На правах рукописи УДК 616.89-02:616.127-005.8 14.01.06 – психиатрия
реклама
На правах рукописи УДК 616.89-02:616.127-005.8 Корниенко Владимир Николаевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Собенников Василий Самуилович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Некрасов Михаил Анатольевич Ведущая организация: НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН Защита состоится «____» _____________2010 г в ____ час ____мин На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» ________________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х. 2 Общая характеристика работы Актуальность исследования. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ за последние 10 лет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения возросла более чем в 1,9 раза. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ. Cмертность от ССЗ на 2008 год в РФ составила 833,9 на 100 тыс. населения, в основном за счет повышения смертности лиц в возрасте 20-45 лет и в небольшой степени людей пожилого возраста (Чазов Е.И., 2006). По данным ВОЗ, в структуре ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующее место среди причин высокой смертности и ранней инвалидизации. Анализ литературы показал, что распространенность факторов риска ИБС, таких как курение, гиперхолестеринемия, алкоголизм, ожирение, гиподинамия, в популяции за последние годы не изменилась. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о роли психосоциального фактора, увеличении частоты психических расстройств в общемедицинской практике (Чазов Е.И. с соавт., 2007). В последнее десятилетие особый интерес вызывают публикации, посвященные коморбидности психических расстройств и заболеваний сердца (Цыганков Б.Д., 2008). Влияние клинических проявлений ИБС, включая ИМ, на формирование нозогенных реакций до настоящего времени изучено мало. Вместе с тем значимость этого аспекта психосоматических отношений определяется воздействием нозогений на поведение больных, которое в свою очередь влияет на течение и прогноз коронарной болезни (КБ) (Собенников В.С., 2007, 2008; Цыганков Б.Д., 2008). Так, тревожные и депрессивные психогенные реакции могут быть сопряжены с излишне высокой частотой обращений за консультациями в медицинские учреждения, неадекватной объективной тяжести соматического страдания (Хритинин Д.Ф., 2008; Куй3 Беда В.Ю., 2007; Шаф Е.С., 2007). С другой стороны, психогении, сопровождающиеся отрицанием серьезности ИБС, ассоциируются с худшим выполнением медицинских рекомендаций и осложненным течением КБ (Габбасова Э.Р., 2009). Анализ литературы показал, что остаются малоизученными вопросы влияния ИМ на структуру и выраженность психических нарушений у больных в период их реабилитации, а также оценки эффективности психофармакологического и психотерапевтического лечения на течение ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов. Значительное количество исследований посвящено анализу влияния обширности ИМ на формирование нозогенных реакций. При этом данные, полученные разными авторами, весьма противоречивы. Согласно данным исследования, проведенного в отделе по изучению пограничных форм психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (2002), психофармакотерапия нозогенных реакций позволяет добиться купирования психогений более чем у 80% больных. По данным Г.Г. Ефремушкина и Л.А. Бобровской (1999), включение дифференцированного комплекса психотерапевтического воздействия в программу реабилитации больных ИМ позволяет добиться более существенных изменений в их психологическом статусе. Психотерапевтическое лечение является выгодным с экономической точки зрения. Так, у больных ИМ, проходивших реабилитацию с включением психотерапевтических методов, в течение последующих 5 лет меньшими были число и длительность госпитализаций, что позволило существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание (Fenner E., 2001). В последние десятилетия все большее внимание привлекает проблема оценки КЖ больных ИБС (Коц Я.И. с соавт., 1993; Беленков Ю.Н., 2002; Swenson J.R. et al., 2000). Среди факторов, влияющих на КЖ больных с инфарктом миокарда, были отмечены 4 наличие и выраженность невротической симптоматики, а также личностные особенности больных (Провоторов В.М. с соавт., 1998; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Fukunishi L. et al., 1997). Исследование КЖ является одним из приоритетных и востребованных направлений в медицине. Оценка КЖ позволяет определить степень социально-психологических изменений, произошедших у пациентов вследствие болезни, и проследить их в динамике. Кроме того, КЖ может быть основным критерием эффективности лечения (Новик А.А., 2003). Таким образом, исследованию КЖ при ИБС, и в частности при инфаркте миокарда, посвящено множество публикаций как за рубежом, так и в нашей стране. Однако убедительных данных о влиянии психофармакологического и психотерапевтического лечения в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде у больных ИБС на качество жизни в зависимости от типа нозогенной реакции в доступной литературе не обнаружено. Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы явилось изучение клинико- психопатологических особенностей пациентов c нозогенными реакциями, перенесшими инфаркт миокарда, и оценка эффективности психофармакотерапии и психотерапии в раннем и позднем (через 5 лет) реабилитационном периоде. Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить варианты нозогенных реакций и типов отношения к болезни при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде. 2. Изучить клинико-психопатологические и личностно-типологические особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от вариантов нозогенных реакций и типов отношения к болезни. 3. Оценить эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов, перенесших инфаркт 5 миокарда, в зависимости от нозогенных реакций в реабилитационном периоде. 4. Оценить показатели качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии. Научная новизна. Впервые изучены нозогенные реакции у пациентов, перенесших ИМ в раннем реабилитационном периоде. Впервые показана связь этих реакций с личностными особенностями пациентов, определены типы отношения к болезни. Впервые разработаны дифференцированные подходы психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от вида нозогенных реакций. Впервые проведена оценка показателей качества жизни у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в ближайшем и отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет) в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии. Впервые показано, что использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде. Практическая значимость работы. На основании выделенных типов нозогенных реакций возможно формирование Применение эффективной разработанных психофармакотерапии методик терапии и психотерапии. позволяют улучшить психическое состояние больных и их качество жизни. Выявлена необходимость применения психофармакологического и психотерапевтического методов лечения в реабилитации пациентов с нозогенными реакциями после инфаркта миокарда. 6 Доказано, что комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с нозогенными реакциями способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Нозогенные реакции у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на этапе ранней реабилитации проявляются в виде гипернозогнозической реакции и гипонозогнозической реакции на болезнь. 2. Наибольшая эффективность лечения нозогенных реакций достигается при проведении комплексной психофармако- и психотерапии. 3. Комплексная психофармако- и психотерапия в раннем реабилитационном периоде приводит к редукции уровня тревоги и депрессии в группе больных с гипернозогнозической реакцией. 4. Психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших ИМ, с условно адекватной реакцией способствует снижению уровня тревоги и повышению психологического компонента качества здоровья. 5. Использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде. Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике», Иркутск, 2005, 2006 г. г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области», Иркутск, 2008 г.; научнопрактической конференции Общественной организации «Ассоциация психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, сексопатологов и 7 медицинских психологов Иркутской области» совместно с кафедрой психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» май 2009 г. Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике ОГУЗ «Психотерапевтический центр», кардиологического отделения госпиталя ФГУЗ МСЧ ГУВД по Иркутской области, а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. Публикации. По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 работа в издании рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ. Личный вклад соискателя. Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование больных с нозогенными реакциями после перенесенного инфаркта миокарда; клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные, показатели качества жизни и их динамика в процессе лечения. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы содержит 144 источников (из них 81 отечественных и 63 иностранных). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 65 таблицами. 8 Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 210 пациентов (172 (81,9%) мужчины, и 38 (18,1%) женщин) с верифицированным диагнозом ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда. Возраст обследованных пациентов колебался от 35 до 70 лет и в среднем составил 53,0±5,7 года (мужчины - 53,0±6,9 лет, женщины - 53,1±7,2 лет). Диагноз острого клинических, инфаркта миокарда инструментальных устанавливался (ЭКГ, Эхо-КГ, на основании сцинтиграфия, коронароангиография) и лабораторных (определение кардиоспецифических ферментов) методов исследования. Среди пациентов с верифицированным ИМ: у 48 (22,9%) ИБС манифестировала острым инфарктом миокарда, у 124 (59,0%) пациентов ИМ развился на фоне ИБС, проявлявшейся стенокардией напряжения и покоя II-IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации кардиологов и нарушениями ритма сердца. ИМ в анамнезе отмечен у 26 (12,4%) пациентов. Табл. 1 Клиническая характеристика обследованных пациентов Показатели Средняя длительность анамнеза ИБС среди пациентов со стенокардией 4,2+2,7 Среднее количество инфарктов в анамнезе среди пациентов с повторным ОИМ 1,3+0,2 Длительность ИБС варьировала в широких пределах – от 1 месяца до 12 лет (в среднем 4,2+2,7 лет). Средний срок пребывания в стационаре составил 21,31,9 день. Пациенты после выписки из кардиологического стационара переводились на дальнейший этап реабилитационного лечения с учетом неосложненного течения ближайшего постинфарктного периода. Большинство пациентов (156 больных, 74,3%), переведенных на реабилитационный этап лечения ИМ, имели от 1 до 3 сопутствующих 9 заболеваний. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (126 больных, 80,8%), нарушения ритма сердца (79 пациентов, 50,6%), варикозное расширение вен нижних конечностей (67, 42,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (36 пациентов, 23,1%), хронический гастрит (65 пациентов, 41,7%), ожирение (32 больных, 20,5%), компенсированный сахарный диабет II типа (12 больных, 7,7%), ХОБЛ (110, 70,5%), остеоартроз (71 пациент, 45,5%), хронический простатит (12, 7,7%), аденома простаты (98 пациентов, 62,8%), миома матки (8 пациентов, 5,1%), надвлагалищная экстирпация матки (3 пациентки, 1,9%) (Рис. 1). ГБ – гипертоническая болезнь, НРС – нарушения ритма сердца, ВБ – варикозная болезнь, ХОБЛ – хроническая обструктивная болзнь легких, СД II – сахарный диабет, ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, НЭМ – надвлагалищная экстирпация матки Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с нозогенными реакциями, перенесших острый инфаркт миокарда Средне-специальное образование имели 110 (52,4%) больных, 74 (35,2%) высшее и 26 (12,4%) пациентов среднее и неполное среднее (рис. 2). На момент болезни 152 (72,4%) человека работали и 58 (27,6%) являлись пенсионерами или находились на инвалидности. В браке состояли 199 10 (94,8%) пациентов и 11 (5,2%) пациентов были разведены или овдовели. Проживали в городе 116 (55,2%) человек и сельскими жителями являлись 94 (44,8%) человека (табл. 2). Рисунок 2. Уровень образования среди обследованных Таблица 2. Социально-демографическая характеристика больных перенесших ИМ Параметры Характеристика Число больных n, % Пол мужчины 172 80,4 женщины 38 19,6 среднее/неполное среднее 26 12,4 средне-специальное 110 52,4 высшее 74 35,2 работают 152 72,4 пенсионеры/инвалиды 58 27,6 состоят в браке 199 94,8 одинокие/разведены 11 5,2 Город 116 55,2 сельская местность 94 44,8 Образование Профессиональный статус Семейный статус Место проживания 11 Все пациенты, находящиеся в реабилитационном отделении, получали терапию, назначенную кардиологом по выписке из стационара, куда входили ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b- адреноблокаторы, статины, цитопротекторы и нитраты. Критериями включения в исследовании были: 1. Возраст пациентов менее 70 лет 2. ИБС: инфаркт миокарда 3. Отсутствие постинфарктных осложнений 4. Информированное согласие пациентов Критериями исключения из исследования были: 1. Возраст пациентов более 70 лет 2. Мнестико-интеллектуальные нарушения 3. Неврологические заболевания центральной нервной системы 4. Эндогенные заболевания 5. Алкогольная и наркотическая зависимости 6. Другие тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации 7. Осложненное течение инфаркта миокарда 8. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе Комплексная терапия пациентов, перенесших ОИМ, с нозогенными реакциями включала, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение. При определении психопатологические и терапевтической стратегии личностно-типологические учитывались характеристики пациентов. Психотерапия, направленная на адаптацию к новым условиям жизни после перенесенного инфаркта миокарда, носила преимущественно «поддерживающий» или рациональный характер. При этом решались задачи по выработке гармоничного отношения к болезни, на снижение тревоги по поводу изменившихся обстоятельств жизни, пациенты обучались техникам самоконтроля и релаксации психоэмоциональных реакций на для снижения выраженности стрессы. Стратегии психотерапии во 12 многом определялись типом отношения к болезни. У пациентов с гипернозогнозическими реакциями терапия была в первую очередь направлена на снижение уровня тревоги и выраженности сниженного аффекта. Психотерапевтическая структурой внутренней работа картины проводилась болезни. В в соответствии группе больных со с гипернозогнозической реакций на болезнь лечебное воздействие на первом этапе было адресовано ведущей эмоциональной модальности реагирования и включало элементы поддерживающей психотерапии, направленные на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе проводилась коррекция подключения элементов катастрофического образа рационально-разъяснительной болезни путем психотерапии, направленной на убеждение пациента в гипертрофированности его опасений, смещение фокуса внимания с симптомов болезни на перспективы улучшения состояния. Заключительным этапом психотерапевтического процесса являлось формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, адекватных самостоятельных действий в ситуации ухудшения состояния. Проводилось психотерапии и около около 4 сеансов 6 по сеансов 45 минут групповой индивидуальной психотерапии продолжительностью около 2 часов. Психотропные средства назначались короткими курсами пациентам, у которых наблюдались расстройства сна, клинически выраженная тревога, значительное снижение настроения, с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими реакциями. Продолжительность психофармакотерапии определялась в первую очередь динамикой психопатологических расстройств. 13 Психотропные препараты назначались в малых дозах коротким курсом. В целях минимизации возможных взаимодействий с кардиотропными препаратами, а также явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) в процессе терапии производился подбор адекватных доз, а при необходимости – смена препаратов. С учетом того, что ИБС часто сопутствует иная тяжелая соматическая патология приоритет принадлежал обладающим кардиотоксичным действием, а также медикаментам не не оказывающим негативное воздействие на функции других органов. Чаще всего бензодиазепина назначались (грандаксин транквилизаторы 50-200 мг/сут, – транксен производные 5-15 мг/сут), антипсихотики (хлорпротиксен 15-30 мг/сут) и ноотропы (ноотропил 1200 мг/сут). Дозы препаратов и режим приема определяли индивидуально. Методы исследования: клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов. Психометрическое исследование проводилось с использованием шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A) [Hamilton M., 1964], шкалы самооценки депрессии Цунга (SDS) [Райгородский Д.Я., 1998]. Кроме того, применялась методика многостороннего исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981]. Качество жизни (далее - КЖ) оценивали с применением методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) [А.О.Недошивин., 2000]. Типы отношения к болезни определялись при помощи опросника Бехтеревского института типов отношения к болезни (ТОБОЛ). Дизайн исследования включал 3 последовательных этапа: 1. Этап – поступление пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в реабилитационное отделение после трех недель лечения в стационаре. Согласно разработанной схеме исследования все пациенты с установленным кардиологическим диагнозом проходили обследование для 14 выявления нозогенных реакций. Для углубленного клинико- психопатологического анализа использовались: СМОЛ, HAM-A, SDS и SF36, ТОБОЛ. 2. Этап. Согласно установленным с помощью клинико- психопатологического и психометрического методов нозогенным реакциям все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты с гипернозогенной реакцией, 2 группа – пациенты с гипонозогенной реакцией и 3 группу составили пациенты с условно адекватной реакцией. 3. Этап включал повторное детальное клинико-психопатологическое обследование пациентов перед выпиской на амбулаторное лечение (после четырех недель проведенного лечения). При выписке все пациенты проходили обследование с помощью СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ. 4. Этап – катамнестический. В отдаленном реабилитационном периоде (через 4-5 лет) все пациенты проходили обследование с помощью опросника качества жизни SF-36. Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы MS Statistica 5.0. Полученные результаты оценивали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, а также непараметрических критериев (Вилкоксона для связанных выборок, Манна-Уитни). Различия расценивались как статистически достоверные при p<0,05. Результаты исследования. На основании ведущих симптомокомплексов в ближайшем реабилитационном периоде были выявлены три типа нозогенных реакций: гипернозогнозическая (у 148-70,5% пациентов), гипонозогнозическая (у 167,6%) и условно адекватная реакция (у 46 - 21,9% пациентов). В группе больных с гипернозогнозической реакцией были определены следующие варианты по отношению к болезни: неврастенический (у 24-16,2% пациентов), меланхолический (у 27-18,2% пациентов), тревожный (у 75-50,7% пациентов), 15 ипохондрический (у 14-9,4% пациентов) и другие типы отношения к болезни (у 8-5,4 % пациентов). В группе больных с гипонозогнозической реакцией наблюдалось несколько вариантов анозогнозического отношения к болезни, проявлявшегося тем, что пациенты преуменьшали значимость перенесенного инфаркта, отказывались от назначенной психофармакотерапии, подчас не считали необходимым свое дальнейшее пребывание в реабилитационном отделении, однако от заполнения предложенных психотерапевтом шкал не отказывались, что позволило нам выделить данную группу. На первом этапе исследования (период поступления в отделение реабилитации) было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией наибольшее количество больных наблюдалось среди больных с тревожным отношением к болезни. Наибольшая длительность анамнеза ИБС отмечена у больных с меланхолическим и ипохондрическим отношением к болезни и выявлено наибольшее количество инфарктов в анамнезе в группе с ипохондрической реакцией на болезнь. Возраст и длительность анамнеза ИБС, в группах с анозогнозической и условно адекватной реакцией, значительных отличий не имел. В группе с неврастеническим и гипернозогнозической реакцией у больных меланхолическим отношением к болезни с чаще встречались в преморбиде лабильные черты характера, в группе с тревожным отношением - психастенические черты характера и в группе с ипохондрическим отношением к болезни наибольшее количество больных в преморбиде выявляли астено-невротические черты характера. В группе с анозогнозической реакцией на болезнь наибольшее количество больных в преморбиде выявляли гипертимные черты характера. В группе с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде было обнаружено тревожное состояние с симптомами как психической, так и соматической тревоги. В группе с гипонозогнозической реакцией обнаружены только признаки соматической тревоги. Исследования 16 в группе с гипернозогнозической реакцией выявили наличие легкой депрессии ситуативного генеза у больных с меланхолическим и тревожным отношением к болезни. В группе с гипонозогнозической реакцией наличия симптомов депрессии не обнаружено. В результате исследования качества жизни больных в раннем реабилитационном периоде было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией показатели физического и психологического компонентов здоровья были ниже, чем в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - с неврастеническим отношением к болезни. Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и психотерапевтические методы, способствовало значительному снижению уровня психической и соматической тревоги. Под влиянием терапии симптомы депрессии нивелировались и наблюдалось повышение показателей физического и психологического компонентов здоровья. Проведение психотерапевтического лечения больных с условно адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало купирование соматической тревоги и способствовало повышению показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялось наличие симптомов соматической тревоги, и показатели физического и психологического компонентов здоровья оставались без изменений. Исследование показателей качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) выявило увеличение их значений в разной степени в зависимости от типа нозогенной реакции. Наиболее высокие показатели качества жизни 17 наблюдались в группе больных с условно адекватной реакцией на болезнь, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни в отдаленном периоде были у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - в группе больных с неврастеническим отношением к болезни. Таким образом, было доказано, что психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. В группе больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является вариант с неврастеническим отношением к болезни, а менее благоприятным с ипохондрическим отношением к болезни. Анализ полученных результатов доказал целесообразность применения когнитивно-поведенческой психотерапии, сеансов релаксации и аутогипноза в период ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Лечение больных этой категории путем дифференцированно применения психофармакологических и психотерапевтических методов на основе оценки нозогенных реакций способствовало улучшению качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах. ВЫВОДЫ 1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в раннем реабилитационном периоде выявлены три типа реагирования на болезнь: гипернозогнозический (70,5%), гипонозогнозический (7,6%) и условно адекватный (21,9%). В группе с гипернозогнозической реакцией определены следующие типы отношения к болезни: неврастенический (у 16,2%), меланхолический (у 18,2%), тревожный ипохондрический (у 9,4% пациентов) и другие (у 50,7%), типы отношения к болезни (у 5,4 % пациентов). В группе с гипонозогнозической реакцией на 18 болезнь выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. В группе с условно адекватной реакцией определялось гармоничное отношение к болезни. 2. 2.1 В группе с условно адекватной реакцией преобладали пациенты с гипертимной акцентуацией личности. В профиле СМОЛ у них наблюдалось повышение показателей по шкалам ригидность и индивидуалистичность. Показатели физического компонента здоровья у этих пациентов были выше психологического на 7,2%. 2.2 В группе больных с гипернозогнозической реакцией преобладали лица с неврастеническими чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам пессимистичность и сверхконтроль. Уровень тревоги и депрессии у них статистически достоверно превышал таковой у пациентов с условно адекватной реакцией. Показатели физического и психологического компонентов здоровья у них были ниже, чем в группе больных с условно адекватным отношением к болезни. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением к болезни, а наиболее высокие - с неврастеническим отношения к болезни. 2.3 В группе больных с гипонозогнозической реакцией у всех пациентов выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. Среди них преобладали лица с гипертимными чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам тревожность и оптимистичность. У них выявлялось повышение уровня соматической тревоги. Физический компонент здоровья у этих пациентов был ниже психологического компонента здоровья на 14,8%. 3. 3.1 Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном психофармакологические и периоде, включающее психотерапевтические методы, способствовало снижению уровня психической и соматической 19 тревоги, купированию симптомов депрессии, повышению показателей физического и психологического компонентов здоровья. 3.2 Психотерапевтическое лечение больных с условно адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало купирование соматической тревоги и способствовало повышению показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялись симптомы соматической тревоги, и показатели физического и психологического компонентов здоровья оставались без изменений. 4. Показатели качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) увеличиваются вне зависимости от типа нозогенной реакции. При этом в группе с гипернозогнозической реакцией более высокие показатели качества жизни в отдаленном периоде выявлены у больных с неврастеническим отношением, а наиболее низкие - с ипохондрическим отношением к болезни. В группе с условно адекватной реакцией на болезнь более высокие показатели качества жизни наблюдались у больных, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении комплекса реабилитационных мероприятий у больных с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно выявить наличие нозогенных реакций и обосновать дифференцированную психофармакологическую и психотерапевтическую терапию. 2. Использование шкалы тревоги Гамильтона в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда, позволяет своевременно выявить наличие симптомов соматической тревоги не только в группе с гипернозогнозической нозогенной 20 реакцией, но и в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь. 3. Комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем реабилитационном и отдаленном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. У больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является астенический вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным ипохондрический вариант нозогенной реакции. У больных с гипонозогнозической реакцией наиболее благоприятным является условно адекватный вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным анозогнозический вариант нозогенной реакции. 4. При лечении нозогенных реакций у больных перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение когнитивно-поведенческой психотерапии и сеансов релаксации, а также обучение методом аутогипноза. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Клиническая структура аффективных расстройств, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от пола / В.Н. Корниенко // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Сборник материалов международной научно-практической конференции – Томск, 2003. - С. 187188. 2. Эмоциональные расстройства в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы Х11-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИДУВа – Иркутск, 2004. С. 100-101. 21 3. Психическая ригидность по данным ТОРЗ, в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции – Иркутск, 2005. - С. 53-54. 4. Нозогенные нервно-психические расстройства у больных перенесших инфаркт миокарда и качество жизни на этапе четырехлетнего катамнеза / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции – Иркутск, 2006. – С. 15 – 23. 5. Клинико-терапевтическая динамика нозогенных реакций при инфаркте миокарда / В.Н. Корниенко // Военно-медицинский журнал. – 2008. - №5. – С. 55-56. 6. Нозогенные реакции и качество жизни у больных с инфарктом миокарда / В.Н. психиатрической, Корниенко // наркологической, Актуальные вопросы психотерапевтической оказания помощи на территории Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции – Иркутск, 2008. – С. 6 – 8. 22