На правах рукописи ИВКОВА Анастасия Николаевна

На правах рукописи
ИВКОВА Анастасия Николаевна
РОЛЬ ФАКТОРОВ РОСТА В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ
ВОСПАЛЕНИЯ И ФИБРОГЕНЕЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
14.00.05 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации».
Научный руководитель:
Академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор
Геннадий Иванович
Научный консультант:
Член. корр. РАМН, доктор медицинских наук,
профессор
Николай Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Дмитриевна
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Доктор медицинских наук, профессор
Прохоровна
Российский государственный медицинский университет
Сторожаков
Кушлинский
Подымова Светлана
Яковенко Эмилия
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический Университет
Защита диссертации состоится «2» июня 2008 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: г. Москва, ул. Островитянова,д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1
Автореферат разослан «21» апреля 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
П.Х.Джанашия
2
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические вирусные гепатиты по своей
социально-экономической и медицинской значимости занимают одно из ведущих
мест в патологии человека, характеризуются глобальным распространением,
неуклонной тенденцией к росту заболеваемости, высокой степенью хронизации и
значительным уровнем в структуре смертности в мире (Игнатова Т.М., 2000;
Шерлок Ш., 2002). В настоящее время в мире насчитывается более полумиллиарда
носителей вирусов гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС), около 200 миллионов населения
приходится на хронический гепатит С - ХГС (Апросина З.Г., 2002; Павлов Ч.С.,
2001).
Несмотря на достижения в изучении патогенеза вирусного поражения печени,
до настоящего времени вопросы оценки прогнозирования течения и исходов
хронических вирусных гепатитов остаются открытыми. Данная проблема активно
изучается
отечественными и зарубежными исследователями. Представлены
немногочисленные и подчас противоречивые сведения о прогностической роли тех
или иных факторов, влияющих на процессы хронизации ВГС-инфекции, развития
фиброза печени (ФП), роли цитокиновой системы (Игнатов В.А., 2001; Никитин
И.Г., 2001; Шапиро И.Я., 2002). Изучение содержания цитокинов в сыворотке
крови и ткани печени при хронических вирусных гепатитах способствовало
значительному прогрессу в понимании патогенетической роли этого заболевания
(Angus W. et al., 2003). Вместе с тем, следует отметить противоречивость
результатов исследований, посвященных изучению цитокинового профиля, что
обусловлено различием методических подходов, разнообразием клинических
вариантов течения ВГС–инфекции, сложной кинетикой этих низкомолекулярных
соединений. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что цитокины
(ЦК) могут обладать прямо противоположными эффектами – провоспалительным и
противовоспалительным, профиброзным и противофиброзным, что подчеркивает
регуляторную роль этих факторов. В литературе имеются весьма малочисленные
данные исследований об изменении их концентрации, в том числе и факторов
роста, при ХГС и циррозе печени (ЦП). До настоящего времени не получено
точных сведений о содержании последних в сыворотке крови даже у здоровых лиц,
не
рассмотрена
возможность
клинического
приложения
сывороточных
2
3
концентраций ростовых факторов в качестве неинвазивного метода определения
активности ХГС (Ghany M.G. et al. 2003; Okazaki I. et al. 2003).
Все вышеизложенное и определяет актуальность
изучения составляющих
цитокинового профиля, в частности факторов роста (ФР) в сыворотке крови
пациентов с ХГС и служит предпосылкой для постановки цели и основных задач
настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить диагностическую значимость показателей
факторов роста (фактора роста гепатоцитов, инсулиноподобного
фактора 1,
основного фибробластного фактора) в сыворотке крови пациентов с хронической
ВГС–инфекцией как маркеров воспалительной активности и фиброза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Оценить сывороточные концентрации факторов роста (HGF, IGF-1, FGF-2)
у больных ХГС в зависимости от стадии фиброза печени и у здоровых лиц.
2. Изучить связь между показателями сывороточной концентрации факторов
роста и выраженностью отдельных клинико-лабораторных показателей при
ХГС и С–индуцированном ЦП.
3. Установить взаимосвязь между
морфологическими проявлениями
и
некоторыми клинико-лабораторными показателями у пациентов с ХГС.
4. Определить
эффективность
специфичность,
чувствительность,
диагностическую
показателей факторов роста как маркеров воспалительной
активности и фиброгенеза печени у пациентов с ВГС-инфекцией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
1. В настоящей работе впервые определены концентрации факторов роста
(фактора роста гепатоцитов, инсулиноподобного фактора роста 1 и основного
фактора роста фибробластов ) в сыворотке крови у здоровых лиц.
2. Впервые
определена концентрация
факторов роста в сыворотке крови
пациентов с ХГС. Установлено достоверное повышение уровня данных факторов
роста у больных ХГС по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы.
3. Выявлены существенные различия в концентрации факторов роста у
пациентов с различными стадиями фиброза печени.
4. Установлена
достоверная
взаимосвязь
сывороточных
концентраций
факторов роста с уровнем билирубина и степенью фиброза у больных ХГС.
3
4
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1. Установлено, что
сывороточных
при ХГС наблюдается достоверное повышение
концентраций
факторов
роста,
что
позволяет
выдвинуть
предположение о патогенетической роли данных ФР в фиброгенезе и
возможности их использования в качестве дополнительных критериев оценки
активности фиброза.
2. Показано, что индекс фиброза имеет достоверную прямую связь с FGF-2. В
соответствии с этим, показатель FGF-2
может служить информативным
критерием для косвенной оценки степени фиброза, особенно при наличии
противопоказаний к ПБП.
3. Результаты данной работы, свидетельствующие об изменении сывороточных
концентраций
цитокинов, обладающих цитотоксичными свойствами, могут
служить основой для разработки антифиброзной стратегии в терапии ХГС.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: основные положения диссертационной работы
нашли практическое применение в ГКБ № 12 г.Москвы
(база кафедры
госпитальной терапии №2 Государственного Образовательного Учреждения
Высшего
Профессионального
Образования
«Российский
Государственный
Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному
развитию
Российской
Федерации).
Кроме
того,
результаты
настоящего исследования использованы в практической работе кафедры при
подготовке студентов, клинических
интернов, ординаторов на лекциях и
семинарских занятиях.
АПРОБАЦИЯ
МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ: основные положения
работы доложены и обсуждены
в ноябре 2007г. на совместной научно-
практической конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №2
лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и ГКБ № 12 г. Москвы (до 2007 г.
именуемая как МСЧ №1 АМО ЗИЛ); на X Всероссийской медико-биологической
конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007г).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У
пациентов с
процессах
ВГС-инфекцией установлена регуляторная роль ФР в
фиброгенеза,
что
подтверждается
достоверным
изменением
сывороточных концентраций фактора роста гепатоцитов, инсулиноподобного
4
5
фактора роста - 1 и основного фактора роста фибробластов в зависимости от
стадии фиброза.
2. Оценка уровня IGF-1 в сыворотке крови позволяет прогнозировать развитие
ЦП в случае снижения показателей этого фактора у пациентов с ВГС-инфекцией
по сравнению со здоровыми лицами.
3. У больных ХГС
развитие фиброза характеризуется
содержанием сывороточных концентраций HGF и
повышенным
FGF-2, что позволяет их
рассматривать в качестве неинвазивных маркеров фиброгенеза.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НОВЫХ НАУЧНЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Автор самостоятельно осуществляла отбор пациентов в исследуемые группы,
проводила пункционную биопсию печени и определениея факторов роста методом
иммунноферентного анализа (ИФА), осуществляла последующее диспансерное
наблюдение этих пациентов. Автор изучила медицинскую документацию, провела
статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную
интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала 2
печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых
отражены полученные новые научные результаты.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
ОБЪЕМ
И
СТРУКТУРА
ДИССЕРТАЦИИ:
материалы
диссертации
изложены на 129 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения,
глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический
указатель содержит 177
источников литературы
(26 отечественных и 151
зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и
10 рисунками.
Представлен 1 клинический пример.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В работу вошли результаты исследования 50 пациентов с
хроническим
гепатитом С находившихся на обследовании и лечении на базе кафедры
госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой
академик
РАМН,
профессор
Г.И. Сторожаков)
в
гастроэнтерологическом
отделении МСЧ «ЗИЛ» в период с 2004г. по 2006 г. (МСЧ №1 АМО ЗИЛ, главный
5
6
врач д.м.н. А.Л. Подольцев; с 2007г. стационар переименован в ГКБ №12
г.Москвы, главный врач д.м.н. А.И.Хрипун).
В исследование не включались пациенты, злоупотреблявшие алкоголем и
наркотическими средствами,
пациенты
с
аутоиммунными заболеваниями,
выраженным ожирением (ИМТ>30 кг\м2), а также больные с сопутствующими
заболеваниями в стадии декомпенсации.
Все больные обследованы по единому плану, который в соответствии с
задачами настоящего исследования предусматривали проведение: физикального,
клинико-биохимических и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости,
ЭГДС, пункционной биопсии печени) исследований; определение содержания
факторов роста FGF-2, HGF, IGF-1 в сыворотке крови методом ИФА.
Диагноз
хронической
ВГС-инфекции
устанавливался
на
основании
комплексного анализа: данных физикального и лабораторных исследований,
включая вирусологические методы (выявление в сыворотке крови anti-HCV, HCV
RNA, вирусной нагрузки и
генотипа). Маркеры инфекции определялись
иммуноферментным методом (тест-наборы HUMAN, Германия) по стандартной
методике. Исследование HCV-RNA в сыворотке крови производилось методом
полимеразной цепной реакции в ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ.
Пункционная биопсия печени (ПБП) проводилась 48 (96%) пациентам с ХГС.
Морфологическое
исследование
гепатобиоптатов
печени
выполнялось
в
паталогоанатомическом отделении ГКБ № 12 (зав. отделением Н.В. Петренко).
Гистологическая
картина
изменений
печени
оценивалась
по
методу,
предложенным Knodell R.G., и по шкале METAVIR (Bedossa P., Poynard T., 1996).
Определяли ИГА – индекс гистологической активности, СГА – степень
гистологической активности и индекс фиброза – ИФ соответственно.
Определение концентрации факторов роста (HGF, FGF-2, IGF-1) в сыворотке
крови проводили методом твердофазного ИФА с использованием реактивов
"BioSource
Int."
(Бельгия)
согласно
прилагаемой
инструкции
на
иммуноферментном анализаторе "Multiscan" (Финляндия). Расчет количества
факторов роста производили путем построения калибровочной кривой, количество
выражали в пг/мл (HGF, FGF-2) и нг/мл (IGF-1).
6
7
Исследование осуществлялось в лаборатории клинической биохимии (зав.
лабораторией член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е. Кушлинский) ГУ
Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина (диркторакадемик РАМН М.И.Давыдов).
Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте от 16
до 59 лет (средний возраст – 35,9±11,5 лет), из них: 14 мужчин и 14 женщин. Всем
обследованным
контрольной
группы
проводился
контроль
общего,
биохимического, иммунологического анализов крови, исследования маркеров HCV
и HBV–инфекции.
Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере с помощью
программ Excel 7,0 и Statistica 6,0. Для каждой серии результатов вычисляли
среднее арифметическое, ошибку среднего (m) и, в ряде случаев, стандартное
отклонение
(SD),
интерквартильный
в
случае
размах
неправильного
(ИКР,
25-75%).
распределения
Учитывая
медиану
(М),
ненормальность
и
нелинейность распределения значений большинства показателей, применялись
следующие непараметрические методы (p0,05):
анализ ANOVA по Краскелу-
Уоллису, критерий Манна-Уитни при сравнении 2х групп, корреляционный анализ
по Спирмену. Для удобства статистической обработки в контрольной группе
индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) были приняты
за нулевые значения (т.е. отсутствие изменений).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Клинико - лабораторные характеристики
пациентов с хроническим
гепатитом С. На основании проведённого обследования пациенты были разделены
на группы в зависимости от степени фиброза по шкале METAVIR: Первую группу
составили 14 больных с ХГС и индексом фиброза 1; во вторую группу вошло 20
человек с ИФ-2; в третью группу, с индексом фиброза 3-4, вошло 11 пациентов с
ХГС и циррозом печени ВГС-этиологии (класс А и В по Чайлд-Пью-Таркотт). У
4х
больных данной группы на основании морфологического исследования
установлен диагноз ЦП без
клинически выраженных
признаков
портальной
гипертензии. Двум пациентам с циррозом печени класс В по Чайлд-Пью ПБП не
проводилась.
7
8
Кроме того, нами была выделена группа из 5 больных с отсутствием фиброза
по данным морфологического исследования (ИФ-0). Несмотря на малочисленность
группы ее выделение, на наш взгляд, было необходимо, так как сывороточные ФР
у пациентов с ХГС ранее не изучались. У всех пациентов данной группы
оценивалась
гистологическая
активность
по
данным
морфологического
исследования, а также выделялись клинико-лабораторные синдромы (астенический
и диспепсический, цитолитический синдромы).
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол
Мужчины
Женщин
ы
31 (62%)
19 (38%)
8
6
(57.14%)
(42.86%)
11 (55%)
9 (45%)
8 (72.8)
3 (27.2%)
4 (80%)
1 (20%)
14 (50%)
14 (50%)
Группы
Общая (n-50)
I группа (n=14)
Возраст, годы
ИКР 25Медиан
75%
а
26-43
32.5
28-43
33.5
II группа (n=20)
26-41
37
III группа (n=11)
27-43
30
ИФ-0 (n=5)
25-44
30
Контрольная
27-43.5
33.5
(n=28)
Средний возраст в общей группе пациентов (n=50) составил 32.5лет, из них:
женщин - 15 (44.12%), мужчин - 29 (55.88%), средний возраст которых был 34 и 33
лет соответственно. Различий по полу и возрасту в исследуемых группах нами
получено не было (р>0,05).
Проведенное
амбулаторных
нами
карт,
изучение
эпидемиологического
предшествующих
выписок,
анамнеза
другой
(анализ
медицинской
документации, опрос пациентов и их родственников) позволило установить
возможные факторы инфицирования ВГС только лишь у 23 (46%) пациентов (рис.
1, стр.10). Полученные результаты, демонстрируют преобладание в исследуемой
группе двух возможных источников заражения ВГС - переливание компонентов
крови (4/23; 17.39%) и оперативные вмешательства (8/23; 34.79%). В отличие от
возбудителя гепатита В естественные пути распространения ВГС имеют меньшее
значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении
ребенка от инфицированной матери относительно низок. Наши результаты
8
9
Рис. 1. Возможные факторы риска
инфицирования больных ХГС (n=50)
подтверждаются также
литературными данными
о значительно меньшем
18%
10%
16%
54%
Переливание
компонентов крови
Стоматологические
манипуляции
Оперативные
вмешательства
Татуаж,пирсинг
Психоактивные в-ва
Половой путь
6%
2%4%
Не известно
проценте встречаемости
такого
пути
инфицирования при ХГС,
как половой (Bonkovsky
H.L.
et
al.,
2001;
Апросина З.Г., 2002).
О
длительности
заболевания
в
боль-
шинстве случаев представлялось возможным судить лишь на основании
анамнестических сведений о вероятных факторах риска инфицирования или
данных медицинской документации. У 36 (72%) пациентов давность заболевания
установить не удалось. Длительность заболевания у 14 (28%) пациентов с ХГС от
предположительного момента инфицирования до проведения ПБП варьировала в
широких переделах от 1 года до 35 лет; медиана-5.5, ИКР 2-14 лет соответственно.
У пациентов с установленной давностью заболевания фиброзная активность
варьировала от 0 до 3. Полученные результаты исследования, свидетельствуют о
позднем
распознавании ВГС
(уже на стадии хронизации), и соответствуют
данным литературы о формировании ХГС в среднем через 10-15 лет после
заражения (Bissell D.M., 1998; Bellentani S., 2005).
Критерием включения в наше исследование был позитивный результат ПЦР на
наличие
HCV
RNA.
Достоверных
статистических
различий
в
уровне
детектируемой вирусной RNA в исследуемых группах получено не было (p>0,05).
Генотипы ВГС распределились следующим образом: 3а генотип выявлен у 15
(33%) пациентов, 1b генотип - у 29 (65%) пациентов, 1а - у 1 (2%). Пациенты с
сочетанием разных генотипов в исследовании не встречались.
При
оценке
включенных
в
клинических
исследование,
проявлений
были
поражения
выделены
печени
следующие
у
больных,
синдромы:
9
10
астеновегетативный, болевой (тяжесть и/или боли в правом подреберье),
диспепсический, геморрагический – таблица 2.
Таблица 2. Частота встречаемости основных клинических синдромов у
пациентов с хроническим гепатитом С.
I Группа
n =14
Синдромы
n
%
Астенический
7
50
Диспептический
2
14,28
Болевой
5
35.72
Геморрагический
Гепатомегалия
4
28.57
Спленомегалия
Следует отметить, что лишь у 30
II Группа
n=20
n
%
9
6
6
7
2
(67%)
III группа
n=11
Всего
n=45
n
n
%
%
45
5 45.46
21
46,7
30
4 36.36
12
26, 7
30
2 18.18
13
28,9
1
9.09
1
2,2
35
7 63.63
18
40
10
4 36.36
6
13,3
пациентов обнаружены клинические
проявления поражения печени различной степени выраженности.
У 15 (33%)
больных даже при целенаправленном опросе и физикальном исследовании не
удалось выявить никаких клинических проявлений болезни. Эти данные
демонстрируют важность целенаправленного клинического обследования у
больных ХГС и указывают на необходимость «настороженности» в отношении
заболеваний
печени
у
пациентов
с
наличием
астено-вегетативного,
диспепсического и болевого синдромов.
Данные физикального и ультрасонографического исследования пациентов
позволили нам выделить синдром гепато- и/или спленомегалии.
Гепатомегалия
встречалась у 18 (40%) больных. В I группе гепатомегалия выявлена в 4 (28,46%)
случаях, во II – в 7 (35%), в III – в 7 (63,64%); спленомегалия была обнаружена у 6
(13,3%) пациентов с гепатомегалией: у 2 (10%) больных II группы и у 4 (36,37%) Ш
группы.
При оценке показателей общего анализа крови значимые отклонения от нормы
наблюдались у 3-х (6.67%) пациентов с ЦП из III группы в виде тромбоцитопении
пациентов и снижения протромбинового индекса.
Наибольшее значение в оценке активности печеночного процесса при вирусном
гепатите
придается
исследованию
уровня
активности
сывороточных
аминотрансфераз (АЛТ; АСТ) и морфологическому исследованию печеночного
биоптата.
10
11
Синдром цитолиза наблюдался у 40 (88.9%) пациентов, включённых в наше
исследование, и обусловлен сочетанным действием двух разных механизмов
патологического
влияния
на
печеночную
клетку:
прямого
и
иммуноопосредованного повреждений (Liu C.H., 2006).. Распределение пациентов
по уровню активности трансаминаз (ТА) в исследуемых группах представлено на
рисунке 2. Анализируя показатели цитолитического синдрома, мы выявили, что
показатели активности ТА отличались от контрольной группы (р0,1), однако и
Рис. 2. Показатели активности АЛТ в
исследуемых группах больных
АСТ оказался статистически
значимым (р0,1). Следует
0
кол-во пациентов
внутри групп уровень АЛТ и
1
3
отметить,
2
4
нами
10
что
результаты
отличаются
7
2005).
4
1
0
1
2
от
литературы
13
полученные
данных
(Lackner
У
30
пациентов
3
не
C.,
(66.7%)
уровень
повышения активности АЛТ
Нормальные показатели АЛТ
Минимальная степень
Умеренная
Высокая
не
превышал
четырехкратного,
соответствует
что
минимальной
степени активности.
Также, мы определяли такие индексные показатели, как коэффициент де Ритиса
и АСТ\тромбоцитарный коэффициент. Индекс де Ритиса варьирует у разных
пациентов при повышении гистологической прогрессии фиброза, а при отсутствии
или минимальной степени морфологических изменений данный коэффициент был
неинформативным.
Отношение
АСТ\АЛТ1
считается
прогностически
неблагоприятным критерием развития цирроза (Fontana R.J., 2004, Giannini E.,
1999). По данным литературы варьирование значения АСТ\Т индекса в пределах
от 0.5 до 1.5 является достоверным предиктором ФП (Chrysanthos N.V., 2006). В
нашем исследовании данные показатели отличались как в группах с минимальным
и умеренным фиброзом, так и от значений контрольной группы (р0,05).
11
12
Следующим важным этапом работы явилось гистологическое исследование
печеночного биоптата. Методика предусматривала оценку ИГА и ИФ. Двум
пациентам с ЦП классом В по Чайлд-Пью ПБП не проводилась. Для удобства
оценки у данных пациентов ИФ был принят за ИФ, равный 4 баллам (наличие
выраженной клинической картины и данные обследований делают очевидным
диагноз ЦП). Оценка гистологической активности у этих больных не проводилась.
У всех пациентов, которым была проведена ПБП определялась гистологическая
картина более характерная для ХГС: преобладание жировой инфильтрации,
реакция эпителия желчных канальцев, лимфоидные фолликулы в паренхиме,
умеренно выраженный лобулярный гепатит, скопление лимфоцитов в виде цепочек
в перисинусоидальных пространствах Диссе.
При оценке степени гистологической активности по METAVIR были получены
следующие результаты (таблица 3):
Таблица 3. Распределение группа пациентов по СГА.
Группы
Минимальная
Умеренная
Общая группа
17 (39,5%)
21 (48,8%)
(n=45)
I группа (n=14)
9 (64,28%)
5 (35,72%)
II группа (n=20)
7 (35%)
12 (60%)
III группа (n=11)
1 (11.12%)
4 (44,44%)
Характеристика гистологической активности пациентов,
Выраженная
5 (11,7%)
0 (0%)
1 (5%)
4 (44,44%)
включённых
в
исследование, представлена в таблице 4.
Таблица 4. Морфологические характеристики пациентов с ХГС.
Показатели
I гр.
II гр.
III гр. (n=9)
Всего,
(n=14)
(n=20)
n=43
ИГА (Knodell),
3,57
9,05
12,06
8,97
среднее±СО*
±2,34
± 3,93
±1.68
±7,01
СГА
1,36
1,70
2,182
1,66
(METAVIR),
±0,49
±0,57
±0,75
±0,66
среднее±СО*
*р>0,05
Из таблицы 4 видно, что оценка гистологической активности по Knodell и по
METAVIR не выявила существенных различий, оказалась практически идентичной
и составила в среднем составил 8,97±7,01 и 1.66±0,66 балла соответственно. Из
представленных
результатов
видно,
что,
по
данным
морфологического
12
13
исследования печени, преобладает умеренная степень активности, что является
показанием к назначению противовирусной терапии. Следует подчеркнуть, что у
основной части больных ХГС повышение уровня ТА соответствовала гепатиту
слабой степени активности, тогда как значения ИГА - умеренной активности, что
подтверждает важность проведения гистологического исследования ткани печени.
ИФ составил в среднем по шкале METAVIR 2.067±0,99 балла. Среди
исследуемых нами пациентов перестройка архитектоники печёночной дольки, т.е.
с ЦП, выявлена в 6 (13.34%) случаев. Важно отметить, что умеренные и более
высокие градации обнаружены у 26 (55.6%) больных, включённых в исследование,
т.е. у преобладающего числа пациентов при гистологическом исследовании
наблюдалось наличие фиброзных септ. Эти результаты также подтверждают
необходимость морфологического исследования печени.
Резюмируя клинические, иммунологические и морфологические данные
исследования, следует отметить, что для выделенной нами категории больных
ХГС характерно преобладание лиц мужского пола, молодого возраста, с наличием
жалоб астенического характера (46.7%), превалированием 1b генотипа ВГС (65%),
минимальным уровнем активности цитолитических ферментов (89 (60-130)),
умеренной степенью ИГА (8.97±7 баллов по Knodell) и преобладанием 2 ст. ФП
(2.02±0.96 баллов по METAVIR).
При планировании исследования мы предполагали выявить у исследуемых
пациентов с ХГС
показателями
определенные взаимосвязи между ФР и различными
(клиническими,
лабораторными,
инструментальными,
морфологическими). В связи с чем, в исследуемых группах
проводилось
определение трех факторов роста: HGF, FGF-2 и IGF-1.
Результаты исследования этих ФР представлены в таблице 5 (см. стр. 15).
Во всех исследуемых группах,
в том числе и в группе пациентов без ФП
уровень HGF и FGF-2 превышал значения показателей контрольной группы. Кроме
того, концентрация FGF-2 отличались в группах с нормальным и повышенным
уровнем трансаминаз (р0,039).
При определении уровня IGF-1 у пациентов
с ИФ – 3, – 4 (в III группе)
результаты оказались несколько иными. Уровень IGF-1 при выраженном фиброзе
печени (ИФ=3) оказался самым высоким, а у пациентов с ЦП (ИФ=4) показатели
13
14
IGF-1 оказались ниже показателей контрольной группы. Роль IGF-1 до конца не
изучена, однако имеются данные о регуляторной роли данного фактора и
изменении его темпов синтеза на различных стадиях фиброза печени (Okazaki I. et
al., 2003).
Таблица 5 . Основные показатели исследуемых факторов роста.
ФР
HGF
пг\мл
IGF-1
нг\мл
FGF2
ИФ-0
Гр. I
Гр. II
Гр. III
Всего
Контроль
(n=5)
(n=14)
(n=20)
(n=9)
(n=48)
(n=28)
609,82* 603,04*
713,94*
1576,1*
732,83*
333,44
ИКР
569,23743,17
518,78743,17
485,371099,8
966,521856,7
535,591112,4
59,5703,63
Ме
215,42
282,08
317,27
312,01
299,59*
171,5
ИКР
178,84338,11
231,32352,38
267,88359,71
112,52481,24
231,32365,69
165,5309,69
Ме
2,733*
2,6015*
5,586*
7,0280*
4,342*
0,901
ИКР
2,205 3,532
0,9013,532
3,4029,378
4,342-
2,205-
10,158
8, 615
0,6432,468
Ме
пг\мл
*р<0,05 - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой.
Полученные данные продемонстрировали, что концентрация факторов
роста значительно отличается от аналогичных показатели контрольной группы
(р0,05). Кроме того, прослеживается тенденция роста концентрации факторов
HGF и FGF-2 при прогрессировании фиброза.
Сравнительный анализ клинико-морфологических показателей.
При сравнении
показателей пациентов с ХГС и контрольной получены
достоверные отличия по уровню ФР, что свидетельствует об активном участии
цитокиновой системы в патогенезе ХГС (табл. 6).
Таблица 6. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей
общей (n=45) и контрольной (n=28) групп.
Показат
ели
Коэфф.
Манна-Уитни
р
Показатели
HGF
FGF-2
IGF-1
Т
3,9429
3,0211
2,3020
-2,1046
0,0001
0,0025
0,0213
0,0353
АЛТ
АСТ
АСТ\АЛТ
АСТ\Т.
Коэфф
.
Манна
6,538
4,8595
-5,6545
5,2311
р
0,0000
0,0001
0,0000
0,0000
14
15
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Ягода А.В.,
2000; Okazaki I. et al., 2003; Hsu P.I., 1997).
Также различия были достоверны таких лабораторных показателей как ТА и
уровень тромбоцитов. Кроме того,
используемые нами индексные показатели
(коэффициент де Ритиса, АСТ\Т коэффициент) также отличались от контрольной
группы (p < 0.05). Полученные результаты позволяют нам предлагать данные
лабораторные показатели как качественные маркеры при диагностике фиброза
печени.
Сравнительный
Рис.3. Сывороточные концентрации
HGF у больных ХГС.
анализ
клинико-лабораторных
Min-Max
12000
10000
25-75%
HGF, пг\мл
8000
6000
4000
показателей пациентов всех трех
групп пациентов
гр. n=20,
(I гр. n=14,
III - n=11)
достоверные
концентрации
II
выявил
отличия
фактора
роста
гепатоцитов (p<0,0001) - рис. 3.
Медиана
2000
0
-2000
1
2
3
Исследуемые группы (I,II,III), р <0,05
Показатели
основного
фибробластного фактора роста (p
=0,0005)
также
отличались
в
исследуемых группах (рис. 4).
факторов
у
35
пациентов с ХГС в группе без
также
отличался
30
от
показателей отсальных групп.
Кроме того, были получены
достоверные различия по степени
ИГА (для всех р<0,001) и таких
лабораторных показателей, как
билирубин, тромбоциты, АЛТ и
25
FGF-2, пг\мл
фиброза
Min-Max
данных
Рис. 4.Сывороточные концентрации FGF-2
у больных ХГС.
что
20
25-75%
уровень
отметить,
15
10
5
Медиана
Следует
0
-5
1
2
3
Исследуемые группы (I,II,III), р<0,05
АСТ, а также коэффициенте де Ритиса и АСТ/тромбоцитарного индекса (для всех
15
16
р<0,05). Нами не найдено различий в уровне вирусной нагрузки, генотипа между
группами (p>0,05), также как и при исследовании концентрации IGF-1 и других
лабораторных показателей (p>0,05).
Следующим этапом нашей работы была оценка клинической информативности
сывороточных концентраций факторов роста. С этой целью мы провели
корреляционный
анализ
взаимосвязи
между
стандартными
клинико-
лабораторными и морфологическими характеристиками ХГС с одной стороны и
концентрацией ФР с другой. При этом проводилось сопоставление следующих
показателей: клинических (длительность анамнеза, пол, возраст, выраженность
клинических синдромов); лабораторных (содержание общего белка, альбумина,
общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, HCV RNA, генотип);
морфологических (гистологическая и фиброзная активность); сывороточных
концентраций 3-х факторов роста (HGF, FGF-2, IGF-1).
Во всех исследуемых группах пол, возраст пациентов не коррелировал ни с
одним из исследуемых показателей (р0,05). Кроме того, все показатели общего
анализа крови (за исключением тромбоцитов), а также биохимического (за
исключением ТА, билирубина и ПТИ) не выявили различий, а также
корреляционных связей ни в одной из исследуемых групп.
При проведении корреляционного анализа Спирмена во всех группах
наблюдалась очевидная взаимосвязь ИГА и фиброза. Полученные данные
соответствуют
данным
литературы.
На
сегодняшний
день
достоверным
прогностическим критерием темпов прогрессирования фиброза является именно
гистологическая активность (Байкова И.Е.,2003; Ющук Н.Д. и соавт., 2002).
В результате выполненной работы не установлено корреляции ИФ с полом
пациентов, что свидетельствует об отсутствии генетической детерминации
фиброгенеза,
связанной
с
полом.
Эти
данные
подтверждаются
рядом
отечественных и зарубежных исследователей (Лопаткина Т.Н., 2000;, Никитин
И.Г., 2000; Hu Ke-Qin., 2004).
При монофакторном анализе
показателей активности ТА были получены
следующие результаты (табл. 7, см. стр.18).
16
17
Таблица 7. Монофакторный анализ показателей ТА у пациентов с ХГС.
АЛТ
АСТ
р
0,30
0,03
ИФ
r
78
ИГА
97
28
0,421
0,05
09
АСТ/Т
r
р
Общая группа пациентов
9
0,29
АСТ/АЛТ
0,00
39
6
0,288
7
0,111
0,05
44
0,46
55
р
0,319
0,050
0
0,128
5
r
0,40
02
0
0,392
2
0,016
3
I группа
ИГА
ИФ
0,35
13
0,32
37
0,21
81
0,14
15
0,31
46
0,39
52
0,273
2
0,068
6
0,352
0
0,326
8
0,21
69
0,13
76
0,097
0,68
0,223
6
0,192
6
0,594
5
0,458
8
II группа
ИФ
ИГА
0,83
0,000
19
05
0,61
0,003
76
7
0,770
2
0,507
9
0,00
07
4
0,02
0,046
24
7
29
0,84
50
0,732
7
0,000
5
0,340
6
0,166
6
III группа
ИФ
ИГА
0,3464
0,12
26
0,29
66
0,71
95
0,4618
0,0539
0,152
6
0,874
8
0,086
8
0,2531
0,79
96
0,45
26
0,086
8
0,464
4
0,796
7
0,150
0
Кроме того, во всех исследуемых группах наблюдалась очевидная взаимосвязь
активности ТА и индексных показателей между собой ( р<0,05).
В нашей работе уровень ТА коррелировал с ИФ в общей группе пациентов. В
работах некоторых исследователей (Игнатова Т.М., 2000) отмечена прямая
корреляция между активностью печёночного процесса и уровнями трансаминаз.
Подобная зависимость принимается далеко не всеми учёными, особенно при ХГС с
нормальным или близким к нормальному уровнем трансаминаз (Toyoda H., 2004;
Yagura M., 2001).
При подгрупповом анализе были получены иные результаты: в I группе ТА не
продемонстрировали ассоциаций с другими показателями, что нам кажется
логичным, т.к на данной стадии заболевания изменения носят минимальный
характер. Во II группе пациентов с умеренным фиброзом
определялась
достоверная взаимосвязь ИФ с ТА и АСТ\тромбоцитарным коэффициентом и ИГА
с ТА. Отсутствие корреляции трансаминаз с морфологическими показателями в Ш
группе пациентов вполне объяснимо разнородностью группы (по степени тяжести
17
18
и давности заболевания). Кроме того, цитолиз не всегда является своевременным
отражением воспалительного процесса в ткани печени.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень трансаминаз и
индексные показатели не являются точными (количественными) маркерами
фиброзных и воспалительных процессов, а отражают качественные изменения в
печеночной ткани.
Кроме
того,
взаимоотношения
в
общей
группе
морфологических
пациентов
показателей
изучены
с
такими
корреляционные
лабораторными
показателями, как билирубин (ИФ r=0,4076; p=0,0150; ИГА r=0,3345; p=0,0495) и
тромбоциты (ИФ r=(-)0,3012; p=0,0443; ИГА r=(-)0,2364; p=0,1179). ИФ, помимо
вышеописанных ассоциаций, в общей группе пациентов коррелировал с ПТИ (r=()0,3940; p=0,0211), связь носила обратный характер, что вполне закономерно, т.к.
при прогрессировании фиброза объем функциональной печеночной паренхимы
уменьшается, что проявляется нарушением функции печени. Однако при
подгрупповом анализе подобных корреляционных связей выявлено не было
(p>0,05), что свидетельствует о необходимости внутригруппового анализа данных.
В группе пациентов с выраженным фиброзом и ЦП индекс фиброза
коррелировал с ИГА и с такими показателями как гепатоспленомегалия (r=0,7456,
p=0,0084), а также с диспепcическим (r=0,6422, p=0,0331) и болевым синдромами
(r=0,6895, p=0,0189). Наличие этих взаимосвязей представляются логичными в
связи с прогрессированием заболевания.
Ниже приводятся результаты корреляционного анализа связей показателей
сывороточной
концентрации
ФР
с
основными
клинико-лабораторными
и
морфологическими параметрами ХГС – табл. 8 (см. стр. 20).
Фактор роста гепатоцитов. Уровень HGF коррелировал
в общей группе
пациентов с ИФ (r=0,5438, p=0,0001) и ИГА (r=0,3601, p=0,0152), данная связь
носила прямой характер, что может быть объяснено механизмами действия этого
фактора. При трансформации звездчатая клетка начинает синтезировать продукты
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) и профиброгенные цитокины, которые
наряду с синтезом ЭЦМ запускают процессы репарации, основная роль в которых
принадлежит HGF (Tsubouchi H., 1997; Okazaki I. et al., 2003). Кроме этого
отмечалась прямая корреляция HGF с уровнем АЛТ и АСТ. По всей видимости,
18
19
при выраженности воспаления активность данного фактора возрастает, а потому
данная взаимосвязь является вполне очевидной.
Отмечено, что с тромбоцитами взаимосвязь имела обратный характер. Эта
ассоциация носит опосредованный характер, так как тромбоцитопения характерна
для длительно текущих заболеваний печени и вирусного гепатита С. Возможно
важную роль играет способность данного фактора регулировать (стимулировать)
синтез тромбопоэтина, уровень которого снижается при ЦП (Yamashita К., 2000).
Таблица
8. Корреляционный анализ
факторов роста и некоторых
лабораторных показателей в исследуемых группах.
Показатели
R
Показател
R
и
Общая группа
P
Общая группа
0,3236
АСТ
0,3887
ИФ
0,5436
ИГА
0,3601
Билирубин
0,3230
0,4536
0,015
1
0,030
4
ИГА
ИГА
0,532
8
0,015
6
IGF-1
0,5092
0,021
8
III группа
0,707
8
0,4536
0,04
46
HGF
0,5092
0,02
18
0,014
8
0,6742
с/мегалия
Билируби
н
0,043
4
Билируби
н
АСТ
Гепато-
II группа
0,455
8
0,018
7
III группа
0,006
2
АЛТ
-0,3494
II группа
FGF-2 и
индекс фиброза
HGF
Тромбоцит
ы
0,030
1
0,008
3
0,000
1
IG F-1
АЛТ
P
0,6059
0,02
29
0,04
81
Общая гр.
0,4659
0,001
6
I гр.
0,4326
0,00
38
II гр.
0,5193
0,00
07
III гр.
0,6350
0,03
58
В доступной нам литературе описана взаимосвязь билирубина и HGF, механизм
которой считается опосредованным: гипербилирубинемия является признаком
19
20
выраженных изменений печени, а уровень HGF пропорционален уровню фиброза и
гистологической активности (Yoshikawa A., 1998).
О корреляции HGF и IGF-1 в литературе упоминалось неоднократно (Ягода А.
Б., 2006; Sanz S., 2005).
В нашем исследовании подобная взаимосвязь
сывороточных концентраций данных факторов выявлена только у пациентов с
умеренным ФП. Взаимодействие ФР очевидно, так как они являются регуляторами
фиброгенеза. При прогрессировании фиброза уровень профиброгенных факторов
увеличивается, но в тоже время активируются и процессы репарации.
Инсулиноподобный
фактор-1
в
общей
группе
популяции
получена
взаимосвязь лишь с ИГА (r=(-)0,3494, р=0,0187). Следует отметить, что связь
носила обратный характер. Подобных взаимосвязей нами в литературе найдено не
было. В группе пациентов с умеренным фиброзом IGF-1 помимо HGF также
коррелировал с уровнем АСТ (r=-0,4536, р=0,0446). В группе пациентов с ЦП: IGF1 коррелировал с уровнем билирубина и гепатоспленомегалией. Существенно, что
в обоих случаях связь носила обратный характер, что возможно, объясняется
снижением синтеза инсулиноподобного фактора роста при прогрессирующем
циррозе печени (Okazaki I. et al., 2003).
Примечательно, что во всех случаях
корреляционного анализа связь IGF-1 c показателями носила обратный характер.
В отличие от предыдущих 2х факторов FGF-2 показал четкую корреляцию с
индексом фиброза во всех
исследуемых группах, кроме группы пациентов со
слабой степенью фиброза, в которой концентрации данного фактора роста, была
близка к норме. На наш взгляд, полученный результат очень важен, т.к. указывает
на возможность его применения как сывороточного маркера активности фиброза.
Подобных результатов в литературе описано не было. С другими показателями
ассоциаций этого фактора получено не было.
Оценивая специфичность, чувствительность и диагностическую эффективность
метода (ФР как показатели фиброзной активности) нами получены были
следующие результаты:
HGF
–
чувствительность-76%,
специфичность-48%,
диагностическая
эффективность (ДЭ) -62%
FGF2 - чувствительность-80%, специфичность-42%, ДЭ-61%
20
21
IGF-1 - чувствительность-74%, специфичность-32%, ДЭ-51%
Таким образом,
содержание трех
в результате проведенной нами работы охарактеризовано
ФР (HGF, IGF-1, FGF-2) в сыворотке крови больных с
хронической ВГС-инфекцией; выявлена статистически значимая взаимосвязь
концентрации ФР с основными клинико-биохимическими и морфологическими
характеристиками;
прослежена
динамика
концентрации
ФР
по
мере
прогрессирования фиброза печени. Полученные данные свидетельствуют о
клинической информативности определения сывороточной концентрации данных
ФР и возможности использования этих показателей для дополнительной
характеристики активности фиброза печени у пациентов с ХГС.
ВЫВОДЫ
1. У всех пациентов с ВГС-инфекцией сывороточные концентрации фактора
роста гепатоцитов (HGF) и основного фибробластного фактора (FGF-2) превышают
таковые показатели здоровых лиц, в связи с чем могут служить информативным
тестом для оценки активности фиброгенеза.
2. Выявлена
взаимосвязь
концентраций
ФР
с
основными
клинико-
биохимическими характеристиками у пациентов с ХГС. Установлена прямая
корреляционная зависимость уровня гипербилирубинемии с HGF и обратная – с
IGF-1, что отражает степень прогрессирования заболевания.
3. При анализе клинико-морфологических параметров
у больных ХГС не
получено достоверной взаимосвязи изменений показателей гистологической
активности и фиброза с уровнем трансаминаз, коэффициентом де Ритиса и
АСТ\тромбоцитарным коэффициентом.
4. При определении сывороточной концентрации FGF-2 в исследуемых
группах установлена прямая корреляционная взаимосвязь со стадией фиброза
(индексом фиброза), что подтверждает активное участие данного фактора в
патогенезе заболевания.
5. При
оценке
активности
фиброза
печени
установлена
средняя
чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность определения
сывороточных концентраций HGF и FGF-2 у больных ВГС-инфекцией.
21
22
1. Проведение
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пункционной биопсии печени рекомендовано
больным
хроническим гепатитом С с целью оценки активности заболевания, определения
тактики лечения и прогноза.
2. У пациентов ВГС-инфекцией при наличии противопоказаний к проведению
ПБП определение сывороточных концентраций HGF, FGF-2, IGF-1 позволит
оценить степень и активность фиброза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Фиброз печени: от теории к практике / Ивкова А.Н.,
Сторожаков Г.И.,
Никитин И.Г. // Журнал «Лечебное дело» 2003, том 1. №1. C. 60-70.
2. Роль цитокинов в развитии фиброза печени / Ивкова А.Н., Сторожаков Г.И.,
Федоров И.Г.,
// Журнал «Клинические перспективы гастроэнтерологии и
гепатологии 2006. №1 (40). C. 2-9.
3. Факторы роста как маркеры фиброза печени у пациентов с хроническим
гепатитом С / Ивкова А.Н. // Материалы 10-й Всероссийской медикобиологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье»,
Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2007. стр.171.
4. Неинвазивные методы оценки фиброза печени у больных хроническим
гепатитом С / Ивкова А.Н., Сторожаков Г.И., Ильченко Л.Ю., Кушлинский Н.Е. //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы
13-й Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» Москва. 2008 №1. Т.
XVIII. С. 29.
5. Значение
определения
хроническим гепатитом С
Кушлинский
Н.Е.
факторов
/ Ивкова А.Н.,
//
роста
у
пациентов
с
Сторожаков Г.И., Ильченко Л.Ю.,
Клинико-эпидемиологические
и
этно-экологические проблемы органов пищеварения. Материалы VIII ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции и красноярской
краевой
гастроэнтерологической конференции. Красноярск, 2008. С.272-281.
22
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ТА – трансаминазы
АСТ – аспартатаминотрансфераза
Т - тромбоциты
АСТ\АЛТ – коэффициент (индекс) де
ФП – фиброз печени
Ритиса
ФР – факторы роста
АСТ\Т – АСТ\тромбоцитарный индекс
ХГС – хронический гепатит С
ВГС – вирус гепатита С
ЦК- цитокины
ДЭ - диагностическая эффективность
ЦП – цирроз печени
ЗК – звездчатые клетки (клетки Ито)
ЭЦМ – экстрацеллюлярный
ИГА – индекс гистологической
активности
ИКР -интерквартильный размах 25-75%
матрикс
FGF-2– основной фибробластный
фактор роста
ИФ – индекс фиброза
HCV – вирус гепатиата С
ПБП – пункционная биопсия печени
HGF – фактор роста гепатоцитов
ПТИ – протромбиновый индекс
IGF-1 – инсулиноподобный
СГА – степень гистологической
фактор роста 1
активности
23