Методические указания для ординаторов специальности

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Нарушения ритма и проводимости. Мерцание, трепетание предсердий.
Современная антиаритмическая терапия. Методы восстановления синусного ритма.
ЭКВ. Ведение больных после ЭКВ. Хирургические методы лечения аритмий.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных нарушениями ритма и проводимости, разобрать этапы диагностического
поиска при постановке нарушения ритма и проводимости (НРС). Научить правильно оценивать
результаты инструментальных методов исследования, на основании данных клинического и
инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно
формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез НРС, диагностировать НРС, выявлять
основные клинические варианты, изучить определение и критерии диагноза, основные
направления терапии НРС.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
1. До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах НРС;
Знать классификацию препаратов для лечения НРС.
2. После изучения темы.
Должен знать определение НРС, морфологический субстрат различных форм НРС, факторы риска,
классификацию, принципы и методы терапии НРС.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь оценивать состояние больных с нарушениями ритма и проводимости,
прогнозировать
течение
заболевания и вероятность возможных осложнений,
диагностировать
НРС,
интерпретировать
данные
основных
лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый
клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную
терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками оценки состояния больных с нарушениями ритма и
проводимости,
диагностики
НРС,
оценки
данных
основных
лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноз с
учетом принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии.
Контрольные вопросы:
1. Современные основы электрофизиологии сердечной деятельности. Основные механизмы
формирования НРС, дифференциальная диагностика главных видов НРС.
2. Классификация НРС и проводимости. Номотопные НРС. Пассивные гетеротопии замещающие
сокращения и ритмы, ритмы из предсердий и т.д
3. Классификация, клиническая фармакология антиаритмических препаратов. Современные
принципы фармакотерапии НРС, Осложнения антиаритмической терапии. Немедикаментозная
терапия НРС.
Тестовый контроль:
1. ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЧАСТОТА ПРЕДСЕРДНЫХ ВОЛН f:
а) 100-220 в мин;
б) 221-350 в мин;
в) 350-500 в мин.
2. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧАЩЕ
ПРЕДСЕРДИЙ:
а) ИБС;
б) гипертрофическая кардиомиопатия;
в) митральный стеноз;
г) миокардит.
ВСЕГО
ВСТРЕЧАЕТСЯ
ФИБРИЛЛЯЦИЯ
3. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ:
а) тромбоэмболический синдром;
б) инфаркт миокарда;
в) гипертонический криз.
4. ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) рецидивирующее течение;
б) спонтанное восстановление ритма;
в) длительность фибрилляции предсердий более 7 дней;
г) отсутствие структурных изменений сердца.
ПРЕДСЕРДИЙ
5. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ЭКГ-ПРИЗНАКОМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ:
а) вместо зубца Р – регулярные пилообразные волны F;
б) вместо зубца Р – волны f;
в) расширение комплекса QRS;
г) неравномерные интервалы Р-Р.
Практические задания для интернов по терапии :
Провести клиническое обследование больного НРС:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебно-метод.
пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей общей практики,
семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. 231 с.
Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. – М.: Издво «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов. Руководство
Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. - 1480 с.: ил.
Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 300с.
Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. – 864с.
Кардиология/ Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Артериальная гипертензия. Классификация. Диагностика. Стратификация риска.
Цель: закрепить знания по диагностике гипертонической болезни и её степень тяжести,
осложнения. Усвоить основные принципы лечения артериальной гипертензии.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез артериальной гипертензии, диагностировать
гипертоническую болезнь, изучить критерии диагноза, основные принципы оказания неотложной
помощи, плановой рациональной терапии и профилактики.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Ординатор по терапии должен знать:
До изучения темы.
3. Знать особенности жалоб и анамнеза при гипертонической болезни;
4. Знать критерии синдрома артериальной гипертензии;
5. Знать классификацию антигипертензивных препаратов.
После изучения темы.
Должен знать определения артериальной гипертензии и гипертонической болезни, этиологию и
патогенез этих состояний, этапы диагностического поиска, классификацию, осложнения,
особенности гипотензивной терапии.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование больного при выявлении артериальной гипертензии,
формулировать
план
диагностики
и
лечения
при
артериальной
гипертензии,
диагностировать гипертоническую болезнь, степени тяжести, осложнения, интерпретировать
данные основных лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой
системы, формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом
принятой классификации ВОЗ, оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни
состояниях, обусловленных артериальной гипертензией, назначать гипотензивную терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования больного при выявлении артериальной гипертензии,
диагностики гипертонической болезни, степени тяжести, осложнений, оценки данных основных
лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы,
формулировки развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации
ВОЗ, оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях, обусловленных
артериальной гипертензией, назначения гипотензивной терапии.
Контрольные вопросы:
Определение и сущность гипертонической болезни;
Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;
Патогенез гипертонической болезни;
Классификация гипертонической болезни;
Стратификация риска;
Лечебные мероприятия при гипертонической болезни.
Тестовый контроль
1. СРЕДНЕЕ АД ЭТО:
а) среднее арифметическое САД и ДАД;
б) ДАД + ПД (пульсовое давление);
в) САД – ПД;
г) ДАД + ½ ПД.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. КАКИЕ ЦИФРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ПРИНИМАЮТСЯ ЗА
ГРАНИЦЫ НОРМЫ:
а) систолическое давление равно или ниже 140 мм рт. ст., диастолическое давление равно
или ниже 90 мм рт. ст.;
б) систолическое давление ниже 140 мм рт. ст., диастолическое давление ниже 90 мм рт.
ст.;
в) систолическое давление ниже 150 мм. рт. ст., диастолическое давление - 90 мм рт. ст.
3. К ГРУППЕ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ОТНОСЯТСЯ:
а) пациенты с генерализованным сужением артерий сетчатки;
б) пациенты с локальным сужением артерий сетчатки;
в) пациенты старше 65 лет;
г) пациенты сахарным диабетом;
д) пациенты с уровнем холестерина в крови более 6,6 ммоль/л.
4. ЧЕМ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УРОВЕНЬ АД:
а) величиной сердечного выброса (минутного объема);
б) величиной общего периферического сопротивления сосудов;
в) объемом циркулирующей крови;
г) все верно;
д) все не верно.
5. ПРИ ИЗМЕНЕНИИ АД БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ ПЛЕЧА («РУКА КУЛЬТУРИСТА»), ИЗМЕНЯЕТ
ИСТИННОЕ АД В СТОРОНУ:
а) повышения;
б) понижения;
в) не изменяет.
Практические задания для интернов по терапии:
1. Провести клиническое обследование больного гипертонической болезнью:
2. Сбор анамнеза
3. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
4. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
5. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
6. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
7. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
8. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
5. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
7. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
6. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
7. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
8. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
9. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Атеросклероз. Гиперлипопротеидемия.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных атеросклерозом, разобрать этапы диагностического поиска. Научить
правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов, правильно
формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть патогенез развития атеросклероза, диагностировать атеросклероз,
назначать основные направления терапии атеросклероза
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы
1. Знать классификацию гиперлипидемий ;
2. Знать классификацию атеросклеротических препаратов
После изучения темы
Должен знать определение атеросклероза и гиперлипидемии, эпидемиологию и этиологию,
факторы риска развития атеросклероза, основные методы диагностики и терапии атеросклероза
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование больного при выявлении гиперлипидемии,
диагностировать атеросклероз, степени тяжести, осложнения, интерпретировать данные основных
лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы, сформулировать и
обосновать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать
патогенетическую терапию в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования больного при выявлении гиперлипидемии, диагностики
атеросклероза, степени тяжести, осложнений, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы, формулировки и обоснования
развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения
патогенетической терапии в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Контрольные вопросы:
7. Этиология, патогенез, классификация гиперлипидемий;
8. Современные нормативы содержания липидов различных классов в плазме крови;
9. Дифференциальный подход к пациентам в зависимости от уровня атерогенных липидов,
наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний;
10. Клинические проявления атеросклероза, методы диагностики. Первичные и вторичные
гиперлипидемии;
11. Принципы лечения. Гиполипидемическая диета - основа коррекции нарушения липидного
обмена;
12. Классификация гиполипидемических препаратов, сравнительная эффективность;
7.
Особенности выбора гиполипидемического препарата в зависимости от типа
гиперлипидемии.
Тестовый контроль:
1. ОСНОВНЫМ АТЕРОГЕННЫМ КЛАССОМ ЛИПОПРОТЕИДОВ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) липопротеиды низкой плотности;
б) липопротеиды высокой плотности;
в) хиломикроны;
г) липопротеиды промежуточной плотности.
2. КАКАЯ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ:
а) статины;
б) фибраты;
в) витамины группы В;
3. ЧТО ТАКОЕ ПЛЕЙОТРОПНЫЕ СВОЙСТВА СТАТИНОВ:
а) способность уменьшать ЛПНП;
б) способность повышать ЛПВП;
в) способность их всасывания;
д) свойства статинов, не связанные с их гиполипидемическим действием.
4. КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ ОБЫЧНО ПОЯВЛЯЕТСЯ, ЕСЛИ ПРОСВЕТ КОРОНАРНОЙ
АРТЕРИИ СУЖАЕТСЯ ОТ ИСХОДНОГО НА:
а) 25%;
б) 35%;
в) 45%;
г) 55%;
д) 65%;
е) 75%.
5. МОРФОЛОГИЧЕСКИМ СУБСТРАТОМ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) коронароспазм;
б) неосложнённая атеросклеротическая бляшка;
в) осложнённая атеросклеротическая бляшка;
г) тромбоз коронарной артерии.
Практические задания для интернов по терапии:
9. Провести клиническое обследование больного атеросклерозом:
10. Сбор анамнеза
11. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
12. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
13. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
14. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
15. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
16. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
8. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
9. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
10. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
10. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
11. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов. Руководство
Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. - 1480 с.: ил.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: ИБС. Инфаркт миокарда. Диагностика. Осложнения инфаркта миокарда.
Цель: Научить своевременно диагностировать острый коронарный синдром (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда), их ранние и поздние осложнения; усвоить принципы оказания
неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, лечебные мероприятия
при осложнениях инфаркта.
Задачи: Рассмотреть этиологию, патогенез, морфологические субстраты острого
коронарного синдрома, обучить ординаторов диагностировать нестабильную стенокардию и
инфаркт миокарда, изучить критерии диагнозов, проводить дифференциальный диагноз между
этими состояниями и диффференцированный подход к терапии.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при остром коронарном синдроме;
Знать критерии синдрома острой коронарной недостаточности;
Знать классификацию антиангинальных препаратов.
После изучения темы.
Должен знать морфологическую сущность инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии,
особенности коронарного синдрома, критерии диагноза, осложнения инфаркта миокарда, тактику
ведения больного с острой коронарной недостаточностью.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь своевременно диагностировать острый коронарный синдром и его осложнения по
данным анамнеза и дополнительных исследований, интерпретировать данные основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать
лечение и оказывать неотложную помощь при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда,
при осложнениях инфаркта.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками своевременной диагностики острого коронарного синдрома и его
осложнений по данным анамнеза и дополнительных исследований, оценки данных основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировки и обоснования
развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения
лечения и оказания неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, при
осложнениях инфаркта.
Контрольные вопросы:
13. Характеристика ведущего синдрома – острой коронарной недостаточности;
14. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности при
инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии;
15. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда;
16. Дифференциальная терапия при острой коронарной недостаточности
Тестовый контроль:
1. МОРФОЛОГИЧЕСКИМ СУБСТРАТОМ ИНФАРКТ МИОКАРДА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) коронароспазм;
б) неосложнённая атеросклеротическая бляшка;
в) осложнённая атеросклеротическая бляшка;
г) тромбоз коронарной артерии.
2. В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ
НАБЛЮДАЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕ:
а) МВ-КФК;
б) ЛДГ;
в) АсТ;
г) щелочной фосфатазы;
д) АЛТ.
3. НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ СЫВОРОТОЧНЫМИ МАРКЕРАМИ ИНФАРКТА
МИОКАРДА ЯВЛЯЮТСЯ:
а) АСТ;
б) тропонины I и Т;
в) АЛТ;
г) миоглобин.
ДЛЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ХАРАКТЕРНО:
а) локализация за грудиной;
б) длительность более 30 мин;
в) иррадиация в левую ключицу, плечо, шею;
г) сжимающий, давящий характер;
д) все перечисленное
5. КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
а) тромболитическая терапия;
б) антикоагулянтная терапия;
в) дигитализация;
г) терапия антагонистами кальция;
д) терапия нитровазодилататорами.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного с острым коронарным синдромом:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
4. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
5. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
6. Назначить и обосновать терапию данному больному.
4.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
11. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
12. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
13. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
12. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
13. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
14. Кардиология/ Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: ИБС: нестабильная стенокардия.
Цель: Научить своевременно диагностировать острый коронарный синдром (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда), их ранние и поздние осложнения; усвоить принципы оказания
неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, лечебные мероприятия
при осложнениях инфаркта.
Задачи: Рассмотреть этиологию, патогенез, морфологические субстраты острого
коронарного синдрома, обучить ординаторов диагностировать нестабильную стенокардию и
инфаркт миокарда, изучить критерии диагнозов, проводить дифференциальный диагноз между
этими состояниями и диффференцированный подход к терапии.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
6. До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при остром коронарном синдроме;
Знать критерии синдрома острой коронарной недостаточности;
Знать классификацию антиангинальных препаратов.
7. После изучения темы.
Должен знать морфологическую сущность инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии,
особенности коронарного синдрома, критерии диагноза, осложнения инфаркта миокарда, тактику
ведения больного с острой коронарной недостаточностью.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь своевременно диагностировать острый коронарный синдром и его осложнения по
данным анамнеза и дополнительных исследований, интерпретировать данные основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать
лечение и оказывать неотложную помощь при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда,
при осложнениях инфаркта.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками своевременной диагностики острого коронарного синдрома и его
осложнений по данным анамнеза и дополнительных исследований, оценки данных основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировки и обоснования
развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения
лечения и оказания неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, при
осложнениях инфаркта.
Контрольные вопросы:
17. Характеристика ведущего синдрома – острой коронарной недостаточности;
18. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности при
инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии;
19. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда;
20. Дифференциальная терапия при острой коронарной недостаточности
Тестовый контроль:
1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ:
а) коронароспазм;
б) неосложненная атеросклеротическая бляшка;
в) тромбоз коронарной артерии;
г) осложненная атеросклеротическая бляшка.
2. ПРИ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) проба с физической нагрузкой;
б) проба с ведением изопротеренола;
в) чреспищеводная электрокардиостимуляция;
г) проба с эргометрином;
д) дипиридамоловая проба.
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫМ
3. ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА (ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ) ХАРАКТЕРНО:
а) возраст до 45 лет;
б) возраст более 45 лет;
в) провокация холодом;
г) боль утром;
д) боль дневная.
4. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНА В ПЛАНЕ
а) развития инфаркта миокарда;
б) тромбоэмболии мозговых сосудов;
в) развития фатальных нарушений ритма сердца;
г) развития легочной гипертензии;
д) развития венозной недостаточности.
ПРИЗНАКАМИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) изменение длительности и интенсивности болевых приступов;
б) снижение АД без гипотензивной терапии;
в) нарушения сердечного ритма и проводимости;
г) появление патологического зубца Q на ЭКГ.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного с острым коронарным синдромом:
7. Сбор анамнеза
8. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
9. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
10. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
11. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
12. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
14. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
15. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
16. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
15. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
16. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
17. Кардиология/ Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
5.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Сердечно – сосудистая система и беременность.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию беременных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, разобрать этапы
диагностического поиска. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и
инструментальных методов, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией,
назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез заболеваний сердечно – сосудистой системы у
беременных, диагностировать, изучить критерии диагноза, основные принципы плановой
рациональной терапии и профилактики.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
8. Знать особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях сердечно – сосудистой системы у
беременных;
9. Знать критерии заболеваний сердечно – сосудистой системы у беременных;
После изучения темы.
Должен знать определения заболеваний сердечно – сосудистой системы у беременных, этиологию
и патогенез этих состояний, этапы диагностического поиска, классификацию, осложнения,
особенности терапии.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование беременных при выявлении заболеваний сердечно –
сосудистой системы, формулировать план диагностики и лечения при синдроме вегетативной
дисфункции, диагностировать синдром вегетативной дисфункции, степени тяжести, осложнения,
интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований
сердечно-сосудистой системы, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования беременных при выявлении заболеваний сердечно –
сосудистой системы у беременных, диагностики синдрома вегетативной дисфункции, степени
тяжести, осложнений, оценки данных основных лабораторных, инструментальных
исследований сердечно-сосудистой системы, формулировки развернутого клинического
диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии.
Контрольные вопросы:
1. Частота, структура, причины поражения сердца у беременных.
2. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности.
3. Понятие об адаптационных изменениях ССС при беременности.
4. Факторы, определяющие исход беременности и родов у беременных с заболеваниями сердца.
5. Влияние беременности на течение ревматического процесса, пороков сердца.
6. Первый «критический» период в течении беременности при ревматизме, пороках сердца;
тактика врача.
7. Противопоказания к вынашиванию беременности при заболеваниях сердца.
8. Лечение беременных с пороками сердца в зависимости от активности ревматического процесса
и функционального состояния миокарда. Степени «риска» беременности и родов при пороках
сердца (по Л.В. Ваниной).
9. Второй «критический» период в течении беременности при пороках сердца; тактика врача.
10. Третий
«критический» период. Задачи дородовой госпитализации беременных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
11. Показания к досрочному родоразрешению при сердечно-сосудистых заболеваниях.
12. Показания к плановой и экстренной операции кесарева сечения при заболеваниях сердца.
13. План ведения родов при сердечно-сосудистых заболеваниях.
14. Роль терапевта и анестезиолога в ведении родов при заболеваниях сердца.
15. Влияние сердечно-сосудистой патологии на плод и новорожденного.
16. Особенности течения и ведения послеродового периода, особенности инфузионной терапии
при заболеваниях сердца.
17.«Критические» периоды в течение беременности у женщин с гипертонической болезнью.
18. Реабилитация родильниц с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
профилактика материнской смертности..
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
17. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
18. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
19. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
18. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
19. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
20. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
21. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Инфекционный эндокардит.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных инфекционным эндокардитом, разобрать этапы диагностического поиска
при постановке диагноза инфекционного эндокардита. Научить правильно оценивать результаты
лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического,
лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи:
рассмотреть этиологию и патогенез инфекционного эндокардита,
диагностировать, выявлять основные клинические варианты, изучить определение и критерии
диагноза, основные направления терапии инфекционного эндокардита.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
10. До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах инфекционного эндокардита;
Знать особенности синдрома поражения миокарда;
Знать классификацию препаратов для лечения воспалительных заболеваний миокарда.
11. После изучения темы.
Должен знать определение инфекционного эндокардита, факторы риска, классификацию,
принципы и методы терапии инфекционного эндокардита.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать воспалительные заболевания сердца, интерпретировать данные
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать терапию
воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики воспалительных заболеваний сердца, оценки данных
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировки развернутого
клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения терапии
воспалительных заболеваний сердца.
Контрольные вопросы:
1. Эндокардиты, классификация. Инфекционные эндокардиты, новые формы, особенности
современного течения, прогноз. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов,
методы диагностики, осложнения, фармакотерапевтические подходы к лечению
инфекционных эндокардитов.
2. Грибковые эндокардиты, особенности клиники и диагностики. Эндокардит при карциноидном
синдроме, СКВ. Небактериальный тромботический эндокардит, особенности клинического
течения, диагностики, лечения.
Тестовый контроль:
1. КАКОЙ КЛАПАН ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЕТСЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ:
а) аортальный;
б) митральный;
в) лёгочной артерии;
г) трехстворчатый.
2. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
а) не изменяется;
б) повышается только систолическое;
в) повышается только диастолическое;
г) повышается САД и снижается ДАД;
д) понижается САД и повышается ДАД.
3. БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА:
а) положительная гемокультура;
б) предшествующие заболевания сердца;
в) геморрагии на переходной складке конъюнктивы (пятна Лукина-Либмана);
г) наличие вегетаций на клапанах, выявленных при ЭхоКС;
д) лихорадка выше 38,5 Сº.
4. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ПРИ
РОТОГЛОТОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ:
а) энтерококк;
б) кишечная палочка;
в) стафилококк;
г) зеленящий стрептококк.
5. ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
а) внутриартериальное введение антибиотиков;
б) внутримышечное введение антибиотиков;
в) применение препаратов перорально;
г) внутривенное введение антибиотиков.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного инфекционным эндокардитом:
8. Сбор анамнеза
9. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
10. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
11. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
12. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
13. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
14. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
20. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
21. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
22. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
23. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
22. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
23. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
24. Вальтер-Зидек - Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
25. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
26. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
27. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
28. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
29. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
30. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
31. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Врожденные и приобретенные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных врождёнными (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС),
разобрать этапы диагностического поиска при постановке ВПС и ППС. Научить правильно
оценивать результаты инструментальных методов исследования,
на основании данных
клинического и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию ВПС и ППС, диагностировать ВПС и ППС, выявлять
основные ВПС и ППС, изучить критерии диагноза, показания к оперативному лечению.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах ВПС и ППС;
Знать классификацию ВПС и ППС.
После изучения темы.
Должен знать определение ВПС и ППС, показания к оперативному лечению
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать ВПС и ППС, интерпретировать данные основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную терапию, определять
показания к оперативному лечению.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики ВПС и ППС, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноза с учетом
принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии, определения показаний к
оперативному лечению.
Контрольные вопросы:
1. Врожденные пороки сердца (ВПС), мультифакторная теория этиологии, патогенеза ВПС.
Классификация ВПС.
2. «Синие» пороки у взрослых – тетрада (пентада, триада) Фалло, атрезия трехстворчатого
клапана, аномалия Эбштейна. Критерии диагностики, клиники, прогноз.
3. Приобретенные пороки сердца, этиопатогенез. Сочетанные и комбинированные пороки.
Гемодинамика, клиника, диагностика, лечение.
4. Стеноз левого АВ отверстия (митральный стеноз), недостаточность митрального клапана,
особености течения в сочетании.
5. Стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Особенности течения при
сочетании.
6. Стеноз трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана. Стеноз и/или
недостаточность клапана легочной артерии.
Тестовый контроль:
1. ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ:
а) ультразвуковое исследование часто позволяет выявить вегетации;
б) отсутствие изменений на ЭхоКГ в течение 1-го месяца исключает диагноз
инфекционного эндокардита;
в) вегетации обнаруживаются даже в тех случаях, когда лечение было успешным;
г) ЭхоКГ и допплеровское исследование выявляют изменения гемодинамики.
2. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ:
а) иррадиирует в левую подмышечную область;
б) лучше выслушивается в положении на правом боку;
в) сопровождается III тоном;
г) лучше выслушивается в положении на левом боку на высоте фазы выдоха;
д) лучше выслушивается в положении стоя.
3.
СИМПТОМОКОМПЛЕКС, ТИПИЧНЫЙ ДЛЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
а)лихорадка, анемия, спленомегалия, плеврит, альбуминурия, креатининемия;
б) лихорадка, анемия, спленомегалия, протодиастолический шум у основания сердца,
гематурия, креатининемия;
в) лихорадка, анемия, спленомегалия, желтуха, ретикулоцитоз, микросфероцитоз;
г) лихорадка, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, носовые кровотечения;
д) лихорадка, потливость, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов.
4. ХАРАКТЕРНЫЕ АД И ПУЛЬС У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА:
а) низкое пульсовое давление;
б) несимметричное АД на обеих руках;
в) высокое пульсовое давление;
г) пульс высокий и скорый;
д) пульс медленный и слабого наполнения.
5. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО:
а) в течение нескольких десятилетий жалобы могут отсутствовать;
б) жалобы появляются сразу при формировании аортального стеноза;
в) гемодинамическая стенокардия;
г) обмороки;
д) одышка при физической нагрузке.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного ВПС и ППС:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
5. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
6. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
8. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
9. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
10. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Тема: Болезни перикарда.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных
воспалительными заболеваниями сердца, разобрать этапы
диагностического поиска при постановке диагноза воспалительных заболеваниях миокарда.
Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального
исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в
соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез воспалительных заболеваний серца,
диагностировать воспалительные заболевания сердца, выявлять основные клинические варианты,
изучить определение и критерии диагноза, основные направления терапии воспалительных
заболеваний сердца.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
12. До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах воспалительных заболеваний
миокарда;
Знать особенности синдрома поражения миокарда;
Знать классификацию препаратов для лечения воспалительных заболеваний миокарда.
13. После изучения темы.
Должен знать определение воспалительных заболеваний сердца, факторы риска, классификацию,
принципы и методы терапии воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать воспалительные заболевания сердца, интерпретировать данные
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать терапию
воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики воспалительных заболеваний сердца, оценки данных
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировки развернутого
клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения терапии
воспалительных заболеваний сердца.
Контрольные вопросы:
3. Заболевания перикарда, классификация. Перикардиты, острые и хронические, сухие и
выпотные, особенности патогенеза, клинического течения. Тампонада сердца, этиопатогенез,
классификация, клиника, методы диагностики и лечения. Доступы перикардиальной пункции.
4. Констриктивный перикардит. Отдельные формы перикардитов, особенности клиники, лечения
и прогноза.
Тестовый контроль:
1.
АУСКУЛЬТАТИВНЫМИ
ПРИЗНАКАМИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КЛАПАНА ЯВЛЯЮТСЯ:
а) усиление II тона на АоК;
б) ослабление II тона на АоК;
в) ромбовидный систолический шум на АоК;
г) диастолический шум на АоК.
АОРТАЛЬНОГО
2. КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ ПРИВЕСТИ К НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА:
а) ревматическая болезнь сердца;
б) инфекционный эндокардит;
в) гипертоническая болезнь;
г) сифилис;
д) атеросклероз аорты.
3. КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАВИСЯТ ОТ СНИЖЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО
ДАВЛЕНИЯ В АОРТЕ:
а) двойной шум Траубе и Дюрозье на периферических сосудах;
б) усиленный разлитой верхушечный толчок;
в) диастолический шум;
г) капиллярный пульс;
д) высокий скорый пульс.
4. МАКСИМАЛЬНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НАБЛЮДАЕТСЯ
ПРИ:
а) недостаточности аортального клапана;
б) стенозе устья аорты;
в) недостаточности митрального клапана;
г) стенозе митрального клапана;
д) недостаточности трикуспидального клапана.
5.
ДЛЯ
КАКОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ХАРАКТЕРНА
КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА:
а) митральный стеноз;
б) недостаточность 3-створчатого клапана;
в) лёгочное сердце;
г) экссудативный перикардит;
д) сухой перикардит.
"ТРЕУГОЛЬНАЯ"
ФОРМА
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного воспалительных заболеваний миокарда:
15. Сбор анамнеза
16. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
17. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
18. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
19. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
20. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
21. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
24. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
25. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
26. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
27. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
32. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
33. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
34. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
35. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
36. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
37. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
38. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
39. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
40. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
41. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу КАРДИОЛОГИЯ (3,3 ЗЕТ 120 часа)
Хроническая
сердечная
недостаточность.
Лечение
Немедикаментозные методы лечения ХСН. Ресинхронизационная терапия.
Тема:
ХСН.
Цель: Научить интернов по терапии распознавать хроническую недостаточность (ХСН),
проводить этиологический и патогенетический анализ данного состояния, определять
функциональный класс ХСН, назначать адекватное лечение.
Задачи: Рассмотреть этиологию и патогенез сердечной недостаточности, диагностировать
сердечную недостаточность, изучить критерии диагноза, основные направления терапии.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
14. Знать особенности жалоб и анамнеза при сердечной недостаточности;
15. Знать специфичные и чувствительные диагностические критерии;
16. Знать классификацию препаратов для лечения сердечной недостаточности.
После изучения темы.
Должен знать определение и сущность ХСН, этиологию, патогенез, клинику и нозологическую
принадлежность ХСН, классификацию ХСН, определение рефрактерности СН, особенности
медикаментозной коррекции ХСН, базовые препараты.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать СН, проводить анализ данного функционального состояния,
определять функциональный класс ХСН, интерпретировать данные основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать адекватное лечение.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики СН, анализа данного функционального состояния,
определения функционального класса ХСН, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноза с учетом
принятой классификации ВОЗ, назначения адекватного лечения.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Контрольные вопросы:
Определение термина хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
Механизмы развития ХСН, роль нейро - гуморальной регуляции в патогенезе СН,
классификация;
Принципиальные медикаментозные особенности в терапии систолической и
диастолической сердечной недостаточности;
Компенсаторные механизмы СН;
Современные патогенетические направления в лечебной тактике СН;
Современные принципы лечения больных ХСН, группы применяемых препаратов,
дозировки; особенности фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста.
Тестовый контроль:
1. II ФК ПО NYHA СООТВЕТСТВУЕТ:
а) ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не
сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения;
б) заметное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют,
физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками
сопровождается появлением симптомов;
в) незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют,
привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой,
сердцебиением.
2. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
а) клиника сердечной астмы;
б) застойные явления в легких;
в) ортопноэ;
г) отеки голеней.
3. КАКОЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ТЕСТ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ ХСН:
а) концентрация электролитов плазмы крови;
б) гемоглобин;
в) N-концевой мозговой натрийуретический пептид;
г) АСТ.
4. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПОКАЗАН ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ХСН ПРИ ОТСУТСТВИИ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ЕГО ПРИМЕНЕНИЮ:
а) иАПФ;
б) петлевые диуретики;
в) дезагреганты;
г) статины.
5. IIА СТАДИИ ХСН СООТВЕТСТВУЕТ:
а) нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно;
б) гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная
дисфункция ЛЖ;
в) выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения;
г) дистрофические изменения в органах.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного сердечной недостаточностью:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
28. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
29. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
30. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
31. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
42. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
43. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
44. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
45. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
46. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
47. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
48. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
49. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
50. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
51. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе по разделу ревматология
Раздел: ревматические болезни.
Количество часов 1ЗЕТ 36часов.
Темы раздела:
1. Общие вопросы ревматических заболеваний – 2 часа.
2. Методы диагностики ревматических заболеваний –4часа.
3. Заболевания суставов - ревматоидный артрит (РА), остеоартроз (ОА), подагра,
серонегативные артропатии – анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера,
псориатическая артропатия - 6 часов.
4. Острая ревматическая лихорадка – 6 часов.
5. Ревматические пороки сердца – 6 часов.
6. Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – системная красная
волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), дерматополимиозит (ДМ/ПМ),
болезнь Шегрена, ревматическая полимиалгия, смешанное заболевание
соединительной ткани – 6 часов.
7. Системные васкулиты - узелкового полиартериита (УП), микроскопического
полиартериита,
гранулематоза
Вегенера,
гемморагического
васкулита,
неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона, болезни Черджа-Стросса –
6 часов.
Цель: cпособствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний суставов, СЗСТ, системных васкулитов, острой ревматической
лихорадки, ревматических пороков сердца.
Задачи:
1. Рассмотреть этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину,
диагностику и лечение различных ревматических заболеваний. Обучить
обследованию больных с поражением опорно-двигательного аппарата,
дифференциальную диагностику суставного синдрома, поражения суставов и
периартикулярных тканей, составлять план обследования больных с
заболеваниями
суставов,
интерпретировать
данные
лабораторных
и
инструментальных методов исследования, составлять индивидуальные
программы лечения больных.
2. Обучить диагностике болезней, ведущим проявлением которых является
полисиндромность (системность), составлять и реализовывать индивидуальные
программы лечения больных СЗСТ, диагностике заболеваний, проявляющихся
помимо артропатии, поражением мышц кожи, слизистой, спленомегалией,
лимфоаденопатией, лихорадкой, патологией внутренних органов и
ЦНС,
купированию обострения и вторичной медикаментозной профилактике СЗСТ.
3. Обучить обследованию больных с шумами в сердце, диагностике врождённых и
приобретённых пороков сердца. Изучить механизмы формирования шумов при
приобретённых и врождённых пороках сердца, интерпретации данных ЭХОКС,
рентгенографии сердца. Обучить дифференцированному подходу и ведению
больных с пороками сердца, своевременному выявлению показаний к
оперативному лечению.
4. Обучить диагностике СВ, дифференциальной диагностике СВ от ДЗСТ,
диагностике паранеопластического синдрома, купированию обострения СВ,
составлять и реализовывать индивидуальные программы лечения больных СВ.
Ординатор должен знать:
1. До изучения темы (базисные знания): типы иммунных реакций –
иммунокомплексные реакции, антительный механизм повреждения. клинические
особенности при воспалительных и дегенеративных поражениях суставов, определение
артрита, артроза, артралгии. Механизмы образования шумов. Отличия функциональных
от органических, интракардиальных от экстракардиальных, основные дополнительные и
косвенные признаки приобретённых и врождённых пороков сердца. Анатомию и
морфологию сосудов, механизмы воспаления сосудистой стенки (гранулематозное,
некротизирующее).
2. После изучения темы: алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза
СЗСТ, этиологию, патогенез, современную классификацию, диагностические критерии
СЗСТ – СКВ, ССД, ДМ/ПМ, ревматической полимиалгии, болезни Шегрена, смешанного
заболевания соединительной ткани. Методы лечения, показания к базисной терапии.
Правила формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с
данными заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению, показания и
противопоказания для назначения цитотоксической терапии и ГКС.
Особенности суставного синдрома, этиологию, патогенез, диагностические
критерии, современную классификацию заболеваний: ревматоидный артрит (РА),
остеоартроз, острая ревматическая лихарадка, болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева,
псориатическая спондилоартропатия, подагра.
Правила формулировки диагноза
(предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями. Основные
рентгенологические изменения при данных заболеваниях, дифференцированные подходы
к лечению.
Алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза СВ, этиологию,
патогенез, современную классификацию, диагностические критерии основных СВ узелкового полиартериита, микроскопического полиартериита, гранулематоза Вегенера,
геморрагического васкулита, неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона.
Правила формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с
данными заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению.
Ревматические пороки - диагностические критерии основные и дополнительные,
клиническую картину, осложнения, лечение, показания к оперативному лечению. Правила
формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с ОРЛ.
Дифференцированные подходы к лечению ОРЛ в зависимости от активности,
выраженности основных клинических проявлений, профилактику ОРЛ (препараты, дозы,
длительность применения).
Ординатор должен уметь:
Провести исследование пациента с СЗСТ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента
с заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с суставной патологией, оценить особенности
суставного синдрома, провести дифференциальный диагноз и поставить предварительный
диагноз у больного, назначить и оценить дополнительные лабораторные и
инструментальные методы исследования, назначить дифференцированное лечение с
учётом клинических особенностей заболевания, проводить клинический и лабораторный
мониторинг при терапии ГКС и цитостатиками. Вести историю болезни пациента с
заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с шумами в сердце, провести дифференциальный
диагноз (функциональный или органический шум, интра- или экстакардиальный),
назначить и интерпретировать дополнительные инструментальные и лабораторные
методы
исследования
(ЭХОКС,
ЭКГ,
R-графия
сердца),
сформулировать
предварительный диагноз, составить индивидуальный план лечения, определить
показания к операции, оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с ОРБ,
приобретёнными пороками сердца (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с СВ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента
с заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Ординатор должен овладеть навыками:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с СЗСТ (жалоб,
анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом решения практических
задач диагностики СЗСТ. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических
показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия суставов, лёгких, ЭхоКС, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза. Методами
лечения и профилактики СЗСТ: СКВ, ССД. ДМ/ПМ, ревматической полимиалгии,
болезни Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с заболеваниями
суставов (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования ). Алгоритмом решения
практических задач диагностики заболеваний суставов. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия
суставов, лёгких, Эхо-КС, ФГДС. Методами лечения и профилактики заболеваний
суставов: РА, остеоартроз, острая ревматическая лихарадка, болезнь Рейтера, болезнь
Бехтерева, псориатическая спондилоартропатия, подагра.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с ОРЛ,
приобретёнными пороками сердца (жалоб, анамнеза и данных физикального
обследования). Алгоритмом решения практических задач диагностики ОРЛ,
приобретённых пороков сердца. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических
показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия сердца в 3-х
проекциях с контрастированием пищевода, Р-графии лёгких, Эхо-КС. Методами лечения
и профилактики ОРЛ.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с СВ (жалоб,
анамнеза и данных физикального обследования ). Алгоритмом решения практических
задач диагностики системных васкулитов. Анализом и интерпретацией результатов
лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия
суставов, лёгких, Эхо-КС, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого
таза. Методами лечения и профилактики CВ - узелкового полиартериита,
микроскопического полиартериита, гранулематоза Вегенера, геморрагического васкулита,
неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы ординаторов по указанной
теме:
1. Изучить основные лабораторные и инструментальные методы диагностики в
ревматологии.
2. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при суставном синдроме.
3. Обратить внимание на этапы диагностического поиска при PA, OA и подагре.
4. Провести дифференциальный диагноз РА и OA, РА и СКВ, РА и подагрой.
5. Изучить алгоритмы лечения (базисные препараты и методы, принципы,
индивидуальная терапия) при PA, OA и подагре.
6. Отметить схемы и принципы базисной терапии при РА. Обратить внимание на
показания для назначения цитостатической и гормональной терапии при РА.
7. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при СВ.
8. Обратить внимание на этапы диагностического поиска при СВ.
9. Изучить алгоритм лечения (базисные препараты, методы, принципы,
индивидуализированная терапия) при СВ.
10. Изучить схемы, показания, противопоказания, осложнения цитостатической
терапии при СВ.
11. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при ДЗСТ.
12. Обратить внимание на этапы диагностического поиска при СКВ,ССД и ДМ.
13. Провести дифференциальный диагноз СКВ и РА.
14. Изучить базисные препараты в лечении СКВ, ССД и ДМ.
15. Изучить алгоритмы лечения (базисные препараты и методы, принципы,
индивидуальная терапия) при СКВ, ССД и ДМ.
16. Цитостатический агранулоцитоз. Патогенез, диагностика, лечение.
17. Изучить современную классификацию ОРЛ, современные методы лечения.
Вопросы для самоконтроля.
1. Механизмы действия и основные показания к назначению глюкокортикостероидов
в ревматологии.
2. Рентгенологическая характеристика поражения суставов при хронических
воспалительных заболеваниях суставов.
3. Анкилозирующий спондилоартрит – этиология, патогенез.
4. Лечение псориатического артрита.
5. Показания и противопоказания пульс-терапии в ревматологии, методы проведения,
осложнения.
6. Смешанное заболевание соединительной ткани и другие перекрестные синдромы.
7. Метотрексат в лечении РА.
8. Антифосфолипидный синдром.
9. Основные группы противоревматических средств.
10. Интенсивная терапия ревматических заболеваний.
11. Сформулируйте основные показания для локальной терапии ГК.
12. Что такое цитокины и каковы их свойства?
13. Какова роль цитокинов в развитии аутоиммунных заболеваний?
14. Каковы основные причины разрушения хрящевой и костной ткани при РА?
15. Какие клинические проявления характерны для системных форм РА?
16. Перечислите критерии постановки диагноза заболеваний, указанных в основных
темах раздела.
17. Назовите основные точки приложения НПВП.
18. Сформулируйте основные механизмы действия глюкокортикоидов.
19. Каковы основные правила назначения ГК?
20. Каков механизм развития стероидного остеопороза?
21. Что означает термин пульс-терапия метипредом?
22. Каковы правила проведения пульс-терапии метипредом?
23. Какие побочные эффекты пульс-терапии метипредом вам известны?
24. Сформулируйте основные принципы безопасного назначения метотрексата.
25. Каковы основные правила назначения сульфасалазина?
26. Перечислите наиболее частые побочные эффекты при использовании
сульфасалазина.
27. Каковы показания для использования биологической терапии у больных РА?
28. Перечислите основные механизмы действия НПВС.
29. Какова роль простагландинов в развитии воспаления?
30. Сформулируйте основные правила применения НПВС.
31. Перечислите основные побочные эффекты назначения НПВС.
Тестовые задания.
1.Развитие ОРЛ связано с инфицированием
А) Вирусом
Б) Стафилококком
В) Бета-гемолитическим стрептококком группы А
Г) микоплазмой
2. Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе
А) Увеличение КДО левого желудочка
Б) Увеличение давления в левом предсердии
В) Увеличение сердечного выброса
Г) Снижение давления в левом желудочке
3. Для малой хореи характерно всё перечисленное, кроме
А) Гиперкинеза мышц лица, шеи, конечносте
Б) Мышечной дистонии с преобладанием гипотонии
В) Координационных нарушений при целенаправленных движениях
Г) Поражения лиц старше 20 лет
Д) Психопатологических явлений
4.Длительность вторичной профилактики после перенесённой ОРЛ без кардита составляет
А) 3 года
Б) 5 лет
В) 10 лет
Г) Пожизненно
5. Идиопатический дерматомиозит в первую очередь необходимо дифференцировать
А) со злокачественной миастенией алкоголизме
Б) с ревматической полимиалгией
В) с лекарственной миопатией
Г) с токсической миопатией при хроническом
Д) с опухолевым дерматомиозитом
6. При каком заболевании редко наблюдается поражение почек
А) дерматомиозит
Б) системная склеродермия
В) узелковый периартрит
Г) системная красная волчанка
7. Для применения глюкокортикостероидов при дерматомиозите неверно следующее
А) при остром течении болезни назначают 80-100 мг преднизолона в сутки или пульстерапию метилпреднизолоном
Б) при подостром течении болезни назначают 80 мг преднизолона в сутки
В) при хроническом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе 40-60 мг
Г) при хроническом течении болезни назначают триамцинолон в суточной дозе 40-60 мг
8. При проведении больным системной красной волчанкой пульс-терапии
глюкокортикостероидами используют
А) преднизолон
Б) дексаметазон
В) метилпреднизолон
Г) триамцинолон
9. В группе перечисленных ревматических заболеваний «сухой синдром» чаще
наблюдается
А) при РА
Б) при СКВ
В) при ССД
Г) при ДМ
10.В качестве базисного препарата при ревматоидном артрите в настоящее время не
используются
А) ремикейд
Б) сульфасалазин
В) Д-пеницилламин
Г) метотрексат
Д) циклоспорин А
11.Наиболее важным критерием оценки эффективности базисных препаратов при лечении
РА является
А) Положительная динамика показателей суставного синдрома
Б) Положительная динамика иммунологических показателей
В) Уменьшение выраженности системных проявлений
Г) Снижение темпов рентгенологического прогрессирования костных деструкций
12. О степени активности РА можно судить по всем перечисленным изменениям, кроме
А) Лабораторных показателей активности
Б) Выраженности экссудативных изменений в суставах
В) Наличия или отсутствия системных проявлений
Г) Температурной реакции организма
Д) Амилоидоза почек
13. Для суставного синдрома при серонегативном ревматоидном артрите характерны все
перечисленные особенности, кроме
А) быстро и рано в процесс вовлекаются суставы запястья
Б) редко в процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые
кисти
В) рентгенологически - преобладают анкилозирование над эрозивным процессом
Г) часто выявляется двусторонний сакроилеит
14.Для болезни Бехтерева не характерно развитие
А) апикального склероза верхушек легких
Б) диффузного гломерулонефрита с почечной недостаточностью
В) аортита
Г) атриовентрикулярной блокады
Д) аортальной недостаточности
15.При болезни Рейтера возможно развитие
А) Тиреоидита Хашимото
Б) Миокардита
В) Фиброзирующего альвеолита
Г) Мезангио-пролиферативного гломерулонефрита
16.Назначенный для лечения метотрексат при ПА:
А) Влияет на темпы развития внутрисуставного остеолиза
Б) Предотвращает обострение псориаза
В) Влияет на системные проявления заболевания
Г) Всё перечисленное верно
17.Для гигантоклеточного артериита не характерно:
А) Развитие болезни в возрасте моложе 50 лет
Б) Поражение сосудов крупного калибра
В) Наличие симптомов ревматической полимиалгии
Г) Чередование стенозированных участков артерий с участками артерий нормального
калибра (по данным ангиографии)
18. Назначение циклофосфана наиболее показано в ранний период одного из следующих
системных васкулитов:
А) Гранулематоза Вегенера
Б) Височного артериита
В) Ревматической полимиалгии
Г) Геморрагического васкулита
Д) Неспецифического аортоартериита
19.Выберите вааскулит с некротизирующим типом поражения:
А) Болезнь Токаясу
Б) Микроскопический полиартериит
В) Геморрагический васкулит
Г) Гигантоклеточный артериит
Д) Всё выше перечисленное
20. В патогенезе геморрагического васкулита имеет значение всё перечисленное, кроме:
А) Внутрисосудистой коагуляции
Б) Сужения просвета сосудов нижних конечностей
В) Гиперпродукции иммуноглобулина А
Г) Отложение иммунных комплексов субэндотелиально
Д) Активация комплемента
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Ревматология. Под редакцией Насонова Е. Л. Клинические рекомендации, 2-е
издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А
Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.
Дополнительная:
1. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Глюкокортикоиды в клинической практике.
Киров, 2008г.
2. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Клиническое применение нестероидных
противовоспалительных препаратов. Киров, 2008 г.
3. Немцов Б.Ф., Симонова О.В., Политова Н.Н. Ревматоидный артрит: клиника,
диагностика, лечение. Киров, 2007 г.
5. Немцов Б.Ф., Симонова О.В., Сухих Е.Н., Политова Н.Н. Серонегативные
спондилоартропатии. Киров, 2011 г.
6. Б.Ф.Немцов, Л.А Смирнова . Методика обследования больных с заболеванием
опорно-двигательного аппарата. Киров, 2003 г.
7. Немцов
Б.Ф., Симонова О.В. Остеоартроз. Учебно-методическое пособие.
Киров, 2005 г.
8. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия
ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011 г.
9. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Системные васкулиты (учебное пособие). Киров
2009 г.
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры
Смирновой Л.А.
подпись
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе по разделу болезни почек
Раздел: болезни почек.
Количество ЗЕТ - 3, 108 часов (лекции – 12 часов, семинары – 30, практические занятия –
30, самостоятельная работа – 36 часов).
Темы раздела:
1. Методы обследования больных с болезнями почек – 4 часа.
2.Гломерулонефриты – 4 часа.
3.Инфекции мочевых путей, пиелонефриты - 2 часа.
4.Нефротический синдром - 4 часа.
5.Амилоидоз почек – 2 часа.
6.Поражение почек при сахарном диабете – 2 часа.
7.Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных
васкулитах – 4 часа.
8.Поражение почек при различных заболеваниях внутренних органов – 2 часа.
9.Алкогольное поражение почек – 2 часа.
10. Генетические и врожденные поражения почек – 2 часа.
11. Острая почечная недостаточность – 2 часа.
12. Хроническая почечная недостаточность – 4 часа.
Цель: способствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний почек и мочевых путей.
Задачи:
1.Изучить основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
заболеваний почек и мочевых путей, организацию специализированной
нефрологической помощи населению. Диспансеризация. Медицинская психология и
деонтология в практике нефролога.
Медико-социальная экспертиза и трудовая
реабилитация при заболеваниях почек.
2.Изучить современные методы диагностики, лечения, диспансеризации больных
острым и хроническим гломерулонефритом. Обучить клинических ординаторов
правильно
ставить
и
обосновывать
развёрнутый
диагноз,
проводить
дифференциальный диагноз гломерулопатий, оценивать прогноз жизни и
трудоспособности. Обучить дифференцированному подходу к лечению больных с
разными клиническими формами заболевания.
3.Изучить современные методы диагностики, лечения, диспансеризации больных с
инфекциями мочевых путей. Обучить клинических ординаторов правильно ставить и
обосновывать развёрнутый диагноз, проводить дифференциальный диагноз между
пиелонефритом, интерстициальным нефритом, гломерулонефритом. Обучить
дифференцированному подходу к лечению больных разными вариантами
тубулопатий, инфекций нижних мочевых путей.
4.Обучить клинических ординаторов диагностическому алгоритму обследования
больных с нефротическим синдромом, проведению дифференциального диагноза.
Обучить клинических ординаторов дифференцированному подходу к лечению
больных с нефротическим синдромом при различных заболеваниях.
5.Изучить современные методы диагностики и лечения больных АА- и АLамилоидозом;
проведению
дифференциального
диагноза.
Обучить
дифференцированному подходу к лечению.
6.Изучить современные методы скрининга, дифференциальной диагностики и лечения
различных поражений почек при сахарном диабете. Обучить дифференцированному
подходу к лечению поражений почек при сахарном диабете, составлять
индивидуальные программы лечения больных.
7.Обучить клинических ординаторов дифференциальной диагностике нефропатий в
рамках диффузных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов,
составлять и реализовывать индивидуальные программы лечения больных СЗСТ и
системными васкулитами с тяжелыми поражениями почек.
8.Изучить виды поражения почек при различных заболеваниях внутренних органов:
паранеопластические нефропатии, нефропатии при сепсисе, хронических вирусных
гепатитах. Обучить клинических ординаторов дифференцированному подходу и
ведению больных с различными видами нефропатий, своевременному выявлению
онкологических и инфекционных заболеваний как этиологических факторов развития
поражения почек.
9.Изучить виды нефропатий при алкогольной болезни. Обучить клинических
ординаторов дифференциальной диагностике алкогольного поражения почек и
дифференцированному подходу к лечению, составлять и реализовывать
индивидуальные программы лечения и реабилитации больных с различными
алкогольными поражениями почек.
10.Изучить виды генетических и врожденных поражений почек. Обучить клинических
ординаторов современным методам диагностики аномалий развития и расположения
почек и мочевыводящих путей, поликистоза, синдрома Альпорта, врожденных
тубулопатий и тактике ведения пациентов.
11.Обучить клинических ординаторов алгоритму обследования больных с симптомами
острой почечной недостаточности, проведению дифференциального
диагноза
(преренальная, ренальная, постренальная ОПН); дифференцированному подходу к
лечению больных с клиникой ОПН в зависимости от её этиологии и степени снижения
функции почек, своевременному выявлению показаний к проведению гемодиализа и
методам консервативной терапии.
12.Обучить клинических ординаторов алгоритму обследования больных с симптомами
хронической почечной недостаточности; дифференцированному подходу к лечению
больных ХПН в зависимости от её этиологии и степени снижения функции почек,
своевременному выявлению показаний к проведению программного гемодиализа,
оценке трудоспособности при ХПН.
Ординатор должен знать:
1. До изучения темы (базисные знания): Виды нефропатий (гломерулопатии, тубулопатии,
поражения сосудов почек), поражения мочевых путей. Виды протеинурии, связь с
нозологическими формами; виды гематурии, связь с нозологическими формами; причины
лейкоцитурии. Основные лабораторные и инструментальные (УЗИ, рентгенологические,
эндоскопические) методы обследования нефрологических больных. Критерии
нефротического синдрома. Генез отёков при нефротическом синдроме. Круг заболеваний
(системных, онкологических, инфекционных, эндокриннных), сопровождающихся
развитием нефротического синдрома, лабораторные и инструментальные методы
обследования, позволяющие уточнить генез нефротического синдрома. Виды врожденной
патологии почек. Методы оценки азотвыделительной функции почек, дифференциальная
диагностика острой и хронической почечной недостаточности.
2. После изучения темы: алгоритмы диагностического поиска при мочевом синдроме с
гематурией, лейкоцитурией, протеинурией. Признаки мочевого синдрома, позволяющие
выходить на тубулярное или гломерулярное поражение почек. Объём необходимого
клинического, лабораторного и инструментального обследования при различных
особенностях мочевого синдрома, показания и противопоказания к их проведению,
особенно - рентгенконтрастных исследований. Этиологию, патогенез, современную
классификацию инфекций мочевых путей; клинику острого и хронического
пиелонефрита, их осложнения, лечение, прогноз, диспансеризацию. Алгоритм
дифференциальной диагностики НС; особенности НС при первичных и вторичных
гломерулонефритах, при амилоидозе почек, сахарном диабете, бак. эндокардите,
опухолевых процессах. Осложнения НС. Дифференцированную патогенетическую и
симптоматическую терапию НС. Методы выявления различных генетических и
врожденных заболеваний почек и мочевых путей, их прогностическое значение, тактика
ведения пациентов. Дифференциальную диагностику острой и хронической почечной
недостаточности, показания к заместительной почечной терапии, её виды. Вопросы
трудоспособности и диспансеризации больных с различными стадиями ХПН и после
перенесенной ОПН.
Ординатор должен уметь:
Провести исследование пациента с заболеванием почек или мочевых путей,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции или системного заболевания как причины нефропатии, провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом активности, течения процесса, наличия противопоказаний. Оценить
прогноз. Вести историю болезни пациента с заболеваниями суставов (заполнение всех
разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с гломерулонефритом, оценить клинические
особенности и функциональное состояние почек, провести дифференциальный диагноз и
поставить предварительный диагноз у больного, назначить и оценить дополнительные
лабораторные и инструментальные методы исследования, назначить дифференцированное
лечение с учётом клинических особенностей заболевания, проводить клинический и
лабораторный мониторинг при терапии ГКС и цитостатиками.
Вести
историю
болезни пациента с гломерулонефритом (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с пиелонефритом, провести дифференциальный
диагноз с туберкулезным поражением мочевых путей, исключить гнойные осложнения,
назначить и интерпретировать дополнительные инструментальные и лабораторные
методы исследования (УЗИ, R-графия, цисто-или латероскопия), сформулировать
предварительный диагноз, составить индивидуальный план лечения, оценить прогноз.
Вести историю болезни пациента с пиелонефритом (заполнение всех разделов, включая
этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный
диагнозы.
Провести обследование пациента с нефротическим синдромом, назначить
дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого процесса,
инфекционных, системных заболеваний, сахарного диабета, амилоидоза, лекарственного
или алкогольного поражения. Провести дифференциальный диагноз между отдельными
нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить
индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения процесса, наличия
противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с нефротическим
синдромом (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с врожденным заболеванием почек или мочевых
путей, назначить дополнительные методы исследования. Составить индивидуальную
программу лечения, оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с врожденным
заболеванием почек (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с почечной недостаточностью, назначить
дополнительные методы исследования с целью уточнения острого или хронического
характера почечной недостаточности, исключения обструкции мочевых путей, провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом течения процесса, наличия показаний к заместительной почечной
терапии, противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с
хронической почечной недостаточностью додиализного уровня (заполнение всех
разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Ординатор должен овладеть навыками:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с мочевым
синдромом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
решения практических задач диагностики нозологической принадлежности мочевого
синдрома. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего
анализа
крови,
мочи,
биохимии
крови,
иммунологических
показателей),
инструментальных методов обследования – обзорной Р-графии мочевых путей,
внутривенной урографии, ретроградной пиелографии, Р-графии лёгких, Эхо-КС, ФГДС,
УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза, изотопной ренографии,
цистоскопии, чрескожной нефробиопсии.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с
гломерулонефритом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования).
Алгоритмом решения практических задач диагностики этиологии гломерулонефрита.
Анализом и интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа
крови, мочи, биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных
методов обследования – УЗИ, рентгенологических, радиоизотопных и чрескожной
нефробиопсии. Методами лечения гломерулонефритов: группами нефропротективных
препаратов (с навыками контроля эффективности и безопасности лечения и-АПФ и БРА),
базисной патогенетической терапией ГКС и цитостатиками.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с инфекцией
мочевых путей, пиелонефритом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования).
Алгоритмом обследования больного с инфекцией мочевых путей, исключения её
специфического характера, в том числе туберкулеза и урогенитальной инфекции, хантаанвирусной инфекции и лептоспироза. Анализом и интерпретацией
результатов
лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических и серологических показателей), инструментальных методов
обследования – УЗИ, рентгенологических (с учетом противопоказаний), МРТ. Методами
лечения инфекционных заболеваний почек и мочевых путей, выбора антибактериальных
препаратов с учетом их спектра действия.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с нефротическим
синдромом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
диагностики этиологии нефротического синдрома. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – УЗИ,
рентгенологических, радиоизотопных и чрескожной нефробиопсии. Методами лечения
нефротического синдрома в зависимости от его нозологической принадлежности,
профилактики и лечения тромботических и инфекционных осложнений нефротического
синдрома.
Методами скрининга, диагностики и лечения генетических и врожденных
заболеваний почек, поражения почек при сахарном диабете, ДЗСТ и системных
васкулитах, системном амилоидозе, различных заболеваниях внутренних органов,
лекарственных и токсических поражениях. Алгоритмами решения практических задач
диагностики нозологической принадлежности нефропатии. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования –
Рентгеновских, эндоксопических, УЗИ, Допплерографии сосудов почек; методами
лечения и диспансеризации пациентов с поражениями почек, принципы МСЭ.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с острой или
хронической почечной недостаточностью (жалоб, анамнеза и данных физикального
обследования). Алгоритмом решения практических задач дифференциальной диагностики
почечной недостаточности. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических и
серологических показателей), инструментальных методов обследования – УЗИ, обзорной
урографии. Методами лечения почечной недостаточности, видами заместительной
почечной терапии и определениями показаний к началу её проведения.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы ординаторов по указанной
теме:
18. Изучить основные лабораторные и инструментальные методы диагностики в
нефрологии.
19. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при мочевом синдроме.
20. Обратить внимание на этапы диагностического поиска при нефротическом
синдроме.
21. Изучить особенности антибактериальной терапии пиелонефритов у беременных, у
больных ХПН.
22. Отметить показания к назначению базисной терапии ГКС при гломерулонефрите.
23. Показания к назначению цитостатиков при гломерулонефрите.
24. Принципы нефропротективной стратегии. Контроль эффективности и
безопасности нефропротективных препаратов, целевые показатели.
25. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при нефротическом
синдроме.
26. АНЦА-ассоциированные гломерулонефриты: диагностика, течение, прогноз.
Лечение.
27. Составить алгоритм дифференциальной диагностики при ОПН.
28. Обратить внимание на особенности диеты и питьевого режима у больных
додиализной ХПН и пациентов с терминальной ХПН, получающих программный
гемодиализ.
29. Осложнения ХПН: профилактика, выявление, лечение.
Вопросы для самоконтроля.
32. Показания и противопоказания к внутривенной урографии.
33. Механизмы действия и основные показания к назначению глюкокортикостероидов
в нефрологии.
34. Противорецидивная терапия при часто рецидивирующих инфекциях мочевых
путей.
35. Тактика ведения больного с остронефритическим синдромом.
36. Иммунологическое исследование больного с нефротическим синдромом при
подозрении на системную красную волчанку, системный васкулит.
37. Патогенетическая иммуносупрессивная терапия гломерулонефрита.
38. Нефропротективная терапия: группы препаратов, контроль эффективности и
безопасности.
39. Профилактика осложнений длительной терапии кортикостероидами.
40. Осложнения цитостатической терапии и их профилактика.
41. Профилактика тромбозов при лечении нефротического синдрома.
42. Системный АА- и AL-амилоидоз: дифференциальная диагностика, принципы
лечения.
43. Люпус-нефрит: диагностика, варианты течения. Лечение.
44. «Легочно-почечный» синдром при микроскопическом полиангиите и синдроме
Гудпасчера: диагностика, принципы лечения, прогноз.
45. Паранеопластическая нефропатия: диагностика, тактика ведения.
46. Гепато-ренальный синдром: патогенез, клиника, прогноз. Профилактика, лечение.
47. Современные методы нефропротекции при диабетической нефропатии.
48. Виды алкогольного поражения почек, подходы к лечению, прогноз.
49. Современная патогенетическая терапия поликистоза. Механизм действия
толваптана.
50. Возможности УЗИ как скринингового метода выявления врожденной патологии
почек и мочевых путей.
51. Рентген-контрастная нефропатия: профилактика, лечение.
52. Консервативное ведение больного ОПН. Профилактика и лечение гиперкалиемии,
гиперволемии.
53. Показания и противопоказания к гемодиализу при ОПН.
54. Низкопоточные методы очистки крови при ОПН.
55. Виды заместительной почечной терапии при ХПН.
56. Нефропротективная терапия додиализной ХПН.
57. Причины анемии при ХПН. Лечение, целевые показатели.
58. Причины вторичного гиперпаратиреоза при ХПН: профилактика, лечение.
59. Особенности антигипертензивной терапии при ХПН.
Тестовые задания.
1.Моча окрашивается в красноватый цвет в присутствии:
А) гемоглобина
Б) меланина
В) уробилина
Г) урохромов
2.Почки участвуют в синтезе всех указанных веществ, кроме:
А) ренина
Б) простогландинов
В) эритропоэтина
Г) антидиуретического гормона
Д) активного витамина Д
3. Заряд базальной мембраны клубочка:
А) положительный
Б) отрицательный
В) нейтральный
Г) положительный только в кортикальных нефронах
Д) положительный только в медуллярных нефронах
4.Протеинурия переполнения наблюдается при:
А) рабдомиолизе
Б) нефротическом синдроме
В) миеломной болезни
Г) макрогематурии
5. Нормальные размеры почек по УЗИ:
А) 80 × 65 мм
Б) 110 × 55 мм
В) 75 × 30 мм
Г) 140 × 65 мм
6. Противопоказанием к пункционной биопсии почки является:
А) нарушение свёртывающей системы
Б) опухоль почки
В) туберкулёз почки
Г) все указанные состояния
7. Для острой почечной недостаточности нехарактерно:
А) острое начало
Б) олигурия
В) уменьшенные размеры почек
Г) артериальная гипертензия
8. Соломенно-жёлтый цвет мочи обусловлен присутствием в ней:
А) билирубина
Б) уробилиногена
В) урохромов
Г) белка
9. Массивная протеинурия составляет:
А) более 2-3 г/л
Б) более 3-3,5 г/л
В) 1-3 г/л
Г) более 3-3,5 г/сут
10. Введение гепарина меняет заряд базальной мембраны клубочка:
А) в положительную сторону
Б) в отрицательную сторону
В) не изменяет
Г) изменяет в зависимости от типа нефрона
11. Макрогематурия нехарактерна для:
А) рака мочевого пузыря
Б) геморрагического цистита
В) первичного хронического пиелонефрита
Г) геморрагической лихорадки с почечным синдромом
12. Почки пальпируются при:
А) поликистозе
Б) мочекаменной болезни
В) амилоидозе
Г) гломерулонефрите
13. Какое исследование необходимо, если Вы пальпируете почку:
А) проба Амбурже
Б) УЗИ почек
В) компьютерная томография забрюшинного пространства
Г) изотопная ренография
14. Для подтверждения диагноза миеломы с поражением почек наиболее целесообразно
проведение:
А) компьютерной томографии почек
Б) УЗИ почек
В) иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови
Г) внутривенной урографии
15. Термин «дизурия» в терапевтической практике означает:
А) затрудненное мочеиспускание
Б) учащенное болезненное мочеиспускание
В) учащенное безболезненное мочеиспускание
Г) недержание мочи
16. Признак хронического пиелонефрита на внутривенной урограмме:
А) увеличение размеров почки
Б) спазм или атония шеек чашечек, сглаженность форниксов
В) дефект наполнения мочевого пузыря
Г) выход сосудов за контур почки.
17. В положении стоя почки опускаются в норме на высоту не более:
А) 1-2 см
Б) 1-1,5 тел позвонков
В) 3 тел позвонков
Г) 4 тел позвонков
18. Нормальные размеры почек по УЗИ:
А) 80 × 65 мм
Б) 110 × 50 мм
В) 75 × 45 мм
Г) 140 × 65 мм
19. Для лейкоцитурии, которая иногда сопровождает высокую
гломерулонефрита, нехарактерно:
А) сочетание с массивной протеинурией
Б) сочетание с гематурией
В) сочетание с бактериурией
Г) преобладание лимфоцитов
активность
20. Для хронического пиелонефрита в фазе активности характерно:
А) наличие отёков
Б) лейкоцитурия с бактериурией
В) нефротический синдром
Г) макрогематурия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. «Нефрология»: национальное руководство/под ред. Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009, 720 с.
Дополнительная:
Руководство по нефрологии/ под ред. Р.В.Шрайдера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 560 с.
Постникова Г.А., Немцов Б. Ф. «Общие вопросы нефрологии». Учебное пособие для
последипломного образования. Киров, КГМА, 2008 г.
Постникова Г.А., Немцов Б.Ф. «Гломерулонефриты и амилоидоз». Учебное пособие для
последипломного образования. Киров, ГБОУ ВПО Кировская ГМА, 2012 г.
Козловская Л.В., Кутырина И.М., Мухин Н.А., Фомин В.В, Шилов Е.М.
«Фармакотерапия в нефрологии» - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная библиотечная
система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
В.В. Борисов, Т.В. Вашурина, Т.С. Вознесенская и др. «Клинические рекомендации по
синдромам в нефрологии» -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная библиотечная система
«Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Л.В. Козловская, В.В. Рамеев «Амилоидоз» -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии:
учебное пособие. /Под ред. Профессора Дворецкого Л.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Электронная библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Нефрология. Ревматология (текст): руководство для врачей и студентов медвузов / ред.
Бун А. Н., ред пер. Мухин Н. А. – М.: РидЭлсивер, 2010. – 240 с. (Внутренние болезни по
Дэвидсону).
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры к.м.н.
Постниковой Г.А.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
по специальности «терапия»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу ( модулю)Болезни органов пищеварения(3 ЗЕ, 108 часов)
Темы модуля:
1. Методы обследования больных с заболеваниями органов пищеварения (12 часов)
2. Болезни пищевода (12 часов)
3. Болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (24 часа)
4. Болезни кишечника (24 часа)
5. Болезни печени и желчевыводящих путей (36 часов)
6. Болезни поджелудочной железы (24 часа)
7. Гельминтозы (12 часов)
Цель: изучить этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификациях, клинические
проявления, диагностику, диф. диагностику и лечение заболеваний органов пищеварения.
Задачи: расширить представления об этиологии, патогенетических особенностях,
эпидемиологии, классификациях, клинических проявлениях, диагностике,
диф.
диагностике и лечении заболеваний пищевода, язвенной болезни желудка,
двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, гепатита, цирроза печени,
заболеваний кишечника, гельминтозов.
Ординатор должен знать:
1. Знать основные методы исследования заболеваний органов пищеварения и уметь
интерпретировать их результаты.
2. Методику проведения сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра больных с
заболеваниями пищевода, язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническим
панкреатитом, гепатитом, циррозом печени, заболеваниями кишечника, гельминтозами.
3. Основные синдромы при заболеваниях пищевода, язвенной болезни желудка и ДПК,
хроническом панкреатите, гепатите, циррозе печени, заболеваниях кишечника,
гельминтозах.
4. Знать классификацию, симптоматологию, течение и диф. диагностику заболеваний
органов пищеварения.
5. Современные методы лечения заболеваний органов пищеварения. Диспансерное
наблюдение больных с заболеваниями органов пищеварения.
Ординатор должен уметь: Уметь на основании сбора жалоб, объективного исследования
и дополнительных методов исследования больных выделить синдромы и поставить
предварительный диагноз, назначить обследование и лечение.
Ординатор должен овладеть навыками: сбора жалоб, объективного исследования и
дополнительных методов исследования больных,
выделять
синдромы, ставить
предварительный диагноз, назначать обследование и лечение.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы ординаторов по указанной
теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием
конспектов лекций и/или рекомендуемой учебной литературы.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
1. Основные лабораторные и инструментальные методы исследования больных с
заболеваниями органов пищеварения.
2. Эпидемиология, классификация, клинические проявления, основные методы
3.
4.
5.
6.
обследования, стандарты ведения, диспансеризация больных с язвенной
болезнью желудка и ДПК.
Эпидемиология, классификация, клинические проявления, основные методы
обследования, стандарты ведения, диспансеризация больных с хроническими
панкреатитами.
Эпидемиология, этиология, классификации, клиническая картина хронических
гепатитов и циррозов печени, основные синдромы. Лечение и диспансеризация
хронических гепатитов и циррозов печени.
Эпидемиология, классификация, клинические проявления, основные методы
обследования, стандарты ведения, диспансеризация больных с заболеваниями
кишечника.
Гельминтозы: эпидемиология, классификации, клиническая картина, методы
обследования, диагностика, лечение.
3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля
Тестовые задания
1. Механизм болей при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице ДПК
обусловлен:
1) кислотно-пептическим фактором
2) спазмом пилородуоденальной зоны
3) повышение давления в желудке и ДПК
4) периульцерозным воспалением
5) все вышеперечисленное
2. Максимальной антисекреторной активностью обладает:
1) циметидин
2) ранитидин
3) омепразол
4) гастроцепин
5) атропин или платифиллин
3. Абсолютные показания для выбора (в качестве антисекреторных препаратов)
ингибиторов протонной
помпы:
1) язвенная болезнь + рефлюкс-эзофагит
2) язвенная болезнь с частым рецидивированием
3) синдром Золлингера - Элиссона
4) постоянный приём НПВС
5) все верно
4. Оптимальная длительность антихеликобактерной терапии составляет:
1) 7 суток
2)10 суток
3) 14 суток
4) 21 сутки
5 . Антихеликобактерную терапию больным язвенной болезнью рекомендуется
проводить:
1) не дожидаясь результатов тестов на H. pylory
2) после получения серологического подтверждения H. pylory
3) после подтверждения двумя методами диагностики H. pylory
6. Назовите осложнение язвенной болезни в следующей клинической ситуации.
Больной, длительно страдающий язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке,
обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю аппетита,
постоянные боли в
эпигастральной области, похудание.
1) стеноз привратника
2) малигнизация язвы
3) пенетрация язвы
4) микрокровотечение из язвы
5) перфорация язвы
7. Назовите осложнение язвенной болезни в следующей клинической ситуации.
У больного, длительно страдающего язвенной болезнью с локализацией язвы в
луковице ДПК, в последнее время изменилась клиника заболевания, появились
тяжесть после еды, тошнота, обильная рвота пищей во второй половине дня.
1) стеноз пилородуоденальной зоны
2) малигнизация язвы
3) пенетрация язвы
4) перфорация язвы
Ответы на тестовые задания
1-5)
5-3)
2-3)
6-2)
3-5
7-1)
4-3)
4) Выполнить другие задания, предусмотренные рабочей программой по дисциплине.
Ситуационные задачи:
Задача 1
Жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда
ночью и при длительном голодании; боли стихают после приема пищи и после рвоты, на
изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей, на раздражительность, утомляемость.
Из анамнеза: болеет последние 2 месяца, когда появились вышеуказанные жалобы.
Заболевание связано с нерегулярным питанием, с нервным перенапряжением.
ОБЪЕКТИВНО: эмоционально лабилен, отмечается
влажность ладоней,
повышенная потливость. При поверхностной пальпации – болезненность в области
эпигастрия несколько вправо от срединной линии.
1. Выделите синдромы и симптомы, объясните патогенез.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Окончательный диагноз.
5. С чем будите дифференцировать заболевание
6. Лечение.
Задача 2
Больной З.,58 лет. Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной
пище. Похудел за последние 3 месяца на 6 кг. Урчание в животе, отрыжку воздухом,
тяжесть в эпигастральной области.
Из анамнеза:в течение 10 лет наблюдается по поводу хр. атрофического гастрита.
Ухудшение состояния в течение последних 3-4 мес.
Объективно: пониженное питание, землистая бледность, сухость кожных покровов.
Между ножками левой кивательной мышцы пальпируется плотное безболезненное
опухолевидное образование размерами с лесной орех. При поверхностной пальпации
умеренная болезненность в эпигастрии.
1. Какие необходимо провести обследования для постановки диагноза
2. Предварительный диагноз
3. С чем будите дифференцировать заболевание
4. Лечение.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных (2008). Вып.2 / Под ред
Баранов А.А. - ГЭОТАР – МЭД - 2008г. 1376с.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство. (+ CD-ROM) - / Под ред. В.Т.
Ивашкина - ГЭОТАР – МЭД - 2008г. 704с.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.; Мединформ,
2010 –
767 с.
Дополнительная:
4. Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л.
Пахомова - Дрофа, - 2010 г. 496 с.
5. Руководство по лечению внутренних болезней. Том 3. Лечение болезней печени,
желчных путей, поджелудочной железы. /Под ред. А. Н. Окороков. - Медицинская
литература, - 2010 г. 336 с.
6. Болезни печени. /Под ред. Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов Фолиант, - 2010 г. 264 с.
7. Госпитальная терапия курс лекций / Под ред. В.А. Люсова. - ГЭОТАР – МЭД 2010г.
8. П.И. Яровой. Справочник по медицинской гельминтологии.- М..; Оникс, 2012-288.
Методические указания подготовлены: ассистент Симонова Ж.Г.
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от «21» мая 2013г.
Зав. кафедрой
Д.м.н., профессор
_____________________
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
по самостоятельной внеаудиторной работе к разделу болезни органов дыхания
Количество ЗЕТ - 6, часов 216часов (из них семинары и практические занятия 124 часа).
Раздел: болезни органов дыхания
Количество – ЗЕТ-6,0, часов 216 часов.
Темы раздела:
1. Обследование больных с заболеваниями органов дыхания – 20 час.
2. Бронхит острый, хронический, ХОБЛ – 26 часов.
3. Эмфизема легких - 15 часа.
4. Пневмония – 27 часов.
5. Нагноительные заболевания легких - 15 часа.
6. Болезни плевры – 14 часа.
7. Бронхиальная астма – 26 часов.
8. Дыхательная недостаточность –16часов.
9. Легочная гипертензия –24 часов.
10. Наследственные и другие заболевания легких – 14 часа.
11. Грибковые заболевания легких – 7 часа
12. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, ДПЛ – 12 часов.
Цель: способствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний органов дыхания.
Задачи:
1. Изучить организацию специализированной пульмонологической
помощи
населению. Диспансеризация. Медицинская психология и деонтология в практике
пульмонолога. Медико-социальная экспертиза и трудовая реабилитация при
заболеваниях органов дыхания.
2. Изучить основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
заболеваний органов дыхания.
3. Рассмотреть этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину,
диагностику и лечение различных заболеваний органов дыхания. Обучить
обследованию больных с поражением легких и плевры, проведению
дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома, инфильтрации в
легких инфекционной и неинфекционной природы, диссеминированных и
интерстициальных поражений легких.
4. Научиться составлять план обследования больных с заболеваниями органов
дыхания, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов
исследования, составлять индивидуальные программы лечения больных.
5. Обучить диагностике болезней, ведущим проявлением которых является наличие
гипоксии (неадекватного снабжения организма кислородом) за счет формирования
дыхательной
недостаточности,
Научить
составлять
и
реализовывать
индивидуальные
программы
лечения
больных
бронхиальной
астмой
(БА),хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), диагностике
заболеваний, проявляющихся помимо бронхиальной обструкции, поражением
плевры, интерстициальной ткани.
6. Обучить обследованию больных с наличием патологических дыхательных шумов
при аускультации, дифференциальной диагностике инфильтратов в легких
(синдроме уплотнения легочной ткани). Изучить механизмы формирования
гипоксических состояний, интерпретации данных ЭХОКС, рентгенографии
органов грудной клетки. Обучить дифференцированному подходу и ведению
больных с бронхообструктивным синдромом, своевременному выявлению
показаний к оперативному лечению (при нагноительных заболеваниях легких).
7. Обучить диагностике легочной гипертензии, дифференциальной диагностике при
первичной и вторичной формах. Научить составлять и реализовывать
индивидуальные программы обследования и лечения больных с легочной
гипертензией. Осуществлять выбор препарата при лечении первичной легочной
гипертензии.
Средства обучения:
1. Учебные пособия.
2. Видеокурсы.
3. Наборы рентгенограмм.
4. Учебные таблицы.
5. Ситуационные задачи к занятиям.
Содержание занятия:
1. Клинический разбор больного.
2. Интерпретация дополнительных лабораторных и инструментальных методов
обследования.
3. Назначение индивидуального лечения.
Воспитательное значение темы: изучение данного раздела очень важно для
медицинской практики и работы врача-терапевта.
Интерн должен знать:
1.
До изучения темы (базисные знания): типы дыхательной недостаточности (острая и
хроническая), аллергические реакции, иммунокомплексный механизм повреждения при
интерстициальных заболеваниях, типы гранулем (для проведения дифференциальной
диагностики
со
специфическими
гранулемами).
Клинические
особенности
бронхообструктивного синдрома с обратимым и необратимым компонентом, наличие
инфильтрации легочной ткани при воспалительных и невоспалительных заболеваниях
легких, определение пневмонии и пневмонита. Механизмы образования дыхательных
шумов.
2. После изучения темы: алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза
бронхообструктивного синдрома, этиологию, патогенез, современную классификацию,
диагностические критерии воспалительных инфильтратов в легких, интерстициальных
заболеваниях легких, поражении плевры. Методы лечения, показания к
антибактериальной терапии при воспалительной инфильтрации и нагноительных
заболеваниях легких, принципы назначения ГКС и цитостатиков (дозы, пути введения,
показания, противопоказания, побочные действия, их профилактика). Правила
формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными
заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению, показания и противопоказания
для назначения бронхолитический, ГКС терапии.
Особенности
синдрома
бронхиальной
обструкции,
синдрома
дыхательной
недостаточности, этиологию, патогенез, диагностические критерии, варианты течения,
современную классификацию заболеваний: бронхиальная астма (БА), хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония, бронхоэктатическая болезнь,
идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА). Правила формулировки диагноза
(предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями. Основные
рентгенологические изменения при данных заболеваниях, дифференцированные подходы
к лечению, показания и противопоказания для назначения антибактериальной и ГКС
терапии.
Алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза первичной легочной
гипертензии, этиологию, патогенез, современную классификацию, диагностические
критерии повышения давления в легочной артерии. Дифференцированные подходы к
лечению, показания и противопоказания для назначения прямых вазодилятаторов (дозы,
пути введения, показания, противопоказания, побочные действия).
Основные причины дыхательных шумов – обострение бронхообструктивного синдрома,
бактериальной и вирусной пневмонии, интерстициальных изменений в легких. Правила
формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными
заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению кислородотерапии в
зависимости от выраженности дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии.
Интерн должен уметь:
Провести исследование пациента с заболеваниями органов дыхания, диагностировать
наличие бронхиальной обструкции, назначить дополнительные методы исследования с
целью уточнения наличия или отсутствия обратимости обструкции. Составить
индивидуальную программу лечения с учётом обострения, течения процесса, наличия
противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с заболеваниями
органов дыхания (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с патологией органов дыхания, провести
дифференциальный диагноз инфекционных и неинфекционных инфильтратов в легких,
инфекции как причин пневмоний, провести дифференциальный диагноз между
предполагаемым возбудителем и сформулировать предварительный диагноз у больного,
назначить и оценить дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования, назначить дифференцированное лечение с учётом клинических
особенностей заболевания, проводить клинический и лабораторный мониторинг при
терапии антибактериальными препаратами. Вести историю болезни пациента с
инфильтративными поражениями легких (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с легочными шумами, провести дифференциальный
диагноз легочной гипертензии, назначить и интерпретировать дополнительные
инструментальные и лабораторные методы исследования (ЭХОКС, ЭКГ, R-графия
органов грудной клетки), сформулировать предварительный диагноз, составить
индивидуальный план лечения, определить показания к кислородотерапии, оценить
прогноз. Вести историю болезни пациента с первичной легочной гипертензией,
(заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать
предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с ИФА, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса,
инфекции
как
причин
интестициальных
изменений,
провести
дифференциальный диагноз дыхательной недостаточности и сформулировать
предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом
наличия обострения процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести
историю болезни пациента с заболеваниями органов дыхания (заполнение всех разделов,
включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Интерн должен овладеть навыками:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с бронхообструктивными
заболеваниями (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
решения практических задач диагностики поражения органов дыхания. Анализом и
интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи,
биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных методов
обследования – R-графия лёгких, Эхо-КС, компьютерной томографии, бронхоскопии.
Методами лечения и профилактики поражения бронхов и паренхимы легких: БА, ХОБЛ,
пневмонии, плевритов, БЭБ, ИФА, идиопатической легочной гипертензии.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с заболеваниями легких
(жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом решения
практических задач диагностики поражения органов дыхания. Анализом и
интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи,
биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных методов
обследования – R-графия лёгких, Эхо-КС, компьютерной томографии, бронхоскопии.
Методами лечения и профилактики поражения бронхов и паренхимы легких: БА, ХОБЛ,
пневмонии, плевритов, БЭБ, ИФА, идиопатической легочной гипертензии.
Методика проведения занятия.
1. Вступительное слово. Во вступительном слове преподаватель поясняет цели и
задачи занятия, значение полученных знаний для будущей работы по
специальности.
2. Вопросы для самоконтроля.
Контрольные вопросы для подготовки:
1. Организация специализированной пульмонологической помощи взрослому
населению, диспансеризация с заболеваниями органов дыхания.
2. Медицинская психология и деонтология в практике пульмонолога.
3. ВТЭ и трудовая реабилитация при заболеваниях легких.
4. Номенклатура и классификация заболеваний органов дыхания.
5. Эпидемиология бронхообструктивных заболеваний.
6. Базисные препараты в лечении бронхиальной обструкции.
7. Классификация бронходилататоров, побочные эффекты и методы возможной
коррекции.
8. Механизмы действия и основные показания к назначению глюкокортикостероидов
в пульмонологии.
9. Сформулируйте
основные
показания
для
терапии
ингаляционными
глюкокортикостероидами и системными ГК.
10. Побочные эффекты ингаляционный ГКС и методы их предупреждения.
11. Сформулируйте основные механизмы действия глюкокортикоидов.
12. Каковы основные правила назначения ГК?
13. Что включает в себя понятие стероидозависимость?
14. Какие меры и возможности предупреждения стероидозависимости?
15. Каков механизм развития стероидного остеопороза?
16. Терапия обострений бронхообструктивных заболеваний.
17. Аллергологические пробы в практике пульмонолога.
18. Методы гипосенсибилизации.
3. Методы инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки.
4. Классификация пневмоний.
5. Рентгенологическая характеристика инфильтративных поражений при пневмонии
и неинфекционных инфильтратах.
6. Принципы антибактериальной терапии, критерии прекращения лечения
антибактериальными препаратами.
7. Понятие затяжного течения пневмонии.
8. Терапия легочных и внелегочных осложнений при пневмонии.
9. Реабилитационные мероприятия после перенесенной пневмонии.
10.Диагностика и дифференциальная диагностика плевритов.
11.Показания и противопоказания к плевральной пункции, методы проведения,
осложнения.
12.Бронхоэктатическая болезнь – этиология, патогенез, клиническая картина.
13.Терапевтические подходы к лечению нагноительных заболеваний легких.
14.Показания и противопоказания к лечебной бронхоскопии и бронхоальвеолярному
лаважу.
15.Развитие амилоидоза у больных бронхоэктатической болезнью?
16.ИФА и саркоидоз – этиология, патогенез.
17.Иммунологическое исследование больного при подозрении на интерстициальные
изменения в легких.
18.Показания к назначению глюкокортикостероидной и цитостатической терапии при
интерстициальных заболеваниях.
19.Показания к трансбронхиальной биопсии при бронхоскопии.
20.Открытая диагностической торакотомия, показания и осложнения.
21.Каковы основные причины декомпенсации дыхательной недостаточности?
22.Перечислите показания для назначения кислородотерапии и ИВЛ.
23.Методы контроля уровня гипоксемии.
24.Оксигенаторы и газификаторы, классификация и методы контроля уровня
гипоксии.
25.Показания к назначению антилейкотриеновых препаратов.
26.Какова роль анти-Ig препаратов в лечении аллергической астмы?
27.Понятие и дифференциальная диагностика легочной гипертензии.
28.Дайте общую характеристику группы препаратов антагонистов кальция.
29.Показания к назначению прямых вазодилататоров и препаратов анти ФДЭ4.
30.Методы хирургической коррекции при идиопатической легочной гипертензии.
31.Немедикаментозные методы лечения и реабилитация больных с заболеваниями
органов дыхания.
3. Тестовые задания.
1. Основной причиной возникновения острого бронхита у пациентов общей лечебной сети
является:
А) вдыхание газов и аэрозолей, раздражающих слизистую оболочку воздухоносных путей;
Б) переохлаждение;
*В) вирусно-бактериальная инфекция;
Г) курение;
Д) переутомление.
2. Прогноз при остром бронхите, протекающем с преимущественны поражением
слизистой оболочки крупных бронхов (трахеобронхит):
*А) благоприятный;
Б) благоприятный в большинстве случаев, возможно осложнение пневмонией;
В) благоприятный в большинстве случаев, имеется риск затяжного течения;
Г) благоприятный в большинстве случаев,
возможен переход в хронический бронхит;
Д) благоприятный в большинстве случаев, возможна трансформация в
бронхоэктатическую болезнь.
3. Ведущим симптомом хронического бронхита с преимущественным поражением
слизистой оболочки крупных бронхов является:
А) сильный сухой кашель;
*Б) кашель с мокротой;
В) постоянная одышка;
Г) приступообразный сухой кашель;
4. Основной симптом хронического бронхита, протекающего с преимущественным
поражением слизистой оболочки мелких бронхов – это:
А) сильный надсадный сухой кашель;
Б) кашель с мокротой;
*В) одышка;
Г) лейкоцитоз и ускорение СОЭ;
Д) цианоз слизистых губ.
5. Препараты для устранения бронхоспазма у больных хроническим обструктивным
бронхитом подбираются:
А) путем пробного 2-3-дневного лечения с последующим контролем состояния больного;
Б) путем пробного 2-3-дневного лечения с последующим контролем клиническим и
определением показателей функции внешнего дыхания;
*В) путем последовательного исследования эффективности препаратов, основанного на
сравнении показателей ОФВ1 до и после введения препарата;
Г) на основании показателей спирометрии;
Д) на основании предшествующего лечения.
6.
Наиболее
удобным
в
амбулаторных
условиях
методом
введения
бронхоспазмолитических средств, позволяющим подобрать оптимальную дозировку
препарата, является:
А) парентеральный,
Б) пероралъный;
*В) ингаляционный,
Г) небулайзерный;
Д) ректальный.
7. Основными лекарственными препаратами, применяемыми при бронхиальной астме,
являются все перечисленные, кроме:
А) бета2 -агонистов;
Б) метилксантинов;
*В) блокаторов бета2- адренорецепторов;
Г) ингалируемых глюкокортикоидных гормонов;
Д) мембраностабилизирующих препаратов.
8. Основная причина гибели больных на высоте приступа бронхиальной астмы — это:
А) острое вздутие легких;
Б) генерализованный отек слизистой оболочки бронхов;
В) генерализованный бронхоспазм;
*Г) генерализованная закупорка просвета бронхов вязким секретом;
Д) отек легких.
9. Сальбутамол (вентолин) расширяет бронхи путем:
А) блокирования альфа-рецепторов бронхиального дерева;
*Б) почти селективного возбуждения бета2 -адренорецепторов бронхов;
В) непосредственного влияния на гладкую мускулатуру бронхов;
Г) снижения тонуса блуждающего нерва;
Д) блокирования гистамина.
10. Возбудителем внебольничной пневмонии чаще всего является:
*А) пневмококк;
В) стрептококк;
В) стафилококк;
Г) кишечная палочка;
Д) клебсиелла.
11. Возбудителями госпитальной (внутрибольничной) пневмонии наиболее часто бывают:
А) пиевмококк;
*Б) стафилококк;
В) клебсиелла;
Г) хламидии;
Д) микоплазма.
12. Лечение антибиотиками пневмонии следует прекратить:
А) через 1 неделю после начала лечения;
*Б) через 2 дня после нормализации температуры тела;
В) после исчезновения хрипов в легких;
Г) после устранения клинических и рентгенологических признаков заболевания;
Д) после нормализации СОЭ.
13. Гангрену легкого от острого абсцесса отличает все перечисленное, кроме:
*А) возбудителей заболевания;
Б) более тяжелого течения заболевания с прогрессированием гнойно-некротического
процесса в легких;
В) преобладания воспалительно-некротических изменении в легких над деструктивными;
Г) частого присоединения осложнений - кровохарканья и легочного кровотечения, острого
пневмоторакса, сердечно сосудистой недостаточности
Д) отсутствия клинических и рентгенологических признаков отграничения
воспалительно-некротического процесса в легких.
14. К раку легкого предрасполагает:
А) алкоголизм и бытовое пьянство
*Б) курение;
В) наркомания и токсикомания;
Г) хроническое переохлаждение;
Д) психоэмоциональная нагрузка.
15. У мужчин старше 40 лет с бессимптомно протекающим затемнением в легких врач
обязан в первую очередь исключить:
А) туберкулому легкого;
*Б) периферический рак легкого;
В) очаговую пневмонию;
Г) верно А, Б;
Д) пневмоцирроз.
16. Саркоидоз наиболее часто наблюдается:
А) у детей и подростков;
Б) в пожилом возрасте;
В) в старческом возрасте;
*Г) в возрасте 20-50;
Д) у женщин в климактерическом периоде.
17. Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется:
А) одышкой, кашлем, лихорадкой;
*Б) лихорадкой, узловатой эритемой, полиартралгией;
В) одышкой, кашлем, увеличением периферических лимфатических узлов;
Г) лихорадкой, одышкой, увеличением внутригрудных лимфатических узлов;
Д) одышкой, кашлем, увеличением разных групп лимфатических узлов.
18. Быстрое повторное накопление жидкости в плевральной полости после ее эвакуации
является типичным признаком:
А) хронической недостаточности кровообращения;
*Б) опухоли плевры;
В) аденокарциномы бронха;
Г) туберкулеза легких;
Д) системной красной волчанки.
19. Решающее значение в диагностике бронхоэктатической болезни принадлежит:
1. клинико-рентгенологическому методу;
2. бронхоскопии;
3. ангиопульмонографии;
*4. бронхографии.
20. Везикулярное дыхание выслушивается на:
А) вдохе;
Б) выдохе;
*В) вдохе и первой трети выдоха;
Г) вдохе и первых двух третях выдоха;
Д) протяжении всего вдоха и всего выдоха.
3. Выполнение заданий.
1. Клинический разбор больного.
2. Интерпретация дополнительных лабораторных и инструментальных методов
обследования.
3. Назначение индивидуального лечения.
4. Заключение: подводятся итоги выполнения заданий интерном.
Рекомендуемая литература:
Основная
1. Внутренние болезни, в 2-х томах под ред. Мухина Н.А. Москва «ГЭОТАР-Медиа»
2011г.
2. Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, - Москва:
«ГЭОТАР-Медиа» 2009г.
Дополнительная:
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. МЗ РФ, Всероссийское общество
пульмонологов. Москва, 2010 г.
2. Интерстициальные болезни легких. Под редакцией Мухина Н.А., Москва, 2008г.
3. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких.
Чучалин А. Г., Москва, 2010г.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под редакцией
Чучалина А. Г. Москва, 2009г.
5. «GOLD». Глобальная инициатива по лечению обструктивной болезни легких.
Москва, 2010г.
6. «GINA». Глобальная инициатива по диагностике и лечению бронхиальной астмы.
Москва, 2011г.
7. Формулярная система. Федеральное руководство. Москва, 2011г.
8. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи. Маколкин В.И.,Сулимов В.А.,
Овчаренко С.И., Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2011г. – 304с.
9. Генетика бронхолегочных заболеваний. Букреева Е.Б., Москва, 2010г. – 160с.
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры
Казаковцевой М.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
специальности «Терапия»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по разделу (модулю) «Эндокринология» (3 ЗЕ, 108 часов)
Темы модуля:
1. Сахарный диабет (28 часов);
2. Болезни щитовидной железы (23 часа);
3. Ожирение, метаболический синдром (19 часов);
4. Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (22 часа);
5. Климактерий и связанные с ним болезни (16 часов).
По всем темам предусмотрены практические и семинарские занятия.
Цель:
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по ранней
диагностике сахарного диабета (СД), особенно 2-го типа, в практике терапевта,
адекватной терапии СД 1-го и 2-го типов, профилактике и лечению осложнений.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по адекватной
диагностике основных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), их дифференциальной
диагностике, терапии в зависимости от нозологической формы и степени тяжести.
Способствовать совершествованию знаний о совеременных аспектах патогенеза,
современной терапии; по формированию умений по диагностике ожирения и
метаболического синдрома, их профилактике и терапии.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по адекватной
диагностике заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, разобрать этапы
диагностического поиска, интерпертацию лабораторных и инструментальных
обследований, современную терапию.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
диагностике климактерического синдрома; дифференциального диагноза климактерия и
болезней климактерического периода, определить тактику ведения пациентки с
климактерическим синдромом.
Задачи:
Изучить группы риска СД 2-го типа, патогенез СД.
Рассмотреть этиологию и патогенез СД 1-го и 2-го типов.
Обучить ординаторов современной терапии СД 1-го и 2-го типов, разобрать
современный алгоритм сахароснижающей терапии СД 2-го типа.
Рассмотреть понятие «многофакторной терапии» СД 2-го типа, входящих в нее
компонентов, целей многофакторной терапии.
Обучить ординаторов современной терапии осложнений СД с учетом их вида и
стадий; разобрать типичные ошибки при диагностике и лечении пациентов.
Изучить современный алгоритм диагностики основных заболеваний ЩЖ,
принципы дифференциальной диагностики.
Рассмотреть функциональную и морфологическую диагностику в тиреоидологии.
Обучить ординаторов современной терапии при заболеваниях ЩЖ в зависимости
от нозологической формы, функционального состояния, степени тяжести, возраста
пациентов.
Изучить патогенез ожирения и метаболического синдрома.
Рассмотреть этапность диагностического поиска у пациентов с метаболическим
синдромом на основании данных клинического, лабораторного и инструментального
исследований.
Обучить ординаторов диагностике лиц групп высокого риска по развитию СД 2-го
типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Изучить вопросы терапии ожирения и метаболического синдрома, их профилактику
в популяции.
Рассмотреть особенности клиники и этапность диагностики у пациентов с
заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, этапы диагностического
поиска.
Обучить ординаторов интерпертации лабораторных и инструментальных
обследований у пациентов с заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Изучить современную терапию при заболеваниях системы гипоталамус-гипофизнадпочечники.
Рассмотреть вопросы патоненеза, диагностики климактерического синдрома,
болезей, связанных с климактерическим периодом.
Изучить дифференциальный диагноз климактерия и болезней климактерического
периода.
Рассмотреть тактику ведения пациенток с климактерическим синдромом, основные
направления терапии.
Ординатор должен знать:
1.
До изучения темы (базисные знания):
- анатомию и физиологию эндокринной системы;
- патофизиологические процессы при основных заболеваниях эндокринной
системы;
- фармакологию и клиническую фармакологию лекарственных препаратов,
применяемых при заболеваниях эндокринной системы;
- особенности жалоб, анамнеза, клинических проявлений у пациентов с
эндокринопатиями;
- критерии основных эндокринологических заболеваний, особенности
лабораторной и инструментальной диагностики;
- основные аспекты терапии заболеваний эндокринной системы.
2. После изучения темы:
Вопросы для самостоятельного обучения:
- регуляция метаболизма глюкозы;
- критерии лабораторной диагностики сахарного диабета;
- классификация препаратов инсулинов;
- основные классы сахароснижающих препаратов;
- многофакторная терапия СД;
- нормативы в тиреоидологии, лабораторная диагностика в тиреоидологии;
- заместительная терапия гипотиреоза;
- методы лечения тиреотоксикоза;
- классификация йододефицитных заболеваний;
- критерии диагностики метаболического синдрома и ожирения;
- немедикаментозная терапия ожирения и метаболического синдрома;
- препараты для медикаментозной терапии ожирения и метаболического синдрома;
- классификация заболеваний оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники»;
- методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний оси
«гипоталамус-гипофиз-надпочечники»;
- терапия при синдроме гиперкортицизма;
- терапия гиперальдостеронизма;
- заместительная терапия надпочечниковой недостаточности в зависимости от
уровня поражения;
- определение климактерического периода и климактерического синдрома;
- критерии патологического клмакса;
- направления терапии при климактерическом синдроме.
Ординатор должен уметь:
- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований при
типичных изменениях;
- формулировать клинический диагноз на основании современной классификации;
- назначить терапию пациентам с типичным течением нозологических форм на
основании современных алгоритмов терапии и клинических рекомендаций.
Ординатор должен владеть:
- навыками обследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы;
- навыками интерпретации лабораторных и инструментальных исследований;
- навыками формулирования клинического диагноза на основании современной
классификации;
- навыками назначения терапии пациентам с заболеваниями эндокринной системы
при типичном течении патологии.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы ординаторов по разделу
(модулю) «Эндокринология»:
1.
Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятий с
использованием конспектов лекций и рекомендуемой литературы.
2.
Ответить на вопросы для самоконтроля.
Перечень вопросов для самоконтроля.
1.
Группы риска СД 2-го типа, патогенез СД.
2.
Этиология и патогенез СД 1-го и 2-го типов.
3.
Клинические особенности СД 1-го и 2-го типов.
4.
Алгоритм сахароснижающей терапии СД 1-го и 2-го типа.
5.
Сахароснижающие препараты, схемы применения, режимы дозирования.
Современные препараты инсулинов. Новые направления медикаментозной терапии СД 2го типа
6.
Понятие «многофакторной терапии» при СД 2-го типа.
7.
Осложнения СД: классификация, клинические проявления, профилактика,
диагностика и лечение в зависимости от стадии.
8.
Клинические проявления заболеваний ЩЖ, протекающих с нарушениями
функции или изменениями локального статуса.
9.
Лечение гипотиреоза, тиреотоксикоза, тиреоидитов (подострый, безболевой,
послеродовый), диффузного и узлового зоба.
10.
Патогенез ожирения и метаболического синдрома.
11.
Этапы диагностики у пациентов с метаболическим синдромом. Группа
высокого риска СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
12.
Немедикаментозная
и
медикаментозная
терапия
ожирения
и
метаболического синдрома.
13.
Клинические проявления при заболеваниях гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой оси.
14.
Этапы диагностического поиска, методы лабораторной и инструментальной
диагностики у пациентов с заболеваниями системы «гипоталамус-гипофизнадпочечники».
15.
Лечение заболеваний системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники».
16.
Патогенез, клинические проявления, диагностика климактерического
синдрома.
17.
Болезни, связанные с климактерическим периодом, дифференциальный
диагноз.
18.
Дифференциальная диагностика вегетативно-сосудистых и метаболических
расстройств при климактерическом синдроме.
19.
Оценка гормонального статуса при климактерическом синдроме.
20.
Терапия седативными, гормональными, вегетотропными препаратами у
пациенток с климактерическим синдромом.
3.
Проверить свои знания с использованием тестового контроля.
Тестовые задания.
1. Выберите 1 правильный вариант ответа. При появлении тяжелых осложнений СД
целевой уровень HbA1c:
* 1) увеличивается;
2) уменьшается;
3) не изменяется.
2. Выберите 2 правильных варианта ответа. К факторам, лежащим в основе выбора
значения индивидуального целевого уровня HbA1c, относятся:
1) длительность заболевания;
* 2) возраст;
3) наличие осложнений;
* 4) наличие тяжелых осложнений;
5) наличие артериальной гипертензии;
6) пол.
3. Выберите 1 правильный вариант ответа. Назовите основной признак, указывающий на
переход 2-й стадии диабетической ретинопатии в 3-ю:
1) сужение артериол и расширение венул;
2) появление множественных мелкоточечных геморрагий;
* 3) новообразование сосудов.
4. Выберите 1 правильный вариант ответа. Микроальбуминурия диагностируется при
повторном обнаружении:
1) экскреции альбумина в суточной моче менее 20 мг/л;
* 2) экскреции альбумина в суточной моче 20-200 мг/л
3) экскреции альбумина в суточной моче более 200 мг/л;
4) белка в общем анализе мочи более 0,5 г.
5. Выберите 1 правильный вариант ответа. Нейропатические язвы стоп в типичных
случаях характеризуются:
1) резкой болезненностью и снижением пульсации;
2) умеренной болезненностью и сохраненной пульсацией;
* 3) безболезненностью и сохраненной пульсацией.
6. Выберите 1 правильный вариант ответа.
Основной группой препаратов для
профилактики и лечения диабетической нефропатии являются:
1) диуретики;
* 2) ингибиторы АПФ;
3) ангиопротекторы;
4) низкомолекулярные гепарины.
7. Выберите 2 правильных варианта ответа. Назовите органы и системы органов, для
которых наиболее опасна гипогликемия:
*1) сердечно-сосудистая система;
2) печень;
3) поперечно-полосатая мускулатура; 4) периферическая нервная система;
* 5) центральная нервная система.
8. Выберите 1 правильный вариант ответа. Каков целевой уровень гликозилированного
гемоглобина (HbA1c) у пациента 55 лет с СД типа 2 без тяжелых осложнений:
1) менее 6,5%;
* 2) менее 7,0 %;
3) менее 7,5%;
4) менее 8,0%.
9. Выберите 2 правильных варианта ответа. Назовите сахароснижающие препараты,
действующие на экстрапанкреатическом уровне :
1) глибенкламид (Манинил);
* 2) метформин (Сиофор, Глюкофаж);
3) гликлазид (Диабетон МВ);
* 4) акарбоза (Глюкобай);
10. Выберите 2 правильных варианта ответа. Назовите группы сахароснижающих
препаратов, действующих на уровне бета-клеток поджелудочной железы:
* 1) препараты сульфонилмочевины;
2) метформин;
3) акарбоза;
* 4) глиниды.
11. Выберите 1 правильный вариант ответа. Основной механизм действия препаратов
сульфонилмочевины:
* 1) стимуляция секреции инсулина;
2) снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани;
3) снижение продукции глюкозы печенью;
4) снижение всасывания глюкозы в кишечнике.
12. Выберите 1 правильный вариант ответа. Наиболее опасное осложнение, возможное
при приеме метформина при наличии у пациента гипоксических состояний?
1) усиление полиурии;
2) декомпенсация диабета;
* 3) лактацидоз;
4) агранулоцитоз;
5) кетоацидоз.
13. Пациентка З., 46 лет. В анамнезе ГБ, страдает ожирением 1 степени. При проведении
диспансеризации гликемия «натощак» 9,1ммоль/л (венозная плазма).
Особенности объективного обследования: ИМТ 34 кг/кв м, ОТ – 110 см. ЧСС=78 в
минуту. АД 150/100 мм рт ст.
Выберите 1 правильный вариант ответа. Как предварительно можно классифицировать
(по современным диагностическим критериям) уровень гликемии?
А) Нормальная толерантность к глюкозе;
Б) Нарушенная толерантность к глюкозе;
В) Нарушенная гликемия натощак;
* Г) Сахарный диабет 2-го типа.
14. Выберите 1 наиболее точный вариант ответа. Какое обследование следует
порекомендовать пациентке из вопроса № 13?
А) Проведение ОГТТ с 75 г глюкозы;
* Б) Исследование гликемии натощак повторно;
В) Контроль гликемии через 1 год;
Г) Не проводить дообследования
15. Пациент Г., 42 года. Страдает ожирением 2 степени. При проведении диспансеризации
гликемия «натощак» 6,4 ммоль/л (венозная плазма).
Особенности объективного обследования: ИМТ 37 кг/кв м, ОТ – 117 см. ЧСС=80 в
минуту. АД 150/100 мм рт ст.
Выберите 1 правильный вариант ответа. Как предварительно можно классифицировать
(по современным диагностическим критериям) уровень гликемии?
А) Нормальная толерантность к глюкозе;
Б) Нарушенная толерантность к глюкозе;
* В) Нарушенная гликемия натощак;
Г) Сахарный диабет 2-го типа.
16. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какое обследование следует порекомендовать
пациенту из вопроса № 15?
* А) Проведение ОГТТ с 75 г глюкозы;
Б) Исследование гликемии натощак повторно;
В) Контроль гликемии через 1 год;
Г) Не проводить дообследования.
17. Пациент Ю., 48 лет. СД 2-го типа выявлен 8 месяцев назад. Получает метформин 500
мг в 22 часа, соблюдает диету. Гликемия «натощак» 6,6-7,4 ммоль/л, после еды 6,0-7,0
ммоль/л.
Особенности объективного обследования: ИМТ = 34 кг/кв м, ОТ – 110 см. ЧСС=80 в
минуту. АД 140/90 мм рт ст.
Выберите 1 правильный вариант ответа. Каковы рекомендации по терапии СД 2-го типа?
А) продолжение терапии;
* Б) увеличить дозу метформина до 2000 мг в сутки в 2 приема;
В) добавить глибенкламид 5 мг утром;
Д) временно перевести на инсулинотерапию;
Е) добавить виктозу.
18. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
указывает на манифестный гипотиреоз:
1) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
* 2) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
3) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N;
19. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
указывает на субклинический гипотиреоз.
1) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
* 2) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
3) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N;
20. Выберите 1 наиболее точный вариант ответа. На основании чего оценивается
эффективность заместительной гормональной терапии первичного гипотиреоза:
1) клинические признаки
* 2) уровень ТТГ;
3) уровень Т4;
4) уровень Т3.
21. Выберите 1 правильный вариант ответа. Средняя доза
заместительной гормональной терапии гипотиреоза составляет:
* 1) 1,6-1,8 мкг/кг массы тела;
2) 0,8-1,2 мкг/кг массы тела;
3) 2-2,2 мкг/кг массы тела;
4) 2,3- 2,5 мкг/кг массы тела;
L-тироксина
при
22. Выберите 1 правильный вариант ответа. Диагноз гипотиреоза 3-й степени по
современной классификации устанавливается:
1) при уровне ТТГ при выявлении 50 мМЕ/л и более;
2) при выявлении гипотиреоза одновременно с высоким титром антитиреоидных антител;
* 3) при наличии осложнений гипотиреоза.
23. Выберите 1 правильный вариант ответа. Показанием к проведению ТАПБ являются:
1) аутоиммунный тиреоидит;
* 2) узловые образования ЩЖ;
3) диффузный токсический зоб;
4) гипотиреоз.
24. Выберите 1 правильный вариант ответа. Первичный гипотиреоз – это
1) гипотиреоз вследствие поражения гипофиза;
* 2) гипотиреоз вследствие поражения щитовидной железы;
3) гипотиреоз вследствие врожденного поражения щитовидной железы
4) гипотиреоз вследствие аномалий гормоногенеза.
25. Выберите 1 правильный вариант ответа. Вторичный гипотиреоз – это
* 1) гипотиреоз вследствие поражения гипофиза;
2) гипотиреоз на фоне сопутствующей патологии;
3) гипотиреоз вследствие купирования тиреотоксикоза.
27. Выберите 1 правильный вариант ответа. Терапию гипотиреоидной комы начинают с
введения:
1) препаратов тироксина;
2) препаратов трийодтиронина;
* 3) глюкокортикоидных препаратов;
4) препаратов кальция.
28. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
типична для манифестного тиреотоксикоза:
1) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
2) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
3) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
* 4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N.
29. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
типична для субклинического тиреотоксикоза:
1) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
2) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
* 3) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N.
30. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
типична для манифестного тиреотоксикоза:
1) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
2) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
3) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
* 4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N.
31. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какая комбинация лабораторных тестов
типична для субклинического тиреотоксикоза:
1) Уровень Т4 – N, уровень ТТГ превышает N;
2) уровень Т4 – ниже N, уровень ТТГ превышает N;
* 3) уровень Т4 – N, уровень ТТГ ниже N;
4) уровень Т4 – превышает N, уровень ТТГ ниже N.
32. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какова средняя терапевтическая доза
тиреостатика при диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса):
1) 5-10 мг/сут;
2) 15-20 мг/сут;
* 3) 30-40 мг/сут;
4) 50-60 мг/сут.
33. Выберите 1 правильный вариант ответа. Укажите основной фактор патогенеза
тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса):
1) автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами;
2) действие тиреотоксических антител;
* 3) действие тиреостимулирующих антител.
34. Выберите 1 правильный вариант ответа. Длительность приема тиреостатика при
диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) составляет:
1) не менее 1 месяца
2) не менее 6 месяцев;
* 3) не менее 18 месяцев;
4) не менее 30 месяцев.
35. Выберите 1 правильный вариант ответа. Сочетание тиреотоксикоза с проявлениями
эндокринной офтальмопатии типично:
1) для функциональной автономии ЩЖ
* 2) для болезни Грейвса
3) для ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза.
36. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какой метод лечения более предпочтителен у
пациентки 27 лет, со 2-м рецидивом тиреотоксикоза, объемом щитовидной железы 48 мл:
1) лечение большими дозами тиреостатиков;
* 2) струмэктомия;
3) лечение радиоактивным йодом;
4) лечение по схеме «блокируй и замещай».
37. Выберите 1 правильный вариант ответа. Тиреотоксикоз 3-й степени по современной
классификации
* 1) сочетается с осложнениями;
2) сопровождается повышением уровня тиреоидных гормонов в 3 и более раз;
3) сочетается с повышенным титром антител к рецептору ТТГ.
38. Выберите 1 правильный вариант ответа. Абсолютным противопоказанием для
назначения мерказолила является:
1) беременность;
2) аллергические реакции на препараты йода;
* 3) агранулоцитоз;
4) старческий возраст;
39. Выберите 1 правильный вариант ответа. Какой метод лечения более предпочтителен у
пациентки 74 лет с тиреотоксикозом, пароксизмальной фибрилляцией предсердий, ХСН
2б:
1) лечение большими дозами тиреостатиков;
2) струмэкотмия;
* 3) лечение радиоактивным йодом;
4) лечение по схеме «блокируй и замещай».
40. Выберите 1 правильный вариант ответа. Основное биологическое действие
глюкокортикоидов:
1) поддержание осмолярности и задержка натрия в организме;
* 2) адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды;
3) регуляция основного обмена;
41. Выберите 2 правильных
недостаточности не типичны:
1) лихорадка;
2) боли в животе;
* 3) артериальная гипертензия;
4) артериальная гипотензия;
5) рвота;
* 6) запор.
варианта
ответа.
Для
острой
надпочечниковой
42. Выберите 1 правильный вариант ответа. В биохимических анализах крови при
синдроме Конна чаще всею обнаруживается:
А) повышение уровня катехоламинов;
Б) снижение концентрации альдостерона;
В) повышение уровня ренина;
* Г) повышение концентрации альдостерона;
Д) снижение уровня катехоламинов.
43. Выберите 1 правильный вариант ответа. Повышение АД при феохромоцитоме
обусловлено:
А) гиперпродукцией глюкокортикоидов;
Б) увеличением образования альдостерона;
В) гиперпродукцией ренина;
* Г) увеличением образования катехоламинов.
44. Выберите 2 правильных варианта ответов. Для первичного гиперальдостеронизма
характерно:
* А) мышечная слабость;
Б) олигурия;
* В) парестезии;
Г) витилиго.
45. Выберите 1 правильный вариант ответа. Гипокалиемия более характерна для:
А) реноваскулярной гипертонии;
Б) феохромоцитомы;
* В) первичного гиперальдостеронизма;
Г) хронического пиелонефрита;
Д) поликистоза почек.
46. Выберите 1 правильный вариант ответа.
гиперкортицизме:
* 1) понижается;
2) повышается;
3) не изменяется;
4) нарушается циркадианный ритм секреции.
Уровень
АКТГ
при
первичном
47. Выберите 2 правильных варианта ответа. Каковы клинические особенности
артериальной гипертензии при феохромоцитоме:
* 1) приступообразное повышение АД до высоких цифр;
* 2) приступы сердцебиения, профузное потоотделение;
3) болезненные судороги в мышцах нижних конечностей;
4) резистентая гипертензия;
5) сочетание с гипокалиемией.
48. Выберите 2 правильных варианта ответов. Что не относится к типичным проявлениям
гипокортицизма:
* 1) центральное ожирение;
2) снижение аппетита, тошнота;
* 3) остеопороз;
4) ортостатическая гипотензия;
5) снижение массы тела.
49. Выберите 1 правильный вариант ответа. Самая частая причина первичной
хронической надпочечниковой недостаточности:
* 1) аутоиммунное поражение надпочечников;
2) туберкулез надпочечников
3) ВИЧ/СПИД;
4) метастазы в надпочечник;
5) микозы.
50. Выберите 1 правильный вариант ответа. Типичные лабораторные изменения при
первичном гипокортицизме:
1) гипокалиемия и гипернатриемия;
* 2) гиперкалиемия и гипонатриемия;
3) гипергликемия и кетоз;
4) метаболический ацидоз;
5) гиперкалиемия и гипернатриемия.
4. Подготовить клинический разбор показательных пациентов по темам занятий.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1) Эндокринология. Версия 1.1. (электронный ресурс): полная версия
Национального Руководства по эндокринологии; Фармакологический справочник;
Информация для пациентов; Нормативно-правовые акты; МКБ-10. - М.: «ГЭОТАРМедиа», 2010.
Дополнительная:
1)
Под редакцией И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко «Эндокринология.
Национальное руко-водство (с компакт-диском)» - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
2) Эндокринология: клинические рекомендации (под ред. Дедов И.И., Мельниченко
Г.А.) - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3) Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф. «Введение в диабетологию: сахарный диабет 2
типа» (учебное пособие для системы последипломного образования) – Киров, 2010.
4) Сапожникова И. Е., Хлыбова С. В. Заболевания эндокринной системы у
беременных (учебное пособие (учебное пособие для системы последипломного
образования) . – Киров, 2011.
5) Эндокринология: клинические рекомендации (под ред. Дедов И.И., Мельниченко
Г.А.) 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
6) Под редакцией И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко «Эндокринология.
Национальное руководство. Краткое издание» - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Методические указания подготовлены доцентом И.Е. Сапожниковой
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от «21» мая
2013г.
Зав. кафедрой
Д.м.н., профессор
_____________________
Б.Ф. Немцов