На правах рукописи Крылов Владимир Валентинович ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

На правах рукописи
Крылов Владимир Валентинович
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ
14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор
Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Теблоев Константин Иналович
доктор медицинских наук, профессор
Баранов Анатолий Петрович
Ведущая организация:
Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины Росздрава
Защита диссертации состоится «15» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «8» октября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.К.Рылова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В 2005 году смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний
составила 867,2 на 100.000 человек. На первом месте в структуре причин
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стоит ИБС, и смертность от
нее составляет 403,6 на 100.000 человек. В РФ общая заболеваемость ИБС
составляла 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ)
144,3 на 100.000 человек. Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема
сегмента ST = 54,3 на 100.000 человек.
Широкое
внедрение
исследования,
как
в
клиническую
селективная
практику
коронароангиография,
таких
методов
сцинтиграфия
миокарда, компьютерная томография, позволили показать, что клиническая
нестабильность при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
обусловлена сохранением жизнеспособного, но ишемизированного миокарда
в зоне перфузии как правило субтотально стенозированной, но не
окклюзированной
послужило
клинического
инфаркт-ответственной коронарной артерии. Это и
основанием
течения,
для
проведения
ангиографической
тщательных
картины,
исследований
биохимических
показателей, анализа полученных результатов при этом виде инфаркта
миокарда.
Учитывая вышесказанное, представляется целесообразным углубленное
изучение вопросов диагностики и комплексного лечения больных инфарктом
миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, разработать алгоритм
диагностики и лечения этой категории больных. С целью оптимизации
хирургической и терапевтической тактики лечения больных инфарктом
миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.
3
Цель исследования
Определение клинических особенностей и выбор тактики лечения
больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения инфаркта миокарда без
подъема сегмента ST на ЭКГ в госпитальный период.
2.
Провести
сравнительный
анализ
изменения
сократительной
способности миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента SТ в зависимости от рецидивирования болевого
синдрома.
3. Оценить изменения коронарного русла у больных инфарктом миокарда
без подъема на ЭКГ сегмента ST имеющих рецидив болевого синдрома и без
рецидива болевого синдрома.
4. Оценить клинические и инструментальные результаты проведенного
лечения в исследуемых группах больных через 6-12 месяцев от развития
инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.
Научная новизна
Впервые в нашей стране произведено изучение клинического течения
инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в зависимости от
изменения
коронарного
кровотока.
Проанализировано
изменение
сократительной способности левого желудочка сердца в зависимости от
рецидивирования
болевого
синдрома,
от
времени
проведенного
эндоваскулярного лечения; произведены сопоставления этих показателей с
состоянием коронарного кровотока и характером клинического течения
инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.
Впервые выделена группа больных инфарктом миокарда без подъема
на ЭКГ сегмента ST, которым необходимо проведение коронароангиографии
в течение первых 48 часов, в зависимости от анамнестических данных,
клинических
и
биохимических
показателей.
Отслежена
динамика
биохимических показателей (Креатинфосфокиназа, Тропонин Т) у больных в
4
первые трое суток острого инфаркта миокарда, произведено сопоставление с
полученными данными при проведении коронароангиографии. Выделена
группа больных с однососудистым поражением, больных с тромбозом
инфаркт-ответственной артерии, с сохраненным, но сниженным кровотоком.
Изучен прогноз при инфаркте миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST в зависимости от применявшегося лечения: консервативного или
хирургического в различные сроки инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные способствуют выделению категории
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым в
первые 48 часов необходимо проведение коронароангиографии и выработки
последующей тактики ведения.
Также полученные данные позволяют определить возможные сроки
проведения коронароангиографии для разной категории больных инфарктом
миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST и предположить будущий прогноз
больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные
положения
диссертационной
работы
внедрены
используются в работе отделений неотложной кардиологии №2 и №6
и
с
блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в
учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного
факультета
ГОУ
ВПО
Российского
государственного
медицинского
Университета МЗ РФ.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 17 июня 2008 года на совместной
конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ
ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ №13, ГКБ№15 им.О.М.Филатова г.Москвы.
Структура и объем диссертации
5
Диссертационная работа изложена на 145 страницах и состоит из 5
глав: введения, обзор литературы, материал и методы исследования, обще
клиническая характеристика больных инфарктом миокарда при поступлении
в стационарное учреждение, клинико-лабораторно-функциональный анализ
состояния больных в постинфарктном периоде, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит таблицы (44), рисунки (20), клинические примеры (4).
Библиографический список включает в себя 55 отечественных и 87
иностранных источников.
Характеристика больных и методы исследования
В настоящее исследование было включено 115 больных острым
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, в возрасте от 32 до 78
лет. 79 мужчин, 36 женщин, средний возраст составил 67,8±2,4 лет.
Все больные находились на лечении в 15 ГКБ, во 2-м кардиологическом
отделении с блоком интенсивной терапии, где располагается клиническая
база кафедры Госпитальной терапии № 1л/ф РГМУ ГОУ ВПО Росздрава.
Диагноз инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST был
установлен на основании данных анамнеза, клинической картины, данных
ЭКГ (депрессия сегмента ST более 1 миллиметра в двух и более смежных
отведениях и (или) наличие отрицательного зубца Т) и динамики показателей
сывороточных ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин Т). ИМ без подъема на
ЭКГ сегмента ST на фоне впервые возникшей стенокардии был у 31
больного, первый ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST на фоне
существующей ИБС – у 80, повторный ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST
– у 4 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в
табл. 1.
6
Таблица 1
Распределение исследованных больных инфарктом миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента ST по возрасту и полу
Возраст
31-40 лет
41-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
71-80 лет
Всего
Мужчины
абс.
%
5
4,3
16
13,9
28
24,3
17
14,8
13
11,3
79
68,7
Женщины
абс.
%
0
0
6
5,2
6
5,2
17
14,8
7
6,1
36
31,3
В исследование были включены больные ИМ без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которые поступили в стационар в различные сроки от начала
заболевания.
В
исследование
не
включались
пациенты,
которым
противопоказано проведение коронароангиографии.
При поступлении время от начала ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST
(по анамнестическим, клиническим, лабораторным данным) составило от 6
часов до 26 суток.
На момент поступлении в стационар сердечная недостаточность (СН I)
(по Killip) отмечалась у 21 больного, СН II – у 4 пациентов.
Всем
больных
проводилась
стандартная
терапия
аспирином,
ß-
адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антикоагулянтами, также все
пациентам был назначен клопидогрель в дозе 75 мг в сутки.
Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у
93 (80,9%) пациентов, хронический бронхит – у 39 (33,9%), дорсопатия
шейного и/или грудного отдела позвоночного столба – у 31 (27,0), ожирение
– у 26 (22,6%), церебро-васкулярная болезнь – у 22 (19,1), сахарный диабет
типа 2 – у 21 (18,3%), другие заболевания – у 9 (7,8%).
Больные были разделены на группы по срокам рецидивирования
болевого синдрома после инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
7
ST. Показанием к проведению экстренной коронароангиографии являлось
рецидивирование болевого синдрома не купирующееся нитратами.
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток
инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена
пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были
включены 19 мужчин (76%) и 6 женщин (24%). У больных первой группы
болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не
купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ.
Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном
порядке.
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток
инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, которым проведена
пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были
включены 27 мужчин и 11 женщин. В группу включены больные, у которых
болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал позже 48 часов ОИМ
и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена
коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
3-я. Группа: больные, получавшие консервативную терапию, в группу
включены 52 пациента 33 мужчин и 19 женщин. Среди больных
составляющих третью группу коронароангиография проводилась, как по
экстренным показаниям (13 больных), так и в плановом порядке. Всем
больным третьей группы не проводилось эндоваскулярного лечения.
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения
коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография,
но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или
отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла,
которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.
8
Таблица 2
Локализация инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST у
исследованных больных по данным электрокардиографии
Локализация
ИМ
Нижний
Передний
Нижний
боковой
Всего:
Группа 1 (n=25)
асб.
%
8
32,0
14
56,0
Группа 2 (n=38)
абс.
%
10
26,3
24
63,2
Группа 3А(n=33) Группа3Б(n=19)
абс.
%
абс.
%
4
12
2
10,5
24
72,7
15
78,9
3
12,0
4
10,5
5
15,2
2
10,6
25
100,0
38
100,0
33
100,0
19
100,0
Методы исследования.
1. Сбор анамнеза болезни и жизни.
2.Электрокардиографическое исследование. Исследование выполняли по
стандартной методике с записью показателей в 12-ти общепринятых
отведениях. На электрокардиографе Shiller (Germany). Первую кардиограмму
снимали при поступлении больного в стационар, в дальнейшем, при
наблюдении в условиях блока интенсивной терапии ЭКГ снимали ежедневно.
Анализ ЭКГ проводили по стандартной методике рекомендованной
экспертами ВОЗ.
3. Определение креатинфосфокиназы. Определение КФК и КФК МВ у
больных проводилось в лаборатории общепринятым способом в первые трое
суток инфаркта миокарда, каждые 12 часов. При рецидивировании болевого
синдрома, определение КФК и КФК МВ проводилось трехкратно с
интервалом 12 часов.
4. Определение Тропонина Т, осуществлялось лабораторным методом
однократно в первые 12 часов инфаркта миокарда, при рецидивировании
болевого синдрома производили повторное определение Тропонина Т в
течении 6 часом от начала болевого синдрома.
5. Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием
холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной
9
фирмой Shiller (Germany). Суточное мониторирование проведено всем
больным на 1 и 7 сутки госпитализации. Длительность непрерывной записи
составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и IIIm.
Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента
ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от
исходного уровня. Характер снижения сегмента ST определяли по двум
точкам, расположенным относительно друг друга по оси ординат: 1-я
находилась на расстоянии 60 мсек от точки J, 2-я – на расстоянии 80 мсек от
точки J. Продолжительность снижения сегмента ST считали диагностически
значимым более 150 мкВ. В случае исходного подъема сегмента ST отсчет
производили от количественных значений функциональной пробы.
6. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по
движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с
регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях на 7-14 сутки инфаркта
миокарда и через год после него. Пробы проводились на оборудовании
Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие
в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед
проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной
при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной
обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося
горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в
точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось
критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков
ишемии
миокарда
тест
прекращался
по
достижении
больным
субмаксимальной ЧСС.
7. Коронароангиография и левая вентрикулогафия. Селективная
коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась больным в
первые 20 суток ИМ без подъема сегмента ST по методике Judkiens (1967) на
аппарате
“Bicor-TOP”
фирмы
Siemens,
оборудование.
10
включая
анестезиологическое
Введение
бедренной
катетера
артерии
осуществлялось
по
путем
модифицированной
чрескожной
методике
пункции
Сельдингера.
Использовались интрадьюсеры размером 7 F.
Для проведения селективной коронароангиографии использовались
катетеры Джадкинса: для левой коронарной артерии JL 6F, для правой
коронарной артерии JR 6F, в некоторых случаях – катетеры «Амплац» AR 13 6F, AL 1-4 6F длиной 100 см. Съемка левой коронарной артерии
проводилось в 4-5 стандартных проекциях, правой коронарной артерии – в 3
стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовался
Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). При оценке кровотока в инфаркт –
ответственной артерии использовали классификацию ТIМI. При анализе
стенотического
поражения
коронарных
артерий
использовали
классификацию Петросяна Ю.С. – Зингермана Л.С. (1973).
Анализ сократимости левого желудочка проводился автоматически при
помощи системы HICOR. Оценивался конечный диастолический, конечный
систолический объем, рассчитывалась фракция выброса.
8. Эхокардиографическое исследование. Всем больным на 15 сутки
ОИМ и спустя 6 месяцев проводили двумерную эхокардиографию (ЭхоКГ)
на аппарате Lodgic 400 фирмы “General electric” (США). Определялись
конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры
ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС)
в конце диастолы. Методом «дисков» по Simpson определялись КДО и КСО,
УО и ФВ ЛЖ. Полученные объемы индексировались по отношению к
поверхности тела. Вычислялись сердечный индекс (СИ), систолический и
диастолический миокардиальный стресс (МС), индекс относительной
толщины стенок левого желудочка (ИОТС), индекс сферичности (ИС) в
систолу и диастолу.
9. Методы статистического анализа. Статистическую обработку
полученных
данных
проводили
на
11
IВМ
РС
Pentium,
используя
статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные
методы вариационной статистики с определением достоверности различий
по критерию Стъюдента, где значение p<0,05 считалось достоверным. Все
данные, полученные в ходе обследований 115 больных острым Qнеобразующим инфарктом миокарда были внесены в базу данных Statistica
версии 6.0. Статистический анализ данных осуществлялся с использованием
пакета программ Statistica 6.0 производства StatSoft, (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Цель
настоящей работы: определение клинических особенностей и
выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST.
1. Клиническая картина инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента
при
ST
госпитализации
в
стационар.
При
анализе
анамнестических данных выяснилось, что у 15 из 115 (13,04%) пациентов
причиной госпитализации послужил первый в жизни приступ стенокардии.
Таблица 3
Длительность стенокардии напряжения у исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
Группа 1
(n=25)
Стенокардия
напряжения в
анамнезе, мес
0
0,5
1-6
7-12
13-24
25-36
37-48
более 48
Группа 2
(n=38)
Подгруппа 3А
(n=33)
Подгруппа 3Б
(n=19)
абс.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
4
6
12
16,0
24,0
48,0
0,0
4,0
4,0
0,0
4,0
8
5
11
5
5
2
1
1
21,1
13,2
28,9
13,2
13,2
5,3
2,6
2,6
3
4
7
4
6
3
1
5
9,1
12,1
21,2
12,1
18,2
9,1
3,0
15,2
1
1
1
7
1
3
8
Всего:
%
абс.
%
0,0
0,0
36,8
0,0
5,3
0,0
15,8
42,1
15
15
37
9
13
6
5
15
13,0
13,0
32,2
7,8
11,3
5,2
4,3
13,0
*1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
**2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
***3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым
выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют
показания для проведения хирургического лечения.
****3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция
аортокоронарного шунтирования.
12
Длительность нестабильной стенокардии в среднем составляла 3,9±2,1 суток,
достоверных различий между группами по указанному признаку не
выявлено.
Подавляющее большинство больных инфарктом миокарда без подъема
на ЭКГ сегмента ST - 98 (85,2%) при госпитализации предъявляли жалобы
на
типичные
приступообразные,
сжимающие
боли
за
грудиной,
потребовавшие применения наркотических анальгетиков.
Обращает на себя внимание достоверно более длительный анамнез
стенокардии напряжения у больных 3Б группы 45,68±6,74 мес. по сравнению
с первой 5,72±1,44 мес. (p<0,001), второй 9,72±2,83 мес. (p<0,01), третьей А
группой 19,24±4,67 мес. (p<0,01).
Таблица4
Сроки проведения эндоваскулярных процедур у исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST от момента
госпитализации больного в стационар
Группа 1
Группа 2
Подгруппа3А Подруппа 3Б
(n=25)
(n=38)
(n=16)**
(n=19)
Сутки
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1
9
36,0
–
0,0
–
0,0
–
0,0
2
16
64,0
–
0,0
1
6,3
9
47,4
3-5
–
0,0
4
10,5
9
56,3
3
15,8
6-10
–
0,0
14
36,8
4
25,0
4
21,1
11-20
–
0,0
15
39,5
2
12,5
2
10,5
Более 20
–
0,0
5
13,2
–
–
1
5,3
* – В группах 3 А и 3 Б проведена только диагностическая КАГ
** – В группе 3 А 17 пациентам КАГ не проводилась
Описание групп см. на странице № 8
Всего
(n=19)
абс.
%
9
12,6
26
36,6
16
22,0
22
31,8
19
26,0
71 100,0
Характер осложнений
В подгруппе больных, отказавшихся от хирургического лечения (3А) в
период госпитализации летальность составила 2 (1,73%) пациента (один
больной скончался на вторые сутки ИМ от развития кардиогенного шока,
вторая больная скончалась от переднего трансмурального инфаркта
13
миокарда, развившегося на 19 сутки инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST).
Таблица 5
Характер осложнений инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST при лечении консервативной терапии у исследуемых больных
(до проведения эндоваскулярных процедур)
Группа 1*
(n=25)
абс.
%
Осложнения инфаркта
миокарда
Рецидивы
приступов
стенокардии, купирующиеся
введением нитратов
Рецидивы
приступов 25
100
стенокардии,
не
купирующиеся
введением
нитратов
Рецидивы инфаркта миокарда
–
–
Отек легких
–
–
Фибрилляция желудочков
–
–
Фибрилляция предсердий
–
–
*Описание групп см. на странице № 8
Группа 2*
(n=38)
абс
%
.
19 50,0
Подгруппа
3А* (n=33)
абс.
%
Подгруппа
3Б* (n=19)
абс.
%
14
42,4
4
21,1
–
–
–
–
7
36,8
2
–
–
2
5,3
–
–
5,3
1
2
1
–
3,0
6,1
3,0
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Таблица 6
Сутки возобновления приступов стенокардии с момента острого
инфаркта миокарда у исследуемых больных инфарктом миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента ST
Группа 1*
(n=25)
Сутки
абс.
%
1
9
36,0
2
16
64,0
3
–
0,0
4-5
–
0,0
6-10
–
0,0
Более 10
–
0,0
*Описание групп см. на странице № 8
Группа 2*
(n=38)
абс.
%
–
–
4
10,5
–
0,0
6
15,8
6
15,8
3
7,9
*Подгруппы 3А и 3Б
(n=52)
абс.
%
4
7,6
5
9,6
6
11,5
1
1,9
8
15,4
1
1,9
4.2. Лабораторные показатели течения инфаркта миокарда
без подъема на ЭКГ сегмента ST
Среди лабораторных показателей диагностики инфаркта миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента ST, исследовали Креатинфосфокиназу, МВ
14
фракцию креатинфосфокиназы, Тропонин Т. При госпитализации пациента
позже 5 суток от начала клинической картины ОИМ без подъема на ЭКГ
сегмента ST, лабораторная диагностика осуществлялась преимущественно
определением Тропонина Т.
1000
*
865,9
900
800
700
600
492,1
500
349,9
266,7
КФК 1 сутки
КФК 2 сутки
КФК 3 сутки
385,1
400
300
497,7
474,5
460
451,6
319,4
326,7
265,2
200
100
0
1 Группа
2 группа
3А группа
3Б группа
Рис. 1. Средние значения Креатинфосфокиназы в группах исследованных
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым
выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют
показания для проведения хирургического лечения.
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного
шунтирования.
Как видно из рис. 1, достоверно более высокое значение КФК на 3 сутки
в первой группе пациентов (p<0,05).
Повышение уровня креатинфосфокиназы в первой группе больных на
третьи сутки заболевания. Обусловлено тяжелым течением острого инфаркта
миокарда у больных этой группы, а именно рецидивирующее течение
болевого
синдрома,
что
потребовало
экстренного
проведения
коронароангиографии. Особенности ангиографической картины: не развитые
15
коллатерали, характерно однососудистое поражение. Наиболее короткий
анамнез заболевания отмечен у больных первой группы.
100
*
89.8
90
80
70
56.8
60
48.7
50
КФК МВ1 сутки
50.8
КФК МВ 2 сутки
41.9
40
41
32.6
30
КФК МВ 3 сутки
30.3
25
25.4
21.7
18.7
20
10
0
1 Группа
2 группа
3А группа
3Б группа
Рис. 2. Средние значения МВ изофермента Креатинфосфокиназы
в группах исследованных больных
Представлено достоверно более высокое значение КФК МВ на 3 сутки в
первой группе пациентов (p<0,05) (рис. 2).
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
Группа 1 (n-22)
Группа 2 (n-32)
Группа 3А (n-33)
Группа 3Б (n-19)
Рис. 3. Средние значения Тропонина Т в группах исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.
В первой группе больных (больные с рецидивирование болевого
синдрома в течении 48 часов инфаркта миокарда, что потребовало
экстренного проведения коронароангиографии)
уровень тропонина был
достоверно выше, чем в других группах ( p<0,05). Наиболее высокий уровень
16
тропонина Т обусловлен теми же факторами, что и повышение уровня КФК у
больных первой группы.
4.3. Функциональные исследования миокарда и коронарных сосудов у
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
Состояние коронарного русла у исследованных больных инфарктом
миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST. В проведенном нами
исследовании
выполнено
коронароангиографических
98
из
115
исследований.
(85,2%)
Правый
тип
первичных
коронарного
кровообращения наблюдали у 65 (66,3%), левый – у 21 (21,5%),
сбалансированный 12 (12,2%) больных.
Таблица 7
Инфаркт-ответственные артерии в группах исследуемых больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
Инфаркт-ответственные
артерии
Группа 1*
(n=25)
абс.
%
Группа 2*
(n=38)
абс.
%
Общий ствол левой
–
–
коронарной артерии
Передняя межжелудочковая
12
48,0
артерия
Диагональная ветвь
–
–
(ПМЖА)
Септальная ветвь (ПМЖА)
–
–
Огибающая артерия
2
8,0
Ветвь тупого края
2
8,0
Правая коронарная артерия
9
36,0
**В группе 3 А 17 пациентов отказались
больных.
*Описание групп см. на странице № 8
Группа 3А*
(n=16)**
абс.
%
Группа 3Б*
(n=19)
абс.
%
1
2,6
–
–
6
31,6
23
60,0
8
50,0
9
47,4
3
7,9
–
–
–
–
–
–
1
6,3
–
–
3
7,9
3
18,8
2
10,5
2
5,3
–
–
0
0,0
6
15,8
4
25,0
2
10,5
от проведения коронароангиографии 17
Данные таблицы №7 свидетельствуют о том, что в преобладающем
большинстве случаев сосудистая катастрофа происходила в передней
межжелудочковой артерии (53,1%) и правой коронарной артерии (21,4%),
меньшая роль принадлежит огибающей артерии – 10,2%, общему стволу,
ЛКА – 7,1%, ветви тупого края – 4,1, диагональной ветви – 3,1%, септальной
ветви – 1,0% случаев.
17
Оценка количественного поражения коронарных артерий
Отсутствие стенозирующего атеросклеротического поражения артерий
наблюдали у 8 (8,1%) больных. Однососудистое поражение было выявлено у
47 (48,0%) двухсосудистое поражение у 21 (21,4%) и трехсосудистое
поражение у 22 (22,4%) больных.
Среднее количество пораженных артерий составило 1,84±0,36 и
варьировало от полного отсутствия ангиографических видимых сужений до
поражения всех коронарных артерий с вовлечением маргинальных ветвей и
поражении сосудов во всех анатомических отделах.
В первую группу включены 25 больных (19 мужчин и 6 женщин).
Было выявлено преобладающее поражение инфаркт-ответственных
артерий в проксимальной и средней частях с высокой степенью стеноза
(≥90%).
Среднее
количество
пораженных
артерий
составило
1,12±0,25.
Сочетанное поражение коронарных артерий отмечалось у 3-х (12%)
пациентов: в 2-х случаях это было сочетание передней межжелудочковой
артерии и правой коронарной артерии, в одном случае правой коронарной
артерии и огибающей артерии.
Таблица 8
Поражение коронарных артерий в 1 группе исследуемых больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
Коронарные
артерии
Передняя межжелудочковая артерия
Огибающая артерия
Ветвь тупого края
Правая коронарная артерия
Всего
абс.
12
2
2
9
%
48,0
8,0
8,0
36,0
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
При оценке кровотока по ТIМI, у 14 (56%) больных определяется
снижение кровотока. Наличие спазма инфаркт – ответственной артерии,
18
который купируется после введения внутрикоронарно 0,1% спиртового
раствора нитроглицерина – 11 (44%) больных.
У 11 (44%) больных при проведении коронароангиографии выявлены
признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но
сниженным кровотоком.
TIMI 0; 13,1%
TIMI 1; 15,8%
TIMI 2; 13,2%
TIMI 3; 57,9%
Рис. 4.Оценка кровотока по ТIМI инфаркт-ответственной артерии в группе
исследованных больных с рецидивированием болевого синдрома в течении
48 часов инфаркта миокарда.
Из приведенного рисунка №4 видно, что у больных первой группы у 56%
больных наблюдается снижение кровотока по инфаркт-ответственной
артерии.
Вторая группа больных: включены 38 пациентов 27 мужчин и 11
женщин.
Среднее количество пораженных артерий составило 1,57±0,27. При
анализе коронарного русла во второй группе больных большее разнообразие
видов сочетанного поражения инфаркт-ответственных артерий по сравнению
с больными первой группы.
Во второй группе сочетанное поражение артерий отмечалось у 21
пациента (55,3% против 12% в первой группе). В данной группе пациентов
достоверно чаще встречается сочетанное поражение коронарных артерий
(p<0,05).
19
TIMI 1; 15,8%
TIMI 0; 13,1%
TIMI 2; 13,2%
TIMI 3; 57,9%
Рис. 5.Оценка кровотока по ТIМI инфаркт-ответственной артерии во 2 группе
исследованных больных.
Снижение
кровотока
по
инфаркт-ответственной
артерии
по
классификации ТIМI во второй группе определяется у меньшего числа
пациентов (42,1% против 56% в первой группе) ( p<0,05).
Спазм инфаркт-ответственной артерии, который купируется после
введения внутрикоронарно 0,1% спиртового раствора нитроглицерина
выявлен у трех больных (7,9%) против 11 (44%) больных в первой группе
(p<0,05).
Таким образом, спазм инфаркт-ответственной артерии был более
характерен для больных первой группы, нежели для второй.
При проведении коронароангиографии во второй группе больных
достоверно реже встречались признаки тромбоза инфаркт-ответственной
артерии – 8 (21,1%) против первой группы больных – 11 (44%) случаев, где
важно отметить, что признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с
сохраненным, но сниженным кровотоком наиболее характерны для больных
первой группы.
Таблица 9
Инфаркт-ответственные артерии и сочетанные поражения коронарных
артерии второй группы исследованных больных инфарктом миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента ST
Коронарная-(ые) артерии
Количество
20
%%
случаев
Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА)
Ствол левой коронарной артерии (Ствол ЛКА)
Огибающая артерия (ОА)
Диагональная ветвь(ДВ ПМЖА)
Ветвь тупого края (ВТК ОА)
Правая коронарная артерия (ПКА)
ПКА+ПМЖА
ПМЖА+ОА
ПМЖА+ОА+ПКА
ПМЖА+ДВ
Ствол ЛКА+ПМЖА+ОВ
ОА+ВТК
ПКА+ОА
23
1
3
3
2
6
4
5
2
3
1
2
4
60,5
2,6
7,9
7,9
5,3
15,8
10,5
13,2
5,3
7,9
2,6
5,3
10,5
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
Подгруппа 3 А (больные отказавшиеся от проведения хирургического
лечения)
включала
Коронароангиография
33
пациента:
проведена
16
17
мужчин
(48,5%)
и
16
пациентам,
женщин.
17
(51,5%)
пациентов от проведения коронароангиографии отказались.
Среднее количество пораженных артерий составило 1,62±0,28. 8 (50%)
больных из 16 (100%), имеющих гемодинамическое значимое поражение,
отказались от предложенного хирургического лечения. У 8 пациентов не
выявлено гемодинамически значимых изменений коронарных артерий.
Т а б л и ц а 10
Инфаркт-ответственные коронарные артерий и сочетанные поражения
коронарных артерий у исследованных больных 3А подгруппы
Коронарная-(ые) артерии
Количество случаев
%%
4
25,0%
1
2
1
1
1
6,7%
13,3%
6,7%
6,7%
6,7%
Передняя межжелудочковая
артерия (ПМЖА)
Септальная ветвь (ПМЖА)
Огибающая артерия (ОА)
Правая коронарная артерия (ПКА)
ПМЖА+ОА
ПМЖА+ОА+ПКА
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные,
которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или
отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.
21
Снижение кровотока по инфаркт-ответственной артерии у больных
группы 3А определялось у 37,5% больных (против 56% 1-й группы больных
и 42,1% 2-й группы больных). Признаки тромбоза инфаркт-ответственной
артерии выявлены лишь у одного (12,5%) больного (против 44% 1-й группы
больных и 21,1% 2-й группы больных).
В третью Б подгруппу включены 19 пациентов (16 мужчин и 3
женщины) с множественным поражением коронарных артерий. Всем
больным этой группы выполнена операция аортокоронарного шунтирования.
Операция АКШ выполнена у 6 (31,5%) в первые двое суток после
перенесенного ОИМ, у всех 6 пациентов выявлен критический стеноз ствола
ЛКА и еще у 13 (68,4%) больных операция АКШ выполнена в плановом
порядке.
Снижение кровотока по ТIМI в инфаркт-ответственной артерии
определялось у четырех (21,1%) больных (против 56% 1-й группы больных,
42,1% 2-й группы больных и 37,5% больных 3-й А группы). Признаки
тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены у трех (15,8%) больных
(против 44% 1-й группы больных, 21,1% 2-й группы больных и 12,5% 3-й А
группы больных). Окклюзию инфаркт-ответственной артерии наблюдали в 7
(36,8%) случаях, а в 5 случаях наблюдали окклюзию ПМЖА, окклюзию ОА и
окклюзию ПКА отметили по одному наблюдению.
Среднее количество пораженных артерий в подгруппе 3 Б составило
3,13±1,86 и колебалось от поражения одного сосуда до поражения всех
коронарных артерий с вовлечением маргинальных ветвей и поражении
сосудов во всех анатомических отделах (табл. 11).
Т а б л и ц а 11
Инфаркт-ответственные коронарные артерий и сочетанное поражение
коронарных артерий исследованных больных инфарктом миокарда без
подъема на ЭКГ сегмента ST подгруппы 3Б
Коронарные
артерии
Ствол ЛКА
Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА)
22
Всего:
абс.
6
9
%
31,6
47,4
ПМЖВ+ПКА+ОВ
ПКА+ОВ
Огибающая артерия (ОА)
Правая коронарная артерия (ПКА)
11
4
2
2
57,9
21,1
10,5
10,5
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного
шунтирования.
Т а б л и ц а 12
Состояние инфаркт-ответственной артерии (ИОА) у исследованных
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST
Окклюзия (ИОА)
абс.
16
%
22,5
Субтотальный стеноз
(ИОА)
абс.
%
29
40,8
Стеноз 2 степени
(ИОА)
абс.
%
26
36,6
Всего
абс.
71
%
100,0
Состояние инфаркт-ответственной артерии исследовали у 71 (61,7%)
пациента. В исследование включено 115 пациентов, 17 пациентов отказались
от
проведения
коронароангиографии,
у
8
больных
не
выявлено
гемодинамически значимого поражения. У больных подгруппы 3Б (19
больных)
выявлено
терминальное поражение коронарного
русла.
В
подгруппе 3Б больных не проводили сравнения с другими группами.
Окклюзия инфаркт-ответственной артерии мы констатировали у 16 (22,5%)
пациентов, субтотальный стеноз инфаркт-зависимой артерии у 29 (40,8%),
стеноз более 75% выявлен еще у 26 (36,6%).
Состояние коллатерального кровотока у исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST . Из 90
исследованных больных, у которых выявлены гемодинамические значимые
поражения коронарных артерий у 39 (43,3%) в ходе ангиографического
исследования были выявлены коллатерали, через которые происходило
ретроградное
заполнение
дистальных
отделов
окклюзированной
или
субтотально стенозированной коронарной артерии.
При оценке коллатерального кровотока по признаку состояния артерии –
«реципиента», оказалось, что среди больных с окклюзией инфарктответственной артерии перетоки встречаются чаще, чем у больных с
23
сохраненным просветом данной артерии (соответственно 93,8% и 82,8%)
(p<0,05).
В первой группе (проведение эндоваскулярного лечения до 48 часов
ОИМ), наличие коллатерального кровотока у 4-х (16%). Во второй группе у
17-ти (44,7%) больных наличие коллатерального кровотока в сроки
проведения коронароангиографии
8-30 дней. У больных третьей А
подгруппы коллатерали в 2-х (25%) случаях. У пациентов третьей Б
подгруппы коллатеральный кровоток был выявлен у 16-ти (84,2%) больных.
Таким образом, у больных первой группы (больные с рецидивированием
болевого синдрома в течении 48 часов инфаркта миокарда) наличие
коллатерального кровотока регистрировалось реже, чем во второй (p<0,05) и
третьей (p<0,01) группах.
Функциональное состояние миокарда левого желудочка больных ИМ
без подъема на ЭКГ сегмента ST определяли, пользуясь данными
контрастной вентрикулографии. Левая вентрикулография была проведена 84
(85,7%) из 98 больным. (табл. 13).
Таблица 13
Сравнительная характеристика по группам исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ
Группа
исследования
Гипокинезия
Акинезия
Дискинезия
Отсутствие
нарушений
кинетики
Группа 1*
(n=22)
абс.
%
9
40,9
4
18,2
4
18,2
5
22,7
Группа 2*
(n=31)
абс.
%
13
41,9
4
12,9
6
19,4
8
25,8
Подгруппа
3А*(n=14)
абс.
%
4
28,6
2
14,3
2
14,3
6
42,9
Подгруппа
3Б*(n=17)
абс.
%
9
52,9
5
29,4
2
11,8
1
5,9
Всего:
(n=84)
абс.
%
35
41,7
15
17,9
14
16,7
20
23,8
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым
выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют
показания для проведения хирургического лечения.
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного
шунтирования.
24
Как следует из таблицы №13, наиболее характерным нарушением
локальной сократимости миокарда является гипокинезия, которая достоверно
чаще отмечалась у 41,7% пациентов (p<0,05). Акинезия и дискинезия
встречались в 17,9 и 16,7% наблюдений.
В среднем ФВЛЖ составила 57,63±3,84% и колебалась от 34 до 72%.
Средний показатель ФВЛЖ в исследуемых группах составил 59,62±3,23%,
58,84±3,64%, 55,58±2,83% и 56,49±3,44%, соответственно. Статистических
различий между группами по указанному признаку не наблюдалось (p>0,05).
Зависимости изменения ФВЛЖ от количества пораженных коронарных
артерий выявлено не было (p>0,05).
Влияние
на
изменение
ФВЛЖ
степени
обструкции
инфаркт-
ответственной артерии. Статистически подтвердить наличие коррелятивной
связи не удалось (p>0,05). Оказалось, что у больных со стенозом II ст. и
субтотальным стенозом, показатели ФВ ЛЖ статистически не различаются
(p>0,05).
При наличии коллатерального кровотока ФВЛЖ достоверно выше, чем у
больных с не развитым коллатеральным кровотоком 57,3% и 52,1%
соответственно (p<0,05).
Функциональное состояние миокарда по данным эхокардиографии у
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ.
Т а б л и ц а 14
Сократительная функция ЛЖ по данным эхокардиографии, на периоде
госпитализации и на периоде наблюдения 6-12 месяцев у исследованных
больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ
Группы наблюдения
ФВ ЛЖ на момент госпитализации
ФВ ЛЖ через 6-11 месяцев
Группа 1
(n=25),
55,68 %
57,76 %
Группа 2
(n=38),
57,73 %
56,97 %
Подгруппа Подгруппа
3А(n=33),
3Б(n=19),
52,36 %
52,05 %
51,88 %
н.д.
Достоверных различий изменения ФВ ЛЖ не выявлено во всех группах
больных ( p>0,05).
25
Выяснилось, что при изучении данных ЭКГ правомерным является то,
что для больных с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным
зубцом Т на ЭКГ, характерны более тяжелое поражение коронарного русла и
более серьезный внутригоспитальный прогноз в отношении рецидивов
стенокардии напряжения и покоя, а также ОИМ, чем больных с другими
вариантами изменения части желудочкового комплекса.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ.
Мониторирование в первые сутки госпитализации проведено в группе 2 у
38 (100%) больных, в подгруппе 3 А проведено 29 (87,9%) больным и в
подгруппе 3 Б проведено 19 (100%) пациентам.
Т а б л и ц а 15
Результаты суточного мониторирования ЭКГ
на первые сутки госпитализации исследуемых больных инфарктом
миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ
Изменение
ST-T
Группа 1*
Группа 2*
(n=16)
(n=38)
абс.
%
абс.
%
Подъем
4
25,0
1
2,6
Депрессия
12
75,0
12
31,6
Не выявлено
0
0,0
25
65,8
*Описание групп см. на странице № 8
Подгруппа
3 А* (n=29)
абс.
%
2
6,9
13
44,8
14
48,3
Подгруппа
3 Б* (n=19)
абс.
%
2
10,5
11
57,9
6
31,6
Т а б л и ц а 16
Результаты суточного мониторирования ЭКГ
на 7-е сутки госпитализации у исследованных больных инфарктом
миокарда без подъема сегмента SТ
Группы
Группа 1*
Группа 2*
наблюдения/
(n=25)
(n=38)
Изменение STабс.
%
абс.
%
T
Подъем
0
0,0
3
7,9
Депрессия
0
0,0
22
57,9
Не выявлено
25
100,0
13
34,2
*Описание групп см. на странице № 8
Подгруппа
3 А *(n=29)
абс.
%
3
19
7
10,3
65,5
24,1
Подгруппа
3 Б* (n=12)
абс.
%
0
10
2
0,0
83,3
16,7
Выявлено изменение сегмента ST-T у 57 (54,8%). По сравнению с
суточным мониторированием ЭКГ в первые сутки инфаркта миокарда, на
седьмые сутки выявлено увеличение числа больных во второй и третьей
группе с ишемическими изменениями сегмента ST-T. В первые сутки
26
суточного мониторирования ЭКГ ишемические изменения конечной части
желудочкового комплекса выявлены (2 и 3 группа) у 41 (40,2%) больного, на
седьмые сутки выявлено у 57 (54,8%) больных. Увеличение больных с
ишемическими изменениями при суточном мониторировании ЭКГ очевидно
связано с расширением двигательного режима (p<0,05) (табл. 15,16).
Больные инфарктом миокарда без подъема сегмента SТ с исходной
депрессией сегмента ST характеризовались более тяжелым поражением
коронарного русла и высокой склонностью к раннему возобновлению
стенокардии. У 7 (12,3%) больных изменения конечной части желудочкового
комплекса, выявленные, при суточном мониторировании ЭКГ были
единственным проявлением ишемии в период стационарного лечения.
Результаты
пробы
с
дозированной
физической
нагрузкой
у
исследованных больных инфарктом миокарда без подъема сегмента SТ.
В первой группе больных проба с физической нагрузкой до проведения
КАГ и методов эндоваскулярного лечения не проводилась.
Т а б л и ц а 17
Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой
до проведения коронароангиографии у исследованных больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ
Группы
Группа 2*
Подгруппа
наблюдения/
(n=36)
3 А*(n=29)
Проба ВЭМ
абс.
%
абс.
%
Положительная проба
26
72,2
18
62,1
Низкий и средний
24
66,3
13
44,8
порог
Высокий порог и
10
27,8
11
37,9
отрицательная проба
Болевой синдром
3
8,3
2
6,9
Болевой синдром +
16
44,4
15
51,7
ишемия миокарда
(ЭКГ)
Ишемия на ЭКГ
7
19,4
1
3,4
(болевой синдром
отсутствует)
*Описание групп см. на странице № 8
27
Подгруппа
3Б* (n=9)
абс.
%
9
100
9
100
Всего
абс.
53
35
%
71,6
47,3
–
0,0
21
28,4
–
9
0,0
100
5
40
6,8
54,1
–
0,0
8
10,8
Положительный результат пробы мы наблюдали у 71,6% больных. У
большинства причиной прекращения пробы послужило одновременное
возникновение типичного приступа стенокардии и появления ишемических
изменений на ЭКГ.
В то же время, у 8 (10,8%) проба была прекращена только из-за
появления на ЭКГ признаков ишемии миокарда без болевого синдрома. У 5ти
(6,8%)
больных
при
нагрузке
возникли
типичные
для
них
стенокардитические боли без какой-либо динамики на ЭКГ.
У 9 (16,9%) больных положительная проба ВЭМ была единственным
проявлением наличия у них ишемии миокарда. У этих пациентов
отсутствовали клинические проявления и ишемические изменения по
данным суточного мониторирования ЭКГ. Также проведен анализ пробы с
дозированной физической нагрузкой при выписки из стационара (15,2 суток).
Таблица 18
Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой
перед выпиской из стационара у исследованных больных инфарктом
миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ
Проба
велоэргометрии
Положительная проба
Низкий и средний порог
Высокий порог
и отрицательная проба
Болевой синдром
Болевой синдром +
ишемия миокарда (ЭКГ)
Ишемия на ЭКГ
(болевой синдром отсутствует)
Группа 1
(n=25)
абс.
%
–
–
–
–
25
100,0
Группа 2
(n=35)
абс.
%
1
2,9
–
–
34
97,1
Подгруппа
3 А(n=22)
абс.
%
15
68,2
13
59,1
7
31,8
–
–
–
–
–
1
–
2,9
1
13
4,5
59,1
–
–
–
–
1
4,5
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым
выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют
показания для проведения хирургического лечения.
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного
шунтирования.
28
Из приведенной таблицы №18 следует, что при проведении пробы с
дозированной физической нагрузкой, при выписки из стационара, у 80,5%
больных проба отрицательная, так же обращает на себя внимание наличие
отрицательной пробы у всех больных первой группы.
Т а б л и ц а 19
Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой у больных
через 8,2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда без подъема на
ЭКГ сегмента SТ
Проба
велоэргометрии
Группа 1
(n=25)
абс.
%
1
4,0
1
4,0
24
96,0
Положительная проба
Низкий и средний порог
Высокий порог и отрицательная
проба
Болевой синдром
–
Болевой синдром + ишемия
1
миокарда (ЭКГ)
Ишемия на ЭКГ (болевой синдром
–
отсутствует)
*Описание групп см. на странице № 8
Группа 2
(n=24)
абс.
%
9
37,5
8
33,3
15
62,5
Подгруппа
3 А (n=22)
абс.
%
18
81,8
16
72,7
4
18,2
–
4,0
–
8
–
33,3
1
17
4,5
77,3
–
1
4,2
–
–
Таким образом у больных подгруппы 3 А наблюдается больший процент
положительных проб с ВЭМ, чем у больных 1 и 2 групп.
У больных с низкой и средней толерантностью к физической нагрузке,
выявление стенокардии напряжения в периоде наблюдения было чаще, чем у
пациентов с высокой толерантностью и отрицательной пробой ( p<0,05).
Анализ
данных
суточного
мониторирования
ЭКГ
и
пробы
с
дозированной физической нагрузкой позволил выделить 16 (13,9%)
пациентов
с
латентной
ишемией
миокарда,
которые
не
имели
самостоятельных клинических проявлений.
Сравнительная групповая оценка проведенного лечения больных
инфарктом миокарда без подъема сегмента SТ
29
Первая группа больных (больные с рецидивированием болевого синдрома
в течении 48 часов ОИМ, проведением эндоваскулярного лечения в течении48
часов ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST): повторные эндоваскулярные
процедуры в течение госпитализации не проводились. На момент окончания
периода наблюдения 6-12 месяцев повторно перенесенных ИМ в группе не
зафиксированы.
Вторая группа больных (больные без рецидивирования болевого
синдрома, с реваскуляризацией миокарда позже 48 часов ОИМ без подъема
на
ЭКГ
сегмента
на
ST):
протяжении
госпитализации
повторная
эндоваскулярная процедура выполнена двум (5,2%) пациентам (рецидив
ИМ). На момент окончания периода наблюдения 6-12 месяцев: повторных
ИМ не зарегистрировано, стенокардия напряжения 2-3 ФК была выявлена у 5
(13,2%) больных.
Повторная госпитализация с клинической картиной нестабильной
стенокардии
(от
констатирована
3
до
7
месяцев
после
выписки
из
стационара)
у 5 (13,2%) пациентов, что превышает аналогичный
показатель в первой группе ( p>0,05). У двух больных из 5 при проведении
коронароангиографии выявлен рестеноз в имплантируемых стентах; после
проведенной транслюминарной баллонной ангиопластики больные были
выписаны из стационара на 5-8 сутки. Также у двух из 5 больных при
проведении коронароангиографии выявлен рестеноз в имплантируемых
стентах, что потребовало проведения двум пациентам операции АКШ в
плановом порядке. Один пациент из 5 дважды госпитализировался с
клинической
картиной
нестабильной
стенокардии,
но
на
фоне
медикаментозной терапии состояние стабилизировалось, болевой синдром не
рецидивировал, повторная коронароангиография не проводилась.
Подгруппа больных 3 А (хирургическая тактика не применялась): во
время госпитализации скончались двое больных, летальность составила
1,7%. На момент окончания наблюдения 6-12 месяцев: повторные ИМ
зарегистрировали у четырех больных (12,1%), стенокардия напряжения 3 ФК
30
– у 24 (72,7%), из них 5 больных в ходе наблюдения госпитализировались с
клинической картиной нестабильной стенокардии.
У больных первой группы (больные с рецидивированием болевого
синдрома в течении 48 часов ОИМ, проведением эндоваскулярного лечения в
течении48 часов ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST), краткосрочных
прогноз оказался лучше, чем у тех пациентов, которые подвергались
консервативному лечению.
Более отсроченное проведение эндоваскулярного вмешательства по
абсолютным показателям было менее эффективно, чем срочное (до 2 суток),
однако статистических различий по летальности, частоте повторных ИМ,
рецидивов нестабильной стенокардии, рестенозов в имплантируемых стентах
не
выявлено.
Однако
при
раннем
проведении
эндоваскулярного
вмешательства не было летальных исходов. У них реже наблюдали
повторные ИМ (p<0,01), рецидивы нестабильной стенокардии (p<0,05),
рестенозы в имплантируемых стентах (p<0,05). Межгрупповая достоверность
по всем показателям не вызывает сомнения. После проведения операции
АКШ клиническое течение заболевания не отслеживалось. В таблице №20
подытожены результаты многомесячных клинических наблюдений больных
ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST.
Таблица 20
Результаты клинических наблюдений пациентов
в течение 6-12 месяцев постинфарктного периода
Показатель
Стенокардия напряжения
Госпитализация
с нестабильной стенокардией
Рецидивы ИМ
Летальность после
госпитализации
Первичные эндоваскулярные
процедуры после
госпитализации
Повторные эндоваскулярные
процедуры
Группа 1
(n=25)
абс.
%
2
8,0
–
0,0
Группа 2
(n=38)
абс.
%
5
13,2
5
13,2
Подгруппа
3 А (n=33)
абс.
%
24
72,7
5
15,2
Подгруппа
3 Б (n=19)*
абс.
%
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
–
–
0,0
0,0
2
–
5,3
0,0
4
–
12,1
0,0
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
–
0,0
–
0,0
2
6,1
н.д.
н.д.
1
1,0
4
10,5
–
0,0
н.д.
31
н.д.
Операция АКШ
1
4,0
2
5,3
–
0,0
19
100,0
* После операции АКШ клиническая картина ИБС не отслеживалась. Летальность
составила 0 пациентов.
1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента
ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром
рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной
динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.
2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ
сегмента ST, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у
которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй
группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.
3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым
выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют
показания для проведения хирургического лечения.
3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного
шунтирования.
Выводы
1. Инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в первые 48 часов
протекает
в двух клинических формах – для одной из них характерно
рецидивирующее течение болевого синдрома 29 % больных – для другой
группы больных (71%) не характерно рецидивирование болевого синдрома.
2. У больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST на
ЭКГ в 92% случаев отмечается гемодинамически значимое поражение
инфаркт-ответственной
артерии.
Гемодинамически
значимый
стеноз
инфаркт-ответственной коронарной артерии встречается в 68% случаев,
окклюзия инфаркт-ответственой артерии встречается в 24% случаев.
Атеросклеротическое
поражение
магистральных
коронарных
артерий
встречается чаще в 92% случаев, нежели поражение ветвей второго порядка –
8%
случаев.
встречаемости
Однососудистое
двух-
и
поражение
трехсосудистого
48%
больных,
поражения
21%
частота
и
22%
соответственно.
3. При проведении коронароангиографии у больных с рецидивированием
болевого синдрома достоверно чаще выявляются признаки тромбоза
инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но сниженным кровотоком –
44%, у больных с отсутствием рецидивов болевого синдрома признаки
тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены в 17% случаев. У
больных
с
рецидивированием
болевого
синдрома
достоверно
встречается однососудистое поражение коронарных артерий - 88%,
32
чаще
у
больных второй группы, без рецидивирования болевого синдрома при
инфаркте миокарда без подъема на ЭКГ сегмента SТ – 45%.
4.
Фракция выброса левого желудочка сердца у больных инфарктам
миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST на ЭКГ в среднем составляет
54,2% и статистически достоверности различий между группами с наличием
рецидивирующего болевого синдрома и без рецидивирующего болевого
синдрома
не
выявлено.
При
наличии
коллатерального
кровотока
сократительная функция левого желудочка достоверно выше (57,3% против
52,1%). Коллатеральный кровоток у больных с рецидивирование болевого
синдрома выявлен в 16% случаев, т.к. у больных без рецидивирования
болевого синдрома выявлен в 44,7% случаев.
5. На периоде наблюдения 8,2 месяцев возникновение стенокардии
напряжения в группе больных с ранним эндоваскулярным лечением
составляет – 8%. В группе больных с отсроченным проведением
эндоваскулярного лечения возникновение на этапе наблюдения стенокардии
напряжения 13,2%,
повторные госпитализации с клинической картиной
нестабильной стенокардии – 13,2%, рецидивы инфаркта миокарда 5,3%
случаев. Что свидетельствует о большей эффективности проведения
эндоваскулярных процедур в ранние сроки госпитализации больных
инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST с рецидивированием
болевого синдрома.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST и
нестабильным
течением
(рецидивирование
болевого
синдрома)
рекомендовано раннее проведение коронароангиографии и определение
дальнейшей тактики лечения. При длительном анамнезе ИБС (более 6
месяцев) и не рецидивировании болевого синдрома, т.е. более спокойном
течении
заболевания,
может
быть
коронароангиографии в плановом порядке.
33
рекомендовано
проведение
2. При госпитализации больного инфарктом миокарда без подъема на
ЭКГ сегмента ST в стационар, при наличии болевого синдрома + на ЭКГ при
госпитализации изменения конечной части желудочкового комплекса в виде
косонисходящей
депрессии
сегмента
ST
на
ЭКГ
–
проведение
коронароангиографии в экстренном порядке.
3. Проведение до плановой
коронароангиографии
ВЭМ для оценки
изменения конечной части желудочкового комплекса не требуется. При
выписки больного инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST из
стационара без проведения коронароангиографии, необходимо проведение
нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ для оценки прогноза
заболевания и определения соответствующих рекомендаций.
34
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Крылов В.В., Филатов А.А., Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Гордеев И.Г.
Поражение коронарного русла и изменение фракции выброса левого
желудочка сердца у больных с первичным инфарктом миокарда «без зубца
Q». // Российский кардиологический журнал. 2008, №3, с. 4-11
2. Филатов А.А., Крылов В.В.
Эндоваскулярное лечение Q-не образующего инфаркта миокарда. // VI
Московская ассамблея здоровье столицы 13-14 декабря 2007 г, с. 110
3. Филатов А.А., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Крылов В.В.
Проведение прямого стентирования при Q-образующих и Q-не образующих
инфарктах миокарда. // Третий Российский съезд интервенционных
кардиоангиологов. Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г, с. 56
4. Филатов А.А., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Крылов В.В.
Поражение коронарного русла и изменение фракции выброса левого
желудочка сердца у больных с первичным инфарктом миокарда без зубца Q
на ЭКГ. // Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых
хирургов. Россия, Москва, 9-12 ноября 2008 г с. 75
35