анкету

Добрый день!
НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН периодически проводит
катамнестические опросы родственников и сами х пациентов,
оперированных в нашей клинике за последние годы.
Вы получили данную анкету поскольку ваш адрес был указан как адрес
места жительства пациента, оперированного в Институте и не
проходившего контрольных обследований в нашей поликлинике.
Мы будем Вам признательны, за заполнение данной анкеты и готовы
осуществить консультативную помощь on-line или по телефону.
Мы просим Вас отправить заполненную анкету:
- по почте на адрес: 125047 Москва 4я Тверская-ямская
д.16 комн.821 Кутину Максиму Александровичу
или
- по электронной почте на адрес: [email protected]
Телефон для связи 8-495-960-25-89 Кутин Максим Александрович
ФИО пациента
Место для ввода текста.
Контактное лицо, указанное
в истории болезни
Тел. контактного лица
Место для ввода текста.
Год лечения в ИНХ
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Сколько операций было у Вас до лечения в Бурденко?
Место для ввода текста.
Сколько операций было Вам выполнено после лечения в Бурденко?
Место для ввода текста.
Какие это были операции?
Место для ввода текста.
Как Вы себя чувствуете сейчас? Ваше самочувствие настоящее время (очень
хорошее, хорошее, не очень хорошее, плохое, очень плохое)
Место для ввода текста.
Чего не хватает для лучшего состояния?
Место для ввода текста.
Как изменилось ваше состояние по сравнению с состоянием до операции?
Улучшилось\ухудшилось. Что именно изменилось: Место для ввода текста.
Как изменилось ваше состояние по сравнению с состоянием при выписке из
Бурденко?
Улучшилось\ухудшилось. Что именно изменилось: Место для ввода текста.
Общее состояние: вялость, сонливость, бездеятельность, безынициативность,
возбуждение, удовлетворительное (подчеркнуть) или другое
Место для ввода текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Опишите ваше настроение: изменчивое (то плаксивость, то
раздражительность), плаксивость, раздражительность, агрессивность,
сниженное, повышенное, удовлетворительное (подчеркнуть) или другое
Место для ввода текста.
Эти состояния носят постоянный или временный характер? Место для ввода
текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Ваша память: удовлетворительная, забывчивость, не запоминает новую
информацию, не понимает где находится, не знает какое число, не узнает
окружающих, рассказывает о прошлых событиях в настоящем времени
(подчеркнуть) или другие (например нарушение счета)
Место для ввода текста.
Эти состояния носят постоянный или временный характер? Место для ввода
текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Нарушения поведения: нет, есть (подчеркнуть), какие если есть
Место для ввода текста.
Эти состояния носят постоянный или временный характер? Место для ввода
текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Критика к своему состоянию: не нарушена, не до конца осознает, некритичен
Место для ввода текста.
Эти состояния носят постоянный или временный характер? Место для ввода
текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Изменилась ли ваша
Место для ввода текста.
трудоспособность после
лечения?
Вы работаете\учитесь?
Место для ввода текста.
Какую группу инвалидности
Место для ввода текста.
Вам оформили?
Нуждаетесь ли Вы в помощи посторонних или родственников? Незначительно,
непостоянно, постоянно, полностью?
Место для ввода текста.
В чем заключается помощь близких?
Место для ввода текста.
Бывают ли у вас зрительные обманы, галлюцинации: нет, есть (подчеркнуть),
если есть, то какие) Место для ввода текста.
Эти состояния носят постоянный или временный характер? Место для ввода
текста.
Через какое время после операции наступило улучшение? Место для ввода
текста.
Ваше зрение после операции Место для ввода текста.
в Бурденко изменилось?
улучшилось\ухудшилось? Место для ввода текста.
Острота зрения
правого глаза_______
левого глаза_______
Имеются ли у вас нарушения движений глаз? Опущение века(птоз)?
Справа\слева?
Место для ввода текста.
Имеются ли у вас двигательные нарушения (нарушения походки, нарушения
движений рук\ног) опишите:
Место для ввода текста.
Получаете ли вы
Место для ввода текста.
гормональные препараты?
Какие?
Место для ввода текста.
Кортизон\Кортеф\
Место для ввода текста.
Преднизолон\Дексаметазон\
L-Тироксин
\Минирин\Вазомирин
Какое для вас обычное
Место для ввода текста.
артериальное давление и
температура?
Несахарный диабет
есть\нет?
Место для ввода текста.
Ваш суточный диурез ?
Место для ввода текста.
На какой дозе препарата?
Случались ли у Вас приступы: нет, утраты сознания, судороги, внезапное
падение, изменение окружающего, измененное поведение и т.п.
(подчеркнуть), если есть другие, опишите какие
Место для ввода текста.
Опишите приступы:
Место для ввода текста.
Как часто они случаются? Место для ввода текста.
В какое время суток (утро, день, ночь, в любое время) Место для ввода текста.
Чем провоцируются приступы? Место для ввода текста.
Сколько длятся приступы? Место для ввода текста.
Какую терапию вы получаете против приступов?
Место для ввода текста.
Вновь возникшие нарушения (ухудшение) на фоне относительного
благополучия после выписки. Опишите какие: Место для ввода текста.
когда они возникли (сколько прошло времени после выписки) Место для ввода
текста.
Они носили постоянный или периодический характер Место для ввода текста.
Наступило ли улучшение вновь возникших нарушений? Место для ввода
текста.
Через какое время после их возникновения? Место для ввода текста.
Динамика вашего веса после Место для ввода текста.
лечения в Бурденко?
Сколько кг вы
Место для ввода текста.
прибавили\потеряли?
Ваш рост
Место для ввода текста.
Когда последний раз вы
Место для ввода текста.
делали МРТ?
Что выявлялось на МРТ?
Место для ввода текста.
Проводилась ли вам лучевая
терапия?
Место для ввода текста.
Когда? Где? На каком
аппарате? Сколько сеансов?
Место для ввода текста.
Какая получилась суммарная
очаговая доза облучения
(СОД)
Если вам устанавливали
систему Ommaya то как часто
вам ее пунктируют?
Планируете ли вы пройти
очное обследование в
поликлинике?
Телефон для записи в
поликлинику 8(499)251-52-73
Хоте ли бы вы иметь
возможность
консультироваться on-line?
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.