличение
дозировки и концентрации применяемых препаратов для моноиндукции
приводит к угнетению сократительной способности миокарда, значительным
колебаниям показателей гемодинамики, которые могут привести к тяжелым,
а в ряде случаев и необратимым осложнениям, особенно у больных с резко
сниженными резервами адаптации. Все это обуславливает актуальность
поисков более безопасных методов индукции в анестезию, поскольку
мононаркоз в детской анестезиологии далеко несовершенен.
Анатома - физиологические особенности детей с точки
зрения анестезиологии.
Для детской анестезиологии большие различия в анатомии и физиологии
маленьких детей от взрослых имеют важное значение.
Эти различия так же обуславливают различный профиль болезней у
маленьких детей по сравнению с взрослыми пациентами.
Физикальный различия между взрослыми и детьми уменшаються к возрасту
10-15 лет, хотя большие физиологические различия сохраняются дольше.(72)
Система дыхания. Полость носа у ребенка относительно уже, а ее дно
наклонено таким образом, что язык соприкасается задней стенкой глотки на
большем протяжении, чем у взрослого. Гортань новорожденного
расположена относительно высоко на три позвонка выше, чем у взрослого,
голосовая щель находиться на уровне 3-го шейного позвонка. Анатомические
взаимоотношения языка, надгортанника и гортани усложняют проведении
прямой ларингоскопии и интубации. Наиболее узким местом дыхательных
путей является трахея в области перстневидного хряща.
Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм уменьшает просвет
дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей
старшего возраста (74). Именно поэтому у маленьких детей отек слизистых
оболочек очень опасен и быстро вызывает полную обструкцию дыхательных
путей.(93,106) Правый бронх более толстый, короткий и является как бы
продолжением трахеи. Углы отхождения главных бронхов от трахеи у детей
и взрослых практически не отличаются. При рождении альвеолы
толстостенные и их число составляет лишь 10% от их количества от
взрослых. Рост легких с увеличением числа альвеол продолжается до 6- 8
лет. Дыхательные пути остаются относительно узкими до этого возраста, что
приводить к высокой резистентности дыхательных путей и обуславливает
высокую частоту заболеваний дыхательных путей у детей. Дыхание почти
полностью диафрагмальное, так как мягкие горизонтальные ребра не делают
вклада в движении газа по сравнению с «корзинными» движениями у
взрослых (103).
Высокая резистентность дыхательных путей и низкая растяжимость
приводит к короткой временной константе. Метаболическая стоимость
вентиляции выше у детей и может достигать 15% общего потребления
кислорода.
Уровень метаболизма у детей почти вдвое выше, чем у взрослых и,
следовательно, альвеолярная минутная вентиляция так же выше, в то время
как ФОЕЛ занимает одинаковую пропорцию объема легких, как и у
взрослых. Следовательно, ингаляционная индукция анестезии и пробуждение
в ее конце более быстрее, чем у взрослых. Таким образом, гипоксемия у
детей появляется гораздо быстрее.
Плохая эластичность легких у детей обеспечивает больший объем
закрытия (ОЗ.), чем ФОЕЛ до возраста 6-8 лет; таким образом, закрытие
легочных путей имеет место при дыхательном объеме, что приводит к
повышению разницы альвеолярно-артериального напряжения кислорода (Аа) РО» и нормальному РаО» у новорожденных примерно в 9-9,5 кПа (70мм рт
ст.).(91,103)
Мертвое физиологическое пространство составляет примерно 30%
дыхательного объема (МП/ДО=0.3) как и у взрослых, но абсолютный объем
мал и поэтому любое повышение вызванное аппаратным мертвым
пространством оказывает неприемлемо больший эффект на маленьких детей.
Общая газо-обменная поверхность легких взрослого примерно в 20 раз
больше, чем у новорожденного, соответствует отношению масс тела.
Естественно, что даже небольшое количество секрета в альвеолах
значительно нарушает дыхание. Во время анестезии надо сохранять
минимальные значения мертвого пространства и сопротивление
дыхательного аппарата. Влияние кетамина, эфира на секрецию из-за его
холинэргической активности или инфекции верхних дыхательных путей
могут привести к трудностям дыхания (73).
Сердечно-сосудистая система
После драматических изменений кровообращения при рождении от
фетального типа во взрослый, у ребенка устанавливается высокий МОК (в
сосоответствии с высоким метаболизмом) составляет примерно 200 мл кг-1
мин-1, который в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Небольшие желудочки
приводят к плохой желудочковой растяжимости; поэтому повышенный МОК
обеспечивается повышением ЧСС. Дети переносят ЧСС до 200 ударов в
минуту без признаков сердечной недостаточности.(103)
При наличии гипоксемии или стимуляции блуждающего нерва очень
быстро развивается брадикардия требующая быстрого лечения кислородом и
атропином. При отсутствии заболевания сердца аритмии встречаются не
очень часто и остановка сердца чаще возникает в виде асистолии, чем в виде
фибрилляции желудочков.(69,75)
При рождении системное артериальное давление низкое (примерно до
80/50 мм рт ст.) из-за низкого сосудистого сопротивления в результате
большой пропорции у детей тканей с богатой сосудистой сетью. Давление
повышается в течение первого месяца примерно до 90/60 мм рт ст. и
достигает взрослого значения примерно к 16 годам. (103)
Мониторинг сердечно-сосудистой системы
Необходимо всегда тщательно мониторировать сердечно-сосудистую
систему у детей. Артериальное давление можно измерять с помощью
манжетного сфигмометра или ультразвукового детектора, а так же
автоматическим осциллотонометром. Внутриартериальный мониторинг
артериального давления можно проводить при помощи чрезкожной
артериальной катетеризацией канюлей 22 калибра. Эта инвазивная техника
может использоваться только при необходимости постоянной оценке
газового состава крови, так как частота осложнений артериальной канюляции
у детей гораздо выше, чем у взрослых. Прерывистое промывание вызывает
ретроградный ток из лучевой артерии в сонную с риском мозговой эмболии.
Следовательно, необходимо использовать постоянный ток с тщательным
измерением объема жидкости. Центральное венозное давление (ЦВД)
является ценным методом оценки лечения при водных расстройствах и
кровотечении; для катетеризации и установки ПВХ катетера подходят
внутренняя яремная и подключичная вены (56).
Объем крови
ОЦК у новорожденного относительно выше, чем у взрослого. У детей
первых месяцев жизни он составляет 10% от массы тела. При рождении
средний объем крови у детей составляет 90 мл/кг. Он снижается у маленьких
детей до 80 мл/кг и приближается к взрослому уровню в 75 мл/кг в возрасте
6-8 лет. Однако, учитывая, что общий объем крови у новорожденного не
превышает 350-400 мл, кровопотерия в 50 мл у такого ребенка примерно
соответствует 1000мл у взрослого. Поэтому при кровопотерии надо это
учитывать.(72,103).
Гемоглобин
При рождении 75-80% гемоглобина состоит из фетального
гемоглобина (HbF). Снижение объема крови и HbF имеет место перед тем,
как устанавливается гемопоэз взрослого гемоглобина (HbA) полностью к 6
месяцам. HbF имеет большее сродство к кислороду, чем HbA из-за низкого
содержания 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и смещения кривой
диссоциации оксигемоглобина влево. Большое сродство HbF к кислороду
преодолевается в тканях плода из-за низкого тканевого РО2 и
метаболического ацидоза. Ацидоз, который присутствует в раннем возрасте
(и высокий выход СО2 в результате высокого метаболизма) помогает
доставлять кислород, к тканям сдвигая кривую диссоциации вправо.
Респираторный
алкалоз,
вызываемый
гипервентиляцией
снижает
доступность кислорода и должен избегаться как в операционной, так и в
БИТ.
Необходимо подогревать и фильтровать кровь перед переливанием.
Если требуется небольшой объем, то он может быть введен в шприце через
прокол в системе для переливания жидкости. Эта система также позволяет
быстрое введение жидкости. В других случаях необходимо устанавливать
бюретный тип инфузии для минимизации риска случайной гипертрансфузии
и обеспечение тщательного мониторирование применяемого объема.
Из-за небольшого объема крови у новорожденных необходимо
тщательно мониторировать кровотечение. Необходимо взвешивать тампоны
и осуществлять все отсасывания в градуированные контейнеры. Кровопотеря
может измеряться при помощи отмывания тампонов и салфеток в
определенном объеме жидкости и измерения содержания гемоглобина и
жидкости (103).
Почечная функция и баланс жидкости
Вода составляет большую пропорцию веса тела ребенка, особенно
недоношенного, чем взрослого.
Пропорция общей воды тела присутствующая в экстроцеллюлярной
жидкости (ЭЦЖ) превышает таковую в интрацеллюлярной жидкости (ИЦЖ).
Это соотношение постепенно уменьшается с увеличением возраста. Объем
плазмы остается постоянным примерно на 5% веса тела в течение всей
жизни.
Оборот жидкости у маленьких детей гораздо больше, чем у взрослых
(15% общей воды тела в день). Таким образом, перерыв в приеме жидкости у
детей приводит к быстрому развитию дегидратации.
При рождении почки недоразвиты; как клубочковая фильтрация, так и
канальцевая реабсорбция снижены в возрасте 6-8 месяцев; в результате имеет
место неспособность к удалению чрезмерной воды из тела и перегрузка
жидкостью приводит к отекам и сердечной недостаточности. Так же имеется
ограниченная способность к удалению избытка натрия, который может иметь
место при использовании излишнего натрия, то есть при применении
растворов бикарбоната натрия (50,59).
Недоразвитая почечная функция может привести к кумуляции и
токсичности лекарств выделяемых через почки (например, дигоксин и
пенициллин). У новорожденных могут потребоваться снижение дозировки
или длинные интервалы между приемами.
Особенности водно- электролитного обмена.
Нормальные поддерживающие потребности в жидкости повышаются в
течение нескольких дней после рождения и после медленно снижаются.
Абсолютное количество воды, содержащейся в организме детей,
увеличивается одновременно
с увеличением антропометрических
показателей.(59)
Клиническая оценка кожного тургора, напряжения родничков,
артериального давления и венозного наполнения может помочь в
определении гидратации, но в случае возникновения проблем жидкостного
баланса
необходимо
контролировать
электролиты,
концентрацию
гемоглобина, гематокрит, диурез, плазменную и мочевую осмолярность.
Во время операции применение жидкости должно повышаться на 1020%; у детей с пирексией и детей находящихся под нагревателем из-за
повышения неощутимых потерь жидкости необходимо так же увеличивать
поступление на 10%. Для замещения могут потребоваться плазменные
протеины (в виде плазмы или человеческого альбумина) в случае тяжелой
дегидратации (103).
Вычисление жидкости для замещения в противопоставлении
жидкостного поддержания должно так же учитывать дополнительные потери
воды, протеинов и электролитов, которые могут иметь место при рвоте или
диарее. Необходимо установить в/в инфузию для всех, даже самых коротких
процедур, для коррекции переоперационных потерь дегидратации и
гипогликемии с покрытием жидкостной потребности в раннем
послеоперационном периоде, а так же для применения лекарств.
Внутривенные растворы должны использоваться с применением
устройств бюретного типа которые (у маленьких детей) должны поставлять
60 капель в минуту, это позволяет контролировать скорость введения очень
малых объемов. Контроллер капель механического или электронного типа
помогает в применении очень малых объемов.
Регуляция и поддержание температуры
У детей раннего возраста наблюдается несовершенство процессов
терморегуляции. Оно заключается в сниженной способности к физической
терморегуляции, что связано с некоторой слабостью реактивности центра
терморегуляции, вазомоторных реакций, практическом отсутствии функции
потовых желез в течение первых месяцев жизни. Новорожденные имеют
отношения объема к поверхности тела в 2,5 раза большее, чем у взрослых и
это большая площадь для потери тепла. Потеря тепла осуществляется
посредством кондукции, конвекции и испарения с кожи и дыхательных
путей. Однако 70% тепла теряется радиацией в окружающие поверхности,
например стенки инкубатора.
При термонейтральной окружающей среде потеря тепла и траты
энергии минимальны. Для недоношенных это температура в 34С и для
взрослых – 28С. Поэтому важно повышать температуру в операционной при
работе с детьми. Дети до 3 месяцев не могут иметь озноба и дрожания, а
имеют безознобное генерирование тепла. Это достигается метаболизмом
бурого жира имеющегося в области шеи и верхней части грудной клетки, а
так же в окружении больших сосудов. Метаболизм контролируется
симпатической нервной системой. Как и при повышении мышечной
активности, повышение метаболизма приводит к увеличению потребности
кислорода, которое может повредить недоразвитую дыхательную систему,
что проявляется дыхательной недостаточностью. Контроль метаболизма
бурого жира повреждается анестезией и поэтому важно поддерживать
температуру тела другими способами во время операции. Снижение
температуры может привести к угнетению дыхания, снижению МОК,
удлинению действия лекарств (особенно миорелаксантов) и повышению
риска гиповентиляции, регургитации и аспирации в послеоперационном
периоде.(103)
При рождении количество подкожного жира минимальное (почти
отсутствует у недоношенных) и поэтому натуральная изоляция очень плохая.
Потери тепла могут снижаться во время операции обертыванием
конечностей покрывалами или салфетками, а так же использованием
пространственных одеял, серебряной фольги или электронагреватели.
Мониторинг
Необходимо мониторировать температуру даже во время самых
коротких операций. Для длинных операций и в БИТ необходимо
мониторировать внутреннюю температуру с использованием ректальных,
назоварингеальных или эзофагальных датчиков. Наружный слуховой проход
у маленьких детей использовать нельзя из-за опасности повреждения
слуховой мембраны. Если используется температура для нагревания, то
необходимо мониторировать температуру прилегающей кожи и необходимо
избегать градиента более 10С для профилактики ожогов. Градиент
внутренней и наружной температуры является полезным для
мониторирования МОК в операционной. Снижение МОК повышает градиент
выше нормы на 3-4С.(103,59)
Центральная нервная система
При рождении нейроны довольно развиты, но не имеют миелиновой
оболочки. Несмотря на это большая часть жировой ткани содержится в
центральной нервной системе. Таким образом, жирорастворимые лекарства
(например, анестетики) достигают высокой концентрации более быстро, чем
у взрослых. Гематоэнцефалический барьер более проницаем в периоде
новорожденности, что позволяет проникновение лекарств (включая
опиоиды), которые должны применяться с осторожностью и в небольших
дозах. Антибиотики преодолевают гематоэнцефалический барьер более
легко, что имеет преимущество при лечении менингитов, но барьер может
пропускать биллирубин, что приводит к поражению мозга. Недоразвитая
нервная система (в сочетании с высоким уровнем метаболизма) может быть
ответственной за повышение минимальной альвеолярной концентрации
(МАК) анестетических агентов у маленьких детей.(56,100)
Желудочно-кишечный тракт
Желудочно-кишечный тракт детей разного возраста анатомический и
функционально может значительно отличаться от желудочно-кишечного
тракта взрослого, но выделить особенности, существенные для анестезиолога
– реаниматолога, можно только у детей раннего возраста. У детей раннего
возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в
тоже время мощное развитие мышечного слоя привратника. Все это
предрасполагает к срыгиванию и рвоте. Об этом необходимо помнить при
проведении общей анестезии, введении миорелаксантов детям раннего
возраста, так как в этих случаях возможно регургитация - пассивное (и
поэтому поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, что может
вести к его аспирации с тяжелыми последствиями аспирационной
пневмонией, а иногда и летальным исходом (70,103).
Печень
Печень частично недоразвита при рождении, но быстро становиться
центром продукции протеинов и детоксикации лекарств. У новорожденных
имеется качественная и количественная разница в плазменных протеинах со
снижением плазменных альбуминов. Следовательно, имеется меньшая
степень связывания протеинами, что позволяет большему количеству
несвязанного лекарства оставаться активным. Некоторые лекарства
(например, диазепам и витамин К) могут конкурировать с биллирубином за
протеины и повышать вероятность гипербиллирубинэммим у детей (70).
Недоразвитость печеночных макросомальных энзимов может привести
к галотановым печеночным повреждениям у пациентов моложе 10 лет. В
возрасте 1-2 лет относительный вес печени к массе тела в два раза больше,
чем у взрослых. Это объясняет тот факт, что местные анестетики более
опасны в этом возрасте, чем позднее (56,69,103).
Современные представление об индукции в наркоз.
Индукция в наркоз ингаляционными анестетиками
Вводный наркоз ингаляционными анестетиками является наиболее
распространенным видом
общего обезболивания у детей. Поступление
наркотических веществ через дыхательные пути вместе с кислородом имеет
ряд преимуществ перед неингаляционным путем введения анестетиков,
главным из которых является хорошее управление наркозом и легкое
поддержание нужной концентрации в крови (62,69,72).
Уже в 30-х годах нашего столетия начало создаваться представление об
"идеальном" наркотическом веществе. Для того чтобы обеспечить хорошую
управляемость и безопасность, препарат для ингаляционного наркоза должен
отвечать ряду условий:
1. Высокая активность препарата при большом содержании кислорода во
вдыхаемой газонаркотической смеси.
2. Большая широта наркотического действия.
3. Отсутствие токсического влияния на дыхание, кровообращение и
паренхиматозные органы.
4. Быстрое развитие наркоза, без выраженной стадии возбуждения.
5. Быстрый, без осложнений выход из состояния наркоза.
6. Релаксация скелетных мышц.
7. Возможность комбинирования с другими лекарственными средствами.
Попытка найти такой идеальный препарат, как и идеальный метод
наркоза, пригодный при всех операциях и для всех больных, заранее
обречена на неудачу (45,66).
Одним из важных показателей для оценки ингаляционного анестетика
является минимальная альвеолярная концентрация
(МАК). МАК – это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика,
которая предотвращает движение 50% больных в ответ на разрез кожи
(30,31). Время вводного наркоза зависит от МАК тем дольше МАК тем
длительное время вводного наркоза.
МАК:
- снижается в присутствии премедикации
- снижается в присутствии закиси азота
- может изменяться при заболеваниях (_ при тиреотоксикозе)
- повышается при пирексии
- снижается с возрастом
- лекарства, вызывающие выброс медиаторов в ЦНС влияют на МАК
- изменяется с атмосферным давлением (МАК _ при _ атм. давления)
Фторотано-закисно-кислородный вводный наркоз.
Фторотан (галотан,
наркотан, флюотан) по химическому строению
представляет собой 1,1,1-трифтор-2-хлор-2-бромэтан,
с молекулярной
массой 197,39, температурой кипения 50,2 С. Фторотан не горит, не
взрывается в смеси с воздухом, кислородом и закисью азота. Коэффициент
распределения кровь/газ для фторотана равен 3,6, а газ/вода 0,35, поэтому
он мало растворяется в крови и тканевых жидкостях.
Фторотан имеет очень высокий коэффициент растворимости в жирах - 330,
в связи, с чем он интенсивно поглощается жировой клетчаткой с
последующим обратным выходом в кровь. Фторотан в организме абсолютно
не изменяется и полностью выводится легкими
( 14,15,54).
Мононаркоз фторотаном в анестезиологической практике практически не
применяется. Чаще используют комбинацию фторотана, закиси азота и
кислорода. Закись азота не воспламеняется, не обладает раздражающим
действием,
введение в наркоз быстрое,
хорошо проникает
через
альвеолокапиллярные мембраны, не образует соединения с гемоглобином,
обладает аналгетическим действием,
которое усиливает
эффект
центральных
и
других аналгетиков и реализуется через опиатные
рецепторы, не подвергается биотрансформации в организме и выводится
легкими через 5-10 мин. после прекращении подачи.(14) Закись азота имеет и
ряд недостатков: малая наркотизирующая сила, недостаточная мышечная
релаксация,
возможность развития диффузионной гипоксии при
отсутствии достаточного количества кислорода, подавление реакции
дыхательного центра на гипоксию, снижение уровня метионин-синтетазы в
печени,
нарушение синтеза ДНК,
уменьшение скорости деления
фибробластов. Ингаляция закиси азота сопровождается увеличением частоты
сердечных сокращений, повышением артериального давления, главным
образом диастолического. Кроме того, отмечено, что при длительном
использовании закиси азота происходит аплазия костного мозга, снижается
активность сперматогенеза, уменьшается количество фагоцитов, возможны
случаи тератогении, злокачественной гипертермии, гепатотоксичности
(137,103,130). Использование кислорода из вдыхаемого воздуха зависит от
возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем использование меньше - у
детей до 2-х лет оно колеблется от 2,6 % до 3 %, у детей 4 - 7 лет от 3,1 %
до 3,5 %, у детей 8 14 лет от 3,6 % до 3,9 %. Это значит, что
эффективность дыхательной функции у младших детей ниже, чем у старших
(184).
Процентное содержание закиси азота в смеси с кислородом не должно
превышать 70 % во избежание гипоксии (14,185)
По мнению А.З.Маненвича и Р.А.Альтшуллера
(69,12),
фторотан
обеспечивает
быстрое,
приятное наступление вводного наркоза,
превосходную
управляемость его глубиной,
быстрое, спокойное
пробуждение. В то же время, однокомпонентный фторотановый наркоз не
может явиться "универсальным" методом анестезии и показания к его
применению
ограничиваются непродолжительными операциями, не
требующими значительного расслабления мускулатуры (12,14).
По данным И.Ф.Острейкова (75,78), фторотано-закисно-кислородный
наркоз отрицательно влияет на сократимость миокарда, сопровождается
повышенным выбросом катехоламинов, что косвенно свидетельствует о
недостаточно эффективной защите организма ребенка от операционной
травмы.
Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть при
фторотановом вводном наркозе, является нарушение сердечного ритма. По
мнению
Friesen et al. (147), брадикардия при наркозе фторотаном
обусловлена его угнетающим действием на ганглии симпатической нервной
системы, в результате чего, уменьшается влияние на сердце нервов,
ускоряющих его ритм. Выраженная брадикардия - один из характерных
признаков передозировки фторотана.
Black et al. ( 114,115)) наблюдали, что аритмии при фторотановом
наркозе возникают в конечном итоге в том случае, когда в плазме
увеличивается концентрация адреналина и норадреналина. Как показали
исследования, появление аритмии связано с резкой симпатической
активизацией.
По мнению Johnstone (162,163), при спонтанном дыхании на фоне глубокого
фторотанового наркоза всегда имеется гиперкапния и, как следствие ее,
повышение уровня катехоламинов. Величина гиперкапнии, необходимая для
возникновения аритмии при наркозе фторотаном, варьирует от 66 до 120
мм.рт.ст. По наблюдениям А.З.Маневича ( 69 ), аритмия появляется после
того, как рСО2 превысит 70 мм.рт.ст., а рН снизится до 7,2-7,17.
В экспериментальных и клинических наблюдениях показано, что фторотан
угнетает
дыхание пропорционально глубине наркоза.
В период
поддержания наркоза угнетение дыхания от фторотана развивается
раньше, чем от эфира, но позже, чем от хлороформа
(112). При проведении фторотанового наркоза уменьшается дыхательный
объем, что компенсируется увеличением частоты дыхания, для сохранения
минутного объема дыхания. Глубокий фторотановый наркоз, как правило,
сопровождается заметным уменьшением минутного объема дыхания,
снижением насыщения крови кислородом и возрастанием
рСО2
в
альвеолярном
воздухе и плазме крови (116). В этих условиях повышение концентрации
фторотана во вдыхаемой смеси может легко вызвать остановку дыхания.
До настоящего времени информация о влиянии фторотана на сердечнососудистую систему достаточно противоречива. По данным В.Е.Багдатьева с
соавт. (12), при ингаляции 3 об.% фторотана отмечается существенное
снижение систолического (на 20 %), диастолического (на 19 %) и среднего
артериального давления. Общее периферическое
сопротивление
существенно не изменяется. Зарегистрировано снижение работы и ударной
силы левого желудочка. На основании полученных результатов, авторы
считают, что фторотан оказывает прямое депрессивное влияние на миокард,
которое усиливается по мере углубления наркоза. Анестетик снижает
артериальное давление и оказывает легкое вазодилятирующее действие,
уменьшает работу сердца и потребление кислорода, приводит к нарушению
метаболизма в миокарде (147,149,158).
Т.М.Дарбиняном и соавт. (44,167) было показано, что при глубоком
наркозе фторотаном в условиях спонтанного дыхания, минутный объем
дыхания уменьшается в среднем на 1 л/мин., однако, рСО2 возрастает не
более чем на 10 мм.рт.ст. По мнению авторов, образование СО2 при
фторотановом наркозе уменьшено в связи со снижением основного обмена.
Severinghans et al. (202 ) обнаружили, что при операциях под фторотановом
наркозом потребление кислорода снижается на 15 - 20 %.
В.И.Рыбинский с соавт. (84) в эксперименте установили, что при
обезболивании
галотаном
наблюдается
гипотензивный
эффект,
выраженность которого пропорциональна концентрации инсуффлируемого
анестетика. Снижение минутного объема сердца и сократительной
способности миокарда характерно для галотана при максимальной его
концентрации.
Параллельное увеличение общего периферического сопротивления указывает
на характер компенсации этого кардиоплегического действия галотана. По
данным Sonntag H. (210), галотан оказывает кардиодепрессивное действие,
снижает коронарный кровоток и потребление кислорода миокардом, так что
артериовенозная разница уменьшается.
По мнению Л.В.Усенко и соавт. (93, 94), фторотано-закисный наркоз
снижает адаптационную способность организма уже на этапе индукции, что
проявляется снижением потребления кислорода до 66,1 % исходного
значения, системного транспорта кислорода до 76,2 % и интенсивности
сосудисто-тканевой экстракции кислорода до 84,1 %. Авторы считают, что
комбинированный фторотано-закисный наркоз отличается отрицательным
ионотропным эффектом, что приводит к развитию гиподинамического
состояния кровообращения, частично компенсируемом повышением общего
периферического сопротивления и среднего времени кровообращения. Эти
изменения
ответственны
за развитие метаболического
ацидоза и
накопления избытка лактата при сохранении адаптивной способности
организма оперируемого больного.
По данным А.А.Бунатяна и соавт. (22) наблюдается прямое депрессивное
влияние фторотана на сократительную функцию миокарда и снижение
сердечного выброса. Пульс уряжается примерно на 10 % вследствие
стимуляции центра блуждающего нерва и замедления
предсердножелудочковой проводимости. Артериальное давление при фторотановом
наркозе снижается на 10 - 50 % от исходных цифр, причем больше в период
введения, чем в период поддержания анестезии.
В тоже время И.Ф. Острейков с соавт. показали, что индукция фторатаном и
закисью азота с кислородом по изменениям показателей центральной
гемодинамики является оптимальной при так называемых
"малых"
хирургических операциях у детей (75,78,10).
По мнению Cousin et al. (134), Smith (209), Prys-Robertts (193), Strangy (213)
применение галотана, как компонента комбинированной анестезии при
длительных операциях не вызывало значительных отклонений гемодинамики
при сравнении с другими видами
обезболивания. Функциональная
способность миокарда зависеть от качества и скорости восполнения
интраоперационной кровопотери.
Friesen et al. (147) считают, что снижение системного артериального
давления можно расценить как следствие снижения тонуса адренэргических
структур под действием фторотана. Отсутствие уменьшения сердечного
выброса объясняется, по-видимому, непродолжительным временем действия
наркотического вещества, недостаточным для кардиоплегического эффекта
и снижением сосудистого сопротивления. При наркозе фторотаном начало
операции характеризовалось развитием реакции
на травму в виде
увеличения центрального объема крови, о чем свидетельствует повышение
центрального венозного давления и минутного
объема сердца.
По данным А.А.Шалимова с соавт. (97),ганглиоблокирующее
действие фторотана на периферические сосуды проявляется в виде снижения
сосудистого тонуса с одновременным компенсаторным увеличением объема
циркулирующей крови (особенно, объема плазмы) в русле кровообращения.
По мнению В.М.Фрейлих, М.Н.Неймарк (95), перераспределение органного
кровотока в сторону увеличения кровоснабжения мозга и снижение
тканевого метаболизма, по-видимому, и определяют тот факт, что на фоне
фторотанового наркоза в условиях малого сердечного выброса редко
возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
А.З.Маневич и соавт. (69) показали, что при поверхностном фторотановом
наркозе не угнетается функция мозгового слоя надпочечников. Глубокий
фторотановый наркоз вызывает умеренное угнетение этой функции, которая
немедленно восстанавливается после пробуждения.
Фторотановый наркоз не подавляет глюкокортикоидной реакции на
операционную травму. По данным И.Ф.Острейкова и соавт. (75), применение
фторотана приводит к быстрому и значительному повышению концентрации
катехоламинов. Оно может свидетельствовать о стимуляции высвобождения
катехоламинов, очевидно, путем центрального воздействия, либо, об
уменьшении нейронального захвата катехоламинов.
Т.С. Агзамходжаев (1,2,3) отмечает активацию как гормонального, так и
медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы при проведении
фторотано-закисно-кислородного наркоза у детей. Увеличение выделения
катехоламинов с мочой при операциях под фторотано-закисным наркозом у
детей отмечали Ю.В. Муромцев и соавт. (60).
Вопрос о влиянии фторотанового наркоза на печень активно обсуждается в
литературе. Известно, что галогенозамещенные углеводороды - хлороформ,
трилен - могут оказывать выраженное гепатотоксическое действие (48, 69,
80). Однако показано, что ожирение печеночных
клеток, вызванное
однократным применением фторотана, носит преходящий характер.
В последнее время указывается, что нарушение функции печени при
наркозе, связано, главным образом, с гипоксией и гиперкапнией,
возникающими в ходе операции и анестезии (69). Virtue et al. (225) в
эксперименте показали, что фторотан не усиливает токсического действия
гипоксии на печень.
Однако, многие авторы (69, 222) считают, что при условиях,
благоприятствующих развитию гипоксии, гиперкапнии и снижению
артериального давления, токсическое воздействие фторотана на паренхиму
печени все же не исключено.
Данные литературы (111, 56) позволяют утверждать, что
фторотановый наркоз мало изменяет функцию почек и почти не действует на
почечную ткань.
Из осложнений, возникающих при применении фторотана, А.З.Маневич и
Р.А.Альтшуллер (69) во время вводного наркоза отмечают угнетение или
прекращение дыхания, сердечно-сосудистый коллапс, аритмии и остановку
сердца. В раннем посленаркозном периоде наблюдаются такие осложнения,
как тошнота, рвота, озноб.
По данным Edwards et al. (144) 18,6 % всех смертных случаев
во время наркоза связаны с рвотой. Г.Натов и М.Сейдов (62) указывали, что
смерть от аспирации рвотных масс составляет 4 %, причем частота этого
осложнения за последние годы не уменьшилась.
Возникновение озноба после наркоза фторотаном связано с большой
потерей тепла во время операции из-за расширения кожных сосудов и
снижения теплопродукции (115). По данным Hartung (157), Dundee (142),
дополнительным фактором, способствующим возникновению дрожи
является быстрое
восстановление
болевой
чувствительности
при
пробуждении от фторотанового наркоза.
Таким образом, при фторотано-закисно-кислородном наркозе отмечается
большое число отрицательных эффектов,
связанных с применяемым
анестетиком. Имеется выраженное воздействие на сосудистый тонус, прямое
депрессивное влияние на миокард, значительный выброс катехоламинов,
угроза развития аритмии,
возможность повреждения паренхиматозных
органов и большое число посленаркозных осложнений. Кроме
того,
фторотан и закись азота ухудшают санитарную обстановку в операционной и
неблагоприятно влияют на персонал. Исходя из этого целесообразно
использовать комбинированные методики анестезии со значительным
снижением концентрации фторотана во вдыхаемой газонаркотической смеси.
Вводный наркоз этраном.
Этран (энюлюран) является галогеносодержащим метилэтил эфиром с
приятным, легким ароматом, что особенно важно при использовании его в
качестве ингаляционного анестетика в детской практике. Он хорошо
переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии.
Для применения этрана необходим специальный испаритель, при наличии
которого легко контролируется глубина анестезии в зависимости от
хирургической ситуации.
Время вводного наркоза этраном достигается длительно, чем галотан и
изофлюран что определяется высоким МАК
(1,68%). Длительное
проникновение из вдыхаемой
смеси в кровь, а оттуда в мозг является
основным фактором, определяющим длительную индукцию в наркоз
энфлюраном. По данным литературы для
достижения хирургического
уровня анестезии у 50 % детей младше 10 лет необходима концентрация
этрана на ниже 2,5 %.
Этран является потенциальным ингибитором
внешнего дыхания,
вызывающим уменьшение объема дыхания. Депрессия дыхания особенно
значительна на начальных этапах анестезии, после начала операции она
несколько уменьшается.
Этран снижает сократимость миокарда и уменьшает общее периферическое
сопротивление, в результате чего уменьшаются ударный объем и
артериальное давление. Хирургическая агрессия, как правило, приводит к
увеличению частоты сердечных сокращений, вследствие чего минутный
объем кровообращения существенно не меняется. (77)
В собственных
исследованиях (77, 82,83) нами было показано, что анестезия этраном
должна проводиться при постоянном контроле частоты дыхания и сатурации
кислорода при ингаляции закисно-кислородной смеси в соотношении 1: 1.
При наркозе этраном имеется менее выраженная реакция со стороны
сердечно-сосудистой системы, чем при
обезболивании фторотаном.
Этрановый наркоз характеризуется быстрым
пробуждением и гладким
течением послеоперационного периода.
Мышечные релаксанты применяют в педиатрической практике по тем же
показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может
быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее
выражен и на фоне ИВЛ еще больше снижается.(14) Кроме того, по мнению
Gregori Y.A. (154), аналгетики и анестетики у детей чаще, чем у взрослых,
угнетают дыхательный центр, поэтому для
выключения спонтанного
дыхания релаксанты приходится вводить реже.
Как показали исследования Дворецкого Д.П. и соавт. (50) искусственная
вентиляция легких, наряду с несомненными положительными свойствами,
обладает рядом отрицательных эффектов. При ИВЛ во время вдувания
газовой смеси в трахею внутрилегочное давление повышается до 15 - 20 см
водного столба, а внутриплевральное до 5 - 10 см водного столба. Это
приводит к уменьшению притока крови к правому
предсердию.
Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры,
повышается давление в артериях малого круга кровообращения
и
ухудшается приток крови к легким из правого желудочка. Вследствие этого
во время искусственного вдоха снижается ударный объем сердца.
Отрицательное влияние ИВЛ на внутригрудную гемодинамику проявляется
намного сильнее при гиповолемии.
Многими авторами (38, 39, 87) показано, что при ИВЛ появляется
несоответствие между распределением воздуха и кровотока в легких. В
результате этого увеличивается физиологическое мертвое пространство и
шунтирование крови справа налево, повышается альвеолоартериальный
градиент по кислороду.
Индукция в наркоз изофлюраном.
Изофлюран (форан)– это парообразующийся ингаляционный анестетик с
резким эфирным запахом. Изофлюран не воспламеняется и незначительно
угнетает функцию миокарда. Изофлюран вызывает депрецию дыхания
аналогично другим ингаляционным анестетикам, но частота дыхания при его
использовании увеличивается в меньшей степени. Угнетение вентиляции
является дозо-зависимым и проявляется увеличением РаСО2 при углублении
наркоза. Хирургическая симуляция меняет эту реакцию, визовая увеличение
минутной вентиляции и снижая РаСО2. В отличие от галотана при
применение изофлюрана
частота дыхания не имеет тенденцию
увеличиваться с повышением концентрации анестетика, а уменшаеться
дыхательный объем.
Несмотря на способность раздражать верхние
дыхательные пути, изофлюран является сильным бронходилата-тором.
Изофлюран расслабляет скелетную мускулатуру, снижает почечный
кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез.
Отсутствия гепатотоксичности объясняется незначительным метаболизмом
изофлюрана. Изофлюран (форан) является изомером энфлюрана, и таким
образом, имеет с последним много общих физических свойств, однако есть и
некоторые различия, например парциальное давление, растворимость и
МАК 33). МАК для изофлюрана
составляет 1,15% , а энфлюрана
составляет 1,68%.
Соответственно время вводного наркоза изофлюрана на 30% короче, чем
энфлюран. Индукция в наркоз легко достигается увеличением концентрации
изофлюрана во вдыхаемой смеси до 2-3 об.%. Время индукции при
использовании изофлюрана значительно дольше чем при использовании
галотана (30.., б, б), Однако другие сообшения указивают на то, что время
индукции может бить одинаковым (31..). По
данным
Wren
с
коллегами(34..), нежелательные эффекты во время индукции, отмечено
приблизительно в 12% случаев в первой группе из 124 человек, и лишь в
5,6% во второй дополнительной группе. Время пробуждения после
применения изофлюрана как после использования галотана (9).
Вводный наркоз комбинированными внутривенными
анестетиками у детей.
Компоненты общей анестезии тесно связаны между собой, свидетельством
чему является тот факт, что в эпоху мононаркоза все они обеспечивались
применением
единственного средства для наркоза,
правда, в
максимальных концентрациях. В современной комбинированной общей
анестезии каждый компонент ее обеспечивается строго специфическим
препаратом с узким спектром фармакологического действия, которые в
дозах при отдельном использовании не оказали бы должного эффекта. (5)
По мнению Бунятяна А.А. и соавт. (22,23,24), адекватное обеспечение
такого компонента комбинированной общей анестезии, как угнетение
сознания, повышает эффективность анальгезии и в определенной степени,
нейровегетативной защиты. В анестезиологическом аспекте угнетение
сознания сопровождается снижением альгогнозии (знание чувства боли),
анальготимией ( узнаванием и дифференцировкой боли
и вызывает
ретроградную амнезию (33,34). Сегодня арсенал средств, используемых для
обеспечения главного компонента вводного наркоза - выключения сознания
- достаточно внушителен: ингаляционные ( закись азота, фторотан, этран
и др. ), внутривенные
( кетамин ) анестетики, гипнотики ( барбитураты, ГОМК, диприван, бриетал
), препараты бензодиазепи-нового ряда ( седуксен, дормикум ) и, наконец,
наркотические аналгетики. (4, 99, 153)
С.Д. Терновский (92) считал, что комбинированный наркоз дает покойное
засыпание, несомненно, охраняет центральную нервную систему ребенка.
Его применение является шагом вперед в проведении наркоза у детей на
основе учения И.П. Павлова.
Dunnihoo M., Wuest A. et alt. (143) отмечают, что у 20 % больных, которым
проводилась тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола,
кетамина и верокурониума, наблюдались серьезная тахикардия, гипертензия
или преждевременное сокращение желудочков.
Беляевский А.Д. с соавт. (18) при комбинированном применении кетамина
с унитиолом пришли к выводу, что данное сочетание позволяет
предупредить и уменьшить степень расстройств катехоламинового
обмена, что в конечном итоге благоприятно сказывается на гемодинамики и
психическом статусе больных.
При подключении энфлюрана в методику фентанил-закисной анестезии
Olkkola K.T. et Kansanaho M. (189) отмечают снижение потребности в
верокурониуме для обеспечения 90 % нервно-мышечного блока в среднем на
25 %.
По данным Tammisto T. et alt. (218) совместное применение альфентанила и
энфлюрана снижало расход последнего на 70 % при операциях на
поверхности тела и на 50 % при абдоминальных операциях.
При проведении обезболивания в амбулаторной хирургии Laufer M. Olthoff
D. et alt. (170) показали, что альфентанил является хорошим дополнительным
средством в анестезии закисью азота. Пациенты быстро выходили из
наркоза, их способность контактировать восстанавливалась вскоре после
болюсного введения препарата. Однако у большинства больных
потребовалось раннее послеоперационное обезболивание.
Abboud T.K, Zhu J. et alt. ( 104 ) доказали, что комбинированная
анестезия тиамилалом в дозе 3 - 4 мг/кг и ингаляцией изофлюрана в
концентрации 0,25 - 0,75 % не оказывает вредного воздействия на матерей и
новорожденных в ходе опреции кесарева сечения.
Yasui Y. et alt. ( 236 ) сообщили об удачной анестезии без выраженных
побочных эффектов при комбинации микроструйного введения кетамина и
ингаляции севофлюрана в смеси с закисью азота и кислорода.
Бензодиазепины находят широкое применение в анестезиологии, обладают
анксиолитическим, снотворным, противосудорожным действием, они
эффективны и как миорелаксанты. Бензодиазепины имеют незначительные
различия в химической структуре,
которые, однако, обусловливают
существенную разницу физико-химических свойств, фармакологического
действия и фармакокинетического поведения. В 1977 году были описаны
специфические бензодиазепиновые рецепторы центральной нервной
системы, связанные с рецепторами ГАМК и образующие белковый
комплекс, содержащий хлорид-ионный канал, представляемый как ГАМК-
БЗ-CL- канальный комплекс. Описаны два принципиальных типа этих
рецепторов: ГАМКа, работающий как воротные хлорид-ионные каналы и
ГАМКв, действующие путем. К+ и Са++ каналов. ГАМК рецепторы
найдены примерно в 30 периферических тканях, а подтипы ГАМКа и ГАМКв
обнаружены в периферических органах. В головном мозге выявлено 5
подтипов ГАМКа рецептора. (152, 228) ГАМКа рецепторы вертебральной
нервной системы являются лигандами воротных хлорид-ионных каналов,
модулирующихся связывающими площадками для различных препаратов.
ГАМК - наиболее важный ингибирующий нейротрансмиттер в центральной
нервной системе, и большинство нейронов мозга подвержены ГАМК эргической модуляции. Вхождение ионов CL- в клетки вызывает
гиперполяризацию постсинаптической мембраны,
ингибируя
нейрональную активность.
Бензодиазепины
обладают
полностью
агонистическим влиянием на бензодиазепиновые рецепторы, увеличивая
переток CL- в клетки через БЗД-ГАМКа протеиновый комплекс, вызывая с
увеличением дозы и захвата рецепторов анксиолизис от седации, амнезии
миорелаксации до анестезии.(216)
Наиболее известный
и широко применяемый препарат из группы
бензодиазепинов - седуксен (диазепам) имеет следующие свойства:
седативный, снотворный, противосудорожный эффекты, подавляет чувство
страха, тревоги, вызывает амнезию, центральную мышечную релаксацию.
Незначительно снижает артериальное давление и повышает ударный объем,
что способствует стабилизации гемодинамики, не влияет на дыхание.
Седуксен потенцирует действие аналгетиков, гипнотиков, этанола и т.д.
Седуксен хорошо всасывается в ЖКТ, отмечается большая терапевтическая
широта, передозировки обычно не приводит к смерти, если одновременно
не применялись другие психотропные средства. Токсическое действие
бензодиазепинов усиливается с возрастом, при заболеваниях печени, при
одновременном приеме алкоголя, циметидина. Связывается с белкам
плазмы на 97-99%, гипоальбуминемия ведет к усилению эффекта. Не
рекомендуется смешивать в одном шприце с другими препаратами.
Седуксен проходит 2 фазы биотрансформации, метаболизируется в печени,
выводится с мочой в основном в виде неактивных метаболитов. (103,106)
Дормикум (мидазолам) - короткодействующий водо-растворимый препарат,
обладает всеми эффектами, присущими бензодиазепинам. Вызывает
седацию, сон, ретроградную амнезию. Эффект при в/в введении наступает
через 1 - 2 мин., при ректальном - 10 - 30 мин. При в/в введении дормикума
может возникнуть снижение артериального давления, остановка сердца и
дыхания. Мышечная релаксация может способствовать обструкции
дыхательных путей. Эффект от применения дормикума уменьшается при
сочетании с ксантинами. Взаимодействие препаратов для анестезии с
дормикумом может рассматриваться как синергичное или дополняющее.
Применение 25 % от ED50 гипнотической дозы фентанила уменьшает
индукционную дозу дормикума на 77%. (105) Сравнимый синергизм
существует между дормикумом опиоидами, барбитуратами и диприваном.
Эффект кетамина и дормикума оценивается как дополняющий. (229)
Использование бензодиазепинов должно быть кратковременным, так как
при длительном применении могут развиться устойчивость, зависимость и
пристрастие.
Антагонист бензодиазепинов - флумазенил (аннексат) является
первым
препаратом доступным для клинического применения. Он купирует все
виды эффектов бензодиазепинов без изменения
биодоступности.
Показано, что у взрослых с изокапнией флумазенил быстро купировал
депрессию гипоксического водителя дыхания, вызванную дормикумом.
Флумазенил обладает быстрым началом действия при купировании
эффектов мидозалама. Он не метаболизируется в мозге,
его водорастворимые метаболиты не проходят гематоэнцефалический барьер.
Продолжительность действия при однократном внутривенном введении
варьирует от 15 до 140 минут в зависимости от дозы, но средняя
продолжительность составляет около 58 минут. (122) Рекомендуемым
режимом устранения эффектов бензодиазепинов с помощью флумазенила
является внутривенное введение начальной дозы 0,2 мг с последующим
наращиванием по 0,1 мг каждые 60 секунд до получения желаемого
эффекта. (106)
В настоящее время в мире наиболее активно используются три агониста
бензодиазепиновых рецепторов: дормикум, лоразепам и диазепам. Молекулы
этих веществ относительно малы и жирорастворимые при физиологическом
рН. Дормикум обладает этими качествами в наибольшей степени. Его
имидазольное кольцо обеспечивает стабильность в растворе и быстрый
метаболизм. Биотрансформация бензодиазепинов происходит в печени.
Существует два основных пути выведения: печеночное микросомальное
окисление и глюкуронизация. Имидазольное кольцо дормикума очень
быстро окисляется в печени, значительно быстрее, чем метиленовая группа
остальных бензодиазепинов, что приводит к большему печеночному
клиренсу дормикума по сравнению с диазепамом. Дормикум
трансформируется в гидроксидормикум, который обладает небольшой
активностью (106). Клиренс дормикума варьирует от 6 до 11 мл/кг в минуту,
в то время как у диазепама он составляет 0,2-0,6 мл/кг в минуту (213).
Факторами, влияющими на фармакокинетику бензодиазепинов, как известно,
являются возраст, пол, раса, активность ферментов, почечные и печеночные
заболевания. Диазепам чувствителен к большинству из этих факторов, в
особенности к возрасту. С возрастом клиренс диазепама значительно
уменьшается (181), в то время как дормикум подвергается этому влиянию в
значительно меньшей степени (158).
Все
бензодиазепины
обладают
гипнотическим,
седативным,
анксиолитическим и противосудорожным действием. Механизм действия
бензодиазепинов достаточно хорошо изучен (193,107,108). По сравнению с
остальными анестетиками, их механизм действия более понятен, однако не
до конца раскрыто обеспечение амнестического, противосудорожного и
анксиолитического действия этих препаратов. Используя данные плазменной
концентрации и фармакокинетическую модель, возможно, предположить, что
захват менее 20% бензодиазепиновых рецепторов может быть достаточен для
обеспечения анксиолитического эффекта, 30% - 50% для седации, и
связывание с более чем 60% рецепторов гарантирует потерю сознания (110).
Бензодиазепиновый рецептор представляет собой часть ГАМК-альфарецепторного комплекса на постсинаптической мембране эффекторного
нейрона. Данный комплекс состоит из трех белковых компонентов (альфа,
бетта и гамма), образующих пентамерное гликопротеиновое образование.
Места связывания с бензодиазепинами расположены на гамма- и бетта компонентах (187). Относительно бензодиазепинов, фармакологический
спектр лигандов включает в себя три различных класса или типа: агонисты,
антагонисты и обратимые агонисты. Место действия агониста и антагониста
практически совпадает, и оба они образуют обратимую связь (161). Хорошо
известны эффекты антагонистов в виде противосудорожного действия и сна.
В данном случае, антагонист (флюмазенил) захватывает бензодиазепиновый
рецептор, однако не вызывая какой либо активности, и следовательно блока
действия агониста и обратимого агониста.
Бензодиазепины, в доза-зависимой форме снижают потребление
кислорода головным мозгом и церебральный кровоток. В нормальных
условиях дормикум в дозе 0,15 мг/кг вызывает сон и снижает церебральный
кровоток на 34%, вопреки легкому повышению потребления кислорода с 34
до 39 mm Hg (147). Дормикум повышает порог судорожной готовности при
использовании местных анестетиков (180). Дормикум обладает защитным
эффектом при церебральной гипоксии. Защитное действие в большей
степени выражено у дормикума, чем у диазепама, но меньше, чем у
пентобарбитала (180). Также очевидно, что мидазолaм обладает
противорвотным действием у детей (235), хотя это и не является ведущим
действием бензодиазепинов.
Дормикум не оказывает никакого отрицательного влияния на легкие и
дыхательные пути, а действие на центральную регуляцию дыхания и тонус
дыхательных мышц вдоха и выдоха скоропреходящее и не требует
специфических мер коррекции (56,57). Убедительных данных о более
высоком угнетающем действии дормикума, чем у диазепама, не существует.
Максимальное снижение минутной вентиляции легких после в/во введения
0,15 мг/кг дормикума идентично таковому при введении 0,3 мг/кг диазепама;
данные получены при изучении ответа на СО2 (197). Пик вентиляторной
депрессии после введения 0,13 – 0,2 мг/кг дормикума наступает достаточно
быстро (в пределах 3 минут) и сохраняется от 60 до 120 минут (159).
Скорость введения не влияет на депрессию дыхания. Дормикум имеет
несколько механизмов, вызывающих альвеолярную гиповентиляции,
основным из которых является снижение дыхательного объема (199,200).
При PetCO2 46 mm Hg, после введения 0,1 мг/кг дормикума дыхательный
объем уменьшался на 50%, не зависимо от скорости введения (107).
Изменения объема дыхания могут быть более выражены в связи с
увеличением сопротивления верхних дыхательных путей, за счет релаксации
m.genioglossus (198). Угнетение дыхания в большей степени выражено у
пациентов с обструктивными заболеваниями легких (160). При
использовании бензодиазепинов возможно развитие апноэ. Количество
случаев апноэ во время индукции дормикумом и тиопенталом идентично
(214).
Комбинация
препаратов
дормикум/фентанила
значительно
увеличивает количество случаев гипоксемии и апное, однако не угнетает
ответ на СО2, в большей степени, чем фентанил (123). После введения
дормикума в дозе от 0,05 до 0,2 мг/кг дыхательный объем уменьшается на
40%, а ЧД возрастает на сходный процент, таким образом, МОД остается на
прежнем уровне. Только очень высокие дозы препарата вызывают снижение
SaO2, вследствие удлинения продолжительности апноэ (151).
Для вводного наркоза в последний время широко применяют дормикум у
взрослых. Преимущественный эффекты при введении дормикума выражаются
в виде небольшого снижения АД, в результате снижения системного
сосудистого сопротивления. Механизм, за счет которого дормикум
поддерживает стабильную гемодинамику, включает в себя сохранение
гомеостатических рефлексов (215), но это не распространяется на
барорецепторы (178). Гипотензивный эффект дормикума сопоставим с
тиопенталом. Вопреки артериальной гипотензии, дормикум в дозе 0,2 мг/кг
является безопасным и эффективным препаратом для индукции, даже у
пациентов с тяжелым аортальным стенозом (135). Гемодинамические эффекты
дормикума и диазепама доза-зависимы: более высокая плазменная
концентрация вызывает большие изменения системного давления (168),
однако, существует плато плазменной концентрации, выше которого
отмечаются
незначительные
колебания
артериального
давления.
Гипотензивный эффект может усиливаться при значительном дефиците ОЦК
(106). Комбинация диазепама и дормикума с фентанилом и суфентанилом
(163) вызывает большее снижение системного АД, чем бензодиазепины в
"чистом" виде.
Среди бензодиазепинов, дормикум является анестетиком выбора. Хотя
диазепам довольно часто используется для индукции, быстрое действие и
отсутствие местной реакции делают использование дормикума более
предпочтительным. При введении дормикума в общепринятой дозе индукция
в наркоз осуществляется не так быстро, как при использовании тиопентала
(214), однако индукция более надежна. Большое количество факторов влияют
на скорость индукции, сюда входят: доза препарата, скорость введения,
выраженность премедикации, возраст, физическое состояние и введение
других препаратов (214). У пациентов с хорошей премедикацией, дормикум в
дозе 0,2 мг/кг, введенный за 5 - 10 сек, вызывает анестезию за 28 сек, в то
время как диазепам в дозе 0,5 мг/кг вызывает анестезию через 39 сек (227).
Пробуждение у пациентов, после 10 мг дормикума, наступает через 15 минут
(124), а после введения в дозе 0,15 мг/кг через 17 минут (148). Время
пробуждения после дормикум (0,35 мг/кг)/фентаниловой анестезии на 10
минут дольше, чем при использовании тиопентала (4,75 мг/кг) и дипривана
(212). Дормикум в дозе 0,6 мг/кг уменьшает МАК галотана на 30% (186).
Инфузия дормикума используется для поддержания желаемой глубины
анестезии (186,219). Уровень плазменной концентрации 50 нг/мл при
использовании фентанила или закиси азота, достигается введением болюсной
дозы 0,05 – 0,15 мг/кг и последующим поддержанием 0,25 - 1 мкг/кг/мин (220).
Бензодиазепины малоаллергичны и не подавляют функцию адреналовых
желез (211).
При использовании бензодиазепинов возможна
пролонгированная седация, и депрессия дыхания. Эти остаточные явления
устраняются
флюмазенилом,
специфическим
антагонистом
бензодиазепиновых рецепторов. Введение флюмазенила уменьшает седацию,
обусловленную дормикумом, и восстанавливает дыхательный объем (199).
Одним из распространенным методом вводного наркоза, как у взрослых,
так и у детей являеиться кетаминовый вводный наркоз. Кетамин (кеталар,
калипсол) является
производным
фенциклидинового
ряда. После
внутривенного введения кетамина его концентрация в крови быстро нарастает,
затем, вследствие перераспределения вещества в тканях организма, также
быстро снижается (71). Максимальная концентрация препарата в крови после
внутривенного введения 1 мг/кг массы тела наблюдалась на 3 - 5 минуте, что
совпадало по времени с высотой действия анестетика, и составляла 0,4 - 0,7
мкг/мл. При введении большей дозы кетамина его уровень в крови
соответственно повышался. Хирургическому уровню кетаминового наркоза
соответствовала доза анестетика, равная 1,5 мкг/мл, тогда как пробуждение
наступало при средней концентрации между 0,35 - 0,7 мкг/мл. Длительность
анальгезии была прямо пропорциональна внутривенной дозе кетамина.(129)
Клиренс анестетика практически полностью зависит от печеночного
кровотока, следовательно, введение таких препаратов, как фторотан,
уменьшающих печеночный кровоток, снижает клиренс кетамина. (106)
Соотношение концентрации кетамина в тканях мозга и его уровня в плазме
крови составляет 6,5:1. Поэтому, был сделан вывод о полном отсутствии
гематоэнцефалического барьера для кет амина и о неравномерной кумуляции
его в тканях мозга. На начало анестезии наиболее высокий его уровень
наблюдался в коре, несколько ниже - в среднем мозге и самый низкий - в
стволе мозга. Начиная с 5 минуты распределение кет амина было следующим:
средний мозг, затем кора и ствол головного мозга. (131) Деметилирование и
окисление кетамина происходят в печени (116), после чего он быстро
выводится из организма
через почки в виде метаболитов. Лишь
незначительная часть анестетика (4 - 6%) выделяется из организма в
неизмененном виде. Основное количество метаболитов (94 - 96 % введенной
дозы) выводится почками в первые сутки (39).
Кетамин вызывает функциональную дезорганизацию центральной нервной
системы, избирательно угнетает лишь ассоциативную зону ЦНС,
ответственную за болевую чувствительность, и блокирует эфферентные
импульсы в диэнцефальной системе. Кетамин разобщает связи между
центрами коры и подкорковыми структурами мозга,
не влияет на
ретикулярную формацию, активизирует неокортикоталамические и
лимбические структуры центральной нервной системы (40,89,31,132).
Кетаминовая анестезия сопровождается активацией лимбических структур,
вплоть до возникновения генерализованной судорожной активности. (89)
Селективное, "диссоциативное"
действие
анестетика характеризуется
глубокой анальгезией в сочетании с особым бессознательным состоянием,
похожим на ступорозное, или состояние каталепсии; больной кажется скорее
"отключенным", чем спящим. Кетамин вызывает в ЦНС торможение в
результате активации антиноцицептивных структур, подавляющих стрессреакцию.(30) Некоторые авторы придают большое значение роли биогенных
аминов мозга в развитии кетаминовой анестезии. Эффект влияния кетамина
на систему эндорфинов мозга и механизм галлюцинаций, свойственных
кетаминовой анестезии, объясняются способностью препарата высвобождать
дофамин в мозге. (131)
До настоящего времени в литературе продолжает дискутироваться вопрос о
целесообразности того или иного способа введения кетамина, однако
большинство
авторов
рекомендуют
использовать в педиатрической
практике,
особенно у детей раннего возраста, внутримышечный путь
введения анестетика, как наиболее доступный, эффективный и безопасный
(132,133,55,79). При таком способе введения стимулирующее действие
анестетика
на
сердечно-сосудистую
систему
менее
выражено.
Внутримышечную анестезию кетамином предпочтительнее проводить детям
до 8 лет, так как этот способ позволяет начинать обезболивание в условиях
палаты, что снижает психо-эмоциональное напряжение у пациентов. (55)
Предлагаются различные варианты расчета доз анестетика в зависимости от
массы тела, возраста пациентов и способа введения препарата. Дозы кетамина,
рекомендуемые разными авторами для внутримышечного введения,
колеблются в довольно широких пределах - от 1,5 до 15 мг/кг массы тела
(132,208,232,79). При внутримышечном введении рекомендована,
доза
кетамина равная 6 - 8 мг/кг массы тела как оптимальная, для поддержания
общей анестезии - 3 - 4 мг/кг. В этих дозах кетамин, обладая хорошим
аналгетическим действием, существенно не влияет на механизм дыхания,
вентиляцию легких и гемодинамику. Общее обезболивание наступало через
6-8 мин., длительность наркоза, после однократной инъекции составляла 20 30 мин. (39) При проведении внутримышечного кетаминовой анестезии,
наиболее целесообразно рассчитывать дозы анестетика в зависимости от
массы тела и возраста детей. Такой метод позволяет более точно дозировать
анестетик, как при однокомпонентном, так и при комбинированном общем
обезболивании с применением кетамина. Чем меньше масса и возраст
пациентов, тем больше доза для расчета анестетика (12 - 14 мг/кг - 7 - 9 мг/кг).
(71)
Внутривенный путь введения препаратов в педиатрии используется в
основном у старших детей. Для проведения внутривенной анестезии
рекомендуется доза анестетика из расчета 2-3 мг/кг массы тела. (40,63)
Внутривенный путь введения кетамина более целесообразен, так как препарат
быстрее метаболизируется и не вызывает такой длительной постнаркозной
депрессии, как при внутримышечном введении. (188) По
мнению
большинства авторов (36,81), после внутривенного введения кетамина,
хирургическая стадия наступает через 20 - 60 сек., продолжительность
анестезии, после однократной инъекции, составляет 7 - 15 мин. Доза
кетамина и продолжительность анестезии находятся в корреляционной
зависимости. (80)
Одним из наиболее важных критериев оценки качества анестетика является
его влияние на состояние гомеостаза. Стимулирующее действие кетамина на
сердечно-сосудистую систему, проявляющееся в виде выраженной
артериальной гипертензии и тахикардии, отмечалось практически всеми
авторами и в эксперименте (169,130) и в клинических исследованиях
(40,24,55,72). Кетамин может
вызвать опасную степень тахикардии и
гипертензии. Степень гипертензии после инъекции анестетика зависела от
способа введения препарата и от
возраста пациентов. Артериальное
давление при кетаминовой анестезии увеличивается у детей от 9,5% (1) до
30% (91,166)
Кетамин
изменяет сердечную деятельность по
гипердинамическому типу, усиливая сократительную функцию миокарда и
повышая механическую результативность работы сердца. По мнению многих
авторов,
гипертензия связана с увеличением минутного объема
кровообращения.(96) Большинство авторов (125,217) подчеркивали, что
кетаминовый наркоз протекал при повышении минутного объема сердца, но
сократительная способность миокарда на этом фоне не угнеталась, а
состояние тонуса периферических сосудов практически не изменялось.
Общее периферическое сопротивление под воздействием кетамина
повышается у детей на 5,5 % , (1) а по другим данным - на 62,2 - 86,2 %.(54)
На основе математического анализа ритма сердца выявлено, что у детей во
время индукции калипсолом уменьшается тонус симпатической и
увеличивается
тонус
парасимпатической нервной системы.
Индекс
напряжения, отражающий степень централизации управления ритмом сердца
и
учитывающий
соотношение
активности
симпатического
и
парасимпатического отделов нервной системы уменьшался на 95 %.(83)
Обобщая имеющиеся в литературе сведения о влиянии кетамина на
миокард, можно
считать доказанным, что в интактной организме
анестетик стимулирует сердечную деятельность, вызывая увеличение
сердечного выброса и повышая артериальное давление. Депрессивное
действие кетамина на миокард проявляется только при дозах превышающих
20 мг/кг массы тела (15). Некоторые авторы (234) связывали стимуляцию
сердечной деятельности с увеличением уровня катехоламинов и
соответственно со стимуляцией адренорецепторов.
Другие (102,139)
высказывали мнение, что кетамин оказывал влияние на артериальное давление
главным образом через центральные механизмы сердечно-сосудистой
регуляции.
По мнению ряд авторов (71,79) основним причинами осложнения вводного
наркоза является следующие причины: расслабление жевательной
мускулатуры и западение корня языка, гиперсаливации с накоплением слюны
и слизи в верхних дыхательных путях и обтурация бронхов мокротой и
выпотом из сосудов легких.
По мнению других (55,39), спазм жевательной мускулатуры, западение корня
языка, гиперсаливации, ларингоспазм составляли
хотя и небольшой, но
довольно опасный процент осложнений во время вводного наркоза.
Причиной изменения характера дыхания являлось
не
угнетение
дыхательного центра, а западение корня языка в сочетании с резким
повышением тонуса жевательных мышц, что затрудняло выведение нижней
челюсти и поступление воздуха в дыхательные пути при сохранившихся
дыхательных движениях.(1)
Некоторые исследователи, при использовании кетамина в глазной хирургии,
отмечали параллельное повышение внутриглазного и артериального давления в
процессе наркоза (179). Недостатками кетаминового наркоза авторы считали
сохранение движения глазных яблок, подергивания мимических мышц и
сильное слезотечение. У грудных детей, после внутривенного введения
кетамина в дозе 5 мг/кг массы тела,
значительное
повышение
внутрижелудочкового ликворного давления. (201)
Во время монокомпонентного кетаминовой анестезии часто отмечались
такие осложнения,
как:
выраженный мышечный гипертонус,
гиперсаливации, гипертензия и тахикардия, ларингоспазм, появление
аллергической сыпи.(72)Основными осложнениями в послеоперационном
периоде являлись сновидения, галлюцинации, тошнота и рвота. Такие
осложнения, как
возбуждение, бред, галлюцинации и психические
нарушения практически не отмечались у детей в возрасте до 10 лет. (191)
Кетамин является нейротоксичным препаратом, обнаружено повреждение
нейронов коры после введения кетамина, однако, это может быть
предотвращено назначением антихолинергических препаратов, диазепама или
барбитуратов (55,79). Кетамин, как и другие фенциклидины, вызывает
нежелательные психотические реакции, которые встречаются во время
пробуждения. Наиболее частым проявлением, которых являются красочные
сны, иллюзии, нарушения чувствительности. Эти проявления часто
сочетаются с возбуждением, замешательством, эйфорией или страхом.
Количество случаев колеблется по разным источникам от 3% - 5% до 100%.
Факторами, влияющими на количество психотических реакций, являются
возраст, доза, пол, состояние психики до операции, и сопутствующие
препараты. Более высокая доза и скорость введения, по некоторым данным,
увеличивает риск развития побочных реакций. Существует большое
количество препаратов, используемых для предотвращения психотических
реакций, однако Бензодиазепины кажутся наиболее приемлемыми из них.
Дормикум и диазепам могут быть применены для достижения данной цели.
Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральную регуляцию
дыхания, что подтверждается отсутствием изменений в ответе на СО2. Может
быть преходящее (от 1 до 3 минут) угнетение минутной вентиляции после
болюсного введения кетамина 2 мг/кг. Кетамин является мягким
бронходилятатором и вызывает минимальное угнетение дыхания. При его
использовании у пациентов с реактивными дыхательными путями и
бронхоспазмом может улучшаться легочный комплайнс. Кетамин столь же
эффективен как галотан и энфлюран в предотвращении бронхоспазма.
У детей кетамин используется для обеспечения седативного компонента во
время региональной анестезии. (197,103) В данном случае обычно достаточно
0,5 мг/кг кетамина и 0,15 мг/кг диазепама, при этом не отмечено каких либо
нежелательных эффектов по сравнению с контрольной группой].
Небольшие дозы кетамина (0,1–0,5мг/кг) обладают заметной анальгетической
силой. Многие исследователи полагают, что введение кетамина до болевого
воздействия значительно более эффективно. Целью превентивной анальгезии
является предотвращение "памяти" о боли, что обеспечивает меньшую
потребность в анальгетиках.
Для проведения комбинированной анестезии Dalens B. (138) предложил
сочетание гипнотического эффекта пропофола с регионарным блоком. Как
альтернатива пропофолу может быть использована ингаляция
галотана.
Индукция осуществляется внутривенным введением пропофола в дозе 3 - 4
мг/кг в смеси с 0,05 % лидокаином. В случае если ребенок негативен или
венозный доступ затруднен целесообразно провести
ингаляционную
индукцию до венепункции. После проведения блока поддержание анестезии
постоянной инфузий пропофола в дозе 2 - 5
мг/кг/час, либо ингаляцией
0,25 - 0,5 об% галотана.
По мнению Shepherd (205) пропофол рекомендуется использовать:
1. для индукции в анестезию при коротких операциях, для амбулаторных
больных или операций стационара одного дня;
2. применяется для плановой постановки ларенгиальной маски;
3. при тотальной внутривенной анестезии по показаниям.
Не рекомендуется применять пропофол для индукции в анестезию при
операциях продолжительностью более 1 часа, где планируется использовать
ингаляционные анестетики. А также не советуют применять пропофол в
комбинации с другими препаратами при сохранном самостоятельном дыхании
не более 1 часа (205).
Несмотря на различные варианты использования препарата, наибольшее
распространение получили две методики:
- как индукционный агент;
- как седативный компонент тотальной внутривенной анестезии,
- или с этой же цель в палатах интенсивной терапии.
В настоящее время для точной дозировки препарата, применяют
шприцы - дозаторы, компьютерные системы с заданной эмпирической
концентрацией пропофола в крови [141].
Моноанестезия пропофолом, болюсные многократные введения, ранее
описанные в литературе, в настоящий момент не применяются.
Coates, Prys - Robers ( 126 ) ввели так называемый
" фармакодинамический термин " эффективная доза (ED - 50%), которая
предполагает исчезновение некоторых рефлексов у 50% пациентов, на
фоне введения пропофола [126]. Для большей детализации необходимой
дозы
пропофола используют величины ED - 90% или ED - 95%, которые
необходимы для получения адекватного уровня анестезии в зависимости от
желаемой цели. Ряд авторов ориентируются на критерии: исчезновение
реснитчатого рефлекса и возможность наложение лицевой маски без
двигательной реакции (получившие наибольшее распространение),
отсутствие корнеального рефлекса
при стимуляции или безответная
компрессия трапециевидной мышцы [119]. Возможны и другие критерии
[174].
На эффективную дозу пропофола могут влиять следующие факторы:
- адекватная премедикация (использование опиоидов и снотворных
средств) [120], (на 25%);
- использование во время индукции закиси азота;
- скорость введения;
- назначение до индукции наркотических аналгетиков внутривенно, а также
всевозможные комбинации пропофола с другими анестетиками (кетамин,
метогекситон) [117].
Мы
проанализировали
работы
нескольких
авторов
[109,119,155,174,190,233], которые публикуют эффективные дозы,
необходимые для "гладкого" проведении вводного наркоза пропофолом у
детей который составляет 1,3до 4,9 мг/кг.
На дозировку препарата влияет фармакокинетике и фармакодинамике
пропофола у детей [164,195] а также
на метаболлическом клиренсе
(178), который ускорен, а это, в конечном счете, влияет на дозировку
препарата.
Это определяет необходимость использования относительно высоких доз
препарата для индукции и поддержания общей анестезии у детей 3 - 6 лет
[207].
У взрослых пациентов для исчезновения реснитчатого рефлекса эффeктивная
концентрация составила EC 50 - 2,07 мкг/мл; EC 90 - 2,78 мкг/мл, а для
потери сознания - EC 50 - 3,40 мкг/мл; EC 90 - 4,34 мкг/мл [224].По другим
данным [156],концентрация для исчезновения реснитчатого рефлекса была
3,16 - 3,74 мкг/мл, а для
потери сознания - около 6 мкг/мл. Средние дозировки колеблются 3- 6
мкг/мл [120].
У детей для вводной анестезии (при которой происходит исчезновение
реснитчатого рефлекса) и успешного наложения маски концентрация
пропофола составляет не менее 4,3 мкг/мг и 5,6 мгк/мл, соответственно
[223]. Имеются и другие сообщения [175], по которым медикаментозный сон
у детей наступает при концентрации препарата от 10 - 14 мкг/мл.
Для поддержания анестезии взрослым пациентам средние дозировки для
больших операций колеблются в пределах 4,05 +/- 1,01 мкг/мл (4,3 5,6)[220,221], и для небольших вмешательств 2,97 +/- 1,07 мкг/мл [207]. По
Browre (121), необходимая концентрация у детей для поддержания анестезии
- EC - 50 -6 мкг/мл, EC 95 - 8,6 (6,8 - 7,8); по
Marsh (175) - 10 - 12
мкг/мл.[121,175].
При использовании N2O необходимая концентрация для анестезии была
в среднем 6,6 мкг/мл (пределы 3 - 11 мкг/мл) [119,175].
Пробуждение у детей происходит при концентрации препарата в крови
около 2 мкг/кг (1,6 - 2,4) [33], в то время как у взрослых пациентов эта
величина около 1 мкг/кг (1,07 - 0,95 мкг/мл [118,207].
Отметим, что это различие наблюдается у детей до 12 лет, затем основные
показатели ничем не отличаются от взрослых пациентов.
При индукции у детей рекомендуется медленное введение пропофола до
клинических признаков наступления анестезии. Одним из критериев
эффективности вводной анестезии является исчезновение реснитчатого
рефлекса, который наступает на 22 - 125 секунде в зависимости от дозы и
скорости введения препарата [233], а также удовлетворительное состояние
пациента при разрезе. Необходимая доза, нередко
подбирается
индивидуально [155] методом титрования,
при
этом повторная
индукционная доза может быть выше, чем первая.
Скорость введения пропофола может воздействовать на индукцию в
анестезию и на режим дозировки. Назначение индукционной дозы 2 мг/кг
приводит к удовлетворительному уровню анестезии (короткое время 5
секунд) по сравнению с более медленным введением (больше чем 60
секунд)(203). При быстром введении пропофола продолжительность апноэ
может возрастать [141].
Потеря сознания у пациентов при анестезии пропофолом происходит при
большей концентрации в крови, чем реснитчатого рефлекса [8,10,11].
Рекомендаций по использованию пропофола у детей младше 3 –х лет пока
отсутствуют. Однако в последние 2 - 3 года появились положительные
данные по использованию пропофола у грудных детей и детей до трех лет
[150,165,171,172,178].
При этом концентрация в крови, необходимая для клинически эффективной
анестезии у грудных была выше, чем у детей 3 - 6 лет, и меньше, чем у
взрослых [119]. Der T.,Rich G. ( 1992) (140) описали интересный случай,
когда у 2-х летнего ребенка (десяти килограмм), развилась толерантность к
пропофолу. Этому ребенку
проводилась лучевая терапия по поводу
рабдомиосаркомы ягодичной области. Начальная доза индукции препарата
составила 1 мг/кг. За последние 19 процедур доза для индукции увеличилась
до 16 мг/кг. Несмотря на эти большие дозы, ребенок адекватно дышал, и
сохранялась стабильная гемодинамика (140).
Fank W.,Horauf K. et al., (1997) (150) омечают аналогичное увеличение дозы
пропофола при обследовании детей на ЯМР в возрасте 1 - 5 лет, которая
использовалась для седатации. При вторичном введении препарата
индукционная доза увеличивалась, а продолжительность анестезии
укорачивалась. При
этом время пробуждения
от пропофола не
увеличивалось [150].
В последние полтора года появились сообщения (Scheiber, 1996;
Setlock,1996), (206,204) авторы которых не обнаружили тахифилаксии
пропофола при легкой седатации детям при обследовании на ЯМР и
радиотерапии [206,204].
Время выхода из анестезии при использовании премедикации или других
препаратов
зависит
от суммарной дозы
самого пропофола и
дополнительного седативного компонента [117].
Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе нет единого
мнения о способах анестезиологической защиты организма ребенка во время
вводного наркоза у детей. Существуют определенные показания к
применению различных препаратов для индукции в наркоз у детей. Многие
авторы отдают предпочтение ингаляционному виду вводного наркоза, как
наиболее управляемому, особенно при возможности сохранения
самостоятельного дыхания. Но применение ингаляционного вводного
наркоза иногда опасно особенно при экстренных хирургических
вмешательствах
При анализе литературы выявлено, что не проводилась углубленная оценка
влияния различных методов индукции
в наркоз на показатели
гемодинамики, вегетативную нервную систему. В связи с активным
внедрением в педиатрическую практику новых препаратов для индукции
следует уточнить особенности клиническое течения вводного наркоза. Все
это явилось основанием для проведения комплексного исследования по
оценке различных методов вводного наркоза на системы и функции
организма и выработки оптимальных методик вводного наркоза при
плановых и экстренных оперативных вмешательствах у детей.
Список литературы.
1.Агзамходжаев Т.С., Юсупов А.С.,Нурмухамедов Х.К. Применение
метода
кардиоинтервалографии
для
оценки
адекватности
проводниковой анестезии.//Материалы 2-го Российского конгресса по
педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии.- Москва.2003.- С. 66.
2.Агзамходжаев Т.С.
Изменение функционального состояния
симпатико-адреналовой системы в связи с операцией и наркозом у
детей. Дисс. Кмн, М.1979 187 с.
3.Агзамходжаев Т.С.
Центральная анальгезия в педиатрической
анестезиологии. Дисс. Дмн, 1989 270 с.
4. Авруцкий М.Я., Ширяев В.С., Смольников П.В. Морадол
( буторфтанол - тартрат ) в анестезиологии. // Издательство стандартов. Москва. - 1990. - С. 12 - 20.
5.Авруцкий М.Я, Смольников П.В., Мусихин Л.В., Терехов А.И.
Опыт
применения стадола ( назальный спрей ) в анестезиологии.//VI
Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва.1998.- С. 52.
6. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Блаженов М.Б., Кочкин В.С., Басов
М.Б. Регионарные анестезии конечностей у детей. Оригинальная
методика. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез.
докл. - Москва.- 1998.- С. 54.
7. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Михельсон В.А., Блаженов М.Б.
Регионарные анестезии у детей - концепция, преимущества и общие
принципы. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 1.- С. 22 - 24.
8. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Шишков М.В., Акопян Н.А., Афонин
Д.В., Московцева Е.В. Диприван как компонент анестезии при экстренных
оперативных вмешательствах у детей.//Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 6.- С. 68 - 72.
9. Бабаев Б. Д., Пивоваров С.А., Шишков М.В., Афонин Д.В. Вводный
наркоз диприваном при экстренных хирургических вмешательствах у детей.
// II сессия Российской медицинской академии последипломного
образования, посвященная 850 - летию Москвы " Успехи теоретической и
клинической медицины ": Тез. докл. - Москва. - 1997. - С. 168 - 169.
10.Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Шишков М.В., Шишкова
М.В. Рационализаторское предложение " Вводный наркоз при экстренных
оперативных вмешательствах у детей". № 6/97 от 29.04.97г.
11. Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Акопян Н.А., Афонин
Д.В. Рационализаторское предложение " Вводный наркоз диприваном при
хирургических вмешательствах у детей ". № 7/97 от 29.04.97г.
12. Багдатьев В.Е., Гриненко Т.Д., Соколова Н.П. Влияние общей
анестезии фторотаном на сердечно-сосудистую систему.// Анестезиология
и реаниматология. - 1988.- № 6.- С. 10-14.
13.Баевский Р.М., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ
изменений сердечного ритма при стрессе. - М. - Наука. - 1984. - 211 с.
14.Балагин В.М. Самостоятельный и комбинированный фторотановый (
флюотановый ) наркоз в детской анестезиологии. - Дисс. канд. мед. наук. М. - 1966.
15. Балагин В.М., Маневич А.З. Фторотановый наркоз у детей. // Хирургия.
- 1963. - № 4. - С. 84.
16. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой
чувствительности. // - М.- Изд-во УДН.- 1991.- 248 с.
17. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии.// М. - Медицина.- 1977.99 с.
18.Беляевский А.Д., Женило В.М., Овсянников В.Г. О нивелировании
отрицательных эффектов кетаминового наркоза. // III Всероссийский съезд
анестезиологов - реаниматологов: Тез. докл. - Москва. - 1988. - С. 242 - 244.
19. Педиатрия ( руководство ) под редакцией Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. Медицина. - Москва. - книга 4. - С. 11 - 42.
20. Буров Н.Е.
21.Беляков В.А., Белякова Т.А. Таломонал-седуксеновый вводный наркоз
при общем эндотрахеальном обезболивании.// Анест. и реан., 1977, №6, с 1923.
22.Бунатян А.Аселезнев М.Н., Рузайкина Т.И. и др. Анестезиологическое
обеспечение и защита миокарда при операциях аорто-коронарного
шунтирования.// Анест. и реан., 1978, №2 с 3-7.
Бунатян А.А., Селезнев М.Н., Флеров Е.В., Калинина Г.И., Соломка Я.А.
Компьютерный анализ влияния различных вариантов вводного наркоза на
центральную гемодинамику.// Вестник АМН СССР, 1981, №8, с 33-36.
23. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии. //
Вестник интенсивной терапии. Приложение к журналу. " Актуальные
вопросы общей анестезии и седации ". - Москва. - 1998. - С. 1 - 6.
24.Бунатян А.А., Флеров Е.В., Саблин И.Н. и др. Исследования с помощью
аналого-цифрового комплекса влияния кеталара на кровообращение. // I
Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва. 1972. - С. 211 - 213.
Под редакцией А.А. Бунятяна. Руководство по анестезиологии Медицина. 1994. - С. 560 - 577.
25. Бунятян А.А.
Применение мониторно-компьютерных систем для
оценки адекватности анестезии. // III Всесоюзный съезд анестезиологов и
реаниматологов: Материалы съезда - Рига. - 1983. - С. 13 - 14.
26. Бунятян А.А. и соав. Атаралгезия. Будапешт. - Медицина. - 1983.- 264 с.
27. Бредбери М. Концепция гемато-энцефалического барьера. Медицина. Москва. - 1983. - С. 362 - 363.
28. Под редакцией проф. Бр.Братанова. Клиническая педиатрия.- Медицина
и физкультура. - София. - 1983. - Том 1. - С. 42 - 50.
29. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли.- Л.,
Наука.- 1976.- 191 с.
30. Ваневский В.Л.,
Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Клиникофизиологические аспекты внутривенного наркоза кетамином. // Совместное
совещание проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" МЗ
РСФСР и VI пленума правления Всероссийского НМО АР: Материалы
совещания.- Иркутск.- 1983.- С. 124-125.
31. Вахромеев Л.А. Нейроизиологические аспекты клинического
применения кетамина: Автореф.дис. ...канд. мед. наук. - М.- 1976.
32.Воскерчан А.Э. Пропофол ( диприван ): клинико-фармакологическая
характеристика и использование в детской анестезиологии. // Анестезиология
реаниматология.- 1996.- № 6.- С. 72-75.
33. Вейн А.М., Колосова О.А., Психовегетативные взаимодействия в норме
и патологии.// Физиолигия человека – 1975 %3 – с 562-569.
Вейн А.М.
Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Москва
– 1991 – 632 с.
34. Вейн А.М., Авруцкий М.Я.. Боль и обезболивание. - Медицина.
- Москва. - 1997. - 279 с.
35. Владимиров П.В.
Влияние общих анестетиков и мышечных
релаксантов на центральную гемодинамику у больных с низким сердечным
выбросом. Дисс. Кмн, М.1978.
36. Георгиу Н.К., Жук В.И., Попа И.А. Опыт проведения щадящих методов
обезболивания. // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского
возраста: Тез. докл. - Кишинев.- 1981.- С. 97-99.
37. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической
фармакологии. - Л. - Медицина. - 1990.- С. 37 - 38.
38. Гологорский В.А. и соавт. Метаболические изменения как критерии
адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии. //
Анестезиология и реаниматология. - 1984. - № 6. - С. 16 -19.
39.Дарбинян Т.М., Кузин М.И., Шлозников Б.М. Показатели центральной и
периферической гемодинамики как критерий адекватности аналгетического
компонента общей электроанестезии. // Анестезиология и реаниматология. 1978. - № 4. - С. 3 - 9.
40. Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Тверской А.Л. Общее обезболивание
кетамином:
клиника,
дыхание, гемодинамика. // Экспериментальная
хирургия. - 1973.- № 4.- С. 38 - 48.
41. Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б., Плехоткина С.И., Богданов К.Ю.
Исследование
нейроизиологических
механизмов общей анестезии
кетамином. // Вестник АМН СССР. -1974.- № 7.- С. 3-19.
42. Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Тверской А.Л., Смольников П.В. Общая
анестезия кетамином с сохранением спонтанной
вентиляции.
// I
Республиканская конференция анестезиологов и реаниматологов МССР:
Материалы конференции. - Кишинев.- Штиинца.-1978.- С. 23 - 25.
43.Дарбинян Т.М., Мамедов К.Т., Натансон М.Г., Магицкая Л.Г. Вводный
наркоз пентазацином и пропанидидом при эндотрахеальном общем
обезболивании. // Экспр. хир. и анест. 1976,№3,с 73-78.
44.Дарбинян Т.М., Караев И.А., Колесник Т.Ф,, Баранова Л.М., Кузнецова
б.а.
Общая анестезия дипидолором у больных ишемической болезнью
сердца. // Анест. и реан.,1981, №3, с 3-7.
45.Дарбинян Т.М., Саакян Э.С., Андреева Г.Л., Салиев Р.Ш. Проблема
использования антидеполяризующих миорелаксантов при вводном наркозе с
интубацией трахеи. // Анест. и реан. 1979 № 1 с 38-43.
46.Дарбинян Т.М., Салиев Р.Ш., Шлазников Б.М., Саакян Э.С.
Гемодинамика при различных видах комбинированного вводного наркоза с
использованием антидеполяризующих миорелаксантов для интубации
трахеи. // Анест. и реан. 1980 №5 с 7-11.
47.Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Анестезия в различных областях. // По
материалам VII всемирного конгресса анестезиологов. Анест. и реан. 1981
№ 5 с 59-63.
48.Дарбинян Т.М., Ярустовский М.Б.Ансинт С.О., Баранова Л.М. Вводный
наркоз у больных с хронической ишемической болезнью сердца. // Вестник
АМН СССР 1983 №10 с 30-37
49.Дарбинян Т.М.
Опасности и осложнения современного наркоза. //
Военно-медицинский журнал 1965 №6 с 14-20
50. Дворецкий Д.П. и соавт. Гемо- и газодинамические эффекты
искусственной вентиляции легких.// Физиологический журнал СССР.- 1984. № 12. - С. 1666 - 1672.
51.Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид с. Михаил. Клиническая анестезиология.
т I. Санкт-Петербург. 1998 – 156 с.
52.Ерамина С.Н. Дисс. к.м.н. Москва 1987. Прекураризация различными
антидеполяризующими миорелаксантами
при вводном наркозе с
использованием фентанила. Д 88-1844
53.Ершов Н.Г. Дисс Кмн Рязань 1992
Применение клофелина для
профилактики гипердинамических эффектов кетаминового вводного наркоза
в ургентной хирургии. Д 92-2137
54. Жаворонков В.Ф., Горшенин П.В., Красильников В.Н. Центральная и
периферическая гемодинамика при общей анестезии кетамином у детей. //
Анестезиология и реаниматология.- 1989.- № 6. С. 57-59.
55.Звягин А.А. Общая анестезия кетамином: клиника, дыхание,
гемодинамика. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.- 1974.
56.Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - Медицина. - Москва. - 1984. - 475 с.
57.Зильбер А.П., Шахмирзаева Э.К., Каракозов М.Р. Влияние дормикума и
анексата на механику дыхания, нейрореспираторный драйв и дыхательные
мышцы // Вестник интенсивной терапии (приложение) - 1998. - С.19-22
Зильбер А.А. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.
Москва 1984, с 337-353.
58.Игнатова М.С., Велтьтищев Ю.С.- Детская нефрология, Медицина
Ленинград, -1989- С. 59
59.Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. –Инфузионная терапия и
парентеральное питание в детской хирургии – Медицины, - М., -1985. – стр.
5 - 49
60. Кузнецов В.А. Дисс. Кмн Прокопьевск 1990 Экстренный вводный
наркоз у пострадавших с тяжелой травмой при различных состояниях
функции мозгового ствола. Д 90-4724
61.Калина Г.И. Влияние различных вариантов вводного наркоза и
интубации трахеи на центральную гемодинамику. Дисс кмн М.1981
62. Лазарев В.В., Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А. // Детская хирургия.- 1988.№ 3.- С. 46 – 48.
63. Лазеров В.В. Анестезиологическое обеспечение ангиографичекхих
исследований и рентгеноэндоваскулярных методов лечения у детей.
Автореферат диссертации на соискании ученой степени кнд. мед. наук.-М.1990.-С.18.
64. Под редакцией Лихванцева В.В. Практическое руководство по
анестезиологии. - Москва. - 1998. - 288 с.
65.Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Свищевский Е.Б.
Недостаточность
кровообращения у оперируемых больных./ Ташкент, Медицина Уз.ССР, 1989
190 с.
66.Лекманов А.У., Осмоловский Е.О., Хананов Р.Ш. и др.
Изменение
параметров центральной гемодинамики после операции у детей./ 3й
всесоюзный съезд анест. и реанимат. Мат. Съезда-Рига_1983-с.222-223.
67.Лекманов А.У., Назаров А.К., Осмоловский Е.О. и др. / Анест. и реан.1985 №5, с 5-8.
68. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей
анестезии у детей. // Вестник интенсивной терапии. - Москва. - 1999. - № 4.С. 39 - 42.
69. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Розанов Е.М., Александров А.Е., Хмызова
С.А. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пасобия у
детей. / Анест. и реан.-2002 №1, с 12-14.
70.Лордкипанидзе Малало Георгиевна. Автореф. Дмн Тбилиси 1993
Особенности вводного наркоза и общей анестезии при тяжелых черепномозговых травмах. Шифр ГЦНМБ `02-31008 Автореф.
71.Луневский В.И. Дисс. Кмн М 1987 Факторы регуляции гемодинамики в
период вводного наркоза у больных раком желудка. Д 89-1109
72.. Маневич А.З., Альтшуллер Р.А. Фторотановый наркоз.- Медицина,
М.,- 1966.- С. 8-10,12-15,87-91,123,135,163-170.
70. Маркосян А.А. Основы морфологии и физиологии организма детей и
подростков. – Медицина. – Москва. – 1969. – С. 6 – 7.
71. Макаренко Т.П., Сергевнин В.В., Малышев В.Д. // Хирургия.- 1961.№ 11.- С. 31 – 36.
72. Михельсон В.А., Георгиу Н.К.,Попова Т.Г. и др. Кетаминовый наркоз
у детей. - Кишинев.- Штиинца.-1987.- 155 с.
73. Михельсон В.А., Острейков И.Ф. Оценка адекватности общего
обезболивания у детей. // Труды II МОЛГМИ.- Т. 114.- Серия " Педиатрия." Выпуск 22.- М.- 1978.- С. 3-10.
74. Михельсон В.А., Воронцов Ю.П., Четвертаков В.В., Решедько О.А.,
Острейков И.Ф., Дмитриенков Б.Н., Пахомов А.М. / Влияние этранового
наркоза на гемодинамику у детей. Анестезиология и реаниматология. 1977. 4.
с. 28 - 32.
67.Никифоров Ю.В. Проблема послеопнрационной тошноты и рвоты //
Анестезиология и реаниматология. 1999. №5 . С. 74 – 77.
75. Никифоров Ю.В., Спирочкин Д.Ю. Обезболивание при остром
коронарном синдроме / Российский кардиологический журнал. – 2004.-2. №2.-С.80-86.
75.Осипов С.А. Изменение печеночного кровоотока у хирургических
больных на этапах анестезии и операции. / Автореф. дисс. на соискании
ученой степени. канд.мед.наук. –М.,1989.
76. Острейков И.Ф. Анестезиологическая защита организма ребенка и
оценка ее эффективности. - Дис. ... докт. мед. наук. - М. - 1983.
77.. Острейков И.Ф., Сеньков В.Н.. Премедикация у детей. // Учебное
пособие. - Москва. – 1989. - 32 с.
77. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Акопян Н.А., Сваринская
Г.Б., Шишкова М.В. Этрановый наркоз при "малых" хирургических
вмешательствах у детей. // 4 Российский национальный конгресс " Человек и
лекарство.": Тез. докл. - Москва. - 1997.- С. 97.
78. Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Шишкова М.В.
Общее обезболивание "малых" оперативных вмешательств у детей в
условиях стационара одного дня. // II сессия Российской медицинской
академии последипломного образования, посвященная 850 - летию Москвы "
Успехи теоретической и клинической медицины ": Тез.докл. - Москва. - 1997.
- С. 170 - 171.
79.Попова Т.Г. Общее обезболивание с внутримышечным применением
кетамина у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М.- 1980.
80. Подлеш И. Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных детей. Киев.- Здоров`я.- 1976.- 86 с.
81. Пыргарь Б.П. Клинико-электроэнцефалографическая оценка глубины
кеталарового наркоза с определением концентрации анестетика в крови при
операциях у детей. Автореф. дис....канд. мед. наук. - Кишинев.- 1982.
82. Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Шишкова М.В., Московцева Е.В.,
Кретова Е.А., Острейков И.Ф. Этрановый наркоз у детей. // II сессия
Российской медицинской академии последипломного образования,
посвященная 850 - летию Москвы " Успехи теоретической и клинической
медицины ".: Тез. докл. - Москва. - 1997. - С. 169 - 170.
83. Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д. Центральная гемодинамика и состояние
вегетативного гомеостаза во время вводного наркоза калипсолом у детей. //
Конференция " Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и
экстремальной медицины.": Тез. докл. - Саранск. - 1996. - С. 205.
84. Рыбинский В.Н., Семенов В.Н., Попов Н.Н. Сравнительная
характеристика гемодинамических эффектов галоид-содержащих
анестетиков на центральную гемодинамику. // Анестезиология и
реаниматология. - 1988.- № 4.- С. 13 - 15.
85.Рассагин И.В.
Дисс Кмн
М 1994
Профилактика и лечение
осложнений вводного наркоза при экстренных операциях. Д 94-168
86. Решедько О.А., Семенов В.Н., Острейков И.Ф., Михельсон В.А.,
Рябов Г.А. / Первый опыт применения галоганосодержащего анестетика
этрана ( энфлюрана ) у детей. Анестезиология и реаниматология.
1977. 2. с. 41 - 45.
87. Слинько К.С., Курек В.В., Кулагин А.Е., Галерштейн Е.М. Высокая
эпидуральная анестезия при коррекции врожденных пороков сердца с
искусственным кровообращением у детей. // Анестезиология и
реаниматология. - 1998. - N 1.- С. 17 - 19.
88.Сачков В.И., Осипова Н.А., Светлов В.А., Абрамов Ю.Б. и др.
Проблема вводного наркоза в современной анестезиологии.// Анест. и реан.,
1977, №6, с7-12.
89. Сачков В.И., Абрамов Ю.Б. Судорожный механизм развития
анестезии. // Вестник АМН СССР. - 1976.- № 11.- С. 18-25.
90. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кодаров Э.Г., Бошкоев Ш.П. Раннее
постнаркозное восстановление. – М.- Витар - М. – 2000. – 128 с.
91. Стош В.И., Прохорова Н.Н. Внутримышечный наркоз кетамином у
детей при стоматологических операциях. //
III
Всесоюзный съезд
анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.- Рига.- 1983.- С. 267-268.
92. Терновский С.Д. Хирургия детского возраста. - Медгиз. - Москва. 1953. - С. 28.
93. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мальцев И.А. Калипсоловый синдром
эритронопатии у детей. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и
реаниматологов: Тез. докл.- Москва.- 1998.- С. 244.
94. Усенко Л.В.,
Шифрин Г.А. Концепция антиноцицептивного
обезболивания. - К.- Здоров`я. - 1993. С. 9-11,70-71,85-87,134-140,151,179184.
95. Фрейлих В.М., Неймарк М.И. Влияние фторотана на функциональное
состояние
сердечно-сосудистой
системы.
//
Анестезиология
и
реаниматология.- 1981. - № 6.- С. 17-20.
96. Шаронова В.С.
Состояние гемодинамики по данным
поликардиографии во время вводного наркоза кетамином и сомбревином.
Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М.- 1974.
97. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на
операционную травму.- К.- Наукова думка.- 1977.- С. 44-51, 62-68, 74-79,
103-118.
98. Четвертаков В.В., Решедько О.А., Острейков И.Ф., Семенов В.Н.,
Макаров А.П. / Электроэнцефалографическая характеристика глубины
этранового наркоза у детей в сопоставлении с концентрацией анестетика в
крови. Анестезиология и реаниматология. 1977. 2. с. 45 - 51.
111. Хапий Х.Х., Конобевцев О.Ф., Кондауров В.Н. Разработка местных
анестетиков и их лекарственных форм. // В кн.: Регионарная анестезия и
аналгезия. Республиканский сборник научных трудов. - Москва. - 1987. - С.
6 - 9.
112. Хапий Х.Х., Иванов В.С., Демина Л.М. О механизме действия
местных анестетиков. // В кн.:
Регионарная анестезия и аналгезия.
Республиканский сборник научных трудов. - Москва. - 1987. - С. 9 - 14.
99. Цыпин Л.Е., Геодакян О.С., Лукин Л.И. Каудальная эпидуральная
анестезия у детей, оперированных в области люмбосакральных сегментов.//
- Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 1.- С. 19 - 21.
100. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука.
Болезни нервной системы. - Москва. - 1994. - т. 1. - С. 478 - 541.
101. Anon F.// Lancet. - 1987. - Vol. 1. - P. 1357-1358.
102. Allaria B., Monzoni G., Zavanone G. Effeti cardiovascolari diretti e
mediati della ketamina. // Acta anaesth. ital. - 1986. - V. 26. - № 6. - P. 837 - 852.
103. Руководство по анестезиолгии под редакцией L.R. Aitkenhead, G. Smit
(перевод С.Ф. Дудников), 1990 г.
104. Abboud T.K., Zhu J., Richardson M., Peres-Da-Silva E., Donovan .
Intravenous propofol vs thiamylal-isoflurane for caesarean section, comparative
maternal and neonatal effects. // Department of Anesthesiology, Los Angeles
County+University of Southern
California
Medical
Center. - USA. Acta-Anaesthesiol-Scand. - 1995 Feb. - № 39(2). - Р. 205 – 209.
105. Adams P., Gelman S., Reves JG, et
alt.
Midazolam
pharmacokinetics and pharmacodynamics during acute hypovolemia. //
Anesthesiology. - 1985. – 63.- Р. 140 - 146.
106. Aitkenhead A.R. Intravenous anaesthetic agents. In Aitkenhead A.R.,
Smith G. (eds.) Textbook of Anaesthesia, 2ed. - Edinburgh, Churchill Livingstone,
1990 - Р. 175 – 192.
107. Amrein R., Hetzel W. Farmacology of Dormicum and Anexate // Acta
Anaesth. Scand. (Suppl.) – 1990. – Vol. 92 – Р. 6 – 15.
108. Amrein R., Hetzel W., Harmann D., Lorsheid T. Clinical pharmacology of
flumazenil // Eur. J. Anaesthesiol. (Suppl) - 1992. - №.2. - Р. 65 – 80.
109. Aun C., Short S., Leung D., Oh T.
Induction dose - response of propofol in unpremedicated children.
Br.J. Anaesth. 1992 68: 64 - 67.
110. Aveling W., Bradshaw A.D., Crankshaw D.P. The effect of speed of
injection on the potency of anaesthetic induction agents // Anaesth. Intens. Care 1988. - Vol.6 - №.2 - Р. 116 – 119.
111. Barst S.M. , Markowitz A. // Pediatr. Anaesth. - 1995. - Vol. 5. - № 4. Р. 249 - 252.
112. Bean -Lijewski J.B. // Anesth.Analg. - 1997. - Vol. 84. - Р. 1232 - 1238.
113. Borchert K., Berad G., Lange G., Klein G., Veranderunden des
systolischen Blutdruckes wahrend verschieldener Formen der intravenosen
Anaesthesic Einlcitung bei hepertonen und normotonen Patienten. “
Anasth.Reanimat.”,1978,3,1,21-30.
114. Black G., McArdle L. //Brit. J. Anaesth. - 1992. - V. 34. - № 2. - Р. 32 -35.
115. Black G., Linde H. //Brit. J. Anaesth. - 1989. - V. 31. - № 4. - Р. 238 -240.
116. Blackburn C.E., Over R.F. // J. Lebelle Compauge. - 1987. - № 3. - Р. 38.
117. Bevan j.,Yeall G., Macnab A. et al.
Midazolam premedication delays recovery after propofol without
modifying involuntary movements. Anesth.Analg 1997,85 (1): 50 - 54.
118. Bell M., Goodchild C., Anaesthesia 1989,44: 409 - 411.
119. Blanco D.,Montes A.,Moreno V. et al. Propofol: ED 50 and ED 90
induction doses in pediatric anesthesia.
Rev.Esp. Anesthesiol Reanim., 1994,41 (3): 152 - 55.
120. Briggs L., White M.
The effects of premedication on anaesthesia with propofol
(Diprivan): Comparison with thiopentone
Postgrad.Med. J.1985,61: 35 - 37.
121. Browne B.,Prys - Roberts C., Wolf A.
Propofol and alfentanil in children : infusion technique and
dose requerement for total i.v. anaestesia.
Br.J.Anaesth. 1992,69: 570 - 576.
122. Blouin R.T., Conard P., Perreault S., Gross J.B. // Anesthesiology . 1993. - V. 78. - P. 635 - 643.
123. Bredenkamp J.K., Abemayor E., Wackym P.A., Ward P.H. Tonsillectomy
under local anesthesia: a safe and effective alternative // Am. J. Otolarygol. - 1995.
- Vol.11 - № 1. - Р.18 – 22.
124. Burack S.M. Kausuistik der komplikationen nach adeno- und
tonsillektomien. // Z. Laryngol. Rhinol. Otol. – 1998. -V.21 - Р. 477 – 486.
125. Canahan T.J. New Intravenous Anaesthetics. // Surg. Chin. N. Amer.1995. - V. 55. - № 4. - Р. 851 - 860.
126. Coates D., Prys-Robers C., Speline K., et al.
Propofol (Diprivan) by intravenous infusion with nitrous oxide:
Dose requirements and haemodynamic effects.
Postgrad Med J 1985 61:76 - 79.
127.Colvin M.P., Savege T.M., Newland P.E., Weaver E.J.M.,Waters A.F.,
Brookes J.M., Innis S.R.
Cardiorespiratory changes following induction of
Anaesthesia with Etomidate in patients with cardiac disease. – Br. J Anaesth.,
1979, 51, 551-556.
128.Cromwell T.N., Eger E.I., Stevens W.C., Dolan W.M. : Forane uptare,
excrtetion, and blood solubility in man. Anaesthesiology 1971; 35.- 401-408.
129. Chang T., Savory A. et al. Metabolic disposition of tritium labelled ketamine ( ketalar, C1-581) in normal human subject. // Clin. Res. - 1970.
- N 18. - Р. 597.
130. Chamberlain J.H., Seed R.G. Myocardiao depression by ketamin.
Haemodinsmic and metabolic observation in animals. // Anaesth. - 1981. - V.
36. - № 4. - Р. 366 - 370.
131. Cohen M., Ventura E., Levy E. et al. La ketamine pour le
catheterisme et l'angiographic du coeur chez l'enfant. // Cah. Anaesth. - 1983. V. 21. - № 2. - Р. 185 - 194.
132. Corssen G., Miyasaka M., Domino E.F. Chaging Concepte in Pain
Control during surgery: dissociative anesthesia with C1-581. A progress report. //
Anaesth. Analg. - 1975. - № 47. - Р. 746 - 759.
133. Corssen G., Allarde R., Brosch F. Ketamine as the sole anesthetic in
open-heart surgery. A preliminary report. // Anaesth. Analg. - 1982. - № 49. - Р.
1025 - 1031.
134. Cousin M.T., Maneglia R., et al. Les anesthesies de longue duree en
chirurge Variations hemodinamiques. // Anesth. Analg. Reanim. - 1991. - V. 37.
- № 9/10. - P. 501 - 512.
135. Croughwell N., Reves J.G., Hawkins E. Cardiovascular changes after
midazolam in patients with aortic stenosis: effects of nitrous oxide // Anesth.
Analg. (Suppl.) - 1993. - V. 67. - p. 17 – 22.
136. Cockshott I.D. Propofol ('Diprivan') pharmacokinetics metabolism - an
overview. // Postgrad. med. J. - 1991. - V. 61. - Р. 45 - 50.
137. Doughty A. // Br. J. Anaesth. - 1987. - V. 29. - Р. 407.
138. Dalens B.J. Pediatric Regional Anesthesia. - CRC Press. - 1990. - 272 p.
139. Dauri A., Colace F., Bellauca T. Possibilita di controllo degli effetti
secondari cardiovascolari della ketamina. // Minerva anesth. - 1989. - V. 43. - № 8.
- Р. 477 - 486.
140. Deer T., Rich G. propofol tolerance in a pediatric patient. Anesthesiology.
1992,77: 829 - 9.
141." Diprivan " (propofol) Versatile intravenous anaesthesia (
Technical Monograph )
England 1994. - p 200.
142. Dundee J. // Irish J. Med. Sci. - 1987. - V. 419. - № 12. - Р. 521.
143. Dunnihoo M., Wuest A., Meyer M., Robinson M. The effects of total
intravenous anesthesia using propofol, ketamine, and
vecuronium on
cardiovascular response and wake up time. AANA-J. - 1994 Jun. - 62(3).
- Р. 261- 266
144. Edwards G., Morton H., Pask E. // Anaesth. - 1989. – № 11. - Р. 2.
145. Edelist G. A comparison of propofol and thiopentone as induction agents
in outpatient surgery. // Can. J. Anaesth. - 1992. - V. 34. - Р. 110 - 116.
146. Editoral View
Propofol in Pediatrics,lessons in Pharmacokinetic Modeling.
Anesthesiology 1994,80 : 2 - 5.
147. Friesen R.H., Lichtor I.L. Cardiovascular depression during
halothane anaesthesia in infants: a study of three induction techniques. // Anaesth.
Analg. - 1992. - V. 61. - № 1. - Р. 42 - 45.
148. Forster A., Morel D., Bachmann M., Gemperle M. Respiratory depressant
effects of different doses of midazolam and lack of reversal with naloxone: a
double-blind randomized study.//Anesth. Analg.-1989.- V.62 - №.10 - Р.920 – 924.
149. Friesen R.H., Lichtor I.L. Cardiovascular depression during halothane
anaesthesia in infants: a study of three induction techniques // Anaesth. Analg. 1992. - V.61. - № 1. - Р. 42 – 45.
150. Func W., Horauf K.,Held P. et al.
Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates,
infants and yong children.
Radiloge. 1997, 37 (2): 159 - 64.
151. Fu E.S., Miguel R., Scharf J.E. Preemptive ketamine decreases
postoperative narcotic requirments in patients undergoing abdominal surgery //
Anesth. Analg. - 1997. - V. 84. - № 5 - Р.1086 – 1090.
152. GABA receptors. TIPS receptor Nomenclature Suppelement January 1992.
// Trends Pharmacol Sci.- 1991.- № 12.- Р. 14.
153. Guilleminault C., Tilkian A. //Ann. Rev. Med.-1989.- V.27.– Р. 465 - 484.
154. Gregori Y.A. Respiratory failure in the child. Churchill Livingstone. NewYork.- 1981. - 347 p.
155. Hannalah R.,Baker S.,Casey W., McGill W. et al.
Propofol: effective dose and induction characteristics in unpremedicated children.
Anesthesiology 1991 74: 217 - 219.
156. Hazeaux C.,Tisserant D.,Vespignani H.,Hammer-Sigeil M.,et al.
Electroencephalographic change produced by propofol.
Ann Fr Anesth Reanim 1987,6: 261 - 266.
157. Hartung L. // Anaesth. Analg. Reanim. - 1988. - V. 15. - № 5. - Р. 37 - 42.
158. Habre W.,Matsumoto I.,Sly P. Propofol or halothane anaesthesia for
children with asthma: effects on respiratory mechanics. // Br. J. Anaesth. – 1996. № 77 (6). – Р. 739 - 743.
159. Hejja P., Galloon S. A consideration of ketamine dreams // Can. J. Anaesth.
- 1985 - Vol.22 - № 1. - Р.100 – 105.
160. Hiller A. Comparison of cardiovascular changes during anaesthesia and
recovery from propofol-alfentanil-nitrous oxide and thiopentone-halothane-nitrous
oxide anaesthesia in children undergoing otolaryngological surgery // Acta
Anaesthesiol. Scand. - 1993. - Vol.37 - № 8. - Р. 737 – 741.
161. Hirshman C.A., Edelstein G., Pectz S. et al. Mechanism of action of
inhalational anesthesia on airways // Anesthesiology. - 1992. - V.56. - № 1. - Р.107
162. Johnstone M. // Anaesthesia. - 1988. - V. 13. - № 2. - Р. 91 - 94.
163. Johnson M. The prevention of ketamine dreams // Anaesth. Intensive Care
- 1982 - V.1. - №1. – Р. 70 – 74.
164. Kataria B., Ved S.,Nicodemus H.,Hoy G., et al.
The Three Different Data Analysis Approaches.
Anesthesiology 1994,80 : 104 - 122.
165. Kessler P.,Alemdag Y., Hill M., at al.
Intravenous sedatation of spontaneusly breathing infans ana
small children before magnetic resonance tomograpy. A comparison of propofol ana methohexital.
Anaesthesia 1996, 45 (12): 1158 - 1166.
166. Kaplan J.A., Copperman L.H. Alarming reaction to ketamine in patient
taking thyroid medication-Treatment with propranol. // Anaesth. - 1981. - V. 35. № 2. - Р. 228 - 230.
167.Kingston H.G. : Halothane and isoflurane in paediatric outpatients. –
mAnest Analg 1986; 65; 181-184.
168.Korttilla K., Tammisto T., Aromaa W. : Comparison of Etomidate in
combination with fentanyl or diazepam, with Thiopentone as an induction agent
for general Anaesthesia..- Br.J.Anaesth.,1979,51,1151.
169.Langrehr D. Dissociative anesthesia with ketamine.// Аctuelle
Chirurgie. - 1979. - № 4. - Р. 71 - 78.
170. Laufer M., Olthoff D., Pohlchen W. (Relevance of alfentanilas an analgesic
in N20 supplemented intravenous anesthesia in ambulatory surgery). Stellenwert von Alfentanil als Analgetikum in der N2O-supplementierten
intravenosen
Anasthesie fur ambulante Operationen. - Klinik fur
Anasthesiologie und Intensivtherapie, Universitat Leipzig. // Anaesthesiol Reanim. - 1994. - № 19(4). - Р. 100 – 102.
171. Lopez G., Brimacombe J., Alvarez M.
Safety and efficaay of the laryngeal mask airway. F prospective
survey of 1400 children.
Anaesthesia 1996, Oct., 51 (10): 969 - 72.
172. Levati A.,Colombo J., Alvarez M.
Propofol anaesthesia in spontaneously breathing paediatric patients during
magnetic resonance imaging. Acta Anaesthesiol Scand. 1996, 40 (5); 561 - 565.
Arch.Otolaryngol - head - Neck - Surg. 1997,123(2):209 - 14.
173. Mayhew J., Abouleish A.
Lack of tolerance to propofol.
Anesthesiology. 1996,85: 1209.
174. Martlew RA, Meakin G, Wadsworth R, Sharples A, Baker RD
Dose of propofol for laryngeal mask airway insertion in children: effect of
premedication with midazolam.
Br J Anaesth 1996 Feb;76(2):308-309
175. Marsh B.,White M., Morton N., Kenny G.
A computer controlled infusion of propofol for induction of
propofol and maintenance of anaesthesia in chidren
Br.J.Aaesthesia 1991,67: 41 - 48.
176. Morton N., Wee M.,Christie G., et al.
Propofol for induction of anaesthesia in children. A comparison with thiopentone
and halothane inhalation induction.
Anaesthesia 1988, 43 (5): 350 - 55.
177. Manschot H., Meursing A., Axt P. at al.
Propofol requirements for induction of anesthesia in children
of different age groups. Anesth. Analg 1992, 75 (60): 876 - 79.
178. Murat I.,Billard V.,Vernois J.
Pharmacokinetics of propofol after a single dose in children
aged 1 - 3 years with minor burns. Comparison of three data
analysis approaches. Anaesthesiology 1996, 84 (3): 526 - 32.
179.Malattia F., Napoliella R.,Simone M. La ketamine in chiturgie
oftalmica infantile. // Acta anesth. ital. - 1994. - V. 25. - № 3.- Р. 307 - 314.
180. Malinovsky J.M., Lepage J.Y., Cozian A. et al. Is ketamine or its
presevative responsible for neurotoxicity in the rabbit? // Anesthesiology - 1993. V.78 - №.1. - Р.109 – 115.
181. Montravers P., Dureil B., Desmonts J.M. Effects of midazolam on upper
airway resistences // Br. J. Anaesth. - 1992. - V.68 - №.1. - Р.27 – 31.
182. Murray D.J., Forbes R.B., Dull D.L., Mahoney L.T. Hemodynamic
responses to nitrous oxide during inhalation anesthesia in pediatric patients // J.
Clin. Anesth. - 1991. - V.3 - №1. - Р.14 – 19.
183. Mc Ateer P.M., Calderini E. et al.; Inhallation induction in paediatric
anaesthesia. Acta Anaesthesioe Belg 1985; 3; 246-250.
184. Nikanne E. , Kokki H. // Br. J. Anaesth. - 1997. - V. 79. - Р. 606 - 608.
185. Nikanne E ., Kokki H. // Brit. J. Anaesth. - 1997. - V. 78. - Р. 24 - 27.
186. Nilsson A., Persson M.P., Hartvig P., Wide L. Effect of total intravenous
anaesthesia with midazolam/alfentanil on the adrenocortical and hyperglycaemic
response to abdominal surgery // Acta Anaesth. Scand. - 1998. - V.32 - № 6. - Р.
441 – 446.
187. Nimmo W.S., Clements J.A. Ketamine - рharmacokinetics of аnaesthesia. //
Boston.- Blackwell Scientific publications.- 1994. – Р. 235
188. Oduntan S.A. Intravenous ketamine anaesthesia. // Anaesth.- 1987. - V.
25. - № 1. - Р. 144 - 145.
189. Olkkola K.T., Kansanaho M.
Quantifying the interaction of
vecuronium with enflurane using closed-loop feedback control of vecuronium
infusion.- Department of Anaesthesia. - University of Helsinki. - Finland.- //
Acta-Anaesthesiol-Scand.- 1995 May.- № 39(4). - Р. 489 – 493.
190. Patel D., Keeling P., Newman G. et al.
Induction dose propofol in children. Anaesthesia 1988, 43: 940 - 52.
191. Prasad I., Singh M. et al. Clinical Evaluation of Ketamine Anaesthesia.
// Indian J. Anaesth. - 1991. - V. 26. - № 2. - Р. 199 - 205.
192.Pandit U.A., Steude G.M., Leach A.B. : Induction and recovery
characteristics of isoflurane and halothane anaesthesia for short outpatient
operatione in children. – Anaesthesia 1985; 40; 1226-1230.
193. Prys-Roberts C. Cardiovascular effect of ingalation and intravenous
anaesthetics. // Abstr. Congr. Scand. Soc. Anaesth. - Oslo. - 1987. - Р. 5 - 7.
194. Prys-Roberts C. Cardiovascular effect of ingalation and intravenous
anaesthetics // Abstr. Congr. Scand. Soc. Anaesth. - Oslo. 1991. - Р. 5 – 7.
195. Raoof A., van-Obbergh L., Verbeeck R.
Propofol pharmacokinetics in children with biliary atresia.
Br.J Anaesth., 1995,74 (1): 46 - 9.
196. Rochette A., Furin C., Mathieu Daude J., et al.
Anesth. Reanim. 1989,8: 155.
197. Raiu V.N. et alt. Recovery patterns following general anaesthesia with
ot without regional blok in children. // Anaesth.- India. - New Delhi. - 1993.- №
7.- Р. 35 – 39.
198. Reiz S., Balfors E., Friedman A., et al. Effects of thiopentone on cardiac
performance, coronary hemodynamics, and myocardial oxygen consumption in
chronic ischemic heart desease // Acta Anaesth. Scand. – 1992. - V.25 - № 2. Р.103 – 110.
199. Reves J.G., Fragen R.S., Vinik H.R., Greenblatt D.S. Midazolam:
pharmacology and uses // Anesthesiology - 1991. - V.62 - № 3. - Р. 310 – 324.
200. Reves J.G., Gelman S. Cardiovascular effects of intravenous anesthetic
drugs. // American Phisiological Society, Bethesda, MD.- 1992. № 8. - Р. 179.
201. Sari A., Okuda Y., Takeshita H. The effect of Ketamine on
cerebrospinal fluid pressure. // Anesth. Analg. Curr. Res. -1989. - V. 51. - Р. 560 564.
202. Severinghaus I., Cullen S. / Anaesth. - 1988. - V. 12. - № 2. - Р. 33 - 36.
203. Sebel P., Lowdon J.
Propofol: a new intravenous anesthetic. Anaesthesiology 1989, 71 : 260 - 77.
204. Setlock M., Pamisano B., Berens R., et al.
Tolerance to Propofol Generally Does not develop in pediatric
patients undergoing radiation therapy. Anesthesiology. 1996,85: 207 - 209.
205. Shepherd M., Pharm D.
Criteria for use of propofol in critically ill adults.
Am. J. Hosp.pharm. 1994, 51 (1) : 113 - 114.
206. Scheiber G., Ribeiro F., Karpienski H et al.
Deep sedation with propofol in preschool undergoing radiation therapy.
Paediatr. Anaesth. 1996, 6 (3): 209 - 213.
207. Shafer A.,Doze A., et al.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol infusion
during general anesthesia. Anesthesiology 1988,69: 348 - 356.
208. Slogoff S., Allen F.W. The role of baroreceptoris in the cardiovascular
response to ketamine. // Anesth. Analg. Curr. Res. - 1989. - V. 53. - № 5. - Р. 704 707.
209. Smith G. Halothane in clinical practice. // Brit. J. Anaesth.- 1996. - № 53.
- Р. 17 - 25.
210. Sonntag H., Larsen R. et al. Myocardial blood flow and oxygen
conseemption during high-dose fentanyl anaesthesia in patient with coronary
artery disease. // Anaesth. - 1994. - V. 56. - № 6. - Р. 117 - 122.
211. Savege T.M., Colvin M.P., Weaver E.J.M. et al. A comparison of some
cardiorespiratory effects of althesin and ketamine when used for induction of
anaesthesia in patients with cardiac disease // Br. J. Anaesth. – 1989. - V.48. №.11 - Р.1071 – 1081.
212. Seagord S.L., Hopp F.A. et al. Halothane and the carotide sinus reflex:
Evidence for multiple sites of action. // Anaesthesia - 1992.- V.57 - №.3. - Р.191 –
202.
213. Strange P.G. D1/D2 dopamine receptor interaction at the biochemical level
// Trends Parmacol. Sci. - 1991. - Vol.12. - № 2. - Р. 48 – 49.
214. Sunzel M., Paalzow L., Berggren L., Eriksson I. Respiratory and
cardovascular effects in relation to plasma levels of midazolam and diazepam. //
Br. J. Clin. Pharmacol. - 1996. - V.25 - №5. - Р. 561 – 569.
215. Sussman D.R.. A comparative evaluation of ketamine anesthesia in
children and adults. // Anesthesiology – 1989. – V.40 – № 5. – Р. 459 – 464.
216. Sieghart W. / GABA receptors: ligand-gated Cl ion channels
modulated by multiple drug-binding sites. // Trends Pharmacol Sci.- 1991.- № 12.Р. 49 - 51.
217. Tufano R., De Martino G., Amantea B. Aspetti fovorevoli della
anestesia con ketamina nello emodinamico del bambino. // Minerva anest. 1990. - V. 43. - № 2. - Р. 141 - 144.
218. Tammisto T., Olkkola K.T., Tigerstedt I. Quantitation of the
enflurane
- sparing effect of alfentanil during general surgery.- Department of Anaesthesia.University of Helsinki. - Finland. // Eur-J-Anaesthesiol.- 1995 May.- № 12(3) Р. 301 – 308.
219. Tanelian D.L., Kosek P., Mody I., MacIver M.B. The role of the GABA
receptor/chloride channel complex in anesthesia // Anesthesiology - 1993. - V.78 № 4. - Р. 757 – 776.
220. Thompson, Robertson 1996.
Comparison of propofol and a propofol - methohexitone mixture
for induction of day case anaesthesia.
Br.J. Anaesthesia 1996, 77: 213 - 216.
221.Thomas B Clinical Experience with four intravenous induction agent in
cardiac surgery patients. – Acta anaesth.belg.,1977,28,2,72-73.
222. Valentin N., Lombolt B. // Acta Aaesth. Scand. - 1992. - V. 26. - Р.
53.
223. Vandermeersch E, Van Hemelrijck J, Byttebier G, Van Aken H
Pharmacokinetics of propofol during continuous infusion for
pediatric anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1989;40(3):161-165
224. Vuyk J., Engbers F., Lemmens H.,et al.
Pharmacodynamics of propofol in female patients
Anesthesiology 1992,77: 3 - 9.
225. Virtue R.W.,et al.: Canad AnesthSoc J 13:233, 1966
Difluorometrhyl-1,1,2 trifluoro - 2 chlooethyl ether as an
anesthetic agent: result with dogs, and a preliminari note on
observation wite man.
226. Virtue R., Payne K. / Anaesth. - 1988. - V. 19. - № 4. - Р. 78 - 81.
227. Van der Linden P., Gilbart E., Engelman E. et al. Comparison of halothane,
isoflurane, alfentanil, and ketamine in experimental septic shock // Anesth. Analg.
- 1990. - V.70 - № 6. - Р. 608 – 617.
228. Verma A., Snyder Sh. Peripheral type benzodiazepine
receptors. //
Annu Rev Pharmacol Toxicol.- 1989.- № 29.- Р. 307 - 322.
229. Vinik H. R. Coinduction a practical application of
anaesthetic drug
interaction. // Cvrr Opin Anaesth. - 1993. - V. 6. - ( Suppl. 1 ) - Р. 9 - 13.
230.Waller J.L., Kaplan J.A. Anaesthesia for patients with coronary artery
disease. – Br.J.Anaesth.,1981,53,757-768.
231.Wren W.S.
Isoflurane un pediatrics. Symposium on isoflurane.
th
Proceeding, 8 world congress of anaesthesiologists. Manila, 1984, BMI, New
York,1984,pp.41-45.
232. Walker A.K.Y. Intramuscular ketamine in a Developing Country. //
Anesth. - 1987. - V. 27. - № 4. - Р. 408 - 415.
233. Westrin P. The induction dose of propofol in infant 1 - 6 months of age and
in chidren 10 - 16 years of age.
Anesthesiology 1991, 74 (3): 455 - 458.
234. Wilson R.D., Traber D.L., Priano L.L. Anaesthetic management of
the poor risk pediatric.// Southern Med. N. - 1979. - V. 62. - Р. 767 - 772.
235. Wulfson N.L. Ketamine dosage for induction based on lean body mass //
Anesth. Analg. - 1984. - V.51 - № 2. - Р. 299 – 305.
236. Yasui Y., Yamamoto Y., Sodeyama O., Ikeda K. Anesthesia in a
patient with
epidermolysis
bullosa. //
Department of Anesthesia,
Hamamatsu Rousai Hospital.- Masui. - 1995 Feb .- № 44(2). - Р. 260 – 262.