ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №15 Тема. Пародонт. Строение и
реклама
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №15 Тема. Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика. Цель. Ознакомить студентов со строением и функциями пародонта, с классификацией заболеваний пародонта, с клиническими проявлениями гингивита и пародонтита, с методами обследования, функциональными пробами и индексной оценкой состояния тканей пародонта. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы инструментов для обследования тканей пародонта с пародонтометром, ортопантомограммы, стоматологические лекарственные средства, ватные тампоны для аппликаций. Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, стенд с классификацией заболеваний пародонта, слайды, диапроектор «Пеленг», компьютер, мультимедийная установка. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Основное оборудование рабочего места врача-стоматолога. Основные требования для устройства одного рабочего места врача-стоматолога. Предназначение стоматологического инструментария. Характеристика стоматологического инструментария для обследования больных. Основные требования техники безопасности при работе на стоматологических установках и с лекарственными препаратами. Методы обследования стоматологического больного. Принципы обследования стоматологического больного и диагностики стоматологических заболеваний. Медицинская документация и карта стоматологического больного. Анатомия органов полости рта. План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Строение и функции пародонта. Классификация заболеваний пародонта. XVI пленум Всесоюзного общества стоматологов (г. Ереван, 1983). Клинические проявления гингивита и пародонтита, их отличие. Основные и дополнительные методы обследования. Проба Шиллера-Писарева. Вычисление индекса ПМА. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациенте с патологией пародонта методик определения степени ретракции десны, определения степени подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов, наличия над- и поддесневого зубного камня, гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, наличия и тяжести воспаления десны (проба Шиллера-Писарева), вычисления индекса ПМА, шинирования подвижных зубов, чтения рентгенограмм. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики наложения аппликаций лекарственных препаратов на десневой край и слизистую оболочку полости рта. 5. Самостоятельная работа студентов. Наложение студентами друг другу аппликаций лекарственных препаратов на десневой край и слизистую оболочку полости рта. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение студентами контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Заболевания пародонта относятся к самой распространенной и сложной патологии челюстнолицевой области, обусловленной функциональными расстройствами зубочелюстной системы. Широкая и высокая распространенность заболеваний пародонта отмечена в результате анализа данных ВОЗ: патологией пародонта страдает около 98% населения всего мира. Значительные изменения в зубочелюстной системе, возникшие на фоне аномалий развития челюстей, нарушения прикуса, раннего удаления зубов в результате осложнений кариеса, приводят к нарушению основной функции пародонта – опорной. Воспалительные заболевания пародонта часто протекают на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, нарушений в системе обмена веществ, что сопровождается инфицированием всего организма и его сенсибилизацией. Все это приводит к нарушениям в психоэмоциональной сфере больного и снижению иммунологического статуса организма. Из всего вышеперечисленного следует, что проблема заболеваний пародонта считается общемедицинской и социальной. Решение данной проблемы основывается, в первую очередь, на знании анатомического строения и функций пародонта, умении правильно поставить диагноз, зная клинику патологии и квалифицированно владея основными и дополнительными методами обследования пародонтологического больного. Пародонт – комплекс тканей, генетически и функционально составляющих единое целое, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения. Пародонт объединяет следующие образования: десна с надкостницей, кость альвеолы, периодонт и ткани зуба. Десна – это слизистая оболочка, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и охватывает зубы в области шейки. С клинико-физиологической точки зрения различают свободную (межзубную), альвеолярную (прикрепленную) и маргинальную десну (Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 1998). Свободная (межзубная) десна расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами. Альвеолярная (прикрепленная) десна покрывает альвеолярный отросток, она неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Маргинальная десна расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба. Между маргинальной (свободной) десной и поверхностью зуба расположен десневой желобок (десневая борозда) глубиной 1,0-1,5 мм – это щелевидное пространство, выстланное эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. Дно десневой борозды в норме соответствует уровню эмалево-цементного соединения. Десна состоит из собственно слизистой оболочки и многослойного плоского эпителия. Эпителий десны обладает высокой митотической активностью клеток, содержит большое количество РНК в протоплазме клеток базального и шиповидного слоев. Это указывает на высокий уровень обменных процессов, являющихся основой регенерации. В норме клетки эпителия не содержат гликогена, между клетками находятся гликозамингликаны – цементирующее вещество для клеток эпителия. В зоне свободной (маргинальной) десны находятся важные анатомические образования – клиническая десневая бороздка, круговая связка зуба, вершины стенок альвеол и межкорневых перегородок. Клиническая десневая бороздка расположена между здоровой десной и поверхностью зуба, определяется при осторожном зондировании, глубже, чем анатомическая бороздка, и составляет 1-2 мм. Нарушение связи соединительного эпителия с эмалью приводит к образованию пародонтального кармана. В десневой бороздке находится жидкость, которая по составу близка к сыворотке крови и содержит различные ферменты, белковые фракции, микроэлементы, реакция жидкости – нейтральная. Десневая борозда и десневая жидкость в норме выполняют барьерную функцию для нижележащих тканей пародонта, т.е. защищают ткани пародонта от микроорганизмов, их токсинов и других раздражающих факторов. Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием и более плотной соединительной тканью в глубоких отделах десны. Собственно слизистая оболочка состоит из основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды, располагаются нервные элементы. Основу межклеточного вещества составляют гликозамингликаны и гликопротеиды. Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже – гистиоциты и лимфоциты, еще реже – тучные и плазматические клетки. Фибробласты синтезируют коллаген и мукопротеиды, содержащие гиалуроновую кислоту. Тучные клетки продуцируют гепарин и гистамин. Лимфоидные и плазматические клетки вырабатывают антитела, тем самым участвуя в гуморальном и клеточном иммунном ответе. Основу собственно слизистой оболочки десны составляют пучки коллагеновых волокон. В десне много артериол, капилляров, венул, которые поддерживают нормальный обмен в ее тканях. В десне находятся различные нервные окончания в виде петель, клубочков, телец Мейснера, тонких волокон, входящих в эпителий и относящихся к болевым и температурным рецепторам. Периодонт – комплекс тканей, который расположен между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня. В состав тканей периодонта входят коллагеновые, эластические, окситалановые и аргирофильные волокна; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна, проходящие в прослойках рыхлой соединительной ткани; клеточные элементы соединительной ткани и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Ширина периодонтальной щели – от 0,15 до 0,35 мм, ее величина и форма непостоянны: изменяются в зависимости от возраста, наличия патологических процессов в полости рта и за ее пределами. Связочный аппарат периодонта состоит из коллагеновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся сосуды, клетки, межклеточное вещество. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют давление. Интердентальные волокна соединяют щечную и язычную части межзубных сосочков, предотвращая их отклонения при горизонтальных нагрузках. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, действующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов восьмеркообразные сплетения. Эти волокна надежно фиксируют зубы. Межкруговые мезиодистальные, межзубные перекрещивающиеся и межзубные мезиодистальные волокна способствуют перераспределению давления при жевательных усилиях, действующих под углом. Клеточный состав периодонта разнообразен. Фибробласты, плазматические клетки, тучные клетки, гистиоциты расположены в апикальном отделе периодонта и характеризуются высоким уровнем обменных процессов. Кроме того, в периодонте присутствуют скопления эпителиальных клеток, которые могут стать источником патологических образований в результате действия каких-либо причинных факторов (раздражители, токсическое влияние бактерий). Клеточный состав периодонта представлен в основном остеобластами и цементобластами, которые участвуют в построении костной ткани. Костная ткань альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок, между которыми расположена губчатая кость, в промежутках между балками которой находится костный мозг. Кортикальные пластинки имеют систему остеонов, пронизанных кровеносными сосудами и нервами. По структуре и химическому составу костная ткань альвеолярных отростков челюстей практически не отличается от костной ткани других участков скелета. Она состоит из 60-70% минеральных солей и воды, 30-40% органических веществ. Органические вещества представлены преимущественно коллагеном. Взаимосвязь элементов пародонта осуществляется за счет соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костью альвеолы и цементом зуба. Функционирование костной ткани определяется деятельностью остеобластов, остеоцитов и остеокластов. На рентгенограмме кортикальная пластинка кости имеет вид четко очерченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая. Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из наружной сонной артерии, ее ветвью – челюстной артерией. От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей – межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту, цементу корня. Вертикальные ветви через надкостницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеолам. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы. Структурные образования микроциркуляторного русла пародонтальных тканей: артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артерио-венулярные анастомозы. Иннервация пародонта. Осуществляется за счет веточек второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон делятся на две части: одна идет к пульпе, другая – по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы. Лимфатические сосуды. Пародонт имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, которые расположены преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении: способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения. Функции пародонта обусловлены особенностями его анатомического строения и физиологическими процессами, происходящими в его структурах. Ткани пародонта представляют единую систему, которая обеспечивает пародонту как органу выполнение следующих функций: барьерной, трофической, рефлекторной регуляции жевательного давления, пластической, амортизирующей. Барьерная функция пародонта определяется морфологической целостностью тканей пародонта; защитными свойствами покровного эпителия десны (способностью эпителия десны к ороговению); особенностями строения и функции десневой борозды: количеством и особенностями направления пуч ков коллагеновых волокон; наличием клеток, играющих важную роль в выработке аутоантител (тучные и плазматические клетки); тургором десны; состоянием гликозамингликанов соединительной ткани пародонта; десневой жидкостью, содержащей бактерицидные вещества и иммуноглобулины; антибактериальной функцией слюны за счет содержания биологически активных веществ, ферментов, иммуноглобулинов и лейкоцитов. Трофическая функция обеспечивается широко разветвленной сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервных рецепторов. Рефлекторная регуляция жевательного давления выполняется за счет многочисленных нервных рецепторов, расположенных в пародонте, раздражение которых передается по рефлекторным магистралям. Пластическая функция пародонта обеспечивается высокой регенераторной способностью составляющих его тканей, утраченных при физиологических или патологических процессах. Данную функцию реализуют цементобласты, остеобласты, фибробласты, тучные клетки, адвентициальные клетки. Они потенцируют высокий уровень энергетических процессов и интенсивный транскапиллярный обмен. Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые волокна, которые в составе периодонтальной связки защищают ткани зубной альвеолы, сосуды и нервы периодонта от травмы. Кроме того, в выполнении данной функции большая роль принадлежит тканевой жидкости. Все функции пародонта поддерживают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру пародонта. В нашей стране используется классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году. Согласно этой классификации выделяют: 1. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения. Форма: катаральный, язвенный, гипертрофический. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострившееся. Распространенность: локализованный, генерализованный. 2. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострение, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный. 3. Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный. 4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) – синдром Папийона-Лефевра, нейтропения, агаммаглобулинемия, некомпенсированный сахарный диабет и другие болезни. 5. Пародонтомы – опухоли и опухолевидные заболевания (эпулис, фиброматоз). В последнее время выделяют и быстропрогрессирующую форму в течении пародонтита. Методы обследования и диагностики заболеваний пародонта Клинические методы исследования. Проба Шиллера-Писарева – это метод прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после ее смачивания раствором Люголя или Шиллера-Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) указывает на наличие воспалительного процесса. Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности противовоспалитетельной терапии. Схема ориентировочной основы действия при проведении пробы Шиллера-Писарева Последовательность действий 1. Нанесите на слизистую оболочку десны верхней и нижней челюстей ватным тампоном раствор Шиллера- Средства Критерии контроля Раствор ШиллераПисарева: 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды Отрицательная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в соломенножелтый цвет (при здоровом пародонте) Слабо положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в светло- Писарева 2. Проведите качественную оценку пробы коричневый цвет (при легкой степени воспаления) Положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается до темнокоричневого цвета (при тяжелой степени воспаления) Определение степени патологической подвижности зубов, которую оценивают по направлению и величине отклонения при помощи пинцета или стоматологического зонда, введенного в фиссуру жевательного зуба по А.И. Евдокимову: I степень – подвижность зуба в передне-заднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба; II степень – подвижность зуба более, чем на 1 мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении; III степень – зуб подвижен в передне-заднем, медио-дистальном и вертикальном направлении. Определение глубины пародонтального кармана. Важнейшим клиническим признаком пародонтита является наличие пародонтального кармана. Степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, поэтому измерение проводят с четырех сторон каждого зуба (вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной). Для изменения глубины пародонтального кармана используют градуированный зонд, который называют пародонтометр. Схема ориентировочной основы действия при определении глубины пародонтального кармана Последовательность действий 1. Расположите парадонтометр вдоль оси зуба перпендикулярно десневому краю вплотную к поверхности зуба до ощущения упора: а) с вестибулярной поверхности; б) с оральной поверхности; в) с медиальной поверхности; г) с дистальной поверхности Средства Критерии контроля Градуированн ый зонд – парадонтомет р 1. Если десневой край расположен на уровне шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от шейки зуба до дна кармана 2. Если десневой край расположен ниже шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до шейки зуба плюс расстояние от десневого края до дна кармана 3. Если десневой край расположен выше шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до дна кармана минус расстояние от десневого края до шейки зуба По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карман. Дифференциальная диагностика десневого и костного кармана при пародонтите (Н.В. Курякина, Т.Ф. Кутепова, 2000) Десневой карман Костный карман 1. Дно кармана выше края альвео- 1. Дно кармана ниже края лярной кости альвеолярной кости 2. Стенки кармана образуются зубом и 2. Стенки кармана образуют зуб, десной десна и альвеолярная кость 3. Образуется при горизонтальной 3. Образуется при вертикальной деструкции альвеолярной кости деструкции альвеолярной кости Десневой карман по распространению может быть трех видов: 1 – односторонний, 2 – охватывать несколько сторон зуба, 3 – круговой – с одной поверхности зуба вокруг корня. Костные карманы по расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех-, четырехсторонние (циркулярные). Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже бифуркации. Индексная оценка состояния тканей пародонта Пародонтальные индексы отражают объективную оценку состояния тканей пародонта, так как они основаны на клинических признаках, которые изменяются в процессе развития заболевания (кровоточивость, воспаление, подвижность зуба). Индекс ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используется для изучения начальных изменений в пародонте, предназначен для сравнительной оценки состояния пародонта до и после лечения пародонтологического больного. Он полно отражает клиническую картину гингивита и используется для оценки качества проведения профилактических мероприятий и вычисляется по следующей формуле: Сумма показателей (баллы) х 100 ПМА= __________________________________, 3 х число зубов у обследованных где показатели отражают состояние 3 – коэффициент усреднения. десны у каждого зуба в баллах и Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ПМА Последовательность действий Средства Критерии самоконтроля 1. На слизистую оболочку верхней и нижней челюстей ватным тампоном нанесети раствор Шиллера-Писарева 2. Проведите количественную оценку и вычислите по формуле значение индекса ПМА Раствор Люголя или раствор ШиллераПисарева: 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды Р – окрашивание десневого сосочка в коричневый цвет – 1 балл М – окрашивание маргинальной десны в коричневый цвет – 2 балла А – окрашивание альвеолярной десны в коричневый цвет – 3 балла ПМА до 30% – гингивит легкой степени ПМА от 30 % до 60% – гингивит средней степени ПМА выше 60% гингивит тяжелой степени Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для оценки патологии пародонта с выраженным воспалением, для определения интенсивности воспалительно-деструктивного процесса, для оценки состояния тканей пародонта в динамике наблюдения течения воспалительного процесса и деструкции костной ткани. Критерии оценки ПИ: 0 баллов – признаки воспаления отсутствуют; 1 балл – легкий гингивит, частичное воспаление десны в области зуба; 2 балла – гингивит, зуб полностью окружен воспаленной десной, без повреждения циркулярной связки; 4 балла – начальная резорбция вершин межзубных перегородок (оценивается только рентгенологически); 6 баллов – гингивит, наличие пародонтального кармана, зуб неподвижен, жевательная функция не нарушена; 8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта, потеря жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен. ПИ = Сумма оценок у каждого зуба __________________________ . Число зубов у обследуемого Оценка ПИ (Russel, 1956): 0,1 -1,0 – начальная и I стадия заболевания; 1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания. 4,0-8,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для III стадии заболевания. Л.А. Дмитриева (2003) дает следующую оценку индекса ПИ: 0-0,1-0,2 – клинически здоровая десна; 0,1-1,0 – клинический диагноз гингивита; 0,5-1,9 – гингивит с начальной деструкцией пародонта; 1,5-4,0 – выраженная деструкция пародонта, в сомнительных случаях ставится наивысшая оценка; 4,0-8,0 – III стадия заболевания. С целью изучения распространенности, интенсивности, потребности в лечебно-профилактической помощи больных с патологией пародонта при эпидемиологических массовых исследованиях ВОЗ предложен индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта – СРIТN. Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ВОЗ - СРIТN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) Последовательность действий 1. 2. 3. 4. 5. Средства Проведите Пародонтальный зонд зондирование по 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, периметру зуба, 37, 46, 47 погружая зонд до упора со стороны дна кармана Каждую челюсть разделите на 3 сектора, границы между которыми должны проходить между клыком и премоляром Произведите осмотр 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 46, 47 зубов В каждом секторе определите состояние одного зуба Отметьте следующие Критерии самоконтроля Баллы для каждого сектора: 0 – нет заболевания; 1 – кровоточивость при глубине кармана до 3 мм; 2 – наличие зубного камня при глубине кармана до 3 мм; 3 – наличие кармана глубиной 4-5 мм; 4 – наличие кармана глубиной 6 мм и более. Объем лечебных мероприятий согласно баллам: 0 – лечения не требуется; 1 – необходима гигиена полости рта (инструктаж по уходу за полостью рта); 2 – удаление зубных отложений плюс гигиена клинические признаки: – кровоточивость десны 7. Осмотр проведите начиная с правого верхнего сектора и в обратном порядке на нижней челюсти полости рта; 3 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (кюретаж пародонтальных карманов); 4 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (лоскутные операции, ортопедическое лечение). Рентгенологический метод исследования является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень изменений в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести дифференциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследования важны для планирования рационального лечения и контроля эффективности лечения. В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии альвеолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентгенография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно составить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа исследуют состояние костной ткани методом внутриротовой рентгенографии в области 6 5 1 5 6 зубов. 651 56 Оценка данных рентгенологического исследования при пародонтите При начальной стадии пародонтита характерны следующие признаки: 1. Остеопороз в области межзубных перегородок. 2. Расширение периодонтальной щели в пришеечной области. 3. Разволокнение вершин межзубных перегородок. 4. Деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок. Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных перегородок на 1/3 длины корня, пародонтит средней степени – деструкцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня, пародонтит тяжелой степени – деструкцией межзубных перегородок более 1/2 длины корня. Характерная особенность рентгенологического исследования при пародонтите заключается в том, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярных отростках челюстей, структура костной ткани в других отделах не изменяется. Лабораторные методы исследования включают цитологический метод, который используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта; метод Ясиновского определяющий эмиграцию лейкоцитов в полость рта и позволяющий судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза и характере воспалительной реакции. К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количественное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта. Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарственных препаратов для лечения. Исследование десневой жидкости (ДЖ) и определение индекса десневой жидкости (ИДЖ) Разработчики – Барер Г.М., Лемецкая Т.И. (1989). Метод позволяет оценивать состояние пародонта на основе десневой жидкости: для получения десневой жидкости интактного пародонта или из пародонтального кармана используют стандартные полоски фильтровальной бумаги шириной 1-4 мм и длиной 10-15 мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследованию, очищают от налета, изолируют ватными тампонами от слюны, высушивают, затем полоску вносят в десневую борозду или карман с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты. После получения десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивают 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивается в голубой цвет. Измеряют площадь пропитывания полоски. Кроме того, существует метод взвешивания стандартной полоски на торсионных весах с ценой деления 0,05 мг. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов – от 0,07 до 0,13 мг; премоляров – 0,17-0,27 мг; моляров – 0,18-0,30 мг. Числовые значения предлагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на одного обследованного. Индекс рассчитывается по формуле: сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, ИДН = полученной из десневых борозд, карманов количество исследованных десневых борозд, карманов Для определения индекса десневой жидкости исследуются зубы: 16, 11, 24, 36, 31, 44. Собранную десневую жидкость используют для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследований. При воспалении пародонта в десневой жидкости увеличивается количество ферментов, электролитов, активизируется система комплемента, выработка иммуноглобулинов. Схема ориентировочной основы действия при исследовании десневой жидкости (ДЖ) и определении индекса десневой жидкости (ИДЖ) Последовательность действий Средства 1. Изолируйте ватными Полоска валиками, очистите от фильтровальзубного налета и высу- ной бумаги шите воздухом исследуемый участок десны Торсионные 2. Полоски фильтро- весы 1-4 мг вальной бумаги введите в карман или десневую борозду на глубину до 3 мм на 5 ИДЖ равно минут сумме отдельных показате3. Взвесьте на лей количества торсионных весах ДЖ ДЖ, раздеили определите ее ленное на коколичество по личество исплощади пропитанной следованных полоски десневых фильтровальной борозд, карбумаги манов 4. Рассчитайте по формуле ИДЖ Критерии самоконтроля Исследуемый участок десны без зубных отложений, сухой В норме площадь пропитывания полоски фильтровальной бумаги составляет 0-5 мм2, а масса ДЖ при взвешивании –0-0,1 мг. При хроническом катаральном гингивите площадь пропитывания равна 0,5-1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании равна 0,1-0,3 мг При пародонтите площадь пропитывания составляет более 1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании – более 0,3 мг Количественная оценка ДЖ – используется для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронномикроскопического и иммунологического исследований При воспалительных заболеваниях пародонта в ДЖ увеличивается количество электролитов, ферментов, активизируется система комплемента и увеличивается выработка иммуноглобулинов Биохимические и иммунологические методы исследования используют для ранней диагностики болезней пародонта, а сравнительная оценка показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечебных мероприятий. При пародонтите происходит изменение РН слюны, ротовой и десневой жидкости. Измерения РН проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите РН слюны изменяется в щелочную сторону, что определяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения способствуют появлению кислой реакции слюны и требуют назначения щелочных полосканий. В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γ-глобулинов крови, титра антител) является одной из основных задач в диагностике воспалительных заболеваний пародонта. Функциональные методы исследования в настоящее время широко применяются в пародонтологической практике для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие). Наиболее освоенным и широко распространенным функциональным методом исследования является реопародонтография – бескровный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина, 1980). Реопародонтографию проводят для диагностики функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта при его воспалении, оценки эффективности различных способов и средств лечения. Реопародонтограмма (РПГ) – графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта, которая имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ РПГ позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация) и включает: 1) характеристику восходящей части (крутая, пологая); 2) форму вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристику нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети или ближе к основанию волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, амплитуда по отношению к нисходящей части). Количественный анализ РПГ позволяет определить амплитудно-временные характеристики кривой: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ), дикротический индекс (ДИ), время подъема восходящей части (α), время спуска нисходящей части (β), период быстрого кровенаполнения (γ). Одной из основных функций пародонта является способность воспринимать и распределять жевательное давление, действующее на зубы. Величина жевательного давления весьма значительна и может достигать 100 килограммов. Сложная гистоархитектоника пародонта позволяет демпфировать (амортизировать) эти большие нагрузки без перегрузки как самого пародонта, так и челюстных костей. Способность зубочелюстной системы к механической обработке пищи определяется как состоянием зубов, так и функциональным состоянием пародонта. Состояние пародонта зависит от пола, возраста, конституции и степени поражения пародонта патологическим процессом при различных заболеваниях. В связи с этим возникает необходимость индивидуальной оценки функционального состояния пародонта. До настоящего времени единственным методом, позволяющим провести такую оценку, остается гнатодинамометрия, предложенная американским стоматологом Блеком в 1883 году. Гнатодинамометр – аппарат для изменения величины жевательного давления и выносливости к давлению пародонта. Гнатодинамометр Блека напоминает роторасширитель и снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина двигает стрелку по шкале с делениями, и в зависимости от силы сжимания щечек аппарата стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. Конструкция гнатодинамометров на протяжении 140 лет постоянно совершенствовалась: от пружинных до электронных, но принцип метода гнатодинамометрии остается неизменным. Этот принцип заключается в том, что между зубами верхней и нижней челюстей располагается накусочное устройство, величина сдавливания которого регистрируется прибором. Всеми исследователями, проводившими гнатодинамометрические исследования, было установлено, что суммарная выносливость пародонта зубов намного превышает силу жевательных мышц. То есть, если перед проведением гнатодинамометрии зашинировать зубы, то предельные показатели жевательного давления будут ограничены силой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Если давление будет передаваться на один зуб, то предельные показатели гнатодинамометрии будут соответствовать порогу болевой чувствительности пародонта этого зуба к жевательному давлению. Таким образом, когда оценка функционального состояния пародонта проводится методом гнатодинамометрии, то критерием этого состояния является порог болевой чувствительности пародонта к жевательному давлению. Этот факт является тем барьером, который не позволяет проводить гнатодинамометрические исследования при воспалительно-дистрофических и дистрофических заболеваниях пародонта. При этих заболеваниях нервно-рецепторный аппарат пародонта находится в подавляющем большинстве случаев в состоянии акроангиоасфиксии, то есть гипоэстезионности, и чрезмерное давление может травмировать пародонт без возникновения защитного болевого импульса. Крайне редко рецепторный аппарат пародонта у пациентов с пародонтитом находится в состоянии ишемического неврита, то есть гиперэстензионности. Такое состояние также ведет к недостоверным результатам оценки функционального состояния пародонта, получаемого на основании результатов гнатодинамометрии. К недостаткам гнатодинамометрии можно отнести и то, что выносливость пародонта исследуется по отношению к нагрузкам, направление которых соответствует вертикальной оси зуба или перпендикулярно ей; время действия нагрузки при исследованиях одинаково. В реальном акте жевания нагрузки разнонаправлены и вариабельны по времени. Учитывая изложенное, можно говорить о наличии значительной проблемы в проведении у больных пародонтитом и пародонтозом гнатодинамометрии и тем более в правильной интерпретации полученных результатов. То есть гнатодинамометрически истинного функционального состояния пародонта при его деструкции установить не удается. В то же время гнатодинамометрия является единственным известным объективным методом, которым можно хотя бы приближенно определить выносливость опорного аппарата каждого зуба к нагрузке, что является абсолютно необходимым в клинической практике. Оригинальный и до настоящего времени наиболее приемлемый путь решения проблемы оценки функционального состояния пародонта предложил В.Ю. Курляндский (1965), введя понятие коэффициентов выносливости пародонта. Усредненные данные гнатодинамометрических исследований самого В.Ю. Курляндского, его предшественников и учеников, проводимые в килограммах, В.Ю. Курляндский перевел в безразмерную величину. При этом за единицу была взята выносливость к вертикальной нагрузке пародонта нижних резцов (15 кг). Выносливость пародонта к нагрузке других зубов была разделена на эту величину. Для возможного анализа функционального состояния пародонта каждого зуба, группы функционально ориентированных зубов и обоих зубных рядов В.Ю. Курляндский предложил схему – одонтопародонтограмму, в которую вносят данные о состоянии зубов и пародонта. При деструкции пародонта выносливость пародонта снижается в арифметической прогрессии (по В.Ю. Курляндскому), что также регистрируется в пародонтограмме. Пародонтограмма заполняется на основе данных зондирования пародонтальных карманов и рентгенологического исследования. Таким образом, можно говорить, что пародонтограмма В.Ю. Курляндского является методом регистрации функционального состояния пародонта на основании комплексного его исследования и с учетом коэффициентов выносливости к нагрузкам. Гингивит характеризуется следующими дифференциально-диагностическими признаками: – выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста; – наличие неминерализованных зубных отложений и наддесневого зубного камня; – прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита; – сочетание гингивита с очаговой деминерализацией; – кровоточивость при зондировании десны, отсутствие десневого кармана; – отсутствие деструкции межзубных перегородок; – общее состояние больного не нарушено. Тяжесть гингивита определяется степенью вовлечения десны в патологический процесс. При легкой степени гингивита наблюдается поражение десневых сосочков, при средней степени – поражение маргинальной десны. При тяжелой степени – поражены маргинальная и альвеолярная десны. Локализованным называется гингивит при поражении десны в области одного или нескольких зубов. Для генерализованного гингивита характерно поражение десны в области всех зубов одной или обеих челюстей. Больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, повышенное отложение зубного камня, зуд десен. Со временем кровоточивость десен становится постоянной и появляется во время приема пищи или самопроизвольно по утрам. При осмотре полости рта больного с острым катаральным гингивитом наблюдается яркая гиперемия слизистой десны, поверхность десны блестящая, гладкая, отечная, кровоточит при дотрагивании. При хроническом катаральном гингивите десна застойно-гиперемирована, отечная, рыхлая, цианотичная, кровоточит при зондировании. Диагностически определяется индекс гигиены Федорова-Володкиной больше 1,5; проба ШиллераПисарева положительная; индекс РМА до 30% – при легком гингивите, 30-60% – при гингивите средней степени, более 60% – при гингивите тяжелой степени. Язвенный гингивит начинается остро с недомогания, повышения температуры тела, появления резкой боли во рту, кровоточивости десен, затрудненного приема пищи из-за боли, неприятного запаха изо рта. При осмотре десна гиперемирована, отечна, по десневому краю наблюдается некротический налет, при снятии которого обнажаются язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность, некроз десневых сосочков. Диагностически определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы; индекс гигиены Федорова-Володкиной более 1,5; изменения в формуле крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Гипертрофический гингивит встречается в двух формах – отечной и фиброзной. Жалобы больных при гипертрофическом гингивите на разрастание десен, их кровоточивость при чистке зубов, отслаивание десны от зубов, боль в десне при приме пищи. При осмотре полости рта при отечной форме десневые сосочки увеличены, округлые, синюшные с блестящей гладкой поверхностью, кровоточат при зондировании. Для фиброзной формы характерно уплотнение сосочков, они бледного цвета, кровоточивость отсутствует, поверхность их неровная, бугристая. Пародонтит является самостоятельной нозологической формой заболевания пародонта, сопровождается кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперестезией шеек зубов, гнойными выделениями из пародонтального кармана. При объективном исследовании отмечается кровоточивость десен, отложения поддесневого зубного камня и налет, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании на край десны, проба ШиллераПисарева положительная, наличие пародонтального кармана различной глубины в зависимости от степени процесса. Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. Начальные стадии характеризуются остеопорозом и деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. Далее отмечается усеченность вершин перегородок, горизонтальная и вертикальная резорбция, образование костных карманов. Тяжесть пародонтита определяется глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и подвижностью зубов. Для легкой степени пародонтита характерны глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (исчезновение компактной пластинки, явления остеопороза, снижение высоты межзубных перегородок менее, чем на 1/3), подвижность зубов отсутствует, наблюдается кровоточивость при чистке зубов, общее состояние больного не нарушено. Пародонтит средней степени тяжести характеризуется наличием пародонтальных карманов глубиной до 5 мм, резорбцией костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2, патологической подвижностью зубов 1-2 степени, кровоточивостью при чистке зубов и приеме пищи. Для пародонтита тяжелой степени характерна следующая симптоматика: глубина пародонтальных карманов 5-6 мм и более, II-III степень патологической подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более 1/2 длины корня, иногда наблюдается полное рассасывание межзубной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы, дефекты зубных рядов. Контрольные вопросы 1. Строение и функции пародонта. 2. Классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов. 3. Клиническая картина и данные объективного исследования при гингивите. Дифференциальнодиагностические признаки гингивита. 4. Клиника, объективное исследование и диагностика пародонтита. 5. Методы обследования больного с заболеваниями пародонта. 6. Оценка состояния тканей пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева. Оценка степени патологической подвижности зубов по А.И. Евдокимову. 7. Методика определения наличия и глубины пародонтальных карманов. Дифференциальная диагностика десневого и костного карманов. 8. Определение индексов РМА, ПИ, CPITN. 9. Методика исследования десневой жидкости и определения индекса десневой жидкости. 10. Качественные и количественные показатели функционального метода исследования – реопародонтографии. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите: Десна 1. Свободная 2. Альвеолярная 3. Маргинальная Клинико-физиологическая оценка 1. Покрывает альвеолярный отросток, неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей 2. Расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба 3. Расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами Задача 2. Какие важные анатомические образования расположены в зоне свободной (маргинальной) десны? Анатомические образования Расположены в зоне свободной десны 1. Клиническая десневая бороздка 2. Периодонтальная щель 3. Круговая связка зуба 4. Вершины стенок альвеол 5. Анатомическое верхушечное отверстие 6. Вершины межкорневых перегородок Задача 3. Какова частота встречаемости клеточных элементов в собственно слизистой десны? Клеточные элементы Встречаются часто редко 1. Фибробласты 2. Гистиоциты 3. Лимфоциты 4. Тучные клетки 5. Плазматические клетки Задача 4. Из какой артерии ткани пародонта снабжаются артериальной кровью? Артерии Кровоснабжение тканей пародонта 1. Внутренняя сонная 2. Наружная сонная 3. Челюстная Задача 5. Какие функции выполняет пародонт как орган? Выполнение Функции пародонта выполняет 1. Барьерная 2. Физиологическая 3. Трофическая 4. Морфологическая 5. Пластическая 6. Регуляция давления 7. Амортизирующая не выполняет жевательного Задача 6. Каково определение гингивита? Оценка Определение гингивита правильное неправильное 1. Воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей 2. Воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения Задача 7. Определите степень патологической подвижности зубов. Степень подвижности Характеристика подвижности зубов I II III 1. Подвижность зуба более, чем на 1 мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении 2. Подвижность зуба в передне-заднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба 3. Зуб подвижен в передне-заднем, медиодистальном и вертикальном направлении Задача 8. Каковы дифференциально-диагностические признаки гингивита и пародонтита? Воспалительные заболевания пародонта Признаки гингивит пародонти т 1. Кровоточивость десен 2. Отсутствие десневого кармана 3. Остеопороз и деструкция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок 4. Наличие пародонтального кармана 5. Общее состояние не нарушено Задача 9. Определите дифференциально-диагностические признаки десневого и костного кармана. Карман Признаки деснево костны й й 1. Дно кармана выше края альвеолярной кости 2. Стенки кармана образуют зуб, десна и альвеолярная кость 3. Образуется при альвеолярной кости горизонтальной деструкции 4. Дно кармана ниже края альвеолярной кости 5. Стенки кармана образуются зубом и десной 6. Образуется при альвеолярной кости вертикальной деструкции Задача 10. Какие из методов исследования являются функциональными? Методы исследования 1. Реопародонтография 2. Ортопантомография 3. Фотоплетизмография 4. Индексная оценка состояния тканей пародонта Функциональные 5. Биомикроскопия 6. Исследование десневой жидкости 7. Полярография Ситуационные задачи Учебные 1. Больная А., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема пищи, появившуюся неделю назад. Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Десневые сосочки изъязвлены, болезненные и кровоточат при дотрагивании. Пародонтальные карманы отсутствуют. Патологическая подвижность зубов не определяется. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести для установления диагноза? Поставьте клинический диагноз. 2. Больной В., 19 лет, обратился с жалобами на разрастание десны в области 44 зуба, которое появилось около 2 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 43, 44 зубов кариозные полости с нарушением контактного пункта. Десневой сосочек увеличен в объеме и на 1/3 коронки покрывает 43 и 44 зубы. Тактика врача при постановке диагноза и планировании лечения. 3. Больная Д., 25 лет, обратилась с жалобами на изменение внешнего вида десен в виде разрастания, на кровоточивость десен, что связывает с наступлением беременности. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, гипертрофичны и кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс гигиены ФедороваВолодкиной равен 2,5. Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести с целью диагностики? 4. Больной Ж., 20 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на боль в деснах, жжение во рту, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, головную боль, повышение температуры тела до 37,70С. Больной связывает появление настоящих жалоб с заболеванием гриппом. Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки усеченной формы. Десна болезненна и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Поставьте диагноз. 5. Больная И., 23 года, обратилась с жалобами на дискомфорт в полости рта, кровоточивость десны и отложения зубного камня. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает гастритом в течение года и связывает изменения в полости рта с данной патологией желудочно-кишечного тракта. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Зубы неподвижные. Пародонтальных карманов нет. Определяется незначительное количество наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева в области сосочков верхней и нижней челюстей положительная. Индекс ПМА равен 53%. Тактика врача при постановке диагноза. 6. Больной К., 25 лет, обратился с жалобами на резкую боль и кровоточивость десен, усиливающуюся при приеме пищи, неприятный запах изо рта, которые появились 3 дня назад. Объективно: бледность кожных покровов. Температура тела 38°С. Подчелюстные лимфатические узлы справа и слева подвижные, увеличены и болезненны при пальпации. В полости рта маргинальный край десны в области 38, 37, 36, 35, 34, 33 зубов изъязвлен и покрыт некротическим налетом. Отмечается наддесневой и поддесневой зубной камень в значительном количестве в области всех групп зубов. Полость рта не санирована. Поставьте диагноз. 7. Больная М., 24 года, обратилась к врачу-стоматологу с просьбой о выдаче ей справки для постановки на учет в женскую консультацию в связи с беременностью. Из анамнеза выяснено: из сопутствующих заболеваний пациентка отмечает гастрит. Объективно: полость рта не санирована (кариозные полости в 17, 15, 26, 36, 46, 47 зубах), индекс гигиены по Федорову-Володкиной равен 3,5. Зубной камень в области всех зубов. Десневые сосочки гипертрофированы. Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести? 8. Больной Н., 30 лет, обратился с жалобами на неприятный запах изо рта и кровоточивость десен при чистке зубов, которые появились полгода назад. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемиро-ваны, отечные и рыхлые, кровоточат при зондировании. Имеются обильные зубные отложения наддесневого зубного камня. Зубы неподвижны. Индекс гигиены Федорова-Володкиной равен 3,4. Пародонтальных карманов нет. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно для постановки диагноза? Поставьте диагноз. 9. Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, разрастание десны, которые появились год назад. Объективно: в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей десневые сосочки гиперемированы, отечны, покрывают около 1/4 коронки зубов, отслаиваются от зубов и кровоточат при зондировании. Имеются ложные карманы 4-5 мм глубиной. Прикус глубокий. Имеются отложения наддесневого зубного камня. Каковы причины данного заболевания? Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз. 10. Больной Р., 20 лет, обратился с жалобами на боль и кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза выяснено, что симптомы заболевания появились 3 дня назад, неделю назад появились недомогание, боль в горле, насморк, повышение температуры тела. Наличие сопутствующих заболеваний отрицает. Из вредных привычек отмечает курение. Объективно: десна верхней и нижней челюстей гиперемирована, отечна. Маргинальный край десны покрыт серым некротическим налетом, при снятии которого обнажается язвенная, болезненная, кровоточащая поверхность. Имеются в значительном количестве наддесневые зубные отложения. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Полость рта не санирована. Предположительные причины заболевания. Какие методы исследования необходимо провести? Поставьте диагноз. Контрольные 1. Больной А., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на боль десны в области 26 зуба. С целью сохранения зуб три года назад был покрыт металлической коронкой. Объективно: десневые сосочки в области 26 и 27 зубов застойно-гиперемированы, при зондировании кровоточат. В области 26 и 27 зубов определяется пародонтальный карман глубиной 5 мм с гнойным отделяемым. Металлическая коронка на 26 зубе глубоко заходит под десну. Горизонтальная перкуссия 26 зуба болезненная. На рентгенограмме 26 и 27 зубов отмечается деструкция межзубной перегородки на 1/2, металлическая коронка в виде «шляпы», костная ткань в других отделах челюсти не изменена. Укажите причину заболевания. Поставьте диагноз. 2. Больная Б., 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в десне, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, которые появились около двух недель назад. Объективно: десна в области верхней и нижней челюстей гиперемирована и отечна. Десневые сосочки болезненные и кровоточат при зондировании. Пародонтальные карманы и патологическая подвижность зубов не определяются. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает ревмокардитом. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? 3. Больная В., 60 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на расхождение зубов во фронтальном участке верхней челюсти. Считает себя практически здоровой. Объективно: десна верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотная, атрофичная. Пародонтальные карманы отсутствуют. Зубы устойчивы. В области 11 и 21 зубов – диастема до 5 мм. Отмечается веерообразное расхождение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. Прикус глубокий. Какие данные объективного исследования необходимо уточнить и дополнить? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? 4. Больная Г., 18 лет, обратилась с жалобами на разрастание десны в области 44 и 45 зубов, которое заметила около 3-4 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях 44 и 45 зубов кариозные полости и межзубной контакт нарушен. Десневой сосочек увеличен и покрывает коронки зубов. Поставьте диагноз. Объясните причину данной патологии. 5. Больная Д., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, на разрастание десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Из анамнеза выяснено, что пациентка беременна и жалобы появились с наступлением беременности. Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюстей гиперемированы, отечны, гипертрофированы, кровоточат при зондировании. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5. Каковы предполагаемые причины заболевания? Поставьте диагноз. 6. Больной Ж., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство жжения во рту, боль в деснах, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, головную боль и повышение температуры тела до 37,50С. Больной связывает появившиеся симптомы с заболеванием гриппом, по поводу которого проходит курс лечения у терапевта. Объективно: десневой край верхней и нижней челюстей гиперемирован и отечен. Десневые сосочки куполообразной формы. Десна болезненная и кровоточит при пальпации. Подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие основные и дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза? Поставьте диагноз. 7. Больной К., 35 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на неприятный запах изо рта, ноющую боль в деснах, кровоточивость десен во время приема пищи. Считает себя больным около года. Недавно вернулся из заключения. Объективно: десневой край в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 валикообразно утолщен. Десневые сосочки изъязвлены. Определяются обильные зубные отложения. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Какие методы исследования необходимо провести в данном случае? Поставьте диагноз. 8. Больной Л., 30 лет, водитель по профессии, обратился к врачу с жалобами на боль в деснах, кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 380С. Больной связывает свое заболевание с недавно перенесенной ОРВИ. Больной курит. Объективно: слизистая оболочка десен и зева гиперемирована и отечна. Коронка 38 зуба под слизистым капюшоном. По десневому краю в области нижней челюсти слева – кайма серого некротического налета, при снятии которого обнажается язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность. Десневые сосочки в области нижней челюсти слева некротизированы. Определяется обильное отложение наддесневого камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс Федорова-Володкиной – 3,5. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны и подвижны при пальпации. Какие факторы способствовали развитию заболевания? Поставьте диагноз. 9. Больная М., 34 года, обратилась к врачу с жалобами на кровоточивость десны при чистке зубов и приеме пищи, на разрастание десен. Из анамнеза выяснено, что жалобы появились с начала беременности (22 недели), сопутствующих заболеваний нет. Объективно: десневые сосочки обеих челюстей гиперемированы, отечны, рыхлые, кровоточащие, гипертрофированные, отслаиваются от зубов. Имеются незначительные отложения наддесневого зубного камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. Индекс РМА = 65%, индекс гигиены ФедороваВолодкиной – 2,5. Каковы предполагаемые причины этого заболевания? Поставьте диагноз. 10. Больной Н., 25 лет, страдает хроническим катаральным гингивитом. При обследовании обнаружена сильная уздечка нижней губы. Индекс гигиены Федорова-Володкиной – 2,9. Обильный мягкий налет на зубах. Страдает хроническим тонзиллитом. Какие мероприятия необходимо провести стоматологу в данной ситуации? Тестовый контроль знаний 1. Глубина десневой борозды (десневого желобка): а) 0,5-1,0 мм; б)1,0-1,5 мм; в) 1,5-2 мм; г) 2-2,5 мм; д) 2,5-3 мм. 2. Лабораторное методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) ортопантомография; б) цитологический метод; в) индексная оценка состояния тканей пародонта; г) проба Шиллера-Писарева. 3. На каком уровне расположено дно десневой борозды? а) эмалево-дентинного соединения; б) эмалево-цементного соединения; в) дентино-цементного соединения. 4. Микробиологические методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) цитологический метод; б) рентгенография; в) исследование десневой жидкости; г) радиоизотопное исследование; д) биопсия. 5. Какими волокнами представлен связочный аппарат зуба? а) коллагеновыми; б) эластическими; в) аргирофильными. 6. Морфологические методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта: а) исследование десневой жидкости; б) индексная оценка состояния тканей пародонта; в) реопародонтография; г) биопсия; д) проба Шиллера-Писарева. 7. Состав кости альвеолярных отростков челюстей: а) 10-20% органических веществ и 80-90% неорганических; б) 20-30% органических веществ и 70-80% неорганических; в) 30-40% органических веществ и 60-70% неорганических; г) 40-50% органических веществ и 50-60% неорганических; д) 50% органических веществ и 50% неорганических. 8. Какое заболевание характеризуется воспалением десны, обусловленным неблагоприятным воздействием местных и общих факторов? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. 9. Какое заболевание характеризуется воспалением тканей пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. 10. Какое заболевание характеризуется дистрофическими поражениями пародонта? а) гингивит; б) пародонтит; в) пародонтоз; г) идиопатические заболевания; д) пародонтомы. Домашнее задание: а) зарисовать строение пародонта; б) перечислить функции пародонта; в) написать классификацию заболеваний пародонта (XVI пленум Всесоюзного общества стоматологов – г. Ереван, 1983); г) перечислить основные и дополнительные методы обследования при воспалительных заболеваниях пародонта; д) дифференциальная диагностика гингивита и пародонтита (составить таблицу). е) описать методику проведения пробы Шиллера-Писарева; ж) описать методику вычисления индекса ПМА (формула, оценка). Литература Основная 1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина, 1998. – С. 84-88, 109-110, 112-115, 416-422. 2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта: атлас. – М.: Медицина, 1993. – С. 7-31, 38, 43-134. 3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 4-е изд-е, перераб. и доп., 2001. – С. 9-26, 89-109, 110-114, 120-126. 4. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. – Ташкент, 1965. – 220 с. 5. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1973. – 375 с. 6. Пародонт. Строение и функции. Обследование пародонтологического больного. Клинические проявления воспалительных заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 30 с. 7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 509-610. 8. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. Терапевтическая стоматология / под общей редакцией проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с. Дополнительная 1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – 304 с. 2. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. – М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – С. 5-18, 27, 40, 42. 3. Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 337-360. 4. Перова Н.Ю., Ермошенко Л.С., Бондаренко Н.А. и др. Индексная оценка состояния полости рта и тканей пародонта: учебно-методическое пособие. – Краснодар, 2002. – С. 11-12. 5. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. – М.: Медицина, 1980. – С. 73, 94-100. 6. Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1991. – 368 с. 7. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М., МЕДпресс-информ, 2003. – С. 531-635. 8. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. – 2-е изд-е, испр. и доп. – М.: МЕДпресс–информ, 2004. – 200 с. 9. Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Р.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: Высшая школа, 1992. – С. 22-48, 96-102, 219-226. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16 Тема. Зубные отложения. Цель. Обучить студентов распознаванию отложений на зубах; разобрать причины образования зубных отложений; ознакомить с методами удаления зубных отложений. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: диапроектор «Пеленг», стоматологическая установка, кресло, наборы инструментов для обследования полости рта и снятия зубных отложений, угловой наконечник, щетки, пасты для размягчения и удаления зубных отложений, аппарат «Ультрастом», защитные очки, медикаменты (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор йода, антисептики, растворы красящих веществ). Учебные пособия: слайды, таблицы, естественные удаленные зубы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестовых контрольных задач, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: состав, свойства слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Классификация зубных отложений. Состав зубных отложений. Роль отложений в возникновении кариеса и пародонтита. Методы удаления зубного налета, индекс гигиены полости рта. Методы удаления зубных отложений: механический, химический, ультразвуковой. Инструменты для снятия отложений. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем инструментария и механических методов удаления зубных отложений, а также позиции врача относительно пациента и поворота его головы при снятии зубных отложений с различных участков поверхности зубов с учетом их принадлежности верхней и нижней челюсти, проведения антисептической обработки полости рта. 4. Самостоятельная работа студентов. Снятие зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях и полирование поверхности зубов после снятия отложений. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Зубные отложения согласно классификации Г.Н. Пахомова (1982) подразделяются на: I. Неминерализованные зубные отложения: а) пелликула; б) зубная бляшка; в) белое вещество (мягкий зубной налет); г) пищевые остатки. II. Минерализованные зубные отложения: а) наддесневой зубной камень; б) поддесневой зубной камень. Неминерализованные зубные отложения Пелликула зуба – тонкая приобретенная органическая пленка, структурный элемент поверхностного слоя эмали. Ее функции: защита от воздействия внешних факторов и участие в процессах диффузии и проницаемости поверхностного слоя эмали (избирательная проница емость). Пелликула лишена каких-либо микроорганизмов, но в связи с особенностями структуры может способствовать оседанию последних. Снимается она с помощью кислоты или абразивных средств, через несколько часов образуется вновь. Зубная бляшка – мягкое аморфное отложение, накапливающееся на поверхности зуба. В малых количествах она не видна, если не пигментирована. При большом накоплении, обычно через 30 дней, видна невооруженным глазом. Чаще образуется на зубах в местах ретенции. Обычно это контактные поверхности, пришеечные области, фиссуры. Зубная бляшка состоит в основном из микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, остальное – «межклеточный матрикс». Образование бляшки начинается с присоединения слоя бактериальных клеток к поверхности пелликулы зуба. Адгезия осуществляется за счет липкого межбактериального матрикса, состоящего из полисахаридов и протеинов. Зубная бляшка быстрее образуется во время сна, на скорость ее образования влияют состав и консистенция пищи. Преобладание углеводов и мягкой пищи ускоряет бляшкообразование. Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, которое приводит к местному снижению РН среды и потере минеральных компонентов в поверхностном слое эмали. Зрелая бляшка содержит около 2,5х10 11 бактерий на 1г микроорганизмов (40% грамположительных кокков, 10% грамотрицательных кокков, 50% грамположительных палочек). Бактериальные колонии поддесневой и наддесневой бляшки сходны, в поддесневой больше вибрионов и фузобактерий. Белое вещество зубного налета (мягкий зубной налет) представляет собой липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем бляшка, видно без растворов красящих веществ, может образовываться в течение нескольких часов. Белое вещество является соединением микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, как у бляшки. Раздражающее действие на десну связано с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Пищевые остатки – четвертый слой зубных отложений. Частицы пищи располагаются в ретенционных местах. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют активности и росту зубной бляшки. Вм есте с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков. Минерализованные зубные отложения Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он белого, желтого или коричневого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большом количестве. Наддесневой зубной камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Отложения этого зубного камня чаще располагаются на зубах, расположенных около выводных протоков слю нных желез. В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90%) и органические компоненты. Неорганическая часть представлена: кальцием (39%), фосфором (19%), остальное – магний, карбонаты, а также микроэлементы – натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор. Органический компонент представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущенного эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов, большинство из которых нежизнеспособны. Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости, для его определения необходимо провести аккуратное зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-коричневого цвета, плотно прикрепленный к поверхности зуба. Распространенность поддесневого зубного камня ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста этот камень встречается почти у всех людей. Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как де сневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше фосфата. Соотношение кальция и фосфата выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально углублению десневого ка рмана. Слюнные белки в поддесневом камне отсутствуют. Количество микроорганизмов в камне больше, чем в других участках полости рта, но они нежизнеспособны. Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита Согласно современным представлениям о причине возникновения кариеса зубов, кариозный процесс начинается с очаговой деминерализации эмали, непосредственной причиной которой являются органические кислоты, образующиеся в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Микробная бляшка – это ключевой фактор в этиологии кариеса, Углеводы, поступающие с пищей, утилизируются микроорганизмами бляшки, что приводит к снижению рН на поверхности зуба. Степень снижения рН зависит от толщины бляшки, числа и вида бактерий в ней, эффективности буферной емкости ротовой жидкости и других факторов. Среди основных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта выделяют состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зубном камне. По своей структуре зубной камень – это минерализированная зубная бляшка. В результате окислительных реакций в зубной бляшке и камне накапливается большое количество протеолитических ферментов, которые способствуют нарушению связи эпителия с эмалью зуба. Образуемые анаэробными бактериями эндотоксины, повреждающие соединительную ткань, активизируют систему комплемента и медиаторов воспаления, что способствует развитию воспаления мягких тканей с последующей деструкцией костной ткани альвеолы. Методы выявления зубного налета Не все зубные отложения видны невооруженным взглядом. Их выявляют с помощью красителей: растворов Люголя, Шиллера-Писарева, 0,75%, 6% растворов основного фуксина, 4-5% спиртового раствора эритрозина красного, 2% водного раствора метиленового синего. Для оценки гигиенического состояния полости рта используют гигиенические индексы ФедороваВолодкиной, Грина-Вермильона, индекс ВОЗ. Методы удаления зубных отложений Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами проводится стоматологом. Пелликула зуба может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных агентов. Зубная бляшка, располагающаяся над пелликулой зуба, бесцветна, для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы. Это образование не смывается и не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается экскаватором. После удаления зубной бляшки, открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой выявляются участки деминерализованной эмали. Мягкий зубной налет удаляется ватным тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, марганцовокислым калием или экскаватором с последующей полировкой резиновым диском или щеточкой с абразивной пастой для удаления зубных отложений (на основе кремнезема, натрия бикарбоната или пемзы). В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой под давлением. Для этой цели применяю т аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки. Для удаления зубного камня существуют три метода: механический, физический и химический. Механический метод. Для этого применяют специальный набор инструментов (набор Загса, Макколла и др.), представляющий собой различной формы крючки, изогнутые в различных плоскостях. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор. Физический метод. В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных отложений используют ультразвуковые аппараты, в частности аппарат «Ультрастом». При использовании ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя основными правилами: - не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба; - не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба; - не использовать аппарат без водного орошения. Ультразвуком зубной камень снимается безболезненно и бескровно. Следует осторожно применять ультразвуковые аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии кардиостимулятора. Химический метод. Проводится, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие камень (кислоты и щелочи), например жидкий детергент (Detartol ultra фирмы «Септодонт»), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические поражения пародонта. Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать ферменты (трипсин, химотрипсин), растворив их предварительно 1:1 в микроциде, накладывая на поверхность зубных камней, что способствует их размягчению. Проводить это надо перед механическим методом удаления. Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Их применяют с абразивными пастами и без них. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта Ведущим мероприятием в комплексе профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Это профилактическое мероприятие должно проводится у всех без исключения людей независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта. Основной целью гигиены является удаление зубного налета – основного этиологического фактора кариеса зубов и болезней пародонта. Под индивидуальной гигиеной полости рта понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен. К средствам индивидуальной гигиены полости рта относятся зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка. Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта В понятие «профессиональная гигиена полости рта» входит широкий круг мероприятий: беседа о гигиене полости рта и профилактике болезней полости рта, обучение и коррекция чистки зубов, чистка зубов медицинским работником, снятие всех видов приобретенного налета (кроме пелликулы): мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, пигментные налеты. Шлифование пломб и острых краев зубов, обработка дезодорантами, подбор средств гигиены и профилактики, зубных паст и щеток. Схема ориентировочной основы действия при снятии зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях, и полировании зубов после снятия зубных отложений Последовательность Средства действий 1. Подготовьте и наденьте Оборудованный медицинскую форму, терапевтический займите рабочие места кабинет Критерий самоконтроля Исходные знания, методические рекомендации 2. Возьмите фантом с Фантом, естественными зубами, окклюдатор закрепите в окклюдаторе Фантом прочно закреплен в окклюдаторе 3. Возьмите лоток стоматологическим инструментарием со Лоток с инструментарием для снятия зубных от4.Экскаватор вводят под ложений основание зубного камня и Угловой наконечрычагообразными ник, резиновые чадвижениями откалывают шечки, щеточки, кусочки камня абразивная паста 5. Вставьте в угловой наконечник резиновые чашечки или щеточки, нанесите на них абразивную пасту. Затем, слегка прижимая инструмент к поверхности зуба, совершают мягкие движения по направлению от коронки к шейке зуба при Контрольные вопросы включенной бормашине 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Поверхность зуба полностью освобождена от камня Поверхность зуба полностью отполирована Классификация зубных отложений по Г.Н. Пахомову. Характеристика и состав зубных отложений. Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита. Методы выявления зубного налета. Механический метод удаления зубных отложений. Инструменты для снятия отложений. Химический метод удаления зубных отложений. Ультразвуковой метод удаления зубных отложений. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите: Источник минералов Поддесневой камень Наддесневой камень 1. Слюна 2. Сыворотка крови Задача 2. Соотнесите: Зубные отложения Неминерализованные Минерализованные 1. Пищевые остатки 2. Поддесневой камень 3.Пелликула 4. Белое вещество 5. Наддесневой камень 6. Зубная бляшка Задача 3. Какие из перечисленных средств относятся к индикаторам зубного налета? Средства Индикаторы зубного налета 1. Эритрозин 2. Фуксин 3. Брильянтовый зеленый 4. Метиленовый синий 5. Раствор Шиллера-Писарева 6. 5% спиртовый раствор йода 7. Капрофен Задача 4. Соотнесите: Метод воздействия 1. Аппарат «Эр Флоу» Аппарат «Ультрастом» Пескоструйная обработка 2. Ультразвук Задача 5. Какие из перечисленных инструментов используют для удаления зубных отложений? Инструменты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Да Нет Экскаватор Зонд Гладилка Полир Резиновая чашечка Крючки Фиссурный бор Карборундовый камень Задача 6. Определите состав наддесневого и поддесневого зубного камня? Состав Зубной камень наддесневой 1. Лейкоциты 2. Кальций – 39% 3. Слущенный эпителий 4. Фосфор – 19% 5. Натрий 6. Железо 7. Магний 8. Слюнные белки 9. Кальций >39% 10. Карбонаты 11. Микроорганизмы 12. Фосфаты в меньшем количестве поддесневой Задача 7. Для каких из перечисленных зубных отложений характерно большое количество жизнеспособных микроорганизмов? Зубные отложения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Да Нет Пищевые остатки Поддесневой камень Пелликула Белое вещество Наддесневой камень Зубная бляшка Задача 8. Соотнесите: Зубные отложения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методы удаления Пищевые остатки Поддесневой камень Пелликула Белое вещество Наддесневой камень Зубная бляшка 1. Экскаватором 2. Ультразвуковым аппаратом 3. Абразивной пастой 4. Ватным тампоном 5. Пескоструйным аппаратом 6. Химическими веществами Задача 9. Какими свойствами обладают следующие методы удаления зубных отложений? Методы удаления Свойства механический химический физический 1. Бескровный 2. Безболезненный 3. Может вызывать некротические поражения пародонта 4. Повреждение десны Задача 10. Соотнесите цвет зубного камня в зависимости от его расположения над или под десневым краем: 1. Наддесневой 2. Поддесневой Ситуационные задачи Учебные зеленоватокоричневый белый коричневый темнокоричневый желтый Зубной камень черный Цвет 1. При проведении профилактического осмотра оральная поверхность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов была окрашена раствором эритрозина. Пришеечная область указанных зубов окрасилась в розовый цвет. После соскабливания окрашенных участков с помощью экскаватора обнаружена блестящая поверхность эмали. Какое из зубных отложений было обнаружено при осмотре? К какой группе согласно классификации оно относится? 2. У пациента обнаружен мягкий зубной налет в пришеечной области и на контактных поверхностях зубов, который был удален с помощью ватного тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Даны рекомендации по уходу за полостью рта. Правильно ли проведено удаление зубных отложений? Ответ обоснуйте. 3. При проведении химического метода удаления зубного камня с поверхности зубов на обрабатываемый участок зуба нанесен ватный тампон, смоченный 1 н соляной кислотой, на 90 с. После этого зубной камень удален с помощью экскаватора. Верно ли выбран раствор и экспозиция для проведения методики? Какие могут возникнуть осложнения? 4. Во время удаления зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата возникла резкая болезненность в области обрабатываемых зубов. Перечислите возможные причины возникновения болевых ощущений у пациента. 5. В ходе профосмотра врачом-стоматологом была проведена беседа с пациентом о гигиене полости рта, обучающая чистка зубов, удалены зубные отложения с поверхности зубов с помощью специальных стоматологических инструментов. Все ли средства и методы профессиональной гигиены полости рта были использованы врачом? Обоснуйте. 6. После удаления зубного камня поверхность зубов отполирована с помощью специальных щеточек, смоченных 3% раствором перекиси водорода. Верно ли проведено полирование зубов? Предложите средства и инструменты для полирования. 7. С целью выявления зубного налета поверхность зубов была обработана 10% настойкой йода. Правильно ли выбран раствор? Перечислите индикаторы зубного налета. 8. На контактных поверхностях и в пришеечной области 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 и 35 зубов значительное отложение над- и поддесневого зубного камня. Для удаления зубных отложений врач выбрал острый экскаватор. Достаточно ли использование только одного инструмента? Обоснуйте ответ и предложите инструменты для механического удаления зубного камня. 9. В ходе беседы об индивидуальной гигиене полости рта и осмотра врач-стоматолог произвел подборку пациенту зубной пасты и щетки. Укажите средства и методы индивидуальной гигиены полости рта, которые вы могли бы дополнительно рекомендовать пациенту. 10. При механическом удалении зубного камня с поверхности зуба экскаватор ввели под основание зубного камня и рычагообразными движениями скалывали кусочки камня. Медикаментозная обработка десневого края была проведена до и после удаления зубного камня. Верно ли проведена техника удаления зубного камня? Контрольные 1. При проведении оценки гигиенического состояния полости рта поверхность зубов была окрашена раствором Шиллера-Писарева. Верно ли выбран раствор? Какие индикаторы зубного налета и гигиенические индексы вам известны? 2. Во время осмотра в пришеечной области 47, 46, 45, 35, 36 и 37 зубов обнаружено липкое отложение белого цвета, неплотно прилегающее к поверхности зуба и легко удаляющееся при помощи экскаватора с поверхности зуба. Какое из зубных отложений было обнаружено? Назовите его состав. 3. При удалении зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата острие скалера было установлено перпендикулярно оси зуба. Аппарат использован с водным орошением. Допущены ли ошибки при проведении физического метода удаления зубных отложений? Перечислите преимущества метода. 4. После удаления зубного камня поверхность зубов окончательно обработана карборундовыми головками и полировочными дисками. Правильно ли выполнен окончательный этап удаления зубных отложений? Какие инструменты и средства для полирования поверхности зубов вы можете предложить? 5. При обследовании пациента с воспалительным заболеванием пародонта отмечена подвижность III степени 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов; значительные отложения очень плотно фиксированного зубного камня в области указанных зубов. Какой метод удаления зубного камня показан в данной ситуации? Ответ обоснуйте. 6. В ходе профилактического осмотра пациента на предмет гигиенического состояния полости рта врач провел обучение и коррекцию чистки зубов, помог в выборе зубной щетки и пасты. Какие методы и средства индивидуальной гигиены полости рта можно предложить пациенту? 7. Во время удаления зубного камня механическим методом рука врача не была зафиксирована на подбородке пациента. К какому осложнению может привести нарушение техники удаления зубного камня? Перечислите все возможные причины воспаления десневого края после проведения механического метода. 8. При проведении профессиональной гигиены полости рта врач удалил с поверхности зубов пациента над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, отполировал поверхность очищенных зубов. Все ли мероприятия были выполнены врачом? Назовите методы и средства профессиональной гигиены полости рта. 9. У пациента произведено удаление наддесневых зубных отложений экскаватором и крючками, после чего была произведена ирригация полости рта раствором антисептика. В чем ошибка? 10. Перед удалением зубных отложений пациенту проведена аппликация детергента на ватном тампоне на обрабатываемый участок зуба на 30 с, после чего тампон убрали, а зуб прополоскали водой. Достаточно ли проведенной процедуры для удаления зубных отложений? Ответ обоснуйте. Тестовый контроль знаний 1. Какие зубные отложения являются минерализованными? а) пищевые остатки; б) поддесневой камень; в) пелликула. 2. Какие зубные отложения являются неминерализованными? а) белое вещество; б) наддесневой камень; в) зубная бляшка. 3. Что входит в состав зубной бляшки? а) микроорганизмы; б) эпителиальные клетки; в) межклеточный матрикс; г) фосфаты; д) карбонаты. 4. Какие факторы ускоряют бляшкообразование? а) большое количество пищи; б) мягкая пища; в) углеводы пищи; 5. Источник минералов поддесневого зубного камня: а) слюна; б) сыворотка крови; в) минералы пищи. 6. Какие методы используют для определения поддесневого зубного камня? а) визуальный; б) пальпацию; в) зондирование; г) рентгенографию. 7. Что относят к индикаторам зубного налета? а) раствор фуксина; б) раствор эритрозина; в) раствор Люголя; г) йодинол. 8. Какие зубные отложения удаляют при профессиональной гигиене полости рта? а) белое вещество; б) наддесневой камень; в) зубная бляшка. г) поддесневой камень; д) пелликула. 9. Какие существуют методы удаления зубного камня? а) механический; б) химический; в) биологический; г) физический. 10. Какие инструменты применяются для удаления зубных отложений? а) экскаватор; б) зонд; в) резиновая чашечка; г) крючки; д) фиссурный бор; е) карборундовый камень. Домашнее задание: а) написать классификацию зубных отложений по Г.Н. Пахомову (1982); б) описать состав неминерализованных и минерализованных зубных отложений; в) описать механизм образования наддесневого и поддесневого зубного камня; г) методы удаления зубных отложений (характеристика); д) описать роль зубной бляшки и мягкого зубного налета в возникновении кариеса зубов, гингивита и пародонтита; е) зарисовать набор инструментов для удаления зубных отложений; ж) написать преимущества снятия зубных отложений аппаратом «Ультрастом» («Ультрадент»). Литература Основная 1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. – М.: Медицина, 2001. – С. 718-727. 2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 1998. – С. 330-337. 3. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология / Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. – М.: Медицина, 2002. – С. 615-622. Дополнительная 1. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: Медицина, 2003. – С. 580-585 2. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М., 2000. – 40 с. 3. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть I. Терапевтическая стоматология / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 17 Тема. Гигиена полости рта. Цель. Обучить студентов методам и средствам личной и профессиональной гигиены полости рта. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: диапроектор «Пеленг», стоматологическая установка, кресло, наборы инструментов для обследования полости рта, индикаторы зубного налета, зубные щетки, пасты, гели, эликсиры, зубочистки, флоссы. Учебные пособия: слайды, таблицы, стенды, фантомы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Состав, свойства слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта. Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов чистки зубов на фантоме: стандартного, при заболеваниях пародонта, комбинированных и других. Демонстрация методики применения межзубных нитей (флоссов). Демонстрация на стенде средств индивидуальной гигиены полости рта. 4. Самостоятельная работа студентов. Обучение студентами пациентов правилам чистки зубов, проведение бесед по подбору щеток и зубных паст. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Первичная профилактика стоматологических заболеваний включает комплекс мероприятий. Ведущим мероприятием в этом комплексе является гигиена полости рта. Принято различать индивидуальную и профессиональную гигиену. Под индивидуальной гигиеной понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен. Профессиональная гигиена полости рта проводится специалистом (стоматологом или врачом-гигиенистом) и обеспечивает удаление мягких и минерализованных зубных отложений, контроль за качеством индивидуальной гигиены, диагностику ранних стадий кариеса зубов и заболеваний пародонта. Средства индивидуальной гигиены полости рта – это зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка. Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта. Механическое удаление зубных отложений осуществляется с помощью зубной щетки. Зубная щетка состоит из ручки и рабочей части, представленной рядами пучков щетины. В качестве щетины в основном применяются искусственные волокна. По жесткости различают три вида щетинок: жесткие, средние, мягкие; по длине рабочей части и величине ручки – взрослые и детские. Существуют также электрические зубные щетки. Зубная щетка должна быть индивидуальной для каждого человека. Срок эксплуатации в среднем от одного до трех месяцев, пока не наступит деформация пучков щетины. Однако, даже тщательное соблюдение правил гигиены полости рта с использованием одних зубных щеток не позволяет добиться очищения межзубных промежутков. Для этого используют зубные нити (флоссы). Они изготавливаются из искусственных волокон. Нить длиной 30-40 см вводится в межзубные промежутки, прижимается к поверхности зуба и проводится вверх-вниз, совершая 6-7 движений. Также для этой цели применяют зубочистки – деревянные и пластмассовые; ирригаторы – используется струя воды под давлением 2-10 атм. через наконечник. Давление создается компрессорами, к воде добавляются лекарственные вещества. Химическое очищение зубов от налета проводится с помощью зубной пасты. В настоящее время ведущие мировые производители зубных паст привлекают к созданию новых видов не только технологов, дизайнеров, инженеров, но и стоматологов с тем, чтобы пасты максимально соответствовали потребностям населения в зависимости от конкретных стоматологических ситуаций. Зубная паста – это сложносоставная система, в формировании которой участвуют много компонентов: а) абразивы (мел, бикарбонат натрия, дикальций фосфат, полимерные соединения метилметакрилата и др.); б) увлажняющие вещества (глицерол и сорбитол), препятствующие испарению воды и способствующие сохранению однородности пасты; в) связывающее вещество (природные смолы); г) пенообразующие вещества, или детергенты (лаурилсульфат), способствующие образованию пены и облегчающие процесс чистки зубов; д) антимикробные препараты, или консерванты (спирты, бензоаты, формальдегиды); е) вода 20-30%; ж) лечебно-профилактические добавки, определяющие назначение пасты; з) гелеобразующие вещества. Зубные пасты можно распределять по принадлежности (детская, подростковая, взрослая), по консистенции, по назначению, по степени пенистости, по содержанию элементов и т.д. Наиболее существенна градация зубных паст по назначению (табл. 1), в соответствии с ним все зубные пасты подразделяются на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические. Таблица 1 Классификация практической градации зубных паст Зубные пасты гигиенические лечебно-профилактические сложносоставные простые комбинированные 1. 1. Очищ ающие 1. Проти вокариесны е 2. Дезод 2. орирующи Абраз е ивные комплексные 1. Противокари есные 2. Противока риесные 2. Противовосп алительные Противока риесные и противовоспали тельные 3. Десенситивные. 3. Проти 3. вовоспалит ельные Противока риесные и десенситивные Гигиенические зубные пасты предназначены для очищения зубов от налета и дезодорирования полости рта («Апельсиновая», «Семейная», «Мятная», «Московская», «С добрым утром», «Фосфориновая», «Ovenal», «Red-White»). Лечебно-профилактические зубные пасты делятся на две подгруппы: простые и сложносоставные. Простые лечебно-профилактические зубные пасты обладают каким-либо одним воздействием: противокариесным или противовоспалительным, или абразивным. Сложносоставные лечебнопрофилактические пасты подразделяются на комбинированные и комплексные. К комбинированным относятся пасты, в состав которых входят два или три лечебно-профилактических компонента, направленных на терапию и профилактику одного вида патологии. Комплексные зубные пасты включают несколько лечебно-профилактических компонентов, действующих на различные виды патологии. В условиях появления все более сложных по составу зубных паст, имеющих целенаправленное действие, подбором зубной пасты должен заниматься стоматолог и рекомендовать ее в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим статусами пациента. Для этого необходимо знать основную направленность зубных паст: а) для профилактики кариеса – содержат фтористые и фосфорно-кальциевые соединения; б) для профилактики заболеваний десен – включают растительные и противоспалительные компоненты (экстракты ромашки, шалфея, эвкалипта и др., хлоргексидин, триклозан и т.д.); в) для зубов с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, содержащие гидроксиапатит или трикальций фосфат и способствующие обтурации дентинных трубочек, или фторсодержащие с нитратом калия, обеспечивающие изоляцию нервных волокон. Основные правила чистки зубов Для чистки зубов применяются подметающие, скребущие, круговые и возвратно-поступательные движения. Подметающие движения проводятся от десны к краю коронки, они необходимы для очистки щечных, небных, язычных и вестибулярных поверхностей зубов. Скребущие и возвратно-поступательные движения применяются для чистки жевательных поверхностей зубов. Круговые движения проводятся на всех поверхностях после скребущих движений. Зубную щетку располагают перпендикулярно очищаемой поверхности. Для создания стереотипизма вначале очищают зубо-десневую зону моляров с любой стороны, продвигаясь по вестибулярной поверхности к жевательной, а затем на небную поверхность. После переходят на премоляры и фронтальные зубы. Сначала чистят зубы верхней челюсти, потом нижней. Каждую поверхность сегмента необходимо очищать 8-10 движениями щетки, а на очистку всех зубов необходимо затратить 300-400 движений. Самой оптимальной схемой чистки зубов считается чистка два раза в сутки: утром и вечером после приема пищи. Профессиональная гигиена полости рта Под термином «профессиональная гигиена полости рта» понимается тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета. Профессиональная гигиена полости рта проводится стоматологом или врачом-гигиенистом и включает: обучение, учет, контроль за гигиеническим состоянием полости рта, коррекцию, регистрацию состояния зубов и тканей полости рта, систематическое удаление зубных отложений с недоступных поверхностей. В первое посещение врач обследует полость рта, регистрирует клиническое и гигиеническое состояние полости рта, окрашивает зубной налет красителями и демонстрирует это пациенту. Удаляет мягкие зубные отложения и зубной камень. Дает рекомендации по правильному выбору средств индивидуальной гигиены полости рта и правил чистки зубов. Во второе посещение пациент чистит зубы перед зеркалом. Врач уточняет методы чистки зубов, проводит контроль чистки зубов с помощью красителей и обучает правильному использованию межзубных очистителей. В третье посещение пациент чистит зубы самостоятельно. Проводится контроль качества чистки зубов. В четвертое посещение через 14, 30, 60 дней вновь проводится контроль за соблюдением пациентом гигиены полости рта. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Индивидуальная гигиена полости рта. Средства индивидуальной гигиены полости рта. Методы индивидуальной гигиены полости рта. Зубные щетки, требования к ним, различия, подбор, сроки эксплуатации. Очистители межзубных промежутков. Зубные пасты, состав. Зубные пасты, практическая градация. Основные правила чистки зубов. Понятие «профессиональная гигиена полости рта». Этапы профессиональной гигиены полости рта. Контрольные задачи Задача 1. Соотнесите средства гигиены: Профилактические мероприятия Средства 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. индивидуальная гигиена профессиональная гигиена Зубные щетки Штрипсы Флоссы Зубные пасты Абразивная паста Пеккера Ирригаторы Резиновые чашечки Задача 2. Какие средства обеспечивают механическое удаление зубного налета? Средства 1. 2. 3. 4. 5. 6. Да Нет Зубные щетки Флоссы Зубные пасты Ирригаторы Зубочистки Резиновые чашечки Задача 3. Что входит в состав гигиенических зубных паст? Вещества Да Нет 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Абразивы Увлажняющие вещества Природные смолы Пенообразующие вещества Консерванты Вода Лечебно-профилактические добавки Гелеобразующие вещества Задача 4. Что относят к методам индивидуальной гигиены полости рта? Методы 1. 2. 3. 4. Да Чистка зубов Ирригация полости рта Контролируемая чистка зубов Удаление зубных отложений недоступных поверхностей Нет с Задача 5. Соотнесите по группам лечебно-профилактические зубные пасты: Лечебно-профилактические пасты Зубные пасты комбиниро ванные простые Дезодорирующие Десенситивные Противокариесные Абразивные Противовоспалительные Очищающие Противокариесные противовоспалительные 8. Противокариесные десенситивные 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. комплексные и и Задача 6. Какие вещества входят в состав лечебно-профилактических зубных паст? Вещества 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Да Нет Абразивы Увлажняющие вещества Связывающее вещество Детергенты Антимикробные препараты Вода Лечебно-профилактические добавки Гелеобразующие вещества Задача 7. Соотнесите: Функции Зубные пасты гигиенические лечебнопрофилактические 1. Очищение от налета 2. Дезодорирование полости рта 3. Профилактика кариеса 4. Профилактика заболеваний десен Задача 8. Установите последовательность действий при чистке зубов: Последовательность Очищающие движения 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Подметающими движениями очищают небную (язычную) поверхность моляров 2. Скребущими движениями очищают жевательную поверхность моляров и премоляров 3. Подметающие движения на небной (язычной) поверхности резцов и клыков 4. Круговые движения на всех поверхностях всех групп зубов 5. Подметающие движения на вестибулярной поверхности премоляров 6. Очищение зубо-десневой зоны моляров 7. Подметающие движения на вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов 8. Подметающие движения на оральной поверхности премоляров Задача 9. Укажите сроки эксплуатации зубной щетки: Сроки эксплуатации Зубные щетки 1-3 мес. 2 мес. 6 мес. 4 мес. 1 мес. 12 3 мес. мес. 1. Мягкая 2. Средней жесткости 3. Жесткая Задача 10. Соотнесите: Виды гигиены полости рта индивидуальна профессиональ я ная 1. Тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен 2. Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета, обучение, учет, контроль за гигиеническим состоянием полости рта Ситуационные задачи Учебные 1. При осмотре полости рта в пришеечной области практически всех зубов обнаружено значительное скопление мягкого зубного налета. При опросе выяснилось, что последняя зубная щетка используется пациентом при чистке зубов в течение полугода. Перечислите возможные причины подобной гигиенической ситуации в полости рта. Укажите сроки эксплуатации зубной щетки. 2. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобой на кровоточивость и болезненность межзубных сосочков в области 43, 42, 41, 31, 32 и 33 зубов. При осмотре – сосочки отечны, гиперемированы, на некоторых из них обнаружена раневая поверхность. Из анамнеза выяснилось, что пациент очищал межзубные промежутки с помощью шелковой швейной нити длиной около 10 см. Объясните причину острого воспаления межзубных сосочков. Какие средства индивидуальной гигиены для очищения межзубных промежутков вы можете предложить, опишите технику их применения. 3. Больная М., 27 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. Болевые ощущения отсутствуют. Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна отечны, гиперемированы, кровоточат при дотрагивании. Мягкий зубной налет в пришеечной области. Поставлен диагноз – острый серозный гингивит. Какую зубную щетку по степени жесткости необходимо рекомендовать пациентке на период лечения? Ответ обоснуйте. 4. Пациент затрудняется подобрать себе зубную щетку. Проведите консультацию по подбору зубной щетки пациенту, укажите, на что нужно обратить внимание. 5. При проведении профессиональной гигиены полости рта в ходе опроса врачом-стоматологом было выяснено, что при очищении поверхности зубов с помощью зубной щетки и зубной пасты пациент использует преимущественно возвратно-поступательные движения в области всех сегментов зубных рядов. Время, затрачиваемое на чистку зубов, не превышает одной минуты. Каким основным правилам чистки зубов должен обучить пациента врач-стоматолог? Определите время и продолжительность чистки зубов. 6. Пациент указывает на то, что при чистке зубов ему не удается удалить пищевые остатки в межзубных промежутках. Укажите, что необходимо рекомендовать пациенту? 7. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, откусывании жесткой пищи. При объективном исследовании обнаружено: зубодесневые сосочки верхней и нижней челюстей отечны, гиперемированы, с цианотичным оттенком, при дотрагивании кровоточат. Обильный мягкий зубной налет. Множественные очаги деминерализации эмали. Диагноз: хронический катаральный гингивит легкой степени тяжести. Какие зубные пасты необходимо рекомендовать пациенту в составе комплексного лечения в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим статусом пациента? Обоснуйте. 8. При проведении профессиональной гигиены в первое посещение врач обследовал полость рта с последующей регистрацией клинического и гигиенического состояния зубов, дал рекомендации по правильному выбору предметов и средств гигиенического ухода за полостью рта, определил продолжительность чистки зубов. Следующее посещение назначено через неделю. Все ли мероприятия выполнены врачом? Какая существует периодичность и сроки посещения врача? 9. На приеме у врача-стоматолога пациентка предъявила жалобы на зуд и жжение в области десен, кровоточивость при чистке зубов и приеме пищи. При осмотре: межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы, отечны, болезненны и кровоточат при дотрагивании. Мягкий зубной налет в пришеечной области. После проведения лечебных мероприятий пациентке была рекомендована для гигиенического ухода за полостью рта простая лечебно-профилактическая паста с повышенными абразивными свойствами. Верны ли рекомендации? Дайте обоснование. Предложите ваши рекомендации в соответствии с данным статусом пациентки. 10. Во второе посещение по поводу профессиональной гигиены полости рта пациент перед зеркалом самостоятельно очистил поверхности зубов с помощью зубной щетки и пасты. Врач дал рекомендации по правильному использованию межзубных очистителей. Все ли мероприятия, предусмотренные на данном этапе профессиональной гигиены, выполнены врачом? Контрольные 1. При осмотре полости рта в пришеечной области зубов верхней и нижней челюстей значительное скопление мягкого зубного налета. При детальном опросе выяснилось, что пациент длительное время пользуется мягкой зубной щеткой. Каковы причины данного гигиенического статуса в полости рта? Дайте рекомендации по уходу, хранению и срокам эксплуатации зубной щетки. 2. Пациент затрудняется подобрать себе зубную щетку и межзубные очистители. Проведите консультацию по подбору пациенту этих средств индивидуальной гигиены полости рта, укажите, на что нужно акцентировать внимание. 3. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость и болезненность десны в области 35, 34 и 33 зубов. Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна в области указанных зубов отечны, гиперемированы, с раневой поверхностью. Из анамнеза выяснено, что пациент пользовался новой зубной щеткой. Объясните и перечислите возможные причины острого воспаления десны. 4. Пациент К., 30 лет, обратился с жалобами на боль при приеме пищи, чистке зубов, самопроизвольную кровоточивость десен. При объективном исследовании – маргинальная десна и зубодесневые сосочки отечны, гиперемированы, сосочки увеличены в размере, кровоточат при прикосновении. Обнаружены ложные десневые карманы без нарушения зубодесневого прикрепления. Диагноз: обострение хронического катарального гингивита средней степени тяжести. Какую зубную щетку и зубную пасту на период лечения необходимо рекомендовать пациенту? Дайте обоснование. 5. В ходе профессиональной гигиены полости рта при опросе выяснилось, что во время чистки зубов пациентка использует скребущие и возвратно-поступательные движения на всех поверхностях зубов, начиная с фронтальных зубов и заканчивая областью моляров. Есть ли нарушение в методике чистки зубов? Если да, то опишите основные правила очищения поверхности зубов. 6. В процессе проведения профессиональной гигиены полости рта врач обследовал полость рта, окрасил зубной налет с последующей демонстрацией пациенту, удалил зубные отложения, дал рекомендации по правильному выбору средств индивидуальной гигиены полости рта. Перечислите этапы, предусмотренные профессиональной гигиеной полости рта. 7. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. Объективно: межзубные сосочки и краевая десна отечны, гиперемированы, сосочки кровоточат при дотрагивании. Индекс гигиены составляет 1,6 балла. Поставлен диагноз – острый серозный гингивит. Какие зубные пасты могут быть рекомендованы пациенту в соответствии с данным статусом? 8. При проведении профессиональной гигиены полости рта в третье посещение пациент очистил поверхность зубов с помощью зубной щетки и пасты самостоятельно. Врач проконтролировал качество чистки зубов. Все ли манипуляции были выполнены на данном этапе? Перечислите сроки повторного контроля за соблюдением пациентом гигиены полости рта. 9. Пациент предъявляет жалобы на повышенную чувствительность зубов от внешних раздражителей. В составе комплексного лечения пациенту была рекомендована зубная паста, содержащая гидроксиапатит или трикальций фосфат, а также фторсодержащая зубная паста с нитратом калия. Правильно ли рекомендованы зубные пасты? Назовите группы зубных паст, к которым относятся вышеперечисленные пасты, и опишите механизм их действия. 10. На прием к врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на кровоточивость десен при употреблении жесткой пищи и при чистке зубов. Объективно: межзубные сосочки отечны, гиперемированы, имеют цианотичный оттенок, кровоточат при дотрагивании. Обильный мягкий зубной налет. Индекс гигиены 4 балла. Какие методы и средства индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта могут быть рекомендованы пациенту? Дайте обоснование. Тестовый контроль знаний 1. Какие средства гигиены полости рта относят к индивидуальным? а) зубные щетки; б) флоссы; в) зубные пасты; г) ирригаторы; д) резиновые чашечки. 2. Какие компоненты входят в состав гигиенических зубных паст? а) абразивы; б) увлажняющие вещества; в) природные смолы; г) пенообразующие вещества; д) анестезирующие вещества; е) лечебно-профилактические добавки. 3. Как подразделяются лечебно-профилактические зубные пасты? а) сочетанные; б) комбинированные; в) сложносоставные; г) простые; в) комплексные. 4. Что относят к межзубным очистителям? а) зубочистки; б) флоссы; в) ирригаторы; г) штрипсы. 5. Какие из перечисленных веществ относят к компонентам лечебно-профилактических зубных паст? а) абразивы; б) увлажнители; в) консерванты; г) детергенты; д) лечебно-профилактические добавки; е) антибиотики; ж) прижигающие вещества. 6. Укажите методы индивидуальной профилактики полости рта: а) чистка зубов; б) удаление зубного камня; в) ирригация полости рта; г) удаление зубных отложений с недоступных поверхностей. 7. Перечислите основные движения, применяемые при чистке зубов: а) подметающие; б) трущие; в) круговые; г) возвратно-поступательные. 8. Какие вещества входят в состав противокариесных зубных паст? а) фторид натрия; б) противовоспалительные компоненты; в) противомикробные препараты. 9. Какие вещества входят в состав зубных паст, применяемых для профилактики заболеваний пародонта? а) фтористые соединения; б) растительные экстракты; в) фосфорно-кальциевые соединения. 10. Для чего предназначены гигиенические зубные пасты? а) очищение от налета; б) дезодорирование полости рта; в) профилактика заболеваний десен; г) профилактика повышенной чувствительности зубов. Домашнее задание: а) дать определение индивидуальной и профессиональной гигиене; б) перечислить средства индивидуальной гигиены полости рта; в) перечислить гигиенические пасты; г) состав зубных паст; д) классификация лечебно-профилактических зубных паст; е) этапы профессиональной гигиены полости рта. Литература Основная 1. Боровский Е.В., Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. – М.: Медицина, 2001. – С. 212-219, 266-269, 718-727. 2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998. – С. 338-342. 3. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология / Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. – М.: Медицина, 2002. – С. 225-231. Дополнительная 1. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М., 2003. – С. 580-585. 2. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М., 2000. – С. 48 3. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть I. Терапевтическая стоматология / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с. 4. Улитовский С.Б. Зубные пасты / С. Б. Улитовский. – СПб., 2000. – 272 с.
