острые и хронические воспалительные заболевания женских

Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой_________
__Алиханова З.М ______________
(подпись)
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП)
Факультет стоматологический
Курс III
Авторы:
Алиханова З.М., Бегова С.В.
Продолжительность занятия – 120минут.
Цель занятия: на основании применения методов гинекологического
обследования научить студентов диагностике наиболее распространенных форм
воспалительных заболеваний половых органов и предупреждению последствий
перенесенного воспалительного процесса на изменения основных функций
женского организма.
В задачи занятия входит изучение симптоматологии, диагностики, лечения и
профилактики острых и хронических заболеваний половых органов, а также
заболеваний, передаваемых половым путем.
Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и
профилактику острых и хронических заболеваний половых органов. Пути
передачи возбудителей, эпидемиологию, клинику, диагностику, лечение и
профилактику заболеваний, передаваемых половым путем.
Студент должен уметь: взять мазок из уретры, цервикального канала,
влагалища и прямой кишки на степень чистоты, взять материал для
бактериологического и вирусологического исследований, произвести
вагинальное исследование. На основании данных общего и специального
обследования больной правильно поставить диагноз и выработать тактику
лечения.
Место занятия: аудитория, отделение гинекологии.
Оснащение: таблицы, макропрепараты, микропрепараты, муляжи, истории
болезни, рентгеновские снимки, ультразвуковые снимки, ложки Фолькмана и
специальные щетки для взятия соскобов слизистой оболочки эндоцервикса и
полости матки.
План организации занятия:
Введение - 60 мин.
Контроль исходного уровня знаний - 120 мин.
Содержание занятия
Воспаление – это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на
воздействие инфекта (разнообразных патогенных факторов экзогенной или
эндогенной природы), характеризующийся развитием стандартного комплекса
сосудистых и тканевых изменений. В течение воспалительного процесса
выделяют 3 фазы:
1-я фаза – альтерация возникает в ответ на внедрение инфекта и
характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов.
2-я фаза – экссудация характеризуется преобладанием реакции системы
микроциркуляции, главным образом ее венулярного отдела, над процессами
альтерации и пролиферации. При этом на первый план выступает интенсивная
экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также
эмиграция лейкоцитов.
3-я фаза – пролиферация (продуктивное воспаление) характеризуется
преобладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также
интенсивной микро- или макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией
органа или ткани.
К внешним признакам воспаления относятся:

rubor (краснота),

calor (жар),

tumor (припухлость),

dolor (боль),

functio laesa (нарушение функции).
Классификация воспалительных процессов гениталий
По характеру течения процесса воспаление
разделяют острое и хроническое воспаление.
По этиологическому фактору воспаление делится
на специфическое и неспецифическое.
Кроме того, целесообразно разделение воспалительных процессов на
воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов (воспалительные
заболевания внутренних половых органов) генитального тракта. Границей между
наружными и внутренними половыми органами является область внутреннего
зева. Воспалительные заболевания женских половых органов - наиболее
распространенная патология в клинической практике гинеколога.
Эпидемиология
В России, в структуре гинекологических стационаров, оказывающих
неотложную помощь, воспаление внутренних половых органов составляет от
17,8 до 28%, а частота гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
достигает 4-5%. Среди обратившихся в женскую консультацию больные с
воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60-65%. Начиная
с 1960 года во всех странах мира число трансмиссивных заболеваний возросло в
3 раза. В США ежегодно регистрируется около 1 млн. женщин с острым
воспалением придатков матки, а у каждой пятой из них возникают гнойносептические осложнения, требующие хирургического лечения.
Этиология воспалительных заболеваний половых органов
Важнейшими возбудителями, по данным ВОЗ, являются:

ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов

(mixt, смешанные инфекции)- 25-60%;

гонококк Нейссера – 25-50%;

хламидии - 15-20%;

уреа/микоплазмы - 10-15%;

вирусная инфекция – 10-15%.
В этиологии воспалительного процесса значительное, а иногда и решающее
значение имеют провоцирующие факторы:

физиологические (менструация, роды),

ятрогенные (аборты, гистеросальпингография, гистероскопия,
выскабливание слизистой матки, зондирование, т.е. все внутриматочные
манипуляции).
В развитии воспалительного процесса определенную роль играют факторы
риска:
1) генитальные;
2) социальные;
3) поведенческие (привычки);
4) экстрагенитальные.
Генитальные факторы: хронические воспалительные заболевания половых
органов, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового
партнера, ЗППП.
Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное
питание, авитаминоз, алкоголизм и наркомания.
Поведенческие факторы (привычки) включают в себя некоторые особенности
сексуальной жизни:
- раннее начало половой жизни;
- высокая частота половых контактов;
- большое число половых партнеров;
- нетрадиционные формы половых контактов (анальный,
орогенитальный);
- половые сношения во время менструации.
Экстрагенитальные факторы: сахарный диабет, ожирение, анемия,
воспалительные заболевания мочевыделительной системы, дисбактериоз,
иммунодефицитные состояния.
В развитии воспалительного процесса большое значение имеет ослабление или
повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных
ворот для патогенной микрофлоры.
К барьерным механизмам биологической защиты от воспалительных
заболеваний женских половых органов относятся:
1.
Анатомо-физиологические особенности строения наружных половых
органов.
2.
Многослойный плоский эпителий слизистой влагалища, преграждающий
проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани.
3.
Нормальная микрофлора влагалища (палочки молочнокислого брожения).
4.
Кислая среда влагалища (РН 3,8-4,5).
5.
Способность влагалища к самоочищению
6.
Наличие слизистой пробки цервикального канала (иммуноглобулины,
лизоцим, мукополисахариды), препятствующей восходящему
инфицированию.
7.
Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия.
8.
Перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого
эпителия труб в сторону просвета полости матки.
9.
Местный и общий противоинфекционный иммунитет.
Выделяются три основные пути распространения инфекции: каналикулярный
(восходящий, по протяжению), гематогенный и лимфогенный.
В развитии острого и хронического воспалительного процесса имеются
существенные различия. Главную роль в патогенезе острого воспаления играет
наличие инфекта, а хронического – аутоиммунные процессы. Важное значение в
прогрессировании инфекционного процесса и его рецидивировании имеет
изменение влагалищной флоры, в том числе уменьшение числа лактобацилл,
продуцирующих молочную кислоту, и слизистой пробки цервикального канала
как барьера на пути восходящей инфекции. Определенную роль играет и
снижение секреции других защитных факторов (IgA, лизоцима, интерферона)
при различных, в том числе соматических, заболеваниях.
Имеются определенные возрастные различия в локализации воспалительных
процессов гениталий. У женщин детородного возраста редко возникают
первично вульвиты, кольпиты и чаще наблюдаются воспалительные
заболевания внутренних половых органов, в то время как у детей и женщин в
постменопаузе чаще всего наблюдается первичное воспаление нижнего отдела
полового тракта. Для больных с острым септическим воспалением характерны
моменты, способствующие распространению инфекции. Чаще это
патологические роды, криминальные и неполные аборты, полостные
вмешательства, гинекологические манипуляции (зондирование матки,
гистерография, гистероскопия, выскабливание слизистой матки и
цервикального канала, биопсия шейки матки, диатермокоагуляция и т.д.). Реже
их возникновение связано с поступлением инфекции при аппендиците,
энтероколитах, холецистите, панкреатитах, с поврежденной шейки матки на
клетчатку и т.д.
Пероральные контрацептивы снижают риск развития воспалительных
заболеваний органов малого таза вследствие сгущения слизистой пробки шейки
матки и создания препятствия для восходящей инфекции, уменьшения
продолжительности и объема менструальной кровопотери, подавления
овуляции.
Барьерные методы контрацепции также предохраняют от воспалительных
заболеваний тазовых органов, их роль особенно важна в профилактике СПИДа.
К воспалительным заболеваниям нижнего отдела полового тракта относятся:
вульвовагинит, кольпит, эндоцервицит, истинная эрозия шейки матки (erosio
vera), бартолинит, абсцесс бартолиновой железы.
Кольпит - воспаление слизистой влагалища.
Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища.
Эндоцервицит - воспаление слизистой цервикального канала.
Истинная эрозия шейки матки - дефект покровного эпителия на влагалищной
части шейки матки, которая встречается сравнительно редко.
В клинической симптоматике вульвовагинитов, кольпитов, эндоцервицитов
преобладают локальные симптомы: жжение и зуд половых органов, жжение при
мочеиспускании, бели различного характера, иногда с неприятным запахом, в
ряде случаев больные испытывают боли тянущего характера внизу живота.
При кандидозном кольпите (заболевание вызывают дрожжеподобные грибы)
отмечаются творожистые выделения из половых путей. Характерным
признаком заболевания является налет серовато-белого цвета на пораженной
слизистой влагалища и эктоцервиксе. Налеты в острой стадии снимаются с
трудом, в дальнейшем - легко. На месте удаленных налетов слизистая оболочка
гиперемирована, склонна к кровоточивости.
Инфекция может поражать как выводной проток (каналикулит), так и
непосредственно бартолиновую железу (бартолинит). При закупорке выводного
протока возникает псевдоабцесс железы, а при поражении паренхимы железы и
окружающей клетчатки формируется истинный абсцесс. Формирование
абсцесса сопровождается ухудшением общего состояния больной, повышением
температуры тела, резкой болезненностью, особенно при ходьбе, припухлостью
малой и большой половых губ.
Диагностика
В результате гинекологического осмотра отмечаются гиперемия и отечность
слизистой оболочки влагалища, иногда она покрыта фиброзным или гнойным
налетом, при дотрагивании кровоточит.
При эндоцервиците имеется гиперемия вокруг наружного зева.
Кольпоскопическое исследование позволяет более точно определить характер
изменений слизистой и уточнить диагноз. С помощью бактериоскопического и
бактериологического исследований уточняется этиологический фактор
воспалительного процесса. В редких случаях при эндоцервиците и истинной
эрозии шейки матки для уточнения диагноза прибегают к цитологическому и
морфологическому исследованиям биоптата, полученного из наиболее
измененного участка.
При каналикулите вокруг наружного отверстия выводного протока железы
отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется
капелька гноя, которую берут для бактериоскопического и бактериологического
исследований.
При ложном абсцессе отмечается припухлость овоидной формы на границе
средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность.
Ложный абсцесс выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы,
распространяется на малую половую губу и может закрывать вход во
влагалище. Кожный покров над железой гиперемирован, пальпация при
истинном абсцессе вызывает резкую боль, в ряде случаев имеет место
флюктуация, четких границ при пальпации не выявляется.
Лечение
Лечение кольпита (вульвита) местное и общее.
Местно в остром периоде производится обработка влагалища
дезинфицирующими растворами (4% хлоргексидина с экспозицией 3-5мин),
сразу после этого вводят тампон, пропитанный взвесью лактобацилл на 8-10
час; терапия проводится в течение 7-10 дней; после санации влагалища
назначаются свечи - ацилакт или лактобактерин (жмелик). При выраженном
зуде используют 5% анестезиновую или кортикостероидную мазь. Хороший
противовоспалительный эффект получен при местном применении тетрабората
натрия (бура в глицерине). В редких случаях (при отсутствии эффекта от
лечения) местно могут быть назначены антибиотики в виде свечей, только
после предварительного определения чувствительности к ним микробной
флоры. При эндоцервиците наряду с указанной терапией хороший эффект
получен при использовании электрофореза с цинком (эндоцервикально). При
истинных эрозиях лечение сводится к терапии сопутствующих заболеваний;
местное лечение заключается в нормализации микрофлоры влагалища путем
назначения эубиотиков. В комплекс терапии включают седативные и
десенсибилизирующие препараты.
Лечение кандидоза половых органов комплексное. Местно используются
препараты:
- имидазолового ряда - клотримазол (1%крем, свечи), канестен;
- миконозолы - гино-дактарин (свечи, шарики);
- эконазол (гино-певарил);
- изоконазол (гино-травоген).
Также местно применяются комбинированные препараты (полижинакс, клион
Д) и неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине, жидкость
Кастеллани). Эубиотики назначаются местно и системно. При одновременном
кандидозе кишечника или неэффективности местного лечения назначаются
антимикозные антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, дифлюкан) в
обычных терапевтических дозировках.
В острой стадии при каналикулите и бартолините рекомендуется
антибактериальная (с учетом чувствительности) и противовоспалительная
терапия, местно - пузырь со льдом; на область воспаления назначают УФ-лучи,
УВЧ или микроволны сантиметрового диапазона. При псевдоабсцессе
производится операция – марсупиализация (вскрывают выводной проток,
выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы). При
истинном абсцессе бартолиниевой железы на фоне антибактериальной,
десенсибилизирующей и инфузионной терапии проводится оперативное
лечение в экстренном порядке: вскрытие и дренирование абсцесса. В
«холодном» периоде целесообразно проведение энуклеации железы.
Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта
Эндометрит - воспаление слизистой матки.
Сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки.
Параметрит - воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки.
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.
Эндометрит - это заболевание чаще всего возникает
после родов, абортов или диагностического
выскабливания. Наличие крови, остатков плодного
яйца и децидуальной ткани способствуют росту
микрофлоры.
Клиническая картина: отмечаются повышение температуры, тахикардия,
познабливание, выделения из половых путей слизисто-гнойные с запахом или
сукровичные, нарушение отторжения патологически измененного эндометрия
во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи. Иногда
воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам
распространяется на мышечный слой с развитием эндомиометрита.
Диагностика
Анамнестические данные, клиническая картина заболевания, данные
гинекологического исследования (матка несколько увеличена, болезненна при
пальпации, патологические выделения из цервикального канала) в сочетании с
данными лабораторных исследований (в анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), как правило, позволяют
установить правильный диагноз. При бактериоскопическом,
бактериологическом исследовании удается определить микробную флору.
Целесообразно проведение ультразвукового исследования.
Лечение
При остром эндометрите назначается антибактериальная терапия (с учетом
чувствительности к антибиотикам), локальная гипотермия (лед на низ живота), в
связи с высокой частотой присоединения анаэробов рекомендуется
дополнительно применять метронидазол. В комплекс терапии включают
десенсибилизирующую, инфузионную, седативную терапию, назначаются
средства сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку, по мере
стихания воспалительного процесса присоединяется физиотерапия.
При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани,
остатков плацентарной ткани, сгустков крови лечение следует начинать с
опорожнения полости матки, т.е. проведения гистероскопии с выскабливанием
слизистой матки, под «прикрытием» антибактериальной терапии.
В результате адекватного лечения острый процесс заканчивается через 8-10
дней.
Сальпингоофорит (аднексит)
Аднексит относится к числу наиболее частых локализаций воспалительных
заболеваний органов малого таза. Воспалительный процесс начинается со
слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), далее распространяется на
мышечную оболочку, труба становится отечной, резко болезненной при
пальпации. Микробы с содержимым трубы проникают через ее
абдоминальный конец, поражают серозный покров (перисальпингит) и яичник.
Вследствие склеивания фимбрий возникают «мешотчатые опухоли» с серозным
(гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При наличии
воспалительных изменений в яичниках и слившихся с ними мешотчатыми
образованиями возможно развитие гнойного тубоовариального образования.
Клиническая картина острого аднексита характеризуется болями внизу
живота, повышением температуры, ухудшением общего состояния,
дизурическими и диспепсическими проявлениями.
В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может
проявляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование
усиливает боль, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо
(отечность, перифокальные процессы); придатки увеличены, пастозны,
подвижность их ограничена. В картине крови – сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, в протеинограмме преобладают глобулиновые фракции, в крови
повышен уровень С-реактивного белка, увеличена СОЭ. При выраженной
интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной системах. В
значительной степени клиническая картина определяется степенью
вирулентности микроба, выраженностью воспалительной реакции и
характером экссудата (серозный, гнойный).
У каждой четвертой женщины с острой формой воспалительных заболеваний
органов малого таза развиваются следующие осложнения:

пиосальпинкс;

гидросальпинкс;

частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;

в 6-10 раз возрастает частота эктопической беременности как результат
патологии маточных труб;

полная непроходимость маточных труб и бесплодие;

трубно-яичниковые абсцессы;

перитубарные и периовариальные спайки;

спайки в полости малого таза и брюшной полости;

разрывы абсцессов, приводящие к перитониту, а также сепсису.
При адекватной терапии острый аднексит может закончиться полным
выздоровлением, а также возможна хронизация процесса.
Диагностика острого аднексита основывается на правильной интерпретации
данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования.
Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно повысило
диагностические возможности. Это единственный метод максимально быстрой
и точной диагностики, а также получения материала для бактериологического
исследования и возможности выполнения лечебных манипуляций.
Исследование микробной флоры цервикального канала недостаточно
информативно для определения возбудителя при остром аднексите, лишь в 1025% случаев микробная флора бывает аналогичной бактериям,
обнаруживаемым в экссудате и тканях трубы.
Ультразвуковое исследование при остром процессе в придатках матки
считается малоинформативным и позволяет выявить опухолевидную форму
(гидросальпикс, пиосальпинкс, тубоовариальная опухоль).
Лечение больных с острым воспалением придатков матки в проводится в
условиях стационара. Основное место при лечении острого процесса
принадлежит антибиотикотерапии с учетом чувствительности к ним. При
подозрении на анаэробную флору применяют метронидазол, обладающий
бактерицидным действием против облигатных анаэробов. В тяжелых случаях
метронидазол назначают внутривенно в суточной дозе 1-1,5 г.
При выраженной интоксикации используют инфузионную терапию
(парентеральное введение 5% раствора глюкозы, полиглюкина,
реополиглюкина, гемодеза, белковых препаратов; общее количество жидкости
2-2,5л). В состав инфузионной терапии включают средства, корригирующие
кислотно-щелочное равновесие ( 50-100 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия).
Показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин), а
также нестероидных противовоспалительных средств (индометацин,
диклофенак). Использование холода на надлобковую область оказывает
болеутоляющий, противовоспалительный эффект. Целесообразно раннее
применение физиотерапевтических процедур.
Пельвиоперитонит
Для клинической картины пельвиоперитонита характерно наличие симптомов
интоксикации: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры. Отмечаются
интенсивные боли внизу живота, возможно его некоторое вздутие и
ослабление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной (ниже
пупка) областью, где отмечаются положительные симптомы раздражения
брюшины.
Тактика ведения больных пельвиоперитонитом. В настоящее время во всем
мире отмечается более активная тактика ведения больных гинекологическими
пельвиоперитонитами. Активизация касается не расширения показаний к
удалению пораженных органов, а более широкого применения хирургических
методов лечения: лапароскопия, удаление гноя, дренирование, пункция.
Больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпитализации в
стационар. Первым этапом обследования является идентификация возбудителя
заболевания путем бактериологических, серологических исследований
содержимого влагалища и цервикального канала. Микрофлора нижних отделов
полового тракта только в 50% соответствует таковой в маточных трубах и
полости таза. В связи с этим забор материала производят при пункции брюшной
полости через задний свод влагалища (с одновременным введением
антибиотиков) или лапароскопии.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-4 час. больная
должна быть подвергнута оперативному лечению. Во время операции
необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение
дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшных капельных инфузий и
постоянной эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального
диализа.
Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов
Хронические сальпингоофориты (ХС) и хронические эндометриты (ХЭ) занимают
одно из ведущих мест в структуре гинекологических операций.
Патогенез
Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и ее
придатков является несостоятельность защитных систем организма, которая
проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета,
снижении показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации
организма и развитии аутоиммунного процесса.
Важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и придатков
у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и
микроциркуляции. У больных с ХС отмечаются повышение коагуляционного
потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием
хронической формы ДВС-синдрома. Все это приводит к гипоксии тканей,
замедлению процессов регенерации и хронизации процесса. Хронические
воспалительные процессы внутренних половых органов следует
рассматривать как общее полисистемное образование, которое
сопровождается вовлечением в патологический процесс иммунной,
эндокринной и симпатоадреналовой систем.
Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества,
лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на
рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервных
системах. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и
дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной
регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных
с ХС и ХЭ могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться
дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих
центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов крови
изменения в основном заключаются в нарушении базальной и циклической
секреции ЛГ и ФСГ, снижении уровня эстрадиола. Установлены также
изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и
кортизола.
Клиника
Клинические проявления хронических воспалительных процессов ранообразны,
при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке и
придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, сердечнососудистой, нервной систем.
Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль. Боли, как
правило, локализованы в нижних отделах живота и могут иррадиировать в
поясничный или крестцовый отделы позвоночника. Боли чаще носят
периодический характер и нередко сохраняются после исчезновения признаков
воспалительной реакции, и могут усиливаться при охлаждении,
интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках.
Часто интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых
органах, боль появляется в зоне расположения нервных стволов (невралгия
тазовых нервов, ганглионеврит). Как правило, болевой синдром
сопровождается изменениями в нервно-психическом состоянии больных
(плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая
утомляемость).
Следующим важным проявлением хронического воспалительного процесса
является нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага
воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 4555% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, гипоменструального
синдрома и альгодисменореей.
Нарушения сексуальной функции встречаются в 50-70% случаев и проявляются в
виде аноргазмии, вагинизма, диспареунии.
Нарушением репродуктивной функции страдает около 30% женщин с
хроническим эндометритом, что в большинстве наблюдений связано с
прерыванием беременности на ранних сроках гестации. Частота бесплодия у
больных с ХС колеблется от 30 до 70% (трубно-перитонеальный фактор). У
каждой четвертой женщины с ХС и ХЭ отмечаются бели, характер и количество
которых могут быть различны и связаны, как правило, с остротой процесса.
Диагностика
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинического
течения заболевания, результатов лабораторных методов исследования.
Четких данных двуручного гинекологического исследования,
свидетельствующих о наличии ХС и ХЭ, не существует. Обязательным
является проведение бактериологических исследований, содержимого
цервикального канала, уретры, влагалища на хламидии, вирусы (методом ПЦРдиагностики).
Исследование ферментов и других биохимических показателей крови имеет
определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления
остроты и глубины процесса.
Ультразвуковая картина воспалительных изменений матки и придатков
отличается полиморфизмом. На частоту выявления воспалительных процессов
оказывают влияние тяжесть и длительность процесса.
В настоящее время для диагностики ХЭ широко используется гистероскопия с
раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки ( в первую
фазу цикла).
Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при ХЭ не всегда
одинаковы. Клинико-гистероскопические особенности отражают характер и
глубину патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом
процессе и их связь с клиническими симптомами заболевания. Неравномерное
истончение и гипертрофия слизистой являются результатом двух
противоположных компенсаторно-приспособительных механизмов эндометрия
в ответ на хронический процесс, который проявляется обильными
менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая
оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе воспалительного
процесса. В ряде случаев при гистероскопии в полости матки могут
обнаруживаться внутриматочные синехии. У большинства больных ХЭ процесс
десквамации и регенерации функционального слоя нарушен, что проявляется
перименструальными кровяными выделениями.
Таким образом, гистероскопия с выскабливанием слизистой матки и
последующим гистологическим исследованием является наиболее
достоверным методом диагностики ХЭ.
Гистологическими признаками ХЭ являются инфильтраты, состоящие
преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Для
диагностики ХЭ используется исследование аспирата из полости матки с
количественным определением состава иммуноглобулинов. Количественное
содержание иммуноглобулинов классов М, А и G в эндометриальном секрете
при ХЭ в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у
здоровых женщин и в 3 раза – при остром эндометрите. Сопутствующие
гинекологические заболевания не влияют на уровень иммуноглобулинов всех
трех классов в эндометриальном секрете. Количественное определение
иммуноглобулинов всех трех классов в содержимом полости матки является
диагностическим тестом ХЭ.
Диагностика ХС, особенно у больных с бесплодием, включает
гистеросальпингографию. Косвенными признаками заболевания являются:
непроходимость маточных труб с образованием сактосальпинкса, изменение
топографии труб (извилистый ход, подтянуты кверху), наличие спаечного
процесса (неравномерное распределение контраста).
Существенно расширяет диагностические и лечебные возможности при ХС
лапароскопия. Лапароскопическими критериями ХС являются: гиперемия
маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий,
нарушение проходимости труб, перитубарные спайки. Во время лапароскопии
проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию.
Лечение
При ХЭ и ХС клинический эффект зависит от решения следующих задач:
достижение обезболивающего и противовоспалительного эффекта; повышение
активности компенсаторно-защитных механизмов; профилактика обострения
процесса; восстановление нарушенных функций половой системы; ликвидация
вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих
заболеваний.
Гормональная терапия проводится с учетом формы эндокринного расстройства,
возраста больной, экстрагенитальной патологии. Одним из наиболее важных
принципов лечения является строгая обоснованность антибактериальной
терапии.
В хронической стадии ХЭ и ХС антибиотики не назначаются.
Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:
1.
если антибиотики не назначали или использовали неправильно в острой
стадии процесса;
2.
при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные
симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и
количества лейкоцитов, появление С-реактивного белка.
Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков,
непосредственно в очаг воспаления – в толщу эндометрия. Разовая доза
антибиотика соответствует суточной. При выраженном фиброзе стромы
эндометрия в состав лекарственной смеси включают 64 МЕ лидазы. Курс
лечения составляет 6-8 процедур.
Для внутриматочного диализа целесообразно использовать лекарственную
смесь следующего состава: димексид, лидаза, новокаин, димедрол, настойка
календулы. С успехом (для внутриматочного диализа) применяется препарат –
иммозим – комплекс иммобилизованных протеиназ с полимерным
водорастворимым носителем. При маточных кровотечениях (ХЭ) в комплекс
мероприятий, помимо гормонального гемостаза, включают раствор
аминокапроновой кислоты. Раствор вводят в полость матки ежедневно по 35мл.
В комплекс терапии необходимо включать нестероидные
противовоспалительные средства – индометацин (75-100мг), диклофенак (2550мг 2-3 раза в день или по 1 свече на ночь ректально).
Обязательным является применение физиотерапии. При длительности
заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют
микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию. Если
заболевание длится более 2 лет, целесообразно применять ультразвук в
импульсном режиме или электрофорез цинка.
Нередко течение ХЭ и ХС может быть отягощено развитием дисбактериоза. В
связи с этим необходимо дополнить базовую терапию препаратами,
устраняющими нарушения в микробиоценозе кишечника и влагалища. К таким
препаратам относятся бификол, ацилакт, лакто- и бифидумбактерин.
В комплекс терапии хронических процессов входят: адаптогены (настойка
женьшеня, экстракт элеутерококка, сироп солодкового корня или пантокрин);
биогенные стимуляторы, которые улучшают клеточный метаболизм, трофику и
регенерацию тканей. К препаратам этой группы относятся: алоэ по 1мл
подкожно, курс – 30 инъекций; гумизоль по 2мл внутримышечно, курс - 20-30
инъекций. Иммуномодуляторы: интерферон альфа–2 в в виде ректальных
свечей. Иммуностимулирующая терапия: левамизол, тактивин, дибазол.
Индукторы эндогенного интерферона: циклоферон, виферон.
Мы являемся сторонниками проведения агрессивной иммунотерапии –
обострение процесса, выявление флоры и подключение антибиотиков.
Схема противовоспалительной терапии:
Пирогенал, гоновакцина: 1-й день - 0,2; 3-й день - 0,4; 5-й - 0,6; 7-й -0,8; 9-й день
– 1,0; 11-й день -1,0.
В те же дни аутогемотерапия: 2,0; 4,0; 6,0; 6,0; 6,0; 6,0 в\м.
Глюконат кальция 10,0 в\в на 2-й, 4-й, 6, 8, 10, 12 – 20-й день курса.
Гумизоль, торфот - по 1-2,0мл в\м с 1-го по 20-й день курса.
Алоэ (плазмол, фибс) по 1,0 в\м с 1-го по 20-й день курса.
Свечи с индометацином в прямую кишку утром и днем с 8-го по 20-й день
курса.
Клизмочки в прямую кишку: 2 таб. аспирина\ 30мл воды.
Тампоны с мазью Вишневского на ночь во влагалище с 1-го по 10-й день курса.
Физиотерапия с 8-го дня курса. Антибиотикотерапия - по результатам
бактериологического посева.
Одним из методов лечения ХС является плазмоферез, который оказывает
детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние. В
результате происходит улучшение гемодинамики, микроциркуляции органов и
тканей, в том числе матки и придатков. Для улучшения микроциркуляции и
снабжения тканей кислородом, купирования хронической формы ДВСсиндрома в комплекс лечения включают антиагреганты и антикоагулянты
(аспирин, никотиновая кислота, курантил, гепарин). Для лечения ХС широко
применяют как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные
ванны,пеллоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук,
магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез). Для снятия
болевого синдрома используют массаж, при этом проводится сочетанный
массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны.
Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: в первую фазу
цикла - фолиевая кислота 5мг\сут; во вторую фазу - аскорбиновая кислота по
100мг\сут; витамин Е - 100мг\сут. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.
Кроме перечисленных мероприятий, для успешной ликвидации системных
изменений организма женщины, вызванных ХЭ или ХС, необходима
определенная установка личности, направленная на активное преодоление
болезни.
Заболевания, передаваемые половым путем
Воспалительные заболевания, вызванные отдельными микроорганизмами,
относятся к группе специфических инфекций и с определенными
особенностями клинической картины. Большинство из них передается половым
путем.
Трихомониаз
Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной
трихомонадой. У человека паразитируют три разновидности трихомонад:
влагалищная, кишечная и ротовая.
Половые органы и мочевыводящие пути поражаются влагалищной
трихомонадой, относящейся к классу жгутиковых. Трихомониаз является одним
из наиболее распространенных специфических воспалительных заболеваний
женских гениталий и составляет 40% среди амбулаторных гинекологических
больных. Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое
заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении
правил асептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки),
которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения
чаще наблюдается у девочек.
Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище; в
воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы.
Реже трихомонады проникают в большие железы предверия влагалища,
мочевой пузырь, еще реже - в полость матки и ее придатки.
Клиническая картина. Различают острое, хроническое (длительность
заболевания свыше 2 мес.) течение заболевания, а также
трихомонадоносительство. Инкубационный период колеблется от 3 дней до 34нед., составляя в среднем 10-14 дней.
Трихомонадный кольпит – самая частая форма трихомониаза. При остром и
подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко
разъедающего характера, с неприятным запахом, резкий зуд, жжение,
болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые,
иногда с примесью крови. При хроническом процессе больные жалуются на
периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре выявляется
очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями.
Диагностика. Диагноз ставят на основании жалоб, данных анамнеза,
клинической картины заболевания и обязательного обнаружения трихомонад
при микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
Лечение. Непременным условием терапии является одновременное лечение
обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат –
метронидазол (трихопол, флагил). На курс лечения используют 5г препарата;
при хроничеком течении процесса курсовая доза может быть увеличена до 10г.
Схема лечения: 1-й день –0,5г трихопола 2 раза с интервалом 12 час; 2-й день –
0,25г 3 раза в день интервалы между приемами 8 час. В последующие 4 дня
препарат назначают по 0,25г 2 раза в день.
В последние годы для лечения трихомониаза применяют препарат фазижин,
который назначается в течение одного дня по 1таб. (0,5г) 4 раза в день во время
или после еды.
При наличии уретрита промывают уретру раствором перманганата калия 1:2000,
после чего в нее вводят 5% раствор осарсола или 30% раствор альбуцида.
При обнаружении трихомонад в прямой кишке назначают ректальные свечи,
содержащие по 0,3г осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10
дней.
Критерий излеченности. Первое взятие мазков производят через 7-10 дней
после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов. Анализы
берутся на 1-3-й день менструации. Больные считаются излеченными при
отсутствии в мазках трихомонад в течение 3 менструальных циклов.
Гонорея
Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди
специфических воспалительных заболеваний женских половых органов
гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после
трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте
наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы
обихода – белье, губки, полотенце).
Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по
форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами,
преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое
применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических
свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся
действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо
важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка
трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося
внутри трихомонады.
Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется
эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в
тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому
переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет
реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей
неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).
Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен
14-15 дням.
На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало
заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно
удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине
пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая
нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые
сутки с назначением антибиотиков.
Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую
гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую подострую и
торпидную.
К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не
более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых
составляют 2-8 нед.
Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных
клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.
К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2
мес. или с неустановленным началом.
По локализации различают:
1.
гонорею нижнего отдела половых органов и мочевыводящих путей;
2.
гонорею верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея);
3.
ректальную гонорею.
К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры,
парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а
также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).
Гонорейный уретрит.
Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой
стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных
свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной:
отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические
явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании
(резь в конце мочеиспускания).
При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и
гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра
инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные,
желтоватого цвета.
При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через
переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.
При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия
в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); если произвести
надавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При
хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.
Гонорейный бартолинит.
Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит
вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной
проток (каналикулит). В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий
протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и
отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в
незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к
формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при
гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных
заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде
чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.
Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте,
при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от
проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют
жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро
переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с
трихомонадным и кандидозным кольпитом.
Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей
гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли
внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки
гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения
(в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть
истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием.
Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором
отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного
зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).
Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей.
Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания
гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В
большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные
предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода,
особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована,
перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При
хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка
наблюдаются полипозные разрастания.
Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая
гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой
формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно
чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой
системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно
осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения.
Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит,
сальпингоофорит и пельвиоперитонит.
Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и
пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической
этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в
анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи;
воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний
характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу
после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи
отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто
восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых
путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады,
дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.
Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим
путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс
функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении
воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и
серозную оболочку матки (панметрит).
Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойносерозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в
крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко
выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли
схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата
из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает
вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных
превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический
характер.
При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой
консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка
может быть крупнее нормы, плотной консистенции.
При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации
обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции,
невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита
характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы
иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.
При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей
гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и
количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный.
Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.
Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии
возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация
стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок,
образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии
фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В
хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная
функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в
хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых
характерно четкообразное изменение маточных труб.
Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения
гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем.
Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию
абсцесса.
Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на
тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные
бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух
сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может
протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних
пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.
Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу
живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а
также снижением либидо.
При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные,
тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки
матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.
Гонорейный пельвиоперитонит.
Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину
малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по
сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к
формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко
происходит распространение инфекции за пределы малого таза.
Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое
развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся
при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела,
отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения
брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.
Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании
детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных
сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс
переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при
гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения
(аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на
фоне которых развился пельвиоперитонит.
У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника
диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического
вмешательства.
Диагностика гонореи. В современных условиях трудности диагностики
гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои
морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм
заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того,
сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады,
вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию
этой инфекции.
Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:
1.
возникновение дизурических явлений и белей после начала половой
жизни, повторного брака, случайного полового контакта;
2.
наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;
3.
наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом
у первично бесплодной женщины;
4.
наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита,
эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с
первичным бесплодием.
Бактериоскопический метод.
Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры,
цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой
кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора
хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан.
Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное
стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму.
Другую часть материала отправляют на посев.
При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для
исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных
протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей,
наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.
Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры,
цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в
результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время
широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие
сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия
материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод
исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем
бактериоскопический.
Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявления L-форм
гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную
форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические
свойства этого микроорганизма.
Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм,
принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное
создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки
можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных
методов лабораторной диагностики.
К методам провокации относятся:
1.
химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 12см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на
глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;
2.
физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего
кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;
3.
алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;
4.
механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;
5.
термическая (физическая, использование физиотерапевтических
процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней
индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;
6.
биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел
гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в
подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).
Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание
биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических
процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или
сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через
24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.
Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.
Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в
настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В
случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества
лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры
мазок считается подозрительным на гонорею.
Лечение. Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение
которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе
методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного
процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза
следует приступать к активному лечению всех очагов поражения.
Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела
мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами –
острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат
девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей
(эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).
Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную
противовоспалительную терапию.
Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации
процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела
мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее.
Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими
пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99%
случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2
000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе;
оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6
раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при
гонорее нижнего отдела мочеполовых органов.
При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение
цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон
(например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения
этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой
неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время
как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное
лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день).
Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с
сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии
эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции.
С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин
(улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты
(димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном
ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия.
У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от
проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации
и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после
дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия.
Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой
используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую
иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.
Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при
подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят
местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.
Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного
внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл.
Всего на курс 5-6 инъекций.
Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение
бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление
выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций).
Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня,
увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд.
микробных тел).
Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу
на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.
Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до
25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с
интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.
Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного
процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия,
после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1—2% раствором протаргола (удержать
3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через
2 дня.
При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные
ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие
ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого
пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором
протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата
серебра.
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках
после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов,
после чего больная может быть снята с учета.
Хламидиоз
Хламидийная инфекция гениталий передается половым путем. Хламидии
занимают промежуточное место между бактериями и вирусами и являются
облигатными внутриклеточными паразитами. Особенности размножения
микроорганизмов определяют:

более длительный, чем при других инфекциях, латентный период между
моментом инфицирования и появлением симптоматики;

незаметное начало малосимптомного течения заболевания, так как
признаки воспаления развиваются медленно;

необходимость проведения длительного курса лечения, захватывающего
7-8 циклов внутриклеточного размножения возбудителя.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 20-30 дней.
Заболевание характеризуется длительностью течения, недостаточной
отчетливостью симптомов, склонностью к рецидивам. Основные клинические
проявления острой генитальной хламидийной инфекции: обильные слизистогнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного
зева.
Подозрительным на наличие хламидийной инфекции при лапароскопическом
исследовании женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых
органов являются экссудат и лентовидные спайки в области печени,
получившие название синдрома Фитц-Хью-Куртиса, однако этот синдром
может иметь место и при гонорее. Хламидийные сальпингоофориты склонны к
длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия.
Диагностика. Материалом для исследования служит соскоб со слизистой
оболочки цервикального канала. Используются иммуноферментный,
иммунофлюоресцентный методы и метод ПЦР.
Лечение хламидиоза комплексное: антибиотики из группы тетрациклина
(тетрациклин, доксициклин), макролидов (эритромицин), азитромицин
(сумамед), фторхинолоны (ципрофлоксацин, ципролет, максаквин);
антибиотикотерапия в течение 10-14 дней; одновременно необходимо
проводить профилактику кандидоза (нистатин, леворин); иммуномодуляторы
(ликопид, полиоксидоний); индукторы эндогенного интерферона (циклоферон);
эубиотики (системно и местно). Обязательным является одновременное лечение
полового партнера.
Урогенитальный микоплазмоз
Значительное место среди болезней, передаваемых половым путем, в настоящее
время занимает урогенитальный микоплазмоз. Развитие данной инфекции
обусловлено многими факторами, среди которых особое значение имеют
возраст, социально-экономическое положение, использование гормональных
пероральных контрацептивов, несоблюдение правил личной гигиены. Наличие
участков поражения вдали от ворот инфекции (артриты, энцефалит) позволяет
предположить, что микоплазмоз является не только местным заболеванием. Как
правило, урогенитальный микоплазмоз протекает с преобладанием
малосимптомных форм, что приводит к отсутствию своевременного лечения, в
результате чего доминируют хронические формы заболевания, приводящие, как
и при хламидиозе, к бесплодию. Заразиться можно при любой стадии
заболевания. Урогенитальные микоплазменные инфекции по характеру течения
делятся на острые, хронические и бессимптомные. Микоплазмы поражают
влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Они распространяются
половым путем и часто сочетаются с трихомониазом, хламидиозом, гонореей.
Особенностью течения беременности при микоплазмозе является угроза
прерывания (66%), неразвивающаяся беременность (8%); спонтанные аборты
(10%).
Диагностика микоплазмоза основывается на данных лабораторных
исследований - культуральной диагностике, ИФА, ПЦР. При микоплазмозе
проводят специфическую противомикоплазменную терапию, которая
эффективно воздействует на микоплазму на всех этапах развития.
Лечение. Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осуществляется с
помощью назначения препаратов, эффективных в отношении микоплазм:
азитромицин – 0,25г внутрь 1 раз в сутки 6 дней; эритромицин – 0,5г внутрь 4
раза в сутки 7-10 дней; пефлоксацин – 0,6г внутрь 1 раз в сутки 5-7дней.
Эубиотики - системно и местно; иммуномодуляторы (тималин, ликопид).
Критерием излеченности урогенитального микоплазмоза является отсутствие
возбудителя заболевания при повторных культуральных исследованиях в
течение 3 мес. после лечения.
Генитальный герпес
Возбудителем герпетических заболеваний половых органов служит вирус
простого герпеса (ВПГ). Основным возбудителем герпеса половых органов
является второй тип – ВПГ2.
Герпес половых органов передается половым путем, причем источником
инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными
симптомами, но также и носители вируса простого герпеса. Вирус поражает
вульву, влагалище и шейку матки, преимущественно клеточные элементы
многослойного плоского эпителия и лишь изредка - слизистую оболочку
цервикального канала. Цервицит, вызванный вирусом простого герпеса,
протекает в разных формах: от легкой эритемы с небольшими эрозиями до
тяжелого некротического поражения. На шейке матки постоянно образуются
новые пузырьки, и процесс становится более длительным.
Характерный признак ВПГ – появление отдельных или множественных везикул
на гиперемированной, отечной слизистой оболочке пораженного участка. Эта
стадия непродолжительна (2-3дня), затем везикулы вскрываются, и на их основе
образуются язвенные поверхности. Язвы покрываются желтоватым налетом,
заживают в течение 2-4 недель без образования рубца. Высыпанию везикул и
образованию язв сопутствуют зуд, жжение, боль. При поражении вирусом
эндометрия и маточных труб возможно бесплодие, наступившая беременность
заканчивается самопроизвольным выкидышем, возможно инфицирование плода
и возникновение у него аномалий развития. При выраженных проявлениях
заболевания нередко наблюдается субфебрилитет, недомогание, увеличение
регионарных лимфатических узлов.
Рецидивы заболевания встречаются у 50-70% женщин после исчезновения
первичных проявлений заболевания. Возникновению рецидивов способствуют
переохлаждение, стрессовые ситуации, переутомление. ВПГ2 обладает
онкогенными свойствами, имеются данные что вирус содействует развитию
рака шейки матки.
В диагностике вируса простого герпеса широкое применение находят
серологический, иммунофлюоресцентный, иммунопероксидазный методы,
ПЦР, ИФА. Для цитологического исследования соскобы слизистой оболочки
шейки матки, влагалища и вульвы берут ложной Фолькмана или специальными
щетками.
При герпетической инфекции и для профилактики ее рецидивов используют
противогерпетическую вакцину, интерфероны (интерлок, полудан, реаферон) и
его индукторы (циклоферон, ридостин, виферон-свечи); иммуномодуляторы и
адаптогены растительного происхождения. Для лечения острой герпетической
инфекции назначают противовирусные препараты (ацикловир, фамвир,
валацикловир).
Папилловирусная инфекция (ПВИ)
Возбудитель - фильтрующийся вирус. Передача ПВИ происходит только
половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих
активную половую жизнь с разными половыми партнерами; у гомосексуалистов
ПВИ встречается в 5-10 раз чаще, чем у гетеросексуалов. В настоящее время
известно свыше 60 типов вируса папилломы человека; наиболее онкогенными
считаются вирусы 16 и 18, которые наиболее часто выявляют при
злокачественных поражениях шейки матки.
Различают ПВИ в виде остроконечных, плоских инвертированных
(интраэпителиальных) кондилом. В зависимости от локализации (наружные
половые органы, влагалище, шейка матки) остроконечные кондиломы могут
быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации - белесоватого.
Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, служащих
проявлением вторичного сифилиса. Остроконечные кондиломы чаще всего
имеют множественный характер и напоминают цветную капусту. Особенно
выраженное разрастание может наблюдаться при беременности.
Папилломавирусное поражение влагалища и шейки матки можно
диагностировать с помощью кольпоскопии. Наиболее важным диагностическим
критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которые
выявляются после обработки места поражения 3 % раствором уксусной
кислоты. Для диагностики папилломавирусной инфекции, в частности плоской
кондиломы, большое значение имеют ПЦР, ДНК-гибридизации, цитологическое
и гистологическое исследования ткани, удаленной при прицельной биопсии.
Лечение. Лечение необходимо проводить обоим партнерам; на период терапии
и 6 мес. после нее рекомендуется барьерная контрацепция. Самопроизвольное
излечение наступает в 15-17% случаев.
Проводится локальное и системное лечение. Все виды локального лечения
направлены на удаление кондилом. Для этих целей используют химические
коагулянты (подофиллин, ферезол, солкодерм), физиохирургические методы
(крио-, электро- и лазеротерапия, радиохирургическое иссечение кондилом),
хирургическое иссечение кондилом; возможно местное использование
интерферонов в виде аппликаций, свечей и внутрикондиломного введения
(интрон-А по 5млн.МЕ 3раза в неделю в течение 3 нед.). Системное лечение
ПВИ заключается в назначении интерферонов, индукторов эндогенного
интерферона, адаптогенов.
Особенностью ВИЧ-инфекции является длительный, до десятилетий,
малосимтомный или бессимптомный период, во время которого полностью
сохраняются половая и генеративная функции женщины. В этот период
зараженная женщина может стать источником инфекции для половых
партнеров, плода, а также медицинского персонала. С развитием клинической
симптоматики иммунодефицита у зараженных женщин возникает ряд
специфических гинекологических проявлений, которые имеют диагностическое
значение и требуют специфической терапевтической тактики. Начало, течение,
исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в женском
организме, которые возникают в период беременности, климактерии и в
подростковый период, обуславливая специфику заболеваний. Вирус в
пораженном организме обнаруживается преимущественно в крови и
лимфоидной ткани, а выделяется в достаточных для заражения количествах
только со спермой и выделениями женских половых путей. У женщин острые
заболевания ВИЧ-инфекцией проявляются в 90 % случаев кандидозом
влагалища, в 33 % - генитальным герпесом. Эти симптомы могут быть
выражены в разной степени у различных больных и длятся от 1 до 3 мес., а
потом проходят. В последующий период болезни, продолжающийся много лет,
у 70-90 % зараженных определяется только увеличение лимфатических узлов
разных групп. Все эти процессы склонны к рецидивированию и с каждым
новым рецидивом протекают все тяжелей. Подозрительными на ВИЧ-инфекцию
является рецидивирующие и затяжные бактериальные инфекции (пневмония,
менингит, абсцессы внутренних органов), диссеминированные кокцидиомикозы
и гистоплазмоз (оппортунистические инфекции) и другие заболевания,
развивающиеся на фоне подавления иммунитета.
К локальным проявлениям ВИЧ-инфекции на слизистых оболочках гениталий
относятся следующие рецидивирующие процессы:

кандидоз влагалища с выраженной клинической картиной;

вирусная герпетическая инфекция аногенитальной области;

кондилома аногенитальной области, дисплазия слизистой оболочки
шейки матки, вызванная вирусом папилломы человека;

контагиозный моллюск наружных половых органов и пограничных
участков кожи бедер и живота.
В настоящее время лечения при ВИЧ-инфекции не существует. Однако
продлить жизнь больному можно с помощью азидотимидина, блокирующего
репликацию вируса. Патогенетическое лечение заключается в
кровезаместительной и противовоспалительной терапии глюкокортикоидами и
анаболическими стероидами. При оппортунистических инфекциях применяются
антибиотики, а при онкологических заболеваниях (саркома Капоши) цитостатики. Оказание специализированной акушерской и гинекологической
помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией производится в гинекологических
стационарах центра (областного или регионального значения) по борьбе со
СПИДом, где производится соответствующий объем исследований и
определяется тактика лечения.
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений
которого служит поражение половых органов. В половые органы инфекция
распространяется гематогенно из очагов первичного туберкулеза (легкие,
суставы, кишечник). Заболевание женских половых органов возникает чаще в
детском или юношеском возрасте и в связи с трудностью диагностики часто
остается нераспознанным.
Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в маточных трубах (90-100%),
реже - в эндометрии (24-56%), значительно реже встречается туберкулез шейки
матки, влагалища, вульвы.
Туберкулез половых органов классифицируют по локализации патологического
процесса: трубы, эндометрий, шейка матки.
При каждой форме заболевания, в свою очередь, выделяют особенности течения
– хроническое, подострое, острое.
Клиническая картина. Туберкулезный процесс характеризуется длительным
хроническим течением. Часто начало половой жизни ведет к первому
обострению латентно протекавшего процесса. Обострение процесса
наблюдается в связи с ухудшением условий труда, быта, в весенний и осенний
периоды. Острое течение заболевания встречается редко.
Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов,
многобразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации:
ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, снижение аппетита,
плохой сон, субфебрилитет. У девушек болевой симптом является ведущим.
Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны
рецидивирующие приступообразные боли. Для туберкулеза гениталий
свойственна большая частота первичного бесплодия (92-99%), нередко
отмечаются гипоменструальный синдром (вплоть до аменореи) и другие
нарушения менструального цикла. Необходимо отметить несоответствие
изменений в малом тазу с удовлетворительным внешним видом больной и
скудной субъективной симптоматикой.
Диагностика туберкулеза гениталий представляет большие трудности. Диагноз
основывается на данных анамнеза (позднее менархе, различные нарушения
менструального цикла, контакт с туберкулезными больными),
гинекологического исследования и специальных дополнительных методах.
Исключить туберкулезное поражение помогают данные лабораторных и
специальных методов исследования (анализы крови, туберкулиновые пробы,
данные рентгенологического исследования, гистологическое и цитологическое
исследования эндометрия, биопсированного кусочка из язвы шейки матки,
данные бактериологической и биологической диагностики заражения
менструальной кровью, пунктатом, аспирированным материалом или соскобом,
посевы менструальной крови), а также ПЦР-диагностика.
При гинекологическом исследовании в случае туберкулезного поражения
обнаруживаются плотные, болезненные, с неровной поверхностью придатки
матки и выраженные спайки в малом тазу. В случаях распространенных форм
генитального туберкулеза при ректовагинальном исследовании определяются
значительные конгломераты, состоящие из спаянных между собой придатков
матки, петель кишечника и сальника.
Гистеросальпингография позволяет обнаружить свойственные для туберкулеза
изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными являются
деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная ее
облитерация в результате сращений при длительном туберкулезном
эндометрите. Нередко наблюдается расширение канала шейки матки, его
удлинение и неровность контуров (туберкулезный цервицит).
Маточные трубы на гистерограммах характеризуются следующими признаками:
1.
облитерация в ампулярных или истмических отделах, с небольшими
булавовидными расширениями;
2.
ригидные маточные трубы, вытянутые, выпрямленные;
3.
маточные трубы с контурами, похожими на бусы или четки.
В некоторых случаях для диагностики туберкулеза прибегают к лапароскопии
(лапаротомии) с обязательной биопсией.
Лечение туберкулеза женских половых органов комплексное. Основным
компонентом лечения, кроме рационального труда и отдыха, полноценного
питания, является химиотерапия, направленная на подавление интенсивного
размножения микобактерий туберкулеза.
Лечение состоит из двух этапов. В течение первого этапа проводят
интенсивную химиотерапию: дробное или одноразовое систематическое
ежедневное внутривенное или пероральное введение туберкулостатических
препаратов. Второй этап – применение химиотерапии в осенне-зимний период,
прерывистым курсом.
Лечение впервые выявленных больных проводят в стационаре тремя
препаратами (изониазид по 0,3г 2 раза в день, ПАСК по 3г 4 раза в день и
стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно) в течение 3 мес. На
втором этапе применяется прерывистый метод введения химиопрепаратов через
день или 2 раза в неделю. Продолжительность курса - 6-12 мес.
Хирургическое лечение показано при наличии туберкулом (казеозные очаги) в
придатках матки, тубоовариальном образовании, безуспешной консервативной
терапии, сочетании туберкулеза с миомой матки, опухолями яичников.
Контрольные вопросы:
1.
Перечислить факторы, вызывающие воспалительные заболевания
женских половых органов.
2.
Указать возможные пути распространения инфекции.
3.
Перечислить факторы, способствующие активизации условно патогенной
флоры в женских половых органах. Патогенез острого и хронического
воспалительного процесса.
4.
Какие возбудители наиболее часто вызывают септические
воспалительные заболевания гениталий?
5.
Перечислить факторы, способствующие распространению инфекции в
женских половых органах по протяжению.
6.
Данные гинекологического обследования больной эндоцервицитом.
7.
Данные гинекологического обследования больной с эндомиометритом.
8.
Перечислить данные гинекологического исследования при остром
пельвиоперитоните.
9.
Перечислить симптомы острого пельвиоперитонита.
10.
Симптомы хронического воспаления внутренних половых органов.
11.
Перечислить дополнительные методы исследования при остром
воспалении внутренних половых органов. Методы диагностики ЗППП.
12.
Из каких участков производится забор материала для мазков на флору
при воспалительных заболеваниях половых органов?
13.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острое
воспаление половых органов?
14.
Перечислить виды лечебных мероприятий при остром воспалении
внутренних половых органов.
15.
Рекомендуемые ВОЗ антибактериальные препараты при острых
воспалительных заболеваниях гениталий различной этиологии
16.
Данные осмотра при остром гонорейном эндоцервиците.
17.
Перечистить клинические проявления острого гонорейного сальпингита
(сальпингоофорита).
18.
Перечислить дополнительные методы исследования, применяемые при
подозрении на гонорею.
19.
В какие сроки берут мазки после провокации?
20.
Перечислить методы провокации гонореи.
21.
Микроскопическая картина мазка, подозрительного на гонорею.
22.
Основные принципы лечения острой гонореи.
23.
Основные принципы лечения урогенитального микоплазмоза.
24.
Основные принципы лечения хламидиоза.
25.
В каких органах гениталий чаще всего локализуется туберкулезная
инфекция?
26.
Какие жалобы предъявляют больные туберкулезом гениталий?
27.
Перечислить, какой материал подвергается гистологическому
исследованию при подозрении на туберкулез гениталий.
28.
Перечислить принципы лечения туберкулеза гениталий.
29.
Какова наиболее частая локализация трихомонад у женщин?
30.
Пути передачи ВИЧ-инфекции.
31.
Группа риска для ВИЧ-инфекции.
32.
Продолжительность инкубационного периода для ВИЧ-инфекции.
33.
Что такое бессимптомное носительство ВИЧ-инфекции?
34.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции.
35.
Диагностика ВИЧ-инфекции.
36.
Лечение ВИЧ-инфекции на современном этапе.
37.
Основные принципы диагностики и лечения кандидамикоза гениталий.
38.
Диагностика и лечение урогенитальных инфекций, вызванных вирусом
простого герпеса.
39.
Папилломавирусная инфекция: возбудитель, клиника, диагностика,
лечение.
Задача № 1
Больной, 23 лет, произведена гистеросальпингография по поводу первичного
бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные
трубы укорочены, ригидные, с булавовидными расширениями в ампулярных
отделах; выход контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается.
Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения?
Задача № 2
Больная, 36 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли внизу
живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5С.
Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В
анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В
течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМС. Заболела 10
дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадирующие в
прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5С. К врачу не обращалась,
лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением
самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи.
При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд. в мин, АД 120/80 мм
рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех
отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление
перкуторного звука, симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный во
всех отделах живота. При влагалищном исследовании: шейка матки
эрозирована, видны нити ВМК. В малом тазу пальпируется резко болезненный,
неподвижный конгломерат, общими размерами 12 –14 -18 см; отдельно матку и
придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко
болезненный; выделения из половых путей гноевидные. Какой диагноз? План
ведения больной?
Задача № 3
Больная, 18 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу
живота, повышение температуры тела до 37,5С, гнойные выделения из
половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без
особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности
предохраняется ритм-методом, беременности не было. Заболела остро, на 7-ой
день менструального цикла, когда появились указанные ниже симптомы.
Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 уд. в мин, ритмичный,
живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах.
Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки
гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные
слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненна при пальпации.
Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При
бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены
диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Диагноз? Тактика врача
женской консультации?