Объёмные образования передней брюшной стенки

1
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра хирургических болезней для ВОП
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе ТМА
Тешаев О.Р.
«____» _________________2010 г.
Пособие по единой методической системы на тему:
Тема: Синдром объемные образования мягких тканей передней
брюшной стенки. Грыжи живота (неосложненные грыжи).
Составитель: Ст.преподаватель кафедры
Усманов М.М.
Ташкент – 2010
2
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
Тема: Синдром объемные образования мягких тканей передней брюшной стенки.
Грыжи живота (неосложненные грыжи).
Тема: Вправимые и невправимые объемные образования передней стенки живота,
паховой и бедренной области. Грыжи белой линии живота, пупочная, паховая и бедренная грыжа. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика от других
объемных образований мягких тканей живота. Консервативное и оперативное лечение, тактика ВОП. Показание и противопоказание к операции, послеоперационные
введение больных. Реабилитация и трудоустройства больных, профилактика осложнения грыж.
1. Место проведения занятий, оборудование: Поликлиника, учебная комната, перевязочная. Тематические больные, амбулаторные карты больных, анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований, рентгенограммы, методические рекомендации,
учебное пособие по практическим занятием, ситуационные задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения практических навыков, сценарии интерактивных методов обучения,
стандартные протоколы, раздаточные материалы из Интернета, слайды, ЕМС, видеофильмы, ТСО: слайдоскоп. TV- видео.
2. Продолжительность занятий -327 минут
3. Цель занятия: ознакомить с современными проблемами герниологии, научить разработке факторов риска, диагностике, дифдиагностике, принци-пам своевременной госпитализации и постстационарной реабилитации больных грыжами живота.
3.1 Учебные цели:
- сформировать общее представление о грыжах,
- знать этиопатогенез неосложненных форм грыж живота
- знать правильное название и виды грыжи живота, современные класси-фикации грыж,
- знать клинику грыж живота, методы диагностики и дифференциальной
диагностики: отличие грыжи от эвентрации, а также другими объемными образованиями
мягких тканей передней брюшной стенки.
- знать основные причины их возникновения.
- знать анатомическое строение стенки живота.
- знать составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, шейка грыж евого мешка, грыжевое содержимое.
-сформировать навыки клинического обследования больных с грыжами живота;
-сформировать умение анализировать данные лабораторных и инструметальных методов
исследования;
-знать основные принципы тактики ведения и лечения больных с грыжами живота;
-дать
понятие
о
различных локализациях.
ношение
бандажа,
методов
операции
в
-сформировать тактику ВОП в ведении больных: принципы до- и послеоперационного ведения больных, освобождение от тяжелого физического труда, а также диспансеризации больных после операции;
3.2 Студент должен знать
-анатомию передней брюшной стенки
-этиологию и патогенез грыжи живота
3
- роль непосредственных и опосредственных факторов (местные и общие) в развитии
грыжи
- методы обследования больных
- виды грыжи, дифф. диагностику
- основные признаки неосложненных грыж
- тактику лечения больных с грыжами живота.
- организацию оптимальных лечебно-профилактических мероприятий среди населения.
- послеоперационную реабилитацию больных
3.3 Студент должен уметь :
- провести клиническое обследование больных
- курация больных, профессиональный расспрос и осмотр.
-уметь обследовать больных, пальпировать, перкуссировать, определить симптома “кашлевого толчка”
- интерпретировать данные обследования больных, лабораторные
ментальные исследования
- вести карты диспансерного наблюдения
- оказание первой и необходимой помощи при осложнении грыж
и инстру-
4. Мотивация
История учения о грыжах уходит в глубокую древность. Однако, особая актуальность этого заболевания сохраняется и наши дни в связи с тем, что грыжи живота занимает значительное место в структуре хирургических заболеваний населения. Глубоко изучены этиологические факторы грыжи живота, подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетически обоснованные.
Точное знание анатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хороший исход, как и в любом другом разделе хирургии. С целью профилактики
различных осложнений и послеоперационных рецидивов грыж необходимо знать анатомо-клинические особенности грыж, её зависимости от возраста и состояния больного,
место локализации, размера и т.д., а также показания и противопоказания к оперативному
лечению. Это обязывает хирурга применять тактику лечения, которая соответствовала бы
этиологическим и патогенетическим факторам образования грыжи. Умение своевременной диагностики и хирургическое лечение в позиции индивидуализации, а также проведения необходимой пред- и послеоперационной мероприятий при этом заболевании
имеет большое социально-экономическое значение для подготовки ВОП.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи.
Анатомия, оперативная хирургия с топографической анатомией, патанатомия, патофизиология, терапия, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология.
4
Анатомия передней брюшной стенки
Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза.
От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей. Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между
этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы
X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных
основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями,
идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).
рис. 1. Области живота. 1 — regio epigastrica;
2 — regio hypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis;
4 — regio lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6
— regio pubica; 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio
lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.
Слои передней брюшной стенки. В передней
брюшной стенке различают поверхностный, средний и
глубокий слои.
Поверхностный слой. К поверхностному слою
относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Кожа передней брюшной
стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным
кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах
брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на
переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к паховой связке.
Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних
межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела
брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется
к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis,
идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная
артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.
Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой,
образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки
располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедрен-
5
ную вену (v. epigastrica superficialis, v. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis).
В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области
пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и
кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.
Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней,
так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с v. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.
Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины
брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней
— в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами
среднего (мышечного) и глубокого слоя.
Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями
шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Первые
прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся
на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной
стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в
передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый
нерв, п. ilioinguinalis, — кожу в области mons pubis. Поверхностные нервы, артерии и вены изображены на рис. 2.
рис.2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки. 1 — гг. cutanei
anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 — a. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — a. et v. epigastrica
superncialis; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica.
Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 3, 4). Они располагаются на
всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей.
рис.3. Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция
сняты. Слева частично удалена передняя стенка
влагалища m. recti abdominis и обнажен m.
pyramidalis. 1 — m. obliquus externus abdominis; 2 —
m. rectus abdominis; 3 — inter -sectio tendinea; 4 —
6
апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7—
n.ilioinguinalis; 8—rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка
влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
рис.4. Передняя брюшная стенка. Справа
удален m. obliquus externus abdominis и частично
иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка
влагалища m. recti abdominis. 1 — a. et v. epigastrica
superior; 2 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 — aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogastricus; 6 — linea arcuata; 7 — a. et v. epigastrica
inferior; 8 — m. rectus abdominis; 9 — n. ilioinguinalis;
10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — апоневроз
m. obliqui interni abdominis; 12 — передняя и задняя
стенки влагалища m. recti abdominis.
В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом — наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V—VII ребер
и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum
pubicum до symphysis pubicae. Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae;
две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.
Кпереди от m. rectus abdominis располагается пирамидальная мышца, m.
pyramidalis; она начинается от передней поверхности г. superioris ossis pubis на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и вплетается в белую линию живота. Пирамидальная мышца не всегда выражена, в 15—20% случаев она отсутствует. Степень
развития ее также варьирует. Прямая мышца живота и пирамидальная мышца располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также
поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в
верхней и средней трети. Примерно на 4—5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой
линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота. В местах, где располагаются intersectiones tendineae, прямая мышца живота довольно прочно
сращена с передней стенкой влагалища.
Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной
линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5—
3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия
может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы,
lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.
Примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением в белой линии живота находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis, ограниченное
7
апоневротическими волокнами. Спереди пупочное кольцо сращено с кожей и рубцовой
тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка здесь
отсутствует, поэтому со стороны кожи в области пупка образуется углубление. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо сращено с поперечной фасцией, fascia transversalis,
которая нередко здесь утолщается и превращается в довольно прочную соединительнотканную пластинку (рис. 5).
Рис. 5. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка.
1 — umbilicus; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — передняя стенка
влагалища m. recti abdominis; 5 — т. obliquus externus abdominis; 6 — т. obliquus internus
abdominis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — fascia transversalis; 9 — tela subserosa; 10 —
peritoneum; 11 — m.rectus abdominis; 12 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13
— vv. parumbilicales; 14 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 — апоневроз m.
transversi abdominis; 16 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.
Передняя брюшная стенка в области пупочного кольца состоит из кожи, соединительной ткани, поперечной фасции и брюшины; здесь нет плотных апоневротических и
мышечных волокон, поэтому в области пупка нередко возникают грыжи.
Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних
межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями (см. рис. 4).
Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны,
прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от
наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Она перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a.
thoracica interna, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы у места прикрепления VII реберного хряща к грудине и, направляясь вниз, в толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями.
Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et
inferior, vv. intercostales.
Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу
живота со стороны латерального края ее.
Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica
8
interna, вторые — в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.
В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 3, 5).
Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается зубцами
на передней поверхности груди от восьми нижних ребер. Пять верхних зубцов чередуются
с зубцами передней зубчатой мышцы, три нижних — с зубцами широкой мышцы спины.
Пучки мышечных волокон в основном направлены сверху вниз, сзади наперед. В боковом
отделе живота они прикрепляются к labium externum cristae iliacae, а приближаясь к прямой мышце, переходят в широкий апоневроз. Линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, ниже пупка она дугообразно изгибается, отклоняясь кнаружи, и направляется к середине паховой связки. В нижнем отделе живота апоневротические волокна утолщаются и переходят в паховую связку, которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком.
Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus interims abdominis, на всем протяжении прикрыта наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia
thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки.
Мышечные волокна этой мышцы расходятся веерообразно. Задние мышечные пучки прикрепляются к нижнему краю XII, XI, X ребер, передние — переходят в апоневроз. Самые
нижние мышечные пучки, начинающиеся от паховой связки, переходят на семенной канатик. Апоневроз внутренней косой мышцы живота, приближаясь к прямой мышце, раздваивается на два листка. Поверхностный листок идет в составе передней стенки влагалища
прямой мышцы, глубокий — в составе задней стенки, причем ниже linea arcuata глубокий
листок присоединяется к поверхностному и участвует в образовании передней стенки влагалища этой мышцы.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней
косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних
реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и
латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи
линию, linea semilunaris. Самые нижние мышечные волокна сращены с волокнами предыдущей мышцы и переходят на семенной канатик, образуя m. crеmаster.
Апоневроз поперечной мышцы живота участвует в образовании задней стенки влагалища m. rectus abdominis выше linea arcuata.
Мышцы передней брюшной стенки спереди и сзади покрыты фасциальными листками. К наружной косой мышце живота прилежит собственная фасция. Она состоит из тонких фиброзных волокон, которые внизу переходят в паховую связку. К задней поверхности поперечной мышцы прилежит поперечная фасция. Между наружной и внутренней косыми, а также между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагаются
межмышечные фасциальные листки.
Кровоснабжение мышц переднебоковой области брюшной стенки осуществляется
шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями, которые проходят
в сегментарном направлении между внутренней косой и поперечной мышцами живота
(см. рис. 4). Отток венозной крови происходит по одноименным венам.
9
Иннервация мышц осуществляется шестью нижними межреберными нервами, которые сопровождают одноименные сосуды, а также n.iliоhypogastricus и п. ilioinguinalis.
Лимфатические сосуды идут в направлении межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в поясничные лимфатические узлы и в грудной проток.
Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной
фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.
Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.
Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной.
Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную
клетчатку. В области пупка и вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена
слабо, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота. В предбрюшинной клетчатке проходят начальные отрезки a. epigastrica
inferior и а. circumflexa ilium profunda, а также сопровождающие их вены. Кроме того, в
ней к пупочному кольцу направляются четыре соединительнотканных тяжа; брюшина,
покрывая их, образует связки и складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media
et lateralis. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, направляется от пупка вверх к нижнему
краю lig. falciformis hepatis и заключает в себе запустевшую пупочную вену. Книзу от
пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая в себе заросший мочевой проток, urachus. Несколько кнаружи от нее находится plica umbilicalis
media, в которой располагается заросшая пупочная артерия зародыша. Кнаружи от plica
umbilicalis media проходит plica umbilicalis lateralis, которая, заключает в себе a. epigastrica
inferior, идущую от наружной подвздошной артерии к прямой мыщце живота.
Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того что
здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографоанатомические особенности,
этот треугольник заслуживает отдельного описания.
Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от
границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой.
Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии
покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе
живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и
лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis,
ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda
interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п.
ilioingumalis (рис. 6).
рис.6. Топография пахового треугольника (I
слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2
— a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis
superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 —
funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v.
pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n.
10
cutaneus femoris lateralis; 11 — поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12
— a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 — lig. inguinale.
Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы
живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.
Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую
связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10—16 см) и зависит от формы и высоты таза.
В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях
она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой
связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошнолобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной
фасцией живота (Н. И. Кукуджанов).
У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон,
один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется
лакунарной связкой, lig. lacunare.
Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются
вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и
образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой
связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale,
ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая — к
tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи
ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна,
идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с
медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig.
reflexum.
Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2—4,3 см, в продольном — 2,2—4 см (С. П. Яшинский). Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В
таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может
проходить грыжа (hernia parainguinalis).
К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция,
которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica. Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 7,
8). Нижние пучки волокон этих мышц, вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху
вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую
связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis,
ширина которого достигает 1—4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней
косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала
снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare
11
(см. рис. 10). Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней
косой и поперечной мышц живота.
рис.7. Топография пахового треугольни-ка
(II слой). 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus
spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 —
m. cremaster; 10 — lig. inguinale.
рис.8. Топография пахового треугольни-ка
(III слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi
abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v.
epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5
— m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et
v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus
inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus inter-nus
abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи);
11 — m. trans-versus abdominis.
Щель между нижним краем
внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают
две формы пахового промежутка:
треугольную и овальную (рис. 9).
Длина треугольного пахового
промежутка 4—9,5 см, высота —
1,5—5см; размеры овального
промежутка несколько меньше:
длина 3—7 см, высота — 1—2 см
(Н. И. Кукуджанов).
рис.9. Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б
— щелеобразно-овальная форма. 1 — m. rectus abdominis; 2 —
12
апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus
abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale.
Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей
проходит n. Ilioin-guinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выхо-дит через наружное отверс-тие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.
За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и
брюшина.Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри — falx inguinali, снаружи — lig. interfoveolare. Свободная от
этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала. Непосредственно
кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней
надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж — запустевшая
пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus. Брюшина, покрывая эти
образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки
ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae
inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et
v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa.
Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis
media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica
umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис.
10).
рис. 10. Задняя поверхность нижнего отдела
передней брюшной стенки.
1 — m. rectus abdominis; 2 —
lig. interfoveolare; 3 — anulus
inguinalis profundus; 4 — lig.
inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8
— a. et v. iliaca externa; 9 —
foramen obturatorium; 10 — n.
obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13
— ductus deferens; 14 — vesica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis;
17 — fossa inguinalis medialis;
18 — lig. inguinale; 19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica
umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis lateralis.
Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis
mediana (рис. 11). В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от
13
наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях,
когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала (Н. И. Кукуджанов).
Рис.11. Формы надпузырной ямки. А — узкая; Б — широкая.
1 — plica umbilicalis mediana; 2 — plica umbilicalis medialis; 3 — plica umbilicalis lateralis; 4 — fossa inguinalis lateralis; 5 — fossa inguinalis medialis; 6 — fossa supravesicalis; 7
— ductus deferens; 8 — vesica urinaria.
Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis (см. рис. 7, 8). В нем различают четыре стенки и два отверстия.
Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной
14
мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae
intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота.
Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над
паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие,
anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у
женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).
6. Содержание занятия:
6.1 Теоретическая часть;
ГРЫЖЫ ЖИВОТА
Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового
дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
1
4
3
2
Рис. 12. Обязательные компоненты истинной грыжи : 1) грыжевые ворота; 2) грыжевое содержимое — органы брюшной полости, 3) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 4) грыжевые оболочки (рис. 12.)
Грыжевые ворота — это естественное или патологическое отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Границы
грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных
грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный
слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной
стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы.
Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку —
15
узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка.
Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации
и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием
Грыжевое содержимое — внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого
мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем
находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка,
аппендикс.
Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи),
вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным
в грыжевых воротах (ущемленные грыжи).
Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в
грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Грыжи могуть быть
полным и неполным.
Полная грыжа (hernia completes) — грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке.
Неполная грыжа (hernia incompletus) — в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока еще не вышел за пределы брюшной стенки.
Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е.
не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
наружные
По происхождению
врожденные
По анатомическому расположению
паховые
бедренные
По клиническому течению
Не осложненные
(вправимые)
Этиология и патогенез.
внутренние
приобретенные
пупочные
Осложненные:
Невправимость,
Копростаз,
Ущемление,
воспаление
белой линии
16
ФАКТОРЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ГРЫЖ
Местные
Общие
Особенности анатомического строения 1. производящие
области выхода грыж: паховый канал,
2. предрасполагающие
белая линия живота и др.
Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение
динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок
живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых
мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости
в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного
давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.
Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы имеет большое клиническое значения, знание и изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции.
Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные
группы: предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего
наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и
возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести
изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями
труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного
давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и
крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях,
продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.
Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь идёт о
наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При
тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у 20-25% больных
(А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4-х больных один происходит из семьи, в которой у других её членов также имелась грыжа.
У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При
астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.
17
У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые
хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжи с паховой или бедренной
и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.
Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение - результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у
женщин.
Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки
у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою
структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.
Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные,
дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из
тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной
стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для
развития грыжи.
Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во
внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа
пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются
грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние
органы проникают в грыжевой мешок.
Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования
грыжи. Необходимо действие какого-либо из производящих факторов, например, тяжёлого физического труда, который обычно имеет место у 60-80% больных с грыжами (П.И.
Тихов; Н.И. Кукуджанов; А.И. Барышников).
18
Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. При этом выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного
вправления. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления,
больные
ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.
Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном
положении позволяет определить
при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при
больших грыжах устанавливают
наибольший их размер.
При перкуссии
грыжевого
выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка,
содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой
сальник или орган, не содержащий газа.
При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи
можно услышать характерное урчание кишечника. После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного
отверстия грыжевых ворот.
При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка; он характерен
для наружной грыжи живота.
При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают
больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования).
Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и
способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к
19
атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами
и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.
Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием,
грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого
мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот
путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу
преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует
пять основных методов герниопластики:
1) фасциально-апоневротическая;
2) мышечно-апоневротическая;
3) мышечная;
4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов
(аллопластика, ксенопластика, эксплантация);
5) комбинированная(использование аутотканей и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято
называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции
должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов.
Преимуществофасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при
этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание. Примером таких операций служат
способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.
Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической
дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и
прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.
Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом.но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества
20
оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - способ
Мейо; при послеоперационных и белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.
Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических
и синтетических материалов.Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятсяна:
а) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
б) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента);
в) ксеногенные (взятые в организме другого вида);
г) эксплантаты (небиологические ткани);
д) комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и
небиологической ткани).
Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах
являются:
1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией
мышц, фасций и апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание
грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;
4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;
5) “сложные” паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и
комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой
оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины.
Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что
любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные
воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического
материала, его антигенности и способа обработки.
Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно,
являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом
случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки
наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые - явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не об-
21
ладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, причём одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном
итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая
ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит
гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротических остатков
пластической ткани.
Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отвергать метод вообще - значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе.Это
прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение её надёжности.
Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и
проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого
возраста.
По анатомическому расположению различают: паховую, бедреннюю, пупочную, белой
линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если
больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.
Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что
паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение
мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.
Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa)
грыжи.
Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные,
внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся,
22
прежде всего, грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.
Косая паховая грыжа - паховый канал
соединяет внутреннее и наружное паховые
кольца. Передняя стенка канала сформирована
апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Задняя стенка канала образована поперечной
фасцией и апоневрозом. В пределах задней
стенки канала существует треугольник Хессельбаха, ограниченный латерально нижней
надчревной артерией, снизу — пупартовой связкой, а сверху и медиально — поперечной
фасцией и краем влагалища прямой мышцы живота. Косая паховая грыжа проходит через
внутреннее кольцо (латеральнее нижней надчревной артерии) и затем следует вниз по
просвету канала.
Таким образом, при косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от
глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при
благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя паховомошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена
сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь.
В своём развитии косая паховая грыжа проходит ряд последовательных стадий:
1) начинающая косая грыжа - когда дна грыжевого выпячивания врач достигает
пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;
2) канальная грыжа - при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
3) косая паховая грыжа семенного канатика - при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
4) косая пахово-мошоночная грыжа - когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу
семенного канатика, опускается в мошонку.
Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое
направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в
брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см
в длину и 3-5 см в высоту.
Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко,
в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
23
Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.
Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через
наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Прямая паховая грыжа возникает на дне канала в треугольнике Хессельбаха (медиальнее нижней надчревной артерии) - которая выпячивает брюшину в области fovea
inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый
промежуток, вследствие приобретенной слабости тканей. В свою очередь нижняя
надчревная артерия является анатомической границей, разделяющий прямую и косую паховые грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда ослаблена.
Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала.
Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КОСОЙ И ПРЯМОЙ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
КОСАЯ ПАХОВАЯ
Чаще встречается в детском и среднем
Чаще односторонняя
Опускается в мошонку
ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ
Чаще встречается в пожилом возрасте
Чаще двусторонняя
Редко опускается в мошонку
Форма грушевидная
Форма округлая
Кашлевой толчок ощущается сбоку со
стороны внутреннего пахового отверстия
Грыжевой мешок расположен кнаружи от
семенного канатика
Кашлевой толчок ощущается прямо против
наружного пахового отверстия
Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика
24
В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи:
одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются
редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во
время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно,
грыжесечение не будет произведено радикально.
Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают
врождёнными и приобретёнными.
Врожденные паховые грыжи возникают вследствие незаращения processus
vaginalis peritonaei, при этом яичко находится вместе с грыжевым содержимым. При
приобретенных грыжах яичко находится отдельно от грыжевого содержимого.
А
В
Врожденная (А) и приобретенная (В) косая паховая грыжа (схема).
1 —• peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5
— testis; б — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок —
tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.
25
Врождённая паховая грыжа, нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты:
1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его
часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел
влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком;
2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к
сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.
По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2 % мужчин, а
различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины,
наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого
мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая
кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания
брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого
пузыря.
Скользящие грыжи слепой кишки. А — околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); Б
— внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является
грыжевой опухолью).
1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 – стенка слепой кишки.
26
Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрюшинная; Б — внебрюшинная.
1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.
Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая
грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста.
Клиника и диагностика паховых грыж
Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев
сразу позволяют предположить наличие грыжи.
Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание
невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят
на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи
малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В
то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.
Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и
крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно
причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто
больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в
мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У
пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в
грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и
газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспа-
27
ление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину:
чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин,
при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.
При осмотре врач должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой
паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового
канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях,
когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового
канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах
у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.
Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено
в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при
которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины
яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.
В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости
от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца,
а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка (положительный). Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.
При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи.
Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся
определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии
ощущается снаружи от пальца, а при косой - кнутри. Таким образом, полученные при
осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу
от прямой.
Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в
наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.
При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства
мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь,
а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может
выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.
28
Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов.
Наличие скользящей грыжи следует предполагать:
1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми
воротами;
2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;
3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;
4) при частичной или полной невправимости грыжи;
5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух
частей, одна из которых более утолщена;
6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления
грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).
При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное
гинекологическое исследование.
Паховую грыжу следует дифференцировать с паховым лимфаденитом, натёчные абсцессы, с водянкой яичка, с варикозным расширением вен семенного канатика
(варикоцелле), липомой, а также бедренным грыжей.
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит обычно является
осложнением какого-либо первичного воспалительного процесса. Иногда первичный очаг
может остаться нераспознанным или же инфекция проникает через кожу или слизистые
оболочки. Воспалительный процесс могут вовлекаться не только лимфатические узлы, но
и окружающая их клетчатка – развивается аденофлегмона.
В отличие от паховой грыжи, при остром
лимфадените лимфатические узлы становятся
увеличенными, уплотненными, болезненными
при пальпации. Подвижные в начале, не спаяны
с кожей и подлежащими тканями, они затем образуют неподвижные пакеты из-за отека и инфильтрации окружающих тканей. Определяется
легкая гиперемия кожи над инфильтратом. Нередко это покраснения становится более выраженными, появляется припухлость который
плотной консистенции. В дальнейшем инфильтрат размягчается, образуется воспалительный
опухоль, в центре ее определяется флюктуация.
При этом у больных отмечается повышение
температуры тела, иногда с ознобом и признаки
интоксикации, что не характерно для неосложненной паховой грыжи. Кроме того, воспалительная опухоль при кашле не изменяется в размерах, расположена более латерально и
невправима, а паховый канал не расширен.
29
Лечение. В отличие от других заболеваний, в том числе и при паховой грыже, особенно ее осложненной форме, при лимфадените паховой области ВОП основное внимание
в начале заболевания должен уделить лечению первичного очага (рана, флегмона и др.).
При легком, серозном воспаление узлов рекомендует покой, тепло, асептические масляные повязки и антибиотикотерапию. При выраженной интоксикации проводит дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. При гнойном лимфадените, больного
направляет к хирургу, где производится вскрытие и дренирование гнойного очага.
Объемное образование в паховой области
может встречастся при хронических специфических инфекциях, вызываемые специфическими возбудителями характеризующие медленным
развитием и иногда незаметным началом, чаще
наблюдаемый при туберкулезном натечнике
(холодный абсцесс).
ВОП может с ней встретиться при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез,
туберкулезный лимфаденит, актиномикоз, сифилис. Несмотря на однотипность течения указанных заболеваний, их клиническая картина
имеет настолько характерные особенности, что с
учетом анамнестических сведений, предварительный диагноз в значительной части случаев возможен уже при первичном осмотре.
С большой достоверности диагноз подтверждается данными рентгенологического (при
поражении костно-суставного аппарата) и серологического исследования, а также при
возможности выполнения биопсии из очага поражения.
Возбудителем туберкулезного процесса, как известно, является палочка Коха, открытая в 1882 г. Костно-суставной туберкулез должен рассматриваться как одно из местных проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в целостном организме.
Распространение туберкулезного процесса происходит гематогенным путем. Согласно современным представлениям, наиболее чувствительной к первичному заражению
является костная ткань, богатая костным мозгом. Синовиальная оболочка невосприимчива
к гематогенному заражению, однако поражается вторично при разрастании гранулемы из
сформированного уже очага. Хрящевая ткань также не восприимчива к первичному заражению, наиболее устойчива и в определенной степени выполняет буферную роль, предупреждая переход процесса с кости на сустав. Следовательно, туберкулезный процесс в
костной ткани наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом — в телах
позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже в
диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Почти каждый туберкулезный артрит следует рассматривать как последующую фазу первично возникающего в околосуставных отделах костного фокуса.
Натечные абсцессы являются частым спутником туберкулезного спондилита, они
обнаруживаются при вскрытии у 80% умерших больных с туберкулезным спондилитом.
Натечный абсцесс представляет собой активную реакцию окружающих тканей на некротические и гнойные массы. Натечный абсцесс может располагаться как на уровне очага
гноеобразования,так и вдали от него, в том числе и в паховой области, соединяясь с по-
30
следним каналом. Форма натечного абсцесса различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная.
В отличие от паховой грыжи, при натечном абсцессе в паховой области наблюдается
малоболезненное подкожное набухание. Кожа в этой области с мраморным оттенком, растянутая, подкожные вены набухшие. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить
симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при
надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. При переходе процесса на сустав
клинические симптомы становятся постоянными и выраженными. К болям присоединяется сгибательная контрактура, усиливается атрофия мышц бедра. Натечные абсцессы могут
выявляться в передне-наружном отделе бедра, реже в области ягодичных мышц.
На рентгенограммах тень натечного абсцесса гомогенная с ровными, четкими
наружными контурами, чаще располагается с двух сторон от позвоночника. Наибольшая
ширина его обычно располагается на уровне наиболее разрушенных позвонков.
При поражении средне-грудного отдела позвоночника тень холодного натечника
имеет округлую или грушевидную форму и хорошо выявляется на рентгенограммах. При
локализации в верхне-грудном и нижне-грудном отделах — тень натечного абсцесса может вырисовываться в виде «полуфигуры», т. е. приближаться по форме к треугольнику,
так как верхняя или нижняя часть его сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости.
При локализации натечного абсцесса на уровне поясничных позвонков — тень
его, как правило, не видна. Косвенным симптомом может являться выбухание и асимметрия наружных контуров больших поясничных мышц.
Затихание процесса проявляется исчезновением клинических симптомов воспаления.
Рентгенологически выявляется стабилизация костных изменений. Контуры очагов деструкции становятся более четкими, а структура тел позвонков — более однородной.
Намечается сращение позвонков с образованием костного блока. Тень натечного абсцесса
уменьшается и становится негомогенной. На рентгенограммах появляются тени остеофитов за счет окостенения связок.
Лечение. Комбинированная: специфическая терапия и хирургическая, обусловленное
вскрытием гнойника
Иногда возникают затруднения при дифференциации с бедренной грыжей. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы,
осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже – бедренная
(смотри ниже). Паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле
(водянкой оболочек яичка).
Водянка оболочек яичка или гидроцеле это скопление жидкости, внутри влагалищной оболочки яичка, которая в норме окру-
31
жает яичко и является одной из его оболочек или стенок мошонки. Влагалищная оболочка, с развитием плода в утробе матери, формируется вместе с яичком в брюшной полости
и, по сути, представляет собой часть брюшины, которая в процессе развития плода опускается в мошонку вместе с яичком.
Функция влагалищной оболочки яичка заключается в том, что она, как и брюшина
вырабатывает жидкость, которая служит как бы смазкой для яичка и способствует его
свободному перемещению внутри мошонки. В норме поддерживается баланс между выработкой этой жидкостью и ее обратным всасыванием. Нарушение этого баланса, вызванное снижением способности влагалищной оболочки всасывать вырабатываемую ею жидкость, приводит к ее накоплению и развитию водянки или гидроцеле (от греческого «гидро» — вода, и «целе» — выпячивание).
Причинами данного состояния могут быть врожденное незаращение связи между
брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка (сообщающаяся водянка оболочек
яичка, врожденное состояние чаще встречающееся у детей), воспалительные процессы
яичка и его придатка (орхит, эпидидимит), травмы мошонки, поражения паховых и тазовых лимфоузлов (метастазы опухоли, паразитарные заболевания — филляриоз), тяжелая
сердечная недостаточность.
Врожденные сообщающиеся водянки оболочек яичка встречаются примерно у 6%
новорожденных и примерно в половине случаев проходят самостоятельно. У взрослых
мужчин частота гидроцеле находится в пределах 1 — 3%, хотя эти данные значительно
варьируют в разных странах. Водянка оболочек яичка может развиться и как осложнение
операций по коррекции паховых грыж или варикоцеле.
Диагностика. Водянка оболочек яичка проявляется в виде увеличения одной или
обеих половин мошонки (двухстороннее гидроцеле), которое порой бывает настолько значительным, что мешает при движениях. На рис. показана водянка оболочек правого яичка, имевшая объем 1300 мл.
При ощупывании увеличенная половина мошонки плотно-элластической консистенции, безболезненна. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно
медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин
гидроцеле и компенсаторных возможностей организма.
32
В основе диагностики данного состояния лежит врачебный осмотр и физикальное
обследование (в данном случае ощупывание или пальпация мошонки). Точный диагноз
помогают установить диафаноскопия и ультразвуковое исследование мошонки. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще
тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против
источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает
свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Кроме того помогает и УЗИ исследования мошонки. Однако, нужно помнить о возможном сочетании
водянки яичка или семенного канатика и грыжи.
Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, оно причиняет лишь эстетические и функциональные неудобства. Порой водянка оболочек яичка может быть
настолько большой, что мешает ходить и даже сидеть.
Лечение гидроцеле.
Медикаментозных методов лечения водянки оболочек яичка не существует. Временную и быструю помощь больному можно оказать путем пункции водянки специальной
иглой и эвакуации водяночной жидкости с помощью шприца. Однако пункция водянки
заканчивается ее рецидивом в 100% случаев. Единственным радикальным способом, позволяющим избавиться от гидроцеле навсегда, является хирургическая операция.
С паховой грыжей имеет сходство с варикоцеле. Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Развитие этого заболевания объясняется тем, что
клапаны, которые существуют в венах, и которые должны препятствовать обратному току
крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в
вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.
Другая причина варикоцеле заключается в особом анатомическом взаимоотношении
почечной вены и верхней мезентериальной артерии с образованием так называемого аорто-мезентериально "пинцета".
Двусторонее варикоцеле встречается в 20% случаев, в то время как правостороннее
варикоцеле имеет место всего лишь в 2% случаев.
33
При варикоцеле при вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что
варикоцелле может возникнуть при давлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Лечение варикоцеле.
Как и при варикозном расширении вен на ногах, единственно реальным способом
лечения является операция в той или иной форме. С другой стороны, поскольку варикоцеле - заболевание неопасное, и как правило, бессимптомное, само по себе его обнаружение
у взрослого мужчины не является показанием к операции. Оперативное лечение требуется
в следующих случаях:
Наличие болей в области яичка.
Мужское бесплодие (за счет снижения количества, качества и подвижности сперматозоидов).
Эстетический дефект в области мошонки.
Вместе с тем, многие специалисты считают, что у детей и подростков для профилактики
потенциального бесплодия операцию при варикоцеле следует делать в любом случае.
В настоящее время существуют 4 основных оперативных способа лечения:
Открытая (обычная) операция. (по Иваниссевичу).
Операция из минидоступа (по Marmar).
Эндоскопическая операция.
Микрохирургическая реваскуляризация яичка.
34
Бедренные грыжи
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного
треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные грыжи
возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и сосудистой
лакун и меньшей прочностью паховой связки.
Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В
мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В
сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой
соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости;
снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В
нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием
бедренного канала
Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку
и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки,
грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная
грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают
большими, склонны к ущемлению.
Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной
грыжи является выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри
от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается
над паховой связкой.
35
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника.
Липома (от греческого lipos-жир и oma-опухоль)-доброкачественная опухоль жировой ткани. Наиболее часто липома встречается в подкожной клетчатке, коже, но бывает
в забрюшинной, околопочечной клетчатке, молочной железе, средостенье, легких и т.д.
Очень часто липома бывает множественной. Иногда липома увеличивается и уменьшается
вместе с увеличением и уменьшением веса человека, однако наиболее часто липома растет независимо от человека и даже при снижении веса продолжает накапливать жир.
Наиболее часто встречаются липомы размером от до 4-5 см. Однако иногда липомы могут достигать очень больших размеров (10 см и более).Обычно липомы мягкие, но при
большом количестве соединительной ткани они становятся более плотными.Встречается
интрамуральная липома, которая не имеет четких границ и располагается в толще мышц.
В отличие от бедренной грыжи – липома мягкая опухоль, имеет округлую форму,
с четкими контурами, с кожей не спаян, располагается в подкожной клетчатке, безболезненная при пальпации, подвижная. При надавливание в брюшную полость не выправляется. Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и
пункционная цитология.
Лечение липом только оперативное. Показанием к операции является рост опухоли, физические или косметические нарушения, которые она вызывает.
Операции при липомах подкожной клетчатки можно разделить на 3 группы: стандартные операции, при которых производится большой разрез, липома удаляется вместе с
капсулой.
Малоинвазивное удаление липом, при которых производится разрез длиной 0,5-1
см, липом удаляется внутри капсулы, затем производится контроль полноты удаление миниэндоскопом.
Липосакция липом, при которых производится разрез длиной 0,3-0,5 см, липома
удаляется внутри капсулы с помощью липоаспиратора, контроль полноты удаления не
производится.
Мы пропагандируем и широко применяем второй способ, который считаем
наиболее точным, с одной стороны позволяющим полностью удалить опухоль, с другой
стороны - операции имеет хороший косметический эффект.
Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника: хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы (смотри выше).
Сходство с бедренной грыжей имеет варикозный узел большой подкожной
вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны варикозное
расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и быстрое заполнение
кровью после устранения давления. При аускультации варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной
мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс
при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа(смотри выше).
36
Лечение. Применяют несколько способов хирургического лечения.
Способ
Бассини: разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания паховой и верхней лобковой связок.
Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают бедренный канал.
Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой грыже.
Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы, верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.
Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Пупочные грыжи
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Наибольшая заболеваемость наблюдается
среди детей раннего возраста и лиц в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во
время беременности.
Эмбриональные грыжи (омфалоцеле или грыжи пупочного канатика) — аномалия развития с задержкой формирования брюшной стенки и выпадением внутренностей в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет 1:3000—4000 новорожденных, 10% из них — недоношенные. Заболевание связано с неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе эмбрионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) с
прола-бированием печени и пороками развития других органов. Практически это грыжа
брюшной стенки. Грыжевыми ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешок
образован оболочками пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатся тонкая и толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени является неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального развития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развития органов
у 40—50% новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы брюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму, скелет.
37
Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразвуковом исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков развития
плода и своевременное решение вопроса о прерывании беременности.
Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки.
Перед операцией проводят следующие мероприятия: для предотвращения переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу стерильной простыней и
алюминиевой фольгой; укладывают ребенка на бок для предупреждения перегиба нижней полой вены в связи с пролапсом печени; вводят зонд в желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития других органов; проводят интенсивную инфузионную терапию для корригирования метаболических нарушений, антибиотикотерапию.
При небольшом омфалоцеле путем скручивания пупочного канатика можно репетировать внутренности и наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле
требуется пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем
образования кармана из лиофилизированных твердой мозговой оболочки или перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине. Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии пороков
развития других органов. Летальность составляет 15—20%.
Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще
не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию
грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают небольших размеров.
Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной
госпитализации ребенка при развитии этого осложнения.
38
Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет.
Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенку
беспокойство. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и
укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную чере-пицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой
мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают
пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами.
При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции
у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую
травму ребенку.
Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах
выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле.
Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для
грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной
кишки или
гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих
грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.
Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.
Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть влагалища прямой
мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к
нижнему в виде дубликатуры.
Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После
выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном
направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища
прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образ-ными
швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.
Грыжи белой линии живота
Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными. Последние встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка.
Симптомы. Характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной
области.
39
Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или и швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышцу
живота применяют метод Напалкова — рассекают влагалища прямых мышц живота
вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края
листков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.
Послеоперационные и травматические грыжи
Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. 3. Монаков) и
могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у
женщин — после операций на органах таза.
А
В
Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.
40
Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним
или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными (А) или достигать огромных размеров (В), что в значительной мере зависит от величины дефекта в
брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и
покрывающих его тканей.
Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким
основанием и широкими грыжевыми воротами, 2) сплющенная спереди назад вследствие
спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, имеющая
узкую шейку и расширенное дно.
Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно
закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет
трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных
дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и
комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным).
Рецидивные грыжи. Следует различать рецидивную грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.
Основное количество рецидивов грыж проявляется в течение первых 3-х лет после
операции. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом
метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: “у нас
считается, что грыжа есть операция лёгкая... на самом деле эта операция вовсе не простая
с точки зрения правильного и хорошего исполнения.”
Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. Травматические грыжи возникают сразу или в
ближайшие дни, могут быть одиночными и множественными. Грыжевое выпячивание появляется при малейшем повышении внутрибрюшного давления.
Лечение хирургическое или в остром периоде во время операции по поводу повреждения внутренних органов, или после формирования грыжи в отдаленном периоде после
травмы.
Редкие виды грыж живота
Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через отверстия
в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных рентгенографии мечевидного отростка.
Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых мышц
живота.
41
Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной (спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью поперечной мышцы живота)
и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит через апоневрозы поперечной и
внутренней косой мышц живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто
осложняется ущемлением.
Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний
внутренних органов.
Лечение. Хирургическое. Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m.
latissimus dorsi). Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к
ущемлению. Их следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.
Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией
сверху или ягодичной фасцией снизу.
Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней поверхности
верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин вследствие ослабления мышц
дна малого таза. Грыжа обычно небольших размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.
Симптомы. Появляются незначительное выпячивание, сильные боли, парестезии в верхней части бедра, усиливающиеся при отведении или ротации бедра. Нередко диагноз устанавливают только при ущемлении грыжи и развитии кишечной непроходимости.
Лечение. Как правило, производят лапаротомию. Грыжевые ворота следует искать под
лобковой костью. Грыжевой мешок и его содержимое обрабатывают по общим правилам.Грыжевые ворота закрывают швом за счет местных тканей или с помощью лиофилизированной твердой озговой оболочки или синтетических материалов.
Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа
выходит через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа выходит через
прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina), проходит кзади от межседалищиой линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в
подкожную жировую клетчатку, располагается спереди или позади заднепроходного
отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, половые органы. Переднюю промежностную
грыжу у женщин необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также
выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через
влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать междувлагалищем и седалищной костью.
Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот трансперитонеаль-ным
или промежностным доступом.
42
Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с
седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиироватъ по ходу нерва. Седалищные
грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка,
большой сальник.
Внутренние грыжи живота
Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в
карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональный период развития в результате поворота первичной
кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное
углубление (recessus duodenalis superior — карман Трейтца). Это углубление может
стать грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи.
Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior)
называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубления могут проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо и влево.
Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места
впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus
retrocecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus
intersigmoideus).
Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во время операции
щели в брыжейках, большом сальнике.
Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости кишечника, по поводу которой больных и оперируют.
Лечение. Применяют общие принципы лечения острой непроходимости
кишечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь
определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной
артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного
освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: Метод « круглого
стола», метод « академическая полемика».
1 Использование метода «круглого стола»:
По кругу пускается лист бумаги с заданиям. Каждый студент записывает свой вариант
ответа и передаёт лист другому. Ответы не должны повторяться. Все записывают свои ответы, затем идёт обсуждение: неправильные ответы зачёркивают по количеству правильных – оцениваются знания студентов.
Примеры заданий:
1. “Диагностика больного с косой паховой грыжей”.
2. “Диагностика больного с прямой паховой грыжей”.
3. “Диагностика больного с водянкой яичка”.
Использование метода «Академическая полемика»
43
Группа делится на 2 малые подгруппы. Каждой подгруппе предлагается консультации:
врач – пациент. В каждой подгруппе 1 студент разбирает положительные моменты консультации – «адвокат», другой разбирает отрицательные моменты консультации - «прокурор».
Результаты «адвоката» и «прокурора» докладываются и обсуждаются всей группой.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационная задача. 1. На приеме хирурга поликлиники больной жалуется на
наличие выпячивания ниже паховой складки с лева, болезненный при физических
нагрузках, при длительном ходьбе и кашлях.
А) Ваш предварительный диагноз.
Б) Какие факторы способствует для появления вышеуказанного жалоба.
В) Какое лечение Вы рекомендовали бы этому больному
Г) наиболее частый способ операции
Д) опасная для жизни интраоперационное осложнения
№
Ответы
Макс.балл
Полный
ответ
Неудовлет.
ответ
1.
левосторонняя бедренная грыжа
5
5
0
2.
запоры
1
0
тяжелая физическая работа,
1
0
курение
3.
4
1
кашель
1
оперативное лечение в плановом порядке,
4
2
0
учет способствующих факторов
2
0
4.
Способ Бассини
5
5
0
5.
кровотечение
5
5
0
Ситуационная задача 2. На приеме в поликлинике больной жалуется на наличие
выпячивания в левой паховой области, опускающиеся в мошонку, болезненный при
физических нагрузках, при длительном ходьбе и кашлях, это образование последние
месяцы стало увеличиваться, однако самостоятельно выправляет в брюшную полость.
А) Ваш предварительный диагноз.
Б) Причиной косой паховой грыжи является
44
В) В чем заключается принцип операции при косой паховой грыже
Г) Ход пахового канала при косой паховой грыже
Д) на основе жалоб больного и клиники, какому виду грыж относится
№
Ответы
Макс.балл
Полный
ответ
Неудовлет.
ответ
1.
косая паховая грыжа
5
5
0
2.
ослабление передней стенки
5
5
0
3.
укрепление передней стенки
5
5
0
4.
- сверху вниз,
3
1
0
- сзади и наперёд
1
0
- снаружи внутрь
1
0
5
0
5.
неосложненный
5
Ситуационная задача 3. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия
грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.
А) Почему это произошло?
Б) Как закончить операцию?
В) Как избежать подобных осложнений?
Г) о каком виде грыжи можно думать?
Д) на какие сутки после операции можно убрать дренажную трубку?
№
Ответы
Макс.балл
1.
-хирург ошибочно иссек стенку мочево- 4
го пузыря,
Полный
ответ
Неудовлет.
ответ
2
0
2
0
2
0
2
0
1
0
2
0
2
0
приняв его за стенку грыжевого мешка
2.
-наложить двухрядные швы на стенку 5
мочевого пузыря
-катетеризация мочевого пузыря
-далее закончить операцию грыжесечения
3.
-Тщательная дифференцировка листки 4
грыжевого мешка от соседних тканей
45
-только после чего вскрыть его
4.
- скользящая
5
5
0
5.
- 3 сутки
5
5
0
4. На приём хирурга обратился больной пожилого возраста, который жалуется на
беспричинное похудание, плохой аппетит, периодические боли в области эпигастрия
и запоры, боли в паховых и подмышечных областях. Кроме того, его беспокоит появление плотной, бугристое, синюшного цвета, безболезненной припухлости в области пупка.
А) Ваш предварительный диагноз.
Б) Какие исследования для этого больного является более целесообразным?
В) У какого врача это больной должен консультироватся и в дальнейшем лечится?
Г) Метастаз Крюкенберга при каком виде опухолевого роста наблюдается?
Полный
ответ
Неудовлет.
ответ
-Метастаз Крюкенберга при онкопро- 5
цессах в органах брюшной полости
5
0
-Рентгенологические,
1
0
Эндоскопические,
1
0
УЗД исследования внутренних органов
1
0
Д№
Ответы
1.
2.
Макс.балл
3
3.
-у онколога
5
5
0
4.
-Злокачественная
5
5
0
Ситуационная задача 5. К врачу приемного отделения клиники обратился больной
25 лет с жалобами на наличие боли и покраснения кожи в области пупка, выделение
соломенно-желтого цвета жидкости с запахом мочи, временами с примесью гноя.
Эти явления беспокоят в течение 5 лет с периодическим обострениями. При осмотре
кожи пупка отмечается четко ограниченное покраснение и припухлость, имеется
свищевое отверстие разного размера с выделением гноя. При пальпации определятся болезненность, имеется местная температура.
А) Ваш предварительный
Б) Для более квалифицированного лечения, врач приемного отделения в какую отделению
должен госпитализировать больного?
В) Тактика врача клиники
Г) более информативнае исследование
Д) вид обезболивания
46
№
Ответы
Макс.балл
Полный
ответ
Неудовлет.
ответ
1.
-урахус
5
5
0
2.
-в урологическую отделению
5
5
0
1
0
1
0
1
0
-Предварительная антибиотикотерапия
-санации кожи пупка
3.
-далее произвести оперативную лечению в плановом порядке
3
4.
фистулография
5
5
0
5
Общий наркоз
5
5
0
Курация и разбор больных с механической желтухой. Группа делится на две
подгруппы и курируют больных. Первая группа - больного с диагнозом прямая паховая
грыжа. Вторая группа – больного с косой паховой грыжей. Затем дается время для курации, изучение больных, ознакомление данными лабораторных и инструментальных исследовании. По окончании курации преподаватель проводит разбор больных, дифф. диагностику, интерпретацию данных лабораторных и инструментальных исследований, выбирает тактику лечения больных. По ходу разбора больных выполнятся следующие практические навыки: пальпация, перкуссия, определение консистенцию и выправимости
грыжевого выпячивания, симптоома “кашлевого толчка”, а так же грыжевой вороты.
В ходе обсуждения курируемого больного с механической желтухой обсуждаются:
1. Производится расспрос больного (жалобы, анамнез): больной жалуется на наличие выпячивания в правой паховой области, усиливающая при физической нагрузке, при длительном ходьбе и кашлях. В анамнезе постоянные запоры, работа связано с тяжелой физической нагрузкой, курит, 3 месяца назад перенес тяжелый грипп.
2. Обращают внимание на возраст больного, наличие шаровидного выпячивания в правой
паховой области.
3. Прощупывается данное образование: мягко-эластичная консистенция, безболезненный,
при положении лежа легко выправляется в брюшную полость, определяется грыжевая ворота исходящая между мышцами паховой области, симптом “кашлевого толчка” положительный.
4. Обращают внимание, что грыжевое выпячивание при нагрузке и настуживание не опускается или опускается в мошонку.
5. Тактика врача:
А) Назначаются лабораторные исследование: общий анализ крови, мочи, скопия грудной
клетки, ЭКГ, УЗД органов брюшной полости, заключение терапевта, т.к. прямой паховой
грыжей больше страдают люди пожилого возраста.
Б) В зависимости от состояния и возраст больного, наличие других тяжелых сопутствующих патологий внутренних органов. назначается консервативное лечение, направленное
47
на ликвидации патологий. Рекомендуется ношение бандажа, отстранить от тяжелых физических работ.
В) В зависимости от вида грыжи разбирают выбора и способа операции для каждого вида
паховой грыжи. Оперативное лечение производят в плановом порядке после полного обследования больного и при наличие противопоказаний.
6.3. Практическая часть.
Определение знания по определению сипмтомокомплекса неосложненной грыжи и липомы паховой области .
1. Определение симптомокомплекса неосложненной паховой грыжи.
Мероприятие
Не выполненные (0
баллов)
Полностью
правильно
выполненные
(10 баллов)
Выяснение из анамнеза наличие паховой грыжи в течении нескольких лет. Появление болей и увеличение в размерах грыжи
во время физической нагрузке, при длительном ходьбе и
вертикальном положение.
15
2 Осмотр живота: наличие грыжевого выпячивания в паховой
области
10
3.Пальпация: образование мягко-эластичной консистенции,
безболезненный.
15
4. Симптом “кашлевого толчка” определяется, «положительный».
15
5.Образование в брюшную полость свободно выправляется.
15
6. Грыжевая ворота определяется.
15
7. При пальпации, живот мягкий, безболезненный, петли кишечника не раздуты, диспептические и дизурические жалобы
нет.
15
Всего
100
2. Определение симптомов липомы паховой области
48
Не выпол- Полностью
ненные (0 правильно
выполненбаллов)
ные
Мероприятие
(10 баллов)
1. Выяснение из анамнеза наличие безболезненного опухолевидного образования в паховой области, появившиеся 5лет
назад и последние 2 года стало увеличиваться и создает неудобства при длительном сидячей работе.
10
2 Осмотр живота: наличие опухолевидного выпячивания в
паховой области
10
3.Пальпация: образование мягко-эластичной консистенции,
безболезненный, с нечеткими контурами и гладкой поверхностью
15
4. Симптом “кашлевого толчка” не определяется
10
5.Образование в брюшную полость не выправляется.
15
6. Паховое кольцо не расширена, не определяется.
15
7. Опухолевидное образование с кожой несвязано, кожа
эластичная, подвижная
15
8. Образование в мошонку не опускается
10
Всего
100
7. Форма контроля знаний, навыков и умений;
- устный
- письменный
- решение ситуационных задач
- демонстрация освоенных и практических навыков
8. Критерии оценки текущего контроля:
№ %
1
96100%
Оценка
Отлично
«5»
Критерии
Полный правильный ответ на вопросы по понятию грыжи живота, причины их возникновения, анатомического строения стенки
живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика, дифф.
диагностика, алгоритм диагностики, лечения неосложненных
форм грыж. Подводит итоги и правильность решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет практические навыки
49
2
91-95%
Отлично
«5»
3
86-90%
Отлично
«5»
4
81-85%
Хорошо
«4»
5
76-80%
Хорошо
«4»
при объективном осмотре больного, правильно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и инструментальных исследований. Самостоятельно и грамотно определяет
тактику ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа.
Полный правильный ответ на вопросы по понятию грыжи живота, причины их возникновения, анатомического строения стенки
живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика, дифф.
диагностика, алгоритм диагностики, лечения неосложненных
форм грыж. Подводит итоги и правильность решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет практические навыки
при объективном осмотре больного, правильно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и инструментальных исследований. Самостоятельно и грамотно определяет
тактику ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа. Допущена одна
ошибка при интерпретации биохимических анализов
Полный правильный ответ на вопросы по понятию грыжи живота, причины их возникновения, анатомического строения стенки
живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика, дифф.
диагностика, алгоритм диагностики, лечения неосложненных
форм грыж. Подводит итоги и правильность решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет практические навыки
при объективном осмотре больного, правильно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и инструментальных исследований. Самостоятельно и грамотно определяет
тактику ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа.
Допущены 2-3 неточности при решении ситуационных задач, но
при правильном подходе.
Полный правильный ответ на вопросы по понятию грыжи живота, причины их возникновения, анатомического строения стенки
живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика, дифф.
диагностика, алгоритм диагностики, лечения неосложненных
форм грыж. Подводит итоги и правильность решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет практические навыки
при объективном осмотре больного, правильно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и инструментальных исследований, но есть 2-3 ошибки, неточности. Ситуационные задачи решает правильно, но обоснование ответа недостаточно полно.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент знает; понятие о грыжах, причины возникновения, анатомического строения
стенки живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика,
дифф. диагностика, алгоритм диагностики, лечения неосложненных форм грыж. тактику введение больных, понимает суть
50
71-75%
Хорошо
«4»
7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
6
9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления,
на ситуационные задачи дает неполное решения, проявляет активность в интерактивных играх.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент знает; понятие о грыжах, причины возникновения, анатомического строения
стенки живота и грыжевого мешка, классификация, диагностика,
но не полно перечисляет диф.диагностику, затрудняется при
определении тактики ведения больных. Понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, принимает на практике. Однако при выполнении практических навыков допускает ошибки, на ситуационные задачи дает неполное описание.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов. Студент знает суть понятие о грыжах, причины их возникновения,
анатомического строения стенки живота и грыжевого мешка,
классификация, диагностика, но путается в методах исследования больных и диф. диагностике. Имеет точные представления
только отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решает
правильно, но нет обоснование ответа. Применяет на практике,
но не правильно выполняет некоторые практические навыки.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов. Студент знает суть понятие о грыжах, но путается классификации
грыж, причины их возникновения. Плохо разбирается в диф. диагностике грыжи и алгоритме лечения больных. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только по отдельным
вопросам темы. Применяет на практике, но не правильно выполняет практические навыки. Допускает ошибки при решении
ситуационных задач.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов, делает ошибки при определении грыжи, классификаций, диагностики, диф. диагностики и алгоритма лечения грыж. Рассказывает
неуверенно. Имеет частичные представления по теме. Применяет на практике, но допускает множество ошибок при выполнении практических навыков. Ситуационные задачи решает не
верно.
НеудовлеСтудент не имеет точного представления о грыже, не знает
творительно классификацию, диагностику, диф. диагностику, тактику веде«2»
ния больных. Не применяет на практике.
9. Хронологическая карта занятий.
54-и
10
ниже
№
Этапы занятия и основные вопросы темы
1
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
2
Форма занятия
Длительность
занятия
327
минут
10
Опрос по ОКП, сиОбсуждение темы грыжи живота, проверка туационные задачи,
60
исходного уровня знаний
метод
«мозговой
штурм», слайды
51
3
4
5
6
7
8
Подведение итогов обсуждений
15
Распределение
больных, инструкПредоставление студентам задания для вытаж.
Алгоритмы
полнения практической работы. Самостоя42
«пошагового» вытельная курация
полнения практических навыков
Самостоятельная практическая работа стуИстория болезни,
дентов : курация больных с грыжей живота:
работа в перевязочпрямая и косая паховая грыжа, водянка
60
ной, манипуляцияичка, пупочная грыжа (распрос, осмотр,
онный
пальпация, перкуссия), перевязка больных,
Работа в УЗД кабиИнтерпретация
данных
клинико–
нете, данные клиинструментальных исследование больных с
нических анализов,
грыжей живота, дифф. диагностика грыж.
60
УЗИ, ЭКГ и рентОпределение тактики и лечения больных,
генограммы грудопределение симптома кашлевого толчка.
ной клетки
Устный опрос, сиОбсуждение степени достижения цели занятуационные задачи,
тия на основание освоенных теоретических
дискуссии, «акаде- 60
знаний и по результатом практической рамическая полемиботы студентов
ка».
Заключение преподавателя по данному заИнформация,
вонятию. Оценка знаний студентов по 100
просы для самостобалльной системе и его оглашение. Дача за20
ятельной подготовданий для подготовки к следующему заняки
тию (комплект вопросов).
10. Контрольные вопросы:
1. Понятие о грыжах
2. Виды грыж
3. Основные причины возникновения грыжи живота.
4. Правильное название грыжи живота, отличие грыжи от эвентрации, а также
выпадения.
5. Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, шейка грыж евого мешка, грыжевое содержимое.
6. Анатомическое строение стенки живота.
7. Современные классификации грыж
8. Этиопатогенез неосложненных форм грыж живота.
9. Клинические проявления,
методы диагностики и дифференциальной
диагностики.
10. Методы объективного и инструментального обследования больных с
грыжевой болезни.
11. Принципы современного консервативного и хирургического лечения
неосложненных форм грыж живота: ношение бандажа, методы операции в
различных локализациях, принципы послеоперационного ведения больных,
освобождение от тяжелого физического труда, а также диспансеризации
больных после операции.
12. Тактика ВОП при неосложненных грыжах
52
11. Рекомендуемая литература
Основные:
1. Каримов Ш.И «Хирургик касалликлар» Т.2005
2. Каримов Ш.И «Хирургические болезни» Т.2005
3. Конден Р. И Найхус «Клиническая хирургия» М1995
4.Лопухин Ю.М. Савельев В.С. «Хирургия» М1998
5. Наврузув С.Н. «Хирургические болезни» Е2004
6. Дж. Мёрта «Справочник врача общей практики» М1998
7. Назиров Ф.Г. Гадаев А.Г. «руководства для врачей общей практики»
8. Савельев В.С. «Хирургические болезни» (2х томах) М2006
9. Аталиев А.Е. «Учебное пособия по проведению практических навыков хирургического профиля» Т2003
10. Электронные версии лекций по хирургии ВОП. ТМА2006
Дополнительные:
11. Ахмедов Р.М. Клиникагача бўлган хирургия. Т.2001й.
12 Бородин И.Ф. и другие "Белорус", 1986.
Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск,
13. Буланов Г.А. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной
хирургии. Н.-Новгород, 2003
14. Кузин Н.Н. и др., - Хирургические болезни. Москва, "Медицина", 1987.
15. Нурмухамедов P.M. - Методические указания по факультетской хирургии. Часть 1, Ташкент, 1992.
16. Тоскин К.Д. Жебровский В.В. - Грыжи живота, Москва, Медицина, 1983.
17. Шевченко. - Клиническая хирургия, Часть - 1. Москва 2000.