петросовым суреном левоновичем

На правах рукописи
ПЕТРОСОВ
Сурен Левонович
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ У
МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ
ЖИРОВОГО ОБМЕНА
14.01.05 – Кардиология (мед. науки).
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
2
Работа
выполнена
в
ГОУ
ДПО
«Российская
медицинская
академия
последипломного образования Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
АВТАНДИЛОВ
Александр Георгиевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
МАЗУР
Николай Алексеевич
доктор медицинских наук,
профессор
ТЕБЛОЕВ
Константин Иналович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
Защита состоится «20» сентября 2011 г. в «13» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская,
д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206,
г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___» _________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Е.Н. Ющук
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
проблемы.
Известно,
что
ожирение
является
независимым фактором риска артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой
смертности. Сочетание ожирения и артериальной гипертонии значимо влияет
на продолжительность и качество жизни больных. Эти состояния являются не
только наиболее распространенными, но и важными модифицируемыми
факторами риска сердечно-сосудистой заболеваемости.
Известно,
что
у
больных
артериальной
гипертонией
изменение
показателей вариабельности ритма сердца не зависит от пола, но зависит от
возраста обследуемых. Достоверное снижение показателей происходит в
возрастной группе старше 40 лет. Давность артериальной гипертонии оказывает
существенное влияние на вариабельность ритма сердца. Генез артериальной
гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца,
снижение которой чаще наблюдается при эссенциальной гипертонии.
Несмотря на то, что взаимосвязь ожирения и артериальной гипертонии
давно установлена, патофизиологические механизмы развития артериальной
гипертонии у больных с ожирением до сих пор до конца не изучены. В
многочисленных
исследованиях
показано
повышение
активности
симпатической нервной системы у лиц с ожирением.
Несмотря на проведенные ранее исследования по изучению параметров
вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии, в настоящее время
имеется недостаточное количество данных об их взаимосвязи.
В частности, мало внимания уделено изучению очень низкочастотной
составляющей (VLF) вариабельности ритма сердца у больных артериальной
гипертонией и патогенетическим механизмом связанных с нею.
Многочисленные эпидемиологические
исследования последних лет
также показывали, что значительное влияние на распространенность сердечно
сосудистых
заболеваний
гиперхолестеринемия.
оказывает
такой
фактор
риска,
как
4
Таким образом, ожирение и дислипидемия являются одними из наиболее
значимых и распространенных факторов риска развития и становления
артериальной гипертонии, которая при длительном существовании приводит к
поражению органов-мишеней, к которым относятся сердце, мозг, почки и
сосуды. Однако изменения структуры и функций последних у больных с
ожирением в сочетании и без артериальной гипертонии наименее изучены и
освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Актуальность и практическая значимость проведения современных
исследований регионарного кровотока и механизмов его регуляции при
ожирении и артериальной гипертонии является очевидной.
Цель работы: Оценить динамику структурно-функциональных
изменений сосудов у мужчин с артериальной гипертонией в сочетании с
ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте.
Задачи работы:
1. Определить и сравнить качественные и количественные параметры
кровотока по общим сонным и плечевым артериям (ПА), измеренные
методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов у мужчин с
АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные
возрастные периоды.
2. Определить и сравнить сосудистые показатели, измеренные методом
объемной компрессионной осциллометрии, у мужчин с АГ, ожирением,
дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные
периоды.
3. Оценить взаимосвязь различных факторов риска ССЗ и основных
сосудистых показателей и их изменения в зависимости от возраста у
мужчин.
4. Оценить взаимосвязь уровня АД и вариабельности сердечного ритма у
обследуемого контингента больных.
5
5. Выявить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой
системы у мужчин с АГ с ожирением, дислипидемией и нормальной
массой тела путем оценки показателей вариабельности ритма сердца.
6. Сравнить вклад различных факторов риска в процесс ремоделирования
сосудов.
Научная новизна. Впервые проведена оценка динамики структурнофункциональных изменений сосудов у мужчин с АГ, ожирением и
дислипидемией в возрастном аспекте. При помощи ультразвукового
дуплексного сканирования сосудов и объемной компрессионной
осциллометрии определены показатели линейного и объемного кровотока,
особенности структуры сосудов, характерные для мужчин с разными
факторами риска. Впервые дана оценка вклада таких факторов риска ССЗ как
ожирение, нарушение липидного обмена и возраст в процесс ремоделирования
сосудов.
Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной
гипертонии подтверждена достоверной прямой связью уровня АД,
вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
Выявлено, что среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее
значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели
ожирения, из которых наиболее информативным является показатель ОТ.
Практическая
значимость.
Полученные
результаты
по
оценке
динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин в
различных
возрастных
группах
позволят
разработать
диагностические
критерии в обследовании больных с факторами риска с целью принятия мер
первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается
более значимое изменение параметров кровотока, чем у мужчин с АГ без
нарушений жирового обмена.
6
Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием их жесткости
имеет возрастную зависимость и достигает максимальных значений у больных
АГ и нарушенным жировым обменом.
Динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при
сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в более раннем возрасте
(в среднем на 15 лет), чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
У мужчин с АГ и нарушенным жировым обменом формируются
вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и
угнетением общей вариабельности ритма сердца.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в
педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и
подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного
образования, в работу кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №
81 и ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ».
Апробация диссертации состоялась 8 декабря 2010 г. на совместной
научной
конференции
кафедры
терапии
Государственного
образовательного
профессионального
образования
и
подростковой
учреждения
«Российской
медицины
дополнительного
медицинской
академии
последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета
усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Российского государственного
медицинского университета Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3
опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов:
Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного
исследования, ультразвуковое допплеровское исследование, исследование
вариабельности
сердечного
ритма
и
объемную
компрессионную
осциллографию, производил статистическую обработку результатов.
7
Конкретное участие автора в получении результатов исследования
подтверждается представленными: актом проверки первичного материала;
протоколами исследований, проведенными автором лично: УЗДГ, ВСР, ОКО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116
страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15
таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 65 отечественных и 131
зарубежных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование пациентов включало: сбор анамнеза, выяснение жалоб и
общеклиническую оценку состояния здоровья; измерение роста и веса с
определение ИМТ по формуле: ИМТ=вес(кг)/рост2(м2); измерение окружности
талии – измерение проводилось по общепринятой методике. Измерение
окружности бедер
с определением показателя ОТ/ОБ; измерение АД –
измерение проводилось в положении сидя, с расположением руки на уровне
сердца с отдыхом не менее 5 минут, через 2 часа после еды. Повторное
измерение АД производилось через 3 - 5 минут. Если различие диастолического
АД при этих двух измерениях было менее 5 мм рт.ст. - производилось третье
измерение АД и вычислялась средняя величина между тремя измерениями. При
различии диастолического АД при первых двух измерениях более 5 мм рт.ст.,
третье измерение проводилось не менее чем через 15-минут отдыха пациента;
биохимический анализ крови с определением показателей липидного профиля,
глюкозы, глюкозотолерантного теста при необходимости, мочевой кислоты;
ультразвуковое дуплексное сканирование общих сонных артерий и плечевых
артерий; объемная компрессионная осциллометрия на аппарате АПКО-8-РИЦ;
исследование вариабельности сердечного ритма с помощью регистратора
«Икар ИН-22ВС»; всем пациентам с избыточной массой тела проводили
анкетирование для выяснения «анамнеза ожирения».
Исходно обследовано 287 мужчин в возрасте от 20 до 71 года, из них в
процессе скрининга 40 человек были исключены из исследования (ИБС, ХСН,
8
нарушения
ритма,
«классический»
метаболический
синдром).
Также
критериями исключения из исследования были заболевания щитовидной
железы, тяжелые сопутствующие заболевания, курение, отсутствие согласия
пациента на обследование. После первичного скрининга критериям включения
и исключения соответствовали 247 мужчин, которые и были включены в
исследование. Все медикаментозные препараты, принимаемые пациентами,
были отменены до проведения исследования с учетом четырех периодов
полувыведения.
Характеристика материала. В процессе обследования больные были
разделены на 4 группы: I группа – пациенты с артериальной гипертонией и
нормальной массой тела (группа сравнения) (n=42), II группа – пациенты с
артериальной гипертонией и дислипидемией (n=67), III группа – пациенты с
артериальной гипертонией и ожирением (n=70), IV группа – пациенты с
артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением (n=68).
Кроме того, все пациенты разделены на 2 возрастные подгруппы: I подгруппа –
пациенты в возрасте от 20 до 44 лет, II подгруппа – пациенты в возрасте старше
45 лет. Общая характеристика пациентов с АГ, ожирением, дислипидемией и
нормальной массой тела представлена в таблице 1.
Среди мужчин с избытком массы тела 44% имели повышенную массу
тела, 34% - ожирение 1 степени, 20% - ожирение 2 степени, 2% - ожирение 3
степени (в соответствии с классификации ВОЗ, 1997 года). У 76% пациентов с
избытком массы тела показатель ОТ превышал 80 см.
Основные
изменения
уровня
липидов
крови
заключались
в
изолированной гиперхолестеринемии и сочетанной гиперхолестеринемии и
триглицеридемии. Уровень глюкозы крови не превышал нормальные значения,
однако, был достоверно выше в группе с ожирением и дислипидемией.
При проведении анкетирования устанавливалась давность ожирения –
количество лет, в течение которых мужчины отмечали прибавку массы тела. У
мужчин с ожирением в возрасте от 20 до 44 лет давность ожирения составила
(значения представлены в виде Ме (интерквартильный размах)) 13 лет (от 7,75
9
лет до 17,25 лет), в возрасте от 45 до 54 лет - 28 лет (от 11,0 лет до 30,0 лет), в
возрасте старше 55 лет – 28 лет (от 10,0 лет до 36,0 лет). В целом в группе
давность ожирения составила 15,5 лет (от 10,0 до 29,0 лет).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациентов с АГ, нормальной массой тела,
дислипидемией
и
ожирением
(M+sd,
кроме
показателя
уровня
триглицеридов - Ме (25% и 75% перцентиль)).
Показатели
I группа
(n=42)
44,7+12,7
142+8,9
92,8+7,7
22,5+2,04
70,1+6,5
0,74+0,05
73,5+9,6
4,4+0,9
II группа
(n=67)
46,7+12,4
143+8,6
92,8+8,3
23,2+2,01
70+6,3
0,74+0,04
73,8+9,2
6,1±0,5
III группа
(n=70)
47,1+10,7
142,5+10*
92,4+8,1*
31,2+4,1*
91,1+9,2*
0,83+0,06*
73,7+10,8
4,6+0,7
IV группа
(n=68)
48,1+10,7
143,5+9,2*
92,6+8,2*
31,6+4,2*
91,3+9,1*
0,83+0,05*
73,6+10,4
6,3±0,6*
Возраст, годы
САД, мм. рт. ст.
ДАД, мм. рт. ст.
ИМТ, кг/м2
ОТ, см
ОТ/ОБ
ЧСС, уд./мин
Холестерин,
ммоль/л
Триглицериды,
1,1 (0,851,4 (0,87-1,67) 0,82 (0,71,4 (0,87ммоль/л
1,64)
1,2)
1,69)*
ЛПНП, ммоль/л
3,3+0,7
5,7±0,4*
3,4+0,6
5,6±0,5
ЛПВП, ммоль/л
1,4+0,2
1,1±0,3
1,46+0,4
1,1±0,3
Глюкоза, ммоль/л
4,78+0,5
4,3+0,6
4,4+0,5
4,5+0,6*
* - различия достоверны в сравнении с группой контроля (р<0,05)
Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов производилось с
помощью аппарата Vivid 3 Expert (General Electric, USA), линейным датчиком с
частотой 7,5-10,0 МГц. Исследование артерий проводилось натощак, в
положении пациента лежа на спине после 10-минутного отдыха.
При исследовании ОСА в В-режиме оценивали следующие визуальные
параметры: проходимость сосуда, диаметры сосуда (внутрипросветный
диастолический - dдиас, и систолический - dсист, внешний – dвнеш), состояние
стенки (эхогенность, сохранность дифференцировки на слои), состояние
просвета
(наличие
внутрипросветных
изменений,
их
локализацию,
протяженность, форму поверхности, эхогенность, степень сужения просвета по
10
диаметру и
площади
поперечного
сечения),
наличие
экстравазальных
воздействий.
Толщину комплекса интима-медия общих сонных артерий измеряли по
задней стенке (относительно датчика) на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации.
В
спектральном
допплеровском
режиме
проводилась
оценка
качественных и количественных параметров кровотока. Из количественных
параметров
кровотока
оценивали
скоростные
показатели:
пиковую
систолическую скорость кровотока, максимальную конечную диастолическую
скорость кровотока, усредненную по времени максимальную скорость
кровотока, индекс периферического сопротивления и пульсационный индекс.
Анализ ВСР выполняли с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС»
(фирма «Медиком», Россия). Анализ ВСР выполнен с помощью компьютерной
программы
«Анализатор
вариабельности
сердечных
ритмов
HRW-04»
(«Медасс», Москва), после автоматического анализа была произведена
визуальная корректировка R-R интервалов. Оценка вегетативной регуляции
сердечно-сосудистой системы проводилась по временным, спектральным
показателям,
а
также
с
помощью
вариационной
пульсометрии
по
Р.М.Баевскому.
Объемная
компрессионная
осциллометрия
проводилась
с
целью
исследования гемодинамических параметров при помощи аппарата АПКО-8РИЦ (Россия) и наложением манжеты на среднюю треть плеча. Исследование
проводилось натощак при температуре воздуха в помещении 18-25 °С. За
полчаса до исследования больной соблюдал полный физический покой,
находясь в положении сидя.
Статистическая
обработка
получаемых
данных
осуществлялась
с
помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft office 2007, USA),
STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPad Prism Version 5,0
(USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия
Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные
представлялись
в
виде
средних
значений
показателей
(М)
и
11
среднеквадратических отклонений (SD). Оценка достоверности нормально
распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия
Стьюдента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные
представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25% и 75%
перцентиль)), значимость различий определялась по U-критерию Манна-Уитни.
Различия считали достоверными при р<0,05.
Анализ зависимостей изучали с помощью линейного регрессионного
анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали
статистически значимыми при уровне p< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Линейные показатели кровотока в общих сонных артериях представлены в
таблице 2.
Таблица 2.
Линейные показатели кровотока в общих сонных артериях у мужчин с
артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нормальной
массой тела (M+Sd).
Показател
I (n=42)
II (n=67)
III (n=70)
IV (n=68)
и
ТКИМ, мм 0,69+0,15
0,73±0,15
0,87+0,15
0,89±0,15*
dдиаст, мм
5,5+0,5
5,6±0,5
5,8+0,5
5,9±0,5*
dвнеш, мм
7,5+0,6
7,5±0,6
7,6+0,6
7,6+0,6
dсист, мм
6,1+0,5
6,2+0,5
6,3+0,6
6,4+0,6*
Растяжимос 11,9+4,0
11,5+4,0
9,9+3,1
9,7±3,4*
ть ОСА, мм
ППС КИМ, 13,7+3,8
15,7+3,8
18,3+4,4
21,7+3,8*
2
мм
*- различия достоверны с группой сравнения ( I группа), р<0,05
У пациентов IV группы (артериальная гипертония в сочетании с
дислипидемией и ожирением) показатели ТКИМ и ППС КИМ были выше, чем
в I группе (артериальная гипертония и нормальная масса тела) с высокой
степенью достоверности (р<0,0001). У пациентов II (артериальная гипертония и
дислипидемия)
и
III
(артериальная
гипертония
и
ожирение)
групп
прослеживалась тенденция к повышению ТКИМ и ППС КИМ, но достоверных
12
различий не было. Достоверные отличия у пациентов I и IV группами выявлены
между средними величинами внутрипросветного диастолического диаметра
ОСА
(р<0,05),
а
также
средними
величинами
внутрипросветного
систолического диаметра ОСА (р<0,05). Средние показатели растяжимости
ОСА были статистически достоверно ниже в IV группе по сравнению с I
группой (р<0,05).
У пациентов I (артериальная гипертония и нормальная масса тела) и IV
групп (артериальная гипертония в сочетании с дислипидемией и ожирением)
наблюдалось достоверное различие ТКИМ в зависимости от возраста. Если у
больных с артериальной гипертонией и нормальной массой тела I подгруппы
(моложе 44 лет) ТКИМ составляет 0,6+0,1 мм, то у больных II подгруппы
(старше 45 лет) - 0,89+0,11 мм (р<0,05). У пациентов с артериальной
гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением I подгруппы (моложе
44 лет) ТКИМ составляет 0,76+0,1 мм, а у пациентов II подгруппы (старше 45
лет) – 1,3±0,1 мм (р<0,0001).
Мы провели анализ изменения ТКИМ в сравнении с пятилетним
интервалом по возрасту у мужчин с АГ и нормальной массой тела и у мужчин с
АГ в сочетании с дислипидемией и ожирением. Динамика нарастания ТКИМ
представлена на рис. 1.
ТКИМ, мм
Возраст, годы
Рисунок 1. Динамика ТКИМ ОСА у мужчин в разные возрастные периоды.
13
Начиная с 30-летнего возраста, пациенты с АГ в сочетании с ожирением
и ДЛ имеют более высокие показатели ТКИМ, которые наступают у мужчин с
АГ и нормальной массой тела в среднем на 15 лет позднее.
Площадь поперечного сечения КИМ достоверно увеличивалась с
возрастом у пациентов всех групп: у мужчин I группы – до 18,5+2,7 мм2
(р<0,0001), у пациентов II группы – до 19,5±2,7 мм2 (р<0,0001), III группы – до
21,9±3,5 мм2 (р<0,0001) и IV группы до 22,5+2,7 мм2 (р<0,0001). У пациентов IV
группы ППС КИМ была достоверно больше, чем в аналогичной по возрасту
группе пациентов с АГ и нормальной массой тела(I группа): в I подгруппе 15,4+2,8 мм2 и 11,5+2,5 мм2, р<0,0001; во II подгруппе - 22,5+2,7 мм2 и 18,5+2,7
мм2, р<0,0001 (рис. 2).
ППС КИМ, мм2
Возрастные группы
Рисунок 2. Возрастная динамика ППС КИМ ОСА у мужчин с ожирением,
дислипидемией и нормальной массой тела.
С
возрастом
внутрипросветный
диастолический
диаметр
ОСА
увеличивался как в группе с ожирением и дислипидемией (IV группа) – с
5,7+0,5 мм до 6,2+0,4 мм (р<0,05), так и в группе сравнения(I группа) – с
5,4+0,5 мм до 5,8+0,3 мм (р<0,05). Внутрипросветный систолический диаметр
ОСА также увеличивался с возрастом у мужчин IV группы с 6,2+0,6 мм до
6,7+0,4 мм (р<0,05), а также у мужчин из I группы – с 6,0+0,4 мм до 6,4+0,3 мм
(р<0,05), во II (с артериальной гипертонией и дислипидемией) и III (с
14
артериальной гипертонией и ожирением) группах также
определялась
тенденция к увеличению внутрипросветного диаметра ОСА (р>0,05).
Растяжимость ОСА с возрастом ухудшалась: у мужчин с ожирением и
дислипидемией ( IV группа) – с 9,6 мм до 9,1 мм, р<0,05, III группы с 11,1 мм
до 9,2 мм, II группы с 11,8 мм до 9,4 мм, а у мужчин с нормальной массой тела
(I группа) – с 12,0 мм до 9,5 мм, р<0,05.
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ОСА была достоверно
ниже у мужчин IV группы, чем в группе сравнения: 78,8+15,8 см/с и 90,6+18,0
см/с соответственно (р<0,05), а также имела тенденцию к снижению ниже у
пациентов II и III групп. Причем данная особенность более характерна для
старших возрастных подгрупп.
Мы также провели анализ изменения пиковой систолической скорости
кровотока в ОСА в сравнении с десятилетним интервалом по возрасту у
мужчин с АГ и нормальной массой тела и у мужчин с АГ в сочетании с
дислипидемией и ожирением, представленный на рисунке 3.
Таким образом, для мужчин с избыточной массой тела и дислипидемией
характерно снижение Vps, значения которой сравнимы со значениями Vps у
мужчин с АГ и нормальной массой тела, которые наступают на 15 лет позже.
Vps ОСА, см/с
Возраст, годы
Рисунок 3. Возрастная динамика пиковой систолической скорости
кровотока в ОСА у мужчин с артериальной гипертонией и факторами риска.
15
Некоторые показатели кровотока в плечевых артериях у мужчин с АГ,
ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела представлены в
таблицах 3.
Таблица 3.
Линейные и объемные показатели кровотока в плечевых артериях у
мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела
(M+Sd, кроме показателей Ved ПА, TAМХ ПА - Ме (25% и 75%
перцентиль)).
Показатели
d ПА, мм
I (n=42)
3,48+0,33
II (n=67)
3,5+0,32
III (n=70)
3,53+0,36
IV (n=68)
3,63+0,4*
Vps ПА,
106,6+22,6
106,1+22,6
105,2+22,3
98,2+20,3*
см/с
Ved ПА,
7,5 (1,6-12,1) 7,5 (1,6-12,1) 7,53 (1,67,6 (1,5-13,7)
см/с
12,3)
TAМХ ПА, 21,6 (16,321,8 (16,422,2 (16,823,5 (18,4см/с
29,8)
29,9)
29,9)
29,9)
*- различия достоверны с группой сравнения ( I группа), р<0,05
При сравнении I и IV групп мужчин выявили достоверное увеличение
внутрипросветного диаметра ПА: с 3,48+0,33 мм до 3,63+0,4 мм соответственно
(р<0,05), при сравнении II и III групп с I группой достоверных различий не
выявлено. Причем, в процессе старения, наиболее выраженная разница
наблюдалась в старшей возрастной подгруппе (старше 45 лет).
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ПА в IV группе была
достоверно ниже, чем в I группе - 98,2+20,3 см/с и 106,6+22,6 см/с
соответственно (р<0,05).
Основными показателями кровотока, исследовавшимися при помощи
компрессионной
осциллометрии
были:
диаметр
плечевой
артерии,
податливость плечевой артерии, скорость распространения пульсовой волны и
общее сопротивление периферических сосудов.
16
При сравнении II, III, IV групп с I группой (контроль) значимых отличий
между показателями ППА, СПВ и ОПСС не выявлено. Достоверно различались
показатели диаметра ПА: в группе ожирения и дислипидемии (IV группа) –
0,45+0,02 см и группы сравнения (I группа) – 0,43+0,02 см (р=0,01), при
сравнении
II и III групп с I группой (контроль) достоверных различий не
обнаружено.
Так, диаметр ПА с возрастом увеличивался во всех группах, однако,
достоверными различия были в I группе (с артериальной гипертонией и
нормальной массой тела) – наблюдалось увеличение среднего показателя с
0,42+0,03 см (пациенты моложе 44 лет) до 0,44+0,02 см (пациенты старше 45
лет) (р=0,046). Кроме того, у мужчин моложе 44 лет (I подгруппа) выявлены
достоверное расширение диаметра ПА в IV группе (с артериальной
гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением) по сравнению с
пациентами I группы – 0,44+0,02 см против 0,42+0,02 см соответственно,
р=0,02.
Податливость плечевой артерии, характеризующая эластические свойства
артериальной стенки, в возрастом снижалась, достоверно в IV группе с: с
0,062+0,016 мл/мм рт.ст (мужчины моложе 44 лет) до 0,05+0,014 мл/мм рт.ст,
(мужчины старше 45 лет) р<0,05.
СПВ, отражающая степень жесткости сосудов, с возрастом имела
тенденцию к увеличению, однако, отличия не были статистически значимыми.
Показатель общего сопротивления периферических сосудов также с
возрастом увеличивался в IV группе (с 1388±247,4 дин/см/с-5 до 1556±424,6
дин/см/с-5, р<0,05), в III группе (с 1365±238 дин/см/с-5 до 1550±422,1 дин/см/с-5,
р<0,05), II группе (с 1316±150 дин/см/с-5 до 1543±274,5 дин/см/с-5, р<0,05) и в I
группе (с 1310±151,5 дин/см/с-5 до 1540±274,5 дин/см/с-5, р<0,05).
При проведении корреляционного анализа были выявлены сильные
прямые корреляционные связи ТКИМ ОСА и ППС КИМ ОСА с возрастом
(r=0,83и 0,77, р<0,05). На рисунке 4 представлена корреляционная зависимость
между показателями ТКИМ и возрастом у пациентов IV группы. На рисунке 5
17
показана корреляционная зависимость между показателями Vps ОСА и
возрастом у пациентов IV группы I и II подгруппы.
Рисунок 4. Корреляционная связь между показателями ТКИМ и возрастом у
мужчин IV группы.
Рисунок 5. Корреляционная связь между показателями Vps ОСА и возрастом у
мужчин IV группы.
Статистически значимыми показателями корреляции средней силы
обладает связь возраста с диаметром ПА (r=0,56, p<0,05).
У всех показателей ожирения (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) выявлены средние
положительные корреляционные связи с ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА,
внутрипросветными диаметрами ОСА, а также средние отрицательные связи - с
пиковой систолической скоростью кровотока в ОСА. Выявлены прямые
корреляционные связи средней силы между показателями давности ожирения и
ТКИМ, а также ППС КИМ.
18
Кроме того, анализу подвергались и другие факторы риска ССЗ у мужчин
– уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, уровень САД и ДАД.
Уровень холестерина прямо коррелировал с КИМ ОСА (r=0,34), ППС
КИМ ОСА (r=0,34) и индексом периферического сопротивления (r=0,33).
Уровень триглицеридов крови практически не коррелировал с показателями
кровотока, в то время как уровень глюкозы крови и уровень САД имели
среднюю положительную корреляционную связь с КИМ ОСА (r=0,43, 0,44),
ППС ОСА (r=0,4, 0,43 соответсвенно).
Сильная положительная корреляционная связь обнаружена между
показателями ИМТ и ОТ (r=0,85, p<0,0001), представленная на рисунке 6.
Кроме того, средняя положительная связь обнаружена между ИМТ и ОТ/ОБ
(r=0,51, p<0,0001), ИМТ и уровнем триглицеридов (r=0,32, p=0,001).
Рисунок 6. Корреляционная связь между показателями ИМТ и ОТ (I подгруппа
пациентов).
Сильная положительная корреляционная связь обнаружена между ТКИМ
ОСА и ППС КИМ ОСА (r=0,96, p<0,0001). Показатель ТКИМ ОСА также имел
среднюю положительную связь со всеми диаметрами ОСА (с dдиаст - r=0,43,
p<0,0001; с dвнеш - r=0,33, p<0,0001; с dсист - r=0,40, p<0,0001) и среднюю
19
отрицательную связь с пиковой систолической скоростью кровотока в ОСА (r=0,50, p<0,0001).
Показатели суточного профиля ВСР представлены в таблице 4. При
анализе среднесуточных показателей
в сравнении с контрольной группой
пациенты с АГ и ожирением имели сниженное значение среднеквадратичного
отклонения SDNN, что указывает на снижение общей вариабельности
сердечного ритма.
Таблица 4
Основные показатели вариабельности сердечного ритма в группах
обследованных в течение суток (M±m)
Показатели I (n=42)
II (n=67)
III (n=70)
IV (n=68)
Среднесуточные
SDNN, мс
138,4±18
136,9±11
101,2±12
93,4±10,8
RMSSD, мс 42±11
30,2±9,5
38±8,9
34±8,4
pNN50, %
21,2±8
17±7,2
11±7,5
18±6,9
АМо, %
36±2,4
34,7±3,4
42±2,1
48,7±1,5
2
HF, мс
995±154
483±89
876±141
322±52
2
LF, мс
1167±321
1210±302
1944±341
1734±524
2
VLF, мс
784±211
991±198
1555±345
1412±241
VB, у.е.
1,7±0,3
4,08±0,5
2,4±0,78
5,8±1,4
Дневные
SDNN, мс
133±11
118±10
92±10
98±10
RMSSD, мс 34±8
36±8
37±7
29,6±8
pNN50, %
15±7
18±6
19±5,8
12±5
АМо, %
35±3,7
45±4,2
44±4,2
45±5,1
2
HF, мс
897±123
292±47
644±96
227±42
2
LF, мс
1258±221
1024±211
1851±214
1527±432
VB, у.е.
1,7±0,4
4,1±0,6
3,6±0,8
6,4±1,7
Ночные
SDNN, мс
152±20
147±12
111±14
114±14
RMSSD, мс 48±14
36,5±8
38±9
39±8
pNN50, %
25±8,4
18,4±7
16,2±6
19±5,2
АМо, %
38±2,8
36,4±3,1
35±3,5
47±4,2
2
HF, мс
1258±178
783±121
945±134
552±119
2
LF, мс
1126±287
1449±331
1851±302
1428±432
VB, у.е.
1,1±0,2
3,12±0,47
1,8±0,4
4,2±0,8
Показатель RMSSD, характеризующий активность парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы, у пациентов с АГ и дислипидемией
20
также был ниже, чем в группе сравнения (I группа), достоверные изменения
были выявлены при сравнении IV и III групп с пациентами I группы (р=0,0032,
р=0,041 соответственно), а также при сравнении II и IV, II и III групп (р=0,042,
р=0,044 соответственно).
Изменение
среднесуточных
показателей
спектрального
анализа,
представленных в виде мощности волн высокой частоты (HF), низкой частоты
(LF), очень низкой частоты (VLF), индекса вегетативного баланса (VB) по
сравнению с пациентами с АГ и нормальной массой тела наиболее
выраженным было в IV группе.
У пациентов с ожирением на фоне небольшого снижения общей
вариабельности заметно увеличение доли волн VLF и LF, что характеризует
усиление симпатических влияний.
У всех пациентов выявлены сильные отрицательные корреляционные связи
САД и ЧСС с показателями SDNN и RMSSD. При этом показатель
диастолического АД был менее связан с показателями ВСР. Индекс
вегетативного баланса VB имел наибольший коэффициент корреляции с САД в
IV группе (r=0,67).
Таким образом, при оценке суточных показателей ВСР у исследуемых
пациентов наибольшую выраженность изменений в виде угнетения общей
вариабельности ритма сердца имели пациенты с АГ при сочетании ожирения с
дислипидемией.
При проведении ультразвукового дуплексного сканирования общих
сонных и плечевых артерий у пациентов с АГ в комбинации с ожирением и
дислипидемией по сравнению с больными АГ, имеющими нормальную массу
тела, было выявлено утолщение КИМ ОСА, увеличение ППС КИМ ОСА,
увеличение внутрипросветных диаметров ОСА и ПА, снижение пиковых
систолических скоростей кровотока в ОСА и ПА и усредненной по времени
максимальной скорости кровотока в ОСА, ухудшение растяжимости ОСА.
21
Развитие вышеперечисленных изменений сосудов у пациентов с АГ в
сочетании с ожирением и дислипидемией отмечается в более раннем возрасте
(в среднем на 15 лет раньше), чем у мужчин с АГ и нормальной массой тела.
У пациентов с АГ в комбинации с ожирением и дислипидемией
возрастные изменения сосудов выражены в большей степени и развиваются в
более молодом возрасте по сравнению с мужчинами, имеющими нормальную
массу тела или мужчинами с одним фактором риска. В отличие от группы
контроля, у мужчин с АГ в сочетании с избытком массы тела и дислипидемией
в возрасте старше 45 лет выявлено значимое утолщение КИМ ОСА,
превышающее
возрастную
норму,
сопровождающееся
компенсаторным
расширением диаметра сонных артерий.
С возрастом наблюдалось достоверное снижение податливости ПА у
мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией, что свидетельствует
об ухудшении эластичности сосудов, а также тенденция к увеличению СПВ,
отражающей степень жесткости сосудов.
Настоящее исследование ВСР выявило снижение общей вариабельности
сердечного ритма в течение 24 часов, что проявилось уменьшением SDNN и
общей мощности спектра ТР в большей степени у пациентов с АГ в сочетании с
ожирением и дислипидемией (IV группа) по сравнению с пациентами других
групп.
Таким
образом,
вышеприведенные
данные
свидетельствуют
о
необходимости обследования функционального состояния сосудов у мужчин с
артериальной гипертонией и нарушением жирового обмена, не имеющих
клинически значимых проявлений атеросклероза и других ССЗ. Проведенное
исследование
является
важным
направлением
в
диагностике
ранних
проявлений атеросклероза, благодаря которой возможна профилактика и
лечение на ранних стадиях его развития. Полученные результаты исследования
свидетельствуют о том, что скорость и выраженность атеросклеротического
процесса зависит не только от возраста, но и от наличия таких факторов риска
22
как ожирение, дислипидемия, а суммация факторов риска приводит к более
интенсивному прогрессированию атеросклероза.
ВЫВОДЫ
1. У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается
более значимое изменение показателей толщины, площади поперечного
сечения комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТКИМ, ППС
КИМ
ОСА),
внутрипросветных
диаметров
сосудов,
скоростных
сосудистых показателей, растяжимости ОСА по сравнению с больными
АГ и нормальной массой тела.
2. Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием их жесткости и
ОПСС имеет возрастную зависимость и достигает максимальных
значений у больных АГ при сочетании ожирения и дислипидемии.
3. Возрастная динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с
АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в среднем
на 15 лет раньше, чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
4. При сочетании дислипидемии с ожирением у мужчин с АГ формируются
вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и
угнетением общей вариабельности ритма сердца.
5. Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной
гипертонии подтверждается достоверной прямой связью уровня АД,
вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
6. Среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми
оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели ожирения,
из которых наиболее информативным является показатель ОТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Исследование сосудов при помощи методов дуплексного сканирования и
объемной компрессионной осциллометрии необходимо рекомендовать
всем мужчинам с повышенной массой тела моложе 45 лет даже при
отсутствии
клинических
проявлений
ССЗ.
При
проведении
ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных артерий и
23
плечевых артерий обязательным для пациентов с избыточной массой тела
является определение следующих показателей: ТКИМ ОСА, ППС КИМ
ОСА, диаметров сосудов.
2. Для мужчин с повышенной массой тела, вне зависимости от возраста, при
обследовании наряду с измерением ИМТ обязательным является
определение окружности талии и окружности бедер, исследование уровня
липидов крови, глюкозы и определение уровня АД. Даже при отсутствии
клинических проявлений ССЗ для мужчин с абдоминальным типом
ожирения необходимо рекомендовать мероприятия, направленные на
снижение массы тела (например, гипохолестериновая и с ограниченным
содержанием углеводов диета, увеличение физической активности).
3. Метод объемной компрессионной осциллометрии может использоваться
в
амбулаторно-поликлинической
практике
при
скрининговых
исследованиях как информативная и доступная методика для выявления
начальных проявлений атеросклеротических изменений сосудов.
4. Анализ
вариабельности
ритма
сердца,
отражающий
состояние
вегетативной регуляции и уровень адаптивных резервов организма,
предпочтительно использовать в диагностике АГ у пациентов любого
возраста независимо от индекса массы тела и типа ожирения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Н.Н. Никитина, А.Г. Автандилов, К.Р. Петросян, С.Л. Петросов.
Артериальная
гипертензия
у
молодых:
эффективность
симпатолитической терапии. // Рациональная фармакотерапия в
кардиологии №2 2007. с. 43-47.
2. С.Л. Петросов, Е.В. Иргисова, О.Е. Куликова, К.Г. Цагурия, З.Н.
Богатырева. Особенности периферического кровообращения у молодых
мужчин с ожирением и артериальной гипертонией. // Материалы научнопрактической
конференции,
посвященной
70-летию
Городской
клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы.Москва.- 2007 г. с. 375-379.
24
3. И.И.
Есенова,
А.Г.
Автандилов,
С.Л.
Петросов.
Оценка
эффективности применения лизиноприла у молодых мужчин с
артериальной
гипертензией
и
алиментарным
ожирением.
//
Фарматека №4 (178), 2009. с. 69-72.
4. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Влияние ожирения и нарушений липидного
обмена на вариабельность сердечного ритма у молодых больных с
артериальной
гипертонией.
//
Материалы
XVI
Российского
Национального Конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2009 г. с.
215.
5. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Влияние ожирения на периферический
кровоток у молодых мужчин с артериальной гипертонией. // Материалы
XVI Российского Национального Конгресса
«Человек и лекарство».-
Москва.- 2009 г. с. 215.
6. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Опыт применения периндоприла у молодых
мужчин с артериальной гипертонией и ожирением. // Российский
национальный
конгресс
перспективы.
Материалы
кардиологов.
конгресса.
Кардиология:
Приложение
1
реалии
к
и
журналу
«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8(6). – Москва. –
2009. с. 276.
7. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Рилменидин в лечении артериальной
гипертонии у молодых мужчин с метаболическим синдромом. //
Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: реалии и
перспективы.
Материалы
конгресса.
Приложение
1
к
журналу
«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8(6). – Москва. –
2009. с. 276-277.
8. А.Г. Автандилов, С.Л. Петросов, В.А. Домарацкий. Влияние лизиноприла
на показатели центральной гемодинамики. // Материалы XVI Российского
Национального Конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2009 г. с. 15.
9. А.Г. Автандилов, С.Л. Петросов, В.А. Домарацкий. Опыт применения
лизиноприла у молодых мужчин с артериальной гипертонией и
25
ожирением. // Материалы XVI Российского Национального Конгресса
«Человек и лекарство».- Москва.- 2009 г. с. 16.
10. А.Г. Автандилов, И.И. Есенова, С.Л. Петросов. Эффективность и
безопасность бисопролола у молодых мужчин с артериальной
гипертонией и ожирением. // Рациональная фармакотерапия в
кардиологии 7 (2), 2011. с. 193-198.