Вы и ваше здоровье (Пособие для людей, живущих с ВИЧ
реклама
Вы и ваше здоровье Пособие для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Брент Паттерсон Фрэнсис Робишо Под редакцией Крэйга МакКлура Community AIDS Treatment Information Exchange (CATIE) Общественная биржа информации о методах лечения СПИДа Toronto People With AIDS Foundation (TPWAF) Фонд поддержки людей, живущих со СПИДом, Торонто Оглавление Оглавление Введение .....................................................................................................................................................vi Как пользоваться пособием ......................................................................................................................................................vi Холистический подход к здоровью ........................................................................................................................................vi Здравоохранение для людей....................................................................................................................................................vii Защита законных прав и интересов .......................................................................................................................................vii Проблемы с получением медицинской помощи в Канаде...............................................................................................vii Терминология ........................................................................................................................................................................... viii Глава 1. Жизнь после диагноза ............................................................................................................ 1 Группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом ...................................................................................................... 1 Стигматизация .............................................................................................................................................................................. 1 Кому рассказывать о своем ВИЧ-статусе .............................................................................................................................. 2 Члены семьи, партнеры, друзья ........................................................................................................................................... 2 Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом........................................................................................................................................ 3 Ваш лечащий врач .................................................................................................................................................................. 3 Другие люди, с которыми вы общаетесь ........................................................................................................................... 3 Половые партнеры и люди, с которыми вы совместно используете иглы (шприцы)............................................. 3 Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка ........................................................................... 5 Ваши эмоции по поводу ВИЧ-инфекции ............................................................................................................................... 5 Ваши эмоции по поводу дискриминации против людей, живущих с ВИЧ/СПИДом ................................................ 5 Стресс ............................................................................................................................................................................................. 6 Эмоциональное воздействие болезней и методов их лечения .......................................................................................... 6 Размышления о смерти ............................................................................................................................................................... 7 Общение с другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом ............................................................................................... 7 Индивидуальное консультирование........................................................................................................................................ 7 Духовность .................................................................................................................................................................................... 8 Участие в движении в защиту прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом ......................................................................... 8 Глава 3. ВИЧ и иммунная система ..................................................................................................... 9 Что такое микробы? .................................................................................................................................................................... 9 Иммунная система ....................................................................................................................................................................... 9 Лимфатическая система ......................................................................................................................................................10 Различные типы клеток иммунной системы ..................................................................................................................10 Этапы развития ВИЧ-инфекции.............................................................................................................................................10 Первичная ВИЧ-инфекция..................................................................................................................................................11 Сероконверсия .......................................................................................................................................................................11 Бессимптомная ВИЧ-инфекция .........................................................................................................................................11 Симптоматическая ВИЧ-инфекция ..................................................................................................................................11 СПИД .......................................................................................................................................................................................11 Является ли ВИЧ причиной СПИДа? ...................................................................................................................................11 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья ...................................................................................12 Анализы на ВИЧ ........................................................................................................................................................................12 Анализы крови............................................................................................................................................................................13 Состав крови...........................................................................................................................................................................13 Клетки иммунной системы .................................................................................................................................................14 Вирусная нагрузка ................................................................................................................................................................15 Другие анализы крови..........................................................................................................................................................15 Другие анализы ..........................................................................................................................................................................15 Типы анализов и исследований ..............................................................................................................................................16 Функция легких ..........................................................................................................................................................................17 Неврологические тесты ............................................................................................................................................................17 Виды исследований, которые проходят только женщины ..............................................................................................17 i Оглавление Виды исследований, которые проходят только мужчины ...............................................................................................18 Глава 5. Получение медицинской помощи ....................................................................................19 Терапевты ....................................................................................................................................................................................19 Выбор лечащего врача .........................................................................................................................................................19 Первая встреча с врачом ......................................................................................................................................................19 Вы и ваш врач: ваши права .................................................................................................................................................20 Вы и ваш врач: ваши обязанности ....................................................................................................................................21 Как извлечь максимальную пользу из визита к врачу..................................................................................................21 Дантисты ......................................................................................................................................................................................22 Гинекологи ..................................................................................................................................................................................22 Акушеры ......................................................................................................................................................................................22 Специалисты нетрадиционной медицины ...........................................................................................................................22 Специализированные ВИЧ-клиники.....................................................................................................................................23 Госпитализация ..........................................................................................................................................................................23 Что брать с собой ..................................................................................................................................................................24 Что могут сделать друзья и родственники ......................................................................................................................24 Продукты питания ................................................................................................................................................................24 Посетители..............................................................................................................................................................................25 Медсестры ..............................................................................................................................................................................25 Врачи........................................................................................................................................................................................25 Социальные работники........................................................................................................................................................26 Выписка из больницы ..........................................................................................................................................................26 Программы домашнего ухода.................................................................................................................................................27 Добровольные помощники......................................................................................................................................................28 Хосписы .......................................................................................................................................................................................28 Вызов врача на дом....................................................................................................................................................................28 Другие программы помощи больным на дому ...................................................................................................................28 Глава 6. Методы поддержания здоровья ........................................................................................29 Лечение – это еще не всё ..........................................................................................................................................................29 Специальные случаи применения ВИЧ-терапии ...............................................................................................................30 ВИЧ-терапии для беременных женщин ..........................................................................................................................30 ВИЧ-терапии для детей .......................................................................................................................................................30 ВИЧ-терапии для людей, больных гемофилией ............................................................................................................30 ВИЧ-терапии для людей, употребляющих алкоголь и наркотики ............................................................................30 Медикаментозные ВИЧ-терапии ...........................................................................................................................................31 Ингибиторы обратной транскриптазы – нуклеозидные аналоги ...............................................................................32 AZT ......................................................................................................................................................................................33 ddI .........................................................................................................................................................................................33 ddC........................................................................................................................................................................................34 d4T........................................................................................................................................................................................34 3TC .......................................................................................................................................................................................34 Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы .............................................................................................35 Ингибиторы протеазы ..........................................................................................................................................................35 Саквинавир.........................................................................................................................................................................35 Ритонавир ...........................................................................................................................................................................35 Индинавир ..........................................................................................................................................................................36 Нелфинавир .......................................................................................................................................................................36 Взаимодействие противовирусных препаратов с другими лекарствами.................................................................36 Итоговые замечания по применению противовирусных препаратов.......................................................................36 Другие ВИЧ-терапии............................................................................................................................................................36 Соединение Q ....................................................................................................................................................................36 Гиперицин ..........................................................................................................................................................................37 SPV-30 .................................................................................................................................................................................37 Иммуномодуляторы .............................................................................................................................................................37 Интерлейкин-2 ..................................................................................................................................................................37 Налтрексон .........................................................................................................................................................................37 Динитрохлорбензол .........................................................................................................................................................38 ii Оглавление Методы нетрадиционной медицины .....................................................................................................................................38 Китайская народная медицина...........................................................................................................................................38 Натуропатия ...........................................................................................................................................................................39 Гомеопатия .............................................................................................................................................................................39 Аюрведическая медицина ...................................................................................................................................................39 Ароматерапия.........................................................................................................................................................................39 Кислородная терапия (супероксигенация и гипероксигенация) ................................................................................40 Массаж и контактная терапия ............................................................................................................................................40 Шведский массаж .............................................................................................................................................................40 Рефлексология ...................................................................................................................................................................40 Контактная терапия..........................................................................................................................................................40 Рэйки....................................................................................................................................................................................41 Рольфинг.............................................................................................................................................................................41 Шиацу..................................................................................................................................................................................41 Массаж по методу Трагера .............................................................................................................................................41 Хиропрактика.........................................................................................................................................................................41 Физическая культура ............................................................................................................................................................41 Йога ..........................................................................................................................................................................................42 Тай-цзы ....................................................................................................................................................................................42 Медитация ..............................................................................................................................................................................42 Позитивное мышление и визуализация ...........................................................................................................................42 Травяная медицина ...............................................................................................................................................................43 Другие лекарственные средства ........................................................................................................................................45 Организация правильного питания........................................................................................................................................46 Диета ........................................................................................................................................................................................46 Питательные вещества.........................................................................................................................................................46 Микроэлементы.....................................................................................................................................................................47 Витамины ...........................................................................................................................................................................47 Минералы ...........................................................................................................................................................................47 Пищевые добавки .................................................................................................................................................................48 Базовый протокол (для любого ВИЧ-инфицированного человека) .....................................................................48 Дополнительный протокол ............................................................................................................................................49 Другие пищевые добавки ...............................................................................................................................................49 Специальные диеты ..............................................................................................................................................................50 Жидкие пищевые добавки ..................................................................................................................................................51 Меры предосторожности при употреблении воды ............................................................................................................51 Меры предосторожности при приготовлении и употреблении пищи...........................................................................51 Покупка продуктов питания ...............................................................................................................................................52 Посещение кафе и ресторанов ...........................................................................................................................................52 Пищевые отравления............................................................................................................................................................52 Дополнительная информация .................................................................................................................................................53 ВИЧ и домашние животные ...............................................................................................................................................53 Меры предосторожности при обращении с домашними животными .................................................................53 ВИЧ и путешествия ..............................................................................................................................................................53 ВИЧ и загар.............................................................................................................................................................................54 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом ..........................................................................................................................................55 Что такое оппортунистические инфекции? .........................................................................................................................55 Вы необязательно всем этим переболеете ...........................................................................................................................55 Возбудители инфекционных заболеваний...........................................................................................................................55 Другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом ..............................................................................................................56 Лечение.........................................................................................................................................................................................56 Бактериальные инфекции ........................................................................................................................................................56 Микобактериоз ......................................................................................................................................................................56 Туберкулез ..............................................................................................................................................................................57 Воспаление тазовых органов ..............................................................................................................................................59 Бактериальная пневмония ...................................................................................................................................................59 Другие бактериальные инфекции......................................................................................................................................60 iii Оглавление Грибковые инфекции ................................................................................................................................................................60 Кандидоз (молочница) .........................................................................................................................................................60 Криптококкоз .........................................................................................................................................................................61 Гистоплазмоз..........................................................................................................................................................................62 Пневмоцистозная пневмония .............................................................................................................................................62 Протозойные инфекции ...........................................................................................................................................................64 Токсоплазмоз..........................................................................................................................................................................64 Микроспоридиоз ...................................................................................................................................................................65 Криптоспоридиоз и изоспориоз.........................................................................................................................................66 Вирусные инфекции..................................................................................................................................................................66 Цитомегаловирусная инфекция .........................................................................................................................................66 Простой герпес (пузырьковый лишай) ............................................................................................................................70 Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) ..........................................................................................................71 Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)...............................................................................71 Другие вирусные инфекции ...............................................................................................................................................72 Гепатит ................................................................................................................................................................................72 Грипп ...................................................................................................................................................................................73 Волосистая лейкоплакия.................................................................................................................................................73 Другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом ..............................................................................................................73 Саркома Капоши ...................................................................................................................................................................73 Дисплазия шейки матки и рак шейки матки...................................................................................................................75 Лимфома .................................................................................................................................................................................76 Периферическая нейропатия ..............................................................................................................................................78 СПИД-обусловленная деменция .......................................................................................................................................78 Кожные болезни ....................................................................................................................................................................80 Себорейный дерматит .....................................................................................................................................................80 Псориаз (чешуйчатый лишай) .......................................................................................................................................80 Фолликулит ........................................................................................................................................................................80 Контагиозный моллюск ..................................................................................................................................................80 Другие кожные заболевания ..........................................................................................................................................81 Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) ......................................................................................................81 Хламидиоз...............................................................................................................................................................................81 Гонорея ....................................................................................................................................................................................81 Сифилис ..................................................................................................................................................................................81 Генитальный герпес..............................................................................................................................................................82 Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) ................................................................................................82 Чесотка.....................................................................................................................................................................................82 Безопасный секс .........................................................................................................................................................................82 Использование презервативов ...........................................................................................................................................83 Оральный секс .......................................................................................................................................................................84 Приспособления для получения полового удовлетворения .......................................................................................84 Безопасные методы инъекционного употребления наркотиков .....................................................................................84 Пирсинг и татуировки...............................................................................................................................................................85 Системные симптомы ...............................................................................................................................................................85 Высокая температура ...........................................................................................................................................................85 Обильное ночное потоотделение ......................................................................................................................................86 Усталость ................................................................................................................................................................................86 Боль...........................................................................................................................................................................................86 Понос........................................................................................................................................................................................87 Потеря веса .............................................................................................................................................................................88 Истощение ..............................................................................................................................................................................90 Глава 8. Программы лечения ВИЧ/СПИДа..................................................................................91 Официальные и экспериментальные методы лечения ВИЧ/СПИДа ............................................................................91 Как получить экспериментальные лекарственные препараты........................................................................................91 Программа доступа к экспериментальным лекарственным препаратам .................................................................91 Друзья и фирменные магазины..........................................................................................................................................92 Благотворительные программы .........................................................................................................................................92 iv Оглавление Глава 9. Клинические испытания ....................................................................................................93 Что такое клинические испытания?.......................................................................................................................................93 Клинические испытания и методы нетрадиционной медицины ....................................................................................93 Возможные причины участия в клинических испытаниях..............................................................................................93 Порядок участия в клинических испытаниях .....................................................................................................................94 Как принимать испытываемое лекарство ........................................................................................................................94 Медицинский контроль .......................................................................................................................................................94 График проведения испытаний..........................................................................................................................................94 Регламент испытаний ...........................................................................................................................................................94 Прием других лекарств ........................................................................................................................................................94 Вы и ваш лечащий врач ............................................................................................................................................................94 Если вам стало хуже ..................................................................................................................................................................95 Глава 10. Юридические вопросы......................................................................................................96 Ваши права ..................................................................................................................................................................................96 Законодательство по правам человека ..................................................................................................................................96 Другие способы борьбы против дискриминации...............................................................................................................97 Основные юридические вопросы, связанные с ВИЧ/СПИДом ......................................................................................98 Распоряжение о последующем медицинском уходе и заявление желания умереть естественной смертью ..98 Реестр заявлений желания умереть естественной смертью ........................................................................................99 Самоубийство, добровольный уход из жизни при содействии медицинских работников и эвтаназия .........100 Доверенность .......................................................................................................................................................................100 Опекунство ...........................................................................................................................................................................101 Завещание .............................................................................................................................................................................101 Как составить завещание ..............................................................................................................................................101 Душеприказчик ...............................................................................................................................................................102 Банковские счета .................................................................................................................................................................103 Пособия по случаю смерти кормильца ..........................................................................................................................103 Поминальная служба и похороны ...................................................................................................................................104 Заблаговременная оплата похоронных расходов....................................................................................................105 Глава 11. Рекомендации по поддержанию здоровья................................................................ 106 Общие рекомендации .............................................................................................................................................................106 Периодический контроль за состоянием здоровья ..........................................................................................................106 Предметный указатель ...................................................................................................................... 109 v Введение Введение Вы держите в руках исправленное и дополненное издание книги Вы и ваше здоровье. Пособие для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Она была создана в рамках совместного проекта Общественной биржи информации о методах лечения СПИДа и Фонда поддержки людей, живущих со СПИДом, города Торонто. Мы решили подготовить к печати это новое издание по двум причинам: во-первых, мы получили множество положительных отзывов на книгу, а во-вторых, многие интересовались у нас, где ее можно купить. По инициативе Общественной биржи информации в это издание внесено много исправлений и дополнений, которые призваны донести до читателей информацию о новых методах лечения ВИЧ/СПИДа, появившихся с 1996 года. Это пособие предназначено для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и тех, кто осуществляет уход за ними. (ВИЧ означает «Вирус Иммунодефицита Человека», СПИД – «Синдром Приобретенного ИммуноДефицита».) Как пользоваться пособием Из этого пособия вы узнаете, что делать, чтобы сохранить свое здоровье. Лекарства от СПИДа еще не изобрели, но это вовсе не означает, что вы должны сидеть сложа руки. Есть много методов, с помощью которых вы можете задержать развитие заболевания и в течение долгого времени оставаться в хорошей форме. Вы не найдете в этом пособии универсальных рецептов на все случаи жизни. Мы просто постарались дать ответы на вопросы, которые мучают многих людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и рекомендации о том, как приступить к решению самых важных проблем. Для удобства пользования пособие разбито на главы и разделы, так что вы сможете без труда найти нужную вам информацию с помощью оглавления. Необязательно сразу читать книгу от корки до корки. Вы можете начать с тех разделов, которые интересуют вас больше всего. Некоторые разделы можно просто пропустить, чтобы вернуться к ним, когда в этом возникнет необходимость. Выполняйте только те рекомендации, которые вам подходят, и не переживайте по поводу того, что вы не можете или не хотите делать. Информация о ВИЧ/СПИДе накапливается такими быстрыми темпами, что просто невозможно уследить за всеми новостями. В научной печати постоянно появляются сведения о том, как более эффективно использовать те или иные лекарства или методы лечения. Чтобы получить самую свежую информацию, обратитесь к своему лечащему врачу или в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Мы хотели бы узнать ваше мнение об этом пособии. Свои замечания и пожелания направляйте по одному из следующих адресов: The Community AIDS Treatment Information Exchange (CATIE) 420-517 College Street Toronto, Ontario M6G 4A2 Canada Phone: (416) 944-1916 (toll free in Canada) 1-800-263-1638 Fax: (416) 928-2185 E-mail: [email protected] или The Toronto People With AIDS Foundation (TPWAF) 399 Church St., 2nd Floor Toronto, Ontario M5B 2J6 Canada Phone: (416) 516-1400 Fax: (416) 506-1404 Холистический1 подход к здоровью Мы исповедуем холистический подход к здоровью. Это означает, что мы понимаем понятие «здоровье» предельно широко. Здоровье – это не просто отсутствие болезни. Это ощущение целостности и полноценности умственного, эмоционального, духовного, сексуального и социального бытия. Для того, чтобы быть понастоящему здоровым, надо принимать в расчет все эти факторы (см. также стр. 29). 1 От греческого слова holos, что означает «целое». Прим. пер. vi Введение Здравоохранение для людей Создание системы здравоохранения, которая была бы действительно полезна людям, предполагает, что люди должны иметь возможность самостоятельно формулировать свои потребности в этой области. Именно люди, хорошо осознающие свои потребности, должны определять, как должна строиться система здравоохранения, и какие услуги она должна предлагать своим «клиентам». Строительство здания системы здравоохранения – как, впрочем, и любого другого здания – надо начинать снизу, с фундамента. Исторически сложилось так, что подобные взгляды впервые зародились среди гомосексуалистов, лесбиянок и людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Причиной тому стало то, что поначалу правительство, врачи и социальные работники упорно старались не замечать появления нового смертельно опасного заболевания, потому что, по их мнению, оно поражало только «маргиналов» – людей, которые не считались частью «нормального общества» (вот если бы, не дай Бог, начали заболевать «добропорядочные» налогоплательщики – тогда другое дело…). Активисты лесбийского и гомосексуального движения – и особенно люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, – были вынуждены объединиться в политические группы, чтобы заставить государство начать действовать. Они разработали общественную модель пропаганды здорового образа жизни и сохранения здоровья, которая предусматривала меры, призванные обеспечить лечение, уход, поддержку больных людей, защиту их законных прав и интересов, проведение широкой просветительской работы и профилактику заболеваний. В создании этой модели также приняли активное участие феминистки, которые добивались надлежащего внимания к вопросам женского здравоохранения. Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, гомосексуалисты, лесбиянки и представители цветного населения начали во весь голос заявлять о необходимости организованной борьбы с ВИЧ/СПИДом. Несмотря на всю свою несхожесть, люди, принадлежащие к самым разным социальным группам, – представители коренного населения и других национальностей, люди, употребляющие алкоголь, наркотики, бытовые химикаты, лекарственные средства и т.п., проститутки, больные гемофилией, гетеросексуальные мужчины и женщины, бывшие заключенные и многие другие – успешно реализовали целый ряд общественных инициатив, направленных на прекращение распространения эпидемии СПИДа, делая это как самостоятельно, так и в рамках всевозможных объединений. Их философия зиждется на понятии о необходимости осознании людьми своих законных прав и интересов, а также на готовности и способности стать на защиту этих прав и интересов. Это философия активной жизненной позиции. Для ее успешной реализации надо, чтобы люди объединялись для совместного принятия решений, основанных на достоверной фактической информации, и выработки стратегии сохранения своего здоровья и улучшения качества услуг здравоохранения. Для этого, в свою очередь, надо, чтобы они имели доступ ко всем необходимым материальным ресурсам. Важность этого подхода еще больше возрастает в условиях, когда правительство урезает бюджетные ассигнования на развитие сферы медицинских и социальных услуг, тем самым сокращая ее и без того ограниченные возможности. Защита законных прав и интересов Защита законных прав и интересов предполагает выявление и устранение препятствий на пути создания эффективной системы здравоохранения – чиновничьего произвола, непродуманной государственной политики, несправедливого общественного устройства. Защищать законные права и интересы можно на индивидуальном или системном уровне. На индивидуальном уровне речь идет об оказании помощи конкретным людям, например, в получении жилья. На системном уровне следует говорить о попытке изменить государственную политику или отношение общества к той или иной проблеме, например, о выделении дополнительных бюджетных средств на реализацию программ жилищного строительства. Существует много методов защиты законных прав и интересов: организация встреч с политиками, проведение научных исследований, публикация различных материалов в средствах массовой информации, проведение демонстраций, обращение в суд, наконец, просто проявление настойчивости в получении нужной информации от работников системы социального обеспечения или здравоохранения. Проблемы с получением медицинской помощи в Канаде Канадцы гордятся демократизмом своей системы здравоохранения. Любой гражданин Канады имеет возможность бесплатно получить медицинскую помощь высокого качества, по крайней мере в теории. В действительности так получается далеко не всегда. Зачастую качество медицинских услуг и их доступность страдают от половой и расовой дискриминации и гомофобии (страха и ненависти по отношению к гомосексуалистам). Кроме того, проблемы могут возникать из-за места, в котором живет тот или иной человек: качество медицинских услуг зачастую отличается от региона к региону. Люди, проживающие в сельской местности и в vii Введение отдаленных населенных пунктах, не всегда могут получить квалифицированную медицинскую помощь, сделать все необходимые анализы крови и так далее, в результате чего у них может сложиться чувство оторванности и изоляции. Недостаток денег также может стать медицинской проблемой. Многие методы лечения, особенно методы нетрадиционной медицины (см. стр. 38) в настоящее время не оплачиваются за счет государственного бюджета. Иногда даже в государственных медицинских учреждениях приходится вносить так называемую «пользовательскую плату» за лечение. В результате сокращения бюджетных ассигнований и смены подходов к организации системы здравоохранения, спасение утопающих все больше становится делом самих утопающих. Фармацевтические компании часто отказываются снабжать экспериментальными лекарствами тех, кто не принимает участие в клинических испытаниях. (Бесплатное распространение таких лекарств иногда осуществляется в рамках программ благотворительной помощи – см. стр. 92) Терминология Большинство работ по проблематике ВИЧ/СПИДа пишется техническим языком, трудным для понимания. Задача этого пособия – простым языком объяснить вам все, что нужно для принятия обоснованных решений относительно приемлемых для вас методов профилактики и лечения. К сожалению, многие концепции, связанные с ВИЧ/СПИДом, очень сложны. Мы сделали все возможное, чтобы описать их предельно понятными словами, а там, где использование научных терминов оказалось неизбежным, снабдили их определениями (они даны в скобках после первого употребления каждого термина). Наконец, мы рекомендуем вам обсудить непонятные места со специалистом (например, со своим лечащим врачом). viii Глава 1. Жизнь после диагноза Глава 1. Жизнь после диагноза После того, как вам сказали, что у вас ВИЧ или СПИД, у вас, естественно, возникает множество вопросов. «Как это отразится на моем здоровье?» «Можно ли и нужно ли мне теперь заниматься сексом?» «Должен ли я сказать об этом своим родным?» Вопросов может быть так много, что трудно выбрать, с чего начать. Перед людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, встает множество проблем. Ослабление иммунной системы плохо сказывается на самочувствии. Когда человек узнает о заболевании, его начинают обуревать эмоции, причем доминируют обычно растерянность и отчаяние. Но на самом деле вы не одиноки. Вы можете многое сделать для того, чтобы сохранить свое здоровье в течение неопределенно долгого периода времени. По мере накопления знаний об этом заболевании растет продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Есть множество методов профилактики, с помощью которых можно задержать развитие заболевания, но даже если вы заболеете СПИДом, не стоит отчаиваться: у вас широкий выбор новых методов лечения. Чтобы избежать проблем со здоровьем, надо тщательно следить за собой, причем необходимо оперативно реагировать на любые изменения в состоянии здоровья, в случае необходимости соответствующим образом меняя образ жизни. Вам надо поддерживать себя в хорошей физической форме. Для этого рекомендуется заниматься физическими упражнениями, хорошо питаться, принимать противоретровирусные препараты и витамины, активно заниматься профилактикой различных инфекционных заболеваний и много отдыхать. Состояние вашего умственного и эмоционального здоровья также играет не последнюю роль. Обсуждайте проблемы, связанные с ВИЧ/СПИДом, с вашими близкими. Кроме того, другие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, смогут лучше других понять ваши проблемы и дать вам множество полезных советов. Постарайтесь наладить связь с ближайшей группой поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Многие такие группы могут оказать вам консультативные услуги и поддержать вас в эмоциональном плане. Постарайтесь не замыкаться в себе, принимайте более активное участие в общественной жизни. Для многих людей большим подспорьем стали их духовные и религиозные взгляды. Молитва и медитация зачастую оказываются не менее эффективными средствами лечения, чем традиционные лекарства. Каждый человек находит свой неповторимый способ приспособиться к жизни с ВИЧ/СПИДом. Вам надо самим выяснить, что подходит вам лучше всего. В этом вам помогут члены ближайшей группы поддержки, другие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, специалисты традиционной и нетрадиционной медицины. Меняйте свою жизнь так, как считаете нужным – и не старайтесь сделать все сразу. Группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Многие группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, могут оказать вам неоценимую помощь. В них вы можете познакомиться с людьми, с которыми можно обсудить свои проблемы (это может быть другой человек, живущий с ВИЧ/СПИДом, или профессиональный консультант), получить информацию о методах лечения и профилактики и о ваших правах, финансовую и юридическую помощь, сведения о ближайших пунктах обмена шприцев и тому подобное. Там же вы сможете найти людей, которые в случае необходимости обеспечат правильный уход или станут вашими «компаньонами» (buddies), помогут вам решить проблемы с транспортом и так далее. Наконец, вам расскажут, где найти хороших врачей, специалистов нетрадиционной медицины, консультантов, юристов, социальных работников, дадут адреса поликлиник, больниц и центров детоксикации. В больших городах таких групп поддержки обычно бывает больше. Иногда они носят специализированный характер. Например, существуют группы, объединяющие геев, женщин, представителей коренного населения, группы, сформированные по национальному признаку, группы людей с пониженным слухом, группы проституток, больных гемофилией, наркоманов и заключенных. Они работают с учетом культурных (в том числе языковых) различий между различными категориями людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Если у вас есть компьютер, вы можете наладить контакт с группами поддержки через Интернет. Стигматизация2 Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, часто сталкиваются с предрассудками и стигматизацией (это означает, что окружающие считают их людьми «второго» сорта, которые якобы должны стыдиться самих себя и своего От греческого слова stigma, что означает «клеймо», «пятно». В древней Греции этот термин применялся по отношению к клейму, выжженному на теле раба или преступника. Прим. пер. 2 1 Глава 1. Жизнь после диагноза поведения). Слишком много людей еще не понимают, как распространяется ВИЧ, в результате чего многие группы населения, в которых зарегистрированы особенно высокие уровни заболеваемости ВИЧ/СПИДом, были подвергнуты совершенно незаслуженной стигматизации. СПИД неправомерно ассоциируется с образом жизни представителей так называемых «групп риска», а не с видами деятельности, сопряженных с повышенным риском заражения. Добавьте к этому несколько широко распространенных заблуждений (например, что ВИЧ очень легко передается от одного человека к другому, и что ВИЧ-позитивные люди находятся едва ли не при смерти), и многие уже готовы прийти к выводу, что люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, опасны для окружающих. Независимо от того, являетесь ли вы геем или лесбиянкой, вы можете столкнуться с гомофобией. Если вы гей, лесбиянка или бисексуал, либо если вы не относите себя к любой из этих групп, но занимаетесь однополым сексом, гомофобия может стать для вас источником негативных эмоций на очень личном уровне. Если вы гетеросексуал, у вас могут возникнуть трудности с получением помощи от групп поддержки, многие из которых ориентированы на геев и лесбиянок. Кроме того, вы можете ощущать себя несправедливо обиженным из-за того, что люди считают вас гомосексуалистом, особенно если вы сами не любите гомосексуалистов или боитесь их. Стигматизация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, не сводится только к гомофобии. Возможности отдельных людей в плане получения помощи зачастую ограничиваются их принадлежностью к тому или иному полу, социальной группе, культурной традиции, их языком, уровнем образования, способностями и тому подобное. Доступ к необходимой вам поддержке и информации может быть затруднен, пока вы не установите контакт с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Преодоление этих барьеров является одной из важнейших задач органов государственного управления всех уровней и групп поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, однако кое-что можете сделать и вы сами. Например, вы можете помочь тем, кто занимается просвещением широкой общественности по вопросам, связанным с ВИЧ/СПИДом, или присоединиться к одной из групп поддержки – все это поможет ускорить столь необходимые перемены в отношении общества к этой проблеме. Вам придется самим решить, как относиться к предрассудкам и к людям, которые ими страдают. И помните – не пытайтесь изменить отношение каждого, с кем вам доводится встречаться. Все это влияет и на то, кому вы можете рассказать о своем ВИЧ-статусе. Кому рассказывать о своем ВИЧ-статусе Решение о том, кому рассказать о своем ВИЧ-статусе, дается тяжело и является очень личным. В этой связи возникает множество важных вопросов. Вы должны определить с кем, когда и при каких обстоятельствах вы поделитесь этой информацией, и почему вы должны это сделать. Возможно, одна из самых главных причин – это необходимость найти человека, с которым вы можете обсудить свои переживания. Члены семьи, партнеры, друзья В первую очередь следует искать поддержки со стороны людей, которые вам близки. Чтобы решить, кому именно рассказать о своем ВИЧ-статусе, задайте себе следующие вопросы. Кто, по-вашему, должен об этом знать? Кто принимает вас таким, какой вы есть? Кто вас любит и ценит? Кто с уважением относится к тайне вашей личной жизни? Кого из ваших близких можно охарактеризовать как практичных, разумных и надежных людей? Кто уже помогал вам в прошлом? Кто умеет выслушивать других? Причины, по которым вы расскажете о своем ВИЧ-статусе тем или иным людям, могут быть самыми разными. Вы можете бояться реакции дорогих вам людей на сообщение о том, что вы инфицированы ВИЧ. Возможно, вам будет очень тяжело рассказать об этом некоторым людям – вашим родителям или детям, вашему партнеру или вашим близким друзьям. Не исключено, что вам придется поведать им о некоторых сторонах вашей жизни, о которых они даже не подозревали: например, очень трудно говорить с людьми, которые ничего не знают о том, что вы гей или бисексуал, что у вас есть любовник или любовница, или что вы принимаете наркотики. И все же большинство супругов, партнеров, друзей и родственников находят в себе силы признать, что для того, чтобы поделиться такими вещами, нужно суметь преодолеть свои страхи, и что это требует немалого доверия к собеседнику. Многие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, могут подтвердить, что после того, как они решились рассказать близким о своем ВИЧ-статусе, это привело только к углублению отношений с ними. Вам надо решить, что для вас важнее – риск отвержения или возможность получить столь необходимую вам поддержку. Вы можете проконсультироваться по этому вопросу в одной из групп поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или в центре обмена шприцев. Кроме того, консультант поможет вам справиться с эмоциями, которые могут возникнуть у вас в связи с реакцией близких вам людей на известие о том, что вы ВИЧинфицированы. 2 Глава 1. Жизнь после диагноза Вы не обязаны никому говорить о своем ВИЧ-статусе до тех пор, пока не будете к этому готовы. Вы не обязаны рассказывать об этом всем сразу. Скорее всего, этот разговор надо начинать прежде всего с теми, кто, по вашему мнению, поддержит вас при любых обстоятельствах. Доверяйте своей интуиции и делайте то, что считаете нужным. Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом Другие люди, прошедшие через то, что вы сейчас испытываете, могут оказать вам поддержку, дать много полезных практических советов и помочь вам в выработке стратегии поддержания здоровья. В какой-то момент вы можете прийти к решению о том, что больше не хотите скрывать свой ВИЧ-статус. Выступления на общественных мероприятиях, участие в конференциях и работа в организациях, занимающихся защитой интересов людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, – все это может быть очень интересно и полезно. Может получиться и так, что вы решите рассказать о том, что инфицированы ВИЧ, только одному-двум из ваших ближайших друзей и родственников. Зачастую это зависит от того, живете ли вы в большом городе, маленьком поселке или вообще в отдаленной сельской местности. Главное, что вы – и только вы – принимаете решение о том, кому и что рассказать о своем ВИЧ-статусе, и что близкие вам люди должны уважать и принимать это решение. Ваш лечащий врач Если вы почему-либо считаете, что не можете рассказать о своем ВИЧ-статусе лечащему врачу, найдите себе другого врача. Для людей, живущих в сельской местности, где врачей меньше, чем в больших городах, это может оказаться сложной задачей. Не исключено, что вам придется самим просвещать своего врача в вопросах, связанных с ВИЧ/СПИДом. Ближайшая группа поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, может направить вас к опытному специалисту или порекомендовать вашему лечащему врачу литературу по этой тематике. Кроме того, вы сами либо ваш лечащий врач можете обратиться за помощью к сотрудникам Информационной сети по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа Общественной биржи информации о методах лечения СПИДа. Очень важно, чтобы вас наблюдал врач, хорошо знакомый с методами лечения ВИЧ/СПИДа. Врачи, которые не специализируются на лечении ВИЧ/СПИДа, но много знают об этом заболевании, также могут оказать первую помощь ВИЧ-инфицированным людям. Более подробную информацию о том, как найти себе хорошего врача, вы найдете в пятой главе этого пособия (см. стр. 19). Другие люди, с которыми вы общаетесь Вы имеете право на тайну личной жизни, и только вы решаете, что и кому рассказывать о своих личных проблемах. К сожалению, дискриминация ВИЧ-инфицированных людей по-прежнему остается широко распространенным явлением. Используйте свой здравый смысл в вопросах о том, как вести себя с малознакомыми людьми. Если вы не хотите, чтобы те, кому вы рассказали о своем ВИЧ-статусе, делились этой информацией с другими, отдельно попросите их об этом в самых недвусмысленных выражениях. В большинстве случаев ваше начальство и коллеги по работе не обязаны знать о том, что вы заразились ВИЧ. То же относится к квартирным хозяевам и соседям. Неблагоприятная реакция с их стороны может привести к возникновению совершенно ненужных проблем с работой, жильем и тому подобное. Половые партнеры и люди, с которыми вы совместно используете иглы (шприцы) Обсуждение вашего ВИЧ-статуса с половым партнером может сильно отличаться от беседы на эту тему с людьми, от которых вы рассчитываете получить поддержку. Решиться на этот разговор бывает очень трудно. Когда лучше это сделать – при первой же встрече или перед следующим половым актом? Имеет ли значение, является ли этот человек вашим случайным или постоянным половым партнером? Что делать, если вы зарабатываете себе на жизнь проституцией? Некоторые считают, что ВИЧ-инфицированные люди должны сообщать о своем ВИЧ-статусе всем, с кем они занимаются сексом или совместно используют иглы (шприцы). Другие полагают, что если партнеры надлежащим образом предохраняются, а шприцевые наркоманы дезинфицируют иглы (шприцы), то это вовсе необязательно (см. стр. 82 и 84). Вам придется самим решить этот вопрос. Кроме того, очень полезно обсудить его с другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Подумайте о том, нужно ли сообщить о своем ВИЧ-статусе людям, с которыми вы занимались сексом без презерватива или совместно использовали «грязные» иглы (шприцы), чтобы они могли самостоятельно принять 3 Глава 1. Жизнь после диагноза решение о том, следует ли им пройти обследование на ВИЧ. Если только вы не проходили обследование анонимно, то в случае позитивного анализа на ВИЧ вам могут позвонить из местных органов здравоохранения и попросить дать имена и телефоны этих людей. В этом случае вы можете посоветоваться с консультантом ближайшей группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, о том, кому следует или не следует сообщать о вашем ВИЧ-статусе, и как вести себя с сотрудниками органов здравоохранения. Есть несколько случаев, когда людей, знавших о своем ВИЧ-статусе, пытались привлечь к судебной ответственности за то, что они заразили других, занимаясь сексом без надлежащих мер предосторожности, однако законодательство в этой области еще только разрабатывается. Некоторые боятся говорить с половыми партнерами о своем ВИЧ-статусе или не решаются предложить им использовать презервативы, опасаясь негативной реакции с их стороны. Эти страхи могут быть обоснованы в случаях, когда есть основания полагать, что это приведет к отвержению или насилию. Никто не вправе заставить вас заниматься сексом, если вы этого не хотите. Если вам нужен совет относительно того, как убедить своего партнера (или партнеров) в необходимости использования мер предосторожности, или если вы боитесь, что, рассказав о своем ВИЧ-статусе, вы потеряете близкого вам человека или станете жертвой насилия, обратитесь к консультантам ближайшей группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Несколько разделов Главы 7 посвящены заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП) и безопасному сексу (см. стр. 81-82). Кроме того, вы можете получить информацию о безопасном сексе в группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или в местных органах здравоохранения. Наконец, вы – будь то самостоятельно или вместе с вашим половым партнером (или партнерами) – можете обсудить эти вопросы с консультантом группы поддержки. И главное, помните – в конечном итоге только вы решаете, кому рассказать о своем ВИЧ-статусе. 4 Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка Если вы живете с ВИЧ, то для того, чтобы сохранить свое здоровье, недостаточно найти себе хорошего врача, периодически проходить курс лечения и следить за своим телом. Для этого еще нужно найти удовлетворительное решение множества вопросов, связанных с вашей повседневной эмоциональной, умственной, духовной, половой и общественной жизнью. Обычно люди очень тяжело воспринимают известие о том, что они заразились ВИЧ. Самой распространенной реакцией является отторжение – «Неправда, этого не может быть – только не со мной!» В первые дни вас могут обуревать самые разные эмоции (гнев, подавленность, страх, печаль), которые едва ли не ежеминутно сменяют друг друга. Это совершенно нормально. Рекомендуем вам поговорить об этом с понимающим человеком, хотя это не всегда бывает легко. Если ваши эмоции возьмут верх, может случиться так, что вы даже не сможете выразить их словами. Очень важно найти какой-нибудь приемлемый для вас способ справиться с ними. Разные люди делают это по-разному. Некоторые выплескивают свои эмоции на бумагу, другие предпочитают выплакаться перед друзьями или родственниками, обратиться в группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, пройти курс психотерапии. Многие стараются занять себя делами и не думать о произошедшем. Есть люди, которые находят выход в организованной религии, медитации или других духовных опытах. Наконец, многие занимают активную позицию – пытаются как можно больше узнать о своем заболевании или начинают участвовать в работе различных политических движений в защиту прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Вы можете использовать любой подходящий метод, чтобы дать выход переполняющим вас эмоциям. Есть множество людей, которые, узнав о том, что они заражены ВИЧ, обрели новый смысл в жизни и переосмыслили свои ценности. Не исключено, что вы откроете в себе внутренние резервы, о которых раньше и не подозревали, и испытаете глубокое чувство удовлетворения от того, что вам удалось найти в себе силы не сдаться и вести полноценную жизнь. Это во многом зависит от многих конкретных обстоятельств, в том числе от того, как отнеслись к известию о вашем заболевании члены вашей семьи и ваши друзья, какую стороннюю помощь вы получаете, и как ВИЧ-инфекция влияет на вашу повседневную жизнь. Ваши эмоции по поводу ВИЧ-инфекции Не существует «правильной» эмоциональной реакции на известие о том, что вы больны ВИЧ/СПИДом. И речь здесь вовсе не о том, что вы совладаете со своими эмоциями, и все вернется на круги своя. Вам придется постоянно контролировать свои эмоции, приспосабливаясь к новым реалиям. Одни люди сопротивляются переменам и отказываются изменить свой образ жизни. Другие чувствуют себя обозленными и подавленными. Гнев может принимать множество различных форм. Многие чувствуют печаль от того, что их друзья или любимые, инфицированные ВИЧ, заболевают СПИДом и уходят из жизни. У других гнев превращается в позитивную силу, подвигающую их на активную борьбу за права людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Бывает и так, что, узнав о своем ВИЧ-статусе, люди чувствуют облегчение от того, что закончился период неопределенности, когда они испытывали многочисленные проблемы со здоровьем, возникавшие без какихлибо видимых причин, и что теперь, наконец, они могут принять какие-то конкретные меры. Ваши эмоции по поводу дискриминации против людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Из-за широко распространенной стигматизации (см. стр. 1) людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, многие испытывают чувство вины или стыда, когда узнают о своем ВИЧ-статусе. СПИДофобия (страх и ненависть по отношению к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом), гомофобия (см. стр. vii) и другие предрассудки могут очень больно ранить. Многих волнует, как окружающие будут относиться к ним, узнав о том, что они ВИЧ-инфицированы. Это может привести к возникновению негативных эмоций в связи со своей собственной сексуальностью или с использованием наркотиков. Например, многие боятся заразить других или рассматривают СПИД как некое наказание. На самом деле ни в коем случае нельзя обвинять себя в том, что вы заразились ВИЧ. 5 Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка Возможно, вам придется выработать свои собственные схемы эмоциональной защиты от предрассудков, распространенных среди окружающих вас людей. Например, вы можете никому не говорить о своем ВИЧстатусе или вместе с другими бороться за изменение отношения общества к ВИЧ-инфицированным людям. Иногда окружающие используют слова, которые сознательно или несознательно призваны заставить вас относиться к себе и к своему заболеванию так, как эти люди считают нужным или «правильным». Так, использование в общении с вами слова «отрицание» очень часто является показателем предвзятого отношения к ВИЧ-инфицированным людям, которое предполагает, что есть другой, «конструктивный» способ реагирования на заражение ВИЧ/СПИДом. Очень часто злоупотребляют и словом «гнев». Например, вы жалуетесь на плохое качество медицинского обслуживания, а вам говорят, что «у вас внутри накопился гнев, который не находит себе выхода». На самом деле это звучит оскорбительно и просто является отражением нежелания выслушать вас и оказать вам действенную помощь. Стресс Ключевым моментом эмоционального реагирования на изменение ВИЧ-статуса является то, как вы справляетесь со стрессом. Излишний стресс может напрямую повредить вашему здоровью. Довольно скоро вы почувствуете, что окружающие вас люди, особенно те, кому небезразлична ваша судьба, очень сильно беспокоятся о том, насколько хорошо вы «адаптировались» к новой ситуации. Чаще всего это проявляется в настойчивом (а иногда даже назойливом) внимании к мелочам. У каждого из ваших родственников и друзей формируются те или иные представления о том, как вы «должны» себя вести, и их попытки заставить вас «беречь себя» (из лучших побуждений, естественно) приводят к нарастанию стресса. Вежливо объясните этим людям, что как вам дальше жить – это исключительно ваше личное дело. Вы можете испробовать различные методы снятия стресса. В этом отношении рекомендуются физические упражнения, йога, массаж, медитация и релаксация (см. Главу 6). Некоторые группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, предлагают бесплатный массаж или программы управления стрессом. Очень хорошо, если вы продолжите активно заниматься тем, что вам всегда нравилось – чтением, пешими прогулками, походами в кинотеатры и тому подобное. Некоторые стремятся найти внутреннее успокоение и снять стресс через различные формы духовного самосовершенствования. Можно также поговорить с кем-нибудь из членов группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, с психологом из ближайшей больницы или с вашим лечащим врачом – возможно, они подскажут вам, что можно сделать для снятия стресса. Наконец, существует множество пособий и курсов на эту тему. Снятию стресса способствует и решение стоящих перед вами проблем. Многие чувствуют облегчение в результате того, что им удалось оставить склонного к насилию партнера, найти новую или бросить старую работу, переехать на новое место, вообще что-либо изменить в жизни. О том, как решать юридические проблемы, которые могут вызвать стресс, вы узнаете из Главы 10. Эмоциональное воздействие болезней и методов их лечения Изменения в вашем самочувствии в результате заболевания или побочные эффекты применяемых вами лекарственных средств могут негативно отразиться на вашем эмоциональном состоянии. Как правило, после выздоровления и завершения курса лечения все нормализуется. Рекомендуем вам проконсультироваться с вашим лечащим врачом по поводу побочных эффектов приема тех или иных лекарств и о том, как они могут сказаться на вашем настроении. Постарайтесь по мере возможности воздерживаться от успокоительных или стимулирующих лекарств. Многие врачи с излишней поспешностью выписывают рецепты на такие лекарства, не задумываясь об их долгосрочном воздействии и о возможном возникновении медикаментозной зависимости. Это особенно верно в отношении женщин. Если у вас возникают вопросы относительно принимаемых вами лекарств, посоветуйтесь с врачом, а если этот разговор не снимет всех ваших сомнений, обратитесь за консультацией к независимому специалисту. Очень часто удается добиться хороших результатов с помощью различных методов нетрадиционной медицины (см. стр. 38). Реакция на некоторые лекарственные препараты или их сочетания, а также болезни центральной нервной системы могут вызвать депрессию или состояние спутанного сознания, которые лишь внешне напоминают психологические проблемы. Не исключено, что вам придется иметь дело с эмоциональными последствиями различных заболеваний. Многие из них подробно описаны в Главе 7. Кроме того, что ваш организм ослаблен в результате перенесенного заболевания, вы можете потерять вес, у вас может ухудшиться цвет кожи и тому подобное. Возможно, вас будет 6 Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка беспокоить то, что вы выглядите не так привлекательно, как раньше. Все это может не лучшим образом сказаться на вашей самооценке. В таких случаях рекомендуем вам побеседовать с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, которые уже сталкивались с подобными проблемами. Размышления о смерти ВИЧ-инфицированные люди ежедневно сталкиваются с вопросами жизни и смерти. В нашем обществе не принято открыто и честно говорить о смерти. А мысли о смерти могут приходить к вам в голову чаще, чем обычно, когда вы узнаете о том, что вы ВИЧ-инфицированы, что у вас снизилось содержание в крови T4 или T8-клеток (см. стр. 14), что у вас повышена вирусная нагрузка (см. стр. 15), или что заболел или находится при смерти ктолибо из ваших друзей. Исключительно тяжело размышлять о возможной боли и страдании. Размышления о смерти сопряжены с гнетущим предчувствием неизбежного расставания с близкими вам людьми и с сожалением о том, что вы можете не успеть сделать все, что задумали. При этом главное помнить о том, что тот факт, что вы ВИЧ-позитивны, отнюдь не означает, что вы находитесь при смерти. При этом размышления о смерти все же важны в том смысле, что они помогают вам определиться с тем, что для вас самое важное в жизни. Некоторые ВИЧ-инфицированные люди рассматривают возможность самоубийства. Такие мысли не являются чем-то из ряда вон выходящим. Если они приходят к вам в голову, не поддавайтесь панике и не пытайтесь держать их в себе. Поговорите с кем-нибудь, кто искренне хочет вам помочь, с человеком, которого вы хорошо знаете и которому доверяете. Если мысли о самоубийстве не проходят через два-три дня, рекомендуем вам обратиться за помощью к психотерапевту или психиатру. При этом следует помнить, что профессиональный кодекс поведения психиатров обязывает их сделать все возможное, чтобы вы чем-либо навредили себе, поэтому существует определенный риск того, что вас заставят пройти курс лечения против вашей воли. В большинстве крупных городов есть анонимные «горячие линии», где вы в любое время суток сможете получить психологическую помощь. Их телефоны можно найти в телефонной книге или узнать в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Общение с другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом Другие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, могут помочь вам решить стоящие перед вами проблемы, заставить вас посмотреть на эти проблемы в новом свете, оказать вам неоценимую поддержку, показав, что вы не одиноки, вселить в вас уверенность в своих силах. Уже одно то, что вы слышите о своих проблемах из уст человека, который успешно с ними справился, заставляет надеяться на лучшее. Ваше новое знакомство может перерасти в дружбу, и со временем вы можете стать частью сообщества, которое всегда будет готово прийти к вам на помощь и поддержать в трудную минуту. Найти других людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, можно через ближайшую группу поддержки. Там же вам помогут найти (или организовать) группу единомышленников или человека, готового встречаться с вами один на один. В некоторых группах поддержки вам предложат консультации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (они могут являться штатными сотрудниками таких групп или работать на общественных началах). Многие группы поддержки имеют свои сайты в Интернете. Индивидуальное консультирование Если вы не знаете, как справиться с ситуацией, если вас обуревают противоречивые чувства, наконец, если вы хотите периодически встречаться с человеком, который поможет вам разрешить ваши эмоциональные проблемы, мы рекомендуем вам обратиться за помощью к специализированному консультанту. Консультированием занимаются самые разные люди – психологи, психиатры, социальные работники, другие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, представители различных вероисповеданий и духовные учителя. Психиатры – это врачи, получившие специальную подготовку. Они часто относятся к эмоциональным проблемам как к заболеваниям, которые можно вылечить с помощью лекарственных средств. Некоторые предпочитают вместо этого проходить курс психотерапии. Практически во всех провинциях и территориях Канады (за исключением Квебека) услуги психотерапевтов оплачиваются за счет средств медицинской страховки, а для того, чтобы попасть на прием к психотерапевту, необходимо направление от лечащего врача. Психологи не являются врачами в строгом смысле этого слова и, следовательно, не могут прописывать лекарства. Их услуги обычно не покрываются медицинской страховкой, хотя это возможно в рамках некоторых частных страховых схем. «Психотерапевт» и «консультант» – очень общие термины, которые с одинаковым успехом могут применяться по отношению ко всем людям, практикующим тот или иной вид консультирования. В принципе любой человек может назвать себя психотерапевтом или консультантом, даже не имея соответствующего образования и лицен- 7 Глава 2. Эмоциональная и духовная поддержка зии на занятие этой деятельностью. Рекомендуем вам побеседовать с несколькими консультантами по телефону, прежде чем назначить личную встречу. Спросите у них о том, какое специальное образование они получили. Это позволит вам сформировать некое предварительное суждение о том, чего вам следует ожидать, и что вы хотите получить от консультанта. Хорошие консультанты всегда приветствуют такое «любопытство» со стороны потенциальных клиентов. Не бойтесь спросить о том, сколько вам придется платить за каждую консультацию. Многие консультанты применяют «скользящую» тарифную шкалу: если вы не можете позволить себе воспользоваться их услугами, они могут снизить свои расценки – эти вопросы можно и нужно обговаривать заблаговременно. Обычно во время первой встречи консультанты стремятся как можно больше узнать о новом клиенте. Во время этой встречи вы получите достаточно информации, чтобы решить, подходит ли вам данный консультант, и хотите ли вы работать с ним на постоянной основе. Консультирование приносит пользу только в том случае, если между вами и консультантом сложились хорошие доверительные отношения. Во многих группах поддержки работают штатные или общественные консультанты, причем многие из них – это люди, живущие с ВИЧ/СПИДом. Их услуги, как правило, предоставляются бесплатно. Наконец, вы можете найти себе консультанта, опираясь на рекомендации других людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, ваших друзей или лечащего врача. Духовность Духовность в любом своем проявлении – будь то в виде приобщения к организованной религии или национальным культурным ценностям или самостоятельных философских раздумий о вопросах жизни и смерти – является неисчерпаемым источником силы для многих людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Многие из них, примирившись с мыслью о необходимости жить с ВИЧ/СПИДом, заново открывают для себя ценность бытия. Вы тоже можете найти свое предназначение в изучении духовных ценностей своей культуры. Медитация (см. стр. 42) помогла многим людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, обрести душевный покой, принять все произошедшее с ними и соприкоснуться со своим внутренним «я». Вы можете получить духовную поддержку у священников, раввинов, монахов, монахинь, имамов, старейшин и других духовных лидеров. Они помогут вам религиозным и духовным советом, составят вам компанию и дадут утешение. Не забывайте, однако, что некоторые организованные религии весьма нетерпимо относятся к гомосексуализму, внебрачным половым связям, наркомании, презервативам и абортам. Вы сможете найти единомышленников с помощью групп поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, либо посетив церковь, синагогу, костел или общину, прихожане которой с пониманием отнесутся к вам и вашим проблемам. Духовные искания стали для многих людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, важным подспорьем в их повседневной жизни. Если вы хотите принять участие в каких-либо программах обучения, проведите небольшое расследование. Не обязательно сорить деньгами – можно найти семинары и конференции на интересующие вас темы за вполне сходную цену. Поговорите с другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, узнайте у них, что в свое время помогло им. Участие в движении в защиту прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Возможность принять активное участие в заботе о своем собственном здоровье также имеет терапевтический эффект. При этом очень важно, чтобы вы могли сами принимать обоснованные решения, не полагаясь полностью на своего лечащего врача. Несмотря на то, что информация о методах лечения зачастую кажется недоступной для понимания, любой человек в состоянии усвоить базовые принципы. Всегда быть в курсе того, что происходит – весьма эффективный способ контролировать свою жизнь и поддерживать свое здоровье. Постоянное участие в мероприятиях, проводимых группами поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, даст вам возможность получить доступ к самой свежей информации. Глубокое удовлетворение может принести и работа в качестве добровольного помощника. Например, вы можете выступать с публичными речами, заниматься консультированием или распределением продуктов питания среди неимущих. Если там, где вы живете, еще нет группы поддержки, вы можете ее организовать. Группа поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, поможет вам адаптироваться к новой жизни, и со временем вы сможете сами помогать другим. Свяжитесь с ближайшей группой поддержки, чтобы узнать, что вы можете сделать уже сейчас. Движение в защиту прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, сыграло огромную роль в совершенствовании государственной политики в этой области и улучшении качества оказываемых таким людям медицинских и социальных услуг. 8 Глава 3. ВИЧ и иммунная система Глава 3. ВИЧ и иммунная система Что такое микробы? Как ваша иммунная система защищает вас от микробов? Что происходит, когда имеют место сбои в ее функционировании? Что обычно происходит с иммунной системой ВИЧ-инфицированных людей? Ответы на все эти вопросы помогут вам понять, как ВИЧ влияет на ваш организм, и как работает иммунная система. Это в свою очередь поможет вам понять, что с вами происходит, и что означают термины, которые использует ваш лечащий врач. Для того, чтобы осознать механизм действия ВИЧ, полезно располагать хотя бы базовой информацией о микробах и о том, что делает иммунная система для сохранения вашего здоровья. Информация, представленная в этой главе, довольно сложна. Не волнуйтесь, если вам не удастся понять все сразу. Рекомендуем вам прочитать эту главу вместе с другом, лечащим врачом, сотрудником ближайшей группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Что такое микробы? Человеческое тело состоит из миллиардов клеток, в то время как микроб – лишь из одной клетки. Существует четыре различных типа микробов (микроорганизмов): бактерии, грибки, простейшие и вирусы. Бактерии, грибки и простейшие представляют собой одноклеточные организмы, однако все они ведут себя поразному. Как и все живые существа, они дышат, питаются, испражняются и размножаются. Не все микробы способны вызывать заболевания; более того, некоторые из них на самом деле нужны человеческому организму для нормальной жизнедеятельности. Вирусы стоят особняком от остальных видов микробов. Они не дышат, не питаются и не испражняются, они даже не могут самостоятельно размножаться. Вирусы – это примитивные организмы, которые представляют собой переходную ступень между живой и неживой материей. Вирус состоит из генетического материала под названием ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) или РНК (рибонуклеиновая кислота), завернутого в белковую оболочку. Для того, чтобы размножаться, вирус должен внедриться в живую клетку и взять под свой контроль некоторые ее составные части. Только тогда вирус может начать производить себе подобных. ВИЧ относится к семейству вирусов, которые называются ретровирусами. Он состоит из двух цепочек РНК, завернутых в протеиновую оболочку. Эта оболочка покрыта выступами (их еще называют «грибами»), состоящими из молекул гликопротеина gp120. Эти выступы выполняют роль ключей. Все клетки нашего тела имеют рецепторы, которые действуют в качестве замков – они впускают внутрь клетки то, что нужно, и останавливают на входе то, что не нужно. ВИЧ со своими выступами, сделанными из gp120 (ключами), может проникать в клетки, которые имеют определенный тип рецепторов (замков), а именно CD4. ВИЧ размножается в несколько этапов. На каждом из этих этапов катализаторы (ускорители) химических реакций, которые называются ферментами, помогают ему самовоспроизводиться. Когда ВИЧ проникает в T4клетку (CD4+), вирус сбрасывает свою белковую оболочку. Затем его генетический материал (РНК) должен измениться, чтобы приспособиться к генетическому материалу «захваченной» клетки (ДНК). Фермент под названием обратная транскриптаза позволяет вирусной РНК превратиться в вирусную ДНК. На следующем этапе другой фермент под названием интеграза помогает только что созданной вирусной ДНК соединиться («интегрироваться») с клеточной ДНК. Как только вирусная ДНК соединяется с клеточной ДНК, клетка начинает производить вирус, строя сотни копий ВИЧ. Еще один фермент под названием протеаза (или протеиназа) помогает соединить вместе различные составные части вируса. Появившись на свет, новые вирусы выходят из материнской клетки и попадают в кровь или лимфу (см. стр.10). Иммунная система Иммунная система представляет собой обширную сеть, которая состоит из химикатов, клеток, тканей и органов, рассеянных по всему телу. Они совместными усилиями обеспечивают защиту вашего организма от микробов. Ваша иммунная система умеет определять, что должно находиться в организме, а что нет. Когда в организм попадает то, чего в нем быть не должно, иммунная система пытается уничтожить «интервента», чтобы вы могли оставаться здоровым. Человеческий организм оборудован множеством защитных механизмов. Первый из них – это ваша кожа, самый большой орган вашего тела. Она действует как щит, а находящиеся в ней потовые железы помогают избавляться от отходов. Небольшие волоски и жидкость в полостях тела также защищают ваш организм. Волосы и слизь, выделяемая внутренней поверхностью ноздрей, улавливают микробы, переносимые воздушным путем. Слюна 9 Глава 3. ВИЧ и иммунная система содержит ферменты, способные уничтожать микробы. Ваши глаза защищены ресницами, веками и слезами. Влагалище, мочеиспускательный канал, анальное отверстие и кишечник также покрыты защитными слизистыми оболочками. Лимфатическая система Лимфатическая система – своего рода «близнец» сердечно-сосудистой системы, которая, как должно быть понятно из ее названия, состоит из сердца и кровеносных сосудов – артерий, вен и капилляров. Так вот, вместо крови, в лимфатической системе циркулирует жидкость, которая называется лимфа. Эта прозрачная жидкость помогает уносить микробы подальше от клеток вашего тела. Микробы затем фильтруются через специальные образования из так называемой лимфоидной ткани (лимфатические узлы), в которых многие из них полностью уничтожаются. В разных местах человеческого тела разбросано от 500 до 1000 лимфатических узлов. Скопления лимфатических узлов находятся в подмышках, в районе шеи, живота, а также в правом и левом паху. Иногда, когда вы болеете каким-нибудь инфекционным заболеванием, лимфатические узлы набухают, что вызывает болезненные ощущения. Это как раз и означает, что они усиленно трудятся над уничтожением микробов. Различные типы клеток иммунной системы Клетки иммунной системы называются белыми кровяными клетками или лейкоцитами. Они вырабатываются вашим костным мозгом. Костный мозг – это материал, который заполняет пустоты во многих костях человеческого тела. Клетки иммунной системы разносятся по всему организму с помощью крови и лимфы. Есть несколько различных типов клеток иммунной системы. Белые кровяные клетки, играющие самую важную роль в распространении ВИЧ, называются макрофагами и лимфоцитами. Макрофаги (иногда их еще называют моноцитами) окружают чужеродные клетки, например, микробы, и поедают их. Кроме того, макрофаги могут переносить микробы или части микробов к лимфатическим узлам, чтобы «показать» их лимфоцитам. Лимфоцитами называются клетки, живущие в лимфатических узлах. Они могут перемещаться по телу с помощью крови и лимфы, однако в любой момент времени до 98 процентов лимфоцитов находится «дома», то есть в лимфатических узлах. Существует два типа реакции иммунной системы на инфицирование организма. Т-лимфоциты (T-клетки) участвуют в иммунном ответе типа Th1. Его еще называют клеточным иммунным ответом (а соответствующий тип иммунитета – клеточно-опосредованным иммунитетом), потому что в ходе такого ответа координационные и посреднические функции выполняют как раз T-клетки. Под микроскопом все T-клетки выглядят одинаково, однако в зависимости от выполняемых ими функций они делятся на несколько типов. Некоторые T-клетки называются T4-лимфоцитами (T4-клетками или CD4+ клетками). T4-клетки выделяют химикаты, которые называются цитокинами. Эти вещества отдают другим клеткам «приказ» на организацию иммунного ответа на вторжение чужеродных клеток. Именно T4-клетки чаще всего заражаются ВИЧ. Другие T-клетки называются Т8-лимфоцитами (T8-клетками или CD8+ клетками). T4-клетки («генералы») направляют T8-клетки («солдат») на борьбу с инфекцией. Некоторые T8-клетки могут уничтожать клетки, зараженные микробами. После успешного завершения борьбы с инфекцией другие T8-клетки возвращают иммунную систему в нормальное состояние. В-лимфоциты (В-клетки) участвуют в основном в иммунном ответе типа Th2. Его еще называют гуморальным иммунным ответом (а соответствующий тип иммунитета – гуморальным иммунитетом). В-клетки производят белки, которые называются антителами. Антитела «прилипают» к микробам и убивают их до того, как им удается заразить клетки. Клеточный иммунный ответ полезен в борьбе со многими инфекциями, связанными со СПИДом. После инфицирования ВИЧ способность иммунной системы организовывать иммунный ответ этого типа постепенно ослабевает. Этапы развития ВИЧ-инфекции Разные люди переносят любое заболевание по-разному. Это в полной мере относится и к ВИЧ-инфекции. В этой связи важно не забывать о том, что этапы развития ВИЧ-инфекции у разных людей могут отличаться. Некоторые люди годами живут с ВИЧ и ни разу не переносят ни одной из наиболее распространенных 10 Глава 3. ВИЧ и иммунная система оппортунистических инфекций. На стр. 107 вы найдете перечень действий, которые вы вместе со своим лечащим врачом должны предпринимать, чтобы своевременно выявлять и лечить различные инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция Этот термин относится к периоду, непосредственно следующему за моментом заражения ВИЧ. На этом этапе, который иногда называют остроинфекционным, происходит быстрое размножение вируса. Через две-четыре недели после заражения инфицированный человек может почувствовать себя плохо: у него появляются симптомы, похожие на симптомы гриппа – усталость, высокая температура, боль в горле, увеличение лимфатических узлов (см. стр. 10), головная боль, потеря аппетита, кожные сыпи. Эти симптомы могут проявляться в течение нескольких недель. В это время в крови может резко снизиться количество T4-клеток (см. стр. 14), а содержание вируса в крови может быть очень высоко. При этом несмотря на то, что анализ на ВИЧантитела (см. стр. 12) может быть негативным, инфицированный человек может являться разносчиком вируса – иными словами, может заразить кого-нибудь еще. Сероконверсия Термин «сероконверсия» описывает ситуацию, когда тело начинает вырабатывать ВИЧ-антитела. После сероконверсии анализ на ВИЧ-антитела дает положительные результаты. Это обычно происходит через одинтри месяца после заражения. Бессимптомная ВИЧ-инфекция В применении к ВИЧ-инфекции слово «бессимптомная» означает «не имеющая симптомов». Во время этого этапа, который может продолжаться много лет, ВИЧ-инфицированный человек может чувствовать себя вполне хорошо. При этом у него могут быть увеличены лимфатические узлы (см. стр. 10) в двух или более местах (например, на шее и в подмышках). Это состояние, которые называется персистирующая (то есть устойчивая) генерализованная лимфаденопатия, может сохраняться месяцами и даже годами. Даже если физические признаки инфекции отсутствуют, количество T4-клеток (см. стр. 10) в крови сокращается. Симптоматическая ВИЧ-инфекция По мере того, как иммунная система ослабевает под воздействием вируса, возможно появление «системных» (то есть общих, характерных для всего организма) симптомов ВИЧ-инфекции. К ним относятся увеличенные лимфатические узлы (см. стр. 10), обильное ночное потоотделение, высокая температура, понос, потеря веса и общая усталость (см. стр. 85-90). При этом возможно развитие инфекционных заболеваний, таких как кандидоз ротовой полости, вагинальный кандидоз или волосистая лейкоплакия (см. стр. 60 и 73). СПИД Сокращение «СПИД» расшифровывается как «Синдром Приобретенного ИммуноДефицита». Слово «приобретенный» используется потому, что это состояние не является наследственным – оно приобретается человеком на протяжении жизни. «Иммунодефицит» – это слабость иммунной системы. «Синдром» означает сочетание симптомов и/или заболеваний. СПИД – это не болезнь. Скорее, это синдром, связанный с ВИЧинфекцией, снижением количества T4-клеток (см. стр. 10) и одной или несколькими оппортунистическими инфекциями, которые включены в перечень, утвержденный Центром лабораторных исследований и эпидемиологического контроля (ЦЛИЭК) в Оттаве (их еще называют «заболеваниями, входящими в определение СПИДа»). Большинство таких инфекций подробно описано в Главе 7 «Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом» (см. стр. 55). Является ли ВИЧ причиной СПИДа? Ученые уже давно спорят о том, как связаны между собой ВИЧ и СПИД. Большинство людей (однако не все) полагает, что ВИЧ является прямой причиной возникновения СПИДа. Некоторые утверждают, что ВИЧ вызывает СПИД не сам по себе, а в сочетании с рядом других факторов (их называют софакторами), таких как другие вирусные инфекции. 11 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья Глава 4. Контроль за состоянием здоровья Обычно за вашим здоровьем наблюдает ваш лечащий врач или другой профессиональный медицинский работник. Полная картина складывается из трех компонентов. Во-первых, врач берет у вас анамнез – расспрашивает у вас о вашем общем самочувствии, интересуется, есть ли у вас какие-нибудь симптомы, и если да, то когда вы впервые их заметили и как они отражаются на вашей повседневной жизни. Вся эта информация очень важна – она помогает врачу понять, что, собственно говоря, с вами происходит. Во-вторых, вы проходите медицинский осмотр. Врач обычно ищет отклонения от нормы. Для этого он измеряет и записывает в вашей медицинской карточке пульс, кровяное давление, частоту дыхания и температуру. Врач может также проверить, не увеличены ли у вас лимфатические узлы (см. стр. 10) на шее, в подмышках и в паху и ощупать ваш живот, чтобы узнать, в каком состоянии находятся печень и селезенка. Наконец, он может провести небольшое неврологическое обследование – проверить ваши рефлексы и чувство равновесия. В-третьих, вы сдаете анализы. Анализы могут сдаваться регулярно, чтобы выявить любые отклонения от нормы, или в случае заболевания, чтобы установить его причину. На основании данных, полученных в результате анамнеза, медицинского осмотра и сдачи анализов, врач ставит диагноз и принимает решение о том, как вас лечить. Многие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, уделяют очень много внимания результатам своих анализов. Такие люди часто делают ксерокопии форм результатов анализов и ведут дневники. Других больше устраивает ситуация, когда лечащий врач следит за результатами анализов и время от времени объясняет им, как обстоят их дела. Если вас волнует этот вопрос, попросите своего лечащего врача обсудить с вами результаты ваших анализов и объяснить вам на доступном языке, что они означают. Постарайтесь все же не увлекаться цифрами. Главное, чтобы вы понимали, что с вами происходит, и что вам делать. Если вы хотите научиться читать результаты анализов, вам будет полезно знать следующее: Все результаты анализов сравниваются с «нормой» – у большинства здоровых людей (людей, которые в данный момент не переносят какое-либо инфекционное заболевание) они находятся между определенным минимальным и максимальным значениями, которые считаются нормальными. Есть много людей, у которых те или иные показатели всегда (даже в здоровом состоянии) находятся выше или ниже нормы, поэтому очень важно, чтобы прежде чем сравнивать свои результаты с цифрами, которые вы вычитали в каком-нибудь медицинском справочнике, вы уточнили, что является нормой для вас. Следите за тем, как ваши результаты меняются во времени, старайтесь установить динамику из развития. Норма, как правило, устанавливается для здоровых людей. У людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, она может быть другой. На результаты анализов может влиять множество различных факторов, например, ваше общее самочувствие в день сдачи анализов, время дня и так далее. Чтобы получать сравнимые результаты, постарайтесь соблюдать несколько простых правил: Всегда сдавайте анализы в одно и то же время дня. Всегда используйте одну и ту же лабораторию. Результаты, полученные в разных лабораториях, могут отличаться друг от друга. Менструации также могут повлиять на результаты анализов, поэтому женщинам рекомендуется сдавать анализы на одном и том же этапе менструального цикла. Лабораторные техники могут ошибаться. Прежде чем принимать серьезные решения в случае получения неблагоприятных результатов, сдайте анализы повторно. Стоимость многих анализов, описанных в этой главе, покрывается медицинской страховкой, однако не в любой части страны есть возможность сдать все анализы. В некоторых случаях необходима немедленная обработка полученных от вас образцов в специальной лаборатории, и поэтому врач просто не может отправить их в ближайший город, где есть современная хорошо оборудованная лаборатория. Другие тесты, например, магниторезонансная томография (МРТ, см. стр. 17), требуют дорогостоящего оборудования, которое просто не по карману небольшим больницам. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом, и он порекомендует вам, что делать в таких случаях. Анализы на ВИЧ Для проведения этих анализов необходимо небольшое количество венозной крови, которую берут из руки. Они определяют наличие в крови ВИЧ-антител (см. стр. 10), а не самого ВИЧ. ВИЧ-антитела производятся B- 12 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья клетками (см. стр. 10) по мере того, как ваше тело стремится освободиться от ВИЧ. Для выявления в крови этих антител применяется два анализа. Сначала делается анализ под названием ТИФА или ИФА. Это так называемый скрининг-тест, то есть анализ, который позволяет прийти к предварительным выводам о том, является ли человек ВИЧ-инфицированным. (Сокращение «ТИФА» означает «Твёрдофазный ИммуноФерментный Анализ», а «ИФА» – «ИммуноФерментный Анализ». Если ТИФА дает положительные анализы, для их подтверждения проводится второй анализ под названием вестерн-блоттинг. Если положительные результаты получены после обоих анализов, это означает, что в крови найдены ВИЧ-антитела. Еще раз напоминаем, что эти анализы обнаруживают не сам ВИЧ, а лишь свидетельства того, что ваша иммунная система отреагировала на его присутствие в организме. Анализы на вирусную нагрузку (см. стр. 15) показывают, насколько высоко количество ВИЧ в вашей крови. Они позволяют установить, что человек ВИЧ-инфицирован, даже тогда, когда его тело еще не начало вырабатывать ВИЧ-антитела. В настоящее время разработано три анализа на вирусную нагрузку. По мере возможности старайтесь всегда использовать один и тот же анализ, иначе результаты будут несопоставимы. К моменту выхода этой книги в свет оплата анализов на вирусную нагрузку покрывалась далеко не всеми медицинскими страховками. Анализы крови Состав крови Ваша кровь состоит из кровяных клеток различных типов и прозрачной жидкости, которая называется плазма крови. Кровь переносит питательные вещества из пищеварительной системы и гормоны, которые вырабатываются различными железами, ко всем клеткам тела, а затем забирает у клеток отходы их жизнедеятельности и переносит их к выделительной системе, которая отвечает за их вывод из организма. К сожалению, кровь также может разносить по всему телу микробы, проникшие в ваш организм. Анализ крови, который позволяет определить количество различных типов клеток в крови, может многое сказать о состоянии вашего здоровья. Прием некоторых лекарственных препаратов может серьезно повлиять на результаты анализов крови. В таких случаях лечащий врач может предложить вам на некоторое время прекратить прием того или иного лекарства, чтобы установить, является ли оно причиной изменения состава крови. Кровяные клетки вырабатываются костным мозгом (см. стр. 10). Некоторые медикаментозные методы лечения ВИЧ-инфекции действуют на работу костного мозга, в результате чего изменяется количество кровяных клеток. Полный (или клинический) анализ крови: На самом деле этот анализ состоит из нескольких очень распространенных анализов крови, которые вы, наверное, уже не раз сдавали. Полный анализ крови дает вашему лечащему врачу общую картину состояния вашего здоровья. Если любые показатели выходят за пределы нормы, это, как правило, свидетельствует о наличии какой-либо инфекции, что дает врачу возможность решить какие более детальные анализы вам нужно сдать дополнительно. В ходе полного анализа крови производится подсчет трех основных типов кровяных клеток: лейкоцитов (белых кровяных клеток), эритроцитов (красных кровяных клеток) и тромбоцитов (кровяных пластинок). Количество лейкоцитов: лейкоциты (см. стр. 10) – это главные клетки вашей иммунной системы. Лаборант, делающий анализ крови, подсчитывает общее количество лейкоцитов в образце крови. Если количество лейкоцитов ниже нормы, это состояние называется лейкопения. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, AZT (см. стр. 33), ганцикловира (см. стр. 68) и ряда других препаратов, может привести к снижению количества лейкоцитов в крови. Если вы принимаете эти лекарства, ваш лечащий врач должен проверять количество лейкоцитов в вашей крови не реже одного раза в месяц. Дифференциальный подсчет количества лейкоцитов: В этом случае подсчитывается количество различных типов лейкоцитов – лимфоцитов, макрофагов и так далее (см. стр. 10) – и определяется их процентное содержание по отношению к общему числу лейкоцитов. Увеличение или уменьшение относительного содержания тех или иных типов лейкоцитов может свидетельствовать о возникновении различных проблем. Вы можете проконсультироваться по этому вопросу у своего лечащего врача. Количество эритроцитов: Эритроциты придают крови красный цвет (это связано с высоким содержанием в них железа). Они отвечают за снабжение всех клеток тела кислородом, который они берут в легких, и перенос углекислого газа из тканей тела обратно в легкие. 13 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья Содержание гемоглобина (Hgb): Эритроциты содержат гемоглобин. Это вещество связывает кислород, поступающий в легкие, что позволяет переносить его к клеткам человеческого тела, где он «отпускается» на свободу. Даже если в вашей крови нормальное количество эритроцитов, содержание гемоглобина может быть понижено. Если количество эритроцитов или содержание гемоглобина понижено, это означает, что ваше тело не получает достаточно кислорода. В результате этого может возникнуть состояние, которое называется анемия. Его симптомами являются быстрая утомляемость, одышка, бледность кожи. Гематокрит: Ваша кровь состоит из плазмы и кровяных клеток (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Гематокрит (или гематокритное число) – это процент от объема образца крови, занятый кровяными клетками (то есть всем, кроме плазмы). Количество тромбоцитов: Тромбоциты (или кровяные пластинки) – это крохотные бесцветные кровяные клетки, которые отвечают за сворачиваемость крови. Если в вашей крови мало тромбоцитов, то у вас легко образуются синяки, а в случае порезов или других травм ваша кровь плохо сворачивается (то есть продолжает течь на протяжении длительного времени). Состояние, когда количество тромбоцитов ниже нормы, называется тромбоцитопения. Клетки иммунной системы Абсолютное количество T4-клеток: Этот анализ еще называют «подсчет абсолютного количества CD4+ клеток». Абсолютное количество T4-клеток, которое вычисляется на основе результатов трех разных анализов крови, является одним из самых распространенных лабораторных показателей, позволяющих косвенно определить эффективность тех или иных методов лечения людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. T4-клетки – это белые кровяные клетки (см. стр. 10), количество которых в случае заражения ВИЧ сокращается в первую очередь. Они играют важную роль в контроле за распространением инфекции внутри организма. T4-клетки умирают примерно через 24-36 часов после поражения ВИЧ. Ваше тело в состоянии на протяжении многих лет успешно возобновлять запас этих клеток и сдерживать развитие ВИЧ, однако на каком-то этапе инфекция начинает побеждать. Определение количества T4-клеток в крови позволяет составить определенное представление о том, как идут дела у вашей иммунной системы. На основании этого показателя можно принимать решения о том, какие меры следует принять в тот или иной момент. Нормальное количество T4-клеток определяется по-разному в зависимости от методики, используемой при их подсчете. Например, в одних лабораториях нормой для взрослых людей считается 450-1150 клеток на один кубический миллиметр крови, в других – 550-1250. Единичный подсчет количества T4-клеток еще не является надежным показателем состояния иммунной системы. Количество T4-клеток в крови одного и того же человека может существенно измениться даже в течение 12 часов. Если результаты того или иного анализа сильно отличаются от результатов, которые вы до этого наблюдали в течение длительного времени, рекомендуется повторить анализ. Количество T4-клеток – это лишь один аспект работы иммунной системы, поэтому лучше рассматривать этот показатель как часть большой картины. Старайтесь не уделять излишне много внимания результатам одного анализа – следите за тем, как содержание T4-клеток изменяется с течением времени. Относительное количество T4-клеток (или CD4+ клеток): Относительное количество T4-клеток – это их процент от общего числа лимфоцитов (см. стр. 10) в крови. Обычно этот показатель составляет 31-49% (то есть, от трети до половины). По мере сокращения количества T4-клеток, их доля в общем числе лимфоцитов падает. Этот анализ обычно проводится одновременно с подсчетом абсолютного количества T4-клеток, что позволяет получить более полную картину состояния вашей иммунной системы. Абсолютное количество T8-клеток: Этот анализ еще называют «подсчет абсолютного количества CD8+ клеток». Абсолютное количество T8-клеток, которое вычисляется на основе результатов трех разных анализов крови, является еще одним показателем того, является ли тот или иной человек ВИЧинфицированным. У ВИЧ-позитивных людей этот показатель обычно бывает выше, чем у здоровых людей. Как и в случае T4-клеток, нормальное количество T8-клеток варьируется в зависимости от используемых методов анализа. Относительное количества T8-клеток (или CD8+ клеток): Относительное количество T8-клеток – это их процент от общего числа лимфоцитов (см. стр. 10) в крови. Анализ на антиген p24: Антиген p24 – это один из белков, входящих в состав ядра ВИЧ. Во время репликации (размножения) ВИЧ антиген p24 попадает в кровь. Этот анализ позволяет установить содержание 14 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья антигена p24 в вашей крови. Высокий уровень антигена p24 говорит о том, что ВИЧ быстро размножается. Результаты анализа на антиген p24 у многих людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, отрицательны, так что этот анализ полезен только в сочетании с другими видами лабораторных исследований. Вирусная нагрузка Вирусная нагрузка – это количество ВИЧ в крови. Она выражается в количестве вирусов в одном миллилитре крови. Доступные в настоящее время анализы позволяют определить вирусную нагрузку в пределах от 500 до 1 миллиона вирусов на миллилитр. Высокая вирусная нагрузка сопряжена с риском ускоренного развития ВИЧинфекции, а для беременных женщин – с повышенным риском передачи вируса плоду. Другие анализы крови Кроме перечисленных выше, существуют следующие анализы крови: Содержание амилазы: Амилаза (см. стр. 49) – это фермент, вырабатываемый поджелудочной железой. Содержание амилазы в крови может возрастать в случае заболевания панкреатитом (воспалением поджелудочной железы – см. стр. 33) или приема некоторых лекарств, которые воздействуют на поджелудочную железу. Если вы принимаете ddI, ddC или пентамидин (см. стр. 33, 34 и 63), ваш лечащий врач должен проверять содержание амилазы в вашей крови по крайней мере один раз в месяц. Содержание креатинин-фосфокиназы: креатинин-фосфокиназа – это фермент, который обычно находится в мышечной ткани. Он попадает в кровь в случаях, когда имеет место повреждение или разрушение мышечной ткани. Этот анализ позволяет установить степень развития мышечной атрофии (см. стр. 90) или выявить побочное действие некоторых лекарственных препаратов. Скорость оседания эритроцитов: В этом случае устанавливается время, необходимое для оседания на дне пробирки эритроцитов (красных кровяных клеток), которые содержатся в образце вашей крови. Высокая скорость оседания эритроцитов может означать наличие в организме воспалительных процессов, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов (см. стр. 10) и другими признаками инфекции – правда, какой именно, этот анализ не показывает. И все же если следить за результатами этого анализа на протяжении длительного периода времени, то сильные отклонения от обычных значений могут свидетельствовать о возможном наличии инфекции. Содержание газов крови: Этот анализ делается только в стационаре, если у больной испытывает серьезные трудности с дыханием. Образец крови берется из артерии (на запястье или в паху), а затем измеряется содержание в этом образце кислорода, двуокиси углерода (углекислого газа) и бикарбоната. На основании результатов этого анализа врачи принимают решение о том, сколько кислорода должен получать больной. Недостаток кислорода может нанести вред внутренним органам, а его переизбыток может привести к серьезному нарушению деятельности легких. Содержание электролитов: Если вы когда-нибудь обращали внимание на то, что ваш лечащий врач пишет в направлении на анализ крови, то, возможно, заметили, что он периодически просит провести анализ на содержание в крови солей натрия, калия и кальция. Эти соли, которые называются электролитами, должны быть сбалансированы в правильных пропорциях. После поноса или рвоты вы теряете электролиты вместе с пищей и водой, которые насильственно выводятся из вашего организма. Если содержание электролитов в крови становится слишком низким, вы можете испытывать слабость, головокружение, спутанность сознания, а сильная потеря электролитов может привести к серьезным заболеваниям. Другие анализы Функция печени: Печень является частью пищеварительной системы, в которую также входят пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. Анализы кровы и мочи, которые делаются для того, чтобы определить, как хорошо работает ваша печень, называются анализами функции печени. Эти анализы могут сигнализировать о том, что печень повреждена или работает слишком интенсивно. Поскольку в ходей своей работы печень выделяет в кровь множество различных химических соединений, для определения содержания каждого из них проводятся отдельные анализы. Если вы внимательно изучите направление на анализ крови, то, возможно, обнаружите там просьбу вашего лечащего врача провести анализы на содержание в крови следующих ферментов: аспартат аминотрансфераза (АСТ) аланин аминотрансфераза (АЛТ) 15 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья лактат дегидрогеназа (ЛДГ) гамма глютамилтрансфераза (ГГТ) Если содержание этих четырех ферментов превышает норму, это говорит о возможном нарушении работы печени. Это может быть вызвано избыточным употреблением алкоголя, приемом лекарств или наркотиков, а также некоторыми инфекциями, такими как гепатит В (см. стр. 72). Возможно также исследование крови на содержание еще одного фермента – щелочной фосфатазы. Если его содержание в крови превышает норму, это может являться признаком повреждения желчных протоков, проводящих желчь из печени в тонкий кишечник. У некоторых людей повышение содержания щелочной фосфатазы наблюдалось перед появлением симптомов инфекционного заболевания под названием микобактериоз (см. стр. 56). Вам могут назначить анализы функции печени, если у вас возникают трудности с пищеварением или пожелтение кожи (гепатическая желтуха), либо если ваш лечащий врач полагает, что вы заразились одним из вирусов гепатита (см. стр. 72), которые инфицируют и поражают печень. Кроме того, причиной поражения печени может стать прием нескольких лекарственных препаратов, так что не исключено, что ваш лечащий врач будет назначать вам этот анализ регулярно. Функция почек: Почки (а также мочевой пузырь) являются частью системы, выводящей из организма продукты жизнедеятельности. Кроме того, они помогают перерабатывать питательные вещества. Любые анализы, которые делаются, чтобы определить, насколько хорошо работают ваши почки, называются анализами функции почек. Анализы на содержание азота мочевины и креатинина проводятся с использованием образца крови. Еще один анализ функции почек – определение количества жидкости, обрабатываемой почками (для этого выясняется, сколько мочи вы выделяете за 24 часа). Возможно также проведение анализа мочи с целью определения содержания в ней различных химических веществ (солей). Слишком низкое или слишком высокое содержание солей в моче может свидетельствовать о нарушении работы почек. Такие нарушения могут возникать в результате приема многих лекарственных препаратов, поэтому ваш лечащий врач будет назначать этот анализ довольно часто. Типы анализов и исследований Некоторые анализы предназначены для выявления вирусов, которые вызывают или могут вызвать множество проблем со здоровьем. К ним относятся анализы на наличие в организме вирусов, являющихся причиной некоторых связанных со СПИДом заболеваний, например токсоплазмоза (см. стр. 64), цитомегаловирусной инфекции (см. стр. 66) микобактериоза (см. стр. 56). Кроме того, часто используются анализы на туберкулез (см. стр. 57) и ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем) (см. стр. 81), которые широко распространены среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Существует несколько типов таких лабораторных анализов: Окрашивание: Образцы крови, кала, слизи, мочи, мокроты (вещества, которое вы отхаркиваете при кашле), спинномозговой жидкости и различных тканей окрашиваются специальными красителями и изучаются под микроскопом. Если в образце присутствуют микробы, то в результате применения красителя они становятся «виднее». Культивирование (посев): Образцы телесных жидкостей или тканей помещаются в различные питательные среды, чтобы «вырастить» содержащиеся в них микробы. Когда колония микробов достигает больших размеров, они легко поддаются определению. К сожалению некоторые микробы, например, те, которые вызывают микобактериоз (см. стр. 56), растут очень медленно, поэтому результатов таких анализов порой приходится ожидать неделями. Эндоскопия3: Это исследование проводится с помощью эндоскопа, тонкой гибкой волоконно-оптической трубки, на конце которой находится маленькая лампочка и увеличительное стекло. Существует множество типов эндоскопов, с помощью которых врачи могут исследовать различные внутренние органы вашего тела. Например, гастроскоп (вводится через рот) используется для исследования внутренней поверхности желудка; колоноскоп (вводится через анальное отверстие) – для исследования толстого кишечника; бронхоскоп (вводится через нос) – для исследования трахеи и легких; колькоскоп (вводится через влагалище) – для исследования шейки матки и влагалища. С помощью эндоскопов врачи могут наблюдать различные повреждения и поражения внутренних органов и брать образцы тканей на исследований (биопсия, см. ниже). Названия видов исследований образуются путем добавления к названию соответствующего эндоскопа суффикса -ия (например, гастроскопия, колоноскопия и так далее). См. также стр. 59, 63, 67 и 76. 3 От греческих слов endon, что означает «внутри», и skopeō, что означает «смотрю, наблюдаю». 16 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья Биопсия: Во время биопсии берется крохотный образец кожи, мышечной ткани, лимфатического узла (см. стр. 10) или даже внутренней поверхности органа. Полученный образец затем исследуется под микроскопом. Форма, количество и типы клеток, из которых он состоит, изучаются и сравниваются с нормой. Кроме того, образцы, полученные с помощью биопсии, могут окрашиваться и культивироваться в питательных средах. Получение изображений органов: К этой группе исследований относятся рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ). С помощью всех этих методов исследования получаются изображения внутренних органов человеческого тела, на основании которых радиолог (специалист по изучению и расшифровке этих изображений) может поставить диагноз. Изображения различных типов воспалений, опухолей или переломов выглядят по-разному. Например, рентгенограмма (рентгеновский снимок) легких, пораженных пневмоцистозной пневмонией (см. стр. 62), выглядит совсем иначе чем рентгенограмма легких, пораженных туберкулезом (см. стр. 57). Функция легких Существует целая группа анализов, позволяющих установить, насколько хорошо работают ваши легкие. Ваш лечащий врач может назначить эти анализы, если вы испытываете трудности с дыханием, ощущаете тяжесть в груди или быстро устаете во время ходьбы или поднимаясь по лестнице. Если у вас наблюдаются симптомы легочных заболеваний, таких как пневмоцистозная пневмония (см. стр. 62), врач обязан назначить вам анализ функции легких (а также серию анализов крови и рентгеноскопию легких). Эти анализы очень просты: сначала вас попросят как можно сильнее выдохнуть через специальную трубку, подсоединенную к аппарату, который измеряет скорость выдоха и объем выдыхаемого воздуха. Затем вам нужно будет сделать через трубку глубокий вдох. Результаты анализов помогут вашему лечащему врачу определить причины затрудненного дыхания. Неврологические тесты Головной мозг и нервная система контролируют все телесные функции. Инфекция или повреждение головного или спинного мозга могут привести к слабости, неспособности сосредоточиться, дезориентации в пространстве и времени. Кроме того, возможны такие симптомы как сильные головные боли; несвязность речи; ослабление зрения; потеря памяти, внимания и других умственных способностей; общая слабость; потеря чувствительности; слабая координация движений. Ваш лечащий врач может проделать множество неврологических тестов, чтобы определить, что происходит с вашей нервной системой. Вот лишь несколько примеров таких тестов: Тесты на быстроту рефлексов: Рефлексы – это непроизвольные (не зависящие от воли человека) реакции. Самым известным рефлексом является коленный рефлекс. Когда вы садитесь так, чтобы голень одной из ног свободно висела под прямым углом к бедру (то есть положив одну ногу на другую), невропатолог ударяет резиновым молоточком по сухожилию надколенника. В результате этого передние мышцы бедра непроизвольно сокращаются, и ваша нога «подпрыгивает». Существует множество других рефлексов, и быстрота каждого из них проверяется отдельным тестом. Тесты на чувствительность к касанию: Для того, чтобы проверить вашу чувствительность к тактильным раздражениям (то есть к касанию), невропатолог может легонько уколоть вашу кожу булавкой, провести по ней ватным шариком, дотронуться до пальца руки или ноги вибрирующим камертоном и так далее. Тесты на чувство равновесия: Вас могут попросить пройти по прямой линии, на каждом шагу приставляя пятку к носку, походить на пятках или на носках, и тому подобное. Виды исследований, которые проходят только женщины Регулярные визиты к гинекологу для исследования состояния вашей репродуктивной системы помогают выявлять многие инфекционные заболевания. Своевременная постановка диагноза позволяет вылечивать эти заболевания с помощью лекарств или небольшого хирургического вмешательства. Гинекологическое обследование состоит из двух этапов (см. ниже). В некоторых случаях проводится и проктологическое обследование (исследование области заднего прохода и прямой кишки). Внешний визуальный осмотр: врач осматривает наружные половые органы (лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, устье уретры (мочеиспускательного канала) и вход во влагалище), чтобы обнаружить патологические изменения (например, вызванные герпесом – см. стр. 70), остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) (см. стр. 82) и другие признаки инфекции. Внутреннее обследование: надев латексные перчатки, врач вставляет два пальца во влагалище, другой рукой несильно надавливая на живот. Если у вас есть припухлость матки или яичников, это вызовет 17 Глава 4. Контроль за состоянием здоровья неприятные или даже болезненные ощущения, что может означать наличие инфекции. Затем врач может вставить во влагалище пластмассовый расширитель (зеркало), который позволяет ему взять мазок слизистой влагалища. Это делается с помощью маленькой кисточки и деревянной лопатки, которыми врач аккуратно проводит по внутренней стороне по шейке матки. Приставшие к ним частички жидкости и клетки направляются в лабораторию на анализ. Проктологическое обследование: Несмотря на то, что этот тип обследования более типичен для мужчин, его могут сделать и женщине. Многие влагалищные инфекции, особенно остроконечные кондиломы (см. стр. 82), часто «перекочевывают» в прямую кишку. Для проведения обследования врач надевает латексную перчатку и вставляет один палец в задний проход. Виды исследований, которые проходят только мужчины Регулярный осмотр внешних половых органов, анального отверстия и прямой кишки помогает выявить многие инфекционные заболевания. Своевременная постановка диагноза позволяет вылечивать эти заболевания с помощью лекарств или небольшого хирургического вмешательства. Внешний визуальный осмотр: врач осматривает половой член и мошонку, чтобы обнаружить патологические изменения (например, вызванные герпесом – см. стр. 70), остроконечные кондиломы (см. стр. 82) и другие признаки инфекции. Проктологическое обследование: Врач надевает латексную перчатку и вставляет один палец в задний проход, чтобы ощупать предстательную железу. Ее припухлость может являться симптомом рака предстательной железы. Кроме того, инфекции, которые обычно поражают половой член или мошонку, особенно остроконечные кондиломы и герпес, могут переместиться в анальное отверстие или прямую кишку. Врач может также взять у вас мазок слизистой прямой кишки. 18 Глава 5. Получение медицинской помощи Глава 5. Получение медицинской помощи Терапевты Ваш врач должен помочь вам организовать получение всей необходимой медицинской помощи. Если вы много лет пользуетесь услугами одного и того же врача, и у вас сложились с ним хорошие отношения, вам, возможно, не придется менять врача после того, как вы узнаете о своем ВИЧ-позитивном статусе, однако если этот врач не обладает необходимым опытом работы с ВИЧ-инфицированными людьми или проявляет к ним хотя бы малейшую предвзятость, лучше найти другого специалиста, который больше знает и лучше к вам относится. Это может быть сопряжено с определенными трудностями, особенно в сельской местности, где количество врачей ограничено. Выбор лечащего врача Характер отношений между вами и вашим лечащим врачом играет огромную роль. Общаясь с врачом, вы должны ощущать психологический комфорт. Врачей, которые имеют опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, иногда называют ВИЧ-терапевтами. Во многих больших городах ВИЧ-терапевты объединились в группы, чтобы обмениваться информацией. Если поблизости от вас работает ВИЧ-терапевт, вы можете получить его адрес и телефон в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Еще один простой способ найти опытного врача – поговорить с другими ВИЧ-позитивными людьми и спросить у них, у какого врача они наблюдаются, и довольны ли они качеством оказываемых им медицинских услуг. Найдя тричетыре врача, побеседуйте с ними, чтобы выяснить, кто из них больше всего вас устраивает. Подумайте, какого врача вы хотите найти. Возможно, вам нужен врач, который будет говорить вам, что делать (в таких случаях обычно складывается впечатление, что вы в надежных руках), или врач, который будет вместе с вами обсуждать все плюсы и минусы того или иного метода лечения, оставляя окончательное решение за вами. Не исключено, что вам лучше всего подойдет врач, который поможет вам изучить возможности методов нетрадиционной медицины, врач-женщина или врач-гомосексуалист. А может быть, вам нужен врач, который может общаться с вами на вашем родном языке или умеет работать с переводчиком, или кто-то, кто разделяет ваши культурные и духовные взгляды. Наконец, не исключено, что для вас самое главное, чтобы врач жил и работал поблизости от вас или, например, имел опыт работы с наркоманами. Решив для себя все эти вопросы, вы поймете, какого врача искать. К сожалению, вы можете оказаться в ситуации, когда у вас просто нет выбора, особенно если вы живете в сельской или отдаленной местности. Возможно, вам придется вместе с врачом изучать основные методы оказания медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, особенно если в его практике раньше не было больных с таким диагнозом. В этом случае рекомендуем вам пользоваться таблицей на стр. 107. Кроме того, вы можете предложить своему врачу обратиться в одну из программ помощи врачам, работающим с ВИЧ-инфицированными людьми, которые развернули активную деятельность в ряде канадских провинций и территорий. В рамках этих программ начинающие врачи могут консультироваться с опытными ВИЧ-терапевтами по любым вопросам лечения ВИЧ/СПИДа. Первая встреча с врачом Рекомендуем вам тщательно подготовиться к первому визиту к своему лечащему врачу. Заранее договоритесь с врачом о времени и продолжительности встречи: Убедитесь в том, что вам хватит времени на то, чтобы поближе познакомиться с врачом и подробно рассказать ему об истории своей болезни и о своем текущем состоянии. Составьте перечень вопросов, которые вы хотели бы задать врачу во время встречи: Если вы волнуетесь или боитесь, что не запомните все, что хотите узнать, составьте список вопросов, оставив в нем место для записи ответов, которые вам даст врач, или возьмите с собой кого-нибудь из своих друзей. После завершения встречи, продумайте ответы на следующие вопросы: Достаточно ли долго продолжалась встреча? Была ли у вас возможность задать все волнующие вас вопросы? Понятно ли врач ответил на эти вопросы? Достаточно ли много он знал о ВИЧ/СПИДе, а если нет, проявил ли он готовность пополнить свои знания? Внимательно ли он слушал то, что я рассказывал ему о себе и о своем состоянии? 19 Глава 5. Получение медицинской помощи Хорошо ли он осведомлен об особенностях работы с той группой пациентов, членом которой я являюсь (шприцевые наркоманы, женщины)? Готов ли он применять различные альтернативные подходы к лечению? Можно ли сказать, что он станет надежным союзником в моей борьбе за свое здоровье? Проявлял ли он какие-либо признаки предвзятости или нетерпимости по отношению ко мне? Смог ли он заставить меня чувствовать себя спокойно и комфортно? Можно ли сказать, что он вел себя вежливо и обходительно? Вы не обязаны принимать окончательное решение после первого же визита. Если у вас остаются хотя бы малейшие сомнения, попробуйте еще несколько врачей. После того, как вы окончательно остановили свой выбор на том или ином враче, проследите за тем, чтобы ваш старый врач передал ему вашу медицинскую карточку. Это поможет новому врачу лучше узнать вашу медицинскую историю. В некоторых случаях за передачу медицинских документов приходится платить. Какихто конкретных ставок не существует. Как правило, ваш старый врач сам определяет стоимость оформления и изготовления копий необходимых документов. В среднем стоимость услуг по простой передаче медицинской карточки новому врачу находится в пределах 25 долларов. Кроме того, вам надо договориться с новым лечащим врачом о прохождении полного медицинского обследования. На такое обследование обычно требуется около 45 минут. Прежде чем приступить к лечению, ваш лечащий врач должен иметь полную картину текущего состояния вашего здоровья. Данные первого обследования станут своего рода отправной точкой. Впоследствии опираясь на эти данные можно будет делать выводы об эффективности проводимого лечения. Вы и ваш врач: ваши права Вы имеете право на то, чтобы к вам относились с уважением: Ваш врач обязан серьезно относиться к вашим проблемам независимо от того, имеют они отношение к ВИЧ/СПИДу, или нет. Вы имеете право надеяться: Ваш врач обязан поддерживать вас и во всем следовать вашим лучшим интересам. Вы имеете право задавать вопросы: Ваш врач обязан отвечать на любые возникающие у вас вопросы, излагая свои ответы понятным вам языком. Он не вправе обижаться или занимать защитную позицию, если вы задаете провокационные вопросы. Вы имеете право знать правду: Ваш врач обязан объяснять вам, что означает появление тех или иных симптомов, как следует понимать результаты анализов, насколько высока эффективность назначенного им лечения. Если он оказывается не в состоянии вылечить заболевание, он должен быть готов признать это и направить вас к специалисту, способному оказать реальную помощь. Вы имеете право обратиться за консультацией к независимому специалисту. Вы имеете право на конфиденциальность: Ваш врач обязан рассматривать всю информацию о вас и вашем заболевании как конфиденциальную и не подлежащую публичной огласке. В некоторых провинциях и территориях действуют законы, согласно которым врач обязан сообщить о вашем ВИЧ-статусе в официальные медицинские органы, в других таких законов нет, причем там, где такое уведомление является обязательным, строгость применения соответствующих законов может быть разной в зависимости от того, где вы живете. Это означает, что в некоторых местах даже при анонимном тестировании врач обязан сообщать в официальные органы системы здравоохранения обо всех случаях позитивных результатов анализов на ВИЧ. Спросите у своего врача, как он намерен соблюдать требование о конфиденциальности медицинской информации. Если его ответ вас не удовлетворит, найдите себе другого врача. В общем случае лечащий врач вправе передавать какую бы то ни было информацию о вас и вашем заболевании вашим половым партнерам, родственникам, страховым компаниям или работодателям только с вашего разрешения. Существует лишь одно исключение из этого правила: если, по мнению врача, вы рискуете заразить своего полового партнера и отказываетесь сообщить ему о своем ВИЧ-статусе, врач вправе уведомить об этом и вашего партнера, и официальные органы системы здравоохранения, предварительно сказав вам о своем намерении сделать это. Вы имеете право получать полную информацию о состоянии вашего здоровья: Ваш врач обязан сообщать вам не только хорошие, но и плохие новости о ходе вашего лечения. Даже самым лучшим специалистам трудно учесть абсолютно все. Ваш врач должен быть готовым к тому, чтобы воспринимать новую информацию. 20 Глава 5. Получение медицинской помощи Вы имеете право согласиться на любое лечение или отказаться от него: Ваш врач обязан уважать ваше мнение и следовать вашим пожеланиям. При этом он не обязан применять методы лечения, которые, по его мнению, могут вам повредить или не принесут вам никакой пользы, даже если вы на этом настаиваете. Он также обязан уважать ваше право обращаться за помощью к специалистам нетрадиционной медицины (см. стр. 22 и 38). Не забывайте, однако, что в некоторых случаях отказ от тех или иных методов лечения может повлиять на выплату страховых возмещений в рамках некоторых частных схем медицинского страхования. Вы имеете право рассчитывать на безраздельное внимание к себе со стороны врача: Обычно визит к врачу длится от 15 до 30 минут. Если вам необходимо сдать какие-то конкретные анализы, запланируйте столько времени, сколько необходимо. Ваш врач обязан серьезно относиться ко всем вашим проблемам. Прежде чем рекомендовать вам то или иное лечение, он должен осмотреть вас, не полагаясь только на ваше описание симптомов. Он также обязан по мере необходимости тщательно оформлять все рецепты, направления на анализы или консультации специалистов, а также направления в учреждения системы социального обеспечения, страховые компании и тому подобное. Вы имеете право узнавать все важные новости в ходе личной встречи: Недопустимо, чтобы результаты анализов на ВИЧ, содержание клеток иммунной системы, вирусную нагрузку и других важных исследований передавались вам по телефону – это должен делать ваш врач в ходе личной встречи. Также нежелательно, чтобы подобную информацию вам сообщали медицинские сестры, сотрудники регистратуры или лабораторные техники, хотя в некоторых общественных ВИЧ-клиниках медсестер и консультантов специально обучают этому. Вы и ваш врач: ваши обязанности Ваш врач – тоже человек, и он заслуживает, чтобы вы относились к нему с таким же уважением, с каким он относится к вам. Будьте с ним честны – не скрывайте от него важную информацию о том, что вы решили попробовать какой-нибудь новый экспериментальный метод лечения, обратились за помощью к специалистам нетрадиционной медицины или прекратили то или иное назначенное им лечение, и вообще любую информацию, которая может повлиять на выполнение утвержденной программы лечения. Это нужно, в частности, для того, чтобы ваш врач мог проанализировать возможные результаты использования различных комбинаций лекарственных препаратов и понимал причины внезапного ухудшения или улучшения вашего состояния. Если вы по какой-либо причине не можете найти в себе силы рассказывать своему врачу абсолютно все, лучше поищите себе другого врача. Постарайтесь понять, что у вашего врача, как и у любого другого человека, бывают тяжелые и неудачные дни. И последнее: не забывайте, что возможности любого – даже самого лучшего – врача ограничены. Как извлечь максимальную пользу из визита к врачу Ниже приводится краткий перечень того, что вы можете сделать, чтобы извлечь максимальную пользу из каждого визита к врачу. Готовьтесь к каждой встрече с врачом. Заранее составляйте список важных вопросов и тем для обсуждения. Продумайте, в каком порядке вы будете обсуждать те или иные темы. Если вы хотите обсудить возможность применения какого-нибудь нового метода лечения, принесите с собой все справочные материалы по этому вопросу, которыми вы располагаете. Составьте перечень симптомов, которые появились или исчезли с момента вашей прошлой встречи, и вообще любых изменений в состоянии вашего здоровья. В этих целях очень полезно вести дневник, в котором ежедневно регистрируется вся такая информация. Старайтесь узнать все, что можно, о назначаемых вам методах лечения и анализах. Насколько точны результаты анализов? Каковы возможные побочные эффекты нового лекарственного препарата или лечения? Если то или иное лечение окажется неэффективным, какие еще альтернативные методы имеются в вашем распоряжении? Ведите список всех лекарственных средств, которые вы принимаете. К ним относятся лекарственные препараты, витамины, минеральные добавки, лекарственные травы. В некоторых случаях прием тех или иных сочетаний лекарственных средств может привести к очень серьезным побочным эффектам. Ведите список всех указаний врача. Записывайте все, что ваш врач просит вас сделать – сдать анализ крови, пройти рентген и тому подобное. Не забудьте уточнить, нужно ли вам что-нибудь сделать, чтобы подготовиться к сдаче анализа или прохождению процедуры. Сделайте соответствующую пометку, если врач рекомендует вам временно прекратить прием того или иного лекарственного препарата. 21 Глава 5. Получение медицинской помощи Уточняйте, правильно ли вы поняли все указания врача. В конце визита убедитесь в том, что вы правильно поняли все, что должны сделать: назначить следующую встречу, сдать те или иные анализы, проконсультироваться у того или иного специалиста, исключить из своего рациона те или иные продукты, сократить дозировку того или иного лекарственного препарата, и тому подобное. Постоянно следите за развитием научных знаний о ВИЧ и иммунной системе человека. В этих целях вы можете периодически знакомиться с содержанием информационных бюллетеней, публикуемых Информационной сетью по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа и другими организациями, занимающимися проблемами ВИЧ/СПИДа. Чем больше вы знаете, тем более обоснованными будут принимаемые вами решения. При этом ни в коем случае не занимайтесь самолечением: многие заболевания имеют очень схожие симптомы, и разобраться во всем этом может только врач. Не пропускайте визитов к врачу и сдавайте все назначенные им анализы, даже если вы чувствуете себя хорошо. Постоянное наблюдение у квалифицированного врача позволит вам составить себе лучшее представление о состоянии вашего здоровья и обеспечит раннее выявление и лечение возможных заболеваний. Дантисты ВИЧ-позитивные люди должны внимательно следить за состоянием своей ротовой полости, потому что ВИЧинфекция повышает риск возникновения кариеса, различных воспалительных процессов, которые проявляются в покраснении, опухании или раздражении десен, а также поражения челюстных костей. Некоторые заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом, такие как кандидоз (см. стр. 60), могут проявляться в полости рта. В силу этих причин лучше сообщить дантисту о своем ВИЧ-статусе, если, конечно, у вас нет оснований полагать, что это вызовет какие-либо проблемы. Некоторые дантисты отказываются от пациентов, узнав, что они ВИЧинфицированы. Постарайтесь найти дантиста, который имеет опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. В этом вам могут помочь другие ВИЧ-инфицированные люди и группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. По мере возможности посещайте дантиста не реже одного раза в шесть месяцев. Гинекологи Если у вас есть гинекологические проблемы, и ваш лечащий врач не знает, как их лечить, вам необходимо найти гинеколога, имеющего опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Это очень важно, поскольку терапевты и гинекологи, не имеющие специальной подготовки в этой области, не всегда оказываются в состоянии своевременно выявить гинекологические симптомы, вызванные ВИЧ/СПИДом. Дополнительную информацию по этому вопросу см. на стр. 17 в разделе «Виды исследований, которые проходят только женщины». Акушеры Акушеры, имеющие опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, смогут оказать вам наиболее квалифицированную помощь в вопросах, связанных с беременностью, родами и уходом за новорожденным ребенком. В некоторых случаях врачи рекомендуют ВИЧ-инфицированным женщинам прервать беременность, мотивируя это недостаточно хорошим состоянием здоровья и риском ВИЧ-инфицирования ребенка. Этот важный вопрос лучше обсудить с человеком, которому вы полностью доверяете. Группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, могут познакомить вас с другими ВИЧ-позитивными женщинами, которые успешно родили детей. Решение о том, иметь или не иметь ребенка, остается за вами. Дополнительную информацию по этому вопросу см. на стр. 30 в разделе «ВИЧ-терапии для беременных женщин». Специалисты нетрадиционной медицины Специалисты нетрадиционной медицины – это люди, предлагающие методы лечения (см. стр. 38), отличные от методов традиционной медицины (см. стр. 29). Лишь немногие специалисты нетрадиционной медицины широко практикуют среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Кроме того, за пределами больших городов найти таких специалистов довольно проблематично. Возможно, вы уже имеете определенное представление о некоторых методах нетрадиционной медицины, однако все же лучше заблаговременно побеседовать с соответствующим специалистом, выяснить, что стоит за используемыми им методами. Как и в случае в лечащим врачом, не спешите, попробуйте несколько специалистов, и лишь затем делайте окончательный выбор. В этих целях рекомендуем вам ответить для себя на несколько вопросов: 22 Глава 5. Получение медицинской помощи Какое лечение предлагает данный специалист, чем и как оно может вам помочь? Имеет ли он опыт работы с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом? Имеет ли он опыт диагностирования заболеваний, связанных с ВИЧ/СПИДом, или профессиональную подготовку в этой области? Где и когда он проходил профессиональное обучение? Как сочетаются предлагаемые им методы лечения с методами традиционной медицины? Какую плату он берет за свои услуги? Делает ли он скидки тем, кто не может себе позволить воспользоваться его услугами? Сопряжено ли лечение с какими-либо дополнительными расходами? (Некоторые частные схемы страхования предусматривают частичную оплату услуг специалистов нетрадиционной медицины.) Готов ли он посещать вас на дому или в больнице, если возникнет такая необходимость? Любые заявления о том, что тот или иной метод может полностью вылечить СПИД или любое инфекционное заболевание, связанное со СПИДом, или изменить ваш ВИЧ-статус с положительного на отрицательный, должны вас насторожить. Если у вас нет полной уверенности в эффективности лечения, предлагаемого тем или иным специалистом нетрадиционной медицины, постарайтесь найти людей, прошедших курс такого лечения или лечившихся у этого специалиста. Вы можете также навести справки о нем в Информационной сети по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа Общественной биржи информации о методах лечения ВИЧ/СПИДа или в профессиональной ассоциации специалистов, практикующих данный метод нетрадиционной медицины. Наконец, в этом случае применимы многие из рекомендаций, изложенных на странице 19. Специализированные ВИЧ-клиники Если вы живете в большом городе, ваш лечащий врач может направить вас в ближайшую специализированную ВИЧ-клинику. Как правило, такие клиники предлагают амбулаторное лечение. ВИЧ-клиники не заменяют вашего лечащего врача, который по-прежнему должен следить за состоянием вашего здоровья и быть в курсе всех ваших контактов с любыми другими учреждениями системы здравоохранения. ВИЧ-клиники часто работают при базовых больницах медицинских учебных заведений, в которых студенты старших курсов и выпускники медицинских вузов проходят интернатуру и резидентуру, так что не исключено, что закрепленные за вами врачи будут время от времени меняться. ВИЧ-клиники ведут активную информационную работу и предлагают услуги по уходу за ВИЧинфицированными людьми. Они укомплектованы специалистами в различных областях медицины, а также имеют в своем штате консультантов, психотерапевтов, социальных работников, психиатров, диетологов и профессиональных медицинских сестер. Вряд ли у вас возникнет необходимость во всех этих услугах, однако при случае вы можете ими воспользоваться, получив у своего лечащего врача соответствующее направление. Во главе ВИЧ-клиник, как правило, стоят специалисты по инфекционным заболеваниям или иммунологии (отрасли медицинской науки, изучающей функционирование иммунной системы). Учитывая, что такие клиники в большинстве случаев работают при больницах общего профиля, через них вы можете получить доступ к стандартным медицинским услугам. Например, если вам нужно сделать переливание крови или пройти курс лечения лекарственным препаратом, который вводится внутривенно (с помощью капельницы), это может быть организовано непосредственно в ВИЧ-клинике или в больнице, при которой она существует. В большинстве случаев для этого даже не надо ложиться в больницу. Врачи, работающие в ВИЧ-клиниках, часто принимают участие в клинических испытаниях экспериментальных лекарственных средств для лечения ВИЧ и инфекционных заболеваний, которыми часто болеют ВИЧинфицированные люди. В Главе 9 описывается типичный порядок проведения клинических испытаний. Если вы хотите принять в них участие, вы можете записаться в ближайшей ВИЧ-клинике. Некоторые ВИЧ-терапевты (см. стр. 19) также активно участвуют в клинических испытаниях. ВИЧ-клиники не оказывают срочную и неотложную медицинскую помощь. Как правило, они имеют ограниченные часы работы. Кроме того, они обслуживают множество пациентов, так что не исключено, что даже если вы имеете соответствующее направление, вам придется ждать, пока подойдет ваша очередь. Госпитализация Возможно, вас волнует перспектива госпитализации, но вы можете многое сделать для того, чтобы это событие прошло для вас безболезненно. 23 Глава 5. Получение медицинской помощи Если вы живете в небольшом населенном пункте и не хотите распространяться о своем ВИЧ-статусе, можете выбрать больницу где-нибудь в другом месте. При этом не забывайте, что это затруднит ваше общение с половым партнером, родственниками и друзьями. Предпочтительнее, чтобы ваш половой партнер, родственники и друзья все же были поблизости. Это важно не только потому, что они смогут оказывать вам эмоциональную поддержку, но и в силу чисто практических причин. В связи с сокращением государственных ассигнований на развитие системы здравоохранения ответственность за организацию и качество медицинской помощи больным все больше и больше возлагается на них самих и тех, кто осуществляет уход за ними. Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом должны объединить свои усилия в борьбе за то, чтобы правительство и представители медицинской профессии уделяли больше внимания их нуждам. Прочитав этот раздел, многие из вас могут решить, что в одиночку сделать все это практически невозможно, особенно если человек серьезно болен, поэтому рекомендуем вас воспользоваться помощью друзей и знакомых. Что брать с собой Возьмите с собой все лекарства и витамины, которые вы принимаете, а также полный список этих лекарств и витаминов. Если у вас есть аллергия на какие-либо лекарственные препараты или продукты питания, отдельно составьте их перечень. Будьте готовы к тому, что когда вы будете ложиться в больницу, у вас заберут все лекарства, которые вы принесете с собой, и потом будут выдавать их вам по мере надобности. Если вы хотите оставить какое-нибудь лекарство при себе, предупредите об этом медсестер, чтобы не получилось так, что вы принимаете двойную дозу. Рекомендуем также взять с собой ночную рубашку или халат, несколько пижам, несколько пар чистых носков и нательного белья, тапочки и две-три смены удобной верхней одежды (желательно свободного покроя). Больничная одежда делает всех пациентов похожими друг на друга, да и размер вам может попасться совершенно неподходящий, а в своей собственной одежде вам будет комфортно. Если вы ложитесь в больницу на относительно большой срок, возьмите с собой личные вещи – фотографии, книги, любимую мягкую игрушку или переносной магнитофон и десяток-другой кассет. Это поможет вам переносить разлуку с домом. Обязательно возьмите с собой свою щетку для волос или расческу, зубную щетку и пасту, мыло, дезодорант и шампунь. Если вы подготовили заявление желания умереть естественной смертью (см. стр. 98), передайте его сотрудникам больницы во время регистрации. Заодно узнайте, действуют ли в больнице какие-нибудь особые правила на этот счет. Что могут сделать друзья и родственники Ваши друзья и родственники могут: Приносить вам цветы и живые растения, чтобы немного украсить вашу палату и поднять вам настроение. Приносить вам книги, журналы, кроссворды, настольные игры, бумагу и ручку, чтобы вам было чем заняться. Поливать цветы и кормить оставшихся у вас дома животных (собак, кошек, рыбок), оплачивать счета, выносить мусор, вообще следить за домом, пока вы находитесь в больнице. Самые близкие друзья или родственники могут также платить за квартиру, вести ваши дела в банке и/или страховой компании и в случае необходимости встречаться с вашим работодателем. Вы можете уполномочить любого из ваших друзей или родственников выполнять за вас различные юридические действия, оформив соответствующую доверенность (см. стр. 100). Если вы серьезно больны и не в состоянии самостоятельно оплачивать счета, и никто не может сделать этого за вас, попросите кого-нибудь уведомить ваших кредиторов о том, что вы находитесь на стационарном лечении. Продукты питания Больничная еда, как правило, не слишком вкусна и быстро надоедает. Ваши друзья могут принести вам чегонибудь «вкусненького» – просто скажите им, чего вам хочется. Если вы изрядно проголодались, не стесняйтесь попросить добавки у того, кто приносит вам еду из больничной столовой. В большинстве случаев вы можете заказать вегетарианскую или кошерную еду, хотя есть больницы, где пациентов не балуют такими 24 Глава 5. Получение медицинской помощи «излишествами». Вы также можете поговорить со штатным диетологом – он может порекомендовать вам, что выбрать из меню, и даже отдельно заказать для вас диетические продукты, если у вас аллергия на большинство обычных продуктов. Когда вам приносят меню, не забывайте пометить в нем, что вы хотели бы заказать, иначе по умолчанию получите стандартный набор блюд. Иногда врачи могут попросить вас воздержаться от приема пищи перед сдачей анализов или прохождением какой-нибудь процедуры – настойчиво рекомендуем вам в обязательном порядке выполнять эти указания. Посетители Недвусмысленно говорите посетителям, чего вы хотите. Например, вы можете сказать им о том, что предпочитаете есть в одиночестве. Если вам не нравится, что у вас в палате собралось много людей, попросите часть из них уйти. Вы вправе сами решать, сколько человек в день может вас посещать. Вы также можете предложить, чтобы все, кто хочет вас навестить, сначала договаривались с вами об этом по телефону, или попросить кого-нибудь из друзей написать объявление вроде «Я устал и отдыхаю. Пожалуйста, приходите завтра», чтобы вы могли вывесить его на дверях палаты, если вы не в настроении принимать посетителей. Наконец, попросите, чтобы все, кто страдает от насморка или простуды, приходили к вам только после того, как полностью выздоровеют. С другой стороны, в больнице порой бывает очень одиноко, так что если вам хочется, чтобы вас навещали почаще, обязательно скажите об этом всем друзьям и родственникам. Можете заранее условиться о том, сколько времени посетители будут проводить с вами, и чем вы будете заниматься – разговаривать, смотреть телевизор, играть в какую-нибудь игру и тому подобное. В больницах всегда есть часы приема посетителей, но в большинстве случаев на это закрывают глаза. Иногда все же вводятся некоторые ограничения. Например, в некоторых больницах нельзя слишком часто приводить детей или приводить детей младше определенного возраста. Многие члены группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, с удовольствием навестят вас в больнице, если вы их об этом попросите. Медсестры Медсестры знают о больницах все: где найти то, что вам нужно, кому пожаловаться, и многое другое. Большинство медсестер выполняет свою работу превосходно, даже если вам кажется, что они не слишком часто находят время, чтобы проверить, как вы себя чувствуете, и поболтать с вами о разных пустяках. Если вы полагаете, что та или иная медсестра плохо исполняет свои обязанности, не спешите жаловаться (хотя вы имеете на это полное право) – не исключено, что она действительно занята каким-нибудь важным делом или просто устала. Из-за того, что государство выделяет все меньше денег на содержание системы здравоохранения, многие больницы вынуждены сокращать штаты, что, естественно, не лучшим образом сказывается на качестве медицинского обслуживания. Старайтесь не беспокоить медсестер по пустякам, но не стесняйтесь позвать медсестру, если вам стало плохо, если вас что-то беспокоит, если вы хотите попросить ее дать вам болеутоляющее или оказать какую-нибудь другую помощь. Вы также можете попросить медсестру позвать врача или психотерапевта. Если дело не срочное, лучше составить список своих просьб и пожеланий и отдать его медсестре, когда она сама зайдет к вам в палату. Медсестры должны осторожно обращаться с кровью (а также с мочой и калом), поэтому всякий раз, когда они берут у вас анализ крови или меняют постель или одежду, испачканную кровью, они обязаны одевать перчатки и халаты. Врачи Пока вы находитесь в больнице, у вас вряд ли будет возможность встречаться со своим обычным лечащим врачом. Если вы попали в базовую больницу какого-нибудь медицинского учебного заведения, за вами, по всей видимости, будет закреплен тот врач, в чью смену вы поступили, скорее всего, специалист по инфекционным заболеваниям. В большинстве случаев такой специалист поручает рутинную работу своим резидентам (врачамстажерам, которые после окончания медицинского вуза проходят при больнице практику по своей специальности). Не исключено, что вы чаще будете видеть своего резидента, чем лечащего врача. Каждый резидент работает под наблюдением опытного специалиста, у которого он может проконсультироваться по любым неясным вопросам. Главный врач периодически делает обход, во время которого он вместе с группой резидентов осматривает больных и анализирует истории болезни. Если такую группу возглавляет незнакомый вам врач, и вы ни разу не 25 Глава 5. Получение медицинской помощи видели ни одного из входящих в ее состав резидентов, вы вправе сами решать, разрешите ли вы им осматривать вас и задавать вам вопросы. Вы можете вообще отказаться от того, чтобы вас обследовали во время обходов. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Вы можете подробно расспросить лечащего врача о любом новом лекарственном препарате, который он вам назначает, узнать, что входит в его состав, как он действует, вызывает ли он побочные эффекты. Если новый лекарственный препарат назначается резидентом, и у вас есть хоть малейшие сомнения в обоснованности этого назначения, вы вправе обсудить этот вопрос с лечащим врачом, прежде чем начать прием лекарства. То же самое относится и к любым новым анализам и процедурам. Вы также можете отказаться принимать любое лекарство. Перед тем, как пробовать какое-либо экспериментальное лечение, вы должны подписать официальное согласие на прохождение этого лечения. Подписав этот документ, вы соглашаетесь с тем, что полностью осведомлены о характере, способе применения, ожидаемых результатах и возможных рисках и побочных эффектах этого метода лечения. Если у вас пониженный слух, штатный социальный работник больницы может помочь вам найти сурдопереводчика (возможно, за отдельную плату). Это нужно прежде всего вам, поскольку иначе может сложиться ситуация, когда вы не будете понимать, что происходит. В любом случае вы должны уведомить всех врачей, медсестер и других сотрудников больницы о том, что у вас пониженный слух, и объяснить им, что они могут сделать, чтобы нормально общаться с вами. В общении с врачами во время пребывания в больнице вы имеете те же права (см. стр. 20) и обязанности (см. стр. 21), что и в общении со своим обычным лечащим врачом. В частности, вы в любое время можете прекратить прием любого лекарства или прохождение любой процедуры, если, по вашему мнению, это не приносит вам ощутимой пользы. Большинство врачей являются прекрасными специалистами и делают все необходимое для того, чтобы вам стало лучше, однако если вы категорически не согласны в чем-то с вашим врачом, вы всегда вправе заявить жалобу руководству больницы. Социальные работники В одних больницах штатные социальные работники приходят навестить вас по своей собственной инициативе, в других установлен порядок, когда они ждут вашего приглашения. Если вы не хотите беседовать с социальным работником – это ваше право. Во многих случаях социальные работники действительно помогают пациентам решать проблемы, встающие перед ними во время пребывания в больнице, и готовят их к выписке. Например, они могут организовать уход за вами на дому (см. стр. 27) или помочь вам стать на учет в органах социального обеспечения. Если до поступления в больницу вы встречались с психотерапевтом или другим консультантом, вы можете продолжить эти встречи либо найти себе нового консультанта с помощью социального работника. Наконец, социальные работники могут выступать в роли защитников ваших интересов: если вас не устраивает качество оказываемых вам медицинских услуг, они сделают все, чтобы руководство больницы рассмотрело и удовлетворило вашу жалобу. Выписка из больницы Перед выпиской кто-то из сотрудников больницы (медсестра или социальный работник) должен побеседовать с вами, чтобы убедиться в том, что, попав домой, вы будете иметь все необходимое, по крайней мере на первое время. Прежде чем покинуть больницу, купите в больничной аптеке все нужные вам лекарства – тогда вам не придется выходить в аптеку в первые дни после выписки. Если вы живете один, рекомендуем вам пригласить кого-нибудь из друзей или родственников пожить с вами некоторое время. Если есть такая необходимость, договоритесь о посещениях на дому медсестрой для проведения процедур. Кроме того, социальный работник или лечащий врач может организовать уход на дому (см. ниже). Если вы нуждаетесь в домашнем уходе, администрация больницы не вправе выписывать вас до тех пор, пока у нее не будет полной уверенности в том, что вы его получите. Вас не должны выписывать и в том случае, если вы живете один и нуждаетесь в круглосуточном уходе. Бюджетные ассигнования на содержание медицинских учреждений постоянно сокращаются, и иногда больницы отправляют пациентов домой слишком рано. Кроме того, массовые выписки пациентов – обычное дело перед выходными или праздниками. Если вы считаете, что еще не готовы отправляться домой, поговорите об этом со своим лечащим врачом. 26 Глава 5. Получение медицинской помощи Программы домашнего ухода Форма и содержание программ домашнего ухода будут разными в зависимости от того, в какой провинции или территории вы живете, однако любая такая программа предусматривает посещение медицинскими сестрами на дому и оказание других профессиональных услуг, что позволяет вам получать всю необходимую медицинскую помощь, оставаясь дома. В некоторых случаях услуги программ домашнего ухода недоступны для людей, живущих в сельской местности. Оплата этих услуг осуществляется за счет министерства здравоохранения. Чтобы получать домашний уход, вы должны иметь местную (провинциальную или территориальную) медицинскую страховку и постоянное местожительство, где вас сможет посещать медсестра. После того, как лечащий врач направил вас в ту или иную программу домашнего ухода, один из ее сотрудников лично или по телефону должен выяснить у вас, в чем вы нуждаетесь, и рассказать об услугах, предлагаемых данной программой. Процесс согласования вашего участия в программе домашнего ухода может занять длительное время. Прежде чем ваша кандидатура будет утверждена, вам придется не раз пообщаться с администрацией больницы, вашим лечащим врачом, представителями страховой компании и региональным координатором программ домашнего ухода. Если вы тяжело больны, это может отнять много сил, поэтому рекомендуем вам обратиться за помощью к друзьям или в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. С момента регистрации вашей заявки на участие в программе домашнего ухода до окончательного выполнения всех формальностей может пройти несколько недель, поэтому рекомендуем вам начать этот процесс заранее, еще до того, как вы реально нуждаетесь в получении соответствующих услуг. Это поможет вам сэкономить массу времени. В рамках программ домашнего ухода вы можете получить доступ к самым разным услугам. К ним, в частности, относятся сестринский уход, ведение домашнего хозяйства, физиотерапия, трудотерапия, услуги логопеда, диетолога, психотерапевта, проведение лабораторных анализов, транспортные услуги, а также паллиативный уход (уход за умирающими). Периодичность приходов медсестры может колебаться в пределах от одного посещения в неделю до четырех посещений в день на протяжении всей недели, однако большинство людей, получающих уход на дому, считают, что этого недостаточно, поэтому рекомендуем вам обратиться за дополнительной помощью к вашим друзьям и родственникам. Приходящая медсестра проследит за тем, чтобы вы вовремя принимали лекарства, в случае необходимости поменяет капельницу, посоветует вам как принимать лекарства, правильно питаться и предохраняться от инфекционных заболеваний. Домработница поможет вам принять ванну или сходить в туалет, поменяет и постирает постельное и нательное белье, сделает уборку в доме и помоет посуду. Руководство программы может по вашему желанию организовать посещения на дому социальным работником. Вы также можете получить бесплатно или приобрести с большой скидкой медицинское оборудование (больничную кровать, подкладное судно, трость, костыли, кресло-каталку) и медицинские принадлежности (термометр, медицинский спирт, бинты, вату, латексные перчатки). Если вы находитесь в стесненных материальных обстоятельствах, средства на приобретение медицинского оборудования и медицинских принадлежностей могут быть предоставлены вам в кредит ближайшей группой поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или организацией инвалидов. Стоимость всех лекарств покрывается медицинской страховкой так же как во время вашего пребывания в больнице. Наконец, находясь дома, вы можете сдавать большинство важнейших лабораторных анализов. Вы, ваш партнер и ваши родственники должны быть готовы к тому, что привычный размеренный ход вашей жизни будет нарушен, потому что в доме будут почти постоянно находиться приходящие медсестры и другой персонал программы домашнего ухода. Если вы в силу каких-либо причин не отвечаете требованиям, предъявляемым к кандидатам на участие в программах домашнего ухода, вы можете обратиться в частное патронажное агентство, однако в этом случае вам придется самостоятельно оплачивать стоимость всех услуг (иногда стоимость услуг частных патронажных агентств частично покрывается частной медицинской страховкой). Стать участником программы домашнего ухода можно по-разному. Если ваш лечащий врач считает, что после выписки из больницы вы нуждаетесь в домашнем уходе, он может выписать вам направление в одну из таких программ. Вы также можете самостоятельно позвонить в приемную той или иной программы и дать фамилию и телефонный номер вашего врача. Информацию об услугах, оказываемых программами домашнего ухода, можно получить у лечащего врача, социального работника или в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. 27 Глава 5. Получение медицинской помощи Добровольные помощники Ваш партнер, а также ваши друзья, родственники, а в некоторых случаях и добровольцы из ближайшей группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, могут приходить к вам домой, чтобы составить вам компанию и помочь вам по хозяйству. Особенно большая нагрузка ложится на их плечи, когда вы серьезно больны и уже не в состоянии ухаживать за собой. В некоторых случаях им на помощь могут приходить профессиональные сотрудники программ домашнего ухода (см. предыдущий раздел). Ваши добровольные помощники могут готовить еду, кормить вас, давать вам лекарства, помогать вам принимать ванну или ходить в туалет, менять белье, делать перевязки и тому подобное. В связи с постоянно сокращающимися объемами государственного финансирования на содержание системы здравоохранения партнеры, друзья, родственники и добровольцы вынуждены все чаще обеспечивать уход за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. По мере возможности заранее обговорите с ними, как они распределят между собой свои обязанности – уход за больным требует много времени и сил. Хосписы Хосписы – это места, где серьезно больные и умирающие люди получают круглосуточный уход. Обычно в них работают профессиональные медицинские сестры и добровольцы. К сожалению, из-за недостатка финансирования количество мест часто ограничено, и во многих случаях больным приходится довольно долго ждать, прежде чем они смогут попасть в хоспис. Кроме того, в сельской местности хосписов нет вообще. Вызов врача на дом Иногда у вас может возникать необходимость обсудить со своим лечащим врачом какой-нибудь несрочный вопрос, но вы не в состоянии самостоятельно пойти к нему на прием. Если он по каким-либо причинам не выезжает к пациентам на дом, вы можете обратиться в ближайший общественный медицинский центр, который направит к вам домой одного из своих штатных врачей или медицинскую сестру. Правда, в большинстве случаев для того, чтобы воспользоваться этими услугами, надо являться клиентом соответствующего центра. Другие программы помощи больным на дому Некоторые благотворительные организации организуют доставку на дом продуктов питания. Во многих городах крупные аптеки бесплатно доставляют на дом лекарства. Группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, часто оказывают транспортные услуги (например, вас могут свозить на прием к врачу или купить за ваш счет нужные вам лекарства и доставить их на дом) и услуги по уходу за домашними животными. Наконец, некоторые общественные организации предлагают услуги добровольных помощников, которые могут помочь вам с уборкой по дому или сходить в магазин за продуктами. 28 Глава 6. Методы поддержания здоровья Глава 6. Методы поддержания здоровья Читая о различных ВИЧ-терапиях, вы со временем увидите, что их можно классифицировать несколькими разными способами. В этом смысле ВИЧ-инфекция мало чем отличается, скажем, от обычной простуды. У вас есть несколько вариантов лечения простуды. Вы можете воспользоваться природными средствами (такими как мед или лимон), лекарственными препаратами, или тем и другим одновременно. Вы можете попытаться устранить неприятные симптомы (например, насморк), укрепить свою иммунную систему (для этого следует как можно больше отдыхать) или сделать и то и другое. Как бы там ни было, все перечисленные выше меры направлены на то, чтобы поправить здоровье, и все это в полной мере применимо к ВИЧ-инфекции. Здоровье – это сбалансированное состояние физического, эмоционального, умственного, духовного, социального и сексуального благополучия. Некоторые называют такой подход к здоровью «холистическим». В рамках холистического подхода человек рассматривается как некая сложная целостность, а его здоровье – как результат множественных воздействий на самые разные стороны его жизни. Одним из важнейших аспектов здоровья является возможность принимать разумные решения о выборе тех или иных методов его поддержания, основанные на конкретных знаниях об эффективности этих методов. Некоторые из них могут оказаться неприменимыми к вашей ситуации. Вы также можете прийти к выводу о том, что те или иные (или даже все) предлагаемые здесь методы поддержания здоровья вам почему-либо не подходят. Делайте то, что считаете нужным. В этом пособии термин «традиционная медицина» используется по отношению к общеизвестной современной западной медицине (иногда ее еще называют «аллопатической» медициной). Традиционные методы лечения разрабатываются учеными в научных лабораториях и применяются врачами в медицинских учреждениях. Используемые при этом лекарственные препараты сначала испытываются в пробирках (in vitro), затем на подопытных животных и, наконец, на людях (in vivo). Если результаты испытаний свидетельствуют о том, что экспериментальное лекарство выполняет свое предназначение, Министерство здравоохранения Канады разрешает его массовое производство и реализацию. После этого такое лекарство можно купить в аптеке или получить в больнице по назначению врача. Точно так же официальное разрешение на широкое применение должны получить различные новые процедуры (например, лучевая терапия – см. стр. 74 – или новые виды хирургических операций) и новые модели медицинского оборудования. Существуют и альтернативные методы лечения – так называемые методы нетрадиционной медицины. Некоторые люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, вообще отказываются от помощи системы здравоохранения и пользуются только методами нетрадиционной медицины. Несмотря на то, что они не входят в стандартный набор традиционных методов лечения, возможно их совместное использование. Иными словами, эти два подхода являются взаимодополняющими. Многие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, применяют то или иное сочетание методов традиционной и нетрадиционной медицины. В качестве примеров методов нетрадиционной медицины можно привести лечение лекарственными травами, различные виды массажа, акупунктуру, йогу и медитацию (все эти методы подробно описаны в последующих разделах этой главы). Большинство методов нетрадиционной медицины никогда не подвергалось научному анализу и не утверждено Министерством здравоохранения Канады. Некоторые из них, такие как китайская народная медицина (см. стр. 38), широко изучаются, но редко используются врачами в повседневной работе. В целях поддержания своего здоровья вы можете применять методы и традиционной, и нетрадиционной медицины, либо их различные сочетания. Например, довольно часто применяется сочетание медикаментозного лечения и акупунктуры (см. стр. 38). Лечение – это еще не всё Когда вы будете читать разделы, посвященные различным методам лечения, не забывайте о том, что они представляют собой лишь один аспект большой работы по поддержанию вашего здоровья. Кроме того, методы лечения довольно быстро обновляются. Все, что вы прочтете в этом пособии, соответствовало действительности на момент его выхода в свет. Последние данные о развитии методов лечения можно получить в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Когда ваш лечащий врач (или другой профессиональный медицинский работник) прописывает вам то или иное лечение, очень важно соблюдать рекомендуемые им дозы и график лечения. Если вы не уверены, что досконально поняли указания врача, лишний раз переспросите его о том, когда и в каких дозах вы должны принимать лекарство. Узнайте, вызывает ли прием данного лекарства какие-либо побочные эффекты, и что может произойти, если принимать его в сочетании с другими лекарствами. Расскажите врачу о том, какие 29 Глава 6. Методы поддержания здоровья лекарства (особенно отпускаемые без рецепта) или средства, рекомендуемые нетрадиционной медициной (например, лекарственные травы или пищевые добавки), вы уже принимаете. Прием некоторых лекарств одновременно с приемом наркотиков может вызывать тяжелые последствия, поэтому настоятельно рекомендуем вам обсудить этот вопрос с вашим лечащим врачом. Специальные случаи применения ВИЧ-терапии ВИЧ-терапии для беременных женщин В настоящее время считается, что если ВИЧ-инфекция находится на бессимптомном этапе развития (см. стр. 11), беременность не приводит к ускоренному возникновению СПИДа. Нет и доказательств того, что беременность может спровоцировать переход ВИЧ-инфекции в симптоматическую стадию. Если вы переносите симптоматическую ВИЧ-инфекцию (см. стр. 11) или уже больны СПИДом, беременность может привести к возникновению проблем со здоровьем и развитию заболеваний, связанных со СПИДом. Во время беременности наблюдается снижение в крови количества T4-клеток (см. стр. 14), которое в большинстве случаев пусть медленно, но восстанавливается после родов. Прием лекарственных препаратов может сказаться на развитии плода, особенно в течение первого триместра (первых четырнадцати недель беременности). Возможно, ваш лечащий врач порекомендует вам вообще воздержаться от приема лекарств на протяжении всего этого периода. Если вы беременны, и количество T4клеток не превышает 200 на 1мм3 крови, врач может предложить вам пройти курс профилактического лечения, чтобы не допустить развития пневмоцистозной пневмонии (см. стр. 62). По мнению Канадской ассоциации семейных врачей, прием во время беременности таких лекарств, как TMP/SMX, дапсон и пентамидин в аэрозоли (см. стр. 63) не приводит к возникновению каких-либо нежелательных последствий. Применение ацикловира (Зовиракса, см. стр. 71) безопасно на последних месяцах беременности, когда плод уже полностью сформировался. Прием AZT (см. стр. 33) может снизить вероятность передачи ВИЧ плоду внутриутробным путем. В настоящее время изучается возможность применения других противоретровирусных лекарственных препаратов для предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности. Обсудите со своим лечащим врачом вопрос о том, какие лекарства можно применять во время беременности. В любом случае считается, что большинство лекарств не приносят никакого вреда после первого триместра. ВИЧ-терапии для детей Разработанные к настоящему времени методы медикаментозного лечения ВИЧ у детей позволяют улучшить качество их жизни и продлить ее продолжительность. Большинство лекарств, применяемых взрослыми, используются и для лечения детей, однако пока еще не все противоретровирусные препараты, которые официально разрешены к применению взрослыми, протестированы на предмет безопасности для ВИЧпозитивных детей. Поскольку нормы содержания в крови T-клеток (см. стр. 14) у детей и взрослых разные, отличаются и показания к проведению профилактического лечения. Вы можете получить адрес ближайшей педиатрической (детской) ВИЧ-клиники в группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. ВИЧ-терапии для людей, больных гемофилией Лекарства, используемые для лечения ВИЧ/СПИДа, могут вызывать слабо предсказуемые побочные эффекты в случае их приема одновременно с лекарствами от гемофилии. В частности, некоторые ВИЧ-препараты приводят к увеличению времени свертывания крови – если вы больны гемофилией, вам следует отказаться от их приема. Рекомендуем вам проконсультироваться по этому вопросу у своего лечащего врача или в ближайшей группе поддержки людей, больных гемофилией. В любом случае лучше воздержаться от приема аспирина. Многие люди, больные гемофилией, и люди, которым делалось переливание крови, могут быть заражены гепатитом С (см. стр. 73), в результате чего им следует принимать в расчет возможное воздействие принимаемых ими лекарств на функцию печени. Проконсультируйтесь по этому вопросу у гематолога (специалиста по болезням крови) или гепатолога (специалиста по болезням печени). ВИЧ-терапии для людей, употребляющих алкоголь и наркотики Пока еще очень мало известно о том, как прием алкоголя или наркотиков влияет на развитие ВИЧ/СПИДа и эффективность различных методов лечения. Прием небольшого количества алкоголя один-два раза в день, по всей видимости, не приводит к ослаблению иммунной системы или ускоренному возникновению СПИДа, однако злоупотребление алкоголем, особенно на протяжении длительного времени, разрушает печень и другие внутренние органы, в результате чего прием лекарств приносит меньшую пользу, поскольку они хуже усваиваются организмом. Кроме того, чрезмерное увлечение алкоголем и наркотиками не способствует 30 Глава 6. Методы поддержания здоровья эффективному усвоению витаминов и минеральных веществ, что также может привести к возникновению проблем со здоровьем. Использование наркотиков повышает риск заболевания бактериальными заболеваниями, такими как бактериальная пневмония (см. стр. 59), сепсис (заражение крови) и эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца). Всякий раз перед внутривенным вводом наркотика дезинфицируйте кожу в месте укола спиртом или спиртосодержащей жидкостью. Среди других болезней, типичных для шприцевых наркоманов, следует упомянуть туберкулез (см. стр. 57) и гепатит В (см. стр. 72). Кроме того, порой бывает трудно отличить проблемы, вызванные употреблением наркотиков, от симптомов инфекционных заболеваний, связанных со СПИДом, что может привести к несвоевременному выявлению и лечению таких заболеваний. Несколько лекарственных препаратов, активно используемых для лечения ВИЧ, дают очень серьезные побочные эффекты при их использовании одновременно с метадоном4. В частности, рифампин (см. стр. 59), рифабутин (Микобутин – см. стр. 57) и фенитоин (лекарственное средство, применяемое для лечения припадков у больных, страдающих инфекционными заболеваниями центральной нервной системы) разрушают метадон, что быстро приводит к возникновению состояния наркотической абстиненции («ломки»). Чтобы не допустить этого, рекомендуется увеличить дозировку метадона. Механизмы взаимодействия между наркотиками и противоретровирусными препаратами изучены еще не до конца. Если вы проходите курс комплексной противоретровирусной терапии (см. ниже раздел «Медикаментозные ВИЧ-терапии»), постарайтесь снизить объем принимаемых наркотиков и внимательно следите за тем, какое действие они на вас оказывают, и чем оно отличается от обычного. Учитывая негативное воздействие алкоголя и наркотиков на человеческий организм, рекомендуем вам тщательно взвесить все «за» и «против» их дальнейшего употребления и подумать о том, чтобы сократить дозировки, перейти на другие, менее вредные наркотики или вообще отказаться от них. В ближайшей клинике, специализирующейся на лечении алкоголизма и наркомании, или в группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, вам расскажут о том, какие наркотики считаются самыми вредными, и что вы можете сделать, чтобы сократить дозировки наркотиков или устранить риски, связанные с их применением. Продолжать принимать наркотики или отказаться от них – это исключительно ваше дело, и решение по этому вопросу можете принять только вы сами. Медикаментозные ВИЧ-терапии Поскольку ВИЧ принадлежит к семейству вирусов, которые называются ретровирусы, лекарственные препараты, предназначенные для лечения ВИЧ-инфекции, совершенно обоснованно называют противоретровирусными, хотя гораздо чаще по отношению к ним употребляется более простой термин – противовирусные препараты. Противовирусные препараты вмешиваются в жизненный цикл ВИЧ, замедляя или останавливая биохимические процессы, с помощью которых происходит репликация (размножение) вируса. Когда нападение на T4-клетки (см. стр. 10) осуществляется меньшим количеством вирусов, количество этих клеток может возрасти. В период, когда вы принимаете противовирусные препараты, врач проверяет количество T4-клеток и вирусную нагрузку раз в три-шесть месяцев. Количество T4-клеток и вирусная нагрузка – это так называемые суррогатные маркеры, то есть показатели, с помощью которых можно косвенно определить эффективность лечения. Иными словами, если через некоторое время после того, как вы начали принимать противовирусный препарат, количество T4-клеток увеличилось, а вирусная нагрузка уменьшилась, это означает, что лечение идет вам на пользу. С другой стороны, если уменьшилось количество T4-клеток и/или увеличилась вирусная нагрузка, это означает, что данное лекарство вам не помогает, и надо попробовать что-нибудь еще. ВИЧ может мутировать (изменяться), так что иногда случается так, что хорошо зарекомендовавшее себя лекарство через некоторое время перестает действовать. Это свойство вируса называется резистентность (способность сопротивляться). Одновременный прием двух и более противовирусных препаратов (комплексная терапия) может серьезно ослабить резистентность ВИЧ, и поэтому комплексная терапия обычно помогает добиться более эффективных результатов, чем монотерапия (прием только одного лекарственного препарата). Результаты двух долгосрочных научных исследований, завершившихся в 1995 году, подтвердили то, в чем многие уже давно убедились эмпирическим путем (на своем собственном опыте): комплексная терапия обеспечивает более высокую выживаемость больных (количество умерших в группе, принимавшей противовирусные препараты в различных сочетаниях, было ниже, чем в контрольной группе, где больные принимали только один препарат), снижение темпов развития ВИЧ-инфекции и лучшие показатели количества T4-клеток и вирусной нагрузки по сравнению с монотерапией. Метадон гидрохлорид – синтетическое болеутоляющее средство, обладающее наркотическим действием, которое применяется при лечении привыкания к морфину и героину. Прим. пер. 4 31 Глава 6. Методы поддержания здоровья Наибольшего эффекта можно добиться, принимая лекарства в точном соответствии с указаниями врача. Это называется соблюдение медикаментозного режима. У многих людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, возникают проблемы в этой области: они попросту забывают принимать таблетки по несколько раз в день. Кроме того, одни лекарства надо принимать до еды, а другие после еды. Прежде чем начать курс комплексной терапии, нужно тщательно продумать, что, когда и в каких количествах вы будете принимать, и что можно сделать, чтобы не пропускать прием лекарств. Выбор эффективных сочетаний лекарственных препаратов – очень сложное дело. Некоторые лекарства нельзя принимать одновременно с другими, потому что они имеют одни и те же побочные эффекты. Например, как ddI (см. стр. 33), так и ddC (см. стр. 34) могут привести к возникновению периферической нейропатии (см. стр. 78), и их одновременный прием повышает вероятность развития этого заболевания. Некоторые другие лекарства нельзя принимать одновременно потому, что ВИЧ может мутировать таким образом, что у него разовьется резистентность по отношению к обоим препаратам (это называется перекрестная резистентность). «Правильное» сочетание зависит от того, какие лекарства вы уже принимали, какие побочные эффекты могут возникнуть в результате приема именно этих лекарств, насколько вы готовы соблюдать указания врача относительно дозировок и времени приема лекарств, какие другие инфекционные заболевания вы перенесли, а также от общего состояния вашего здоровья. Несмотря на то, что в большинстве случаев комплексная терапия оказывается наиболее эффективным методом лечения, она подходит не всем людям. Не каждый может перенести комбинированные побочные эффекты от приема двух и более противовирусных препаратов. У некоторых людей есть серьезные проблемы со здоровьем, в силу чего применение комплексной терапии может быть связано с неоправданно высокими рисками. Наконец, многие просто не могут позволить себе приобретать дорогостоящие лекарства за свой счет, если они не оплачиваются за счет медицинской страховки. В Канаде широко используются (или начнут использоваться в ближайшем будущем) следующие противовирусные препараты: ингибиторы обратной транскриптазы (включая нуклеозидные аналоги и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) и ингибиторы протеазы (протеиназы). Примечание: Все дозировки даются в мг (миллиграммах). Ингибиторы обратной транскриптазы – нуклеозидные аналоги Репродуктивный цикл ВИЧ состоит из нескольких этапов. На каждом этапе химические катализаторы (вещества, ускоряющие химическую реакцию), которые называются ферментами, помогают вирусу реплицироваться (размножаться). Некоторые лекарственные препараты могут выступать в роли ингибиторов действия этих ферментов (то есть замедляют или останавливают соответствующие химические реакции). Считается, что если ферменты не смогут выполнять свои функции, вирус не сможет быстро реплицироваться. Обратная транскриптаза – это один из ферментов, который нужен ВИЧ для репликации (размножения). Ингибиторы обратной транскриптазы действуют на одном из ранних этапов жизненного цикла ВИЧ, сразу после того, как он инфицировал клетку. Нуклеозидные аналоги – это класс лекарственных препаратов, в который входят AZT, ddI, ddC, d4T и 3TC. ВИЧ должен изменить свой генетический материал (РНК) таким образом, чтобы он совпадал с генетическим материалом клеток человеческого тела (ДНК). Нуклеозидные аналоги препятствуют этому процессу конверсии (превращения) РНК вируса в ДНК. Генетический материал, будь то РНК или ДНК, состоит из нуклеозидов. Аналог – это химическое соединение, структура которого очень похожа на структуру другого химического соединения. Нуклеозидные аналоги – это химические соединения, которые практически идентичны по своему составу базовым компонентам генетического материала. В момент превращения РНК вируса в ДНК нуклеозидные аналоги связываются с молекулами ДНК и блокируют процесс конверсии. Побочные эффекты нуклеозидных аналогов Люди, принимающие эти лекарственные препараты, чаще всего сообщают о следующих побочных эффектах: тошнота и рвота, головная боль, понос, озноб и жар. Побочные эффекты проявляются не у всех. Многим удается «перебороть» их, продолжая прием препарата до тех пор, пока организм к нему не привыкнет. Другие предпочитают «приучать» себя к препарату, постепенно наращивая дозу до рекомендованной врачом. Некоторые не выдерживают побочных эффектов и вынуждены сменить лекарство, принимать очень низкие дозы или вообще отказаться от приема данного препарата. Ниже приводится описание побочных эффектов, вызываемых конкретными лекарственными препаратами этой группы. 32 Глава 6. Методы поддержания здоровья AZT AZT (известный также как азидотимидин, зидовудин, ZDV или Ретровир) – это самый широко известный противовирусный препарат (см. стр. 31). Первоначально он был создан в 1960-х годах как лекарство от рака, однако вскоре выяснилось, что он не был эффективным в лечении этого заболевания. В 1985 году в ходе лабораторных исследований ученые установили, что AZT останавливает процесс репликации ВИЧ, поэтому было принято решение об организации его клинических испытаний на ВИЧ-инфицированных людях. В настоящее время AZT утвержден для приема людьми, у которых количество T4-клеток (см. стр. 14) ниже 500 на 1 мм3 крови, хотя не исключено, что в ближайшем будущем это ограничение будет снято. Препарат продается в таблетках и в виде сиропа для детей. Стандартная дозировка: 300-600 мг в день. AZT проникает в человеческий мозг и, следовательно, может воздействовать на ВИЧ, попавший в центральную нервную систему. Поэтому AZT в дозировке 1000-1200 мг в день часто используется для лечения СПИД-обусловленной деменции (см. стр. 78). Известны также случаи, когда AZT использовался для профилактики или лечения других проблем, связанных с потерей памяти, концентрации и ясности мышления. Побочные эффекты Прием AZT может привести к повреждению костного мозга (см. стр. 10), который отвечает за выработку кровяных клеток. Это в свою очередь может стать причиной снижения количества в крови эритроцитов и лейкоцитов (см. стр. 10 и 13). Сильное сокращение количества эритроцитов в крови называется анемия (см. стр. 14), а снижение количества белых кровяных клеток известных как нейтрофилы называется нейтропения. Люди, больные нейтропенией, сильнее подвержены инфекционным заболеваниям. Тем, у кого появились описанные выше симптомы, рекомендуется снизить дозы AZT либо вообще прекратить прием препарата до тех пор, пока костный мозг не восстановится и не возобновит активную выработку красных и белых кровяных клеток. AZT может также стать причиной развития мышечной атрофии (см. стр. 90). Примерно через шесть месяцев после начала приема препарата у некоторых людей появляется слабость и боль в мышцах, особенно в ягодицах, плечах и бедрах. Это состояние называется AZT-индуцированная миопатия. В результате длительного (свыше шести месяцев) приема AZT у некоторых людей появляются синие, коричневые или черные полосы на ногтях пальцев рук и ног. Это выглядит не очень эстетично, но совершенно безвредно. Кроме того сообщалось о том, что у чернокожих людей прием AZT приводил к потемнению кожи, а у людей с вьющимися волосами – к распрямлению волос. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Одновременный прием AZT и других лекарственных препаратов может приводить к нежелательным побочным эффектам. В частности, известно, что AZT нейтрализует полезное действие других препаратов. Кроме того, некоторые лекарства вызывают те же побочные эффекты, что и AZT. Так, ганцикловир (см. стр. 68) может вызывать нейтропению (см. предыдущий подраздел). При одновременном приеме AZT и ганцикловира это состояние может усилиться. Ваш лечащий врач может рекомендовать вам сократить или прекратить прием AZT на то время, пока вы принимаете такие лекарственные препараты. ddI ddI (известный также как диданозин, дидеоксинозин или Видекс) представляет собой еще один официально утвержденный нуклеозидный аналог. Он продается в виде жевательных таблеток и порошков. Обычно в ddI добавляется какое-нибудь вещество для снижения уровня кислотности в желудке, что облегчает усвоение препарата. Побочные эффекты Самым серьезным побочным эффектом приема ddI является панкреатит – увеличение или воспаление поджелудочной железы. Панкреатит (потенциально смертельное заболевание) развивается лишь у очень небольшого числа людей, принимающих ddI. Если в результате приема ddI у вас появляется тошнота, рвота или боль в животе (симптомы панкреатита), немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Чтобы сократить вероятность заболевания панкреатитом, врач может примерно раз в месяц проверять содержание в вашей крови амилазы (см. стр. 15) и триглицерида. Если вы перенесете панкреатит, в последующем вам ни в коем случае не следует возобновлять прием ddI. Кроме того, ddI может приводить к возникновению периферической нейропатии (см. стр. 78). 33 Глава 6. Методы поддержания здоровья Взаимодействие с другими лекарственными препаратами В случае одновременного приема ddI и ряда других лекарственных препаратов возрастает риск заболевания панкреатитом. К этим лекарствам относятся различные сульфонамиды, циметидин (Тагамет) и ранитидин (Зантак). Прием ddI может привести к значительному (до 20%) сокращению в крови уровня принимаемого перорально (через рот) ганцикловира (см. стр. 68) и снижению эффективности этого препарата. ddI также взаимодействует с пентамидином (см. стр. 63), препаратом, используемым для профилактики и лечения пневмоцистозной пневмонии (см. стр. 62). Употребление алкоголя одновременно с приемом ddI повышает риск заболевания панкреатитом. ddI надо принимать отдельно от любых лекарств, принимаемых после еды (по крайней мере через два часа). К препаратам, которые не рекомендуется принимать одновременно с ddI, относятся, в частности, кетоконазол (Низорал – см. стр. 61) и дапсон (см. стр. 63). Посоветуйтесь со своим лечащим врачом или фармакологом, чтобы убедиться в том, что принимаемые вами лекарства нормально взаимодействуют с ddI. ddC ddC (известный также как дидеоксицитидин, зальцитабин или Хивид) представляет собой еще один официально утвержденный нуклеозидный аналог. Побочные эффекты Прием ddC может приводить к возникновению периферической нейропатии (см. стр. 78) и в некоторых случаях (очень редко) – панкреатита (см. 33). Если вы принимаете ddC, вам следует немедленно сообщить своему лечащему врачу о появлении симптомов панкреатита, таких как тошнота, рвота или боль в животе. Наконец, ddC может приводить к возникновению язвочек в полости рта и пищеводе. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Если вы принимаете ddC, рекомендуется сократить или прекратить прием других препаратов, которые могут приводить к возникновению периферической нейропатии или панкреатита. К ним относятся ddI (см. стр. 33), дисульфирам, этионамид, ганцикловир (см. стр. 68), изониазид, фенитоин (см. стр. 31), винкристин, гидразалин и метронидазол. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом или фармакологом, чтобы убедиться в том, что принимаемые вами лекарства нормально взаимодействуют с ddC. d4T d4T (известный также как ставудин или Зерит) представляет собой еще один официально утвержденный нуклеозидный аналог. Побочные эффекты В целом d4T дает меньше побочных эффектов, чем другие нуклеозидные аналоги (см. стр. 32). Самым серьезным из них является периферическая нейропатия (см. стр. 78). Так же, как и AZT, d4T может приводить к возникновению нейтропении (см. стр. 33). В научной литературе также упоминались случаи, когда в результате приема d4T наблюдалось повышение в крови содержания ферментов печени. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Если вы принимаете d4T, рекомендуется сократить или прекратить прием других препаратов, которые могут приводить к возникновению периферической нейропатии. К ним относятся ddI, (см. стр. 33), ddC (см. стр. 34), фоскарнет (см. стр. 68), афмотерицин (см. стр. 62) и дапсон (см. стр. 63). Одновременный прием ганцикловира (см. стр. 68) и d4T может повысить риск возникновения панкреатита (см. стр. 33). 3TC 3TC (известный также как ламивудин или Эпивир) представляет собой еще один официально утвержденный нуклеозидный аналог. Исследователи сообщают о наличии «синергетического» эффекта в результате одновременного приема AZT и 3TC, а также d4T и 3TC, что означает, что вместе эти препараты работают лучше, чем по отдельности. Побочные эффекты Поскольку 3TC является новым препаратом, пока еще нет информации о долгосрочных побочных эффектах его употребления. Среди побочных эффектов от одновременного приема AZT и 3TC чаще всего упоминаются 34 Глава 6. Методы поддержания здоровья следующие: головная боль, усталость, жар и/или озноб, тошнота, понос и нейтропения (см. стр. 33). Комбинация «AZT-3TC» одобрена для приема детьми. Наиболее серьезным побочным эффектом, наблюдаемых среди детей, является панкреатит (см. стр. 33). Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Как и нуклеозидные аналоги, препараты этого класса являются ингибиторами обратной транскриптазы (см. стр. 32), однако они имеют другую химическую структуру. К моменту выхода этого пособия в свет ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы еще не были одобрены Министерством здравоохранения Канады. Два из них – невирапин (Вирамун) и делавирдин (Рескриптор) в настоящее время распространяются в рамках программ благотворительной помощи (см. стр. 92). Вы можете получить дополнительную информацию об этих программах у своего лечащего врача. ВИЧ очень быстро приобретает резистентность ко всем препаратам этой группы, в связи с чем они должны приниматься в сочетании с по крайней мере двумя другими противовирусными препаратами. Делавирдин производится фармацевтической компанией «Pharmacia & Upjohn». Среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов следует отметить головную боль и кожные сыпи. Невирапин – продукт компании «Boehringer Ingelheim». Наиболее распространенный побочный эффект – кожные сыпи. Еще один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы – Ловерид – производится компанией «Janssen». Его побочные эффекты – кожные сыпи и зуд. Ингибиторы протеазы Протеаза (или протеиназа – см. стр. 9) – это фермент, который необходим ВИЧ на более позднем этапе развития по сравнению с обратной транскриптазой (см. стр. 32). Ингибиторы протеазы – это совершенно новый класс ВИЧ-препаратов, которые замедляют или останавливают химические реакции, катализатором (ускорителем) которых является протеаза. Если протеаза не может нормально выполнять своих функций, вирусы, образующиеся в результате процесса репликации (размножения), получаются дефективными и не могут заражать другие клетки. Как и ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы способствуют сокращению количества ВИЧ в крови. Их прием может также привести к росту количества в крови T4-клеток (см. стр. 14). Есть основания полагать, что эффективность ингибиторов протеазы возрастет, если они будут приниматься в сочетании с одним или двумя ингибиторами обратной транскриптазы. Ингибиторы протеазы – это новый тип препаратов, и их долгосрочные побочные эффекты еще не изучены. Неясно пока и в каких сочетаниях они дают наилучший результат. Саквинавир Саквинавир (известный также как Инвираза) является первым ингибитором протеазы, утвержденным Министерством здравоохранения Канады. Этот препарат был утвержден исключительно на основании изменений суррогатных маркеров (косвенных показателей, см. стр. 31). Наибольшие улучшения наблюдались у людей, принимавших саквинавир одновременно с AZT (см. стр. 33) и ddC (см. стр. 34), причем аналогичных результатов удалось добиться и с помощью сочетаний «саквинавир-AZT» и «саквинавир-ddC». Рекомендованная дозировка саквинавира: 600 мг в день в три приема. Побочные эффекты Наиболее часто сообщается о следующих побочных эффектах приема саквинавира: понос, метеоризм (скопление газов в кишечнике) и тошнота. Ритонавир Ритонавир (известный также как Норвир) утвержден Министерством здравоохранения Канады. Стандартная дозировка: 600 мг в день в два приема после еды. Побочные эффекты Наиболее часто сообщается о том, что пациенты, принимающие ритонавир, жалуются на тошноту, рвоту, понос, общую усталость и онемение или покалывание в полости рта, причем некоторые из них сообщают, что если не прекращать прием препарата, то со временем побочные эффекты исчезают. Еще один возможный побочный эффект – панкреатит (см. стр. 33). 35 Глава 6. Методы поддержания здоровья Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Людям, принимающим ритонавир, рекомендуется сократить дозировки или вообще прекратить прием следующих препаратов: кодеин, кетоконазол (Низорал – см. стр. 61), Моностат-4, Гисманал, Селдан, Тагамет, Паксил, Валиум, Занакс и Хальцион. Индинавир Индинавир (известный также как Криксиван) утвержден Министерством здравоохранения Канады. Стандартная дозировка: 800 мг каждые восемь часов перед едой. Побочные эффекты Самый серьезный побочный эффект – почечные камни. Для сокращения риска образования почечных камней людям, принимающим индинавир, рекомендуется выпивать по крайней полтора литра жидкости в день. Нелфинавир Нелфинавир (известный также как Вирацепт) по всей видимости будет утвержден Министерством здравоохранения Канады в 1997 году. Стандартная дозировка: 750 мг в день в три приема после еды. Побочные эффекты В качестве побочного эффекта чаще всего упоминается умеренный понос. Взаимодействие противовирусных препаратов с другими лекарствами Все противовирусные препараты так или иначе взаимодействуют с другими лекарствами, поэтому на время, пока вы принимаете противовирусные препараты вам, возможно, придется сократить дозировки или вообще прекратить их прием. В частности, ритонавир известен тем, что сокращает эффективность множества лекарственных средств, которые часто используются людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Итоговые замечания по применению противовирусных препаратов Комплексная терапия с использованием противовирусных препаратов может затормозить развитие ВИЧинфекции посредством замедления процесса репликации (размножения) вируса. Это в свою очередь позволяет сократить вред, наносимый ВИЧ вашей иммунной системе. Комплексная терапия не дает возможности полностью вылечить ВИЧ/СПИД. Тем не менее, постоянно создаются новые лекарства и новые формы уже известных лекарств, которые облегчают людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, задачу выполнения всех требований медикаментозного режима. Если у человека нет аллергии на лекарства, и он внимательно следит за дозировками и временем приема прописанных ему препаратов, то с помощью комплексной терапии он сможет в течение длительного времени жить с ВИЧ-инфекцией, которая в таком случае превращается в обычное хроническое заболевание. Другие ВИЧ-терапии Соединение Q Соединение Q (известное также как GLQ233) получают из китайского огурца (Trichosantes kirilowii). В ходе лабораторных опытов было установлено, что оно убивает ВИЧ. Соединение Q вводится внутривенно (с помощью капельницы). Его воздействие на иммунную систему и ВИЧ изучается с 1988 года. Согласно результатам некоторых исследований, оно может прекращать процесс размножения ВИЧ внутри T4-клеток (см. стр. 10). Главным отличием соединения Q от других противовирусных препаратов является то, что оно также способно убивать ВИЧ-инфицированных макрофагов (см. стр. 10). Первые клинические испытания показали рост количества T4-клеток и сокращения уровня антигена p24 (см. стр. 14). К сожалению, в ходе последующих клинических испытаний значительных изменений этих показателей замечено не было. Исследования безопасности и эффективности соединения Q все еще продолжаются. Некоторые исследователи пришли к выводу о том, что оно может быть опасным для организма человека. У ряда пациентов, принимающих соединение Q, были отмечены головные боли, боль в мышцах и симптомы, похожие на симптомы гриппа. Один пациент умер от сильной аллергической реакции. В связи с рисками и возможными побочными эффектами соединения Q, его можно принимать только под наблюдением врача, имеющего опыт работы с ним. 36 Глава 6. Методы поддержания здоровья Гиперицин Гиперицин и псевдогиперицин – это вещества, экстрагируемые (выделяемые) из травы зверобоя (Hypericum triquetrifolium), которые в лабораторных условиях продемонстрировали способность угнетать жизнедеятельность ВИЧ. Согласно результатам других исследований, гиперицин способен бороться и с рядом других болезнетворных вирусов, включая цитомегаловирус (см. стр. 66) и вирус простого герпеса (см. стр. 70). Это свойство называется широкая противовирусная направленность. Кроме того, гиперицин успешно прошел клинические испытания в Европе в качестве антидепрессанта. Синтетическая форма гиперицина вводилась внутривенно (с помощью капельницы) небольшой группе ВИЧинфицированных людей, однако это исследование было вскоре прекращено в силу того, что у многих пациентов проявилась фотосенсибилизация (ощущение покалывания или жжения, появляющееся в коже под воздействием света), которая является одним из побочных эффектов применения этого препарата. В настоящее время ведется работа над созданием синтетического гиперицина в таблеточной форме. Экстракт зверобоя можно купить в магазинах диетического питания. У некоторых ВИЧ-инфицированных людей, принимающих этот экстракт, было зарегистрировано увеличение содержания в крови ферментов печени (что является негативным побочным эффектом). SPV-30 SPV-30 представляет собой растительное соединение, получаемое из древесины самшита. Производителем этого препарата является французская фармацевтическая компания «Arkopharma». Согласно результатам некоторых исследований, SPV-30 обладает некоторыми противовирусными свойствами, а его прием приводит к небольшому снижению вирусной нагрузки. Иммуномодуляторы Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы) – это вещества, прием которых усиливает иммунную систему. К ним относится несколько известных лекарственных препаратов. Некоторые иммуномодуляторы предназначены для увеличения количества T4-клеток (см. стр. 14), другие – для усиления клеточного и гуморального иммунного ответа (см. стр. 10). Некоторые исследователи полагают, что лучшим методом лечения ослабленной иммунной системы является сочетание одной из медикаментозных ВИЧ-терапий и курса иммуномодуляторов, однако научных данных, подтверждающих это предположение, пока еще нет. Ниже приводится описание нескольких наиболее широко распространенных иммуномодуляторов. Интерлейкин-2 Интерлейкин-2 – это цитокин (см. стр. 10), вещество, играющее роль химического «почтальона». Согласно результатам некоторых исследований, он способствует росту количества T4-клеток в крови. Кроме того, его использование может приводить к росту вирусной нагрузки, поэтому интерлейкин-2 следует принимать одновременно с противовирусными препаратами. Интерлейкин-2 также называется фактором роста T-клеток. В настоящее время он утвержден в качестве препарата для лечения рака почек, и иногда неофициально используется для лечения ВИЧ-инфекции. Побочные эффекты включают в себя симптомы, аналогичные симптомам гриппа. Ученые изучают возможности использования интерлейкина-2 и многих других цитокинов для стимулирования или подавления различных функций иммунной системы. Налтрексон Налтрексон используется в США (под названием Трексан), чтобы снимать наркотическую абстиненцию у людей, отказавшихся от употребления героина. У ВИЧ-инфицированных людей иногда наблюдается низкое содержание в крови -эндорфина, гормона, который играет важную роль в управлении работой иммунной системы. Налтрексон заставляет организм вырабатывать больше -эндорфина. Некоторые врачи зарегистрировали прекращение снижения количества T4-клеток (см. стр. 14) у пациентов, которые принимали налтрексон. Известны случаи, когда прием налтрексона позволял ВИЧ-инфицированным людям в течение довольно длительного времени поддерживать свое здоровье. Стандартная дозировка, применяемая в США: 3 мг в день перед сном шесть раз в неделю. Поскольку налтрексон выпускается в таблетках с содержанием активного вещества 50 мг, следует взять две таблетки, растворить их в 100 мл воды и затем принимать по 3 мл 37 Глава 6. Методы поддержания здоровья получившегося раствора в стакане воды (чтобы отмерить 3 мл раствора, можно использовать шприц – 3 см3 равны 3 мл). Динитрохлорбензол Динитрохлорбензол – это химическое соединение, которое часто используют фотографы. Если нанести его на кожу, оно вызывает иммунную реакцию, которая похожа на реакцию от прикосновения к ядовитому плющу. Эта реакция (она называется отсроченная гиперсенсибилизация) может стимулировать клеточный иммунный ответ (см. стр. 10). Поскольку клеточный иммунитет у ВИЧ-инфицированных людей обычно ослаблен, динитрохлорбензол иногда используется в качестве иммуномодулятора. Было, в частности, установлено, что прием динитрохлорбензола приводит к повышению количества T8-клеток (см. стр. 14). У некоторых ВИЧинфицированных людей темпы роста вирусной нагрузки снизились или остались на прежнем уровне, однако, по мнению врачей, участвовавших в этом исследовании, это произошло не под воздействием динитрохлорбензола. Побочные эффекты приема динитрохлорбензола, такие как возникновение кожных инфекций (например, контагиозного моллюска – см. стр. 80), обычно удается ликвидировать при длительном приеме препарата (тривосемь месяцев). Динитрохлорбензол следует использовать строго в соответствии с инструкцией, иначе могут возникнуть сильные ожоги кожного покрова. Методы нетрадиционной медицины Помимо медикаментозных ВИЧ-терапий, существует множество других методов, позволяющих сократить вред, нанесенный вирусом иммунной системе, и устранить симптомы различных заболеваний, связанных с ВИЧ/СПИДом. Очень осторожно относитесь к любым заявлениям о том, что тот или иной метод позволяет добиться полного излечения от СПИДа или сменить ВИЧ-статус с позитивного на негативный. Поговорите с другими ВИЧинфицированными людьми, которые попробовали данный метод на себе, или обратитесь за информацией в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Обращайтесь за помощью только к высококвалифицированным специалистам нетрадиционной медицины. Обязательно расспросите их о том, где они учились, как долго практикуют, имеют ли опыт работы с ВИЧинфицированными людьми. Выясните, как тот или иной метод нетрадиционной медицины сочетается с другими видами лечения, которые вы уже применяете, возможно ли возникновение каких-либо побочных эффектов, как часто надо приходить на прием и тому подобное. Как правило, стоимость лечения у специалистов нетрадиционной медицины не покрывается государственными и частными схемами медицинского страхования – скорее всего вам придется самим оплачивать все связанные с этим расходы. Поэтому узнайте, сколько стоит курс лечения, можете ли вы это себе позволить, и если да, то стоит ли это затраченных денег. Многие лекарственные средства, применяемые в нетрадиционной медицине, довольно трудно найти. Возможно, вам придется найти ближайший магазин диетических продуктов питания или заказывать нужные вам средства в фирменных магазинах (см. стр. 92). Китайская народная медицина В рамках этой системы болезнь рассматривается как разбалансированность энергетических потоков. Считается, что энергия ци (известная также как ки или чи) циркулирует внутри человеческого тела вдоль невидимых путей, которые называются меридианами. Меридианы соединяют различные системы человеческого организма друг с другом и с определенными биологически активными («узловыми») точками. Специалист по акупунктуре (иглоукалыванию) ставит в эти точки тонкие иголки из нержавеющей стали (предполагается, что это не должно вызывать боли) для того, чтобы расчистить путь для движения энергии ци. В акупунктуре также применяется прижигание (moxibustion): так называемые моксы (известные также как полынные сигаретки – палочки из специальным образом высушенной китайской полыни (Artemisia moxa)) поджигаются и держатся над соответствующими биоактивными точками. Считается, что таким образом движение энергии ци стимулируется направленным воздействием тепловой энергии. Для разблокировки энергии ци наряду с акупунктурой используются различные целебные травы, как правило, в очень сложных сочетаниях, которые зачастую специально составляются для лечения конкретных расстройств у конкретного человека. В настоящее время активно изучаются возможности применения китайской народной медицины для лечения людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. В частности, имеются данные о том, что использование акупунктуры и китайских целебных трав отчасти снимает такие симптомы, как понос, высокая утомляемость, обильное ночное потоотделение (см. стр. 86), потеря веса, увеличение лимфатических узлов (см. стр. 10) и периферическая 38 Глава 6. Методы поддержания здоровья нейропатия (см. стр. 78). Многие ВИЧ-инфицированные люди утверждают, что в результате применения методов китайской народной медицины они почувствовали общее улучшение самочувствия и прилив жизненных сил. Подход к здоровью как упорядоченному течению жизненной энергии еще только начинает приживаться в западном мире, хотя на востоке эта идея уже давно является краеугольным камнем медицинской науки. Натуропатия Слово «натуропатия» происходит от латинского «nātūra» («природа») и греческого «páthos» («страдание») и означает «естественный, природный путь избавления от страданий». Натуропаты (специалисты по натуропатии) рассматривают болезнь как попытку человеческого тела избавиться от различных ядов и восстановить естественное равновесие. Они исповедуют холистический подход к проблеме исцеления организма от болезней (см. стр. 29), и используют в этих целях самые разные методы, включая применение лекарственных растений и питательных добавок, диетологию, гомеопатию (см. следующий раздел), китайскую народную медицину (см. стр. 38), хиропрактику (систему, использующую взаимосвязь скелетно-мышечных образований, в частности, позвоночника, и функций организма при восстановлении и поддержании здоровья, см. стр. 41), массаж (см. стр. 40) и различные виды психотерапии. (Большинство из этих методов подробно описаны в этой главе.) Натуропаты стремятся максимально задействовать природные целительные силы человеческого организма, используя различные естественные вещества и процедуры. Обучая людей основным навыкам здорового образа жизни, они помогают им активно работать над поддержанием собственного здоровья путем применения профилактических и лечебных мер. Одни натуропаты имеют официальное медицинское образование, другие специализируются на определенных отраслях нетрадиционной медицины, таких как гомеопатия и китайская народная медицина. Если вас интересует какая-либо конкретная терапия, поинтересуйтесь у выбранного вами натуропата о его специализации. Натуропаты используют результаты научных исследований в различных областях знаний, включая ботаническую медицину, гомеопатию, акупунктуру и диетологию. Натуропатические учебные учреждения также ведут активную научно-исследовательскую работу. Например, Канадский колледж натуропатической медицины в Торонто занимается изучением вопросов, связанных с использованием китайских целебных трав для лечения ВИЧ-инфекции. Гомеопатия Гомеопатия как отрасль медицинской науки зародилась в Европе около 200 лет тому назад. В отличие от традиционной медицины, гомеопатия базируется на принципе «подобное лечится подобным». Это означает, что симптомы того или иного заболевания лечатся малыми дозами лекарственного средства, которое вызвало бы аналогичные симптомы у здорового человека в результате приема большой дозы того же средства. Большинство гомеопатических средств имеет природное происхождение (они получаются из животных, растений и минералов) и принимается в виде тинктур (спиртовых настоек) или мини-таблеток. В традиционной западной медицине десяти различным пациентам, страдающим одним и тем же заболеванием, будет прописано одно и то же лекарство. В гомеопатии не исключена ситуация, когда каждый из этих десяти пациентов будет получать разные лекарства в зависимости от его индивидуальных особенностей и потребностей. Гомеопатию практикует множество людей, работающих в сфере здравоохранения, в том числе медицинские врачи и натуропаты (см. предыдущий раздел). Аюрведическая медицина Аюрведическая система врачевания, разработанная в Индии, является старейшей медицинской системой на земле. Ей уже свыше 5000 лет, но лишь недавно она вновь попала в центр внимания широкой медицинской общественности и стала предметом специальных исследований. Слово «Аюрведа» дословно переводится как «наука жизни». Базовая посылка аюрведической медицины заключается в том, что разум/мышление порождает материю. Это означает, что мысли и убеждения человека способны повлиять на состояние его тела. Аюрведическая медицина использует для исцеления самых разных заболеваний диетологию, лекарственные травы, физические упражнения, массаж и медитацию. 39 Глава 6. Методы поддержания здоровья Ароматерапия Ароматерапия – это отдельная отрасль травяной медицины, которая использует целебные свойства эссенциальных масел, получаемых из цветов, листьев, ветвей и корней различных растений путем паровой перегонки или холодного прессования. Растительные масла втираются в пораженные места. Их можно также вдыхать в виде паров, добавлять в воду перед купанием и жечь как благовония. Кислородная терапия (супероксигенация и гипероксигенация) Перекись водорода можно использовать в качестве средства для полоскания полости рта при лечении кандидоза ротовой полости (см. стр. 60) либо как местное средство (путем втирания в кожу или добавления в воду для купания) при лечении кожных инфекций. При этом следует помнить, что использование концентрированной перекиси водорода может привести к летальному исходу (смерти), поэтому ее можно применять только в виде 3%-ного раствора – и ни в коем случае не глотать. Имеются сведения о том, что в лабораторных условиях озон (газ, каждая молекула которого состоит из трех атомов кислорода) делает ВИЧ неактивным (безвредным). С помощью домашнего озонатора воздуха или воды можно подпитывать организм озоном через трубочку, вставленную в задний проход или влагалище, или вдыхать его через рот. Следует, правда, отметить, что научные свидетельства того, что эта процедура чем-либо помогает ВИЧ-позитивным людям, отсутствуют. Озонирование крови осуществляется следующим образом: у пациента из вены берут кровь, которую обогащают озоном, а затем возвращают обратно в вену. Полезность этой процедуры вызывает определенные сомнения. Так, в ходе двух исследований, проведенных в Оттаве, было показано, что озонирование крови никак не отразилось ни на количестве T4-клеток (см. стр. 14), ни на других признаках, по которым можно судить о состоянии иммунной системы. Имеются данные о летальных исходах в результате неправильного использования озоновых терапий. Гипербарическая терапия заключается в том, что пациент дышит чистым кислородом, находясь в герметической камере, давление в которой выше атмосферного. Эта терапия применяется для лечения ряда заболеваний, и иногда неофициально используется ВИЧ-инфицированными людьми, хотя специальных исследований об эффективности этого метода в лечении ВИЧ-инфекции не проводилось. Массаж и контактная терапия Массаж – это древнее целительское искусство, которое сейчас переживает свою вторую молодость. С физической точки зрения массаж расслабляет тело и улучшает обращение крови и других телесных жидкостей. Массаж обладает и весьма сильным эмоциональным воздействием – известно, что он помогает снять стресс и найти душевное равновесие. Во многих случаях уже само ощущение прикосновения имеет лечебный эффект: оно не только приносит физическое удовлетворение, но и дает человеку чувство самоценности и самодостаточности. Массаж могут делать не только профессиональные массажисты, но и друзья или родственники. Некоторые группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, предоставляют бесплатные массажные услуги. Шведский массаж5 Это самый распространенный и широко известный вид массажа. Используя различные приемы (растирание, поглаживание, надавливание, растягивание), массажист стимулирует кровообращение и расслабляет мускулатуру. Хороший массаж помогает повысить подвижность суставов, снять боль, избавиться от стресса и усталости. Кроме того, шведский массаж, заставляя вас расслабиться, положительно влияет на состояние вашей иммунной системы. Рефлексология Рефлексология – наследница древнеегипетских традиций врачевания. Она основана на предположении о том, что на голове, кистях и ступнях человека имеются точки, связанные со всеми внутренними органами. С помощью мягкого глубокого точечного массажа этих точек рефлексологи стимулируют нужные органы. Этот вид массажа получил название «шведский» после того, как в 1813 году шведский учитель фехтования Пер Хенрик Линг открыл первую в стране школу массажа под патронажем короля Швеции. Прим. пер. 5 40 Глава 6. Методы поддержания здоровья Контактная терапия Этот вид массажа (известный также как «лечение наложением рук») отличается от всех других тем, что руки целителя на самом деле не касаются вашего тела. Контактная терапия исходит из того, что все живые существа обитают во всеобъемлющем поле жизненной энергии. У здорового человека эта энергия свободно циркулирует по всему телу. Когда человек заболевает, поток энергии блокируется. Контактная терапия направлена на разблокировку потока жизненной энергии и восстановление естественного природного равновесия. Целитель, держа свои руки примерно в десяти сантиметрах от поверхности вашего тела, «разгребает» завалы на пути энергии и направляет ее в нужное русло. Во время сеанса контактной терапии многие чувствуют, как через них движется мощный энергетический поток. Это часто выражается в ощущении тепла и тяжести в руках и ногах и углубленном дыхании – все это свидетельствует о состоянии глубокой релаксации (расслабления). Рэйки Слово «рэйки» означает «универсальная жизненная энергия». Так же как и в случае контактной терапии, приверженцы рэйки полагают, что живые существа обладают некой единой жизненной энергией. Если на пути движения этой энергии появляются преграды, возникает дисбаланс, который может проявляться как заболевание. Разблокировка энергии позволяет восстановить равновесие и вернуть здоровье. Во время сеанса рэйки целитель старается восстановить своими руками нормальный ток энергии и разблокировать эмоции. Рольфинг6 Рольфинг – это метод распрямления тела путем агрессивного массажа фасций (соединительной ткани, покрывающей поверхности тела под кожей или окружающей мышцы и группы мышц, отделяя их друг от друга). Во время сеанса рольфинга массажист старается вернуть смещенные фасции в естественное положение. Это помогает выправить осанку и повышает эффективность и степень свободы движения. Кроме того, рольфинг часто позволяет высвободить подавленные эмоции. Шиацу Шиацу (этот метод известен также под названием акупрессура) – это японская система массажа, которая призвана восстановить нарушенный энергетический баланс внутри человеческого тела. Считается, что разбалансированность внутренней энергии способна вызывать болезни, приводит к быстрой утомляемости и ослабляет иммунную систему. Само слово «шиацу» означает «надавливание пальцем». Целитель нажимает на определенные биологически активные точки на теле пациента. Каждая такая точка связана с тем или иным внутренним органом с помощью так называемых меридианов (см. стр. 38). Надавливание на конкретную точку стимулирует связанный с нею орган. В шиацу используется та же схема биоактивных точек, что и в акупунктуре (см. стр. 38), однако вместо иголок применяется надавливание пальцами, ладонями или локтями. Как шиацу, так и акупунктура упорядочивают круговое течение энергии ци внутри человеческого тела. Массаж по методу Трагера7 Это мягкий и приятный массаж, позволяющий повысить степень подвижности суставов и «научить» тело двигаться свободнее и естественнее с помощью ритмичных покачиваний и потягиваний. Хиропрактика Слово «хиропрактика» означает «делание руками». Эта терапия основана на теории, согласно которой здоровье и болезнь – это жизненные процессы, связанные с функционированием нервной системы. Нервная система может находиться под неблагоприятным воздействием со стороны различных физических, химических или психологических факторов, которые и вызывают болезнь. Хиропрактик выясняет, что «беспокоит» нервную систему, и старается устранить источник раздражения. В частности, он может физически «выпрямить» тело пациента, воздействуя непосредственно на его позвоночник. Кроме того, в хиропрактике широко используются тепловые, световые, электрические и водные терапии, а также различные физические упражнения и диеты. Физическая культура Периодические умеренные занятия физической культурой позволят вам сохранить физическое и эмоциональное здоровье. Помимо того, что упражнения укрепляют опорно-двигательную систему (мышцы и скелет) и Этот метод массажа известен также как «метод структурной интеграции». Автор метода – американский врач Ида П. Рольф (1898-1979). См. также http://www.rolf.org. Прим. пер. 7 Метод назван по имени своего создателя – американского врача Мильтона Трагера (1909-1997). См. также http://www.trager.com. Прим. пер. 6 41 Глава 6. Методы поддержания здоровья улучшают кровообращение, пищеварение и дыхание, они, как правило, повышают эффективность деятельности иммунной системы. Кроме того, это прекрасное средство расслабиться, снять стресс, освободиться от депрессии и чувства гнетущей тревоги. Заниматься физкультурой можно по-разному, и – как и в любом другом случае – вам надо найти то, что вам подходит лучше всего. Прежде чем приступить к тренировкам, рекомендуем вам проконсультироваться у лечащего врача. Включайте в программу тренировки много упражнений на растяжку. Если устанете – сделайте перерыв, а если возникнут какие-нибудь проблемы – обратитесь к врачу. Лучше всего пойти на аэробику или заняться другими аэробными упражнениями – быстрой ходьбой, плаванием, катанием на велосипеде или танцами. Аэробные упражнения улучшают кислородный обмен и работу сердца. Кроме того, ВИЧ-инфицированным людям обычно рекомендуют упражнения с отягощениями, поскольку это способствует наращиванию мышечной массы (см. стр. 88). (Аэробные упражнения сжигают много калорий, но при этом почти не растет мышечная масса.) Примерно через 20 минут после начала тренировки, когда у вас наблюдается учащенное дыхание и ускоренное сердцебиение, организм начинает вырабатывать эндорфины – химические вещества, которые снимают боль и создают ощущение физического комфорта. Наконец, занятия физической культурой предоставляют вам прекрасную возможность бывать в обществе и хорошо проводить время. Важно подобрать упражнения таким образом, чтобы их выполнение приносило вам удовольствие. Во многих залах работают специалисты, которые помогут вам составить программу тренировок. Йога Йога помогает восстановить равновесие между умом и телом. В ней используются различные методы глубокого дыхания, упражнения на растягивание, статические позы и медитация. Многие утверждают, что это позволяет повысить в крови уровень кислорода и понизить уровень углекислого газа. Люди, регулярно практикующие йогу, лучше контролируют работу произвольной и рефлекторной мускулатуры, в том числе мышц, отвечающих за продвижение пищи вдоль пищеварительного тракта. (Произвольная мускулатура – это мускулатура, которой вы управляете сознательно, в то время как рефлекторная мускулатура работает без вашего участия.) Сообщается, что занятия йогой позволяют ВИЧ-позитивным людям добиться сокращения припухлости лимфатических узлов, повысить выносливость и избавиться от хронической усталости. Тай-цзы Тай-цзы – это китайское военное искусство, которое, помимо прочего, включает в себя расслабляющие упражнения, состоящие из серии медленных ритмичных движений. Эти упражнения помогают укрепить мышцы, повышают выносливость и дают приток жизненной энергии. Занятия тай-цзы улучшают осанку, стимулируют дыхание и кровообращение. Гимнастика тай-цзы требует равновесия между умом и телом. В течение многих столетий она пользуется огромной популярностью в Китае как весьма эффективное средство поддержания здоровья. Медитация Медитация – это гимнастика ума. Она помогает расслабиться и создает ощущение покоя, мира, радости и способности контролировать события повседневной жизни. Многие утверждают, что с помощью медитации открыли для себя новое видение реальности. Большинство людей предпочитает медитировать в положении сидя. Необходимо сконцентрироваться на конкретном образе, мантре (специальном слове или фразе, которую медитирующий повторяет про себя) или дыхании. Лучшим временем для медитации является раннее утро. Сеанс медитации может продолжаться десять минут либо до тех пор, пока медитирующий не почувствует внутреннее желание закончить его. Если вас интересуют занятия медитацией, вы без труда сможете найти подходящую программу, возможно, с помощью ближайшей группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Позитивное мышление и визуализация Практически ни у кого не вызывает сомнения, что позитивное мышление является важнейшим условием выздоровления. Оно предполагает использование жизнеутверждающих заявлений, таких как «Я полон (полна) сил и здоровья», «Я себя люблю», «Я способен (способна) принимать правильные решения, которые позволяют мне сохранить свое здоровье» или «Все руки, которые ко мне прикасаются, исцеляют меня от недуга». Визуализация (управляемое создание мысленных образов) – это один из способов развития позитивного мышления, который пользуется большой популярностью у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, раком и другими 42 Глава 6. Методы поддержания здоровья смертельно опасными заболеваниями. Визуализация является неотъемлемой частью многих культурных традиций. В Северной Америке она получила широкое распространение благодаря работам О. Карла Симонтона Возвращение к здоровью (O. Carl Simonton, Getting Well Again) и Берни Сигала Любовь, медицина и чудеса (Bernie Siegal, Love, Medicine and Miracles). В процессе визуализации человек создает мысленные картины того, каким он хотел бы стать, или что он мог бы сделать, чтобы выздороветь. Эта техника доступна любому – надо просто использовать свое воображение и верить в свои внутренние силы. Визуализация помогает расслабиться и создает ощущение активного участия в собственном исцелении. Кроме того, считается, что она укрепляет иммунную систему. Многие люди используют для визуализации специальные кассеты. Например, очень популярны кассеты, записанные д-ром Эмметтом Миллером (Dr. Emmett Miller), Шакти Гаваином (Shakti Gawain) и Луизой Хэй (Louise Hay). Травяная медицина Травы были самыми первыми лекарствами, которые человек начал использовать для исцеления от болезней. Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, применяют множество лекарственных растений, растущих в самых разных уголках земли, включая травы, цветы, водоросли, кору различных деревьев и многое другое. Одно и то же лекарственное растение может с успехом использоваться для лечения нескольких заболеваний, причем обычно считается, что наибольший целебный эффект дают растения, выросшие естественным путем (то есть без использования удобрений, гербицидов, пестицидов и тому подобное). Лекарства, изготовленные из целебных трав (известные также как галеновы препараты8), можно найти в арсенале травников (специалистов по травяной медицине), знатоков китайской народной медицины и аюрведической медицины, натуропатов, гомеопатов и ароматерапевтов (см. стр. 38-39). Они продаются в различных формах – в виде сушеных трав, которые растворяются в воде или соке, капсул, настоев и отваров. Настои готовятся так же, как чай, но завариваются дольше, чтобы конечный продукт был сильнее. Отвары получаются в результате кипячения сушеных трав на медленном огне в течение 10-20 минут. Тинктуры – это настои, сделанные на спирту. Некоторые травяные продукты, такие как алоэ (см. стр. 43) или масло чайного дерева (см. стр. 45), втираются непосредственно в кожу. Если вы намерены воспользоваться средствами травяной медицины, проконсультируйтесь у своего лечащего врача, который порекомендует вам, какие травы и в каких дозировках принимать. Можно также почитать специальные книги по лекарственным травам. При этом не забывайте, что стоимость подобного лечения не покрывается государственной медицинской страховкой, и вам придется оплачивать все расходы из своего кармана. Травные лекарства можно приобрести в специализированных аптеках, магазинах диетических продуктов и пищевых добавок, а также в обычных аптеках и фирменных магазинах (см. стр. 92). В состав вашей иммунной системы входит множество компонентов, и не все они подвергаются нападению со стороны ВИЧ. Прием некоторых травных лекарств, производители которых обещают повысить ваш иммунитет, может стимулировать компоненты иммунной системы, которые и без того проявляют повышенную активность, одновременно подавляя ослабленные компоненты. Например, некоторые травы усиливают гуморальный иммунный ответ, что может привести к ослаблению клеточного иммунного ответа (см. стр. 10). При этом можно считать доказанным тот факт, что ВИЧ подавляет клеточный иммунный ответ и стимулирует гуморальный иммунный ответ. Следовательно, прием лекарственных трав, которые повышают гуморальный иммунитет, вряд ли будет вам полезен. Проконсультируйтесь у своего травника или натуропата или почитайте справочную литературу, чтобы выяснить, как различные травы воздействуют на ваш иммунитет. ВИЧ-инфицированные люди принимают множество самых разных лекарственных трав. Ниже приводится описание самых широко распространенных из них. Алоэ (столетник, Aloe vera) традиционно используется для лечения ожогов и порезов. Ацеманнан (фирменное название Каррисин) представляет собой порошок из высушенного сока алоэ. Лабораторные тесты показали, что алоэ уничтожает бактерии, грибки и вирусы (см. стр. 9) и обладает противовоспалительным эффектом. Большинство препаратов алоэ, принимаемых перорально (через рот) содержат очень небольшое количество активного вещества (сока алоэ), поэтому сомнительно, чтобы они имели существенное влияние на развитие вирусов или бактерий. Тем не менее, известно, что алоэ содействует заживлению язв и помогает при запоре и других расстройствах пищеварительной системы. 8 По имени древнеримского врача Клавдия Галена (130-200). Прим. пер. 43 Глава 6. Методы поддержания здоровья Яблочный уксус используется как противогрибковое средство для полоскания полости рта при кандидозе (см. стр. 60). Если у вас во рту есть раны или язвы, кислота, содержащаяся в уксусе, может вызвать неприятные болезненные ощущения. В таких случаях рекомендуется разбавлять уксус водой. Кроме того, яблочный уксус можно использовать при расстройствах пищеварительной системы и в целях профилактики инфекционных заболеваний мочеполовой системы (в частности, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Прополис, или пчелиный клей – это клейкое смолистое вещество, вырабатываемое медоносными пчелами для обмазывания стенок улья и заделки щелей. Прополис содержит витамины, минералы, аминокислоты, ферменты и другие питательные вещества. Он обладает антибактериальными свойствами, а в ходе ряда лабораторных исследований было доказано, что он успешно убивает четыре типа вируса герпеса (см. стр. 70). Прополис можно также жевать, чтобы облегчить симптомы кандидоза ротовой полости (см. стр. 60), или наносить на порезы или язвы в качестве антисептика. Горькая дыня – это плод растения Momordica charantia. Обычно из плодов, листьев и стеблей этого растения заваривают чай, который используется для того, чтобы поставить клизму. Согласно данным некоторых лабораторных исследований, некоторые вещества, содержащиеся в горькой дыне, способны замедлять развитие ВИЧ. Горькая дыня может также спровоцировать выкидыш. Клинических испытаний препаратов, полученных из горькой дыни, не проводилось. Сине-зеленые водоросли собираются с поверхности озер и океанов. Они содержат аминокислоты, минералы и множество других питательных веществ. Некоторые люди принимают их в качестве общего иммуностимулятора (см. стр. 37) и просто для того, чтобы поднять свой жизненный тонус. В ходе лабораторных исследований, проведенных Американским национальным институтом канцерологии, было установлено, что сине-зеленые водоросли угнетают ВИЧ. В аптеках они продаются в виде порошков и капсул. Куркумин – это натуральный пищевой краситель, содержащийся в длинной куркуме (Curcuma longa), растении, которое используется в качестве специи при приготовлении индийского карри. Куркумин успешно применялся для стимулирования пищеварения и борьбы с кишечными паразитами (см. стр. 87). Согласно данным лабораторных исследований, он способен остановить репликацию (размножение) ВИЧ, однако первые результаты испытаний этого вещества на людях оказались неутешительными: прием куркумина никак не отразился на количестве в крови T4-клеток (см. стр. 14). Куркумин можно купить во многих магазинах диетического питания. Куркума широко используется в кулинарии, однако вряд ли возможно потребить такое количество пищи, чтобы содержащийся в ней куркумин возымел какое-либо действие на ВИЧ. Эхинацея также известна как лиловая рудбекия. Это растение семейства сложноцветных, которое широко распространено по всей Северной Америке и уже давно используется коренными жителями в качестве лекарственного средства. В ходе лабораторных исследований было установлено, что эхинацея повышает содержание в крови цитокина (см. стр. 10) TNF-альфа, что может вызывать высокую температуру и мышечную атрофию (см. стр. 90), а также стимулировать воспроизведение ВИЧ. Эхинацея используется для заживления ран; она способна активизировать гуморальный иммунный ответ (см. стр. 43 и 10) против вирусов и бактерий. Некоторые травники рекомендуют ВИЧ-инфицированным людям воздержаться от приема эхинацеи или принимать ее только в течение одного-двух дней, если они чувствуют приближение гриппа. Эхинацея продается в виде тинктуры (спиртовой настойки), порошка (из него можно заваривать чай) и капсул. Эссианский чай9 – это травяной сбор, который содержит корень лопуха (Arctium lappa), овечий щавель (Rumex acetosella), кору ржавого вяза (Ulmus fulva) и корень индейского ревеня (Rheum palmatum). Этот травяной сбор был изобретен индейцами племени чиппева (оджибва). Данных о проведении лабораторных или клинических испытаний эссианского чая нет. Он традиционно используется в качестве иммуностимулятора (см. стр. 37). Существуют непроверенные сведения о том, что с помощью эссианского чая удавалось вылечить некоторые раковые заболевания. ВИЧ-позитивные люди, принимающие этот травяной сбор, утверждают, что он улучшает их общее самочувствие, однако для того, чтобы установить, как он действует на ВИЧ, требуются дополнительные исследования. Чеснок обладает антибактериальными и антигрибковыми свойствами (см. стр. 9). После того, как вы вылечились от инфекционного заболевания, чеснок можно применять в качестве профилактического Рецепт эссианского чая был передан индейским знахарем канадской медицинской сестре Рене М. Кэссе (Rene M. Caisse, 1888-1978) в 1922 году. См. дополнительную информацию в Интернете: http://www.remedies.net/herbs.htm (подробные инструкции по приготовлению и использованию) и http://www.theoriginalessiac.com (история создания). Прим. пер. 9 44 Глава 6. Методы поддержания здоровья средства, чтобы не допустить рецидивов. Вы можете есть чеснок в сыром виде или принимать его в виде капсул (в последнем случае в результате специальной обработки чеснок не имеет специфического острого запаха). Употребление в пищу сырого чеснока может вызывать понос или тошноту. Экстракт семян грейпфрута продается под фирменными названиями Цитрицидал и Нутрибиотик. Это жидкость, которая обладает антибактериальными и антигрибковыми свойствами (см. стр. 9). Ее можно использовать как противогрибковое средство для полоскания полости рта при кандидозе (см. стр. 60), а также втирать в пораженные ткани при многих типах инфекций, поражающих кожу и полость рта. Некоторые используют экстракт семян грейпфрута для дезинфекции овощей и фруктов вместо раствора хлорной извести (см. стр. 52). Экстракт продается также в виде таблеток. Травяные сборы – это смеси различных трав, которые обычно составляются в конкретных целях. Важно помнить, что многие из травяных сборов, которые предназначены для «усиления иммунитета», могут стимулировать гуморальный иммунный ответ, что весьма нежелательно для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (см. стр. 43). Иссоп (Hyssopus officinalis) – это трава, которая издавна используется для лечения кашля и других расстройств дыхательной системы, вызываемых простудами и гриппом. В настоящее время идут лабораторные исследования с целью установить, может ли иссоп применяться для лечения инфекционных заболеваний, которыми страдают ВИЧ-инфицированные люди. По непроверенным данным, он позволяет добиться хороших результатов в лечении микобактериоза (см. стр. 56), герпеса (см. стр. 70) и саркомы Капоши (см. стр. 73). Иссоп заваривается как обычный чай. Обмакнув кусок ткани в этой чай, можно сделать компресс, который накладывается на места, пораженные герпесом или пузырьковым лишаем («простуда на губе»), а также на раны или язвы. Корень обыкновенного лакричника (Glycyrrhiza glabra), известный также как лакрица, является одним из основных ингредиентов лекарств, используемых в китайской народной медицине. Он известен своими противовоспалительными и иммуностимулирующими свойствами. Кроме того, корень лакричника применяется для стимуляции функции и лечения заболеваний печени. Одним из его активных компонентов является глицирризин, который в лабораторных условиях показал прекрасные результаты в борьбе с ВИЧ и вирусом простого герпеса (см. стр. 70). Глицирризин под фирменным названием Глицерон утвержден Министерством здравоохранения Японии в качестве лекарственного препарата для лечения гепатита В (см. стр. 72). Морской чертополох (Carduus marinus)10 содержит силимарин, который может защитить вашу печень от токсического (ядовитого) воздействия некоторых лекарств. Кроме того, он снижает негативное воздействие на печень алкоголя и содействует восстановлению организма после перенесенного гепатита (см. стр. 72). Пау д’арко (pau d’arco), известное также как тахибо (taheebo), – это дерево, растущее в тропических лесах Центральной и Южной Америки11. Считается, что чай, настоянный на коре этого дерева, обладает противогрибковым действием (см. стр. 9). Иногда активное вещество, содержащееся в коре пау д’арко, используют для лечения кандидозов (включая кандидоз ротовой полости и вагинальный кандидоз – см. стр. 60). SPV-30 (см. также стр. 37) – это экстракт древесины европейского самшита. В настоящее время изучаются возможности его применения для лечения ВИЧ-инфекции. По данным некоторых первоначальных исследований, прием SPV-30 приводит к увеличению в крови количества T4-клеток и T8-клеток (см. стр. 14), а также к снижению вирусной нагрузки (см. стр. 15). Масло чайного дерева получают из древесины австралийского дерева Melaleuca alternifolia. Оно используется в качестве антисептика и препарата для борьбы с грибковыми инфекциями (см. стр. 9). Кроме того, масло чайного дерева с успехом используется для лечения различных форм кандидоза (включая кандидоз ротовой полости и вагинальный кандидоз – см. стр. 60) и кожных инфекций. В тексте оригинала название дано только на английском языке (milk thistle) без латинского соответствия, в результате чего невозможно установить, какое именно растение имеется в виду. Помимо морского чертополоха, это может быть молокан ядовитый (Lactuca virosa), расторопша или остро-пёстро (Silybum), осот огородный (Sonchus oleraceus) или осот полевой (Sonchus arvensis), причем все указанные растения являются лекарственными. Прим. пер. 11 Научное название этого дерева – Tabebuia impetiginosa или Tabebuia avellanedae. Кроме пау д’арко и тахибо, местные жители называют его ипе роксо или лапачо. Отсюда происходит название химических соединений, выделяемых из его коры – бета-лапочоне и лапачол, которые, как полагают некоторые ученые, могут успешно использоваться в лечении раковых заболеваний. Между тем установлено, что эти вещества высоко токсичны (сильно ядовиты) и могут вызывать сильную тошноту и анемию (см. стр. 2). Дополнительную информацию можно найти в Интернете по адресу: http://biotech.icmb.utexas.edu/botany/laphist.html. Прим. пер. 10 45 Глава 6. Методы поддержания здоровья Другие лекарственные средства Акулий хрящ содержит вещества, которые сокращают темпы роста новых кровяных сосудов. Пятна, вызываемые саркомой Капоши (см. стр. 73) – это не что иное как ненормальный рост кровяных сосудов, так что акулий хрящ может замедлить или остановить развитие этого заболевания. Правда, на основании результатов одного из исследований, в котором принимало участие тринадцать ВИЧ-инфицированных людей, ученые пришли к выводу о том, что акулий хрящ не является эффективным средством борьбы с саркомой Капоши. Акулий хрящ неприятен на вкус, поэтому его обычно принимают в виде экстракта с помощью клизмы. «Гриб» комбуча (известный также как маньчжурский или чайный гриб) – это на самом деле вовсе не гриб. Он представляет собой большую колонию различных бактериальных и дрожжевых культур. Его обычно помещают в большой стеклянный сосуд, наполненный водой, чаем или слабым сахарным сиропом, где он растет на протяжении примерно одной недели. За это время чайный гриб выделяет в жидкость определенные вещества, которые превращают ее в своего рода «тоник» или «чай». Те, кто пьют этот «чай» утверждают, что это дает им жизненную энергию и улучшает общее самочувствие. Что касается ВИЧ-инфицированных людей, то есть основания полагать, что этот напиток для них небезопасен, так как в нем содержатся «чужие» дрожжевые грибки и бактерии, которые могут вызвать различные инфекционные заболевания. Научных доказательств эффективности чайного гриба в лечении ВИЧ-инфекции нет. Нет сведений и о том, как он взаимодействует с другими лекарственными препаратами, которые принимают ВИЧ-позитивные люди. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупреждает о возможной опасности употребления этого продукта в пищу: в настоящее время ведется расследование причин смерти двух ВИЧ-позитивных женщин, которые регулярно пили напиток, получаемый из чайного гриба. Организация правильного питания Правильное питание – залог хорошего здоровья. Употреблению в пищу качественных продуктов питания повышает способность иммунной системы бороться с болезнями и дает энергию, необходимую для жизни. Недоедание и малабсорбция (см. ниже) создают серьезные проблемы для ВИЧ-инфицированных людей. Ваше тело использует витамины и минералы быстрее, чем обычно. Организму становится все тяжелее усваивать еду. Желудку с трудом удается переваривать поступающую в него пищу. Именно поэтому крайне важно внимательно следить за тем, что вы едите. Диета Если вы страдаете хроническими заболеваниями, вашему организму требуется больше еды, чем обычно. Известно, что вскоре после заражения ВИЧ проявляются многочисленные нарушения питания. Недостаток в пище определенных питательных веществ приводит к ослаблению иммунной системы, и в том числе к снижению активности костного мозга по выработке T-клеток (см. стр. 10) и, следовательно, к сокращению их количества в крови (см. стр. 14). Этому способствует ряд факторов: Недоедание (употребление в пищу недостаточного количества продуктов питания или их слабое усвоение организмом). Малабсорбция (ваш желудочно-кишечный тракт не в состоянии нормально всасывать питательные вещества из переваренной пищи). Повышенная потребность в питательных веществах (поскольку ваш организм нуждается в дополнительных силах для борьбы с инфекцией). Понос отрицательно влияет на всасывание питательных веществ, поскольку пища проходит через желудочно-кишечный тракт слишком быстро. Тошнота, потеря аппетита, рвота могут снизить количество пищи, которую организм может усвоить. Изменения в обмене веществ (то есть в том, как ваш организм использует питательные вещества из переваренной пищи). Раны и язвы в полости рта и пищеводе затрудняют жевание и глотание пищи. 46 Глава 6. Методы поддержания здоровья Естественно, лучше принимать пищу в одно и то же время. При этом рекомендуем вам есть чаще и меньше. Впрочем, главное, чтобы ваш режим питания устраивал вас. Питательные вещества Очень важно, чтобы в вашем питании содержалось достаточно основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов), причем в правильном соотношении. Эти вещества составляют большую часть объема пищи. К продуктам питания, богатым белками, относятся мясо, рыба, яйца, молоко, крупы и овощи. Организм ВИЧинфицированного человека требует очень много белка. Углеводы в большом количестве содержатся в продуктах питания, богатых крахмалом. Лучшие из этих продуктов питания – хлебобулочные изделия и крупы – также содержат много растительного волокна. Очень много углеводов и в сахаре, однако чрезмерное употребление сахара может привести к ускоренному развитию кандидоза ротовой полости (см. стр. 60). Микроэлементы В пище также содержатся витамины и минералы, которые называются микроэлементами. Витамины Обычно людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, рекомендуется принимать много витаминов. Вы можете проконсультироваться по поводу оптимальных дозировок витаминов в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. -каротин (бета-каротин) – это строительный материал, который ваш организм превращает в витамин А. Витамин А нужен для повышения остроты зрения, нормального развития клеток и улучшения состояния кожи и слизистых оболочек. Дозы витамина А свыше 100000 международных единиц (м.е.) могут быть опасны для здоровья. Будет лучше, если большинство нужной вам дозы будет поступать в организм в виде каротина, который лучше усваивается, если его принимать вместе с жирной пищей. -каротин содержится в моркови, батате (сладком картофеле, Ipomoea batatas), землянике, помидорах, брокколи (спаржевой капусте, Brassica oleracea botrytis), сладком перце, горохе, бобах, шпинате и тыкве. Витамины группы В следует принимать в комплексе. Они играют важную роль в нормальном функционировании вашей нервной системы. Много витамина В содержится с семенах, орехах, цельном зерне, пророщенной пшенице, печени и почках. К этой группе витаминов относятся следующие: Витамин В1 (тиамин) Витамин В2 (рибофлавин) Витамин В3 (ниацин) Витамин В5 (пантотеновая кислота) Витамин В6 (пиридоксин) Витамин В12 (цианокобаламин) Фолиевая кислота нужна для производства энергии и формирования эритроцитов (красных кровяных клеток – см. стр. 13). Недостаток фолиевой кислоты связан с повышенным риском различных раковых заболеваний и возникновения язв, опухолей или нарывов в анальном проходе. Витамин С, известный также как аскорбиновая кислота, является антиоксидантом. (Антиоксиданты, или ингибиторы окисления – это витамины, минералы или ферменты, защищающие ваш организм от негативного воздействия так называемых «свободных радикалов» – электрически нейтральных атомов или групп атомов с неподеленной парой электронов, которые способны нанести серьезный ущерб клеткам вашего тела.) Он также помогает организму бороться с вирусами, бактериями и грибками (см. стр. 9). Рекомендуется начинать прием витамина С с небольших доз и затем постепенно наращивать их. У некоторых людей из-за высокой кислотности аскорбиновой кислоты возникает понос. В этом случае лучше принимать специальную форму витамина С, позволяющую снять эту проблему. Прием высоких доз витамина С необходимо осуществлять под наблюдением опытного специалиста. К продуктам питания богатыми витамином С относятся цитрусовые, вишня и киви. Витамин Е также является антиоксидантом (см. выше подраздел, посвященный витамину С), который защищает клетки от действия свободных радикалов и играет важную роль в повышении активности иммунной системы. Рекомендуемая доза: 400-800 м.е. в день. Прием витамина Е в количествах, превышающих 400 м.е. в день, людьми, которые больны гемофилией, принимают антикоагулянты (препараты, препятствующие свертыванию крови) или страдают от недостатка витамина К, может привести к сильному кровотечению. Если вы относитесь к одной из перечисленных выше групп, рекомендуем вам не 47 Глава 6. Методы поддержания здоровья принимать витамин Е, не посоветовавшись с лечащим врачом. Витамин Е в больших количествах содержится в семенах, зерне и пророщенной пшенице. Минералы Цинк способствует заживлению ран. Без него ваш организм не может производить клетки иммунной системы, в частности, T4-клетки (см. стр. 10). Большое количество цинка содержится в моллюсках и ракообразных (омарах, устрицах, креветках и тому подобное), тунце, лососе и семенах тыквы. Медь нужна для нормального дыхания и создания антиоксидантов (см. выше подраздел, посвященный витамину С). Кроме того, она обладает противовоспалительным действием. Вместе с железом медь обеспечивает нормальное функционирование гемоглобина (см. стр. 14). Усиленный прием цинка может привести к снижению содержания в организме меди, поэтому в таких случаях рекомендуется принимать повышенные дозы меди (правда, цинк и медь следует принимать в разное время дня). Рекомендуемая доза: 24 мг в день. Много меди содержится в пророщенной пшенице и морепродуктах. Магний необходим для повышения эффективности множества функций организма, включая производство энергии и создание костной ткани, а также для нормальной работы сердца, нервов и мышц. К числу продуктов, богатых магнием, относятся апельсины, персики, груши, яблоки, бананы, грейпфруты и родниковая вода. Селен является антиоксидантом (см. выше подраздел, посвященный витамину С), который нужен для эффективной работы глутатиона (см. стр. 50) и витамина Е (см. стр. 47). Многие ученые полагают, что этот микроэлемент является важнейшим фактором профилактики раковых заболеваний и играет огромную роль в повышении активности иммунной системы. Много селена содержится в орехах, зерне, печени и почках. Молибден участвует во многих ферментных реакциях. Он необходим для расщепления ddI (см. стр. 33) после его попадания в организм, и поэтому прием ddI должен осуществляться с одновременным приемом препаратов молибдена. Рекомендуемая доза: 50-150 мкг (микрограмм) три раза в день. К продуктам, богатым молибденом, относятся орехи, зерно, печень и почки. Железо является играет важнейшую роль в формировании эритроцитов (красных кровяных клеток, см. стр. 13) и в связывании кислорода в процессе его транспортировки ко всем клеткам тела. Прием препаратов железа позволяет предотвратить или вылечить анемию (см. стр. 14), вызванную недостатком железа в организме. Рекомендуемая доза: 10-15 мг в день. Много железа содержится в шпинате и мясе. Пищевые добавки Прием пищевых добавок должен осуществляться в дополнение к нормальному полноценному питанию, богатому высококачественными белками, жирами и углеводами. Следует, однако, отметить, что недостаток некоторых витаминов и минералов наблюдается уже на ранних этапах развития ВИЧ-инфекции, в некоторых случаях даже до того, как начнется снижение количества в крови T4-клеток (см. стр. 14). Многие специалисты в области диетологии, полагают, что ВИЧ-инфицированным людям необходимо включать в свой рацион дополнительные питательные вещества. Рекомендуемые ежедневные нормы (RDA, Recommended Daily Allowance), которые разрабатывались с расчетом на здоровых людей, указывают минимальное количество того или иного питательного вещества, которое человек должен потребить в течение дня. Для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, эти нормы во многих случаях должны быть существенно повышены. Результаты нескольких научных исследований убедительно свидетельствуют о том, что существует прямая связь между недостатком питательных веществ и уровнем заболеваемости. Некоторые врачи и диетологи могут не знать о том, что ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в повышенных дозах витаминов. В таком случае рекомендуем вам обратиться к другому специалисту. В большинстве случаев стоимость приобретения дополнительных витаминов, минералов и пищевых добавок не покрывается медицинской страховкой, так что вам, по всей видимости, придется покупать их за свой счет. Приведенные ниже рекомендации по нормам потребления питательных веществ для ВИЧ-инфицированных людей были разработаны д-ром Честером Майерсом (Chester Myers, Ph.D.), квалифицированным ВИЧдиетологом. Базовый протокол (для любого ВИЧ-инфицированного человека) Мультивитамины: одно драже в день (проследите за тем, чтобы каждая таблетка выбранного вами витаминного комплекса содержала как минимум 2500-10000 м.е. витамина А; по 25 мг (лучше 50 мг) 48 Глава 6. Методы поддержания здоровья витаминов В2 и В6; и 1 мг фолиевой кислоты. Кроме того, в ней должно содержаться по 50 мкг (микрограмм) хрома, селена и молибдена и 10-15 мг железа. В мультивитаминах с нужным содержанием перечисленных выше веществ, как правило, содержатся в нужных пропорциях и все остальные необходимые витамины и минералы). Витамин С: 1000 мг в день, которые следует принимать в два приема по 500 мг или в четыре приема по 250 мг. Цинк: 30-50 мг в день. N-ацетил цистеин (см. стр. 50): 500 мг, два-четыре раза в день. Витамин В12, который должен приниматься не перорально: таблетка под язык два раза в день; носовой гель один раз в день; или инъекция три раза в неделю. Дополнительный протокол Минеральный комплекс: одна таблетка в день (выбирайте минеральный комплекс, который включает в себя хром, марганец, кальций, калий, цинк, железо, селен и молибден). Дополнительные минералы: Железо: 2-3 мг в день, особенно для женщин. Магний: 200 мг в день. Селен: 200 мкг в день. Медь: 3 мг через день (для того, чтобы сбалансировать прием повышенных доз цинка). Комплекс витаминов группы В (В-50 или В-75). -каротин: 25000 м.е. Витамин Е: 200-400 м.е. Увеличьте дозу витамина С до 4 г в день (в несколько приемов). Другие пищевые добавки Ацидофильные и бифидные палочки – это бактерии, которые живут у вас в кишечнике («полезные» бактерии) и принимают непосредственное участие в процессе пищеварения. Они могут сдерживать развитие кандидозов (см. стр. 60) и помогают при поносе. Пищевые добавки, содержащие эти палочки, позволяют восстановить кишечную флору после приема антибиотиков, которые убивают не только «вредные», но и «полезные» бактерии. Как правило, они должны храниться в охлажденном виде. Многие такие добавки содержат молочные продукты, поэтому если плохо переносите лактозосодержащие продукты (молоко и молочные продукты, см. стр. 87), используйте добавки, которые не содержат лактозы (молочного сахара). Рекомендуемая доза: две капсулы или две чайных ложки в день. Ацидофильные палочки содержатся в биоактивных йогуртах (йогуртах, в состав которых входят живые бактерии). Биофлавоноиды повышают способность витамина С предотвращать возникновение заболеваний. Как правило, их много в продуктах питания, имеющих яркую окраску и богатых витамином С (различных фруктах и ягодах). Кроме того, биофлавоноиды поражают бактерии и вирусы и являются антиоксидантами (см. стр. 47). Существует несколько разновидностей биофлавоноидов. Кверцетин, который получают в основном из сине-зеленых водорослей (см. стр. 44), в ходе лабораторных экспериментов продемонстрировал определенный потенциал в плане ослабления ВИЧ-инфекции. Помимо сине-зеленых водорослей кверцетин содержится в чесноке, луке, винограде и цитрусовых. Пикногенол является мощным антиоксидантом. Кофермент Q10 (убихинон) является антиоксидантом (см. стр. 47), который способствует работе сердца. Убихинон вырабатывается человеческим организмом естественным путем. Он играет важную роль в снабжении клеток энергией и является важнейшим фактором эффективности иммунной системы. Рекомендуемая доза: 30-100 мг в день. Кофермент Q10 содержится в красном мясе. Пищеварительные ферменты помогают вашему организму расщеплять пищу, поступающую в желудочно-кишечный тракт. Существует три типа пищеварительных ферментов: амилаза, протеаза (или протеиназа) и липаза. Амилаза расщепляет углеводы (например, крахмал), протеаза помогает вам переваривать белки, а липаза – жиры. Многие продукты питания, включая папайю и ананас, являются прекрасными источниками некоторых из этих ферментов. Кроме того, препараты, содержащие ферменты, продаются в магазинах диетического питания. 49 Глава 6. Методы поддержания здоровья Незаменимые жирные кислоты способствуют процессу размножения клеток и могут предотвращать возникновение некоторых заболеваний. Кроме того, иногда они играют важную роль в организации иммунного ответа. Естественными источниками незаменимых жирных кислот являются масла, получаемые из льняного семени, бурачника (Borago) и энотеры (Oenothera). Много незаменимых жирных кислот содержится в рыбьем жире, получаемом из лосося, скумбрии и сардин. Если вы принимаете рыбий жир в качестве пищевой добавки, тщательно выполняйте инструкции, нанесенные на упаковку. L-карнитин – это аминокислота, которая переносит жирные кислоты внутрь клеток через клеточную мембрану. L-карнитин вырабатывается человеческим организмом естественным путем при содействии витамина С. Согласно результатам ряда исследований, содержание этой аминокислоты в организме многих людей на продвинутых стадиях развития СПИДа находится на очень низком уровне. Прием L-карнитина фабричного производства в виде пищевой добавки стимулирует иммунную систему, придает силы, останавливает развитие мышечной атрофии (см. стр. 90), нормализует содержание жиров в крови и предотвращает возникновение ряда неврологических расстройств, например, периферической нейропатии (см. стр. 78). Рекомендуемая доза: 250-1000 мг в день. L-карнитин содержится в красном мясе. L-лизин – это аминокислота, которая играет важную роль в лечении и профилактике герпеса (см. стр. 70). Мелатонин – это гормон, вырабатываемый шишковидной железой, структурой размером с горошину, расположенной в середине головного мозга. Помимо своих гормональных функций (регулировка биологических часов, контроль за сном и бодрствованием, усиление иммунной системы), мелатонин также является антиоксидантом (см. стр. 47) и позволяет предотвратить возникновение раковых заболеваний. Прежде чем начать принимать препараты, содержащие мелатонин, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Это особенно важно, если вы принадлежите к одной из следующих групп людей: Люди, принимающие стероидные препараты (например, кортизон или дексаметазон, см. стр. 90), поскольку мелатонин может нейтрализовать их действие. Беременные женщины и женщины, желающие забеременеть, поскольку действие мелатонина на беременных женщин не изучалось, и в настоящее время установлено, что ежедневный прием мелатонина в количествах, превышающих 10 мг, может препятствовать овуляции у некоторых женщин. Люди, страдающие сильными аллергиями или аутоиммунными заболеваниями (заболеваниями, при которых ваша иммунная система атакует ваш собственный организм), поскольку мелатонин стимулирует иммунную систему, что может привести к усилению соответствующих аллергических и аутоиммунных реакций. Люди, страдающие от раковых заболеваний, непосредственно связанных с иммунной системой, таких как лимфома (см. стр. 76) или лейкемия, поскольку мелатонин может еще больше стимулировать клетки иммунной системы. Дети с естественно высоким содержанием мелатонина; последствия приема дополнительных доз мелатонина неизвестны, за исключением некоторых случаев, когда состояние детей, страдающих от некоторых умственных расстройств и соматических заболеваний (болезней тела), существенно улучшалось. Монолаурин (лауриновая кислота) – это жирная кислота, содержащаяся в материнском молоке. В лабораторных условиях было показано, что монолаурин угнетает развитие некоторых вирусов, включая вирус простого герпеса (см. стр. 70), цитомегаловирус (см. стр. 66) и вирус гриппа (см. стр. 73). Кроме того, монолаурин содержится в кокосовом масле, сливочном масле и коровьем молоке. Есть некоторые данные о том, что монолаурин отрицательно воздействует на ВИЧ. N-ацетил цистеин – это аминокислота, которую обычно прописывают в случаях передозировки N-ацетил-аминофенола (активного вещества таких лекарственных препаратов, как Тайленол и парацетамол). У людей, находящихся на ранних стадиях развития СПИДа, часто снижается содержание в крови глутатиона. Глутатион – это антиоксидант (см. стр. 47), который нужен организму для стимулирования иммунитета. Кроме того, он содействует повышению содержания в крови T-клеток (см. стр. 14) и восстановлению мышечной ткани, пострадавшей от мышечной атрофии (см. стр. 90). В настоящее время в Канаде проводятся исследования, направленные на то, чтобы выяснить, может ли N-ацетил цистеин использоваться для профилактики аллергических реакций на прием лекарственного препарата TMP/SMX (см. стр. 63). Специальные диеты Рекомендуем вам осторожно относиться к диетам, создатели которых гарантируют полное исцеление от ВИЧинфекции. Если вы все же хотите попробовать какую-либо из этих диет, узнайте о ней все, что можете. Возможно, в этом вам поможет ближайшая группа поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Многие такие 50 Глава 6. Методы поддержания здоровья диеты действительно полезны. К сожалению, среди них встречаются и такие, которые могут нанести серьезный вред вашему здоровью, так как их разработчики зачастую плохо знают проблемы, стоящие перед ВИЧинфицированными людьми. Например, микробиотические диеты (диеты, способствующие увеличению продолжительности жизни) хороши для большинства людей, но в некоторых случаях увлечение ими может привести к существенному снижению содержания в организме цинка и витамина В12 (см. стр. 47-47), которые совершенно необходимы ВИЧ-инфицированным людям для поддержания здоровья. Антикандидозные диеты дают много хороших советов о том, как сдерживать уровень сахара, но часто никак не упоминают о необходимости употребления в пищу многих продуктов, без которых общий уровень здоровья ВИЧинфицированных людей может значительно снизиться. Жидкие пищевые добавки Если тошнота, рвота, язвы в полости рта либо кандидоз ротовой полости или пищевода (см. стр. 60) мешают вам пережевывать и глотать пищу, рекомендуем использовать в качестве дополнительного или основного питания жидкие пищевые добавки. Вы также можете принимать их, если ваше тело уже не может переваривать твердую пищу. Это можно сделать тремя способами. Жидкие пищевые добавки можно принимать перорально (через рот). Среди самых широко известных фирменных пищевых добавок следует упомянуть Пептамен (Peptamen), Нутрен (Nutren), Вивонекс (Vinonex), Изокал (Isocal), Изосорс (Isosource), Ультра Клир (Ultra Clear), Ультра Маунтин (Ultra Mountain), МилуВита Плюс (MiluVita Plus), а также Импакт (Impact), который продается только в США. Вы также можете самостоятельно готовить питательные коктейли (см. стр. 88). Некоторые коктейли – например, Адвера (Advera) и Опти Хелсгейн (Opti Healthgain) – разработаны специально для ВИЧ-инфицированных людей. В некоторых случаях стоимость приобретения жидких пищевых добавок покрывается государственными или частными схемами медицинского страхования. Не употребляйте белковые коктейли, такие как Буст (Boost) или Эншур (Ensure), поскольку в них содержится много сахара, что может спровоцировать ускоренное развитие кандидоза ротовой полости (см. стр. 60). Кроме того, в них много некачественных жиров и почти отсутствует пищевое волокно. Энтеральное (через пищеварительный тракт) питание можно использовать в тех случаях, когда ваше тело в состоянии переваривать пищу, но вы испытываете трудности с ее пережевыванием или глотанием. Существует несколько методов энтерального питания, например, с помощью специальной трубки (она называется назогастральная трубка), которая вставляется в нос и через пищевод идет прямо в желудок, а затем через нее в организм вводится жидкая пища. Другой метод, который называется чрескожно-эндоскопическое питание, может использоваться двумя способами. Если ваш организм еще может самостоятельно переваривать пищу, через надрез в животе в желудок вводится специальная трубка, через которую в организм попадает жидкое питание (его называют полуэлементарным), по своему составу напоминающее обычные жидкие пищевые добавки. Если желудок уже не работает, такая же трубка вводится прямо в кишечник. В таких случаях жидкое питание (его называют элементарным) уже обработано желудочным соком и полностью готово к употреблению. Полное парентеральное питание применяется тогда, когда организм уже не может ни переваривать, ни всасывать пищу. В таких случаях жидкая пища, полностью готовая к употреблению, вводится внутривенно. Меры предосторожности при употреблении воды Водопроводная и колодезная вода может содержать вредные бактерии и кишечных паразитов (см. стр. 87). Безвредные для большинства людей концентрации простейших, например, кокцидий вида Cryptosporidium parvum (возбудителей криптоспоридиоза – см. стр. 66) или микроспоридий рода Microsporidium (возбудителей микроспоридиоза – см. стр. 65), либо бактерий рода Mycobacterium (к которому относятся возбудители туберкулеза [см. стр. 57] и микобактериоза [см. стр. 56]), у ВИЧ-инфицированных людей вызывают инфекцию, особенно если количество T4-клеток (см. стр. 14) находится на уровне ниже 100 на 1 мм3 крови. Водопроводную воду рекомендуется кипятить в течение по меньшей мере пяти минут, а затем охлаждать перед употреблением. Кроме того, воду можно дистиллировать (при этом вода испаряется, после чего полученный пар конденсируется обратно в воду) или пропускать через фильтры, например, так называемые обратноосмотические фильтры. Угольные фильтры, к сожалению, не задерживают бактерии и кишечных паразитов. Микробы полностью отсутствуют только в дистиллированной или озонированной воде, которая продается в бутылках в любом продуктовом магазине. 51 Глава 6. Методы поддержания здоровья Меры предосторожности при приготовлении и употреблении пищи Когда ваша иммунная система ослаблена, надо внимательно следить не только за тем, что вы едите, но и за тем, как эта пища готовится. Употребление в пищу некоторых сырых продуктов чревато заражением различными бактериальными и другими инфекциями. Старайтесь не есть слабо прожаренное или сырое мясо или рыбу (впрочем, профессионально приготовленная морская рыба, как правило, не представляет собой никакой опасности). Мясо всегда должно быть хорошо прожарено или проварено. Употребление в пищу сырых яиц и непастеризованного молока может привести к заболеванию сальмонеллёзом (см. стр. 53). Заправляя салаты, не используйте сырых яиц. Старайтесь не есть гоголь-моголь (взбитые сырые желтки, растертые с сахаром, иногда с добавлением вина или рома). Для приготовления заправок к салатам, гоголь-моголя, мороженого и майонеза используйте пастеризованные (замороженные или специально обработанные) яйца. Готовя яичницу, следите за тем, чтобы белок и желток хорошо прожаривались. Следует тщательно мыть сырые овощи и фрукты перед употреблением в пищу, вырезая из них любые места, которые имеют признаки гниения. Если хотите принять особые меры предосторожности, можете добавить примерно 10-20 капель экстракта семян грейпфрута (см. стр. 44) или одну чайную ложку (около 4 мл) хлорной извести на один литр воды. Этого будет достаточно для того, чтобы убить всех микробов на поверхности овощей и фруктов. Прежде чем приступить к приготовлению пищи, тщательно вымойте руки с мылом. То же самое надо делать всякий раз после того, как вы прикасались к сырому мясу или рыбе. Старайтесь покупать незамороженное мясо или размораживать его как можно быстрее. Используйте разные разделочные доски для мяса и овощей/фруктов. Пластиковые разделочные доски отмываются легче, чем деревянные. Сразу после использования разделочную доску надо вымыть горячей водой с мылом. Постоянно поддерживайте в чистоте кухонные полки и столы, разделочные доски, холодильники, морозильники, кухонные принадлежности и полотенца для вытирания посуды. Ешьте горячие блюда в разогретом, а холодные – в охлажденном виде. Соблюдение простых правил гигиены может предотвратить пищевое отравление. Тепловая обработка убивает бактерии. В большинстве поваренных книг указано, как долго и при какой температуре следует готовить то или иное блюдо. Для того, чтобы все содержащиеся в продуктах питания бактерии погибли, следует обрабатывать продукты при температуре не ниже 60С. Разогревая остатки пищи или готовя еду из полуфабрикатов, разогревайте их до температуры не ниже 70С. Не пробуйте еду до ее окончательного приготовления. Если вы пользуетесь микроволновой печью, сначала разогрейте еду на полной мощности, а затем, чтобы «довести» ее до кондиции, оставьте ее в печке еще на пять минут при мощности 20-30%. Покупка продуктов питания Внимательно изучайте все, что написано на этикетках и упаковках продуктах питания. Избегайте продуктов, которые могут содержать бактерии – их употреблению в пищу может привести к пищевому отравлению (см. ниже раздел «Пищевые отравления»). Покупайте только пастеризованное молоко, молочные продукты, сыр, мед. Постарайтесь не использовать продукты, в которых содержится сырое или полуготовое мясо или молоко, а также продукты с истекшим сроком хранения. Покупайте герметично упакованное, а не свежеприготовленное арахисовое масло (в нем могут быстро появиться плесневые грибки). Прежде чем положить упакованное мясо, птицу или рыбу в корзину, заверните их в отдельные пластиковые пакеты, чтобы они не соприкасались с другими продуктами – это снижает риск попадания на них «чужих» бактерий. Придя домой из магазина, сразу положите охлажденные или замороженные продукты в холодильник или морозильник. Если вы положите их в машину или будете просто носить их с собой в течение одного-двух часов, их температура может подняться до уровня, при котором возможно развитие бактерий. Посещение кафе и ресторанов Все предприятия общественного питания обязаны выполнять гигиенические требования органов санитарноэпидемиологического надзора. Всегда требуйте, чтобы мясо, птица и рыба были хорошо прожарены или проварены. Когда вам принесут готовое блюдо, разрежьте его и проверьте, выполнено ли это требование. Яйца также должны быть хорошо прожарены. Старайтесь не есть яичницу-глазунью и проверяйте, чтобы яичница-болтунья не «подтекала». Заказывая салаты, следите за тем, чтобы при приготовлении заправки не 52 Глава 6. Методы поддержания здоровья использовались сырые яйца. Если вы не уверены, какие ингредиенты входят в то или иное блюдо, подробно расспросите об этом официанта. Употребление в пищу сырых морепродуктов сопряжено с высоким риском пищевого отравления. Сырые моллюски и ракообразные, как и сырое мясо, могут содержать вредные бактерии. Ни в коем случае не ешьте сырых мидий, устриц, гребешков и тому подобное. Не рекомендуется также заказывать мидии или улитки, слегка обработанные под паром – в них также могут содержаться вредные бактерии. Пищевые отравления Почти невозможно определить, содержатся ли бактерии в тех или иных продуктах, только по их внешнему виду, вкусу или запаху, и это при том, что у людей с ослабленной иммунной системой такие бактерии могут вызывать опасные инфекционные заболевания, которые сопровождаются очень серьезными симптомами (сильная рвота и понос), с трудом поддаются лечению и могут еще больше ослабить иммунитет. В большинстве случаев причиной пищевых отравлений является употребление в пищу продуктов питания, которые были приготовлены с нарушением правил гигиены, поэтому очень осторожно подходите к их покупке, приготовлению и хранению. В этой связи будет нелишним упомянуть некоторые широко распространенные кишечные инфекции, а также продукты, в которых могут содержаться их возбудители. ВИЧ-инфицированным людям следует особенно остерегаться трех видов пищевых отравлений. Сальмонеллёз возникает в результате употребления в пищу продуктов, в которых содержатся бактерии рода Salmonella. Симптомы сальмонеллеза похожи на симптомы гриппа. Кроме того, иногда он вызывает тошноту, рвоту, колики и понос. Симптомы появляются примерно через 6-48 часов после употребления в пищу зараженных продуктов питания и проходят примерно через неделю. К продуктам, наиболее опасным с точки зрения заражения сальмонеллезом, относятся сырое или полуготовое мясо, птица и рыба. Кампилобактериоз, возбудителем которого являются бактерии рода Campylobacter, имеет следующие симптомы: боль в животе, понос (иногда очень жидкий и/или с кровью), тошнота, головная боль, ломота в суставах и высокая температура. Симптомы проявляются через 2-5 дней после употребления в пищу зараженных продуктов питания и проходят в среднем через семь-десять дней. Возбудители кампилобактериоза обитают в сыром или полуготовом птичьем мясе, непастеризованном молоке и нехлорированной воде. Листериоз, заболевание, возбудителем которого являются бактерии рода Listeria, вызывает симптомы, похожие на симптомы гриппа: озноб, жар и головную боль, а в некоторых случаях еще и тошноту и рвоту. Они проявляются через 2-30 дней после употребления в пищу зараженных продуктов питания, и со временем могут развиться в менингит (см. стр. 61) или энцефалит (см. стр. 64). Возбудители листериоза могут содержаться в следующих продуктах: непастеризованное молоко и сыр, сырое или полуготовое мясо, птица и рыба. Дополнительная информация ВИЧ и домашние животные Ваши домашние животные, вероятно, играют важную роль в вашей жизни, принося вам немало счастливых минут. Но при этом не следует забывать о том, что они также могут заразить вас паразитами (см. стр. 87) или бактериями, поэтому вы должны тщательно ухаживать за своими любимцами. Следите за тем, чтобы у них были все необходимые прививки. Впрочем, если то или иное домашнее животное уже давно живет вместе с вами – и особенно если вы большую часть времени проводите дома – вам практически не о чем беспокоиться. Меры предосторожности при обращении с домашними животными Чаще мойте руки, особенно перед едой и перед курением. Следите за тем, чтобы сами домашние животные, а также места, где они спят и едят, содержались в чистоте. Постарайтесь не прикасаться к калу, моче, слюне и блевотине домашних животных. После уборки продезинфицируйте это место раствором хлорной извести (1 чайная ложка на литр воды), а затем тщательной вымойте руки с мылом. Убирать за домашними животными надо в хозяйственных перчатках, а еще лучше, если кто-нибудь из ваших близких будет делать это вместо вас. Коротко стригите когти своих питомцев, чтобы они не могли вас поцарапать. Если кто-нибудь из них вас укусил, тщательно промойте и продезинфицируйте место укуса. 53 Глава 6. Методы поддержания здоровья ВИЧ и путешествия Канадцы часто забывают о том, что на свете есть страны, в которых путешественнику угрожает гораздо больше опасных инфекционных заболеваний, чем в Северной Америке. Против многих из них можно сделать прививку, однако опасайтесь так называемых аттенуированных («живых») вакцин, приготовленных из живых ослабленных микроорганизмов – в результате их применения у человека с ослабленной иммунной системой может развиться полномасштабное заболевание. Проконсультируйтесь по этому поводу у своего лечащего врача или в ближайшей инфекционной больнице. В продуктах питания и питьевой воде могут содержаться микробы и кишечные паразиты (см. стр. 87), которые могут вызвать понос или рвоту, если у вас нет против них бытового иммунитета. Самые серьезные проблемы могут возникнуть в случае употребления в пищу некипяченой воды и сырых овощей. Постарайтесь по мере возможности утолять свою жажду с помощью напитков, которые подаются в горячем виде, бутылочной воды или безалкогольных напитков, продающихся в бутылках или банках. Не используйте лед, если только он не сделан из бутылочной воды или воды, которая кипела в течение по крайней мере пяти минут. Во время чистки зубов полощите рот бутылочной водой – ни в коем случае не пользуйтесь для этого водой из-под крана. Постарайтесь не есть салатов. Перед употреблением в пищу фрукты следует тщательно мыть и очищать от кожуры. Не удивляйтесь, если попав домой после прекрасно проведенного отпуска вы сразу начинаете чувствовать себя разбитыми. Иногда это происходит из-за смены климата или часовых поясов или просто потому, что вы устали. Это может проявляться в общей слабости, тошноте или поносе. Если после возвращения домой у вас появились любые из этих симптомов, немедленно покажитесь врачу. В самолете пейте много воды (при этом надо соблюдать определенные правила безопасности – см. стр. 51) и других негазированных напитков. Все нужные вам лекарства лучше брать с собой в ручную кладь на тот случай, если ваш багаж потеряется. Если этих лекарств много, будьте готовы к продолжительной беседе с таможенным инспектором. Более чем 50 стран мира ввели ограничения на перемещение ВИЧ-позитивных людей. Иными словами, в них существуют правила, согласно которым вас могут не впустить в страну или ограничить время вашего пребывания в ней. (Даже если вы не заявите о своем ВИЧ-статусе при пересечении границы, вас могут «вычислить», например, по тому, какие у вас при себе имеются лекарства.) Большинство этих правил применимо к людям, которые въезжают в страну надолго – например, на учебу или на работу. ВИЧ-позитивным людям запрещено переезжать на постоянное местожительство в некоторые страны. Правительство США не впускает ВИЧ-инфицированных людей в страну даже временно, если у них нет специального разрешения. Въезд ВИЧ-инфицированных людей в Канаду является свободным. В каждой стране действуют свои правила, поэтому рекомендуем вам заблаговременно проконсультироваться по всем этим вопросам в соответствующем посольстве или консульстве. ВИЧ-инфицированным людям обычно советуют заключать договоры дополнительного страхования перед тем, как они покинут территорию Канады, поскольку большинство местных схем медицинского страхования не покрывает расходы на медицинское обслуживание за пределами страны. Некоторые частные страховые компании включают в страховые полисы оговорку о «ранее существовавших заболеваниях». Это означает, что они отказываются покрывать расходы по лечению любых заболеваний, которые у вас уже были до заключения страхового договора. ВИЧ-инфекция часто квалифицируется как «ранее существовавшее заболевание». В других случаях ВИЧ-инфицированные люди получают страховку при условии хорошего самочувствия и отсутствия активных инфекционных заболеваний. Если вы не уверены, что полностью владеете информацией по этим вопросам, обратитесь за консультацией в свою страховую компанию. В любом случае весьма желательно, чтобы отправляясь в путешествие, вы имели медицинскую страховку, поскольку вы можете заболеть и попасть в больницу по причинам, которые не имеют никакого отношения к ВИЧ или СПИДу. Всякое может случиться, и надо иметь возможность получить медицинскую помощь, не дожидаясь возвращения домой. ВИЧ и загар Вы, наверное, уже слышали об озоновых дырах и рисках, связанных с длительным пребыванием на солнце. И в самом деле, загар – это не что иное как ожог, вызванный ультрафиолетовыми лучами. Со временем чрезмерное увлечение загаром может привести к раку кожи. Следует помнить и о том, что ультрафиолетовые лучи проходят через облака, поэтому независимо от погоды рекомендуем вам применять защитные кремы, если вы намерены проводить много времени на открытом воздухе. 54 Глава 6. Методы поддержания здоровья Под воздействием солнечного света может ускориться процесс репликации (размножения) ВИЧ и вируса герпеса (см. стр. 70). Кроме того, длительное пребывание на солнце вредно для тех, кто принимает определенные лекарства. Побочным эффектом многих лекарственных препаратов является фотосенсибилизация – ваша кожа может отреагировать на солнечный свет покраснением, у вас может появиться ощущение покалывания или жжения, которое становится тем сильнее, чем дольше вы находитесь на солнце. С другой стороны, что может быть лучше, чем поваляться на солнце, впитывая в себя его живительную энергию? Если вам нравится это занятие, очень важно использовать защитные кремы и не слишком увлекаться. Кроме того, солнечные ванны могут использоваться для лечения некоторых кожных заболеваний, многие из которых весьма типичны для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. 55 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Что такое оппортунистические инфекции? Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) постепенно ослабляет иммунную систему (см. Главу 3), в результате чего микробы, которые обычно не представляют опасности для человека, вызывают у ВИЧ-инфицированных людей целый ряд самых разных инфекционных заболеваний, воспользовавшись представившейся им возможностью. Именно поэтому такие инфекции и называются оппортунистическими (от латинского opportūn(us), что означает «выгодный», «удобный»). Кроме того, иногда их называют вторичными инфекциями, поскольку они развиваются после заражения ВИЧ-инфекцией, которая считается первичной (или главной) инфекцией. Вы необязательно всем этим переболеете Последствия ослабления иммунной системы сказываются на каждом человеке по-разному. У одного могут проявиться одни симптомы, у другого – совершенно иные. И вы вовсе необязательно переболеете всеми описанными здесь болезнями. Более того, может случиться так, что вы не переболеете ни одной из них. Мужчины и женщины, дети и взрослые, люди, живущие в разных частях света, заболевают разными инфекционными заболеваниями. Наконец, ваш ВИЧ-статус никак не защищает вас от обычных простуд и ОРЗ. Сообщения о первых случаях заболевания СПИДом появились в начале 1980-х годов. В то время считалось, что это заболевание очень быстро приводит к смерти. А между тем не исключено, что все люди, умершие от СПИДа, до этого годами жили с ВИЧ-инфекцией, которая никак себя не проявляла. К тому же, в то время никто не знал, как лечить это заболевание. Сейчас общеизвестным является тот факт, что ВИЧ-инфицированные люди могут очень долго жить нормальной жизнью, практически ничем не болея, а если они все же заболевают, то существует множество новых методов профилактики и лечения. Несмотря на то, что пока никто не нашел способа полностью вылечить ВИЧ-инфекцию, медицинская наука уже много сделала в этом направлении. Возбудители инфекционных заболеваний Многие из микроорганизмов, которые являются возбудителями оппортунистических инфекций, очень широко распространены. Например, приблизительно половина взрослого населения Канады заражена цитомегаловирусом. Если этим вирусом заражается человек с нормально функционирующей иммунной системой, заболевание может вообще никак не проявиться – в крайнем случае возможно кратковременное появление симптомов, аналогичных симптомам гриппа. Но если цитомегаловирус попадает в организм человека с ослабленной иммунной системой – например, человека, которому была сделана пересадка органов, или человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, – то могут возникнуть серьезные проблемы. Некоторые микроорганизмы опасны даже для людей с сильной иммунной системой. Например, любому человеку не поздоровится, если он примет в пищу продукты, содержащие бактерии, которые вызывают пищевые отравления (см. стр. 52). И все же у ВИЧ-инфицированных людей вероятность заболевания гораздо выше. Существует четыре различных типа болезнетворных микроорганизмов, способных вызывать оппортунистические инфекции: бактерии, грибки, простейшие и вирусы (см. стр. 9). К бактериальным инфекциям, которым подвержены ВИЧ-инфицированные люди, относятся микобактериоз, туберкулез и различные виды бактериальной пневмонии. Простейшие являются возбудителями таких заболеваний, как токсоплазмоз, микроспоридиоз, криптоспоридиоз и изоспориоз. Грибки могут вызывать пневмоцистозную пневмонию, кандидоз, криптококкоз (который в свою очередь может привести к возникновению менингита и пневмонии) и гистоплазмоз. К вирусам, особенно опасным для ВИЧинфицированных людей, относятся возбудители цитомегаловирусной инфекции, опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) и простого герпеса (пузырькового лишая). 56 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом У ВИЧ-инфицированных людей могут также развиться другие заболевания, причем отнюдь не все из них могут быть вызваны микроорганизмами. К ним относятся рак шейки матки, саркома Капоши, лимфома (рак лимфатической системы), мышечная атрофия, СПИД-обусловленная деменция и различные кожные заболевания. В этой главе описаны все эти и многие другие оппортунистические инфекции и заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом. Лечение Большинство медикаментозных методов лечения ставят своей целью излечение заболевания, хотя некоторые лекарственные препараты предназначены для снятия или ослабления отдельных симптомов (например, боли). По всей вероятности, вы будете принимать противовирусные препараты, такие как AZT или ddI (см. стр. 33), а также лекарственные препараты, направленные на профилактику или лечение других инфекционных заболеваний. В какой-то момент может получиться так, что вы будете принимать очень много разных лекарств. Некоторые из них имеют нежелательные побочные эффекты. Иногда эти побочные эффекты напоминают симптомы заболеваний (например, озноб или жар). Практически все лекарственные препараты взаимодействуют между собой, причем иногда это может привести к очень тяжелым последствиям для вашего организма либо к нейтрализации полезного действия одного из лекарств, поэтому вашему лечащему врачу придется время от времени прописывать вам другие лекарства. В настоящее время активно идет работа над созданием новых, более эффективных лекарственных препаратов. Некоторые из лекарств, упоминаемых в этой главе, являются экспериментальными и еще не поступили в открытую продажу. Главное – не забывайте о том, что информация о методах лечения постоянно обновляется. Примечание: Все дозировки лекарственных препаратов даны в миллиграммах (мг). Бактериальные инфекции Микобактериоз Возбудителем микобактериоза являются по крайней мере два разных вида микобактерий: Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Они могут заражать самые разные клетки человеческого тела, в результате чего это заболевание с трудом поддается лечению. Микобактериоз не передается от одного человека другому, хотя вызывающие его микобактерии принадлежат к тому же роду (Mycobacterium), что и возбудители таких опасных заразных заболеваний, как туберкулез (Mycobacterium tuberculosis, см. стр. 57) и проказа (Mycobacterium leprae). Возбудители микобактериоза широко распространены в почве и воде. По всей видимости, ими заражено большинство людей, однако здоровая иммунная система легко избавляется от них, в то время как ослабленная иммунная система ВИЧинфицированных людей не может с ними справиться, что приводит к развитию заболевания. Симптомы У ВИЧ-инфицированных людей микобактерии могут присутствовать в самых разных органах и системах – в таких случаях говорят о диссеминированной (то есть рассеянной) микобактериозной инфекции. К самым распространенным симптомам микобактериоза относятся высокая температура и хроническая усталость, а также обильное ночное потоотделение (см. стр. 86), потеря аппетита, боли в животе и хронический понос. Кроме того, микобактериоз может приводить к значительной потере веса (см. стр. 88), увеличению лимфатических узлов (см. стр. 10), селезенки и печени, а также к анемии (см. стр. 14). Диагностика Если вы сообщаете своему лечащему врачу о симптомах, характерных для микобактериоза, а количество T4клеток (см. стр. 14) находится на уровне ниже 100 на 1 мм3 крови, врач должен попросить вас сдать определенные анализы. Проверить, есть ли у вас в организме микобактерии, можно двумя способами. Один анализ позволяет установить наличие в крови бактерий рода Mycobacterium (к сожалению, этот анализ не дает ответа на вопрос, какой именно вид рода Mycobacterium найден у вас в крови). Второй анализ – это выращивание культуры микроорганизмов, содержащихся во взятом у вас образце крови (см. стр. 16). К сожалению, результатов этого анализа придется ждать довольно долго – на культивирование 57 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом микобактерий может уйти несколько недель. Учитывая, что микобактериоз – это очень серьезное заболевание, врач скорее всего порекомендует вам начать лечение, как только у него появятся малейшие подозрения в том, что вы им больны. Если впоследствии выяснится, что тревога была ложной, он всегда может назначить новое лечение. Профилактика Риск заражения микобактериозом повышается, если количество T4-клеток в вашей крови (см. стр. 14) падает ниже 50 на 1 мм3. Вы можете снизить этот риск, принимая особые меры предосторожности во время приготовления пищи. Тщательно мойте и очищайте от кожуры все фрукты и овощи. В своих популярных публикациях Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует «варить, лущить, готовить, наслаждаться – а если нет, то вовсе отказаться». Кстати, это поможет вам избавиться и от всех остальных болезнетворных микробов. Дополнительная информация по этому вопросу содержится в разделах, описывающих меры предосторожности при употреблении воды и пищевых продуктов (см. стр. 51-53). Риск заражения микобактериозом ВИЧ-инфицированных людей с количеством T4-клеток ниже 100 на 1 мм3 крови сокращается наполовину в случае приема таких лекарств, как рифабутин (Микобутин), азитромицин и кларитромицин, поэтому если у вас низкое содержание T4-клеток, поговорите со своим лечащим врачом о назначении профилактического медикаментозного лечения. Самые распространенные побочные эффекты этого лечения – тошнота, боли в животе и появление высыпаний на коже. Очень редко прием перечисленных выше лекарственных препаратов может привести к возникновению серьезного заболевания – нейтропении (см. стр. 33). Если вы принимаете рифабутин, ваш лечащий врач должен регулярно проверять количество белых кровяных клеток. Кроме того, у людей, принимающих рифабутин, иногда отмечается появление оранжевой или коричневой пигментации (окраски) мочи, кала, слюны, пота, слез и кожи. Если вы носите мягкие контактные линзы, они также могут приобрести оранжевый или коричневый оттенок. Лечение Если вы заразились микобактериозом, вам придется лечиться от него на протяжении всей жизни. После того, как сняты симптомы заболевания, необходимо проходить непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Обычно для этого используются различные сочетания антибиотиков. Например, вам могут прописать кларитромицин (Биаксин) или азитромицин (Зитромакс) в сочетании с этамбутолом и рифабутином. Кроме того, могут использоваться такие антибиотики, как ципрофлаксин, этамбутол и амикацин. Выбор конкретных лекарственных препаратов обусловлен тем, как вы переносите различные антибиотики, а также их стоимостью. Например, кларитромицин и азитромицин – относительно новые лекарства, и поэтому они стоят довольно дорого. Далеко не все государственные или частные медицинские страховые схемы покрывают медикаментозное лечение микобактериоза, и это при том, что запас лекарств на один месяц может стоить сотни долларов. Самые широко распространенные побочные эффекты приема антибиотиков, которые используются для лечения микобактериоза, включают в себя тошноту, рвоту, понос, боли в животе и кожные сыпи. Учитывая, что в большинстве случаев осуществляется прием одновременно двух или трех препаратов, иногда довольно трудно установить, который из них вызывает те или иные побочные эффекты. Делать какие-либо обоснованные выводы об эффективности лечения можно не раньше, чем через месяц после начала приема соответствующих лекарственных препаратов. Туберкулез Возбудителем туберкулеза является бактерия (см. стр. 9) Mycobacterium tuberculosis. Туберкулезом может заразиться любой человек – для этого вовсе не обязательно иметь ослабленную иммунную систему. Болезнь передается воздушным путем (через кашель, чихание или дыхание), однако обычно лишь в результате длительного или близкого контакта с человеком, страдающим активной формой туберкулеза. Обычно туберкулез поддается лечению даже у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Он широко распространен среди ВИЧинфицированных людей по всему миру. Учитывая способ передачи туберкулеза, он, как правило, чаще всего поражает людей, живущих или работающих в антисанитарных условиях (например, в переполненных помещениях, не оборудованных нормальной вентиляцией) и не имеющих доступа к качественному медицинскому обслуживанию. 58 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Первичный туберкулез Возбудители туберкулеза попадают в организм через органы дыхания. Они сосредоточиваются в легких и вызывают незначительную инфекцию без каких-либо заметных симптомов. Ваш организм строит «стены» вокруг туберкулезных бактерий, заставляя их прекратить дальнейшее размножение, в результате чего они переходят в пассивное («спящее») состояние. Это не означает, что вы выздоровели – бактерии все еще остаются в вашем организме. До тех пор, пока туберкулез остается в пассивном состоянии, у вас нет никаких симптомов, и вы не можете никого заразить. Активный туберкулез Если вы больны пассивным туберкулезом и у вас ослаблена иммунная система, бактерии туберкулеза могут активизироваться и вновь начать размножаться. В таком случае туберкулез переходит в активную форму, после чего у вас начинают проявляться симптомы заболевания, и вы становитесь носителем бактерий, способным заразить окружающих. Симптомы Больные активной формой туберкулеза страдают кашлем, который сопровождается отхаркиванием мокрот, болями в груди и стесненным дыханием. Кроме того, туберкулез может вызывать ухудшение аппетита, потерю веса, обильное ночное потоотделение (см. стр. 86), общую усталость и высокую температуру. В зависимости от локализации (места, которое поражено заболеванием) возможны и другие симптомы. Диагностика Самым широко распространенным методом диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба или ППДЛ (кожная диагностическая проба инфицированности Mycobacterium tuberculosis, где в качестве антигена используется очищенное белковое производное туберкулина; более широко известна как реакция Манту). Определенное количество жидкости, содержащей белки туберкулезной бактерии, вводится под кожу, обычно на предплечье. Если на месте укола через один-два дня образуется небольшой бугорок, считается, что проба дала положительный результат. Положительный результат кожной туберкулиновой пробы еще не означает, что вы уже больны активной формой туберкулеза, или что вы когда-нибудь ею заболеете. Это означает лишь то, что в прошлом ваш организм уже был заражен туберкулезными бактериями, и что в будущем потенциально возможен переход заболевания в активную форму. Многие врачи рекомендуют ВИЧ-инфицированным людям делать туберкулиновую пробу по крайней мере один раз в год. К сожалению из-за того, что у ВИЧ-инфицированных людей ослаблена иммунная система, результаты туберкулиновой пробы не всегда являются достоверными. В этой связи врач может назначить вам тест на анергию12, чтобы выяснить, достаточно ли сильна ваша иммунная система, чтобы отреагировать на туберкулиновую пробу. Наличие активной формы туберкулеза можно также выявить с помощью рентгеновских снимков грудной клетки. Кроме того, в этих целях делаются анализы мокроты (вещества, которое вы отхаркиваете при кашле), крови, мочи, кала, а также костномозговой и лимфатической ткани (см. стр. 10) и ткани головного мозга. Профилактика Туберкулез может перейти в активную форму вскоре после того, как вы заразились ВИЧ, даже если количество T4-клеток (см. стр. 14) находится на уровне 500 на 1 мм3 крови и выше. Некоторые ВИЧ-инфицированные люди, у которых туберкулиновая проба в прошлом давала положительные результаты, и количество T4-клеток в крови находится на уровне ниже 500 на 1 мм3, проходят профилактическое лечение, чтобы предотвратить переход туберкулеза в активную форму. Обычно оно заключается в приеме изониазида в сочетании с витамином В6. Продолжительность курса лечения – до двенадцати месяцев. Если вы страдаете активной формой туберкулеза, вы должны сделать все возможное, чтобы не заразить никого из окружающих. В течение первых двух недель после начала медикаментозного лечения вы должны находиться в изолированной хорошо проветриваемой комнате и прикрывать рот рукой всякий раз, когда вам хочется чихать или кашлять. Туберкулез считается заразным заболеванием, и все случаи его выявления должны доводиться до сведения официальных органов здравоохранения. Возможно, кто-либо из сотрудников органов здравоохранения проведет с вами, а также с вашими родственниками, друзьями и сотрудниками по работе беседу о том, как предотвратить распространение этого заболевания. 12 Анергия – отсутствие реакции на антигены, иммуногены, аллергены и другие раздражители. Прим. пер. 59 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом ВИЧ-инфицированным людям рекомендуется принимать особые меры предосторожности (например, носить марлевые повязки), общаясь с людьми, страдающими активной формой туберкулеза. Лечение В Канаде медикаментозное лечение туберкулеза полностью оплачивается за счет государства. Для этого используются такие лекарственные препараты, как изониазид, пиразинамид, рифампин, этамбутол, этионимид, стрептомицин и циклозерин. Некоторые из них вызывают побочные эффекты, включая различные расстройства функции печени и почек, кожные сыпи, рвоту и понос. Изониазид и рифампин плохо сочетаются с кетоконазолом (Низоралом – см. стр. 61), а рифампин, кроме того, с дапсоном (лекарством от пневмоцистозной пневмонии, см. стр. 63), противозачаточными таблетками, метадоном (см. стр. 31) и ингибиторами протеазы, особенно ритонавиром (см. стр. 35). Продолжительность курса медикаментозного лечения – от шести до двенадцати месяцев. Очень важно довести курс лечения до конца, даже если у вас исчезнут симптомы туберкулеза (это может произойти уже через три недели), иначе может возникнуть новая – резистентная (лекарственно-устойчивая) – форма заболевания, которая уже не будет поддаваться лечению лекарственными препаратами, которые вы использовали раньше, что создаст дополнительные проблемы с организацией профилактики и лечения. Если вы откажетесь лечиться от туберкулеза, вас могут направить на принудительное стационарное лечение решением судебных органов. Воспаление тазовых органов Воспаление тазовых органов – это инфекционное заболевание, характерное преимущественно для женщин, которое по очереди поражает влагалище, шейку матки, матку, фаллопиевы трубы и яичники. Его возбудителем обычно являются бактерии, которые вызывают гонорею и хламидиоз (см. стр. 81). Им могут заразиться и женщины со здоровой иммунной системой, однако у ВИЧ-инфицированных женщин, оно встречается чаще и труднее поддается лечению. Часто случается так, что диагноз воспаление тазовых органов ставится уже после того, как заболевание сильно запущено. Симптомы Если вы испытываете зуд или жжение во внутренних половых органах, болезненные ощущения при нажатии на живот или боль во время полового сношения, если вы обнаружили необычные выделения из влагалища, или если у вас нарушился менструальный цикл, немедленно покажитесь врачу. Все эти симптомы характерны для гонореи и хламидиоза, которые, если их не лечить, могут развиться в воспаление тазовых органов. Кроме того, симптомами воспаления тазовых органов являются сильная боль в животе и высокая температура. Диагностика Если у вас наблюдаются симптомы, типичные для воспаления тазовых органов, врач берет мазок слизистой шейки матки. В случае сильных болей в животе он может провести лапароскопию. В животе в области пупка делается небольшой надрез, через который внутрь вводится лапароскоп (инструмент для исследования брюшной полости, известен также как перитонеоскоп; см. также стр. 16). Это делается для того, чтобы врач мог осмотреть ваши внутренние органы и выявить возможные нарывы на яичниках и внутренних стенках матки. Профилактика Использование презервативов помогает предотвратить заражение некоторыми бактериями, которые вызывают воспаление тазовых органов. Женщины, использующие внутриматочные противозачаточные средства, подвержены более высокому риску возникновения этого заболевания. Лечение Воспаление тазовых органов успешно лечится антибиотиками. В этих целях особенно часто используются следующие лекарственные препараты: цефотоксин, цефотетан, доксициклин, клиндамицин, гентамицин, пробенецид, амоксициллин, клавуланат, офлоксацин и метронидазол. Если вы испытываете сильные боли, ваш лечащий врач может рекомендовать вам лечь в больницу на первое время после начала курса лечения. Наличие сильных нарывов на поверхности внутренних органов может потребовать хирургического вмешательства. Бактериальная пневмония Пневмония, или воспаление легких, может возникать под действием нескольких различных причин. Бактериальной пневмонией можно заболеть на любом этапе развития ВИЧ-инфекции. Отмечено, что ВИЧпозитивные женщины болеют различными видами бактериальной пневмонии чаще, чем ВИЧ-позитивные 60 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом мужчины. Чаще всего возбудителями бактериальной пневмонии являются два вида бактерий: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Симптомы Наиболее широко распространенные симптомы бактериальной пневмонии включают в себя внезапное повышение температуры и отхаркивающий кашель. Диагностика Если вы сообщите своему лечащему врачу о симптомах, характерных для бактериальной пневмонии, он должен послушать ваши легкие с помощью стетоскопа и измерить температуру. Кроме того, берется анализ мокроты (вещества, которое вы отхаркиваете при кашле) и – в некоторых случаях – анализ крови на посев (см. стр. 16). Профилактика В качестве профилактического средства иногда используются Пневмовакс (пневмококковая вакцина) и вакцина против Haemophilus influenzae типа Б (вакцина HIB = Haemophilus Influenzae Type B). Любые прививки часто приводят к краткосрочному увеличению вирусной нагрузки (см. стр. 15). Лечение Бактериальную пневмонию лечат антибиотиками. Выбор антибиотиков определяется типом бактерии, вызвавшей заболевание. Среди наиболее часто используемых лекарственных препаратов можно упомянуть пенициллин, эритромицин, ампициллин и амоксициллин. У некоторых людей прием пенициллина и аналогичных ему препаратов может вызвать аллергическую реакцию. Если вы знаете о том, что у вас аллергия на пенициллин, обязательно скажите об этом своему лечащему врачу. Самые широко распространенные побочные эффекты приема антибиотиков – тошнота, рвота, понос и кожные сыпи. Другие бактериальные инфекции Существует много других болезнетворных бактерий. Среди уже известных вам можно упомянуть бактерии, вызывающие пищевые отравления (см. стр. 52). Большинство бактериальных инфекционных заболеваний успешно вылечиваются антибиотиками, такими как ампициллин, ципрофлаксин, тетрациклин и TMP/SMX (см. стр. 63). Грибковые инфекции Кандидоз (молочница) Кандидоз – это самая широко распространенная грибковая инфекция среди ВИЧ-инфицированных людей. Его возбудители, дрожжеподобные грибки (см. стр. 9) рода Candida, обитают в кишечнике большинства людей, однако обычно их развитие сдерживается «хорошими» бактериями, входящими в состав нормальной микрофлоры. Из различных видов грибков-возбудителей кандидоза чаще всего встречается Candida albicans. Симптомы и диагностика Как правило, для того, чтобы поставить диагноз «кандидоз ротовой полости», достаточно внешнего осмотра. Кандидоз ротовой полости проявляется в виде белых пятен на деснах и по бокам языка, а также вызывает жжение, опухание и покраснение десен и языка и характерное изменение вкусовых ощущений. Кроме того, кандидоз может поражать пищевод – в этом случае его симптомами являются боль в горле и затрудненное глотание. Кандидоз пищевода можно выявить с помощью раствора [сульфата] бария, который вводится в организм перорально (через рот) и дает полную картину состояния пищевода на рентгеновском снимке. В некоторых случаях в диагностических целях проводится эндоскопия и биопсия (см. стр. 16). У женщин возможен также вагинальный кандидоз, который проявляется зудом и жжением во влагалище и густыми влагалищными выделениям белого или желтого цвета. Профилактика Риск заболевания кандидозом повышается, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 400 на 1 мм3 крови, хотя кандидозом болеют и многие люди с гораздо более высоким количеством T4-клеток. Сахар содействует размножению грибка-возбудителя кандидоза, поэтому в целях профилактики некоторые ВИЧ61 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом инфицированные люди переходят на диеты, из которых полностью исключен сахар. Другие принимают для этого противогрибковые лекарственные препараты, такие как флюконазол (Дифлюкан) или кетоконазол (Низорал) (см. ниже раздел «Лечение»). Для профилактики кандидоза ротовой полости можно также полоскать рот слабым раствором перекиси водорода (см. стр. 40), масла чайного дерева или экстракта семян грейпфрута (см. стр. 44). Лечение Несильный кандидоз ротовой полости можно вылечить, несколько раз в день прополаскивая рот составами, описанными выше в разделе «Профилактика». В этих же целях можно использовать ацидофильные палочки (см. стр. 49), которые содержатся в некоторых сортах йогурта и продаются также в виде порошка в капсулах. Избыточное употребление сахара обостряет кандидоз, так что будет очень полезно на некоторое время отказаться от сладкого. Некоторые также используют для полоскания полости рта яблочный уксус (см. стр. 43), добавленный в теплую воду. Для лечения грибковых инфекций, к которым относится кандидоз, используются такие лекарственные препараты, как флюконазол (Дифлюкан), нистатин (Микостатин), клотримазол (Мицелекс), кетоконазол (Низорал), итраконазол (Споранокс) и амфотерицин В (см. стр. 62). Большинство из них продается в виде таблеток, однако некоторые изготавливаются также в форме пастилок, растворов для полоскания рта и вагинальных свечей. Амфотерицин В может приниматься внутривенно (с помощью капельницы), в виде пастилок или специально приготовленного раствора для питья. Флюконазол и кетоконазол могут вызвать тошноту и головную боль, а в некоторых редких случаях токсикоз печени. Если вы принимаете кетоконазол или эритромицин, следует временно прекратить использование носовых аэрозолей (таких как Селдан и Гисманал). Высокие дозы нистатина могут вызвать расстройство желудка или понос. Поскольку при внутривенном приеме амфотерицин В дает множество серьезных побочных эффектов, его обычно используют лишь в крайних случаях. Некоторые женщины, страдающие от вагинального кандидоза, лечат его с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта, таких как Монистат или Канестен. Криптококкоз Возбудителем криптококкоза является дрожжеподобный грибок (см. стр. 9) Cryptococcus neoformans, который распространен по всему миру. Чаще всего он встречается в почве, загрязненной птичьим пометом. Большинство людей, по всей видимости, были в свое время заражены этим грибком, как правило, дыхательным путем. Данные о том, что криптококкоз может передаваться от одного человека другому, отсутствуют. Кроме того, грибок-возбудитель криптококкоза может инфицировать вашу центральную нервную систему (вызывая менингит – см. ниже в разделе «Симптомы»), легкие (вызывая пневмонию) и другие органы и ткани (вызывая диссеминированный криптококкоз). Симптомы Менингит (воспаление оболочки головного или спинного мозга) – это смертельно опасное инфекционное заболевание, которое надо начинать лечить немедленно после его выявления. К симптомам менингита относятся высокая температура, головная боль, общая усталость, скованность шейных позвонков, потеря остроты зрения, потеря ориентации в пространстве и времени, тошнота. Симптомы криптококкозной пневмонии – небольшой жар, кашель (с отделением небольшого количества мокроты – (вещества, которое вы отхаркиваете при кашле) и стесненное дыхание. Симптомы диссеминированного криптококкоза – безболезненные ранки и язвочки на коже. Диагностика Для выявления криптококкозного менингита используется поясничная пункция (в этом случае врач берет образец спинномозговой жидкости для анализа) или компьютерная томография (см. стр. 17). В образец спинномозговой жидкости добавляется тушь, которая окрашивает грибки и делает их заметными. Криптококкозная пневмония диагностируется на основе рентгеновских снимков грудной клетки. Профилактика Риск заболевания криптококкозом повышается, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 400 на 1 мм3 крови. Надежных лекарственных средств для профилактики криптококкоза еще не создано, однако имеются данные о том, что вероятность заболевания снижается у людей, принимающих флюконазол или кетоконазол (см. выше подраздел «Лечение» раздела «Кандидоз (молочница)»). 62 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Лечение Для лечения криптококкоза применяется внутривенно (с помощью капельницы) два препарата: амфотерицин В и флюконазол. Амфотерицин В может вызывать серьезные побочные эффекты, такие как жар, озноб, ослабление функции почек и анемию (см. стр. 14). В новой форме амфотерицина В, которая называется липосомный амфотерицин В (АмБисом), активное вещество перемежается тонкими слоями жира. Эта форма, обладая такой же эффективностью в лечении криптококкозного менингита, что и стандартная форма, дает гораздо меньше побочных эффектов. К сожалению, она очень дорого стоит и может оказаться недоступной для многих ВИЧинфицированных людей. Поскольку для лечения криптококкозных инфекций амфотерицин В должен вводиться внутривенно на протяжении по крайней мере шести недель, лучше на это время лечь в больницу. Для нейтрализации побочных эффектов иногда прописываются такие лекарственные препараты, как ибупрофен (например, Адвил), ацетаминофен (Тайленол) или Демерол. Флюконазол (Дифлюкан – см. стр. 61), не будучи так же эффективен, как амфотерицин В, дает меньше побочных эффектов. Кроме того, флюконазол можно принимать перорально (через рот). Если вы заразились криптококкозом, вам придется лечиться от него на протяжении всей жизни. После того, как сняты симптомы заболевания, необходимо проходить непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Скорее всего, врач рекомендует вам ежедневно принимать таблетки флюконазола. Гистоплазмоз Гистоплазмоз – это довольно редкое заболевание, возбудителем которого является паразитический грибок (см. стр. 9) Histoplasma capsulatum. В Северной Америке этот грибок обнаружен в почве на среднем западе США (особенно в долине реки Миссисипи) и в нижнем течении реки Св. Лоуренса в Канаде. Грибок воздействует на легкие, а заражение происходит воздушным путем. Симптомы К симптомам гистоплазмоза относятся высокая температура, потеря веса, стесненное дыхание, поражение кожи (пятна), анемия (см. стр. 14), увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов (см. стр. 10). Диагностика Гистоплазмоз очень трудно выявить. Для этого может понадобиться биопсия (см. стр. 17) (при этом маленькие образцы ткани костного мозга (см. стр. 10), лимфатических узлов или легких изучаются под микроскопом). В некоторых случаях используются анализы крови и мочи. Профилактика Риск заболевания гистоплазмозом повышается, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 100 на 1 мм3 крови, а также если вы живете в местности, где найден грибок-возбудитель этого заболевания. Надежных лекарственных средств для профилактики гистоплазмоза нет. Лечение Если гистоплазмоз не лечить, он может в конечном итоге привести к смерти. Обычно лечение заключается во внутривенном применении амфотерицина В, который дает серьезные побочные эффекты (см. выше подраздел «Лечение» раздела «Криптококкоз»). В настоящее время изучается возможность лечения гистоплазмоза таблеточной формой итраконазола (Споранокса). После того, как сняты симптомы заболевания, необходимо проходить непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Пневмоцистозная пневмония Пневмония, или воспаление легких, может возникать под действием нескольких различных причин. Возбудителем пневмоцистозной пневмонии является грибок (см. стр. 9) Pneumocystis carinii. В течение многих лет считалось, что Pneumocystis carinii относится к простейшим (см. стр. 9), однако теперь на основе его генетической структуры ученые пришли к выводу, что это все же грибковый микроорганизм. Из всех инфекционных заболеваний, связанных со СПИДом, пневмоцистозная пневмония легче всего поддается профилактике. 63 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Симптомы Основным симптомом пневмоцистозной пневмонии является сухой кашель. Кроме того, она может вызывать высокую температуру, одышку, усиленное потоотделение и общую усталость. Диагностика Если вы сообщите своему лечащему врачу о симптомах, характерных для пневмоцистозной пневмонии, и если количество T4-клеток (см. стр. 14) находится у вас на уровне ниже 200 на 1 мм3 крови, врач должен осмотреть вас и назначить несколько анализов. Очень часто пневмоцистозную пневмонию удается обнаружить с помощью рентгена грудной клетки. Еще один метод диагностики – анализ мокроты (вещества, которое вы отхаркиваете при кашле). Для того, чтобы получить мокроту, вам дают подышать парообразной взвесью соленой воды, что провоцирует отхаркивающий кашель. Кроме того, может использоваться томография. За два-три дня до этого вам внутривенно вводится раствор радиоактивного изотопа галлия. Затем с помощью специальной камеры получается изображение внутренних органов. Если причина появления заявленных вами симптомов не будет установлена ни одним из описанных выше методов, врач может назначить бронхоскопию (см. стр. 16). Тонкая гибкая волоконно-оптическая трубка (бронхоскоп) вводится вам через нос в трахею и далее в легкие. Затем по трубке в легкие вводится немного соляного раствора (эта процедура называется бронхоальвеолярный лаваж), который смывает грибки, прикрепившиеся к внутренней поверхности ваших легких (бронхов и альвеол). После этого раствор откачивается из легких и направляется в лабораторию на анализ. На время процедуры врач может дать вам успокоительное и/или обезболивающее. Профилактика Риск заболевания пневмоцистозной пневмонией повышается, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 200 на 1 мм3 крови. Для профилактики этого заболевания широко используются такие лекарственные препараты, как TMP/SMX, пентамидин в аэрозоли и дапсон (см. ниже). Антибактериальный лекарственный препарат TMP/SMX (триметоприм и сульфаметоксазол) является, наверное, самым эффективным средством профилактики пневмоцистозной пневмонии. Он часто продается под фирменными названиями Бактрим или Септра. Этот препарат вызывает ряд побочных эффектов, включая понос, головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. Некоторые люди очень чувствительны к сульфаметоксазолу, в результате чего после приема этого препарата у них появляется зуд, кожные сыпи, боль в суставах и горле, затрудненное глотание, жар и нарушения функции печени. Учитывая высокую эффективность TMP/SMX в профилактике пневмоцистозной пневмонии, учеными был разработан «десенсибилизационный протокол» (способ приема препарата, позволяющий преодолеть повышенную чувствительность к сульфаметоксазолу), который предусматривает постепенное наращивание доз до тех пор, пока организм не приспособится к препарату. После десенсибилизации от 60 до 70 процентов людей, которые изначально страдали аллергией на сульфаметоксазол, могут принимать его без каких-либо последствий. К сожалению, десенсибилизация проводится далеко не во всех лечебных учреждениях. Пентамидин – это антипаразитарный (то есть действующий против паразитических организмов – см. стр. 87) лекарственный препарат. Он принимается с помощью небулайзера (распылителя) – устройства, превращающего жидкий пентамидин в аэрозольное облако, которое пациент вдыхает в себя. Иногда перед этой процедурой применяется аэрозоль Вентолин, помогающий расслабить легкие. Стандартная доза пентамидина в аэрозоли: 300 мг раз в четыре недели. После приема пентамидина в аэрозоли во рту остается неприятный металлический привкус, который можно снять с помощью обычных леденцов или жевательной резинки. К другим широко распространенным побочным эффектам относятся общая усталость, одышка, сниженный аппетит, головокружение, кожные сыпи и тошнота. В связи с тем, что прием пентамидина может привести к возникновению панкреатита (см. стр. 33), ваш врач должен периодически контролировать уровень амилазы (см. стр. 15). Если вы дадите согласие на лечение пентамидином, врач порекомендует вам на время прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать панкреатит (например, ddI – см. стр. 33). Пентамидин может также приниматься внутривенно. Дапсон (Авлосульфон) – это антибактериальный лекарственный препарат, который продается в виде таблеток. Он используется для профилактики пневмоцистозной пневмонии, хотя его применение для этих целей пока еще не утверждено Министерством здравоохранения Канады. Дапсон может вызывать такие побочные эффекты, как кожные сыпи, потерю аппетита, головную боль и анемию (см. стр. 14). У некоторых людей наблюдается повышенная чувствительность к дапсону, которая обычно проявляется в первые шесть недель после начала его приема. 64 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Лечение Выбор метода лечения пневмоцистозной пневмонии зависит от степени серьезности заболевания и вашей чувствительности к тем или иным лекарственным препаратам. Чаще всего в этих целях используется TMP/SMX (см. стр. 63), который может также применяться для профилактики этого заболевания. В очень тяжелых случаях TMP/SMX может вводиться внутривенно (с помощью капельницы) на протяжении двух-трех недель. Одной из альтернатив TMP/SMX является внутривенный пентамидин, который, к сожалению, дает серьезные побочные эффекты, включая тошноту, рвоту, пониженное кровяное давление, снижение содержания сахара в крови, диабет, анемию (см. стр. 14), нейтропению (см. стр. 33), а также различные нарушения функции печени и почек. Учитывая, что пентамидин может также приводить к возникновению панкреатита (см. стр. 33), врачи предпочитают по мере возможности использовать TMP/SMX. Еще одним альтернативным лекарственным препаратом, используемым для лечения пневмоцистозной пневмонии, является атовакуон (Мепрон), который может вызывать головную боль, тошноту, понос, кожные сыпи и жар. В некоторых случаях применяется сочетание дапсона и триметоприма (триметоприм – это один из двух компонентов TMP/SMX; см. стр. 63). Очень эффективно также сочетание двух антибиотиков – примахина и клиндамицина. Более легкие случаи пневмоцистозной пневмонии поддаются лечением пентамидином в аэрозоли (см. стр. 63). После успешного излечения необходимо продолжать профилактическое лечение, чтобы не допустить рецидивов заболевания. В некоторых случаях воспалительные процессы в легких усиливаются несмотря на успешное уничтожение грибка-возбудителя заболевания. В таких случаях лечение TMP/SMX или внутривенным пентамидином обычно дополняется кортикостероидами (как правило, преднизоном). Кортикостероиды имеют противовоспалительное действие: они снимают припухлость дыхательных путей, тем самым облегчая процесс дыхания, и хотя они не убивают грибок, их прием все же помогает снять симптомы и снижает риск возникновения легочной недостаточности. Протозойные13 инфекции Токсоплазмоз Возбудителем токсоплазмоза является простейший организм (см. стр. 9) Toxoplasma gondii. Заболеть токсоплазмозом можно в результате употребления в пищу зараженного сырого или полуготового мяса (особенно свинины или ягнятины). Возбудитель токсоплазмоза выявлен в кошачьем помете (примерно в 1% случаев). Заражение обычно происходит через рот и пищеварительную систему. Попав в организм, возбудитель быстро заражает множество внутренних органов. У людей со здоровой иммунной системой, заразившихся токсоплазмозом, развитие инфекции обычно сдерживается и не проявляется никакими симптомами, в то время как последствия заражения для ВИЧ-инфицированных людей могут оказаться очень серьезными. Токсоплазмоз обычно поражает нервную систему и может развиться в энцефалит – воспаление головного мозга. Симптомы Симптомы токсоплазмоза часто бывают неявно выраженными и могут вообще пройти незамеченными. Самым широко распространенным симптомом является постоянная тупая головная боль, иногда сопровождающаяся высокой температурой. По мере развития заболевания появляются такие симптомы, как резкие смены настроения, потеря ориентации в пространстве и времени, спутанность сознания и нервные припадки. Диагностика Если вы сообщите своему лечащему врачу о симптомах, характерных для токсоплазмоза, особенно если количество T4-клеток (см. стр. 14) находится у вас на уровне ниже 50 на 1 мм3 крови, врач должен осмотреть вас и назначить несколько анализов. Для выявления токсоплазмоза обычно делается компьютерная томография мозга (см. стр. 17) и анализ крови на антитела, которые ваш организм вырабатывает, чтобы уничтожить возбудителей заболевания. Профилактика Риск заболевания токсоплазмозом возрастает, если анализ на антитела дает положительный результат (это означает, что возбудитель заболевания попал в ваш организм, и что иммунная система отреагировала на это 13 Протозойными называются заболевания, возбудителями которых являются простейшие (см. стр. 2). Прим. пер. 65 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом выработкой соответствующих антител), и если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 200 на 1 мм3 крови. Вы можете сократить риск заболевания, если будете тщательно готовить употребляемое в пищу мясо при температуре не ниже 66С. Если у вас есть кошка, одевайте латексные перчатки, прежде чем убирать помет и чистить место, где она спит. Это нужно делать ежедневно, поскольку «яйца» возбудителя токсоплазмоза, содержащиеся в кошачьем помете, «созревают» только через 24-48 часов. Если вы принимаете TMP/SMX (см. стр. 63) для профилактики пневмоцистозной пневмонии (см. стр. 62), это поможет вам предохраниться и от заболевания токсоплазмозом. Лечение Чаще всего для лечения токсоплазмоза используется сочетание пириметанина и сульфадоксина (эта комбинация называется Фансидар) или пириметанина и клиндамицина. Прием пириметанина может помешать нормальному усвоению фолиевой кислоты, одного из витаминов группы В. Чтобы нейтрализовать этот побочный эффект, врач может прописать вам ежедневный прием леуковорина (синтетической фолиевой кислоты). К другим побочным эффектам медикаментозного лечения токсоплазмоза относятся тошнота, рвота, понос, кожные сыпи, нарушения функции почек и снижение количества белых кровяных клеток (см. стр. 10). В настоящее время изучается возможность использования для лечения токсоплазмоза таких лекарств, как азитромицин и Мепрон (см. стр. 64). После того, как сняты симптомы заболевания, необходимо проходить непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Микроспоридиоз Возбудителями микроспоридиоза являются два вида простейших (см. стр. 9). Enterocytozoon bieneusi обычно заражает кишечник. Septata intestinalis вызывает диссеминированный микроспоридиоз, заражая макрофагов (см. стр. 10), которые затем разносят возбудителей по всему организму – к легким, печени, почкам, кишечнику и даже глазам. Механизм заражения микроспоридиозом еще пока неясен. До появления СПИДа было выявлено очень мало случаев этого заболевания. Скорее всего, простейшие организмы, являющиеся возбудителями микроспоридиоза, живут в зараженной воде или продуктах питания, а заболевание передается через кал и орально-анальный секс (облизывание анального отверстия партнера). Симптомы и диагностика У ВИЧ-инфицированных людей микроспоридиоз вызывает понос. К другим симптомам относятся тошнота, желудочные колики, метеоризм (скопление газов в кишечнике) и малабсорбция (см. стр. 46). Как правило, заболевание микроспоридиозом также связано с медленной, но значительной потерей веса. Диагностика этого заболевания очень сложна, поскольку обнаружить простейших в организме человека достаточно трудно: для этого образцы кала и образцы ткани, полученные с помощью биопсии (см. стр. 17), должны изучаться под мощным электронным микроскопом. Профилактика и лечение Риск заболевания микроспоридиозом возрастает, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 50 на 1 мм3 крови. В профилактических целях рекомендуется принимать определенные меры предосторожности при употреблении воды и пищи (см. стр. 51-53) и практиковать безопасный секс (см. стр. 82). Люди, страдающие от микроспоридиозного поноса, могут также принимать лекарства от поноса (см. стр. 87). В настоящее время разрабатывается несколько направлений медикаментозного лечения микроспоридиоза. Наиболее перспективным лекарственным препаратом считается альбендазол, который частично снижает интенсивность поноса и приостанавливает сокращение веса у людей, инфицированных Enterocytozoon bieneusi. К сожалению, альбендазол не позволяет полностью избавиться от этих простейших организмов. Это же лекарство успешно применяется и для лечения инфекции, вызванной Septata intestinalis. Пока еще неясно, требуется ли непрерывная медикаментозная терапия для профилактики рецидивов. Другие лекарственные препараты, такие как метронидазол (Флагил), Мепрон (см. стр. 64), паромомицин (Гуматин) и TMP/SMX (см. стр. 63), помогают облегчить симптомы заболевания, но никак не воздействуют на его возбудителя. 66 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Криптоспоридиоз и изоспориоз Возбудителем криптоспоридиоза является простейший организм (см. стр. 9) Cryptosporidium parvum. Заболеть криптоспоридиозом можно в результате употребления в пищу плохо прожаренного мяса или зараженной воды. Заболевание также передается через орально-анальный секс (облизывание анального отверстия партнера). Возбудителем изоспориоза являются кокцидии Isospora belli. Эти простейшие обычно встречаются в странах с тропическим и субтропическим климатом. Симптомы К симптомам криптоспоридиоза и изоспориоза относятся обильный водянистый понос, желудочные колики, тошнота, рвота, общая усталость, потеря веса и потеря аппетита, однако эти заболевания могут протекать и без каких-либо видимых симптомов. Диагностика Для выявления обоих заболеваний берется анализ кала. В редких случаях может также потребоваться биопсия (см. стр. 17) тонкого кишечника. Профилактика Риск заболевания криптоспоридиозом или изоспориозом возрастает, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 100 на 1 мм3 крови. Тем, кто отправляется в страны с тропическим или субтропическим климатом, следует соблюдать особые меры предосторожности при употреблении воды и пищи (см. стр. 51-53). Лечение Стандартных методов лечения криптоспоридиоза пока не разработано. Часто понос, вызванный этим заболеванием, заканчивается сам собой, однако после этого он часто возвращается. Врачи с переменным успехом используют для лечения криптоспоридиоза различные лекарственные препараты, включая паромомицин (Гуматин), азитромицин (Зитромакс), диклазурил, летразурил и октреотид. Для снятия симптомов (в первую очередь поноса) применяются лоперамид (Имодиум) или дифеноксилат (Ломотил), а также различные диеты. В настоящее время изучается возможность использования для лечения криптоспоридиоза антипаразитарного лекарственного препарата, который называется нитазоксанид. Результаты первых экспериментов в этом направлении обнадеживают. Нитазоксанид распространяется через благотворительные программы (см. стр. 92). Ваш лечащий врач может получить подробную информацию об этом препарате и о том, где его можно получить, обратившись в Программу доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91). Очень важно восстанавливать в полном объеме жидкость, которую организм теряет из-за поноса. Возможно, вам придется провести некоторое время в больнице, где вам будут внутривенно вводить физиологический раствор, чтобы не допустить обезвоживания организма. Для лечения изоспориоза обычно используется TMP/SMX (см. стр. 63) или Фансидар (см. стр. 65). После того, как сняты симптомы заболевания, возможно понадобится непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирус принадлежит к семейству герпетических вирусов (вирусов, вызывающих герпес, см. стр. 70). Им заражена примерно половина взрослого населения Канады. Если этим вирусом заражается человек с нормально функционирующей иммунной системой, заболевание может вообще никак не проявиться – в крайнем случае возможно кратковременное появление симптомов, аналогичных симптомам гриппа. Но если цитомегаловирус попадает в организм человека с ослабленной иммунной системой – например, человека, которому была сделана пересадка органов, или человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, – то могут возникнуть серьезные проблемы. 67 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Симптомы Цитомегаловирус может заражать различные органы и системы человеческого тела, включая глаза, пищеварительную систему, легкие и мозг. Симптомы заболевания могут быть разными в зависимости от локализации инфекции (места, которое поражено заболеванием). Цитомегаловирусный ретинит. Цитомегаловирус чаще всего поражает сетчатку глаза. Сетчатка – это слой светочувствительных клеток, расположенных с внутренней стороны глазного яблока. Когда вы на что-нибудь смотрите, свет, проходя через хрусталик, отображает «картинку» на сетчатке, которая затем отправляет ее в мозг. Цитомегаловирусный ретинит может привести к полной потере зрения. Обычно он поражает только один глаз, однако со временем может «перекинуться» и на другой. Наиболее широко распространенные симптомы этого заболевания включают в себя потерю остроты зрения и появление в поле зрения «летающих мушек» и «слепых пятен». Как правило, развитие цитомегаловирусного ретинита проходит безболезненно. Цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта. Цитомегаловирус часто локализуется в пищеварительной системе, в частности, в пищеводе, тонком кишечнике и толстом кишечнике. Через толстый кишечник каловые массы попадают в прямую кишку, откуда они затем выводятся из организма. Именно в толстом кишечнике чаще всего локализуется цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта, которая проявляется такими симптомами, как высокая температура, водянистый понос, потеря веса и потеря аппетита. Наличие цитомегаловируса в пищеводе обычно сопровождается затрудненным и болезненным глотанием. Цитомегаловирусная инфекция легких. Если цитомегаловирусная инфекция локализуется в легких, это называется цитомегаловирусный пневмонит (это заболевание у ВИЧ-инфицированных людей встречается достаточно редко). Его симптомы во многом схожи с симптомами пневмоцистозной пневмонии (см. стр. 62). Диагностика Если вы сообщите своему лечащему врачу об ухудшении зрения, он должен направить на консультацию к офтальмологу (специалисту по глазным болезням), который внимательно изучит состояние ваших глаз (например, он может сделать фотографию клетчатки). Если у вас проявились симптомы, характерные для цитомегаловирусного колита (воспаления толстой кишки), вам, возможно, придется пройти колоноскопию (см. стр. 16). Если заявляемые вами симптомы характерны для цитомегаловирусного эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода), вас, по всей видимости, обследуют с помощью эндоскопии (см. стр. 16), введя тонкую гибкую оптико-волоконную трубку к вам в пищевод. Для обследования на цитомегаловирусный пневмонит, возможно, понадобится провести бронхоскопию (см. стр. 16 и 63). Одновременно с любой из перечисленных выше «скопий» врач может взять на анализ крохотные образцы ткани (это называется биопсия – см. стр. 17), которые затем «высеваются» в лаборатории, чтобы установить, заражены ли они цитомегаловирусом. Учитывая, что культивирование (см. стр. 16) может занять несколько недель, врач часто назначает лечение, не дожидаясь ответа, если у него есть хотя бы малейшие подозрения на цитомегаловирусную инфекцию. Внимательно следите за состоянием своего зрения. Чтобы узнать, есть ли у вас какие-либо проблемы в этой сфере, можете воспользоваться сеткой Амслера (см. стр. 69). Если у вас перед глазами появились «летающие мушки», немедленно обратитесь к врачу. Это легче всего заметить на однотонном светлом фоне (например, глядя на небо). Сразу же покажитесь врачу и в том случае, если в поле зрения появились слепые пятна, или если вам кажется, что часть поля зрения закрыта темным «покрывалом». Чем раньше будет выявлен цитомегаловирусный ретинит, тем эффективнее будет лечение. Если не принять соответствующих мер, это заболевание может привести к полной потере зрения уже через две недели. Профилактика Риск заражения цитомегаловирусной инфекцией возрастает, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже 100 на 1 мм3 крови. Как правило, у ВИЧ-позитивных людей инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, представляют собой рецидивы заболеваний, которые они перенесли до того, как заразились ВИЧ, и которые в то время были успешно подавлены тогда еще здоровой иммунной системой. Цитомегаловирус передается при половых контактах и через зараженные иглы, поэтому в целях профилактики цитомегаловирусной инфекции рекомендуется практиковать безопасный секс (см. стр. 82) и использовать чистые или тщательно продезинфицированные шприцы (см. стр. 84). 68 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Лечение Ганцикловир (Цитовен) и фоскарнет (Фоскавир) – это противовирусные препараты, которые чаще всего используются для лечения цитомегаловирусной инфекции. Если вам поставлен диагноз цитомегаловирусный ретинит, вам, возможно, придется лечь на две-три недели в больницу, чтобы пройти курс внутривенного (то есть с помощью капельницы) медикаментозного лечения ганцикловиром или фоскарнетом (в зависимости от того, где вы живете). Если вы живете в большом городе, вы можете пройти это лечение на дневном стационаре. После того, как сняты основные симптомы цитомегаловирусного ретинита, вам понадобится непрерывное медикаментозное лечение, чтобы не допустить их повторного появления. Вы можете научиться ставить себе капельницу самостоятельно – тогда для прохождения курса лечения вам не придется ложиться в больницу или идти на дневной стационар. Из-за того, что лечение приходится повторять очень часто, вам в руку могут вставить постоянный катетер (см. стр. 69), который поможет вам сохранить свои вены. Ганцикловир в виде таблеток предназначен для поддерживающей лекарственной терапии; он принимается ежедневно после того, как будет стабилизирован ретинит. Он плохо усваивается организмом, и в кровь попадает не слишком много активного вещества, однако таблеточная форма ганцикловира, принимаемая перорально (через рот), дает меньше побочных эффектов, чем ганцикловир, принимаемый внутривенно (с помощью капельницы). Кроме того, многие ВИЧ-инфицированные люди считают, что необходимость постоянно находиться поблизости от капельницы ограничивает их свободу действия. Ганцикловир также может вводиться интравитреально («внутриглазно», а именно инъекцией в стекловидное тело глаза) примерно один раз в две недели. Недавно была разработана экспериментальная форма ганцикловира – интравиреальный имплантат. Он представляет собой тоненькую пластиковую пленку, которая пропитывается ганцикловиром и вживляется в стекловидное тело глаза. После этого ганцикловир медленно выделяется из имплантата и поступает во внутриглазное пространство. Учитывая, что имплантат находится внутри глаза, очень мало препарата попадает непосредственно в кровь. Это означает, что этот метод нельзя применять для лечения других форм цитомегаловирусной инфекции. Ганцикловировые глазные имплантаты можно приобрести в рамках Программы доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91). Следует, правда, отметить, что они очень дороги (на момент создания настоящего пособия стоимость одного имплантата составляла около 5000 долларов), и это при том, что их надо менять раз в шесть месяцев. Если цитомегаловирусным ретинитом поражены оба глаза, вам придется покупать по одному интравиреальному имплантату на каждый глаз. Ганцикловир, особенно его внутривенная форма, может давать серьезные побочные эффекты. Среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов следует упомянуть тромбоцитопению (см. стр. 14) и нейтропению (см. стр. 33). Кроме того, прием ганцикловира может привести к нарушению функции почек, головной боли, тошноте, рвоте, поносу, кожным сыпям и потере ориентации в пространстве и времени. Если вы принимаете AZT (см. стр. 33), ваш лечащий врач должен внимательно следить за вашими анализами крови, и в случае возникновения нейтропении дать вам указание прекратить прием AZT. Иногда врачи также прописывают лекарства, помогающие ускорить производство белых кровяных клеток (как правило, G-CSF или GM-CSF). При этом следует отметить, что такая практика широко распространена в США, но не в Канаде. В случае использования интравиреального имплантата могут возникать такие побочные эффекты, как внутриглазное кровотечение и воспаление стекловидного тела. Кроме того, существует определенный риск отслоения сетчатки в месте вживления имплантата. Фоскарнет (Фоскавир) – это противовирусный препарат, который вводится внутривенно (с помощью капельницы) и в некоторых случаях интравитреально (уколом в стекловидное тело глаза). Вы можете научиться ставить себе капельницу самостоятельно – тогда для прохождения курса лечения вам не придется ложиться в больницу или идти на дневной стационар. Из-за того, что лечение приходится повторять очень часто, вам в руку могут вставить постоянный катетер (см. стр. 69), который поможет вам сохранить вены. Фоскарнет может вызывать серьезные нарушения функции почек, поэтому во время приема этого препарата необходимо пить много жидкости. К другим побочным эффектам фоскарнета относятся анемия (см. стр. 14), общая усталость, высокая температура, слабость в мышцах, головная боль, тошнота и рвота. Людям, у которых в крови изначально низкое количество белых кровяных клеток (см. стр. 13) предпочтительнее принимать фоскарнет, а не ганцикловир. Иногда ВИЧ-инфицированные люди принимают эти два лекарственных препарата попеременно, а в других случаях врачи прописывают им оба препарата одновременно, но в более низких дозах, надеясь, что это поможет хотя бы отчасти снять нежелательные побочные эффекты. В настоящее время изучается возможность использования для лечения цитомегаловирусной инфекции нового лекарственного препарата под названием цидовофир (Вистид). Цидовофир принимается внутривенно один раз в две недели. Пока еще не известны все побочные эффекты цидовофира, но уже установлено, что его прием может 69 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом приводить к серьезным нарушениям функции почек. В настоящее время цидовофир можно приобрести в рамках Программы доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91). Внутривенный прием ганцикловира или фоскарнета, двух основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения цитомегаловирусного ретинита, следует осуществлять ежедневно. Для того, чтобы облегчить доступ к венам пациента, используются постоянные катетеры. Венозный катетер представляет собой гибкую трубку, которая вставляется через надрез в груди непосредственно в грудной сегмент полой вены, что позволяет вводить лекарства прямо в кровоток. Вживление венозного катетера делает профессиональный хирург. Существует два основных типа таких катетеров: катетер Хикмана и так называемый Порт-а-Кат (Port-a-Cath®). В первом случае свободный конец трубки длиной примерно 8-10 см находится вне тела. Порт-а-Кат имеет специальную камеру для чрескожных инъекций. Эта камера вживляется под кожу, а лекарство вводится с помощью специальной иглы с короткой соединительной трубкой, которая вставляется в камеру. В этом случае снаружи не «болтается» никаких трубок. Более того, многие такие камеры имеют устройства для дозированного введения лекарственного препарата. Сетка Амслера Для проверки зрения рекомендуем вам регулярно пользоваться сеткой Амслера в соответствии с приведенной ниже инструкцией. Если вы обнаружите какие-либо проблемы со зрением (будь то с помощью сетки Амслера или самостоятельно), немедленно обратитесь к своему лечащему врачу. Инструкция по проверке зрения с помощью сетки Амслера 1. Проверка зрения должна проходить при хорошем освещении. Если вы обычно носите очки, наденьте их. 2. Держите сетку Амслера на таком расстоянии от глаз, на котором вы обычно держите книгу или газету. 3. Закройте один глаз и посмотрите на черное пятно в середине сетки. 4. Удерживая взгляд на пятне, посмотрите, нормально ли вы видите остальные элементы сетки: линии должны быть прямыми, а квадраты – примерно одинакового размера. 5. Проделайте то же самое с другим глазом. 6. Если вам кажется, что какой-нибудь участок сетки выглядит искаженным или размазанным либо вообще отсутствует, немедленно покажитесь своему лечащему врачу. У каждого из ваших глаз есть естественное слепое пятно (например, у левого глаза оно находится в дальней левой стороне поля зрения). Это пятно 70 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом расположено в том месте, где все нервные окончания вашей сетчатки (которая преобразует свет в изображения) соединяются в один пучок, из которого изображение посылается в мозг. Искажение сетки Отсутствие сегмента сетки Искажение сетки Слепое пятно Примечание: Сетка Амслера не позволяет диагностировать цитомегаловирусный ретинит или какоелибо другое глазное заболевание. Она просто позволяет выявить проблемы со зрением. Причин этих проблем может быть множество, включая побочные эффекты приема тех или иных лекарственных препаратов. Очень важно, чтобы вы сообщали о любых выявленных вами проблемах своему лечащему врачу, чтобы он мог проверить ваши глаза самостоятельно или направить вас на консультацию к офтальмологу (специалисту по глазным болезням) с целью постановки окончательного диагноза. Дополнительную информацию о том, как использовать сетку Амслера, вы можете получить у своего лечащего врача. Простой герпес (пузырьковый лишай) Симптомы и диагностика Существует два типа вируса простого герпеса (Herpes simplex). Вирус 1-го типа обычно вызывает зудящие волдыри и язвы на губах, вирус 2-го типа – на гениталиях (половых органах), однако обе разновидности вируса могут инфицировать как полость рта, так и гениталии. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (см. стр. 71 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом 12), внешнего осмотра и посева культуры вируса (см. стр. 16), когда образец жидкости, вытекающей из герпетических язв, берется ватным тампоном и направляется на анализ в лабораторию. Профилактика Вирусом простого герпеса заражены многие люди. Он может передаваться половым путем, а также от матери к ребенку во время родов (что может быть очень опасно для новорожденного). После первоначального заражения вирус вызывает характерные волдыри, которые со временем появляются все реже. Некоторые ВИЧ-инфицированные люди, которые уже болели простым герпесом, и у которых содержание T4-клеток (см. стр. 14) находится на уровне ниже 500 на 1 мм3 крови, регулярно принимают ацикловир (Зовиракс – см. ниже подраздел «Лечение») в профилактических целях. Лечение Активная герпетическая инфекция обычно успешно вылечивается ацикловиром (Зовираксом), который можно принимать в виде таблеток, кремов, гелей или внутривенно. Иногда в этих целях используется фоскарнет (Фоскавир – см. стр. 68), особенно если ацикловир не дает желаемых результатов. Есть и несколько новых лекарственных средств, включая фамцикловир (Фамвир), валацикловир (Валтрекс) и трифлуоротимидин (TFT или трифлуридин) в виде крема. Для профилактики и лечения простого герпеса также применяется L-лизин (см. стр. 50). Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) Симптомы и диагностика Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Herpes zoster, который одновременно является возбудителем ветряной оспы (ветрянки). Он присутствует в организме многих людей. После первоначального заражения иммунная система подавляет развитие вируса, однако у ВИЧ-инфицированных людей заболевание может вспыхнуть с новой силой. Вирус опоясывающего герпеса заражает нервные клетки и вызывает появление на коже очень болезненных волдырей, которые называются везикулами. По мере заживления везикулы затвердевают и превращаются в струпья, которые немного напоминают кровельную дранку14. Эти струпья появляются, как правило, на торсе (на груди, животе и спине), обычно с одной стороны, но могут образовываться и на руках, ногах и лице. Если опоясывающий герпес не лечить, он может продолжаться неделями и даже месяцами. Поскольку везикулы связаны с нервными окончаниями, любое прикосновение к ним вызывает сильную боль. У чернокожих людей заживающие везикулы могут превращаться в рубцы, которые называются келоидными шрамами. В большинстве случай диагноз можно поставить на основании данных внешнего осмотра. Иногда для подтверждения диагноза берутся образцы жидкости, содержащейся в герпетических пузырях, и образцы клеток, соскобленных с поверхности волдырей или струпьев. Профилактика и лечение До сих пор нет надежного лекарственного препарата для профилактики опоясывающего герпеса, хотя иногда в этих целях используется ацикловир (Зовиракс) в таблеточной форме. Лечение нужно начинать как можно быстрее. Ацикловир действует наиболее эффективно, если вы начнете его прием в течение 72 часов после появления первых волдырей. Своевременное лечение сокращает риск повреждения нервной системы, которое может привести к возникновению постгерпетической невралгии. Для того, чтобы сократить вред, наносимый нервной системе, и снять боль, рекомендуется также принимать противовоспалительные средства, такие как Аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин IB) или Напросин. Опоясывающий герпес также лечится валацикловиром (Валтрексом) и фамцикловиром (Фамвиром). Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Возбудителем ПМЛ является человеческий полиомавирус (вирус JC или JCV), семейства Papavaviridae, ближайший родственник вируса папилломы человека (см. стр. 76). Как и в случае со многими другими заболеваниями, ПМЛ может активизироваться в случае ослабления иммунной системы. Обычно это происходит, если количество T4-клеток (см. стр. 14) падает ниже уровня 50 на 1 мм3 крови. ПМЛ изучена гораздо хуже других заболеваний, связанных со СПИДом, возможно, потому что она встречается очень редко даже среди ВИЧ-инфицированных людей. 14 Отсюда английское название заболевания – shingles (дословно, кровельная дранка или плитка). Прим. пер. 72 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Большинство людей на земле заражено полиомавирусом, даже не подозревая об этом. У людей со здоровой иммунной системой после заражения могут возникать воспалительные процессы в почках, однако примерно через две недели инфекция подавляется организмом и все симптомы исчезают. При этом неизвестно, переходит ли полиомавирус в неактивное состояние у всех людей, перенесших такую почечную инфекцию, или некоторые из них полностью избавляются от него. Когда ваша иммунная система ослабевает, полиомавирус «просыпается» и может вызвать ПМЛ, которая локализуется в головном мозге. Инфекция называется прогрессирующей, потому что, раз начавшись, она обычно прогрессирует (то есть состояние заболевшего человека ухудшается). Симптомы и диагностика Из-за того, что ПМЛ поражает головной мозг, она вызывает множество самых разных симптомов, которые могут варьироваться от одного человека к другому. Например, ПМЛ может вызывать несвязность речи, частичную потерю зрения, ослабление или потерю координации в той или иной конечности, неустойчивость при ходьбе и тому подобное. Аналогичные симптомы характерны и для ряда других заболеваний, поражающих головной мозг, таких как токсоплазмоз (см. стр. 64), криптококкозный менингит (см. стр. 61) и СПИД-обусловленная деменция (см. стр. 78). Поставить правильный диагноз только на основании симптомов очень трудно, поэтому в большинстве случаев ваш лечащий врач должен назначить компьютерную томографию или магниторезонансную томографию (см. стр. 17). Единственное исследование, которое дает однозначные результаты – это биопсия (см. стр. 17) мозговых тканей, однако она назначается очень редко из-за риска повредить мозг или занести в него инфекцию. Диагноз ПМЛ обычно выставляется методом исключения. Если симптоматическая картина и результаты томографии не позволяют прийти к однозначному выводу, начинается лечение от токсоплазмоза. Если через 10-14 дней не наступает видимого улучшения, может быть поставлен диагноз ПМЛ. Профилактика и лечение В настоящее время лекарственных препаратов для профилактики ПМЛ нет. Нет и надежного метода медикаментозного лечения. Согласно результатам одного из научных исследований, интратекальная (внутриоболочечная, внутримозговая) инъекция цитозин арабинозида (цитарабина) помогает стабилизировать состояние людей, больных ПМЛ. К сожалению, это не подтверждается другими исследованиями. Иногда ПМЛ перестает прогрессировать без какого-либо медицинского вмешательства, однако в большинстве случаев состояние больных постоянно ухудшается. Быстро прогрессирующая ПМЛ может привести к смерти в течение двух-трех месяцев, обычно в результате осложнений от пневмонии или от удушения. Другие вирусные инфекции Гепатит Гепатит – это воспаление печени, которое в большинстве случаев вызывается болезнетворными вирусами. К ранним симптомам гепатита относятся общая усталость, боль в суставах и мышцах и потеря аппетита. Затем появляются тошнота, рвота, понос и высокая температура. По мере развития заболевания печень увеличивается и становится мягкой на ощупь, появляются озноб, потеря веса и пожелтение кожи и белков глаз (желтуха). Гепатит может серьезно нарушить функцию печени и привести к возникновению заболевания под названием цирроз. Когда ваша иммунная система соприкасается с одним из вирусов гепатита, она вырабатывает антитела, которые впоследствии могут защитить печень от повторного инфицирования. Существует три основных типа гепатита: Гепатит А (инфекционный гепатит) передается через зараженную пищу или воду или через контакт с фекалиями (экскрементами, калом) зараженного человека. Инкубационный период (период времени между заражением и появлением первых симптомов) составляет 14-40 дней. В настоящее время разработана вакцина против гепатита А. Гепатит В (сывороточный гепатит) передается через зараженную телесную жидкость, например, кровь, слюну или сперму, через контакт с фекалиями зараженного человека или через «грязные» иглы при внутривенном вводе наркотиков. Инкубационный период длится от 40 до 180 дней. Уже создана вакцина против гепатита В. Если вы ведете активную половую жизнь, занимаетесь внутривенным приемом наркотиков или работаете в системе здравоохранения, рекомендуем вам сделать себе прививку от гепатита В (при условии, что вы им еще не переболели). Противоретровирусный препарат 3TC (см. стр. 34) также иногда используется для лечения гепатита В. 73 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Гепатит С (раньше назывался гепатит не-А, не-В) передается через зараженные продукты крови и «грязные» иглы. Продолжительность инкубационного периода почти такая же, как у гепатита А. Вакцины против этого типа гепатита пока не существует. Другие типы гепатита включают в себя гепатит D, гепатит E и гепатит G. Ученым еще очень мало известно о вирусах, являющихся их возбудителями. Методов лечения, которые позволяли бы добиться полного излечения от вирусного гепатита, в настоящее время нет. Мало и способов лечения, направленных на снятие симптомов в активной фазе заболевания. Как правило, основная тяжесть борьбы с гепатитом ложится на иммунную систему, поэтому у ВИЧ-позитивных людей он протекает намного тяжелее и способен вызвать более серьезные повреждения печени, чем у ВИЧ-негативных людей. Грипп Возбудителем этого заболевания является вирус гриппа. Существует два основных типа вируса гриппа: А и В. Каждый из них имеет несколько штаммов (разновидностей), которые обычно называются по месту, где они были впервые зарегистрированы (например, вирус гонконгского гриппа или вирус московского гриппа). Штаммы вируса гриппа мутируют (меняются) едва ли не каждый год, в результате чего антитела, выработанные вашим организмом для борьбы с вирусом, уже не могут с ними справиться. Каждый год разрабатывается новая вакцина, способная защитить от заражения вирусами тех штаммов, которые активны в данном году. Некоторые ученые высказывают озабоченность в связи с тем, что эти противогриппозные вакцины могут ускорить развитие ВИЧ у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, не предохраняя их от заболевания гриппом. Не следует, однако, забывать, что если вы заболеете гриппом, ВИЧ начнет размножаться еще быстрее. Прежде чем сделать прививку от гриппа, рекомендуем вам проконсультироваться с вашим лечащим врачом. Волосистая лейкоплакия Считается, что возбудителями волосистой лейкоплакии являются вирус Эпштейна-Барра и вирус папилломы человека (см. стр. 76). Симптомами этого заболевания являются белые пятна, которые обычно появляются по сторонам языка, однако могут поражать и другие части полости рта. Волосистую лейкоплакию легко спутать с кандидозом ротовой полости (см. стр. 60). Под микроскопом соскобы с пятен, вызванных волосистой лейкоплакией, кажутся покрытыми волосами (отсюда название заболевания). Эти пятна могут появляться уже на переходе ВИЧ-инфекции в бессимптомную фазу (см. стр. 11). Обычно волосистая лейкоплакия не вызывает серьезных проблем, однако у некоторых людей, страдающих этим заболеванием, меняются вкусовые ощущения. Согласно данным некоторых исследований, частичное или полное снятие симптомов волосистой лейкоплакии наблюдается после интенсивного лечения ацикловиром (см. стр. 71). В течение 7-14 дней принимаются «ударные» дозы препарата (свыше 3000 мг в день), после чего проводится поддерживающее лечение уменьшенными дозами (1200 мг в день). Другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Саркома Капоши Саркома Капоши – это ненормальное разрастание небольших кровеносных сосудов, обычно под кожей. Вообще слово «саркома» употребляется по отношению к целому ряду различных опухолей. Саркома Капоши стала одним из первых заболеваний, о котором стало известно, что оно связано со СПИДом. Мужчины, которые занимаются сексом с мужчинами представляют собой едва ли не единственную категорию ВИЧ-инфицированных людей, которые страдают СПИД-обусловленной саркомой Капоши. Кроме того, этот диагноз был поставлен нескольким новорожденным. Случаев заболевания саркомой Капоши почти не зарегистрировано среди шприцевых наркоманов, людей, больных гемофилией, женщин и людей, заразившихся ВИЧ через переливание крови. Согласно данным последних исследований, возбудителем саркомы Капоши может являться вирус герпеса 8-го типа (см. стр. 70). Если это действительно так, то не исключено, что вирус, вызывающий саркому Капоши, был широко распространен в гей-сообществе задолго до того, как стало известно о ВИЧ/СПИДе. Просто ослабление иммунной системы у ВИЧ-инфицированных людей предоставило этому заболеванию возможность причинять серьезный вред из здоровью. 74 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Ученые полагают, что если возбудителем саркомы Капоши действительно является болезнетворный микроорганизм, то она может передаваться половым путем, в частности через орально-анальный секс (облизывание анального отверстия партнера). Симптомы и диагноз Внешняя саркома Капоши Саркома Капоши может проявиться на любом участке вашего тела. Наиболее часто поражаются ротовая полость, лицо, шея, грудь и спина, а также ступни ног. Заболевание проявляется в виде характерных пятен, которые могут быть лилового, красного, синего или черного цвета. Обычно пораженные места не опухают, не болят и не зудят. В начале своего развития пятно похоже на небольшую припухлость, внешне напоминающую обычный синяк. Затем возможно опухание и вскрытие пятен. Пятна часто появляются группами. Для диагностики саркомы Капоши применяется метод биопсии (см. стр. 17). Для этого берется небольшой образец ткани с пораженного места, который затем изучается под микроскопом. Внутренняя саркома Капоши Кроме того, саркома Капоши может поражать некоторые внутренние органы, включая кишечник, легкие и лимфатические узлы (см. стр. 10). Если у вашего лечащего врача есть основания полагать, что именно это произошло с вами, он может назначить вам несколько различных анализов в зависимости от предполагаемой локализации (места, которое поражено заболеванием). Профилактика и лечение Риск заболевания саркомой Капоши, по-видимому, никак не связан с низким количеством T4-клеток в вашей крови (см. стр. 14), так как она развивается даже у людей, у которых этот показатель находится на уровне 400 T4-клеток на 1 мм3 крови и выше. (У людей, которым ставится диагноз СПИД, количество T4-клеток, как правило, не превышает 200 на 1 мм3 крови.) Если подтвердится, что саркома Капоши может передаваться половым путем, особенно через орально-анальный секс (облизывание анального отверстия партнера), то это станет еще одним аргументом в пользу безопасного секса (см. стр. 82), даже с другими ВИЧ-инфицированными людьми. Методы лечения саркомы Капоши не позволяют полностью излечиться от этого заболевания. Они лишь снимают его симптомы. Кожные проявления саркомы Капоши поддаются лечению на ранней стадии своего развития и, как правило, не представляют какой-либо опасности для жизни. Лечить саркому Капоши внутренних органов (таких как легкие или кишечник) гораздо сложнее. Обычно для этого используется системная химиотерапия (внутривенный прием химических лекарственных препаратов раз в одну-две недели). Те, у кого количество кожных проявлений саркомы Капоши невелико, часто вообще отказываются от лечения (есть люди, которые прожили с этим заболеванием больше десяти лет), однако большинство заболевших все же решают пройти курс лечения, так как пятна, вызываемые саркомой Капоши, выглядят очень неэстетично. Довольно часто люди, больные саркомой Капоши, применяют специальную косметику. Использование косметики при саркоме Капоши С помощью косметики можно спрятать характерные пятна, которые появляются на коже у людей, больных саркомой Капоши. Лучше всего учиться этому у другого человека с этим диагнозом. Возможно, кто-либо из ваших друзей покажет вам основные приемы нанесения косметики. Кроме того, существуют специальные студии, в которых вам нанесут макияж или обучат делать это самостоятельно. Обратитесь в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: иногда такие группы оказывают подобные услуги или дают направления к соответствующим специалистам. Лучевая терапия С помощью лучевой терапии, которая в данном случае применяется только к местам, пораженным саркомой Капоши, можно сократить количество вызываемых ею пятен или уменьшить их размер. Этот метод лечения обычно применяется только в тех случаях, когда пятна вызывают серьезные проблемы. Как правило, лучевая терапия используется для лечения пятен, расположенных на коже (в том числе на ступнях ног), на гениталиях (половых органах), в районе анального отверстия и в ротовой полости. Врач экранирует пораженное место (отгораживает его от здоровых частей тела с помощью специального экрана) и направляет на него источник рентгеновского излучения. Лучевая терапия может проводиться единожды с применением высокой дозы облучения или на протяжении четырех-пяти недель (по пять дней в неделю) с применением низких доз облучения. 75 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом У некоторых людей лучевая терапия вызывает такие побочные эффекты, как тошнота, раздражение кожи, снижение содержания в крови белых и красных кровяных клеток (см. стр. 13), и изменение пигментации (окраски) кожи. Кроме того, в случае применения лучевой терапии в области рта она может приводить к появлению небольших язвочек на поверхности слизистой оболочки ротовой полости, а в случае применения в области анального отверстия – к поносу. Криотерапия Иногда небольшие пятна вылечиваются путем их замораживания с помощью жидкого азота. Этот метод лечения называется криотерапия. Химиотерапия Химиотерапия заключается во внутривенном (с помощью капельницы) вводе необходимых химических лекарственных препаратов. Это означает, что в отличие от, скажем, лучевой терапии, которая применяется локально (только по отношению к пораженным местам), в данном случае лечение влияет на весь организм в целом. Химиотерапия применяется в основном для лечения саркомы Капоши внутренних органов. Для этих целей используется несколько лекарственных препаратов, таких как винбластин, винкристин, этопозид, доксорубицин (Адриамицин) и сочетание лекарств, известное под названием ABV (Адриамицин, блеомицин и винкристин). Побочные эффекты химиотерапии включают в себя тошноту, рвоту, общую усталость, периферическую нейропатию (см. стр. 78) и ослабление иммунной системы. Опытные врачи, как правило, снимают большинство из этих проблем, периодически меняя состав вводимых лекарств, а также с помощью переливания крови или приема лекарственных препаратов (например, GM-CSF или G-CSF), которые стимулируют выработку белых кровяных клеток (см. стр. 10). Недавно были разработаны новые формы противораковых лекарственных препаратов, где активное вещество «упаковано» в липосомы (маленькие жировые шарики). Считается, что это позволяет снизить степень интоксикации (отравления) организма во время химиотерапии. В качестве примера приведем названия двух таких лекарств, которые можно приобрести в рамках Программы доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91): доксорубицин (Доксил) и даунорубицин (ДауноКсом). -интерферон -интерферон (альфа-интерферон) – это гликопротеин (род белка), который естественным путем вырабатывается некоторыми белыми кровяными клетками. Недавно он был одобрен в качестве средства лечения саркомы Капоши. Обычно -интерферон вводится подкожно каждый день в течение 8-12 недель. Если это дает положительный эффект, назначается курс поддерживающей (постоянной) терапии – три укола в неделю. По некоторым данным, -интерферон более эффективен в лечении ВИЧ-инфицированных людей, у которых количество T4-клеток (см. стр. 14) превышает 200 на 1 мм3 крови. Применение -интерферона может вызвать ряд побочных эффектов, включая общую усталость, озноб, жар, боль в мышцах, тошноту, рвоту и понос. Иногда эти побочные эффекты исчезают или ослабевают, если больной снижает дозу, принимает перед инъекцией какое-нибудь болеутоляющее средство или делает инъекцию незадолго перед сном. У некоторых людей также отмечаются нарушения функции печени, лейкопения (см. стр. 13), головокружение, снижение кровяного давления и выпадение волос. Местная терапия В некоторых случаях небольшие дозы лекарственных препаратов вводятся инъекционным методом непосредственно в пятна, вызываемые саркомой Капоши. Это позволяет повысить эффективность лечения, так как больше лекарства попадает туда, где оно необходимо. Иногда такая местная терапия бывает весьма болезненной. Кроме того, она может вызвать воспаление кожи в районе пятна и привести к образованию рубцов. В качестве вводимых лекарственных препаратов чаще всего используются винбластин и -интерферон, а также гормон hCG (человеческий хорионический гонадотропин). Дисплазия шейки матки и рак шейки матки Раком шейки матки могут заболеть и женщины со здоровой иммунной системой, однако вероятность возникновения этого заболевания у ВИЧ-позитивных женщин все же выше, особенно если у них в крови низкое количество T4-клеток (см. стр. 14). 76 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Развитие рака шейки матки связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ вызывает в клетках шейки матки изменения, которые в конечном итоге приводят к тому, что они превращаются в раковые клетки. Существует множество типов ВПЧ. Большинство из них приводит к возникновению бородавок, а некоторые штаммы (разновидности) ВПЧ вызывают остроконечные кондиломы (см. стр. 82). В настоящее время рак шейки матки включен в официальный перечень оппортунистических инфекций (см. стр. 11), а ВПЧ-инфекция – нет, причем предраковые изменения, вызываемые ВПЧ в клетках эпителия шейки матки (дисплазия шейки матки, или внутриэпителиальная неоплазия шейки матки) не считаются частью определения СПИДа. ВПЧ-обусловленный рак может проявляться в нижних половых путях и в анальном проходе как у мужчин, так и у женщин. В этой связи мужчинам, имеющим секс с мужчинами, и женщинам, занимающимся анальным сексом, рекомендуется периодически сдавать мазок слизистой прямой кишки (см. стр. 18). Рак шейки матки у ВИЧ-позитивных женщин труднее поддается лечению, чаще дает рецидивы и может развиваться гораздо быстрее, чем у ВИЧ-негативных женщин. Симптомы и диагностика Многие женщины совершенно того не подозревая могут быть инфицированы вирусом папилломы человека, который без каких-либо видимых симптомов приводит к изменению качества клеток шейки матки. Для того, чтобы убедиться в том, что вы не заражены ВПЧ, и что у вас нет дисплазии шейки матки, рекомендуем вам периодически сдавать мазки слизистой влагалища (см. стр. 18), а также делать кольпоскопию (исследование шейки матки с помощью эндоскопа, вводимого во влагалище – см. стр. 16) и биопсию тканей шейки матки (см. стр. 17). Если при этом будут выявлены незначительные изменения в клетках шейки матки, ваш лечащий врач, скорее всего, будет проводить подобные осмотры по крайней мере один раз в три месяца. К симптомам рака шейки матки относятся кровотечение из влагалища после полового сношения, между месячными или после наступления менопаузы. Кроме того, иногда наблюдаются необычные влагалищные выделения, болезненное мочеиспускание и боли в области таза. Профилактика и лечение Надежных методов профилактики дисплазии шейки матки и рака шейки матки не существует. Своевременное выявление этих заболеваний помогает повысить эффективность лечения, поэтому рекомендуется не реже одного раза в полгода сдавать мазки слизистой влагалища (см. стр. 18) и делать кольпоскопию (см. стр. 16). Лечение дисплазии шейки матки осуществляется несколькими различными методами: Криотерапия (замораживание пораженной ткани жидким азотом). Электрокаутеризация (прижигание пораженной ткани электрокаутером – прибором, используемым для прижигания ткани за счет высокой температуры, создаваемой под воздействием электрического тока). Лазерная хирургия (удаление пораженной ткани с помощью лазерного скальпеля; эта операция, как правило, делается в больнице под общим или местным наркозом). Лазерная хирургия используется и для лечения рака шейки матки. Если раковая опухоль дала метастазы, проникающие через стенки шейки матки или матки, обычно проводится гистерэктомия (хирургическое удаление матки). Это очень серьезная операция, которая делается в больнице под общим наркозом. В процессе операции хирург делает разрез на животе и через него удаляет матку, шейку матки и связанные с ними лимфатические узлы (см. стр. 10), а в некоторых случаях также фаллопиевы трубы и яичники. Продолжительность восстановительного периода после гистерэктомии составляет не менее семи дней. Лимфома Лимфома – это рак лимфатической ткани (см. стр. 10). Им может заболеть любой человек, однако у ВИЧинфицированных людей он встречается чаще. ВИЧ-обусловленные лимфомы чаще всего поражают В-клетки (см. стр. 10), то есть клетки, которые отвечают за выработку антител. Существует множество различных типов лимфомы. ВИЧ-инфицированные люди обычно заболевают неходжкинской лимфомой, лимфомой центральной нервной системы (ЦНС) и болезнью Ходжкина. Неходжкинская лимфома и лимфома ЦНС включены в официальный перечень оппортунистических инфекций (см. стр. 11). Обычно лимфомой заболевают люди, у которых количество T4-клеток (см. стр. 14) находится на уровне ниже 200 на 1 мм3 крови, однако имеются случаи, когда это заболевание поражало людей с количеством T4-клеток свыше 600 на 1 мм3 крови. 77 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Если лимфому ЦНС не лечить, она очень быстро может привести к летальному исходу (смерти). С другой стороны, при правильном лечении более чем у половины относительно здоровых людей, страдающих неходжкинской лимфомой, обычно наступает ремиссия (отсутствие или уменьшение тяжести симптомов, как правило, временное). Химиотерапия дает лучшие результаты у людей с количеством T4-клеток свыше 100 на 1 мм3 крови. Симптомы Лимфома может развиться в любой части тела, однако обычно она поражает лимфатические узлы (см. стр. 10), причем в большинстве случаев в нескольких местах одновременно. При этом лимфатические узлы сильно увеличиваются, иногда достигая размера грейпфрута. Одним из самых широко распространенных симптомов лимфомы является увеличение лимфатических узлов в паху, в подмышках и вокруг шеи. Кроме того, заболевание характеризуется высокой температурой, обильным ночным потоотделением (см. стр. 86), потерей веса и болью в лимфатических узлах. Лимфома может поразить головной мозг (лимфома ЦНС), желудок (это приводит к серьезным проблемам с питанием), кишечник, печень или легкие (при этом затрудняется дыхание). Симптомы зависят от локализации болезни (места, которое поражено заболеванием). Диагностика Для выявления лимфомы обычно используются компьютерная или магниторезонансная томография или биопсия (см. стр. 17). Диагностирование лимфомы, локализованной в головном мозге, с помощью компьютерной томографии затруднено, поскольку полученные изображения очень похожи на те, которые получаются у людей, больных токсоплазмозом (см. стр. 64). Биопсия мозговой ткани делается очень редко (см. стр. 72). В результате многим пациентам с подозрением на лимфому приходится общаться со множеством разных специалистов и проходить множество разных исследований. Иногда они вынуждены ждать, пока подойдет их очередь на проведение компьютерной или магниторезонансной томографии. Профилактика и лечение Методов профилактики лимфомы не существует. Выбор метода лечения зависит от локализации и типа опухоли. Обычно используется один из следующих двух методов: Лучевая терапия: воздействие на опухоль с помощью радиации (см. стр. 74). Этот метод обычно применяется на ранних этапах развития болезни Ходжкина и лимфомы ЦНС, а также для лечения пациентов с большими опухолями, если они (пациенты) слишком ослаблены, чтобы пройти курс химиотерапии, или химиотерапия не дала положительных результатов. Химиотерапия (см. стр. 75) в случае лечения лимфомы носит комплексный характер: пациенту одновременно вводится четыре и более различных лекарственных препаратов, как правило, очень сильных. Самые широко распространенные комбинации лекарственных препаратов включают в себя следующие15: mBACOD (метотрексат, блеомицин, доксорубицин [Адриамицин], циклофосфамид, винкристин [Онковин] и дексаметазон); COMP (циклофосфамид, винкристин [Онковин], метотрексат, преднизон); а также ProMACE/MOPP (преднизон, метотрексат, доксорубицин [Адриамицин], циклофосфамид, этопозид/мехлоретамин, винкристин [Онковин], преднизон, прокарбозин). Иногда дополнительно рекомендуется прием G-CSF или GM-CSF для защиты костного мозга (см. стр. 33), преднизона (кортикостероидного препарата) для снятия побочных эффектов, а также лекарств для снятия тошноты. Химиотерапевтические препараты могут вводиться прямо в жидкость, окружающую ваш мозг, с помощью инъекций в спинной мозг. Обычно это делается при лечении лимфомы ЦНС. Химиотерапия может вызывать много побочных эффектов, включая повреждение костного мозга (см. стр. 10), тошноту, рвоту, выпадение волос, кожные сыпи, головные боли, резкие перемены в настроении, головокружения, высокую температуру, кашель и общую депрессию. Курс химиотерапии обычно проводится в стационарных условиях (иногда на дневном стационаре). Прием других лекарственных препаратов во время прохождения курса химиотерапии может привести к непредсказуемым опасным последствиям. Обязательно предупредите своего лечащего врача о том, что вы Названия комбинаций составлены из первых букв латинских названий входящих в них лекарственных препаратов или их патентованных (фирменных) аналогов. Прим. пер. 15 78 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом принимаете другие лекарства. Кроме того, на время лечения желательно прекратить прием алкоголя и наркотиков. Периферическая нейропатия Периферическая нейропатия – это ощущение онемения, покалывания или жжения в кистях рук или ступнях ног, иногда довольно болезненное. Это заболевание может возникнуть в результате приема тех или иных лекарств. Впрочем, в некоторых случаях оно является прямым последствием ВИЧ-инфекции, поэтому очень важно установить его истинные причины. В частности, периферическая нейропатия является побочным эффектом приема некоторых противовирусных препаратов, таких как ddI, ddC и d4T (см. стр. 33-34). В этом случае ее симптомы исчезают как только вы прекращаете принимать эти лекарства. Иногда периферическая нейропатия принимает хронический характер. Эффективных методов лечения периферийной нейропатии пока нет. Как правило, лечение ограничивается приемом болеутоляющих средств. В легких случаях может помочь прием витаминов В6 и В12 (см. стр. 47), акупунктура (см. стр. 38) и акупрессурный массаж (шиацу, см. стр. 41). Иногда врачи рекомендуют принимать перед сном амитриптилин (Элавил), антидепрессант, который также снимает симптомы нейропатической нейропатии. Наконец, в некоторых случаях прописывается мекситилин. Иногда боль бывает такой сильной, что больные принимают оксикодон (Перкодан, Перкоцет – болеутоляющие средства, действующие как морфий), а в некоторых случаях даже морфий. Прием этих лекарственных препаратов может привести к сонливости, потере ориентации в пространстве и времени, головокружению, иногда к тошноте и рвоте, поэтому следует тщательно контролировать их дозировки, чтобы добиваться максимального болеутоляющего действия при минимуме побочных эффектов. Пептид Т, недавно разработанный экспериментальный препарат, показал хорошие результаты в лечении периферической нейропатии. Побочных эффектов от его применения пока не зарегистрировано. Несмотря на то, что он еще не утвержден Министерством здравоохранения Канады, его можно заказать в фирменных магазинах (см. стр. 92) в США. Пептид Т продается в виде назального спрэя или ампул для подкожных инъекций. Спрэй может вызывать раздражение слизистой оболочки носа, а после подкожных инъекций иногда возникают болезненные синяки. L-карнитин (см. стр. 50), аминокислота, которая продается в магазинах диетического питания, также помогает частично снять симптомы периферической нейропатии. СПИД-обусловленная деменция16 Одним из заболеваний, широко распространенных среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, является СПИДобусловленная деменция. Особенно часто оно встречается у людей, которые болеют СПИДом уже довольно долго. В последнее время некоторые ученые предлагают употреблять по отношению к этому заболеванию термин «ослабление когнитивной способности» (то есть способности ясно мыслить и познавать окружающую действительность), однако большинство людей по-прежнему предпочитают называть его «деменцией». СПИД-обусловленная деменция – это не психическое, а органическое (физиологическое) заболевание. Люди часто думают, что если у кого-то возникло умственное расстройство, то это автоматически означает, что у него «поехала крыша». Между тем у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, причиной возникновения деменции являются физические изменения нервной системы, а это не то же самое, что депрессия или потеря памяти. ВИЧ вызывает деменцию, попадая в головной мозг, куда его «подвозят» зараженные им макрофаги (см. стр. 10), после чего вирус каким-то образом повреждает нервные клетки. Симптомы и диагностика К симптомам СПИД-обусловленной деменции относятся рассеянность, забывчивость и потеря краткосрочной памяти (о человеке говорят, что он потерял краткосрочную память, если он забывает, что он делал десять минут тому назад или, скажем, вчера). В очень тяжелых случаях возможна также потеря долгосрочной памяти (способности помнить давно произошедшие события). У людей, больных СПИД-обусловленной деменцией, теряется ясность мышления, в результате чего они часто избегают общества других людей. Кроме того, они 16 Деменция - синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не затемнено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, a иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией. Определение, данное в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Прим. пер. 79 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом легко впадают в ярость и иногда теряют координацию движений. На продвинутых этапах развития заболевания происходят необратимые изменения личности, и больной человек теряет способность самостоятельно выполнять даже самые простые задачи. Обычно диагноз СПИД-обусловленная деменция ставится на основании результатов проверки умственного состояния, которая выявляет такие симптомы, как потеря памяти, рассеянность и резкие перемены настроения. В некоторых случаях врач назначает компьютерную томографию (см. стр. 17) или поясничную пункцию (см. стр. 61). В спинномозговой жидкости, как правило, находят повышенное содержание некоторых белков, вырабатываемых белыми кровяными клетками (см. стр. 10), что по данным многих исследований ассоциируется со СПИД-обусловленной деменцией. Кроме того, посев (см. стр. 16) спинномозговой жидкости обычно показывает высокий уровень содержания в ней ВИЧ. Профилактика и лечение Ученые еще не установили, как именно ВИЧ повреждает нервные клетки. Это сильно затрудняет профилактику и лечение СПИД-обусловленной деменции, хотя есть данные о том, что она реже развивается у людей, принимающих противоретровирусный препарат AZT (см. стр. 33). Для лечения СПИД-обусловленной деменции часто используются повышенные дозы AZT (около 1000 мг в день). Прием других противоретровирусных лекарственных препаратов, так или иначе воздействующих на головной мозг, также способствует профилактике или ослаблению симптомов этого заболевания. К таким препаратам относятся, в частности, d4T (см. стр. 34) и невирапин (см. стр. 35). Ослаблению симптомов СПИД-обусловленной деменции способствует прием витаминов группы В, особенно В6 и В12 (см. стр. 47). Иногда для лечения СПИД-обусловленной деменции применяются такие лекарственные препараты, как халоперидол (Халдол), метилфенидат гидрохлорид (Риталин) и диазепам (Валиум). Они не останавливают развитие заболевания, однако позволяют в некоторой мере смягчить его симптоматические проявления. Некоторые психиатрические лекарственные препараты (например, халоперидол) следует применять очень осторожно, поскольку они могут вызвать серьезные побочные эффекты. Наконец, в настоящее время изучается возможность использования для лечения СПИД-обусловленной деменции таких лекарственных препаратов, как нимодипин и Пептид Т (см. стр. 78). Как организовать свою жизнь Ниже приводится несколько рекомендаций относительно того, что можно сделать, чтобы справиться с некоторыми особенно неприятными симптомами СПИД-обусловленной деменции, такими как потеря памяти и рассеянность. Записывайте все важные даты и телефонные номера в ежедневник. Составьте список своих повседневных дел и как можно чаще проверяйте, что вам нужно сделать в ближайшее время. Выполняйте стоящие перед вами задачи по очереди. Например, не старайтесь одновременно готовить обед и говорить по телефону. Постарайтесь не выходить из комнаты, пока не закончите готовить, гладить или наполнять ванну. Помните о том, что телевизор и радио могут отвлечь вас от выполняемого в данный момент задания. По мере возможности назначайте встречи на первую половину дня. Старайтесь выходить из дому только в сопровождении кого-нибудь из своих друзей или родственников. По вечерам отдыхайте – когда человек устает, ему труднее сосредоточиться. Специально выделяйте время на расслабление. Попробуйте освоить какую-нибудь технику релаксации (см. раздел «Массаж и контактная терапия» на стр. 40). Не исключено, что ближайшая группа поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, организует оказание бесплатных массажных услуг – если это так, воспользуйтесь этими услугами. Избегайте стрессовых ситуаций. Если вы не любите находиться в людных местах, старайтесь не ходить в магазины в «часы пик». Попросите кого-нибудь из своих друзей или родственников помочь вам оплатить счета, сходить вместе с вами в страховую компанию или органы социального обеспечения и тому подобное. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями (при этом старайтесь не переутомляться) – это помогает снять стресс. Чем больше вы будете выполнять упражнений на координацию, тем дольше вы ее сможете сохранить. 80 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Купите себе таймер, который подает звуковой сигнал, когда наступает время очередного приема лекарств. Кожные болезни ВИЧ-инфицированные люди часто болеют кожными заболеваниями. Кожа является частью иммунной системы, которая обычно сдерживает развитие многих микробов, обитающих на ее поверхности (см. стр. 9). В результате ослабления иммунной системы эти микробы активизируются. Для дезинфекции кожи рекомендуем вам использовать различные специальные средства, такие как Бетадин (Betadine). Себорейный дерматит Себорейный дерматит – это самая распространенная кожная болезнь среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Если себорейный дерматит развивается на волосистой части головы, то он проявляется в виде перхоти. Его возбудителем является грибок (см. стр. 9) Pityrosporum ovale. У ВИЧ-инфицированных людей он приводит к появлению красных жирных шелушащихся пятен на лице (особенно вокруг бровей), груди и спине, а также в паху и в подмышках. Иногда эти пятна чешутся. Если грибок поразил волосистую часть головы, то можно применять специальные шампуни против перхоти, например, Selsun или Head & Shoulders. В продаже имеются и шампуни с кетоконазолом (Низоралом – см. стр. 61). Пятна на теле лечатся кетоконазоловой и гидрокортизоновой мазью. Если это не помогает, можно попринимать таблетки кетоконазола, флюконазола (Дифлюкана – см. стр. 61) или итраконазола (Споранокса). Некоторые люди моют все тело шампунем от перхоти (или специальным антигрибковым мылом). У людей, болеющих себорейным дерматитом, часто бывает понижено содержание в организме витамина Е, поэтому в целях скорейшего выздоровления рекомендуется также принимать этот витамин. Псориаз (чешуйчатый лишай) Симптомы псориаза во многом схожи с симптомами себорейного дерматита, за исключением того, что чешуйки кожи, отшелушивающейся от пятен, толще и имеют слегка серебристый оттенок. Псориатические пятна обычно появляются в паху, на локтях и коленях, и в нижней части спины. Мази, содержащие кортикостероиды, антралин и различные смолы, помогают избавиться от неярко выраженного псориаза. Более запущенные случаи с трудом поддаются лечению. Иногда используется фототерапия (пораженные места облучаются ярким светом), однако это может одновременно привести к активному размножению ВИЧ. У каждого человека псориаз проявляется по-своему – поэтому рекомендуем вам обратиться за консультацией к дерматологу (специалисту по кожным болезням). Фолликулит Фолликулит проявляется в виде маленьких красных гнойничков вокруг фолликулов (корней волос). Чаще всего он поражает кожу груди и спины, однако в принципе может появиться где угодно. Бактериальный фолликулит, возбудителем которого являются бактерии рода Staphylococcus, обычно лечится антибиотиками (например, диклоксациллином) и проходит через одну-две недели. В результате заражения другим типом фолликулита – эозинофильным [пустулезным] фолликулитом – на груди, спине и руках появляется зудящая сыпь. Это заболевание, по всей видимости, является грибковым, поэтому для его лечения применяются противогрибковые препараты, такие как итраконазол (Споранокс) или кетоконазол (Низорал – см. стр. 61) в таблеточной форме, а также кетоконазоловая мазь. Как и псориаз, фолликулит иногда лечится с помощью фототерапии (см. выше). Контагиозный моллюск Контагиозный моллюск – это вирусное заболевание, которое вызывает появление на коже маленьких папул (бесполостных образований, выступающих над поверхностью кожи), представляющих собой нечто среднее между прыщиком и бородавкой. Обычно папулы бывают твердыми, круглыми и слегка приплюснутыми, а в некоторых случаях имеют небольшие углубления на вершине. Контагиозный моллюск – очень широко распространенное заболевание, однако папулы появляются, как правило, только у людей с ослабленной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных людей они бывают довольно больших размеров и поражают более обширные участки кожи. Обычно папулы не болят, не чешутся и вообще не представляют никакой опасности. Небольшие папулы удаляются хирургическим путем или с помощью криотерапии (замораживания жидким азотом), однако вскоре после этого они могут появиться опять. В некоторых случаях удается сократить размер папул или избавиться от них с помощью динитрохлорбензола (см. стр. 38). Людям, больным контагиозным моллюском, рекомендуется бриться с помощью электробритвы, так как безопасная (а тем более) опасная бритва может случайно срезать папулу, что весьма нежелательно. Наконец, для лечения контагиозного моллюска используется кантаридин (кожно-нарывное средство), которое наносится на поверхность папулы и смывается через 4-6 часов. Это средство следует применять только по указанию врача. 81 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Другие кожные заболевания Среду других кожных заболеваний следует упомянуть простой герпес (см. стр. 70), и опоясывающий герпес (см. стр. 71). Вирус папилломы человека (см. стр. 76) может приводить к образованию бородавок, особенно в районе гениталий (половых органов – см. стр. 82). Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, подвержены большему риску заражения ЗППП, причем эти заболевания часто протекают у них в более тяжелой форме и труднее поддаются лечению. Чтобы снизить риск заражения ЗППП, следует соблюдать основные правила безопасного секса (см. стр. 82). Если вы ведете активную половую жизнь, рекомендуем вам периодически проверяться на ЗППП, Хламидиоз Возбудителем этого одного из самых распространенных ЗППП является хламидия Chlamydia trachomatis (вид бактерий – см. стр. 9). Симптомы хламидиоза – болезненное мочеиспускание и выделения из полового члена или влагалища. Кроме того, это заболевание может поражать горло, прямую кишку и глаза. У многих людей, особенно у женщин, зараженных хламидией, симптомы могут не проявляться вообще. В отсутствие надлежащего лечения хламидиоз может приводить к тяжелым последствиям. У мужчин возможно воспаление эпидидимиса (придатка яичка, в котором накапливается сперма), у женщин – воспаление тазовых органов (см. стр. 59). Для того, чтобы вылечить хламидиоз, необходимо пройти курс антибиотиков. Если вы заболели хламидиозом, то следует лечиться не только вам, но и всем вашим половым партнерам, иначе вы будете заражаться снова и снова. Гонорея Возбудителем гонореи является бактерия (см. стр. 9) Neisseria gonorrhoeae. Гонорея вызывает густые выделения из полового члена или влагалища и иногда очень болезненное мочеиспускание. Во многих случаях, особенно у женщин, гонорея протекает бессимптомно. Кроме половых органов она может поражать горло и прямую кишку. Если гонорею не лечить, она может перейти в хроническую форму с очень серьезными последствиями. Возбудители гонореи могут распространиться с кровотоком по всему телу, что в некоторых случаях приводит к бесплодию. У женщин гонорея может перерасти в воспаление тазовых органов (см. стр. 59). Для лечения гонореи используются различные антибиотики. Если вы заразились этим заболеванием, все ваши половые партнеры должны провериться и, если это необходимо, также пройти курс лечения. Сифилис Возбудителем сифилиса является бактерия (см. стр. 9) Treponema pallidum (Spirochaeta pallida) (бледная трепонема или бледная спирохета). В отсутствие лечения сифилис проходит в своем развитии три стадии, каждая из которых имеет свои симптомы. Первичный сифилис характеризуется появлением на гениталиях (половых органах), в прямой кишке, в полости рта или в горле так называемого твердого шанкра (твердой нечувствительной темно-красной папулы – см. стр. 80). Если его не лечить, шанкр исчезает через три-шесть недель. Приблизительно через шесть месяцев после этого развивается вторичный сифилис. При этом по всему телу появляются небольшие язвы и сыпи, возникает состояние, похожее на состояние больного гриппом, появляется головная боль и боль в костях или суставах. Кроме того, возможно выпадение волос и появление в анальном проходе или во влагалище плоских образований, внешне немного напоминающих бородавки. Если не приступить к лечению, то эти симптомы могут попеременно появляться и исчезать. Третичный сифилис развивается через 10-30 лет. Это может привести к очень серьезным последствиям, такими как слепота и поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также к летальному исходу (смерти). У людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, сифилис прогрессирует гораздо быстрее, чем у людей со здоровой иммунной системой. Для диагностики сифилиса используется несколько различных анализов крови. Первый анализ – серологический нетрепонемный тест – представляет собой скрининг-тест, позволяющий «отсеять» большинство здоровых людей. Обычно негативный результат означает, что возбудитель сифилиса в крови не обнаружен. К сожалению, у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, нетрепонемный тест иногда дает негативные результаты, даже если они заражены сифилисом. Если у вас есть основания полагать, что вы можете быть заражены сифилисом, попросите своего лечащего врача назначить вам еще два анализа – реакцию иммунофлуоресценции с абсорбцией антител (РИФ-абс) и реакцию пассивной микрогемагглюцинации для выявления антител к 82 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Treponema pallidum (РПГА). Сифилис лечится большими дозами пенициллина G17, который вводится в течение нескольких недель путем внутримышечных инъекций (обычно в ягодицы). Пенициллин является единственным проверенным средством от сифилиса. Если у вас аллергия на пенициллин, врач должен провести «десенсибилизацию» (снизить вашу чувствительность к пенициллину) – для этого применяется метод постепенного наращивания доз до тех пор, пока организм не приспособится к пенициллину. Генитальный герпес Возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса 2-го типа. Дополнительную информацию см. на стр. 70. Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) Остроконечные кондиломы – большие жесткие бородавки, которые в больших количествах появляются под действием вируса папилломы человека (ВПЧ – см. стр. 76) вокруг головки полового члена, на половых губах, во влагалище, в шейке матки, вокруг анального отверстия или в прямой кишке. Несмотря на их пугающий вид, эти бородавки в общем безвредны. Правда, они могут снизить удовольствие, получаемое от полового акта. ВПЧ ассоциируется с дисплазией и раком шейки матки (см. стр. 75) у женщин и с дисплазией и раком анального отверстия у мужчин и женщин. Женщины, зараженные ВПЧ, должны периодически сдавать мазки слизистой влагалища (см. стр. 18), а мужчины, зараженные ВПЧ, время от времени проходить проктологический осмотр и сдавать мазки слизистой прямой кишки (см. стр. 18). Для удаления остроконечных кондилом используется криотерапия (замораживание жидким азотом) или лазерная хирургия, а также химикат под названием «подофиллин»18, который «намазывается» на бородавки. Чесотка Возбудителем чесотки является клещ, паразитический организм (см. стр. 87), который настолько мал, что увидеть его можно только с помощью сильного увеличительного стекла. Обычно чесотка передается половым путем, но ею можно заразиться и через одежду или от домашних животных. Чесоточные клещи буравят микроскопические ходы в вашей коже. Чаще всего они поражают кожу между пальцами рук, а также на локтях, запястьях, талии, гениталиях (половых органах), груди и ягодицах. У ВИЧ-инфицированных людей чесотка может проявиться на коже в любой части тела, причем характерные ходы, проделанные чесоточными клещами, невидимы невооруженным глазом. Чесотка вызывает невыносимый зуд. Лечение заключается в натирании пораженных мест специальной мазью (например, NIX) или лосьоном (например, Kwellada). Все нательное и постельное белье следует тщательно продезинфицировать. Если вы заразились чесоткой, то курс лечения желательно пройти всем, с кем вы были в тесном контакте, включая половых партнеров и людей, живущих с вами в одном помещении. Безопасный секс Безопасный секс очень важен для сохранения и поддержания здоровья. Различные средства предохранения защитят вас от большинства заболеваний, передающихся половым путем (см. стр. 81), гепатита (см. стр. 72), а также паразитов (см. стр. 87) и других организмов, которые могут создать серьезные проблемы для ВИЧинфицированных людей. Кроме того, существуют различные штаммы (разновидности) ВИЧ, и, по мнению многих ученых, некоторые из них могут нанести вашему организму больший вред, чем другие. Например, если вы заразитесь «чужим» ВИЧ, обладающим резистентностью (сопротивляемостью) к тому или иному виду медикаментозного лечения, оно перестанет действовать и на вас, и вам придется искать новый метод лечения. Практикуя безопасный секс, вы сможете оградить себя от тех штаммов ВИЧ, которыми вы еще не заражены, а это в свою очередь поможет вам дольше сохранить свое здоровье. Главное правило безопасного секса заключается в том, чтобы ваши телесные жидкости, включая кровь (в том числе менструальную, сперму, предэякуляционную жидкость (жидкость, которая выделяется из полового члена перед семяизвержением) или вагинальную жидкость (смазку) не попадали в тело вашего партнера – и наоборот. Вы можете совершенно спокойно обниматься, ласкать, облизывать, массажировать и мастурбировать друг Наиболее часто используемое пенициллиновое соединение, состоящее на 85% из солей пенициллина (натриевой, калиевой и алюминиевой) и новокаина. Также известен как бензилпенициллин. Прим. пер. 18 Экстракт из корней двух видов ядовитых растений рода подофилл (Podophyllin peltatum и Podophyllin emodi), произрастающих в Северной Америке и Гималаях, соответственно. Американские индейцы получали из подофилла противоядие от укуса ядовитых змей. См. также http://www.mapoison.org/ctr/9605podophyllin.html. Прим. пер. 17 83 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом друга, имитировать половой акт без введения полового члена в тело партнера, делиться своими половыми фантазиями, заниматься сексом по телефону, одеваться в одежду противоположного пола и делать множество других интересных вещей. Безопасный секс представляет собой прекрасный предлог для того, чтобы проявлять изобретательность в интимных отношениях. Использование презервативов Занимаясь половым сношением, во время которого один из партнеров вводит половой член во влагалище или задний проход другого партнера, обязательно используйте латексный презерватив. Полиуретановые презервативы также предохранят вас от заражения ВИЧ, ЗППП (см. стр. 81) и нежелательной беременности, однако они рвутся чаще, чем латексные презервативы. Натуральные презервативы не обеспечивают защиты от ВИЧ, причем неважно, являетесь вы активным или пассивным партнером – ВИЧ и возбудители других ЗППП проходят через натуральный презерватив в обе стороны. Используйте смазку только на водной основе. Смазки на масляной основе (петролатум, вазелин, Crisco, шортенинг или лярд, минеральное масло, массажные масла, гигиенические кремы, кулинарные масла) быстро ослабляют латексный презерватив, в результате чего он может порваться. Лекарственные средства, предназначенные для лечения различных заболеваний в заднем проходе или во влагалище (например, антигрибковые вагинальные свечи или геморроидальные мази), также могут повредить презерватив. Перед тем, как одеть презерватив, добавьте немного смазки внутрь спермоприемника (маленького мешочка на конце презерватива). Следите за тем, чтобы не одеть презерватив наизнанку: спермоприемник должен выступать наружу. Выдавите воздух из спермоприемника и разверните презерватив вдоль полового члена к его основанию. Если вы намерены заняться анальным сексом, обильно смажьте презерватив смазкой на водной основе, чтобы облегчить ввод полового члена в анальное отверстие партнера и не допустить соскальзывания презерватива с полового члена во время полового акта. Чтобы обезопасить себя еще больше, используйте специальные «усиленные» презервативы из более прочного латекса. Если у одного из партнеров аллергия на латекс, воспользуйтесь методом «двойной упаковки»: если аллергии подвержен пассивный партнер, то активный партнер надевает латексный презерватив и поверх него натуральный презерватив, и наоборот – если аллергия у активного партнера, натуральный презерватив надевается под низ. (Вместо этого можно использовать полиуретановый презерватив.) После завершения полового акта снимите презерватив с полового члена до потери эрекции. Выводя член из влагалища или анального отверстия партнера, придерживайте презерватив пальцами у основания пениса, чтобы не допустить случайного вытекания спермы, и затем выбросите использованный презерватив. Никогда не используйте презерватив повторно. На всех упаковках презервативов должен быть указан срок их годности. Ни в коем случае не пользуйтесь просроченными презервативами. Храните презервативы в местах, защищенных от прямого солнечного света, а также от воздействия высоких и низких температур. В популярной литературе по профилактике ВИЧ/СПИДа часто упоминаются презервативы или смазки, содержащие спермицид (вещество, разрушающее сперматозоиды, которое используется в целях предотвращения нежелательной беременности) под названием ноноксинол-9. Несмотря на то, что согласно данным некоторых лабораторных исследований ноноксинол-9 предоставляет определенную защиту от заболеваний, передающихся половым путем, вряд ли можно уверенно утверждать, что он сокращает риск заражения ВИЧ. Более того, ноноксинол-9 может вызвать раздражение слизистой оболочки влагалища или заднего прохода, что повышает риск заражения, поэтому мы рекомендуем вам воздержаться от его использования. (Чтобы проверить, есть ли у вас аллергия на тот или иной спермицидный крем, нанесите себе немного крема на внутреннюю сторону запястья.) Женщины, занимающиеся сексом с мужчинами, могут защитить себя от нежелательной беременности, используя противозачаточные средства (противозачаточные таблетки, спермициды и тому подобное), однако до сих пор единственным способом защититься от заболеваний, передающихся половым путем, и ВИЧ является использование презервативов. Если мужчина отказывается использовать презерватив, женщина может отказаться заниматься с ним сексом. Недавно был разработано новое профилактическое средство для женщин – полиуретановый женский презерватив («фемидом»). Он представляет собой чехол, стенки которого плотно прилегают изнутри к стенкам влагалища. С обоих концов он снабжен гибкими пластиковыми кольцами. Закрытый конец презерватива вводится во влагалище, где он закрывает вход в шейку матки (точно так, как диафрагма), в то время как открытый конец немного выступает из входа во влагалище, закрывая собой половые губы. Женщина может 84 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом ввести такой презерватив себе во влагалище непосредственно перед половым актом или за несколько часов до него. Женский презерватив – это еще относительно новый продукт, однако уже доказано, что полиуретан не пропускает ВИЧ, и что женский презерватив является таким же надежным методом предотвращения нежелательной беременности, что и мужской презерватив. В некоторых популярных публикациях рекомендуется спринцевать влагалище или задний проход слабым раствором уксуса после того, как вы занимались сексом без презерватива, или в случаях, когда презерватив порвался во время полового акта. На самом деле любое спринцевание лишь способствует распространению вируса. К тому же это может вызвать раздражение слизистой оболочки влагалища или заднего прохода. Оральный секс В последнее время ученые много спорят о том, насколько опасен оральный секс (сосание или облизывание половых органов или анального отверстия партнера) с точки зрения распространения ВИЧ. Считается, что оральный секс сопряжен с высоким риском заражения другими ЗППП (см. стр. 81), гепатитом (см. стр. 72) и паразитами (см. стр. 87), в то время как риск заражения ВИЧ оценивается как невысокий. Если вы хотите полностью себя обезопасить, рекомендуем во время орального секса надевать на половой член презерватив или прикрывать половые губы или анальное отверстие латексной прокладкой, которая используется дантистами для изолирования зуба от попадания слюны или микробов при пломбировании, упаковочным пластиком (кроме пластика, который используется для разогрева пищи в микроволновой печке) или аккуратно разрезанным презервативом (в этих целях рекомендуется использовать презервативы без фабричной смазки). Если вы не используете какое-либо из перечисленных выше профилактических средств, воздержитесь от чистки зубов перед оральным сексом, так как это может вызвать появление в полости рта микроскопических порезов и ранок. Кроме того, пассивным партнерам рекомендуется как можно быстрее помочиться после завершения полового акта. Приспособления для получения полового удовлетворения Использование фаллоимитаторов и других приспособлений для получения полового удовлетворения также относительно безопасно, при условии, что вы будете следить за тем, чтобы они всегда были чистыми. Рекомендуется тщательно мыть такие приспособления с мылом до и после использования. Еще лучше обрабатывать их слабым раствором хлорной извести в теплой воде и затем тщательно промывать чистой водой. Если вас не устраивает постоянная беготня в ванну и обратно, можете использовать обычные профилактические средства (презерватив или пластиковую пленку), меняя их всякий раз, когда то или иное приспособление для получения полового удовлетворения используется с новым партнером. В идеале, каждый половой партнер должен иметь свой собственный набор таких приспособлений, который не использует никто, кроме него самого. Всем людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, и в особенности людям, больным гемофилией, следует следить за тем, чтобы в результате использования приспособлений для полового удовлетворения не возникало сильных кровотечений. Вы можете получить дополнительную информацию о безопасном сексе (и о ЗППП – см. стр. 81) в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или в органах здравоохранения. Кроме того вы (лучше вместе со своим половым партнером) можете посоветоваться по этим вопросам со специализированным консультантом (группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, часто организуют бесплатное консультирование). Безопасные методы инъекционного употребления наркотиков Гепатит (см. стр. 72), сифилис (см. стр. 81) и ВИЧ могут передаваться через приспособления для инъекционного введения наркотиков (иглы, шприцы, ложки, ватные тампоны и тому подобное). Болезнетворные микроорганизмы могут содержаться в инфицированной крови, оставшейся в игле, в шприце или в любом из предметов, используемых для приготовления наркотической смеси. Самый надежный способ избежать заражения инъекционным путем – использовать для каждой инъекции новый одноразовый шприц. Новые шприцы распространяются бесплатно в рамках программ обмена шприцев. К сожалению, такие программы действуют не во всех регионах Канады. Кроме того, в некоторых случаях обмен осуществляется строго в соответствии с принципом «один использованный шприц в обмен на один новый шприц». 85 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Старайтесь не использовать шприц совместно с кем-либо еще. Если это все же происходит, перед применением шприца необходимо тщательно его продезинфицировать. В некоторых пунктах обмена шприцев для этого вам могут предлагать дистиллированную воду и хлорную известь. Если это не так, можете использовать кипяченую воду, а в крайнем случае мыльную воду или воду из-под крана, и обычную хлорную известь, которая продается в хозяйственных магазинах. Дезинфекция шприцев осуществляется следующим образом: 1. Заполните шприц чистой водой и несколько раз сильно его встряхните. Затем выдавите воду из шприца (только не в ту емкость, из которой вы ее набирали). Не используйте эту воду повторно. 2. Заполните шприц концентрированным раствором хлорной извести, а затем через 30 или более секунд сильно его встряхните. Затем выдавите раствор из шприца (только не в ту емкость, из которой вы его набирали). Проделайте это по крайней мере два раза, каждый раз используя новую порцию раствора хлорной извести. 3. Промойте шприц чистой водой. Для этого по крайней мере два раза повторите действия первого этапа, каждый раз используя новую порцию воды. Не используйте воду, которой вы промывали шприц в первый раз. Кроме того, следует тщательно дезинфицировать раствором хлорной извести все приспособления для варки наркотической смеси (например, ложки) и каждый раз использовать новый фильтр для набора готовой смеси в шприц. Дополнительную информацию о безопасных методах инъекционного приема наркотиков можно получить у сотрудников программы обмена шприцев. Под воздействием наркотиков люди часто теряют осторожность. Например, вам может показаться, что вовсе необязательно дезинфицировать шприцы или практиковать безопасный секс. Прием любых веществ, которые заставляют вас терять ясность мышления, является дополнительным фактором риска. К таким веществам относятся алкоголь, амилнитраты, марихуана, барбитураты, амфетамины, кокаин и крэк (синтетический кокаин, который к тому же вызывает язвы в полости рта, что повышает риск заражения ВИЧ или ЗППП через оральный секс). Пирсинг и татуировки Гепатит (см. стр. 72), сифилис (см. стр. 81) и ВИЧ могут также передаваться через приспособления для пирсинга и нанесения татуировок в случае использования нестерильных игл, татуировочных пистолетов, гитарных струн, скрепок или нитей. Убедитесь в том, что все это тщательно простерилизовано. Если вам приходится использовать эти предметы совместно с кем-то еще, продезинфицируйте их в растворе хлорной извести. Тот, кто делает пирсинг или наносит татуировку, должен работать в латексных перчатках. Системные симптомы Есть немало так называемых «системных» симптомов, которые характерны для многих заболеваний, связанных с ВИЧ/СПИДом. При этом важно помнить, что причиной возникновения одного и того же симптома может быть множество самых разных заболеваний, а в некоторых случаях они возникают непосредственно под воздействием ВИЧ. Если у вас появляется понос, болит голова, поднимается температура, или если вы начинаете резко терять вес, немедленно покажитесь своему лечащему врачу – он направит вас на анализы, чтобы установить истинную причину возникновения этих симптомов. В последующих подразделах кратко описываются некоторые самые широко распространенные симптомы, такие как жар, усталость, боль и тому подобное. Учитывая, что резкая потеря веса и понос особенно опасны для ВИЧ-инфицированных людей, информация об этих симптомах дана в более подробном изложении. Высокая температура Высокая температура является одним из самых широко распространенных симптомов, которые часто встречаются у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Это один из способов, с помощью которого ваш организм борется с инфекцией. Многие из заболеваний, описанных в этой главе, сопровождаются высокой температурой. Она может также быть результатом ВИЧ-инфекции и побочным эффектом приема некоторых лекарств. Если у вас поднялась температура, не надо сразу предполагать худшее – это может быть простая простуда. Не забывайте также, что люди с высокой температурой могут ощущать как жар, так и озноб. Для того, чтобы узнать, какая у вас температура, и решить, как лучше ее сбить, используйте термометр – самый дешевый и простой в использовании медицинский прибор. Если температура не очень высокая, вам поможет аспирин (ацетилсалициловая кислота), ацетаминофен (Тайленол) или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB). Если температура 86 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом поднимается очень высоко, или если вам не удается сбить ее в течение более 48 часов, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Обильное ночное потоотделение Этот симптом может проявляться на любом этапе развития ВИЧ-инфекции. Его возникновение может свидетельствовать о том, что у вас развилась одна из оппортунистических инфекций, таких как пневмоцистозная пневмония (см. стр. 62) или микобактериоз (см. стр. 56), а если количество T4-клеток в вашей крови (см. стр. 14) находится в пределах нормы, то обильное ночное потоотделение часто ассоциируется с лимфаденопатией (см. стр. 11). Если вы начали сильно потеть по ночам, сообщите об этом своему лечащему врачу, указав, как часто это состояние наступает, и как долго оно продолжается. Это может помочь врачу поставить диагноз на ранней стадии развитии заболевания и своевременно начать лечение. Многие ВИЧ-инфицированные люди, страдающие этим симптомом, ложась спать одевают майки или пижамы, которые можно переодевать в течение ночи, хотя иногда потоотделение бывает настолько обильным, что приходится менять все постельное белье. Чтобы этого не происходило, вы можете стелить под простыню пластиковые или прорезиненные подкладки. Кроме того, можно спать в специальном гигроскопическом белье, которое хорошо впитывает в себя пот (его продают в некоторых спортивных магазинах). Кроме того, если вы спите под теплым одеялом в жаркую погоду, вы можете сильно вспотеть, даже ничем не болея. Усталость Усталость может проявляться в общем упадке сил и в недостатке энергии, даже если вы не занимаетесь ничем утомительным. Так же как и высокая температура, этот симптом может свидетельствовать о том, что ваш организм усиленно борется с инфекцией. Практически все оппортунистические инфекции и раковые заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом, вызывают сильную усталость. То же самое происходит, если вы мало или плохо спите, а также если вы плохо питаетесь, в результате чего организм не получает в достаточном количестве необходимые ему питательные вещества и микроэлементы (см. стр. 46). Усталость также является побочным эффектом приема многих лекарственных препаратов, которые используются для лечения ВИЧинфекции и оппортунистических инфекций. Наконец, много жизненной энергии уходит на нейтрализацию негативных эмоций, связанных с депрессией, стрессом, фрустрацией (чувством разочарования, возникающим в результате невозможности достижения желаемого). Очевидно, что следует как можно быстрее установить и ликвидировать причины, приводящие к возникновению чувства усталости. Ваш лечащий врач может вывить причины усталости на основании данных анамнеза (см. стр. 12), медицинского осмотра и некоторых анализов (например, анализов на содержание в крови гемоглобина – см. стр. 14 – или гормонов, вырабатываемых щитовидной железой). Хорошим средством от усталости являются умеренные занятия физической культурой (см. стр. 41), однако необходимо следить за тем, чтобы не переусердствовать, иначе результат будет прямо противоположным. Если вы почувствовали усталость в середине дня, можете немного поспать – сон даст вашему организму прекрасную возможность отдохнуть и поможет снять стресс. Боль Боль всегда является индикатором проблем со здоровьем. Что и как болит зависит от того, что именно является причиной боли. Иногда кажется, что болит все тело (как это бывает при гриппе), иногда боль локализуется в конкретном органе. Она может быть тупой (как зубная боль) или острой (как боль в колотой ране), пульсирующей (как в пальце, по которому вы случайно ударили молотком), краткосрочной (как в животе при желудочных коликах) или постоянной. Многие заболевания ассоциируются с характерной болью. Заранее подумайте, как объяснить врачу, какую боль вы испытываете – это поможет ему поставить правильный диагноз. Как и в случае любого другого симптома, лучший способ избавиться от боли – устранить причину ее возникновения. Если это в силу каких-либо причин невозможно, существует множество болеутоляющих лекарственных препаратов, начиная с тех, которые вы можете свободно купить в аптеке (аспирин или ибупрофен), и заканчивая наркотическими веществами (морфий). Людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, следует воздерживаться от приема ацетаминофена (Тайленола), поскольку это может усугубить вред, нанесенный печени в результате перенесенного гепатита (см. стр. 72), и понизить и без того невысокое содержание в крови глутатиона (см. стр. 50). Вы, конечно, можете терпеть боль, однако каких-либо серьезных причин для этого нет. Рекомендуем вам вместе с вашим лечащим врачом составить последовательную программу борьбы с болью. Многие ВИЧинфицированные люди используют в этих целях методы нетрадиционной медицины (см. стр. 38), причем наибольшей популярностью пользуются акупунктура (см. стр. 38) и медитация (см. стр. 42). 87 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом Понос Понос (медики называют его «диарея») – это учащенное опорожнение кишечника, при котором фекальные массы обычно имеют жидкую консистенцию. Для большинства людей понос – это просто временное неудобство, поскольку через день-два он обычно проходит сам по себе. Для ВИЧ-инфицированных людей понос может превратиться в очень серьезную проблему, так как иногда он продолжается неделями, превращая жизнь в сплошное мучение. Кроме того, во многих случаях, особенно если им приходится полагаться на помощь окружающих, ВИЧ-инфицированные люди чувствуют себя крайне неловко. Если понос не прекращается в течение нескольких дней, срочно покажитесь своему лечащему врачу. Причины поноса Понос является неизменным спутником многих инфекционных и раковых заболеваний, от которых страдают ВИЧ-инфицированные люди, включая криптоспоридиоз (см. стр. 66), микобактериоз (см. стр. 56), цитомегаловирусную инфекцию (см. стр. 66), изоспориоз (см. стр. 66), гиардиоз (лямблиоз), сальмонеллёз и кампилобактериоз (см. стр. 53), а также шигеллёз. Еще одной широко распространенной причиной поноса являются паразиты (организмы растительного или животного происхождения, которые питаются за счет другого организма, как правило, нанося ему при этом тот или иной вред). Понос также возникает как побочный эффект приема некоторых лекарственных препаратов, например, антибиотиков или лекарств, используемых для лечения раковых заболеваний, таких как саркома Капоши (см. стр. 73) или лимфома (см. стр. 76), а также высоких доз витаминов и минералов (см. стр. 47-47). Еще одной причиной поноса является непереносимость лактозы (молочного сахара): многие взрослые люди не могут употреблять в пищу молоко и молочные продукты (такие как сыр и йогурт), потому что содержащаяся в этих продуктах лактоза вызывает у них расстройство желудка, вздутие живота, метеоризм (скопление газов в кишечнике), желудочные колики и понос. В некоторых случаях для возникновения этих симптомов таким людям достаточно добавить чайную ложку молока в свой кофе. Если у вас непереносимость лактозы, вам помогут ферменты, ускоряющие расщепление лактозы (к таким ферментам, в частности, относится лактаза – ее еще называют -D-галактозидаза). Они продаются в таблетках и каплях, а также содержатся в специально обработанных молочных продуктах. Наконец, можно просто отказаться от употребления в пищу молочных продуктов. Понос может быть очень опасен, так как он нарушает водно-солевой баланс и приводит к потере электролитов (см. стр. 15) и обезвоживанию организма. Профилактика Уберечься от поноса удается не всегда. Главное – соблюдать все меры предосторожности при приготовлении и употреблении пищи (см. стр. 51-53). Старайтесь не использовать напитков и продуктов питания, которые могут вызвать понос. Некоторые полагают, что риск возникновения поноса снижается, если употреблять в пищу продукты, содержащие грубое растительное волокно (например, отруби или шелуху семян псиллиума19). Попробуйте съедать каждый день, скажем, одну булочку из овсяных отрубей. Лечение Лучший способ избавиться от поноса – это устранить вызвавшие его причины. Существуют проверенные методы лечения пищевых отравлений (см. стр. 52). Методы лечения инфекционных заболеваний, вызывающих понос, описаны выше в соответствующих разделах этой главы. Если понос является побочным эффектом приема того или иного лекарства, ваш лечащий врач должен назначить вам другой лекарственный препарат. Многие люди, страдающие непереносимостью лактозы (см. выше подраздел «Причины поноса»), принимают биойогурты (йогурты с живыми бактериями) или ацидофильные палочки (см. стр. 49), продающиеся в виде порошка в капсулах. Что можете сделать вы сами Вы можете самостоятельно принять меры, направленные на то, чтобы избавиться от поноса или по крайней мере сократить наносимый им вред. Пейте много жидкости, например, воды, куриного бульона и тому подобное. Выполняйте рекомендации, изложенные выше в подразделе «Профилактика». Не употребляйте в пищу Псиллиум – однолетнее растение рода подорожник (Plantago ovata), широко распространенное в Азии, Средиземноморье и Северной Африке. В Индии и Пакистане псиллиум культивируют на продажу. США являются ведущим в мире импортером псиллиума. См. также http://www.metamucil.com/healthbenefits/psyllium.html. Прим. пер. 19 88 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом продуктов, могущих усилить понос. Избегайте продуктов, богатых витамином С (свежевыжатых соков и фруктов), поскольку это может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и усугубить проблемы с поносом. Следует также воздерживаться от алкоголя, кофе и чая. Иногда при поносе помогают бананы, папайя и яблочное пюре. Если вы не в состоянии принимать достаточно пищи и жидкости, чтобы восстановить водносолевой баланс, вам, возможно, придется прибегнуть к внутривенному вводу питательных веществ. Существуют лекарственные препараты, которые снижают активность кишечника, не устраняя при этом причин, вызвавших понос. К ним относятся, например, лоперамид (Имодиум) и дифеноксилат (Ломотил). Если эти лекарства не помогают, используются некоторые наркотические вещества (например, кодеин или морфий), которые провоцируют запор. Поскольку дозировка наркотических веществ в таких случаях низка, их прием не вызывает почти никаких физических побочных эффектов, однако может привести к резким переменам настроения. Потеря веса Нежелательная потеря веса – это проблема, с которой ВИЧ-инфицированным людям приходится сталкиваться очень часто. Как правило, это происходит, когда ваш организм не получает достаточно пищи, или когда его потребность в питательных веществах слишком высока. То, как быстро и хорошо ваш организм усваивает поступающую в него пищу, описывается термином метаболизм20, или обмен веществ. Если обмен веществ осуществляется очень активно, пища «сгорает» слишком быстро. Для всех ВИЧ-инфицированных людей характерен очень активный метаболизм, причем он может ускоряться, когда вы заболеваете каким-либо инфекционным заболеванием. Занятия физической культурой также ускоряют обмен веществ, однако даже если вы не занимаетесь физическим трудом так же много, как раньше, уровень метаболизма у вас может быть очень высоким. Если организм не полностью использует всю энергию, полученную в результате переваривания пищи, он накапливает излишки энергии в жировой или мышечной ткани. Эта энергия затем может быть использована в том случае, если человек потребляет недостаточно пищи, чтобы обеспечить в полном объеме энергетические потребности организма. Накопление энергии в мышечной ткани приводит к росту мышечной массы. Согласно результатам некоторых исследований, если объем мышечной массы падает ниже 66% нормы, человек может умереть. Наращивание мышечной массы обеспечивается за счет физических упражнений, поэтому ВИЧинфицированным людям показана умеренная физическая нагрузка, особенно упражнения с отягощениями. ВИЧ-инфицированным людям нужно очень хорошо питаться, поэтому рекомендуем вам пить питательные коктейли (в состав таких коктейлей может входить обычное, соевое или рисовое молоко и бананы и/или яблоки, а также фруктовые нектары) или принимать жидкие пищевые добавки (см. стр. 51). Ученые утверждают, что одной из самых серьезных проблем, связанных с питанием ВИЧ-инфицированных людей, заключается в том, что их пищеварительная система с трудом расщепляет белки: им нужно употреблять в пищу в два раза больше белков, чем ВИЧ-негативным людям. Кроме того, очень важно есть как можно больше продуктов, в которых содержится много легкоусваиваемых жиров – овощей, рыбы и молочных продуктов, а также кокосовых орехов и масла, богатых триглицеридами среднего ряда (одним из типов легкоусваиваемых жиров). Что касается углеводов, то нормальное потребление продуктов питания (особенно богатых крахмалом) полностью удовлетворяет потребности организма в этих питательных веществах. У любого человека вес колеблется: если вы больше едите и меньше занимаетесь физической культурой, вес растет – и наоборот. При этом если вы теряете 10% или больше от своего «нормального» веса в течение одногодвух месяцев (например, если вы обычно весите около 80 кг, и теряете без приложения каких-либо усилий примерно 8 кг), это считается «значительной» (то есть серьезной) потерей веса. Причины потери веса Понос (см. стр. 87) является одной из главных причин потери веса. Иногда пища проходит через кишечник настолько быстро, что организм просто не успевает ее усваивать. Пониженный аппетит наблюдается, когда еда кажется безвкусной, когда вы страдаете от депрессии, расстройства желудка или любого другого недомогания. Старайтесь есть три-четыре раза в день. Если не можете съесть все, что приготовили, складывайте остатки пищи в холодильник, чтобы доесть их позже (остатки пищи можно хранить в холодильнике в течение одного-двух дней – не больше). Следите за тем, чтобы в доме всегда был запас вашей любимой еды на тот случай, если у вас проснется аппетит. Перед едой проделывайте несколько легких физических упражнений. Избегайте стрессовых ситуаций, особенно в то Метаболизм – это совокупность химических процессов, происходящих в организме. Различают анаболизм (реакции синтеза больших молекул из малых) и катаболизм (реакция расщепления больших молекул на малые). Прим. пер. 20 89 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом время, когда вы обычно принимаете пищу. По возможности принимайте пищу в комфортной атмосфере (лучше делать это в компании кого-либо из своих друзей или родственников). Если вы хорошо переносите лактозу (см. стр. 87), ешьте побольше сыра, масла и сливок. В следующем разделе рассказывается о средствах для повышения аппетита. Тошнота или рвота – симптомы многих заболеваний, широко распространенных среди ВИЧинфицированных людей, особенно кишечных инфекций. Кроме того, тошнота и рвота могут являться побочными эффектами приема некоторых противоретровирусных лекарственных препаратов, лучевой терапии (см. стр. 74 и 77) и химиотерапии (см. стр. 75 и 77). Старайтесь есть медленнее, тщательно пережевывая пищу. Не заставляйте себя есть через силу. Отдыхайте после еды. Если чувство тошноты появляется с утра, ограничьте свой завтрак тостами, гренками или сухим печеньем. Если вас одолевает сильная рвота, пейте много жидкости (бульонов или разбавленных фруктовых соков) и воздерживайтесь от своих любимых блюд (иначе у вас может возникнуть отвращение к ним). Язвы и раны в полости рта могут возникать под воздействием инфекции, саркомы Капоши и других раковых заболеваний, а также если у вас плохие зубы. В первую очередь постарайтесь вылечить соответствующее заболевание и залечить зубы. Несколько раз в день полощите рот теплой соленой водой или слабым раствором пищевой соды. Средства для полоскания рта можно также делать из нескольких лекарственных средств растительного происхождения, таких как алоэ, масло чайного дерева и экстракт из семян грейпфрута (см. стр. 43-45), а также из слабой перекиси водорода (см. стр. 40). Они являются более щадящими, чем готовые средства для полоскания рта, продающиеся в аптеках. Используйте мягкую зубную щетку. Старайтесь не есть острого или кислого. По мере возможности используйте в процессе приготовления пищи поменьше уксуса и лимонного сока. Стимулирование аппетита Аппетит может пропасть под действием многих причин – тошноты, рвоты, инфекционных заболеваний, депрессии и тому подобное. Существует несколько способов поднять аппетит. Например, некоторые люди перед едой выпивают стакан вина или бутылку пива. Известно также, что хорошим средством стимулирования аппетита является марихуана. Стимулировать аппетит можно и с помощью лекарственных препаратов. Мегаце (мегестрол ацетат) утвержден Министерством здравоохранения Канады в качестве средства стимулирования аппетита у ВИЧ-инфицированных людей. Это женский гормон, который вызывает чувство голода. По данным лабораторных исследований, этот гормон повышает аппетит и приводит к росту веса. Следует, однако, отметить, что если при этом одновременно не принимать мужские гормоны (например, тестостерон), то прирост достигается за счет наращивания не мышечной массы (см. стр. 88), а подкожных жировых отложений, поскольку в результате приема мегаце в организме снижается уровень тестостерона, который необходим для наращивания мышечной массы. Дронабинол (Маринол, набилон) содержит тетрагидроканнабинол – активный ингредиент марихуаны, который и вызывает повышение аппетита. Этот лекарственный препарат также используется в качестве средства от тошноты. Побочные эффекты приема этого препарата те же, что и после курения марихуаны (включая состояние эйфории). Талидомид в настоящее время используется в качестве средства для лечения язв, возникающих при СПИДе в полости рта и прямой кишке. Кроме того, этот лекарственный препарат стимулирует аппетит. Его можно приобрести в рамках Программы доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91). Рекомендуем по мере возможности обставлять каждый прием пищи каким-то особым образом – это также стимулирует аппетит. Приглашайте в гости друзей или, если вам так хочется, ешьте в одиночестве. Если вам не хочется готовить (и если вы можете это себе позволить), заказывайте еду из кафе или ресторана на дом. Если у вас началось устойчивое снижение веса, постоянно поддерживайте контакт со своим лечащим врачом и другими специалистами, у которых вы наблюдаетесь. При этом очень важно, чтобы врач все время следил за результатами анализов крови, уделяя особое внимание таким показателям, как скорость оседания эритроцитов и содержание в крови ферментов печени, солей калия (см. стр. 15-16) и альбумина (одного из белков). Можно также обратиться за помощью к диетологу, специализирующемуся на работе с ВИЧ-инфицированными людьми. Дополнительную информацию можно получить в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Если во время еды вам кажется, что в вас «больше не лезет» или что у вас вздулся живот, можете принять таблетку, содержащую пищеварительные ферменты (см. стр. 49), или таблетку бетаин гидрохлорида 90 Глава 7. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ/СПИДом (гидрохлорида триметилглицина) или гидрохлорида глютаминовой кислоты – это поможет вам переварить пищу. Истощение Истощение – это результат очень сильной потери веса. Если ваш организм не получает достаточно энергии из потребляемой вами пищи или жировых накоплений, он начинает «пожирать» мышечную ткань, что приводит к мышечной атрофии. Особенно сильно от этого страдают лицо и верхний торс. Некоторые люди худы от природы, поэтому если человек выглядит худым, это еще не значит, что он страдает от истощения. Когда ваш организм не получает достаточно питательных веществ, он быстро ослабевает. В результате этого он через некоторое время теряет способность бороться с ВИЧ-инфекцией и выполнять множество обычных функций. Методы борьбы с истощением Восстановить истощенный организм, который начал заниматься «самоедством», очень трудно. Существует несколько методов медикаментозного лечения, в том числе стероидами и гормоном роста (соматотропином). Анаболические стероиды основаны на тестостероне, мужском половом гормоне. Они содействуют росту мышечной массы. К наиболее часто используемым стероидам относятся Дураболин и Дека-Дураболин, которые вводятся в организм методом внутримышечной инъекции. Целесообразность использования стероидов является предметом ожесточенных споров в медицинской среде. Некоторые врачи могут отказаться выписать рецепт на покупку стероидов, но есть много ВИЧ-терапевтов (см. стр. 19), которые широко применяют их для лечения ВИЧ-инфицированных людей от истощения. Стероиды помогают нарастить вес при условии хорошего питания (в частности, в нем должно содержаться много белка) и регулярных занятий физической культурой. Что касается гормона роста, то его прием может вызвать побочные эффекты (например, головную боль или изменение уровня сахара в крови), однако в целом это средство можно считать безопасным, особенно если принимать его недолго. Эффективность гормона роста в лечении истощения еще не считается научно установленным фактом, однако результаты предварительных исследований выглядят обнадеживающе. К сожалению, это средство очень дорого стоит и редко бывает в широкой продаже. Для лечения истощения также используются некоторые методы нетрадиционной медицины (см. стр. 38), в частности, L-карнитин и N-ацетил цистеин (см. стр. 50). 91 Глава 8. Программы лечения ВИЧ/СПИДа Глава 8. Программы лечения ВИЧ/СПИДа Официальные и экспериментальные методы лечения ВИЧ/СПИДа Официальные методы лечения – это методы, которые утверждены Министерством здравоохранения Канады. Это означает, что ваш лечащий врач может совершенно официально выписывать вам рецепты на лекарства, предусмотренные этими методами лечения, а сами лекарства официально продаются в аптеках. Все эти лекарства прошли проверку в порядке, установленном официальными органами здравоохранения, в рамках так называемых клинических испытаний (см. Главу 9). Целью клинических испытаний является определение степени эффективности новых лекарственных препаратов и выявление возможных негативных побочных эффектов их приема. Результаты клинических испытаний не всегда бывают полными – иногда новая информация об уже утвержденном лекарственном препарате появляется уже после завершения испытаний. Если препарат удовлетворяет всем установленным требованиям, Министерство здравоохранения утверждает его. Учитывая, что клинические испытания требуют больших долгосрочных капиталовложений, разрешение на использование в клинической практике получают лишь лекарственные препараты, разработанные крупными фармацевтическими компаниями. В настоящее время в Канаде в качестве лекарств от ВИЧ-инфекции официально утверждены лишь AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC (см. стр. 33-34), саквинавир, ритонавир и индинавир (см. стр. 35-36). Ингибитор протеазы нелфинавир (см. стр. 36) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы делавирдин и невирапин (см. стр. 35) будут, по всей видимости, утверждены в 1997 году. Экспериментальные методы лечения – это методы, которые еще не утверждены Министерством здравоохранения Канады. К ним относится множество медикаментозных методов лечения ВИЧ/СПИДа, которые в настоящее время проходят проверку в Канаде и других странах мира. Относительно таких методов еще нельзя однозначно утверждать, насколько они эффективны, имеют ли они какие-либо побочные эффекты, какие дозировки являются оптимальными и тому подобное. Как получить экспериментальные лекарственные препараты Ваш лечащий врач не может выписать вам рецепт на экспериментальные лекарственные препараты. Более того, они не продаются в аптеках. Тем не менее, вы можете получить их по нескольким каналам. К ним относятся Программа доступа к экспериментальным лекарственным препаратам, фирменные магазины и благотворительные программы больниц, в которых проходят их клинические испытания. Программа доступа к экспериментальным лекарственным препаратам В рамках этой программы Министерства здравоохранения Канады можно получить экспериментальные лекарственные препараты, которые еще не утверждены официальными органами здравоохранения. Согласно действующему законодательству, ваш лечащий врач вправе назначить вам такие препараты в экстренных случаях, а также когда стандартные медикаментозные ВИЧ-терапии не дают желаемого эффекта. В настоящее время действует следующий порядок: ваш лечащий врач направляет в адрес Программы официальный запрос с просьбой разрешить использование того или иного экспериментального препарата (в том числе препарата, проходящего клинические испытания). Сотрудники Программы напрямую связываются с компанией-производителем и дают ей разрешение на продажу вам ограниченного количества этого препарата. Министерство здравоохранения обычно дает разрешение на использование экспериментальных препаратов в случаях, когда: имеется достоверная информация о безопасных дозировках; ваш лечащий врач перепробовал все известные официально утвержденные лекарственные препараты без видимого успеха; у сотрудников Программы есть все основания полагать, что ваш лечащий врач знает, что делает. Возможно, в будущем ваш лечащий врач сможет напрямую общаться с фармацевтическими компаниями, занимающимися производством экспериментальных лекарственных препаратов, а Министерство здравоохранения ограничится выполнением контрольных функций. 92 Глава 8. Программы лечения ВИЧ/СПИДа Министерство здравоохранения дает разрешение на продажу конкретного ограниченного количества лекарственного препарата, однако это вовсе не означает, что фармацевтическая компания обязана продавать вам этот лекарственный препарат. Кроме того, не всегда очевидно, кто должен за это платить: далеко не во всех случаях экспериментальные методы лечения покрываются медицинской страховкой, так что не исключено, что вам придется оплачивать их из своего собственного кармана. Учитывая дороговизну экспериментальных лекарственных препаратов, во многих случаях это означает, что вы просто не сможете их себе позволить. Друзья и фирменные магазины Многие люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, считают, что они не обязаны ждать, пока правительство даст официальное разрешение на использование того или иного экспериментального лекарственного препарата. Некоторые из них нашли способы «доставать» такие препараты самостоятельно, часто с помощью друзей. Активисты движения в поддержку людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, многое делают для того, чтобы облегчить доступ к новым методам лечения. Многие группы организуют реализацию лекарственных препаратов людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, по сниженным ценам. В США организовано несколько частных компаний, которые открыли фирменные магазины21 для продажи лекарств от ВИЧ/СПИДа (в Канаде таких магазинов в настоящее время нет). Далеко не все фирменные магазины предлагают полный ассортимент всех имеющихся лекарственных препаратов, так что вам, возможно, придется обратиться в несколько магазинов, прежде чем вы найдете то, что вам нужно. Естественно, в этом случае вам придется покупать лекарственные препараты за свой счет. Иногда кроме лекарств такие магазины предлагают по сниженным ценам витамины и пищевые добавки (см. стр. 47-48). По действующему канадскому законодательству вы можете ввозить в страну лекарственные препараты для индивидуального использования при наличии соответствующего рецепта (количество ввозимых лекарств ограничивается трехмесячным запасом). Благотворительные программы В целях определения степени эффективности и выявления возможных негативных эффектов приема новых лекарственных препаратов они должны проходить клинические испытания (см. Главу 9). Любые клинические испытания проводятся в соответствии с регламентом, который устанавливает, в частности, кто может в них участвовать. Иногда в регламенте дополнительно предусмотрена возможность участия в испытаниях с формулировкой «допуск из соображения сострадания». Речь идет о благотворительных программах, в рамках которых лекарственные препараты отпускаются бесплатно. Обычно такие программы реализуются на том этапе испытаний, когда уже выявлено большинство побочных эффектов и доказано, что лечение приносит положительные результаты. В некоторых случаях отбор участников программы осуществляется по принципу лотереи. Иногда к кандидатам предъявляются определенные требования, соответствие которым обязательно для участия в программе. Даже если вы соответствуете всем этим требованиям, это еще не значит, что вы автоматически становитесь участником программы, так как вы можете не попасть в число победителей розыгрыша лотереи. Информацию о благотворительных программах, реализуемых в рамках клинических испытаний экспериментальных лекарственных препаратов, можно получить в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. В дословном переводе с английского «клубы покупателей» (buyers’ clubs). В принципе «клубы покупателей» продают что угодно, начиная с компьютерных игр и заканчивая дорогими автомобилями. Многие из «клубов покупателей» для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, публикуют научные и популярные статьи об альтернативных методах лечения и продают экспериментальные лекарственные препараты через Интернет. Дополнительную информацию (включая список самых известных «клубов покупателей» и их адресов в Интернете) см. на http://www.critpath.org/docs/buyers.htm. Прим. пер. 21 93 Глава 9. Клинические испытания Глава 9. Клинические испытания Что такое клинические испытания? Клинические испытания – это научный эксперимент, который проводится за счет компании-изготовителя экспериментального лекарственного средства, лечебного учреждения или медицинского учебного заведения. Во время клинических испытаний пациенты принимают под наблюдением врачей новые лекарственные препараты, чтобы установить степень их эффективности и безопасности. Учитывая, что о таких препаратах известно еще очень мало, участие в клинических испытаниях всегда сопряжено с определенным риском. Кроме того, в ходе клинических испытаний часто выясняется, что новое средство не дает желаемого эффекта. Данные, полученные в ходе клинических испытаний, не всегда полностью соответствуют действительности. Иногда случается так, что те или иные испытания дают весьма обнадеживающие результаты, однако со временем положительный эффект от приема нового лекарства сходит на нет, или оказывается, что лекарство помогает только ограниченной группе людей, обладающих определенными характеристиками. Бывает и так, что испытания проводятся без надлежащей подготовки, поэтому рекомендуем вам критически относиться к любой информации об их результатах. Все продающиеся в Канаде лекарства должны быть официально утверждены Министерством здравоохранения, которое внимательно изучает данные клинических испытаний, свидетельствующие об эффективности и безопасности нового лекарственного препарата. После утверждения лекарства компания-производитель получает разрешение на его широкую продажу. За редкими исключениями (см. Главу 8) продажа в Канаде лекарственных препаратов, не утвержденных Министерством здравоохранения, запрещена законом. Даже если тот или иной лекарственный препарат официально утвержден Министерством здравоохранения, это еще не означает, что он поможет всем людям, больным ВИЧ/СПИДом. Это означает лишь то, что он достаточно часто помогает достаточно большому количеству людей, чтобы его применение имело смысл с медицинской точки зрения. Утверждение препарата Министерством здравоохранения не означает и того, что он абсолютно безопасен. Это означает лишь то, что все негативные побочные эффекты его приема известны, и что для большинства людей польза, которую он может принести, перевешивает риски, сопряженные с его приемом. Клинические испытания и методы нетрадиционной медицины Методы нетрадиционной медицины (см. стр. 38), такие как травяная медицина (см. стр. 43), гомеопатия (см. стр. 39), акупунктура (см. стр. 38) или массаж (см. стр. 40), обычно не проходят клинических испытаний, однако в последнее время в этой области наблюдаются определенные перемены. Некоторые лечебные учреждения, медицинские учебные заведения и группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, пытаются организовывать клинические испытания отдельных методов нетрадиционной медицины, хотя по своей масштабности они, естественно, уступают испытаниям, проводимым крупными фармацевтическими компаниями. Чтобы оценить степень эффективности тех или иных методов нетрадиционной медицины, рекомендуем вам обратиться к друзьям или к другим людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, которые уже прошли соответствующий курс лечения. Можно также ознакомиться с публикациями в специализированных медицинских изданиях. Многие группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, ведут базы данных таких публикаций. Возможные причины участия в клинических испытаниях В идеале главной причиной, по которой вы можете принять участие в клинических испытаниях того или иного экспериментального лекарственного препарата, является возможность помочь самим себе и другим людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, узнать, насколько эффективен новый препарат. К сожалению, для многих людей участие в клинических испытаниях – это единственная возможность пройти курс диагностики и лечения. Несмотря на то, что лечение, предоставляемое в рамках клинических испытаний, является бесплатным, вы не должны рассматривать его как еще одну форму оказания медицинских услуг. На самом деле это всего лишь научный эксперимент, который не может заменить собой все, что может сделать для вас ваш лечащий врач. Если вы решили принять участие в клинических испытаниях, чтобы иметь возможность принимать новый лекарственный препарат, убедитесь в том, что организаторы испытаний включили вас в группу, которая будет получать препарат, а не в контрольную группу, которая будет получать плацебо («пустышку», безвредное 94 Глава 9. Клинические испытания инертное вещество, идентичное по внешнему виду испытываемому лекарственному препарату). Если они не могут этого гарантировать, постарайтесь попасть в группу, получающую препарат в рамках благотворительной программы (см. стр. 92). Наконец, можно попытаться получить препарат через Программу доступа к экспериментальным лекарственным препаратам (см. стр. 91). Порядок участия в клинических испытаниях Как принимать испытываемое лекарство В большинстве случаев организаторы испытаний выдают вам необходимое количество испытываемого лекарственного препарата с точными инструкциями относительно дозировки и времени его приема, и вы принимаете препарат у себя дома. Иногда, однако, условием участия в клинических испытаниях может являться прием препарата в условиях стационара. Медицинский контроль Вас могут попросить время от времени приходить в больницу для проведения анализов, чтобы контролировать действие испытываемого препарата на состояние вашего здоровья. Периодичность таких посещений может быть самой разной – от одного раза в месяц до пяти раз в неделю. Как правило, в первое время проводится очень много всевозможных анализов и исследований, однако ближе к концу испытаний их количество сокращается. График проведения испытаний В некоторых случаях прием нового лекарственного препарата начинается не сразу. Сначала вас тщательно обследуют, чтобы иметь полную картину состояния вашего здоровья до начала испытаний – впоследствии эта информация используется для того, чтобы сделать выводы о характере действия испытываемого препарата. Кроме того, не исключено, что до начала испытаний вам придется прекратить прием тех или иных лекарств, и должно пройти время, прежде чем ваш организм полностью от них очистится. Организаторы испытаний могут попросить вас явиться на медицинский осмотр через определенное время после окончания испытаний. Это даст вам возможность рассказать о любых негативных побочных эффектах, которые не проявились в ходе самих испытаний, а также получить новую информацию о препарате. Регламент испытаний При подготовке к проведению клинических испытаний разрабатывается их регламент. Согласно этому регламенту вас, например, могут попросить вести письменный дневник наблюдений за состоянием своего здоровья или отказаться от приема тех или иных лекарственных препаратов. Обязательно выясните, в каких случаях вас могут снять с испытаний. Прием других лекарств Не исключено, что на время участия в клинических испытаниях вас попросят прекратить прием тех или иных лекарственных препаратов, так как это может исказить результаты испытаний или привести к непредсказуемым побочным эффектам. Составьте полный список лекарств, которые вы принимаете, включая даже самые распространенные лекарства, которые отпускаются в аптеке без рецепта, и проверьте у организаторов, какие из них можно продолжать принимать во время испытаний. Вы и ваш лечащий врач Если вы присоединились к клиническим испытаниям, это не означает, что у вас появился новый врач. Контроль за состоянием вашего здоровья со стороны организаторов испытаний не может заменить собой весь комплекс медицинских услуг, оказываемых постоянным лечащим врачом, который как никто другой знает вашу историю болезни. Перед началом испытаний вы должны пройти полный медицинский осмотр, причем некоторые анализы вам придется сдавать самостоятельно. Ваш лечащий врач и организаторы испытаний должны согласовать между собой все эти вопросы, чтобы не получилось так, что вы дважды сдали одни и те же анализы. Наконец, ваш лечащий врач обязан помочь вам принять окончательное решение о том, принимать участие в испытаниях. 95 Глава 9. Клинические испытания Если вам стало хуже Если во время проведения клинических испытаний состояние вашего здоровья ухудшилось, организаторы обязаны установить, является ли это следствием приема испытываемого лекарственного препарата или какихлибо иных причин. Прием нового препарата может привести к возникновению как небольших побочных эффектов, таких как головная боль или расстройство желудка, так и очень серьезных проблем вплоть до летального исхода (смерти). Если вам стало хуже, немедленно сообщите об этом организаторам испытаний. Вам могут запретить продолжать прием нового лекарства и/или предложить другое лекарство. Если испытания проходят два альтернативных препарата, вам, возможно, начнут давать второй из них. Наконец, вас могут вообще снять с испытаний. Следует помнить и о том, что вы вправе в любое время прекратить свое участие в испытаниях по своей инициативе. Вам должны дать телефонный номер дежурного врача, сотрудничающего с организаторами испытаний, которому вы можете позвонить в любое время дня и ночи, если почувствуете резкое ухудшение самочувствия, потому что если это произойдет среди ночи, врачи отделения интенсивной терапии, не знакомые с испытываемым лекарством, могут просто не знать, что делать. 96 Глава 10. Юридические вопросы Глава 10. Юридические вопросы Ваши права Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, иногда испытывают на себе дискриминацию. Это означает, что в силу различных предрассудков в одной и той же ситуации к ним относятся иначе, чем к ВИЧ-негативным людям. Это может происходить потому, что многие ВИЧ-позитивные люди имеют ярко выраженные внешние признаки заболеваний, которые общественное мнение ассоциирует со СПИДом, а также потому, что ВИЧ-негативные люди боятся этого заболевания и всего, что с ним связано, и не знают, как оно передается. Наконец, в силу того, что среди малообразованных людей ВИЧ/СПИД считается болезнью гомосексуалистов и наркоманов, ВИЧнегативные люди часто полагают, что все люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, являются гомосексуалистами или наркоманами, хотя это далеко не всегда соответствует действительности. Дискриминация несправедлива, и многие страны приняли специальные законы, защищающие права и интересы людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Поэтому вы должны хорошо знать ваши права. Законодательство по правам человека Канадский Закон о правах человека, а также кодексы прав человека различных провинций и территорий Канады защищают людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, от дискриминации. Кроме того, они запрещают дискриминацию по признаку расы, происхождения и пола и дискриминацию против людей, страдающих от физических и умственных заболеваний. За исключением Альберты, Ньюфаундленда, о-ва Принца Эдварда и Северо-западных территорий, в Канаде запрещена дискриминация по признаку половой ориентации. Обычно соответствующие законодательные акты Альберты и Ньюфаундленда истолковываются в том смысле, что положения, запрещающие дискриминацию, включают в себя дискриминацию по признаку половой ориентации, однако в настоящее время правительство Канады стремится убедить органы государственного управления провинции Альберта еще больше либерализовать свои законы в этой области. Канадский Закон о правах человека истолковывается в том смысле, что он запрещает дискриминацию против гомосексуалистов, однако если вы живете в провинциях или территориях, которые не включили в свои законы положения о запрете на дискриминацию по признаку половой ориентации, вы можете на «законных» основаниях подвергаться дискриминации только потому, что вы являетесь гомосексуалистом, бисексуалом или лесбиянкой независимо от вашего ВИЧ-статуса. Это означает, что может сложиться ситуация, когда вам придется доказывать, что причиной дискриминации против вас был именно ваш ВИЧ-статус, а не ваша половая ориентация. Дискриминация может принимать множество различных форм. Она может быть прямой; например, ваш начальник может сказать вам: «Я увольняю вас с работы, потому что не хочу находиться рядом с человеком, который болен ВИЧ/СПИДом». Она может быть скрытой; например, ваш начальник может сказать вам, что он вынужден вас уволить, так как компания несет убытки и вынуждена сокращать штаты. Очень может быть, что ваш начальник ни словом не обмолвится о том, что ему известно о вашем ВИЧ-статусе, и что он не хочет, чтобы вы работали в его компании именно из-за этого. Если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо (из-за вашего ВИЧ-статуса или по иным причинам), вы можете подать официальную жалобу в местную Комиссию по правам человека. Комиссии по правам человека созданы во всех провинциях и территориях Канады в соответствии с Законом о правах человека, провинциальными и территориальными кодексами прав человека. Они занимаются расследованием случаев дискриминации и нарушения прав человека. Оплату расходов, связанных с проведением расследований и слушаний, берет на себя правительство Канады. Федеральная комиссия по правам человека рассматривает вопросы дискриминации в следующих областях: услуги, предлагаемые федеральным правительством или предприятиями, находящимися под контролем федерального правительства (страхование по безработице, федеральные схемы пенсионного обеспечения, банки, авиакомпании, железные дороги, вооруженные силы, федеральные гражданские ведомства); работа в федеральном правительстве или на предприятиях, находящихся под контролем федерального правительства; распределение жилья в рамках федеральных программ. 97 Глава 10. Юридические вопросы Если ваша жалоба не связана с федеральными ведомствами, вы можете направить ее на рассмотрение одной из провинциальных или территориальных Комиссий по правам человека. Местные кодексы прав человека запрещают некоторые формы дискриминации со стороны частных компаний или органов государственного управления провинциального или территориального уровня. Большинство случаев дискриминации тем или иным образом подпадает под действие этих кодексов. Если вы стали жертвой дискриминации, Комиссия по правам человека предоставит вам консультацию относительно того, был ли нарушен закон в вашем конкретном случае, а также выдаст вам лично (или направит по почте) все документы, необходимые для оформления жалобы. Вам не нужно нанимать адвоката или оплачивать услуги Комиссии по правам человека. Все расследования, проводимые по жалобам о нарушении прав человека, носят конфиденциальный характер. После того, как вы подали жалобу, один из сотрудников Комиссии по правам человека проводит служебное расследование и представляет Комиссии соответствующий отчет. Если по результатам расследования будет установлено, что дискриминация против вас действительно имела место, сотрудник Комиссии по правам человека, проводивший расследование, предпринимает попытку примирить стороны. Если это не даст желаемых результатов, назначается арбитражная комиссия, которая проводит открытые слушания по вашему делу. Если арбитражная комиссия придет к выводу о том, что ваши права были нарушены, она вправе отдать виновной стороне распоряжение о прекращении актов дискриминации и возмещении нанесенного ею материального и морального ущерба (например, виновную сторону могут обязать принять вас обратно на работу или выплатить вам определенную сумму денег). Любые попытки преследования людей, подавших жалобы в Комиссию по правам человека, дававших свидетельские показания в ходе проводимого ею расследования или сотрудничавшего с нею иным образом, являются незаконными. Рассмотрение дел о нарушении прав человека может занимать много времени. Слушания иногда проводятся через полгода после подачи жалобы, однако известны случаи, когда расследование проводилось в течение двух лет и больше. Меры по защите от дискриминации на основании положительного ВИЧ-статуса предусмотрены и Канадской Хартией прав и свобод. В частности, в Главе 15 Хартии указывается, что любой человек имеет право на «защиту своих законных прав и интересов в соответствии с действующим законодательством» без какой-либо дискриминации. Как и законы о защите прав человека, Хартия прав и свобод защищает людей от дискриминации по признаку расы, происхождения и пола и от дискриминации против людей, страдающих от физических и умственных заболеваний. Положения Хартии применимы к органам государственного управления, поэтому она защищает вас в первую очередь от незаконных действий государственных чиновников различного уровня. Другие способы борьбы против дискриминации Существуют и другие способы борьбы против дискриминации. Например, федеральное правительство приняло положение о запрете на дискриминацию против сотрудников федеральных органов государственного управления, живущих с ВИЧ/СПИДом. Аналогичные документы приняты многими органами государственного управления провинциального, территориального и городского уровня, профессиональными союзами и ассоциациями, а также частными компаниями. Если в вашей компании действует запрет на дискриминацию против служащих, живущих с ВИЧ/СПИДом, то в случае, если против вас допущена дискриминация, вы имеете право подать жалобу в отдел кадров или руководителю компании, в ближайшее отделение Канадского управления занятости и иммиграции или в Отдел защиты труда провинциального или территориального правительства. Вместо этого вы можете подать иск о нарушении ваших законных прав и интересов в любой суд компетентной юрисдикции, однако вряд ли это поможет вам вернуть себе работу. Кроме того, судебное разбирательство – дело затяжное и дорогостоящее, так как в этом случае вам придется нанять адвоката. Существует множество государственных и общественных организаций, которые могут на платной или бесплатной основе давать юридические консультации по вопросам дискриминации против людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Некоторые группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, также могут дать вам подобную консультацию либо направить вас к юристам, специализирующимся в этой области. Если ваш квартирный хозяин пытается выселить вас без законных причин и без заблаговременного уведомления, которое он обязан вам направить в соответствии с условиями договора аренды жилья, вы можете воспрепятствовать ему в этом, вызвав полицию или подав на него в суд. 98 Глава 10. Юридические вопросы Иногда бывает нелегко принять решение о том, стоит ли начинать борьбу против дискриминации. Если вы знаете, что вы можете сделать, это решение дается легче. В этом вам может помочь ближайшая группа поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Еще один способ борьбы против дискриминации – активное участие в движении за права людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Демонстрации и активное лоббирование интересов людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, в законодательных органах – все это может привлечь внимание общественности к проблеме дискриминации и содействовать скорейшим переменам к лучшему. Основные юридические вопросы, связанные с ВИЧ/СПИДом Распоряжение о последующем медицинском уходе и заявление желания умереть естественной смертью С юридической точки зрения вы имеете право отказаться от лечения, если вы умственно дееспособны (то есть находитесь в здравом уме и ясной памяти), даже в том случае, если это лечение может продлить вашу жизнь или привести к полному излечению. К сожалению, медицинские учреждения еще не пришли к единому мнению о том, от каких видов лечения вы вправе отказаться. Заблаговременно обсудите все эти вопросы со своим лечащим врачом и ясно изложите ему свою позицию по этому вопросу. Если врач установит, что вы не обладаете умственной дееспособностью, необходимой для принятия осмысленных решений о том, следует ли вам отказаться от лечения или согласиться на него, он должен обратиться к вашему представителю, который должен принять решение за вас или выполнить ваши пожелания, высказанные до момента потери умственной дееспособности. Если вы не назначили такого представителя в распоряжении о последующем медицинском уходе или в заявлении желания умереть естественной смертью (распоряжении о неприменении реанимации), врач должен обратиться к вашим ближайшим родственникам. Как правило, это ваши родители, законный супруг или супруга, совершеннолетние дети, братья или сестры. Распоряжение о последующем медицинском уходе или заявление желания умереть естественной смертью – это документ, в котором изложены ваши пожелания о том, кто и как должен осуществлять лечение или уход за вами в последующем (после того, как вы потеряете способность самостоятельно излагать эти пожелания в силу потери умственной дееспособности). Например, вы можете запретить давать вам те или иные лекарственные препараты, поскольку, по вашему мнению, они дают сильные побочные эффекты, либо делать вам переливание крови или те или иные анализы, или изъявить желание, чтобы ваш представитель попробовал те или иные методы нетрадиционной медицины или отдал врачу распоряжение прекратить медикаментозное лечение через определенное время. Возможно, вы не хотите, чтобы к вам применяли аппаратуру для искусственного продления жизни (см. объяснение термина «эвтаназия» на стр. 100). Ваши распоряжения могут быть конкретными (например, «прекратить лечение от лимфомы» [см. стр. 76]) или общими (например, «прекратить любое лечение после постановки диагноза СПИД-обусловленная деменция» [см. стр. 78]). Учитывая, что постоянно появляются новые методы лечения, вы должны периодически вносить исправления в свои распоряжения. Они должны основываться на информации о действующем порядке ухода за смертельно больными и о методах лечения, предлагаемых медицинскими учреждениями в той местности, где вы живете. Поскольку все эти вопросы очень сложны, вам следует обсудить их со своим лечащим врачом, который должен помочь вам составить распоряжение о последующем медицинском уходе таким образом, чтобы оно предельно точно отражало ваше текущее состояние и прогноз его развития с учетом доступных возможностей лечения. Кроме того, вы можете обратиться за помощью в одно из отделений организации «Умирание с достоинством» или в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. На сегодняшний день в Британской Колумбии, Манитобе, Ньюфаундленде, Новой Шотландии, Онтарио и Квебеке приняты законы, признающие заявления желания умереть естественной смертью юридическими документами, имеющими законную силу (в Альберте и на о-ве Принца Эдварда аналогичные законы вынесены на рассмотрение местных законодательных собраний). В остальных провинциях выполнение требований, изложенных в заявлении желания умереть естественной смертью, не является юридическим обязательством для названных в нем лиц. Врачи, родственники и медицинские учреждения вправе оспаривать эти требования в суде. Как бы там ни было, если вы составили подобный документ, вы тем самым уже заявили о своих пожеланиях всем, кто будет осуществлять уход за вами после того, как вы потеряете умственную дееспособность. Чем с большим числом людей вы обсудите содержание этого документа, тем выше шансы того, что ваши пожелания будут приняты во внимание. 99 Глава 10. Юридические вопросы В качестве своего представителя следует назначать человека, которому вы полностью доверяете и который, по вашему мнению, в точности выполнит все ваши распоряжения. Объясните ему, какие решения ему следует принимать за вас в различных ситуациях, и как вы мотивируете каждое из этих решений. Сделайте все, что в ваших силах, чтобы окружающие уважали ваши решения и хорошо понимали, чего вы хотите и почему. Если у вас есть основания полагать, что члены вашей семьи запретят вашему другу или однополому половому партнеру посещать вас в больнице, сделайте его своим представителем и лицом, ответственным за выполнение ваших пожеланий относительно медицинского ухода после потери вами умственной дееспособности. Этот человек не должен быть врачом или сотрудником медицинского учреждения, в котором вы находитесь (в некоторых провинциях и территориях это запрещено действующим законодательством). Вы должны сообщить всем заинтересованным лицам о том, что вы составили распоряжение о последующем медицинском уходе или заявление желания умереть естественной смертью, и о том, где находится его оригинал. Рекомендуем вам дать копии этого документа своему представителю, лечащему врачу, адвокату, партнеру, ближайшим друзьям и членам семьи. Администрация больницы должна приобщить копию распоряжения о последующем медицинском уходе или заявления желания умереть естественной смертью к вашей медицинской карточке. Если вы обсудите свои пожелания с заинтересованными лицами, они лучше поймут, почему вы приняли те или иные решения, а это в свою очередь повысит вероятность того, что эти решения будут воплощены в жизнь. Особенно важно обсудить эти вопросы с лечащим врачом. Он обязан сообщить вам, согласен ли он с этими решениями, и будет ли он их выполнять. Если он не намерен выполнять ваши решения, найдите себе другого врача, который будет с ними согласен. В идеале распоряжение о последующем медицинском уходе или заявление желания умереть естественной смертью должно содержать инструкции о том, как должен быть организован медицинский уход, и имя человека, который должен будет выполнять эти инструкции. Если у вас нет человека, которому вы полностью доверяете, этот документ может содержать только инструкции, а если вам почему-либо тяжело принимать какие-либо решения о последующем медицинском уходе, вы можете ограничиться только именем человека, которому вы поручаете принимать необходимые решения вместо вас. До момента потери умственной дееспособности вы вправе в любое время изменять содержание распоряжения о последующем медицинском уходе или заявления желания умереть естественной смертью. Для этого надо внести в этот документ любые необходимые изменения, а затем подписать его. Это будет служить гарантией того, что медицинские работники, осуществляющие уход за вами, а также ваши друзья и родственники будут уверены в том, что распоряжение о последующем медицинском уходе или заявление желания умереть естественной смертью отражает ваши истинные пожелания, даже если недавно появились какие-либо новые методы лечения. Если вы внесете какие-либо изменения в этот документ, не забудьте обновить все его копии, которые вы раньше передали заинтересованным лицам, уничтожив при этом все старые копии, чтобы они не перепутались с новыми. Распоряжение о последующем медицинском уходе или заявление желания умереть естественной смертью могут составлять только лица, достигшие совершеннолетия (возраст совершеннолетия может быть разным в зависимости от того, в какой провинции или территории Канады вы проживаете) и обладающие умственной дееспособностью. Для составления этого документа вам не нужен адвокат или нотариус – достаточно, чтобы вы составили его в присутствии двух свидетелей, которые должны заверить вашу подпись. Свидетелями не могут являться ваши родственники, лица, осуществляющие уход за вами в медицинском учреждении, и лица, которые должны получить часть имущества по вашему завещанию. Если у вас есть основания полагать, что ваша умственная дееспособность при составлении распоряжения о последующем медицинском уходе или заявления желания умереть естественной смертью может впоследствии быть поставлена под сомнение, или что члены вашей семьи могут попытаться оспорить действия вашего представителя, лучше сделать так, чтобы этот документ был заверен вашим адвокатом. Кроме того, при этом вы можете проконсультироваться у адвоката по вопросам законодательства, регламентирующего составление и выполнение распоряжений о последующем медицинском уходе и заявлений желания умереть естественной смертью в вашей провинции или территории. Реестр заявлений желания умереть естественной смертью В Канаде действует организация под названием «Реестр заявлений желания умереть естественной смертью». Она дает круглосуточные консультации по всем вопросам, связанным с составлением этих документов, высылает бланки заявлений и регистрирует верно составленные заявления в единой базе данных. После этого вы получаете специальную карточку с контактным номером телефона, по которому любое заинтересованное лицо, включая работников больницы, в которой вы находитесь, может узнать содержание вашего заявления желания умереть естественной смертью, если с вами, например, произойдет несчастный случай, или если вы не сможете 100 Глава 10. Юридические вопросы самостоятельно высказывать свои пожелания в силу каких-либо иных причин. При этом не следует забывать, что факт регистрации заявления желания умереть естественной смертью еще не делает его юридически обязательным документом. Самоубийство, добровольный уход из жизни при содействии медицинских работников и эвтаназия22 Самоубийство – это добровольный уход из жизни. В некоторых случаях, когда человек физически не может покончить с собой, ему в этом помогают по его просьбе другие люди, как правило, врачи. Эвтаназия – это намеренное умерщвление безнадежного больного с целью прекращения его страданий, особенно когда он не может существовать без помощи устройств для продления жизни и не в состоянии самостоятельно принимать решения о том, чего он хочет – умереть или продолжить жить. Некоторые безнадежно больные люди принимают решение умереть, потому что в результате болезни их физические и умственные способности пострадали настолько, что, по их мнению, жить дальше не имеет смысла. Другие полагают, что возможность выбирать время собственной смерти – это единственное, что у них осталось под конец жизни. В настоящее время эвтаназия и оказание содействия безнадежно больным в добровольном уходе из жизни в Канаде запрещены, даже для врачей. Закон, однако, не запрещает вам сделать это самим, даже в присутствии ваших ближайших друзей и родственников. При этом необходимо, чтобы кто-либо из врачей находился по близости, чтобы констатировать факт и время смерти. Если вы совершите самоубийство, то в зависимости от того, как долго и на каких условиях вы застрахованы, страховая компания может сократить размер выплаты или вообще отказаться платить по страховому полису. Если вы хотите больше узнать об этом, рекомендуем вам прочесть замечательную книгу Мэрилин Сегуэн Нежная смерть (Marilynne Seguin, Gentle Death). Вы также можете обратиться за консультацией в ближайшую группу поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или в местное отделение организации «Умирание с достоинством» либо поговорить со своим лечащим врачом или другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Доверенность Доверенность – это документ, с помощью которого вы наделяете того или иного человека (он в этом случае является вашим доверенным лицом или представителем, а вы – доверителем) всеми полномочиями, необходимыми для решения за вас и от вашего имени финансовых вопросов. Доверенное лицо не обязательно должно быть юристом по образованию. Доверенное лицо, действуя от вашего имени, может оплачивать ваши счета, покупать и продавать движимое и недвижимое имущество и тому подобное, когда вы окажетесь не в состоянии заниматься всеми этими делами самостоятельно. Доверенность – очень полезный юридический документ вообще и для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, в частности. Характер ВИЧ/СПИДа таков, что время от времени вы должны будете находиться в больнице. Кроме того, люди, страдающие некоторыми заболеваниями, такими как СПИД-обусловленная деменция (см. стр. 78), на каком-то этапе теряют способность рационально мыслить. Если это произойдет, будет уже поздно назначать доверенное лицо – это надо сделать заранее. Тот факт, что вы назначили доверенное лицо, не означает, что вы больше не контролируете свое имущество. Просто у вас есть человек, который будет вести ваши дела, когда вы не сможете делать это сами. Перед оформлением доверенности ваш лечащий врач должен удостоверить вашу умственную дееспособность (то есть подтвердить, что вы находитесь в здравом уме и ясной памяти). В качестве своего доверенного лица вы должны выбрать человека, которому полностью доверяете. Вы должны быть уверены в том, что он точно выполнит все ваши указания. Если вы хотите ограничить полномочия доверенного лица, например, разрешить ему выполнять только определенные действия или действовать от вашего имени только в определенные периоды времени, это следует указать в тексте доверенности. Скажем, вы можете указать, что ваше доверенное лицо может вносить квартирную плату с вашего банковского счета, но не может проводить с этим счетом каких-либо иных операций. Для того, чтобы доверенность имела юридическую силу, она должна быть составлена с соблюдением установленных требований, поэтому лучше составлять доверенность с помощью адвоката. Услуги адвокатов и нотариусов, которые помогают вам составить и заверить доверенность, являются платными. Если хотите, можете купить в книжном или канцелярском магазине готовую форму, которая называется «Общая доверенность. Краткий вариант», и составить доверенность самостоятельно. Сделайте копию доверенности и передайте оригинал своему адвокату, а копию – своему доверенному лицу. Таким образом прежде, чем вступать 22 От греческих слов eu, что означает «хорошо, легко», и thanatos, что означает «смерть». Прим. пер. 101 Глава 10. Юридические вопросы в полномочия, переданные ему по доверенности, ваше доверенное лицо должно обратиться к адвокату – это лишняя гарантия того, что ваши законные права и интересы будут полностью соблюдены. Объем полномочий доверенного лица определяется вами – и только вами. Для выполнения большинства простых поручений (например, оплаты счетов) достаточно общей доверенности, в которую вы можете вписать дополнительные полномочия на выполнение каких-либо конкретных действий. До тех пор, пока вы остаетесь умственно дееспособным, вы можете аннулировать доверенность в любое время. Если она ни разу не использовалась, для этого достаточно уничтожить ее. В остальных случаях действие доверенности прекращается только в случае ее аннулирования, а также в случае вашего банкротства, смерти или назначения опекуна (см. следующий подраздел). Опекунство Если вы не можете самостоятельно вести свои дела и не назначили доверенное лицо, уполномоченное действовать за вас и от вашего имени по доверенности, суд может назначить опекуна (опекунский совет). Функции опекуна могут выполняться одним человеком или группой людей, трастовой компанией или общественным попечителем. Обычно опекун назначается судьей верховного суда провинции или территории после того, как два врача в письменном виде удостоверили, что вы не способны самостоятельно вести свои дела и/или ухаживать за собой. Если вы не согласны с этим решением, вы можете подать апелляцию и попытаться доказать свою дееспособность в суде лично или через своего адвоката. До тех пор, пока вы сохраняете умственную дееспособность, вы вправе сами решать, кто будет вашим опекуном (входить в состав опекунского совета). Для этого вам следует оформить специальный юридический документ, который должен быть подписан в присутствии двух свидетелей. Если вы не называете своего опекуна сами, суд обычно назначает на эту должность одного из ваших родственников или общественного попечителя. Завещание Завещание – это юридический документ, в котором содержатся указания о том, как следует распорядиться вашим имуществом и долгами после вашей смерти. В нем вы должны указать, кому отойдет то или иное имущество, и кто будет выступать в качестве душеприказчика (лица, ответственного за исполнение ваших распоряжений, изложенных в завещании). Если у вас есть какие-либо особые пожелания относительно организации вашего погребения (см. стр. 104), это следует указать в завещании. Если вы являетесь матерью или отцом-одиночкой, лучше назначить законного опекуна для своих несовершеннолетних детей и указать, будет ли он иметь право распоряжаться их наследством. Вы также можете учредить доверительный фонд, средства которого могут быть использованы только целевым образом, например, на оплату обучения ваших детей. Если вы умрете, не оставив завещания, все ваше имущество автоматически распределяется среди ваших ближайших родственников в порядке, установленном государством. Если у вас нет родственников или их местоположение неизвестно, ваше имущество отойдет государству. Мы настоятельно рекомендуем составлять завещания всем однополым парам, поскольку государство не признает однополых половых партнеров родственниками, а члены семьи умершего партнера могут попытаться оспорить факт существования отношений, наделяющих оставшегося в живых партнера правом претендовать на имущество умершего партнера. Вы можете проконсультироваться о том, как лучше составить завещание, в ближайшей группе поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Кроме того, можно обсудить этот вопрос с адвокатом или другим ВИЧинфицированным человеком, который уже составил свое завещание. Не откладывайте составление завещания до последнего момента – это гораздо легче сделать, когда вы здоровы, чем находясь при смерти на больничной койке. Тот факт, что вы составили завещание, отнюдь не означает, что вы приготовились умереть едва ли не на следующий день – это означает лишь то, что вы привели свои дела в порядок. Как составить завещание Вы можете составить завещание самостоятельно либо с помощью адвоката или нотариуса. Если у вас много имущества и/или долгов, если у вас есть законный супруг или супруга и иждивенцы, либо если у вас есть основания полагать, что кто-то может попытаться оспорить предлагаемый вами порядок раздела имущества после вашей смерти, лучше обратиться к профессиональному юристу, который составит юридически действительное завещание с соблюдением всех правовых норм. Некоторые общественные организации дают бесплатные консультации по вопросам составления завещаний. 102 Глава 10. Юридические вопросы Юрист или нотариус составляет завещание на основе предоставленных вами данных о вашем имуществе и с учетом ваших пожеланий. Вы подписываете завещание в присутствии двух свидетелей, которые также ставят свои подписи под вашим завещанием. Эти подписи свидетельствуют о том, что эти два человека лично присутствовали при подписании вами завещания, что завещание не было подписано вместо вас кем-либо еще, и что вы подписали завещание добровольно и без принуждения с чьей бы то ни было стороны. В качестве свидетеля может выступать любой из выгодоприобретателей по вашему завещанию (людей, которым вы завещаете то или иное имущество). Вы также можете потребовать, чтобы завещание было прочитано вам без свидетелей, чтобы его содержание осталось конфиденциальным. Если вы решили составить завещание самостоятельно, можете использовать стандартный бланк (такие бланки продаются во многих книжных и канцелярских магазинах). Вы также можете составить так называемое собственноручное завещание – оно должно быть полностью написано вами от руки (другими словами, в нем не должно быть слов, напечатанных типографским способом или на пишущей машинке). Вы должны употребить в тексте завещания стандартную формулировку о том, что этот документ является вашей «последней волей», и проставить на нем дату составления. Собственноручное завещание должно быть скреплено вашей подписью. Впоследствии эту подпись будут сравнивать с текстом завещания, чтобы удостовериться в идентичности почерка и таким образом подтвердить ваше авторство завещания. Учитывая, что составление завещаний – это сложный юридический процесс, собственноручное завещание может быть легко оспорено, если вы по незнанию или по ошибке не соблюдете какие-либо чисто технические требования. Собственноручные завещания признаются в качестве юридически действительных документов не во всех провинциях и территориях Канады. Прежде чем приступить к составлению завещания, сделайте список всего вашего имущества. Составьте также перечень ваших долгов другим физическим и юридическим лицам. Если после смерти вы остаетесь кому-либо должны, эти долги погашаются за счет вашего имущества до того, как начинается его распределение между наследниками. Составляя завещание, включите в него подробные и четкие указания относительно того, кто получит что из принадлежащего вам имущества. В описании порядка распределения вашего имущества не должно быть никаких двусмысленностей. Вы также должны назначить душеприказчика (см. следующий подраздел) – лицо, которое несет ответственность за выполнение всех ваших указаний и за сохранность вашего имущество до его окончательного распределения между наследниками. Это должен быть человек, которому вы полностью доверяете. На тот случай, если назначенный вами душеприказчик в силу каких-либо причин не сможет выполнять свои обязанности, лучше предусмотреть «запасной» вариант. Если вы не назначите душеприказчика сами, это за вас сделает суд. Как правило, суд назначает душеприказчиком одного из родственников умершего. Если ваши обстоятельства существенно изменились, вы должны внести соответствующие изменения в свое завещание. Вы можете сделать это в любое время, при условии, что вы обладаете умственной дееспособностью (то есть остаетесь в здравом уме и ясной памяти). Если вы составляли свое завещание сами, вы можете просто внести в него необходимые изменения, не переписывая полностью весь текст завещания, однако все изменения должны вноситься вами собственноручно, после чего вы должны проставить напротив каждого изменения свои инициалы (это необходимо для того, чтобы кто-нибудь не внес изменения вместо вас без вашего ведома). Если вы вносите много изменений или делаете это очень часто, со временем ваше завещание будет трудно читать – тогда лучше переписать весь текст начисто с учетом всех необходимых изменений. При этом не забудьте уничтожить все старые копии завещания, проставить на новом завещании дату и скрепить его своей собственноручной подписью. Если вы составляли завещание с помощью адвоката, любые изменения должны подписываться в присутствии свидетелей в том же порядке, что и первоначальный текст завещания. Душеприказчик Душеприказчик – это лицо, которое обязано выполнить указания, изложенные вами в завещании, и проследить за тем, чтобы имущество было распределено между наследниками в точном соответствии с этими указаниями. После вашей смерти юридические права собственности на все ваше имущество переходят к душеприказчику, который затем действует в качестве доверительного собственника в интересах ваших наследников и выгодоприобретателей по завещанию. Душеприказчик обязан собрать все ваше имущество, уплатить ваши долги и налоги, а затем распределить оставшееся имущество в соответствии с вашими указаниями. Не забудьте сообщить своему душеприказчику, где хранится оригинал завещания. В качестве душеприказчика может выступать любое дееспособное совершеннолетнее лицо. Душеприказчиком может быть и один из выгодоприобретателей по завещанию. Это должен быть человек, которому вы доверяете – в идеале кто-нибудь, кто знаком с состоянием ваших дел. По мере возможности старайтесь назначить душеприказчиком человека, который живет в той же провинции, что и вы, чтобы сократить расходы на междугородние телефонные переговоры. Хороший душеприказчик может получиться из вашего супруга 103 Глава 10. Юридические вопросы (супруги) или партнера, кого-либо из членов вашей семьи или любого из наследников (выгодоприобретателей). Очень многие люди назначают своими душеприказчиками своих партнеров или главных наследников. Убедитесь в том, что у назначаемого вами лица будут время и возможность, необходимые для выполнения многочисленных обязанностей душеприказчика. Распределение наследного имущества – это сложная работа, которая в некоторых случаях может затянуться на многие годы. После вашей смерти душеприказчик обязан организовать погребение, уведомить выгодоприобретателей, установить местонахождения всего вашего имущества, дать в местные средства массовой информации объявление о вашей кончине, чтобы позволить кредиторам (людям, которым вы должны деньги) заявить свои претензии, оплатить ваши долги и налоги за последний год вашей жизни, а также утвердить завещание в суде по делам о наследстве (это важно в тех случаях, когда наследство достаточно велико, или когда есть основания полагать, что кто-либо предпримет попытку оспорить завещание). Банковские счета После вашей смерти все ваше имущество, в том числе деньги на банковских счетах, «замораживается» (это означает, что никто не может продать ваше имущество или снять деньги с ваших банковских счетов). Затем ваш душеприказчик (если вы составили завещание) или администратор наследства (если завещания не было) обязан провести инвентаризацию всех ваших активов и пассивов (вашего имущества и обязательств) и исполнить завещание (либо принять решение о распоряжении наследством). На все это уйдет определенное время, особенно в отсутствие завещания. Если у вас с вашим партнером общий счет, в случае смерти одного из вас этот счет замораживается, как если бы он принадлежал только умершему партнеру. В результате оставшийся в живых партнер не будет иметь возможности использовать средства с этого счета до окончательного урегулирования всех вопросов с наследством. Чтобы этого не произошло, вы можете заблаговременно завести отдельные счета или принять другие аналогичные меры. Пособия по случаю смерти кормильца В рамках действующих в Канаде схем пенсионного обеспечения предусмотрено три типа пособий по случаю смерти кормильца: пенсия, выплачиваемая овдовевшему супругу; пособие на осиротевших детей; пособие по смерти. Пенсия овдовевшему супругу выплачивается ежемесячно, при условии, что умерший супруг был участником схемы пенсионного обеспечения. В этих целях овдовевшим супругом считается тот, с кем умерший жил в официально зарегистрированном или гражданском браке. Однополые партнеры не имеют право на получение этого вида пособия. Пособие сиротам также выплачивается ежемесячно по твердой ставке на каждого несовершеннолетнего ребенка, а также на каждого ребенка в возрасте от 18 до 25 лет, проходящего очное обучение в школе, университете или другом учебном заведении. Пособие по смерти представляет собой единовременную выплату выгодоприобретателям по вашему завещанию. Заявление на выплату пособия по смерти оформляет душеприказчик (см. стр. 102) или назначенный судом администратор наследства. Если вы не оставили никакого наследства, заявление может оформить переживший вас супруг, кто-либо из ближайших родственников или человек, который покрыл расходы по вашему погребению. Форму заявления на выплату пособия по смерти можно взять в любом погребальном бюро, страховой компании, агентстве социальной работы или местном государственном органе социального обеспечения. В некоторых погребальных бюро все эти формальности выполняются за отдельную плату, а иногда вы даже можете получить пособие по смерти сразу, после чего погребальное бюро само взыскивает деньги с правительства (на это может уйти от 90 до 120 дней). Заявление на выплату пособия по смерти следует оформить как можно быстрее – если это не будет сделано в течение одного года после смерти, пережившие вас родственники потеряют право на получение этого пособия. 104 Глава 10. Юридические вопросы Поминальная служба и похороны Большинство из нас предпочитает не думать о таких вещах, как организация поминальной службы и/или похорон, однако при этом не следует забывать, что все это делается для тех, кто остался в живых. Это дает им возможность помянуть вас, поделиться постигшим их горем, утешить друг друга и сделать первые шаги на пути примирения со своей утратой. Вы не обязаны оплачивать свои похороны заранее – это могут сделать ваши родственники уже после вашей смерти. Заблаговременная подготовка похорон во многом облегчит их задачу. Кроме того, после того, как вы сделаете все необходимые приготовления, вам уже не придется возвращаться к этому вопросу, и когда вы будете серьезно больны, у вас будет одним поводом для беспокойства меньше. Наконец, вы не обязаны делать все это в одиночку – кто-нибудь должен оказать вам необходимую помощь. Поминальная служба и похороны могут быть простыми и строгими или пышными и экстравагантными – от этого напрямую будет зависеть их стоимость. Простые похороны могут быть очень красивыми. Агент погребального бюро поможет вам принять все нужные решения таким образом, чтобы вы смогли уложиться в запланированную сумму. Не стесняйтесь обращаться в несколько различных погребальных бюро – не исключено, что вам удастся найти бюро, которое окажет вам те же услуги по более сходной цене. Согласовав все детали, заключите с погребальным бюро соответствующий договор. Если вы живете на пособие, вы сможете оплатить только основные услуги. В некоторых городах вы можете выбрать кремацию, что позволяет вам вообще не иметь дело с погребальными бюро. Погребальные бюро, как правило, предлагают следующие услуги: вывоз тела с места смерти; выполнение всех медицинских и юридических формальностей; простой гроб; перевозка тела к месту погребения или кремации. Вы можете воспользоваться услугами погребального бюро по сниженным расценкам, если являетесь членом мемориального общества. Мемориальные общества – это некоммерческие добровольные организации, которые заключают с погребальными бюро своего рода коллективные договоры. Члены мемориальных обществ обычно платят небольшие членские взносы. Заблаговременно готовясь к похоронам, вы можете устроить все так, как вам нужно. Постарайтесь продумать следующие вопросы: Хотите ли вы, чтобы в газетах был опубликован некролог? Что должны сделать с вашим телом: кремировать (тело сжигается в печи крематория, а пепел складывается в специальный контейнер, который называется урна), похоронить или разместить в гробнице? Где будет находиться ваше тело? Возможно, вы хотите, чтобы вас похоронили рядом со вашими родственниками, или чтобы ваше тело кремировали, а ваш(а) супруг(а) или партнер развеял пепел в вашем любимом месте, которое вы выберете сами? Сколько стоит участок на кладбище и надгробный памятник? Где вы хотите провести поминки? Поминальная служба может проводиться в погребальном бюро, часовне при крематории, церкви, синагоге или храме. Некоторые хотят, чтобы поминальная служба была организована у них дома. Какой гроб (урну) вы хотите? Какой надгробный камень или памятник? Что на нем должно быть написано? Хотите ли вы организовать прощание с телом, открытую поминальную службу, отпевание в церкви? Или, может быть, вы хотите, чтобы на поминальной службе присутствовали только ближайшие родственники? Хотите ли вы, чтобы вас хоронили в открытом или закрытом гробу? Кто будет нести гроб? Обычно для этого требуется от четырех до шести человек. Во что вы хотите быть одеты – в ваш лучший костюм или в ваши любимые джинсы? Хотите ли вы, чтобы от вашего имени кому-нибудь послали цветы, сделали благотворительное пожертвование и тому подобное? Какую музыку должны играть на похоронах? Кого вы хотели бы вы пригласить – оркестр, органиста, другого музыканта? Хотите ли вы, чтобы ваше тело забальзамировали? Бальзамирование – это обработка тела специальной жидкостью, которая позволяет ему дольше сохраниться. Главным образом бальзамирование делается для того, чтобы умерший человек выглядел как можно лучше. Как правило, тела умерших бальзамируются только тогда, когда они должны перевозиться куда-нибудь в другое место для погребения, однако в некоторых провинциях и территориях действуют законы, согласно которым бальзамирование тел является 105 Глава 10. Юридические вопросы обязательным. Бальзамирование также необходимо, если вы планируете организовать прощание с телом, которое выставлено в открытом гробу. Заблаговременная оплата похоронных расходов Вы можете организовать все необходимое для похорон без заблаговременной оплаты за соответствующие услуги. В зависимости от того, в какой провинции или территории вы живете, средства, которые вы вносите авансом в оплату похоронных услуг, размещаются на счет доверительного управления, а любые начисленные на них проценты приплюсовываются к сумме первоначального взноса. Если вы решите расторгнуть договор с погребальным бюро, оно может удержать тот или иной процент от внесенной вами суммы в качестве неустойки. Процент неустойки обычно зависит от того, как скоро после заключения договора вы решили его расторгнуть. Вы также можете откладывать деньги в своего рода фонд на покрытие расходов, связанных с похоронами, внося в него дополнительные средства, если стоимость услуг в силу каких-либо причин возрастет. С точки зрения органов социального обеспечения заблаговременно оплаченные похоронные расходы считаются ликвидным активом (то есть активом, который может быть легко обращен в наличные деньги), сумма которого приплюсовывается к общей сумме ваших ликвидных активов. Сумма ваших ликвидных активов не должна превышать определенного уровня, иначе вы можете потерять право на получение пособия, выплачиваемого органами социального обеспечения. 106 Глава 11. Рекомендации по поддержанию здоровья Глава 11. Рекомендации по поддержанию здоровья ПРИМЕЧАНИЕ: Большинство тем, упоминаемых в этой главе, подробно изложено в пособии. См. предметный указатель на стр. 109. Общие рекомендации Найдите врача, хорошо осведомленного о методах лечения заболеваний, связанных с ВИЧ/СПИДом. Ваш лечащий врач будет оказывать вам большую часть медицинских услуг, периодически контролировать результаты анализов крови и следить за вашим общим самочувствием, поэтому очень важно, чтобы отношения между вами складывались хорошо. Ведите медицинский дневник. Заносите в него информацию обо всех симптомах и побочных эффектах принимаемых вами лекарственных препаратов. Записывайте вопросы, которые вы хотели бы задать своему лечащему врачу во время очередной встречи, назначения врача, включая направления на анализы и рецепты, время сдачи анализов и визитов к врачу. Регулярно сдавайте анализ крови на содержание T4-клеток. Риск заболевания некоторыми оппортунистическими инфекциями возрастает, если содержание T4-клеток падает ниже определенного уровня. Вы можете предотвратить заболевание многими оппортунистическими инфекциями, если примете определенные профилактические меры. Периодически проверяйте свою вирусную нагрузку. Если количество ВИЧ в вашей крови превышает 5000 на 1 мл крови, вам следует подумать о комплексной противовирусной терапии – особенно если количество T4-клеток при этом находится на уровне ниже 500 на 1 мм3 крови. Обсудите с вашим лечащим врачом возможность прививок против широко распространенных инфекций. Периодически изучайте имеющуюся в вашем распоряжении информацию о медикаментозных методах лечения ВИЧ-инфекции, имея в виду, что она постоянно обновляется. Соглашаться ли на медикаментозное лечение и когда его лучше начинать – решать вам. Регулярно посещайте зубного врача и офтальмолога (специалиста по глазным болезням). Старайтесь как можно лучше питаться. В пище содержится энергия, которая нужна вашему организму для отправления жизненных функций и борьбы с инфекцией. Если ваш организм будет сильным и здоровым, вам будет намного легче бороться с инфекционными заболеваниями. Обсудите с диетологом, какие витамины и пищевые добавки вам лучше принимать. Старайтесь принимать хотя бы одно мультивитаминное драже в день, а также дополнительные дозы витаминов Е, С и А и цинка. Обсудите с вашим лечащим врачом вопрос о регулярном приеме витамина В12. Давайте своему телу возможность хорошо отдыхать. Если почувствуете усталость в течение дня, постарайтесь немного поспать. Умеренные занятия физической культурой помогают снять депрессию и чувство тревоги, избавиться от стресса и расслабиться. Кроме того, они улучшают работу органов пищеварения и дыхания. Попробуйте методы нетрадиционной медицины. Многие ВИЧ-инфицированные люди утверждают, что из самочувствие улучшается после сеансов акупунктуры, приема травяных лекарств традиционной китайской медицины и экстрактов различных лекарственных растений. По мере возможности заранее решите все вопросы, связанные с работой, деньгами, жильем и тому подобное. Периодический контроль за состоянием здоровья Вы вместе со своим лечащим врачом должны внимательно следить за состоянием своего здоровья. В следующей таблице содержится информация о том, что рекомендуется делать при различных показателях вирусной нагрузки и содержания в крови T4-клеток. 107 Глава 11. Рекомендации по поддержанию здоровья Кол-во T4клеток Если … Любое Что делать Найдите себе ВИЧ-терапевта и пройдите полный медицинский осмотр, включая осмотр полости рта и кожи; сдайте анализы крови, анализы функции печени и неврологические тесты. Сдайте анализ на абсолютное и относительное количество в крови T4-клеток и T8-клеток и на вирусную нагрузку (результаты этого анализа в последующем будут служить точкой отсчета); если количество T4-клеток превышает 500 на 1 мм3 крови, сдавайте анализ раз в шесть месяцев. Вирусная нагрузка превышает 5000 на 1 мл крови Рассмотрите возможность прохождения курса комплексной противовирусной терапии. Сдайте титровальный анализ на токсоплазмоз (результаты этого анализа в последующем будут служить точкой отсчета). ВИЧ может влиять на результаты обычного анализа на сифилис (нетрепонемный серологический анализ). В качестве меры предосторожности сдайте дополнительно РИФ-абс и РПГА. В случае выявления сифилиса начните курс лечения. Сдайте анализ на антитела вируса гепатита В. Если результаты окажутся отрицательными, рассмотрите возможность вакцинации от гепатита В. Сдайте анализ на туберкулез (туберкулиновую пробу). В случае выявления туберкулеза начните курс лечения. Проверьте зрение с помощью сетки Амслера. Проверьте полость рта, залечите больные зубы и десны. Регулярно посещайте зубного врача в целях профилактики гингивита (воспаления десен) и периодонтита (ослабления десен); по возможности проверяйтесь у дантиста и санируйте полость рта по крайней мере один раз в шесть месяцев. Рассмотрите возможность дополнительного приема витаминов и минералов. Появились симптомы простого герпеса Пройдите курс лечения ацикловиром (Зовираксом). Если вы женщина По крайней мере один раз в шесть месяцев проходите осмотр у гинеколога, включая мазок слизистой влагалища, с целью своевременного выявления дисплазии и рака шейки матки, воспаления тазовых органов, вагинального кандидоза, а также заболеваний, передающихся половым путем, таких как хламидиоз и гонорея. Если вы играли роль пассивного партнера в анальном сексе Сдайте мазок слизистой прямой кишки, особенно если вы находитесь в группе риска по остроконечным кондиломам или болели остроконечными кондиломами. Если вы быстро теряете вес Установите причину потери веса и пройдите необходимое лечение; рассмотрите возможность прохождения курса диетического и лечебного питания; попробуйте принимать средства для стимулирования аппетита. 108 Глава 11. Рекомендации по поддержанию здоровья Кол-во T4клеток Если … Что делать Показывайтесь своему лечащему врачу по крайней мере один раз в три-шесть месяцев (или по мере необходимости). 200-500 Раз в три месяца сдавайте анализ на относительное количество в крови T4-клеток и T8-клеток. Регулярно контролируйте уровень вирусной нагрузки. Настойчиво рекомендуем рассмотреть возможность прохождения курса комплексной противовирусной терапии. У вас появились проблемы с полостью рта Начните использование средств для полоскания рта и/или воспользуйтесь методами нетрадиционной медицины; в случае серьезного поражения полости рта пройдите курс антибиотиков или противогрибковых препаратов. У вас появились проблемы с кожей, симптомы кандидоза, проблемы с полостью рта Обратитесь к соответствующему специалисту. Показывайтесь своему лечащему врачу по крайней мере раз в один-три месяца (или по мере необходимости); своевременно и тщательно лечите все симптомы. 100-200 Регулярно контролируйте уровень вирусной нагрузки. Пройдите курс профилактики пневмоцистозной пневмонии. Сдавайте титровальный анализ на токсоплазмоз по крайней мере один раз в год. Падает количество T4клеток или растет вирусная нагрузка Смените комплексную противовирусную терапию. Часто повышается температура Установите причину и пройдите необходимое лечение. Часто бывает понос Установите причину и пройдите необходимое лечение; начните прием лекарств от поноса. Меньше 100 Показывайтесь своему лечащему врачу по крайней мере раз в один-два месяца; своевременно и тщательно лечите все симптомы. Регулярно контролируйте уровень вирусной нагрузки. Падает количество T4клеток или растет вирусная нагрузка Смените комплексную противовирусную терапию. Продолжайте профилактическое лечение от пневмоцистозной пневмонии; рассмотрите возможность прохождения курса профилактики микобактериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и грибковых инфекционных заболеваний. 109 Предметный указатель Предметный указатель нетрепонемный тест, 82, 108 окрашивание, 16 посев, 16, 61, 68, 72, 80 ППД-Л, 59 реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией антител, 82, 108 реакция Манту, 59 реакция пассивной микрогемагглюцинации, 82, 83, 108 скорость оседания эритроцитов, 15, 90 содержание альбумина, 90 содержание амилазы, 15, 33, 64 содержание газов крови, 15 содержание креатинин-фосфокиназы, 15 содержание триглицерида, 33 содержание электролитов, 15 тест на анергию, 59 титрование, 108, 109 ТИФА, 13 ткани головного мозга, 59 туберкулиновая проба, 59, 108 функция легких, 17 функция печени, 15, 16, 108 функция почек, 16 Анамнез, 12, 71, 87 Антигены, 14, 15, 36, 59 p24, 14, 15, 36 Антиоксиданты, 47, 48, 49, 50 Антитела, 10, 11, 12, 13, 65, 66, 73, 74, 77, 82, 108 # -D-галактозидаза. См. Ферменты, лактаза -интерферон. См. Гликопротеины -каротин. См. Витамины B B-клетки. См. Лейкоциты, В-клетки B-лимфоциты. См. Лейкоциты, В-клетки C CD4+ клетки. См. Лейкоциты, T4-клетки CD8+ клетки. См. Лейкоциты, T8-клетки N N-ацетил--аминофенол, 50 T T4-клетки. См. Лейкоциты T4-лимфоциты. См. Лейкоциты. T4-клетки T8-клетки. См. Лейкоциты T8-лимфоциты. См. Лейкоциты, Т8-клетки T-клетки. См. Лейкоциты, T4-клетки; T8-клетки T-лимфоциты. См. Лейкоциты, T4-клетки; T8клетки А Б Акулий хрящ, 46 Акупрессура. См. Методы нетрадиционной медицины, шиацу Аминокислоты, 44, 50 L-карнитин, 50, 79, 91 L-лизин, 50, 72 N-ацетил цистеин, 49, 50, 91 Анализы, 12–16 антиген p24, 14 вестерн-блоттинг, 13 вирусная нагрузка, 13, 15 ВИЧ-антитела, 11, 12 кала, 59, 66, 67 количество T4-клеток, абсолютное, 14 количество T4-клеток, относительное, 14 количество Т8-клеток, абсолютное, 14 количество Т8-клеток, относительное, 14 костномозговой ткани, 59 крови, полный, 13, 59, 63, 69, 108 культивирование, 16, 57, 68 лимфатической ткани, 59 мазок слизистой влагалища, 18, 77, 83, 108 мазок слизистой прямой кишки, 18, 77, 83, 108 мазок слизистой шейки матки, 60 мокроты, 59, 61, 64 мочи, 59, 63 Бактерии, 9, 43, 44, 46, 47, 49, 51, 52, 53, 56, 57, 59, 60, 61, 81, 82, 88 Campylobacter sp., 53 Chlamydia trachomatis, 82 Haemophilus influenzae, 61 Listeria sp., 53 Mycobacterium avium, 57 Mycobacterium intracellulare, 57 Mycobacterium leprae, 57 Mycobacterium tuberculosis, 57, 58, 59 Neisseria gonorrhoeae, 82 Salmonella sp., 53 Spirochaeta pallida, 82 Staphylococcus sp., 81 Streptococcus pneumoniae, 61 Treponema pallidum, 82, 83 палочки, ацидофильные, 49, 62, 88 палочки, бифидные, 49 спирохета, бледная, 82 трепонема, бледная, 82 Банковские счета, 104 Безопасный секс, 4, 66, 68, 75, 82, 83–85, 83, 85, 86 Белки, 10, 14, 47, 48, 50, 89, 91 Белые кровяные клетки. См. Лейкоциты Бесплодие, 82 110 Предметный указатель Биофлавоноиды, 49 кверцетин, 49 пикногенол, 49 Бронхоальвеолярный лаваж, 64 офтальмолог, 68, 71, 107 психиатр, 7, 23 психолог, 6, 7 психотерапевт, 7, 23, 26 радиолог, 17 Выкидыш, 44 В Вагинальные свечи, 62, 84 Вакцины HIB, 61 аттенуированная, 54 пневмококковая, 61 против гепатита A, 73 против гепатита B, 73 против гриппа, 74 Ветрянка. См. Заболевания, оспа, ветряная Вирусная нагрузка, 7, 11, 13, 15, 21, 31, 37, 38, 45, 61, 107, 108, 109 Вирусы, 9, 15, 16, 31, 35, 37, 43, 44, 47, 49, 50, 56, 67, 73, 74 Herpes simplex, 71 Herpes zoster, 72 JCV, 72 вирус герпеса, 44 вирус герпеса 8 типа, 74 вирус гриппа, 50, 74 вирус опоясывающего герпеса, 72 вирус папилломы человека, 72, 74, 77, 82, 83 вирус простого герпеса, 37, 50, 71, 72, 83 вирус Эпштейна-Барра, 74 полиомавирус человека, 72 ретровирусы, 9, 31 цитомегаловирус, 37, 50, 56, 67, 68 Витамины, 1, 21, 24, 31, 44, 46, 47, 48, 49, 66, 79, 80, 88, 93, 107, 108 -каротин, 47, 49 A, 47, 49, 107 B1, 47 B12, 47, 49, 51, 79, 80, 107 B2, 47, 49 B3, 47 B5, 47 B6, 47, 49, 59, 79, 80 C, 47, 49, 50, 89, 107 E, 47, 48, 49, 81, 107 K, 47 группа B, 47, 49, 66, 80 ВИЧ-статус, 2, 3, 4, 5, 6, 19, 20, 22, 23, 24, 38, 54, 56, 97 Внутриматочные противозачаточные средства, 60 Водно-солевой баланс, 88, 89 Врачи акушер, 22 ВИЧ-терапевт, 19, 23, 91, 108 гематолог, 30 гепатолог, 30 гинеколог, 17, 22, 108 дантист, 22, 107, 108 дерматолог, 81 диетолог, 23, 25, 48, 90, 107 Г Галеновы препараты, 43 Гематокрит, 14 Гемоглобин, 14, 48, 87 Гепатит не-А, не-В. См. Заболевания, гепатит C Гипероксигенация. См. Терапии, кислородная терапия Гиперсенсибилизация, отсроченная, 38 Гистерэктомия, 77 Гликопротеины, 9 -интерферон, 76 gp120, 9 Глутатион, 48, 50, 87 Гомофобия, vii, 2, 5 Гормон роста. См. Гормоны, соматотропин Гормоны, 37 -эндорфин, 37 мегестерол, 90 мелатонин, 50 соматотропин, 91 тестостерон, 90, 91 человеческий хорионический гонадотропин, 76 щитовидной железы, 87 Гриб комбуча, 46 Грибки, 9, 43, 46, 47, 52, 56, 61, 62, 64 Candida albicans, 61 Cryptococcus neoformans, 62 Histoplasma capsulatum, 63 Pityrosporum ovale, 81 Pneumocystis carinii, 63 Группы поддержки людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, vi, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 19, 22, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 38, 40, 42, 47, 51, 75, 80, 85, 90, 93, 94, 98, 99, 101, 102 Д Дезинфекция, 45, 52, 53, 54, 81, 83, 86 шприцев, 86 Десенсибилизация, 64, 83 Диарея. См. Симптомы и побочные эффекты, понос Диафрагма, 84 Динитрохлорбензол, 38, 81 Дискриминация, vii, 3, 5, 97, 98, 99 ДНК. См. Кислота, дезоксирибонуклеиновая Доверенность, 24, 101, 102 Душеприказчик, 102, 103, 104 Ж Жидкие пищевые добавки, 51 Жиры, 47, 48, 50, 51, 89 111 Предметный указатель оспа, ветряная, 72 панкреатит, 15, 33, 34, 35, 64, 65 периодонтит, 108 пневмонит, цитомегаловирусный, 68 пневмония, 56, 62 пневмония, бактериальная, 31, 56, 60, 61 пневмония, пневмоцистозная, 17, 30, 34, 56, 60, 63, 64, 65, 66, 68, 87, 109 проказа, 57 псориаз, 81 рак анального отверстия, 83 рак почек, 37 рак предстательной железы, 18 рак шейки матки, 57, 76, 77, 83, 108 ретинит, цитомегаловирусный, 68, 69, 70, 71 сальмонеллёз, 52, 53, 88 саркома Капоши, 45, 46, 57, 74, 75, 76, 88, 90 сепсис, 31 сифилис, 82, 83, 85, 86, 108 СПИД-обусловленная деменция, 33, 57, 73, 79, 80, 99, 101 токсоплазмоз, 16, 56, 65, 66, 73, 78, 108, 109 тромбоцитопения, 14, 69 туберкулез, 16, 17, 31, 51, 56, 57, 58, 59, 60, 108 фолликулит, 81 фолликулит, бактериальный, 81 фолликулит, пустулезный, 81 хламидиоз, 60, 82, 108 цирроз печени, 73 цитомегаловирусная инфекция, 16, 56, 67, 68, 69, 88, 109 чесотка, 83 шигеллёз, 88 эзофагит, цитомегаловирусный, 68 эндокардит, 31 энцефалит, 53, 65 Заболевания, входящие в определение СПИДа. См. Оппортунистические инфекции Заболевания, передающиеся половым путем, 4, 16, 82, 83, 84, 85, 86, 108 Завещание, 102, 103, 104 Загар, 54 Заявление желания умереть естественной смертью, 24, 99, 100, 101 ЗППП. См. Заболевания, передающиеся половым путем З Заболевания анемия, 14, 33, 45, 48, 57, 63, 64, 65, 69 атрофия, мышечная, 15, 33, 44, 50, 57, 91 болезнь Ходжкина, 77, 78 воспаление тазовых органов, 60, 82, 108 гемофилия, vii, 1, 30, 47, 74, 85 гепатит A, 73 гепатит B, 16, 31, 45, 73, 83, 85, 86, 108 гепатит C, 30, 74 гепатит D, 74 гепатит E, 74 гепатит G, 74 герпес, генитальный, 83 герпес, опоясывающий, 56, 72, 82 герпес, простой, 17, 18, 45, 50, 56, 67, 72, 82, 108 гиардиоз, 88 гингивит, 108 гистоплазмоз, 56, 63 гонорея, 60, 82, 108 грипп, 11, 36, 37, 44, 45, 50, 53, 56, 67, 74, 82 дерматит, себорейный, 81 диабет, 65 дисплазия анального отверстия, 83 дисплазия шейки матки, 76, 77, 83, 108 изоспориоз, 56, 67, 88 кампилобактериоз, 53, 88 кандидоз, 11, 22, 45, 46, 49, 51, 56, 61, 62, 109 кандидоз, вагинальный, 11, 45, 46, 61, 62, 108 кандидоз, пищевода, 51, 61 кандидоз, ротовой полости, 11, 40, 44, 45, 46, 47, 51, 61, 62, 74 колит, цитомегаловирусный, 68 кондиломы, остроконечные, 17, 18, 77, 83, 108 криптококкоз, 56, 62, 63 криптоспоридиоз, 51, 56, 67, 88 лейкемия, 50 лейкопения, 13, 76 лейкоплакия, волосистая, 11, 74 лейкоэнцефалопатия, прогрессирующая многоочаговая, 72, 73 лимфаденопатия, персистирующая генерализованная, 11, 87 лимфома, 50, 57, 77, 78, 88, 99 лимфома, неходжкинская, 77, 78 лимфома, центральной нервной системы, 77, 78 листериоз, 53 лямблиоз, 88 менингит, 53, 56, 62, 63, 73 микобактериоз, 16, 45, 51, 56, 57, 58, 87, 88, 109 микроспоридиоз, 51, 56, 66 миопатия, индуцированная, 33 моллюск, контагиозный, 38, 81 невралгия, постгерпетическая, 72 нейропатия, периферическая, 32, 33, 34, 39, 50, 76, 79 нейтропения, 33, 34, 35, 58, 65, 69 неоплазия шейки матки, внутриэпителиальная, 77 И Иммунитет бытовой, 54 гуморальный, 10, 43 клеточно-опосредованный, 10, 38 Иммунная система, 1, 9, 10, 11, 13, 14, 23, 29, 30, 36, 37, 40, 41, 42, 43, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 65, 67, 68, 72, 73, 74, 76, 81, 82 Иммунный ответ, 10, 50 гуморальный, 10, 37, 43, 44, 45 клеточный, 10, 37, 38, 43 Иммуномодуляторы. См. Иммуностимуляторы 112 Предметный указатель Иммуностимуляторы, 37, 38, 44 Ингибиторы обратной транскриптазы, 32–35, 92 окисления. См. Антиоксиданты протеазы, 35–36, 60, 92 Интравиреальный имплантат, 69 Инфекционный гепатит. См. Заболевания, гепатит A Исследования биопсия, 16, 17, 61, 63, 66, 67, 68, 73, 75, 77, 78 бронхоскопия, 16, 64, 68 гастроскопия, 16 колоноскопия, 16, 68 кольпоскопия, 16, 77 лапароскопия, 60 проктологическое, 18, 83 пункция, поясничная, 62, 80 рентгеноскопия, 17, 59, 61, 62, 64 тесты, неврологические, 17, 108 томография, компьютерная, 17, 62, 64, 65, 73, 78, 80 томография, магниторезонансная, 12, 17, 73, 78 фотография клетчатки глаза, 68 эндоскопия, 16, 61, 68 Истощение, 91 Куркумин, 44 Л Лазерная хирургия, 77, 83 Лакрица, 45 Лактоза, 49, 88, 90 непереносимость, 88 Латексная прокладка, 85 Лейкоциты, 10, 13, 14, 33 B-клетки, 10, 13, 77 T4-клетки, 10, 14, 31, 36, 40, 44, 48, 58, 61, 72, 75, 77, 78, 107, 108, 109 T8-клетки, 10 лимфоциты, 10, 13, 14 макрофаги, 10, 13, 36, 66, 79 нейтрофилы, 33 Лекарственные препараты 3TC, 32, 34, 35, 73, 92 ABV, 76 AZT, 13, 30, 32, 33, 34, 35, 57, 69, 80, 92 COMP, 78 d4T, 32, 34, 79, 80, 92 ddC, 15, 32, 34, 35, 79, 92 ddI, 15, 32, 33, 34, 48, 57, 64, 79, 92 G-CSF, 69, 76, 78 GLQ233, 36 GM-CSF, 69, 76, 78 mBACOD, 78 Pro-MACE/MOPP, 78 SPV-30, 37, 45 TFT, 72 TMP/SMX, 30, 50, 61, 64, 65, 66, 67 ZDV, 33 Авлосульфон, 64 Адвил, 63, 72, 86 Адриамицин, 76, 78 азитотимидин, 33 азитромицин, 58, 66, 67 альбендазол, 66 АмБисом, 63 амикацин, 58 амитриптилин, 79 амоксициллин, 60, 61 ампициллин, 61 амфотерицин В, 34, 62, 63 антралин, 81 аспирин, 30, 72, 86, 87 атовакуон, 65 ацеманнан, 43 ацетаминофен, 63, 86 ацикловир, 30, 72, 74, 108 Бактрим, 64 бетаин гидрохлорид, 91 Биаксин, 58 блеомицин, 76, 78 валацикловир, 72 Валиум, 36, 80 Валтрекс, 72 Вентолин, 64 К Келоидные шрамы, 72 Кислота аскорбиновая. См. Витамины, С ацетилсалициловая. См. Лекарственные препараты, аспирин глютаминовая, 91 дезоксирибонуклеиновая, 9, 32 лауриновая, 50 незаменимая жирная, 50 пантотеновая. См. Витамины, В5 рибонуклеиновая, 9, 32 фолиевая, 47, 49, 66 Клинические испытания, viii, 23, 33, 36, 37, 44, 92, 93, 94, 95, 96 Коктейли белковые, 51 питательные, 51, 89 Количество T4-клеток, 7, 11, 14, 30, 31, 33, 35, 36, 37, 45, 48, 51, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 72, 75, 76, 77, 87, 107, 108, 109 норма, 14 Количество T8-клеток, 7, 14, 38 Комиссии по правам человека, 97, 98 Кондом. См. Презервативы Конфиденциальность, 20 Кортикостероиды, 65, 78, 81 Костный мозг, 10, 13, 33, 46, 63, 78 Красные кровяные клетки. См. Эритроциты Крахмал, 47 Кровь. См. Лейкоциты, Плазма крови, Тромбоциты, Эритроциты Кровяные пластинки. См. Тромбоциты 113 Предметный указатель Видекс, 33 винбластин, 76 винкристин, 34, 76, 78 Вирамун, 35 Вирацепт, 36 Вистид, 69 ганцикловир, 13, 33, 34, 69, 70 гентамицин, 60 гидразалин, 34 гиперицин, 37 Гисманал, 36, 62 Глицерон, 45 глицерризин, 45 Гуматин, 66, 67 дапсон, 30, 34, 60, 64, 65 ДауноКсом, 76 даунорубицин, 76 дексаметазон, 50, 78 делавирдин, 35, 92 Демерол, 63 диазепам, 80 диданозин, 33 дидеоксинозин, 33 дидеоксицитидин, 34 диклазурил, 67 диклоксациллин, 81 дисульфирам, 34 дифеноксилат, 67, 89 Дифлюкан, 62, 63 Доксил, 76 доксициклин, 60 доксорубицин, 76, 78 дронабинол, 90 зальцитабин, 34 Занакс, 36 Зантак, 34 Зерит, 34 зидовудин, 33 Зитромакс, 58, 67 Зовиракс, 30, 72, 108 ибупрофен, 63, 72, 86, 87 изониазид, 34, 60 Имодиум, 67, 89 Инвираза, 35 индинавир, 36, 92 интерлейкин-2, 37 итраконазол, 62, 63, 81 Канестен, 62 кантаридин, 81 Каррисин, 43 кетоконазол, 34, 36, 60, 62, 81 клавуланат, 60 кларитромицин, 58 клиндамицин, 60, 65, 66 клотримазол, 62 кодеин, 36, 89 кортизон, 50 Криксиван, 36 ламивудин, 34 летразурил, 67 леуковорин, 66 Ловерид, 35 Ломотил, 67, 89 лоперамид, 67, 89 Маринол, 90 мегестерол ацетат, 90 мекситилин, 79 Мепрон, 65, 66 метадон, 31, 60 метилфенидат гидрохлорид, 80 метотрексат, 78 метронидазол, 34, 60, 66 мехлоретамин, 78 Микобутин, 31, 58 Микостатин, 62 Мицелекс, 62 Монистат, 62 Моностат-4, 36 морфий, 79, 87, 89 Мотрин IB, 72, 86 набилон, 90 налтрексон, 37 Напросин, 72 невирапин, 35, 80, 92 нелфинавир, 36, 92 Низорал, 34, 36, 60, 62, 81 нимодипин, 80 нистатин, 62 нитазоксанид, 67 Норвир, 35 оксикодон, 79 октреотид, 67 Онковин, 78 офлоксацин, 60 Паксил, 36 парацетамол, 50 паромомицин, 66, 67 пенициллин, 61, 83 пентамидин, 15, 30, 34, 64, 65 пептид Т, 79, 80 Перкодан, 79 Перкоцет, 79 пиразинамид, 60 пириметанин, 66 преднизон, 65, 78 примахин, 65 пробенецид, 60 прокарбозин, 78 псевдогиперицин, 37 ранитидин, 34 Рескриптор, 35 Ретровир, 33 Риталин, 80 ритонавир, 35, 36, 60, 92 рифабутин, 31, 58 рифампин, 31, 60 саквинавир, 35, 92 Селдан, 36, 62 114 Предметный указатель Септра, 64 соединение Q, 36 Споранокс, 62, 63, 81 ставудин, 34 стрептомицин, 60 сульфадоксин, 66 сульфаметоксазол, 64 сульфонамид, 34 Тагамет, 34, 36 Тайленол, 50, 63, 86 талидомид, 90 тетрациклин, 61 Трексан, 37 тримптоприм, 64, 65 трифлуоротимидин, 72 трифлуридин, 72 Фамвир, 72 фамцикловир, 72 Фансидар, 66, 67 фенитоин, 31, 34 Флагил, 66 флюконазол, 62, 63, 81 Фоскавир, 69, 72 фоскарнет, 34, 69, 70, 72 Халдол, 80 халоперидол, 80 Хальцион, 36 Хивид, 34 цефотетан, 60 цефотоксин, 60 цидовофир, 69, 70 циклозерин, 60 циклофосфамид, 78 циметидин, 34 ципрофлаксин, 58, 61 цитарабин, 73 Цитовен, 69 Элавил, 79 Эпивир, 34 эритромицин, 61, 62 этамбутол, 58, 60 этионамид, 34 этионимид, 60 этопозид, 76, 78 Лекарственные растения алоэ, 43, 90 водоросли, сине-зеленые, 44, 49 вяз, ржавый, 44 грейпфрут, 45, 52, 62, 90 дыня, горькая, 44 зверобой, 37 иссоп, 45 куркума, длинная, 44 лакричник, обыкновенный, 45 лопух, 44 огурец, китайский, 36 пау д'арко, 45 полынь, китайская, 38 псиллиум, 88 ревень, индейский, 44 рудбекия, лиловая, 44 самшит, 37, 45 тахибо, 45 чайное дерево, 43, 45, 46, 62, 90 чертополох, морской, 45 чеснок, 45, 49 щавель, овечий, 44 эхинацея, 44 Лимфа, 10 Лимфатические узлы, 10, 11, 12, 15, 38, 42, 57, 63, 75, 77, 78 Лимфоциты. См. Лейкоциты Липосомы, 76 Лишай, опоясывающий. См. Заболевания, герпес, опоясывающий Лишай, пузырьковый. См. Заболевания, герпес, простой Лишай, чешуйчатый. См. Заболевания, псориаз Локализация заболевания, 59, 68, 75, 78 М Мази NIX, 83 гидрокортизоновая, 81 кетоконазоловая, 81 Макрофаги. См. Лейкоциты Малабсорбция, 46, 66 Мантра, 42 Маньчжурский гриб. См. Гриб комбуча Марихуана, 86, 90 Метаболизм. См. Обмен веществ Метастазы, 77 Методы нетрадиционной медицины, viii, 6, 19, 29, 38–46, 87, 91, 94, 99, 107, 109 акупунктура, 29, 38, 39, 41, 79, 87, 94, 107 ароматерапия, 40, 43 аюрведическая медицина, 39, 43 визуализация, 42 гомеопатия, 39, 43, 94 йога, 6, 42 китайская народная медицина, 29, 38, 39, 43, 45, 107 контактная терапия, 41 массаж, 6, 39, 40, 41, 79, 80, 94 массаж, по методу Трагера, 41 массаж, шведский, 40 медитация, 1, 5, 6, 8, 29, 39, 42, 87 натуропатия, 39, 43 позитивное мышление, 42 рефлексология, 40 рольфинг, 41 рэйки, 41 тай-цзы, 42 хиропрактика, 39, 41 шиацу, 41, 79 Микробы. См. Бактерии, Вирусы, Грибки, Простейшие 115 Предметный указатель Микроорганизмы. См. Бактерии, Вирусы, Грибки, Простейшие Микроэлементы. См. Витамины, Минералы Минералы, 31, 39, 44, 46, 47, 48, 49, 88, 108 железо, 13, 48, 49 калий, 49 кальций, 49 магний, 48, 49 марганец, 49 медь, 48, 49 молибден, 48, 49 селен, 48, 49 хром, 49 цинк, 48, 49, 51, 107 Моксы, 38 Молочница. См. Заболевания, кандидоз. См. Заболевания, кандидоз Молочный сахар. См. Лактоза Монолаурин. См. Кислота, лауриновая Моноциты. См. Лейкоциты, макрофаги Мышечная масса, 42, 89, 90, 91 энтеральное, 51 Питательные вещества. См. Белки, Жиры, Углеводы, Витамины, Минералы Пищевые отравления, 52, 53, 56, 61, 88 Плазма крови, 13, 14 Пластиковая пленка, 85 Плацебо, 94 Пневмовакс. См. Вакцины, пневмококковая Подофиллин, 83 Полынные сигаретки. См. Моксы Пособия по случаю смерти кормильца, 104 Постоянный катетер, 69, 70 Похороны, 102, 105, 106 Презервативы, 3, 4, 60, 84, 85 женские, 84 латексные, 84 натуральные, 84 полиуретановые, 84 усиленные, для анального секса, 84 Приспособления для получения полового удовлетворения, 85 Программа доступа к экспериментальным лекарственным препаратам, 67, 69, 70, 76, 90, 92, 95 Программы благотворительной помощи, viii, 35, 67, 92, 93, 95 Программы обмена шприцев, 1, 2, 85, 86 Программы помощи врачам, работающим с ВИЧинфицированными людьми, 19 Программы ухода на дому, 26, 27 Прополис, 44 Простейшие, 9, 51, 56, 63, 65, 66, 67 Cryptosporidium parvum, 51, 67 Enterocytozoon bieneusi, 66 Isospora belli, 67 Septata intestinalis, 66 Toxoplasma gondii, 65 Противозачаточные таблетки, 84 Н Настои, 43 Небулайзер, 64 Недоедание, 46 Ниацин. См. Витамины, В3 Ноноксинол-9, 84 Нуклеозиды, 32 Нутрибиотик, 45 О Обезвоживание, 67, 88 Обмен веществ, 46, 89 Ограничения на перемещение ВИЧ-позитивных людей, 54 Озонирование, 40 Опекунство, 102 Оппортунистические инфекции, 11, 56, 57, 77, 87, 107 Оральный секс, 85 Отвары, 43 Отслоение сетчатки, 69 Р Распоряжение о последующем медицинском уходе, 99, 100 Растительное волокно, 47, 88 Резистентность, 31, 32, 35, 60, 83 Ремиссия, 78 Рецепторы, 9 Рибофлавин. См. Витамины, В2 РИФ-абс. См. Анализы, реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией антител РНК. См. Кислота, рибонуклеиновая РПГА. См. Анализы, реакция пассивной микрогемагглюцинации П Паразиты, 44, 51, 53, 54, 64, 83, 85, 88 Пастилки, 62 Перекись водорода, 40, 62, 90 Переливание крови, 76 Перхоть. См. Заболевания, дерматит, себорейный Пиридоксин. См. Витамины, В6 Пирсинг, 86 Питание диетическое, 46–48 здоровое, 52–53 парентеральное, 51 чрескожно-эндоскопическое, 51 С Самоубийство, 7, 101 Свободные радикалы, 47 Сероконверсия, 11 Сетка Амслера, 68, 70, 71, 108 116 Предметный указатель Силимарин, 45 Симптомы и побочные эффекты, 46, 88–89, 88, 89 белые пятна на деснах и по бокам языка, 61, 74 бледность кожи, 14 болезненное мочеиспускание, 77, 82 боль в горле, 11, 61, 64 боль в груди, 59 боль в животе, 33, 34, 53, 57, 58, 60 боль в костях, 82 боль в лимфатических узлах, 78 боль в мышцах, 33, 36, 73, 76 боль в области таза, 77 боль в суставах, 53, 64, 73, 82 боль во время полового сношения, 60 боль при нажатии на живот, 60 бородавки, 17, 77, 82, 83 везикулы, 72 внутриглазное кровотечение, 69 волдыри, 71, 72 выделения из влагалища, 60, 61, 77, 82 выделения из полового члена, 82 выпадение волос, 76, 78, 82 высокая температура, 11, 44, 53, 57, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 68, 69, 73, 78, 86, 87, 109 гнойники, 81 головная боль, 11, 17, 32, 35, 36, 53, 62, 64, 65, 69, 78, 82, 91, 96 головокружение, 15, 64, 76, 78, 79 жар, 32, 35, 53, 57, 62, 63, 64, 65, 76, 86 жжение во внутренних половых органах, 60 жжение, опухание и покраснение десен и языка, 61 забывчивость, 79 затрудненное глотание, 61, 64 зуд, 35, 60, 64, 83 зуд и жжение во влагалище, 61 изменение вкусовых ощущений, 61, 74 кашель, отхаркивающий, 59, 61, 62, 64 кашель, сухой, 64, 78 кожные сыпи, 11, 35, 58, 60, 61, 64, 65, 66, 69, 78, 81, 82 колики, 53, 66, 67, 87, 88 кровотечение из влагалища, 77 метеоризм, 35, 66, 88 нарушение менструального цикла, 60 нервные припадки, 65 несвязность речи, 17, 73 неспособность сосредоточиться, 17 обильное ночное потоотделение, 11, 38, 57, 59, 64, 78, 87 одышка, 14, 64 ожоги кожного покрова, 38 озноб, 32, 35, 53, 57, 63, 73, 76, 86 онемение и покалывание в полости рта, 35 ослабление зрения, 17, 73 папулы, 81, 82 пигментация ногтей, 33 пожелтение белков глаз, 73 пожелтение кожи, 16, 73 пониженное кровяное давление, 65, 76 понос, 11, 15, 32, 35, 36, 38, 45, 47, 49, 53, 54, 57, 58, 60, 61, 62, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 73, 76, 86, 88, 89, 109 потемнение кожи, 33 потеря аппетита, 11, 46, 57, 59, 64, 67, 68, 73, 89 потеря веса, 11, 38, 57, 59, 63, 66, 67, 68, 73, 78, 86, 89–91, 89, 108 потеря концентрации, 33 потеря координации движений, 17, 73, 80 потеря ориентации в пространстве и времени, 17, 62, 65, 69, 79 потеря остроты зрения, 62 потеря памяти, 17, 33, 79, 80 потеря чувствительности, 17 потеря ясности мышления, 33, 80 почечные камни, 36 пятна на коже, 63, 75, 81 распрямление волос, 33 рассеянность, 79, 80 расстройство функции печени, 60, 64, 65, 76 расстройство функции почек, 60, 66, 69, 70 рвота, 15, 32, 33, 34, 35, 46, 51, 53, 54, 58, 60, 61, 64, 65, 66, 67, 69, 73, 76, 78, 79, 90 резкие смены настроения, 65, 78, 80 скованность шейных позвонков, 62 слабость, 11, 15, 17, 33, 54, 69 слепота, 82 сонливость, 79 спутанность сознания, 15, 65 стесненное дыхание, 59, 62, 63 струпья, 72 твердый шанкр, 82 токсикоз печени, 62 тошнота, 32, 33, 34, 35, 45, 46, 51, 53, 54, 58, 61, 62, 64, 65, 66, 67, 69, 73, 76, 78, 79, 90 увеличение лимфатических узлов, 11, 15, 42, 57, 63, 78 увеличение печени, 57, 63, 73 увеличение селезенки, 57, 63 усталость, 11, 14, 35, 38, 42, 57, 59, 62, 64, 67, 69, 73, 76, 86, 87, 107 фотосенсибилизация, 37, 55 язвы в пищеводе, 34, 47 язвы в полости рта, 34, 47, 51, 76, 86, 90 язвы на губах, 71 язвы на коже, 62 язвы на половых органах, 71 Соблюдение медикаментозного режима, 32 Социальные работники, vii, 1, 7, 23, 26, 27 Спермициды, 84 Спермоприемник, 84 СПИДофобия, 5 Спринцевание, 85 Стероиды, 91 Дека-Дураболин, 91 Дураболин, 91 Стигматизация, 1, 2, 5 Стресс, 6, 40, 42, 80, 87, 107 117 Предметный указатель Супероксигенация. См. Терапии, кислородная терапия Суррогатные маркеры, 31, 35 Сывороточный гепатит. См. Заболевания, гепатит B протеиназа, 9, 35, 50 щелочная фосфатаза, 16 Физические упражнения, 1, 6, 39, 41–42, 80, 87, 89, 91, 107 Фильтры обратноосмотические, 51 угольные, 51 Фирменные магазины, 38, 43, 79, 92, 93 Фолликулы, 81 Фрустрация, 87 Т Татуировки, 86 Терапии водная терапия, 41 гипербарическая терапия, 40 кислородная терапия, 40 криотерапия, 76, 77, 81, 83 лучевая терапия, 29, 75, 76, 78, 90 медикаментозные ВИЧ-терапии, 31–38 озоновая терапия, 40 световая терапия, 41 тепловая терапия, 41 фототерапия, 81 химиотерапия, 75, 76, 78, 90 электрокаутеризация, 77 электротерапия, 41 Тетрагидроканнабинол, 90 Тиамин. См. Витамины, В1 Тинктуры, 39, 43, 44 Тромбоциты, 13, 14 Х Хартия прав и свобод, 98 Хлорная известь, 45, 52, 53, 85, 86 Холистический подход, vi, 29, 39 Хосписы, 28 Ц Цианокобаламин. См. Витамины, В12 Цитокины, 10, 37, 44 TNF-альфа, 44 Цитрицидал, 45 Ч Чайный гриб. См. Гриб комбуча Чесоточный клещ, 83 У Убихинон. См. Ферменты, кофермент Q10 Углеводы, 47, 48, 50, 89 Умственная дееспособность, 99, 100, 101, 102, 103 Ш Штаммы вирусов, 74, 77, 83 Ф Э Фаллоимитаторы, 85 Фемидом. См. Презервативы, женские Ферменты, 9, 10, 15, 16, 32, 34, 35, 37, 44, 47, 49, 50, 88, 90, 91 аланин аминотрансфераза, 15 амилаза, 15, 33, 49, 50, 64 аспартат аминотрансфераза, 15 гамма глютамилтрансфераза, 16 интеграза, 9 кофермент Q10, 49 креатинин-фосфокиназа, 15 лактаза, 88 лактат дегидрогеназа, 16 липаза, 50 обратная транскриптаза, 9, 32, 35 протеаза, 9, 32, 35, 49, 50, 60, 92 Эвтаназия, 99, 101 Эйфория, 90 Электролиты, 15, 88 Эндорфины, 42 Эпидидимис, 82 Эритроциты, 13, 14, 15, 33, 47, 48, 90 Эссианский чай, 44 Ю Юридическая ответственность за распространение ВИЧ/СПИДа, 4 Я Яблочный уксус, 44, 62 118