Сахарный диабет типа 2 (с преобладающей резистентностью к

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_________В.А.Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
3
11
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы: Инсулинозависимый сахарный диабет (СД) - одно из
наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у детей и подростков. На
Украине насчитывается больше 5 тыс. детей, больных на сахарный диабет. При этом
ежегодно регистрируется от 500 до 1000 случаев вновь выявленных больных детей,
которые составляет 5-10 на 100 тыс. детского населения Украины. Сахарный диабет хроническое заболевание, в основе которого лежит быстро прогрессирующая абсолютная
или относительная инсулиновая недостаточность и гипергликемия, которая приводит к
тяжелым метаболическим нарушениям, вплоть до развития коматозных состояний.
Высокая заболеваемость, тяжесть течения, быстрое прогрессирующее развитие
осложнений, инвалидизация и высокая смертность лиц молодого и зрелого возраста
больных сахарным диабетом в детстве определяют актуальность проблемы сахарного
диабета I типа.
Своевременная диагностика и организация современного адекватного лечения
сахарного диабета I типа у детей разрешают не только улучшить качество жизни больного
неизлечимым заболеванием, но и значительно увеличить продолжительность жизни.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия “сахарный диабет”.
2. Классификацию сахарного диабета у детей.
3. Современные взгляды на этиологию и патогенез сахарного диабета:
Значение генетических факторов.
Значение инфекционных заболеваний.
Нарушение иммунитета.
Значение заболеваний поджелудочной железы.
Значение психических и физических факторов.
4. Клиническую симптоматику разных вариантов течения диабета у детей.
5. Инсулинозависимый сахарный диабет у детей.
6. Латентный сахарный диабет у детей.
7. Манифестный сахарный диабет у детей.
8. Критерии компенсации сахарного диабета у детей.
9. Современные требования к инсулинотерапии сахарного диабета.
10. Осложнение инсулинотерапии, профилактика и лечения.
11. Принципы диетотерапии сахарного диабета у детей.
12.Принципы предоставления неотложной помощи при разных видах коматозных
состояний у детей.
13. Принципы диспансеризации детей, больных на сахарный диабет.
В. Студент должен уметь:
1. Разработать схему диагностического поиска при сахарном диабете.
2. Собрать анамнез больного с сахарным диабетом.
3. Провести объективное исследование больного.
4.Оценить лабораторные данные. Выбрать из анализов данные, которые свидетельствуют о
сахарном диабете.
5. Выявить клинические критерии диагноза при разных формах сахарного диабета.
6.Сформулировать развернутый клинический диагноз соответственно классификации.
7. Провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с другими заболеваниями у
детей.
8.Провести дифференциальный диагноз коматозного состояния при сахарном диабете с
коматозными состояниями другого происхождения.
9. Назначить лечение с учетом формы заболевания.
10. Проводить профилактику заболевания.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1.Кафедра физиологии, патологической 1.Знать особенности эндокринной системы у
физиологии,
пропедевтики
детских
детей
болезней.
2.Кафедра
пропедевтики
детских 2.Собрать анамнез и провести объективное
болезней.
исследование больного
3.Кафедра
болезней.
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать
данные
анамнеза
объективного исследования больного.
4.Кафедра патологической физиологии.
5.Кафедра фармакологии.
6.Кафедра иностранных языков.
и
4.Объяснить
патогенетические
механизмы
возникновения сахарного диабета у детей
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматической терапии
6. Использовать латинскую терминологию
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые
должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Срок
1.Гликемия препрандиальная
Определение
5.Гликозилированный гемоглобин (НвА1,
НвА1с)
Уровень глюкозы в крови натощак. N - 3, 35,5 ммоль/л
Уровень глюкозы в крови после приема
пищи. N - 4, 4-7,0 ммоль/л
Уровень глюкозы в моче. N - 0.
Способность усвоения углеводов;
определяется по помощи теста на
толерантность к глюкозе.
Определяет качество контроля нарушения
обмена углеводов. N - до 6%.
6.Компенсация СД (оптимальный
гликемический контроль)
Гликемия натощак 4,0-7,0 ммоль/л,
постпрандиальная - 5, 0-11,0 ммоль/л, ночью
2.Гликемия постпрандиальная
3.Глюкозурия
4.Толерантность к углеводам
10. Инсулин короткого действия (Актрапид
НМ, Хумулин Регуляр, Інсуман Рапиид) и
его аналоги (Новорапид, Эпайдра, Хумалог)
< 3,6 или >9,0 ммоль/л, НвА1 7, 6-9,0 %.
Гликемия натощак 7,0-9,0 ммоль/л,
постпрандиальная - 11,1-14,0 ммоль/л, ночью
- не < 3,6 ммоль/л, НвА1<7,6%.
Гликемия натощак >9,0 ммоль/л,
постпрандиальная >14,0 ммоль/л, ночью < 3,0 или >11,0 ммоль/л, НвА1 >9,0 %.
Количество продукта, которое содержит 12 г
легких углеводов.
Начало действия: 30 (10-20) мин., пик
действия: 1-3 час, максимальная
длительность действия: 6-8 (3-5) ч.
11. Инсулин длительного действия
(Протафан НМ , Хумулин НПХ, Інсуман
Базал)
Начало действия: 1-2 час, пик действия: 4-12
час., максимальная продолжительность
действия: 18-24 час.
12. Предварительно смешанный 30/70
(Микстард 30/70, Хумулин М3)
Начало действия: 0, 5-1,0 час., пик действия:
5-9 час., максимальная продолжительность
действия: 18-24 час.
13. Предварительно смешанный 50/50
Начало действия: 0, 5-1,0 час., пик действия:
1-3 час., максимальная продолжительность
действия: 18-24 час.
Начало действия: 10-20 мин., пик действия:
1-3час., 4-12 час., максимальная
продолжительность действия: 18-24 час.
7. Субкомпенсация СД (субоптимальний
гликемичний контроль)
8.Декомпенсация ЦД (гликемический
контроль высокого риска).
9. Хлебная единица
14.Предварительно смешанный аналог
инсулина (Новомикс 30)
15. Аналоги инсулина продолжительного
действия (Лантус, Левемир) (не
применяются в лечении детей до 6 лет).
Начало действия: 1, 0-2,0 час., безпиковые,
максимальная продолжительность действия:
11-24 час (Лантус), 16-24 час (Лемевир).
16. Рн артериальной крови
7,34
17. Кетоны мочи
Отрицательные
18. Кетоны сыворотки
0, 6-1,7 ммоль/л
19. Осмолярность плазмы
300 мосм/л
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “сахарный диабет”.
2. Классификация сахарного диабета у детей.
3. Этиопатогенетические теории сахарного диабета в детском возрасте.
4. Клиническая симптоматика сахарного диабета у детей.
5. Критерии диагноза
6. Современные принципы терапии сахарного диабета в детском возрасте.
7. Принципы диетотерапии сахарного диабета у детей.
8. Требования к инсулинотерапии сахарного диабета у детей.
9. Осложнение инсулинотерапии, профилактика и лечения.
10. Коматозные состояния при сахарном диабете.
11. Принципы оказания неотложной помощи при различных видах коматозных состояний
у детей.
12. Принципы диспансеризации детей, с сахарным диабетом.
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на
занятии:
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания
2. Последовательно провести осмотр ребенка.
3. Выявить ранние признаки сахарного диабета
4. Выявить признаки осложнений сахарного диабета
5. Дать оценку состоянию ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию
обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз по классификации.
8. Составить план лечения.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
Шифр МКБ-10:
R73.0 - Сниженная толерантность к глюкозе
Е 10 - Сахарный диабет типа І
Е 10.9 - Сахарный диабет типа І, без осложнений
Е 11 - Сахарный диабет типа ІІ
Е 11.9 - Сахарный диабет типа ІІ, без осложнений
1. Определение (ВОЗ, 1999):
сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, которые характеризуются
гипергликемией, которая является следствием дефектов секреции инсулина, действия
инсулина или обоих этих факторов.
2. Классификация сахарного диабета (ВОЗ , 1999)
Сахарный диабет типа 1 (деструкция -клеток, которая по обыкновению приводит к
абсолютной инсулиновой недостаточности):
А. Аутоиммунный
Б. Идиопатический
Сахарный диабет типа 2 (с преобладающей резистентностью к инсулину и относительной
инсулиновой недостаточностью или с преимущественно секреторным дефектом и
резистентностью к инсулину или без нее).
Гестационний сахарный диабет.
Другие специфические типы:
А. Генетические дефекты функции (β-клеток:
В. Генетические дефекты в действии инсулина:
С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы:
D. Эндокринопатии:
E. Сахарный диабет, индуцированный лекарством и химикалиями:
F. Инфекции:
G. Непривычные формы иммуногенного диабета:
H. Другие генетические синдромы, которые иногда сочетаются с диабетом:
Классификация по степени тяжести
Легкая форма. В анамнезе отсутствуют кетоацидоз и комы, отсутствуют микро- и
макрососудистые осложнения ЦД, может быть диабетическая ретинопатия 1ст. или
нефропатия 1-2 ст., достижение идеального (оптимального) гликемического контроля ЦД
достигается диетой, физическими нагрузками, фитотерапией.
Средней тяжести
В анамнезе – кетоацидоз; диабетическая ретинопатия 1 ст.
(непролиферативная), диабетическая нефропатия 3 ст. (стадия микроальбуминурии),
диабетическая артропатия, хайропатия 1 ст., диабетическая ангиопатия ног 2-3 ст.,
диабетическая дистальная полиневропатия, для достижения идеального (оптимального)
гликемического контроля используют инсулин или таблетированные сахароснижающие
препараты, или их комбинацию.
Тяжелая форма. Лабильное течение болезни (часты кетоацидоз, кетоацидотическая кома),
диабетическая ретинопатия 2 ст. (предпролиферативная) или 3 ст. (пролиферативная),
нефропатия 4 ст. (стадия протеинурии) или 5 ст. с ХПН, автономная диабетическая
невропатия разных органов, соматическая полиневропатия с выраженным болевым
синдромом, диабетическая энцефалопатия, диабетическая катаракта, в т.ч. со снижением
зрения, диабетические макроангиопатии, диабетическая остеоартропатия, хайропатия 2-3
ст., задержка физического и полового развития (синдром Мориака и Нобекура), больные
нуждаются в постоянном введении инсулина.
Классификация по состоянию гликемического контроля:
- идеальный;
- оптимальный;
- субоптимальный;
- высокий риск для жизни.
3. Этиопатогенетические теории сахарного диабета в детском возрасте.
Факторы риска: наследственная отягощенность, экзогенные факторы (вирусные инфекции,
действие химических веществ, токсинов, ожирение, злоупотребление жирами, простыми
углеводами). Патогенетически СД - аутоиммунное заболевание. Стадии патогенеза:
- Генетическая предрасположенность
- Инициация аутоиммунных процессов разными агентами
- Стадия активных аутоиммунных процессов (хронический аутоиммунный инсулит)
- Прогрессивное снижение секреции инсулина
- Гибель 80-90% β-клеток поджелудочной железы, манифестация процесса
- Полная деструкция β-клеток поджелудочной железы.
- Гипергликемия, дефицит глюкозы в клетке, активация гликогенолиза, потом глюконеогенеза, накопление кетоновых тел, кислот с развитием диабетического
кетоацидоза.
4. Клиническая симптоматика сахарного диабета у детей.
“Ранние” симптомы: астенизация, полиурия, никтурия, полидипсия, сухость слизистых,
кожи, полифагия или снижения аппетита, потеря массы тела. Дальше симптомы быстро
прогрессируют вплоть до развития кетоацидоза и комы. При диабете нарушаются функции
всех органов и систем.
Осложнения ЦД:
Е 10.2 (11.2) - диабетическая нефропатия
Е 10.3 (11.3) - диабетическая ретинопатия
Е 10.4 (11.4) - диабетическая невропатия
Е 10.5 (11.5) - диабетическая ангиопатия
Е 10.6 (11.6) - другие уточненные осложнения
Е 10.7 (11.7) - множественные осложнения
Е 10.8 (11.8) - неуточненные осложнения
Со стороны кожи - склонность к дерматитам, фурункулезу, зудящий дерматоз,
вульвовагинит у девушек. Поражение пищеварительной системы - диабетическая
энтеропатия, гепатопатия (жировой гепатоз).
Поражение системы мочевыделения
- диабетическая нефропатия, склонность к
воспалительным
заболеваниям (пиелонефрит). Поражение зрения - диабетическая
ретинопатия, катаракта, атрофия зрительных нервов. Нейропатии - поражение нервной
системы (прежде всего периферической). Микроангиопатии - поражение сосудов
микроциркуляторного русла у 1/3 детей обнаруживаются уже при манифестации процесса.
У детей с хроническим дефицитом инсулина (при неадекватном режиме введения
инсулина, нарушениях диеты, сопутствующих заболеваниях) могут формироваться
синдром Мориака (гепатоз, отставание в росте, половом, интеллектуальном развитии,
ожирение по “кушингоидному” типу) или синдром Нобекура (гепатоз, отставание в росте,
половом, интеллектуальном развитии, снижение массы тела)
5. Критерии диагноза
В норме содержимое глюкозы в капиллярной крови составляет 3, 3-5,5 ммоль/л.
При гликемии натощак < 6,1 ммоль/л проводится стандартный оральный тест на
толерантность к глюкозе. При получении дважды уровня гликемии натощак в капиллярной
крови > 6,1 ммоль/л или в венозной крови > 7,0 ммоль/л, или выборочно > 11.1 ммоль/л
диагноз СД не вызывает сомнений, и тест не проводится. При наличии классических
клинических симптомов и гликемии > 11.1 ммоль/л диагноз СД также не вызывает
сомнений.
6. Современные принципы терапии сахарного диабета в детском возрасте.
- Лечение проводится пожизненно.
- Диетотерапия:
- Дозированная физическая нагрузка
- Инсулинотерапия.
- Симптоматичная терапия, профилактика осложнений
7. Принципы диетотерапии сахарного диабета у детей.
- питание разнообразное, адаптированное по возрасту, соответствующее физической
активности и режиму введения инсулина;
- преимущество - кашам, хлебу, овощам и фруктам;
- ограничивать соль и сахар;
потребление жиров не запрещается маленьким детям, но не желательно детям старшего
возраста и подросткам;
- если ребенок заболел СД в раннем возрасте, то грудное вскармливание рекомендуется
продлить как минимум до шестимесячного возраста;
- оптимальная кратность питания на протяжении суток: 3 основных и 3 дополнительных
(легких) приемов пищи;
- суточная калорийность пищи для ребенка рассчитывается по формуле: 1000 ккал + 100
ккал на каждый год жизни. Из этого количества: углеводов 50-55%, жиров - 30%,
белков - 15-20%.
- после расчета количества калорий, которые приходятся на углеводы, определяют
количество хлебных единиц (ХЕ) для возможности проведения взаимозамены
продуктов ( 10-12 г углеводов пищи принято за 1 ХЕ), что позволяет заменять продукты
по эквивалентному количеству углеводов;
8. Требования к инсулинотерапии сахарного диабета у детей.
Для лечения детей и подростков рекомендованы к применению только человеческие генноинженерные инсулины или инсулиновые аналоги.
Используют препараты ультракороткого, короткого действия, средней продолжительности,
продолжительного действия и смеси инсулинов разной продолжительности действия в
разном соотношении.
Суточная потребность в инсулине:
Дебют диабета - 0, 5-0,6 ЕД/кг
Период ремиссии - < 0,5 ЕД/кг
Продолжительный диабет - 0, 7-0,8 ЕД/кг
Гликемичний контроль с высоким риском (кетоацидоз) - 1, 0-1,5 ЕД/кг
Период препубертата - 0, 6-1,0 ЕД/кг
Период пубертата - 1, 0-2,0 ЕД/кг
9. Осложнение инсулинотерапии, их профилактика и лечение.
Липодистрофии: Изменения кожи и подкожной жировой клетчатки в виде участков
атрофии или гипертрофии в местах введения инсулина.
Лечение:
1. Изменение мест инъекций инсулина
2. Физиотерапевтическое
лечение:
лазеротерапия
на
места
липодисторфий;
ультразвуковая терапия на места липодисторфий - самостоятельно или чередуя с
лазеротерапией; гипербарическая оксигенация.
-
Синдром Сомоджи
хроническая передозировка инсулина, пистгипогликемическая
гипергликемия. Развивается у больных с плохим контролем СД
Клиника: повышенный аппетит, ускорение роста, ожирение (часто по кушингоидному
типу), гепатомегалия, склонность к кетоацидозу, явным или скрытым гипогликемиям
(преимущественно ночью и рано утром)
Гипогликемия - состояние, вызванное абсолютным или относительным излишком
инсулина.
Легкая (1 степень): диагностируется больным и лечится самостоятельно приемом внутрь
сахара
Умеренная (2 степень): больной не может устранить гипогликемию самостоятельно,
нуждается в посторонней помощи, но лечение с помощью приема внутрь сахара успешно.
Тяжелая (3 степень): больной в полусознании, несознательном состоянии или в коме,
нуждается в парентеральной терапии (глюкагон или внутривенное введение глюкозы)
Бессимптомная, «биохимическая гипогликемия».
Оказание неотложной помощи
Легкая (1 степень) и умеренная гипогликемия (2 степень):
- 10-20 г «быстрых» углеводов
- 1-2 ломтика хлеба
Тяжелая гипогликемия (3 степень):
- Вне лечебного учреждения:
 дети до 5 лет: 0,5 мг глюкагона внутримышечно или подкожно
 дети старше 5 лет: 1,0 мг глюкагона внутримышечно или подкожно
 Если в течение 10-20 мин. нет эффекта - проверить гликемию
- В лечебном учреждении - внутривенно болюсно:
 20% раствор глюкозы (декстрозы) 1 мл/кг массы тела (или 2 мл/кг 10% раствора)
за 3 минуты, потом - 10% раствор глюкозы 2-4 мл/кг, проверить гликемию, если
нет восстановления сознания - вводить 10-20% раствор глюкозы для поддержки
гликемии в пределах 7-11 ммоль/л, проверять гликемию каждые 30-60 мин.
10. Коматозные состоянии при сахарном диабете.
Диабетический кетоацидоз (ДКА). - Е 10.1,
Кома - Е 10.0
ДКА Іст. - симптомы, характерные для диабета с плохим гликемическим контролем:
жажда, полиурия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, слабость,
головная боль, сонливость, запах ацетона в воздухе, снижение аппетита, дурнота. Степень
дегидратации не больше 5%.
ДКА ІІст. и ДКА ІІІст.: тошнота, рвота, боли в животе, язык обложен коричневым
налётом,
умопомрачение, значительная дегидратация (потеря к 10-12% массы тела),
тахикардия, артериальная гипотония, снижение
мышечного тонуса, сухожильных
рефлексов, тонуса глазных яблок, гипотермия, олігурія, что переходит в анурию, потеря
сознания, дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Степень
дегидратации больше 5%.
Частым при ДКА есть абдоминальный синдром, который проявляется клиникой «острого
живота» с болями в животе, дурнотой, частой рвотой кофейной гущей, лейкоцитозом.
Причинами его является раздражающее действие кетоновых тел на слизистую оболочку
желудочно-кишечного тракта, с развитием геморрагического гастрита, многочисленных
мелких кровоизлияний в брюшину, нарушение электролитного обмена в ней, парез
кишечнику, дегидратация.
Лечение.
Проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии
Основные направления:
Регидратация
Ликвидация дефицита инсулина
Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов
Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме
Восстановление кислотно-щелочного равновесия (КЩР)
Диагностика и лечение патологических состояний, которые вызвали ком
Лечение и предупреждение
- Синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
- Инфекционных осложнений
- Ятрогенной гипогликемии
- Интоксикации
- Отека мозга
Коррекция гемостаза
Проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержку
функций внутренних органов (сердца, нырок, легких и т.д.).
Детям, которые имеют дегидратацию меньше, чем 5% (ДКА І ст.), без клинических ее
проявлений, проводят подкожную инсулинотерапию и пероральную регидратацию.
Мониторинг при выведении больного из кетоацидоза
Глюкоза крови из пальца - каждый час (для контроля - в венозной крови каждые 2-4 год.).
Электролиты крови, общий анализ мочи, pCO2, pН крови, гемоглобин, ШОЕ, лейкоциты,
гематокрит, коагулограмма, время усадки крови, ЕКГ - каждые 2-3 часа
Пульс, ЧСС, дыхание, АО - каждый час
Наблюдение за неврологической симптоматикой - каждый час
Оценка реакции зрачков на свет, состояние глазного дна - каждый час
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГОК).
Определение – кома, которая возникает в больных на сахарный диабет, вызванная
недостаточностью инсулина и значительной потерей жидкости. Характеризуется
выраженным эксикозом, отсутствием ацидоза и ранним появлением неврологических
симптомов.
Диагностические критерии ГОК.
1. Клинические
Возникает медленнее, чем ДКА. Жажда, полиурия, снижение массы тела, признака резкой
дегидратации (выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, снижение АО,
тахикардия, снижение тонуса глазных яблок, прогрессирующая слабость, язык обложен
коричневым налетом, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, олигурия,
что изменяется анурией, температура тела нормальная или повышена, яркая
неврологическая симптоматика: чувство подергивания в мышцах концовок, афазия,
судороги, парезы, патологические симптомы, нистагм, галюцинации, делирий.
отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нет дыхания Куссмауля (лишь при
присоединении лактацидоза), состояние сознания - ступор или кома
2. Параклинические: глюкоза крови > 33 ммоль/л, рН артериальной крови > 7,3,
кетонурия отсутствующая или низкая, анионная разность < 12 мекв/л, смолярность > 320
мОсм/л, дополнительные критерии: бикарбонат крови > 15 мэкв/л, кетоны сыворотки
низкие.
Лечения проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии
Регидратация. При осмолярности > 320 мОсм/л и нормальному АО начинают из
введение в вену капельно 0.45% раствора NaCl, в случае осмолярности< 320 мОсм/л или
при сниженному АО - вводят 0.9% раствор NaCl. Инфузионная терапия проводится
постепенно на протяжении 48 часов. Прекращают ее при восстановлении сознания,
отсутствия рвоты, возможности самостоятельного приема жидкости. Инсулинотерапия.
Инсулин (только короткого действия) вводят в режиме малых доз, непрерывно
внутривенно капельно. Первый час: внутривенно струйно - 0,15 ОТ/кг массы тела. В
дальнейшем - каждый час внутривенно капельно по 0,1 ОТ/кг/час в виде смеси с 0,9% NaCl
(на каждые 100 мл 0,9% NaCl прибавляют 10 ОТ инсулина). Если нет положительной
динамики гликемии на протяжении первых 2-3 часов - доза инсулина удваивается. При
снижении гликемии к 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается вдвое (приблизительно
на 2-3 ОТ за час).
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Алексей М., 5 лет. Ребенок от ІІ беременности, которая перебегала с
нефропатией, ІІ отвесных родов, масапри рождении – 4000 г, длина – 52 см. Из
анамнеза известно, что ребенок часто болит ГРЗ. После перенесенного стресса на
протяжении последних 1,5 міс. Наблюдалась слабость, вялость. Ребенок похудевший,
начала много пить, участилось мочеиспускание. На фоне заболевания
гриппом
состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, которая переходила в
повторную рвоту, боль в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик
поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии без сознания.
Дыхание шумное по типу Куссмауля. Кожные и ахиловы рефлексы снижены. Кожа
сухая тургор тканей и тонус глазных яблок снижены, черты лица заострены,
выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс
быстрый, до 140 за 1 мин., АД 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочевыделение
увеличено. Общий анализ крови: НВ – 135 г/л, Ер. – 4,1х1012/л, Лейк. – 8,5х109/л, п-4%,
с-50%, е-1%, л-35%, м-10%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – желтый,
прозрачность – слабо мутная, относительная плотность – 1,035, реакция – кислая, белок
– немае, сахар – 10%, ацетон – (+++). Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0
ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л,
холестерин – 5,0 ммоль/л. Кислотно-щелочное состояние: рН – 7,1, рО 2-92 мм рт.ст.,
рСО 2-33,9 мм рт.ст.
Задания.
1. Ваш предполагаеый диагноз?
2. Что привело к развитию данного состояния?
3. Оцените лабораторные показатели.
4. Какие патогенетические механизмы развития данного состояния?
5. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
6. Как проводится инфузоинная терапия у детей с данной патологией?
7. Какие лабораторные исследования и в каком режиме необходимо проводить при
проведении инфузионной терапии?
8. Какие осложнения могут возникнуть при проведении инфузионной терапии?
9. Продолжительность инфузионной терапии?
10. Есть ли потребность в больного в дальнейшей инфузионной терапии?
Задача 2.
Больная Д. 8 лет доставлена в отделении без сознания. Болеет сахарным
диабетом
(тяжелая форма, лабильное течение). Накануне чувствовала себя
удовлетворительно. Вечером мать, возвратившись з дежурства, застала девочку в
безсознательном состоянии. Объективно: сознание отсутствует, мышечный тонус
конечностей повышен, тризм жевательных мышц; тонус глазных яблок нормальный;
пульс 78 за 1 минуту, ритмический; артериальное давление 95/60 мм рт.ст.; тоны сердца
обычной громкости. Дыхание - 28 за мин., ритмичное, равное; язык влажный,
менингиальные симптомы отрицательные.
Задание.
Ваш предположительный диагноз?
Что могло послужить причиной такого осложнения?
Чем оно опасно для больного?
Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить его
развитие?
5. Как оказать ребенку неотложную помощь?
1.
2.
3.
4.
Задача 3.
Девочка 4 лет досталена в больницу. Неделю назад перенесла грипп, после
чего отец заметил, что девочка стала вялой, снизился аппетит, ребенок похудел,
появились жалобы на головную боль, жажду. Накануне беспокоили боли в животе,
неоднократная рвота. Девочка стала заторможенной, сонливой. Объективно: состояние
тяжелое, вялая, заторможенная, кожа сухая, бледная, румянец, язык сухой, у уголка рта
“заеды”, запах ацетона из рта, АД - 95/60 мм рт.ст., при пальпации живот мягкий,
безболезненный, край печени выступает на 4 см, селезенка не пальпируется.
Задание.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов, которые есть у
девочки.
3. Какое дообследование необходимо для установления заключительного
диагноза?
4. Какое осложнение угрожает ребенку?
5. Какое лечение небходимо назначить?
6. Необходимы ли в данном случае диетические ограничения?
7. Какое лечение наиболее важное: этиотропная, патогенетическая,
заместительная или симптоматичная терапия?
8. Какие принципы назначения основного медикаментозного средства?
9. Какой прогноз в данном случае?
Б. Тестовые задания
1. В больницу поступил мальчик с жалобами на рвоту цвета кофе с молоком,
интенсивные боли в животе. Об-но: сознание заторможено, кожные покровы бледные,
сухие, дряблые, слизистая оболочка рта, губы, язык сухие, покрытые коричневым
налетом.
При пальпации живот запавший, синдромы раздражения брюшины
положительные. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. Дыхание Кусмауля.
Стула не было. Анализ крови на сахар: глюкоза крови натощак 30 ммоль/л. Моча:
глюкоза мочи – 115 ммоль/л. Кетоновые тела в сыворотке крови – 7,8 ммоль/л, в моче
++++. Ваш диагноз?
A .*Диабетический кетоацидоз, ІІ стадия.
B. Диабетический кетоацидоз, І стадия.
C. Острый гастроентероколит.
D. Гиперосмолярная кома.
E. Молочнокислая кома.
2. Девочка госпитализирована в связи с приступом судорог. При осмотре жалуется на
головокружение, нарушение зрения. Из анамнеза известно, что на протяжении 2-х лет
болит сахарным диабетом. Объективно: выраженная бледность, потливость. Тахикардия.
Глюкоза крови - 2,8 ммоль/л. Ваш диагноз?
A.*Гипогликемическое состояние.
B. Острая надпочечниковая недостаточность.
C. Гиперосмолярная кома.
D. Лактатацидемическая кома.
E. Гипогликемическая кома.
3. Девочка 13 лет, полгода тому перенесла грипп. На протяжении последних трех недель
отмечается жажда, снижение аппетита, полиурия, уменьшение веса. При осмотре:
сознание сохранено, кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, запах
ацетона изо рта, пульс частый, слабый. Содержимое глюкозы в крови – 17,7 ммоль/л, в
моче – 110 ммоль/л; ацетон в моче резко положительный. Который из перечисленных
факторов не влияет непосредственно на развитие кетоацидоза у
ребенка?
A. *Глюкозурия
B. Липолиз
C. Нарушение углеводного обмена
D. Нарушение жирового обмена
E. Глюконеогенез
4. У мальчика 9-ты лет, после перенесенного ГРВІ, появилась полидипсия, полиурия,
слабость, дурнота. При обследовании: сознание спутано, кожа сухая, глазные яблоки
мягкие, дыхание Кусмауля, запах ацетона с роту, тоны сердца глухие, живот мягкий,
безболезненный. Сахар крови - 19 ммоль/л. Назовите, какое острое состояние возникло?
A.*Кетоацидотическая кома
B. Гиперосмолярная кома
C. Острое нарушение мозгового кровообращения
D. Лактоцидемическая кома
E. Острая почечниковая недостаточность
5. В реанимационное отделение поступила девочка 10 лет с диагнозом: „Сахарный
диабет, впервые выявленный, І тип, тяжелое течение, диабетическая кома І ст”.
Лабораторно: глюкоза крови 18,7 ммоль/л, ацетон мочи (+++). Какова наиболее
оптимальная доза и путь введения инсулина.
A.*0,1 ЕД/кг/час внутривенно капельно
B. 0,1 ЕД /кг внутримышечно
C. 0,1 ЕД /кг подкожно
D. 1 ЕД /кг внутримышечно
E. 1 ЕД /кг/ч внутривенно струйно
6. У ребенка, который болеет сахарным диабетом на протяжении 3 лет, в 3 часа ночи
уровень сахара 3,0 ммоль/л, определялась потливость, слабость, утром - 14 ммоль/л. Какое
осложнение инсулинотерапии имеет место?
A. *Эффект Сомоджи
B. Инсулинорезистентность.
C. Синдром Мориака.
D. Гипогликемия.
E. Аллергия к инсулину.
7. Ребенку 10 лет (мальчик). Часто болел ОРВИ, последний раз выделен вирус краснухи,
после чего у ребенка появились жалобы на повышенную усталость, слабость, вместе с тем
больной начал много употреблять жидкости, понизилась масса тела, значительно
увеличилась частота мочевыделения. При обследовании: сухость кожи и видимых
слизистых оболочек, на коже появились гнойники. Моча визуально
- прозрачная.
Глюкоза крови 12 ммоль/л. Какой диагноз наиболее возможный?
A. *Сахарный диабет
B. Несахарный диабет
C. Пиелонефрит
D. Почечный диабет
E. Фруктозурия
8. Мальчик 12 лет болит сахарным диабетом на протяжении 4 лет. На фоне
удовлетворительного
самочувствия после чрезмерной физической нагрузки внезапно
потерял сознание. Выглядит спящим, дышит ровно, кожа и слизистые оболочки
влажные, бледные. Тоны сердца ритмические, чистые. АО-115/75 мм рт.ст., в анализе
мочи кетоновые тела отсутствуют. Электролиты крови: натрий - 135 ммоль/л, калий - 4
ммоль/л. Какое осложнение развилось у ребенка?
A.*Гипогликемическая кома
B. Кетоацидотическая кома
C. Надпочечниковая недостаточность
D. Гиперосмолярная кома
E. Сердечная недостаточность
9. Девочка, 10 лет. На протяжении двух лет страдает сахарным диабетом І типа,
тяжелое течение. Получает инсулин средней длительности. Госпитализирована по поводу
очаговой пневмонии. Состояние девочки тяжелое, температура 38,50С, признаки
интоксикации. Какие мероприятия будут наиболее важными для предотвращения развития
у ребенка кетоацидоза?
A.*Ежедневный контроль уровня гликемии, введение инсулинов короткого действия
B. Исключение углеводов из рациона
C. Назначение жирорастворимых витаминов
D. Назначение глюкокортикостероидов, исследование 17-ОКС в моче
E. Определение в крови антител к инсулину
10. Ребенок 9 лет без сознания доставлен в больницу. Установлено, что через 2 недели
после перенесенного эпидемического паротита у нее наблюдались явления полиурии,
полидипсии, похудение, периодически - боль в животе, изжога, рвота,
головная боль,
постепенно нарастала заторможенность, развилось глубокое,
частое
и
шумное
дыхания. Укажите состояние, которое наиболее достоверно предопределяет данную
симптоматику:
A.*Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома
B. Диабетическая гипогликемическая кома
C. Диабетическая гипогликемическая некетотическая гиперосмолярная кома
D. Опухоль головного мозга
E. Вирусный энцефалит
11. Пациент 8-лет с сахарным диабетом лет заболел гриппом, который сопровождался
гипертермическим синдромом. Сейчас наблюдается значительное ухудшение течения
основного заболевания. Уровень гликемии - 47 ммоль/л, осмолярность сыворотки
крови превышает 340 мосмоль/л, рН крови 7,25. Клинически: сердечная аритмия,
дыхание частое и поверхностное, оценка по шкале Глазго - 8 баллов. Какое
угрожающее для жизни состояние развилось?
A.*Гиперосмолярная некетотическая кома.
B. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
C. Гипогликемическая диабетическая кома
D. Гиповолемический шок.
E. Гипертермический синдром.
12. Ребенку 5 лет; через 2 недели после перенесенной ОРВИ появилась жажда, ночное
недержание мочи, сухость во рту. Бабушка ребенка болеет сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа сухая, язык сухой, обложенный
белым налётом, губы сухие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмические,
систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный,
печень не увеличена. При обследовании: уровень глюкозы крови – 15 ммоль/л, ацетон в
моче [+++]. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Установите
предварительный
диагноз.
A.*Сахарный диабет, кетоацидоз.
B. Несахарный диабет.
C. Почечный диабет.
D. Нарушение толерантности к углеводам.
E. Сахарный диабет, гипогликемическая кома.
13. Девочка 12 лет с 2-летнего возраста болеет сахарным диабетом. При осмотре:
значительно увеличенный живот, печень пальпируєтся на 6 см ниже реберной дуги,
несколько
болезненная, плотная; кушингоидный тип ожирения, нанизм. Признаков
полового созревания
нет. Глюкоза в крови 17 ммоль/л, в моче - 4мг%. В крови
повышенное содержимое холестерина, кетоновых тел. Который предварительный
диагноз?
A.*Сахарный диабет І типа, синдром Мориака
B. Сахарный диабет І типа, синдром Нобекура
C. Сахарный диабет І типа, прекома
D. Болезнь Іценко - Кушинга
E. Синдром Іценко - Кушинга
14. Мальчик 7 лет, госпитализирован с жалобами на усиление жажды, полиурию.
На протяжении 5 лет болеет сахарным диабетом, в анамнезе трижды развивалась
диабетическая кома. Уровень сахара в крови 15,54 ммоль/л, в моче – 5 %. Окулистом
выявлено ангиопатию сетчатки. Какая доза инсулина наиболее вероятно будет
назначена ребенку?
A.*1,5 ЕД /кг
B. 0,25 ЕД /кг
C. 0,5 ЕД /кг
D. 1,0 ЕД /кг
E. 2,0 ЕД /кг
15. Девочке 15 лет. С 2-лет болит сахарным диабетом, который перебегает лабильно, со
склонностью к кетозу. Отстает в физическом развитии, худая, кожа сухая, диабетический
румянец, подкожный жир преимущественно на лице и плечевом поясе,
биологический
возраст - 10 лет. Половый индекс А0, Р0, Ма1, Ме0. Гепатомегалия. О каком осложнении
сахарного диабета следует думать?
A.*Синдром Мориака
B. Синдром Сомоджи
C. Синдром Іценко-Кушинга
D. Задержка полового развития
E. Задержка физического развития
16. Мальчик Р. с 3-летнего возраста болит инсулинзависимый сахарный диабет. Сейчас на
фоне гриппа, который сопровождается лихорадкой 39,3°С состояние резко ухудшилось.
Глюкоза крови - 47 ммоль/л, рН крови 7,25; осмолярность сыворотки крови
превышает 340 мосмоль/л. Клинически - выраженное обезвоживание, сердечная аритмия;
дыхание частое и поверхностное, оценка за шкалой Глазго - 8 баллов. Какое состояние
требует первоочередной помощи:
A.*Гиперосмолярная некетотическая кома.
B. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
C. Гипогликемическая диабетическая кома.
D. Гиповолемический шок.
E. Гипертермический синдром.
17. Пациент 15 лет, которые с двухлетнего возраста болеет инсулнзависимым сахарным
диабетом,
жалуется на появление отеков на лице, пастозность конечностей. При
лабораторном обследовании выявлено гиперлипидемию, диспротеинемию за счет
гипоальбуминемии и гипергамаглобулинемии, протеинурию до 3 г/сут. Уровень мочевины
и креатинина нормальный. Каким патологическим состоянием обусловленные указанные
изменения?
A.*Диабетической нефропатией
B. Хроническим пиелонефритом
C. Хроническим гломерулонефритом
D. Хронической почечной недостаточностью
E. Острой почечной недостаточностью
18. У девочки 13 лет, которая болеет сахарным диабетом с 5 лет, наблюдается чрезмерное
отложение жира на груди, животе, бедрах, лицо округлое с яркими щеками,
присутствующая задержка роста, увеличение печени, отсутствуют вторичные половые
признаки. Какое осложнение диабета возможное в этом случае?
А.*Синдром Мориака.
В. Синдром Нобекура.
С. Синдром Иценко-Кушинга.
Д. Ожирение.
Е. Диабетический гепатоз.
19. У ребенка 5 лет, который болеет сахарным диабетом, появился понос, рвота.
Постепенно присоединилась одышка, тахикардия, симптомы дегидратации, олигурия.
Уровень сахара в крови 55ммоль/л, осмолярность сыворотки крови повышена, отсутствуют
признаки кетоацидоза. Какие растворы нужно назначить в первую очередь?
А.* 0,45% раствор натрия хлорида.
В. 0,9% раствор натрия хлорида.
С. 2,5% раствор глюкозы.
Д. Раствор Рингера
Е. 5% раствор глюкозы
20. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Болеет сахарным
диабетом, получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5 часа
появились умопомрачение, сонливость и потеря сознания. Кожа бледная, «холодный пот»,
дыхание поверхностное. Гипертонус мышц, судороги. Наиболее вероятный диагноз?
А.* Гипогликемическая кома
В. Гипергликемическая кетоацидотическая кома
С. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Д. Бессознательность
Е. Эпилепсия
Литература.
Основна:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.695-703.
2. Майданник В.Г. Педиатрия.Учебник для студентов. Харьков, Фолио.- 2002
3. Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.- Київ: Здоров’я, 1999.- 734с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.- Питер-Ком, С.-Пб., 2002.
5. Наказ МОЗ України від 27.04.06
№ 254 Про затвердження протоколу про надання
допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”
Додаткова:
1. Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків/ За
ред. М.Д.Тронька.- Довідник лікаря.- Київ, 2008.-С. 118 – 146.
2. Больбот Ю.К., Абатуров О.Є., Бордій Т.А. Ендокринологія дитячого віку. – Д.: АРТПРЕС, 2002 – 202 с.
3. Ю.И. Строев, Л.П. Чурикова. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. – с.
285-315
4. Кондратьева Е.И., Пузырев В.П., Суханова Г.Н., Кравец Е.Б., Спурина Л.В., Косянкова
Т.В., Тарасенко Н.В., Ваганова Т.В. Генетические и биохимические механизмы
формирования диабетической нефропатии у детей. Проблемы эндокринологии (том51).
– 2005. - №1. – С.30-34.
5. Термитина М.В., Воробьева В.А., Баташ Г.В., Плоткина В.А., Азова Е.А. Диагностика
диабетической нефропатии у детей и подростков. Российский педиатрический журнал.
– 2005. - №6. – Москва. - С.44-46.
6. Сміян І.С., Фурдела В.Б. Оцінка ступеню тяжкості діабетичної міокардіопатії у дітей.
Проблеми єндокринної патології. – 2006. – №2. – С.4-12.
7. Шарикова М.М. Аналоги инсулина в профилактике ослонений сахарного диабета 1-го
типа у подростков// Международній єндлкринологический журнал, 2008.-№2.-С.55-60.
Составила: доц. Л.П.Бадогина
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол№_____
В.А.Кондратьев