Яремы Василия Ивановича на тему
реклама
На правах рукописи ЯРЕМА Василий Иванович Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ЯРЫГИН Николай Владимирович Официальные оппоненты: Академик РАЕН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ВЫРЕНКОВ Юрий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Петр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ШУРКАЛИН Борис Константинович Ведущее учреждение: Государственное учреждение Научноисследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук Защита состоится «30» июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «_28_» мая 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин А.М., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин А.М., 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman M., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детоксикации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970). До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович А.М., 1998; Blake W., 1998; Mader J.T., 1999). Нерешенными остаются вопросы роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, клинической характеристики заболевания, а также лечебной тактики, а именно: диагностика, оценка границ первичных и вторичных септических очагов, а также радикальность хирургического лечения сепсиса; корригирующая интенсивная терапия на пред- и послеоперационном этапах лечения; 4 выбор хирургических подходов к применению различных видов лимфатических методов лечения (Гринев М.В., 1977; Домников А.В., 1999; Maynor M.L., Moon R.E., 1998; Molski M., 1999); предупреждение развития осложнений лечения и рецидивов гнойновоспалительного процесса в организме; (Гостищев В.К., 1998; Лобаков А.И.; 2005; Capparelli G., Barresi D., 1999); определение лимфатического патогенеза сепсиса и выбора способов введения лекарственных веществ (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., 2006; Уртаев Б.М., 2008; Ярема И.В., 2009). Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007). Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус С.В. с соавт., 1988; Macленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007). Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов С.В. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты, наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения. Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения – этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микрои макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры 5 первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса. Цель исследования Разработать эффективную комплексную программу хирургического лечения сепсиса, включающую лечебные мероприятия по ликвидации нарушений гомеокинеза организма с точки зрения лимфатического патогенеза генерализации гнойносептического процесса. Задачи исследования 1. Изучить роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови. 2. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы при сепсисе, оценить лабораторные методы, применяемые для выявления изменений в крови и лимфе при сепсисе, дать клиническую характеристику сепсиса. 3. Обосновать лимфатический патогенез сепсиса и разработать программу лечения этого заболевания с обоснованием показаний к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах комплексного лечения сепсиса. 4. Усовершенствовать хирургическое лечение септических первичного и вторичного очагов в мягких тканях и в окружающих пораженную гнойно-септическим процессом тканях с учетом поражения лимфатической системы (не только широкое раскрытие флегмоны, но и пункционное дренирование абсцессов). 5. Провести экспериментальные исследования с целью изучения механизма терапевтического действия препарата «суперлимф» и 6 теоретически обосновать использование местной иммуноэнзимотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге. 6. Обосновать показания к программированным санационным лапаротомиям при абдоминальном сепсисе и определить критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе. 7. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее. 8. Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации. 9. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при хирургическом подходе к лечению сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы. Научная новизна Создана экспериментальная модель сепсиса. Дано обоснование роли лимфатической системы в развитии хирургического сепсиса. Знание роли лимфатической системы в генезе сепсиса является важнейшим и определяющим фактором в борьбе с этим грозным заболеванием. Определено, что сепсис в большинстве наблюдений имеет лимфатический патогенез и представляет собой генерализованное поражение организма с участием микробно-токсического фактора, распространяющимся в основном лимфатическим путем, из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе как на уровне местных изменений пораженных гнойно-септическим процессом мягких тканей, тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, так и на уровне периферических, промежуточных и центральных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной и периферической крови. Отмечено, что для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое 7 состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией. На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана программа лечения заболевания и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах современного комплексного лечения сепсиса. Подтверждено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и усовершенствовать лечение окружающих пораженных гнойно-септическим процессом тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в септическом очаге. На основании проведенного специального экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%, за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации. При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага в брюшной полости с помощью программированных санационных лапаротомий и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе. Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным применением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при меньшей дозе применения медикаментозных средств (однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов). Показано, что отведение микроорганизмов и токсинов из организма больного возможно у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной 8 лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло следовало усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации. Обоснована возможность применения у лиц, страдающих сепсисом, вскрытия и дренирования первичных и вторичных очагов патологического процесса с местным использованием иммуномодулирующего препарата «суперлимф», эндолимфатического введения лекарственных веществ, наружного отведения центральной лимфы, лимфосорбции, квантовой лимфотерапии, аппаратного плазмафереза, гемофильтрации, форсированного диуреза. Практическая значимость Впервые выявлена высокая эффективность разработанной схемы применения комбинированной тактики в комплексном лечении больных сепсисом. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение принципиально новый метод лечения сепсиса и профилактика его рецидивов, основанные на комбинированном применении вскрытия местных очагов инфекции, лимфатических методах лечения и экстракорпоральных способах детоксикации биологических сред организма. По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфатических операций, а также лимфатической терапии у больных сепсисом. Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробнотоксическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует 9 хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии. Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств. Для определения количества повторных лапаротомий при абдоминальном сепсисе показано проведение морфологического (большого сальника) и токсикологического (крови) мониторинга. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, при СИТ (семенной индекс токсичности) крови, равном 35%, показаны ежедневные санационные лапаротомии. Прекращение санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе может быть допустимо при морфологической картине в большом сальнике подострого или хронического воспалительного процесса, СИТ крови выше 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика. Предложены методики лимфатических операций, а также принципы зндолимфатической терапии в комплексном лечении больных сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка их эффективности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Получены положительные результаты лечения больных сепсисом. Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных сепсисом: снижена летальность с 37,2% до 29,2%, уменьшено число послеоперационных осложнений с 28% до 19%, а также сокращен койко-день с 33,6 до 29,1%. Изучено влияние лимфатических хирургических операций на динамику течения сепсиса. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче в послеоперационном периоде, сокращался койкодень, уменьшалась летальность 10 Основные положения, выносимые на защиту 1. Сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. 2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. 3. На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания на уровне лимфокапилляров, лимфопосткапилляров, предлимфатических сосудов (лимфул), лимфососудов, лимфоузлов, периферической, промежуточной и центральной лимфы, а также крови. Программа основанна на местном применении «суперлимфа», проведении антеили ретроградной эндолимфатической лекарственной терапии, дренировании наружу грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, лимфосорбции, иммунореанимации, трансфузии лимфы и ее компонентов; осуществлении экстракорпоральных методов детоксикации (лечебный плазмаферез, гемодиафильтрация). 4. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%. Апробация работы Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на: 1. I Международном Конгрессе хирургов в Москве. Москва. 1995г. 2. V Российском национальном конгрессе с международным участием “Человек и его здоровье”. Москва, 2000. 3. Научно-практической конференции “Биомедицинские технологии” Москва, 2001. 4. Городской научно-практической конференции “Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых”. Москва, 2001. 5. Совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского государственного медико- 11 стоматологического университета и Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР Москва, 2003. 6. Всероссийской научной конференции “Биомедицинские технологии”. Москва, 2003. 7. I съезде лимфологов России. Москва, 2003. 8. Научной конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2005. 9. II съезде лимфологов России». Санкт-Петербург, 2005. 10. На научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Москва, 2006. 11. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007. 12. III съезде лимфологов России. Москва, 2008. 13. VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва, 10-13 февраля 2009 года 14. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март. 15. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года. Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к хирургическому лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеровгинекологов практического здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и 12 реанимационных отделениях клинических баз кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ (ГКБ № 33). Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения Московского государственного медикостоматологического университета. Публикации По теме диссертации опубликовано 28 научных работы в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 13 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации. Объем и структура работы Работа выполнена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 17 таблицами, 22 рисунками, 7 графиками. Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 133 отечественных авторов и 123 иностранных. Диссертация выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития Российской Федерации и основана на 78 экспериментальных исследованиях и 241 клинических наблюдениях за больными сепсисом, лечившимися в хирургических, травматологическом и реанимационном отделениях ГКБ № 33 имени профессора А.А.Остроумова. 13 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование представлено результатами 13456 лабораторных анализов, 78 экспериментами и 241 клиническим наблюдением. Экспериментальные исследования выполнены на 22 собаках и 56 крысах. Их цель была направлена на изучение влияния бактериального фактора на лимфатические капилляры в септическом очаге, на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу и установление степени выраженности зависимости выявления гемокультуры и динамики токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции. У 13 собак опыты были предприняты для изучения распространения воспалительного процесса и микробного фактора по лимфатическим сосудам, у 9 собак – для изучения транспорта бактерио-токсического фактора из грудного лимфатического протока в венозную кровь. На 20 белых крысах исследовалось действие суперлимфа на эпителий лимфатических капилляров в септическом очаге. У 23 крыс создавалась экспериментальная модель сепсиса. За динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах был смоделирован перитонит у 13 крыс с помощью адьюванта Фрейнда. Клиническая часть работы основана на анализе обследования и лечения 241 больного сепсисом. Сепсис был вызван гнойным процессом и достоверно подтвержден на основании наличия гемокультуры. Изучению подверглись две группы больных сепсисом. В основную группу вошли 120 больных сепсисом, получавших традиционное интенсивное лечение в совокупности с лимфологическими методами лечения, а у 121 больного группы сравнения с данной патологией в комплексном лечении применялась лишь стандартная лечебная программа. 219 (90,87%) исследуемых больных были работоспособного возраста. По возрасту и полу, вне зависимости от причин сепсиса, больные распределились следующим образом (таблица 1). 14 Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу (возрастные группы утверждены решением Европейского регионарного бюро) Возраст (лет): Молодой (до 45 лет) Средний (45–59 лет) Пожилой (60–75 лет) Старый (76–90 лет) Всего: Группа сравнения: М Ж 5 15 10 15 20 16 25 15 60 61 Основная группа: М Ж 12 13 14 17 18 16 16 15 60 61 По полу все больные распределились практически поровну: мужчин было 120 (49,80%), женщин – 121 (50,20%). Для определения локализации первичного и вторичного очагов сепсиса у 241 больного была использована стандартная схема обследования пациента. Методы диагностики. Изучались анамнезы жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного. Для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса использовалось: 1.сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (241 чел); 2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (30 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (102 чел); 4. рентгенологическое исследование (197 чел); 5. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (56 чел). Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. У всех больных проводились бактериологические посевы крови, лимфы и мочи для выявления микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Всего выполнено 241 первичных и 627 повторных посевов крови, 140 первичных и 184 повторных посевов мочи, 88 посевов лимфы. Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при абдоминальном сепсисе оценивали по степени мутности экссудата. 15 Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической обработке с помощью процессора Pentium-III по методике McCall and B.Robert (1990), J.L. Devore и по упрощенной методике Е.В. Монцевичюте-Эрингене. Данные оценивались также методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента.. Разницу между результатами считали достоверной при p˂0,05. Лимфатический патогенез сепсиса Из-за невозможности выявления изменений лимфатической системы на всем протяжении у больных при жизни (в первичном очаге сепсиса, лимфососудах, лимфатических узлах и лимфе) и влияния этих нарушений на генерализованную защиту (кровь) мы предприняли ряд экспериментов на лабораторных животных с целью установления механизмов комплексного патогенеза сепсиса. Экспериментальные исследования Серия I Цель – изучить особенности проникновения бактериального фактора в лимфатические капилляры в септическом очаге, его влияние на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу. Экспериментальные животные – беспородные собаки (n = 22), весом от 6 до 13 кг и крысы линии Wistar (n = 56), самцы, весом до 180 гр., возраст 6–10 мес. Модель сепсиса: В положении на спине, подкожно вводили 0,05 мкл альфа – токсина (серии 128/9 института им. Гамалея). Через 24 часа в то же место вводили культуру золотистого стафилококка (штамм13407). После чего производили массаж места введения. (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»). Наркоз – пары эфира. Исследование состояния локального статуса первичного очага показало, что выраженные расстройства в системе микрогемо- и микролимфоциркуляции играют главенствующую роль в пусковом механизме развития сепсиса. Замедленный дренаж интерстиция поддерживает межуточный отек, способствующий накоплению в ткани продуктов нарушенного метаболизма и детрита, потенцируя циркуляторную гипоксию. Все это затрудняет наполнение начальных отделов лимфатического русла в зоне очага и ортоградный отток резорбированной лимфы, усугубляя 16 расстройства внутритканевой микроциркуляции за счет дистального воспаления лимфососудов в сочетании с проксимальным блоком. Резко выраженный в первые часы лимфангиоспазм на выделение катехоламинов в последующем сопровождается лимфангиопараличем, повышением давления в лимфатической сети и последующей ее дилатацией. В наших наблюдениях состояние лимфангиопаралича доминировало около суток. В первые 6 часов отмечается повышенная транспортная нагрузка на пути лимфотока. Резорбционная недостаточность развивалась при нарушении дополнения и опорожнения корней лимфатической сети, во-первых, при образовании барьера, разобщающего интерстиций и лимфатические капилляры, т. е. скопление в околососудистой зоне аморфно-фибриллярного субстракта и детрита, при эвакуационной недостаточности обусловлена нарушением транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а так же недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровождается развитием первичного очага сепсиса. При нарастании явлений сепсиса нарушения оттока лимфы, неадекватность функций лимфатической системы еще более усугублялись. Изменения достигали максимума на 2–3-и сутки эксперимента. Застой лимфы, обусловленный последствием сепсиса, разрешался только на 10–15-е сутки эксперимента: интенсивная пролиферация лимфатических капилляров приводила к формированию на 1–3-и сутки новых путей лимфотока – лимфовенозных шунтов. Расстройства лимфотока в зоне септического очага компенсировались за счет коллатерального лимфооттока. Но даже после восстановления лимфатического оттока по новым путям, изменения, развившиеся к этому времени, частично сохраняются. Дальше из очага воспаления распространение микробов и токсинов осуществлялось по отводящим дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их воспаление – лимфангит. Серия II Цель – анализ динамики реологических свойств лимфы при перитоните. Экспериментальные животные – 13 беспородных собак. В эксперименте с перитонитом установлено, что в печёночной и кишечной лимфе коагулирующая активность возрастает. 17 Фибринолитическая активность и активация плазминогена снижаются. Уменьшается количество гепарина. Скорость тока кишечной лимфы в брыжейке снижается до 0,01 мл/мин. Увеличивается вязкость лимфы, обнаруживаются участки лимфотромбоза. Как результат лимфостаза изменяется резорбция трансудата из брюшной полости и внеклеточной жидкости. При введении 0,5% раствора синьки Эванса эндолимфатически и эндоперитонеально (оптическую плотность в крови измеряли фотометрически) оказалось, что скорость всасывания синьки из брюшной полости у больных животных выше, чем у интактных. Оценивая этот факт в совокупности с лимфостазом и замедлением лимфотока, т.е. ухудшением лимфодренажа можно предположить, что при перитоните происходит увеличение проницаемости кровеносных капилляров – начинает преобладать прямой путь заражения крови. Серия III Данное предположение подтвердилось в следующей серии экспериментов на 9 собаках. Под наркозом животным дренировали грудной проток и в сроки 12, 24, 36, 48 часов от создания перитонита производился забор крови и лимфы. Выявилась следующая тенденция. Из центральной лимфы рост микрофлоры уменьшался с увеличением давности перитонита: 12 ч. – 56%; 48 ч. – 8%. Из крови (при окклюзии грудного протока) высеваемость микроорганизмов нарастала: 12 ч. –12%; 48 ч. – 44%. На начальных этапах развития перитонита основной путь транспорта бактерио-токсического фактора следует через лимфатическое русло. В последующем с увеличением вязкости лимфы и лимфостаза бактерио-токсический фактор секвестрируется в лимфе, начинает преобладать путь непосредственного уклонения бактерий в кровь. Следующим звеном лимфатической системы являются лимфоузлы. Они не только механически задерживают до 99% микробов, но и способны включить биологические факторы защиты. Этот факт подтвержден в следующей серии экспериментов. Серия IV Цель – анализ динамики развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах. Экспериментальные животные – 13 крыс. Получена длительно текущая экспериментальная модель воспаления брюшины путем однократного введения в брюшную полость крысы каловой взвеси (кишечная палочка штамм № 1976) с 18 полным адьювантом Фрейнда, и использовался для изучения патологических механизмов развития сепсиса в лимфатической системе, динамики возникающих осложнений и разработки методов лечения. Животные выводились из эксперимента через 24 ч, 48 ч, 72 ч, 8 дней, 12 дней и 20 дней. Такая модель позволяет проследить за динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного периода времени (от 24 часов до 20 и более дней). В ранний период развития экспериментального перитонита, индуцированного кишечной палочкой с полным адьювантом Фрейнда, в брыжеечных лимфоузлах развилась картина серозного лимфаденита, на фоне угнетения реакции гуморального иммунитета. На 8-12-й день развития гнойного воспаления брюшины, когда воспалительной процесс характеризовался подострым течением, в лимфатических узлах развивалось гнойное расплавление центральных отделов мозгового слоя. Проведенные нами бактериологические исследования по количественному определению содержания кишечной палочки в перитонеальном экссудате и регионарных брыжеечных лимфатических узлах в динамике развития эксперимен-тального воспаления брюшины показали, что начиная с 72 ч определяется прогрессивное повышение содержания кишечной палочки в лимфатических узлах с уменьшением их количества в перитонеальном экссудате, достигая к 8 дню равнозначных цифр. В дальнейшем последующее понижение содержания микробов в перитонеальном экссудате и ее резкое повышение в лимфатических узлах. В лимфатических узлах патологический процесс продолжал сопровождаться распадом лимфоидной ткани с формированием абсцесса в узлах. Барьерная функция лимфоузлов не безгранична. Микробы в лимфоузле подавив в нем барьерную функцию продолжали размножаться и оттуда поступать в центральное лимфатическое русло. Центральное лимфатическое русло при сепсисе было тромбировано в 53,5% опытов, из них в 26,7% наблюдался тромбоз кишечного лимфатического ствола, в 16,8% – хилезной цистерны и в 10% – тромбоз грудного и правого лимфопротока. Из центрального лимфатического русла микробы и токсины могут поступать в кровь. Центральная лимфа, впадающая в систему верхней полой вены, несет в себе инокулированные бактерии. Серия V Предпринятый нами совместно с И.М. Мержвинским и Р.В. Басановым эксперимент имел целью – установить степень выраженности зависимости выявления гемокультуры и динамики 19 токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции. Экспериментальные животные – 23 крысы линии Wistar. Установлено, что имеется зависимость высевания гемокультуры и динамики токсичности крови, взятой из венозного угла, недалеко от расположения устья грудного протока и из периферической крови. Нами выявлены следующие факты: 1. Рост колоний микроорганизмов в цельной и фракциях центральной венозной крови больше, чем в цельной и фракциях периферической венозной крови. 2. После лимфостимуляции наблюдается увеличение количества колоний микробов в цельной крови и отдельных фракциях. 3. Количество колоний, полученных из фракций фагоцитирующих клеток (нейтрофилов и моноцитов), больше чем из фракций опсонирующих клеток – лимфоцитов. На основании экспериментального изучения развития сепсиса установлено, что из очага воспаления бактерии и токсины поступают преимущественно в лимфатическую систему, откуда проникают в кровь, что подтверждается различием уровней бактериемии в центральной венозной крови и периферической венозной крови, а также пикообразным возрастанием бактериемии в ответ на стимуляцию лимфообразования и лимфооттока. Таким образом, роль лимфатической системы при сепсисе определена как ведущая в триггерном механизме запуска эндотоксикоза. Именно лимфатическая система в целом, и в частности лимфоузлы, являются резервуаром инфекции в организме при сепсисе, что и объясняет нередкое явление отрицательных результатов при попытках выделить гемокультуру у больных. С целью подтверждения данного факта результаты эксперимента с лимфостимуляцией в нашей работе получили клиническое подтверждение у 54 больных сепсисом. Несмотря на клиническую картину сепсиса, у этих пациентов неоднократные попытки выявить гемокультуру не увенчались успехом. Проведя этим больным лимфостимуляцию введением под кожу нижней трети бедра по 200 мл физиологического раствора в течение 30 мин с последующей пневмокомпрессией с помощью. аппарата АКПУ–5 в течение 30 мин., под давлением 100–110 мм рт. ст. мы выявили положительные гемокультуральные результаты. Забор периферической и центральной венозной крови осуществляли до и после лимфостимуляции соответствен- 20 но из локтевой вены и левого плечеголовного венозного ствола, через подключичный катетер. Данные представлены в таблице 2. Таблица 2 Количество полученных положительных гемокультуральных результатов у больных сепсисом (n – 54) в зависимости от места забора крови и лимфостимуляции Всего-54 n % Локтевая вена До лимфо- После лимфостимуляции стимуляции 0 5 0 9,2% Плечеголовной ствол До лимфоПосле лимфостимуляции стимуляции 8 29 14,8% 53,7% Из таблицы следует, что выявляется наличие гемокультуры в 14,8% случаев при заборе центральной венозной крови и в 0% – при заборе периферической венозной крови. После лимфостимуляции позитивная гемокультура выявляется как в центральной венозной крови так и в периферической венозной крови. В центральной венозной крови по сравнению с периферической венозной кровью положительная гемокультура выше в 5,8 раза. Таким образом, важно помнить, что лимфостимуляция обладает лимфогонным, а через лимфу – токсикогонным и бактериогонным действием, что и может помочь получить гемокультуру у пациентов с сепсисом. Исследования проводились у больных сепсисом на фоне антибактериальной терапии, без которой вероятность получения наличия гемокультуры могла быть и выше. Получив клиническое подтверждение проникновения, размножения и сохранения микроорганизмов именно в лимфатической системе, мы резюмируем все вышесказанное. Итак, лимфатический патогенез представляется нам следующим образом (схема 1). Отсутствие в лимфатических капиллярах базальной мембраны и увеличение при отёке расстояния между филаментами, влекущее за собой раздвигание клеток эндотелия, способствует проникновению в просвет капилляра крупномолекулярных соединений и бактерий. Сопутствующий воспалению лимфангиоспазм сопровождается лимфангиопараличем, повышением давления в лимфатической сети и последующей ее дилатацией. Резорбционная недостаточность влечет за собой нарушение транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а также недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровожда- 21 ется развитием первичного очага сепсиса. Дальше из очага воспаления распространение микробов и токсинов осуществлялось по афферентным дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их воспаление – лимфангит. В лимфатических узлах микробы, подавив барьерную функцию лимфоидной ткани, продолжают размножаться, вызывая ее гнойное расплавление и даже абсцедирование узла. По эфферентным лимфатическим сосудам большое количество микробного фактора вместе с гнойно-некротическими массами узла поступают в центральное лимфатическое русло и далее через венозный угол – в центральный кровоток. Длительное персистирование в лимфатических узлах микрофлоры является причиной хронического поступления инфектов в кровь и поддержания генерализованного гнойно-септического процесса. Схема. 1. Лимфатический патогенез сепсиса I – первичный очаг, II – микроциркуляторное русло первичного очага, III – лимфатический узел с абсцессом, нафаршированным инфектами, IV – центральное звено лимфогемодинамики 1 – микробное обсеменение раны, 2 – лимфатические капилляры, 3 – клетки ткани, 4 – микроциркуляторное русло, 5 – афферентные лимфососуды, 6 – лимфатический узелок, 7 – лимфа, обсемененная микроорганизмами, 8 – капсула, 9 – синус, 10 – абсцесс лимфоузла, 11 – венозный узел, 12 – грудной лимфатический проток 22 Клиника сепсиса На сегодняшний день проблема гнойно-септической инфекции обусловлена отсутствием чётко очерченной клинической картины сепсиса – имеются лишь более или менее часто встречающиеся симптомы, позволяющие в своей совокупности установить этот диагноз; существующими значительными трудностями в процессе поиска первичного и вторичного очагов сепсиса, особенно у пациентов с исходно измененной реактивностью организма на фоне сопутствующей патологии; неоднозначностью мнений о методах санации очагов сепсиса, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве; роли и месте различных методов иммунотерапии и эстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных сепсисом и септическим шоком и т.д. Для совершенствования диагностики первичного и вторичного очагов хирургического сепсиса проведен анализ обследования и лечения 241 больных сепсисом Первичные и вторичные очаги сепсиса были обнаружены при выполнении сонографического исследования подозрительных участков мягких тканей и внутренних органов в 90,3% случаев; диагностической пункции подозрительных участков мягких тканей, внутренних органов (желчные пути и желчный пузырь) и забрюшинного пространства под сонографическим контролем - в 71,1% случаев; использовании рентгеновской компьютерной томографии позвоночника – в 70% случаев; рентгенологическом исследования внутренних органов и костного скелета – в 61,8% случаев и проведении диагностической толстоигольной пункции мягких тканей – в 49% случаев. Диагноз сепсиса основывается на положениях, принятых в 1991 г. на Чикагской согласительной конференции специалистов по критической медицине. Эта концепция сепсиса поддержана Барселонской декларацией по сепсису (МАСХИ) в 2002 г. и Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), заседавшей в 2004 г. в Калуге. Главным признаком сепсиса является определение метастатических очагов гнойного воспаления вдали от септического первичного очага. В этих случаях септицемию, для которой характерным является отсутствие метастатических гнойных очагов, предлагается рассматривать не как клинико-морфологическую форму сепсиса, а как септический шок. 23 Основными клинико-морфологическими формами в отечественной классификации признаются: септикопиемия, септицемия, септический (инфекционный) эндокардит. По длительности заболевания выделяют: молниеносный (1–3 сут); острый (до 6 нед); подострый или затяжной (более 6 нед.). Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39–40 °С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки). Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка. Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочнокишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота и рвота. Прокальцитонин, повышающийся только при системном ответе на бактериальную инфекцию, применен нами в качестве критерия диагностики и определения эффективности лечения сепсиса у 18 больных сепсисом. Уровень прокальцитонита у них в плазме крови исходно повышался от 2 нг/мл до 10 нг/мл, иногда и был выше, при норме у здоровых 0,05 нг/мл. Ежедневные измерения уровня прокальцитонина в плазме крови дают информацию о течении заболевания и позволяют прогнозировать его исход. Повышенный уровень прокальцитонина в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении сепсиса и объясняется 24 неэффективной терапией или неполной санацией очага инфекции. Снижение концентрации прокальцитонина по сравнению с уровнем предыдущих суток свидетельствует о положительной динамике при сепсисе. Местные симптомы Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые, бледные, отделяемое скудное грязно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом. Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью. Локализация первичного очага сепсиса при объективном осмотре была установлена у 207 (85,9%) больных и уточнена с помощью инструментальных методов обследования – у 34 (14,1%) больных. Распределение больных по причинам, вызвавшим сепсис, представлены в таблице 3. Таблица 3 Распределение больных по причинам, вызвавшим сепсис Нозология Флегмоны и абсцессы мягких тканей Абдоминальный сепсис Остеомиелит Парапанкреатит Абсцесс ягодицы Абсцесс промежности Абсцесс легких Пиелонефрит Холангит Эндометрит, пельвиоперитонит Гангрена нижней конечности Всего Основная группа 51 21 12 8 8 1 4 3 6 5 1 120 Группа сравнения 59 16 11 7 7 1 7 2 5 4 1 121 Из таблицы 2 следует, что наиболее частыми причинами развития сепсиса явились гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей различной этиологии (48,8% наблюдений в группе сравнения 42,5% наблюдений в основной группе), патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства (13,2% наблюдений и 17,5% наблюдений, соответственно). Таким образом, клиническое проявление сепсиса характеризуется общим тяжелым состоянием, возникающим на фоне существующе- 25 го местного очага инфекции, сопровождающимся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и бактериемией. Определено, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии. Лечение сепсиса «Краеугольным камнем» среди приоритетных методов лечения хирургического сепсиса является радикальная санация выявленного первичного и вторичных очагов вне зависимости от их локализации, которая выполнялась у больных основной и группы сравнения с использованием активной хирургической тактики. Сейчас появилась возможность дренировать первичные очаги сепсиса под сонографическим контролем. Вид, количество и процентное соотношение всех оперативных пособий больным исследуемых групп и их процентное соотношение представлены в табл. 4. Таблица 4 Вид и количество оперативных вмешательств у больных основной и группы сравнения Вид оперативного вмешательства Количество операт. вмешательств Гр. сравн-я Осн. группа n=121 n=120 Вскрытие, дренирование флегмоны мягких тканей 59 (48,8%) Вскрытие и дренирование вторичных очагов сепсиса 20 (16,5%) Дренирование желчного пузыря и желчных путей 5 (4,1%) под сонофафическим контролем Дренирование брюшной полости под 1 (0,8%) сонофафическим контролем Дренирование забрюшинного пространства под 6 сонофафическим контролем (5,0%) Холецистэктомия 2 (1,7%) Оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия при 8 (6,6%) деструктивном панкреатите Экстирпация матки и ее придатков 4 (3,3%) Лапаротомия, санация и дренирование брюшной 12 полости (9,9%) Лапаростомия (программированная релапаротомия) 4 (3,3%) 51 (42,5%) 16 (13,3%) 6 (5,0%) – 12 (10,0%) 4 (3,3%) 10 (8,3%) 5 (4,2%) 11 (9,2%) 5 (4,2%) 26 Из табл. 4 видно, что наряду с традиционными методами выполнения оперативных вмешательств производилось дренирование желчного пузыря и желчных путей, гнойных очагов в брюшной полости у пациентов основной и контрольной группы. Для лечения первичного септического очага мы применили традиционное лечение, а для направленного восстановления пораженной в первичном очаге лимфатической системы мы изучили возможность использования местной терапии суперлимфом, для терапии регионарного лимфангита и лимфаденита – эндолимфатических лекарственных инфузий, для борьбы с нарушениями центральной лимфы – эксфузию лимфы, лимфосорбцию, квантовую лимфотерапию, для генерализованной защиты – гемосорбцию, ультрадиафильтрацию. Патогенетическое лечение первичного септического очага В первичном септическом очаге нарушается объём образования лимфы за счет резорбционной недостаточности корней лимфатической системы в связи с резким уменьшением общей резорбционной площади инициальных отделов лимфатической системы. Восстановление необходимого резорбционного объема начального отдела лимфатической системы можно достигнуть путем стимуляции регенерации лимфатических микрососудов. В качестве стимуляторов ангиогенеза могут выступать: вазоактивные вещества, кинины, гепарин, субстанции, продуцируемые нейтральными гранулоцитами, макрофагами, лимфоцитами и другими клетками (Куприянов В.В., Миронов В.А., Миронов А.А., Гурина О.Ю., 1993). Для устранения нарушений периферической лимфатической системы в первичном очаге мы изучили влияние на репарацию лимфососудов примененных местно цитокинов, а при абдоминальном сепсисе – программированных санационных релапаротомий. На основании анализа представленных данных об участии цитокинов в процессе воспаления и регенерации можно предположить, что применение иммунопептидов, и особенно их комбинации, в лечении ран может дать хороший эффект. Одним из представителей этой группы иммуномодуляторов является комплекс биологических цитокинов – суперлимф, который представляет собой естественный комплекс природных пептидов (цитокинов с молекулярной массой от 10 до 40 кD, выпускаемых во флаконах по 50 мкг со сроком годности 1,5 года и включающий в себя фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, ИЛ-1, 2, 3, фактор некроза опухоли), обладающих широким спектром биологической активности, направленно регулирую- 27 щих иммунные процессы воспаления. Получен препарат биотехнологическими методами из клеточных культур лейкоцитов периферической крови свиньи. Суперлимф не вызывает побочных эффектов, безвреден для организма, действие его максимально приближено к физиологическому эффекту. Суперлимф вводили аппликационно в полость вскрытого гнойника и в края раны инъекционно. Перевязка с введением препарата производилась в 1-е, 2-е сутки, а затем повторялись на 7-й день. Если рана к 14 и 21-м суткам не заживала, то введение препарата проводилось и в эти дни. Основной механизм действия суперлимфа связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами. Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, выработку ими активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию, активирует противоопухолевую цитотоксичность и способствует гибели внутриклеточных паразитов. В тоже время суперлимф регулирует функциональную активность фибробластов, синтез ими коллагена и гликозаминогликанов. С целью исследования действия суперлимфа на эндотелий лимфатических капилляров мы провели эксперимент. Материал и методы эксперимента Для эксперимента были использованы 20 белых крыс, разделенных на три группы. Первая группа – интактная (4 животных), вторая – 8 животных – приём суперлимфа в течение 14 дней, третья групппа – 8 животных – лечение суперлимфом в течение 28 дней. Суперлимф (50 мг) давали животным раз в день в период перевязки из расчета дозы, применяемой в клинике на кг веса больного (75-80 кг). Экспериментальным животным (зрелым, нелинейным белым крысам Wistar, массой до 200 грамм) суперлимф вводили в расчете 0,75 мг на 100 грамм веса животного. В качестве области исследования были использованы лимфатические сосуды надкостницы и фасцикулярных футляров мышц голени и бедра с плоскостной геометрией лимфатических сетей, что облегчало задачу исследования элементов регенерации эндотелиальных клеток и проведение морфометрии. Экспериментальных животных подвергали эфтаназии с помощью передозировки наркотического вещества (нембутала) через 1, 3, 7, 14 и 28 суток применения суперлимфа, как при 14-, так и при 28дневном назначении препарата. 28 Исследование лимфатического русла париетальной брюшины проводили на гистологических препаратах. Для этого кусочки брюшины импрегнировали нитратом серебра по В.В. Куприянову, а для получения данных о делении эндотелиальных клеток их окрашивали моноклональными антителами (МКА) типа PCNA, которые реагируют с белком циклином, что доказывает потенцию клеток к делению. Для получения общей картины лимфатического русла надкостницы и фасцикулярных футляров мышц голени применили классический метод лимфологии – сканирующую электронную микроскопию коррозионных препаратов. Пролиферативную активность эндотелия лимфатических микрососудов учитывали по количеству клеток, окрашенных моноклональными антителами, в не менее чем 30 полях зрения одного препарата, в абсолютных единицах измерения. Кроме того, часть препаратов для визуализации фигур митоза окрашивали железным гематоксилином Вейгерта или обрабатывали для последующего изучения с помощью сканирующей электронной микроскопии Обсуждение и результаты эксперимента С помощью световой микроскопии на препаратах из первичного очага сепсиса кровеносных микрососудов наблюдали различные элементы лимфатического русла: лимфатические капилляры, создающие новые лимфатические капилляры и сети. После 14 и 28 дней на контуре лимфатических капилляров наблюдали единичные “почки” с группировкой ядер эндотелиоцитов, которые при окраске МКА показывали способность к митозу (рис. 1). Рис. 1. Формирование цитоплазматических выростов на 14–28-е сутки после применения суперлимфа показаны стрелкой. На вершинах отростков лимфокапилляров – обилие ядер эндотелиоцитов в первичном септическом очаге. Импрегнация нитратом серебра по В.В. Куприянову, х 280 29 Плотность лимфатического русла определялась в единице объема в % (в поле зрения при стандартном увеличении, х160). По сравнению с контролем (36,81%) на 14-е сутки после 2недельного курса суперлимфом плотность лимфатического русла увеличилась на (63%), что признано по критерию Уилкоксона достоверным (p=0,01). После 4-недельного применения суперлимфа плотность лимфатического русла достоверно увеличивалась на 88% к 28 суткам, и максимальные значения составили 69,11% (p<0,02). Таким образом, плотность лимфатического русла при применении суперлимфа постоянно увеличивается, что обуславливает рост объема резорбции жидкости из тканей. На препаратах была заметна тенденция к ремоделированию лимфатических сетей путем создания анастомозов между образующимися “почками” противоположных капилляров. После 14-дневного курса лечения суперлимфом и особенно после 28-дневного курса было выявлено значительное нарастание “почкования” эндотелиоцитов лимфатических капилляров как замкнутого, так и сетевого типа (рис. 1). Скопление ядер указывало на бурную митотическую активность, а при действии МКА во всех указанных регионах выявили потенцию клеток к пролиферации. Пролиферативная активность после 14 дневного применения достоверно изменялась равномерно в сторону увеличения митотической активности эндотелиоцитов лимфатических капилляров от 3,11±0,21 в первые сутки приема до 6,17±0,44 на 14 сутки и 8,14±1,56 на 28 сутки использования суперлимфа. После 28 дневного применения суперлимфа наблюдалась бурная и более продолжительная пролиферативная активность эндотелия уже с первых суток исследования с увеличением значений относительно интактных животных более чем в два раза. К третьим суткам пролиферативную активность достигла максимума, превышая данные интактной группы в 2 раза. Максимальная активность составила 8,14±1,56 и была отмечена на 28 сутки, а на 14 сутки исследования пролиферативная активность составляла 6,17±0,44. Таким образом, проведение курса лечения суперлимфом у экспериментальных животных активизирует пролиферацию эндотелия, что способствует неоангиогенезу путем почкования, ремоделированию, анастомозированию, образованию новых капиллярных лимфатических сетей и в конечном итоге приводит к нормализации резорбционной площади инициального отдела лимфатической системы и 30 тем самым – к выраженной стимуляции резорбционной функции лимфатической системы. Таким образом, в эксперименте доказано, что суперлимф обладает значимым клиническим эффектом у больных сепсисом, воздействуя на лимфатические капилляры в первичном очаге заболевания. Санационные релапаратомии при абдоминальном сепсисе с контролем морфологических изменений У 21 больного в основной группе санационные релапаротомии мы проводили с учетом динамического морфометрического контроля изменений большого сальника с использованием интраоперационных экспресс-биопсию. Способ повторной экспресс-диагностики морфологических изменений большого сальника при абдоминальном сепсисе с использованием морфометрического метода позволяет выявить изменение соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов : макрофагов : лимфоцитов в сторону уменьшения полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о стихании воспалительных явлений в брюшной полости. Прогноз включал в себя определение промежутков времени между последующими санациями, метода санации, количества санаций. Программированная санация брюшной полости производилось в следующем режиме: первичная операция, через 24, 48 и 96 часов – санационные релапаротомии. Мы считаем, что показанием к программированным санациям брюшной полости являются выраженная сосудистая реакция, превалирование полиморфно-ядерных лейкоцитов над макрофагами и лимфоцитами в ткани большого сальника и при семенном индексе токсичности крови, равном 35%. Основанием для прекращения дальнейшего проведения санациионных релапаротомий является выравнивание в большом сальнике соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, в среднем до уровня, равного 4 : 2 : 1, и повышение уровня семенного индекса токсичности крови до 45%. Из 21 у 10 больных санационная релапаротомия выполнялась трижды, 5 больным – 4 раза и 6 больным – 5 и одному больному – 8. Патогенетически обоснованное лечение лимфангита и лимфаденита Токсическое угнетение функции лимфоузлов подавляет иммунитет и определяет тяжесть течения и исход сепсиса. Пациенты с тяжелым сепсисом имеют высокий риск летального исхода. 31 Системное воспаление, гиперкоагуляция и нарушение фибринолиза являются ключевыми компонентами нарушения гомеостаза у пациентов с тяжелым сепсисом. Роль лимфатической системы при сепсисе определена как ведущая в триггерном механизме запуска эндотоксикоза. Обоснована в эксперименте и подтверждена в клинике необходимость лечебной помощи в усилении барьерной и иммунологической функции лимфатической системы. Антибактериальная терапия является важнейшей составной частью приоритетных методов лечения больных хирургическим сепсисом. Наиболее целесообразным способом введения антибиотиков при сепсисе мы считаем эндолимфатический. Все больные основной группы лимфогенно получали комплексную лекарственную терапию. Она включала в себя антибиотики фторхинолоного ряда, аминогликозиды II–III генерации и метрогил. Основной идеей эндолимфатической терапии является создание высокой концентрации применяемого препарата непосредственно в лимфе. Сущность прямой эндолимфатической терапии заключается в катетеризации лимфатического сосуда. Обоснование внутрилимфатического введения лекарственных препаратов На основании классических исследований Р.Т. Панченкова (1978), И.В. Яремы (1979), Ю.Е. Выренкова (1981), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемо-лимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области септического инфильтрата, лимфососудов, лимфоузлов и центральной лимфы может быть эндолимфатический. Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови (Лохвицкий С.В., 1986). Все больные 1-й группы (45 чел.), кроме вышеуказанных мероприятий, были подвергнуты катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов конечностей. В зависимости 32 от локализации источника перитонита, распространенности воспалительного процесса и возникших осложнений, катетеризовались лимфососуды на ноге со стороны поражения или на обеих ногах. Учитывая распространенность воспалительного процесса при сепсисе и поражение лимфатической системы, особенно лимфоузлов, ведущее к снижению их защитной функции, следует, что подведение антибиотиков к лимфоузлам при перитоните становится необходимостью. Исходя из этого, комплексное лечение больных сепсисом мы дополнили эндолимфатической терапией. Насыщенные антибиотиком лимфоциты при эндолимфатическом введении из лимфатической системы поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата. В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфатических методов введения антибиотиков пациентам сепсисом, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы. Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфоузлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз, в клетчатке малого таза – в 61 раз, крови – в 3,8 раза, лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения. Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы. Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается 33 достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе. Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633. Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 121 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения сепсиса. Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом. Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась 5 раз 23 больным, 6 раз – 35 больным, 7 раз – 44 больным, 8 раз – 18 больным сепсисом. При проведении эндолимфатической лекарственной терапии особое значение приобретает сам механизм введения. Ручной способ введения позволяет максимально насытить лимфатический узел препаратом. При использовании механических инъекторов (медленная скорость введения) антибиотик в основном проходит по короткому (прямому) через краевой синус. При быстром введении (ручном способе препарат проходит через промежуточные корковые и мозговые синусы пути (непрямой медленный путь тока лимфы). Именно при последнем способе введения создаются наиболее благоприятные условия для депонирования препарата в лимфоузле. Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в 34 микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу. Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата – фраксипарина (1 раз в сутки в течение 7 дней). Известно, что сепсис тесно сопряжен с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма.Наряду с регионарным лимфаденитом при сепсисе может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к еще более резкому снижению барьерных свойств и развитию полиорганной недостаточности и септического шока. В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G. Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции. На этом основании с целью оптимизации тактики лечения сепсиса разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии сепсиса. В лимфу вводили тиенам – 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, тактивина – 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в 35 сутки, метронидазола – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты. Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл. Метод был применен у 120 больных основной группы. Проводимая нами «стартовая» антибактериальная терапия сепсиса не отличалась впоследствии от «ступенчатой» у 26 (21,5%) пациентов контрольной группы и 25 (20,8%) – основной. Для коррекций иммунного статуса в контрольной группе использовали антистафилококковую плазму у 43 (35,5%) больных, УФО крови с гипохлоритом натрия у 42 (34,7%) чел. и ЭИФТ с диуцифоном у 19 (15,7%).| У пациентов основной группы также нами использовались антистафилококковая плазма у 30 (25,0%) чел, антистафилокок-ковый γ-глобулин у 17 (14,16%) чел. и ЭИФТ с диуцифоном у 16 (13,3%). Анализ изменений показателей клеточного состава крови, обмена веществ, иммунитета и кровообращения больных контрольной и основной группы показал, что существенных различий в изменении этих показателей не наблюдалось. При этом отмечена прямая зависимость полученных результатов от продолжительности периода поиска первичного очага хирургического сепсиса и корреляция изменений этих показателей с балльной оценкой степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе (шкалой SOFA). Лечебное воздействие на центральную лимфу как патогенетическое звено сепсиса У 43 больных сепсисом в стадии полиорганной недостаточности в комплексе лечебных мер было осуществлено наружное дренирование грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, её плазмы, проведения лимфосорбции, лимфоплазмосорбции, квантовой лимфотерапии и иммунореанимации с целью перехвата и отведения микроорганизмов и токсинов из организма. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет, из них мужчин было 24, женщин – 21. В отводимой наружу лимфе при сепсисе были отмечены следующие особенности: в первые дни она содержала от 60х109/л до 200х109/л эритроцитов, цвет ее менялся от красного до розового, а при улучшении состояния становился светло-желтым с розовым оттнком. Параллельно с этим почти полностью исчезали эритроциты 36 из лимфы. Скорость истечения лимфы у этой группы больных увеличивалась до 2-3 мл/мин (норма 1 мл/мин). Давление в грудном лимфатическом протоке повышалось до 200-300 мм водяного столба (при норме 60-80 мм водяного столба). Изменения содержания аммиака, мочевины, остаточного азота, натрия, калия, кальция отмечены в крови и лимфе в сторону их увеличения, причем в лимфе в некоторых случаях было выявлено более значительное их увеличениея, чем в крови и лимфе. При бактериологическом исследовании центральной лимфы выявлены микроорганизмы у 14 больных сепсисом. У 7 высеяна кишечная палочка, у 5 – стафилококк, у 2 больных – энтерококк. В первые 2–3 сут после дренирования грудного протока токсичность лимфы была в 1,5-2 раза выше, чем в крови; это касалось некоторых биохимических показателей: креатинина до 2,2 ммоль/л, мочевины – до 74,7 ммоль/л, гистамина – до 0,285 мкг/мл, серотонина – до 1,07 мкг/мл, АСТ – до 301 мЕ, АЛТ – до 402,8 мЕ, ЛДГ – до 1800 мЕ. Изучение иммунного статуса показало, что в центральной лимфе снижается количество активных форм Т- и Влимфоцитов, появляются патологические клоны лимфоцитов и циркулирующие иммунные комплексы. Эксфузию лимфы в количестве до 500,0 мл провели 3 больным, 500,0–1000,0 мл – 8, от 1000,0 до 1500,0 мл – 32 больным. Проведением эксфузии лимфы не устраняется окончательно интоксикация и не нормализуется полностью морфологический и биохимический состав лимфы, а также физические ее свойства. На этом этапе проведения детоксикации погибло двое больных. Дальнейшее проведение эксфузии лимфы опасно развитием вторичного иммунодефицита и потерей большого количества белка и других ингредиентов, что потребовало перехода к применению у 43 больных следующих методов лимфогенной терапии. Для предотвращения потери лимфоцитов и получения стойкого лечебного эффекта при затяжных формах сепсиса мы применили после эксфузии лимфы методику лимфоплазмафереза, заключавшуюся в разделении форменных элементов и плазмы лимфы, последнюю удаляли. Клеточные элементы возвращали больному в вену через обычную капельную систему вместе с 5% глюкозой. Лимфоплазмаферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы мы применяли в комплексе интенсивной терапии у 12 больных сепсисом с выраженными явлениями интоксикации и 37 развивающейся острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, из них на 2-е сут – у 8, на 3-и – у 4 больных. Продолжительность эксфузии плазмы лимфы была различной и колебалась от 1 до 2 сут. При этом у 3 больных удалено до 500,0 мл плазмы лимфы, у 3 – от 500,0 мл до 1,0 л, у 4 – от 1,0 до 1,5 л, у 2 – от 1,5 до 2,0 л. Предпринятый метод детоксикации организма способствовал освобождению организма от токсических веществ и снижению уровня ферментов в крови и лимфе больных. Лимфоплазмаферез, проводимый в комплексе с другими методами лечения у 12 больных с интоксикацией различной этиологии, явился эффективным мероприятием, направленным на восстановление функции печени и почек, на коррекцию гомеокинеза. Лимфоплазмаферез привел к улучшению общего состояния больных, которое проявлялось уменьшением болевого синдрома, стабилизацией гемо- и лимфодинамики, улучшением микрогемо- и микролимфоциркуляции, нормализацией гомеокинеза и функциональной деятельности кишечника. Таким образом, лимфоплазмаферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы при интоксикации у этой группы больных патогенетически обусловлена. Выраженный клинический эффект такого метода дает возможность рекомендовать введение его в состав комплексной интенсивной терапии у наиболее тяжелого контингента больных сепсисом. Дальнейшее выведение лимфы было сопряжено с развитием нежелательных осложнений, поэтому мы сочли целесообразным очищать лимфу с помощью сорбентов. Лимфосорбцию мы преднамеренно применили у 6 больных с тяжелым сепсисом, у которых в первые сутки было удалено немного лимфы. Мы прибегли к лимфосорбции потому, что была необходимость продолжения детоксикации, сохранения белковых компонентов и удаления нужного количества патологических клонов лимфоцитов для регулирования иммунитета. Из существующих методов лимфосорбции (рециркуляторный, капельный и статический) наилучшим оказался капельный, наименьшая эффективность была при статическом. При рециркуляторном методе происходила травма форменных элементов, вследствие многократного контакта лимфы с сорбентом под давлением работающего перфузионного насоса, и поэтому при внутривенной реинфузии очищенной лимфы в 20% случаев 38 развивались реакции в виде озноба. При капельном методе осуществлялась непрерывная лимфосорбция, т.е. полученная лимфа сразу же капельно поступала в колонку с сорбентом, а затем в непрерывном режиме в вену больного. Лимфосорбция, включенная в комплекс лечебных мер после эксфузии лимфы и ее плазмы, позволила стабилизировать общее состояние 4 из 6 больных. Продолжение эксфузии лимфы и ее плазмы, необходимое для проведения детоксикационных мер, грозило привести к дефициту лимфоцитов. Поэтому в дальнейшем мы применили у 43 больных тяжелым сепсисом в фазе полиорганной недостаточности лимфоплазмосорбцию. Для достижения детоксикационного эффекта достаточно было подвергнуть лимфоплазмосорбции 1 л лимфы у 8 больных, 1,5 л – у 11, 2 л – у 10, 2,5 л – у 4 и 3 л – у 3 больных. С помощью лимфоплазмосорбции элиминация токсических метаболитов мочевины и креатинина достигала 93,0 – (m=06,3%), молекул средней массы – 88,2 (m=0,3%), билирубина – 72,5 (m=2,8%). Раздельная внутривенная реинфузия у 37 больных "отмытых" элементов и детоксицированной лимфоплазмы ни в одном случае не вызвала отрицательных побочных реакций. Если лимфообразование замедлено, то эффективность наружного дренажа грудного лимфатического протока падает. Наши наблюдения показывают, что при сепсисе и его осложнениях происходят самые разные изменения в скорости лимфообразования и лимфооттока. Некоторое усиление лимфооттока с 1 мл/мин до 1,3 (m=0,01 мл/мин) при воспалении в начальных стадиях по мере профессирования заболевания сменяется стойким его снижением до 0,3 (m=0,01 мл/мин). Мы применили у 29 больных метод лимфостимуляции с целью ускорения перемещения продуктов нарушенного метаболизма из интерстиция в лимфу. Для лимфостимуляции у всех больных этой группы применили способ, основанный на создании водной нагрузки изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствора глюкозы. На этом фоне вводили следующие, стимулирующие образование и отток лимфы, вещества: желатиноль, аминопептид, 10% раствор маннитола, стимулирующих моторику кишечника веществ (прозерин, питуитрин, окситоцин, 10% раствор хлорида натрия) и проводили гипербалическую оксигенацию. 39 При низком лимфотоке удавалось значительно повысить скорость выделения лимфы и получать ее в объеме, достаточном для проведения лимфогенных методов детоксикации. Увеличение лимфооттока было тем выраженнее, чем ниже был исходный уровень лимфотока. Наряду с увеличением количества получаемой лимфы при лимфостимуляции мы достигаем удаления из межуточной ткани в лимфу форменных элементов, микробов и токсических метаболитов. Следовательно, в условиях усиленного образования и оттока лимфы осуществляется активное вымывание и удаление из тканей в лимфу токсинов, бактерий и продуктов нарушенного метаболизма. Для регуляции иммунитета у 14 больных в процессе проведения лимфоплазмосорбции мы применили квантовую ультрафиолетовую лимфотерапию. Реинфузия облученной 500 нм лимфы приводила к повышению коэффициента бактерицидной активности лимфоцитов с 1,35 до 1,72 условной единицы, индекса дезинтоксикации - с 3,0 до 3,2 условной единицы, а также к увеличению показателя завершенности фагоцитоза. Таким образом, подвергая лимфу воздействию ультрафиолетовыми лучами с последующей реинфузией ее в вену, мы способствовали снижению токсичности лимфы, уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния и самочувствия больных. Иммунореанимация. При сепсисе тяжелые нарушения основных механизмов иммунных реакций влекут за собой появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, изменяется скорость и активность антителопродукции. Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3–4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее с последующей стимуляцией выработки недостающего количества лимфоцитов модуляторами, что означает провести иммунореанимацию. Итак, иммунореанимация включает 2 стадии: 1) иммуносупрессия (эксфузия лимфы) 40 2) иммуностимуляция (эндолимфатическое введение тактивина) Наружное дренирование грудного лимфатического протока было выполнено 30 больным (13 мужчин и 17 женщин), которые находились на лечении по поводу тяжелого сепсиса – 30. Эксфузия 500-1000 мл лимфы позволяет удалить из межклеточного пространства не только токсические метаболиты и патологически направленные клоны лимфоцитов, но также и циркулирующие иммунные комплексы, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры. Это существенно уменьшает активность аутоиммунного и иммуно-комплексного процесса, облегчает удаление глобулиновых фракций протеинов, снижает активность иммунно-комплексного синдрома. Эндолимфатическое введение иммунокоррегирующих веществ – очень эффективный метод, позволяющий нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями. Метод позволяет вывести больных из критического состояния за 6–12 часов при условии удаления из организма за этот период 2–4 млрд. лимфоцитов. Улучшались гемо-, лимфодинамика и функция внешнего дыхания, восстановилось сознание, в некоторых наблюдениях было возможным перевести больного на спонтанную респирацию. Использование хирургических методов иммунореанимации в комплексе лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией, сопровождающейся явлениями выраженного вторичного иммунодефицита, позволило в 1,4 раза снизить послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с группой без иммунореанимации, уменьшить количество послеоперационных гнойносептических осложнений на 50%, пневмоний – на 41%, а также существенно сократить длительность реабилитационного периода. Генерализованная защита. Исключение барьерной функции лимфатической системы в результате декомпенсации чревато прямым воздействием микробного фактора на кровь с развитием септического шока. Это требует проведения на этом этапе развития сепсиса в комплексе лечебных мер экстракорпоральных методов детоксикации (плазмафереза или гемодиафильтрации). 41 Для снижения эндогенной интоксикации в лечении 42 (33,0%) больных группы сравнения и у 39-ти (32,5%) больных основной группы мы применяли дискретный плазмаферез (по 2-5 сеансов). Дискретный плазмаферез мы применили у больных сепсисом в комплексе лечебных мер. Показанием к его применению явилась интоксикация. Количество удаленной плазмы (аферез) крови у больных основной группы зависело не только от уровня токсемии, но и от общего состояния их. С учетом этого мы провели удаление 500 мл плазмы крови у 12 больных, 1 литр – у 15; 1,5 л – у 10 и 2 л – у 5 больных. При удалении от 500 мл до 1,0 л плазмы крови. Ее замещение проводили кристаллоидными растворами, равнозначными по объему, так как содержание белка в крови у них было в пределах нормы. У 6 больных при аналогичном удалении плазмы определялся дефицит белка крови. Этим 6 больным и 14 больным сепсисом, у которых удаляли 1,5-2,0 л плазмы устраняли белковый дефицит введением 5% или 1% растворами альбумина, протеина и свежезамороженной донорской плазмы в объеме равном количеству удаленной плазмы с тем чтобы восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать онкотическое давление и белковый состав крови. У 27 больных, которые находились в крайне тяжелом состоянии проводить плазмаферез мы не решились. Им в комплексном лечении была применена вено-венозная гемодиафильтрация, которая осуществлялась (прерывисто или длительно) на аппарате ADM-08 «Fresenius» с использованием гемофильтров F-60,-80,-100 фирмы «Fresenius». Скорость кровотока подбирали индивидуально, ориентировались на показатели гемодинамики, трансмембранное давление 80-100 мм рт.ст. Гепарин (120050 ед/час) под контролем активированного времени свертывания крови (180-300 сек) в виде инфузии. Объем обработанной крови составлял в среднем 1,2±0,2. В фазе острого сепсиса исходное состояние больных в клинических группах характеризовалось выраженным интоксикациионным синдромом, гиперосмолярностью, обусловленным гипернатриемией, азотемией, гипербилирубинемией, ферментемией, умеренной гиперкалиемией, гипопротеинемией. Реологические свойства крови ухудшались, а агрегация эритроцитов дополнительно ухудшала кислородно-транспортную функцию. Нарушения центральной гемодинамики (ЦГД) в клинических группах проявлялись выраженной гиповолемией, снижением венозного возврата и сердечного выброса. Коррекция ЦГД была трудной 42 задачей, так как дефицит ОЦК иногда достигал 21% (экссудация плазмы в интерстициальное пространство, брюшную, плевральную полость и перикард), что было связано с отложением циркулирующих иммунных комплексов в лимфогемомикроциркуляторном русле. У больных сепсисом в основной клинической группе в процессе лечения отмечено уменьшение признаков токсической энцефалопатии, гепатопатии, болевого синдрома, этому способствовало улучшения реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции. Клинически у больных улучшалось общее состояние, снижалась тахикардия, температура тела, исчезала эйфория. Улучшению клинической картины соответствовала и положительная динамика биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, амилаза и билирубин крови снижались), приходили в норму электролиты крови и КЩС. У больных основной клинической группы отмечалось улучшение газообменной функции легких и гемодинамических показателей (сердечный выброс и ПО2 увеличивались в среднем на 23,0 и 18,0% соответственно, ДЗЛК, ОПС снижались на 21,0 и 17,5% соответственно), что связано с удалением из циркуляторного русла эндотоксинов и гуморальных медиаторов, уменьшением гипердинамии, депонирования и шунтирования крови на периферии, восстановлении микроциркуляции, снижению задолженности тканям по О2. Трансфузия лимфы и ее компонентов При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ, не способны оказать благотворное влияние на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе необходимо применять замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции. Мы провели переливание центральной лимфы (лимфы из ГЛП) 7 больным сепсисом основной группы. Нарушения иммунитета у этих пациентов отнесена по классификации Б.С. Брискина (1988) ко второму типу с выраженной иммунодепрессией (IIБ). Лимфа вводилась внутривенно струйно 3 раза в течение 5-6 дней в дозах 0,6–0,9; 1,0–1,9 и 2,0–3,0 млрд. лимфоцитов. Такой вид терапии дал положительный эффект у 5 из 7 больных: увеличивалось абсолютное число лимфоцитов с 1015±92 до 1310±99 43 в мл, коэффициент завершенности фагоцитоза – с 0,7±0,08 до 1,27±0,11, уровень лизоцима с 20,04±3,4 мкг до 43±3,9 мкг. Уменьшилась супрессорная активность лимфоцитов с 2,0 до 1,0. Увеличился уровень всех классов иммуноглобулинов: Ig А – 800 мг/л, Ig М – 4200 мг/л, Ig G – 8600 мг/л. Наряду с положительной динамикой показателей иммунитета, наблюдалось также улучшение общего состояния больных, снижение температуры, явлений токсикоза, уменьшение гнойного отделяемого из ран. За это время восстановилась собственная лимфоидная ткань у 5 больных и они поправились. Двое больных умерли. Основным критерием практической значимости любого метода лечения является частота развития летальных исходов. Из анализируемых 241 больных сепсисом умерло 80 (33,2%) пациентов. В группе сравнения умерло 45 (37,2%) больных. Первичный очаг сепсиса локализовался у 18 больных в подкожной клетчатке; у 21 – в брюшной полости и забрюшинном пространстве, у 4 пациентов – в костях, у 1-го больного – в глубоком межмышечном пространстве и у 1-го пациента – в легких. В основной группе погибло 35 (29,2%) больных: причинами летального исхода были тяжелый сепсис у 17-ти пациентов с расположением первичного очага в брюшной полости и забрюшинном пространстве, 14 больных – в подкожной клетчатке, у 1-го – в легких и у 3 – в костях. Количество летальных исходов и частота их развития с учетом локализации первичного очага сепсиса у больных основной и группы сравнения представлены в табл. 5. Таблица 5 Летальность больных сепсисом с учетом локализации первичного очага у больных контрольной и основной группы Группа сравнения Основная группа р Локализация первичного n = 121 n = 120 очага сепсиса n % n % Мягкие ткани 18 14,9 14 11,7 ≤0,05 Органы брюшной полости и 21 17,4 17 14,2 ≤0,05 забрюшинное пространство Легкие ≤0,05 1 0,8 1 0,8 Костно-мышечная система ≤0,05 5 4,1 3 2,5 Общее количество летальных ≤0,05 45 37,2 35 29,2 исходов 44 Табл. 5 показывает, что у больных основной группы частота развития летальных исходов сепсиса с локализацией первичного очага сепсиса на коже и в подкожной клетчатке оказалась почти на 3% ниже, а общее количество летальных исходов на 8% (в 1,28 раз) меньше, чем у больных группы сравнения, что статистически достоверно. В структуре летальных исходов в основной группе полиорганная недостаточность явилась непосредственной причиной смерти у 23 из 35-ти больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства – у 7-и пациентов и острая сердечнососудистая недостаточность – у 5-ти больных. В группе сравнения непосредственными причинами смерти больных явились полиорганная недостаточность у 30-ти из 45 больных, профузное кровотечение из сосудов забрюшинного пространства – у 6-ти пациентов и острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1-го больного, а в основной группе – полиорганная недостаточность у 4-х пациентов и профузное кровотечение из сосудов, забрюшинного пространства у 4-х больных. Таким образом, успешное лечение сепсиса обусловлено за счет мер, направленных на лимфатическое звено септического процесса. Выводы 1. Изучена роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих его тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови. Показано, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. 2. Для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и часто – бактериемия. Самым ценным лабораторным методом является измерение уровня прокальцитонина в плазме крови больных сепсисом (2-10 нг/мл), его ежедневная динамика позволяет оценить тяжесть состояния пациента и прогноз заболевания. 3. Обоснован лимфатический патогенез сепсиса, разработана программа лечения заболевания с одновременным воздействием на 45 все звенья лимфатической системы: первичный очаг, лимфатические капилляры, лимфососуды, лимфоузлы, центральную лимфу и кровь. 4. Установлено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и лечение окружающих вовлеченных в процесс тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в очаге. 5. На основании проведенного экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей в совокупности с энзимотерапией, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1% за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации. 6. При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага (перитонита) в процессе программированных санационных лапаротомий, и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе. 7. Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным введением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов. 8. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол можно с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с микробами и токсинами, проникшими в кровяное русло, следует усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемофильтрации. 9. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил улучшить непосредственные результаты, полученные при лечении сепсиса, связанного с поражением 46 лимфатической системы, снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%. Практические рекомендации 1. При постановке клинического диагноза сепсиса целесообразно учитывать наиболее характерные для него 8 признаков: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией. 2. При сепсисе, на ряду с хирургическим вскрытием первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапией, показано местное лечение окружающих пораженным гнойносептическим процессом тканей с помощью препарата «суперлимф», который можно вводить в рану иньекционно, аппликационно или через дренажную трубку однократно по 1 мл 0,01% раствора на 1, 2, 7, 14, 21сут. 3. Для обработки первичного септического очага (перитонита) при абдоминальном сепсисе необходимы программированные санационные релапаротомии при наличии изменений в большом сальнике, соответствующем картине острого воспаления и СИТ крови равного 35%. Объективным критерием для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе является наличие морфометрической и токсикологической картины подострого и хронического воспалительного процесса при СИТ крови, превышающего 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор хлорида натрия осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика. 4. Для эффективной борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездившейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, необходимо применение эндолимфатической лекарственной терапии, основанной на введении лекарственных препаратов в лимфу антнградно через катетеризированные периферические коллекторные лимфатические сосуды или ретроградно через дренированный грудной лимфатический проток на шее. 47 5. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины можно при выходе из грудного лимфатического русла с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной проток, а для борьбы с проникшими в кровяное русло микробами и токсинами необходимо усилить генерализованную защиту организма при сепсисе проведением экстракорпоральных методов детоксикации. (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация). Список научных статей, опубликованных по теме диссертации 1. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Костив Я.В., Ярема В.И. Нарушения гомеокинеза при перитоните и его коррекция переливаниями лимфы. В кн. Первый Международный Конгресс хирургов в Москве. М., 1995. С. 2. Аниськина В.С., Ярема В.И., Давыдов А.А., Никульцова М.В. Лимфорея, как осложнение после радикальных операций на шее. Методы лечения. Редкий случай правосторонней лимфореи. В кн.: « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. М. 2005. Часть I. С. 7-10. 3. Уртаев Б.М., Шевченко В.П., Воронин В.Ф., Ярема В.И. Возможность получения ксенолимфы ее компонентов для трансфузии. В кн.: «Второй съезд лимфологов России». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2005.- с.320-322. 4. Ткачев П.В., Ткачев В.К., Воронин В.Ф., Вацик М.В., Ярема В.И., Голубинский В.В. Дренирование грудного лимфатического протока как метод иммунореанимации. В кн.: «Второй съезд лимфологов России». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2005.- С. 305-307. 5. Кокин А.В., Евстифеев А.Ю.. Эмирасланов Ф.Л, Ярема В.И. Профилактика и лечение послеоперационных пневмоний с помощью ингаляционного введения лекарственных препаратов. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006. – С. 38-40. 6. Анискина В.С., Скрипниченко М.В., Ярема В.И., Давыдов А.А. Антибактериальная терапия у больных с распространеннвым раком орофаренгшиальной зоны, оперированных после радикальных доз лучевой терапии. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической 48 конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с.4647. 7. Еремеев В.А., Конопля А.Г., Эмирасланов Ф.Л., Кокин А.В., Ярема В.И. Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой и экстренной абдоминальной хирургии. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научнопрактической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с. 126-131. 8. Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова А.М., Ярема В.И. Патогенетические аспектыи иммунодефицита при хирургической инфекции. В кн.: «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. 2006.- с.135-138. 9. В.В. Бигуняк, О.В. Зайратьянц, В.И. Ярема, В.И. Мартынюк. Ксенодерматотрансплантация при ожогах. Научнопрактический журнал «Хирург». 2007.- №2.- с.6-14 10. Сильманович Н.Н., Ткачев В.К., Ярема Вл.И., Ярема Вас.И. Хирургические методы иммунореанимации. Научнопрактический журнал «Хирург». 2007.- №7.- с.38-4811. Ярема Вл.И., Ярема Вас. И. Экспериментальное обоснование трансфузии лимфы. Научно-практический журнал «Хирург». – 2007. – № 7. – С. 65-69 12. Мержвинский И.А., Басанов Р.В., Ярема В.И., Шишло В.К., Вазило В.Е.Роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса. Научно-практический журнал «Хирург». 2007. №9. – С. 4-10. 13.Чупров П.И., Ярема В.И. Эндотоксический синдром при гнойно-септических заболеваниях. Научно-практический журнал «Хирург». – 2007. – № 11. – С. 28-36. 14. Ярема В.И., Карпашевич А.Л., Карпашевич А.А. Некоторые особенности выполнения операции Крайла. В кн.: «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины.» Сборник научных работ, посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. М., 2007. – С. 80-83. 15. Евдокимов В.В., Уртаев Б.М., Ярема Вас.И. Квантовая гемо-лимфотерапия как способ неспецифического повышения 49 иммунологической резистентности. Научно-практический журнал «Хирург». – 2008. – № 3. – С. 22-24. 16. Стюрева Г.М., Ярема В.И., Данилевский Я.В. Физикохимические свойства центральной лимфы. Научно-практический журнал «Хирург». 2008. – № 3. – С. 25-37. 17. Черняев А.В., Евдокимов В.В., Ярема В.И. Роль прокальцитонинового теста в оценке тяжести состояния и степени выраженности системной воспалительной реакции (абдоминального сепсиса) у больных с разлитым гнойным перитонитом. Научно-практический журнал «Хирург». 2008. – № 7. – С. 3-6. 18. Ярема И.В., Ярема В.И. Переливание лимфы и ее компонентов. В кн.: Инновационный университет практическому здравоохранению. Сб. науч. Работ. Мытищи. Учебнопроизводственный центр «Талант». 2008. Том XIII. C.191-193. 19. Басанов Р.В., Мержвинский И.А., Ярема В.И., Степанянц Г.Р. Лимфогенные методы лечения сепсиса. Научнопрактический журнал «Хирург». 2008. – № 10. – С. 47-52. 20. Ярема В.И. Лимфатическая система желудка и ее изменения при язвенной болезни желудка. - Научнопрактический журнал «Хирург». 2009. – № 2. – С. 52-55. 21. Кочанов Д.А., Полсачев В.И., Намиот В.А., Ярема В.И. Изучение объемозамещающих эффектов инфузионных сред с помощью флюоресцентной методики измерения объема циркулирующей крови. Научно-практический журнал «Хирург». 2009. – № 4. – С. 53-56. 22. Казарян В.М., Ярема В. И., Новикова О.М., Баларев А.С., Какауридзе А.А. Закон и этика в ургентной абдоминальной хирургии. Научно-практический журнал «Хирург». 2009. – №4. – С. 63-68. 23. Ярема Вл.И. Ярыгин Н.В., Фруктов С.С., Ярема Вас.И. Трахеотомия и трахеостомия. Научно-практический журнал «Хирург». 2009.- №4. С.22-28 24. Каадзе М.К., Ярема В.И., Данилевский Я.В. Физические свойства центральной лимфы. Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Санкт-Петербург.: Издательство «Человек», 2009, с.194195. 50 25. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Акопян А.А., Ковалев В.А., Симанин Р.А., Кодина Т.В., Белоусов А.В. Сравнительная характеристика способов антибактериальной терапии у больных с абсцессами брюшной полости. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ. 2009. – С. 58-60. 26. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Акопян А.А., Ковалев В.А., Симанин Р.А., Кодина Т.В., Белоусов А.В. Фармакокинетика меронема при гнойно-воспалительных процессах брюшной полости в эксперименте. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009. – С. 62-64. 27. Черняев А.В., Евдокимов В.В., Сипратов В.И., Ярема В.И. Роль прокальцитонина в выборе тактики лечения у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009. – С. 65-70 28. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Ковалев В.А., Акопян А.А., Симанин Р.А.Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009. – С. 160-163.