Крайцер А.П. - Балтийский федеральный университет им. И

УДК 612. 17
Работу выполнил студент 4 курса Крайцер Александр Павлович
Научный руководитель: доцент кафедры клинической медицины, кандидат
медицинских наук Бут-Гусаим Валерий Иванович.
Зависимость степени стеноза коронарных артерий от уровня общего
холестерина и толерантности к физической нагрузке у больных ИБС.
Балтийский
факультет.
федеральный
университет
имени
И.
Канта,
медицинский
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца является распространенным заболеванием
сердечно-сосудистой системы, вынуждающим пациентов обращаться за
медицинской помощью и существенно снижающим качество жизни. По данным
Государственного комитета России по статистике от сердечно-сосудистых
заболеваний в России умирают в год 1 млн. 200 тыс. человек. Показатели сердечнососудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах,
США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту.
В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России 52,1%
приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта
миокарда. В целом удельный вес ИБС в смертности от болезней кровообращения за
период с 1998 г. по 2002 г. повысился с 46,6 до 47,3%, а показатель заболеваемости
ИБС повысился на 18,2%.
Велоэргометрия (ВЭМ) заключается в проведении электрокардиографического
исследования во время физической нагрузки на велоэргометре, применяется для
выявления начальных стадий и скрытых форм ишемической болезни сердца, а также
для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является
наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно
определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод
является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о
выборе тактики ведения и объеме проводимого лечения.
В литературе нами не было встречено работ, изучающих зависимость уровня
стеноза просвета коронарных артерий по данным коронарографии от толерантности
к физической нагрузке у больных ИБС по данным велоэргометрии и от уровня
общего холестерина в плазме крови, что заставило нас провести данное
исследование.
Цель работы.
Целью нашего исследования являются оценка состояния коронарных сосудов
по данным коронарографии и выявление зависимости уровня сужения просвета
коронарных артерий от величины физической нагрузки по данным велоэргометрии и
уровня общего холестерина в плазме крови.
Задачи.
1) Провести ретроспективный анализ течения ишемической болезни сердца.
2) Дать коронароангиографическую характеристику пациентам с ИБС.
3) Выяснить толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС.
4) Определить уровень общего холестерина в плазме крови у пациентов с ИБС.
5) Провести корреляцию между данными велоэргометрии, данными
коронарографии и уровнем общего холестерина в плазме крови у пациентов с ИБС.
Материалы и методы исследования.
На первом этапе методом сплошной выборки было исследовано 3583 истории
болезни больных, находящихся на лечении и обследовании в первом
кардиологическом отделении Калининградской областной клинической больницы с
марта 2007г. по март 2011г.
Среди пациентов выявлено 2389 больных с ИБС (66,7% от общего числа
больных), среди которых, в свою очередь, ИБС являлась основным диагнозом у 1385
больных (38,7 % от общего числа больных).
Структура пациентов и сопутствующие заболевания при ИБС представлены в
таблицах 1 и 2 соответственно.
Таблица 1. Структура пациентов
Диагноз
Наблюдений
%
Всего
3583
100%
ИБС
2389
66,7%
Основной диагноз ИБС
1385
38,7% (100%)
ИБС. Стенокардия
напряжения
957
26,7% (69,1%)
ИБС. Мерцательная аритмия
260
7,2% (18,8%)
ИБС. Экстрасистолия
35
0,9% (2,5%)
ИБС. Нестабильная
стенокардия
32
0,9% (2,3%)
ИБС. Кардиосклероз
30
0,8% (2,2%)
ИБС. Блокады сердца.
22
0,6% (1,6%)
Ишемическая
кардиомиопатия
21
0,6% (1,5%)
Состояние после АКШ
11
0,3% (0,8%)
СССУ
11
0,3% (0,8%)
ИБС. ИМ
6
0,2% (0,4%)
Таблица 2. ИБС и сопутствующие заболевания
Диагноз
Наблюдений
%
ИБС +
Гипертоническая
болезнь
825
23%
ИБС + хронический
холецистит
255
7,1%
ИБС + сахарный диабет
169
4,7%
ИБС + язвенная
болезнь
121
3,4%
ИБС + хронический
панкреатит
98
2,7%
ИБС + аденома
предстательной железы
41
1,1%
Критерием включения в исследование было наличие клинических симптомов
ИБС (ангинозные боли, реакция на нитроглицерин), наличие ИБС в анамнезе,
электрокардиографические данные, данные ВЭМ и КГ. ВЭМ была проведена 1033
больным (74,6% от общего числа больных ИБС). Коронарография была проведена
390 больным (21,1% от общего числа больных ИБС). И коронарография, и
велоэргометрия была проведена 84 пациентам (6,1% от общего числа больных ИБС).
Критерием включения на второй этап исследования являлись наличие ИБС и
проведенные ВЭМ с КГ.
Открытым когортным сравнительным нерандомизированным одномоментным
исследованием было отобрано 84 пациентов с ИБС, которым были проведены и
ВЭМ, и КГ. Средний возраст больных составил 53,8+/-6,9 (64 мужчин, 20 женщин).
Результаты исследования и их обсуждение.
У 79 больных (94%) наблюдалась стенокардия напряжения, у 2 больных –
аритмический вариант ИБС, 1 больной был после АКШ и у 1 больного была
диагностирована стенокардия Принцметала. 8 пациентов (9,5%) имели 1 ФК
стенокардии напряжения, 29 пациентов (34,5%) - 2 ФК, 40 пациентов (47,6%) – 3
ФК. 10 пациентов (11,9%) имели нарушения ритма (желудочковые экстрасистолии).
Среди сопутствующих заболеваний у 48 пациентов (58,2%) диагностировалась
гипертоническая болезнь 3 стадии.
У 16 пациентов (19%) при проведении коронарографии сосуды сердца были
без патологии, у 10 пациентов (11,9%) степень сужения коронарных сосудов была до
50%, у 25 пациентов (29,7%) был обнаружен субтотальный стеноз коронарных
артерий, у 23 пациентов (28,5%) при проведении коронарографии была обнаружена
окклюзия сосудов сердца с развитием ретроградного кровотока. В 58,2% случаев (48
пациентов) обнаруживался клинически значимый стеноз более трех ветвей
коронарных артерий.
По данным велоэргометрии у 15 пациентов (17,9%) был 4 ФК ИБС
(толерантность к физической нагрузке менее 50 Вт), у 19 пациентов (22,6%) – 3 ФК
ИБС (толерантность к физической нагрузке 50-75 Вт), у 19 пациентов (22,6%) – 2
ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке 75-100 Вт), у 31 пациента (36,9%) – 1
ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке более 100 Вт).
ВЭМ была прекращена по следующим причинам: депрессия сегмента ST – у 20
пациентов (23,8%), достигнута расчетная ЧСС – у 19 больных (22,6%), появление
ангинозных болей – у 16 больных (19%), нарушения ритма – у 9 больных (10,7%),
одышка – у 9 больных (10,7%), подъем АД – у 6 больных (7,1%), а также единичные
случаи усталости и головокружения.
В первые 5 минут после проведения ВЭМ у пациентов регистрировались
следующие изменения: депрессия сегмента ST на ЭКГ (18 пациентов (21,4%)),
нарушения ритма (16 больных (19%)), боль в области сердца (11 больных (13%)),
единичные случаи подъема артериального давления, одышки.
Средний уровень общего холестерина в плазме крови составил 5,75 ммоль/л,
минимальный – 3,3 ммоль/л, максимальный – 9,4 ммоль/л. У 58 пациентов (69%)
уровень общего холестерина в плазме крови был более 5,0 ммоль/л. 18 пациентам
(21,4%) был рекомендован прием симвастатина, 36 пациентам (42,8%) - прием
аторвастатина, четырем пациентам был рекомендован прием розувастатина.
Отношение уровня сужения просвета коронарных артерий (по данным КГ) к
толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ) распределилось следующим
образом: при 1 ФК ИБС (по ВЭМ) средний уровень сужения просвета коронарных
артерий составил 83%, при 2 ФК – 70%, при 3 ФК – 88,5%, при 4 ФК – 89,2%. При
этом средний уровень общего ХС в плазме крови составлял соответственно 5,7
ммоль/л, 6,1 ммоль/л, 5,9 ммоль/л, 5,9 ммоль/л. Таким образом, имеется тенденция
увеличения степени стеноза коронарных артерий в зависимости от функционального
класса ИБС по данным ВЭМ.
При стенозе коронарных артерий до 50% средняя толерантность к физической
нагрузке составила 90 Вт, при стенозе от 50 до 90% - 80 Вт, при стенозе свыше 90% 75 Вт. Таким образом, имеется четко прослеживаемая тенденция к снижению
толерантности к физической нагрузке при повышении степени стеноза коронарных
артерий.
Отношение уровня общего ХС в плазме крови к уровню сужения просвета
коронарных сосудов (по данным КГ) и толерантности к физической нагрузке (по
данным ВЭМ) следующее: при уровне общего ХС до 5 ммоль/л средний уровень
сужения коронарных артерий составил 81,5%, при уровне общего ХС от 5 до 7
ммоль/л – 84,2%, при уровне общего ХС более 7 ммоль/л – 85%. При этом средняя
толерантность к физической нагрузке составила соответственно 76,7 Вт, 84 Вт, 82
Вт. Таким образом имеется прямая зависимость уровня стеноза коронарных артерий
от уровня общего холестерина в плазме крови.
Выводы
1) Количество больных ИБС в Калининградской области превышает
количество больных с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Количество мужчин, больных ИБС, в 3 раза превышает количество женщин,
больных ИБС.
2) У 69% пациентов уровень общего холестерина в плазме крови составлял
более 5,0 ммоль/л, что подтверждает атерогенную роль высокого уровня общего
холестерина в плазме крови.
3) В 42.8% случаев проведение ВЭМ было прекращено в связи с депрессией
сегмента ST на ЭКГ и появлением ангинозных болей, что может являться признаком
поражения коронарных артерий. В случае с очень низкой толерантностью к
физической нагрузке и интактных сосудах по данным коронарографии имеет место
быть стенокардия Принцметала.
4) У 58,2% пациентов при проведении коронарографии был обнаружен
тотальный и субтотальный стеноз коронарных артерий с поражением нескольких
ветвей сосудов сердца, что указывает на тяжесть течения ИБС.
5) Имеется прямая зависимость стеноза коронарных артерий от уровня общего
холестерина и низкой толерантности к физической нагрузке, выявленной при
проведении ВЭМ.
Рекомендации
Так как уровень ЛПНП коррелирует с высоким риском развития атеросклероза,
а ЛПВП обладают антиатерогенными свойствами (высокая концентрация ЛПВП
существенно снижает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний), то
их определение является прогностически значимым моментом в исследовании
заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно в условиях кардиологического
отделения.
Рекомендуется проводить коронарографию у больных ИБС с низкой
толерантностью к физической нагрузке, определенной проведением ВЭМ, и
повышенным уровнем общего холестерина в плазме крови при относительных и
сомнительных показаниях к ее проведению.
Список литературы:
1) Хохлунов С.М., Козупица Г.С., Пензякова М.В., Тухбатова А.А.,
Новокшенова И.В. Прогностическая значимость концентрации общего холестерина,
липопротеидов низкой плотности крови при неблагоприятном течении ишемической
болезни сердца. Самар. мед. журн. – Т. 42, № 2. – 2008. – С. 11–13
2) Тавровская, Т.В. Велоэргометрия.– СПб., 2007
3) Николаева Н.Н. Прогностическое значение велоэргометрии у больных ИБС
со стабильной стенокардией. Автореф.дис. .канд.мед.наук. -Томск, 2003
4) Thomas
B.
Graboys,
MD
and
Charles
M.
Blatt,
MD.
Angina Pectoris: Management Strategies and Guide to Interventions: Second Edition //
Harvard School of Public Health. — 1997