Задачи

1. Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость.
Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие
живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.
Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии – тимпанит. Симптом
раздражения брюшины отрицательный.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.
После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?
С чего нужно начать обследование больной?
План обследования больной?
2. Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.
Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась
схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул.
Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык
влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа.
Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – большое количество чаш Клойбера.
Ваш предварительный диагноз?
Как вы оцениваете действия участкового врача?
Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
3. Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в
животе, тошноту, рвоту, общую слабость.
Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная
рвота.
Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого
наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом
Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.
Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной
полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация
чаш в правой половине живота.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?
Тактика и лечение?
4. Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный
отросток, брюшная полость дренирована.
Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят,
тошнота, однократная рвота.
Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом ЩеткинаБлюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом
Склярова-Матье отрицательный.
При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как лечить больного?
Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?
Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?
2
5. Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту.
Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств.
Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней
половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом ЩеткинаБлюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота – тимпанит. Симптом плеска отрицателен,
кишечная перистальтика ослаблена.
Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.
Ваш предполагаемый диагноз?
Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?
План лечения?
6. Больной 60 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов,
рвоту.
Болен 2 дня, когда появились боли в животе, затем перестали отходить газы, задержка стула, рвота. Интенсивность указанных симптомов нарастала. 11 месяцев назад больному была выполнена операция резекция 2/3 желудка по
поводу язвенной болезни желудка.
Объективно: пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно
вздут, при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом плеска слабо положительный. При перкуссии живота тимпанит.
При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не раздута, следы кала. Рентгенологическое исследование: правый купол диафрагмы расположен выше обычного уровня, в верхнем правом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газа, уровней жидкости не видно.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно уточнить диагноз?
Какое лечение показано больному?
План лечения?
7. Больная 49 лет, оперирована 2 дня назад по поводу некалькулезного флегмонозного холецистита. Через 2 дня
появилось вздутие живота, боли в области правого подреберья, общая слабость.
Объективно: живот умеренно вздут, при перкуссии на всем протяжении тимпанит, симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Через 3 часа вздутие живота и слабость усилились. Пульс 130 в мин. удовлетворительного
наполнения, ритмичен. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий почти безболезненный. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный, кишечная перистальтика не выслушивается.
Рентгеноскопия брюшной полости: значительное вздутие петель тонкой кишки в центре брюшной полости, периферию которой занимает раздутая ободочная кишка. Выявлена одна небольшая чаша Клойбера, полное отсутствие
движения кишечных петель.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и план лечения?
8. Больной 50 лет, поступил в клинику через 7 часов от начала заболевания с жалобами на сваткообразные боли
в животе многократную рвоту, неотхождение стула и газов.
Заболевание началось с возникновения схваткообразных болей в животе, затем присоединилась рвота. Несколько позже перестали отходить газы. В анамнезе 10 лет назад лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК.
Объективно: пульс 105 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, асимметричен. При пальпации
мягкий болезненный в правой подвздошной и пупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Определяется симптом Склярова-Матье. Перистальтика кишечника не прослушивается. При перкуссии живота отмечается пестрота перкуторного звука.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика?
План лечения?
9. Больная 55 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в пупочной области, неотхождение газов.
Заболела 4 часа назад, когда появились боли в животе схваткообразного характера. Была поставлена очистительная клизма, вышла вода, было немного кала, газы не отходили.
3
Объективно: пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, живот асимметричен, слева вздут больше чем справа. При перкуссии определяется высокий тимпанит, симптом Склярова-Матье положительный.
При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пуста.
При рентгеноскопии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера и раздутый толстой кишечник.
Дифференциальная диагностика?
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и лечение?
10. Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту.
Заболел 3 дня назад. Заболевание началось с острых болей внизу живота. После сделанной клизмы был стул,
отошли газы, боли в животе стихли, через сутки боли снова усилились и стали нетерпимыми. Снова поставлена клизма, однако, вода сразу стала выливаться. Появилась рвота.
Объективно: пульс 102 в мин. АД 150/80 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, при пальпации выраженная болезненность слева внизу живота.
При перкуссии тимпанит на всем протяжении. Симптом Склярова-Матье положительный.
При ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки раздута и пуста.
Ваш предполагаемый диагноз?
Вероятные причины заболевания?
Дополнительные методы исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
11. Больная 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, задержку стула и газов, общую слабость.
Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда появились боли в животе и плохой аппетит. В течение недели
был жидкий стул с кровью и слизью. Лечилась амбулаторно, но улучшения не наступало. За 4 месяца похудела на 15
кг.
Объективно: живот вздут, несколько напряжен, болезненный при пальпации больше в нижних отделах слева.
При перкуссии – тимпанит. Симптом Щеткина-Блюмбега положительный. Кишечная перистальтика ослаблена.
Анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3, 36х10 12/л, лейкоциты 8,3х109/л, СОЭ 40 мм/час.
При обзорном рентгенологическом исследовании: петли тонкой кишки газов не содержат, резкое вздутие почти
всей толстой кишки, в нисходящем отделе на разной высоте уровни жидкости.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?
Тактика и план лечения?
12. Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на задержку стула, ноющие боли внизу живота, общую
слабость.
Заболел 7 дней назад, когда появились ноющие боли в животе, стула не было 7 дней. Из анамнеза удалось выяснить, что больной в течение длительного времени страдает упорными запорами.
Объективно: пульс 81 в мин. удовлетворительных качеств. Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При перкуссии – тимпанит, симптом
плеска отрицательный.
При ректальном исследовании: отмечается расслабление сфинктера, в ампуле прямой кишки плотные каловые
массы.
Анализ крови: лейкоцитов 6,2х109/л, лейкоцитарная формула без отклонения от нормы, СОЭ 18 мм/час.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные исследования могут уточнить первоначальный диагноз?
Тактика, план лечения?
13. Больной 28 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в
правое бедро и половые органы.
Заболел 12 часов назад, когда появились боли в животе, была рвота, небольшой озноб.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,7 оС, пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, отчетливая болезненность над гребешком
правой подвздошной кости. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого справа.
Анализ крови: лейкоцитов 11,7х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Анализ мочи:
удельный вес 1018, белка нет, свежие эритроциты 1-3 в п/з.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
4
Нужны ли дополнительные методы обследования?
Тактика и план лечения?
14. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.
На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.
Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие
под ним газового пузыря над уровнем жидкости.
Анализ крови: лейкоцитов 15х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.
Какое осложнение возникло после аппендэктомии?
Какова дальнейшая тактика?
План лечения?
15. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное,
болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.
Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.
При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен.
Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен.
Анализ крови: лейкоцитов 14х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного
цвета, множество лейкоцитов в поле зрения.
Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?
Какие исследования необходимо провести?
Ваш предполагаемый диагноз?
16. Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное
лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 38 0С, появились боли в правой подвздошной области,
инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления».
Анализ крови: лейкоцитов 12х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Изменится ли Ваш первоначальный диагноз?
Дальнейшая тактика и лечение?
17. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.
Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они
стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей
уменьшилась, появилась общая слабость.
Объективно: температура тела 37,10 С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст.
Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные.
Анализ крови: лейкоцитов 10,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от
нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
18. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный
отросток. Брюшная полость дренирована.
Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые
слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации
в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки
начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь.
Анализ крови: эритроциты 3х1012/л, гематокрит 0,29 л/л.
Какое осложнение возникло у больного?
Наиболее вероятная причина его возникновения?
5
Дальнейшая тактика и лечение?
19. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту.
Заболел 3 часа назад, когда появились ноющие постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. К
моменту госпитализации боли стали умеренными.
Объективно: температура тела нормальная, пульс 72 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной
формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга отрицательные.
Анализ крови: лейкоцитов 6,2х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Анализ мочи без патологии.
В стационаре боли в животе прошли полностью. Жалоб не предъявляет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дальнейшая тактика?
20. Больная 18 лет поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту.
Заболела 5 часов назад. Сначала боли возникли в эпигастральной области, затем распространились по всему
животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота.
Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,5 0 С. Пульс 82 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной формы, при пальпации обнаружена выраженная болезненность в правой
подвздошной области и легкое напряжение мышц брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского, Ровзинга, Ситковского.
Анализ крови: лейкоцитов 15,2х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и лечение?
21. У больной 52 лет во время операции по поводу острого аппендицита хирург неожиданно обнаружил в правой подвздошной ямке плотное опухолевидное образование размерами 6х4 см, состоящее из слепой кишки, петель
подвздошной кишки, сальника. Выпота в брюшной полости нет. Брыжеечные лимфоузлы не увеличены. При дальнейшей ревизии другой патологии не выявлено.
Сформулируйте клинический диагноз.
Каков объем оперативного вмешательства?
Дальнейшая тактика и план лечения?
22. Больной 25 лет 5 дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Во время операции обнаружен серозный экссудат брюшной полости и флегмонозной измененный червеобразный отросток.
Первые 5 дней послеоперационного периода протекали благополучно. На 6-ой день появились боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, температура тела повысилась до 38,6 оС. Живот мягкий болезненный при пальпации над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Кишечная перистальтика сохранена.
Анализ крови: лейкоцитов 12,1х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без отклонения от
нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как его можно уточнить?
Дальнейшая тактика и лечение?
23. Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.
Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота.
Объективно: температура тела 37,4оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст.
Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий.
Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные.
Анализ крови: лейкоцитов 9,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и лечение?
24. Больная 56 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной
вентральной срединной грыжи. Грыжа вправимая, грыжевой дефект 30х25 см. Больная с избыточным весом, гиперстенического телосложения. АД 150/90 мм рт. ст.
Укажите методы предоперационного обследования больной?
Как подготовить больную к операции?
6
Какой метод пластики грыжевого дефекта более предпочтителен?
25. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же наличие опухолевидного образования.
Считает себя больной в течение 48 часов, когда появилась ноющая боль в области правого пахово-бедренного
сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование.
Объективно: температура тела 37,70 С, пульс 81 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст.
Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят.
В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется
плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5х2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка
отрицательный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
26. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области.
Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной
области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что
в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет.
Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст.
Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где
отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа
расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно уточнить предполагаемый диагноз?
Тактика, план лечения?
27. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту, рвоту.
Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. Раньше без
особого труда сам вправлял грыжу. В этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно. Сразу после этого
появились боли в животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не отходят, стула нет.
Объективно: температура тела 37,40 С, пульс 94 в минуту удовлетворительных качеств. Живот равномерно
вздут, мягкий, болезненный на всем протяжении, преимущественно слева. В левой паховой области над паховой связкой, в глубине прощупывается болезненное опухолевидное образование 6х4 см, сместить его не удается. Поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца, симптом кашлевого толчка отрицательный. Левый семенной канатик увеличен в объеме, болезненный при пальпации.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и лечение?
28. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5
часов.
Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась.
Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям?
Если да, то, из какого доступа?
Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?
29. Больной 45 лет поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом прямая паховая грыжа справа.
Во время операции, производимой под местной инфильтрационной анестезией, при выделении грыжевого
мешка у больного появились позывы на мочеиспускание. Медиальная стенка грыжевого мешка утолщена, при попытке выделить брюшину появилось кровотечение.
Изменится ли клинический диагноз после операции?
Каковы особенности грыжесечения в данном случае?
30. Больной 69 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа справа, давность заболевания 1 час.
Больной взят в операционную, во время обработки операционного поля произошло разущемление грыжи.
Показано ли грыжесечение в экстренном порядке?
Если да, то, из какого доступа?
Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?
7
31. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правой паховой области и внизу живота, неотхождение газов, тошноту, рвоту.
2 года назад у больной после поднятия тяжести появилось опухолевидной образование правой паховой области.
Оно появлялось в вертикальном положении больной, а в горизонтальном исчезало. 4 дня назад оно увеличилось в
размерах, стало болезненным и в горизонтальном положении больной не исчезало. К врачу не обращалась. Позднее
появились боли внизу живота, появилась тошнота и рвота, неотхождение газов.
Объективно: температура тела 380 С, пульс 90 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст.
Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 5х4 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации оно плотной консистенции, резко болезненное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Положительный симптом Склярова-Матье.
Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в ободочной кишке отсутствует, множественные чаши Клойбера, арки.
Ваш клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
32. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боль и опухолевидное образование в правой паховой области.
Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое появляется в вертикальном положении больного и исчезает в горизонтальном. 2 часа назад опухолевидное образование появилось вновь, стало болезненным, в горизонтальном положении больного оно не исчезает.
Объективно: в правой паховой области имеется опухолевидное образование размерами 6х5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный. В положении больного лежа опухолевидное образование прежних размеров.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и план лечения?
33. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области
живота, непостоянные боли при физической нагрузке.
Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали
боли.
Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от
прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого
толчка положительный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
План лечения?
34. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в верхней трети правого
бедра и боли в этой области.
5 лет назад впервые заметила в верхней трети правого бедра опухолевидное образование размерами 1,5х1,5 см,
которое со временем постепенно увеличивалось.
Объективно: при осмотре на внутренней поверхности в верхней трети правого бедра определяется опухолевидное образование размерами 4х3 см плотной консистенции. Кожа над ним не изменена. При надавливании опухолевидное образование умеренно болезненное, малоподвижное и не исчезает.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
План лечения?
35. Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на боли правой паховой области и в нижнем отделе живота
справа, тошноту, рвоту.
Из анамнеза известно, что три часа назад после физического усилия в правом пахово-бедренном сгибе появилось опухолевидное образование и одновременно сильные боли в животе. Затем боли усилились, присоединились
тошнота, рвота.
Объективно: температура тела нормальная, язык влажный, живот обычной формы, участвует в акте дыхания. В
правом пахово-бедренном сгибе ниже и кнаружи от лобкового бугорка имеется опухолевидное образование размерами 3х3,5 см плотной консистенции резко болезненное, смещаемость ограничена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
36. Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левом паху, которое увеличивается в вертикальном положении больной.
8
Считает себя больной в течение 2 лет, когда появилось опухолевидное образование в левом паху. При длительной ходьбе и во время физической работы оно увеличивается и вызывает боли.
Объективно: живот обычной формы, в левом пахово-бедренном сгибе заметно опухолевидное образование размерами 3х2 см, при натуживании больной оно увеличивается до размеров 5х4 см. При пальпации эластической консистенции, безболезненное, легко вправляется в брюшную полость, находится ниже и кнаружи от лобкового бугорка.
Симптом кашлевого толчка положительный.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
37. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и выраженный отек правой нижней конечности.
Заболел 3 дня назад, когда появились распирающие боли в правой нижней конечности, развился отек всей конечности, повысилась температура тела до 38оС. В течение последних суток состояние больного ухудшилось: температура 38,9оС, боли в конечности усилились, появилась общая слабость.
Объективно: пульс 105 в мин. удовлетворительных качеств. А/Д 110/70 мм рт. ст. Правая нижняя конечность
резко отечна, прохладная на ощупь, в дистальных отделах кожа напряжена. Цианоз кожных покровов распространяется на правую ягодичную область. Пульсация подколенной и задней берцовой артерии справа не определяется. На коже стопы кожная чувствительность снижена. Отмечается боль в правой голени при тыльном сгибании стопы. При
пальпации - распространение боли по внутренней поверхности правого бедра и голени.
Ваш предварительный диагноз?
Какие заболевания необходимо дифференцировать?
Как можно уточнить предварительный диагноз?
Возможные осложнения и план лечения?
38. Больной 57 лет, на амбулаторном приеме в поликлинике предъявляет жалобы на боли в правой голени, возникающие при ходьбе на расстоянии до 1 км. Боль быстро проходит при отдыхе.
Заболел один месяц назад, когда при ходьбе появились сильные боли в правой голени, которые при отдыхе
проходят. Без боли, в среднем темпе может пройти 900 метров. Больной выкуривает одну пачку сигарет в день.
Объективно: АД 180/100 мм рт. ст. Кожные покровы правой стопы бледнее, прохладные на ощупь. Проба Оппеля справа положительна. Симптом Гольдфлама – отрицательный. Пульсация бедренной артерии в правом паховобедренном сгибе отчетливая, над подколенной и заднеберцовой артериях справа отсутствует.
Ваш предполагаемый диагноз?
Что вы предпримите в первую очередь в ведении больного?
План дальнейшего лечения?
39. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на перемежающуюся хромату, похолодание стоп.
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились боли в левой голени при ходьбе. После отдыха
боль проходила. Затем появилась зябкость левой стопы. Последнее время появились боли при ходьбе и в правой нижней конечности. В течение нескольких лет страдает импотенцией.
Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении нижних конечностей не определяется.
Ваш предполагаемый диагноз?
Что поможет уточнить диагноз?
Какое лечение показано?
План лечения?
40. Больной 62 лет, поступил в клинику с жалобами на перемежающуюся хромоту, боли в левой нижней конечности, зябкость левой стопы.
Болен в течение 10 лет, когда впервые появились боли в левой голени во время ходьбы. После кратковременного отдыха боль проходила. Сначала больной мог пройти без боли в левой голени 500 м, затем до появления болей мог
пройти менее 200 м. Неоднократно лечился в стационарах. В последнее время боли возникают при ходьбе до 25 м.
Больной курит.
Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии слева отчетливая, над подколенной, задней берцовой артериях не определяется.
При ангиографии получено изображение левой бедренной артерии средней трети бедра. Контуры ее не ровные,
извитые. Подколенная артерия заполняется через выраженные коллатерали.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика?
План лечения?
9
41. Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные, интенсивные боли в правой нижней конечности, наличие язвы в области первого пальца правой стопы.
Болен в течение 5 лет, первыми появилась перемежающаяся хромота, судороги в правой нижней конечности.
Постепенно боли в конечности усилились, стали постоянными, две недели назад появилась трофическая язва в области первого пальца правой стопы. Больной в ночное время не спит из-за сильных болей в конечности.
Объективно: правая стопа и голень отечные, отечность доходит до уровня коленного сустава, кожные покровы
багрового цвета. Пульсация бедренной артерии справа ослаблена, подколенной, тыльной артерии стопы – отсутствует.
В области ногтевой фаланги первого пальца правой стопы трофическая язва размерами 2х1,5 см, края ее черного цвета, отделяемой скудное. Активные движения в межфаланговых и в плюснефаланговых суставах отсутствуют.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Какое лечение показано больному?
План лечения?
42. Больная 43 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести, боли, усталость в ногах при ходьбе,
отек голеней к концу рабочего дня, варикозное расширение вен.
Больна с 23 лет, когда во время беременности заметила появление расширенных вен на правой голени. Заболевание постепенно прогрессировало, появилось расширение вен левой голени, отечность голеней и стоп, появляющаяся
к концу дня, и исчезающая после пребывания в горизонтальном положении в течение 8 часов.
Объективно: в вертикальном положении больной на внутренней поверхности голеней и бедер видны варикозно
расширенные вены в виде узлов различной величины, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Проба
Броди-Троянова- Тренделенбурга – быстрое заполнение вены сверху в низ при снятии жгута справа и слева. Проба
Дельбе-Пертеса сомнительная с обеих сторон.
Флебография дистальная – выраженный варикоз подкожных вен, главным образом, средней верхней трети правой голени, контуры глубоких вен четкие, коммуникантные вены расширены.
С какой целью проводилась флебография?
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больной?
43. Больной 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боль и уплотнение верхней трети правого бедра.
Из анамнеза известно, что заболел 3 дня назад, когда появились боль и уплотнение верхней трети правого бедра
по ходу поверхностной вены. Длительное время страдает варикозной болезнью.
Объективно: отека и цианоза правой нижней конечности нет. На внутренней поверхности правого бедра в
верхней трети по ходу расширенной подкожной вены пальпируется плотный, болезненный тяж, над которым определяется гиперемия кожи. Пульсация артерий на всем протяжении конечностей сохранена.
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больному?
План лечения?
44. Больная 42 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и уплотнение по ходу поверхностных вен левой
голени.
Из анамнеза удалось выяснить, что больная в течение 15 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 5 дней назад появилось болезненное уплотнение в области поверхностных вен левой голени.
Объективно: на внутренней поверхности левой голени в средней трети по ходу варикозно расширенных вен
пальпируется плотный болезненный тяж размерами 4х1,5см, кожа над ним гиперемирована. Пульсация артерий на
всем протяжении конечностей сохранена.
Сформулируйте клинический диагноз?
Какое лечение показано больной?
План лечения?
45. Больная 59 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие трофической язвы на внутренней поверхности
правой голени, чувство тяжести и появление отека к концу дня в области правой голени.
Варикозным расширением поверхностных вен правой нижней конечности страдает 11 лет. 2 года назад на
внутренней поверхности правой голени в нижней ее трети появилась язва, которая не закрывается до настоящего
времени. К концу рабочего дня появляется чувство тяжести, отек правой стопы и голени.
Объективно: пульс 72 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. На внутренней поверхности
правого бедра и голени имеются варикозно расширенные вены, на голени варикозные узлы спаяны с кожей. В области
внутренней лодыжки имеется трофическая язва размерами 8х8 см, чистая, по краям видны вялые грануляции. Проба
Прата выявлена несостоятельность коммуникантных вен в нижней трети правой голени. Проба Броди-ТрояноваТренделенбурга – несостоятельность остиальных клапанов. Проба Дельбе-Пертеса – быстрое опорожнение вен правой
голени при ходьбе.
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика, план лечения?
46. Больная 45 лет, поступила в клинику с жалобами на отек и боль в левой голени.
10
Заболела 4 дня назад, когда появилась боль в левой голени, отек в дистальных отделах голени и в области лодыжек. Последние двое суток боль в левой голени усилилась распирающего характера, несколько увеличился отек в
области лодыжек.
Объективно: температура тела 37, 4оС, пульс 85 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Левая
голень отечна больше в нижних отделах. При пальпации икроножных мышц в средней трети левой голени отмечается
выраженная болезненность, при тыльном сгибании левой стопа появляется боль в икроножных мышцах. Пульсация
заднеберцовой и тыльной артерий левой стопы снижена.
Анализ крови: лейкоциты 8,6х109/л, лейкоцитарная формула без отклонений от нормы, СОЭ 30 мм/час. Протромбиновый индекс 98%.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно уточнить диагноз?
План лечения?
47. Больная 60 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, одышку.
Из анамнеза известно, что у больной 15 лет назад был диагностирован узловой зоб. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Последний год щитовидная железа стала быстро разрастаться, стала более
плотной, появились одышка, чувство сдавления шеи, общая слабость.
Объективно: пульс 80 в мин. удовлетвори тельных качеств. АД 160/90 мм рт. ст. На передней поверхности шеи
справа имеется опухолевидное образование размерами 6х4см, которое смещается при глотании. При пальпации образование плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена, смещаемость сохранена. Шейные лимфоузлы не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т3, Т4 в норме.
Анализ крови без отклонения от нормы.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Как можно верифицировать диагноз?
План лечения?
48. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздрожительность, сердцебиение, боли за грудиной,
одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость.
Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние
ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость.
Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70
мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен,
положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены.
ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде.
Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий.
Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно
поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%.
Сформулируйте клинический диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
49. Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева.
Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда во время профосмотра было обнаружено опухолевидное образование в области шеи слева.
Объективно: пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации в левой доле
щитовидной железы определяется опухолевидное образование размерами 2,3х2см с четкими контурами, безболезненное, эластической консистенции, смещается при глотании. Шейные лимфоузлы не увеличены.
УЗИ: левая доля несколько увеличена, в ней определяется жидкостное образование 2,7х2,2см с четкой капсулой.
Гормоны сыворотки Т4 - 100 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л. Анализ крови без отклонений от нормы.
Ваш клинический диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Какие исследования позволят точнее определить природу опухолевидного образования?
50. Женщина 36 лет, обратилась врачу в поликлинике с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства.
Опухолевидное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад, его возникновение ни
с чем не связывает. За истекшее время размеры образования не изменились.
11
Объективно: пульс 60 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.
Локальный статус: опухолевидное образование с четкими контурами, размером 4х3см, занимает переднюю и
отчасти правую боковую поверхности шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает яремной вырезки грудины.
Пальпаторно: образование мягкое, смещается при глотании, безболезненное, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т4 – 100 нмоль/л, Т3 – 1,6 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы 5,5х3,3см, левая
доля 3,0х2,5см, правая доля содержит два жидкостных образования размерами 2,0х1,5см и 1,0х1,0см.
Результат цитологического исследования: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты.
Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
51. Больная 52 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности
шеи общую слабость, раздражительность, одышку, сердцебиение.
4 месяца назад появилась раздражительность, общая слабость. Позже – снижение массы тела, сердцебиение,
одышка. На передней поверхности шеи справа больная прощупала плотное опухолевидное образование.
Объективно: пульс 88 в мин. удовлетворительных качеств, АД 160/80 мм рт. ст. Глазные щели умеренно расширены, отмечается блеск глаз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На передней поверхности шеи справа
определяется опухолевидное образование округлой формы размерами 4х4см, плотной консистенции, безболезненное,
смещаемое при глотательных движениях и пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены.
Гормоны сыворотки: Т3 – 3,8 нмоль/л, Т4 – 140 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы увеличена, в ней
определяется узел 3,5х3,5см, капсула выражена. Результат цитологического исследования: пунктат содержит клетки
фолликулярного эпителия, эритроциты. Сканирование щитовидной железы: в правой доле выявлен «горячий» узел.
Какие заболевания нужно дифференцировать в данном случае?
Сформулируйте клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
52. У больного 45 лет, произведена энуклеация узла из перешейка щитовидной железы по поводу узлового зоба. Результат гистологического исследования - фолликулярная аденокарцинома. Осмотрен через три недели после
операции рецидив и метастазы не выявлены.
Какие ошибки были допущены во время операции?
Дальнейшая тактика?
План лечения?
53. Больная 34 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического
зоба. На второй день после операции появились парастезии в области кончиков пальцев рук, ощущения «мурашек»,
затем появился симптом «руки акушера», боли и судороги в верхних конечностях.
Кальций крови – 1,6 ммоль/л, фосфор крови – 2,0 ммоль/л.
Какое осложнение возникло у больной в послеоперационном периоде?
Возможная причина его возникновения?
План лечебных мероприятий?
54. У больной 25 лет в стационаре по поводу кистозного зоба произведена тонкоигольная биопсия кисты. При
пункции получено до 2 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. Результат цитологического исследования: в
пунктате коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. УЗИ щитовидной железы: если до пункции киста
была размерами 2,5х2,3см, то после ее она уменьшилась до 0,5х0,5см.
Какова дальнейшая тактика?
Какой метод лечения выбрать?
55. В ходе медицинского осмотра в поликлинике перед приемом на работу у мужчины 50 лет выявлен бессимптомный узел в щитовидной железе. Узел смещается при глотании, хорошо отграничен, подвижен, безболезненный
при пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены. Среди родственников больных раком щитовидной железы нет.
Ваш предположительный диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?
56. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст.
Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.
Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до
30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.
Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?
Что необходимо предпринять в первую очередь?
План дальнейших действий врача?
12
57. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8
часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6оС,
пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.
Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?
Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?
План лечебных мероприятий?
58. У мужчины 40 лет появился ахоличный стул и темная моча, а через несколько дней – желтушное окрашивание кожи и склер. Из анамнеза известно, что шесть месяцев назад пациенту произведен остеосинтез в связи с переломом бедра.
Объективно: живот обычной формы, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья, печень увеличена на 3-4 см ниже реберной дуги. Симптом Ортнера слабо положительный, симптом ЩеткинаБлюмберга, Курвуазье отрицательные. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер.
Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3 мкмоль/л; АлТ 75 МЕ/л;
амилаза крови 32 МЕ/л; АТ к НВS-Ag отрицательный.
УЗИ: холедох расширен до 1 см, умеренное растяжение желчного пузыря, содержащего осадок. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипеченочными протоками. Головка поджелудочной
железы обычных размеров.
Ваш предварительный диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?
Тактика и план лечения?
59. Больная 59 лет поступила в клинику с умеренно выраженными болями в области правого подреберья. Из
анамнеза известно, что заболела 3 дня назад, кода внезапно появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, тошнота, рвота. Приступ болей продолжался около 3 часов, его удалось купировать введением спазмолитиков. После приступа сохранялись ноющие боли в области правого подреберья. Ранее у больной отмечались подобные приступы болей, но они были менее продолжительными.
Объективно: кожа и склеры глаз обычной окраски, температура тела 36,7 0С, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 150/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При
пальпации живот мягкий, напряжения брюшной стенки не отмечается, в области правого подреберья определяется
умеренно болезненное опухолевидное образование размерами 11х5 см с четкими контурами, эластичной консистенции, смещаемость его ограничена. Симптомы Ортнера, Мерфи выражены слабо, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.
УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, контуры его четкие, толщина стенки 4 мм, полость гомогенная, в области шейки определяется акустическая тень (конкремент) 0,8х0,9 см.
Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?
Ваш предполагаемый диагноз?
План лечения?
60. Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд,
чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, общую слабость, потемнение мочи.
Заболела 3 дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое надплечье. Приступ продолжался около 2 часов, купировался после внутривенного введения
спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад. Отмечались тошнота, рвота, повышение температуры
тела до 380С. Приступ продолжался около 8 часов. На следующий день появилось желтушное окрашивание кожи и
склер, кожный зуд; был обесцвеченный кал.
Объективно: кожа и склеры глаз желтушной окраски. Пульс 78 в минуту удовлетворительных качеств. АД
140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Лабораторные показатели: общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 97 мкмоль/л, непрямой билирубин 52 мкмоль/л; АлАТ 415,3 ед. акт./л, АсАТ 162,2 ед. акт./л; щелочная фосфатаза 109,6 ед. акт./л.
УЗИ: малоинформативно.
Предполагаемая причина желтухи?
Дифференциальная диагностика?
Как уточнить диагноз?
61.Больной 78 лет поступил в клинику на 6 сутки от начала заболевания с жалобами на боли в области правого
подреберья, рвоту, общую слабость.
Заболевание началось с приступа сильных болей в области правого подреберья, затем появились тошнота, рвота. Через несколько часов интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость, повышение температуры
тела до 380С. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
13
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Температура тела 38,00С. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен
сероватым налетом. Живот обычной формы, при пальпации выраженная болезненность в области правого подреберья,
здесь же напряжение брюшной стенки. В области правого подреберья пальпаторно определяется болезненное опухолевидное образование 6х5 см, плотной консистенции, с четкими контурами. Симптомы Ортнера, Мерфи, ЩеткинаБлюмберга положительные.
Анализ крови: лейкоцитов 14,5х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/ч.
УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, толщина его стенки 8 мм, в просвете его множественные конкременты размерами от 0,5х0,7 см до 0,2х0,2 см.
Ваш диагноз?
Какую тактику следует избрать врачу?
Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция более
целесообразна).
62. Домохозяйка 50 лет доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье
и эпигастрии, тошноту и многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела.
Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее у больной дважды
были аналогичные приступы.
Объективно: больная повышенного питания, частота дыхания 20 в мин., АД 130/80 мм рт. ст., пульс 100 уд. в
минуту, ритмичный; температура тела 37,80С. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь
же определяется опухолевидное образование 5х7 см, резко болезненное. Печень у края реберной дуги, при пальпации
безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, толщина стенки 0,4 см, в просвете множественные конкременты
0,3-0,5 см в диаметре. Холедох – 1 см. Печень и поджелудочная железа не изменены.
Анализ крови: лейкоцитов 10,5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час, гемоглобин и эритроциты в пределах нормы. Анализ мочи без отклонений от нормы. Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.
Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?
Ваш предполагаемый диагноз?
Какую лечебную тактику следует избрать хирургу?
Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция показана).
63. Женщина 45 лет перенесла обычную холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Из холедоха было удалено 2 конкремента, в общий желчный проток был установлен Т-образный дренаж. На 7-й день
после операции содержание билирубина в сыворотке крови повышено, был приступ спастических болей в области
правого подреберья, иррадиирующих в спину. По дренажу оттекает до 800 мл обычного цвета желчи в сутки.
Какова причина болей, возникших на 7-й день после операции?
Каков следующий шаг в ведении больной?
64. Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного
холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с
желчью, слабость.
При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в
мин., температура тела 38,20С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области
дренажа промокла светлой желчью.
О каких послеоперационных осложнениях можно подумать?
Нужны ли дополнительные методы обследования?
Ваш диагноз?
Тактика и лечение?
65. Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правой половине живота, больше в правом подреберье, рвоту, общую слабость.
Заболела 20 часов назад, когда после приема жирной пищи возникли боли в области правого подреберья, тошнота, рвота съеденной пищей. Через 4 часа боли несколько стихли, но полностью не прошли. Через 18 часов от начала
заболевания наступило ухудшение: появились резкие боли в правой половине живота, озноб, повторная рвота.
Объективно: больная заторможена, отмечается цианоз кожных покровов и губ. Температура тела 38,4 0С. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Пульс 102 в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД
100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует,
при пальпации мягкий, отмечается ригидность брюшной стенки справа на всем протяжении, выраженная болезненность в правых отделах живота, более выраженная в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы Мерфи, Ортнера выражены. Кишечная перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании: выраженная болезненность тазовой брюшины.
14
Анализ крови: лейкоцитов 18х109/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какую тактику следует избрать хирургу?
План лечения?
66. Мужчина 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую
слабость.
Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление боли.
Объективно: живот в акте дыхания не участвует, виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно
доскообразное напряжение передней брюшной стенки на всем протяжении, резкая болезненность при пальпации и
перкуссии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Ваш предположительный диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Тактика и лечение?
67. Больной 43 лет, поступил в клинику через 2 часа от начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области, тошноту, общую слабость, жажду.
Из анамнеза известно, что в течении 3 лет страдает язвенной болезнью желудка. 2 часа назад после приема
обильной пищи возникли резкие боли в подложечной области, была тошнота, любое движение усиливает боль.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 68 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/500 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен беловатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации брюшная стенка напряжена на всем протяжении, выраженная болезненность подложечной области.
Симптом Щеткина положительный. Признак Спижарного положительный. Перкуторно в области печени определяется тимпанит.
Анализ крови: лейкоцитов 7,0х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от
нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
Тактика и план лечения?
68. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.
Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в
центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.
Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли
в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст.
Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.
При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови:
лейкоцитов 12,6х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?
Ваш предполагаемый диагноз?
Что следует предпринять?
69. Больному 39 лет, в рентгеновском кабинете в поликлинике производилась рентгеноскопия желудка. После
тугого заполнения желудка бариевой взвесью, у больного внезапно появились резкие боли в эпигастрии, тошнота,
общая слабость. Больной уложен на кушетку.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 66 в мин. удовлетворительных качеств. АД
105/55 мм рт. ст. Слизистая губ сухая, отмечает сильную жажду. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, Выраженная болезненность в
подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие исследования в условиях поликлиники позволят уточнить диагноз?
Дальнейшая тактика?
70. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше в правой подвздошной области,
тошноту, рвоту, общую слабость, жажду.
Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной области.
15
Объективно: температура тела 37,8оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык
суховат, обложен беловато-серым налетом.
Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий болезненный в подложечной и
правой подвздошной областях, выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота –
тимпанит, кишечная перистальтика ослаблена.
Анализ крови: лейкоциты 16,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Как можно уточнить диагноз?
План лечения?
71. Мужчина 28 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую
слабость, сильную жажду.
Полтора часа назад внезапно появилась острейшая боль в эпигастрии, тошнота. Любое движение усиливает
боль.
Объективно: живот втянут, виден рельеф мышц брюшной стенки, в акте дыхания не участвует. При пальпации
– доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в области печени определяется тимпанит.
При ректальном исследовании отмечается болезненность в области дугласова пространства.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – свободный газ.
Ваш клинический диагноз?
Какую тактику следует избрать хирургу?
План лечения?
72. Больной 40 лет, доставлен в клинику с болями в животе.
Заболел 6 часов назад, когда внезапно возникли сильные боли в эпигастрии. Была однократная рвота желудочным содержимым. Через 2 часа боли почти полностью прекратились, больной самостоятельно ушел домой. На следующий день обратился к врачу с жалобами на небольшие боли в правом подреберье, повышение температуры до
37,5оС.
Из анамнеза известно, что в течение 8 лет страдает язвенной болезнью ДПК. При осмотре: пульс 84 в мин. удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный за исключением правого подреберья,
где имеется болезненность и защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный, Френикус-симптом – отрицательный. Печеночная тупость сохранена.
Анализ крови: лейкоцитов: 8,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Дальнейшая тактика и лечение?
73. Больная 22 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли, припухлость в правой молочной железе, повышение температуры тела до 39оС, общую слабость.
Из анамнеза известно, что у больной 2 недели назад были роды. 10 часов назад внезапно повысилась температура тела до 39оС, появились сильные боли в правой молочной железе, общая слабость.
Объективно: правая молочная железа увеличена в размерах, в нижне-внутреннем ее квадранте определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами, кожа над ним не изменена. В подмышечной области болезненные
лимфоузлы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какой метод лечения выбрать?
Как должна проводиться профилактика заболевания?
74. Больная 35 лет, на приеме у врача в поликлинике предъявляет жалобы на покраснение соска левой молочной железы и его уплотнение.
Заболела месяц назад, когда заметила покраснение соска левой молочной железы, зуд, затем мокнутье в области соска.
При осмотре: сосок и часть ареолы левой молочной железы покрыты корочкой, имеется мокнутье в области
соска. Никаких опухолевидных образований в области ареолы не обнаружено. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Какой метод дополнительного исследования поможет уточнить предполагаемый диагноз?
75. Женщина 28 лет обратилась к врачу в поликлинике с жалобами на опухолевидное образование в левой подмышечной области. Больная в течение нескольких лет отмечает наличие опухолевидного образования в левой подмышечной области, которое перед менструацией набухает, увеличивается в размерах, становится болезненным.
16
Объективно: в левой подмышечной области имеется опухолевидное образование 4х4см, мягко-элластической
консистенции, дольчатого строения, безболезненное при пальпации. Левая молочная железа не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Как можно уточнить предполагаемый диагноз?
План лечения?
76. Больная 23 лет, поступила в клинику с жалобами на боли, припухлость в левой молочной железе, повышение температуры тела до 40оС, озноб, головную боль.
Из анамнеза известно, что у больной 20 дней назад были роды. 28 часов назад появились сильные боли в левой
молочной железе, припухлость, одновременно повысилась температура до 40оС, озноб.
Объективно: левая молочная железа увеличена в размерах, в верхне-наружном квадранте отмечается припухлость, краснота, здесь же при пальпации определяется болезненное опухолевидное образование размерами 5х5см,
плотной консистенции, с размягчением в центре. В подмышечной области слева определяются болезненные лимфоузлы.
Анализ крови: лейкоцитов 9,5х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/час.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и план лечения?
77. У больной 53 лет, в смотровом кабинете поликлиники в наружно-верхнем квадранте левой молочной железы выявлено опухолевидное образование округлой формы, до 6см в диаметре, безболезненное, плотной консистенции,
фиксированное к коже. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как можно его верифицировать?
План лечения?
78. Больная 50 лет, обратилась к онкологу на амбулаторном приеме с жалобами на уплотнение в правой молочной железе.
Больная случайно обнаружила уплотнение в правой молочной железе 2 дня назад. Когда оно появилось, она не
знает.
Объективно: правая молочная железа не увеличена, сосок правильной формы, выделений из соска нет. В
наружно-верхнем квадранте определяется опухолевидное образование размерами 3х3см, безболезненное, плотной
консистенции, фиксированное к коже. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, безболезненные.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как можно его верифицировать?
План обследования и лечения?
79. У больной 70 лет, при обследовании в смотровом кабинете поликлиники обнаружено опухолевидное образование в правой молочной железе, в верхне-наружном квадранте размерами 2х2см, округлой формы, плотной консистенции, безболезненное, с четкими контурами. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Из анамнеза выяснить не удалось, когда появилось это образование.
Маммография: узел 2х2см с тяжами, идущими радиарно, микрокальцинаты до 3мм в диаметре. Цитологическое
исследование пунктата – мастопатия. При осмотре через месяц аналогичные данные.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
План обследования и лечения?
80. На прием к онкологу в поликлинике обратилась женщина 19 лет с жалобами на опухолевидное образование
в правой молочной железе.
Считает себя больной в течение года, когда сама прощупала небольшое безболезненное опухолевидное образование в правой молочной железе. Постепенно это образование несколько увеличилось в размерах. Последние месячные закончились несколько дней назад.
Объективно: в верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется одиночный безболезненный узел округлой формы размерами 4х4 см, плотно-эластической консистенции. Узел подвижный, четко отграничен
от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Как можно верифицировать диагноз?
План лечения?
81. К онкологу на прием в поликлинике обратилась женщина 30 лет с жалобами на тупые, ноющие боли в обеих
молочных железах, очаги уплотнения.
17
Считает себя больной в течение 4 лет, когда появились боли в молочных железах, дающие ощущение распирания, тяжести. Боли усиливаются в предменструальном периоде. Отмечаются болезненные участки уплотнения в обеих
молочных железах.
Объективно: кожа молочных желез не изменена, соски правильной формы, выделений из них нет. При пальпации нечетко определяются небольшие очаги уплотнения. Подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Бесконтрастная маммография: множественные тени неправильной формы с нечеткими границами.
Ваш предполагаемый диагноз?
План лечения?
Нуждается ли больная в диспансерном наблюдении?
82. Больной 42 лет экстренно госпитализирован в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних
отделах живота, многократную рвоту.
Заболел 24 часа назад, когда после употребления алкоголя появились сильные боли в эпигастрии с иррадиацией
в спину, тошноту, рвоту содержимым желудка, а затем желчью. Боли несколько стихли, а затем возобновились с новой силой.
Объективно: пульс 92 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно
вздут, напряжен и болезнен в подложечной области и правом подреберье. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона,
Керте положительные. Перитонеальных симптомов нет. Кишечная перистальтика прослушивается.
Анализ крови: лейкоцитов 11,2х109/л, лимфоцитопения. Амилаза мочи 512 ед. Вольгемута.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
Тактика и план лечения?
83.
Больная 62 года экстренно госпитализирована в клинику с жалобами на боль в верхней половине живота,
тошноту, многократную рвоту, общую слабость.
Заболела 30 часов назад, когда внезапно через час после приема обильной жирной пищи возникла сильная боль
в эпигастрии и области левого подреберья. Вскоре боль усилилась, стала почти нестерпимой, присоединилась многократная рвота первоначально желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Стул был двое суток назад, газы последние 24 часа не отходили.
Объективно: больная стонет, просит о помощи. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыханий в минуту
25. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 110 в мин., ритмичный слабого наполнения. АД
100/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие.
Язык сухой обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут в эпигастрии, в акте дыхания участвует
ограничено. При пальпации наибольшая болезненность отмечается в подложечной области, здесь же при попытке более глубокой пальпации определяется защитное напряжение брюшной стенки. В других отделах живот мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина слабо положительный. Симптом Воскресенского отрицательный, симптом
Мейо-Робсона положительный. Кишечная перистальтика едва прослушивается. При перкуссии в верхних отделах живота равномерный тимпанит, укорочение перкуторного звука в правых отделах живота.
При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, ампула не раздута, болезненности не отмечается.
Анализ крови: лейкоцитов 17х109/л, формула в пределах нормы, СОЭ 10 мм/час. Мочевина крови 17 ммоль/л,
кальций плазмы крови 1,9 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании обнаружено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Тактика и план лечения?
84.
Мужчина 55 лет, доставлен в хирургическую клинику в экстренном порядке с массивным кровотечением
из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. В момент
госпитализации признаков продолжающегося кровотечения нет. Нв 90 г/л, АД 120/60 мм рт. ст.
Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?
С чего следует начать обследование?
Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?
85.
Мужчина 40 лет доставлен в клинику через 1 час от начала заболевания. Из анамнеза известно, что после
нескольких эпизодов сильной рвоты (на кануне употреблял алкоголь) появилась рвота кровью.
Объективно: пульс 86 в мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина отрицательный. Кишечная перистальтика прослушивается, газы отходят.
Во время эндоскопического исследования был обнаружен разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного
перехода длиной 2 см, переходящий на малую кривизну желудка. Признаков продолжающегося кровотечения нет.
Ваш клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
86.Больной 58 лет, поступил в клинику с жалобами на черный стул, общую слабость, головокружение.
18
Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет с нечастыми обострениями. Больным себя считает в течение 3 дней, когда появилось головокружение, общая слабость, затем черный жидкий
стул.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 98 в мин., удовлетворительных
качеств. АД 100/50 мм рт. ст. Язык чистый влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий безболезненный
во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается.
При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, болезненности не отмечается, на перчатке черный
жидкий кал.
Анализ крови: Нв 92 г/л, эритроциты 2,9х1012/л, лейкоциты 10,1х109/л.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?
Дальнейшая тактика и лечение?
87. Больной 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе и постоянные обильные кровотечения при дефекации.
Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление крови при дефекации. Лечился консервативными средствами: свечи, диета, слабительные. Последние 3 месяца свечи перестали помогать, появились сильные боли при дефекации, тенезмы.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных
качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах.
При ректальном исследовании резкий спазм сфинктера, исследование прямой кишки болезненно, особенно на
задней стенке, где определяется плотноватая трещина. Выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы легко кровоточащие при дотрагивании.
Ректороманоскопия до 30 см без особенностей.
Ваш клинический диагноз?
Тактика и план лечения?
88. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на дисфагию и похудание.
Заболел 6 месяцев назад, когда появились тупые боли после еды за грудиной, затруднение похождения пищи.
Дисфагия в начале была не постоянной, затем усилилась, за последнее время.
Объективно: больной умеренного питания, похудел, кожные покровы бледной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие. ЭКГ – диффузное изменения в миокарде.
Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения
контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария замедлен.
Анализы крови без отклонений от нормы.
Ваш клинический диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и лечение?
89. Больной 38 лет, поступил в клинику с жалобами на обильные регулярные кровотечения алой кровью при
каждой дефекации, запоры.
Болен в течение 6 лет, успешно лечился консервативными средствами, но в последнее время свечи и диета перестали помогать. Появились постоянные запоры, стул только с помощью послабляющих средств. К кровотечениям
присоединились в последнее время боли в анусе во время, и после дефекации.
Объективно: при ректальном исследовании в точках, проецирующихся на 3, 7, 11 часов по циферблату большие
мягкие легко выпадающие внутренние геморроидальные узлы, резко кровоточащие при дотрагивании. Кожа вокруг
ануса мацерирована, следы расчесов.
Ректороманоскопия до 30 см без патологических изменений.
Анализ крови: Нв 90 г/л, эритроциты 2,8х1012/л, лейкоциты 9,5х109/л, СОЭ 14 мм/час.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
План лечения?
90. Больной 44 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул до 20 раз в сутки, с примесью крови, температура 38оС, боли в левой подвздошной области.
Заболел остро 5 дней назад, когда появились ноющие боли в животе, затем боли усилились, стали в основном
локализоваться в левой половине живота, появились тенезмы, жидкий стул с примесью крови до 20 раз в сутки, температура повысилась до 38оС. Появились общая слабость, недомогание.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен серовато-белым налетом. Живот при пальпации мягкий
болезненный по ходу ободочной кишки, кишечная перистальтика прослушивается.
Ректороманоскопия: тонус сфинктера снижен, слизистая оболочка резко гиперенирована, отечная, слизь, имеются поверхностные разных размеров кровоточащие язвы.
19
При рентгенографии: складки слизистой оболочки утолщены, умеренное диффузное расширение ободочной
кишки, на фоне которой возникают циркулярные спастические сокращения.
Анализ крови: Нв 110 г/л, лейкоцитов 15,0х109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ 30 мм/час.
Бактериологическое исследование кала – дизентерийных бактерий, амеб не выявлено.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и план лечения?
91. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, недомогание поносы.
Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились боли в правой половине живота, субфебрильная температура, недомогание, частый жидкий стул до 8 раз в сутки.
Объективно: пульс 84 в мин., ритмичный удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной
области, здесь же пальпируется плотное болезненное, малоподвижное опухолевидное образование 5х4см. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные.
При колоноскопии выявлены язвы в виде продольных щелей, глубокие, слизистая между ними выглядит как
«булыжная мостовая» с очагами гранулематозного воспаления.
В анализе крови: анемия, диспротеинемия.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
План лечения?