Занятие 6x - Красноярский государственный медицинский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
для всех специальностей
клиническая ординатура
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 6
ТЕМА: «Вторичные формы туберкулезного процесса (очаговая,
инфильтративная, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозная,
фиброзно-кавернозная, цирротическая): клиника, диагностика»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.6
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б.
Красноярск
2012
1. Занятие № 6
Тема: «Вторичные формы туберкулезного процесса (очаговая, инфильтративная, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозная, фибрознокавернозная, цирротическая): клиника, диагностика».
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие.
3. Методы обучения: беседа, дискуссия, работа в малых группах.
4. Значение темы: Вторичные формы туберкулеза встречаются, в основном, у взрослого населения и в современных условиях характеризуются распространенными деструктивными процессами с массивным бактериовыделением. Инфильтративный туберкулез легких занимает первое место в структуре клинических форм среди впервые
выявленных больных и на его долю в Красноярском крае приходится
48%. Особые сложности состоят в дифференциальной диагностике
вторичных форм туберкулеза с другими заболеваниями. В этой связи
изучение вопросов клиники, диагностики вторичных форм туберкулеза органов дыхания является важным и актуальным для врача любой
специальности.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4 и
ПК-1,ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5;
- учебная: знать клинико-рентгенологические и лабораторные проявления вторичных форм туберкулеза легких, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями; уметь интерпретировать данные клинических, рентгенологических, лабораторных исследований больных и диагностировать различные локализации туберкулезного процесса; владеть методами диагностики вторичных форм
туберкулеза легких.
5. Место проведения семинарского занятия учебная комната, стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.
6. Оснащение занятия таблицы «Очаговый туберкулез», «Инфильтративный туберкулез легких», «Казеозная пневмония», «Туберкулема
легких», «Кавернозный туберкулез», «Фиброзно-кавернозный туберкулез», «Цирротический туберкулез», «Туберкулезный плеврит»,
«Классификация плевритов», «Клиническая классификация туберкулеза» банк рентгенограмм, томограмм, флюорограмм, тестовые задания и методические разработки кафедры.
7. Структура содержания темы (хронокарта).
Хронокарта семинарского занятия
п/п
Этапы
практического занятия
Организация
1
занятия
ПродолжиСодержание этапа и
тельоснащенность
ность (мин)
5
Проверка посещаемости
1.
5
2.
Формулировка
2
темы и
целей
10
3.
Контроль
3
исходного
уровня знаний и умений
Раскрытие
4
учебноцелевых вопросов по теме занятия
5
Самостоятельная
5
работа
обучающихся:
а) разбор клинических
случев
б) описание рентгенограмм, томограмм, флюорограмм
в) выявление типичных
ошибок
90
4.
5.
6.
7.
Итоговый
6
контроль знаний (письменно или устно)
Задание
7
к следующему
занятию
15
5
Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
Тестирование, индивидуальный
устный
или
письменный
опрос,
фронтальный опрос.
Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
Работа:
а) в учебной комнате;
б) стационарное отделение противотуберкулезного диспансера под руководством;
в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному
обследованию с интерпретацией
результатов
дополнительных методов исследования.
Тесты по теме, ситуационные задачи
Учебно-методические
разработки следующего
занятия и методические
разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:
135
8. Аннотация.
Под вторичным туберкулезом понимают туберкулез легких, возникающий в организме, давно сенсибилизированном МБТ, не вызывающий казеоза лимфатических узлов, свойственного первичному туберкулезу.
Существуют две теории патогенеза вторичного туберкулеза: эндогенная (реактивация старых туберкулезных изменений) и экзогенная (суперинфекция, попавшая из вне).
Доказательства экзогенной теории патогенеза вторичных форм туберкулеза.
1. Лица, контактирующие с больными туберкулезом, заболевают в 5-7
раз чаще
2. Обнаружение первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных ранее не леченных противотуберкулезными препаратами.
3. Образование новых очагов при отсутствии явных признаков
обострения старых очагов.
Доказательства эндогенной теории патогенеза вторичных форм туберкулеза
1. Лица с остаточными изменениями в легких и лимфатических узлах
после перенесенного первичного туберкулеза заболевают вторичными формами в 30 раз чаще.
2. Образование очагов диссеминации в результате аденобронхогенного
распространения процесса из внутригрудных лимфатических узлов.
3. Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха.
4. Возникновение рецидива туберкулеза обычно происходит в зоне ранее образовавшихся очагов и рубцов в легких.
В настоящее время превалирует экзогенная суперинфекция, доказательством этого является тот факт, что более 40% впервые выявленных больных имеют лекарственную устойчивость МБТ.
Очаговый туберкулез объединяет различные по генезу и давности
процессы, при которых очаговые поражения локализуются на ограниченном
участке легочной ткани, в пределах 1-2 сегментов. Он может протекать без
субъективных ощущений и обнаруживается только во время массового флюорографического обследования.
Очаговый туберкулез делится на:
1) мягко-очаговый – это активный процесс, представляющий начальные инфильтративно-пневмонические изменения в легочной ткани;
2) фиброзно-очаговый туберкулез – это результат инволюции различных форм туберкулеза (инфильтративного, ПТК, туберкулем, кавернозного).
Мягко-очаговый туберкулез имеет продуктивный характер воспаления.
Морфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим
казеозным некрозом стенок бронхов. Экссудативные явления невелики и
быстро сменяются продуктивной реакцией. При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу
или гиалинозу.
Часть больных, выявленных с помощью флюорографии, не имеет никаких клинических симптомов. Однако большинство из них реагирует на
возникновение малораспространенного очагового туберкулеза легких слабостью, потливостью, понижением трудоспособности и аппетита. Больные жа-
луются на появление жара в щеках и ладонях, на кратковременный озноб и
малую субфебрильную температуру среди дня. Иногда наблюдаются непостоянный кашель, сухой или со скудным количеством мокроты, боли в боку.
При осмотре больного отмечается небольшая болезненность мышц
плечевого пояса на стороне поражения.
В легких может быть укорочение перкуторного звука лишь при слиянии очагов поражения. При покашливании прослушиваются жесткое дыхание и мелкопузырчатые единичные хрипы.
Туберкулиновые пробы обычно выражены умеренно.
Со стороны крови не отмечается ничего характерного для этой формы
заболевания, и изменения крови зависят от фазы заболевания: в фазе инфильтрации СОЭ несколько ускорена, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, незначительная лимфопения, а иногда лимфоцитоз.
Рентгенологически отмечается наличие нескольких округлой формы
теней до 1см, которые располагаются на ограниченном участке легочной
ткани. При прогрессировании процесс переходит в инфильтративную форму.
Фиброзно-очаговый туберкулез – это процесс инволюции других форм
туберкулеза, соответствует фазе рассасывания и уплотнения. При затихании
процесса нередко развивается диффузный склероз.
Рентгенологически тени более четко очерченные, меньше по величине,
интенсивность их более высокая и располагаются на фоне ограниченного
пневмофиброза.
Дифференциальная диагностика проводится с очаговой пневмонией,
периферическим раком легкого.
Инфильтративный туберкулез - форма вторичного туберкулеза с
преимущественно выраженным экссудативным характером воспаления и высокой наклонностью к распаду легочной ткани. Локализуется инфильтративный туберкулез преимущественно в S1, S2, S6 легких. Характеризуется
быстрым развитием и наличием выраженной клинической симптоматики. В
современных условиях характерно, что инфильтративный туберкулез легких
носит распространенный характер, реже встречаются бисегментарные поражения, чаще захватывается доля и более доли легкого. Значительно выросла
частота бронхогенного обсеменения.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера
с высокой наклонностью к деструкции легочной ткани. В патоморфологическом отношении инфильтрат представляет собой сочетание центрально расположенного казеозного очага и окружающей его зоны перифокального воспаления.
Выделяют несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза.
Бронхолобулярный инфильтрат. В 1918 году Грау описал рентгенологическую картину туберкулезных изменений в подключичном пространстве.
На рентгенограмме они представлены фокусом 1,5-2,5 см вытянутым по
направлению к корню легкого, с нечетко очерченными контурами. При томо-
графическом исследовании в нем удается выявить прямую или вилкообразную полоску бронха. Окружающий легочный фон мало изменен: несколько
усилен легочный рисунок.
Округлый подключичный инфильтрат. В 1924 году Ассманн описал
своеобразное округлое теневое образование в подключичной области и
назвал его подключичным инфильтратом. Рентгенологически он представляет фокус, величина которого варьирует в довольно больших пределах в зависимости от длительности процесса и морфологических изменений. Обычно
это фокус до 3 см в диаметре с относительно ровным, нечетким контуром,
средней интенсивности. Возможен распад легочной ткани.
Облаковидный инфильтрат. Это понятие было введено Г.Р. Рубинштейном в 1948 году и дана точная общая характеристика: «инфильтрат облаковидного, не всюду равномерного строения, тень густая, по периферии
постепенно теряется, без ясной границы». По своей рентгенологической картине напоминает пневмонию, но отличается стойкостью изменений в легких.
Имеет большую наклонность к распаду (70-80%).
Перисциссурит. Представляет собой тень треугольной формы, вершиной обращенную к корню легкого, основанием кнаружи. Нижняя граница
инфильтрата проходит по междолевой борозде, четкая, верхняя – размытая.
Такой характер тени определяется поражением 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели. Часто встречается распад.
Лобит – обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую
долю легкого, тень чаще всего негомогенного характера с наличием одиночных или множественных полостей распад.
Редко инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно и малосимптомно, хотя такое течение возможно. В прежние годы у 25% больных
инфильтративным туберкулезом наблюдалось малосимптомное течение. У
подавляющего большинства лиц с инфильтративным туберкулезом клиническая картина заболевания характеризуется повышением до 38—38,5°С температуры тела, правда, такое повышение может держаться не очень долго —
5—6—10 дней. Отмечаются и другие симптомы интоксикации. Может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель, который не носит мучительного характера и не всегда привлекает внимание
больного, как и при очаговом туберкулезе легких, но в основном сопровождается выделением мокроты, особенно если развивается деструктивный процесс. Иногда возникает кровохарканье.
При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны хрипы. Можно сказать, что чем обширнее
инфильтративный процесс, тем чаще выявляются хрипы. Хрипы выслушиваются на протяжении всего нескольких дней, после начала лечения они исчезают особенно быстро. При пневмонии хрипы выслушиваются несколько
дольше. При обширных инфильтратах может быть и притупление в соответствующих областях легких. Может быть измененное дыхание, но все-таки
надо сказать, что эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены
не так ярко, как при банальной пневмонии. У больных с инфильтративным
туберкулезом легких даже при лобите не встречается резко выраженного
бронхиального дыхания, которое наблюдается при пневмонии. Однако отметим, что стетоакустическая картина при банальных пневмониях в настоящее
время тоже нередко характеризуется стертостью, малосимптомностью.
Выраженность клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких зависит от:
1. Состояния реактивности организма
2. Массивности и вирулентности микобактерий туберкулеза
3. Обширности поражения
4. Локализации поражения
5. Фазы процесса
Казеозная пневмония (КП) - одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких, характеризующаяся выраженным казеозно-некротическим
компонентом воспаления, быстрым прогрессированием и формированием
множественных полостей распада.
КП может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение любой другой формы туберкулеза. При КП казеификация, свойственная каждому туберкулезному воспалению, превалирует над перифокальной
экссудативной инфильтрацией. Может занимать долю легкого, все легкое,
бывает двусторонняя. Клинически сопровождающаяся симптомами интоксикации. Распад в100% случаев. При односторонней локализации быстро развивается бронхогенное обсеменение во второе легкое.
Выделяют:
 Лобарную КП (обычно самостоятельная клинико-анатомическая
форма туберкулеза)
 Лобулярную (чаще осложняет другие формы туберкулёза легких)
В патогенезе острого казеозного распада легочной ткани при ОПТЛ основополагающую роль играет выраженный иммунодефицит, характеризующийся глубокими структурно-метаболическими изменениями и повышенной
гибелью (апоптозом и цитолизом) иммунокомпетентных клеток не только в
крови, но и в легких.
Клинический симптомокомплекс больных КП свидетельствует о тяжелой интоксикации. Выраженность клинических проявлений казеозной пневмонии зависет от характера и распространенности процесса.
Клинические критерии диагностики КП:
 выраженный синдром интоксикации в виде высокой температуры
(39-40оС с колебаниями между утренними и вечерними показателями в 1,52о, профузной ночной потливости, слабости вплоть до адинамии, потери массы тела свыше 10 кг за относительно короткий промежуток времени, анорексии. Проявлением крайней степени интоксикации является наличие более
чем у 80,0% больных клинических признаков недостаточности функции коры
надпочечников в виде артериальной гипотонии, адинамии, анорексии.
 бронхолегочный синдром в виде мучительного кашля с выделением
мокроты, слизисто-гнойной или гнойной, болей в грудной клетке, усиливающейся при кашле, нарастающей одышки.
Следует отметить, что почти у всех больных КП осложняется присоединением неспецифической флоры, что приводит к гнойному характеру
мокроты и остроте заболевания.
Развитие дыхательной недостаточности у больных связано с обширностью поражения легких. Одышка у больных возникает при малейшей физической нагрузке, наблюдается втяжение межреберных промежутков, в акте
дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
При перкуссии над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного тона, а в непораженных участках – перкуторный звук с коробочным оттенком, что связано с развитием компенсаторной эмфиземы.
В легких выслушивается измененное до бронхиального дыхание, а при
формировании крупной полости над ней можно выслушать амфорическое
дыхание. На фоне измененного дыхания определяются множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы.
Распространенный характер поражения в сочетании с прогрессирующим воспалительным процессом в легких приводит к перегрузке правых отделов сердца и развитию легочно-сердечной недостаточности, начальным
проявлением которой в качестве компенсаторного механизма является тахикардия до 100-120 ударов в минуту. Далее происходит увеличение печени,
которая на 2-4 см выступает из-под края реберной дуги. В последующем появляются отеки на стопах, голенях, затем на половых органах, развивается
асцит.
Лабораторные признаки КП: признаки выраженного эндотоксикоза и
метаболических нарушений: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ более 30-50 мм/час, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение содержания фибриногена; у некоторых больных количество лейкоцитов находится
в пределах нормы, что в сочетании со сниженным количеством лимфоцитов
является неблагоприятным прогностическим признаком.
Массивное бактериовыделение у подавляющего количества больных, с
высокой частотой лекарственной устойчивости МБТ и, прежде всего, множественно, а также ее сочетания с высокой вирулентностью МБТ.
Рентгенологически лобулярная КП - наиболее частый вариант казеозной пневмонии:
 Крупные очаговые тени, неправильной формы, средней и высокой интенсивности с нечеткими контурами
 Небольшие фокусы около 1,5 см
 При томографии – множественные полости распада
Рентгенологически лобарная КП в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет самостоятельную форму туберкулеза:
 Затемнение всей или большей части доли легкого, вначале однородной,
по мере прогрессирования – участки просветления неправильной бухтообразной формы с нечеткими контурами
 После отторжения казеозных масс формируются каверны
 В прилежащих сегментах и в другом легком – очаги бронхогенного отсева
 Пораженная доля уменьшена в результате потери эластичности
Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с крупозной
пневмонией.
Туберкулема – инкапсулированный фокус казеоза диаметром более 1см,
может сформироваться из легочного компонента первичного туберкулезного
комплекса (туберкулема первичного генеза «тутовая ягода»), из диссеминированного – множественные и двусторонние (конгломератная), из кавернозного – псевдотуберкулема, из инфильтративного туберкулеза легких.
По размеру различают
 мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре)
 средние (2-4 см в диаметре)
 крупные (более 4 см в диаметре)
Морфологическая классификация туберкулем по М.М. Авербаху
1. Инфильтративно-пневмоническая.
2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна).
3. Казеома (истинная туберкулема)
а) солитарная гомогенная
б) солитарная слоистая
в) конгломератная.
Истинные туберкуломы того или иного типа представляют собой участки инфильтративной или казеозной пневмонии, в которых содержатся остатки эластических, коллагеновых и аргирофильных волокон, стромы легкого,
бронхов и кровеносных сосудов. Между тем в заполненной каверне обнаруживаются жидкие или уплотнившиеся казеозно-некротические массы и скопления лейкоцитов. Возникновение такого образования связано главным образом с закрытием или облитерацией дренирующего каверну бронха в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки или рубцовых изменений в нем.
В патогенезе этой формы процесса известная роль в ее возникновении
принадлежит гиперсенсибилизации организма.
Клинические типы течения туберкулем:
1. Регрессирующее течение – медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетание этих изменений
2. Стабильное течение – отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным
3. Прогрессирующее течение – наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани
Клиническая картина. Поскольку туберкулема сама по себе является показателем высокой сопротивляемости организма, то часто больных с этой
формой туберкулеза легких выявляют случайно при флюорографических об-
следованиях. Жалоб больные практически не предъявляют. При физикальном
обследовании больного патология в легких также не обнаруживается. Хрипы
прослушиваются только при массивной вспышке с распространенными инфильтративными изменениями в легочной ткани вокруг туберкулемы.
Картина крови также без особенностей, иногда отмечается лимфоцитоз.
При стабильных туберкулемах МБТ в мокроте не находят. При наличии
распада в туберкулемах бактериовыделение встречается в тех случаях, когда
есть связь с дренирующим бронхом.
Туберкулиновые пробы имеют нормэргический характер, иногда - гиперергические.
Рентгенологически представляет одно или несколько образований
округлой формы с четкими контурами. В окружающей легочной ткани локальный фиброз, очаги. Тень самой туберкулемы может быть неоднородной
за счет включения плотных очагов или распада. Распад локализуется эксцентрично, ближе к устью дренирующего бронха. Если имеется дорожка, связывающая туберкулему с корнем легкого, то она тонкая, линейная. В случае
обострения туберкулемы теряется четкость контуров, что связано с развитием перифокального воспаления.
Дифференциальная диагностика с периферическим и центральным раком легкого, карциноматозом, ретенционной кистой легкого, эхинококковой
кистой, аспергилломой.
Кавернозный туберкулез. Характеризуется сформированной каверной
при отсутствии выраженных фиброзных изменений, как в окружающей легочной ткани, так и в других участках легких, наличием небольшого количества очагов отсева в легочной ткани вблизи полости распада.
Кавернозный туберкулез формируется из инфильтративного, очагового,
диссеминированного туберкулеза, туберкулемы. Кавернозный туберкулез
может быть следствием осложненного течения первичного туберкулеза.
Каверна – специфическая полость в легочной ткани, имеющая трехслойное строение. Внутренний слой – казеозно-некротический, является резервуаром инфекции, МБТ поддерживают воспалительный процесс с некрозом в
стенке каверны. Средний слой – слой специфической грануляционной ткани.
Наружный слой – фиброзный, при кавернозном туберкулезе он прерывистый,
тонкий.
В клинической картине преобладает малосимптомное течение. МБТ в
мокроте обнаруживают непостоянно. У каждого четвертого пациента определяется специфическое поражение бронхов с нарушением дренажной функции.
Рентгенологически для этой формы характерно наличие замкнутой
кольцевидной тени с тонкими (2-4мм) стенками, при отсутствии грубых изменений вблизи каверны и других отделах легких. В зависимости от размеров каверны разделяют на: малые - диаметром до 2см, средние от 2 до 4 см,
большие – от 4 до 6см, гигантские – более 6 см. Для кавернозной формы
наиболее характерны средние размеры каверн. От каверны идет дорожка по
ходу дренирующего бронха к корню легкого за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации и лимфангита.
Фиброзно-кавернозный туберкулез относится к запущенной форме и
характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, очагами бронхогенного отсева как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Наряду с фиброзом в легочной ткани развивается эмфизема, бронхоэктазы, изменения сосудов. В большинстве случаев распространение МБТ происходит спутогенным путем (с
мокротой). Так возникают очаги бронхогенной диссеминации, которые могут
привести к образованию новых каверн и, в конечном итоге, к полному разрушению легкого. ФКТ представляет собой различную по генезу группу иммуноморфологических форм туберкулеза. При этом выделяют собственно
ФКТ как исход вторичных форм туберкулеза, и ФКТ первичного генеза (как
хронически текущий первичный туберкулез). Бактериовыделение при ФКТ
легких постоянное.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на кашель с выделением большого количества мокроты, возможно кровохарканье, легочное кровотечение,
боли в грудной клетке, одышка. При тяжелом течении отмечается гектическая лихорадка, проливные поты. При осмотре обращает на себя внимание
деформация грудной клетки, похудание, бледность. Дыхание может быть
ослабленным, жестким, бронхиальным, амфорическим над зоной поражения.
Над каверной выслушиваются влажные хрипы.
Рентгенологически для ФКТ характерна ригидная каверна с толстыми
стенками на фоне пневмосклероза. Уменьшение в объеме и сморщивание пораженной доли. Вокруг – пестрота изменений: очаги различной давности как
вблизи каверны, так и в других участках легких, эмфизема, вертикальное положение сердца, корни в виде «плакучей ивы».
Цирротический туберкулез характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фибрознокавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочным поражением.
Для цирротического туберкулеза характерно сохранение в фиброзированном участке легкого щелевидных каверн, осумкованных очагов казеоза,
поэтому возможны обострения с появлением МБТ в мокроте. Вследствие облитерации и анастомозов сосудов нередко встречаются легочные кровотечения.
Наиболее характерными проявлениями цирротического туберкулеза
являются одышка, кашель и кровохарканье.
Рентгенологически пораженная доля легких уменьшена в объеме, с высокой интенсивностью рентгенологической тени. Нижние отделы эмфизематозно расширены, корни в виде «плакучей ивы». Возможно наличие МБТ в
мокроте.
Туберкулезный плеврит может быть как единственным проявлением
туберкулеза, так и осложнением любой клинической его формы. Среди детей
и подростков плеврит как самостоятельная форма туберкулеза встречается в
4-5% случаев. В младшей возрастной группе плеврит чаще является осложнением первичного туберкулеза.
Вовлечение плевры в воспалительный процесс при туберкулезе может
происходить несколькими путями: контактным, лимфогенным, гематогенным.
В настоящее время выделяют 3 основных клинических варианта течения туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный, собственно
туберкулез плевры.
Аллергический плеврит развивается преимущественно при первичном
периоде туберкулезной инфекции, когда отмечается резко повышенная чувствительность всего организма с местной гиперсенсибилизацией плевры.
Клинические проявления аллергического плеврита характеризуются острым
началом и бурным развитием, выраженной интоксикацией, обильным экссудатом. При этом наблюдается быстрое и практически полное рассасывание
экссудата без формирования плевральных наложений.
Перифокальный плеврит, развивается при расположении туберкулезного очага субплеврально. Это обусловливает не только экссудативную фазу
гиперергического воспаления, но и клеточно-пролиферативную реакцию с
последующим формированием туберкулезных бугорков. В отличие от аллергического плеврита перифокальный протекает на фоне умеренной общей
сенсибилизации. Экссудат носит фибринозный или серозно-фибринозный
характер, вследствие этого количество жидкости в плевральной полости небольшое, а в последующем формируются выраженные плевральные сращения.
Клинически перифокальный плеврит протекает по подострому типу с
затяжным течением болезни, экссудат длительно сохраняется в плевральной
полости. В клеточном составе экссудата преобладают лимфоциты, МБТ выявляются крайне редко.
Период стабилизации может затягиваться до 4-6 недель.
Плевральные наслоения выражены, ограничивают подвижность диафрагмы, возможно формирование фиброторакса.
Туберкулез плевры морфологически характеризуется наличием туберкулезных бугорков. Клиника туберкулеза плевры многообразна и зависит от
выраженности некротического компонента воспаления и от обширности поражения. В случае тотального поражения плевры и выраженного казеознонекротического компонента возможно превращение серозного экссудата в
гнойный (эмпиема плевры).
При длительном течении процесса возможно развитие флегмонозной
инфильтрации подкожной клетчатки и межреберных мышц с последующим
формированием торакального свища.
Исходом экссудативного плеврита у большинства больных является
рассасывание экссудата, сопровождающееся небольшим ограничением подвижности диафрагмы. В случае длительного течения могут сохраняться
массивные плевральные наложения с формированием «панциря» на легком.
9. Вопросы по теме занятия.
1.
Патогенез вторичного туберкулеза. Экзогенная и эндогенная теория и
их доказательства. Доказательства преобладающего значения экзогенной суперинфекции в патогенезе вторичных форм туберкулеза в современных
условиях.
2.
Мягкоочаговый туберкулез легких как начальное проявление инфильтративно-пневмонических специфических изменений в легких.
3.
Определение активности туберкулезного процесса при очаговом туберкулезе легких.
4.
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза.
5.
Клинико-рентгенологические типы инфильтративного туберкулеза.
6.
Клинико-рентгенологические, лабораторные признаки казеозной пневмонии.
7.
Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии и крупозной
пневмонии.
8.
Патогенез и морфология различных видов туберкулем.
9.
Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений
туберкулем.
10. Важность регулярного ПФЛГО для диагностики туберкулемы как малосимптомной формы туберкулезного процесса.
11. Причины формирования деструктивных форм туберкулезного процесса.
12. Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений
кавернозного, фиброзно-кавернозного, цирротического туберкулеза легких.
13. Туберкулезный плеврит: эпидемиология, патогенез, патологическая
анатомия.
14. Клиника аллергического плеврита, перифокального плеврита, туберкулеза плевры
10.Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
ЛЕГКИХ
1) выраженные
2) стертые
3) ярко выраженные
4) молниеносные
2.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) туберкулезный процесс ограниченной протяженности
2) туберкулезный процесс, характеризующийся клинической картиной при выявлении и торпидным течением
3) туберкулезный процесс, характеризующийся наличием очаговых изменений в легких
4) туберкулезный процесс, характеризующийся стертой кли-
нической картиной, скудным бактериовыделением, а также наличием единичных очаговых изменений разного генеза и давности с локализацией в S1 S2 одного легкого
3.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ПОРАЖЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
1) доля легкого
2) один-два сегмента легкого
3) долю легкого
4) все легкое
ПРИ
ОЧАГОВОМ
4.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФИБРОЗНО-ОЧАГОВОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
1) наличие очагов высокой интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области
верхушки легкого
2) наличие фокусных теней неоднородной структуры в верхней
доле легкого
3) наличие очагов малой интенсивности с нечеткими, расплывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в области верхушки легкого
4) наличие очагов малой и средней интенсивности по всем легочным полям
5) наличие фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см
в диаметре
5.
В ДИАГНОСТИКЕ ЭТИОЛОГИИ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
РЕШАЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) рентгенологические исследования
2) биопсия плевры
3) цитологическое исследование экссудата
6.
ПРИ
ЭФФЕКТИВНОМ
ЛЕЧЕНИИ
ОБЛАКОВИДНОГО
ИНФИЛЬТРАТА МОЖЕТ СФОРМИРОВАТЬСЯ
1) участок пневмосклероза
2) участок пневмосклероза с очагами
3) сегментарный цирроз
4) правильные ответы 1, 2 и 3
5) правильные ответы 1 и 3
7.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) туберкулез легких, характеризующийся участком затемнения
2) туберкулез легких, проявляющийся клиникой пневмонии
3) туберкулез легких, характеризующийся участком просветления
4) туберкулез легких, характеризующийся воспалительными
изменениями с преобладанием экссудативного компонента
и казеозным некрозом в центре
8.
ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЗАВИСИТ ОТ
1) характера воспаления
2) формы туберкулезного процесса
3) состояния реактивности организма
4) вирулентности и массивности попавшей в организм инфекции
5) 1,2,3,4
9.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У
ВЗРОСЛЫХ
1) 1, 2 и 6-й сегменты
2) 3, 4 и 5-й сегменты
3) 5, 7 и 8-й сегменты
4) 7, 8 и 9-й сегменты
5) 8, 9 и 10-й сегменты
10.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИХОДИТСЯ
1) с крупозной пневмонией
2) с бронхопневмонией
3) с опухолями и кистами легких
4) с микозом и эхинококкозом легкого
11.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1.
Коля Ю. 16 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, потливость, периодически субфебрильную температуру, небольшой кашель. 3,5
мес. назад, со слов больного, перенес ОРВИ, лечился домашними средствами. Состояние несколько улучшилось, но симптомы интоксикации сохраняются.
Вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме и ревакцинирован в 7 лет, о
чем свидетельствует наличие поствакцинальных рубчиков. Инфицирован
МБТ с 14 лет.
Химиопрофилактику по поводу виража туберкулиновой чувствительности не получал. Предыдущее ФЛГ обследование проходил год назад.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Катаральных изменений в легких нет.
Печень, селезенка не увеличены.
В анализе крови: лейкоциты - 6*109, Э - 2%, П - 3%, С - 64%, Л - 28%,
М - 3%, СОЭ 14мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 13мм. МБТ в мокроте
методом прямой бактериоскопии не обнаружены.
Рентгенотомографически во II сегменте правого легкого определяется
тонкостенная кольцевидная тень до 2см в диаметре с четкими наружными
контурами, отводящей дорожкой к корню. В окружающей ее легочной ткани
очаговых изменений нет. Корни легких структурны. Гиперплазированных
лимфоузлов не определяется.
1. Сформулируйте диагноз
2. Дайте его обоснование
3. Определите группу диспансерного учета
4. Назначьте лечение
5. Какие ошибки были допущены при ведении подростка в общей лечебной сети?
Ответ.
1. Кавернозный туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации,
МБТ (-).
2. На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
3. I группа диспансерного учета.
4. Режим химиотерапии I, интенсивная фаза.
5. Не проводилась химиопрофилактика по поводу виража туберкулиновой пробы.
Задача №2
Больной П., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, субфебрильную температуру по вечерам, снижение аппетита, кашель со скудным отделением мокроты. Из анамнеза известно, что 5 лет назад была выявлена туберкулема S6 левого легкого. От оперативного вмешательства больной
в то время отказался. Противотуберкулезным диспансером не наблюдался,
злоупотреблял алкоголем.
В настоящее время при аускультации слева в межлопаточном пространстве на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
В крови: L-9,0х109/л, э-4%, п-2%, с-72%, л-14%, м-8%,
СОЭ-32 мм/час. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически: в проекции S6 левого легкого определяется округлая тень 5х4 см с нечетким контуром по верхнему поясу, с эксцентричным
просветлением и дорожкой к корню легкого; вокруг единичные полиморфные очаговые тени малой интенсивности.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какова лечебная тактика?
3. Имеются ли показания к операции в настоящее время?
4. Какие факторы способствуют формированию данной формы заболевания?
5. Варианты клинического течения данного заболевания?
Ответ
1. Туберкулема S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. АБП-терапия до стабилизации процесса (рассасывание очагов), после чего резекция S6 левого легкого.
3. В настоящее время ввиду наличия очагов малой интенсивности
больного оперировать нельзя.
4. Развитие туберкулемы происходит на фоне своеобразной гиперергической реакции клеточных элементов легочной ткани на высоковирулентные
МБТ и повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления.
5. Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.
Задача №3
Больной М., 20 лет, заболел остро после резкого переохлаждения, когда
на фоне полного здоровья поднялась температура до 390, которая сопровождалась потрясающим ознобом, болями в правой половине грудной клетки,
вначале сухим, потом влажным надсадным кашлем, одышкой.
При обследовании больного со стороны органов грудной клетки выявлено притупление перкуторного тона над нижним отделом правого легкого,
там же выслушивалось резко ослабленное дыхание.
В крови: Нв-130г/л, L-10,5х109/л, э-5%, п-4%, с-67%, л-14%, м-10%,
СОЭ-35 мм/час. В биохимическом анализе крови определялась диспротеинемия, повышение фибриногена до 600мг/л. Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ
13 мм везико-некротическая.
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции в правом легочном
поле определяется интенсивное однородное затемнение. Верхняя граница затемнения четкая, косая, идущая сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед.
На уровне 1 межреберья в правом легком выявляется группа очагов малой
интенсивности с нечеткими контурами.
1. Сформулируйте клинический диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
3. План дообследования для уточнения диагноза?
4. Характеристика плеврального экссудата при туберкулезе легких?
Ответ
1.Очаговый туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе инфильтрации,
осложненный экссудативным плевритом.
2. С парапневмоническим плевритом.
3. а) бактериологическое обследование мокроты методом микроскопии
и посева 3-х кратно;
б) эвакуация плевральной жидкости с обязательным цитологическим,
биохимическим и бактериологическим исследованием.
4. Для туберкулеза типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, эозинофилов, мезотелиальных клеток и низким
содержанием глюкозы (менее 3,33 ммоль/л).
Задача №4
Больная Л., 36 лет, жалуется на общую слабость, повышение температуры по вечерам, потливость ночью во время сна, плохой аппетит, кашель со
скудным выделением мокроты по утрам. Считает себя больной в течение месяца, когда после перенесенного нервного потрясения появились вышеописанные симптомы; однако особенно состояние ухудшилось последнюю неделю. Из анамнеза известно, что больная в 22-летнем возрасте перенесла очаговый туберкулез S1+2 левого легкого, после эффективного лечения была снята
с диспансерного учета с единичными плотными очагами.
При обследовании обнаружено отставание левой половины грудной
клетки в акте дыхания. Слева симптом Поттенджера-Воробьева - I и II положительный. При перкуссии слева в подключичной области и над остью лопатки притупление перкуторного звука, здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. На
остальном протяжении легких дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка
приглушены, умеренная тахикардия.
В анализе крови: L-12,0х109/л, э-2%, п-8%, с-66%, л-18%, м-6%, СОЭ22 мм/час. В анализе мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически: в проекции S1+2 левого легкого определяется затемнение неправильной формы 3х5 см, малой интенсивности, с нечеткими
контурами. Затемнение неоднородное за счет очаговых теней высокой интенсивности, расположенных в верхней его части и участка просветления до 2
см в диаметре, находящегося в центре затемнения.
1. Сформулируйте диагноз
2. Какой тип инфильтрата имеется у данного больного?
3. Показано данному больному проведение бронхоскопии?
4. Какие патологические изменения могут быть выявлены при бронхоскопии?
5. Что способствовало реактивации процесса?
Ответ
1.Инфильтративный туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе распада,
МБТ+, поздний рецидив.
2.Облаковидный инфильтрат
3. Наличие деструкции диктует необходимость проведение бронхоскопии
4. Туберкулезное поражение дренирующего бронха, но нередко выявляют неспецифический дренажный эндобронхит.
5.Реактивации туберкулезного процесса способствовала нервнопсихическая травма.
Задача №5
Больной Л., 32 лет. Жалобы на резкую слабость, похудание, сильную
потливость в ночное время, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки, кашель со слизистой мокротой с прожилками крови. Из анамнеза
известно, что болен в течение 3 месяцев. Последние 2 месяца температура
держится на уровне 38,5 С. Лечился в течение трех недель в стационаре с диагнозом «правосторонняя пневмония» без клинико-рентгенологической динамики.
Объективно:
Больной резко пониженного питания (рост –181 см, вес – 55 кг), выраженный цианоз лица, губ, конечностей. Дыхание поверхностное до 30 в 1
минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: над правым легким резкое притупление перкуторного звука. Аускультативно: на фоне бронхиального дыхания множественные разнокалиберные
влажные хрипы. Слева дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы.
В анализе крови: Нв – 104 г/л , лейкоциты – 16,2 х 109 , эозинофилы –
0%, палочкоядерные – 12 %, сегментоядерные – 73 %, лимфоциты 7 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 47 мм/час.
Рентгенологически: по всему правому легкому определяются множество участков затемнения, высокой и средней интенсивности, с нечеткими
контурами, местами сливающиеся между собой, затемнение неоднородное за
счет множественных участков просветления различных размеров, особенно в
верхних отделах легкого, слева без очаговых теней.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какое бактериологическое обследование необходимо провести больному?
3. Показано проведение данному больному бронхоскопии?
4. Перечислите причины, способствующие прогрессированию процесса?
5. Назовите морфологическую особенность казеозной пневмонии?
Ответ
1. Казеозная пневмония правого легкого, МБТ-?, осложненная кровохарканьем.
2. Больному необходимо провести исследование мокроты на МБТ методами микроскопии и посева 3-х кратно.
3. Для уточнения характера поражения бронхиального дерева и установления источника кровотечения показано проведение бронхоскопии.
4. Прогрессированию процесса способствовала неправильная диагностика, неадекватное лечение.
5. Резкое преобладание казеозно-некротических изменений над другими специфическими изменениями в легочной ткани.
12.Перечень и стандарты практических умений.
 Получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и специфические признаки заболевания.
 Определять необходимость специфических методов исследования
(лабораторных, рентгенологических, лучевых, функциональных).
 Определять показания к госпитализации и организовать её.
 Организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять консультацию больных с подозрением на туберкулез.
 Исследовать систему органов дыхания (анамнез, осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация).
 Поставить туберкулиновые пробы и их оценить.
 Поставить пробу с Диаскинтестом и оценить ее результат.
 Оценить цитологическое и бактериологическое исследование мокроты.
 Исследовать мокроту, промывные воды бронхов для выявления МБТ.
 Интерпретировать данные иммунологического статуса.
 Интерпретировать рентгенограммы, томограммы и компьютерные
томограммы органов грудной клетки.
 Интерпретировать флюорограммы.
13.Примерная тематика НИР по теме (для интернов) – не предусмотрена
14.Рекомендованная литература по теме занятия
№
п/
п
1
1.
2.
3.
Автор (-ы),
Наименование, составитель
вид издания
(-и), редактор
(-ы)
Место издания, издательство, год
2
Фтизиатрия:
учебник / М.И.
Перельман,
И.В.Богадельни
кова +CD
И.В. Богадельникова
4
М.:
ГЭОТАРМедиа,
2012
Н.М. Корецкая, Е.В. Волошенко, И.Я.
Сидоров
Н.М. Корецкая, И.А.
Большакова,
А.В. Нестеренко
Остропрогрессирующий туберкулез
легких:
клиника,
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация работы общей лечебной сети по
раннему и своевременному вы-
3
М.И.Перельм
ан
Кол-во экземпляров
в бибна
лиотекаке
федре
5
6
5
1
Красноярск:
КрасГМУ,
2010
6
10
Красноярск:
КрасГМУ,
2011
15
10
4.
5.
6.
7.
8.
явлению туберкулеза
среди
населения: метод. рекомендации для врачей
Организация
акушерской помощи беременным женщинам
с туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности фармакотерапии:
учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод рекомендации для врачей
Стационарная
помощь больным туберкулезом:
мониторинг, организация, современные подходы
Туберкулез:
эпидемиологическая
ситуация, организация медицинской помощи
Красноярск:
ККМИАЦ,
2011
12
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Н.М. Корецкая, И.А.
Большакова
Красноярск:
ККМИАЦ,
2009
6
10
Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С.
Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Д.А. Маисеенко, А.Т.
Егорова, М.И.
Базина
1
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
п/
п
Вид документа
Принявший орган
Дата
Номер
Название документа
1
2
3
4
5
6
1.
Приказ
МЗ РФ
21.03.200
3
№109
О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий
в Российской Федерации
2.
Приказ
Мин29.10.200
здравсоцра 9
звития
России
№855
О внесении изменения в приложение
№4 к приказу Минздрава России от 21
марта 2003 г. №109
3.
Постановление
Правительство
РФ
25.12.200
1
№892
О реализации федерального закона «О
предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации»
4.
Приказ
МЗ РФ
13.02.200
4
№50
О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» с приложением: Инструкция
по заполнению учетной формы №01ТБ/у «Медицинская
карта лечения больного туберкулезом»;
Инструкция по заполнению учетной
формы №03-ТБ/у
«Журнал регистрации больных туберкулезом»
7.
Приказ
МЗ РФ
13.08.200
3
№410
Об утверждении
учетной формы №
089/у-туб «Извещение о больном с
впервые в жизни
установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом»