Автореферат - Национальный медико

На правах рукописи
КАЗАРИНА АЛИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
РОЛЬ ПРОБИОТИКА ПРОБИФОР В ЛЕЧЕНИИ
РЕЦИДИВА И ПОДДЕРЖАНИИ РЕМИССИИ
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
14.00.05 - внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент Мельниченко Владимир Ярославович
ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова
Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор Лоранская Ирина Дмитриевна
ГОУ ДПО «Российская
образования Росздрава».
медицинская
академия
последипломного
Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт
гастроэнтерологии.
Защита диссертации состоится « 18 » сентября 2009 года на заседании
диссертационного совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава»
по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института
усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический
Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Нижняя
Первомайская, 65.
Автореферат разослан « 16 »
июля 2009 года.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор
2
С.А.Матвеев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Язвенный колит представляет собой одну из наиболее сложных и не
решённых проблем современной гастроэнтерологии. По тяжести течения,
частоте осложнений и потери трудоспособности в молодом возрасте он
занимает одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного
тракта (Головенко О.В., 2008; Григорьева Г.А., 2007; Комаров Ф.И. и
соавт., Lichtenstein G.R. et al., 2007). В лечении язвенного колита с
использованием препаратов 5-аминосалициловой кислоты достигнут
определённый
прогресс,
но
у
значительной
части
пациентов
эффективность данной терапии остаётся низкой, что требует разработки
новых терапевтических направлений (Белоусова E.A., 2002; Халиф И.Л.,
Лоранская И.Д., 2004; Sandborn W.J., 2008).
Современные клинические и экспериментальные исследования
подтверждают важную роль интестинальной микрофлоры в патогенезе
воспалительных заболеваний кишки (Корнева Т.К., 2008, Duchmann R. et
al., 2006). Так, изменение микробных популяций в кишечных биотопах у
лиц с генетической предрасположенностью вызывает срыв регуляторных
механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии
(Лоранская И.Д., 2008; Farrell R.J., Peppercorn M.A., 2007). В результате,
при воспалительных заболеваниях кишечника формируется аберрантный
иммунный
ответ
на
внутрипросветные
антигены,
например,
на
резидентные кишечные бактерии с потерей толерантности макроорганизма
к нормальной кишечной флоре (Targan S.R., 1998; McCracken V.J., Gaskins
H.R., 2003). Об иммунологических нарушениях при язвенном колите
свидетельствуют высокие титры антител к кишечным бактериям и белкам
кишечного эпителия, что при условии потери толерантности к нормальной
микрофлоре может способствовать развитию аутоиммунной ответной
3
реакции, направленной против слизистой оболочки кишечника (Sartor R.B.,
2003, Kornbluth A., Sachar В., 2004; Duchmann R. et al., 2006).
Учитывая роль нарушений нормального состава кишечных бактерий
в патогенезе язвенного колита в последние годы появились единичные
публикации об использовании пробиотиков в лечении пациентов с
язвенным колитом (Venturi A. et al., 1999; Bibiloni R. et al., 2005; Rambaund
J.S. et al., 2006). Однако следует отметить, что данные исследования
малочисленные,
носят
фрагментарный
характер
и
опираются
на
ограниченное число наблюдений, поэтому нет убедительных доказательств
в достоверности полученных результатов.
У пациентов с язвенным колитом актуальной и мало изученной
проблемой остается эндогенная интоксикация, в патогенезе которой
важнейшую роль играет нарушение нормального состава и транслокация
кишечной микрофлоры за пределы кишки (Парфёнов А.И., 2003). В
настоящее время предложен новый метод оценки уровня эндогенной
интоксикации, основывающийся на определении общей и эффективной
концентрации альбумина в крови, с помощью которого появилась
возможность оценить баланс между накоплением и элиминацией токсинов
в плазме крови при различных заболеваниях, включая язвенный колит
(Добрецов Г.Е., 1998). В тоже время терапевтические подходы к коррекции
эндогенной
интоксикации
у
пациентов
с
язвенным
колитом
не
разработаны.
В этой связи разработка оптимальных терапевтических схем,
направленных на восстановление количественного и качественного состава
кишечной микрофлоры с использованием пробиотиков представляется
одним из перспективных
подходов
к
повышению эффективности
стандартных методов лечения язвенного колита.
4
Цель работы
Изучить влияние терапии, направленной на коррекцию микрофлоры
кишечника
с
использованием
пробиотика
пробифор,
на
течение
заболевания, частоту развития рецидивов и стойкость клинической
ремиссии язвенного колита.
Задачи исследования
1. Изучить состав кишечной микрофлоры у пациентов с язвенным колитом и
определить взаимосвязь между протяжённостью воспалительного процесса
в толстой кишке и степенью выраженности дисбактериоза кишечника.
2. Изучить
показатели
эндогенной
интоксикации
в
зависимости
от
протяжённости поражения толстой кишки.
3. Провести сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации в
зависимости от степени нарушения толстокишечной микрофлоры.
4. Оценить влияние пробиотика пробифор в комплексном лечении рецидива
язвенного колита.
5. Определить роль пробиотика пробифор в поддержании ремиссии
язвенного колита.
Научная новизна исследования
Впервые у пациентов с язвенным колитом установлена взаимосвязь
между объёмом поражения
толстой
воспалительного
и
процесса
кишки,
характером
степенью
активности
нарушения
состава
толстокишечной микрофлоры.
Впервые установлены факторы, влияющие на развитие и уровень
эндогенной интоксикации у пациентов с язвенным колитом. Показано, что
уровень эндогенной интоксикации коррелирует с объёмом поражения
толстой кишки, степенью эндоскопической активности и выраженностью
нарушений нормального состава кишечной микрофлоры.
В оценке уровня эндогенной интоксикации у пациентов с язвенным
колитом
впервые
использован
метод
5
определения
эффективной
концентрации альбумина, общей концентрации альбумина и резерва
связывания альбумина в плазме крови, показана высокая диагностическая
значимость данного метода в оценке активности воспалительного процесса
в толстой кишке.
Впервые в комплексном лечении рецидива и в поддерживающей
терапии
был
пробифор,
использован
современный
пробиотический
позволило
существенно
повысить
что
препарат
эффективность
стандартной терапии у пациентов с язвенным колитом.
Практическая значимость
В ходе исследования показано, что обострение язвенного колита
сопровождается глубокими нарушениями микробного биоценоза толстой
кишки, обоснована необходимость их коррекции. При этом степень этих
нарушений
находится
в
прямой
зависимости
от
активности
воспалительного процесса в толстой кишке.
В практику внедрён новый доступный для врачей стационаров и
поликлиник
метод
оценки
уровня
эндогенной
интоксикации
по
результатам исследования эффективной концентрации альбумина крови,
снижение
которой
является
достоверным
диагностическим
тестом
обострения язвенного колита.
Разработана
схема
лечения,
направленная
на
нормализацию
кишечной микрофлоры у пациентов с язвенным колитом в фазу обострения
и ремиссии, которая позволила существенно повысить эффективность
стандартной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У подавляющего большинства пациентов с язвенным колитом выявляются
нарушения нормального состава кишечной микрофлоры. Степень тяжести
дисбактериоза
пропорциональна
протяжённости
воспалительного процесса в толстой кишке.
6
и
активности
2. Выраженность эндогенной интоксикации у пациентов с язвенным колитом
зависит от степени активности процесса и выраженности дисбиотических
нарушений.
3. Включение в комплексную терапию пациентов с язвенным колитом
пробиотика
пробифор
способствует
восстановлению
кишечной
микрофлоры, существенному снижению уровня эндогенной интоксикации
и повышению эффективности противорецидивной и поддерживающей
терапии заболевания.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты
исследования
внедрены
в
практику
отделений
гастроэнтерологии, терапии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»,
отделения гастроэнтерологии ЦКБ Управления Делами Президента.
Данные работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних
болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И.
Пирогова Росздрава» и на кафедре гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были обсуждены на совместном
заседании преподавателей кафедры внутренних болезней института
усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и
кафедры
гастроэнтерологии
ФУВ
РГМУ.
Материалы
диссертации
доложены на IX и X общероссийском конгрессе "Человек и лекарство"
(2007 г, 2008 г), конкурсе молодых учёных НМХЦ им. Н.И. Пирогова –
2008, IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (2009 г).
Публикации
Материалы диссертации отражены в 10 научных публикациях и
материалах научно-практических конференций, 1 из которых в издании,
рекомендованном ВАК.
7
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста,
состоит из 7 глав, в которых представлены введение, обзор литературы,
сведения о пациентах и методы исследования, результаты собственных
исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических
рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 5
рисунками. Библиографический указатель включает 284 работы. Из них на
русском языке 116 источников и 168 работ на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 125 пациентов с левосторонней и
тотальной формой язвенного колита средней степени тяжести (77 мужчин,
48 женщин, средний возраст 38,5 лет).
При отборе пациентов с язвенным колитом использовали критерии
включения: 1) наличие обострения заболевания; 2) тотальное или
левостороннее поражение толстой кишки; 2) течение заболевания средней
степени тяжести; 3) отсутствие сопутствующих заболеваний и ментальных
нарушений, препятствующих обследованию и требующих дополнительной
терапии; 4) подписание информированного согласия на участие в
исследовании.
Критериями исключения являлись: 1) дистальный ограниченный
колит – проктит и проктосигмоидит; 2) легкое или тяжёлое течение
язвенного колита; 3) наличие осложнений (токсическая дилатация толстой
кишки; перфорация толстой кишки; кишечное кровотечение; сепсис;
стриктуры и стенозы толстой кишки; воспалительные полипы толстой
кишки; тромбозы и тромбоэмболии; рак толстой кишки) и тяжёлых
системных поражений, требующих дополнительной терапии; 4) наличие
злокачественных опухолей любой локализации в настоящее время и в
анамнезе.
8
После одобрения локальным этическим комитетом и получения
согласия на участие в исследовании пациенты в зависимости от
применяемых схем лечения были распределены на три группы.
Схема терапии, используемая у пациентов первой группы в период
обострения ЯК, включала: 1) месалазин (салофальк) 4 г/сутки; 2) преднизолон 20–40 мг/сутки с постепенным уменьшением дозы и отменой
препарата; 3) ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с
метронидазолом 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. После окончания
антибактериальной терапии назначался пробиотик пробифор по 10 доз 3
раза в день в течение месяца. По достижению клинико-эндоскопической
ремиссии
пациенты
переводились
на
поддерживающую
терапию
месалазином 2 г/сутки в сочетании с пробифором, который назначался по
10 доз 3 раза в день месячными курсами ежеквартально, а также в случае
появления жидкого стула препарат использовался «по требованию».
У пациентов второй группы схема лечения рецидива ЯК включала:
1)месалазин (салофальк) 4 г/сутки; 2) преднизолон 20–40 мг/сутки с
постепенным уменьшением дозы и отменой препарата; 3) ципрофлоксацин
500 мг 2 раза в сутки в сочетании с метронидазолом 250 мг 3 раза в сутки в
течение 10 дней. Поддерживающая терапия проводилась препаратом
салофальк 2 г/сутки.
Схема лечения пациентов третьей группы включала: 1) месалазин
(салофальк) 4 г/сутки; 2) преднизолон 20–40 мг/сутки с постепенным
уменьшением дозы и отменой препарата. Антибактериальная терапия и
терапия пробиотиком пробифор не проводились. Поддерживающая
терапия была аналогична как у пациентов второй группы.
Всем
пациентам
были
выполнены
клинико-эндоскопические,
микробиологические и лабораторные исследования, проводимые до
лечения, через месяц и год от начала терапии. Клиническое исследование
пациентов
с
язвенным
колитом
состояло
из
анализа
жалоб,
анамнестических и физикальных данных, осмотра перианальной области и
9
пальцевого исследования прямой кишки. Колонофиброскопию выполняли
с помощью диагностических видеоколоноскопов производства фирмы
«Olympus GF-401» (Япония). У всех пациентов при колонофиброскопии
была взята биопсия из наиболее пораженного участка слизистой оболочки
средней трети сигмовидного отдела толстой кишки.
Для оценки степени тяжести рецидива и эндоскопической активности
язвенного колита использовалась классификация, предложенная М.Х.
Левитаном с соавторами, в соответствии с которой выделяются 3 степени
тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая) и активности (низкая,
умеренная и высокая) процесса (Левитан М.Х. с соавт., 1980).
Бактериологическое исследование кала проводилось по методике, а
интерпретация полученных результатов по критериям, разработанным
Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и
микробиологии им. Г.Н.Габричевского. Степень выраженности нарушений
состава микрофлоры толстой кишки основывалась на классификации
В.М.Бондаренко (Бондаренко В.М., 2007).
Показатели эндогенной интоксикации – эффективную концентрацию
альбумина (ЭКА, г/л), общую концентрацию альбумина (ОКА, г/л)
измеряли на анализаторе АКЛ-01 с помощью наборов реактивов «ЗондАльбумин» (производство НИМВЦ «Зонд», Москва) в соответствии с
прилагаемой инструкцией. Определение резерва связывания альбумина
(РСА) вычислялось по формуле: РСА = ЭКА/ОКАх100%.
Для выявления сопутствующих заболеваний всем пациентам с
язвенным колитом при первичном исследовании были выполнены
эзофагогастродуоденоскопия,
ультразвуковое
исследование
органов
брюшной полости и биохимические пробы печени.
При
статистической
обработке
полученных
результатов
использовались программы для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03
by Stanton A. Glantz» (Х2 и t-тест Стьюдента). Различия между изучаемыми
параметрами считались достоверными при p < 0,05.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Включенные в исследование пациенты в группах были сопоставимы
по демографическим и клиническим показателям (табл. 1)
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых пациентов
Количество пациентов в группе
с наличием признака
Первая группа
Вторая группа
Третья группа
(n=42)
(n=42)
(n=41)
n
%
n
%
n
%
Признаки
Номер графы
1
2
3
Мужчины
26
61,9
26
61,9
25
60,9
Женщины
16
38,1
16
38,1
16
39,1
Левосторонний ЯК
17
40,5
17
40,5
16
39,1
Тотальный ЯК
25
59,5
25
59,5
25
60,9
Средний
(годы)
возраст
33±1,8
35±2,1
35±1,6
По результатам посевов кала на дисбактериоз у 92% пациентов с
левосторонним и у 100% – с тотальным язвенным колитом выявлены
нарушения нормального состава толстокишечной микрофлоры.
Результаты количественного анализа микрофлоры, проведённого до
лечения,
свидетельствуют
бифидобактерий
о
существенном
и лактобактерий, появлении
снижении
содержания
лактозонегативных
и
гемолизирующих штаммов кишечной палочки и энтерококка. Отмечено
увеличение содержания стафилококков, грибов рода Candida, условнопатогенных
микроорганизмов
рода
Proteus,
Citrobaсter,
Klebsiella.
Микробный состав посевов кала в трёх исследуемых группах отличался
незначительно.
Состав
толстокишечных
пациентов представлен в таблице 2.
11
бактерий
у
исследуемых
Таблица 2
Состав кишечной микрофлоры у пациентов
первой, второй и третьей групп до лечения
Количество пациентов
с наличием признака в группах
Первая
Вторая
Третья
(n=42)
(n=42)
(n=41)
n
%
n
%
n
%
Признаки
Номер графы
1
E.coli нормальные
штаммы, количество:
сниженное
E.coli гемолитические
штаммы
E.coli лактозонегативные
штаммы
Бифидобактерии,
количество:
-нормальное
-сниженное
2
Всего
(n=125)
n
%
3
36
85,7
20
47,6
27
65,8
83
66,4
4
9,5
6
14,3
4
9,7
14
11,2
7
16,7
10
23,8
11
26,8
28
22,4
8
34
19,1
80,9
4
38
9,5
90,5
7
34
17,1
82,9
19
106
15,2
84,8
Лактобактерии,
количество:
-нормальное
-сниженное
6
36
14,3
85,7
8
34
19
80,9
10
31
24,4
75,6
24
101
19,2
80,8
Staphylococcus
12
28,5
16
38,1
14
34,1
42
33,6
Enterococcus
20
47,6
20
47,6
14
34,1
54
43,2
Грибы Candida
8
19
5
11,9
7
17
20
16
Proteus
5
11,9
4
9,5
2
4,9
11
8,8
Citrobacter
2
4,7
03
0
62
14,6
8
6,4
Klebsiella
12
2,4
61
14,3
4
9,7
11
8,8
Примечание: В данной и последующих таблицах верхний индекс обозначает
номера граф, показатели которых имеют статистически достоверные различия.
У
большинства
пациентов
исследуемых
групп
до
лечения
выявлялись выраженные нарушения в составе кишечной микрофлоры с
наличием условно – патогенных бактерий (дисбактериоз II и III степени).
Степень выраженности дисбактериоза толстой кишки у исследуемых групп
представлена в таблице 3.
12
Таблица 3
Степень выраженности дисбиотических нарушений у пациентов
первой, второй и третьей групп до лечения
Признаки
Номер графы
Дисбактериоз
I степени
Дисбактериоз
II степени
Дисбактериоз
III степени
Нормальная
микрофлора
Количество пациентов с наличием признака в
группах
Первая
Вторая
Третья
(n=42)
(n=42)
(n=41)
n
%
n
%
n
%
1 444
2
3
3
7,1
9
21,4
4
9,8
Всего
(n= 125)
n
%
16
12,8
312
73,9
201, 3
47,6
292
70,7
80
64
5
11,9
12
28,6
8
19,5
25
20
3
7,1
1
2,4
0
0
4
3,2
При сопоставлении результатов эндоскопического исследования
слизистой оболочки толстой кишки и микробиологического анализа кала
выявлена
прямая
зависимость
между
выраженностью
нарушений
кишечной микрофлоры и степенью активности процесса. Так, у пациентов
с дисбактериозом I степени преобладала низкая, с дисбактериозом II
степени – умеренная, с дисбактериозом III степени – высокая степень
эндоскопической активности ЯК (табл. 4).
Таблица 4
Выраженность дисбиотических нарушений у исследуемых пациентов в
зависимости от эндоскопической степени активности язвенного
колита
Количество пациентов с наличием признака в группах
Эндоскопическая
степень активности
ЯК
Дисбактериоз
I степени
(n=16)
n
%
Дисбактериоз
II степени
(n=80)
n
%
1
2
Номер графы
Низкая
Умеренная
Высокая
54
3
31,3
0
Дисбактериоз III Нормальная
степени
микрофлора
(n=25)
(n=4)
n
%
n
%
3
0
0
0
41
100
3
78,8
2
8
0
0
21,3
232
92
0
0
11
68,7
63
0
0
173
13
1, 2
4
Так как в патогенезе язвенного колита определенная роль отводится
изменению
микробных
популяций
и
формированию
аберрантного
иммунного ответа на находящиеся внутри просвета кишки антигены
резидентных бактерий (Kornbluth A., Sachar В., 2004, Duchmann R, 2006), в
нашей работе особое внимание было отведено изучению нарушений
микробиоценоза толстой кишки и их связи с развитием эндотоксикоза и
течением заболевания. Полученные нами результаты свидетельствуют, что
при обострении язвенного колита у подавляющего большинства пациентов
(96,8%) выявляется избыточный рост условно-патогенных бактерий на фоне
угнетения симбионтной микрофлоры (бифидобактерий и лактобактерии).
При этом степень выраженности дисбиотических нарушений не зависела от
протяженности патологического процесса, но имела четкую взаимосвязь с
активностью ЯК, что подтверждает роль дисбактериотического процесса в
патогенезе формирования воспалительного процесса в слизистой оболочке
толстой кишки. Полученные нами данные совпадают с литературными о
наличии выраженного дисбиоза и сенсибилизации макроорганизма к
кишечной микрофлоре при язвенном колите (Адлер Г., 2001; Powrie F.,
1995).
У исследуемых пациентов, как с левосторонней, так и тотальной
формой ЯК в фазе обострения было выявлено существенное снижение
уровня эффективной и общей концентрации альбумина, а также резерва
связывания альбумина по сравнению со здоровыми лицами, что
свидетельствует о наличии синдрома эндогенной интоксикации. Степень
выраженности синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с
тотальным колитом оказалась достоверно выше, чем с левосторонним
поражением кишки (рис. 1).
14
Рис. 1. Показатели эффективной (ЭКА) и общей (ОКА) концентрации, а также резерва
связывания альбумина (РСА) у пациентов с левосторонним и тотальным колитом
средней степени тяжести
Показатели эндогенной интоксикации до лечения у пациентов
первой, второй и третьей групп существенно не различались (табл. 5).
Таблица 5
Показатели эффективной и общей концентрации, а также резерва
связывания альбумина у пациентов первой, второй и третьей групп
до лечения
Группы исследуемых пациентов
Показатели
Первая группа
(n=42)
1
Вторая группа
(n=42)
2
Третья группа
(n=41)
3
Уровень ЭКА, г/л
28,6±1,7
28,5±1,9
29,2±1,6
Уровень ОКА, г/л
36,4±1,4
35,7±2,0
36,1±2,1
РСА, %
79,6±2,5
79,8±1,2
80,1±2,5
Номер графы
В исследуемых группах пациентов было выявлено, что по мере
15
нарастания степени толстокишечного дисбактериоза снижался уровень
эффективной концентрации альбуминов, которая является основным
показателем в оценке эндогенной интоксикации (табл. 6).
Таблица 6
Уровень ЭКА пациентов первой, второй и третьей групп в
зависимости от степени дисбактериоза кишечника
Уровень ЭКА
Группы
пациентов
Дисбактериоз
I степени
Дисбактериоз
II степени
Дисбактериоз
III степени
Номер графы
1
2
3
Первая (n=42)
29,2±2,12,3
27,8±1,91,3
20,9±2,11,2
Вторая (n=42)
28,7±1,92,3
27,4±2,01,3
25,6±1,71,2
Третья (n=41)
28,9±1,62,3
27,7±2,11,3
25,2±2,81,2
Как следует из данных, представленных в таблице 6, у пациентов
первой, второй и третьей группы уровень ЭКА был максимальным при
дисбактериозе I и минимальным – III степени. Таким образом, полученные
результаты свидетельствуют о том, что в формировании эндогенной
интоксикации существенную роль играет нарушение состава кишечной
микрофлоры.
В настоящее время механизмы развития эндотоксикоза у пациентов с
язвенным колитом остаются не изученными, в связи с чем нам показалось
важным исследовать показатели эндогенной интоксикации в зависимости
от протяженности патологического процесса и степени выраженности
нарушения состава кишечной микрофлоры.
В оценке эндогенной
интоксикации нами использовались современные показатели и методики
их определения, разработанные Г.Е.Добрецовым и соавт. (Добрецов Г.Е.,
1998), из которых ведущая роль принадлежит исследованию эффективной
концентрация альбумина, отражающей количество оставшихся незанятыми
токсинами альбуминовых центров связывания. Полученные нами данные о
16
существенном снижении уровня ЭКА при тотальной форме заболевания, а
также при увеличении степени выраженности дисбактериоза могут быть
объяснены
транслокацией
кишечных
бактерий
и
продуктов
их
жизнедеятельности во внутреннюю среду с последующим развитием
эндогенной интоксикации. Известно, что при язвенном колите отмечается
снижение
приводящее
колонизационной
к
резистентности
появлению
в
кишке
слизистой
потенциально
оболочки,
патогенных
микроорганизмов и их транслокации во внутренние органы с развитием
гнойно-воспалительных процессов и септицемии; усиливается обмен генов
антибиотикорезистентности
и
патогенности
между
бактериальными
популяциями (Franc J.F., 1998, Wilson K.H., 2002, Sartor R.B., 2003).
Учитывая важную роль дисбактериоза кишечника в патогенезе ЯК,
нами исследована эффективность терапии, направленной на нормализацию
кишечной
микрофлоры,
которая
включала
в
период
обострения
заболевания назначение антибактериальных препаратов в течение 10 дней
с последующим приемом пробитика пробифор месячными курсами
ежеквартально в течение года (пациенты первой группы). В группах
сравнения (пациенты второй и третьей группы) терапия пробиотиками не
проводилась, но пациентам второй группы в период обострения назначался
десятидневный курс антибактериальными средствами.
Через
год
от
начала
терапии
при
исследовании
состава
толстокишечной микрофлоры оказалось, что нормальное содержание
бифидобактерий имело место – у 90,5%, 61,9% и 36,6%, лактобактерий – у
88,1%, 59,5% и 26,8% пациентов первой, второй и третьей групп,
соответственно (табл.7).
17
Таблица 7
Состав кишечной микрофлоры у исследуемых пациентов первой,
второй и третьей групп через 1 год от начала лечения
Количество пациентов
с наличием признака в группах
Первая
Вторая
Третья
(n=42)
(n=42)
(n=41)
n
%
n
%
n
%
Признаки
Номер графы
1
E.coli нормальные
штаммы, количество:
сниженное
E.coli гемолитические
штаммы
E.coli лактозонегативные
штаммы
Бифидобактерии,
количество:
-нормальное
-сниженное
Лактобактерии,
количество:
-нормальное
-сниженное
2
Всего
(n=125)
n
%
3
53
11,9
10
23,8
181
43,9
33
26,4
03
0
3
7,2
71
17,1
10
8
7
16,7
3
7,2
3
7,3
13
10,4
382,3
42,3
90,5
9,5
261,3
161,3
61,9
38,1
151,2
261,2
36,6
63,4
79
46
63,2
36,8
372,3
52,3
88,1
11,9
251,3
171,3
59,5
40,1
111,2
301,2
26,8
73,2
73
52
58,4
41,6
Staphylococcus
13
2,4
4
9,5
71
17
12
9,6
Enterococcus
7
16,7
9
21,4
7
17
23
18,4
Грибы Candida
0
0
0
0
2
4,8
2
1,6
Proteus
03
0
3
7,14
81
19,5
11
8,8
Citrobacter
03
0
03
0
5 1,2
12,2
5
4
Klebsiella
02,3
0
11,3
2,4
21,2
4,8
3
2,4
Условно-патогенная микрофлора у пациентов первой группы была
представлена лактозонегативными штаммами E.coli (16,7%), во второй и
третьей
группе
–
гемолитическими
штаммами
E.coli,
протеем,
цитробактером и клебсиеллой (табл.7).
Степень выраженности дисбактериоза кишечника через год от начала
терапии в исследуемых группах пациентов представлена в таблице 8.
18
Таблица 8
Степень выраженности дисбиотических нарушений у пациентов
первой, второй и третьей групп через 1 год от начала лечения
Количество пациентов с наличием признака в группах
Показатели
Номер графы
Дисбактериоз
I степени
Дисбактериоз
II степени
Дисбактериоз
III степени
Нормальная
микрофлора
Первая группа
(n=42)
n
%
1
Вторая группа
(n=42)
n
%
2
Третья группа
(n=41)
n
%
3
213
50
233
54,7
211, 2
4,9
23
4,8
73
16,7
301, 2
73,2
0
0
51
11,9
91
21,9
192, 3
45,2
71, 3
16,7
0
0
Как следует из данных, представленных в таблице 8, частота
нормализации
кишечной
микрофлоры,
зависела
от
используемых
терапевтических схем. Так, к окончанию наблюдения во всех группах
увеличилось количество пациентов с нормальным составом кишечных
бактерий и снижением степени выраженности кишечного дисбактериоза.
Однако, у пациентов первой группы, получавших антибактериальные
препараты с последующим назначением на протяжении года пробиотика
пробифор, терапевтический эффект оказался наиболее выраженным. Так,
нормализация состава кишечных бактерий и дисбактериоз I степени
наблюдались соответственно у 45,2% и 50% пациентов первой, у 16,7% и
54,7% – второй и у 0 и 4,9% – третьей группы. У большинства пациентов
третьей группы, которым не проводилась терапия, направленная на
коррекцию микрофлоры кишечника к окончанию наблюдения сохранялись
выраженные дисбиотические нарушения.
Уровень эндогенной интоксикации через месяц и год от начала
лечения снизился во всех исследуемых группах независимо от типа
проводимой терапии. Однако, показатели ЭКА, ОКА, РСА в первой группе
19
оказались значительно выше, чем во второй и третьей, а во второй существенно выше, чем в третьей. Следовательно, последовательное
включение в базисную терапию язвенного колита кишечных антисептиков
и пробиотиков (препарата пробифор) способствовало существенному
снижению уровня эндогенной интоксикации (рис. 2).
Рис. 2. Показатели эффективной (ЭКА) и общей (ОКА) концентрации, а также резерва
связывания альбумина (РСА) у исследуемых пациентов в процессе лечения.
При оценке эффективности проводимой терапии к окончанию
исследования оказалось, что частота ремиссии заболевания в первой
группе составила 78,6%, во второй – 57,2%, в третьей – 46,3%. Рецидив
язвенного колита в третьей группе наблюдался в четыре раза чаще, чем в
первой и в 1,3 раза чаще, чем во второй группах (рис. 3).
20
Рис 3. Эффективность проводимой терапии к окончанию исследования в группах
пациентов
В итоге, через год от начала терапии у значительной части пациентов
первой группы в отличие от групп сравнения отмечена нормализация
состава кишечных бактерий, повышение уровня ЭКА, свидетельствующего
о снижении эндотоксикоза и у 78,6% из них в течение года сохранялась
ремиссия заболевания. В тоже время эффективность терапии во второй
группе больных, получавших в период рецидива помимо базисной терапии
антибиотики
без
последующего
назначения
пробифора,
оказалась
существенно выше в сравнении с третьей группой, находящейся на
стандартном базисном лечении.
Полученные
нами
результаты
свидетельствуют,
что
прием
антибактериальных препаратов хотя и способствует элиминации условно патогенной
микрофлоры
последующего
недостаточно
приема
и
снижению
пробиотиков
эффективным.
Известно,
эндотоксикоза,
результат
что
однако
терапии
антибиотики
без
остается
изменяют
активность тканевых ферментов, многие из них, подавляя хемотаксис и
21
продукцию антител, угнетают иммунную реактивность, и в отличие от
пробиотиков они не участвуют в модуляции иммунного ответа и
стимуляции противоинфекционной защиты (Шенкман Б. З., 1991).
Изучению механизмов действия и использованию пробиотиков,
препаратов содержащих живые штаммы нормальных кишечных бактерий,
в нормализации состава микрофлоры кишечника, в том числе и у
пациентов ЯК, посвящена обширная литература
(Григорьев П.Я.,
Яковенко Э.П., 2006; Парфенов А.И. с соавт., 2009; Bibiloni R. et al., 2005;
Fuller R., 2005). Было установлено, что важным механизмом действия
пробиотиков является антагонистический эффект в отношении патогенных
и условно – патогенных штаммов кишечной микрофлоры, обусловленный
действием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых
являются короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота.
Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником
питания эпителия кишки, способствуя его регенерации и росту, а также
нормализации
функций
СО
кишечника;
улучшают
всасывание
электролитов и воды; участвуют в адаптации толстой кишки к его
содержимому; влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, а
именно, снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют
забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких
концентрациях ингибируют моторику толстой кишки. Молочная кислота
подавляет рост и колонизацию СО патологической микрофлорой,
препятствуя
ее
адгезии
к
кишечному
эпителию,
способствует
восстановлению нормального состава кишечных бактерий. Пробиотики
участвуют
в
стабилизации
эпителиального
барьера,
предотвращая
транслокацию бактерий во внутреннюю среду, снижая уровень эндогенной
интоксикации.
Важная
роль
в
механизме
действия
пробиотиков
отводится
стимуляции иммунного ответа слизистых оболочек желудочно–кишечного
тракта и других органов. Данные литературы свидетельствуют, что
22
обогащение
кишечной
микрофлоры
пробиотиками
может
усилить
иммунные реакции и, в первую очередь, продукцию секреторного
иммуноглобулина А, что предотвращает колонизацию слизистой оболочки
желудочно-кишечного
тракта
патогенными
и
условно–патогенными
бактериями [Rambaund J.S. et all., 2006].
Результаты
собственных
исследований
подтвердили,
что
использование у пациентов с язвенным колитом пробиотиков является
патогенетически
обоснованным
и
оптимальная
схема
терапии,
направленная на нормализацию кишечной микрофлоры у данных
пациентов должна включать короткие курсы кишечных антисептиков с
последующим приемом пробиотиков в течение длительных сроков. При
проведении комплексной терапии, включающей коррекцию нарушений
микробиоценоза
кишечника,
отмечено
существенное
повышение
эффективности лечения ЯК. Полученные данные подтверждают роль
нарушений
кишечной
микрофлоры
в
патогенезе
заболевания
и
целесообразность использования пробиотиков в противорецидивной и
поддерживающей терапии ЯК.
ВЫВОДЫ
1.
Выявление у всех пациентов с тотальным и у 92% с
левосторонним поражением толстой кишки нарушений нормального
состава кишечной микрофлоры, наличие прямой зависимости между
выраженностью дисбиотических нарушений и степенью активности
воспалительного
процесса
свидетельствуют
о
существенной
роли
дисбактериоза кишечника в патогенезе язвенного колита.
2.
Низкий
уровень
эффективной
концентрации
альбумина,
свидетельствующий о наличии синдрома эндогенной интоксикации, был
выявлен у всех пациентов с язвенным колитом и имел прямую
корреляционную связь с объёмом поражения толстой кишки.
23
У всех пациентов с язвенным колитом выявлена прямая
3.
зависимость между уровнем эндогенной интоксикации и степенью
выраженности нарушений толстокишечной микрофлоры: эффективная
концентрация альбумина у пациентов с дисбактериозом III степени
оказалась достоверно ниже, чем при дисбактериозе II и I степени.
Включение пробиотика пробифор в комплексную терапию
4.
рецидива язвенного колита способствовало более быстрому наступлению
клинической
и
эндоскопической
ремиссии,
нормализации
состава
толстокишечных бактерий и снижению уровня эндогенной интоксикации.
Использование в профилактической терапии язвенного колита
5.
пробиотика пробифор в сочетании с месалазином способствовало
поддержанию нормального состава кишечной микрофлоры и сохранению
клинико–эндоскопической ремиссии у 78,6% пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая
1.
высокую частоту выявляемости дисбактериоза
кишечника у пациентов с левосторонней и тотальной формами язвенного
колита
в
рутинной
практике
целесообразно
проводить
лечебные
мероприятия, направленные на нормализацию кишечной микрофлоры без
предварительного проведения микробиологического исследования кала.
2.
пациентов
Оптимальной схемой терапии дисбактериоза кишечника у
с
язвенным
колитом
является
назначения
кишечных
антисептиков с последующим приёмом пробиотика пробифор.
3.
терапию
Для профилактики рецидива язвенного колита в комплексную
данным
пациентам
следует
наряду
с
препаратами
5-
аминосалициловой кислоты включать пробиотик пробифор по следующей
схеме: 10 доз 3 раза в день в течение месяца, ежеквартально, а также в
случае появления жидкого стула «по требованию».
24
4.
С целью раннего выявления обострения, а также контроля над
эффективностью
терапии,
возможно
использование
определения
эффективной концентрации альбумина крови.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Колганова А.В., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Эффективность
препарата пробифор в восстановлении кишечной микрофлоры у
больных язвенным колитом // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 5. Приложение 28. –
С. 54.
2. Колганова
А.В.,
Яковенко
Э.П.,
Гиоева
И.З.
и
др.
Влияние
пробиотической терапии на уровень эндогенной интоксикации у
пациентов
с
язвенным
колитом
//
Российский
журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 5.
Приложение 28. – С. 55.
3. Колганова А.В., Яковенко Э.П., Иванов А.С. и др. Роль пробиотиков в
лечении больных ЖКБ после холецистэктомии // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17, № 5.
Приложение 30. – С. 110.
4. Яковенко Э.П., Назарбекова Р.С., Колганова А.В. и др. Фармакоэкономическая эффективность терапии больных с левосторонним
язвенным колитом с использованием сульфасалазина и месалазина //
Тезисы VIII съезда НОГР. – М.: Анахарсис, 2008. – С. 184–185.
5. Агафонова Н.А., Гиоева И.З., Казарина А.В. и др. Нарушение
нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и
вопросы терапии // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 10, № 2. –
С. 41–47.
25
6. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Колганова А.В. и др. Метаболические
заболевания
печени
как
системные
проявления
дисбактериоза
кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры //
Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16, № 6. – С. 396–401.
7. Колганова А.В., Назарбекова Р.С., Иванов А.Н. и др. Влияние пробиотика пробифор на уровень эндогенной интоксикации у пациентов
язвенным
колитом
//
Клиническая
и
экспериментальная
гастроэнтерология. – 2009. - № 2. Приложение 1. – С. 199.
8. Колганова А.В., Назарбекова Р.С., Иванов А.Н. и др. Эффективность
препарата пробифор в комплексной терапии язвенного колита //
Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2009. – № 2.
Приложение 1. – С. 200.
9. Колганова А.В., Назарбекова Р.С., Иванов А.Н. и др. Нарушение
микрофлоры кишечника у больных язвенным колитом в зависимости от
формы
заболевания
//
Клиническая
и
экспериментальная
гастроэнтерология. – 2009. – № 2. Приложение 1. – С. 200–201.
10.Казарина
А.В.,
Назарбекова
Р.С.,
Яковенко
Э.П.
Роль
пробиотической терапии в лечении рецидива и поддержании
ремиссии язвенного колита // Кремлевская медицина. Клинический
вестник. – 2009. – № 2. – С.54–56.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОКА
общая концентрация альбумина
РСА
резерв связывания альбумина
СО
слизистая оболочка
ЭКА
эффективная концентрация альбумина
ЯК
язвенный колит
26