Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой
реклама
На правах рукописи Марущак Елена Александровна Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич Российский государственный медицинский университет Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Алексеевич Российский государственный медицинский университет Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита состоится «10» марта 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова,1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Автореферат разослан «3» марта 2009 года. Ученый Секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили 3 Список сокращений. АД – артериальное давление ДПЛ – диагностический перитонеальный лаваж ДТП – дорожно-транспортное происшествие ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗТЖ - закрытая травма живота ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография ПИТ – палата интенсивной терапии РАО – реанимационно-анестезиологическое отделение ТСТ – тяжелая сочетанная травма УЗИ – ультразвуковое исследование ФБС - фибробронхоскопия ЧД – частота дыхания ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (шкала определения тяжести состояния пациента и прогноза развития осложнений и летального исхода) OIS – Organ Injury Score (шкала органной травмы) 4 1. Общая характеристика работы. 1.1 Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к росту как сочетанной, так и изолированной закрытой абдоминальной травмы (Гуляев А.А. с соавт., 2008; Ярцев П.А., 2008; Савельев В.С., 2005; Ермолов А.С. с соавт., 2003; Агаджанян В.В. с соавт., 2002). В последнее время на долю сочетанной травмы приходится 60-70% всех повреждений (Ермолов А.С. с соавт., 2003). Известно, что повреждения живота при сочетанной травме диагностируются у 30% пострадавших. Доля повреждений печени и селезенки в структуре закрытой абдоминальной травмы составляет не менее 30%. Данные многих клиник свидетельствуют о том, что травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Абакумов М.М. с соавт., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Селезов Е.А. с соавт., 2000). Повреждения печени и селезенки занимают первое и второе место при ЗТЖ среди других органов брюшной полости, составляя 9,2-50% и 13,6-56% соответственно (Кузнецов Н.А. с соавт., 2006; Сабиров Ш.Р., 2006; Исаев А.Ф. с соавт., 2005; Чирицо Б.Г. с соавт., 1997). По данным литературы, высокая летальность и инвалидность в группе больных с абдоминальной травмой обусловлены тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, а также связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов, выбору хирургической тактики, методам пред- и послеоперационного ведения (Гуляев А.А. с соавт., 2008; Ярцев П.А., 2008; Абакумов М.М. с соавт., 2005). Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных (Абакумов М.М. с соавт., 2005; Исаев А.Ф. с соавт., 5 2005; Савельев В.С., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005). В настоящее время во многих клиниках гемоперитонеум любого объема у пациентов с закрытой травмой живота (ЗТЖ) является абсолютным показанием к лапаротомии, а повреждение селезенки – к спленэктомии (Алимов А.Н., 2006; Гайсин А.Ж. с соавт., 2005; Анкин Л.Н., 2004; Козлов И.З. с соавт., 1990; Милонов О.Б. с соавт., 1988). В последнее время в литературе появились сообщения о возможности консервативного лечения травм печени и селезенки. Эта хирургическая тактика у пациентов с закрытой травмой живота становится все более популярной (Elmore J.R et al.,1989; Haan J.M. et al., 2003 and 2005; Rajani R.R. et al., 2006), однако алгоритм и методология принципов консервативного лечения в настоящее время остаются дискутабельными и противоречивыми. Таким образом, определение хирургической тактики при ЗТЖ с повреждением печени и селезенки в настоящее время является предметом оживленных дискуссий: до сих пор не установлены роль и место консервативного лечения у данной категории больных, не конкретизированы критерии для возможности его проведения. В работах, посвященных этому вопросу, нет сравнительного анализа результатов лечения пациентов с применением консервативной тактики и «традиционной» - лапаротомии. Уточнение всех вышеперечисленных позиций определило цель диссертационной работы. 1.2 Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме. 1.3 Задачи исследования: 1. Провести ретроспективный анализ причин летальных исходов у больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота. 6 2. Стандартизировать алгоритм диагностики закрытой абдоминальной травмы с повреждениями печени и селезенки. 3. Уточнить показания и противопоказания к проведению консервативного лечения повреждений печени и селезенки у пациентов с закрытой травмой живота. 4. На основании сравнительной оценки результатов лечения больных с закрытой абдоминальной травмой разработать принципы хирургической тактики при повреждениях печени и селезенки. 1.4 Научная новизна На большом клиническом материале обоснован выбор лечебно- диагностической тактики при повреждениях печени и селезенки у пациентов с ЗТЖ. Обоснована ведущая роль УЗИ и КТ в диагностике повреждений печени и селезенки при ЗТЖ. Впервые на большом клиническом материале доказана возможность проведения консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ. Определены критерии включения и исключения пациентов для консервативного лечения повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме. Изучены наиболее частые осложнения у пациентов с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ. Анализ результатов проведенного исследования и сравнительных результатов различных методик лечения повреждений печени и селезенки при закрытой травме живота позволил определить группы больных для проведения консервативного лечения, лапароскопического «открытых» хирургических вмешательств. гемостаза, выполнения 7 1.5 Практическая значимость результатов исследования Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с ЗТЖ при повреждении печени и селезенки, позволивший у 20% пациентов избежать оперативного вмешательства. На большом клиническом материале показано, что наиболее частыми осложнениями у пациентов с ЗТЖ с повреждением печени и селезенки являются кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочнокишечного тракта, воспалительные заболевания дыхательной системы. Установлено, что летальность у данного контингента пациентов тесно связана с тяжестью полученной травмы, сопутствующей патологией, объемом перенесенных оперативных вмешательств. Предложенная тактика дифференцированного подхода к лечению повреждений печени и селезенки при ЗТЖ позволяет избежать многочисленных осложнений, и тем самым снизить летальность у данной категории больных. 1.6 Положения, выносимые на защиту: 1. Ведущим методом диагностики повреждений печени и селезенки при ЗТЖ является УЗИ, а при его неинформативности – КТ. 2. Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ возможно. 3. Критериями возможности проведения консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ являются: - стабильная гемодинамика - отсутствие коагулопатии - наличие сознания - тяжесть состояния по APACHE II до 10 баллов - травма органа не более III по шкале OIS - объем гемоперитонеума до 500 мл. - при травме селезенки – отсутствие признаков спленопатии 8 4. Показаниями к лапароскопическому вмешательству при закрытой травме печени и селезенки являются: - стабильная гемодинамика у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл, но без визуализации источника кровотечения. - отсутствие сознания у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. - наличие ТСТ у больных с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. - отсутствие возможности выполнения УЗИ или КТ или их неинформативность. 5. Лапаротомия показана при: - продолжающемся внутрибрюшном кровотечении - объеме гемоперитонеума более 500 мл. - нестабильной гемодинамике при наличии признаков внутрибрюшного кровотечения - травме органа более III по шкале OIS - наличии травмы патологически измененной селезенки - травме полого органа (перитонит) - наличии коагулопатии 1.7 Внедрение результатов исследования Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу общехирургических отделений ГКБ № 36 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней Московского факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов. 9 1.8 Апробация работы Основные объединенной положения диссертации научно-практической хирургических болезней доложены конференции Московского и обсуждены сотрудников факультета РГМУ на кафедры и врачей хирургических отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ№ 36 г. Москвы (3 декабря 2008 года). 1.9 Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных журналах, материалах конференций. Материалы диссертации доложены на: 1. Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007 года, г. Москва. 2. Первом съезде хирургов Южного Федерального Округа 27-28 сентября 2007 г., г. Ростов-на-Дону. 3. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием "Современные достижения и будущее анестезиологии- реаниматологии в Российской Федерации" 25-27 октября 2007 г., г. Москва. 1.10 Объем и структура работы Диссертация изложена на русском языке на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 27 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы включает 123 отечественных и 106 зарубежных авторов. 2. Основное содержание работы. 2.1 Характеристика больных В основу работы легли данные клинического обследования и лечения 389 больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, находившихся на 10 лечении в клинике хирургических болезней МФ РГМУ на базе ГКБ № 36 г. Москвы с 2000 по 2007 гг. включительно. В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на 4 группы: 1-я группа: умершие неоперированные больные с ТСТ и с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (84 пациента). 2-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которые были экстренно оперированы в соответствии с традиционной хирургической тактикой (246 пациентов). 3-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым выполнялась лапароскопия, в том числе с лапароскопическим гемостазом (28 пациентов). 4-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым проводилось консервативное лечение (31 пациент). Характеризуя исследуемую группу больных в целом, необходимо подчеркнуть, что основу ее составили люди молодого возраста: среднее значение в группе составили 37,11 ± 16,72 года. Среди исследуемых пациентов было 297 мужчин (76,3%) и 92 женщины (23,7%). При изучении анамнеза у 124 (32%) больных выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть состояния и течение травматической болезни. 142 (36,5%) пациента поступали в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Наиболее частой причиной закрытой травмы живота (195 больных) послужило дорожно-транспортное происшествие. Пострадали в результате падения с высоты 69 пациентов, вследствие разбойных нападений повреждения получили 82 пациента. Еще у 39 больных ЗТЖ явилась следствием бытовой или производственной травмы, а у 4 – поездной травмы. У 53 (13,6%) больных наблюдалась изолированная абдоминальная травма, у 336 (86,4%) пациентов имели место различные сочетанные повреждения. У 174 пациентов помимо печени или селезенки были 11 диагностированы повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При проведении диагностических исследований у 177 (45,5%) больных выявлена травма печени, у 155 (40%) больных – селезенки, и у 57 (14,5%) пациентов имелось одновременное повреждение обоих органов. Распределение пациентов по степени органной травмы, оцененной по шкале OIS (Organ Injury Score), представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по степени органной травмы (n=389) Поврежденный орган I степень Печень 79 Селезенка 23 Печень и селезенка٭ 8 Итого: 110 II степень 52 41 12 105 Классификация по шкале OIS III IV V степень степень степень 20 13 11 33 33 25 13 15 8 66 61 44 VI степень 2 1 3 ымварт йоннагро ьнепетс икнезелес и инечеп иинеджервоп моннемервондо ирП٭ определялась по наиболее травмированному органу. При повреждении печени у 12 пациентов диагностированы органные гематомы, у 165 – разрывы. Гематомы селезенки наблюдались у 6 пациентов, у 149 – разрывы. При одновременного повреждения печени и селезенки было выявлено 55 случаев разрыва обоих органов и у 2 пациентов отмечены гематомы печени и селезенки. 2.2 Методы обследования В соответствии с целью и задачами исследования пациентам с подозрением обследование, брюшной на ЗТЖ проводилось рентгенография полости. По и комплексное ультразвуковое показаниям - клинико-лабораторное исследование компьютерная органов томография, диагностический перитонеальный лаваж и диагностическая лапароскопия. 12 Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки) выполнено 350 (90%) больным. Из них у 7 (2%) пациентов было заподозрено повреждение органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено 155 пациентам (40%). УЗИ при подозрении на ЗТЖ сразу при поступлении было выполнено 103 пациентам. Из них у 86 описана травма органа, еще у 9 – только наличие свободной жидкости в брюшной полости без визуализации источника кровотечения. У 8 пациентов с травмой печени и селезенки УЗИ дало ложноотрицательный результат из-за выраженной пневматизации кишечника. УЗИ, выполненное в интервале от 5 до 75 часов больным, у которых клинически не было данных за повреждение органов брюшной полости, еще у 48 человек показало наличие повреждения печени или селезенки. Еще у 4 пациентов с травмой печени и селезенки УЗИ дало ложноотрицательный результат из–за низкой степени органной травмы (пациенты, умершие в результате ТСТ, у которых повреждения печени и селезенки зафиксированы только на вскрытии, объем гемоперитонеума у них не превышал 100 мл). Таким образом, количество ложноотрицательных результатов составило 7,7% (12 пациентов) от 155 выполненных исследований. Компьютерная томография выполнена у 44 пациентов (11,3%). Во всех случаях был точно установлен характер травматических изменений печени и селезенки. ДПЛ выполнялся 130 (33,4%) пациентам из вошедших в исследование, из них у 20 (15,4%) он дал ложноотрицательный результат. Важно отметить, что у 21 больного время появления крови по катетеру составило от 3 до 54 часов; у всех этих пациентов количество крови при выполненной в последующем лапаротомии не превышало 500 мл, а травма печени или селезенки соответствовала лишь I - II степени по шкале ОIS. Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия проводилась 75 (18,8%) пациентам с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ. 13 Из них у 8 пациентов были выполнены различные методы эндоскопического гемостаза. Еще у 20 пациентов эндоскопическая картина остановившегося кровотечения не требовала выполнения гемостаза, пациентам проводилось дренирование брюшной полости с последующим консервативным лечением. У 47 пациентов выявленные находки потребовали выполнения лапаротомии. 2.3 Статистическая обработка полученных данных Статистическая обработка материалов диссертационной работы выполнена на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel и Access 2006 компании Microsoft (США) и Statistica 6 компании StatSoft (Россия), для чего была создана, заполнена и обработана электронная база данных историй болезней 389 пациентов, вошедших в исследование (в формате Access 2006 компании Microsoft (США)). 3. Результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ. Настоящая работа, в соответствии с задачами исследования, была проведена в два этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезней и результатов аутопсий пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, которые по тем или иным причинам не были оперированы (1-я группа), а также анализ историй болезней всех оперированных пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (2-я группа). На втором этапе исследования был проведен анализ результатов консервативного и лапароскопического лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (соответственно 3-я и 4-я группы) в сравнении с открытыми вмешательствами. 14 3.1 Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ В соответствии с целью и задачами исследования для проведения ретроспективного анализа причин смерти у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ исследуемая группа больных была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа. Неоперированные пациенты с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие в течение первых суток от момента госпитализации (71 пациент). 2-я подгруппа. Неоперированные пациенты с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие более чем через сутки от момента госпитализации (13 пациентов). Время нахождения в стационаре – от 1 до 49 суток. Анализ данных аутопсий пациентов 1-й подгруппы (таблица 2) показывает, что у 23 больных, умерших в течение суток от момента госпитализации, имела место травма печени или селезенки I степени по шкале OIS, а объем гемоперитонеума (сгустка крови) не превышал 300 мл. Причиной смерти этих пациентов явились шок и кровопотеря в результате ТСТ. Таблица 2 Органная травма в 1-й подгруппе неоперированных больных (n=71) Органная травма: Разрыв селезенки Разрыв печени Гематома печени Разрыв печени селезенки Гематомы печени селезенки Итого: У 13 и I степень 1 19 1 1 II степень 3 9 0 4 III степень 4 8 0 2 IV степень 2 3 0 3 V степень 1 4 0 4 VI степень 0 1 0 0 и 1 0 0 0 0 0 23 16 14 8 9 1 пациентов 2-й подгруппы (неоперированные больные с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие более чем через сутки после поступления в стационар). На аутопсии также обнаружены повреждения 15 печени или селезенки только I степени по шкале OIS с гемоперитонеумом (сгустком крови)в объеме менее 500 мл. Непосредственной причиной смерти, по результатам патологоанатомического вскрытия, в большинстве случаев явились тяжелые бронхо-легочные осложнения, развившиеся в результате ТСТ. Необходимо подчеркнуть, что у этих больных при поступлении отсутствовали какие-либо клинические и лабораторные данные за травму органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение. Таким образом, проведенное ретроспективное исследование историй болезни умерших пациентов с тяжелой сочетанной травмой позволяет предположить, что у 36 больных (23 пациента 1-й подгруппы и все 13 пациентов 2-й подгруппы) кровотечение из незначительных повреждений печени и селезенки остановилось путем спонтанного гемостаза, о чем свидетельствует формирование небольшого по объему гемоперитонеума. Повидимому, у данной категории больных экстренная лапаротомия не являлась первоочередной задачей в лечебной программе реанимационных мероприятий. 3.2 Анализ результатов лечения у оперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ Как было указано выше, эту группу больных составили 246 человек. Степень органной травмы пациентов представлена в таблице 3. Таблица 3 Распределение по тяжести органных повреждений в исследуемой группе больных по шкале OIS (n=246) Органная травма: I степень Разрыв печени Разрыв селезенки Разрывы печени селезенки Итого: 30 16 5 и 51 II III степень IV степень V степень VI степень степень 33 11 10 7 0 21 22 31 24 0 8 10 12 4 1 64 43 53 35 1 16 Время начала оперативных вмешательств от момента поступления в стационар варьировало от 15 минут до 300 часов. Следует отметить, что в течение длительного времени до операции многие пациенты из этой группы оставались гемодинамически стабильными. Показаниями к «поздней» операции в этих случаях послужило поступление геморрагического отделяемого по лапароцентезному катетеру или случайные сонографические находки, выявленные при плановом УЗИ. В исследуемой группе больных были выполнены следующие открытые оперативные вмешательства: 1. Органосохраняющие операции на селезенке – 23. Гемостаз путем ушивания раны селезенки выполнен у 4 пациентов, а путем коагуляция раны селезенки – у 3 пациентов; перевязка селезеночной артерии и ушивание ран селезенки выполнена у 16 пациентов. 2. Спленэктомия – 91. 3. Ушивание раны печени – 70. 4. Резекция печени – 9. 5. Коагуляция раны печени – 13. 6. Ревизия органов брюшной полости при поверхностных надрывах печени или селезенки и отсутствии внутрибрюшного кровотечения – 6. При одновременном повреждении печени и селезенки выполнялись: 1. Спленэктомия и ушивание разрывов печени – 28 2. Перевязка селезеночной артерии и коагуляция ран печени – 4 3. Коагуляция ран печени и селезенки – 2 Различные осложнения в исследуемой группе оперированных больных развились у 89 пациентов (36,2%), среди которых у 53 была диагностирована ТСТ. Среди осложнений наиболее часто встречались воспалительные заболевания дыхательной системы (63 пациента) и стресс-повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Летальность в исследуемой группе больных составила 44% (109 пациентов), причем у 49 умерших развились различные послеоперационные 17 осложнения. У оперированных пациентов смерть в первые сутки от момента поступления была связана с большой степенью кровопотери, сочетанными повреждениями, тяжестью и объемом перенесенного вмешательства. В более поздние сроки к летальному исходу в этой группе больных приводила пневмония, декомпенсация сопутствующих заболеваний, послеоперационные осложнения, что усугублялось перенесенным лапаротомным вмешательством. У выписанных пациентов в исследуемой группе больных с изолированной абдоминальной травмой длительность лечения варьировала от 6 до 45 койко-дней, а средний койко-день составил 13,29 ± 8,03. У выписанных пациентов с сочетанной травмой средний койко-день составил 12,38 ± 4,71, а длительность лечения варьировала от 5 до 77 суток. При ретроспективном изучении клинического материала нами было установлено, что в исследуемой группе больных было 30 пациентов с разрывами печени или селезенки, по интраоперационным данным не превышающими III степени органной травмы, с объемом гемоперитонеума до 500 мл. Все эти 30 больных были в сознании, гемодинамически стабильны, не имели тяжелых сочетанных повреждений (балл по шкале APACHE II у них не превышал 10). Следует отметить, что именно эти 30 пациентов были оперированы в поздние сроки от момента поступления в стационар. У этих больных на этапе лапаротомии уже имел место спонтанный гемостаз, а объем хирургического вмешательства ограничивался коагуляцией или ушиванием неглубоких ран печени или селезенки. 3.3 Анализ результатов консервативного лечения у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ Используя проведенный на первом этапе диссертационной работы ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных и данных судебно-медицинских вскрытий, в качестве критериев возможности консервативного лечения были определены: 1. Наличие сознания 18 2. Стабильная гемодинамика 3. Тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении не более 10 баллов (отсутствие тяжелых сочетанных повреждений) 4. Отсутствие клиники перитонита. 5. Отсутствие признаков спленопатии при травме селезенки 6. Степень повреждения органов не более III по шкале OIS (установленная при УЗИ или КТ) и техническая возможность их выполнения по требованию 7. Гемоперитонеум не более 500 мл. 8. Отсутствие коагулопатии Следует отметить, что мы консервативное лечение у 2 также пациентов, осуществляли вынужденное которые не соответствовали вышеописанным критериям включения, но категорически отказавшимся от предложенного оперативного лечения. У обоих пациентов был диагностирован разрыв селезенки III степени по шкале OIS и гемоперитонеум в объеме 1500 и 800 мл соответственно. Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ проведено у 31 пациента (таблица 4). Таблица 4 Распределение по тяжести органных повреждений в исследуемой группе больных по шкале OIS (n=31) Органная травма: Гематома печени Разрыв печени Гематома селезенки Разрыв селезенки Гематомы печени и селезенки Разрывы печени и селезенки Итого: I степень 3 1 2 0 1 II степень 4 1 2 11 0 III степень 1 0 1 3 0 IV степень 0 0 0 0 0 V степень 0 0 0 0 0 VI степень 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7 18 6 0 0 0 19 Из них изолированная абдоминальная травма была у 11 пациентов, сочетанная – у 20. Всем больным проводилось динамическое УЗИ: дважды в первые сутки от момента поступления пациента в стационар; в последующие сутки 1 раз ежедневно вплоть до момента выписки пациента из стационара. Осложнения в виде пневмонии развилось у 3 (9%) пациентов с ушибами грудной клетки, множественными переломами ребер, причем у одного из них также было отмечено кровотечение из острых язв желудка. Рецидивов кровотечения из поврежденных органов в исследуемой группе больных отмечено не было. Умер пациент 55 лет с гематомой селезенки I степени по шкале OIS (летальность составила 3%). Смерть наступила на 18-е сутки от поступления в стационар в результате осложнений, развившихся на фоне сопутствующей патологии и сочетанной травмы (множественные переломы ребер, закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга). На аутопсии в брюшной полости крови нет, в верхнем полюсе селезенки подкапсульная гематома размером до 3 см в стадии лизиса. Случаев гнойных осложнений со стороны поврежденных органов, а также других осложнений в исследуемой группе пациентов также отмечено не было. У пациентов с изолированной абдоминальной травмой койко-день составил от 7 до 26 дней; средний койко-день составил 13,64 ± 6,44. У пациентов с сочетанной травмой койко-день зависел в первую очередь от тяжести полученных сочетанных повреждений, а также от возраста, сопутствующей патологии, развившихся осложнений, и варьировал от 5 до 39 суток. Средний койко-день составил 13,75 ± 9,36.Показанием к выписке являлось: 1. Уменьшение гематомы в диаметре (в 2 раза по сравнению с первичным УЗИ или КТ-исследованием) 2. Уменьшение гемоперитонеума в динамике (до 100 мл) 3. Образование капсулы органа при его разрыве 4. Организация гематомы или разрыва 20 Необходимо подчеркнуть, что консервативное лечение повреждений печени и селезенки у пациентов с ЗТЖ возможно при соблюдении следующих условий: - Учет всех критериев включения в группу консервативного лечения - Техническая возможность выполнения регулярного динамического УЗконтроля по требованию - Постоянное динамическое наблюдение за пациентом в условиях РАО или ПИТ. 3.4 Анализ результатов лапароскопического лечения у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ Анализ результатов консервативного лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ показал, что существует группа больных, которые, с одной стороны, не имеют четких показания к консервативному лечению (отсутствие у больного сознания, неинформативность или техническая невозможность выполнения УЗИ или КТ), а с другой стороны не имеют явных показаний к выполнению лапаротомии (стабильная гемодинамика, гемоперитонеум до 500 мл при УЗИ или КТ). В таких случаях показано выполнении диагностической лапароскопии . Таким образом, показаниями к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на повреждения органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение при ЗТЖ (выполнена у 75 пациентов, из них у 28 затем перешла в лечебную) являлись следующие комбинации клиникоинструментальных данных обследования пациентов: 1. Стабильная гемодинамика у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл, но без визуализации источника кровотечения. При гемоперитонеуме до 500 мл необходимо установить источник кровотечения и описать степень органной травмы, поскольку дальнейшую хирургическую тактику определяет не только сам факт гемоперитонеума и его объем, но и степень травмы печени или селезенки. 21 2. Отсутствие сознания у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. В таких случаях существует угроза развития перитонита в связи с «пропущенной» травмой полого органа, так как при УЗИ нет возможности дифференцировать состав свободной жидкости в брюшной полости. 3. Наличие ТСТ у больных с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. У пациентов с ТСТ (APACHE II более 10 – 15 баллов) существует высокий риск развития травматической болезни с высокой угрозой рецидива внутрибрюшного кровотечения в связи с развитием коагулопатии. 4. Отсутствие возможности выполнения УЗИ или КТ или их неинформативность. Диагностическая лапароскопия выполнялась 75 больным. У 47 пациентов была осуществлена конверсия. Переход на лапаротомию совершался, если при ревизии было обнаружено: 1. Наличие травмы полого органа, перитонит 2. Гемоперитонеум более 500 мл 3. Степень органной травмы более III по шкале OIS 4. Неустановленный источник продолжающегося внутрибрюшного кровотечения 5. Техническая невозможность выполнения эндоскопического гемостаза при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (при отсутствии вышеперечисленных находок). 6. Техническая невозможность адекватно оценить степень органной травмы (например, при локализации разрыва в воротах печени или селезенки). Опыт применения лапароскопического лечения включает 28 пациентов, которые поступили в клинику с травмой печени или селезенки при ЗТЖ. 22 Изолированная абдоминальная травма была у 8 пациентов, сочетанная – у 20. В таблице 5 отражено распределение пациентов группы лапароскопического лечения по тяжести органной травмы. Таблица 5 Распределение по тяжести органных повреждений в исследуемой группе больных по шкале OIS (n=28) Органная травма: Гематома печени Разрыв печени Гематома селезенки Разрыв селезенки Разрывы печени и селезенки Итого: I степень 1 12 1 2 0 II степень 1 4 0 4 0 III степень 0 0 0 2 1 IV степень 0 0 0 0 0 V степень 0 0 0 0 0 VI степень 0 0 0 0 0 16 9 3 0 0 0 Лапароскопия закончена эвакуацией гемоперитонеума и дренированием брюшной полости у 19 пациентов в связи с отсутствием продолжающегося кровотечения. У 1 пациента выполнена коагуляция раны селезенки, у 4 пациентов произведена коагуляция разрывов печени. Еще 4 пациентам выполнен эндоскопический гемостаз путем клипирования селезеночной артерии. Лапароскопический гемостаз, эвакуацию гемоперитонеума или дренирование брюшной полости проводили пациентам с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ, по данным диагностической лапароскопии удовлетворяющим следующим критериям: 1. Степень повреждения органа не более III по шкале OIS 2. Гемоперитонеум не более 500 мл. при наличии подтекания крови из травмированного органа. Осложнения развились у 7 (25%) пациентов с ТСТ (пневмония - у 7 пациентов, еще у 1 пациента также было отмечено кровотечение из острых язв желудка, остановленное эндоскопически). Рецидив внутрибрюшного 23 кровотечения в исследуемой группе больных отмечен у 3 (10,7%) пациентов (у 2 - после клипирования селезеночной артерии и у 1 - после коагуляции раны селезенки), в связи с чем у этих пациентов была выполнена лапаротомия, спленэктомия. Таким образом, наиболее часто осложнения при выполнении лечебной лапароскопии развивались у пациентов с продолжающимся кровотечением из поврежденной селезенки. Результаты лапароскопического гемостаза в настоящее время привели к отказу от расширения данной группы больных и в конечном итоге к отказу от выполнения спленосохраняющих вмешательств при продолжающемся кровотечении из селезенки. Летальность в исследуемой группе пациентов составила 21,4% (6 больных). На вскрытии причина смерти у 4 пациентов – шок и кровопотеря из других источников в результате ТСТ, у 2 – отек мозга, пневмония и полиорганная недостаточность на фоне ТСТ. Данные аутопсии свидетельствуют о том, что у всех 6 больных причина смерти не была связана с выявленными находками и произведенными лапароскопическими вмешательствами, и не определялась тяжестью абдоминальной травмы. У выписанных пациентов с изолированной абдоминальной травмой койко-день составил от 4 до 20, а средний койко-день составил 9,87 ± 5,08. У пациентов с сочетанной травмой койко-день варьировал от 7 до 56 суток; средний койко-день составил 13,6 ± 3,56. 3.5 Сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ В так называемую контрольную группу больных включены 30 пациентов из 2-й группы (оперированные больные), ретроспективно соответствовавшие всем критериям возможности проведения консервативного лечения. Подчеркнем, что формирование (в определенной степени искусственное) этой контрольной группы осуществлялся по тем же самым критериям, определяющим в целом возможность консервативного лечения повреждений 24 печени и селезенки при ЗТЖ. В таблице 6 представлено распределение больных контрольной группы по степени органной травмы. Таблица 6 Распределение по тяжести органных повреждений в контрольной группе больных по шкале OIS (n=30) Органная травма: Гематома печени Разрыв печени Гематома селезенки Разрыв селезенки Гематомы печени и селезенки Разрывы печени и селезенки Итого: I степень 0 8 0 7 0 II степень 0 6 0 6 0 III степень 0 0 0 2 0 IV степень 0 0 0 0 0 V степень 0 0 0 0 0 VI степень 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 12 2 0 0 0 Контрольная группа больных не отличалась от группы консервативного лечения (31 пациент) по возрасту, полу, тяжести полученных сочетанных повреждений (р < 0,05) (таблица 7). Таблица 7 Сравнительные данные группы консервативного лечения и контрольной группы больных Критерии Средний возраст Максимальный балл APACHE II Больные с изолированной травмой Больные с сочетанной травмой Больные с сопутствующей патологией Максимальный балл шкалы OIS Максимальный объем гемоперитонеума Характеристика гемодинамики Наличие сознания Всего пациентов Повреждения других органов брюшной полости Группа консервативного лечения 40,03 ± 17,1 10 11 20 4 3 500 мл стабильна есть 31 нет Контрольная группа 36,03 ± 17,24 10 6 24 5 3 500 мл стабильна есть 30 нет 25 Пациентам контрольной группы были выполнены следующие оперативные вмешательства: 1. Перевязка селезеночной артерии – 5 2. Спленэктомия – 8 3. Ушивание ран селезенки – 2 4. Ушивание ран печени – 10 5. Ушивание ран печени и селезенки – 1 6. Коагуляция ран печени – 4 Необходимо подчеркнуть, что в ходе интраоперационной ревизии органов брюшной полости у больных контрольной группы не было выявлено признаков продолжающегося кровотечения из разрывов печени или селезенки (дефекты органов были тромбированы кровяными сгустками, кровотечение возобновлялось только при тракции органа и удаления сгустка с дефекта). Течение предоперационного, наркозного и послеоперационного периодов у этих пациентов характеризовалось стабильной гемодинамикой. Послеоперационные осложнения в исследуемой группе больных развились у 14 пациентов (47%), у 6 из них было диагностировано 2 и более осложнения. Летальность в контрольной группе больных составила 23,3% (7 пациентов). На вскрытии причина смерти у 3 пациентов – интоксикация на фоне пневмонии, у 2 – декомпенсация сердечно-легочной деятельности, у 1 – отек легких и головного мозга, у 1 – интоксикация на фоне перитонита. У выписанных пациентов с изолированной абдоминальной травмой лечение составило от 8 до 14 койко-дней. Средний койко-день составил 9,66 ± 4,88. У пациентов с сочетанной травмой койко-день зависел от тяжести полученных сочетанных повреждений, сопутствующей патологии, развившихся послеоперационных осложнений и варьировал от 6 до 72 суток. Средний койкодень составил 16,9 ± 7,04. Сравнительный анализ группы консервативного лечения и контрольной групп больных включает оценку послеоперационных осложнений, летальных исходов и длительности госпитализации, представленную в таблице 8. 26 Таблица 8 Сравнительный анализ результатов лечения в группе консервативного лечения и в контрольной группах больных Показатели Летальность Осложнения Койко-день (изолированная травма) Койко-день (сочетанная травма) Всего пациентов Группа консервативного лечения 1 (3%) 3 (9%) 13,64±6,44 Контрольная группа 13,75±9,36 16,9±7,04 31 30 7 (23,3%) 14 (47%) 9,66±4,88 Таким образом, операционная травма и в том числе удаление селезенки ухудшили течение травматической болезни у оперированных пациентов, что привело к большему развитию осложнений, увеличению койко-дня, летальных исходов, по сравнению с группой больных, лечившихся консервативно. С учетом полученных в настоящем диссертационном исследовании данных алгоритм хирургической тактики при ЗТЖ с повреждениями печени и селезенки может быть представлен в виде следующей схемы (схема 1). При осмотре больных с ЗТЖ осуществляется сбор жалоб и анамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, оценивается тяжесть состояния по APACHE II. На этом этапе больным с клиникой перитонита или массивного внутрибрюшного кровотечения выполняется экстренная лапаротомия. Дальнейшую тактику лечения у остальных больных впервую очередь определяют результаты УЗ- и КТ-исследований: - при отсутствии данных за повреждение внутренних органов и свободную жидкость в брюшной полости проводится консервативное лечение. - при наличии травмы печени или селезенки не более III степени по шкале OIS, свободной жидкости в брюшной полости не более 500 мл, отсутствии признаков сплено- и коагулопатии у пациентов, находящихся в сознании с тяжестью состояния по шкале APACHE II не более 10 баллов, показано консервативное лечение, динамический ультразвуковой и КТ-контроль. - выполнение диагностической лапароскопии показано при наличии 27 травмы печени или селезенки не более III ст. по шкале OIS, свободной жидкости в брюшной полости не более 500 мл у пациентов, находящихся без сознания или в условиях ТСТ, а также в отсутствии визуализации источника гемоперитонеума по данным УЗИ или КТ. - при отсутствии по данным лапароскопии признаков продолжающегося кровотечения из разрывов печени или селезенки не более III степени по шкале OIS и объеме гемоперитонеума не более 500 мл – эвакуация гемоперитонеума, дренирование брюшной полости. - попытка лапароскопического гемостаза показана только при продолжающемся кровотечении из печени при травме органа не более III степени по шкале OIS и объем гемоперитонеума не более 500 мл. При продолжающемся кровотечении из селезенки целесообразна спленэктомия. Использование в клинической практике тактических решений, полученных в результате настоящей работы, позволило у 15% пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ избежать лапаротомии, тем самым снизить количество осложнений и летальных исходов, и в конечном итоге осуществить поставленную в исследовании цель – улучшить результаты лечения данной категории больных. 28 Больной с ЗТЖ Нет клинических данных за перитонит УЗИ, КТ Травма не более III ст. OIS, гемоперитонеум не более 500 мл, наличие сознания, стабильная гемодинамика Консервативное лечение Травма не более III ст. OIS, гемоперитонеум не более 500 мл, отсутствие сознания, нестабильная гемодинамика Диагностическая лапароскопия Эндоскопический гемостаз Схема 1 Клиническая картина перитонита Клиника массивного внутрибрюшного кровотечения Травма более III ст. OIS или гемоперитонеум более 500 мл. Экстренная лапаротомия 29 4. Выводы. 1. Основными причинами летальных исходов у больных с ЗТЖ в первые сутки от получения травмы являются шок и кровопотеря; а в более поздние сроки – бронхо-легочные осложнения. 2. Скрининговым методом диагностики при подозрении на повреждения печени или селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой является УЗИ. При неинформативности ультразвукового исследования показано выполнение КТ. 3. При наличии стабильной гемодинамики, сознания, отсутствии тяжелой сочетанной травмы (APACHE II менее 10 баллов), гемоперитонеуме до 500 мл и незначительной степени органной травмы у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ возможно проведение консервативного лечения. 4. Дифференцированный лечебно-диагностический подход при повреждениях печени и селезенки у 15% больных с ЗТЖ позволяет избежать лапаротомного вмешательства и в конечном итоге снизить показатели летальности и количество осложнений. 5. Практические рекомендации. 1. В качестве скринингового метода диагностики пациентам с ЗТЖ при подозрении на повреждения печени и селезенки показано проведение экстренного ультразвукового исследования, а при его неинформативности – компьютерной томографии. 2. При признаках продолжающегося кровотечения, гемоперитонеуме более 500 мл. нестабильной гемодинамике и степени органной травмы более III по шкале OIS, а также при наличии клиники перитонита показано выполнение лапаротомии. 3. При наличии сознания, гемоперитонеуме не более 500 мл, травме органа не более III ст. по шкале OIS, отсутствии тяжелых сочетанных повреждений (в случае травмы селезенки при возрасте старше 55 лет степень 30 травмы не более II ст. по шкале OIS), отсутствии признаков спленопатии, показано проведение консервативного лечения с динамическим УЗконтролем и наблюдением. 4. Динамический УЗ-контроль осуществляется при консервативном лечении дважды в первые сутки: тотчас при поступлении и через 30 – 60 минут после первичного исследования, далее – 1 раз в сутки (при условии стабильной гемодинамики). Прекращение стационарного лечения показано при уменьшении гемоперитонеума до 100 мл, а органной гематомы - в 2 раза при наличии признаков ее организации. 5. В программу комплексного лечения пациентов с ЗТЖ необходимо включать профилактическую антибактериальную терапию и профилактику стресс-кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 6. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Возможность неоперативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при изолированной и сочетанной абдоминальной травме.// Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2006, с. 154-156. 2. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки.// Лечебное дело, № 3, 2007г., с. 73-78. 3. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Повреждения печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 17-18 мая 2007 г.- М.: ГЕОС, 2007, с. 15-16. 4. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Современный подход к лечению повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа, 31 Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007г. – ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с. 81-82. 5. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Лазаревич А.В., Марущак Е.А., Азимова Ю.Н. Тактика лечения пациентов с закрытой абдоминальной травмой в условиях ОРИТ.// Сборник тезисов всероссийского конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г., с. 183-184. 6. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Тактика хирурга при закрытых повреждениях печени и селезенки.// Материалы восьмой научнопрактической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2007, с. 292-298. 7. Джаппуев М.М., Щеголев А.А., Марущак Е.А., Когут О.Б., Аллахвердиева Г.К. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных.// Врач, № 4, 2008, с. 40-42. 8. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени и селезенки.// Вестник РГМУ, № 6, 2008г., с. 20-23.