На правах рукописи Маркина Татьяна Валерьевна ЛЕЧЕНИЕ

На правах рукописи
Маркина Татьяна Валерьевна
ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО
И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА «ГАЛАВИТ»
14.01.14 - стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2012
1
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гаража Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
Бондаренко Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор,
НОЧУ ВПО «Кубанского
медицинского института»
заведующий кафедрой стоматологии
Караков Карен Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Ставропольской
государсвенной медицинской
академии» Минздравсоцразвития
России заведующий кафедрой
терапевтической стоматологии
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Волгоградский
государственный медицинский
университет» Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Защита состоится 28 мая 2012 в 10.00 на заседании диссертационного
совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального
развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «___» апреля 2012
Ученый секретарь
диссертационного совета
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблеме лечения воспалительных
заболеваний пародонта (ВЗП) с прогрессирующей потерей пародонтального
прикрепления посвящено большое количество работ отечественных и
зарубежных исследователей (Кунин А.А., 2003; Гаража Н.Н., 2006; Цепов,
Л.М., 2006; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2009; Зырьянова Н.В. с
соавтор., 2009; Дмитриева Л.А. с соавтор., 2009; Кречина Е.К., 2009; Hahn R.,
2009; Гажва С.И., 2010; Караков К.Г., 2010; Михальченко В.Ф., 2011;
Takahashi J.et.al., 1998; Fenno J.C. et. Al., 1998; Garret S.et.al., 2000).
Существующие методы лечения ВЗП часто оказываются недостаточно
эффективными, что в значительной степени связано с отсутствием четких
представлений об этиопатогенезе заболеваний пародонта (Цепов Л.М., 2000;
Иванов В.С.,2003).
В последние годы активно разрабатывается концепция о роли
микробных и иммунных механизмов в возникновении воспалительного
процесса в пародонте (Безрукова И.В., 2000; Бондаренко А.Н., 2006;
Кузнецов Е.В., 2003; Грудянов А.И., 2008; Григорьян А.С., 2007; Вольф Г.Ф.,
2008; Тец В.В., 2008; Цепов Л.М., 2008). Выделяемые микроорганизмами
токсины способствуют продукции и высвобождению многочисленных
биологически активных веществ, индуцирующих развитие в пародонте
воспалительного процесса, гипоксического состояния и, как следствие,
дистрофию тканей и потерю зубов (Дмитриева Л.А., 2001; Безрукова И.В.,
2002; Григорьян А.С., 2007). Нарушение функций иммунной системы
приводит к сдвигам в синтезе белков тканей пародонта, предопределяющим
возникновение прогрессирования деструкции пародонтального комплекса
(Грудянов А.И., 2002; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002; Булгакова А.И.,
2004; Свирина О.А., 2005; Осипова В.А., 2006; Алексеева Е.С., 2007; Firatli E.
et.al., 1999; Bauermeister C.D., 2000).
Доказана роль активации фагоцитарных клеток в развитии ВЗП, в
частности их значение в обменных процессах как макроорганизма в целом,
так и на уровне локальных воспалительных реакций на различных этапах
иммунного ответа (Хаитов Р.М., Гусев Е.Ю., 2001; Воложин А.И., 2005;
Mattheus J.B. et.al., 2007; Carval R.P. et.al., 2009).
В соответствии с этим формируется направление использования
иммунокоррекции для профилактики и лечения ВЗП (Безрукова И. В., 2002;
Иванюшко Т.П., 2002; Орехова Л.Ю., 2004; Булгакова А.И., 2004; Рыбаков
А.И. с соавтор, 2006; Зубаирова Г.Ш., 2009; Taupman T.et.al., 2005).
Перспективными
являются
исследования
эффективности
применения иммуномодулятора «Галавит», обладающего иммуномодулирующими
и
противовоспалительными
свойствами.
Основные
фармакологические эффекты препарата обусловлены его способностью
воздействовать на метаболическую активность макрофагов и нейтрофильных
гранулоцитов (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001; Добрица В.П. с соавтор.,
2001; Абидов Т.М., 2006; Уколова Е.М. с соавтор., 2006).
3
Локальное
введение
иммуномодуляторов
в
стоматологии
применяется редко. Для этих целей использовались адгезивные плёнки
«Диплен-Дента» в комплексе с иммуномодуляторами (Царёв В.Н., 2010).
Между тем, назначение консервативной терапии часто было неадекватно, так
как не учитывало особенностей течения и тяжести заболевания.
Назначению эффективной комплексной терапии способствует
разработка и внедрение новых клеточно-молекулярных методов
исследования и определения чувствительности флоры, позволяющих
увеличить достоверность результатов проведенных лечебных мероприятий.
Необходимость разработки тактики коррекции иммунитета в
комплексном лечении ВЗП диктуется отсутствием чётких критериев по
оценке результатов применения препарата «Галавит». Нет сведений о
влиянии
иммуномодулятора
на
ферментные
системы
лизосом
полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в динамике корреляции между
клиническими и цитохимическими показателями в ближайшие и отдалённые
сроки после лечения. Также отсутствуют сведения об антимикробной
активности данного препарата в отношении пародонтопатогенных
микроорганизмов in vitro и его минимальной подавляющей концентрации
(МПК).
Отсутствие данных на клеточно-молекулярном уровне для
обоснованного применения иммуномодулятора «Галавит» в комплексной
терапии ВЗП явилось основанием для определения цели и задач нашего
исследования.
Цель исследования: повышение эффективности
терапии обострившихся хронических воспалительных
пародонта с применением иммуномодулятора «Галавит».
комплексной
заболеваний
Задачи исследования:
1. Определить бактериальный спектр слизистой оболочки органов
полости рта и пародонтальных карманов у пациентов с воспалительными
заболеваниями пародонта и антимикробную активность препарата «Галавит»
в отношении выделенных микроорганизмов.
2. Изучить зависимость между состоянием тканей пародонта при
гингивите и пародонтите и ферментным статусом гранулярного аппарата
ПМЯЛ периферической крови.
3. Оценить влияние препарата «Галавит» на показатели ферментативной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.
4. Дать сравнительную характеристику эффективности и
продолжительности лечебного действия препарата «Галавит».
5. На основе клинико-цитохимических результатов исследования
разработать практические рекомендации по применению препарата
«Галавит» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта в
стадии обострения.
4
Научная новизна работы
Впервые комплексно с помощью клинических и цитохимических
методов изучена взаимосвязь между состоянием тканей пародонта и
цитоэнзимохимическим статусом у пациентов с ВЗП. Микробиологический
анализ позволил установить, что препарат «Галавит» не обладает
антимикробной активностью in vitro. Его активность осуществляется за счёт
индукции in vivo кислородного метаболизма фагоцитов. Это позволяет
осуществить принципиально новый подход к постановке индивидуального
прогноза течения пародонтита и эффективности его лечения.
Впервые изучены изменения показателей ферментных систем
лизосомального аппарата ПМЯЛ периферической крови, взятой из десны до
и после лечения, проведена их цитохимическая дифференциация в
зависимости от вида терапии.
Получены новые данные о закономерностях и особенностях
динамики цитоэнзимохимических реакций биологически активных веществ у
пациентов с ВЗП в различные сроки после лечения. Установлено, что
«Галавит» в средних дозах стимулирует фагоцитарную активность
гранулоцитов, «Метрогил-Дента» практически не влияет на эту функцию.
Обосновано
применение
иммуномодулятора
«Галавит»
в
комплексном лечении ВЗП и в сравнительном аспекте показана наибольшая
эффективность применения его на фоне традиционного консервативного
лечения обострившегося хронического генерализованного пародонтита
(ОХГП).
Практическая значимость результатов исследования
Пятилетний опыт клинической апробации показал, что новый
эффективный комплексный метод лечения ОХГКГ и пародонтита в стадии
обострения с использованием иммуномодулятора «Галавит» можно
рекомендовать для применения в пародонтологической практике для
купирования воспаления, увеличения времени ремиссии и ускорения
реабилитации пациентов с ВЗП.
Применение разработанного комплексного метода лечения приводит
к снижению величины показателей пародонтальных индексов, микробной
обсеменённости пародонтальных карманов и повышению фагоцитарной
активности биологических веществ нейтрофильных гранулоцитов.
При проведении комплексного исследования выявлено, что
проведение профессиональной гигиены практически не влияет на цифровые
цитохимические показатели ферментных систем лизосомального аппарата:
миелопероксидазы
(МПО),
щелочной
фосфатазы
(ЩФ),
сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и кислой фосфатазы (КФ), которые
определяют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и
могут быть использованы в пародонтологической практике для определения
уровня воспалительного процесса и прогноза эффективности лечения.
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Воспалительно-деструктивные процессы при заболеваниях
пародонта сопровождаются нарушением метаболизма в тканях и изменением
общей иммунологической реактивности, что находит отражение в
показателях ферментативной активности ПМЯЛ периферической крови.
2. Снижение воспалительного процесса в тканях пародонта на
фоне применения иммуномодулятора «Галавит». Степень содержания и
активности биологических активных веществ на фоне пародонтита и
изменение их ферментативной активности в процессе лечения.
3. Предложены методики лечения препаратом «Галавит» при
обострившемся хроническом генерализованном катаральном гингивите и
обострившемся хроническом генерализованном пародонтите.
4. Цитохимический
метод
исследования
является
высокочувствительным тестом в оценке эффективности лечения пациентов с
воспалительными заболеваниями пародонта.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно
провела подробный анализ современной литературы, курировала больных в
течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении клинических
и лабораторных исследований. Результаты исследований зафиксированы в
индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ
полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основании
проведенного клинико-цитоэнзимохимического исследования сделаны
достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические
рекомендации.
Публикации и апробация работы. Материалы и основные
положения диссертации изложены и обсуждены на XLI, XLII, XLIII, XLIV
краевых научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского
края (Ставрополь, 2008, 2009, 2010, 2011), на XV, XVI, XVII итоговых
межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых
Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007,
2008, 2009). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том
числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования
и науки РФ.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании
сотрудников кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний,
терапевтической и ортопедической стоматологии СтГМА (Ставрополь, 2012).
Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и
практические рекомендации диссертационного исследования используются в
учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и
терапевтической
стоматологии,
а
также
в
работе
врачей
пародонтологического отделения стоматологической поликлиники СтГМА и
пародонтологов ООО «КВИНТЭСС-краевой клинической стоматологической
поликлиники».
6
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139
страницах компьютерного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов,
практических рекомендаций и списка использованной литературы, который
включает 135 российских и 45 иностранных авторов. В диссертации
представлено 18 таблиц и 28 иллюстраций. Работа выполнена на кафедре
пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных
исследований в рамках федеральной целевой программы исследования
СтГМА. Номер государственной регистрации 012 009 518 78.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Клинико-лабораторная часть работы основана на результатах
комплексного клинического обследования 184 пациентов в возрасте от 20 до
49 лет. Из общего количества обследованных 144 пациента с ВЗП получили
полный курс пародонтологического лечения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу
Пол
Женщин
Мужчин
Всего
1619
0
0
0
2024
12
4
16
2529
4
4
8
Возраст, лет
303534
39
20
29
15
9
35
38
4044
12
10
22
4549
14
11
25
5054
0
0
0
Всего
пациентов
91
53
144
Обязательным условием включения пациентов в группы
обследования явилось отсутствие у них выраженной соматической
патологии.
В зависимости от степени патологического процесса пациенты были
разделены на три группы (табл.2). Первую группу составили 46 пациентов с
ОХГКГ. Во вторую и в третью группы были включены 98 пациентов с
ОХГП. У 48 из них была установлена лёгкая степень течения
патологического процесса, а у 50 человек – средняя степень.
Таблица 2
Распределение пациентов по состоянию тканей пародонта
Пол
Женщин
Мужчин
Всего
Интактный
пародонт
22
18
40
1 группа
ОХГКГ
24
22
46
2 группа
ОХГПЛ
32
16
48
7
3 группа
ОХГПС
29
21
50
Всего
пациентов
107
77
184
Отдельная группа (группа контроля) включала 40 пациентов с
интактным пародонтом в возрасте от 20 до 35 лет, у которых определялась
активность биологических веществ в ПМЯЛ при отсутствии ВЗП.
Исходя из задач исследования, с целью сравнения результатов
лечения в каждой группе были выделены по две подгруппы в зависимости от
применяемых препаратов (табл.3).
Таблица 3
Распределение пациентов с воспалительными заболеваниями
пародонта в зависимости от применяемых лекарственных средств
Под
Группа
1
2
1
2
1
2
Лекарственные препараты
ОХГКГ (1 группа)
«Метрогил-Дента»
«Метрогил-Дента», «Галавит»
ОХГПЛ (2 группа)
«Метрогил-Дента»
«Метрогил-Дента», «Галавит»
ОХГПС (3 группа)
«Метрогил-Дента»
«Метрогил-Дента», «Галавит»
Всего
Количество пациентов
абс.
%
21
25
14,58
17,36
23
25
15,97
17,36
22
28
144
15,29
19,44
100,0
Всем пациентам с ВЗП проводили традиционное лечение с местным
применением геля «Метрогил-Дента». Во вторых подгруппах всех трех групп
на фоне этого лечения в переходную складку слизистой оболочки вводили
иммуномодулятор «Галавит» в дозе 100 мг, согласно инструкции по
применению препарата. Всего 10 инъекций.
Клиническое обследование пациентов при обращении включало:
опрос, осмотр, выявление жалоб на болезненность, кровоточивость и
отёчность дёсен, неприятный запах изо рта, оголение шейки зуба,
расшатывание и выпадение зубов. При тщательном сборе анамнеза обращали
внимание на случаи аллергии или непереносимости лекарственных
препаратов.
Клиническая оценка состояния тканей пародонта включала:
определение глубины пародонтальных карманов, величины показателей
гигиенического индекса по Грину-Вермиллиону (УИГР - OHI-S; Green
Vermillion, 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярного (РМА) индекса
(Parma, 1960), пародонтального индекса – PI (Russel, 1956), кровоточивость
десны оценивалась по величине показателей индекса кровоточивости
десневой борозды (SBi) J. Сowell (1975).
В работе использовались ортопантомография и близкофокусная
контактная рентгенография.
8
Для выявления разновидностей представителей пародонтопатогенных видов микроорганизмов проводилось бактериологическое
исследование. Чувствительность различных классов аэробных и
факультативно-анаэробных
микроорганизмов
к
иммуномодулятору
«Галавит» определялась диско-диффузионным способом.
Результаты
количественного
исследования
выражали
в
колониеобразующих единицах – КОЕ/мл. Идентификацию выделенных
культур бактерий проводили на основе морфологических, культуральных и
биохимических свойств бактерий с помощью тест-системы в идентификаторе
«Микротакс». МПК определяли методом разведения в жидкой питательной
среде.
Для проведения цитоэнзимохимического исследования у пациентов
всех групп для получения мазков производился забор крови из десневого сосочка
с помощью инсулинового микрошприца.
Мазки крови окрашивали на КБ по В.Е. Пигаревскому (1978) и ЩФ
методом азосочетания по Z.S. Kaplow в модификации В.М. Сафроновой
(1955), СДГ и КФ выявляли по Р.П. Нарциссову (1970), МПО определяли по
Р. Лилли (1969).
Статистическую обработку полученных данных проводили на
основании
общепринятых
методов
вариационной
статистики
с
использованием программы Statistika 5,5 на персональном компьютере Pentium
4 с программным обеспечением Microsoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Содержание микроорганизмов, выделенных из пародонтальных
карманов и слизистой оболочки органов полости рта пациентов с ОХГП и из
зубного налёта у лиц контрольной группы, свидетельствует об их
разнообразной таксономической принадлежности, физиологических и
патогенных особенностях. Сравнительный анализ результатов исследований
и основной спектр выделенной флоры показал, что из различных участков
поверхности слизистой оболочки органов рта и пародонтальных карманов
были выделены различные представители аэробов и анаэробов.
По частоте выявления и концентрации выделенных микробов у
пациентов с ОХГП в составе микробных ассоциаций доминирует группа
анаэробных микроорганизмов. Частота выделения большинства анаэробов из
зубного налёта у здоровых пациентов была достоверно меньше.
При проведении медикаментозной терапии пациентов с
пародонтитом необходимо знать спектр действия
применяемых
фармпрепаратов,
обладающих
минимальной
антибактериальной
активностью в отношении аэробов и анаэробов.
В связи с этим было проведено исследование по определению МПК
препарата «Галавит». Анализ микробиологического скрининга показал его
неэффективность или слабую эффективность в отношении основных
патогенных и условно-патогенных представителей микрофлоры даже при
9
действии максимальной его концентрации. Было установлено, что препарат
«Галавит» не обладает антимикробной активностью in vitro. Критериями
лечебного действия препарата являлись результаты контрольных
бактериологических анализов и исчезновение клинических проявлений
пародонтита. Этим определялась необходимость дальнейшего проведения
целенаправленного исследования по изучению фагоцитарной активности
нейтрофилов на фоне применения препарата «Галавит».
Изучая клинико-цитохимические показатели течения ОХГКГ (первая
группа) до и в различные сроки после лечения для оценки эффективности
действия препарата «Галавит» и сравнения ее с аналогичными показателями
при использовании только препарата «Метрогил-Дента», получили
следующие результаты (рис. 1,2).
30
25
20
15
10
5
0
До
20 суток
лечения
30 суток 3 месяца 6 месяцев
0.8
SBI%
0.6
PMA%
0.4
Гл.кармана
0.2
OHI-S(б)
0
PI(б)
12
месяцев
Рис. 1. Динамика изменений клинических показателей у пациентов
первой подгруппы первой группы.
30
25
20
15
10
5
0
До
20 суток
лечения
30 суток 3 месяца 6 месяцев
0.8
SBI%
0.6
PMA%
0.4
Гл.кармана
0.2
OHI-S(б)
0
PI(б)
12
месяцев
Рис. 2. Динамика клинических показателей у пациентов
второй подгруппы первой группы.
У пациентов с ОХГКГ в первой и второй подгруппах первой группы
клиническая индексная оценка состояния тканевых образований пародонта в
момент обращения до лечения была практически одинаковой. Глубина
кармана, хотя и определялась в среднем в пределах 0,85мм, рассматривалась
нами как ложное углубление десневой борозды на фоне воспалительного
процесса в фазе обострения.
У пациентов первой подгруппы видимые объективные и
субъективные показатели снижения интенсивности воспалительных явлений
в тканях пародонта наблюдались через 6-7 сеансов. После лечения
клинические результаты подтверждались положительной динамикой
10
изменений показателей индексов, отражающих состояние тканей пародонта и
гигиены полости рта.
У части пациентов второй подгруппы в процессе лечения уже на 5-6
сутки видимые явления воспаления были купированы, а на 20-30 сутки после
курса лечения исчезла гиперемия и отёчность десны. Снизились показатели
кровоточивости.
По сравнению с показателями первой подгруппы снижение
аналогичных показателей индексов во второй подгруппе сохранялось более
длительный период. В первой подгруппе рост показателей клинических
индексов отмечался уже к концу третьего месяца после лечения, а во второй
подгруппе - к шестому месяцу.
Средние значения показателей индексов PI, PMA отражали
ликвидацию воспалительного процесса в десне почти у всех пациентов и
хорошее гигиеническое состоянии полости рта. К 12 месяцу после лечения
величины показателей индексов SBI и PMA во второй подгруппе были
значительно ниже аналогичных показателей первой подгруппы, уменьшилось
углубление десневой борозды, что подтверждало эффективность
использования препарата «Галавит» при лечении пациентов с ОХГКГ.
По данным цитохимического исследования у пациентов первой
подгруппы первой группы с ОХГКГ показатели содержания КБ и активности
МПО, КФ, ЩФ, СДГ в момент обращения отличались от аналогичных
показателей у пациентов контрольной группы (рис. 3).
2.5
2
1.5
1
0.5
0
*
*
*
*
***
КБ
МПО
КФ
ЩФ
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
СДГ
Рис. 3. Динамика ферментативной активности у пациентов
первой подгруппы первой группы. Примечание: * достоверность отличий р < 0,05
по отношению к показателям до лечения.
2.5
2
1.5
1
0.5
0
***
*
** *
**
****
****
КБ
МПО
КФ
ЩФ
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
СДГ
Рис. 4. Динамика ферментативной активности у пациентов
второй подгруппы первой группы. Примечание: * достоверность отличий
р < 0,05 по отношению к показателям до лечения.
11
У пациентов в первой подгруппе первой группы отмечалось вначале
пикообразное повышение содержания КБ и активности СДГ к 20 суткам от
начала лечения и снижение активности МПО с последующим плавным
повышением, достигающим контрольных величин.
Синхронное повышение содержания КБ и активности СДГ
обеспечивало усиление защитной функции, направленное на уничтожение и
поглощение микроорганизмов. Активность КФ практически на весь период
наблюдений не изменялась в сравнении с исходными величинами, но
превышала контрольные показатели, что характерно для активной фазы
воспалительного процесса.
Активность ЩФ по СЦК во все периоды наблюдения
характеризовалась высоким уровнем активности, типичным для
динамической вовлеченности ЩФ в воспалительную реакцию в острой ее
фазе. Депрессия активности ЩФ и КФ в динамике процесса к концу
наблюдения свидетельствовала о снижении компенсаторных возможностей и
была связана либо с нарушением регенерационных процессов, либо с
переходом фазы обострения в хроническую форму воспаления. Низкие
цифровые показатели по МПО отражали снижение ее бактерицидной
активности в первой подгруппе.
При изучении цитохимических показателей у пациентов второй
подгруппы первой группы было выявлено, что показатели содержания КБ и
активности МПО после проведённого курса лечения находились на всём
протяжении наблюдения в пределах нормы и не превышали контрольные
величины (рис. 4). В тоже время активность ЩФ и КФ находилась на низком
уровне и отличалась от аналогичных показателей у пациентов 1-й подгруппы
(р > 0,1), но была меньше показателей контрольной группы и на фоне ОХГКГ
до лечения (р < 0,05).
Наивысшие показатели активности по СДГ наблюдались у пациентов
этой подгруппы. Постоянное среднее содержание клеток с типичной
активностью по СДГ на уровне контрольных значений свидетельствовало о
нормализации окислительно-восстановительных эквивалентов цикла Кребса.
Сравнительный анализ данных клинических индексов у пациентов
второй группы с ОХГПЛ показал положительную динамику показателей
практически всех индексов в виде максимального их снижения на
протяжении трех месяцев в первой подгруппе и до шести месяцев во второй
подгруппе (рис.5, 6).
При этом во все сроки наблюдения после лечения значения
показателей индексa OHI-S были достоверно ниже в сравнении с
показателями до лечения. В интервале от трех до шести месяцев у пациентов
первой подгруппы и от 6 до 12 месяцев во второй подгруппе отмечалось
увеличение индексных показателей, которые, однако, не достигали значений
до лечения. Исключение составляли показатели индексов OHI-S и PMA у
пациентов первой подгруппы, которые статистически были значимыми
12
(р < 0,05). В сравнении с первой группой особой разницы в динамике
цифровых показаний не отмечалось.
30
25
20
15
10
5
0
До лечения 20 суток
30 суток
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
SBI%
PMA%
OHI-S(б)
PI(б)
Гл.кармана
Рис. 5. Динамика клинических показателей у пациентов
первой подгруппы второй группы.
Из данных рисунка 5 видно, что, начиная с третьего месяца после
лечения, произошло постепенное увеличение всех цифровых показателей
пародонтальных индексов, свидетельствующее о некотором ухудшении
состояния пародонта, достигнутого в ближайшие сроки после завершения
традиционного лечения. При этом наблюдалось снижение уровня
индивидуальной гигиены (показатель OHI-S составлял 1,94 ± 0,13 балла),
который превышал даже исходные значения.
30
25
20
15
10
5
0
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
До лечения 20 суток
30 суток
SBI%
PMA%
OHI-S(б)
PI(б)
Гл.кармана
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Рис. 6. Динамика клинических показателей у пациентов
второй подгруппы второй группы.
Цитохимическое исследование у пациентов с ОХГПЛ (вторая
группа) позволило выявить ряд закономерностей в динамике ферментных
систем нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (рис 7, 8).
2.5
КБ
2
МПО
*
1.5
КФ
1
ЩФ
0.5
СДГ
0
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
Рис. 7. Динамика ферментативной активности у пациентов
первой подгруппы второй группы. Примечание: * достоверность отличий
р < 0,05 по отношению к показателям до лечения.
13
2.5
2
1.5
1
0.5
0
**
** **
****
**
*
КБ
МПО
КФ
ЩФ
СДГ
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
Рис. 8. Динамика ферментативной активности у больных
второй подгруппы второй группы. Примечание: * достоверность отличий
р < 0,05 по отношению к показателям до лечения.
В первой подгруппе второй группы через 20 суток после
проведенного лечения у пациентов наблюдалось незначительное снижение
уровня содержания КБ в нейтрофильных гранулоцитах крови, затем с 1-го
месяца отмечался их плавный рост по отношению к контрольной группе.
Повышение уровня содержания фермента к 6 и 12 месяцам от начала
наблюдения продолжалось, превышая контрольные величины (р < 0,001) и
показатели до лечения (р > 0,1).
Содержание КБ у пациентов второй подгруппы второй группы до 30
суток от начала лечения характеризовалось максимальным статистически
достоверным повышением цифровых показателей (2,02 ± 0,06; р < 0,05) с
плавным снижением содержания к 12 месяцу (1,69 ± 0,10; р > 0,1) и
незначительным снижением по сравнению с контрольными величинами
(р > 0,1). Отмечалось повышение активности МПО и КФ в течение всего
срока наблюдения, снижение активности ЩФ с незначительной тенденцией к
возвращению к исходному уровню, но не превышающее контрольные
величины (р > 0,1) и показатели до лечения.
Активность МПО и КФ отражала в данном случае повышение их
антибактериальной и поглотительной функции. «Галавит» стимулировал
фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов, что отражалось на
состоянии белково-синтетических процессов с нормализацией клеточного
метаболизма.
Снижение воспалительных реакций, на основе клинических
показателей,
подтверждалось
также
статистически
достоверной
информативной динамикой активности ЩФ и КБ к двенадцати месяцам
исследования (р < 0,05), что позволяет оценивать действие препарата
«Галавит» как положительное.
В результате клинического обследования пациентов первой
подгруппы третьей группы с ОХГПС было выявлено, что у них как и во
второй группе к третьему месяцу после лечения индекс OHI-S достоверно
снижался с 3,21 ± 0,19 до 0,84 ± 0,04. Однако в интервале от 3-х до 6 месяцев
отмечалось
незначительное
увеличение
показателя
индекса,
не
превышающее пределы нормы. Величины показателя индекса от 0,90 ± 0,05
14
до 1,44 ± 0,08 в течение от 20 суток до 12 месяцев после лечения
соответствовали удовлетворительному гигиеническому состоянию полости
рта (рис. 9).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
4
3
2
1
0
До лечения 20 суток
30 суток
SBI%
PMA%
OHI-S(б)
PI(б)
Гл.кармана
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Рис. 9. Динамика клинических показателей у пациентов
первой подгруппы третьей группы.
После лечения, соответственно, улучшились показатели индексов PI
и PMA. Уровень индексных показателей SBI, PI, РМА начиная с 3-х месяцев
и до конца наблюдения повышался. Появление признаков рецидива
заболевания имело место у 34,6 % наблюдений в данной группе после 12
месяцев лечения. Глубина пародонтальных карманов при зондировании
практически не уменьшилась на протяжении всех сроков после лечения
(р > 0,1).
Рентгенологическая картина после лечения соответствовала таковой
до лечения. Однако через шесть месяцев после лечения у части пациентов
прогрессирование процесса деструкции костной ткани межальвеолярных
перегородок не наблюдалось.
Наилучшие результаты в динамике показателей пародонтальных
индексов отмечались, как ни парадоксально, у пациентов второй подгруппы
третьей группы (рис. 10). У них на протяжении шести месяцев наблюдалось
стабильное снижение практически всех показателей, которые незначительно
повышались к концу наблюдения и при этом не достигали своих исходных
значений (р < 0,01). В тоже время, индексные показатели у пациентов первой
подгруппы мало отличались от исходных величин.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
4
3
2
1
0
До лечения 20 суток
30 суток
SBI%
PMA%
OHI-S(б)
PI(б)
Гл.кармана
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Рис. 10. Динамика клинических показателей у пациентов
второй подгруппы третьей группы.
Анализ показателей глубины пародонтальных карманов при
зондировании во все сроки наблюдения после лечения показал
15
неоднозначное уменьшение глубины примерно в 1,2-1,4 раза. При
использовании препарата «Галавит» глубина пародонтального кармана
достоверно снижалась в сравнении с аналогичными показателями других
групп (рис. 10). Однако особой разницы в динамике цифрового показателя
снижения глубины карманов у больных второй и третьей групп не было.
Согласно полученным цифровым показателям до лечения,
содержание КБ, активность КФ, МПО и СДГ у пациентов первой подгруппы
третьей группы с ОХГПС (рис. 11) значительно отличалась от аналогичных
результатов у пациентов второй подгруппы второй группы (рис. 12).
В первой подгруппе третьей группы на 20-30 сутки после лечения
цифровые показатели содержания КБ незначительно снизились. С третьего
месяца отмечался их плавный рост, с превышением контрольных величин
концу наблюдения.
2.5
2
1.5
1
0.5
0
*
*
КБ
**
МПО
КФ
ЩФ
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
СДГ
Рис. 11. Динамика ферментативной активности у больных
первой подгруппы третьей группы. Примечание: * достоверность отличий
р < 0,05 по отношению к показателям до лечения.
Повышение активности СДГ в течение 3-х месяцев и её снижение до
1,49 ± 0,12 (р < 0,02) к концу наблюдения, по-видимому, обуславливало
снижение неспецифической резистентности организма.
Снижение активности ЩФ ниже уровня контрольных и исходных
величин и низкое содержание МПО на фоне повышения активности КФ и
содержания КБ к последнему сроку наблюдения неблагоприятно отражались
на состоянии тканей пародонта. КФ в данной ситуации подавляла биосинтез
ЩФ, что обуславливало нарастание внутриклеточной гипоксии и,
фактически, способствовало возобновлению деструктивных процессов в
костных структурах альвеолярных отростков челюстей.
2.5
2
1.5
1
0.5
0
* * *
* * *
*
*
****
** **
КБ
МПО
КФ
ЩФ
СДГ
Контроль До лечения 20 суток
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
Рис. 12. Динамика ферментативной активности у пациентов
второй подгруппы третьей группы. Примечание: * достоверность отличий
р < 0,05 по отношению к показателям до лечения.
16
У пациентов второй подгруппы третьей группы в начале лечения
отмечалась слабая активность МПО. Рост её активности начинался с трех
месяцев после лечения. Это означало, что комбинация вышеназванных
препаратов активно стимулировала действие МПО, выполняющей
бактерицидную функцию. В пользу данного обстоятельства можно также
отнести плавное возрастание активности КФ с последующим понижением
функционального действия фермента к 12 месяцам наблюдения (р < 0,05) с
некоторым превышением показателей контрольной группы.
Уменьшение
индексных
показателей
активности
СДГ
свидетельствовало о некоторых признаках временного нарушения
клеточного метаболизма, лежащего в основе диффузных процессов
соединительной ткани. Отсутствие признаков, характерных для
внутриклеточной ишемии, обуславливалось последующим восстановлением
функции фермента на протяжении последующих сроков наблюдения.
Cохранялось небольшое повышение средней активности СДГ,
которая становилась сбалансированной. Поскольку средняя активность СДГ
по окончании лечения практически не изменялась и оставалась на отметке
верхней границы нормы (СДГ=1,97±0,91), полученные результаты
демонстрировали стимуляцию процесса местного иммунитета. Необходимо
отметить, что важным диагностическим признаком возможного процесса
деминерализации является низкий уровень ЩФ у пациентов первых
подгрупп второй и третьей группы на протяжении всех сроков наблюдения.
ЩФ играет важную роль в кальцификации и резорбции костной ткани
(Дмитриева Л.А., 2007), являясь важным индикатором фосфорнокальциевого обмена (Oate T. et al., 2002). Стабилизация активности ЩФ у
пациентов вторых подгрупп положительно отражалась на состоянии костных
образований пародонта.
Полученные цифровые значения показателей ферментных систем к
концу наблюдений свидетельствовали о противоспалительном эффекте
препарата «Галавит», на фоне которого происходило повышение активности
МПО и СДГ. Под действием стимуляции со стороны применяемого
препарата
усиливалось
фагоцитарно-функциональная
активность
нейтрофильных лейкоцитов.
Важным моментом в этом процессе следует считать нормализацию
активности ЩФ, приближающуюся к контрольным показателям.
Стабилизация её активности положительно отражалась на состоянии костных
образований пародонта, т. к. ЩФ играла важную энергосберегающую
функцию в ферментно-фосфатных комплексах, направленную на
нормализацию фосфорно-кальциевого обмена.
На основании полученных цитохимических данных можно
констатировать, что проведение только профессиональной гигиены полости
рта не решает проблемы лечения ВЗП. Применение препарата «Галавит»
стимулирует процесс нормализации состояния местного иммунитета, о чем
свидетельствуют как клинические показатели, так и показатели
17
восстановления активности нейтрофилов в различные сроки от начала
лечения. Значительное клиническое улучшение связано не только с его
иммуномодулирующим действием, но и с противовоспалительными
свойствами.
Сравнительная оценка клинических и цитохимических показателей у
пациентов первой и второй подгрупп первой, второй и третьей группы
позволяет сделать вывод о целесообразности использования препарата
«Галавит» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.
ВЫВОДЫ
1. По частоте выявления и концентрации выделенных
микроорганизмов полости рта на фоне воспалительных процессов в
пародонте доминирует группа анаэробных микроорганизмов. В условиях in
vitro иммуномодулятор «Галавит» не обладает выраженной способностью
подавлять микробные ассоциации даже при максимально допустимой его
концентрации.
2. У пациентов с воспалительными процессами в пародонте
(гингивит, пародонтит) изменения интегральных показателей дегидрогеназ и
ферментных систем лизосомального аппарата полиморфноядерных
лейкоцитов не всегда коррелировали со степенью тяжести воспалительного
процесса. Достоверная корреляция показателей ферментативной активности
нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов периферической крови с
длительностью течения и состоянием пародонта по клиническим признакам
отмечалась у лиц с пародонтитом средней степени тяжести.
3. Иммуномодулятор «Галавит» оказывает in vivo стимулирующее
воздействие
на
кислородный
метаболизм
ферментных
систем
нейтрофильных гранулоцитов без выраженного истощения клеточных
ресурсов митохондриальных оксидоредуктаз.
4. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта у
пациентов с использованием препарата «Галавит» в сравнении с
общепринятой консервативной терапией способствует более стойкому
лечебному эффекту и увеличению сроков ремиссии. Значительное
клиническое улучшение, особенно у пациентов с обострившимся
хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, связано не
только с иммуномодулирующим действием препарата, но и с его
противовоспалительными свойствами за счет нейтрализации медиаторов
воспаления.
5. Клинико-цитохимические результаты исследования в динамике
наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки (до 6 и 12 месяцев) у
пациентов с обострившемся хроническим генерализованным катаральным
гингивитом и обострившемся хроническим генерализованным пародонтитом
легкой и средней степени подтверждают эффективность применения
иммунномодулятора «Галавит» в комплексном лечении воспалительных
заболеваний пародонта.
18
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении пациентов с воспалительными заболеваниями
пародонта на фоне снижения иммунного статуса следует назначать
фармакотерапию с использованием иммуномодулятора «Галавит».
2. При обострившемся хроническом генерализованном катаральном
гингивите и обострившемся хроническом генерализованном пародонтите
легкой степени наряду с традиционной противовоспалительной терапией на
фоне применения лекарственного препарата «Метрогил-Дента» с целью
коррекции иммунитета и сокращения сроков лечения следует применять
иммуномодулирующий препарат «Галавит» в течение 20 дней (10 инъекций в
переходную складку, через день, доза - 100мг).
3. При комплексном лечении обострившегося хронического
генерализованного пародонтита средней степени с профилактической целью
целесообразны дополнительные инъекции
препарата «Галавит» через
каждые три дня в течение трех недель.
4. Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями
пародонта должны находиться на диспансерном учете с обязательным
контролем динамики результатов проведенного лечения через шесть и 12
месяцев с использованием цитохимического исследования ферментного
статуса периферической крови и рентгенографии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гаража, Н.Н. Цитоэнзимохимическая оценка применения препарата
«Галавит» в терапии хронического генерализованного пародонтита /
Н.Н. Гаража, Ю.Н. Майборода, Т.В. Маркина // Медицинский вестник
Северного Кавказа. – 2011. - №4.- C.21-24.
2. Курьянов, А.К. Новейшие технологии в стоматологии в комплексном
лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта препаратом «Галавит»
/А.К. Курьянов, Т.В. Маркина, Т.А. Зинченко // АИТОНК Сборник
материалов восьмой международной научно практической конференции
«Роль вузовского потенциала и научных учреждений в реализации
«стратегии социально-экономического развития кавказских минеральных вод
до 2020 года» г.Анталия (Турция). – Пятигорск, 2007. - С. 131-132.
3. Маркина, Т.В. Комплексное лечение хронического генерализованного
пародонтита с использованием биополимерных пленок «Галавит ПЛ» /
Т.В. Маркина // XI итоговая межрегиональная научная конференция
студентов и молодых учёных. – Ставрополь, 2007. - С. 368-369.
4. Маркина, Т.В.
Лечение стоматологических больных препаратом
«Галавит» при диспансерном наблюдении/ Т.В. Маркина // Новое в теории и
практике стоматологии. Материалы научной конференции стоматологов,
посвященной 50-летию заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора Брагина
Е.А. – Ставрополь, 2007. - С.73-75.
19
5. Маркина, Т.В. Современные технологии в стоматологии и комплексное
лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта препаратом «Галавит»
/ Т.В. Маркина // Материалы XLI научно-практической конференция
стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической
стоматологии». - Ставрополь, 2008. - С. 109-111.
6. Маркина, Т.В. Сравнительная оценка общего и местного применения
иммуномодуляторов при хроническом генерализованном пародонтите /
Т.В. Маркина // XVI итоговая межрегиональная научная конференция
студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2008. - С. 560-561.
7. Маркина, Т.В. Новые возможности иммунокоррекции при лечении
заболеваний пародонта препаратом «Галавит» / Т.В. Маркина // Материалы
XLIV научно-практической конференции стоматологов Ставропольского
края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». – Ставрополь, 2011.С. 173-176.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЗП - воспалительные заболевания пародонта
КБ - катионный белок
КФ - кислая фосфатаза
МПК - минимальная подавляющая концентрация
МПО - миелопероксидаза
ОХГКГ- обострившийся хронический генерализованный катаральный
гингивит
ОХГП - обострившийся хронический генерализованный пародонтит
ОХГПЛ - обострившийся хронический генерализованный пародонтит легкой
степени
ОХГПС - обострившийся хронический генерализованный пародонтит
средней степени
ПИ - пародонтальные индексы
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
СДГ – сукцинатдегидрогеназа
СЦК – средний цитохимический коэффициент
ЩФ - щелочная фосфатаза
20