Инфекционные болезни и антимикробные средства

Реклама
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНИ ПЕЧЕНИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПОД ВЛИЯНИЕМ
РЕКОМБИНАНТНОГО АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОНА
Лопатина Т.В - врач-ипфекционист, Келли Е.И. - зав. патологическим отделением,
Буйницкая О.Б - к.б.и., врач-вирусолог, Блохина Н.П.- д.м.н, руководитель
гепатологического центра
Консультативный специализированный гепатояогический центр, Инфекционная клиническая больница
№1, Москва
В связи с огромной ролью фиброзирования в развитии поражений печени различной
природы, важное значение при ведении пациентов с хроническими заболеваниями печени и, в
частности, с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС), имеет мониторированис фибротических
изменений.
В последние десятилетия появилась возможность, помимо морфологического описания
биоптатов, проводить полуколичествснное (ранговое) определение гистологического индекса активности и стадии хронического гепатита. Наиболее широко используют гистологический индекс
активности (ГИА), известный как система Knodell, предложенная в 1981 г. Она включает 4
раздельных числовых набора для разных компонентов повреждения печени. При этом первые три
составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса, определяемую по выраженности фиброза. Определение стадии ХГС важно для выбора тактики лечения и
уточнения прогноза заболевания.
В настоящее время замедление фиброгенеза и снижение активности воспаления в
печеночной ткани ассоциируется с использованием препаратов интерферонового ряда. Результаты
исследований, посвященных изучению влияния интерферонотсрапии на динамику
морфологических показателей в целом довольно противоречивы. Определенное влияние на
результаты морфологических исследований оказывают продолжительность лечения и время
проведения повторной пункциоыыой биопсии печени.
Целью настоящей работы явилось изучение морфологических изменений в ткани печени
больных с ХГС под влиянием рекомбинантного альфа-интерферона в зависимости от эффективности терапии.
В исследование было включено 37 парных биопсий печени, полученных от больных с
ХГС, выполненных до и через 6 месяцев после окончания лечения отечественным
рекомбинантным альфа-интерфероном - реафероном. Гистологические изменения оценивались по
шкале Knodell. Основным критерием включения биопсийного образца в данное исследование
было наличие выраженных фибротических изменений в ткани печени. Средний ИГА составил
11,65±2,1 балла, при этом средний показатель фиброза равнялся 2,97±0,6 балла. Гистологическое
улучшение фиксировалось при уменьшении ИГА не менее, чем на 2 балла. Пациенты, образцы
которых анализировались, получали терапию рсафероном в течение 12 месяцев по стандартной
схеме. Возраст больных колебался от 19 до 56 лет, у всех диагноз ХГС был подтвержден наличием
в крови антител к ВГС и РНК ВГС; маркеров гепатита В, Д, ВИЧ обнаружено не было. У всех
отсутствовали серьезные сопутствующие заболевания (желудочно-кишечного тракта, сердца,
почек, легких и т.п.). В зависимости от эффективности лечения пациенты были разделены на 2
группы: 1) -те, у кого через 6 мес. после прекращения лечения наблюдался стабильный
вирусологический ответ (ответившие на лечение п=25) и 2) -те, у которых не наблюдался
стабильный вирусологический ответ (не ответившие на лечение п=12).
Полученные результаты свидетельствуют, что после лечения средний ИГА всех
исследуемых биопсийных образцов достоверно уменьшается до 7,7 ±1,7 балла, по сравнению с
исходным ( р<0,0005). Снижаются перипортальное и портальное воспаление и, особенно важно,
фибротические изменения. Обнаружено, что показатели фиброза уменьшаются более чем на 2
балла, как у ответивших на лечение, так и у не ответивших на лечение больных.
Таким образом, проведенное исследование выявило положительную динамику морфологических показателей у пациентов с хроническим гепатитом С и выраженными фибротичсскими
изменениями, получавших лечение рекомбинантным альфа-интерфероном. При этом отсутствие
вирусологического ответа на лечение еще не означает его неэффективности.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ С - АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА
Дудипа К.Р., к.м.н., Зпойко О.О., доцент
МГМСУ, кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
С целью совершенствования диагностики и определения значимости лабораторных показателей при прогнозировании исходов ОГС было проведено сравнительное комплексное динамическое обследование больных на различных этапах естественного течения острой НСУ-инфекции.
Среди 1662 пациентов с острыми вирусными гепатитами, поступивших в ИКБ №1 с
октября 2000 года по июнь 2001 года, больных ОГС было 153 (9,2%) человека (включая
желтушную и безжелтушную формы, а также впервые выявленный гепатит С). Из них в
исследование было включено 30 пациентов с желтушной формой ОГС. В качестве группы
сравнения включено 29 пациентов с ХГС (с давностью заболевания 3-10 лет) и 10 лиц
контрольной группы. Лабораторное обследование больных острыми вирусными гепатитами
осуществлялось четырёхкратно: в первые 10 дней желтушного синдрома, а также через 3, 6 и 12
месяцев от начала заболевания. В каждом образце крови определяли: биохимические показатели
крови, иммунный статус пациента (СDЗ+, СD4+, СD8+, СD 16+, СD20+, НLА DR+CDЗ+, СD95+,
О-лимфоциты), наличие в крови антител к вирусу гепатита С методом ИФА (коммерческими и
лабораторной тест-системами) и РНК вируса гепатита С методом ОТ-ПЦР. При первичном
обследовании кровь больных ОГС тестировали на наличие в крови РНК вирусов гепатитов А, С,
G,D, а также ДНК вируса гепатита В, ТТV методом ПЦР. Дополнительно пациентов обследовали
лабораторной тест-системой, позволяющей раздельно выявлять антитела класса IgМ и IgС к
различным белкам вируса гепатита С методом ИФА. Данная тест-система содержит
рекомбинантныс белки и синтетические пептиды, моделирующие иммунодоминантные эпитопы
структурных (соге и его пептиды с аминокислотными последовательностями: аа 1-20, 13-33, 6187) и неструктурных (NS3 и его 18 пептидов, входящие в состав 7 пулов, NS4, NS5) белков вируса
гепатита С. Определение IgМ антител с помощью данной тест-системы проводили только в
первые 10 дней желтушного периода и на 3 месяце от начала заболевания.
Диагноз больным ОГС был поставлен на основании: клинической картины острого
гепатита (с обязательным наличием желтухи), эпидемиологического анамнеза (парентеральный
анамнез за последние 6 месяцев), лабораторных данных: повышение АлАТ больше 10 норм,
общего билирубина больше 35 мкмоль/л за счёт прямой фракции, обнаружения в крови анти-НСV
методом ИФА, РНК вируса гепатита С методом ОТ-ПЦР, отсутствия маркёров острых вирусных
гепатитов А (анти-НАУ 1gМ - отр) и В (НВзАs -отр , анти-НВ соге IgM- отр). Среди больных ОГС
было 18 мужчин (60%) и 12 женщин (40%). Средний возраст составил 28 лет (от 16 до 60 лет). В
указанной группе 90% пациентов было в возрасте от 15 до 39 лет.
На основании клинико-биохимической картины и выявления РНК вируса гепатита С в
крови методом ОТ-ПЦР в течение 12 месяцев от начала заболевания больные ОГС были
разделены на 2 группы: у 18 (72%) из 25 больных заболевание приняло хроническое течение, у 7
(28%) пациентов - можно было предположить реконвалесценци. Исход заболевания у 5 из 30
больных ОГС неизвестен в связи неявкой на контрольное обследование на 6 и 12 месяцах.
У больных ОГС с предполагаемой реконвалесцснцией средний уровень активности АлАТ/
АсАТ в первые 10 дней желтушного периода достоверно выше, чем у пациентов с последующим
развитием хронического гепатита при отсутствии других биохимических различий в указанных
группах.
Как при острой (39%), так и в хронической (28%) НСУ-инфекции существуют временные
промежутки, когда РНК вируса гепатита С не выявляется методом ОТ-ПЦР, что согласуется с
литературными данными. Также выявлена фаза «серологического окна» в первые 10 дней желтушного периода у 7% больных ОГС, обследованных методом ИФА при использовании коммерческих тест-систем 3 поколения. У больных ОГС с последующим развитием хронического
гепатита на 3 (35%) и на 6 (13%) месяцах от начала заболевания зарегистрирована латентная фаза
(нормальные показатели АлАТ и отсутствие РНК вируса гепатита С в крови). Таким образом,
несмотря на высокую информативность метода ОТ-ПЦР для диагностики НСУ-инфскции, отсутствие РНК вируса гепатита С в крови больных при обследовании в первые 10 дней желтушного
периода (у 39%) не исключает возможность постановки диагноза ОГС на основании клиникебиохимических данных и выявления специфического гуморального ответа.
Средние значения субпопуляций лимфоцитов СD20+, СD 16+, СD8-К, а также - показателя
иммунорсгуляторного индекса СD4/СD8 не отражают наличие инфекционного процесса в организме, связанного с острой НСV-инфекцией, в то время как, СDЗ+, СD4+, НLA-DR+СDЗ+ достоверно выше аналогичных показателей контрольной группы как у больных ОГС с предполагаемой
реконвалесценцией, так и у пациентов с последующим развитием хронического гепатита на
протяжении 12 месяцев наблюдения. Указанная закономерность выявлена также у больных ХГС с
повышенным уровнем АлАТ с давностью заболевания 3-10 лет. У больных ОГС с последующим
развитием хронического гепатита в первые 6 месяцев от начала заболевания и у больных ХГС с
повышенным уровнем АдАТ с давностью заболевания 3-10 лет абсолютное количество Олимфоцитов было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы.
У больных ОГС с различными исходами существуют также достоверные различия в
специфическом гуморальном ответе на спектр антигенов вируса гепатита С. Частота выявления
IgМ и IgG антител к белку соте вируса гепатита С и его псптидам (аа 1-20, аа 13-33) в первые 6
месяцев от начала заболевания достоверно выше у больных ОГС с предполагаемой
реконвалесценцией по сравнению с пациентами с последующим развитием хронического
гепатита. В отличие от пациентов с последующим развитием хронического гепатита, у больных
ОГС с предполагаемой реконвалесценцией, в первые 6 месяцев от начала заболевания отсутствуют IgG антитела к белку N85 вируса гепатита С.
Антитела IgG к белкам NS3 и NS4 вируса гепатита С выявлялись практически у 100%
боль-ных ОГС с различными исходами уже в первые 10 дней желтушного периода, что говорит о
высокой иммуногенности белков NS3 и NS4 вируса гепатита С, и его большой роли для
диагностики НСV-инфскции, но не для прогнозирования исходов заболевания.
Таким образом, комплексное динамическое обследование больных ОГС, включающее
определение АлАТ/АсАТ, РНК вируса гепатита С в крови, субпопуляционного состава
лимфоцитов и параметров специфического гуморального ответа с раздельным выявлением
антител к широкому спектру антигенов вируса гепатита С, позволит прогнозировать исход
заболевания и определять тактику лечения на ранних этапах болезни.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНОЙ
КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
И КОМБИНАЦИИ АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОНА С РЕМАНТАДИНОМ
Ивановская В.Н.- врач-инфекционист, Брагинский Д.М.- к.м.н.,
биохимической лабораторией, Буйницкая О.Б. -к.б.н., врач-вирусолог
Консультативный специализированный
больнща№1, г.Москва
гепатологическии
центр,
Инфекционная
заведующий
клиническая
В последние годы ведется активный поиск путей повышения эффективности лечения пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), основным направлением которого является комбинирование различных противовирусных препаратов. Стандартной схемой комбинированного лечения ХГС на сегодняшний день является сочетание рекомбинантного альфа-интерферона (ИФН)
с рибавирином. Такая схема обеспечивает стойкий вирусологический ответ примерно у 50%
пациентов, но обладает некоторыми недостатками, включая высокую стоимость и побочные
эффекты рибавирина. В связи с этим актуальным представляется изучение эффективности и
безопасности других сочетаний противовирусных препаратов, в частности, ИФН с ремантадином.
Целью настоящего исследования явилось изучение сравнительной эффективности и
безопасности комбинаций ИФН+рибавирин и ИФН+ ремантадин. Критерием включения в
исследование служило обнаружение РНК ВГС в крови больных и повышение активности АЛТ на
протяжении 6 мес. и более. В работе участвовало 75 пациентов, не получавших прежде
противовирусного лечения. Из них 40 больным был назначен ИФН (3 млн. МЕ 3 р/нсд п/к) в
сочетании с ремантадином (200 мг/сут), 35 - ИФН с рибавирином (800 мг/сут). Курс лечения
длился 12 мес., продолжительность наблюдения после лечения составила 6 мес. Всем пациентам
для подтверждения диагноза проводили пункционную биопсию печени до лечения, общий анализ
крови, биохимическое и вирусологическое исследования проводились в динамике.
В результате проведенных исследований было обнаружено, что указанные схемы обладают
сопоставимой эффективностью в плане стойкого вирусологического ответа (42% и 37% при сочетании ИФН с рибавирином и ремантадином, соответственно, р>0,05). Кроме того, у подавляющего
большинства больных отмечалась стойкая нормализация уровня печеночных ферментов (53% и
46%, соответственно, р>0.05). Переносимость лечения в большинстве случаев была
удовлетворительной у пациентов обеих групп, хотя на фоне лечения рибавирином у трех больных
развился гемолиз, что явилось причиной снижения дозы рибавирина.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности
использования комбинации ИФН с ремантадином в терапии больных с хроническим гепатитом С.
ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНОГО ХГС
-КЛЮЧЕВОЙ
ВОПРОС
В
ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ТЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНИ
Зпойко О. О. к.м.н., доцент, Ющук Н. Д., заведующий кафедрой, академик РАМП,
профессор
МГМСУ, кафедра ипфекционных болезней с курсом эпидемиологии
Значительные достижения в изучении патогенетических механизмов формирования
фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) позволил сформулировать
клиницистам основную цель лечения больного ХВГ - предотвратить прогрессию фиброза печени в
цирроз печени (ЦП). Тот факт, что доля хронического гепатита С (ХГС) в этиологической структуре хронических гепатитов составляет 25% -40% по данным разных авторов, а наличие хронической инфекции вирусом гепатита С (НСV) у 25% -30% инфицированных приводит к формированию тяжелого фиброза и цирроза печени, объясняет что НСV-индуцированный ЦП является
одним из основных показаний к трансплантации печени и доля таких диагнозов в показаниях к ТП
ежегодно составляет не менее 30-40%.
За последние 5 лет удалось добиться существенного прогресса в предотвращении развития
ФП и формирования ЦП при ХГС в связи с внедрением в широкую клиническую практику эффективных методов противовирусной терапии (комбинированная терапия интерфероном и рибавирином, пегиллированныс интерфероны в комбинации с рибавирином). Однако даже применяя
наиболее эффективную комбинированную терапию для лечения ХГС, удается добиться устойчивого ответа в среднем в 70% случаев, а при генотипе 1 НСV - в 42% случаев. Известно, что
наличие ФП 3-4 степени в соответствии с полуколичествснной системой учета по R.Knodell (1981)
существенно снижает вероятность успеха противовирусной терапии (до 44%). Ряд исследователей
в этой области считает, что независимо от наличия устойчивого ответа на противовирусную
терапию лечение интерфероном обладает прямым антифибротичсским действием, однако
широкомасштабных исследований статистически достоверно продемонстрировавших уменьшение
фиброза у пациентов, не ответивших на лечение интерфероном не проведено. Таким образом,
наиболее важно при обследовании больного с верифицированной НСV-инфекцией определить
активность воспалительно-некротических процессов в печени, а также стадию процесса на
основании степени развития фиброза, поскольку это играет важную роль в прогнозировании
течения гепатита, обратимости выявленных изменений на фоне противовирусной терапии, и, в
конечном счете, определяет тактику ведения больного в каждом индивидуальном случае. В
настоящее время пункционная биопсия печени (ПБП) с последующим морфологическим
исследованием пунктата считается "золотым стандартом" определения тяжести поражения печени
у больного хроническим вирусным гепатитом С и оценки эффективности противовирусной
терапии. К сожалению, пункционная биопсия оставаясь "золотым стандартом" определения
стадии фиброза, все-таки является инвазивной методикой с определенным процентом осложнений
вплоть до летальных. К сожалению, при ПБП существует возможность так называемой "ошибки
попадания" когда биопсийная игла попадает в участок ткани с менее или, наоборот, более
выраженными изменениями, чем в целом в печени. В работе RegevА (2002) описываются
сравнительные результаты ПБП проведенной в правой и левой долях печени одним и тем же пациентам (124 человека). У 33% больных имелись расхождения, по меньшей мере, на одну стадию
фиброза между правой и левой долями печени и у 14,5% в одной доле диагностировался цирроз
печени (фиброз 4 степени), тогда как в другой доле печени диагностировался фиброз 3 степени. У
2,4% имелись расхождения на 2 стадии фиброза между разными долями печени. Кроме того,
многочисленными исследованиями показано, что информативен только пунктах длиной не менее
1 см, содержащий не менее 7 портальных трактов, что, к сожалению, не всегда удается достичь
при ПБП и образец часто получается меньше. У ряда пациентов биопсию печени невозможно
выполнить, так как имеются противопоказания (гемофилия, гемангиома печени, тромбоцитопения,
и др.). Существенной проблемой является также необходимость выполнения нескольких биопсий
в течение жизни одному пациенту. Все выше изложенное позволяет заключить, что ПБП не
должна быть единственным критерием оценки степени фиброза печени, как до лечения так и
после, и, обосновывает необходимость разработки и внедрения неинвазивных методик диагностики фиброза с применением тестов, в которых бы использовалась периферическая кровь. Наиболее перспективным направлением является создание комбинированных дискриминантных шкал
(с оценкой в баллах) в которые входили бы параметры, как биохимии крови, так и данные
выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования
внеклеточного матрикса (глкжуроновая кислота, коллаген IV типа) а также результаты УЗИ
печени с оценкой скорости кровотока в сосудах печени.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТА ИСКАДОР НА
ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Кузина О.В. - врач-инфекционист, Брагинский Д.М. - к.м.н., зав. биохимической
лабораторией, Буйиицкая О.Б. - к.б.н., зав. лабораторным отделением, Келли Е.И. -зав.
паталогоанатомическим отделением, ТомкевичМ.С. - д.м.н., консультант-гомеопат,
'Гурьянов М.Х. - профессор, Блохина Н.П. - д.м.н., руководитель гепатологического
центра, Малышев Н.А. - проф., д.м.н., главный врач
В настоящее время проблема лечения хронического гепатита С остается до конца не
решенной. Самые современные схемы противовирусной терапии не в состоянии обеспечить
эффект у всех больных, кроме того, она сопряжена с немалым риском развития побочных,
нежелательных эффектов. Эти обстоятельства диктуют необходимость поиска новых
рациональных способов лечения больных хроническим гепатитом С, в том числе с
использованием препаратов природного происхождения, способных повышать неспецифическую
резистснтность организма. Одним из препаратов, обладающих таким действием является Искадор,
получаемый из растения - омелы белой.
В эксперименте показано влияние основных компонентов омелы белой на активность натуральных киллеров, Т-хелперов и Т-супрсссоров, фагоцитарную активность гранулоцитов, интерфероногенез, антителообразование.
Целью настоящей работы стало изучение влияния препарата Искадор на течение хронического гепатита С.
В исследование было включено 25 больных с хроническим гепатитом С - 11 женщин и 14
мужчин, средний возраст которых составил 25,2±4,5 лет. Критерием включения служили: наличие
хронического гепатита С по данным пункционной биопсии печени, обнаружение РНК ВГС,
повышение уровня АлАТ более 1,5 норм, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний
(почек, сердца и т.п.). Вводная фаза лечения представляла собой подбор индивидуальной дозы
препарата и продолжалась как правило 2-3недели, основная фаза заключалась в ведении 1-2 мг
препарата 2 раза в неделю в течение 12 месяцев. Пункциоиная биопсия печени выполнялась до
начала терапии и через 2-4 недели после окончания лечения.
Лечение Искадором способствовало снижению активности печеночных трансаминаз как на
фоне терапии, так и после ее прекращения. Так, уровень АлАТ до начала терапии был 159,б±59,3
МЕ/л. По окончании терапии он снизился до 104,9±76,4 МЕ/л (р<0,02), а через 6 месяцев после
окончания терапии стал еще ниже - 81±48,9 МЕ/л (р<0,05). Результаты исследования морфологических данных в динамике свидетельствуют о некотором нарастании воспалительного компонента через 12 месяцев лечения, однако выявленные изменения оказались статистически недостоверными. Сопоставление морфологических и биохимических показателей у этих больных
выявило, что, как правило, через 6 месяцев происходит уменьшение или полная нормализация
уровня АлАТ. На основании полученных данных можно предположить, что стихание воспалительного процесса в ткани печени может происходить после периода нарастания некрозовоспалительных изменений и целесообразно проведение повторной биопсии печени не ранее, чем
через 6 месяцев после окончания терапии. Снижение воспалительной активности процесса
наблюдалось в независимости от уровня вирусемии. Терапия Искадором хорошо переносилась
больными, полностью отсутствовали побочные эффекты со стороны показателей крови. У абсолютного большинства пациентов отмечалось позитивное влияние препарата на «качество жизни»
в целом.
Проведенное исследование свидетельствует о позитивное влияние 12-месячного курса
лечения
препаратом Искадор
на течение хронического гепатита С. Целесообразно изучение
сочетанного применения Искадора с известными противовирусными препаратами.
РАЦИОНАЛЬНЫЕ
ГЕПАТИТА С
ПОДХОДЫ
Блохина НМ. - д.м.н., руководитель
гепатологического центра
К
ЛЕЧЕНИЮ
Консультативного
ХРОНИЧЕСКОГО
специализированного
Консультативный специализированный гепатологияеский центр, Инфекционная клиническая больница
№1, Москва
Проблема хронического гепатита С (ХГС), и в частности его лечения, остается до сих пор
во многом нерешенной. Базовыми препаратами для терапии в настоящее время считаются
препараты интсрферонового ряда. Первичной целью лечения является избавление организма от
вируса, то есть собственно борьба с инфекцией. Кроме того, лечение проводится для
стабилизации, предотвращения нарушения и даже улучшения функции печеночной ткани. За
последние 5 лет в клинической практике произошли существенные изменения схем
интерфсронотерапии (ИФН-терапии): монотерапию ИФН заменила комбинация его с
рибавирином, далее, с начала 2000 года появились новые псгилированные интсрфероны (ПЭГИФН), а через 2 года все чаще стала использоваться комбинированная терапия ПЭГ-ИФН-нов с
рибавирином. При использовании ПЭГ-ИФН-нов в сочетании с рибавирином пока достигнуты
наилучшие результаты (54%-61% в зависимости от типа препарата). Подобная ограниченная
эффективность даже самых современных схем лечения обуславливает широкий круг вопросов,
касающихся подходов к назначению противовирусного лечения и тактики его проведения.
В последние годы происходит критическое осмысление роли различных лабораторных
показателей, способствующих правильному выбору терапии больных хронического гепатита С. В
первую очередь это относится к маркерам вирусо-генетического тестирования (методом ПЦР) генотипам ВГС и количественному определению РНК ВГС. Проведенные мультицентровые исследования эффективности ПЭГ-ИФН в комбинации с рибавирином выявили, что для выбора
длительности терапии и дозы рибавирина основное значение имеет генотип вируса гепатита С.
Эти исследования лежат в основе рекомендаций Парижской конференции-консенсуса, прошедшей
в 2002 году относительно лечения хронического гепатита С. Согласно современным представлениям уровень РНК ВГС не ассоциируется с тяжестью заболевания. Важное значение для
клинической практики имеет не столько уровень РНК ВГС до начала терапии, сколько кинетика
вирусологического ответа через 3-6 месяцев от начала терапии. Наличие раннего вирусологического ответа является прогностически благоприятным фактором для эффективности терапии,
указывающим на целесообразность проведения 12-месячного курса лечения.
На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные, о том, что генотип вируса гепатита С, вирусная нагрузка, а также уровень активности трансаминаз могут адекватно отражать
тяжесть поражения печени. Судьбу пациента определяет не факт наличия у него гепатита С, а
особенности развития этой болезни. В связи с огромной ролью процесса фиброзирования в
развития хронического гепатита С, помимо вирусологических и биохимических показателей,
важное значение при выборе тактики ведения пациентов с этим заболеванием, имеют морфологические показатели. Согласно международным рекомендациям «показанием к проведению лечения может служить обнаружение гистологических признаков поражения печени, а определение
стадии фиброза F1-F4 является ключевым фактором, определяющим прогноз и стратегию
лечения». В случаях отсутствия существенных фибротичсских изменений (FО-F1) лечебная тактика может строиться без использования современных противовирусных препаратов, под регулярным наблюдением врача. В то же время совсем не обязательно отказывать в лечении больному
с минимальными фибротичсскими изменениями, если у него имеется серьезная мотивациядля
терапии, или выявлен «не 1» генотип вируса гепатита С. Пациентов, у которых обнаружены
выраженные фибротичсские изменения (FЗ-F4), целесообразно лечить, потому что, даже в отсутствие исчезновения РНК ВГС у них могут уменьшаться как воспалительные, так и фибро-тические
процессы в печени. Таким образом, в настоящее время наиболее рациональным подходом к
лечению хронического гепатита С является индивидуальный подход, основанный на комплексном
обследовании больного.
На любом этапе лечения пациенту крайне важна поддержка врача, объяснение особенностей течения болезни и необходимости (или нет) лечения, сути проводимой терапии. Главной целью ведения больных, которым не показана или противопоказана противовирусная терапия, становится обеспечение поддержки, регулярные исследования, рекомендации по соответствующему
образу жизни, исключение факторов, способствующих быстрому прогрессированию хронического
гепатита С.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ГЕПАТИТОВ ПРЕПАРАТОМ «ГЕПОН»
ВИРУСНЫХ
Чередниченко Т.В., проф., акад. РАМН,. Учайкип В. Ф., проф.
Российский государственный медицинский университет, Москва
Исследована клиническая и этиологическая эффективность препарата Гспон для лечения
вирусных гепатитов. Наблюдали 55 детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных вирусными гепатитами (острый гепатит А - 20, острый гепатит В -19, хронический гепатит С - 16 больных).
Лечение. Гспон в виде монотерапии получали 24 больных (гепатит А - 10, гепатит В - 7,
ХГС -7). Гспон назначался внутрь (рег os ) в суточной дозе 0,002 г (по 0,001 г 2 раза в день).
Больные гепатитом А получали препарат в течение 7 дней ежедневно, гепатитом В - 14 дней
ежедневно, ХГС - 28 дней ежедневно. Больным острыми гепатитами А и В Гепон назначался на 37 день от начала заболевания. Группу сравнения (контроль) составил 31 ребенок (гепатит А - 10,
гепатит В - 12, ХГС - 9). Больные контрольной группы не получали противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, находились на диете и желчегонных препаратах.
Результаты: монотерапия Гспоном при гепатите А приводит к более быстрому исчезновению симптомов болезни и нормализации показателей билирубина и ферментов, по сравнению с
таковыми в контрольной группе. При гепатите В под влиянием Гепона быстрее нормализуются
биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин), по сравнению с
таковыми у больных, не получавших Гепон. При хроническом гепатите С лечение Гепоном приводит к снижению активности процесса. Это выражается в снижении повышенного уровня аминотрансфераз и в подавлении репликации вируса гепатита С, что документируется достоверным
падением титров РНК-НСV. В группе, получавшей монотерапию гепоном, титр РНК-НСV в крови
снизился со средних значений 1:2683 до лечения до 1:268 после лечения. В контрольной группе
снижения уровня РНК-НСV не происходило, средние значения выросли с 1:1668 в начале до
1:7743 в конце наблюдения.
Выводы: результаты клинического исследования свидетельствуют о выраженном противовирусном действии Гепона при гепатите С. Полученные данные являются основанием для
включения препарата Гспон в протокол терапии хронического гепатита С, а также среднетяжелых
и тяжелых форм гепатитов А и В.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХГС С НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ
ТРАНСАМИНАЗ
Воронкова Н.В. — к.м.н., врач-инфекционист, Лопатина Т.В. -врач-инфекционист
Консультативный специализированный гепатояогический центр, Инфекционная клиническая больница
№1, г. Москва
Введение
Пациенты со стойко нормальным уровнем трансаминаз составляют примерно 25% от
общего числа больных хроническим гепатитом С (ХГС) с активной репликацией вируса. Это значит, что в практической работе врача-инфекциониста, занимающегося проблемой хронических
вирусных поражений печени, такие пациенты встречаются довольно часто. Выбор лечебной
тактики в отношении данной категории больных, как правило, затруднен. Это связано с тем, что
при решении вопроса о проведении противовирусного лечения основным ориентиром служат
уровни печеночных ферментов, которые, как принято считать, отражают активность поражения
печени. В последние годы в специальной литературе появилось немало сообщений об отсутствии
строгой корреляции между уровнем трансаминаз и активностью гепатита, в том числе о
возможности развития выраженного поражения печени на фоне стойко нормальных значений
печеночных ферментов.
Цели и задачи исследования
В связи с высокой актуальностью проблемы было проведено исследование, целью которого послужило определение диагностической и лечебной тактики в отношении пациентов с
ХГС и стойко нормальной активностью трансаминаз. В ходе работы проводилось выявление
клинических, лабораторных и морфологических корреляций, а также анализ эффективности и переносимости интерферонотерапии у данной категории пациентов.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 140 пациентов с ХГС. В основную группу (п=70, ср. возр
27±8,6 лет, ж/м=46/24) вошли пациенты с нормальными уровнями трансаминаз, в контрольную
(п=70, ср. возр 26,9±8,8 лет, ж/м-21/49) - пациенты с умерснной гиперферментемией (до 5-6 норм).
Интсрферонотерапию получали 16 пациентов с нормальным уровнем трансаминаз (3 млн МЕ 3
раза в нед в/м или п/к в течение 3- 12 мес). Всем больным проводилась пункционная биопсия печени, вирусологическое и биохимическое исследование крови в динамике заболевания.
Результаты
Основными результатами работы являются следующие данные:
• у 27% больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз обнаруживается
умеренная степень некрозо-воспалительной активности; у 17% пациентов этой категории выраженные фибротичсские изменения. Приведенные показатели не отличаются от
таковых у пациентов с гиперферментемией.
• в результате курса интерфероно-терапии продолжительностью 12 мес стойкая
ремиссия развилась у 25% пациентов с нормальными уровнями трансаминаз.
Противовирусное лечение оказало положительную динамику на морфологическую
структуру печени (снижение воспалительной активности и уменьшение выраженности
фиброза). Переносимость лечения в подавляющем большинстве случаев была
удовлетворительной.
Заключение
Поскольку стойко нормальный уровень печеночных ферментов при ХГС не исключает
наличия выраженного поражения печени, пациентам данной категории необходимо проводить
морфологическое
исследование
печеночной
ткани.
Выявление
соответствующих
морфологических изменений может служить основанием для проведения противовирусного
лечения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ И КОЛЛАГЕНА
IV ТИПА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С НЕИНВАЗИВНЫИ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
Сафиуллипа Н.Х., аспирант; Знойко О.О., к.м.п., доцент; Климова Е.А, к.м.н., доцент;
Каширин В.И., зав. отд.; Келли Е.И. зав. отд. Патоморфологии; Ющук Н. Д., заведующий кафедрой, академик РАМН, профессор
Кафедра инфекгрюппых болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ Инфекционная клиническая больница
N31 г. Москва
С целью изучения диагностической значимости определения гиалуроновой кислоты и
коллагена IV типа для разграничения различных стадий фиброза печени у больных хроническим
гепатитом С (ХГС) нами было проведено обследование 104 больных хроническим гепатитом С и
10 больных острым гепатитом С (ОГС) наблюдавшихся в ИКБ №1 г. Москвы. Чрезкожная
пункционная биопсия печени выполнена больным ХГС (90 пациентов) с морфологическим исследованием биоптата (оценка поKnodell).
В исследование были включены следующие группы пациентов: I гр. - 10 больных с
желтушной формой ОГС, в возрасте от 17 до 50 лет- (ср. возраст -28,4+7-3,6 лет), 5 мужчин и 5
женщин ; II гр. - 66 больных ХГС с 1 стадией фиброза печени (ХГС F1) в возрасте от 18 лет до 51
года (ср. 26,6+/- 0,43), 43 мужчины и 23 женщины; Ш гр. - 24 больных ХГС с 3-4 стадией фиброза
печени (ХГС FЗ-4), в возрасте от 17 до 59 лет (ср. возраст -32,8 +/-2,7 лет), 14 мужчин и 10 женщин; IV группа - 14 больных с циррозом печени класс В и С по Чайльд - Пью (пункционная биопсия печени не выполнялась) в возрасте от 20 до 57 лег (ср. возраст - 44,1 +1-2,7 лет), 10 мужчин и
4 женщины. В качестве группы сравнения, было обследовано 22 пациента с фиброзом легких (ФЛ)
- V группа в возрасте от 36 до 87 лет (ср. возраст 69,8+/-2,7 лет), 19 мужчин и 3 женщины.
Контрольную группу (VI гр.) составили практически здоровые лица - сотрудники больницы и
доноры (21 человек), в возрасте от 16 лет до 61 года (ср. возраст - 35,4+/-2,4 лет), 14 мужчин и 7
женщин.
Уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови больных всех исследуемых групп
определяли методом иммуноферментного анализа коммерческой тест-системой фирмы Согgenix
Inc.-Hyaluronic acid (HA) quantitative test kit. Уровень коллагена IV типа определяли методом ИФА
коммерческой тест-системой фирмы Biotrin Collagen IV EIA. Концентрация этих показателей
измерялась в нг/мл. Уровснь гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (С IV) определяли в
сыворотке 5-ти исследуемых групп больных и сравнивали полученные значения с аналогичными в
контрольной группе.
Результаты исследования: Концентрация ГК у больных ЦП (572,9+/-96нг/мл) достоверно
выше, чем у больных ХГС F1 (22,3+/-2,7нг/мл, р<0,01), у больных ХГС FЗ-4 (62,0+/-19,8нг/мл,
р<0,01), фиброзом легких (59,9+/-13,7, р<0,01), ОГС (19,5+7-23,2 нг/мл, р<0,01) и контрольной
группой (19,9+/-4,5нг/мл, р<0,01). Достоверные различия выявлены при сравнении группы ХГС
FЗ-4 и ОГС (62,0+/-9,8нг/мли 19,5+/-23,2 нг/мл, р<0,05), и, ХГС FЗ-4 и контрольной группой
(62,0+/-19,8нг/мл 19,9+/-4,5нг/мл, р<0,05). Концентрация ГК у пациентов с фиброзом легких
(59,9+/-13,72г/мл) существенно выше, чем у больных ОГС (19,5+/-23,2, р<0,01) и у лиц контрольной группы (19,9+/-4,5нг/мл, р<0,01).
Уровень коллагена (СL IV) в крови больных ОГС, ХГС и ЦП увеличивался по мере
нарастания степени фиброза. При сравнении уровня СL IV у больных ОГС и ХГС с разной
степенью фиброза выявлены достоверные различия между ОГС и ХГС FЗ-4 (101,9+/-5,7 и 199,9+738,9 нг/мл, р<0,05). У больных ХГС FЗ-4 средняя концентрация СL IV была существенно выше,
чем у больных ХГС F1 (199,9+/-38,9 и 115,9+/-3,7 нг/мл, р<0,05), а у больных ЦП - достоверно выше, чем при ХГС с FЗ-4 (850+/-218,2 и 199,9+/-38,9нг/мл, р<0,005). Содержание CL IV в сыворотке
крови больных ХГС, даже при незначительно выраженном фиброзе, было существенно выше, чем
у здоровых людей (ХГС F1 - 115,9+/-3,7, контрольная группа - 91,5+/-4,5нг/мл, р<0/001). Кроме
того, не выявлены различия в концентрации СL IV у пациентов с ФЛ и контрольной группой
(94,1+/-8,1 и 91,5+/-4,5нг/мл , р>0,005),
Заключение: Результаты проведенного исследования демонстрируют, что изучаемые маркеры фиброза ГК и СL IV не равнозначны по диагностической значимости в разграничении стадии
фиброза. Так, концентрация ГК несмотря на то, что она была существенно выше у больных с ЦП
значительно не различалась в группах больных ХГС F1 и ХГС FЗ-4. В то же время, по среднему
уровню концентрации СL IV между этими группами выявлены достоверные различия, которые
также существенны между группой FЗ-4 и ЦП. Данные результаты позволяют допустить, что
определение СL IV может применяться в клинической практике для разграничения различных
стадий фиброза.
Скачать