Документ 293290

Алекперов С. Ф., Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Орехов О. О.
ММА им. И. М. Сеченова, ГКБ № 67, г. Москва
ВЛИЯНИЕ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
(ОТКН) НА РАДИКАЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Цель – снизить летальность при ОТКН у больных раком ободочной кишки Т 3-4
с увеличением количества радикальных операций.
В работе обобщены результаты лечения 308 больных с ОТКН, наблюдавшихся в
ГКБ № 67 с 1995 по 2004 год. У подавляющего большинства пациентов наблюдали сопутствующие заболевания разной степени тяжести, причем крайняя степень выраженности сопутствующей патологии была у 35 (11,4%) больных.
Всех оперированных экстренно и срочно распределили на 3 группы. В первую
группу включили 106 (34,4%) больных, которым при экстренной операции проводили резекции ободочной кишки с опухолью, с выведением колостомы или наложением илеотрансверзоанастомоза (12). Необходимый объем лимфодиссекции
на фоне кишечной непроходимости был затруднен, несмотря на декомпрессию
ободочной и тонкой кишки у 15 (14,2%) пациентов этой группы гистологическое
исследование в послеоперационном периоде позволило доказать неадекватность
ее выполнения. У 5 оперированных в связи с инвазией в соседние органы были
наложены колостомы, и эти пациенты были включены во вторую группу.
У 104 больных (33,8%) второй группы через срединный доступ были выполнены
декомпрессивные колостомы или обходные анастомозы. 98 (31,8%) пациентам
третьей группы под местной анестезией накладывали коло- или илеостому через
минидоступ.
Из 106 оперированных в первой группе умерли 26 больных, что составило 24,5%.
Летальность после разрешения ОТКН путем колостомии у 104 пациентов через
широкую лапаротомию с оставлением опухоли была значительно выше и составила 43,9%. Коло- (95) или илестома (3), выполненная под местной анестезией
или под местной анестезией с внутривенным наркозом через минидоступ, не требовала проведения искусственной вентиляции легких ни в одном наблюдении.
Умерших больных в этой группе не было.
Из 68 выживших больных второй группы 61 (89,7%) были оперированы радикально после метаболической подготовки через 4-8 недель после наложения
свища. Из них 3 (4,9%) умерли от несостоятельности межкишечных соустий и от
эмболии легочной артерии (1). Радикально в третьей группе через 4-8 недель
оперирован 91 (92,9%). Пациентам второй и третьей групп проводили лимфодиссекцию в соответствии с локализацией опухоли и гистологической оценкой поражения лимфоузлов в послеоперационном периоде, причем установили, что адекватная лимфодиссекция была проведена у всех оперированных. У больных первой группы симультанных операций не выполняли из-за тяжести состояния больных, тогда как у пациентов второй и третьей групп такие вмешательства выполнили у 18 пациентов. Так, после адекватной коррекции трофического статуса и
дообследования 5 (8,1%) пациентам второй группы и 13 (13,3%) больным третьей
группы выполнены симультанные операции: 7 – холецистэктомия и резекция ободочной кишки с анастомозом; 3 – резекция тонкой кишки и резекция ободочной;
5 – резекции печени по поводу метастазов рака и резекция ободочной кишки
с анастомозом (из них 4 гемигепатэктомии), 3 – ампутация матки и резекция ободочной кишки. По поводу первично-множественных поражений ободочной кишки
у 2 больных в третьей группе проведена субтотальная колэктомия. Онкологиче–1–
ское и хирургическое лечение было завершено у 47,2%, 54,8% и 94,08% больных
в I, II и III группах соответственно, причем в сроки от 6 до 12 месяцев у больных
первой группы, тогда как у большинства пациентов второй и третьей групп лечение удавалось завершить без выписки из стационара.
Пришли к выводу, что устранение ОТКН путем наложения колостомы через минидоступ позволяет сохранить жизнь пациентам и при этом разрешить ОТКН, хорошо подготовить больных к радикальной операции. Эти условия позволили снизить летальность после радикальных оперативных вмешательств до 2,2%, сократить сроки хирургического лечения и повысить радикальность операций.
Брискин Б. С., Багдасарян Л. К., Багдасарян С. Л.
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ,
Центр амбулаторной хирургии ГКБ № 81, г. Москва
ТРАНСАНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРОЕМ
Актуальность лечения больных с анальной трещиной (АТ) обусловлена широким
ее распространением (2-3 место после геморроя и парапроктита), длительностью
лечения, нередкими послеоперационными осложнениями и рецидивами. Несмотря на успехи консервативной и малоинвазивной терапии, наилучшие результаты при хронической анальной трещине дает оперативное лечение. К настоящему времени в литературе имеются сведения свыше чем о 30 способах хирургического лечения АТ. Несмотря на это, продолжаются поиски новых методов лечения, позволяющих сократить сроки лечения и улучшить их результаты. Особую
актуальность проблема приобретает при сочетании АТ с геморроем, что встречается от 25 до 57,8% (А. М. Коплатадзе с соавт. 1990; Ю. В. Дульцев с соавт. 1984;
Л. У. Назаров с соавт. 1978).
При сочетании АТ с геморроем нами предложена модификация хирургического
лечения, способствующая сокращению сроков заживления раны за счет полного
ее ушивания, а при сочетании с геморроем – возможность его полноценного удаления.
Общеизвестно, что успех любого оперативного вмешательства, кроме прочих условий, зависит от полноты операционного доступа. С этой целью нами предложен
ранорасширитель, содержащий эластичный фиксатор с крючком на конце и размещенным на другом конце дополнительным крючком, что позволяет изменять
положение крючка относительно точки соединения с фиксатором (приоритетная
справка от 15.01.04, № 2004100880). Использование ранорасширителя позволяет
полноценно обеспечить операционный доступ, в том числе в зоне со сложным
анатомическим рельефом, кроме того, позволяет любую часть операционной
раны отвести в любом направлении и с любой силой (до 0,5 кг), заменить одногодвух ассистентов во время операции. Кроме того, устройство предельно конструктивно упрощено, не имеет лишних деталей, легко и быстро устанавливается и
снимается во время операции.
Сущность предложенного нами способа состоит в том, что производят иссечение
АТ в пределах здоровых тканей по задней полуокружности ануса в поперечном
направлении в виде лунного серпа с удалением прилежащих наружных геморроидальных узлов (НГУ) с последующим дозированным иссечением внутреннего
сфинктера в том же направлении на глубину до 0,4 см с ушиванием отдельно
–2–
сфинктера и кожно-слизистой раны в поперечно-циркулярном направлении (приоритетная справка от 15.01.2004 г. № 2004104437). Название операции – иссечение анальной трещины с чрезраневым поперечным дозированным иссечением
сфинктера и ушиванием раны, закрытая геморроидэктомия.
Способ осуществляем следующим образом: после стандартного обследования и
подготовки больного под эпидурально-сакральной анестезией (ЭСА) производим
дивульсию анального жома по Рекамье. Края ануса разводим крючками-ранорасширителями. Внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах иссекаем по
испытанной методике Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии с восстановлением целостности слизистой анального канала, при этом
ножка узла четырехкратно перевязывается с прошиванием кетгутовой лигатурой.
Все манипуляции в анальном канале производятся под абсолютным визуальным
контролем. Не приступаем к иссечению трещины и НГУ при малейших сомнениях
в гемостазе в анальном канале. Следующий этап представляет собственно модификацию. Крючки-ранорасширители переустанавливаем на 4, 8, 11 и 13 часах.
Трещину, сторожевой бугорок и прилежащие НГУ иссекаем в циркулярном направлении по задней полуокружности примерно от 4 до 8 часов путем рассечения
слизистой и кожи двумя овальными разрезами в виде лунного серпа. Дно раны
представлено волокнами внутреннего сфинктера. В том же циркулярном направлении дозировано иссекаем внутренний сфинктер на глубину до 0,4 см. Отдельными Z-образными кетгутовыми швами ушиваем в продольном направлении
сфинктер, осуществляя при этом одновременно гемостаз, в том же направлении
накладываем кожно-слизистые швы с глухим ушиванием раны. Далее в циркулярном направлении по правой и левой полуокружности анального канала НГУ иссекаем двумя параллельными разрезами в кожной и слизистой зоне с наложением
кожно-слизистых швов в циркулярном направлении кетгутом 4-0 и 5-0. Дополнительно иссекаем до трех кожных лоскутов треугольной формы основаниями, прилежащими к кожному краю циркулярной раны с последующим их ушиванием в радиальном направлении. Иссеченные боковые кожные лоскуты при их ушивании
приводят в соответствие длину окружностей кожной и слизистой частей раны и
к их адаптации. После окончания операции анальный канал не тампонируется.
Продолжительность операции составляет в среднем около 1 часа.
В раннем послеоперационном периоде в течении обычно 3-4 дней назначали ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, флексен в неинъекционной форме),
геморроидальные свечи, в состав которых входит лидокаин, мазевые повязки на
водорастворимой основе. Через сутки после операции больные начинают принимать теплые лежачие ванны 2-3 раза в день, которые в значительной степени
снижают болевой синдром, способствуют свободному отхождению газов. Первый
стул обычно на 2-3-4 сутки со встречной масляной клизмой при поддержке слабительных средств, либо под ЭСА. В последнем случае введение всего лишь 10-12
граммов 2% лидокаина в сакральное пространство позволяло больному опорожнить кишечник без всякой боли с последующей после стула перевязкой и ревизией анального канала.
Предложенным способом с 2003 г. по 2004 г. оперировано 26 больных в возрасте
от 21 до 59 лет. Из них: женщин – 15, мужчин – 11. Во всех 26 случаях трещина
была хроническая, сочеталась с геморроем 2-4 стадии и локализовалась на задней стенке анального канала. Всем 26 больным по модифицированной методике
произведено иссечение АТ с поперечным дозированным иссечением сфинктера и
ушиванием раны в сочетании с закрытой геморроидэктомией.
Полное заживление раны происходило в сроки до 20 дней. У трех больных отмечено частичное расхождение швов на 6 часах по задней полуокружности, что при–3–
вело к удлинению сроков заживления раны в среднем на 7-10 дней. У одного
больного отмечен длительно сохраняющийся спазм анального жома в течение четырех недель после операции, что связано с недостаточным интраоперационным
иссечением сфинктера. Необходимости в коррекции послеоперационной раны ни
у одного больного не было. Наблюдение за оперированными больными в течении
от 3-х до 24-х месяцев выявило отсутствие рецидивов заболевания, недостаточности сфинктера, стриктуры анального канала.
На наш взгляд, предложенный способ позволяет: сократить сроки заживление
раны и общие сроки нетрудоспособности больных, исключить формирование грубых послеоперационных рубцов, а также во всех случаях полноценно удалить всю
массу наружных геморроидальных узлов и получить удовлетворительный не
только функциональный, но и косметический результат.
Мансуров Ю. В.
ОПЫТ ТРАНСАНАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ВОРСИНЧАТЫХ ОПУХОЛЕЙ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКТОЛОГИЧЕСКОГО НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ
«МИНИ-АССИСТЕНТ»
В отечественной литературе описаны методы удаления ворсинчатых опухолей
прямой кишки через ректоскоп и трансанально с использованием ректального зеркала. Эти методы оперативного лечения остаются неизменными в течение многих
лет, хотя имеют определенные существенные недостатки.
Удаление ворсинчатой опухоли через ректоскоп осуществляется при помощи
электрокоагуляционной петли и щипцов. Этот метод позволяет удалить радикально только ворсинчатый полип на тонкой ножке. Опухоли на широком основании или «стелющиеся» опухоли удаляются путем многократного отщипывания
опухолевой ткани щипцами, срезания небольшими порциями электрокоагуляционной петлей в различных направлениях и просто электрокоагуляцией опухолевой ткани. При этом из-за риска сквозного ранения стенки прямой кишки и коагуляционного некроза всей ее толщи такие манипуляции проводятся в пределах
слизистого слоя, целостность которого не воcтанавливается. Естественно, при таких операциях радикальность, как правило, отсутствует.
При удалении ворсинчатых опухолей прямой кишки при помощи ректальных зеркал, как правило, используются обычные общехирургические инструменты,
не предназначенные для работы из малых доступов. Само ректальное зеркало позволяет производить манипуляции на расстоянии не более 6-8 см от анального
отверстия, и сама конструкция ректального зеркала позволяет создать только ограниченное пространство для манипуляции, что затрудняет удаление опухолей
большого размера.
В зарубежной литературе для хирургического лечения опухолей прямой кишки
описывается метод с использованием специального операционного ректоскопа
с набором эндоскопических инструментов. Эти операции проводятся также с видеоподдержкой. В последние годы такие операции стали проводится и в России,
но в ограниченном количестве и в единичных клиниках из-за высокой стоимости
оборудования и самой операции, кроме того, выполнение таких операций требует
специальной подготовки хирурга. Но при крупных опухолях, когда они разрастаются по всей или почти всей окружности кишки и занимают значительную часть ее
–4–
просвета, такая операция невыполнима из-за ограниченного обзора и ограниченного угла атаки эндоскопических инструментов.
В нашей клинике нами предложен новый метод удаления ворсинчатых опухолей
прямой кишки с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».
Этот метод позволяет за счет использования сменных ретракторов разной длины,
меняющих угол ретракции, обеспечить хороший доступ к опухоли, удалить ее и
восстановить целостность слизистой прямой кишки. При этом используются специальные инструменты, разработанные для работы из малых доступов.
После осторожной дивульсии ануса в полость прямой кишки устанавливали ретракторы, которые закрепляли на кольце. Ретракторы путем различных комбинаций (изменение угла ретракции и длины ретрактора) устанавливали таким образом, чтобы опухоль была максимально смещена вниз и доступна для хирургических манипуляций. Затем опухоль захватывали окончатым зажимом. Совершая
тракции опухоли в различных направлениях, производили разрез слизистой прямой кишки L-образным электродом вокруг основания опухоли в пределах неизмененных тканей. Далее, продолжая совершать тракции опухоли в различных направлениях, тем самым создавая натяжение тканей, производили резекцию опухоли на глубину ее инвазии, как правило, в пределах подслизистого слоя, осуществляя электрокоагуляцию сосудов, кровоснабжающих опухоль. Оставшийся дефект стенки кишки ушивали «Викрилом» атравматичной нитью в поперечном направлении непрерывным швом.
В послеоперационном периоде назначения анальгетиков больным не требовалось, недостаточности анального сфинктера мы не наблюдали.
Таким способом с 11.02 г. было прооперировано 42 больных в возрасте от 42 до
84 лет.
Послеоперационных осложнений не было.
У 8 пациентов была удалена опухоль, занимающая 2/3 окружности прямой кишки
и половину ее просвета.
Таким образом, метод трансанального удаления ворсинчатых опухолей прямой
кишки с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» позволяет радикально удалить опухоль, в том числе и больших размеров, и восстановить целостность слизистой прямой кишки.
Данный метод экономичнее, чем метод с использованием операционного ректоскопа.
Помазкин В. И., Мансуров Ю. В., Пивень Т. А.
Свердловская Областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний, занимающее в структуре болезней прямой и ободочной кишки первое место. В хирургическом методе
лечения нуждаются не менее 30% больных с III-IV стадией заболевания. В нашей
стране наибольшее распространение получил способ Миллигана-Моргана во 2-й
модификации ГНЦ колопроктологии, с восстановлением целостности слизистой
анального канала. Несмотря на преимущества перед другими методами и техническую разработанность, данная операция не лишена определенных недостатков:
–5–
наличие культи сосудистой ножки геморроидального узла, необходимость дополнительного гемостаза ложа удаленных узлов, достаточно большое число гнойновоспалительных осложнений ран, а также риск возникновения стенозов анального
канала, что связано с излишним иссечением тканей и неблагоприятным заживлением ран.
Целью нашей работы явилось усовершенствование геморроидэктомии для
уменьшения послеоперационных осложнений. Для создания удобного и стабильного операционного поля без излишней дивульсии ануса нами используется простой по форме анальный ретрактор в виде конуса с боковой прорезью, позволяющий визуализировать геморроидальный узел на всем протяжении и уменьшить
вероятность стеноза анального канала. Кроме того, используется модифицированный способ геморроидэктомии. Способ заключается в том, что на основание
внутреннего геморроидального узла накладывают зажим с захватом сосудистой
ножки. Под зажимом, на все основание узла до перехода его на кожу, кетгутом накладывают гемостатический непрерывный возвратный шов с затягиванием каждого стежка. После наложения шва геморроидальный узел отсекают и снимают
зажим. Наружные узлы удаляют отдельно в зависимости от их расположения.
В итоге после последовательного удаления всех узлов образуется три линейных
полоски герметично сшитой слизистой анального канала, по виду напоминающих
раны после прошивания скрепочным аппаратом.
Данный способ применяется в СОКБ № 1 с 2003 года, прооперировано 185 пациентов в возрасте от 23 до 74 лет (в среднем 46,8 лет) с хроническим геморроем
III-IV стадий. Результаты предложенного способа операции сравнивались с контрольной группой из 140 больных, сходной по возрастному, половому составу и
клиническим проявлениям заболевания, которые оперированы по методу Миллигана-Моргана во 2-й модификации ГНЦ колопроктологии. При предложенном методе операции отмечалось сокращение времени оперативного вмешательства
(в среднем на 9,1 мин), снижение интраоперационной кровопотери, которая отмечалась лишь при удалении наружных узлов. Качество гемостаза было значительно выше, не отмечалось послеоперационных кровотечений. При сравнении
болевого синдрома отмечено уменьшение продолжительности его во времени после операции. Не отмечалось значительных воспалительных осложнений со стороны ран. Полное заживление ран анального канала происходило в сроки в среднем 17,3±1,8 дней, а в контрольной группе 22,6±2,4 дней. При оценке отдаленных
результатов не было рубцовых стенозов заднего прохода, что отмечалось в контрольной группе у 3 больных. Функция анального сфинктера после операции
практически не нарушалась, а в контрольной группе требовался определенный
период для ее восстановления (иногда до 1,5 месяцев), в целом отмечалось более быстрая послеоперационная реабилитация пациентов.
Таким образом, применяемая методика геморроидэктомии наряду с достаточной
радикальностью позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки заживления ран при сохранении низкой себестоимости способа и
его доступности.
–6–
Помазкин В. И.
Свердловская областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА АНАЛЬНОМ КАНАЛЕ
Визуализация течения раневого процесса после операций на анальном канале
значительно затруднена. Практически оценка производится по косвенным признакам – перианальному отеку, выделениям из анального канала и оценке состояния
ран на перианальной коже. Связано это, прежде всего, с недостатками использования известных аноскопов и ректальных зеркал. Применение их в раннем послеоперационном периоде весьма ограничено из-за резкой болезненности при попытке проведения исследования и травматизации зоны операции.
Для полноценного осмотра слизистой анального канала, ранней визуализации течения раневого процесса после вмешательства на его структурах при минимальной болезненности и травматичности нами предложен способ и оригинальное
устройство для аноскопии.
Предлагаемый способ предусматривает введение в анальный канал своего рода
ретрактора, изготовленного из прозрачного материала (стекла, пластмассы и др.),
который представляет собой гладкий полый цилиндр с закругленным тупо заканчивающимся концом. Ретрактор при его введении в задний проход мягко и равномерно раздвигает стенки анального канала, не травмируя их, расправляет слизистую, создавая стабильную оптическую среду для осмотра стенок анального канала. В качестве оптической системы для непосредственного осмотра служит ригидный эндоскоп с направлением оси зрения под углом 60-90º, соединенный с источником холодного света. Эндоскоп вводят в просвет ретрактора и, поворачивая
вокруг своей оси, последовательно осматривают стенки анального канала, фиксируя патологические изменения, происходящие в них. При этом в ранние сроки могут быть выявлены осложнения послеоперационного периода и оценено качество
заживления послеоперационных ран в динамике.
Этот метод применен нами, начиная с 3-х суток после операции для оценки заживления ран анального канала после геморроидэктомий и пластических методов
лечения параректальных свищей, с целью их объективной оценки. Оценочными
характеристиками при таком визуальном контроле могут являться характер линии
швов, наличие диастазов ран, гиперемия, отек слизистой прилежащей к ранам и
слизистой в области «мостика» между ранами, наличие подслизистых кровоизлияний, наложений фибрина, эрозий, дефектов слизистой и участков некроза.
Этот метод позволял проследить динамику раневого процесса и установить истинные сроки заживления ран. Так, при традиционной геморроидэктомии с восстановлением слизистой отдельными швами и отдельной перевязкой сосудистой
ножки выявлено осложненное течение раневого процесса у 19 больных из 61. При
этом у 10 пациентов зафиксированы сливные подслизистые кровоизлияния с распространением на «мостики» тканей между ранами, частичные диастазы ран.
У 6 больных отмечалась выраженная сливная гиперемия и отек всей слизистой
анального канала по типу флегмонозного воспаления, а у 3 пациентов выявлены
некротические изменения в области ран с полным их диастазом.
Данный способ аноскопии применен при ранней оценке качества и жизнеспособности перемещаемых лоскутов слизистой прямой кишки при пластических методах лечения хронических параректальных свищей (36 больных), что позволяло
объективно судить о преимуществах того или иного метода операции. Так, наибольшее число ишемических расстройств, вплоть до некроза и ретракции лоску–7–
тов, отмечалось при недостаточно широком их основании с включением в лоскут
только слизистой, наименьшее количество осложнений – при полнослойных лоскутах с мобилизацией не менее 1/3 окружности анального канала в пределах тканей свободных от рубцов.
Выполнение такого эндоскопического исследования легко переносилось пациентами под аппликационной анестезией и не имело осложнений при его выполнении.
Сажин В. П., Госткин П. А.,. Сяткин Д. А.
Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО
Рязанского ГМУ им. акад. И. П. Павлова, г. Новомосковск
ОСОБЕННОСТИ МИНИДОСТУПА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Лапароскопические операции широко внедрены в колоректальную хирургию и
по своим результатам не уступают в итоге традиционным методикам. Все лапароскопические вмешательства на толстой кишке являются ассистированными, заключительный этап которых выполняется из небольшого разреза брюшной
стенки, поэтому разработка оптимального минидоступа, являющегося ответственным этапом вмешательства, имеет особую актуальность.
С 1993 по 2004 гг. в колопроктологическом отделении Новомосковской городской
клинической больницы по поводу рака толстой кишки с использованием лапароскопической технологии были оперированы 184 больных. Средний возраст пациентов составил 598,7 лет (p<0,05), преобладали лица пожилого и старческого
возраста: старше 60 лет было 135 больных. Мужчин было 96 (52,17%), женщин –
92 (47,82%). В слепой и восходящей ободочной кишке опухоль локализовалась
в 33 (17,93%) наблюдениях, в поперечной ободочной кишке – в 17 (9,2%), в нисходящей – в 10 (5,43%), в сигмовидной – в 46 (25%) и в прямой кишке – в 78
(42,39%). У большинства больных имелась II-III стадия заболевания. У 89 (48,4%)
пациентов опухоль прорастала все слои стенки толстой кишки (T3), у 76 (41,3%)
мышечный слой (Т2), у 5 (2,7%) больных опухоль была местно распространенной
(Т4) и прорастала в соседние органы: в 3 наблюдениях – в тонкую кишку, в 1 –
в брюшину мочевого пузыря, в 1 – в мышцы передней брюшной стенки. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N1-3) выявлено у 48 из 184 больных (26,1%), поражение периколических лимфатических узлов (N1-2) было у 27
больных (14,7%), лимфатических узлов в области сосудов, кровоснабжающих
толстую кишку (N3), – у 21 пациента (11,4%). В 122 (66,3%) случаях метастазирование в лимфатические узлы не было выявлено. При гистологическом исследовании удаленной опухоли в 180 (97,8%) случаев опухолевый процесс верифицирован как аденокарцинома. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 36 (19,6%)
больных, резекция поперечной ободочной кишки – у 4 (2,2%), левосторонняя гемиколэктомия – у 12 (6,5%), резекция сигмовидной кишки – у 40 (21,7%), брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки – у 12 (6,5%), передняя резекция прямой кишки – у 61 (33,3%), брюшно-анальная резекция прямой кишки у 2 (1%), обходной анастомоз и колостомия – у 17 (9,24%) больных.
Травматичность лапароскопического вмешательства во многом определяется
размерами минидоступа. Из минидоступа осуществляется удаление резецированной кишки из брюшной полости, он необходим для наложения анастомоза и
в ряде случаев для завершения мобилизации кишки. Если основные этапы лапа–8–
роскопического вмешательства, как правило, типичны, то минидоступ на завершающем этапе операции всегда вариабелен. Одним из важных этапов лапароскопического вмешательства является выбор места, размера, конфигурации минилапаротомного доступа. На выбор минидоступа влияют объем производимого вмешательства, особенности наложения анастомоза, полнота мобилизации, конституция больного, особенности строения кровоснабжающих толстую кишку сосудов.
Мы всегда используем находящиеся поблизости троакарные раны для ограниченного разреза брюшной стенки, снижая тем самым травматичность вмешательства,
и достигаем при этом определенного косметического эффекта. Локализация минилапаротомии опеределяется характером вмешательства. При вмешательствах
на прямой кишке и ректосигмоидном отделе выполнялся стандартный доступ: левосторонняя трансректальная – 25 (13,6%) или нижнесрединная – 45 (24,5%) лапаротомия. При вмешательствах на ободочной кишке использовались различные
лево- и правосторонние разрезы (в зависимости от характера вмешательства).
Топографию предполагаемого минидоступа на передней брюшной стенке определяли методом транслюминесценции в проекции расположения дистального участка мобилизированной кишки. При выполнении гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки всегда использовали параректальные доступы – 68 (30,96%), так
как они наиболее приближены к месту вмешательства, создают хороший обзор и
могут быть легко расширены, что дает возможность без технических трудностей
произвести завершающие этапы вмешательства. Косые доступы типа Мак-Бюрнея
в подвздошной области – 5 (2,7%) и разрезы в подреберьях – 4 (2,2%) – использовались редко, так как расширение их всегда травматично и, в случае необходимости, достижение оптимального обзора операционного поля бывает затруднительно даже при значительном их увеличении. Размер минидоступа определялся
методикой наложения анастомоза, завершенностью мобилизации кишки, особенностью конституции больного. Наименьший доступ – до 5 см (р<0,05) – производился, если анастомоз накладывался с помощью сшивающих аппаратов GIA,
CEEA, TА, в 96 (52,2%) наблюдениях. Однорядный шов анастомоза из минидоступа уменьшает продолжительность вмешательства, его выполнение технически
менее сложно, чем традиционного. Указанная методика применена в 32 (17,4%)
наблюдениях. Для того чтобы размеры доступа были минимальными, необходима
адекватная мобилизация пораженного опухолью кишечника, которая предусматривает высокое пересечение сосудов, в противном случае небходимо увеличивать размеры минидоступа, что нивелирует все преимущества лапароскопической
технологии. На этапе освоения метода в 12 (6,52%) случаях мобилизация полностью не была завершена, поэтому размеры лапаротомного доступа превысили
10 см. Конституциональные особенности определяют размер, место и конфигурацию доступа. Так, у 18 (9,9%) больных с ожирением средние размеры доступа
были значительно больше, чем у остальных больных (р>0,05). Гнойных осложнений, связанных с операционной раной, не отмечено. Использование технологии
минидоступа позволило реализовать все общеизвестные преимущества лапароскопического метода: комфортный послеоперационный период, быстрая реабилитация больного, снижение количества послеоперационных осложнений.
Минидоступ является важной составляющей частью лапароскопического вмешательства на толстой кишке. Его характер, размеры, конфигурация и топография
очень важны на заключительном этапе оперативного вмешательства. Значительно снижают травматичность вмешательства интракорпоральная методика
наложения анастомоза, использование сшивающих аппаратов, применение однорядного шва, адекватная мобилизация резецируемой кишки.
–9–
Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Гайнутдинов Ф. М.,
Каланов Р. Г., Мехдиев Д. И.
Башкирский государственный медицинский университет,
кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, г. Уфа
МИНИЛАПАРОТОМИЯ И ТРАНСАНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Миниинвазивные хирургические технологии в последние годы широко внедряются
в колопроктологическую практику, тем самым возрастает спектр и сложность выполняемых вмешательств с их использованием и конечные результаты сходны
с таковыми при применении традиционных методов оперирования (В. Б. Александров с соавт., 2005). Минимальный травматизм, более выгодные условия визуального контроля при мобилизации кишки, небольшая контролируемая кровопотеря, благоприятное послеоперационное течение и экономическая эффективность являются определяющими моментами использования лапароскопического
метода оперирования (Г. И. Воробьев с соавт., 2005; К. В. Клейн с соавт., 2005).
Возможности миниинвазивных вмешательств более расширились, когда стало
возможным сочетание двух методик – лапароскопии и минилапаротомии, особено
в ситуациях, когда для наложения межкишечного анастомоза, выведения колостомы и эвакуации резецированных органов требуется дополнительная ассистенция (В. М. Тимербулатов с соавт., 2004). В последнее время широкое применение
в колопроктологии получают трансанальные методы туннелизации и удаления
опухолей.
В нашей практике показаниями для использования миниинвазивных технологии
были больные с дивертикулярной болезнью ободочной кишки (14 пациентов), долихосигмой (12), синдромом Пайра (18), раком ободочной и прямой кишки (15),
болезнью Крона (1), ворсинчатых опухолей прямой кишки (11), обтурационной
толстокишечной непроходимостью (4). Дооперационное обследование и предоперационная подготовка больных не отличались от общепринятой схемы.
Лапароскопически дополненные операции выполнялись под интубационным наркозом с ИВЛ, и в основном проводились сегментарные резекции (22) и гемиколэктомии (11) с наложением межкишечного анастомоза. Суть операции заключалась
в следующем: после наложения пневмоперитонеума и проведения ревизии органов брюшной полости, электрокоагуляционным крючком или ножницами вскрывается париетальная брюшина вдоль боковых каналов. Ретроперитонеальные сращения разрушаются тупым и острым способами. Кишечными жомами производится тракция мобилизованной кишки, растягивается ее брыжейка. На этом лапароскопический этап заканчивается. Затем производится трансректальная минилапаротомия длиной до 5 см в проекции предполагаемой резекции с установкой минилапаротомного аппарата «Мини-Ассистент». Определятся уровень резекции,
после чего ободочная кишка выводится на рану, пересекается, обрабатываются и
на держалке закрываются марлевой салфеткой пересеченные концы. Один из
концов, не вовлеченный в патологический процесс, погружается в брюшную полость. Далее производится резекция патологически измененного участка кишки,
поэтапно пересекая и перевязывая брыжеечные сосуды. В последнее время при
мобилизации кишки широко используем электорхирургический генератор «Liga
Sure». После выведения на рану обоих концов толстой кишки формируется межкишечный анастомоз. Восстанавливается целостность париетальной брюшины.
Устанавливается активный дренаж в брюшную полость, который удаляется
на 2-3-й послеоперационный день, когда экссудация сокращается до 30-40 мл/сут.
– 10 –
Выписка больных производится на 6-8 сутки после операции. Только в 1 случае
произведена конверсия в связи с внутрибрюшным кровотечением.
В 7 случаях лапароскопически ассистированным методом выполнено выведение
колостомы как окончательный вариант операции у пациентов с 4 ст. рака прямой
кишки. У 10 больных лапароскопическим методом выполнено низведение селезеночного изгиба при синдроме Пайра, у 8 – серозомиотомия при девиртикулярной
болезни. Трансанальное эндохирургическое иссечение ворсинчатых опухолей выполнено у 11 больных. Размеры опухолей составили от 1 до 3,5 см и высотой от 5
до 10 см. В 4 случаях выполнено успешное трансанальное туннелирование обтурирующего просвет опухоли ободочной кишки, как способ разрешения кишечной
непроходимости, и этап предоперационной подготовки.
Операции на толстой кишке с использованием лапароскопии и минилапаротомии,
трансанального иссечения и туннелирования опухоли привели к уменьшению количества осложнений (нагноение послеоперационных ран, эвентрации, лигатурных свищей, возникновение грыж) в 1,8 раз; раннему восстановлению перистальтики, снижению интенсивности болевого синдрома, сокращению сроков госпитализации 1,4 раза, ранней реабилитации больных.
Шелыгин Ю. А., Воробьев Г. И., Фролов С. А., Сушков О. И.
Государственный Научный Центр колопроктологии МЗ РФ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРУЕМЫЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Введение. К настоящему времени в мире накоплен достаточно большой клинический опыт, который исчисляется десятками и даже сотнями лапароскопических
операций по поводу различных заболеваний толстой кишки.
Материалы и методы. В проспективное сравнительное исследование включено
255 больных, перенесших радикальные операции по поводу рака ободочной
кишки. В основную группу включены 133 52,1%) больных, перенесших лапароскопически ассистируемые операции, в контрольную – 122 (47,9%) пациентов, оперированных открытым способом. Достоверных различий по полу, возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса между группами выявлено
не было.
Результаты. В обеих группах примерно с одинаковой частотой выполнялись оперативные вмешательства на различных отделах ободочной кишки. При анализе
непосредственных результатов установлено, что лапароскопические вмешательства сопровождаются значительно меньшей интраоперационной кровопотерей
при незначительном увеличении продолжительности операции. Так, интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 229,5±29,7 мл, а в контрольной – 380,1±35,1 мл (р<0,05). Продолжительность оперативных вмешательств в
основной группе оказалась достоверно ниже, чем в контрольной – 194,4±70,6 мин.
и 219,1±48,9 мин. соответственно (р<0,05). Потребность в обезболивающих препаратах после лапароскопических операций была достоверно ниже, чем после открытых – 90,3±15,3 мг и 140,0±22,8 мг, соответственно (р<0,05). Наряду с этим,
более раннее восстановление функции кишечника (39,6±3,2 часов после лапароскопических и 53,4±3,7 часов после открытых операций) позволило сократить
сроки проведения инфузионной терапии после лапароскопических операций
(с 47,1±7,2 часов после лапароскопических до 71,3±7,1 часов после открытых опе– 11 –
раций). Помимо этого, использование малоинвазивных технологий отразилось
на сроках восстановления способности к самообслуживанию, которые были
короче в основной группе.
При анализе послеоперационных осложнений отмечается снижение их частоты в
основной группе по сравнению с контрольной (4,2% и 9,3%, соответственно) в основном за счет меньшей частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и
функциональных расстройств мочеиспускания.
Не выявлено достоверных различий по границам и объемам резекции в основной
и контрольной группе.
В сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежена судьба 120 (90,2%) из основной и 115
(92,0%) из контрольной группы.
Ни у одного больного как в основной, так и в контрольной группе не было выявлено местных рецидивов заболевания. Отдаленные метастазы выявлены в 9
(7,5%) наблюдениях в основной группе и в 11 (9,0%) в контрольной.
Трехлетние результаты прослежены у 70 (93,3%) из 75 больных, перенесших лапароскопические операции 3 и более лет назад и у 66 (91,6%) из 72 пациентов,
оперированных открытым способом.
Фактическая и безрецидивная трехлетняя выживаемость после лапароскопических операций составила 87,2%. После открытых операций эти показатели составили 86,7% и 83,4%, соответственно.
Пятилетняя выживаемость после лапароскопических операций составила 77,5%.
Фактическая и безрецидивная пятилетняя выживаемость после открытых операций составили 75,0% и 69,5%, соответственно. 2 (5,5%) пациента контрольной
группы в настоящее время живы с признаками возврата заболевания.
При оценке экономических затрат установлено, что более высокие затраты на лапароскопические вмешательства компенсируются в послеоперационном периоде
за счет снижения частоты осложнений, уменьшения сроков пребывания больных
в стационаре и продолжительности амбулаторного лечения.
Заключение. Таким образом, лапароскопические технологии позволяют выполнять вмешательства на ободочной кишке с соблюдением всех онкологических
принципов, обеспечивая при этом необходимые границы и объемы резекций, существенно снизить травматичность оперативного вмешательства, что приводит
к снижению объема интраоперационной кровопотери, болевого синдрома в послеоперационном периоде и более раннему восстановлению социальной и физической активности пациентов, не увеличивая при этом числа послеоперационных
осложнений и не ухудшая отдаленные результаты лечения.
Шестопалов С. С., Михайлова С. А., Ибатуллин Р. Д.
Городская клиническая больница № 6, г. Челябинск
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗЕКЦИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ИЗ МИНИДОСТУПА
Материал исследования представлен пятью операциями резекций толстой кишки
из минидоступа при раке ободочной кишки. Возраст пациентов варьировал в пределах от 51 до 77 лет, все имели тяжелую сопутствующую патологию (ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, различные формы ИБС с недостаточностью крово– 12 –
обращения, функциональный класс II по NYHA), что делало невозможным использование лапароскопических методик с пневмоперитонеумом, а также широких лапаротомий. Четыре операции носили радикальный характер, одна – паллиативный, так как у больного имелись множественные метастазы в обе доли печени.
Объем операций в четырех случаях – правосторонняя гемиколэктомия, в одном –
резекция сигмовидной кишки. Использовался ранорасширитель Прудкова М. И.
со стандартным осветителем, отводящими крючками и широкими лопатками,
а также инструментами, используемыми при производстве операций из минидоступа при желчно-каменной болезни и заболеваниях надпочечников. Дополнительно во время операции приходилось применять для мобилизации брыжеек
толстой кишки электрокоагуляцию и длинные зажимы типа Shamley. Последовательность этапов операции при выполнении ее из минидоступа была следующая:
после этапа мобилизации брыжейки и перевязки магистральных сосудов удаляемого сегмента ободочной кишки производили пересечение дистального конца
ободочной кишки аппаратным швом, затем путем потягивания в операционную
рану за пересеченный проксимальный конец ободочной кишки производили окончательную мобилизацию всего предполагаемого сегмента, после этого пересекали кишку в проксимальном направлении на зажимах. После удаления препарата
толстокишечный анастомоз формировали ручным способом узловыми швами, выводя анастомозируемые концы кишечника в операционную рану. Для профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника применяли электростимуляцию, фиксируя интраоперационно к желудку электроды. Послеоперационный
парез разрешался самостоятельно без дополнительной медикаментозной терапии на 3-4-е сутки. Средний срок стационарного пребывания больных после операций из минидоступа по сравнению с традиционными лапаротомными доступами
был меньше на 3-4 дня.
У одной больной после правосторонней гемиколэктомии, выполненной на фоне
острой кишечной непроходимости, наблюдалось нагноение операционной раны,
закончившееся выздоровлением. Одна пациентка после гемиколэктомии умерла
на 2-е сутки от острого обширного Q-инфаркта миокарда.
Таким образом, несмотря на небольшое число наблюдений, можно сделать вывод
о перспективности данной методики, позволяющей снизить травматичность оперативных вмешательств и сократить сроки реабилитации у данной категории
больных. В то же время необходимо отметить, что при выполнении резекций ободочной кишки из минидоступа с использованием традиционного набора инструментов имеются технические особенности, отличающиеся от операций из срединных лапаротомий.
– 13 –