На правах рукописи РОМАНЕС МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОФАРМАКОТЕРАПИЯ

На правах рукописи
РОМАНЕС МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОФАРМАКОТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский
государственный медицинский университет Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Уджуху Владислав Юсуфович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Потекаев Николай Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор
Масюкова Светлана Андреевна
Ведущая организация:
Российский Университет дружбы народов
Защита состоится «27» декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «26» ноября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Проблема псориаза является одной из самых актуальных в современной
дерматологии.
Это
обусловлено
высокой
популяционной
частотой,
хроническим, нередко тяжелым течением, неясностью этиологии и патогенеза,
и, как следствие этого, несовершенством современных методов лечения
(Суворова К.Н., 1990; Мордовцев В.Н., 1991; Скрипкин Ю.К., 1997; Аsumalahti
K., 2003). Общепризнано, что иммунопатогенез псориаза в значительной мере
заключается в развитии гиперпролиферативных процессов в эпидермисе
протекающих с нарушением дифференцировки кератиноцитов и сочетающихся
с воспалительной реакцией в дерме. У больных псориазом выявлены
существенные нарушения в системе клеточного иммунитета. Снижение
иммунорегуляторного индекса характеризуется как «псориатический фенотип»
пациента. Иммуноморфологическими методами обнаружены аутоантитела к
фибробластам и кератину, что свидетельствует об аутоиммунном компоненте в
генезе псориаза. Разнообразные нарушения в системе нейтрофильных
лейкоцитов
характеризуются
нарушениями
хемотаксиса
и
способности
миграции в пораженную кожу. Высокая экспрессия ИЛ-12 и ФНО – α в очагах
поражения,
по
мнению
ряда
авторов,
свидетельствует
об
иммунноопосредованном характере псориатического процесса (Шарапова Г.Я.,
Короткий Н.Г., Молоденков М.Н., 1993; Грибова А.А., 2004).
Вместе с тем в каскаде иммунопатологических реакций способствующих
возникновению псориаза и последующей хронизации его течения не ясна роль
нарушений
цитокинопосредованных
межклеточных
взаимодействий
иммунокомпетентных клеток. В этой связи наше внимание привлекли методы
цитафереза
с
обработкой
лейкоцитарной
массы
иммуноактивными
препаратами. Нами было проведено изучение клинической эффективности
экстракорпоральной
терапии
гамма-глутамил-триптофаном
у
больных
4
псориазом и ее влияния на состояние клеточного и гуморального звеньев
иммунитета.
Цель исследования:
Оценить клиническую эффективность экстракорпоральной терапии гаммаглутамил-триптофаном
больных псориазом и изучить ее влияние на
интерлейкинзависимые межклеточные взаимодействия иммунокомпетентных
клеток.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном
на состояние Т-клеточного иммунитета больных псориазом.
2. Исследовать динамику основных показателей фагоцитарно-макрофагальной
системы и естественных клеток киллеров у больных псориазом в процессе
применения экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном.
3. Провести анализ состояния цитокиновой системы у больных псориазом в
процессе
применения
экстракорпоральной
терапии
гамма-глутамил-
триптофаном.
4. Изучить клиническую эффективность экстракорпоральной терапии гаммаглутамил-триптофаном и разработать показания для ее применения у больных
псориазом.
Научная новизна.
У больных псориазом выявлены нарушения в деятельности иммунной
системы, характеризующиеся дисбалансом в Т-клеточном иммунитете и
цитокиновом статусе, активацией фагоцитарно-макрофагальной системы.
Впервые показана способность экстракорпоральной терапии гамма-глутамилтриптофаном
межклеточных
оказывать
нормализующее
взаимодействий
воздействие
иммунокомпетентных
на
клеток,
состояние
устранять
диспропорции в звеньях клеточного и гуморального иммунитета. Доказана
возможность устранения расстройств регуляции гуморального
ответа в
процессе экстракорпоральной обработки мононуклеаров гамма-глутамилтриптофаном.
5
Использование данной методики лечения у больных псориазом приводило к
нормализации уровня в периферической крови миграцию ингибирующего
фактора (МИФ) и ИФН-γ, обладающих иммунорегуляторным действием.
Практическая значимость.
Впервые разработанный комплексный метод лечения больных псориазом,
включающий применение экстракорпоральной обработки мононуклеаров
гамма-глутамил-триптофаном,
отличается
высокой
клинической
эффективностью, позволяющей добиться стойкой ремиссии либо значительного
удлинения безрецидивного периода заболевания. Разработанные клиниколабораторные критерии позволяют оценить тяжесть клинического течения
псориаза и могут быть использованы для контроля эффективности проводимой
терапии. Разработанный метод лечения псориаза может использоваться в
практическом здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Метод комплексного лечения больных псориазом, включающий применение
экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном, сочетает высокую
клиническую эффективность с отсутствием побочных действий и осложнений.
Его применение целесообразно у больных со средней и тяжелой степенью
течения псориатического процесса. Процедуры хорошо переносятся больными
различных возрастных групп.
2. Течение
псориаза
сопровождается
повышением
функционально-
метаболической активности нейтрофилов и естественной цитотоксичности.
3. У больных псориазом выявлены диспропорции в системе клеточного
иммунитета, сопровождающиеся повышенной выработкой провоспалительных
интерлейкинов и МИФ, изменением соотношения провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов и продукции интерферона-γ.
4. Впервые
продемонстрированы
возможности
высокоэффективного
комплекса лечебных мероприятий, позволяющего адекватно влиять на
патогенетически значимые иммунные нарушения у больных псориазом.
6
5. Иммунокоррекция
с
помощью
экстракорпоральной
терапии
гамма-
глутамил-триптофаном заключается в нормализации баланса цитокинов,
функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, естественных
клеток киллеров и восстановлению контроля над процессами пролиферации и
дифференцировки определенных субпопуляций Т-хелперов.
Внедрение результатов исследования.
Полученные
результаты
внедрены
в
практику
работы
кафедры
дерматовенерологии ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова и кожных отделений 52
городской
клинической
больницы.
Полученные
результаты
также
используются в программе подготовки студентов, интернов и клинических
ординаторов на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на совместной научнопрактической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического
факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет
МЗ РФ" и отделения
дерматоаллергологии
ГУ
Российской
детской
клинической больницы, на научной конференции кафедры дерматовенерологии
Московской медицинской академии (2009), на научной конференции кафедры
дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский
государственный медицинский университет МЗ РФ" (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 151 страницах, иллюстрирована 42 таблицами, 26
рисунками и 2 фотографиями. Работа состоит из введения, литературного
обзора, глав, содержащих описание собственных исследований, обсуждения.
Список литературы содержит 301 источник, в том числе 165 отечественных и
136 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследований.
7
Комплексное обследование наблюдаемых нами больных с различными
формами псориаза включало общеклинические и иммунологические методы
исследования. Все больные были обследованы и проходили
курсы
стационарного лечения в отделении дерматологии 52 ГКБ и наблюдались
амбулаторно на кафедре дерматовенерологии педиатрического
факультета
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Иммунологические исследования больных
проводили в лаборатории
медиаторов и эффекторов иммунитета ГУ НИИ
эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи г. Москвы.
Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который
представляет собой комплекс информативных показателей, отражающих
состояние
различных
звеньев
иммунитета.
Обследование
включало
определение количественных и функциональных показателей клеточного и
гуморального звеньев иммунитета. Проводилось определение популяционного
и субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток, активационных
антигенов, уровня цитокинов и МИФ в сыворотке крови, функциональнометаболической активности нейтрофилов и активности естественных клетоккиллеров.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики
медико-биологического профиля. Статистическая обработка включала расчет
средних
арифметических
данных
(±),
достоверные
различия
средних
арифметических (р) с помощью критерия Стъюдента. Вычисления проводились
на компьютере Pentium - IV с помощью лицензионной копии Exell 7,0
(Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998), статистических пакетов "Statistika 5.5",
"SPSS 10,1".
Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и
эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами пациентов мы
использовали индекс PASI.
Результаты исследований и их обсуждение.
Обследовано 58 больных псориазом в возрасте от 21 до 62 лет, из них
мужчин было – 32 (57,1%) человека, женщин – 26 (42,9%) человек. Все
8
обследуемые были разделены на 2 группы: I группа (основная) состояла из 30
больных псориазом, которые получали комплексное лечение, включавшее
традиционную терапию и экстракорпоральную иммунофармакотерапию гаммаглутамил-триптофаном,
и II группа (сравнения) – 28 больных, которые
получали традиционное лечение псориаза. В наблюдаемой группе преобладали
больные возраста 49-58 лет (31%), при этом количество мужчин в этой
возрастной группы преобладало в 1,25 раза (на 20%) над количеством женщин.
Среди пациентов молодого и старшего возраста также выявлено значительное
преобладание мужчин, равное соотношению 2:1 и 1,2:1.
Таблица №1 Возрастная характеристика обследуемых больных
Возраст
Мужчины (%), n=32
в годах
n
%
n
%
18-28
2
6,2
1
3,8
29-38
6
18,8
5
19,2
39-48
7
21,9
6
23
49-58
10
31,2
8
30,7
59-68
7
21,9
6
23
По
клиническим
формам
следующим образом: у
Женщины (%), n=26
больные
группы
наблюдения
распределились
31 больного (54,3%) диагностирован вульгарный
псориаз, у 14 больных (24,1%) при поступлении в клинику выявлена
экссудативная разновидность заболевания, у 5 пациентов (8,6%) наблюдалась
застарелая форма заболевания и у 8 больных (13,9%) заболевание протекало в
виде псориатической эритродермии (таблица №2).
Таблица №2 Распределение больных по формам заболевания и
возрасту
Форма
заболевания
Вульгарный
псориаз
Число
Возраст
больных 18-28
29-38
лет
лет
31
2
4
39-48
лет
8
49-58
лет
11
59-68 лет
7
9
Экссудативный
псориаз
Застарелый
псориаз
Псориатическая
эритродермия
Всего
14
1
6
6
-
1
5
-
-
-
2
3
8
-
1
-
5
2
58
3
11
13
18
13
У всех больных до начала лечения была диагностирована прогрессирующая
или стационарная стадия заболевания. Выраженные субъективные жалобы
предъявляли все больные. Поражение ногтевых пластинок встречалось у 18
(31%) пациентов из общего числа обследуемых.
Длительность заболевания на момент взятия под наблюдение варьировала от 1
месяца до 21 года (у 51,5% пациентов давность заболевания составляла 10 и
более лет), а длительность последнего обострения — от 2 недель до 8 месяцев.
Ранее все больные получали разнообразное противопсориатическое лечение
в амбулаторных условиях и стационарах, однако проводимая терапия в
большинстве случаев была малоэффективной, и вскоре после окончания
лечения наступали следующие рецидивы заболевания.
Таблица №3 Частота рецидивов псориаза
Частота рецидивов
Обследованные больные, n=58
n
%
1 раз в несколько лет
13
22,4
1-2 раза в год
14
24,2
3-4 раза в год
26
44,8
5 и более раз в год
5
8,6
Наибольший удельный вес среди всех находящихся под наблюдением
пациентов занимали больные, имеющие три и более обострений в год –
44,8%. У большинства больных - 33 человека (57%) рецидивы заболевания
возникали преимущественно в осенне-зимний и зимне-весенний периоды с
более или менее выраженным улучшением кожного процесса в летнее время. У
19 пациентов (32,7%) не удалось выявить черты
сезонности. Длительный
10
непрерывно-рецидивирующий характер течения заболевания наблюдался у 5
больных (8,6%)(таблица №3).
Для решения поставленных задач проводилось изучение иммунного статуса
у 38 больных, страдающих псориазом. Иммунологическое обследование
включало в себя определение CD3+ (общее количество Т-лимфоцитов), CD4+
(число
Т-хелперов),
CD8+
(число
цитотоксических
Т-лимфоцитов),
CD4+/CD8+ (соотношение иммунорегуляторных субпопуляций), а так же
определяли CD16+, CD25+, CD71+, HLA-DR+, CD95+. Проводилось изучение
функционально-метаболической активности нейтрофилов и естественной
цитотоксичности, уровня эндогенного оксида азота, уровня МИФ, уровня
иммуноглобулинов IgG, IgА, IgМ, а также показателей цитокинового статуса:
ФНО -α, ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-γ.
Исследование
иммунологического
статуса
и
цитокинового
профиля
проводилось нами в группах больных: с легким, среднетяжелым течением и
тяжелым
течением
(индекс
PASI
9,2-52,1)
различных
клинических
разновидностей псориаза.
Результаты иммунологического исследования показали, что в целом по
группе обследованных больных псориазом, наблюдалось незначительное
уменьшение общей популяции Т-лимфоцитов по сравнению с референтными
значениями. На этом фоне выявлено статистически достоверное снижение
концентрации СD16+ (NK клетки). Уровень Т-хелперов значительно превышал
аналогичные показатели у здоровых доноров. При этом содержание в
сосудистом русле CD8+ у больных псориазом и здоровых доноров было
примерно одинаковым. Вследствие изменений субпопуляционного состава Тлимфоцитов коэффициент Тх/Тс у больных псориазом был статистически
достоверно повышен по сравнению с аналогичными показателями у здоровых
доноров.
Таблица №4 Оценка состояния клеточного звена иммунитета у больных
псориазом
11
Показатели, %
Больные псориазом, n=38
Здоровые
доноры,
контроль, n=20
CD3+
64,8 ±3,4
66,8 ±3,7
CD4+
45,6±3,2*
36,4±3,0
CD8+
30,2±2,8
29,1±2,8
CD16+
11,0±1,5
15,9±1,5
ИРИ
2,6±0,2*
2,1±0,1
*р<0,05 по сравнению с контролем.
Для
определения
степени
вовлечения
иммунной
системы
в
патологический процесс исследовали изменение экспрессии активационных
маркеров лимфоцитов (таблица №5).
Таблица №5 Оценка функционального состояния иммунокомпетентных
клеток у больных псориазом
Маркеры
лимфоцитов(%)
CD25+
Больные псориазом,
n=38
9,9±0,8*
Здоровые доноры, контроль,
n=20
6,2±0,6
CD71+
10,2±0,8*
6,1±0,6
HLA-DR+
18,8±1,1*
11,3±1,0
CD95+
5,3±0,4
4,5±0,3
CD54+
11,1±0,8*
5,2±0,4
CD30+
0,3±0,1*
0,7±0,1
*р<0,05 по сравнению с контролем.
Рисунок №1 Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток у
больных псориазом
12
% 20
18
16
14
12
CD25+
10
CD71+
8
HLA-DR+
6
CD95+
4
CD54+
2
CD30+
0
больные
псориазом
здоровые
доноры
Полученные результаты показывают, что для псориаза характерно повышение
содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих ранние
активационные антигены и поздний маркер активации HLA-DR+ (рисунок №1).
Проведенные исследования показали, что уровень молекул адгезии ICAM
(CD54+) более чем в 2 раза превышал аналогичный показатель у здоровых
доноров. Вместе с тем было установлено, что количество клеток, несущих Fasантиген (CD95+), существенно не отличалось от такового у здоровых доноров.
У больных псориазом наблюдалось статистически достоверное снижение
уровня лимфоцитов, несущих поверхностный рецептор CD30+, который
является маркером Тh2-клеток. Состояние гуморального звена иммунитета
изучали, определяя содержание поверхностных антигенов CD20+, CD38+, а
также
сывороточных
свидетельствовали
о
иммуноглобулинов.
том,
что
у
больных
Полученные
псориазом
данные
наблюдалось
незначительное уменьшение относительного количества В-лимфоцитов CD20+,а также небольшие отклонения в содержании сывороточных IgA и IgM
(таблица №6).
Таблица №6 Состояние гуморального звена иммунитета у больных
псориазом
Показатели
Больные псориазом,n=38
Здоровые доноры,
контроль, n=20
13
8,9±0,3
9,8±0,3
11,1*±0,4
7,4±0,3
IgG г/л
19,7*±0,8
13,0±0,4
IgA г/л
2,0±0,05
2,2±0,05
IgM г/л
2,1±0,05
2,3±0,05
CD20 %
CD38 %
* - достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05
Вместе с тем выявлено статистически достоверное повышение в крови
больных псориазом предшественников плазматических клеток (CD38+) и IgG
по сравнению с референтными значениями.
Мы определяли уровень цитокинов в сыворотке крови 25 больных с
различными клиническими разновидностями псориаза и 20 здоровых доноров.
Нами было установлено, что уровень в сосудистом русле ИЛ-1 и ФНО-α у
больных с различными клиническими разновидностями псориаза значительно
превышал аналогичные показатели у здоровых доноров. Наиболее высокая
концентрация ИЛ-1 и ФНО-α выявлена у лиц со значительной зоной
пораженной кожи и явлениями общей интоксикации. Повышенное содержание
ИЛ-1 и ФНО-α оказывало стимулирующее влияние на процессы активации
лимфоцитов, макрофагов, усиливало адгезию активированных мононуклеаров в
очаг воспаления.
Рисунок №2 Уровень ИЛ-1 и ФНО- в сыворотке крови у больных
псориазом
14
пкг/мл
80
70
60
50
40
ИЛ1 - β
30
ФНО-α
20
10
0
Больные
псориазом
Проведенные
исследования
норма
позволили
выявить
у
больных
псориазом
значительное превышение уровня ИЛ8 в кровяном русле по сравнению с
референтными значениями. При этом ИЛ-4 и ИЛ-6 в сосудистом русле у
большинства больных псориазом не определялись или выявлялись в следовых
количествах. При всех разновидностях псориаза отмечалось значительное
повышение по сравнению с контролем уровня сывороточного ИНФ - γ.
Максимальное повышение данного показателя отмечено у больных с тяжелой
формой псориаза. В этой группе уровень ИНФ - γ превысил значения
контрольной группы в 1,6 раза.
Таблица №7 Интерфероновый статус у больных с различными
разновидностями псориаза
Показатели,
Больные
Здоровые
в Е/мл
псориазом, n=25
доноры, n=20
сывороточный ИФН
3,1±0,5*
5,4±0,6
спонтанная ИФН реакция лейкоцитов
5,5±0,3
4,2±0,04
37,4±1,1*
81,8±1,4
продукция лейкоцитами
ИФН – γ при индукции ББН
15
продукция лейкоцитами ИФН – γ при
индукции ФГА
85,1±1,7*
39,4±4,3
* - р < 0,05 по отношению к здоровым донорам.
Таким образом, выявленный дисбаланс в системе интерферона являлся одним
из патогенетических механизмов развития псориаза, так как он способствовал
значительному снижению естественной резистентности.
Как известно, одним из важных иммунорегуляторных механизмов является
система естественной цитотоксичности (ЕЦТ). Результаты проведенных
исследований свидетельствовали о том, что функциональная активность ЕКК у
больных псориазом оказалась значительно повышенной. Наиболее высокие
показатели ЦИ были выявлены у больных с тяжелой формой псориаза.
Нами был предпринят анализ содержания МИФ в периферической крови у
больных псориазом. Было выявлено достоверное повышение МИФ во всех
изучаемых группах: имелась прямая зависимость от степени тяжести псориаза
и клинической формы заболевания. Максимальное содержание МИФ в крови
было выявлено у больных псориатической эритродермией и застарелым
псориазом (индекс PASI 30-50), что может служить критерием тяжести кожного
процесса. Проведенные исследования показали, что спонтанное высвобождение
МИФ
культурой
моноцитов
больных
псориазом
было
статистически
достоверно выше, чем в контроле. При стимуляции моноцитов больных
псориазом конковалином А продукция МИФ составила 77,9 ± 11,2 нг/мл, что
статистически достоверно выше референтных значений. У больных псориазом
площадь миграции была значительно меньше (подавление миграции) таковой в
контрольной группе (более чем на 20%) и зависела от степени тяжести
псориатического процесса. У пациентов с индексом PASI больше 20 баллов
подавление миграции было максимальным.
Рисунок №3 Уровень МИФ в сыворотке крови у больных псориазом
16
80
контрольная группа
(спонтанная продукция
МИФ)
60
контрольная группа
(продукция МИФ после
стимуляции
Конковалином А)
Содержание
МИФ нг/мл 40
больные псориазом
(спонтанная продукция
МИФ)
20
больные псориазом
(после стимуляции
Конковалином А)
0
Обобщая
результаты
цитокинового
профиля
выявленных
изменений
иммунного
у
псориазом,
можно
больных
статуса
полагать,
и
что
формирование этих нарушений является важным звеном в патогенезе
заболевания и способствует упорному течению и развитию рецидивов болезни.
Полученные данные являются показанием к проведению иммуносупрессивной
терапии больным с псориазом.
Лечение проведено 58 пациентам с псориазом. Целью проводимой терапии
являлось купирование клинических проявлений псориаза или уменьшение
площади кожного поражения, сокращение продолжительности рецидива и
удлинение периода клинической ремиссии. В зависимости от получаемой
терапии все больные были разделены на 2 группы.
В первую группу вошли 30 больных, получавших наряду с традиционной
терапией
экстракорпоральную
терапию
гамма-глутамил-триптофаном.
Пациентам проводился курс из 4-6 сеансов плазмафереза два раза в неделю
дискретным способом с использованием стандартных 400 мл стерильных
флаконов с 50 мл физиологического раствора хлорида натрия. Выделенная
лейкоцитарная масса совместно с 1,0 мл 10% раствора гамма-глутамилтриптофана и 50 мл физиологического раствора хлорида натрия находилась в
термостате в течение 1 часа, после чего опять направлялась в кровоток. Объем
эксфузированной плазмы за один сеанс составлял 600-800 мл.
17
Во 2 группу (контрольная группа) были включены
28 пациентов с
различными формами псориаза. Этим пациентам проводилась традиционная
терапия, которая включала седативную терапию, гипосенсебилизирующие
препараты, антигистаминные средства, витаминотерапию, гепатопротекторы
(эссенциале). Наружно применялись: 2% салициловая мазь, борно-дегтярная
паста, 5% дегтярная мазь.
В результате лечения у всех больных основной группы, получавших
экстракорпоральную иммунофармакотерапию гамма-глутамил-триптофаном,
отмечался выраженный клинический эффект: прекращалось появление новых
высыпаний, отсутствовал периферический рост элементов, снижалась яркость
воспалительных явлений (эритема, отек), а также интенсивности шелушения. В
области высыпаний уменьшались зуд и чувство стягивания кожи. В целом по
всей основной группе больных псориазом среднее значение индекса PASI под
воздействием экстракорпоральной иммунофармакотерапии гамма-глутамилтриптофаном снизилось на 21 день после начала терапии с 27,5 баллов до 7,5
баллов.
По
окончании
проводимой
экстракорпоральной
иммунофармакотерапии гамма-глутамил-триптофаном у 7 (23,3%) из 30
больных констатирована клиническая ремиссия заболевания, у 16 (53,3%) –
получено значительное клиническое улучшение, у 6 пациентов (20%)
наступило улучшение в состоянии псориатического процесса и у одного
пациента (3,4%) терапия была без эффекта. Таким образом, суммарный
положительный клинический эффект после проведённого лечения наблюдался
почти у всех пациентов основной группы.
Проведенные
исследования
показали
высокую
эффективность
экстракорпоральной иммунофармакотерапии гамма-глутамил-триптофаном при
различных клинических вариантах течения псориатического процесса (таблица
№8).
Таблица №8 Клиническая эффективность экстракорпоральной терапии
гамма-глутамил-триптофаном
18
Результат терапии на 21 день наблюдения
Разновидности
псориаза
Клиническая Значительное
ремиссия
улучшение
Вульгарный
13 (92,8%)
1(7,2%)
Экссудативный
4(66,6%)
2 (33,4%)
Застарелый
-
2 (66,6%)
Эритродермия
1 (14,3%)
Всего
7 (23,3%)
Анализируя
иммунотерапии
Улучшение
Без
эффекта
-
14
-
6
1 (33,4%)
-
3
3 (42,8%)
2 (28,6%)
1 (14,3%)
7
16 (53,3%)
6 (20%)
1(3,4%)
30
клиническую
_
Всего
эффективность
экстракорпоральной
гамма-глутамил-триптофаном в зависимости
от формы
заболевания, мы пришли к выводу, что она наиболее высока при как при
среднетяжелом, так и при тяжелом течении вульгарной формы псориаза.
Наименее эффективным метод оказался при лечении застарелой формы
псориаза.
В процессе проводимой терапии гамма-глутамил-триптофаном ни у одного
больного не было выявлено побочных эффектов и осложнений. Все пациенты
хорошо переносили лечение.
В группе сравнения у больных, получавших традиционное лечение, регресс
высыпаний происходил в более длительные сроки. Так, во 2 группе больных,
применявших традиционную терапию (n=28), только у 2 (7,1%) пациентов
удалось достигнуть клинической ремиссии,
у 10 больных (35,7%) после
проведенного лечения было констатировано значительное
улучшение и
улучшение у 11 (39,3%) пациентов. У 5 больных (17,9%) кожный процесс
оставался без изменений. Таким образом, высокий терапевтический эффект
(клиническая ремиссия и значительное улучшение кожного процесса)
наблюдался только у 12 больных (42,8%).
Дальнейшие наблюдения за больными, получавшими экстракорпоральную
иммунофармакотерапию
гамма-глутамил-триптофаном
и
традиционную
терапию, проводились в сроки от 6 месяцев до 2-х лет и более. При анализе
19
ближайших и отдаленных результатов ремиссия в течение года и более
отмечалась у 19 пациентов (63,3%), которым было проведено комплексное
лечение с применением иммунофармакотерапии гамма-глутамил-триптофаном
и у 9 больных (32,1%), получавших только традиционное лечение. Клиническая
ремиссия от 6 до 12 месяцев наблюдалась у 12 пациентов (40%) основной
группы
и у 13 пациентов (46,4%) контрольной группы. Следует так же
отметить, что у пациентов, получавших комплексную терапию с применением
иммунофармакотерапии гамма-глутамил-триптофаном, рецидивы заболевания
протекали более доброкачественно. При этом, несмотря на достаточно
позитивное влияние стандартной терапии на течение патологического
процесса, приведшее к разрешению клинических симптомов заболевания,
применение традиционных средств без иммуномодулирующей терапии не
способствовало увеличению периода ремиссии и снижению частоты рецидивов
заболевания.
Мы изучали динамику иммунологических показателей после проведенной
терапии. Анализ полученных данных показал, что после проведенной
экстракорпоральной иммунофармакотерапии гамма-глутамил-триптофаном у
больных псориазом наблюдалась тенденция к нормализации и нормализация
отдельных показателей клеточного звена иммунитета.
Таблица №9 Динамика показателей клеточного звена иммунитета у
больных псориазом после проведенной терапии
Субпопуляции
Тлимфоцитов(%)
Больные
псориазом до
лечения,
n=38
Больные псориазом
после лечения,
n=38
Здоровые
доноры,
контроль,
n=20
CD3+
64,8 ±3,4
65,7 ±3,7
66,8 ±3,7
CD4+
45,6±3,2*
37,0±3,0
36,4±3,0
CD8+
30,2±2,8
29,2±2,8
29,1±2,8
CD16+
11,0±1,5
15,1±1,4
15,9±1,5
ИРИ
2,6±0,2*
2,1±0,1
2,1±0,1
*р<0,05 по сравнению с контролем
20
Из таблицы видно, что в результате лечения у больных псориазом
нормализовалось относительное количество Т-лимфоцитов. Доля Т-хелперов
статистически достоверно уменьшилась
на фоне сохраняющегося, на
неизменном уровне количества Т-супрессоров. Вследствие этого у больных
псориазом статистически достоверно уменьшился имунорегуляторный. После
проведенного лечения отмечено увеличение относительного количества CD16+.
Таблица №10 Динамика функционального состояния
иммунокомпетентных клеток у больных псориазом после терапии гаммаглутамил-триптофаном
CD25+
Больные
псориазом до
лечения,
n=38
9,9±0,8*
Больные
псориазом после
лечения,
n=38
6,4±0,4
CD71+
10,2±0,8*
6,5±0,4
6,1±0,6
HLA-DR+
18,8±1,1*
11,0±1,0
11,3±1,0
CD95+
5,3±0,4
6,2±0,4
4,5±0,3
CD54+
11,1±0,8*
5,5±0,4
5,2±0,4
CD30+
0,3±0,1*
Маркеры
лимфоцитов %
Здоровые доноры,
контроль
n=20
6,2±0,6
0,7±0,1
0,6±0,3
*- достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05
Как показали результаты исследования, у больных псориазом количество
ранних маркеров активации CD25+ и CD71+ на
фоне экстракорпоральной
терапии гамма-глутамил-триптофаном достоверно уменьшилось по сравнению
с
исходным уровнем и не отличалось от показателей группы контроля.
Количество
HLA-DR+
также
достоверно
снизилось
по
сравнению
с
показателями до терапии и не имело отличий от контрольных значений.
Уровень CD95+ имел тенденцию к увеличению по сравнению с исходными
показателями (таблица №10).
Проведенные
способствовало
исследования
статистически
показали,
достоверному
что
проведенное
понижению
лечение
концентрации
предшественников плазматических клеток (CD38+) с 11,1%±0,4 до 7,9%±0,6 на
21
фоне незначительного подъема общего количества В-лимфоцитов (CD20+). В
процессе
экстракорпоральной
терапии
гамма-глутамил-триптофаном
наблюдалось статистически достоверное уменьшение в кровеносном русле
уровня IgG: с 19,7±0,8 г/л до 12,5±0,4 г/л при референтных значениях - 13,0±0,4
г/л. Колебания в сыворотке крови IgA и IgM у больных псориазом были
незначительны.
Таблица №11 Влияние экстракорпоральной терапии гамма-глутамилтриптофаном на основные показатели гуморального иммунитета у
больных псориазом
Больные псориазом
Показатели
До лечения, n=38
После лечения,
Здоровые доноры,
контроль, n=20
n=38
CD20 %
8,9±0,3
9,3±0,3
9,8±0,3
CD38 %
11,1*±0,4
7,6±0,3
7,4±0,3
IgG г/л
19,7*±0,8
12,5±0,4
13,0±0,4
IgA г/л
2,0±0,05
2,1±0,05
2,2±0,05
IgM г/л
2,1±0,05
2,1±0,05
2,3±0,05
* - достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05
Результаты
иммунологических
исследований
в
процессе
экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном свидетельствовали
о положительных изменениях в цитокиновом профиле больных
псориазом
(таблица №12).
Таблица №12 Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови
больных псориазом до и после экстракорпоральной терапии гаммаглутамил-триптофаном
Цитокины
Больные
псориазом до
лечения,
Больные
псориазом после
лечения,
Здоровые доноры,
контроль
n=20
22
n=25
n=25
76,5±3,2*
33,4±2,1
26,8±2,1
(n=15)
(n=15)
(n=15)
ФНО пг/мл
74,5±3,2*
29,3±2,1
29,6±2,1
ИЛ8 пг/мл
280,8±22,2*
42,5±2,9
18,4±1,9
ИЛ10 пг/мл
2,4±0,2*
11,1±1,2
13,3±1,2
ИЛ1 пг/мл
*- достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05
Применение экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном
обусловило значительное снижение в плазме крови провоспалительных
цитокинов - ИЛ-1-, ФНО-. Концентрация в периферической крови ИЛ8
статистически также достоверно уменьшилась, что привело к прекращению
излишнего накопления нейтрофилов в очагах воспаления. Вместе с тем
процессе лечения у больных псориазом наблюдалось значительное повышение
уровня
ИЛ10.
Нормализация
содержания
ИЛ10
способствовала
восстановлению адекватного регуляторного ответа.
Проведенные исследования после применения экстракорпоральной терапии
гамма-глутамил-триптофаном показали, что концентрация МИФ в крови в
среднем по группе больных псориазом статистически достоверно уменьшилась,
практически достигнув референтных значений. Максимальное снижение
концентрации МИФ в крови выявлено
у больных псориатической
эритродермией (таблица №13).
Таблица №13 Содержание МИФ в крови больных псориазом под
влиянием экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном
МИФ (нг/мл)
Разновидности псориаза
легкое течение псориаза
среднее по тяжести течение
псориаза
До начала лечения,
n=25
После лечения, n=25
30,3±4,1*
6,30,35
39,5±4,4*
5,40,35
23
тяжелое течение псориаза
5,10,35
45,2±4,6*
Здоровые доноры, контроль
5,1±0,34
(n=20)
* Примечание - различия статистически достоверны относительно показателей
у здоровых доноров (р<0,05).
Применение экстракорпоральной терапии гамма-глутамил-триптофаном
способствовало значительному уменьшению спонтанного высвобождение
МИФ
культурой
выраженное
моноцитов
статистически
больных
достоверное
псориазом.
Отмечалось
также
снижение
продукция
МИФ
моноцитами больных псориазом при стимуляции их конковалином А.
В результате применения экстракорпоральной терапии гамма-глутамилтриптофаном площадь миграции клеток определяемая балансом МИФ и МСФ
у больных псориазом увеличилась более чем 10%. Индекс клеточной миграции,
значительно уменьшившись варьировал при различных по тяжести течения
разновидностях псориаза от 3,2±0,5% до 5,1±0,6%. Наиболее значимым падение
индекса клеточной миграции прослеживалось у пациентов с псориатической
эритродермией.
Выводы
1. Применение экстракорпоральной иммунофармакотерапии гаммаглутамил-триптофаном способствовало оптимизации процессов пролиферации
и дифференцировки Т-лимфоцитов, нормализации субпопуляционного состава
Т-клеток и их функциональной активности.
2.Экстракорпоральная терапия гамма-глутамил-триптофаном оказала
модулирующее влияние на функционально - метаболическую активность
нейтрофилов
и
процессы
естественной
цитотоксичности,
значительно
уменьшив выработку оксида азота и МИФ, а также снизив цитотоксический
индекс.
3. Экстракорпоральная терапия гамма-глутамил-триптофаном устраняет
нарушения в межклеточной кооперации
нормализуя
соотношение
иммунокомпетентных клеток,
провоспалительных
и
противовоспалительных
24
цитокинов, способствует снижению синтеза провоспалительных цитокинов
(ФНО-α, ИЛ-1β), и усилению выработки ИЛ-10, повышает уровень лимфоцитов
с рецептором CD30+ (Th2-типа клетки) на фоне снижения экспрессии
межклеточных молекул адгезии.
4.
Комплексный
патогенетически
обоснованный
метод
лечения,
включающий экстракорпоральную терапию гамма-глутамил-триптофаном,
отличается высокой кинической эффективностью, позволяя быстро купировать
или значительно уменьшить клинические проявления псориаза, а так же
сократить частоту и длительность рецидивов заболевания.
Практические рекомендации
1. Лечение псориаза с применением экстракорпоральной терапии гаммаглутамил-триптофаном рекомендуется проводить дважды в неделю (на курс 4-6
процедур).
Для
определения
количества
процедур
следует
учитывать
особенности клинического течения псориатического процесса, а также
результаты
иммунологических
тестов
к
дифференцировочным
и
активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.
2. Выявленная высокая клиническая эффективность экстракорпоральной
терапии гамма-глутамил-триптофаном позволяет рекомендовать данный вид
терапии в комплекс лечебных мероприятий при среднем и тяжелом течении
псориаза,
сопровождающегося
частыми
обострениями,
а
также
при
неэффективности стандартных методов терапии.
3. В процессе проведения экстракорпоральной терапии гамма-глутамилтриптофаном рекомендуется мониторинг гемодинамических показателей, и
данных лабораторных исследований (общий анализ крови, коагулограмма).
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Уджуху В.Ю., Ширшакова М.А. Опыт применения цитофереза с
обработкой крови иммуномодуляторами у больных псориазом // Сборник
25
трудов юбилейной научно-практической конференции
«Современные
вопросы дерматологии и венерологии». Москва 2007,с.105.
2. Ширшакова М.А., Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А. Экстракорпоральная
иммунофармакотерапия псориаза // Материалы III Российской научнопрактической конференции. Санкт-Петербург, 17-18 сентября 2009, с.81.
3. Ширшакова М.А., Кубылинский А.А., Уджуху В.Ю. Роль фактора
ингибирования миграции фагоцитов в иммунопатогенезе псориаза//
Материалы III Всеросийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2731 октября 2009 г, с.61.
4. Ширшакова М..А., Уджуху В.Ю. Состояние фактора ингибирования
миграции макрофагов у больных псориазом // Вестник дерматологии и
венерологии 4, 2009 стр. 42-44.
5. Ширшакова М.А. Особенности цитокинового профиля у больных с
псориазом
конференции
//
Сборник
трудов
юбилейной
научно-практической
«Современные вопросы дерматологии и венерологии».
Москва 2007, с. 111.