ARTA Medica N.1. -2004 Стереотаксическая нейрохирургия в лечении экстрапирамидных заболеваний

ARTA Medica N.1. -2004
Стереотаксическая нейрохирургия в лечении экстрапирамидных заболеваний
Актуальность проблемы
Заболевания экстрапирамидной системы, такие как паркинсонизм, детский церебральный
паралич, подкорковые гиперкинезы, торсионная мышечная дистония остаются тяжёлыми
прогрессирующими заболеваниями, консервативное и хирургическое лечение которых
далеко не всегда успешны.
Частота
возникновения
болезни
Паркинсона
в
популяции
составляет
0,5-
0,8%,смертность у больных с паркинсонизмом в три раза выше чем в контрольной группе
того же возраста и пола. Две трети больных страдающих паркинсонизмом через 10 лет
заболевания становятся глубокими инвалидами или умирают. Частота встречаемости детей с
детским церебральным параличом составляет 1,5-2% Торсионная мышечная дистония,
спастическая кривошея, экстрапирамидные гиперкинезы практически не поддаются
медикаментозной терапии.
Открытые хирургические вмешательства у больных с экстрапирамидной патологией,
начаты V Horsley (1909) А.Л. Поленовым(1928), E. Sachs(1935), Н.Н.Бурденко(1937),
R.Meyers(1939), A.E.Walker (1949), C.Cooper(1952), G. Guiot(1953)P.C.Bucy (1957) имели
недостаточную эффективность и высокую послеоперационную летальность.
Современный этап хирургического лечения экстрапирамидных заболеваний связан с
появлением и развитием стереотаксической нейрохирургии E.A.Spiegel и H.T Wycis(1947)
J.Talairach. (1949) G Guiot (1958), L. Leksell (1949), H. Narabayashi (1950), T. Riechert., F.
Mundinger (1951), G. Schaltenbrand (1959), I.S. Cooper (1955), Н.С. Мисюк (1955), G. Bertrand
(1958), F.J Gillinham. (1959), Э.И. Кандель(1960), О.А. Лапоногов (1965), L.V. Laitinen (1969).
В 60-70 годах хороший результат стереотаксических вмешательств удавалось получить
не более чем у 60% проооперированных больных I.Cooper(1960), Narabayashi(1962),
F.Mundinger(1972), V. Buren(1973).
В 80-90 годах возросшие технические возможности стереотаксической нейрохирургии,
позволили
отдельным
удовлетворительных
авторам
результатов
достигнуть
у85%-90%
Gillingham(1980),
больных
Лапоногов(1982),
хороших
и
Laitinen(1992),
Benabid(1992), Cosgrove(1999), Tagliati(2002)
Цель работы:
Исследовать наиболее важные методологические и технические факторы влияющие на
эффективность стереотаксической таламотомии и разработать оптимальный алгоритм её
проведения
у
гиперкинезами.
больных
с
паркинсонизмом,
детским
церебральным
параличом
и
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В
настоящей
стереотаксической
работе
рассмотрены
таламотомии
у
методологические
больных
с
аспекты
различными
и
результаты
экстрапирамидными
заболеваними. Работа охватывает период с 1988 по 2002 год. Все оперативные
вмешательства
выполнены
в
республиканской
больнице
и
республиканском
неврологическом-нейрохирургическом центре республики Молдова.
За этот период было проведено 93операции у 71 больного. Среди которых 47 страдали
болезнью Паркинсона, 13 -детским церебральным параличом, 11-различными гиперкинезами
(таб.1). Возраст больных от 3 до 70 лет. Среди них мужского пола 50 и женского- 21. Все
больные, вне зависимости от характера заболевания, лечились в течении нескольких лет
консервативно, однако эффект
от
лечения либо
отсутствовал,
либо
заболевание
прогрессировало.
Таблица 1
Общее количество выполненых стереотаксических операций
Заболевание
Колич. оперированных больных
женщин
Паркинсонизм
Количество операций
мужчин
17
30
56
ДЦП
1
12
18
Гиперкинезы
3
8
11
Имплантация ДВЭ
0
8
8
Показания к стереотаксическому вмешательству :
1. отсутствие эффекта или прогрессирование симптомов заболевания, несмотря на
постоянный приём противопаркинсонических препаратов и миорелаксантов в течении 2-3
лет (с обязательным включением холинолитиков и препаратов Л-допы)
2. непереносимость или появление выраженных побочных явлений от медикаментозной
терапии
Хирургическому вмешательству подлежали только больные с ригидной дрожательной и
смешанными формами паркинсонизма. Акинетические формы были исключены,больные
ДЦП с гиперкинетическими формами и подкорковыми гиперкинезами имеющими
Для
проведения
стереотаксических
стереотаксическая рентгеноперационная
операций
специально
была
построена
Оборудование и инструментарий
Специально для стереотаксических операций построен операционный блок (рис.1) В
ренгеноперационой установлен аппарат РУМ-20, электроннооптический преобразователь
TUR-DE 19, шестнадцатиканальный электроэнцефалограф EEG-16s, четырнадцатиканальный
магнитограф
Н-068,
электростимулятор
ЭСЛ-2,
стереотаксический
аппарат
и
видиомониторная система.
Для
проведения
рентгенологических
исследований
нами
использовалась
телестереорентгенография с фокусным расстоянием равным 3 метра.
Стереотаксический аппарат, (Ав. св. № 1377080 №1806678 и №1833724)) криоканюля
электроды
для
внутримозговые
интраоперационной
электроды
и
электрической
хемоэлектроды
стимуляции
разработаны
долгосрочные
и
изготовлены
самостоятельно.(рис 2)
Для
стереотаксического
разрушения
ядра
применялись
криодеструкция
и
диатермодеструкция.
Методика проведения стереотаксической таламотомии
За день до операции отменяют противопаркисонические и миорелаксирующие препараты.
Операции проводятся под местной анестезией в ясном сознании.
Мы выделяем несколько этапов в проведении стереотаксической операции.
1. Фиксация головы больного в стереотаксическом аппарате и вентрикулопункция
переднего рога. Контрастирование желудочковой системы воздухом или омниопаком и
получение стереотаксических телевентрикулограмм в двух ортогональных проекциях(рис.3)
2. Выбор структуры мишени и определение её мозговых координат. Перенос координат
из мозговой системы координат в систему координат стереотаксического аппарата.
.(рис.4)
Мозговая система координат строится на основании линии СА-СР, в соответствии с
атласом Shaltenbrand. Пространственное моделирование координат мишени на фантомном
устройстве.
3. Введение
многоконтактного
стимуляция(поляризация,
электрода
химическое
в
подкорковое
воздействие,
ядро,
электрическая
физиологическая
коррекция
координат мишени (рис.5)
4. Введение
криодеструктора
рентгенологический
окончательные
контроль
в
окончательно
точности
деструкции(рис.6)
выбранную
положения
Проведение
точку
деструктора.
последних
цели,
Пробная
двух
и
этапов
стереотаксического вмешательства требует ясного сознания больного полного
речевого контакта с ним, возможности выполнения двигательных инструкций(рис.7).
У некоторых больных точность попадания в подкорковое ядро подтверждена
послеоперационными КТ головного мозга (рис.8)
Результаты стереотаксической таламотомии
Обсуждение результатов у больных паркинсонизмом
У 47 больных паркинсонизмом проведено 56 стереотаксических операций, из которых 47
односторонних таламотомий, 9 поэтапных двусторонних, и 5 имплантаций хронических
внутримозговых электродов. В зависимости от формы паркинсонизма выбиралось наиболее
подходящее подкорковое ядро:VOA, VOP, VIM, SubTh, H1, H2, СМ, n.Dent, или комбинация
двух иногда трёх ядер
Оценка эффективности произведена по общепринятой пятибальной шкале результатов
(хороший, удовлетворительный, незначительный, отсутствует, ухудшение), на основании
катамнестических данных спустя не менее года после операции, а в среднем около 3-4лет.В
таблице 2 представлены количественные результаты эффективности таламотомии
Таб2
Эффективность таламотомии в зависимости от формы Паркинсонизма
Результат
Форма паркинсонизма
Ригидная
Хороший
дрожательная
3(75%)
Удовлетворител.
Незначительный
1(25%)
Ригиднодрожательная
7(70%)
30(71,4%)
1(10%)
7(16,6%)
1(10%)
Без результата
2(4,8%)
Ухудшение
1(10%)
Летальный исход
1(2,4)
2(4,8)
Видно , что для каждой из форм : ригидной, дрожательной, и смешанной доля хороших
результатов находится на уровне 70-77%.
У
25%
прооперированных
больных,
отмечалась
умеренная
транзиторная
послеоперационная атаксия. Транзиторные парезы возникли у 10% больных, дизартрия у
12,5%., парез глазодвигательных нервов отмечен у 3,5%, нистагм у 3,5% больных. У 17,8%
развилось оглушение на10-20 мин., у некоторых больных оно сохранялось несколько суток.
Все транзиторные осложнения редуцировались через 4-6 дней. Брадифрения, аспонтанность,
эмоциональная уплощённость отмечены у двух больных с поэтапной двустронней
таламотомией. Кровоизлияния в область таламуса возникли у 4 больных, у двух из них с
прорывом в третий желудочек летальных исходом
Обсуждение результатов у больных ДЦП
Хирургическое вмешательство проведено у 13
больных ДЦП, которым сделано 18
стереотаксических криоталамотомий и 5 диатермоталамотомий. В таблице 3 представлены
поздние результаты этих операций
Таб.3
Результаты криоталамотомии у больных ДЦП
Результаты криоталамотомии
Количество
Хороший
10
Удовлетворительный
7
Незначительный
1
Хорошие результаты получены больше чем у половины больных. Незначительное
улучшение у 1 больного. Ухудшения и летальных исходов не было.
Послеоперационные осложнения у больных с ДЦП носили транзиторный характер были
умеренно выраженными и практически полностью редуцировались в течении 1-2 недель.
Отдалённые результаты стереотаксической таламотомии у больных ДЦП несколько
лучше чем ближайшие, что связано с восстановлением двигательных навыков в результате
трудовой и ЛФК реабилитации.
Обсуждение результатов у больных с подкорковыми гиперкинезами
Одиннадцати больным с различными гиперкинезами были проведены одиннадцать
стереотаксических криоталамотомий. В девяти случаях из одиннадцати удалось получить
хороший и удовлетворительный результаты, что составило 81%.
Выводы:
1. Больные паркинсонизмом, детским церебральным параличом и различными
подкорковыми гиперкинезами, для которых консервативная терапия в течении
нескольких лет не оказывает эффекта должны быть обследованы у нейрохирурга на
предмет возможности проведения стереотаксической операции
2.
Кандидатами на стереотаксические хирургические вмешательства являются больные
паркинсонизмом с дрожательными, ригидными и смешанными формами заболевания,
больные ДЦП с гиперкинетическими формами, больные с подкорковыми гиперкинезами
имеющие фокальность в семиологии гиперкинеза.
3. Вентролатеральная таламотомия (VOA,VOP,WIM), является универсальной, наиболее
эффективной стереотаксической операцией в уменьшении ригидности, спастичности и
тремора у больных с экстрапирамидными расстройствами.
4. Использование длинофокусной стереотаксической вентрикулографии в построение
внутримозговой системы координат удоволевторяет всем требованиям точности для
попадания в структуру мишень с погрешностью не более 1-1,3мм.
5. Стереотаксическая криотомия является методом выбора деструкции подкорковых
структур наряду с диатермодеструкцией.
6. Интраоперационный электрофизиологический и функциональный контроль с
применением электростимуляции, электрополяризации, электролизиса, химической
блокады ядер является необходимым этапом проведения стереотаксической операции и
позволяет функционально точно определить координаты ядра у конкретного пациента
7. У больных с двусторонними формами экстрапирамидных заболеваний рационально и
наиболее безопасно для пациента проведение криодеструкции с одной стороны и
диатремодеструкции через хронические внутримозговые электроды на противоположной
стороне
Библиография
1.Alterman R.L., Kall B.A., Cohen H., Kelly P.J.
Stereotactic ventrolateral thalmatomy: Is
ventriculography necessary?//Neurosurg. —1995. —V.37.—N.4.
2.Baron M.S., Vitek J.L., Bakay R.A.E. et al.
—P.717-21.
Treatment of Advanced Parkinson's Disease by
Posterior Gpi Pallidotomy: 1-Year results of a Pilot Study// Ann. Neurol. —1996. —V.40. N.3. —
P.355-366.
3.Benabid A.L., Krack P.P, Benazzouz A., et al. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus
for Parkinson’s disease: methodologic aspects and clinical criteria// Neurol.— 2000. —V. 55.
Suppl-6. —P.40-44.
4.Bergenheim T.
Clinical evaluation of CT-guided versus ventriculography-guided thalamotomy
for movement disordes/ Cool. of abstr. 10th Europ. Congr. for Stereotac. and Funct.Neurosur. —
Stockholm. 1992. —125.
5.Bertrand G. Computers in stereotaxic surgery/ In: Stereotaxy of the human brain. Ed.
Schaltenbrand G., Walker A.E. —Stuttgart-New York. —1982. —P.364-373.
6.Cooper I.S.
Clinical results and follow-up studies in personal series of 300 operation for
parkinsonism// Jorn. American Geriatry Sos.—1956.—V.4. N.12.—P. 1171-1181.
7.Hassler R.,Dieckmann G.
Stereotaxic treatment for spasmodic torticollis/ In: Stereotaxy of the
human brain. Ed. Schaltenbrand G., Walker A.E. —Stuttgart-New York. —1982.—P.522-531.
8.Laitinen L.V. Pallidotomy and thalamotomy for pakinson’s disease/Cool. Of abstr. 10 th Europ.
Congr. for Stereot. and Funct. Neurosur. —Stockholm. 1992. —P. 122.
9.Mundinger F. Results of 500 subthalamotomies in the region of zona incerta/ In Third simp. on
Parkinson’s disease. —Edinburg —1969. —P.261-266.
10.Narabayashi H. Stereotactic surgery and Parkinson's disease // Stereotact. Funct Neurosurg. —
1988. —V. 70. —P.114-121.
11.Schaltenbrand G.,WarhenW. Atlas for stereotaxy of the human brain —1972.
—Stuttgart.
—302 p.
12.Tasker R.R., Kiss Z.H,. The role of the thalamus in functional neurosurgery// Neurosurg. Clin.
North. America. —1995. —V.6. —N.1. —P.73-1
13.Walker A.E.
Stereotaxic surgery for tremor/ In: Stereotaxy of the human brain. Ed.
Schaltenbrand G., Walker A.E. —Stuttgart-New York. —1982.—P.515-521.
14.Абраков Л.В. Основы стереотаксической нейрохирургии— Лен, 1975. —230с.
15.Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Камбарова Д.К. Стереотаксическое наведение —
Ленинград, 1985. —159с.
16.Бехтерева Н.П., Бондарчук А.Н., Смирнов В.М., Трохачёв А.И.
Физиология и
патофизиология глубоких структур головного мозга человека. —Ленинград. —1967. —256с.
17.Кандель Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия —М, 1981. —367с.
18.Лапоногов О.А., Цымбалюк В.И., Матюк Н.Г.
Результаты 2100 стереотакси-ческих
операций у больных с нейрохирургической патологией/ Матер. ; съезда нейрох.—Москва,
1989. —С.103.
Рис 1. Схема стереотаксического операционного блока
Рис.2 Стереотаксическое оборудование и инструментарий
а) Стереотаксический аппарат
б) Многоконтактные электроды для электрической стимуляции
в) Хронические внутримозговые электроды
г) Криоканюля
Рис.3 Контрастирование желудочков головного мозга
а) Введение контрастного вещества под контролем флюароскопа
б) Телестереоветрикулограмма омниопаком
Рис.4 Вычисление координат вентролатерального ядра таламуса
Рис.5 Интраоперационая электрическая стимуляция
а) Введение электродов в ядра таламуса с двух сторон
б) Сокращение круговой мышцы рта справа в ответ на электрическую стимуляцию левого
вентролатерального ядра таламуса(больной в ясном сознании)
Рис6. Рентгенологической контроль точности введения криоканюли в мишень
Рис.7 Стереотаксическая криодеструкция(больной в ясном сознании выполняет
двигательные инструкции)
Рис.8 Контроль точности таламотомии с применением КТ головного мозга
а) очаг криодеструкции в левом вентролатеральном ядре
б) двусторонняя таламотомия(очаги деструкции показаны стрелками)