Ахмедханов И.А. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Ахмедханов Ильяс Ахмедханович Оценка уровня саливации и состояния полости рта при патологии верхних отделов пищеварительного тракта 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) 14.01.04 - Внутренние болезни (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители: Доктор медицинских наук, доцент ЛУКИНА Галина Ильхамовна Член-корреспондент РАМН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор МАЕВ Игорь Вениаминович Официальные оппоненты: Дмитриева Лидия Александровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, зав. каф. терапевтической стоматологии ФПДО). Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней). Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов. Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Юлия Александровна Гиоева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Патология верхних отделов пищеварительной системы – одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины. Все возрастающая актуальность проблемы заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны связана с ростом числа больных с этой патологией в мире [Correa M.C. et al., 2008]. При этом, кислотозависимые заболевания (КЗЗ), такие, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ), хронический гастрит (ХГ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др. – наиболее часто встречающиеся заболевания современного общества [Маев И.В. и др., 2005; Саблин О.А., 2004]. Состояние органов полости рта как начального отдела пищеварения тесно взаимосвязано с состоянием пищевода, желудка, кишечника и пищеварительных желез [Базикян Э.А., Лукина Г.И., 2010; Румянцев В.А. и др., 2009]. Правильная и своевременная оценка состояния полости рта, выбор современных средств рационального лечения с учетом особенностей проведения лечебных мероприятий при патологии пищеварения являются актуальными для практической медицины [Мухина Е.В., Лукина Г.И., 2009; Sarosiek J. et al., 2000]. Развитие сочетанных поражений усугубляет тяжесть состояния больных, обуславливает особенности проведения лечебных мероприятий [Costa H.O. et al., 2005; Luo J.C. et al., 2003]. Большое количество работ было посвящено изменению взаимосвязи патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и изменениям состояния органов полости рта [Борисенко Г.Г. и др., 2009; Маев И.В. и др., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Лукина Г.И., Базикян Э.А., 2010; Ostrowski J., 2004]. Исследователи свидетельствуют о том, что распространенность КЗЗ крайне высока. Например, частота поражений хроническим гастритом в развитых странах Запада с этнически гомогенным населением (скандинавские страны) составляет менее 20%, а в развивающихся странах Южной Америки, 3 Экваториальной Африки и Юго-Восточной Азии - более 80% [Tytgat, G., 2000]. Данные статистических исследований указывают на то, что появление изжоги (ведущий симптом патологии органов эзофагогастродуоденальной зоны) отмечается у 20-40% населения земного шара [Williams C.N., 2003]. Важным симптомом при КЗЗ остается сухость полости рта. Многие системные заболевания, в том числе и болезни ЖКТ, сопровождаются гипофункцией слюнных желез (СЖ) [Alves M.B. et al., 2004; Ergun S., Cekici A., 2010; Sugar L. et al., 1980]. Есть несколько проявлений буферной емкости и защитной роли слюны при нарушениях пищеварения, и результаты некоторых исследований свидетельствуют о прямой взаимосвязи между pH слюны и состоянием верхних отделов пищеварительной системы [Румянцев В.А. и др., 2009]. Хотя механизмы изменений уровня саливации, свойств слюны и влияния их на состояние слизистой оболочки полости рта у пациентов с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) остаются актуальной темой в современной медицине, и в то же время малоизученной, однако, в доступной литературе обнаружено небольшое число работ, посвященной данной тематике. В последнее время многие исследователи изучали состояние твердых тканей зубов и пародонта [Булкина Н.В., 2005; Маев И.В. и др., 2008], но изучение состояние слизистой полости рта представляет не меньший интерес в диагностике и определении степени тяжести основного заболевания. Наблюдается недостаточная изученность данной проблемы и противоречивость имеющихся сведений в отечественных исследованиях. Таким образом, изучение взаимосвязи состояния полости рта и степени тяжести кислотозависимых заболеваний, а возможно, выбор наиболее достоверного диагностического критерия изменений состояния ротовой полости при дальнейшем обследовании пациента, является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения. 4 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация диагностики стоматологических пациентов путем оценки особенностей саливации и состояния слизистой оболочки полости рта у больных с патологией органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить уровень саливации у пациентов с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. 2. Определить клиническое состояние слизистой оболочки полости рта (СОПР) при различных уровнях саливации у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны. 3. Оценить влияние изменений β-адренореактивности организма на регуляцию слюноотделения на фоне заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. 4. Определить влияние уровня саливации на состояние микрофлоры полости рта у пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны. 5. Выявить взаимосвязь изменений саливации и pH полости рта у пациентов с заболеваниями верхнего отдела пищеварительной системы. 6. Разработать диагностический стоматологический алгоритм у больных с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведено комплексное обследование пациентов, имеющих патологию верхнего отдела пищеварительного тракта, с целью изучения состояния уровня саливации и влияния его на состав микрофлоры и pH полости рта. Впервые на основании результатов лабораторных исследований оценено состояние симпато-адреналовой системы и влияние его на регуляцию 5 слюноотделения у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны. Впервые выявлены особенности состояния слизистой оболочки полости рта у пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны в зависимости от возраста больного, стадии и длительности основного заболевания. Проведенные исследования патогенеза этих стоматологического расширили заболеваний, исследования что у знания о позволило больных некоторых разработать с патологией звеньях алгоритм органов эзофагогастродуоденальной зоны. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты исследования состояния слизистой полости рта и уровня саливации у пациентов с патологией органов эзофагогастродуоденальной зоны являются основой для разработки подходов к диагностике заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Рекомендован к использованию новый метод диагностики - определение βадренореактивности организма при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной зоны, что позволит спрогнозировать уровень саливации и возможное влияние на состояние слизистой оболочки полости рта. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны частыми клиническими стоматологическими проявлениями в полости рта являются сухость слизистой полости рта, обильный налет на языке, отечность слизистой полости рта. 2. У гастроэнтерологических пациентов уменьшение секрета слюнных желез превалирует над гипер- и нормосаливацией. 6 3. Уровень саливации имеет взаимосвязь с состоянием симпато-адреналовой системы и влияет на показатели pH слюны у больных с патологией органов эзофагогастродуоденальной зоны. 4. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом и язвенной болезнью показатели функционального состояния симпато-адреналовой системы (β-АРМ) достоверно повышаются по сравнению с клинически здоровыми людьми. 5. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническими гастритами и язвенной болезнью отмечается прямая корреляция уровней саливации, pH слюны и β-АРМ от стадии, давности основного заболевания и возраста. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты внедрены в клиническую практику на кафедре пропедевтической стоматологии, в отделении пропедевтики стоматологических заболеваний, в учебный процесс со студентами на кафедре пропедевтической стоматологии и кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы диссертационной работы доложены на XXXIII и XXXIV Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ в 2011 и 2012 гг., на межкафедральном совещании кафедр: пропедевтической стоматологии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю в феврале 2013 г. 7 ПУБЛИКАЦИИ По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 4 научные работы, все они в журналах, рекомендованных ВАК Минобр России. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Объем диссертации – 126 страниц компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 184 источника отечественной и зарубежной литературы. Работа содержит 10 рисунков и 32 таблицы. Содержание работы. Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие пациенты, имеющие патологию органов эзофагогастродуоденальной Стоматологическое зоны обследование пищеварительной проводилось на базе системы. кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в муниципальных поликлиниках №№20 и 189 г. Москвы после постановки основного диагноза гастроэнтерологом. Часть пациентов, имеющих гастроэнтерологические жалобы, при первичном стоматологическом осмотре была направлена к врачу-терапевту на консультацию, обследование, лечение. Выбор пациентов проводился в соответствии с целью и задачами исследования и критериями включения/исключения. Критерии включения: - пациенты с заболеваниями: хронический гастрит, рефлюксная болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или ремиссии основного заболевания. Критерии исключения: - пациенты в возрасте моложе 18 и старше 70 лет; 8 - наличие в анамнезе хирургического лечения пищеварительной системы; - злокачественные новообразования; - кровотечение, перфорации при язвенных формах эзофагогастродуоденальной патологии; - тяжелые соматические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, СПИД, психические заболевания, диабет); - отсутствие информированного согласия пациента; - алкогольная или наркотическая зависимость; - беременные и кормящие женщины. У пациентов, включенных в исследование, диагностировали заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, ассоциированные с H. pylori инфекцией. Для верификации инфекции обследование с использованием H. 13 pylori проводили дополнительное С-уреазного дыхательного теста (13С- Карбамид-Тест, Хелик-Тест), уреазного Хелпил-Теста и GWH-диагностики биоптатов антрального отдела и тела желудка. Окончательный диагноз ставил врач-гастроэнтеролог на основании клинико-инструментальных методов исследования. Клиническое стоматологическое обследование пациентов проводилось согласно стандартной методике: опрос, осмотр, данные анамнеза. В ходе опроса особое внимание уделялось жалобам на сухость, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, жжение, изжогу. Для выполнения поставленных задач за период с 2009 до 2012 года было обследовано 120 человек в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст составил 42,66 года), которые обратились за стоматологической или гастроэнтерологической помощью. 61% обследованных составили женщины, 39% мужчины. В соответствии с нозологическими формами, все пациенты были распределены на 3 группы: первая группа (I) – больные с ГЭРБ (27 человек), вторая группа (II) – пациенты с хроническими гастритами (56 человек), третья группа (III) – больные с язвенной болезнью (17 человек). Контрольную группу 9 составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 20 до 66 лет, не имевших на момент обследования стоматологических жалоб, и жалоб на проблемы в эзофагогастродуоденальной зоне. Всем пациентам кроме клинического обследования, в том числе и стоматологического, были проведены инструментальные и аппаратурные методы исследования: определение скорости слюноотделения, pH ротовой жидкости, эзофагогастродуоденоскопию. Лабораторные методы включали: цитологические и бактериологические исследования слизистой полости рта, определение β-адренореактивности организма (β-АРМ). Результаты исследования. На основе полученных результатов комплекснoгo обследования пациентов с заболеваниями верхнего отдела пищеварительной системы проведен анализ изменений стоматологического статуса и состояния верхних отделов ЖКТ. При опросе пациентов было выявлено, что наиболее частыми были жалобы на возникновение изжоги, отрыжки, и боли в эпигастральной области. Результаты нашего исследования представлены в таблице 1. Таблица 1. Частота симптомов у пациентов с патологией ЭГДЗ. Изжога Симптомы Группы Контрольная Отрыжка Боль в эпигастрии чел. % чел. % чел. % 1 5,0 2 10,0 0 0 24 88,89 20 74,07 11 40,74 32 57,14 40 71,43 39 69,64 12 70,59 11 64,71 13 76,47 группа, n=20 I группа (ГЭРБ), n=27 II группа (ХГ), n=56 III группа (ЯБ), n=17 10 Изжога оказалась наиболее частым симптомом при ГЭРБ. Ею страдают более 88% больных I группы, что не противоречит данным Циммермана Я.С (2009) и Пиманова С.И. (2000), где отмечено, что изжога – основной симптом ГЭРБ, и встречается у 80% больных. Ведущим симптомом при хроническом гастрите оказалась отрыжка (74,07% больных), при язвенной болезни – боль в эпигастральной области (76,47% пациентов). Стоматологическое обследование исследуемых заключалось в проведении сбора жалоб, данных анамнеза, осмотра красной каймы губ и СОПР, обслeдования языка, тканeй парoдонта и определении cостояния твердыx тканей зубов. Основной стоматологической жалобой обследованных пациентов оказалась сухость ротовой полости – 51,0% больных. В меньшей степени пациентов беспокоили налет на языке (7,0% больных), чувство жжения в языке (10,0% обследованных) и неприятный запах изо рта (15,0% пациентов). Следует отметить, что 39,0% обследованных стоматологических жалоб вообще не предъявляли, их беспокоили лишь проблемы терапевтического характера. Результаты объективного обследования подтверждают субъективные ощущения пациентов: у 49,0% пациентов была отмечена гипосаливация, визуальные признаки ксеростомии. Наши наблюдения подтвердили факт наличия ксеростомии как один из основных стоматологических симптомов заболеваний ЖКТ. В то же время, в нескольких случаях при патологии органов ЭГДЗ встречается гиперсаливация, что также согласуется с данными других авторов [Банченко Г.В. и др., 2000; K E L McColl, 2005]. В нашем исследовании повышенное слюноотделение наблюдалось в 11,0% случаев, причем во всех нозологических группах данный показатель не имел больших различий. Показатели проведенной сиалометрии практически совпали с данными, полученными при сборе анамнеза и осмотра. Результаты сбора нестимулированной слюны показали, что при патологии органов ЭГДЗ происходит заметное снижение скорости слюноотделения. Наименьший показатель был при этом в группе с ГЭРБ (0,218±0,089 мл/мин) (рисунок 1). 11 Сиалометрия, мл/мин 0.4 0.346 0.35 0.3 0.25 0.246 0.238 II группа (ХГ) III группа (ЯБ) 0.218 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Контрольная группа I группа (ГЭРБ) Рисунок 1. Результаты сиалометрии у пациентов с патологией ЭГДЗ. В соответствии с полученными результатами сиалометрии пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от уровня саливации. Первую составили 48,0% пациентов уровнем слюноотделения менее 0,25 мл/мин, вторую – 43,0% больных (0,25-0,40 мл/мин), третью – 9,0% обследованных (более 0,4 мл/мин). В группе с гипосаливацией наименьший уровень оказался у пациентов с ГЭРБ (0,158±0,045 мл/мин), в группе с нормальной саливацией – у больных с язвенной болезнью (0,274±0,081 мл/мин). Достоверность данных сиалометрии у пациентов с гиперсаливацией невысока в связи с малым количеством обследованных. Было решено изучить также зависимость изменений уровня саливации от возраста, стадии и давности основного заболевания. При анализе сведений среди возрастных групп наивысший показатель зафиксирован у больных 40-49 лет (0,254±0,080 мл/мин). Наименьший – у пациентов 60-69 лет (0,222±0,063 мл/мин), что совпадает с данными О.А. Успенской (2007). Анализ данных в различные периоды заболеваний во всех группах отметил уменьшение уровня саливации в периоды обострения (0,175±0,033 мл/мин при ГЭРБ, 0,222±0,092 12 мл/мин при ХГ, 0,204±0,051 мл/мин при ЯБ), и приближение его к нормальным показателям во время ремиссии основного заболевания (0,260±0,073 мл/мин при ГЭРБ, 0,276±0,064 мл/мин при ХГ, 0,259±0,078 мл/мин при ЯБ). При сравнении результатов сиалометрии у пациентов с различной продолжительностью заболевания выявлено, что с увеличением длительности заболевания, локализующегося в ЭГДЗ, уменьшается количество выделяемой слюны. Подобных сведений в литературе не обнаружено. Таким образом, с большой долей достоверности можно судить о снижении уровня слюноотделения у пациентов с патологией верхних отделов пищеварительной системы, что подтверждает данные Лукиных Л.М. (2000). В особенности подобное явление проявляется в периоды обострения заболевания. В большей степени данное положение относится к больным рефлюксной болезнью (0,175±0,033 мл/мин). При осмотре зубов фиксировались множественные поражения кариесом (77,0% пациентов), а также эрозии твердых тканей (31,0% обследованных) и повышенная стираемость зубов (12,0% больных). В большей степени данные проблемы возникали у пациентов с хроническими гастритами (II группа). У 80,36% больных второй группы отмечен кариес зубов, некариозные поражения и повышенная стираемость соответствовали 37,05% и 16,07% обследованных II группы. По данным Маева И.В. и соавт. (2005), изменения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ характеризуются развитием эрозий эмали, чему способствуют частая изжога, рвота, отрыжка кислым, булемия (основные симптомы рефлюксной болезни). В нашем исследовании подобные факты подтвердились: у 22,22% пациентов I группы (ГЭРБ) отмечены эрозии твердых тканей зубов. Таким образом, кариозный процесс – частое явление у больных с патологией ЭГДЗ, что может быть также обусловлено изменением уровня саливации, pH слюны. Индексные показатели состояния пародонта у большей части обследованных оказались за пределами значений, принятых за норму. Наиболее сложная 13 ситуация сложилась в I группе (пациенты с ГЭРБ). Индекс ПМА составил 47,82±4,17%, PI (пародонтальный индекс) по Russel равен 3,0±0,21 усл. ед. Гигиена полости рта у многих обследованных имела неудовлетворительное состояние. Так, ИГ по Green-Vermillion в первой группе равен 2,87±0,49 усл.ед, ИГ Федорова-Володкиной – 3,97±0,61 усл.ед. Важным моментом в определении динамики основного заболевания и состояния слизистой полости рта было опрeделение pH ротовой жидкости, которое показало тенденцию к закислению срeды у больных от III к I группе (рисунок 2). В сравнении с контрольной группой, уровень кислотности обследованных пациентов заметно снижен. В среднем он составил 6,12±0,62 усл. ед. pH-метрия, усл. ед. 7 6.83 6.8 6.6 6.4 6.25 6.34 6.2 6 5.72 5.8 5.6 5.4 5.2 5 Контрольная группа ГЭРБ ХГ ЯБ Рисунок 2. Результаты pH-метрии у пациентов с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. 14 Одной из задач нашего исследования была оценка показателей pH слюны у пациентов с патологией органов ЭГДЗ в различных возрастных группах. Наименьшие показатели отмечены у группы больных в возрасте от 18 до 29 лет, где pH составил 5,93±0,43 усл.ед., а наибольшие - в группе 50-59 лет (6,18±0,51 усл.ед.), что свидетельствует об уменьшении закисления среды полости рта с увеличением возраста пациентов. Пациенты с ГЭРБ имеют наиболее выраженное закисление ротовой жидкости, что объяснимо частыми рефлюксами. По данным Costa H.O. et al (2005), Gindzienski A. et al (2003), при ГЭРБ значения pH смещаются в кислую сторону, это свидетельствует о снижении уровня антирефлюксного барьера. Таким образом, результаты нашего исследования можно считать не противоречащими сведениям других авторов. Однако, в своем исследовании Мосеева М.В. (2000) указывает, что при обострениях заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы происходит сдвиг pH ротовой полости в щелочную сторону . Но в нашей работе результаты оказались иными. Во всех исследуемых группах показатель pH во время обострения основного заболевания заметно смещен в кислую сторону в сравнении с таковым в стадии ремиссии. Особенно обращает на себя внимание значение pH у пациентов с рефлюксной болезнью в период обострения заболевания (5,15±0,37 усл. ед.) (таблица 2). При увеличении продолжительности заболевания происходит общий сдвиг pH полости рта в также кислую сторону во всех исследуемых группах. 15 Таблица 2. Результаты pH-метрии у пациентов с патологией ЭГДЗ в зависимости от стадии основного заболевания. Группы pH-метрия, усл.ед. Стадия заболевания Контрольная группа, _____________ 6,83±0,55 n=20 I группа (ГЭРБ), n=27 Обострение, 5,15±0,37 n=12 p<0,05 Ремиссия, 6,18±0,39 n=15 II группа (ХГ), n=56 p>0,05 Обострение, 6,03±0,51 n=32 p<0,05 Ремиссия, 6,54±0,42 n=24 III группа (ЯБ), n=17 p<0,05 Обострение, 6,05±0,37 n=7 p>0,05 Ремиссия, 6,55±0,43 n=10 p<0,05 Примечание: p - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой. Резюмируя, можно утверждать, что при патологии ЭГДЗ происходит заметное снижение кислотности ротовой полости, особенно во время обострения этих заболеваний. В большей степени данный факт проявляется у пациентов с рефлюксной патомеханизмом болезнью, заболевания, что, скорее способствующим всего, забросу связано с содержимого пищевода в полость рта. По данным Михайлова В.В. (1999), слизистая оболочка ЭГДЗ и смешанная слюна содержит повышенную концентрацию катехоламинов, что может привести к повышению уровня адренореактивности организма. Р.И. Стрюк и И.Г. Длусская (1997) разработали метод определения β-адренорецепции клеточных мембран (β-АРМ), основанный на изменении функционального 16 состояния эритроцитов в присутствии адреноактивных веществ. Ими же были определены критерии нормы β-АРМ, равные 2,0-20,0 усл. ед. Проведенное нами исследование β-адренореактивности организма у больных с заболеваниями органов ЭГДЗ выявило тенденцию изменений данного показателя при патологии (рисунок 3). β-АРМ, усл. ед. 35 30.33 31.69 32.1 30 25 20.8 20 β-АРМ 15 10 5 0 Контрольная группа ГЭРБ ХГ ЯБ Рисунок 3. Результаты определения β-адренореактивности организма среди нозологических форм. Как видно из диаграммы, уровень β-адренореактивности в исследуемых группах зафиксирован на отметках, значительно превышающих значение βАРМ в контрольной группе. Согласно нашему исследованию, данный показатель у клинически здоровых лиц зафиксирован на отметке 20,8 усл. ед. У обследованных больных он оказался значительно выше. Так, в первой группе (пациенты с ГЭРБ) β-АРМ составил 30,33±5,67 усл.ед., второй группы (больные хроническими гастритами) - 31,69±6,03 усл.ед., третьей группы (пациенты с язвенной болезнью) – 32,1±5,24 усл.ед., что говорит о незначительном различии между значениями β-АРМ при различной локализации патологии органов ЭГДЗ. 17 Таким образом, у пациентов с хронической патологией ЖКТ развиваются изменения слизистой оболочки полости рта, которые наряду с субъективными симптомами проявляются нарушением саливации, чаще в виде гипосаливации. Эти изменения протекают на фоне повышения функциональной активности симпато-адреналовой системы, что отражается величинами β-АРМ, превышающими 30 усл.ед. В стадии обострения основного заболевания показатель β-АРМ также оказался выше в сравнении с фазой затихания острых явлений. Отмечается прямая корреляционная зависимость уровня β-АРМ от продолжительности течения патологии в ЭГДЗ. В большей степени данная тенденция проявляется в группах с ГЭРБ и хроническими гастритами. Так, в I группе уровень β-АРМ повышается при более длительном течении болезни на 37,43%, во II группе – на 28,39%, в III группе – на 16,82%. Уровень β-АРМ обследованных пациентов ближе всего оказался к средним значениям II группы (ХГ). Изменение уровня саливации влияет на состав ротовой микрофлоры. Нами зафиксирован значительный рост отдельных видов условно-патогенной микрофлоры. Результаты цитологического и бактериологического методов исследования слизистой ротовой полости показали значительное увеличение числа пациентов с патологией органов ЭГДЗ, у которых выявляли Leptotrichia spp., кокковые формы, Candida spp. и др. (таблица 3). Подобный результат наблюдали Б.Н. Давыдов и соавт. (2009) у детей и подростков, больных хроническим гастритом и гастродуоденитом. Цитологический метод имеет преимущества по скорости получения результатов и по информативности реальной картины, имеющей место на исследуемой поверхности, требует минимум трудо- и материалозатрат. 18 Таблица 3. Распределение результатов цитологического исследования среди пациентов с патологией ЭГДЗ. Микрофлора Кокки Candida spp. Лептотрихии Смешан. рот. флора Группы чел. % чел. % чел. % чел. % 3 15,0 1 5,0 0 0 2 10,0 16 59,26 5 18,52 8 29,63 6 22,22 30 53,57 16 28,57 19 33,93 15 26,79 7 41,18 6 35,29 3 17,65 6 35,29 53 53,0 27 27,0 30 30,0 27 27,0 Контрольная группа, n=20 группа I (ГЭРБ), n=27 группа II (ХГ), n=56 группа III (ЯБ), n=17 Всего (I,II,III группы), n=100 Заметно увеличение числа пациентов с обнаруженными кокковыми формами. Грибы типа Candida, а также бактероиды лептотрихии также широко распространены, но в меньшей степени. Также фиксировалось наличие эпителиальных клеток, пластов плоского эпителия примерно с одинаковой частотой во всех исследуемых группах. Подобная картина наблюдается и при анализе данных бактериологического исследования как по распространенности микробактерий, так и по их количеству. При этом следует упомянуть о степени обсеменения полости рта в 19 различную стадию основного заболевания, а также при различной его продолжительности. Так, в стадии обострения количество и распространенность микрокультур заметно увеличивается (таблица 4). Таблица 4. Уровень контаминации наиболее распространенных микроорганизмов в соскобе со слизистой оболочки щек пациентов с патологией ЭГДЗ в зависимости от стадии основного заболевания. Микро- Группы флора Стадия заболе- Strepto- Strepto- Staphy- Candida Leptotri- coccus coccus lococcus spp., chia viridans, haemoli- haemoli- коэ/мг buccalis, коэ/мг ticus, ticus, коэ/мг коэ/мг вания Контроль- коэ/мг _____ 105-106 102-103 102-103 10-102 102-104 Обострение, 108-109 104-105 106-108 104-106 104-105 105-106 103-104 106-107 102-103 103-104 108-109 104-105 107-108 102-103 104-106 106-109 102-103 105-106 104-105 104-105 109-1010 105-107 106-109 105-106 105-107 108-109 105-106 107-108 104-106 106-108 ная группа, n=20 I группа (ГЭРБ), n=27 II группа (ХГ), n=56 n=12 Ремиссия, n=15 Обострение, n=32 Ремиссия, n=24 III группа (ЯБ), n=17 Обострение, n=7 Ремиссия, n=10 При продолжительности заболевания более года также происходит повышение степени обсемененности ротовой полости. 20 Показатели саливации, pH слюны и β-АРМ у пациентов с ГЭРБ, ХГ и ЯБ меняются в зависимости от стадии, продолжительности основного заболевания и возраста. Данные научных публикаций подтверждают, что патология верхнего отдела пищеварительного тракта может привести к изменениям в органах полости рта, в том числе и в слизистой оболочке полости рта, а также в слюне, которые выражаются в нарушении саливации, pH слюны, обсемененности слизистой полости рта. Наши исследования подтвердили также, что при патологии органов ЭГДЗ меняется состояние симпато-адреналовой системы, что может влиять на уровень саливации. Нами был разработан и рекомендован к применению диагностический алгоритм врача-стоматолога. Диагностический алгоритм врача-стоматолога. 1. При сборе анамнеза особое внимание должно обращаться на жалобы: сухость полости рта, обильный налет на языке, неприятный запах изо рта, чувство жжения в языке. 2. При наличии перечисленных необходимо провести тщательный осмотр полости рта. 3. При выявлении патологии твердых тканей зубов и пародонта провести санацию полости рта. 4. Провести сиалометрию, pH-метрию, цитологический метод (соскоб), взятие мазка на бактериологическое исследование. 5. Направить пациента на определение показателя β-адренореактивности организма. 6. При выявленных изменениях проведенных диагностических методов направить пациента на консультацию к гастроэнтерологу. 21 Выводы. 1. Клиническое стоматологическое обследование гастроэнтерологических больных выявило симптомы: сухость слизистой оболочки полости рта (59,26% гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 44,64% - хронические гастриты, 47,06% - язвенная болезнь), неприятный запах изо рта (18,52% - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 23,21% - хронические гастриты, 11,76% - язвенная болезнь), обильный налет на языке (44,44%- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 57,14% - хронические гастриты, 70,59% - язвенная болезнь), отечность слизистой полости рта (14,81% гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 19,64% - хронические гастриты, 17,65% - язвенная болезнь). 2. Гипосаливация превалирует у 48,0% пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны, особенно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (0,158±0,045 мл/мин), менее выражена при хронических гастритах (0,170±0,068 мл/мин), и язвенной болезни (0,188±0,055 мл/мин). При этом период обострения, длительность основного заболевания и возраст пациентов характеризуются более выраженным снижением саливации. Гиперсаливация встречается у гастроэнтерологических больных значительно реже. 3. Показатели β-адренореактивности организма повышаются при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной зоны. Значения β-АРМ при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни находятся в пределах 30,33±5,67 усл. ед., при хронических гастритах - 31,69±6,03 усл. ед., при язвенной болезни 32,1±5,73 усл. ед. Средние значения β-АРМ меняются также в зависимости от периода заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны, его длительности и возраста. 4. pH смешанной слюны имеют тенденцию к закислению у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (5,72±0,61 усл. ед.), хроническими гастритами (6,25±0,72 усл. ед.), язвенной болезнью (6,34±0,53 усл. ед.). Период, длительность заболевания и возраст пациентов усугубляют эту ситуацию. 22 5. Установлена зависимость показателей сиалометрии, β-АРМ, pH слюны при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной зоны. При достоверном повышении уровня саливации (от 5,34±0,27 при гипосаливации до 0,43±0,13 при гиперсаливации), наблюдается уменьшение закисления смешанной слюны (от 5,34±0,27 в первой группе до 6,73±0,55 во второй группе). Уровень pH при гиперсаливации (6,73±0,55) отклонен в щелочную сторону в сравнении с контрольной группой. 6. Снижение уровня саливации, закисление слюны способствует росту условнопатогенной микрофлоры у гастроэнтерологических больных, особенно кокковой флоры, в меньшей степени – бактероидов лептотрихий и грибов Candida. При гипер- и нормосаливации наблюдается рост отдельных видов кокковой флоры (Staphylococcus haemoliticus) и бактероидов лептотрихий. Практические рекомендации. 1. На приеме у врача-стоматолога в качестве дополнительных методов ранней диагностики и наблюдений в динамике заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны могут быть использованы сиалометрия, pHметрия ротовой жидкости. 2. При выявлении гипосаливации рекомендуется проведение определения β- адренореактивности организма. 3. При наличии изменений уровня саливации и pH слюны рекомендуется проведение цитологического и бактериологического методов определения микрофлоры ротовой полости. 4. При выявленных изменениях показателей проведенных диагностических методов следует направить пациента на консультацию к гастроэнтерологу. 5. При наличии у пациентов таких заболеваний, как: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь следует проводить β-АРМ-диагностику и направлять пациентов на обследование к стоматологу. 23 Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Ахмедханов И.А. Показатели саливации у пациентов с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. // Dental Forum.- 2011.- №3. –С.16. 2. И.В. Маев, Г.И. Лукина, И.А. Ахмедханов. Уровень саливации и буферная емкость слюны у пациентов с патологией органов пищеварения. // Dental Forum.- 2012.- №2.- С.20-23. 3. Ахмедханов И.А. Патогенетические механизмы саливации у пациентов с патологией пищеварения.// Dental Forum.- 2012.- №3.- С.15-16. 4. И.А. Ахмедханов, И.В. Маев, Г.И. Лукина. Особенности саливации и состояния полости рта у пациентов с патологией органов эзофагогастродуоденальной зоны. // Стоматология для всех.- 2012.- №4.- С. 57-59. 24