ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 27 » августа 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 11. Топография живота. Операции на животе.
Занятие № 1.
Топография передней брюшной стенки. Паховый канал.
Грыжи.
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 » августа 2013
Протокол № 20
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 27 » августа 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 11. Топография живота.
Занятие № 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки,
сумки и каналы брюшной полости.
Учебные вопросы занятия:
1. Деление передней брюшной стенки на области.
2. Слои передней брюшной стенки.
3. Влагалища прямых мышц и белая линия.
4. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
5. Пупочная область.
6. Паховый канал.
7. Понятие о грыжах.
8. Топографо-анатомические соотношения при прямой и косой
грыжах.
9. Сумки пазухи и боковые каналы брюшной полости.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель - изучение переднебоковой стенки живота имеет большое
значение, так как дает морфологическое обоснование механизма образования
грыж. Диагностика их требует знания слабых мест переднебоковой стенки
живота, а оперативное лечение невозможно без знания слоев брюшной
стенки.
б) частные цели – изучить послойное строение передней брюшной стенки,
ее слабые места.
-изучить источники кровоснабжения и иннервации, венозного и
лимфатического оттока переднебоковой стенки живота.
-обратить внимание на наличие портокавальных и кавакавальных
анастомозов.
-обратить внимание на необходимость правильного подхода к выбору
оперативных доступов с учетом достаточности доступа, травматичности и
дальнейших осложнений.
-изучить топографию подвздошно-паховой области, стенки пахового канала,
его содержимое.
-изучить ход листка брюшины и образуемые им связки, каналы, синусы,
карманы. Дать анатомическое обоснование ограниченным воспалительным
процессам брюшной полости.
Должен знать:
1. Послойная топография передней брюшной стенки. Иннервация,
кровоснабжение передней брюшной стенки, лимфоотток.
2. Топография пупочной области.
3. Топография паховой области. Паховый канал.
4. Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж.
5. Топография внутренней поверхности передней брюшной стенки.
6. Отношение брюшины к отдельным органам.
7. Сумки верхнего этажа брюшной полости. Их клинико-анатомическое
значение.
8. Брюшинные каналы и брыжеечные синусы, их клинико-анатомическое
значение.
Должен уметь:
- слои переднебоковой стенки живота.
- складки, ямки, на внутренней поверхности передней брюшной
стенки.
- области передней стенки живота
- стенки и отверстия пахового канала.
- сосуды и нервы передней стенки живота.
- сумки, каналы и пазухи брюшной полости.
Владеть:
- знанием слабых мест переднебоковойб стенки живота
- методикой послойного препарирования
-методикой деления переднебоковой стенки на области
-знанием проекции отверстий пахового канала на кожу
Обладать набором компетенций:
Изучение этого раздела, равно как и других, начинают с определения и
показа верхней и нижней границ живота, как крупной части тела, деления
его на передний (в пределах которого рассматривают топографическую
анатомию передней брюшной стенки и брюшинного мешка с его
содержимым) и задний отделы, включающий поясничную область и
забрюшинное пространство.
1. При изучении топографии передней стенки живота необходимо
знать схему деления ее на отделы, области, образования, используемые в
качестве ориентиров при построении этой схемы, четко представлять
послойное строение латерального (соответствующего положению широких
мышц) и медиального (соответствующего положению прямых мышц и белой
линии) отделов брюшной стенки.
Характеризуя кожу, обратить внимание на относительно малую толщину ее,
легкую смещаемость и растяжимость в отделах и областях (за исключением
белой линии) и связанные с этим широкие возможности пластики дефектов,
если таковые возникают вследствие тех или иных причин,
иногда
необходимость формирования лоскута (по Филатову и другим) именно в
пределах нижней части передней брюшной стенки для замещения дефектов
кожи в других областях тела.
При изучении строения подкожной клетчатки внимание обращают
на толщину ее, количество слоев, структуру и влияние этих характеристик на
длину разрезов при доступах, особенности распространения гематом
(например, при тупой травме живота), воспалительных процессов, вида
(способа) местной анестезии.
Рассматривая строение поверхностной фасции, необходимо учесть
такие ее особенности: двухлистковый характер в нижнем отделе, степень
развития листков, их взаимоотношение с паховой связкой, основными
стволами поверхностных сосудов, особенности локализации и вскрытия
флегмоны. Подчеркивается, что глубокий листок поверхностной фасции
хорошо развит и срастается с пупартовой связкой (дифференциальная
диагностика прямых паховых и бедренных грыж) и что над ним
располагаются основные стволы поверхностных сосудов.
Студент должен знать группы вен, расположенных в пределах
передней стенки живота в межфасциальном пространстве, их
принадлежность к бассейнам основных венозных систем: верхней, нижней
полых и воротной вен, практическое значение их анастомозов. Особое
внимание обращают на анастомозы вен пупочной области с воротной веной
(голова медузы) и в связи с этим подчеркивают вероятность развития
пупочного сепсиса, особенно у новорожденных, использования у них
пупочной вены для обменного (заменного) переливания крови (например,
при резус-конфликте), а также – катетеризации с целью гепато-портографии,
введения через вену лекарственных веществ.
При изучении собственной фасции обращают внимание на особенности ее
строения в латеральном отделе передней брюшной стенки, взаимоотношения
их с мышечным слоями, а при рассмотрении мышц обращается внимание на
направление хода мышечных волокон в пределах каждого слоя, глубину
расположения основных стволов сосудов и нервов.
После отведения внутренней косой мышцы необходимо найти сосудистонервные пучки, проходящие в косом направлении между внутренней косой и
поперечной мышцами живота. Вспомнить источники кровоснабжения и
иннервации передней брюшной стенки, а также подчеркнуть, что
пересечение этих пучков приводит к денервации определенных частей мышц
с последующим их перерождением и образованием анатомически
ослабленных участков брюшной стенки (пролабированные грыжи)
и
клиническую (диагностическую) значимость общности иннервация нижних
отделов грудной и верхнего отдела брюшной стенок, а также поясницы.
Далее отводится поперечная мышца живота, и студенты знакомятся с
внутренней брюшной фасцией, с предбрюшинной клетчаткой, давая каждому
слою характеристику с точки зрения прикладного значения.
Потом студенты знакомятся с принципами образования сухожильных
влагалищ прямых мышц живота выше и ниже линии, проведенной на два
поперечных пальца ниже пупка, и взаимоотношениями их с мышцами
спереди и сзади, источниками кровоснабжения, иннервацией, их положением
относительно мышц, местом внедрения, а также особенностями строения
белой линии живота на разных уровнях, их значением в формировании грыж
белой линии и пупочных. При этом необходимо отметить, что передняя
стенка влагалища срастается с сухожильными перемычками прямых мышц
(особенности течения гематом и гнойных процессов), а между мышцами и
задней стенкой влагалища проходят сосудисто-нервные пучки, а также
верхние и нижние надчревные артерии.
Необходимо разобрать, как образуется белая линия живота (путем
перекреста или соединения трех пар апоневрозов). Обратить внимание на ее
ширину и толщину и увязать это с разрезами по средней линии живота на
различных уровнях.
При изучении топографической анатомии паховой области
показывают ее границы, обращают внимание на: особенности хода и
строения апоневроза наружной косой мышцы живота (ножки, паховой
связки), положения нижних краев внутренней косой и поперечной мышц,
хода поперечной фасции в нижнем отделе брюшной стенки; складки
брюшины
(срединной,
медиальной,
латеральной),
образования,
составляющие основу складок: урахус, пупочные артерии, нижние
надчревные сосуды; ямки (углубления брюшины), их названия
(надпузырные, медиальные, латеральные) и положение относительно
складок, как места выхода из брюшной полости грыжевых выпячиваний, – и
увязывают с понятием
прямых и косых паховых грыж в зависимости от того, через какую ямку
проходит выпячивание. Выделяют слабые места прохождения пахового
канала, а значит, и места образования паховых грыж.
Студент должен иметь четкие представления о паховом канале и его стенках
(верхней, нижней, передней, задней), чем они образованы; кольцах, чем они
ограничены; содержимом канала и сущности таких понятий, как паховый
треугольник, паховый промежуток, уметь объяснить значение особенностей
строения паховой области в происхождении грыж.
Силами студентов вспоминают анатомию пахового канала, чем
образованы его четыре стенки и проекцию его внутреннего и наружного
отверстий на переднюю брюшную стенку и подчеркивают, для чего нужно
знать длину пахового канала (рассечение апоневроза при грыжах, где он
образует переднюю стенку пахового канала). Далее разбирается содержимое
канала у мужчин и женщин, производится детализация образований,
входящих в семенной канатик.
2. Дается понятие, что такое грыжа, ее составные части (ворота,
мешок, содержимое). Знать основные виды грыж, анатомические основы
различий между ними по месту выхода их из брюшной полости. Далее
рассмотреть особенности образования пупочных и грыж белой линии.
Разбираются принципы хирургического лечения абдоминальных грыж,
отличия в технике операции на этапах выделения и обработки грыжевого
мешка. Обратить внимание на особенности закрытия грыжевых ворот при
пупочных грыжах (экстра - и интраперитонеальных) по Лексеру, Мейо и
Сапежко, а также при грыжах белой линии живота. Дать понятие, что такое
ущемленные грыжи, и указать особенности ее течения и оперирования (не
упустить ущемленный орган при рассечении кольца). Студент должен знать:
основные этапы операции грыжесечения (доступ, выделение и обработка
грыжевого мешка, укрепление стенок канала – пластика); особенности
техники грыжесечения при врожденных и приобретенных, прямых и косых, а
также скользящих и ущемленных грыжах.
3. Подробно уясняют основные способы пластики грыжевых ворот
передней (при косых) – по Боброву, Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому,
Кимбаровскому, Краснобаеву и задней (при прямых грыжах) – по Бассини,
Кукуджанова – стенок пахового канала, со вскрытием (предыдущие) и без
вскрытия пахового канала по Ру – Герцену, Черни – Краснобаеву.
Иметь представление:
- о границах переднебоковой стенки живота
- о разрезах переднебоковой стенки живота
- об отличиях прямых и косых паховых грыжах
- о врожденных и ущемленных грыжах
- о методах грыжесечения и способах пластики пахового канала
- о границах сальникового отверстия
- о способах вскрытия сальниковой сумки для ее ревизии
- о путях сообщения сумок, каналов и пазух
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 1972., 1996., 1998., 2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия,
М., 1978, стр. 130-136.
3.К.И. Кульчицкий . Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1987.
1. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
1. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение
Тестовые задания.
1. Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при прямой
паховой грыже:
а) верхняя
б) передняя
в) задняя
г) нижняя
д) ни одна
2. Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой
грыже:
а) влагалищным отростком брюшины
б) париетальной брюшиной
в) брыжейкой тонкой кишки
г) оболочками яичка
д) стенками мочевого пузыря
3. Через какой сосуд проводится портогепатография:
а) пупочная вена
б) пупочная артерия
в) печеночная вена
г) большая скрытая вена
д) нижняя полая вена
Правильные ответы: 1-в, 2а, 3-а.
Приложение № 3.
Ситуационные задачи.
1. Вопрос. Поддиафрагмальное пространство нередко является местом
формирования абсцессов. Отмечено, что поддиафрагмальные абсцессы
чаще локализуются в правом поддиафрагмальном пространстве. Чем
это обусловлено?
Ответ: правый боковой канал – часть нижнего этажа брюшной полости
между фиксированным отделом толстой кишки и боковой стенкой живота
– сообщается с печеночной сумкой. Поэтому гной из нижнего этажа
может затекать в верхний по правому боковому каналу вплоть до
поддиафрагмального пространства. К тому же справа чаще возникают
гнойные процессы в брюшной полости в связи с острым аппендицитом
или острым холециститом. Поэтому справа поддиафрагмальные абсцессы
возникаю чаще.
2. Вопрос. При ущемленной грыже показана срочная операция,
включающая в качестве необходимого элемента рассечение
ущемленного кольца. Во время его рассечения при операции по поводу
косой паховой грыжи возникло артериальное кровотечение. Чем оно
вызвано, какую ошибку допустил хирург, как избежать подобных
осложнений?
Ответ: артериальное кровотечение вызвано повреждением нижней
надчревной артерии при рассечении ущемленного кольца внутри. Чтобы
избежать подобной ошибки, следует при косой паховой грыже рассекать
ущемляющее кольцо кверху и кнаружи.
3. Вопрос. У детей раннего детского возраста сказывается на течении и
развитии ряда патологических процессов. Маленьких детей местный
перитонит более, чем у взрослых имеет тенденцию к генерализации,
причем большой сальник не играет той роли, какую несет у взрослых.
Почему?
Ответ: у новорожденных и детей раннего детского возраста большой
сальник недостаточно развит, он короткий и не может играть той
ограничительной роли, какую играет у взрослых, особенно при развитии
воспалительного процесса в нижнем этаже. Поэтому у детей рано
развивается разлитой перитонит.
4. Вопрос. При исследовании больного с переломом позвоночника
оказалось, что кожная чувствительность ниже уровня пупка нарушена.
Каков предполагаемый уровень повреждения позвоночника?
Ответ: чувствительность кожи передней брюшной стенки осуществляется
7-12 межреберными нервами, причем на уровне пупка располагаются
ветви 10-го нерва, ниже остальные. У данного больного, по-видимому,
следует предполагать повреждение на уровне 10-го грудного позвонка.
5. Вопрос. Одним из осложнений разрезов передней брюшной стенки,
предпринимаемых с целью операционного доступа к органам брюшной
полости, является послеоперационные грыжи. У больного после
аппендэктомии, выполненной из параректального разреза возникла
послеоперационная грыжа. Какие предпосылки к ее образованию, в
чем теневые стороны параректального разреза.
Ответ. Теневой стороной параректального разреза является
пересечение межреберных нервов, атрофия прямой мышцы, и развитие
послеоперационной грыжи, что по видимому имело место в данном
наблюдении.