На правах рукописи - Российский научный центр медицинской
реклама
На правах рукописи БУТАЕВ БУТАЙ ГАЙДАРОВИЧ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ БАЛЬЗАМА «АРТРО-АКТИВ» В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук Бадалов Назим Гаджиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Григорьева Валерия Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Защита диссертации состоится «25» июня 2009 г. в __ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01. в ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. Автореферат разослан «___»__________2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор В.К.Фролков 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Восстановление функциональных способностей человека, сниженных в результате болезни с помощью немедикаментозных технологии является одной из приоритетных направлений восстановительной медицины [Разумов А.Н.. Бобровницкий И.П., 2001-2008]. Развитие этого направления актуально и для ревматологии, поскольку заболевания суставов приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим повседневную активность, снижающим качество жизни пациентов. Лечение больных остеоартрозом (ОА) имеет важное медицинское и социально-экономическое значение. ОА — клинические проявления которого отмечается почти у 20% населения земного шара — является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности, и более важным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, гипертензия, нарушения зрения и диабет [Беневоленская Л.И., 2001]. При этом в структуре заболеваемости ОА значительное место занимают больные с гонартрозом (ГА) – поражением коленного сустава [ Алексеева Л.И. 2007]. Современные медикаментозные средства (аналгетики, НПВП, симптомои структурно-модифицирующие препараты и др.), составляющие основу терапии ГА, несмотря на очевидную результативность, нередко вызывают побочные эффекты. Оптимальный подход к лечению ОА включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения [Беленький А.Г., 2006]. Преимущество последних состоит в отсутствии побочных эффектов и относительной дешевизне. Среди них большой популярностью пользуются препараты, полученные из лекарственных растений. Так в рекомендациях EULAR по лечению ОА основанных на данных доказательной медицины и мнениях экспертов [Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al., 2003] отмечено, что местное применение препаратов содержащих капсаицин обладают клиническим эффектом и безопасностью. Отечественный препарат «Артро-актив», производимый в виде согревающего бальзама, в качестве активных веществ содержит капсаицин 4 кайенского перца и экстракт ладана. Капсаицин оказывает местное раздражающее и сосудорасширяющее действие, влияет на серотинэргические механизмы антиноцицептивной системы, снижает тактильную чувствительность нервных окончаний [Mashford M.L. et al., 2002]. В эксперименте показано, что действующие компоненты экстракта ладанного дерева (пентациклические тритерпеновые кислоты: β-босвеллиевая, ацетил β-босвеллиевая и ацетил-11-β-босвеллиевая) могут подавлять активность медиаторов воспаления, тормозить развитие воспалительной реакции [Sailer E. Schweizer S., Boden S. et al., 1998]. Взаимопотенцирующая активность компонентов бальзама «Артро-актив», способность оказать влияние на основные клинические проявления ОА, явилась обоснованием применения его в лечении больных ГА, поскольку поиск безопасных и эффективных технологии лечения ГА остается весьма актуальным. Одной из насущных задач восстановительной медицины является оптимизация немедикаментозных технологии для усиления терапевтического эффекта, что часто достигается путем сочетания или комбинирования разных факторов. В реабилитации больных ГА перспективным представляется сочетанное применение бальзама «Артро-актив» с ультразвуковой терапией (880 Гц), поскольку известно, что ультразвуковые волны обладают способностью усилить проницаемость биоструктур, за счет ускорения активного транспорта и увеличения переноса по градиенту концентрации [Улащик В.С., 2001]. Однако научно обоснованных данных возможности сочетанного применения бальзама с ультразвуковым воздействием не существует. Таким образом, разработка нового немедикаментозного метода лечения больных ГА, создание на этой основе оптимизированной технологии, и оценка их терапевтической эффективности представляется актуальной проблемой. Цель исследования Научное обоснование применения ультрафонофореза бальзама «Артроактив» и разработка нового метода восстановительного лечения больных остеоартрозом коленных суставов. Задачи исследования 5 1. Изучить эффективность локальных аппликации бальзама «Артро-актив» на болевой синдром, функциональное состояние локомоторного аппарата, качество жизни пациентов с остеоартрозом коленных суставов. 2. Определить воздействию устойчивость ультразвуковых оптимальные параметры (УЗ) структуры волн сочетанной бальзама различной методики «Артро-актив» мощности. для к Выявить применения в восстановительном лечении больных ГА. 3. Разработать методику и изучить лечебное действие сочетания бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии на больных ГА. 4. Оценить терапевтическую эффективность изученных технологий по данным непосредственных и отдаленных результатов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Включение новых физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных гонартрозом способствует снижению степени тяжести заболевания, улучшению функционального статуса и повышению качества жизни больных. 2. Основой эффективного использования бальзама «Артро-актив» у больных остеоартрозом коленных суставов является локальное анальгетическое и противовоспалительное действие. 3. Результативность сочетания бальзама «Артро-актив» с ультразвуковой терапией при остеоартрозе выше по сравнению с изолированным применением его составляющих, что обусловлено их синергизмом, и взаимопотенцирующим действием на боль, воспаление и двигательную активность больных ГА. Научная новизна В работе впервые дано научное обоснование применения бальзама «Артроактив», как в виде монотерапии, так и в сочетании с ультразвуковой терапией в восстановительном лечении больных остеоартрозом коленных суставов. Выявлена устойчивость физико-химических характеристик бальзама на воздействие ультразвуковых колебаний частотой 880 Гц, в диапазоне мощностей 0,2 - 0,8 Вт/см2, что послужило основанием разработки нового метода фонофореза. Впервые оценено влияние новых технологии на болевой синдром, вторичные воспалительные явления, степень тяжести и функциональной недостаточности ГА, 6 качество жизни пациентов. Установлено, что курс лечения с ультрафонофорезом бальзама «Арто-актив» способствует снижению индекса Womac на 30%, сокращению на 24% числа больных с выраженной степенью функциональной недостаточности, на 15% дозы поддерживающей медикаментозной терапии. Проведен сравнительный анализ эффективности изученных технологии по данным непосредственных и отдаленных исследовании, который выявил превосходство и более высокую эффективность сочетанной методики по данным таких объективных инструментов, как открытый опросник HAQ, альгофункциональный индекс LEQUESNE, индекс остеоартроза WOMAC. Установлено, что сочетанная технология, в отличии от других применяемых методов, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы фоновой терапии НПВП. . Практическая значимость На основе применения бальзама «Артро-актив» разработаны и внедрены эффективные реабилитационные технологии, отличающиеся безопасностью. Для практического здравоохранения предложены новые методы восстановительного лечения ГА, которые могут быть применены на всех этапах лечения, профилактики обострений и реабилитации больных ОА в условиях стационара, поликлиники, восстановительного центра, санатория. Разработаны показания и противопоказания к использованию бальзама «Артро-актив»как в виде монотерапии, так и ультрафонофореза в восстановительном лечении больных остеоартрозом коленных суставов. Включение ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» в арсенал немедикаментозных технологии, применяемых у больных ГА позволяет сократить суточную дозировку поддерживающей медикаментозной терапии НПВП, расширяют показания к их использованию при данном заболевании. Внедрения в практику Результаты работы реализованы в виде патента (RU 2 349 356 C1), медицинской технологии, утвержденной Росздравнадзором. Разработанные технологии внедрены в практику реабилитационной клиники РНЦ ВМ и К в пос. Юдино. Результаты исследования вошли в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр 7 восстановительной медицины и курортологии и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова. Апробация работы Основные результаты работы заслушены и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2007» (Уфа, 2007), во Всероссийском Научном Форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпаМед 2008 (Москва, 2008). Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вестник восстановительной медицины). Объем и структура работы Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендации и библиографии. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 2 рисунками. Список литературы содержит 214 источника, из них 147 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методики исследования Под наблюдением находились 90 больных с верифицированным диагнозом ОА коленных суставов согласно классификационным критериям, разработанным для гонартроза (Аltman R. et al., 1986). При наборе группы учитывались критерии исключения: боль при ходьбе <30 мм по ВАШ; рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии; необходимость внутрисуставных инъекции к моменту включения в исследование; хирургическое лечение артроза к моменту включения в исследование; лечение глюкокортикоидами в течении последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной системы; наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.). Для объективной оценки ключевых клинических симптомов пользовались несколькими подходами. Выраженность боли в движении и покое оценивали по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 8 отсутствие симптома обозначали как «0», а максимальную выраженность как «100». Для определения функциональной способности суставов измеряли время прохождения 15 метров в секундах. Оценку исхода заболевания и эффективности терапии проводили также по динамике боли и скованности в суставах, функциональной недостаточности. Для этого пользовались индексом остеоартроза WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Для оценки функционального статуса больных ГА пользовались альгофункциональным индексом LEQUESNE . На основании значения индекса LEQUESNE определяли степень тяжести ГА. Для определения рентгенологической стадии ОА пользовались классификацией I.Kellgren и I.Lawrens . Динамику лабораторных показателей воспаления оценивали по изменениям СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка (С-РБ). Уровень С-РБ определяли преципитатным методом. Обязательным условием проведения настоящего исследования являлось сохранение стабильных дозировок поддерживающей медикаментозной терапии за 2 недели до начала курса восстановительного лечения. Качество жизни (КЖ) оценивали по открытому опроснику HAQ, которая позволяет дать количественную оценку нарушений жизнедеятельности пациента. При оценке эффективности терапии пользовались значениями индекса HAQ. Для оценки степени ожирения, имеющего патогенетическое значение в развития ОА, определяли индекс массы тела (ИМТ). Для оценки текущих, исходных и отдаленных результатов проводимой терапии, изучение состояния пациентов по запланированным исследовательским методикам осуществляли пятикратно: до начала курса лечения, в середине курса (после 6 процедур), по ее завершении (после 12 процедур), спустя 1 месяц после курса лечения, а также через 3 месяца после выписки. Эффективность лечения определяли с помощью интегрированной системы оценки, которая включала следующие градации: “улучшение”, “без изменений”, “ухудшение”. 9 Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия принимались за достоверные при уровне значимости р0,05. Результаты представлены в виде: средних значений (M) и стандартной ошибки (m) среднего значения – M±m. Для сравнения двух независимых групп пользовались параметрическим t-критерием Стьюдента и непараметрическим U-критерием Манна – Уитни (Mann – Whitney U Test). Методики восстановительного лечения. Больные были рандомизированно распределены на 4 группы. В I группе 25 больным ГА, на фоне базовой медикаментозной терапии, локально на пораженные суставы и области контрактур назначали ультрафонофорез (УФФ) согревающего бальзама «Артро-актив», предварительно выдержанного при комнатной температуре не менее 2-х часов. Наряду с этим пациенты получали стандартизованный комплекс лечебной гимнастики для больных с дегенеративными заболеваниями суставов. Методика лечения: На подлежащую воздействию поверхность тела тонким слоем с помощью шпателя наносили бальзам. Одновременно с этим проводили УЗ-терапию по лабильной методике, контактным способом, в непрерывном режиме, от аппарата УЗТ- 101Ф. Процедуры проводили ежедневно, на курс назначали по 12-14 процедур. Воздействие назначали вокруг пораженного сустава с интенсивностью 0,6-0,8 Вт/см2. Продолжительность воздействия составляла 5-8 минут на каждый сустав. Во II группе 25 больных ГА на фоне базового медикаментозного лечения получали ультразвуковую терапию по идентичной с I группой методике, без использования бальзама«Артро-актив», в комплексе с лечебной гимнастикой, В III группе 25 пациентов ГА принимали аппликации согревающего бальзама «Артро-актив» на пораженные коленные суставы и области контрактур в комплексе с лечебной гимнастикой, на фоне базовой медикаментозной терапии. Методика лечения: На подлежащую воздействию поверхность тела равномерным слоем с помощью шпателя наносят бальзам, выдержанный при комнатной температуре не менее 2-х часов, и укутывают. Продолжительность процедуры составляет 20 минут, курс лечения – 12-14 воздействий. 10 IV группа: 15 больных ОА (контрольная) —получали только базовую медикаментозную терапию. Все пациенты контрольной группы принимали НПВП, а 46,7% из них также получали хондропротекторы. Клиническая характеристика больных. Среди пациентов ГА в общей группе исследования преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:4,6. Возраст у 37.8% больных колебался в пределах от 45 до 55 лет, у 55,5% — от 55 до 65 лет, у 6,7% пациентов превышал 65 лет. В целом средний возраст обследуемых составил 56,67±0,65 лет . Измерение массы тела показало, что у 30% пациентов ИМТ варьировал в пределах 25-29 кг/м2, что свидетельствовало об избыточной массе тела, у 47,8% колебался в пределах 30-34 кг/м2, что соответствовало ожирению, а у 22,2% больных превышал 35 кг/м2, что можно было квалифицировать как выраженное ожирение. При оценке рентгенологической стадии заболевания в общей группе больных в 10 случаях (11,1%) была зарегистрирована I рентгенологическая стадия ОА. У 43 пациентов (47,8%) определялась II рентгенологическая стадия. У 37 больных (41,1%) была отмечена III рентгенологическая стадия ОА. При оценке характера суставного поражения было зарегистрировано, что у 73 (81,1%) больных дегенеративный процесс охватывал оба коленных сустава, у 16 (17.8%) пациентов наблюдалось правостороннее поражение и лишь в одном (1,1%) случае был отмечен левосторонний гонартроз. Исследование клинической картины гонартроза до проведения курса восстановительного лечения продемонстрировал, что величина чувства боли по ВАШ в общей группе обследования, независимо от условий его возникновения, в покое составил 30,9±1,90 мм, при движении — 50,3±2,14мм. Измерение времени прохождения 15 м, показал результат, равный 24,7±0,72 с. Изучение боли и скованности в суставах, а также функциональной недостаточности пациентом с помощью вопросника для вычисления индекса WOMAC показало, что интенсивность боли по субшкале «оценка боли», выявленной в различных условиях, составила 215,9±10,51мм по ВАШ. При этом, продолжительность 11 скованности по субшкале «оценка скованности», определяемой как утром, так и в течении всего дня, равнялась 65,7±2,66 мм, а выраженность функциональных нарушений, оцененных по ВАШ с помощью субшкалы «оценка функциональной недостаточности», составила 678,6±22,55 мм. В итоге суммарный индекс WOMAC в общей группе наблюдения достигла 932,4±36,01 мм. Изучение функционального статуса больных в общей группе до лечения показало, что величина индекса Lequesne составляла 6,2±0,24 балла, что можно было бы классифицировать как средняя степень тяжести (функциональной недостаточности) гонартроза. При исследовании качества жизни пациентов по открытому опроснику HAQ, среднее значение индекса HAQ в целом по общей группе до курса лечения составляло 1,63±0,10 балла, что соответствовало умеренной степени функциональных нарушений, определяемых по опроснику HAQ. При исследовании неспецифических показателей воспалительной активности в крови было выявлено, что у 49 (54,4%) больных уровень СОЭ варьировал в пределах от 15 до 25 мм.рт.ст., что свидетельствовало о наличии активного воспалительного процесса. Повышенное содержание в крови Среактивного белка (1,46±0,09) у 43 (47,8%) пациентов в общей группе обследования до начала курса терапии также свидетельствовало о наличии воспалительной активности. Уровень лейкоцитов в периферической крови 6,97±0,15 в среднем среди целого контингента обследуемых соответствовал нормативным показателям. При клиническом обследовании у 72,2% больных помимо основного заболевания — ОА, была диагностирована различная сопутствующая патология, нередко ограничивающая назначение традиционной лекарственной терапии. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, встречающимися вне периода обострения, были: хронический гастрит (52,2%), рентгенологически подтверждённый остеохондроз позвоночника (45,6%), гастродуоденит (32,3%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (31,1%), артериальная гипертония (33,3%), нейроциркуляторная дистония (26,7%), ишемическая болезнь сердца (24,4%). Кроме того, были зарегистрированы случаи заболевания варикозным расширением вен нижних конечностей (18,9%), асептическим 12 некрозом головки бедренной кости (8,9%), сальпингоофоритом (5,6%), миомой матки (4,5%), хроническим аутоиммунным тиреоидитом (2,2%), подагрой (2,2%), хроническим пиелонефритом (1,4%). Таким образом, изучение клинической характеристики гонартроза до начала лечебных мероприятии показало, что среди обследуемого контингента преобладали пациенты со II и III рентгенологической стадией заболевания, имеющие явный фактор риска в виде избыточной массы тела, с функциональной недостаточностью умеренной и тяжелой степени выраженности, наличием воспалительной активности в пораженных суставах и постоянного чувства боли как в покое, так и при движениях, стабильно получающих фоновую медикаментозную терапию. Было выявлено взаимообусловленность и взаимосвязь клинических параметров, характеризующих степень тяжести дегенеративновоспалительного процесса: наибольшая выраженность болевого синдрома и функциональных нарушений, основных клинических симптомов остеоартроза, была выявлена у больных с наличием воспалительной активности в суставах, со II и III рентгенологической стадией, избыточной массой тела, с умеренной и тяжелой степенью функциональной недостаточности. Результаты исследований и их обсуждение. Результаты предварительных физико-химических исследований, проведенных с целью выявления устойчивости бальзама «Артро-актив» к воздействию ультразвуковых волн различной интенсивности продемонстрировали, что озвучивание практически не оказало влияния на состояние спиртовой и водной фракции бальзама, не было отмечено зависимости от мощности ультразвуковых волн в диапазоне от 0,2 Вт/см 2 до 0,8 Вт/см2, свидетельствовало об устойчивости что лечебного бальзама к данному виду обработки. Проведение клинических исследований показало, что у пациентов I группы под влиянием курса фонофореза бальзама «Артро-актив» доминирующие признаки суставного синдрома, такие как боль в покое и при движении (по ВАШ), а также время прохождения 15 м подверглись достоверной позитивной динамике уже в середине курса лечения. Эта тенденция становилась еще более отчетливой к концу лечебного курса, достигнув соответственно 24,7%, 22,7% и 20,2% (p<0,05), 13 (см. табл.1).. Спустя как 1 месяц, так и 3 месяца после выписки из стационара сохранялось достоверное улучшение этих показателей относительно их первоначальных уровней, хотя степень выраженности положительной динамики была менее значимой по сравнению с данными, полученными сразу после выписки. Изменения таких показателей, как боль, скованность и функциональная недостаточность, по результатам измерения субшкалами Womac, после двухнедельного курса терапии составила соответственно, 22,3%, 22,6%, 19,4% (p<0,05). Суммарным выражением перемен вышеперечисленных признаков стало существенное улучшение индекса Womac, которое достигла пикового значения за весь период наблюдения — 29,6% (см.табл.1). Полученные результаты сохранялись в отдаленные сроки: как через месяц после завершения курса фонофореза, так и спустя 3 месяца (p<0,05). Табл.1. Динамика клинических показателей ГА под влиянием курса восстановительного лечения (Mm) (n=90). Показатель Боль в покое (ВАШ) Боль при движении (ВАШ) Время прохождения 15 м (сек.) Боль по Womac (ВАШ) УС по Womac (ВАШ) ФН по Womac (ВАШ) Суммарный Womac(ВАШ) I группа 29,6±1,63 22,3±1,36* 57,5±1,71 44,1±1,36* 25,4±0,72 20,3±0,59* 205,6±5,51 159,6±4,57* 70,8±2,89 54,8±2,38* 729±18,63 588±14,03* 1005±26,15 808±18,48* II группа 31,2±2,62 24,4±2,19* 48,8±±3,36 40,4±3,07* 25,1±1,43 22,5±1,44* 220,8±19,70 198±17,46* 68,6±5,19 57,6±4,71* 718±48,51 648±46,23* 1007±74,69 907±51,29* III группа 30,8 ±3,44 25,2±2,14* 44,4±3,96 37,8±3,17* 22,8±1,71 20,1±1,59* 213,2±19,63 193,6±17,09* 54,8±4,08 49,1±3,52* 622±45,75 560±37,09* 890±62,1 805±60,2* IV группа 33,2±4,97 31, 7±3,95 51, 7±5,73 53,2±6,41 25,7±1,54 23,3±1,43* 229,3±20,25 234,7±26,04 70,67±6,51 77,8± 5,05* 726,6±60,72 746,6±53,99 1026±93,7 1056±82,8 Здесь и далее:1.*— p<0,05; **— 0,1>p>0,05 ; 2. Достоверность различия эффективности рассчитана с помощью критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Критерии Стьюдента рассчитаны для связанных выборок (разностный критерий Стьюдента). Курс ультрафонофореза бальзама вызвало улучшение функциональной способности суставов у больных I группы, по данным альгофункционального теста Lequesne. Динамика индекса Lequesne к концу 2-х недельного наблюдения составила 15% (p<0,05), а спустя месяц после ее окончания 11 % (p<0,05). 14 Повышение на 22% после 2-х недель реабилитации индекса HAQ (p<0,05) свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов 1 группы, которое оставалось приблизительно на таком же уровне и в отдаленные сроки: спустя месяц (p<0,05) и 3 месяца (p<0,05) после лечения. Важно отметить, что потребность в приеме НПВП у больных I группы после 2-х недель наблюдения уменьшилась на 9,8% (p<0,05), и эта тенденция продолжалось и после выписки из стационара. Спустя месяц после завершения лечения доза фоновой терапии снизилась до 15% (p<0,05). Однако к 3 месяцу наблюдений такой тенденции не наблюдалось. Локальные воздействия ультрафонофореза способствовали уменьшению общей активности воспалительного процесса. К концу курса восстановительного лечения отмечалось снижение СОЭ на 10,4 % (p<0,05), СРБ на 12 % (p<0,05). Подобная картина наблюдалась и через месяц после выписки, Но к концу 3-х месячного контроля эти показатели были ближе к первоначальным значениям. Табл.2. Динамика показателей функционального статуса, качества жизни, потребности в НПВП и активности воспаления под влиянием курса восстановительного лечения (Mm) (n=25) Показатель Индекс Lequesne(баллы) Индекс HAQ (баллы) Потребность в НПВП мг/сут. СОЭ мм/час Лейкоциты 109/л С-реактивный белок I группа 6,16±0,31 5,24±0,24* 1,85±0,13 1,45±0,12* 87,8±6,77 78,1±6,90* 17,88±1,11 16,04±0,92* 7,34±0,26 6,68±0,19* 1,62± 0,12 1,.42±0,11* II группа 6,36±0,47 5,76±0,43* 1,63±0,15 1,46±0,12* 83,2±10,77 79,4±11,08 18±1,11 16,32±1,06* 6,92± 0,31 6,69± 0,25 1,48± 0,19 1,38± 0,17 III группа 5,84±0,41 5,2±0,37* 1,41±0,12 1,27±0,11* 79,5±11,05 74,8±10,85 16,44±1,14 15,56±1,22 6,61±0,29 6,54± 0,26 1,36±0,16 1,24±0,14 IV группа 6,6± 0,62 6,5± 0,60 1,66± 0,27 1,65± 0,28 86,7± 14,41 90,5±13,54 18,6± 1,67 18,87± 1,02 7,05± 0,38 6,93± 0,29 1,37± 0,25 1,37±0,22 — Обозначения как в табл.1 Во II группе обследования под влиянием курса ультразвуковой терапии положительная динамика боли в покое и при движении по ВАШ, в отличии от I группы, достоверное значение получила только к концу 2-х недельного наблюдения, достигнув соответственно 21,8% и 17,2%. Вместе с тем, 15 время прохождения 15 м существенно сократилась уже к середине курса лечения (см. табл.1).. Изменения перечисленных параметров, отмеченные непосредственно после курса лечения, сохранялись и через месяц после выписки (p<0,05). Однако к концу 3-го месяца наблюдения после стационара изучаемые показатели были ближе к исходным значениям. Курсовое применение ультразвуковой терапии привело к улучшению значений боли, скованности и функциональной недостаточности, по данным опросника Womac. Однако динамика этих признаков по сравнению с I группой была менее значимой, хотя к непосредственному окончанию курса реабилитации составила соответственно 10,3% (p<0,05), 16,1% (p<0,05) и 9,9% (p<0,05), (см. табл.1). Падение индекса Womac (на 10%, p<0,05) после курса ультразвуковой терапии была менее значимой, чем в предыдущей группе (p<0,05). Позитивные изменения составляющих опросника Womac сохранялись и спустя 1 месяц после выписки. Но к концу 3-го месяца наблюдения отмечалась обратная картина: величина скованности и функциональной недостаточности по субшкалам Womac, а также суммарного индекса Womac превышала исходные значения (p<0,05). В отличие от 1 группы, достоверное улучшение функционального состояния пациентов II группы, оцененная по опроснику Lequesne, было отмечено только к окончанию курса лечения (на 10,3%, p<0,05). Позитивная динамика индекса Lequesne сохранялась в течении 1 месяца после выписки из стационара (p<0,05). Однако через 3 месяца была зарегистрирована негативная динамика этого показателя на 3% (p<0,05). Что же касается потребности в приеме НПВП, то необходимо отметить, у пациентов II группы снижение дозировки фоновой медикаментозной терапии было отмечено лишь спустя месяц после выписки (на 9% p<0,05). Но к концу третьего месяца исследования она была приблизительно идентичной к исходному значению. По результатам исследования, проведенного на основании опросника HAQ, местное применение ультразвуковой терапии в течении 12-14 дней лишь к концу курса лечения вызвало улучшение КЖ на 10,4 % (p<0,05). Такое состояние было зарегистрировано и спустя месяц после выписки. Однако данные 16 клинического обследования, проведенного через 3 месяца, выявили идентичные с исходными показателями значения. Ультразвуковая терапия способствовала снижению активности воспалительного процесса в крови. К концу 2-х недельного курса уровень СОЭ понизился на 9,4% (p<0,05), (см. табл.2). Величина СОЭ к концу I месяца после выписки оставалась низкой, по сравнению с исходными показателями (p<0,05). Однако после этого срока наблюдалась тенденция нарастания активности воспалительной реакции, по данным неспецифических показателей в крови. Лечение гонартроза с помощью аппликации бальзама «Артро-актив» в 3 группе привело к улучшению клинического статуса больных. Однако это улучшение, как и в предыдущей группе стало значимым лишь к концу курса лечения. Положительная динамика боли в покое и при движении по ВАШ составило соответственно 18,2% (p<0,05) и 15% (p<0,05), а уменьшение времени прохождения 15м — 11,8% (p<0,05), (см. табл.1). Результаты отдаленных исследований показали, что через месяц после выписки позитивные результаты лечения сохранялись лишь по показателям боли в покое (p<0,05) и времени прохождения 15 м (p<0,05). К концу 3 месяца наблюдения все три вышеуказанные признаки имели отрицательную динамику по сравнению с результатами, полученными сразу после выписки. Действие бальзама «Артро-актив» обусловило снижение интенсивности боли, сокращение периода утренней скованности и восполнение функциональной недостаточности по субшкалам Womac. Позитивная динамика упомянутых признаков, как и во II группе, только к концу курса лечения приобрело достоверное значение: улучшение боли по Womac составило 9,2% (p<0,05), утренней скованности — 10,6% (p<0,05), функциональной недостаточности — 10% (p<0,05). Соответственно, степень снижения суммарного индекса Womac составила 9,6% (p<0,05) (см. табл.1). В отличие от II группы, спустя месяц после выписки у больных 3 группы было отмечено сохранение позитивных изменений только боли и скованности по субшкалам Womac. К концу 3-го месяца наблюдения отмечалась негативная динамика: уровень боли и функциональной недостаточности по субшкалам Womac, а также суммарного индекса Womac превышала исходные значения (p<0,05). 17 Способность курса лечения, с применением бальзама «Артро-актив», улучшить функциональный статус больных 3 группы, измеряемой по опроснику Lequesne, также проявилась к концу 2-х недельного наблюдения, и составила 11% (p<0,05) (см. табл.2). Однако спустя 1 месяц после лечения была зарегистрирована тенденция ухудшения индекса Lequesne, которая через 3 месяца приобрела достоверный характер (10%, p<0,05). Влияние бальзама «Артро-актив» на КЖ пациентов только к завершению курса лечения привело к снижению индекса HAQ на 9,9% (p<0,05), что было сопоставимо с аналогичными результатами, полученными во второй группе (см. табл.2). Но этот результат после выписки имел тенденцию к ухудшению, и к концу 3 месяца наблюдения имел достоверно негативное значение по сравнению с первоначальными данными. После курса лечения бальзамом «Артро-актив» существенной динамики такого важного показателя, как потребность в приеме поддерживающей медикаментозной терапии не наблюдалось. Более того, что у пациентов III группы в отдаленные сроки после лечения наблюдалась тенденция увеличения дозировки фоновой терапии НПВП. Несмотря на благоприятное влияние на клиническую картину гонартроза, локальные воздействия аппликации бальзама «Артро-актив» не оказали значительного влияния на неспецифические лабораторные показатели активности воспалительного процесса (см. табл.2). Как было показано, с целью подтверждения эффективности используемых немедикаментозных технологии было проведено аналогичное с предыдущими группами наблюдение над больными, получающими только медикаментозное лечение (4 группа). После 2-х недельного наблюдения было выявлено, что на фоне поддерживающей лекарственной терапии значения боли в покое и при движении, оцениваемые по ВАШ, по сравнению с исходными значениями существенным переменам не подвергались (см. табл.1). Вместе с тем, измерение времени прохождения 15м обнаружило достоверное сокращение этого показателя (на 9,6%) к концу курса лечения (p<0,05). Однако уже через месяц после 2-х недельного наблюдения этот показатель вернулся к исходному значению, а значения боли в покое и при движении имели склонность к ухудшению. 18 В течении 2-х недельного наблюдения в контрольной группе значения боли, скованности, функциональной недостаточности и суммарного индекса по опроснику Womac имели склонность к ухудшению относительно их исходных величин. При этом отрицательная динамика показателя субшкалы скованность к концу 2-ой недели составила 9,9% (p<0,05) (см.табл.1). Эта тенденция продолжалась после выписки, и к завершению 3-х месячного срока достигла существенных значений. Определение функционального статуса больных контрольной группы (по опроснику Lequesne) в период проведения наблюдения, а также в месячный и трехмесячные сроки после ее завершения, позитивной динамики не выявило. Влияние поддерживающей медикаментозной терапии на КЖ пациентов 4 группы за 2-х недельное наблюдение, а также в обозначенные отдаленные сроки дало аналогичные результаты. Что же касается дозировки поддерживающей терапии НПВП у пациентов 4 группы, то за время 2-х недельного контроля она не менялась, но к концу 3 месяца наблюдения после выписки была отмечена тенденция ее возрастания. На фоне практического отсутствия улучшения клинического статуса пациентов 4 группы за вес период наблюдения, существенных изменений лабораторных показателей воспалительной активности также не было констатировано (см. табл.2 ). После завершения курса восстановительной терапии был проведен дифференцированный анализ эффективности лечения в различных группах. У 76% больных I группы, зарегистрировано сразу после «улучшение», 2-х согласно недельного курса интегральной лечения системе было оценки результатов лечения, при отсутствии случаев «ухудшения». Этот результат сохранялся у 56% пациентов 1 группы спустя месяц после выписки, и у 40% — спустя 3 месяца после выписки. Кроме того курс ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» способствовал снижению степени тяжести ОА, измеряемой по динамике индекса Lequesne. В 1 группе после 2-х недельного курса терапии на 20% снизилось количество больных с высокой степенью тяжести ГОА. Кроме того, после курса ультрафонофореза было отмечено нормализация степени 19 функциональной недостаточности у обследуемых больных по индексу HAQ: в 1 группе после лечения число больных с выраженной степенью функциональной недостаточности сократилось на 24%. Наряду с этим, определение эффективности терапии по индексу HAQ в 1 группе выявил удовлетворительный эффект. Во 2 исследовательской группе после монотерапии ультразвуком, на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, число больных с «улучшением» составило 64%, при отсутствии случаев с «ухудшением». Этот результат сохранялся у 44% пациентов 2 группы спустя месяц после выписки. Однако через 3 месяца после окончания лечения клинический статус больных 2 группы была близка к первоначальному состоянию (до лечения). При этом, по сравнению с 1 группой, изменение соотношения больных относительно степени тяжести ОА, по индексу Lequesne была менее значительной: после 2-х недельной терапии доля больных с высокой степенью тяжести ОА снизилось на 4%. В отличии от предыдущей группы, после курса ультразвуковой терапии улучшения соотношения больных по степени функциональной недостаточности (по индексу HAQ) не было зарегистрировано. При определении эффективности лечения по динамике индекса HAQ клинически значимого результата не отмечали. Эффективность лечения в 3 группе обследования была сопоставима со 2 группой. Курс монотерапии аппликациями бальзама «Артро-актив» вызвал «улучшение» у 60% пациентов по данным, полученным непосредственно после 2-х недельного наблюдения. У одной пациентки с минимальными признаками синовита правого коленного сустава после курса аппликации бальзама было отмечено «ухудшение». Но через 10 дней после этого ее состояние нормализовалось, стало идентичным к исходной: признаки обострения исчезли после принятия соответствующих мер. У 40% больных 3 группы «улучшение» сохранялось в течении 1 месяца после выписки. Но к 3 месяцу наблюдений после выписки из стационара клиническое состояние 80% больных оценивалась как «без перемен» по отношению к исходным значениям, а 20% — как «ухудшение». После курса аппликации отмечались определенные позитивные изменения в соотношении больных по степени тяжести ОА (по индексу Lequesne): хотя число больных с высокой степенью тяжести ОА осталось неизменной, увеличился процент больных с минимальной степенью тяжести ОА (на 12%), за счет снижения части больных со 20 средней степенью тяжести ОА. После 2-х недельного курса лечения в целом по группе улучшения степени функциональной недостаточности, определяемой по индексу HAQ, не было замечено. Эффективность лечения в 3 группе, оцениваемая по индексу HAQ до и после лечения, была ниже минимальных значений. В контрольной группе после 2-х недельного наблюдения только у 20% больных было зарегистрировано «улучшение». Состояние остальной части больных после 2-х недель исследования можно было оценить как «без перемен». При этом, через 1 месяц после завершения исследования только у одного пациента сохранялось «улучшение», а спустя 3 месяца у 33,3% больных 4 группы было отмечено «ухудшение». После двух недель наблюдения в контрольной группе, изменений в соотношении больных по степени тяжести ОА (по индексу Lequesne) не наблюдалось. Такая же картина была отмечена в соотношении больных 4 группы по степени функциональной недостаточности (по индексу HAQ). Эффективность лечения, измеряемая с использованием индекса HAQ, в 4 группе так же не достигала минимальных клинических значений. Таким образом, бальзам «Артро-актив», впервые использованный в рандомизированном, контролируемом исследовании, вызвал реальные клинические эффекты у больных гонартрозом. Это проявлялось аналгетическим и противовоспалительным действием, при отсутствии побочных эффектов. Курс ультрафонофореза бальзама «Артро-актив» позволило снизить дозировку фоновой медикаментозной терапии до 15% (p<0,05), при сохранении клинического улучшения в течении 3 месяцев после выписки. результатов многоцентрового Из данных литературы, и клинико-экспериментального исследования проведенного в Российской Федерации, известно, что лечебное влияние бальзама «Артро-актив» реализуется за счет взаимообусловленного действия составляющих компонентов. Смола ладанного дерева Boswellia serrata за счет входящих в ее состав пентациклических тритерпеновых кислот — β-босвеллиевая, ацетил βбосвеллиевая, ацетил-11-β-босвеллиевая кислота, обладает противовоспалительным эффектом. Показано, что противовоспалительное действие босвеллиовых кислот осуществляется за счет транскрипции ингибиции активности ядерного фактора kB, стимулирующего продукцию провоспалительных белков (VCAM-1, ICAM-1, ММР3, ММР10, ММР12) [Sailer E. Schweizer S., Boden S. et al., 21 1998]. Наряду с этим, подавление активности нейтрофильной эластазы – основной протеазы, обеспечивающей деградацию матрикса и повышающей проницаемость эндотелия для провоспалительных клеток, также способствует снижению интенсивности воспалительной реакции. Кроме того, доказано, что в низких дозах (300-350 мг) босвеллиевые кислоты способны снизить активность 5липоксигеназы. Что же касается другого компонента бальзама, капсаицина (экстракта красного перца), в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) показано, что при ОА коленных суставов он оказывает симптоматическое (аналгетическое) действие и имеет хорошую доказательную базу. Величина эффекта в разных РКИ колеблется от 0,41 до 0,56 [Лесняк О.М., 2006] . При этом системных побочных эффектов локальной терапии капсаицином не зарегистрировано. Препарат хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности. Доказано, что аналгетическое действие капсаицина осуществляется за счет обратимого снижения чувствительности ноцицептивных С-волокон путем воздействия на ванилоидные рецепторы I типа – VR-1. Полученные результаты свидетельствовали о том, что капсаицин является эффективным и безопасным средством для уменьшения боли и улучшения функции суставов при остеоартрозе. Сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что эффективность сочетанного применения бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии превосходит изолированное действие этих факторов (монотерапия). Предпосылкой данного сочетания, как уже было продемонстрировано, послужили данные предварительного физико-химического исследования. Клиническая эффективность сочетанного применения бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии, на наш взгляд, базируется на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при УФФ бальзама «Артроактив», на наш взгляд, связаны с тем, что вызываемое ультразвуком повышение проницаемости кожи и других гистогематических барьеров создает благоприятные условия для проникновения через них молекул бальзама. Предполагается, что при сочетании этих факторов происходит суммирование эффектов: к механизмам биологического действия ультразвуковых колебаний добавляются лечебные эффекты бальзама «Артро-актив». За счет значительного радиационного давления ультразвука молекулы бальзама приобретают большую подвижность, 22 увеличивается количество действующих компонентов бальзама, поступающих в организм и эффективность её лечебного действия. Ультразвуковые колебания, вероятно, усиливая фармакодинамику и фармакокинетику препаратов «Артроактив», потенцируют их лечебные эффекты. Таким образом, в результате проведенного клинического испытания для практического здравоохранения предложены новые методы физиотерапии, включающие местное применение бальзама «Артро-актив», а также сочетанное использование бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии, которые проявили себя как эффективные средства восстановительного лечения больных остеоартрозом коленных суставов. Разработанные нами новые физиотерапевтические технологии отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к восстановительному лечению больных ГА, повышают эффективность реабилитации, и могут быть включены в лечебные и реабилитационные комплексы, в качестве методов локального воздействия. Разработанные технологии могут применяться в реабилитационных, лечебно-профилактических и санаторнокурортных учреждениях. ВЫВОДЫ 1. Впервые разработаны и научно обоснованы новые технологии восстановительного лечения гонартроза на основе локальной терапии бальзамом «Артро-актив» и его сочетания с ультразвуковой терапией, которые расширяют возможности оказания медицинской помощи тяжёлой категории больных. 2. Изолированное применение бальзама «Артро-актив» в виде локальных аппликации на поражённый сустав уменьшает выраженность артралгий, вторичных воспалительных явлений, способствует восстановлению локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, что обусловлено обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим его действием. 3. Воздействие ультразвуковых волн мощностью в диапазоне 0,2 - 0,8 Вт/см2, частотой 880 Гц не влияет на физико-химические характеристики бальзама, что свидетельствует обработки. об устойчивости лечебного бальзама к данному виду 23 4. Сочетанное воздействие бальзама «Артро-актив» и ультразвуковой терапии у больных гонартрозом вызвало улучшение индекса Womac на 30%, способствовало снижению степени тяжести гонартроза и существенно превосходило по степени эффективности изолированное применение бальзама. 5. Наилучшие результаты в реабилитации больных гонартрозом по данным сравнительного анализа достигнуты при использовании согревающего бальзама «Артро-актив» в комплексе с ультразвуковой терапией (76%), менее выраженный – после монотерапии ультразвуком (64%) и бальзамом «Артро-актив» (60%). 6. По данным отдаленных результатов сочетанное применение обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 3-х месяцев и приводит к снижению потребления суточной дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, в то время, как изолированное применение бальзама «Артро-актив», а также ультразвуковой терапии способствуют сохранению лечебного эффекта в течении 1 месяца, при неизменности дозировки фоновой фармакотерапии. Практические рекомендации. Согревающий бальзам «Артро-актив» является эффективным средством лечения больных гонартрозом, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания: боль и функциональную недостаточность. Сочетанное применение с ультразвуковой терапией усиливает лечебное действие бальзама «Артро-актив» на больных с гонартрозом, повышает эффективность восстановительной терапии. Показаниями к использованию бальзама «Артро-актив» как в виде монотерапии, так и в сочетании с ультразвуковой терапией является первичный, посттравматический, вторичный одно- и двусторонний гонартроз с I – III рентгенологической стадией заболевания, функциональной недостаточностью 0-II степени. Противопоказаниями является IV рентгенологическая стадия поражения коленного сустава, II и III степень активности воспалительного процесса, лечение глюкокортикоидами в течении последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной системы, наличие иных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.). Предложенные методы восстановительного лечения дополняют арсенал 24 немедикаментозных средств, применяемых у больных ОА, расширяют показания к их использованию при данном заболевании. Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Бадалов Н.Г.. Бутаев Б.Г. Оценка эффективности и оптимизация параметров технологии применения бальзама «Артро-актив» у больных остеоартрозом //«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2008».Москва.-2008.- C.60. 2. Бадалов Н.Г., Дергачева Л.И., .Бутаев Б.Г., Тихонов В.П. Применение препаратов «Артро-актив» в комплексном лечении больных остеоартрозом // Consilium Medicum/ - т.10.- №7. – 2008. - С.134-138. 3. Бадалов Н.Г.. Бутаев Б.Г. Новая технология восстановительной медицины в локальной терапии остеоартроза // Материалы Всероссийского Научного Форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпаМед –2008. – Москва. 2008. – С.15. 4. Бутаев Б.Г., Бадалов Н.Г., Дергачева Л.И. Фонофорез бальзама «Артроактив» в локальной терапии больных остеоартрозом //Труды V съезда ревматологов России. - Москва. - 2009. – С.14. 5. Бутаев Б.Г., Дергачева Л.И., Бадалов Н.Г., Шакула А.В. Повышение эффективности лечения остеоартроза путем применения новых технологии восстановительного лечения // Вестник восстановительной медицины, №3, 2009, C.23-27.