ГОУ СПО «Краснокаменский медицинский колледж» Специальность 31.02.02. Акушерское дело базовая подготовка, очная форма обучения ЦИКЛОВАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ профессионального цикла по специальности Акушерское дело МДК.02.03. Хирургические заболевания, травмы и беременность (ПМ.02. Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах) 2 курс 3 семестр МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Внеаудиторной самостоятельной работы тема «Варикозная болезнь и беременность» для студентов Составил: Постникова О.В. 2014 Рассмотрено на заседании ЦМК ПЦ/АД Протокол № ___ от «___» _______ 20____ г. Председатель ЦМК ПЦ/АД Андрианова И.Ю. __________ (подпись) Содержание Введение………………………………………………………………………..….4 1. Рекомендации по работе с методической разработкой и распределению времени в процессе работы над заданиями………………...6 2. Задания для самостоятельной работы……………………………………..…7 2.1. Задание № 1. Блок информации…………………………………………..…7 2.2. Задание № 2. Тестовый контроль………………………………………..…14 2.3. Задание № 3. Ситуационная задача……………………………………..…17 3. Критерии оценки выполненной работы……………………………..……..18 Список литературы…………………………………………………………...…19 3 Введение Тема «Варикозная болезнь и беременность» включена в раздел «Лечебно-диагностические мероприятия при синдроме нарушения кровообращения» и предлагается Вам для самостоятельного изучения. Проблема варикозного расширения вен нижних конечностей и вен бассейна малого таза, возникшего у женщин в связи с беременностью и родами, представляет довольно серьезную проблему, и решена далеко не окончательно. Будущим акушеркам необходимо ориентироваться в вопросах профилактики и оказания неотложной помощи женщинам с варикозной болезнью. Цель: учебная: - обучаемый должен организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач; оценивать их эффективность и качество; обучаемый должен знать: определение варикозной болезни, факторы, способствующие ее развитию, стадии болезни; влияние беременности на варикозное расширение вен конечностей; роль акушерки в выявлении признаков варикозного расширения вен конечностей у беременных; осложнения варикозной болезни; понятие о трофических язвах; методы лечения варикозного расширения вен конечностей, роль акушерки в оказании помощи беременным при этой патологии; 4 - развивающие: деятельность, обучаемый выбирать должен типовые организовывать методы и способы собственную выполнения профессиональных задач; оценивать их эффективность и качество; - воспитательные: обучаемый должен нести ответственность за судьбу пациентов; демонстрировать интерес к избранной профессии. 5 1. Рекомендации по работе с методической разработкой и распределению времени в процессе работы над заданиями Уважаемые студенты! 1. Внимательно прочтите предложенный блок информации по теме. 2. Составьте план-конспект прочитанного текста. План-конспект сжатый в форме плана пересказ прочитанного; составляется при помощи предварительного плана: каждому его пункту соответствует определенная часть конспекта. Кратко и доказательно разъясните каждый пункт плана, выберите разумную и эффективную форму записи. Рекомендуемое время – 90 минут. 3. После проделанной работы ответьте на вопросы тестового контроля и ситуационной задачи, используя также знания, полученные на практическом занятии по теме «Лечебно-диагностические мероприятия при синдроме нарушения кровообращения». Время для выполнения тестовых заданий – 20 минут. 4. Результаты работы оформить в дневнике и сдать для проверки преподавателю. 6 2. Задания для самостоятельной работы 2.1.Задание № 1. Блок информации Едва ли в наше время найдется взрослый человек, ни разу в жизни не слышавший о варикозной болезни вен. Бугристы синеватые «шишки» на ногах, которыми «награждает» эта болезнь своих жертв, доставляет последним, мягко говоря, очень мало радости. Особенно летом, когда максимально откровенная одежда «выставляет напоказ» все достоинства и недостатки женских ножек. Однако если бы дело сводилось только к эстетическим соображениям, это было бы еще полбеды. Увы, варикозная болезнь вен - не только досадное препятствие на пути к безупречной внешности, но и серьезное заболевание. Варикозная болезнь (от лат. «varix» - расширение вен, узел) хроническое заболевание поверхностных сосудов системы большой или малой вен, сопровождающееся увеличением их длины с истончением стенок, узловатым венозной расширением, гемодинамики клапанной и трофики недостаточностью, тканей. Основным нарушением признаком заболевания является появление змеевидной извитости, венозных «шишек», «бугров», «узлов». Поражаются в основном поверхностные вены нижних конечностей, но может наблюдаться варикозная болезнь и верхних конечностей. Из 15-20 % населения с патологией вен 2/3 составляют женщины, при этом в 60-80 % заболевание связано с беременностью. Причем, если до 1-й беременности заболевание возникает лишь в 4,1 % случаев, то уже первая беременность в 41,7 % случаев способствует возникновению этого 7 осложнения, вторая беременность - в 43,3 %, третья - в 7,3 %, четвертая и более беременность - в 3,6 %. Возврату крови от ног к сердцу способствуют - помимо сокращения мощных мышц ног, выполняющих роль своеобразного насоса, - еще и имеющиеся в венах клапаны, которые препятствуют нежелательному обратному току крови. При нарушении нормального механизма работы мышц или клапанов кровь от ног оттекает хуже, вены переполняются кровью и расширяются больше нормы. Причиной врожденный наследования дефект средней варикозного оболочки расширения вены, вен который считают обусловлен относительным уменьшением коллагеновой субстанции и увеличением содержания мукополисахаридов. Предрасполагающими факторами развития варикозной болезни во время беременности, кроме наследственности, в значительной степени являются гормональные изменения, происходящие в организме женщины в данный период: выделение в больших количествах женских половых гормонов, в частности, гормонов желтого тела. Из-за снижения тонуса гладкой мускулатуры венозной стенки, обусловленного избытком женских половых гормонов, повышения внутрибрюшного и венозного давления, и происходит развитие варикозного расширения вен нижних конечностей и тазовых органов. В некоторых случаях впервые появившееся во время беременности (чаще во II-м триместре) варикозное расширение вен в послеродовом периоде постепенно исчезает или значительно уменьшается. К сожалению, беременные женщины автоматически попадают в так называемую «группу риска» варикозной болезни в силу следующих причин: • вес женщины растет «не по дням, а по часам» - следовательно, так же растет и нагрузка на ноги; 8 • беременная женщина - особенно на поздних сроках беременности - ведет малоподвижный, зачастую сидячий образ жизни; • растущая матка сдавливает вены малого таза, что ведет к затруднению оттока крови по венам ног, и переполненным венам ничего не остается, кроме как расшириться; • в изобилии выделяемый во время беременности гормон прогестерон способствует размягчению соединительной ткани, из которой и состоит венозная стенка, т.е. увеличивается ее растяжимость, что способствует расширению просвета вен, • при беременности изменяется содержание воды и солей в организме, увеличивается объем циркулирующей крови, а значит - нагрузка на вены. Таким образом, беременность можно смело назвать «копилкой причин» варикозной болезни. Вероятность развития варикозной болезни еще больше, когда имеется наследственная предрасположенность. В течение варикозной болезни выделяют стадии расстройств венозного оттока. В I-ой компенсированной стадии больные жалоб не предъявляют и обращаются к врачу с косметической целью. Заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно. Во II-ой субкомпенсированной стадии больные жалуются на непостоянные боли в области голени, отеки, появляющиеся после длительного стояния и исчезающие в горизонтальном положении. В III-ей декомпенсированной стадии возникают все признаки венозного застоя: боли в ногах, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, утомляемость, появление судорог во время сна, трофические язвы. Появлению трофических расстройств предшествует мучительный кожный зуд. По ходу расширенных вен возникает пигментация кожных покровов в 9 связи с повторными мелкими кровоизлияниями. В зонах пигментации кожи развивается индурация - склероз и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Развивается выраженный цианоз или отдельные пятна синюшнобагрового цвета. Кожа на внутренней нижней трети голени становится сухой, шероховатой и неподвижной. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, и образуются трофические язвы. Декомпенсация развивается в тех случаях, когда поражаются клапаны в венах голени и стоп. Женщина с варикозно расширенными венами должна помнить, что в подобной ситуации высок риск развития различных осложнений: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов. Наиболее серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит подкожных вен (хотя это состояние может развиться и без варикозного их расширения). Чаще поражается большая подкожная вена голени, реже - малая подкожная вена и совсем редко - подкожная вена предплечья и плеча (обычно как осложнение после внутривенного введения лекарственных препаратов или взятия крови). В подобном случае можно увидеть покраснение и выбухание кожи над воспаленной веной. Вена прощупывается в виде плотного болезненного тяжа с утолщением в местах образования региональные тромбов. Увеличиваются лимфатические узлы. и становятся Температура тела болезненными повышается незначительно или остается нормальной. При развитии тромбофлебита следует проконсультироваться у хирурга, обеспечив покой конечности, ее бинтование, наложение гепаринсодержащей мази или геля по ходу вены и на окружающие ткани (2-3 раза в сутки, осторожно втирая до полного всасывания препарата). Излюбленная локализация язв - внутренняя поверхность нижней трети голени. Язвы могут быть одиночными (как правило), но могут быть и множественными, плоские с ровным дном, пологими краями, выделения 10 серозные или гнойные. Пациентов с трофическими язвами беспокоят боли, особенно мучительные при присоединении инфекции. Трофические язвы трудно поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут существовать много лет. Пациенты не могут долго стоять или ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают. Малейшая травма истонченной и спаянной с веной кожи может привести к разрыву варикозно расширенной вены и к обильному венозному кровотечению. Беременность при неосложненном варикозном расширении вен может быть сохранена. Но в родах женщине необходимо бинтование ног эластичным бинтом. При резко выраженном варикозном расширении вен наружных половых органов и влагалища в ряде случаев может потребоваться для родоразрешения операция кесарево сечение. Динамическое наблюдение за состоянием беременной с ранними проявлениями варикозного расширения вен, а также подбор оптимальной консервативной терапии является очень важным для самой пациентки и должно осуществляться только специалистами -врачами сосудистыми хирургами - флебологами. Диагностика варикозного расширения вен производится на основании жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования. Для оценки состояния клапанного аппарата проводят функциональные пробы. При первых неприятных симптомах целесообразно сделать ультразвуковую допплерографию и, если необходимо, фотоплетизмографию. Эти исследования абсолютно безболезненны и безопасны даже для беременных женщин. Они позволяют установить вид и степень нарушений венозного кровообращения, измерить скорость кровотока и помогают врачу выбрать оптимальную схему лечения. 11 Лечение, как правило, консервативное. Показано ношение эластических трико, колгот, бинтование ног эластическим бинтом. Бинт накладывают утром в постели на слегка приподнятую ногу. Бинтование начинают от основания пальцев стопы, равномерно перекрывая на 2/3 предыдущий тур и постепенно ослабляя натяжение бинта. Вместо эластического бинта можно использовать специально подобранный по размеру медицинский чулок, который обеспечивает убывающую компрессию тканей конечности от стопы к бедру. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. При трофических язвах применяют цинк-желатиновые повязки. Помогает прием внутрь аскорутина, эскузана, венорутина в общепринятых дозах, смазывание кожи троксевазином, венорутоном. Как избежать варикозной болезни вен во время беременности? Профилактика и еще раз профилактика! Не стойте подолгу, не носите тяжестей, не работайте на корточках, наклонившись вперед. Не взваливайте на себя всю работу по дому, даже если вы считали это возможным раньше. Всю «стоячую» работу выполняйте с перерывами, во время которых лучше всего лежите с приподнятыми ногами. Сидя в кресле, очень полезно класть ноги на специальную мягкую табуретку или подставку, тем самым давая их отток крови по венам. Избегайте ношения гольфов и чулок с тугими резинками: они перетягивают ваши ноги, сдавливая поверхностные вены. Сегодня профилактики общепринятым варикозного и наиболее расширения эффективным вен считается средством ношение компрессионных трикотажных изделий. Это не нарушает привычный жизненный уклад, так как компрессионный трикотаж удобен, он не мешает двигаться, ноги в нем свободно «дышат». Очень важно начать использовать компрессионный трикотаж как можно раньше, лучше - до беременности. Тогда к самому ответственному 12 моменту в жизни у вас будут здоровые вены. Профилактику обязательно надо продолжать во время самой беременности. Ношение компрессионных колгот и чулок во время беременности и даже во время родов убережет от грозных осложнений. Естественно, профилактику нужно продолжать и после родов, особенно если у вас уже есть варикозное расширение вен. Ведь если вы продолжаете носить компрессионный трикотаж, то для лечения вам не понадобится операция - ее вполне может заменить процедура склерозирования вен. Это и безопасно, и гораздо менее травматично вводится лекарственный препарат, который способствует закрытию просвета (склерозирование) расширенных вен. Мероприятия по поддержанию тонуса вен необходимо предпринимать со второй половины беременности, что позволит предупредить нарастание интенсивности клинических проявлений данной патологии, а, следовательно, улучшить состояние беременной женщины. Использование превентивных методов лечения в этом аспекте актуально. Общеукрепляющее действие купаний, холодных обтираний, утренней гимнастики в отношении вышесказанного является бесспорным. Рекомендовано неоднократное (получасовое) пребывание в горизонтальном положении с приподнятой на 15-30 больной конечностью, что значительно улучшает отток венозной крови. Систематическое бинтование ног, ношение эластического компрессионного трикотажа предупредит прогрессирование болезни и развитие трофических расстройств. 13 2.2. Задание № 2. Тестовый контроль Задание: выбрать один правильный ответ 1. Наиболее частое осложнение варикозного расширения вен: A. тромбофлебит Б. кровотечение B. варикозное изъязвление Г. хроническая недостаточность клапанов вен 2. Пульсация артерий при тромбофлебите поверхностных вен: A. без изменений Б. усилена B. слаблена Г. нельзя определить 3. Вены, где наиболее часто наблюдают варикозное расширение: A. большая подкожная вена Б. малая подкожная вена B. в большой и малой подкожных венах ноги одинаково часто Г. прободающие вены 4. Функциональное состояние каких сосудов проверяют маршевой пробой? A. поверхностных вен Б. глубоких вен конечности B. прободающих вен Г. бедренной артерии 14 5. Положительный симптом Троянова - Тренделенбурга: A. недостаточность клапанов поверхностных вен Б. недостаточность клапанов глубоких вен B. недостаточность прободающих вен Г. недостаточность бедренной вены 6. Как называется воспаление вен с образованием тромба? A. пандактилит Б. паронихия B. тромбофлебит Г. тендовагинит 7. Признаки варикозного расширения вен все, кроме: A. быстрой утомляемости конечности Б. отеков голени и стоп B. пигментации кожи голени Г. трофической язвы в нижней трети голени Д. теплой конечности 8. Характер боли при остром тромбофлебите: A. постоянная ноющая Б. боль отсутствует B. резкая, пульсирующая Г. сильная, вызывающая «перемежающую хромоту» 9. Характер боли при варикозном расширении вен: A. постоянная ноющая Б. боль отсутствует B. резкая, пульсирующая Г. сильная, вызывающая «перемежающую хромоту» 10. Причина тромбоза: A. травма Б. перенос тромба с током крови B. замедление тока крови 15 Г. гемофилия 11. Условие, способствующее образованию язв: A. нарушение обмена электролитов Б. неполноценное питание B. нарушение периферического кровообращения Г. нагноительный процесс 12. Для лечения тромбофлебита применяют: A. но-шпу Б. никотиновую кислоту B. тромбин Г. троксевазин 13. Пункт плана ухода за больными с острым тромбофлебитом A. обучение методам самомассажа пораженной конечности Б. обучение элементам лечебной физкультуры B. обеспечение больного эластичным бинтом Г. обеспечение условий для соблюдения постельного режима 16 2.3. Задание № 3. Ситуационная задача В женской консультации после профосмотра пациентка 35 лет обратилась за советом к акушерке оформлявшей документацию. Женщина в течение нескольких лет страдает варикозной болезнью, выявленной во время первой беременности; беспокоит чувство усталости в ногах, отеки голеностопных суставов к вечеру; из анамнеза известно, что по профессии она — продавец; дважды рожала; у ее мамы и бабушки — аналогичное заболевание; лечения пациентка не получала. При осмотре акушерка выявила, что у женщины избыточный вес, на бедрах и голенях участки варикозно измененных вен; кожа не изменена, уплотнений по ходу вен нет. Задание: 1. Определите проблемы пациентки. 2. Объясните, что способствовало развитию заболевания у нее. 3. Дайте рекомендации по уходу за конечностями, объясните, где следует наблюдаться по поводу этого заболевания. 4. Перечислите возможные осложнения варикозной болезни. Ответы на ситуационную задачу Вам предлагается оформить в виде таблицы № п/п Ответы Оценка в баллах 0 1 2 1. 2. 3. 4. Полученная сумма баллов Полученный средний балл ОЦЕНКА 17 3. Критерии оценки выполненной работы Оценка за данную работу суммируется из трех оценок за разные виды заданий: 1 . Оценка за план-конспект. 2. Оценка за тестовый контроль. Критерии оценки за выполнение тестового контроля: «5» -1 неверный ответ (12 правильных ответов) «4» - 2 неверных ответа (11 правильных ответов) «3» - 3-4 неверных ответа (10-9 правильных ответов) «2» - 5 и более неверных ответов (8 и менее правильных ответов) 4. Оценка за решение ситуационной задачи. Критерии оценки за решение ситуационной задачи: Оценка выставляется по результатам среднего балла: «отлично» - при значениях среднего балла от 1,8 до 2,0 = 90-100% соответствие эталону; «хорошо» - при значениях среднего балла от 1,6 до 1,8 = 80 - 89% соответствие эталону; «удовлетворительно» - при значениях среднего балла от 1,4 до 1,6 = 70 - 79% соответствие эталону; «неудовлетворительно» - при значениях среднего балла ниже 1,4 = ниже 70% соответствие эталону. 18 Список литературы 1. Ковалев А.И. Хирургия: учебник / А.И. Ковалев. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 576 с.: ил. 2. Рубан Э.Д. Хирургия: Учебник / Э.Д. Рубан. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 576 с. (Среднее профессиональное образование) 3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. – 461 с. 19