энуреза у детей и опыт их терапии по данным нефрологической

ЧАСТОТА МОНОСИМПТОМНОГО (МЭ) И НЕМОНОСИМПТОМНОГО (НМЭ)
ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ И ОПЫТ ИХ ТЕРАПИИ ПО ДАННЫМ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ
КЛИНИКИ
Агапов Е.Г., Длин В.В.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
В настоящее время распространенность моносимптомного (связанного с латентным
дефицитом антидиуретического гормона (АДГ)) и немоносимптомного энуреза (чаще
связанного с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП)) точно не известна.
Имеющиеся в литературе данные разноречивы. Частота МЭ у детей, по данным разных
клиник, колеблется от 30 до 50%, а частота НМЭ – от 18 до 75%.
Цель: Определить частоту МЭ и НМЭ у детей по данным нефрологической клиники и
показать эффективность дифференцированной терапии в зависимости от причин развития
энуреза.
Матеиалы и методы: В исследование включено 88 детей с энурезом, находившихся на
обследовании и лечении в отделении нефрологии Института в 2008-2011гг., в возрасте от 5
до 17 лет (средний возраст – 9,3 лет). Критериями для постановки диагноза МЭ были:
семейная отягощенность по энурезу, наличие вечерней полидипсии и/или ночной полиурии,
а главный критерий – снижение осмолярности мочи в ночное время, по сравнению с
дневной, что свидетельствует о снижении синтеза АДГ ночью.
НДМП диагностировали по наличию соответствующих жалоб, ритму спонтанных
мочеиспусканий и по данным уродинамического исследования (урофлоуметрия и
цистотонометрия). По показаниям проводилась рентгенография пояснично-крестцового
отдела позвоночника и МРТ спинного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Моносимптомный энурез диагностирован у 42 детей (47,2%),
немоносимптомный, связанный с НДМП – у 46 (52,8%). При этом из 46 детей с НМЭ (среди
которых преобладали девочки – 38 (82,6%), гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)
выявлен у большинства пациентов – 36 (78,3%), среди них у 8 (около 1/4 случаев) ГАМП
сочетался с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) и наличием большого количества
остаточной мочи. Гипотоничный мочевой пузырь диагностирован у 10 пациентов (21,7%), у
всех из них также обнаружено много остаточной мочи (в норме <5%).
При анализе причин НДМП установлено, что органическая природа дисфункции мочевого
пузыря была у 21 больного (45,6%) (Spina bifida – у 15, а миелодисплазия, подтвержденная
по результатам МРТ спинного мозга – у 6 детей), у остальных имелись функциональные
нарушения. Основным осложнением НДМП была инфекция мочевой системы (в основном,
хронический часторецидивирующий цистит), в 2/3 случаев у детей с ГАМП и пороговым
детрузорным давлением более 40 смН2О выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс и
рецидивирующий пиелонефрит с развитием рефлюкс-нефропатии.
Наш опыт лечения детей с МЭ и НМЭ основан на дифференцированном подходе к таким
пациентам. При МЭ, помимо, режима, диеты и мотивации, назначались синтетические
аналоги АДГ. Наилучшие результаты лечения получены при использовании препарата
Минирин МЭЛТ (таблетки подъязычные), по сравнению с Минирином. Эффективность
первого составила 100%, а второго - 88%, при этом у 85% детей было достаточно приема 1
таблетки (120 мкг) сублингвально, в то время как, практически, у половины детей,
получавших Минирин, для достижения эффекта начальную дозу нужно было увеличивать с
200 мкг до 300-400 мкг, что повышало риск побочных эффектов и увеличивало стоимость
лечения. Наименьшая эффективность при лечении МЭ получена при использовании
назальных капель и спреев (Десмопрессин) – 60% (назначение его противопоказано детям с
аллергическими и инфекционными ринитами, распространенность которых велика).
«Золотым» стандартом в лечении детей с ГАМП в мире и, в том числе, в нашей клинике,
остаются М-холиноблокаторы (оксибутинин - дриптан), но он противопоказан при наличии
остаточной мочи более 5% и ДСД. В этих случаях используются селективные αадреноблокаторы (альфузосин) в дозе 0,2 мг/кг/сутки (курс не менее 3-х месяцев) с
-1-
хорошим клиническим и уродинамическим эффектом. При гипотоничном мочевом пузыре и
ГАМП в сочетании с ДСД и большим количеством остаточной мочи параллельно
проводится «чистая интермиттирующая катетеризация» мочевого пузыря, которая
продолжается длительно в домашних условиях (технике обучаются родители). Традиционно
в комплекс лечения обеих форм НДМП также включается физиотерапия (ультразвук,
парафинолечение, ТНЧ, магнитотерапия на область мочевого пузыря) и нейротропные и
энерготропные препараты (нейромультивит, пикамилон, элькар). Учитывая высокую
частоту инфекций мочевой системы (цистит, пиелонефрит) у детей с НДМП в комплекс
лечения назначается (после антибактериального лечения рецидива) долгосрочная
профилактическая терапия низкими дозами уросептиков нитрофуранового ряда в дозе 1-2
мг/кг на ночь. Показанием для этого служит наличие двух или более симптоматических
эпизодов ИМС в течение 6-ти месяцев. Длительность профилактической терапии должна
составлять не менее 6 или 12 месяцев. Также широко используется «Уро-ваксом» и
бактериофаги.
Выводы. Таким образом, частота моносимптомного и немоносимптомного энуреза в
нефрологическом стационаре примерно одинаковая. Для лечения МЭ оптимальным
является использование Минирина МЭЛТ. Терапия НМЭ, обусловленного нейрогенной
дисфункцией мочевого пузыря, должна быть дифференцированной в зависимости от
варианта дисфункции, органической или функциональной причины её развития, наличия
остаточной мочи. Лечение энуреза у детей должно быть комплексным, длительным и
дифференцированным.
КЛИНИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ
ФУНКЦИИ ПОЧЕК С ПОМОЩЬЮ ДЕСМОПРЕССИНА («ПРЕСАЙНЕКС») У
ДЕТЕЙ С ПАРЕНХИМАТОЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Агапов Е.Г., Длин В.В.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
В настоящее время остро стоит вопрос о необходимости разработки дополнительных
критериев диагностики и оценки функционального состояния почек с целью определения
стадии процесса, прогнозирования развития заболевания. Для оценки концентрационной
функции почек возможно использовать десмопрессин («Пресайнекс»), тем более, что
данный метод технически прост и его легко внедрить в клиническую практику.
Цель: провести сравнительные исследования определения концентрационной функции
почек классическим методом (проба на сухоядение) и с помощью препарата «Пресайнекс» у
детей с нефрологическими заболеваниями для определения их информативности и
переносимости.
Материалы и методы. Обследовано 30 детей в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст –
11,3 года) с различными заболеваниями почек, среди которых преобладали дети с рефлюкснефропатией и тубулоинтестициальным нефритом (ТИН) – 21 пациент (70%). У всех
больных в результате проведения пробы Зимницкого выявлено нарушение
концентрационной способности почек. Всем детям проводилась концентрационная проба с
Пресайнексом, а через 3-5 дней – классическая концентрационная проба с «сухоядением».
Методика пробы на концентрирование с десмопрессином:
Ввести спрей в дозе 20 мкг (по 1 дозе 10 мкг в каждый носовой ход).
Опорожнить мочевой пузырь (первую порцию выливают).
Для определения осмоляльности собирается всего две порции мочи в течение 8 часов:
первый забор мочи осуществляется через 4 часа после первого опорожнения мочевого
пузыря, второй забор мочи – ещё через 4 часа.
Во время исследования ограничить количество принимаемой жидкости (объем жидкости,
поступившей за 1 час до исследования и в течение 8 часов после, не должен превышать 0,5
литра).
Полученные результаты оценивают по показателям осмоляльности, которая у детей в норме
составляет 600 мОсм/кг Н2О (должна достигаться в течение 5 часов после введения
-2-
препарата). Если выявленный показатель осмоляльности ниже указанных значений, то тест
необходимо повторить. Повторное выявление низкого показателя свидетельствует о
нарушении концентрационной способности почек.
РЕЗУЛЬТАТЫ: После проведения пробы с препаратом «Пресайнекс» нарушение
концентрационной функции почек было подтверждено у 21 ребенка (70%). Иные
результаты были получены при использовании классической пробы с «сухоядением»,
обусловленные тем, что 3 детей из-за побочных явлений были исключены из этого
обследования, а нарушение концентрационной функции почек было подтверждено только у
18 детей (60%), причем у этих же детей нарушение концентрационной функции почек было
подтверждено пробой с препаратом «Пресайнекс». Анализ побочных явлений показал, что у
всех детей (100%), находившихся на «сухоядении», отмечалась жажда, у 63% – головная
боль, у 1/3 – тошнота, а 3 пациента отказались продолжать пробу с «сухоядением» через 56ч после начала пробы. При этом не отмечено ни одного вышеуказанного осложнения (а
также аллергических и желудочно-кишечных) у тех же детей при проведении пробы с
препаратом «Пресайнекс».
Выводы:
Концентрационная проба с синтетическим аналогом АДГ – десмопрессином (препарат
«ПРЕСАЙНЕКС») является столь же информативным тестом для выявления нарушения
концентрационной функции почек у детей с паренхиматозными заболеваниями почек, как и
проба с «сухоядением».
Концентрационная проба с препаратом «ПРЕСАЙНЕКС» значительно лучше переносится
детьми, в том числе и дошкольного возраста, чем классическая концентрационная проба.
Концентрационная проба с препаратом «ПРЕСАЙНЕКС» является методом выбора для
оценки концентрационной функции почек у детей, особенно дошкольного возраста.
ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ И ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
Алимова И.Л., Дружинина Т.В., Жук С.А.
Смоленская государственная медицинская академия, ОГБУЗ СОДКБ, Смоленск
У
Цель работы - изучить частоту ишемической нефропатии и почечной недостаточности у
новорожденных с различными исходами заболевания, госпитализированных в
реанимационное отделение многопрофильной больницы.
Материалы и методы. Проанализированы случаи госпитализации в реанимационное
отделение ОГБУЗ СОДКБ новорожденных за 2010-2011 годы. За два года
госпитализировано 163 новорожденных, из них в возрасте 0-6 суток – 134, в возрасте 7-10
суток – 29 детей. Благоприятный исход госпитализации был у 145 детей; летальный исход
был в 18 случаях, из них 6 в раннем неонатальном периоде. В историях болезни изучали
признаки ишемической нефропатии (Байбарина Е.Н., 2000), острой почечной
недостаточности (креатинин плазмы более 130 мкмоль/л с возможным повышением на >20
мкмоль/л в день, мочевина плазмы более 16,7 ммоль/л, диурез менее 0,5 мл/кг/час более
суток).
Результаты. В группе с благоприятным исходом заболевания ишемическая нефропатия I
степени регистрировалась у 36 детей в раннем неонатальном периоде. Старше 7 дней жизни
транзиторное повышение мочевины и, реже, креатинина до признаков ишемической
нефропатии I и II степени выявлено соответственно у 4 и 2 детей с гипоксическиишемическими поражениями ЦНС.
В группе с летальными исходами у всех были признаки ишемической нефропатии I степени
на первой неделе жизни, из них у 4-х детей транзиторно повышалась только мочевина
плазмы более 8 ммоль/л без повышения креатинина. Ишемическая нефропатия II ст
(неолигурическая ОПН) регистрировалась у 6 пациентов в возрасте старше 7 дней жизни, из
них в 3-х случаях развилась ишемическая нефропатия III степени (олигурическая ОПН) за
1-3 дня до летального исхода на фоне сочетанной полиорганной недостаточности.
-3-
Основные диагнозы у детей с олигурической ОПН: сепсис – 3, врожденная пневмония - 2,
множественные пороки развития (в том числе порок развития почек) – 1. В качестве
сочетанного или сопутствующего диагноза в большинстве случаев диагностированы
гипоксически-ишемические
и
гипоксически-геморрагические
поражения
ЦНС,
недоношенность, в 3-х случаях инфекция мочевых путей, в 1 случае инфаркт почек.
Выводы. Таким образом, в реанимационном отделении у новорожденных с летальным
исходом олигурическая острая почечная недостаточность с критерием по креатинину
плазмы более 130 мкмоль/л выявлена у 3 из 18 детей (16,6%), такое же количество детей
было с неолигурической ОПН. Итого, среди умерших новорожденных в реанимационном
отделении острая почечная недостаточность регистрировалась в 32,8% случаев, у всех на
фоне полиорганной недостаточности.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНОГО ПОЛИКИСТОЗА
ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА К
МОМЕНТУ ВЫЯВЛЕНИЯ КИСТ
Арутюнян С.С.
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, СанктПетербург
Цель: Изучить катамнез с целью выявления особенностей течения аутосомно-доминантного
поликистоза почек (АДПП) у детей с очень ранним (до 18 месячного возраста) началом
заболевания.
Пациенты и методы: обследованы 67 детей и подростков с АДПП (36 мальчиков и 31
девочка) в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Очень ранним началом считали обнаружение
кист в почках по УЗИ в возрасте до 18 месяцев. Множественными считали больше 3 кист в
почках по УЗИ. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) считали по клиренсу
эндогенного креатинина. Средней длиной почек считали среднюю величину длины левой и
правой почки по УЗИ.
Результаты: Очень раннее начало заболевания констатировано у 13 (4 девочки и 9
мальчиков) из 67 детей и подростков с АДПП. Причиной проведения первого УЗИ почек
являлись: в 6 случаях – отягощенный семейный анамнез по поликистозу почек (ПП), в 5
случаях - антенатальное подозрение на ПП, в 2 случаях – другие соматические заболевания.
Средний вес при рождении 3075±139,7 г., средний рост - 51±0,58 см. Катамнез в среднем
составил 9,5±1,8 лет. У всех 13 (100%) детей выявлены множественные двухсторонне
расположенные кисты. Из 54 детей с более поздним началом заболевания множественное
двухстороннее расположение кист выявлено у 47 (90,7%). Достоверной разницы между
максимальным диаметром кист в почках у детей с очень ранним началом (3,08±0,53 см) и с
более поздним началом (2,67±0,19 см) не выявлено (t=0,73;p>0,05). Не выявлено также
достоверных различий между средней длиной почек у детей с очень ранним началом (11,03
±0,79 см) и с более поздним началом (10,7±0,22), (t=0,4;p>0,05). В частоте артериальной
гипертензии (АГ) у детей с очень ранним началом (30,8%) и более поздним началом
(18,5%), достоверных различий не выявлено (t=0,99;p>0,05). Частота вторичного
хронического пиелонефрита и протеинурии в группе с очень ранним началом (46,2% и
38,5% соответственно) достоверно не отличается от группы с более поздним началом
(33,3% и 37% соответственно), (t=0,85; t=0,1; p>0,05). Функция почек у всех 13 детей с
очень ранним началом заболевания сохранна, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина
114,8 ± 19,26 мл/мин. Из 54 детей с более поздним началом заболевания исход в ХПН
установлен у 2 (3,7%).
Выводы: У 13 детей с очень ранним началом и у 54 детей с более поздним началом АДПП
на момент катамнеза не установлено достоверных различий частоты АГ, пиелонефрита и
протеинурии, средней длины почек и максимального диаметра кист.
-4-
МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Багдасарова И.В., Лавренчук О.В., Суслова Г.Д.
Государственное учреждение "Институт нефрологии АМН Украины", Киев Украина
Цель работы: провести сравнительный анализ уровня микроальбуминурии (МАУ) у детей с
различными вариантами и стадиями пиелонефрита (ПН).
Материалы и методы. В исследование включено 85 пациентов с ПН (в 20 случаях
диагностировался острый не обструктивный ПН, 26 – хронический не обструктивный ПН,
39 – хронический обструктивный ПН). Все больные обследованы в активной стадии
заболевания и в ремиссии. Уровень МАУ определяли в суточной моче турбидиметрическим
методом. Выделены интервалы МАУ – I-й (МАУ 0-10 мг/с), II-й (10-20 мг/с), III-й (20-30
мг/с), IV-й (выше 30 мг/с).
Результаты. При остром не обструктивном ПН в активной стадии в 71.4% наблюдений
уровень МАУ находился в I-м интервале, 28.8% - II-м, в ремиссии - 66.7% и 33.3%
соответственно. При хроническом не обструктивном ПН в активной стадии наблюдалось
следующее распределение пациентов по интервалам: в I-м – 45.0%, II-м – 30.0%, в III-м –
5.0%, IV-м – 20.0%. В стадии ремиссии у этих больных МАУ находилась только в I-м и II-м
интервалах (66.7% и 33.3%, соответственно). У детей с хроническим обструктивным ПН
отмечено нарастание МАУ: в III-м и IV-м интервалах находилось 10.0% и 35.0% всех
наблюдений, при этом достоверных отличий в зависимости от активности ПН не было.
Проведен корреляционный анализ связи уровня МАУ и скорости клубочковой фильтрации
по Шварцу (СКФ). В 40.0% наблюдений при хроническом обструктивном ПН повышенный
уровень МАУ (126.0±94.5 мг/с) коррелировал (r=-0,45) с пониженной СКФ (53.4±7.4
мл/мин/ст.п.), что свидетельствовало о нарушении функции почек.
Вывод. Высокий уровень МАУ, нарастание его в динамике наблюдения у больных с
различными вариантами и формами ПН являются информативными признаками
прогрессирования заболевания с развитием интерстициального фиброза почек.
ОСОБЕННОСТИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СЕМЬЕ
Балалаева И.Ю., Звягина Т.Г., Масневская Т.А., Ковалик Е.М., Мокроусова А.Ю., Ипатова
Н.П., Иванова Ю.Ю., Владимирова Ю.В., Жиленкова Е.В.
Воронежская государственная медицинская академия, Воронеж
Цель исследования: определить различия между группами детей с мочекаменной болезнью
(МКБ) с указаниями в анамнезе на отягощённую по МКБ наследственность и без таковых.
Материалы и методы. Проведено сравнение групп пациентов в возрасте от 1 до 17 лет с
наличием МКБ у родственников (n=35) и с отсутствием её (n=38). МКБ у матери отмечалась
в 40 %, у отца – в 31 % наблюдений.
Результаты. В сравниваемых группах не было обнаружено значимых различий в размерах,
количестве и локализации конкрементов, частоте и выраженности болевого синдрома,
артериальной гипертензии, мочевой инфекции, экскреции солей, сроках возникновения
МКБ, эффективности консервативного лечения (~70 %). Однако у пациентов с отсутствием
МКБ в семье обращала на себя внимание значительная частота гидронефроза (18,4 %),
которая почти в 5 раз превышала частоту гидронефроза у больных 1 группы, большая
частота нефроптоза, повышенной подвижности почек, ротации почек (81,6 %, Р<0,05),
нефросклероза разной выраженности (34,2 %, Р<0,05). Им в 5,5 раз чаще выполняли
оперативные вмешательства по поводу обструкции мочевой системы.
Выводы. Таким образом, в развитии МКБ у детей без отягощённой наследственности, вовидимому, большое значение имеет наличие нарушений уродинамики (гидронефроза,
нефроптоза, ротации почек). Поэтому дети с указанными нарушениями уродинамики
требуют регулярного наблюдения и профилактики развития МКБ.
-5-
ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА С589Т ГЕНА IL-4 НА
СУБКЛАССОВ
ИММУНОГЛОБУЛИНА
G
У
ДЕТЕЙ
ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ.
Батаева Е.П.
Читинская государственная медицинская академия, Чита
СОДЕРЖАНИЕ
С
ОСТРЫМ
Цель исследования: изучить содержание субклассов иммуноглобулина G (G1, G2, G3, G4) у
детей с острым постстрептококковым гломерулонефритом (ОПГН), имеющих экзонный
полиморфизм С589Т гена IL-4.
Материалы и методы. Обследовано 24 ребенка с ОПГН на 1 и 17 сутки болезни от 5 до 14
лет: Ι группа – дети с полиморфизмом С589Т гена IL-4 (n=7), из них 4 явились
гетерозиготами и 3 – гомозиготами по данному аллелю, ΙΙ группа – больные, не имеющие
полиморфного аллеля (n=16). Группу контроля составили 30 здоровых детей
соответствующего возраста. Идентификация аллелей полиморфных маркеров гена IL-4
проводилась с использованием полимеразной цепной реакции (реактивы «Литех», г.
Москва). Уровень субклассов IgG определяли методом ИФА (реагенты ЗАО «Вектор-Бест»,
г. Новосибирск). Статистическая обработка материала осуществлена при помощи
электронной программы (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional). Для сравнения
показателей применялись критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона, χ2.
Полученные результаты. Концентрация IgG1 при ОПГН оказалась сниженной в начале и в
конце заболевания (3,4±0,3 мг/мл и 3,9±0,5 мг/мл, соответственно) в сравнении с
контрольной (6,3±0,4 мг/мл), р<0,05. В Ι группе выявлено уменьшение уровня IgG1 (2,0±0,6
мг/мл) по сравнению с ΙΙ группой (4,7±0,4 мг/мл), р<0,005. Содержание IgG2 у больных
оставалось нормальным (от 2,9±0,3 мг/мл до 3,05±0,3 мг/мл) относительно 3,6±0,3 мг/мл
группы контроля, р0,05. В Ι группе показатель составил 1,9±0,1 мг/мл, а во второй –
3,8±0,3 мг/мл (р<0,005). В конце наблюдения содержание IgG2 повышалось у детей Ι
группы, но оставалось ниже, чем у пациентов ΙΙ группы (2,4±0,2 мг/мл против 3,5±0,2
мг/мл), р<0,05. Уровень IgG3 в периоде активных проявлений повышался до 1,2±0,2 мг/мл и
несколько снижался в периоде обратного развития (0,75±0,1 мг/мл) в сравнении с 0,4±0,05
мг/мл у здоровых детей, р<0,005. Различий в содержании IgG3 между Ι и ΙΙ группами не
обнаружено. Показатель IgG4 у всех пациентов в начале болезни повышался до 0,2±0,02
мг/мл по сравнению с контрольным (0,1±0,04 мг/мл, р1<0,05) и не отличался внутри
исследуемых групп.
Вывод: У детей с ОПГН снижено содержание IgG1 и повышено – IgG3. У больных, имеющих
в генотипе полиморфизм С589Т гена IL-4, концентрация IgG1, IgG2 ниже, чем у детей, не
имеющих полиморфных аллелей исследуемого гена, и сохраняется таковой в течение всего
периода наблюдения.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
Батюшин М.М., Галушкин А.А., Закусилов Д.И., Руденко Л.И., Горблянский Ю.Ю., Степкова
В.Н.
Цель. Оценить особенности течения гипертонической нефропатии у пациентов с
метаболическим синдромом (МС).
Материалы и методы. Было обследовано 330 человек (303 мужчины и 27 женщин),
страдающих артериальной гипертензией (АГ) без хронической болезни почек в анамнезе.
Выделено две группы в зависимости от наличия МС по критериям, предложенным
экспертами Всероссийского Научного Общества Кардиологов по диагностике и лечению
метаболического синдрома (2009). У всех пациентов собирался и анализировался анамнез,
определялись стандартные биохимические показатели крови, кроме этого определялись
показатели суточного мониторирования артериального давления и ультразвукового
-6-
исследования сердца. Гипертоническая нефропатия (ГН) диагностировалось при наличии
стойкой микроальбуминурии (МАУ) более 15 мг/сут.
Результаты. Среди пациентов, страдающих артериальной гипертензией, распространенность
МС составляет 63,6%. Распространенность МС увеличивается с возрастом и в группе
пациентов старше 70 лет составляет 77,8%. Пациенты с МС имеют большее количество
факторов риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Это приводит к
более выраженному поражению почек у пациентов, страдающих артериальной
гипертензией с МС. У пациентов с МС достоверно чаще встречается МАУ и составляет
31,4%. Распространенность ГН в данной группе достоверно выше – 35,2%, в отличие от
больных без МС - 16,7%. Выявлено, что ГН у лиц с МС развивается в более раннем
возрасте.
Заключение. МС усугубляет течение гипертонической нефропатии, способствуя более
раннему и выраженному поражению почек и сердечно-сосудистой системы.
ТУБУЛЯРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ РЕФЛЮКСНОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Богданова Н.А., Кириллов В.И.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Целью исследования явилось определение диагностической значимости признаков
нарушения функции проксимальных и дистальных канальцев у детей с пузырномочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 113 детей в возрасте от 3-х до 16 лет
(М:Д = 14:99 или 1:7) с ПМР 1-2 (n=72) и ПМР 3-4 (n=41). Рефлюксная нефропатия (РН)
диагностирована у 54 пациентов (тип А=28; тип В=16; тип С=10). Специальные методы
включали электрофорез мочи в градиентном полиакриламидном геле с выделением по
молекулярному весу (МВ) 9 белковых фракций в интервале от 10 до 400 кДа и нагрузочный
тест с хлоридом аммония с последующим определением рН мочи в 8 порциях, взятых через
каждый час.
Результаты. Установлено, что легкие варианты РН со сравнительно низкой общей
протеинурией (28-130 мг/л) и преимущественно, с типом А почечных рубцов (n=25)
характеризовались нарастанием низкомолекулярных протеинов (НМП) (р<0,02) и
совокупной доли высокомолекулярных протеинов (ВМП) (р<0,02). При тяжелом
нефросклерозе с высокой общей протеинурией (149-2971 мг/л) и типом В и С рубцов
лавинообразно увеличивается экскреция, главным образом, среднемолекулярных протеинов
(СМП) (р<0,001; р<0,001), а процентное распределение уропротеинов отличается от нормы
повышенными значениями ВМП (р<0,02) и НМП (р<0,001). В случае тяжелых вариантов РН
отмечается резкое снижение процентного содержания протеина с МВ 92 кДа,
соответствующего белку Тамма-Хорсфалла. Проба с хлоридом аммония установила
снижение темпов ацидофикации мочи (более высокие показатели рН) у детей с РН по
сравнению с пациентами без нефросклероза, особенно заметное в 2-4 порциях (р<0,02-0,01).
Наличие активных проявлений ИМС сочеталось со снижением ацидогенетической функции
почек по сравнению с ремиссией и значимо не отражалось на показателях
уропротеинограммы.
Выводы. Полученные данные свидетельствуют о наличии тубулярных дисфункций у детей
с РН (по срокам более ранних в проксимальных канальцах), что может служить
дополнительными диагностическими признаками формирования нефросклероза, а при
динамическом исследовании позволяет оценивать степень прогрессирования хронической
болезни почек.
ТЕЧЕНИЕ
И
ФАКТОРЫ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА С СИНДРОМОМ ГЕМАТУРИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Борисова Т.П., Литвинова О.Н.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк
-7-
Цель: изучение динамики клинических признаков гематурической формы хронического
гломерулонефрита (ГФХГН) в зависимости от длительности заболевания, прогнозирование
формирования хронической почечной недостаточности (ХПН).
Материалы и методы. Ретро- и проспективный анализ результатов нефрологического
обследования пациентов проведен при различной длительности ГФХГН: дебют
гломерулонефрита (95 детей), до 5 лет (95 детей), от 6 до 10 лет (65 детей), более 10 лет (45
больных). Прижизненное морфологическое исследование почечной ткани – у 43 больных.
Для оценки влияния факторов на развитие ХПН проведено сопоставление показателей
больных, сформировавших ХПН, и пациентов с благоприятным исходом ГФХГН.
Результаты. Эритроцитурия наблюдается в дебюте ГН у 100 % детей, через 5 лет течения
ГФХГН - у 64,6 % (р<0,05), через 10 лет – у 62,2 % (р<0,05) больных. В динамике
заболевания уменьшается частота выраженной эритроцитурии (с 52,6 % до 25,3 %, р<0,001)
в первые 5 лет ГФХГН и умеренной эритроцитурии (с 48,4 % до 20,0 %, р<0,001) при
дальнейшем течении заболевания. Макрогематурия, наблюдаясь в дебюте ГН у 47,4 %
детей, в последующем встречается реже и через 10 лет течения ГФХГН не регистрируется.
Протеинурия отмечается у 1/3 больных вне зависимости от длительности заболевания,
причем частота умеренной ее степени (более 1 г/сут) существенно нарастает через 10 лет
ГФХГН (с 9,2 – 9,5 % до 22,2 %, р<0,05). Артериальная гипертензия в первые 5 лет болезни
наблюдается у 6,3 %, в последующем – у 15,4 - 17,8 % (р<0,05) пациентов.
В течение первых 5 лет ГФХГН уменьшается частота повышенной эхогенности коркового
вещества (с 13,7 % до 7,4 %, р<0,05), через 6 – 10 лет увеличивается количество больных с
утратой кортикомедуллярной дифференцировки почек (с 8,4 % до 15,4 %, р<0,05).
Относительная величина интенсивности возникновения ХПН при длительности ГФХГН до
5 лет составляет 3,6 случаев, от 6 до 10 лет – 8,9 случаев, более 10 лет – 24,2 случаев на 100
пациенто-лет. В основном развивается ХПН І стадии.
Выводы. Неблагоприятными прогностическими факторами течения ГФХГН являются
отягощенность семейного анамнеза по нефропатии, наличие протеинурии, утрата кортикомедуллярной дифференцировки почек по данным ультразвукового исследования. Через 5
лет от начала ГФХГН неблагоприятную прогностическую значимость также имеют
артериальная гипертензия, повышение креатинина сыворотки крови. У детей,
сформировавших ХПН в исходе болезни, чаще наблюдаются гиалиноз (38,1±10,9% против
4,5±4,5%, р<0,008) и склероз (42,9±11,1% против 9,1±6,3%, р<0,01) клубочков,
крупноочаговая инфильтрация интерстиция (42,9±11,1% против 4,5±4,5%, р<0,003).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МУЛЬТИКИСТОЗНОЙ ДИСПЛАЗИИ ПОЧЕК
У ДЕТЕЙ.
Врублевский С.Г., Врублевская Е.Н., Поддубный Г.С., Гуревич А.И., Феоктистова Е.В.,
Шмыров О.С., Аль-Машат Н.А.
1
Кафедра детской хирургии РНИМУ, Москва
2
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
3
ГБУЗ Морозовская ДГКБ, Москва
Цель работы. За период с 2003 по 2012 год в урологическом отделении и
нефроурологическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и отделении урологии и
плановой хирургии Морозовской ДГКБ находилось на обследовании и лечении 45
пациентов с диагнозом мультикистозная дисплазия. Возраст детей колебался от 3мес до 15
лет.
Материалы и методы. Всем детям выполняли широкий комплекс инструментального
обследования, включавший в себя: ультразвуковое сканирование с цветным допплеровским
картированием и импульсной допплерометрией, цистографию, радиоизотопное
исследование почек, иммуногистохимическое исследование факторов роста (EGFэпидермальный фактор роста и TGF–b- трансформирующий фактор роста) в моче и
жидкости из кистозных полостей. Хирургическое лечение (нефроуретерэктомия) было
-8-
выполнено 33 пациентам 29 детей оперированы по поводу мультикистоза (17 – типичная
форма мультикистоза, 12 – солидная форма мультикистоза) и 4 детей – с кистозным
изменением и отсутствием функционирующей паренхимы почек по данным
радиоизотопного исследования. В возрасте до 1 года нефруретерэктомия не выполнялась, от
1 до 3 лет выполнено 16 операций, от 3 до 7 лет – 14 нефрэктомий, после 7 лет – 3 операции.
Осложнений во время проведения оперативных вмешательств не отмечалось.
Результаты. У 12 пациентов в возрасте 3-5 лет с установленным диагнозом мультикистозная
дисплазия, отсутствием клинических проявлений и нарушением функции контрлатеральной
почки, по результатам динамического ультразвукового исследования отмечалось
постепенное сокращение размеров пораженного органа, в связи с уменьшением размеров
кистозных полостей, что свидетельствовало об инволюции мультикистозной почки. К 3
годам пораженная почка не визуализировалась при УЗИ у 7 пациентов. У 5 пациентов
объем пораженной почки уменьшился более чем в 2 раза. У пациентов с мультикистозной
дисплазией показатели факторов роста (TGF и EGF) не отличались от нормативных
величин, что свидетельствовало об отсутствии активного процесса роста кистозных
полостей. У 4 пациентов с тотальной кистозной дисплазией отмечалось повышение TGF и
EGF, что было расценено как незавершенность процесса.
Выводы. Таким образом, мультикистозная почка – не статическое состояние, а активно
идущий процесс, требующий дифференциального подхода к выбору лечебной тактики.
ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНОГО ПОЛИКИСТОЗА
ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.
Врублевский С.Г., Врублевская Е.Н., Поддубный Г.С., Гуревич А.И., Феоктистова Е.В.,
Шмыров О.С., Аль-Машат Н.А.
Кафедра детской хирургии РНИМУ, Москва
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
ГБУЗ Морозовская ДГКБ, Москва
Цель работы. Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПК) ведёт к развитию
терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 10% нефрологических
больных. Патогенез развития кортикальных кистозных дисплазий почек на сегодняшний
день до конца не изучен. Одним из перспективных направлений является исследование
факторов роста, регулирующих пролиферацию, секрецию эпителиальных клеток,
выстилающих кистозные полости, процессы клеточно-матриксного взаимодействия,
прогрессирующего увеличения кистозных полостей и развитие тубуло-интерстициального
фиброза. Хирургическое лечение данной группы больных заключается в ликвидации
наиболее крупных кист, приводящих к значимым гемодинамическим нарушениям в
паренхиме почки.
Материалы и методы. За период с 2007 по 2012 года в отделении урологи ДГКБ №13 им.
Н.Ф. Филатова и отделения урологии и плановой хирургии Морозовской ДГКБ находилось
на лечении 17 пациентов с АДПК, с болевым синдромом и изменениями кровотока в
паренхиме почек по данным допплерографии. Возраст детей колебался от 1 года до 15 лет.
Всем детям в предоперационном периоде выполняли: внутривенную урографию с
последующим компьютерным исследованием, ультразвуковое сканирование с цветным
допплеровским картированием и импульсной допплерометрией, радиоизотопное
исследование почек, определение факторов роста (EGF-эпидермальный фактор роста и
TGF–b- трансформирующий фактор роста) в моче и содержимом кист. Хирургическому
лечению подвергались крупные кисты, размером 3см и более. Под общей анестезией с
использованием ультразвукового наведения производили пункцию с одномоментным
введением в кистозную полость склеропрепарата (96% спирт) с экспозицией 5 мин.
Результаты. Результаты оценивались в ближайшие после пункции сутки по данным УЗИ, а
также в динамике через 1,3,6 месяцев, 1 год. Положительный результат (исчезновение кист)
получен в 100% случаев. У всех детей в послеоперационном периоде отмечено улучшение
почечной гемодинамики. Средняя продолжительность пункции составила 15 минут.
-9-
Интраоперационных осложнений отмечено не было. При иммуногистохимическом
исследовании установлена следующая закономерность: снижение эпидермального фактора
роста в послеоперационном периоде, что свидетельствовало об устранении обструктивного
процесса и постепенное снижение трансформирующего фактора, что говорило о снижении
вероятности развития нефросклероза, за счёт улучшения параметров гемодинамики,
подтверждённых данными допплерографии.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ
ПОЧЕЧНАЯ
ТЕРАПИЯ
ДЕТЯМ
ОРЕНБУРГСКОГО
РЕГИОНА
ВялковаА.А1., Калмыкова И.И2., Рываненко В.В2, Иванов А.О.2, Резник Н.В.2,
Репман М.С1., Зорин А.В1.
1
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ»
г. Оренбург, Россия
2
ГБУЗ «Областная детская клиническая больница», г. Оренбург, Россия
Острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)
относятся к наиболее трагичным патологическим состояниям, так как сохранение жизни и
реабилитация больных возможны лишь при проведении заместительной почечной терапии
(ЗПТ).
С целью повышения эффективности ЗПТ детям проведен анализ организации медицинской
помощи больным с
ОПН и ХПН
в Оренбургском регионе по материалам
госпитализированной заболеваемости детей, находящихся в отделении реанимации ГБУЗ
ОДКБ г. Оренбурга.
По данным регионального регистра на диспансерном учете с ХПН состоит 57 больных
детского и подросткового возраста, из которых на додиализной стадии ХПН - 51 ребенок.
За период с 2000 по 2011 г.г. находились на гемодиализе (ГД) и перитонеальном диализе
(ПД) 56 пациентов (в 2012г. два больных): 41 ребенок с ОПН и 15 детей с ХПН. Среди
больных с ОПН преобладали дети с острым ТИН (34%), развившемся при отравлениях
(46%) и бактериальных токсических состояниях (54%); с ГУС (24,6%), реже (12,2%)- ГЛПС,
острым ГН (12,2%), вторичными нефропатиями (17%) на фоне системного васкулита, СКВ,
СД. В структуре ХПН преобладали АОМС, осложненные пиелонефритом (53,5%), реже(26,7%) гломерулонефриты и ВНН (19,8%).
За период 2002-2010 гг трансплантация почки проведена 14 детям.
В Оренбургской области ЗПТ получают 136,9 на 1 млн. населения. При этом
обеспеченность ЗПТ взрослым пациентам составляет: ГД- 99,6 на 1 млн.населения, ПД–
22,7 на 1 млн. взрослого населения; всего обеспеченность диализом – 122,2 на 1
млн.взрослого населения. Реципиенты с функционирующим трансплантатом- 14,6 на 1
млн.населения. ЗПТ детям остается малодоступной.
Для оптимизации нефрологической помощи детям в Оренбургской области используются
современные высокие технологии диагностики и лечения больных с патологией почек;
ранняя диагностика, с использованием скрининговых программ выявления болезней
органов мочевой системы; профилактика прогрессирования ХБП и повышение качества
жизни больных с ХПН; проведение превентивных мероприятий детям из группы риска и с
пограничными состояниями; осуществление ранней, в том числе дородовой диагностики
врожденных пороков органов мочевой системы.
ИЗОЛИРОВАННАЯ БАКТЕРИУРИЯ КАК СИМПТОМ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Вялкова А.А., Гриценко В.А.,Зыкова Л.С., Гордиенко Л.М., Зорин И.В, Репман М.С.
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации», г. Оренбург
- 10 -
Бактериурия- это ключевой признак инфицированности органов мочевой системы (ОМС).
Изолированная бактериурия (ИБУ) трактуется как симптом инфекции мочевой системы
(ИМС) после установления ее патологического характера при оценке данных
бактериологического исследования мочи.
С целью разработки клинико-микробиологических критериев оценки патологического
характера бактериурии, ассоциированной с ИМС, обследовано 385 детей, в том числе 335
больных с ИМС и 50 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 16 лет.
Бактериологическое обследование больных включало выделение и идентификацию
микроорганизмов с изучением биологических свойств, маркеров персистенции уро- и
копрофлоры.
Видовой состав при ИБУ был представлен преимущественно (86%) энтеробактериями.
Наиболее часто выявленным этиологическим агентом при ренальной инфекции
(пиелонефрите) явилась Е.Соli, высеваемость которой из мочи составила 67,3 %.
Представители семейства аэробных неферментирующих грамотрицательных палочек чаще
всего высевались у детей с хроническим рецидивирующим обструктивным пиелонефритом
в возрасте 1-5 лет.
Доказано, что критерием патологического характера бактериурии является персистентный
тип биопрофиля уроштаммов, позволяющего дифференцировать уропатогенные варианты
от контаминирующей кишечной флоры у детей с изолированной бактериурией даже при
низкой степени обсемененности мочи.
Диагностическую значимость имеет принадлежность уроизолятов к доминирующим
(энтеробактерии, стафило- и энтерококки) или «минорным» (псевдомонады, бактероиды,
грибы рода Саndida и др.)видам возбудителей ИМС, персистирующий и рецидивирующий
характер течения бактериурии, наличие в моче уропатогенных вариантов микроорганизмов,
обладающих комплексом маркеров уропатогенности.
Разработаны алгоритмы ранней диагностики ИМС и ведения детей с ИБУ в зависимости от
возраста больного, источника инфицирования уротракта, патогенетических особенностей
заболевания. Обоснованы лечебные мероприятия и новая тактика профилактики рецидивов
при ИМС у детей. Предложен алгоритм антибиотикотерапии ИМС у детей в амбулаторных
условиях.
ДИАЛИЗНЫЙ КАЛЬКУЛЯТОР «DIACALC» В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ
ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Гареев Р.Р., Хохлов Е.С., Лозовой К.Н.
ГБУ РО «Областная детская больница», Ростов-на-Дону
Определение показаний и терапия методами заместительной почечной терапии (ЗПТ) у
детей требует индивидуального подхода в оценке анамнеза заболевания,
антропометрических данных, клинико-лабораторных показателей, выборе режима. Эти
особенности учтены в разработанном педиатрическом диализном калькуляторе «Diacalc».
После занесения данных в программу «Diacalc» антропометрических, клинических и
лабораторных параметров калькулятор проводит расчёт СКФ по MDRD, EBPG, Ребергу,
клиренса креатинина по Кокрофт-Голту и Шварцу, патологических потерь жидкости,
используются различные дифференциально-диагностические алгоритмы определения ОПН,
нарушений водно-электролитного баланса.
Программой указываются абсолютные и относительные показания к проведению ЗПТ у
детей при ХПН и ОПН – на основании рекомендаций EBPG, EPDWG, NKF-K/DOQI.
Имеется возможность оценки тяжести пациентов при мультиорганной недостаточности,
оценка уровня летальности с помощью систем Glasgow, SOFA, PELOD,
прокальцитонинового теста.
При необходимости ЗПТ в случае ренальной формы ОПН алгоритм программы, предлагает
выбор метода. Для экстракорпоральной ЗПТ (ГД, ГФ, ГДФ), используются параметры
выбранного диализатора (учитывая рекомендации по подбору диализатора по площади,
клиренсу, объёму экстракорпорального контура) определяется скорость безопасной и
- 11 -
необходимой ультрафильтрации, вычисление скорости перфузии. В программе
используются европейские рекомендации по профилированию натрия и калия в диализате,
расчёт дозы антикоагулянтов во время диализа.
При выборе минимального времени гемодиализа программа учитывает степень
необходимого снижения уровня азотемии, указываются либо абсолютные значения, либо
степень снижения азотемии, в процентах. Выбор диализатора был более
индивидуализирован (антропометрических особенностей пациента).
По определённому клиренсу мочевины рассчитывается время гемодиализа. При проведении
фильтрационных МПЗТ, проводится расчёт объёма безопасной фильтрации учитывая
способ введения субституата (пре- или постдилюция). Имеется возможность рассчитать
параметры, как при циркулярной системе перфузии, так и при системе «single-needle».
При выборе ПД используется диагностика перитонеального транспорта брюшины (PETтест), с соответствующими рекомендациями по режимам ПД.
В калькуляторе имеется возможность оценки адекватности ГД, ПД для больных с ХПН, с
вычислением скорости удаления мочевины (URR), клиренса мочевины (eKt/V, spKt/V). На
основании полученных данных в программе даются рекомендации по изменению тактики
диализа.
Доступна опция ведения карт первичного, повторного осмотров. Все данные, учтённые
программой, могут быть отображены в текстовом виде в любом объёме, могут быть
приложены к истории болезни пациента. Программа упрощает ведение ежедневных
дневников, систематизирует контроль за динамическим наблюдением пациентов, создаётся
преемственность в лечении.
В 2009-2011 годах проведена регистрация программ в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Получены авторские
свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ и Базы данных.
Применение диализного калькулятора в ЦЭМТ ОДБ, свидетельствует о широких
возможностях программы, упрощающей методики быстрого и точного расчёта
необходимых параметров для диагностики и диализной терапии, позволяет уменьшить
процент син- и постдиализных осложнений.
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА ПО ОРМИРОВАНИЮ
ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Груба В.Ф., Летифов Г.М., Аушева Ф.Х., Беликова Е.Э.
Отдел здравоохранения, Дагестан, Кизляр
1
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития, Ростов-на-Дону, Россия,
2
Республиканская клиническая больница, Назрань, Ингушетия
Целью исследования явилось формирование групп риска развития инфекции мочевой
системы (ИМС) у детей с перинатальными факторами риска.
Материалы и методы. Были проанализированы 1200 карт беременных и истории родов (в г.
Назрани – 300, в г. Кизляре – 900) и осуществлено наблюдение в течение 3 лет за 108
детьми, родившимися от матерей с акушерскими факторами риска. Группу сравнения
составили 30 детей, родившихся от женщин с нормально протекавшей беременностью.
Результаты. Было установлено, что в 75-88% случаев имела место в той или иной степени
выраженная анемия беременности, наиболее часто (q – 0.80) выявлялись
нейроциркуляторные дистонии. На этом фоне частой патологией перинатального периода
была фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода (q – 0.70), угроза
прерывания беременности на ранних сроках гестации (q – 0.65), внутриутробная
гипотрофия плода (q – 0.45). Катамнестическое наблюдение за 108 детьми в течение 3 лет
позволило установить высокую частоту наследственной отягощенности. Индекс
наследственной отягощенности превышал 0.7 ед. у 41 ребенка (q – 0.36). Причем
наибольшие его показатели (1.3±0.12) выявлялись у детей, рожденных от матерей,
страдающих ПН (q – 0.50). За наблюдаемый период дети основной группы в 2-2.5 раза чаще
болели острыми респираторными заболеваниями; у более половины (q – 0.52) отмечалась
- 12 -
энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. У 23 (q – 0.21) детей из основной группы
были выявлены различные врожденные аномалии развития. В частности, аномалии
развития мочевой системы – 11 случаев, пороки сердца – 4 случая. В течение наблюдаемого
периода у 20 детей (q – 0.18) были обнаружены различные изменения в анализах мочи
(лейкоцитурия, бактериурия, салурия). Часто (q – 0.36) выявлялась инфекция наружных
половых органов, у 14 детей (q – 0.13) в последующем был поставлен ПН.
Выводы. Таким образом, наличие неблагоприятного акушерского анамнеза способствует
накоплению факторов риска развития ИМС и увеличению индекса общей заболеваемости
на этапах развития новорожденного и ребенка первых 3 лет жизни, что требует
формирования групп риска и проведения профилактики ИМС в указанных группах.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ NGAL В МОЧЕ У
НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Даминова М.А., Сафина А.И.
ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития
России, Казань
Целью исследования являлась оценка значимости определения уровня NGAL в моче, как
раннего маркера нарушения функций почек у новорожденных в критических состояниях.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование 55 доношенных
новорожденных детей: 40 из основной группы находились в критическом состоянии и 15 –
здоровые новорожденные, группа контроля. Был изучен анамнез, проведён осмотр
новорожденных, лабораторные и инструментальные методы обследования. Функции почек
оценивались на 3-5 и на 10-14 дни жизни (д.ж.). Определение уровня NGAL в моче
проводили методом ИФА с помощью наборов Human Lipocalin-2/NGAL ELISA.
Результаты. У 92,5% детей основной группы были выявлены признаки ишемической
нефропатии разной степени тяжести. Отёчный синдром 1 степени был выявлен у 32 детей
(80%), 2 степени – у 5 детей (12,5%). В общих анализах мочи протеинурия различной
степени выраженности у 92,5%; микрогематурия выявлена у 75 % детей; цилиндрурия
(гиалиновые и зернистые) – у 20% детей основной группы. На 3-5 д.ж. в основной группе
уровень NGAL в моче составлял 50,8±11,1 нг/мл (>3 раза, чем в группе контроля), а к 10-14
д.ж. он снижался до контрольных значений–16,16±3,28 нг/мл. (М±2m, р < 0,05). Диурез
(мл/кг/час) на протяжении первых двух недель жизни оставался умеренно сниженным
(3,4±0,33 на 3-5 д.ж., 3,8±0,27- на 10-14 д.ж.). На 3-5 д.ж. в основной группе уровень в
сыворотке крови мочевины-17,67±4,23 ммоль/л (≥5 раз относительно группы контроля) и
креатинина-187,71±14,74 мкмоль\л (≥4 раз относительно группы контроля). К 10-14 д.ж. в
основной группе уровень креатинина снизился до 73,46±15,8 мкмоль/л, но оставался
повышенным ≥5 раз, относительно контрольной группы (14,56±10,1 мкмоль/л). Уровень
мочевины в крови остался в тех же пределах (16,84±3,91ммоль/л). (М±2m, р <
0,05).Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл\мин\1,73 м2) была снижена у всех детей
из основной группы (33,26±4,36), в сравнении с группой контроля (61,3±14,3) , и была
неизменной на протяжении первых двух недель жизни. (М±2m, р < 0,05).
Выводы. Повышение значения уровня NGAL в моче у новорожденных в критических
состояниях может служить ранним доклиническим маркером нарушений функций почек, и
имеет прямую корреляционную связь с уровнями креатинина в крови и величиной СКФ.
Нормализация уровня NGAL в моче к 10-14 дню жизни свидетельствует о хорошем
почечном прогнозе, несмотря на высокие значения креатинина и мочевины в крови, а также
снижение СКФ.
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ В
СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Дружинина Т.В., Алимова И.Л., Бирюкова Н.В., Никонова О.П.
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск
- 13 -
ОГБУЗ СОДКБ, Смоленск
Цель работы - изучить эффективность диагностического объема обследования в ОГБУЗ
СОДКБ для выявления дизметаболической нефропатии.
Материалы и методы. У 40 детей с диагнозом «дизметаболическая нефропатия» изучены
результаты обследования. Возраст пациентов - от 3 до 17 лет, из них 15 мальчиков и 25
девочек. Использовались диагностические методы: сбор анамнеза, объективный осмотр,
УЗИ почек и мочевого пузыря, общий анализ мочи (ОАМ), экскреция кальция, фосфора и
мочевой кислоты двумя методами (суточный сбор мочи или вторая утренняя порция мочи с
отношением соли/креатинин), биохимический анализ крови (креатинин, расчет СКФ по
Шварцу, кальций, фосфор, мочевая кислота), анализ по Нечипоренко, бактериологическое
исследование мочи, тест на кальцифилаксию, анализ мочи по Зимницкому, суточная моча
на белок, глюкозу. Во всех случаях отсутствовали признаки инфекции мочевых путей, по
показаниям выполнен осмотр гинеколога.
Результаты. При сборе анамнеза и по данным объективного осмотра у всех пациентов
регистрировались варианты болей в животе (65%) или дизурии (52%). По данным УЗИ в
62% выявлены косвенные признаки дизметаболической нефропатии. В ОАМ у 70% детей
определялись кристаллы солей (85% оксалаты, 7% фосфаты, 7% ураты), значения рН мочи
были однократными или нестойкими. Результаты суточной экскреции солей и
соли/креатинин в 54% и 48% превышали норму, преимущественно в виде гиперурикурии и
гиперкальциурии, выполнены в 60% и 17% случаев. В анализе по Нечипоренко у 2% детей
была микрогематурия. Тест на кальцифилаксию выполнен в 28 случаях, положительный у
46%. Патологические значения суточной протеинурии были у 67% детей. Результаты
пробы Зимницкого свидетельствовали о сохранной функции почек, за исключением 5
результатов с признаками дефекта сбора. В 1 случае выявлена цилиндрурия. Глюкозурия не
регистрировалась. Диагностированы различные варианты дизметаболической нефропатии:
оксалатно-кальциевая (54%), уратная (2%), смешанная. Следует отметить, что во всех
случаях диагноз определялся несколькими соответствующими ему результатами.
Выводы. Выполняемый объем обследования для диагностики дизметаболической
нефропатии позволяет выявить степень повышения экскреции веществ, наличие нарушения
клеточного гомеостаза кальция, тубулярные и гломерулярные нарушения. Однако для
оптимизации диагностического процесса, уточнения первичных и вторичных вариантов
заболевания оправдано использование методов для диагностики цистинурии, оценки
условий для кристаллообразования, степени вовлеченности тубулярного аппарата в
патологический процесс.
МЕТОДЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПОКСИЧЕСКИ – ИШЕМИЧЕСКОГО
ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
Думова С. В., Чугунова О. Л., Фоктова А. С.
ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И.
Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Цель: определить ранние диагностические критерии гипоксически-ишемического
поражения почек.
Метод основан на репаративных функциях нейтрофильного желатиназа-ассоциированного
липокалина (NGAL) по отношению к почечной ткани, в связи с чем повышение его уровня в
сыворотке крови может свидетельствовать о начинающихся патологических процессах в
ткани почек. Задачей нашего исследования было изучение содержания липокалина в
сыворотке крови новорожденных.
Материалы и методы. В исследование вошло 22 недоношенных ребенка, находившихся на
2-ом этапе выхаживания новорожденных ГБ №8 Департамента здравоохранения города
Москвы. Все наблюдаемые дети перенесли тяжелую или среднетяжелую гипоксию, у всех
диагностирована внутриутробная пневмония, тяжелый респираторный дистресс-синдром,
церебральная ишемия 2 – 3 степени, острая почечная недостаточность (ОПН)
- 14 -
диагностирована только у одного ребенка. На 2-ом этапе выхаживания помимо стандартных
лабораторно-инструментальных методов исследования, у новорожденных определяли
уровень липокалина и креатинина в сыворотке крови на 10-й, 20-й день жизни и в возрасте
1 месяца.
Результаты. У части детей обнаружено повышение уровня липокалина NGAL (норма до 50
мкг/л), что свидетельствует о вовлечении почечной ткани в патологический процесс.
Уровень липокалина на 10-й день жизни был повышен у 32% детей (7 человек) в среднем до
108 мкг/л, а уровень креатинина повышался только у 2 из этих детей. К 20 дню жизни
уровень липокaлина был повышен у 41 % новорожденных (9 человек) в среднем до 95
мкг/л, креатинин оставался высоким также только у 2 детей. К 1 месяцу уровень липокалина
и креатинина у всех наблюдаемых новорожденных нормализовался. Всем детям с
повышенным уровнем липокалина было проведено УЗИ и допплерография почек, при
которых было выявлено повышение эхогенности почечной ткани, повышение индекса
резистентности на дуговых артериях, снижение интенсивности кровотока. У детей с
нормальным уровнем липокалина сыворотки крови признаков гипоксического поражения
почечной ткани по данным ультразвукового исследования не отмечалось.
Выводы. Таким образом, определение уровня липокалина в сыворотке крови имеет важное
значения для диагностики развивающейся ишемической нефропатии и, вероятно,
поражений почечной ткани другой этиологии.
СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Журавлёва Н.С.1, Хрущёва Н.А., Шварц М.А.2, Яковлева Е.Н. 2, Табакова Ж.Л.3
1
ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития
России», Екатеринбург
2
ГУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1», Екатеринбург
Цель: проанализировать структуру врожденных пороков развития почек убольных,
госпитализированных в отделение патологии детей раннего возраста Областной детской
клинической больницы №1 (ОДКБ №1) г. Екатеринбурга в 2001-2010 гг.
По данным годовых отчетов за последнее десятилетие отмечен рост заболеваний органов
мочевой системы (ОМС) у детей в возрасте от 1 месяца до 1,5 лет, госпитализированных в
отделение патологии раннего возраста ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Так, если в 2001 году в
нозологической структуре выписанных из отделения детей лишь каждый десятый ребенок
(9,5%) имел патологию ОМС (третье место после заболеваний нервной системы и органов
дыхания – 39,8% и 15,8%). К 2004 году каждый пятый пациент (20,2%), а с 2010 года - уже
каждый второй ребенок (51,2%) был госпитализирован в отделение с заболеванием ОМС. В
нозологической структуре нефрологической патологии у детей в половине случаев (51,7%)
диагностирован обструктивный пиелонефрит на фоне аномалий развития ОМС, пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР I-IV степени), в том числе в сочетании с нейрогенной
дисфункцией мочевого пузыря, чаще по гипокинетическому типу.
В структуре врожденных аномалий развития ОМС у половины детей (54,8%),
госпитализированных в отделение в 2010 году, выявлена гидронефротическая
трансформация. По сравнению с 2001 годом количество детей с данным пороком развития
увеличилось в 10 раз (р<0,01). У детей раннего возраста в последнее десятилетие
наблюдался рост кистозных, гипопластических дисплазий почек (р<0,01), ПМР (р<0,05),
аномалий количества почек (удвоение, единственная почка, р<0,05), структурных аномалий
чашечно-лоханочной системы (пиелоэктазии, строение лоханки по расщепленному типу,
р<0,05) со снижением скоростных показателей гемодинамики на уровне междолевых и
сегментарных артерий (р<0,05). Диагностированы чаще асимметричные нарушения
секреторно-экскреторной функции почек тубулотропного радиофармпрепарата (99Тс-МAG3).
- 15 -
По данным эпидмониторинга, в 2010 году в г.Екатеринбурге врожденные пороки развития
органов мочевой системы у детей первого года жизни занимали второе место после ВПР
сердечно-сосудистой системы и первое место в структуре первичной инвалидности (29,3%).
МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ С
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
Зайкова Н.M.
Научно-Исследовательский Институт Охраны Здоровья Матери и Ребенка, Кишинев,
Молдова
Цель:
определить
клиническое
значение
определения
мочевой
экскреции
трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), прокальцитонина (ПКТ) и β2микроглобулина (β2-МГ) у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) для
прогнозирования развития рефлюкс-нефропатии (РН) и его тяжести.
Материалы и методы. Был обследован 71 пациент с различной степенью ПМР в возрасте от
1 года до 14 лет (средний возраст 10,1±2,3), из них 52 девочки (73,2%). Всем детям
проведено полное нефроурологическое исследование, Доплер-УЗИ почек и ДМСАсцинтиграфия. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от степени
склерозирования почечной ткани (РН). В 1 группу были включены 9 детей с ПМР без РН;
во вторую группу вошел 41 пациент с ПМР и I степень. РН (1-3 очага); 3-ю группу
составили 21 ребенок с ПМР и II-III степенью РН (> 3 очагов). В утренней моче определяли
экскрецию TGF-β1 и β2-МГ методом иммуноферментного анализа (ELISA) и
пересчитывали на ммоль креатинина мочи (нг/моль Cr). ПКТ в моче определяли
иммунохроматографическим методом Brachms PCT-Q. Все дети находились в клиниколабораторной ремиссии не менее 14 дней после нормализации анализов мочи. Контрольную
группу составили 10 практически здоровых детей без почечной патологии в анамнезе.
Результаты. Выявлен повышенный уровень TGF-β1 более чем в 2 раза у всех детей с ПМР
по сравнению с контрольной группой (p<0,05). При этом в 3 группе пациентов мочевая
экскреция TGF-β1 была достоверно выше (p<0,001) по сравнению с детьми с ПМР как с РН
I степени, так и без нее. В отличие от этого мочевая экскреция β2-МГ не зависела от
тяжести РН, но была вдвое выше по сравнению с его уровнем в 1 группе. Наиболее высокий
уровень ПКТ в моче наблюдался у детей 3 группы и был почти в 4 раза (p<0,05) выше, чем у
детей 1 группы.
Выводы. Таким образом, установлена взаимосвязь мочевого уровня TGF-β1 и ПКТ с
наличием и степенью РН, что, по всей видимости, отражает прогрессирующий
воспалительный и склерозирующий тубулоинтерстициальный процесс, особенно в группе
детей с РН II-III степени. Более высокий мочевой уровень β2-МГ у детей с РН, по
сравнению с детьми с ПМР, но без РН, обусловлен более тяжелым повреждением
нефротелия, прежде всего, проксимальных канальцев.
СУТОЧНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ С МОЧОЙ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ-Α У
ПАЦИЕНТОВ С ПМР И РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЕЙ
Зорин И.В., Зорин А.В., Вялкова А.А.
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ», МБУЗ
«Городская клиническая больница № 6», Оренбург
Цель исследования: установить особенности суточной экскреции с мочой фактора некроза
опухоли-α (ФНО-α) у пациентов с хроническими тубуло-интерстициальными
заболеваниями почек.
Материалы и методы. Проведено полное клинико-параклиническое обследование 188 детей
в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст 10,1 ± 2,14 лет). Из них 94 мальчиков, 94
девочки. Всем детям проведено полное нефроурологическое обследование, в т.ч.
экскреторная урография, цистография, динамическая нефросцинтиграфия. Пациенты
- 16 -
распределены на следующие группы: РН А (n=30), РН В (n=30), РН С (n=30), РН D (n=28),
ПМР без признаков нефросклероза (n=40). Контрольную группу составили 30 детей без
органического поражения почек. Всем детям проведено определение ФНО-α в моче,
экскретируемой за 24 часа. Сбор мочи проводился на общем режиме в течение суток; забор
образцов, по 15 мл каждый, осуществлялся из общего объема после измерения суточного
диуреза. Образцы мочи хранились при -20°С до проведения анализа. Для измерения
уровней ФНО-α использовались наборы для иммуноферментного анализа: “The BioSource
Human TNF-α ELISA (BIOSOURCE, США). Выполнение исследований методом ИФА
проводилось на многофункциональном анализаторе «Clima» (Финляндия). Статистическую
обработку результатов проводили в операционной среде Windows 98 с помощью
прикладного комплекта программ Microsoft Office с использованием электронных таблиц
Excel (программа «Statistika», включающая все основные виды системного анализа и
позволяющая отбирать и анализировать требуемое количество переменных).
Результаты. Установлены достоверные различия (р < 0,001) показателей суточной
экскреции с мочой ФНО-α у пациентов сравниваемых групп: с ПМР (11,48 ± 0,31 нг/мл),
РН А (16,69 ± 0,59 нг/мл), РН В (20,89 ± 0,34 нг/мл), РН С (24,15 ± 0,55 нг/мл), РН D (28,9 ±
0,93 нг/мл). Доказано, что по мере прогрессирования интерстициального фиброза у
пациентов с ПМР и РН увеличивается экскреция ФНО-α в суточном объеме мочи.
Выводы. Доказано, что определение в суточном объеме мочи ФНО-α является
информативным
дополнительным критерием ранней диагностики формирования и
прогрессирования интерстициального фиброза у детей с ПМР.
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЭНУРЕЗА. НАШ
ОПЫТ
Ибрагимов В.М/Э., Летифов Г.М., Овсянникова Л.Ф., Овсянникова М.Ю.
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
Цель исследования: оценить эффективность применения минирина в комплексном лечении
первичного энуреза у детей.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 60 детей в возрасте от 8 до 15
лет. Длительность энуреза составила более 3 лет. 1-я группа (основная) – 35 детей,
получивших базисное лечение (седативное, м-холинолитики, витамины, физиотерапия) и
синтетический аналог антидиуретического гормона – минирин в возрастной дозе в течение
1 месяца. 2-я группа (контрольная) – 25 больных, получивших только базисное лечение.
Эффективность лечения энуреза оценивали по частоте ночного недержания мочи,
клиническим симптомам и по данным кардиоинтервалографии (КИГ).
Результаты. На фоне комплексного лечения отмечались уменьшение синдрома вегетативной
дистонии, снижение частоты и интенсивности головных болей, уменьшение утомляемости и
нормализация сна у 85% больных первой группы. По результатам КИГ было установлено
изменение направленности исходного вегетативного тонуса с тенденцией к эйтонии у 65%
больных, уменьшение частоты симпатикотонии у 16% обследованных. При этом
нормальная вегетативная реактивность встречалась у 70% детей. Эффективность лечения
оценивали через 6 мес. по динамике урежения или исчезновения энуреза. Общая
эффективность лечения энуреза с использованием минирина составила 93.73% против 44%
в контрольной группе. Клинический эффект минирина сопровождался купированием
энуреза у 65.7% детей, по сравнению с 16% случаев в контрольной группе. Эффективность
лечения сочеталась с улучшением психоэмоционального состояния ЦНС, особенно у детей
подростков. Так, при ретроспективном анализе медицинской документации через 6 месяцев
выявлено, что различные психоэмоциональные проявления сохранялись лишь у 12.6%
детей, получивших минирин в сочетании с другими препаратами, в то же время у детей
контрольной группы такие нарушения регистрировались в 85.7 % случаев.
Выводы. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о достаточной
эффективности включения минирина в комплексное лечение первичного энуреза у детей.
Его положительный эффект сопровождается улучшением состояния ЦНС и нормализацией
- 17 -
синдрома вегетативной дистонии. Все это обосновывает включение в комплексное лечение
первичного энуреза у детей препаратов, обладающих антидиуретическим эффектом,
представителем которых является минирин.
ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Ипполитова Л.И., Логвинова И.И., Скляднева К.А.
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко»
Минздравсоцразвития, Воронеж
При родоразрешении путем кесарева сечения (КС) на плод оказывает воздействие ряд
факторов, не свойственных для физиологических родов. Целью нашего исследования
явилось изучение становления почечных функций у 123 доношенных новорожденных,
распределенных в 3 группы: I гр. – после родов через естественные родовые пути (n=40), II
гр. – после планового КС (n=42), III гр. – после КС, произведенного в процессе родов (n=41)
с применением различных методов обезболивания. В процессе работы осуществляли
мониторинг состояния детей с первых минут жизни, контроль КЩС, диуреза, скорости
клубочковой фильтрации (СКФ), фракционной экскреции натрия (ФЭН). Нами не выявлено
различий в показателях становления почечных функций у новорожденных после КС в
зависимости от различных методов обезболивания (p>0,05). Способ родоразрешения не
повлиял на параметры КЩС у детей на протяжении всего раннего неонатального периода.
На 2-3 сутки у новорожденных после КС выявлены незначительные, но достоверно
значимые изменения (p< 0,05): увеличение суточного диуреза (в I гр. – 56,5±7,4 мл/сут , во
II гр.- 83,2±6,9мл/сут, в III гр. – 85,7±9,1мл/сут), СКФ (мл/мин/1,73 м²) (24,1±3,1,
39,3±5,5, 42,6±5,8 соответственно), ФЭН (ммоль/л) - (0,65±0,11, 0,87±0,13, 0,92±0,17
соответственно). Полученные изменения, по-видимому, связаны с всасыванием большего
количества фетальной жидкости из верхних дыхательных путей, богатой электролитами, и
перераспределением жидкости во внеклеточное пространство у детей после КС.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Ицкович В.О., Утц И.А.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского, Саратов
Цель работы. Заболевания мочевыделительной системы занимают ведущее место в
патологии детского возраста. Одной из актуальных проблем у детей является мочекаменная
болезнь и ее ранняя диагностика. Возникновение заболевания в детском возрасте часто
является следствием метаболических нарушений. Зачастую диагностика заболевания
проводится исключительно у пациентов с нефрологической патологией, а случаи
выявленных «случайных» конкрементов не позволяют проводить адекватную терапию
заболевания, вследствие ее поздней диагностики. Необходимо использовать системный
подход и оценку факторов риска при различных нозологических заболеваниях, которые
прямо или косвенно влияют или свидетельствуют о возможности возникновения
уролитиаза.
Материалы и методы. С этой целью нами был проведено полное клинико-лабораторное и
инструментальное обследование пациентов с билиарной патологией и анализ их
нефрологического профиля. Под наблюдением было 61 пациент в возрасте 6-15 лет с
функциональными расстройствами ЖВС (30 – гиперкинетический, 31 – гипокинетический
тип). Распределение по полу (мальчики/девочки) - 7/23 в первой группе, 12/19 – во второй.
Результаты. Практически все пациенты не соблюдали диету, режим питания и питьевой
режим, только 7 (11%) детей находились на грудном вскармливании до 6 месяцев жизни, в
70% случаев имелся неблагоприятный преморбидный фон, признаки дисплазии
соединительной ткани, наследственная отягощенность и сопутствующая патология
- 18 -
(желудочно-кишечного тракта, носоглотки, эндокринной и нервной систем). Двигательные
нарушения моторики в виде гипокинетического типа наблюдались у большинства
пациентов с дисметаболическими изменениями в почках 73%. Оксалатная нефропатия и
сочетанная кристаллурия отмечалась у 34% детей с билиарной патологией (причем 20%
детей имели впервые выявленную патологию мочевыводящей системы).
Выводы. Использование многих лабораторных диагностических критериев ранней стадии
уролитиаза не всегда отражает истинную картину процесса камнеобразования. Детям с
билиарной патологией, особенно в сочетании с факторами риска и патологией эндокринной
системы, наследственной отягощенностью, необходимо проводить скрининг-тесты для
определения риска развития мочекаменной болезни (лито-тест) с целью эффективного
подбора терапии и профилактической коррекции выявленных изменений.
УЧАСТИЕ СЕКРЕТОРНОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА А В РАЗВИТИИ МЕСТНОГО
ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ.
Ишбулдина А.В., Макарова Т.П.
Казанский Государственный медицинский университет, Казань
Цель: Изучение содержания секреторного IgA в суточной моче при хроническом
пиелонефрите у детей. Под наблюдением находилось 125 детей.
Метод основан на определении содержания секреторного иммуноглобулина A с помощью
простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini. Под наблюдением находилось 125
детей.
Результаты: Анализ результатов по изучению уровня sIgA в суточной моче у всех
обследуемых детей показал, что в активной фазе пиелонефрита достоверной разницы по
сравнению с контролем не отмечено (р>0,05). При сравнении изучаемых показателей в
зависимости от форм пиелонефрита в активной фазе заболевания выявлены достоверно
повышенные его значение только при ВДПН (0,98±0,12*10-2 г/л), а при обструктивных
формах пиелонефрита данные показатели были достоверны снижены, с максимальной
реализацией при ВОПН (0,47±0,032*10-2 г/л p<0,05). На 14-й день стандартной терапии,
отмечено снижение уровня sIgA при ВДПН (0,72± 0,12*10-2 г/л), а при ВОПН показатель
sIgA имел тенденцию к повышению (0,58±0,09*10-2 г/л) , однако он были по-прежнему
достоверно ниже значений контрольной группы. При ВДОПН (0,67±0,18*10-2 г/л) значения
данного иммуноглобулина повышались до контрольного показателя. Через 1 месяц после
выписки значения sIgA при ВДПН (0,63±0,15*10-2 г/л) и ВДОПН (0,65±0,1*10-2 г/л) были
на уровне показателей контрольной группы (0,68±0,012*10-2 г/л, р>0,05), а при ВОПН попрежнему достоверно не доходили до показателей группы контроля (p<0,05).
Уровень sIgA имел обратные корреляции с длительностью воспалительного процесса в
почках (r= -0,75, p<0,05). При проведении корреляционного анализа между уровнем
секреторного IgA и показателями, отражающими функциональное состояние почек
выявлены следующие корреляции: с реабсорбцией фосфатов (r=0,75, p<0,001), аммиаком
мочи (r=0,73 p<0,001), титруемой кислотностью (r=0,76 p<0,001) и с амминным азотом мочи
(r=-0,72, p<0,001).
Вывод: низкий уровень этого иммуноглобулина при обструктивных формах пиелонефрита,
который отличается часто рецидивирующим течением и высокой активностью
воспалительного процесса может быть связан с угнетающим действием бактерий на его
синтез или истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях
частого возникновения рецидивов бактериальной инфекции.
ЦИСТИНОЗ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
Картамышева Н.Н., Вашурина Т.С., Вознесенская Т.С., Дмитриенко С.В., Зробок О.И.,
Карагулян Н.А., Комарова О.В., Маргиева Т.В., Мазо А.М., Сергеева Т.В., Цыгин А.Н.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья
детей» Российской академии медицинских наук, Москва
- 19 -
Цистиноз – самое частое заболевание, вызывающее генетический синдром Фанкони у детей.
В Российской Федерации долгое время этот диагноз не устанавливался, скрываясь под
маской различных тубулопатий с рахитоподобным синдромом и даже витамин-Ддефицитного рахита, тогда как в Европе и США частота цистиноза составляет 1: 200 000
новорожденных.В России впервые этот диагноз был установлен в 2008 году.
Материалы и методы. В настоящее время в ФГБУ «НЦЗД» РАМН наблюдается 12 человек с
цистинозом. Дебют заболевания у этих пациентов имел место в возрасте 14,3±20,2 мес.
Первыми симптомами болезни явились задержка физического развития, полиурия,
полидипсия, рахит. В последующем отмечено развитие синдрома Фанкони и кератопатии,
на основании чего и был установлен нефропатический цистиноз, в среднем в возрасте
51,3±52,5 мес. В 8 случаях проведено молекулярно-генетическое исследование с
определением специфических мутаций гена цистинозина. До выявления цистиноза дети
наблюдались с диагнозами: «Гипофосфатемический рахит», «Синдром Барттера»,
«Несахарный диабет», «Ренальный тубулярный ацидоз», «Нефронофтиз, ювенильный тип».
К 55,3±45,2 мес. у 9 из 12 детей отмечено формирование хронической почечной
недостаточности, в 3 случаях проведена трансплантация почки. Следует отметить, что у 3
пациентов отмечены случаи смертей сибсов в раннем возрасте.
Результаты. В настоящее время все больные принимают посиндромную терапию, 8
пациентов – специфическое лечение препаратом «Цистагон» (цистеамина битартрат),
постоянный прием которого значительно отдаляет почечную недостаточность, улучшает
показатели роста ребенка и предотвращает серьезные поздние осложнения, а после
почечной трансплантации превращает летальное заболевание в хроническое, которое
длительно поддается контролю.
Выводы. В Российской Федерации проблема цистиноза требует особого внимания. В нашей
стране нет возможности проведения молекулярно-генетической диагностики и анализа
содержания цистина в лимфоцитах, поэтому диагноз устанавливается на основании
выявления специфического кератоконъюнктивита у больных с синдромом Фанкони. Другой
стороной проблемы является отсутствие государственной регистрации единственного
препарата для лечения цистиноза – «Цистагона» (цистеамина битартрата). Требуется
объединить усилия нефрологической общественности в этом направлении.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Кириллов В.И., Богданова Н.А.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Существенное ограничение возможностей рациональной этиотропной терапии инфекции
мочевой
системы
(ИМС)
обуславливается
множественной
антибактериальной
резистентностью уропатогенных штаммов, скорость распространения которой в биосфере
достоверно уступает темпам создания и внедрения в практику новых препаратов. Из-за
доминирования этиологического принципа в лечении пиелонефрита возникает целый ряд
проблем, связанных, в первую очередь, с недостаточной информативностью рутинной
бактериологии («стерильные» посевы, несовпадения с истинными возбудителями,
идентификация лишь 40% микробов, вегетирующих в мочевой тракте, существование
биофильмов), во-вторых, с повреждающим воздействием антибиотиков на микрофлору
кишечника и мочевого тракта, а также иммунный ответ.
Указанные факторы обуславливают увеличение доли патогенетических мероприятий с
использованием уже известных и перспективных подходов для лечения ИМС – в частности,
иммуномодулирующей терапии (ИМТ) неспецифического механизма действия за счет
активации образраспознающих рецепторов (PRRs) эффектов врожденного иммунитета
(препаратов микробного происхождения, синтетических средств, например, полиоксидония
и пидотимода, индукторов интерферона), а также специфических иммунопотенциаторов«терапевтических вакцин» на основе продуктов возбудителей ИМС, которые стимулирует
выработку антител на системном и локальном уровне. Актуальным направлением являются
- 20 -
мероприятия по нормализации уродинамики с помощью растительных средств,
дополнительно обладающих бактериостатическим эффектом за счет наличия
антимикробных протеинов (дефензинов) или стимуляции их синтеза. «Антиадгезивная
терапия» включает средства, ингибирующие прикрепление Р-фимбрий кишечной палочки и
препятствующих образованию биопленок (проантоцианиды клюквы в дозе не <36 мг/24), а
также
местное
использование
препаратов,
восстанавливающих
защитный
гликозоаминогликановый слой уротелия, на основе гиалуроновой кислоты и
хиндроитинсульфата.
К перспективным подходам относится энтеральное и местное применение антагонистичных
по отношению к уропатогенным бактериям пробиотиков, в первую очередь лактобацилл,
которые способствует ликвидации резервуаров микрофлоры, служащих источниками
инфицирования мочевого тракта.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С
ДИАБЕТОМ 1 ТИПА.
Кисельникова О.В., Мозжухина Л.И., Туз В.В., Любченко Т.А.Ярославская
Государственная медицинская академия, Ярославль
Областная детская клиническая больница, Ярославль
САХАРНЫМ
Несмотря на современные достижения диабетологии, выявление ранней стадии поражения
почек у детей с сахарным диабетом (СД) 1 типа представляет значительные трудности.
Чтобы подчеркнуть влияние диабета на почечную паренхиму, предлагается ввести понятие
“диабетическая болезнь почек” (ДБП) для отражения непротеинурической стадии
хронической болезни почек (ХБП) при СД. При этом основным критерием, определяющим
стадию ХБП, следует считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Цель: изучить функциональные изменения почек у детей с СД 1 типа в соответствии с
классификацией ХБП.
Материалы и методы. Объектом исследования явились 95 больных с СД 1 типа (54 девочки
и 41 мальчик) в возрасте от 5 до 17 лет с длительностью заболевания более 2 лет. Только у
6,3% детей зарегистрирована компенсация углеводного обмена. В трети случаев отмечалась
стадия субкомпенсации, у остальных больных (62,1%) выявлена стадия декомпенсации СД.
Оценивалась динамика клинических симптомов и лабораторных показателей (общий и
биохимический анализ крови и мочи). Степень микроальбуминурии (МАУ) определялась
турбодиметрическим методом. СКФ рассчитывали по формуле G.J. Schwartz. Наличие ХБП
и ее стадии устанавливали согласно практическим рекомендациям К/DOQI (2002).
Результаты. Первая стадия ХБП (СКФ - 90 мл/мин/1,73 м2 и выше) выявлена у 88 пациентов
(92,6 %), при этом положительная МАУ отмечалась только в 7 случаях (8,0%).
Гиперфильтрация, определяющая доклинические стадии диабетической нефропатии (ДН),
регистрировалась у 27 детей (28,4%), из них только у 3 (11,1%) – наблюдалась МАУ. Вторая
стадия ХБП (СКФ – 89-60 мл/мин/1,73 м2) диагностирована у 6 (6,3%) больных СД. При
этом у 2 пациентов из этой группы МАУ была в пределах нормы. У 1 ребенка с
положительной экскрецией альбумина СКФ соответствовала 3 стадии ХБП (54 мл/мин,1,73
м2).
Заключение. Изменение СКФ является определяющим фактором нарушения функции почек
у детей с СД 1 типа, что должно учитываться для прогнозирования доклинических стадий
ДН. Выявленная при скрининге МАУ требует последующей верификации для уточнения
причины ее возникновения.
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ХРОНИЧЕСКОГО
ВТОРИЧНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Коваль Н.Ю., Гнусаев С.Ф., Иванова И.И.
Тверская государственная медицинская академия, Тверь
- 21 -
Цель - выявить особенности клинического течения хронического вторичного пиелонефрита
(ХВПН) у детей на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Пациенты и методы: обследовано 66 детей в возрасте от 7 до 17 лет с ХВПН с
длительностью заболевания более одного года. Отбор в группу производился случайным
методом из детей, находящихся на диспансерном наблюдении нефролога. Диагноз ХВПН
был подтвержден в ходе обследования и соответствовал диагностическим критериям.
Средний возраст обследуемых 13+2,7 лет, преобладали девочки - 45(69,3%). Сформировано
две группы по наличию признаков ДСТ: 1 группа – дети с ДСТ – 49 человек (74,4%), 2
группа – дети без ДСТ – 17 (25,6%). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Результаты: по нашим данным заболевание начиналось раньше у детей с ДСТ (6,8 и 8,1 лет,
соответственно). Средняя длительность ХВПН в 1 группе была больше - 6,7 лет, чем во 2
группе - 6,0 лет. Рецидивы заболевания чаще наблюдались у детей 1 группы (за 5 лет – 2,75
и 1,16 – у 2 группы, p<0,05). У большинства детей 1 и 2 групп отмечался манифест
пиелонефрита. В последующем латентное течение без клинических проявлений было в
большей степени характерно для детей с ДСТ. В период обострения заболевания массивная
и умеренная лейкоцитурия преобладала в 1 группе (91,6% и 70% - 2 группа соответственно,
p<0,05). Микрогематурия с одинаковой частотой встречалась в обеих группах. Фоном для
развития ХВПН у детей 1 группы явилась в 89,6% дисметаболическая нефропатия, тогда
как во 2 группе лишь у 72%. У пациентов 1 группы чаще наблюдался пузырномочеточниковый рефлюкс (34,4% и 27,2% соответственно), причем степень выраженности
его у этих детей была большей (от интермитирующего до 3 степени, в некоторых случаях в
сочетании с удвоением чашечно-лоханочной системы, гидронефрозом). Нефроптоз выявлен
у детей 1 группы в 27,5% случаев, тогда как во 2 группе случаи нефроптоза отсутствовали.
У детей с ДСТ из сопутствующей патологии чаще встречались миопия различной степени
тяжести, сколиоз, дискинезия желчевыводящих путей, пролапс митрального клапана.
Выводы. Таким образом, нами выявлены особенности в анамнезе и клиническом течении
хронического вторичного пиелонефрита у детей на фоне дисплазии соединительной ткани:
частые обострения и более выраженная лейкоцитурия. Необходимо дальнейшее изучение
этих взаимосвязей для разработки комплексного наблюдения пациентов с хроническим
вторичным пиелонефритом.
РОЛЬ
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В
КОНКРЕТИЗАЦИИ
ДИАГНОЗА ПРИ ГЕМАТУРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.
Кожин А.А., Савельева Л.В., Повилайтите П.Е.
ГБУ РО Областная детская больница, РОПАБ1 г. Ростов – на – Дону.
Цель исследования: показать роль морфологического исследования почки в конкретизации
диагноза при гематурическом синдроме, а значит и определения тактики лечения.
Материалы и методы: проанализировано 55 историй болезней (40 мальчиков (72%) и 15
девочек (28%). Заболевание у мальчиков протекает тяжелее, чем у девочек и у всех
затяжная гематурия. Возраст у мальчиков 4-5 лет -8 чел., 6-8 лет – 12 чел., 10-14 лет -20
чел., 15-17 лет – 15 чел. Давность болезни :1 мес. – 10 чел., 2-3 мес. – 10 чел., 1 год – 15 чел.,
2-3 год – 12 чел., 5-6 лет -8 чел. Из 55 детей у 9 заболевание выявлено случайно, у 4-х на
фоне геморрагического васкулита, у остальных на фоне или после перенесенной ОРВИ,
ангины, бронхита. Основная масса детей наблюдалась и лечилась с диагнозом диффузный
гломерулонефрит гематурическая форма, у 4-х больных выраженная гематурия сочеталась с
ОПН. У 15 больных гематурия, умеренная гипертония, небольшая протеинурия с
преходящим нарушением функции почек. У 3-х больных был диагноз интерстициальный
нефрит, у 5-х больных наследственный нефрит. Биопсия почки включала в себя
светооптический, иммуноморфологический, электрономикроскопический анализ с
обработкой по морфометрической программе <Analysis>.
Результаты. Получены следующие результаты:
- 22 -
1. Ig A нефропатия у 17 детей с конкретизацией варианта поражения по Нааs (5 чел. – 1 ст.,
3 чел. – 2 ст., 6 чел. – 3 ст., 3 чел. – 4 ст.).
2. 4 чел. в возрасте 4-16 лет имели картину тромботической тромбопенической пурпуры с
указанием характера поражения в каждом случае (склероз, некроз, проявления
дизэмбриогенеза).
3. Постинфекционный нефрит у 4-х пациентов.
4. Патология коллагена 4 типа у 19 детей из них 11 мальчиков (расслоение lamina dense у 8
больных, у остальных болезнь тонких базальных мембран, вакуоли в подоцитах у 3-х
больных, кисты канальцев у 2-х больных, эмбриональные клубочки у 3-х больных,
подоциты распластаны участками у 7 больных, на значительном протяжении у 8 больных.
Единичный склероз клубочков у 6 больных, слабый и умеренный фиброз интерстиция у 3
больных. Присоединение С3 комплемента нефропатии у 10 больных).
5. Интерстициальный нефрит у 11 детей (из них 6 чел мальчики).
Заключение: биопсия почки конкретизирует диагноз и помогает клиницисту своевременно
спланировать лечение.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОНТРАСТЫ ПРИ IGA-НЕФРОПАТИИ.
Кожин А.А., Савельева Л.В., Мационис А.Э.1
ГБУ РО Областная детская больница, РОПАБ 1, Ростов – на – Дону.
Цель исследования: показать всегда ли имеется соответствие между клиническим течением
нефрита и морфологической картиной.
Материалы и методы: анализ историй болезней пациентов с гематурией, имеющих
морфологический диагноз Jg A нефропатия. Проанализировано 17 случаев(15 мальчиков и 2
девочки). Возраст: 1 ребенок 5 лет, 7 человек 10-14 лет, 8 детей 15-17 лет. У всех моча с
выраженной гематурией в начале заболевания: у 6 больных беспричинно, у 4 больных на
фоне геморрагического васкулита, у 3 больных на фоне ОРВИ, у 2 больных на фоне
бронхита, у 2 больных на фоне ангины. Давность болезни до биопсии почек: у 3 больных 1
мес, 2 больных 2 мес, 4 больных 4-6 мес, у 4 больных 7 мес – 1 год, 3 больных 1.5 – 3 года, 1
больного – 7 лет. Лечение преднизолоном до биопсии 2 человека, гипертонический синдром
был у 2 больных. На УЗИ почки увеличены у 11 детей, уменьшены почки у 3 больных,
нормальные размеры почек у 3 больных. У всех затяжная выраженная гематурия, у 2
больных значительная протеинурия. Все больные расценены как ХБП 1-2 ст и лишь 1
больной ХБП 3 ст. Биопсия почки включала в себя светооптический,
иммунофлюоресцентный, электрономикроскопический анализ с обработкой изображения
по морфометрической программе «Analysis».
Результаты. Светооптически: мезангиопролиферативные
изменения у 17 детей,
мелкоочаговый фиброз интерстиция и дистрофия канальцев у 7 детей, умеренный фиброз
интерстиция у 2 детей, выраженный фиброз интерстиция у 4 больных, фиброз сосудов
интерстиция у одного. В клубочках: 2 клубочка склерозированы у 5 детей, синехии с
капсулой у 2 детей, гиалиноз сосудистого пучка у 4 детей. Иммуноморфологическая
картина: IgA + IgG у 3 детей, IgA +IgG+C3 у 3 детей, IgA+IgM+C3 у 7 детей, IgA+C3 у 3
детей. Электронная микроскопия: депозиты редко у 4 больных, массивные у 6 больных,
мелкие плотные у 5 больных, малые отростки подоцитов распластаны на небольших
участках у 5 больных, умеренно распластаны у 3 больных, на большом протяжении у 3
больных с очагами исчезновения подоцитов. Проявления дизэмбриогенеза почек: 1
больного - мелкие клубочки, 2 больных - тонкие базальные мембраны, 2 больных –
несостоятельность щелевой диафрагмы, у 3 больных – эмбриональные клубочки и вакуоли в
подоцитах. По заключению морфолога: IgA нефропатия с морфологическим вариантом по
Haas: 1 ст - 5 человек, 2 ст - 3 человек, 3 ст - 6 человек, 4 ст - 3 человека.
Заключение: морфологическая картина не только дополняет, но и конкретизирует глубину
поражения почек, что определяет подбор и интенсивность, длительность проводимой
терапии.
- 23 -
РЕГИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
НА
ИЗМЕНЕНИЕ
СТРУКТУРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ПО МАТЕРИАЛАМ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИ
ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ.
Кожин А.А., Савельева Л.В., Сосулина А.В.1
ГБУ РО Областная детская больница, ГОУ ВПО РостГМУ1 г. Ростов – на – Дону.
Цель работы: изучить динамику и характер патологии почек в РО по материалам годовых
отчетов нефрологического отделения в течение 40 лет.
Материалы и методы: в течение 40 лет проведен мониторинг структуры почечной
патологии. С 1975 по 1980 г. по нефрологическому отделению преобладали больные (80%) с
пиелонефритом и инфекцией мочевых путей. После взрыва на Чернобыльской АЭС в 1986
г. в нефрологическом отделении, в течение 5 лет, поступали дети с выраженной гематурией.
Диагностировали «гломерулонефрит с нефритическим синдром», что составляло 85% от
общего числа принятых за эти годы детей. В 1992-1999 гг. появилась новая патология почек
(30%), не характерная для предыдущих лет – токсическое поражение почек, которое
проявлялось умеренной протеинурией и эритроцитурией, что являлось, возможно,
результатом появления в большом количестве некачественных продуктов питания. В
последнее десятилетие отмечается увеличение количества детей с гидронефротической
трансформацией почек в различной степени выраженности. Последнее явление можно
расценить как следствие использования будущими родителями пищевой продукции с
генномодулированными ингредиентами. Дети с гидронефротической трансформацией
находятся на длительном УЗИ – контроле у уролога и нефролога. С 2004г. по настоящее
время в Ростовской области в 2-3 раза увеличилось поступление детей с
гломерулонефритом (68% от общего числа пациентов) из них 1/3 с нефротическим
синдромом и 2/3 с нефритическим синдромом , что можно объяснить снижением
иммунологического статуса детского населения и активацией вирусно – бактериальной
инфекции. В последние 3 года имеется тенденция к росту поступлений детей с гемолитико –
уремическим синдромом, который прежде наблюдался в основном у детей раннего
возраста. В течение года с данной патологией обычно поступало 3-4 ребенка. В последние 5
лет увеличилось поступление детей с гемолитико – уремическим синдромом (ежегодно
поступает 10-12 детей), в основном это дети раннего возраста.
,Выводы: многолетний анализ характера течения патологии почек по данным
нефрологического отделения ОДБ свидетельствует о преобладании в последние годы
гломерулярной болезни, токсических и инфекционных поражений почечных структур в
детском возрасте.
ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ
АЛЬПОРТА
Конькова Н.Е.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
Цель: определить динамику артериального давления (АД) у детей с синдромом Альпорта
(СА) в зависимости от пола и возраста пациентов.
Материалы и методы: Под наблюдением находились 34 ребенка (19 мальчиков (м) и 15
девочек (д)) СА в возрасте от 2 до 17 лет. Всем детям проводилось измерение АД методом
Короткова (мК) (всего157 исследований; 7-17 лет – 118 исследований), пациентам
школьного возраста дополнительно – суточное мониторирование артериального давления
(СМАД). СМАД проведено 27 детям 7-17 лет (18 м. и 9 д.), в том числе 12 из них (7м. и 5д.)
в динамике (всего 43 исследования). Результаты исследований АД по мК анализировались в
3-х возрастных группах: 2-6 лет (дошкольный возраст) – 17 человек:11м и 6д (39
исследований), 7-11 лет (младший школьный возраст) – 28 детей:15м и 13д (63
исследования), 12-17 лет (старший школьный возраст) – 19 пациентов:11м и 8д (55
исследований). Результаты СМАД анализировались в 2-х возрастных группах: 7-11 лет
- 24 -
(младший школьный возраст) – 21 исследование (13м, 8д), 12-17 лет (старший школьный
возраст) – 22 исследования (14м, 8д.).
СМАД проводилось на аппаратах «ABPM» («Медитек», Венгрия) или «BPlab» («Петр
Телегин», Россия.
Результаты: Измерение АД мК проводилось в динамике всем пациентам. АД у мальчиков с
СА, измеренное по мК, распределилось в зависимости от возраста следующим образом: во
всех возрастных группах преобладало нормальное АД, причем в возрасте 2-6 лет (96,1% по систолическому (САД), 84,6% - по диастолическому (ДАД)) и 7-11 лет (59% - по САД,
79,5% - по ДАД) у большинства детей оно было ниже 50 перцентиля (пц) (определяемого в
зависимости от пола и перцентиля роста пациента). САД более чем у 25% пациентов 7-11
лет уже соответствовало 50-90 пц, а в 5,1% случаев оно было высоким нормальным; в
возрасте 12-17 лет уже более 35% детей имели АД, соответствующее 50-90 пц (по возрасту,
полу и росту).
Артериальная гипертензия (АГ) выявлялась у мальчиков в школьном возрасте, причем в
возрасте 7-11 лет – в 7,7% измерений (3/39), 12-17 лет - в 26,5% измерений (9/34), то есть
достоверно чаще в старшей возрастной группе (р=0,034).
У девочек была получена аналогичная картина распределения АД: до 12 лет у них, так же,
как у мальчиков, в большинстве случаев САД и ДАД было ниже 50 пц, а в возрасте 12-17
лет такой уровень САД определялся лишь в 33,3% случаев (у мальчиков – 38,2%). Но, в
отличие от мальчиков, ДАД более чем у половины девочек 12-17 лет оставалось ниже 50пц;
не выявлено ни одного случая высокого нормального давления. АГ выявлялась только в
старшей возрастной группе с частотой 4,8% (1/21), что достоверно реже, чем в
соответствующей возрастной группе мальчиков (р=0,047).
По результатам СМАД у большинства детей младшего школьного возраста (9/13м и 6/8д)
АД было нормальным. АГ определялась в этой возрастной группе в 28,6% исследований
(6/21: 4/13м и 2/8д), причем у мальчиков преобладала лабильная дневная систолическая АГ
(3/4), что свидетельствует о значительном вкладе вегетативной дисфункции; стабильная
систоло-диастолическая АГ выявлена лишь в одном случае, и она определялась в течение
суток. У девочек в обоих случаях АГ была ночная : у одной из них – стабильная систолодиастолическая, у другой лабильная диастолическая. Достоверной разницы в частоте
определения АГ в зависимости от пола в данной возрастной группе выявлено не было
(р=0,77).
В возрасте 12-17 лет при СМАД АГ выявлялась только у мальчиков, определялась в 71,4 %
исследований (10/14), при этом в половине случаев она была стабильной, определялась в
течение суток и в большинстве случаев (70%) имела систоло-диастолический характер.
Таким образом, по результатам СМАД, АГ выявлялась у мальчиков достоверно чаще, чем у
девочек (51,9% и 18,8% исследований, соответственно, р=0,015), и преимущественно в
старшей (12-17 лет) возрастной группе (33,3% и 71,4%, р=0,048)
Выводы: у большинства детей 2-17 лет с СА АД, определяемое по мК и СМАД, нормальное.
АГ выявляется в школьном возрасте с 9-11 лет. При СМАД АГ выявляется на 2-3 года
раньше, чем мК. В связи с этим показан ежегодный контроль АД у детей с СА с
использованием СМАД. АГ преобладает у м, причем до 12 лет большой вклад в ее развитие
вносит вегетативная дисфункция. АГ у детей с СА (по результатам СМАД) в большинстве
случаев (68,8% исследований) имеет выраженный диастолический (2/16 – диастолическая,
9/16 систоло-диастолическая АГ) и ночной компоненты (1/16 – ночная, 10/16 – АГ в течение
суток), что характерно для нефрогенной АГ. В связи с этим для коррекции АГ у детей с СА
препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
ВЗАИМОСВЯЗЬ
АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ
И
ПРОТЕИНУРИИ
МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ АЛЬПОРТА
Конькова Н.Е.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
- 25 -
У
Цель: определить взаимосвязь артериального давления (АД) с протеинурией (ПУ) у детей с
синдромом Альпорта (СА).
Материалы и методы: Под наблюдением находились 18 мальчиков (м) СА в возрасте от 7 до
17 лет. Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления
(СМАД), в том числе 7 из них в динамике (всего 27 исследований). Результаты СМАД
анализировались в 2-х возрастных группах: 7-11 лет (младший школьный возраст) – 13
исследований, 12-17 лет (старший школьный возраст) – 14 исследований.
СМАД проводилось на аппаратах «ABPM» («Медитек», Венгрия) или «BPlab» («Петр
Телегин», Россия.
Суточную протеинурию (ПУ) (г/24ч и мг/кг/24ч) определяли на анализаторе «Biosystems
BTS-330» (BIOSYSTEMS, Испания).
Результаты: По результатам СМАД у большинства мальчиков 7-11 лет (9/13м) АД было
нормальным. АГ определялась в этой возрастной группе в 28,6% исследований (4/13м),
причем преобладала лабильная дневная систолическая АГ (3/4), что свидетельствует о
значительном вкладе вегетативной дисфункции; стабильная систоло-диастолическая АГ
выявлена лишь в одном случае.
В возрасте 12-17 лет АГ выявлялась в 71,4 % исследований (10/14), при этом в половине
случаев она была стабильной, определялась в течение суток и в большинстве случаев (70%)
имела систоло-диастолический характер.
Средние уровни дневного диастолического АД (срДАДд) были достоверно выше (р = 0,005)
у пациентов с (ПУ) более 0,5 г/24ч и/или более 15 мг/кг/24ч (р = 0,003), а также в случае
выраженного увеличения ПУ (≥ 50% в год от исходного уровня (мг/кг/24ч)) (р=0,03).
Индексы времени по гипертензии (ИВГ) как для систолического (САДд), так и для
диастолического АД (ДАДд) днем оказались также достоверно выше при наличии ПУ>0,5
г/24ч (р1=0,01 и р2=0,0006, соответственно) и/или если ПУ превышала 15 мг/кг/24ч
(р1=0,005 и р2=0,001, соответственно).
На момент выявления АГ ПУ у детей была от 0,1 до 9,5 г/24ч, или от 2,1 до 253,3 мг/кг/24ч.
Проведенный анализ выявил сильные прямые статистически значимые корреляционные
связи между: повышенными ИВГ САДд и ПУ>15 мг/кг/24ч (к=0,82, р<0,05) у детей до 12
лет.
Достоверные корреляционные связи средней силы выявлены:
- между уровнем срСАДд и ПУ>2,0 г/24ч у мальчиков обеих возрастных групп (к=0,66,
р<0,05)
- между ИВГ САДд и ПУ > 0,5 г/24ч у пациентов до 12 лет (к=0,77, р<0,05)
- в обеих возрастных группах: между повышением ИВГ САДд (>25%) и ПУ> 15 мг/кг/24ч
(к=0,6, р<0,05) и между повышением ИВГ САДд >25%, ИВГ ДАДн >45% и увеличением
ПУ в динамике (≥ 50% в год) (к1=0,73, к2=0,73, р<0,05)
- между ИВГ ДАДд и выраженностью ПУ в обеих возрастных группах (к=0,64, р<0,05)
- между повышением ИВГ ДАДн>50% и ПУ≥ 30 мг/кг/24ч.
Таким образом, у мальчиков с СА выявлены значимые коореляции ПУ с показателями
дневного АД: САД и ДАД. При увеличении ПУ>0,5 г/24ч и/или >15 мг/кг/24ч достоверно
чаще, чем при меньшей ПУ, определялась дневная лабильная АГ: систолическая и
диастолическая, особенно в группе 7-11 лет; а при ПУ≥ 30 мг/кг/24ч достоверно возрастал
риск стабильной ночной диастолической АГ. Достаточно сильные корреляционные связи
выявлены между лабильной систолической дневной АГ, стабильной диастолической ночной
АГ и выраженным увеличением ПУ в динамике (≥ 50% в год). В связи с этим мальчикам с
СА показано назначение с антипротеинурической целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с момента выявления ПУ для замедления прогрессирования СА
и, как следствие, для более позднего развития АГ.
ВЗАИМОСВЯЗЬ
АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ
И
СКОРОСТИ
ГЛОМЕРУЛЯРНОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ АЛЬПОРТА
Конькова Н.Е.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
- 26 -
Цель: определить взаимосвязь артериального давления (АД) и скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) у мальчиков с синдромом Альпорта (СА).
Материалы и методы: Под наблюдением находились 18 мальчиков (м) с СА в возрасте от 7
до 17 лет. Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления
(СМАД), в том числе 7 из них в динамике (всего 27 исследований). Результаты СМАД
анализировались в 2-х возрастных группах: 7-11 лет (младший школьный возраст) – 13
исследований, 12-17 лет (старший школьный возраст) – 14 исследований.
СМАД проводилось на аппаратах «ABPM» («Медитек», Венгрия) или «BPlab» («Петр
Телегин», Россия.
Уровень сывороточного креатинина определяли на анализаторе «Humastar180» (HUMAN,
Германия).
Результаты: По результатам СМАД у большинства мальчиков 7-11 лет (9/13м) АД было
нормальным. АГ определялась в этой возрастной группе в 28,6% исследований (4/13м),
причем преобладала лабильная дневная систолическая АГ (3/4), стабильная систолодиастолическая АГ выявлена лишь в одном случае.
В возрасте 12-17 лет АГ выявлялась в 71,4 % исследований (10/14), при этом в половине
случаев она была стабильной, определялась в течение суток и в большинстве случаев (70%)
имела систоло-диастолический характер.
Средние уровни дневного систолического АД (срСАДд) оказались достоверно выше (р =
0,045) у детей со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м2, показатели
ночного диастолического АД (ДАДн): средние (р = 0,01) и ИВГ (р = 0,003) были достоверно
выше при СКФ< 85 мл/мин/1,73 м2.
Проведенный анализ выявил сильные прямые статистически значимые корреляционные
связи между между повышением срСАДн и снижением СКФ <80 мл/мин/1,73 м 2 (к=0,83,
р<0,05) у мальчиков старше 12 лет.
Достоверные корреляционные связи средней силы выявлены также у мальчиков старше 12
лет между:
- повышением срСАДд и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (к=0,78, р<0,05)
- повышением срДАДн, ИВГ САДд и ИВГ САДн > 45%, ИВГ ДАДн>25% и СКФ<85
мл/мин/1,73 м2 (к1=0,73, к2=0,73, к3=0,73, к4=0,73, р< 0,05)
- между повышением ИВГ ДАДн>50% и значительным снижением СКФ (>15 мл/мин/год
(к=0,7, р<0,05)
- между повышением ИВГ ДАДд и СКФ <80 мл/мин/1,73 м2 (к=0,64, р<0,05).
Таким образом, выявлены достоверные взаимосвязи между АД и СКФ у мальчиков старше
12 лет с СА. В связи с этим, подтверждается необходимость назначения мальчикам с СА
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, с одной стороны - корригирующих АГ
и, как следствие, замедляющих прогрессирование СА, и с другой стороны, оказывающих
нефропротективное действие, уменьшая протеинурию и замедляя развитие склероза в
почечной ткани и, как следствие, предупреждая и замедляя развитие АГ.
ХАРАКТЕР АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА
ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Кривоносова Е.П., Летифов Г.М.
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
В
ДИНАМИКЕ
Целью нашего исследования явилась оценка адаптационных реакций (АР) организма при
пиелонефрите (ПН) у детей для оптимизации диагностических и прогностических
алгоритмов.
Материалы и методы. Нами изучено состояние АР организма у 240 детей в динамике
течения ПН в активной фазе заболевания, в фазе стихания активности и в катамнезе в
течение 3 лет. АР оценивались по показателям лейкоцитарной формулы периферической
крови, с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), а также определялось состояние системы
- 27 -
свободно-радикального окисления – антиоксидантной защиты (СРО-АОЗ) методом
хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки и цельной крови.
Результаты. В результате проведенного исследования выявлено, что активная фаза ПН
сопровождается выраженными нарушениями АР организма. У большинства (q = 0.58)
больных отмечалась реакция стресса (РС) в сочетании с усилением ХЛ, как в сыворотке, так
и в цельной крови. Отмечались достоверные изменения высоты быстрой вспышки (Н =
112.7±5.3) и светосуммы свечения (S = 341.8±18.9 у.е.). По данным КИГ в этой группе детей
также регистрировалось нарушение процессов адаптации в виде высокого уровня
центрального механизма регуляции на фоне снижения парасимпатических влияний и
гуморального канала регуляции. В фазе стихания активности патологического процесса
определялся постепенный переход от РС к реакции повышенной активации (РПА),
свойственной здоровым детям. Эти изменения сопровождались достоверным (p < 0.05)
снижением ХЛ, а также нормализацией показателей КИГ. При наблюдении в катамнезе
нами отмечено, что увеличение частоты РПА в сочетании с нормальными значениями ХЛ и
отсутствием нарушений адаптации при анализе сердечного ритма к моменту выписки из
стационара, а также сохранение указанных параметров в период ремиссии является
прогностически благоприятным признаком. Вместе с тем, отсутствие положительной
динамики АР в процессе проводимой терапии, а также появление напряженных реакций
адаптации в фазе ремиссии свидетельствует о недостаточной эффективности лечения и
может предшествовать развитию обострения заболевания.
Выводы. Таким образом, оценка АР организма в динамике течения микробновоспалительного процесса в мочевой системе является значимым неспецифическим
критерием для прогнозирования характера течения ПН и может использоваться для
определения объема лечебно-профилактических мероприятий у больных ПН и детей,
относящихся к группам высокого риска по развитию заболеваний органов мочевой системы.
В оценке АР организма при ПН у детей целесообразно использовать показатели
периферической крови, КИГ и показатели антиоксидантной защиты по данным ХЛ
сыворотки и цельной крови.
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ ДЕТЕЙ
Кузнецов И.Л., Дадаян А.Г.
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
Цель исследования: Обосновать эффективность применяемого метода лечения гипоспадии.
Материалы и методы. В клинике на лечении с 1971 по 2010 год находилось 1727 больных с
гипоспадией, которые по формам распределялись следующим образом: головчатая и
венечная – 161; стволовая – 1034; члено-мошоночная – 91; мошоночная – 265;
промежностная – 68; врожденное укорочение уретры – 108. Возраст больных колебался от 6
месяцев до 17 лет.
Результаты. Сужение наружного отверстия уретры при головчатых и венечных формах
гипоспадии устраняли дистальной или поперечной меатотомией. Выпрямление полового
члена выполняли предложенным способом (авторское свидетельство № 1061804 на «Способ
лечения гипоспадии по Русакову-Кузнецову» от 22.08.1983г.). По данной методике
оперировано 1489 больных. В 4.6% наблюдениях возникло сужение наружного отверстия, в
3.8% – некроз и расхождение краев кожных лоскутов. В последнее время на мошонку
пересаживаем свободные кожные лоскуты, которые в последующем будут являться стенкой
сформированной уретры. В качестве трансплантатов используем кожу крайней плоти,
полнослойный или расщепленный кожный лоскут внутренней поверхности плеча. Данная
методика использована у 39 больных. При мошоночных и промежностных формах уретру
формировали по методу Дюплея до проксимальной трети полового члена, переводя её в
стволовую. Осложнение в виде свищей наблюдали у 3.6% пациентов. Восстановление
уретры при головчатых и стволовых формах гипоспадии производили модифицированным
методом Ландерера (1517 больных). Несостоятельность швов на головке наблюдали у 7.2%,
свищи у 3.1% детей. Больных с врожденным укорочением уретры (108 пациентов)
- 28 -
оперировали поэтапно описанными методами. Отдаленные результаты прослежены более
чем у 200 больных в сроки более 30 лет. Жалоб не предъявляют, имеют от одного до трех
детей.
Выводы. Таким образом, наш многолетний опыт, незначительное количество возникающих
осложнений, хорошие отдаленные результаты лечения большого числа больных, позволяют
считать описанный способ лечения методом выбора при всех формах гипоспадии.
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ
ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.
Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Козырева Т.Б.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Цель: изучить особенностей ультразвуковой визуализации почек у здоровых доношенных
новорожденных и имеющих проявления синдрома соединительно- тканной дисплазии
(ССД).
Материалы и методы: обследовано 95 доношенных новорожденных, которые были
распределены на две группы: первую группу составили 40 детей с признаками ССД; вторая
группа включала 55 здоровых детей. Оценивали анамнез, объективный статус, данные
комплексного УЗИ органов брюшной полости, сердца и почек с допплерографией в
импульсноволновом и ЦДК режимах по общепринятым методикам.
Результаты. У 22 детей (55%) первой группы имелись от 2 до 4 фенотипических признаков
ССД в виде микроаномалий ушных раковин, лицевого скелета, расширения пупочного
кольца, транзиторных вариантов дисплазии тазобедренного сустава и других костномышечных изменений. Висцеральные проявления СДС в виде малых аномалий сердца
выявили у 26 детей (65%) первой группы и 10 (20%) детей второй группы. Среди
кардиальных проявлений чаще всего встречались аномальные сухожильные структуры в
левом желудочке в виде ложных хорд и трабекул (45% случаев), функционирующее
овальное окно (17%), пролапсы створчатых клапанов с непостоянной регургитацией.
Аномалии мочевыводящей системы (МВС) выявлены у 17 детей. Установлена следующая
структура изменений: аномалии чашечно-лоханочной системы в 45% случаев (неполное
удвоение чашечно-лоханочного сегмента – у 4 детей, полное удвоение полостной системы у 1 ребенка, пиелоэктазия - у 6 детей), аномалии размеров и топики почек в 12,5 % случаев
(гипоплазированная почка – у 2 детей, подковообразная почка – у 1 ребенка, ротация почек
– у 2 детей) аномалии верхней трети мочеточника и мочевого пузыря в 10% случаев. В
гипоплазированной почке была нарушена кортико-медуллярная дифференцировка (КМД),
диффузные изменения в паренхиме с гетерогенным повышением эхогенности; в режиме
ЦДК - обеднение сосудистого рисунка. Размеры почек у здоровых новорожденных
составили в длину 44,3+2,4, ширину 21,3+ 1,8 мм; размер лоханки варьировали от
щелевидной до 3 мм., чашечки и верхняя треть мочеточника не визуализировались. У детей
с ССД размеры почек не имели достоверных отличий от здоровых новорожденных;
лоханки были существенно больше - от 3 до 8 мм; чашечки и расширение мочеточника в
верхней трети визуализировались у детей с пиелоэктазией более 7 мм. Дополнительные
лабораторные данные выявили инфекцию МВС у 4 детей первой группы. В этих случаях
имели место умеренные диффузные изменения паренхимы с сохранением
КМД,
невыраженная дилатация лоханки (до 6 мм) без истончения паренхимы, сохранение
интраренального сосудистого кровотока.
РОЛЬ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ В ДИНАМИКЕ ТЕЧЕНИЯ
ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Г.М. Летифов, Е.П. Кривоносова
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону
- 29 -
Цель исследования – оптимизация методов прогнозирования характера течения
пиелонефрита (ПН) у детей путем изучения физико-химических свойств мочи.
Методы. Нами изучено состояние физико-химических свойств мочи у 98 детей в динамике
течения ПН. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей без патологии
органов мочевой системы. Оценивались антикристаллообразующая способность мочи
(АКОСМ), морфологическая картина методом клиновидной дегидратации и
хемилюминесценция (ХЛ) мочи.
Результаты исследования. Анализируя характер АКОСМ, можно отметить, что в
контрольной группе показатель мутности составил (-0.02)±0.18. В активной фазе ПН у 68 %
больных этот показатель был достоверно повышен (0.355±0.18 у.е., p < 0.05)). Стихание
активности заболевания сопровождалось уменьшением показателя мутности у 61%
больных. Сохранение сниженной АКОСМ и дальнейшее её уменьшение регистрировалось у
75% больных с хроническим течением ПН.
Оценка физико-химических свойств мочи методом клиновидной дегидратации выявила
наличие крупных кристаллов различной формы на поверхности фации. В динамике течения
ПН происходило постепенное увеличение количества кристаллов при уменьшении их
размера. При хронических и затяжных формах заболевания морфологическая картина мочи
оставалась измененной даже после нормализации клинических анализов мочи.
Исследование ХЛ мочи позволило установить у большинства больных (81.5%) повышение
интенсивности свечения при активном воспалительном процессе в мочевой системе. При
благоприятном течении ПН стихание активности заболевания приводило к снижению
показателей ХЛ мочи. У части детей (q = 0.21) отмечено сохранение и дальнейшее
повышение указанных параметров. В этой группе больных была зарегистрирована высокая
частота хронизации процесса (q = 0.35).
Выводы. Таким образом, для активной фазы ПН характерны выраженные изменения
физико-химических свойств
мочи
в виде снижения АКОСМ,
нарушения
структуропостроения фаций мочи, а также высокого уровня показателей ХЛ мочи.
Нормализация этих параметров в процессе комплексного лечения заболевания
свидетельствует о благоприятном течении процесса. Сохранение измененных физикохимических свойств мочи после стихания активности ПН, а также их нарушение в фазе
ремиссии может говорить о возможности хронизации или обострения заболевания.
ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР РИСКА
ХРОНИЗАЦИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Летифов Г.М., Маврина Л.В., Овсянникова Л.Ф. Овсянникова М.Ю., Каплиева О.В.
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, МЛПУЗ «Городская больница №20»,
г. Ростов-на-Дону
Цель исследования: оценка влияния герпесвирусных инфекций на характер течения
пиелонефрита (ПН) у детей для оптимизации методов его терапии.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 110 детей в возрасте от 6 месяцев до 17
лет с ИМС (острый ПН – у 52, хронический рецидивирующий ПН – у 58). Наличие
маркеров герпесвирусных инфекций подтверждалось методами иммуноферментного
анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Результаты исследования: У 45 детей (40.9%) были выявлены маркеры герпесвирусных
инфекций. При этом наиболее часто (77.8% случаев) отмечалась Эпштейна-Барр вирусная
инфекция (ЭБВИ), у 32 детей (71.1%) выявлены положительные ИФА и ПЦР на ЦМВИ,
маркеры вируса простого герпеса имелись у 20 человек (44.4%). По данным ИФА в 95%
случаев выявлялись IgG, из них у 1/3 больных низко - и среднеавидные антитела. ДНК
диагностика крови методом ПЦР обнаружила ЭБВИ в 1.5% случаев, ЦМВИ в 7% случаев,
ВПГ в 2.5%.. Нами выявлена высокая частота (48%) положительных результатов при
исследовании мочи методом ПЦР на ЦМВИ. Клиника ИМС у детей данной группы имела
ряд особенностей. Помимо характерных для ИМС в остром периоде болевого,
дизурического, мочевого синдромов у детей отмечались регионарная лимфоаденопатия,
- 30 -
длительная и высокая гипертермия. При хроническом ПН рецидивы имели место более 4
раз в году на фоне острых респираторных инфекций, мочевой синдром характеризовался
продолжительной лейкоцитурией, протеинурией, цилиндрурией с неудовлетворительным
антибактериальным эффектом, в периоде стихания активности сохранялись длительный
субфебрилитет и умеренная лейкоцитурия.
Выводы. Таким образом, у детей с микробно-воспалительными заболеваниями мочевой
системы высока частота (40.9%) персистирующих герпесвирусных инфекций, среди
которых ведущее место занимает ЭБВИ (77.8%). Сопутствующие регионарные
лимфоаденопатии, длительный субфебрилитет при рецидивирующем хроническом ПН
являются основанием для обследования больных на маркеры персистирующих
герпесвирусных инфекций. Лечение детей с ИМС, сочетанной с персистирующими
герпесвирусными инфекциями, должно включать наряду с антибактериальными
препаратами и вироцидные препараты, рекомбинантные интерфероны, индукторы
интерфероногенеза.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Летифов Г.М., Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Перфильев Ю.И.
ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
Целью исследования явилось изучение современных проявлений ведущих синдромов
пиелонефрита (ПН) для оптимизации методов его диагностики у детей.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 223 больных в возрасте 3 – 15 лет с
острым течением и обострением хронического ПН. При оценке симптомов определяли
частоту признака (q) по отношению к количеству больных в группах.
Результаты. Нами выделены 6 ведущих клинико-лабораторных синдромов ПН у детей:
1. Синдром эндогенной интоксикации сопровождался температурной реакцией, чаще при
остром ПН (q – 0.84), чем при хроническом ПН (q – 0.38), слабостью (q – 0.70), снижением
аппетита (q – 0.48), быстрой утомляемостью (q – 0.37), головными болями (q – 0.34).
Выраженная активность ПН у всех больных сопровождалась высокими показателями
лейкоцитарного индекса интоксикации (>4 ед.) и повышением уровня среднемолекулярных
пептидов (СМП) в периферической крови (> 0.40 ед.).
2. Болевой синдром характеризовался жалобами на боли в животе (q – 0.80) без четкой
локализации, которые в 1.4 раза чаще предъявляли больные с острым ПН, чем с
хроническим ПН.
3. Синдром дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу выявлен у
подавляющего большинства (q – 0.85) больных острым ПН и у каждого четвертого больного
хроническим ПН. Нередко при поступлении дети жаловались на учащенное (q – 0.51) или
болезненное (q – 0.17) мочеиспускание.
4. В мочевом синдроме ведущей была лейкоцитурия, обнаруженная у 100% больных.
Степень лейкоцитурии зависела от активности ПН. Бактериурия чаще обнаруживалась у
больных острым ПН (q – 0.86), при хроническом ПН ее частота не превышала 50%.
5. Синдром дисфункции иммунной защиты: У более 75% больных как при латентном
варианте хронического ПН, так и при высокой степени активности острого и хронического
процесса выявлено значительное снижение показателей Т- и В-клеточного звена,
фагоцитоза на фоне низкого уровня Ig A и Ig G и более высокого, по сравнению с данными
здоровых детей, уровня Ig M.
6. Синдром нарушения процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной
защиты (СРО-АОЗ) характеризовался усилением показателей хемилюминесценции на фоне
депрессии активности антиоксидантных ферментов (каталазы, супероксиддисмутазы) при
остром ПН и высокой степени активности хронического ПН. При этом отмечено усиление
(в 2-3 раза) показателей адгезии патогенной микрофлоры
Выводы. Таким образом, существенные изменения в иммунной системе и в процессах СРО
– АОЗ требуют включения этих синдромов в проявления ПН у детей.
- 31 -
ИЗМЕНЧИВОСТЬ
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ
СТРУКТУРЫ
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
УРОПАТОГЕННОЙ
ФЛОРЫ
ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Летифов Г.М., Бурова И.Я., Каплиева О.В., Маврина Л.В., Овсянникова М.Ю.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону.
И
ПРИ
Цель исследования явилась оптимизация антибактериальной терапии с учетом
региональных особенностей этиологической структуры пиелонефрита у детей
Материалы
и
методы
исследования:
Этиологическая
структура
инфекций
мочевыделительной системы (ИМС) и чувствительность высеянной микрофлоры к
антибактериальным препаратам изучены в два этапа с интервалом 10 лет. В 2000- 2002 гг.
обследовано 1416 детей с пиелонефритом, в том числе с острым пиелонефритом (ОП) 569 (30,5%), с хроническим пиелонефритом (ХП) -847 (45,4%), в 2011 году – 340
больных (ОП – 192, ХП – 148). Изучены среднегодовая частота бактериурии, изменчивость
этиологической структуры, динамика антибиотикорезистентности высеянной микрофлоры.
Результаты и их обсуждение: Среднемесячная частота бактериурии в течение наблюдаемых
трех лет на первом этапе составляла 36,6%. Её годовая динамика характеризовалась
высокими индексами в апреле (1,14), мае (1,24), августе (1,25). Ведущую роль в этиологии
ИМС играла грамотрицательная флора, на долю которой приходилось 74,3% случаев,
причем в 59,8% случаев выявлялась кишечная палочка. Кокковая флора высевалась в 25,6%
случаев.
Через 10 лет, при повторном мониторинге частоты бактериурии выявлены такой же низкий
уровень положительных результатов – 39.7%. По – прежнему, в этиологии ПН ведущее
место занимает грамотрицательная флора, доля которой составляла 68%. Вместе с тем
отмечено снижение значимости E. Coli (35.5%), увеличение частоты различных штаммов
протея (20.7%), - P. mirabilis - 7.4%, P. vulgaris – 4.4%, P. morgana – 8.9%. Другие
представители грамотрицательной флоры (Klebsiella и Ps. aerugenosa) встречались
соответственно в 8.1% и 3.7% случаев. Среди кокковой микрофлоры превалировали S.
epidermis. (15.5%), Enterobter (5.9%), Str. faecalis (4.4%) и Str. piogenes (2.2%).
Изучение чувствительности к антибактериальным препаратам позволило отметить высокую
резистентность E. coli к амоксициллину (90%), фурагину (67%), цефтриаксону (50%),
цефотаксиму (40%). Наименьшее число резистентных штаммов было выявлено к
амоксиклаву (20%), гентамицину (23%), имипинему (30%), ципрофлоксацину (30%).
Выводы. Таким образом, за 10 – летний период при сохраняющейся роли
грамотрицательной флоры наблюдается изменение этиологической структуры и
антибиотикорезистентности уропатогенной микрофлоры, что обосновывают необходимость
их учета при стартовой терапии ПН у детей.
ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ОТЯГОЩЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ
С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Литвинов А.С., Батюшин М.М., Садовничая Н.А., Поганева В.Н., Руденко Л.И.
Цель. Оценить генетические факторы риска и генотипические значения кардиального риска
среди пациентов с первичной артериальной гипертензией (АГ) и их влияние на риск
развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН).
Материалы и методы. Было обследовано 112 человек с АГ, (средний возраст 49,31,2 лет,
длительность АГ 8,30,68 года. В дуговых артериях (art. arc.) почек определялись: систолодиастолическое отношение (S/D ratio); пульсаторный индекс (PIGosling); резистивный индекс
Пурсилота (RI). Определялась активность ренина в плазме (АПР). Проводился генетический
анализ делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (г-АПФ).
Значение Г-САД – математически рассчитанное генотипическое значение признака путём
регрессионного анализа фенотипического значения признака у кровных родственников с
- 32 -
применением коэффициента наследуемости. Риск развития ХБП определен логистическим
регрессионным анализом.
Результаты. При Г-САД ниже 135 мм рт. ст. 57 человек (51%) гомозиготы по I-аллелю; 19
(17%) – с D-аллелью: гомо- и гетерозиготы; при Г-САД выше 135 мм рт. ст. 13 человек
(12%) гомозиготы по I-аллелю и 23 (21%) – с D-аллелью: гомо- и гетерозиготы. При Г-САД
ниже 135 мм рт. ст. чаще II-генотип АПФ, чем при Г-САД выше 135 мм рт. ст. (50,9±0,001%
при Г-САД ниже 135 мм рт. ст. vs 12±0,03% при Г-САД выше 135 мм рт. ст., р<0,001).
Встречаемость D-аллеля г-АПФ реже при Г-САД ниже 135 мм рт. ст. (19±0,08% при Г-САД
ниже 135 мм рт. ст. vs 20,9 ±0,1% при Г-САД выше 135 мм рт. ст., р<0,05). Встречаемость
D-аллеля растет при увеличении Г-САД, достигая максимума при Г-САД 150 мм рт. ст.
(18,1±0,002%). Выделены группы риска в зависимости от прогрессирования ХБП при АГ. В
группе низкого генотипического риска (ГенР) Г-САД 126,4±0,8 мм рт. ст. и II-генотип АПФ.
Характерно: СКФ 103,0±4,3 мл/мин, АПР 1,8±0,3 нг.ммол/ч, длительность АГ без снижения
СКФ 14,2±1,9 лет, S/D ratio по правой art. arc. 2,2±0,1; по левой art. arc. – 2,2±0,11. Риск
развития ХБП составляет 37%. В группе среднего ГенР Г-САД 133,1±0,5 мм рт. ст. и IDгенотип АПФ. Характерно: СКФ 87,7±1,8 мл/мин, АПР 1,9±0,2 нг.ммоль/л, длительность АГ
без снижения СКФ 8,5±0,8 лет, S/D ratio по правой art. arc. 2,0±0,07; по левой art. arc.
1,9±0,08. Риск развития ХБП составляет 53,8%. В группе высокого ГенР Г-САД 136,5±0,89
мм рт. ст. и DD-генотип АПФ. Характерно: СКФ 74,9±1,8 мл/мин, АПР 4,2±0,3 нг.ммоль/л,
длительность АГ без снижения СКФ 4,4±0,6 лет, S/D ratio по правой art. arc. 1,2±0,07; по
левой art. arc.1,2±0,2. Риск развития ХБП составляет 62,3%.
Заключение. Стратификация риска с выделением групп риска по генетической
отягощенности развития и прогрессирования ХБП позволит выявлять пациентов с АГ и
предрасположенностью к раннему началу и прогрессированию ХБП. Это позволит
профилактировать тяжелые осложнения со стороны почек, в т.ч. тХПН, у пациентов с АГ.
ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ПЛАЗМАТИЧЕСКОГО РЕНИНА У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Литвинов А.С., Батюшин М.М., Садовничая Н.А., Руденко Л.И., Поганева В.Н.
Цель. Изучение активности плазматического ренина (АПР) у больных с первичной
артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от длительности течения АГ.
Материалы и методы. Было обследовано 110 пациентов, не получавших постоянной
антигипертензивной терапии. Обследуемые были разделены на 4 группы в зависимости от
длительности первичной АГ. В первую группу включили 28 пациентов (25,45%), средний
возраст 43,3 + 10,3 года, длительность первичной АГ 1,92 + 0,94 года, АПР 2,16 + 1,91
нг.ммоль/ч. Во второй группе обследовано 29 пациентов (26,36% n=5,29 m2апр=0,1592),
средний возраст 53,1 + 11,2 лет, длительность первичной АГ 6,03 + 1,29 лет, АПР 2,05 + 2,11
нгммоль/ч. В третью группу вошло 28 пациентов (25,45% n=5,19 m2апр=0,1299), средний
возраст 51,0 + 14,2 лет, длительность первичной АГ 10,74 + 1,64 лет, АПР 2,73 + 1,87
нгммоль/ч. В четвертой группе обследовано 27 пациентов (24,54% n=5,09 m2апр=0,109),
средний возраст 51,5 + 8,3 лет, длительность первичной АГ 21,4 + 5,7 лет, АПР 1,37 + 1,68
нгммоль/ч. Сравнивалось значение АПР у больных первичной АГ в условиях обычной
двигательной активности без приема антигипертензивных препаратов. Математическая
обработка данных проводилась на персональной ЭВМ с использованием статистического
пакета Excel. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки
среднего (М±m). Достоверность различий рассчитана по критерию t Стъюдента.
Результаты. Выявлено, что АПР в третьей группе (DD генотип) достоверно выше, чем в
первой (II генотип) (4,005 + 2,25 нгммоль/ч против 1,479 + 0,63 нгммоль/ч; t = 5,06, p<0,01)
и во второй (ID генотип) группах (АПР 4,005 + 2,25 нгммоль/ч против АПР 2,176 + 1,43
нгммоль/ч; t = 3,45, p<0,01). При сравнении АПР во второй и первой группах было
выявлено, что АПР в группе с ID генотипом достоверно выше, чем в группе с II генотипом
(АПР 2,176 + 1,43 нгммоль/ч против 1,479 + 0,63 нгммоль/ч; t = 2,20, p<0,05).
- 33 -
Заключение. D-аллель у больных с первичной артериальной гипертензией является
достоверным диагностическим признаком более высокой активности плазматического
ренина по сравнению с носителями I-аллели.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ДО 3-Х
ЛЕТ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
Лукьяненко Н. С.1, Кенс К. А2.
1
Государственное учереждение «Институт наследственной патологии НАМН Украины», г.
Львов
2
Львовский национальный медицинский университет имени Данилы Галицкого, кафедра
детской хирургии, г. Львов
Цель: определить роль показателей антикристаллобразующей способности мочи (АКСМ) к
оксалатам и фосфатам и суточной экскреции оксалатов (СЭО) и фосфатов (СЭФ) с мочой
для диагностики тканевой гипоксии паренхимы почек у детей раннего возраста (ДРВ) с
пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Метод основан на определении АКСМ, СЭО и СЭФ в суточой моче, как маркеров тканевой
гипоксии почечной ткани у ДРВ с разной степенью ПМР в периоде ремиссии пиелонефрита
(Пн). При снижении АКСМ уменьшается образование биокомплексонов, препятствующих в
норме образованию кристаллов. Поскольку биокомплексоны являются производными
аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), то снижение АКСМ отражает снижение
образования АТФ в клетках почечного эпителия, то есть указывает на наличие тканевой
гипоксии паренхимы почек. Во всех случаях нарушения аэробных окислительных
процессов, при тканевой кислородной недостаточности паренхимы почек с мочой в
излишке выделяются оксалаты и снижается экскреция фосфатов.
Обследовано 145 ДРВ с ПМР І-ІV ст., доказанных клинически и нефроурологическим
рентгенконтрастным исследованием (микционная цистография) в периоде клиниколабораторной ремиссии Пн и 40 детей того же возраста с малой хирургической патологией,
составившие референтную группу контроля (К). Методом Р. Флэтчера с помощью
четырехпольной таблицы рассчитана чувствительность и специфичность выбранных тестов
и показана их высокая диагностическая ценность для констатации тканевой гипоксии в
пределах 85-98%.
Показано, что практически у всех ДРВ с ПМР диагностируется тканевая гипоксия почечной
ткани, поскольку отмечено достоверное снижение АКСМ к оксалатам Са (0,17±0,04 ус. ед.,
q=0,99; р<0,01), фосфатам Са (0,22±0,04 ус. ед., q=0,92; р<0,01) и трипельфосфатам
(0,16±0,03 ус.ед., q=0,99; р<0,01). Установлено достоверное повышение СЭО (37,8±4,3
моль/сут, q=0,96; р<0,01) и снижение СЭФ (3,9±0,15 моль/сут, q=0,96; р<0,01).
Полученные данные дают основание сделать вывод что определение биологических
маркеров тканевой гипоксии паренхимы почек в моче – перспективный неинвазивный
метод ранней диагностики и прогнозирования повреждения почечной паренхимы у ДРВ с
разной степенью ПМР, поскольку тканевая гипоксия стимулирует процессы мембранолиза
нефротелия, что является основой последующего нефросклероза.
НЕФРОТОКСИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
У
ДЕТЕЙ
ПРИ
МЕДИКАМЕНТАМИ
Лучанинова В.Н., Скрипка И.В., Погодаева Т.В., Клеменчук Д.Н.
ГОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России», Владивосток
ОТРАВЛЕНИЯХ
Цель: изучение
частоты и клинической картины отравлений медикаментами с
повреждением почек у детей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ стационарных карт детей с
отравлениями медикаментами, находившихся на лечении в Центре острых отравлений МУЗ
«Городская клиническая больница №2» г. Владивостока, за период с 2005 по 2010 гг.
- 34 -
Проанализировано 565 карт, из них 20 человек имели клинические проявления повреждения
почек, что составляет 3,53%. Контроль – дети с отравлениями без поражения почек (20 чел).
По возрасту разделение было следующим: 1-ая группа (1-3 года) - дети раннего возраста,
вторая группа – дети дошкольного возраста от 4-6 лет, 3-я- дети младшего школьного
возраста ( 7-12 лет), 4-я- дети старшего школьного возраста, подростки (13-17 лет).
Результаты. Выявлена зависимость причин отравления от возраста ребенка. У детей раннего
и дошкольного возраста отравление чаще происходило в условиях нахождения ребенка без
присмотра родителей и неправильного хранения лекарств - 36,2%. У детей младшего
школьного возраста причиной отравления послужило применение лекарственных средств с
различными целями: похудеть в 7,6%, совершения суицидальной попытки в 7,6% и
применения лекарственных средств по неосторожности в 15,4% случаев. Подростки в 70,5%
случаев принимали медикаменты с целью совершения суицидальной попытки, двое из них
были в алкогольном опьянении. Отравления, протекавшие с признаками повреждения
почек, в 75% случаев характеризовались тяжелой степенью тяжести. В клинической
картине, наряду с общими симптомами токсикоза (тошнота, рвота, головокружение, сопор,
кома и др.), определялись отёки (10%), анурия (15%), лейкоцитурия (65%), гематурия (45%),
протеинурия (25%). У 50% детей с признаками нефротоксикоза было выявлено увеличение
показателей креатинина (в среднем до 215,1±17,4 мкмоль/л) и понижение скорости
клубочковой фильтрации по Шварцу (в среднем до 63,4±1,7 мл/мин). Среди препаратов
лидирующее место занимал називин, отравление которым чаще всего наблюдалось у детей
дошкольного и младшего школьного возраста и было связано с недозированным его
применением. Отмечены случаи отравления димедролом, фурасемидом, нафтизином,
аспирином, верошпироном, китайскими таблетками для похудения. Такие препараты, как
нош-па, димедрол, феназепам, аспирин, парацетамол давали тяжелую степень отравления и
выраженные поражения почек.
Выводы. Проведенные исследования определяют необходимость контроля состояния
больных, подвергшихся токсическому воздействию лекарственными средствами с
вероятной возможностью вызывающих нарушение функций почек.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННОГО И ИНФАНТИЛЬНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
Мазо А.М., Леонова Л.В., Повилайтите П.Е., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зверев Д.В.,
Вашурина Т.В., Зробок О.А., Маргиева Т.В., Дмитриенко С.В., Картамышева Н.Н., Цыгин
А.Н.
ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва
В отделение нефрологии НЦЗД РАМН наблюдалось 28 детей с дебютом нефротического
синдрома до 1 года, 16 девочек и 12 мальчиков. Дебют заболевания у 9 детей с рождения, у
7 в возрасте от1 до 3-х месяцев и у 12 от 6 до 12 месяцев. В дебюте у 16 детей отмечалась
протеинурия в сочетании с гематурией, также у 15 детей отмечались отеки разной степени
выраженности от отека век до анасарки, у 3 детей отмечалось повышение креатинина. До
поступления в отделение 19 детей получили стандартный курс стероидной терапии
(преднизолон в дозе 2мг/кг/сут в течение не менее 4-х недель). У 2 детей была выявлена
стероидзависимость, а 17 детей оказались стероидрезистентными. В отделение было
выполнено 26 пункционных нефробиопсий. У 9 детей диагностирован врожденный
нефротический синдром финского типа (ВНС), у 8 — болезнь минимальных изменений
(БМИ), у 6 — фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), у 2 —
мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), у 1 — мембранозная нефропатия
(МН). Не выполнялись биопсии ребенку с подозрением на синдром Лоу и ребенку с
наследственным нефротическим синдромом и подтвержденной мутацией NPHS1. В
отделение преднизолон впервые был назначен 3 детям: у 1 ребенка с МПГН была
достигнута ремиссия, у двух (с МПГН и БМИ) была выявлена стероидрезистентность.
Циклоспорин (ЦСА) получало 13 детей, у 7 была достигнута ремиссия нефротического
синдрома, у 1 - частичная ремиссия, у 5 сохранялась активность болезни. Были выявлены
- 35 -
мутации NPHS2 у четырех детей, NPHS1 у двух. После выявления мутаций преднизолон и
ЦСА были отменены. На данный момент активность нефротического синдрома, без отеков,
с сохранной функцией почек по клубочковой фильтрации сохраняется у 13 детей, у 1
ребенка почечная недостаточность, 1 ребенок на диализе, у 4 выполнена трансплантация
почки, 2 — умерли после трансплантации, у 4 ремиссия, у 3 — частичная ремиссия.
Отсутствие эффективности лечения преднизолоном и ЦСА у 82% детей с дебютом
заболевания до 1 года предполагает наличие у них мутаций. и требует отказа от
иммуносупрессивной терапии и проведения только ренопротективной терапии. Поэтому мы
рекомендуем всем детям с дебютом нефротического синдрома до 1 года выполнять
нефробиопсию и проводить генетическое исследование на наличие мутаций гена нефрина и
подоцина во избежания нерациональной стероидной и иммуносупрессивной терапии.
УЧАСТИЕ ИМУНОГЛОБУЛИНОВ А, М, G В РАЗВИТИИ
ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Макарова Т.П., Ишбулдина А.В.
Казанский Государственный медицинский университет, Казань
МЕСТНОГО
Цель: Определить уровень иммуноглобулинов в моче у детей с различными формами
хронического пиелонефрита.
Метод основан на определении содержания иммуноглобулинов классов A, M, G с помощью
простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini. Под наблюдением находилось 125
детей.
Результаты: Анализ результатов по изучению уровня IgA в суточной моче у всех
обследуемых детей показал, что в активной фазе отмечено достоверно повышенное его
содержание в суточной моче (0,93±0,1*10-2 г/л) по сравнению с контрольной группой
(0,2±0,003*10-2 г/л, p<0,05.) Максимальные значения данного иммуноглобулина выявлены
при ВОПН (1,3±0,3*10-2 г/л). На 14-й день терапии у детей при всех формах пиелонефрита
содержание IgA в суточной моче достоверно снижалось, достигая показателей контрольной
группы при ВДПН (0,1±0,07*10-2 г/л) и ВДОПН (0,1±0,01*10-2 г/л). При ВОПН (0,3±0,08*102
г/л) уровень данного иммуноглобулина по-прежнему достоверно не доходил до
показателей контрольной группы (p<0,05). Через месяц после выписки из стационара
иммуноглобулин А не обнаружен.
При анализе содержания в суточной моче IgG в целом по группе выявлено его достоверное
повышение по сравнению с группой контроля (2,0±0,19*10-2 г/л, p<0,05). Максимально
повышенные показатели выявлены при обструктивных формах пиелонефрита ВОПН
(2,2±0,24 *10-2 г/л p<0,05) и ВДОПН (1,6±0,34*10-2 г/л p<0,05), по сравнению с ВДПН
(1,4±0,56*10-2 г/л p<0,05). Через 14 дней терапии достоверное снижение уровня IgG
отмечено при всех формах пиелонефрита, при этом его показатели не достигая значений
контрольной группы. При ВОПН уровень IgG снижался недостоверно и по-прежнему
отличался от показателей контрольной группы (1,5±0,25*10-2 г/л, р<0,05). При исследовании
содержания уровеня IgG моче через 1 месяц после стандартной терапии снижался до
нулевых отметок при всех формах пиелонефрита.
Анализ результатов по изучению уровня IgМ в суточной моче, в целом по группе больных
пиелонефритом в активной фазе заболевания выявил достоверное повышение его
содержания по сравнению с контрольной группой (0,26±0,06*10-2 г/л и 0*10-2 г/л),
соответственно, р<0,05.
При изучении содержания IgМ в суточной моче по формам пиелонефрита, максимальные
значения наблюдались только при ВОПН (0,3±0,07*10-2 г/л) и ВДОПН (0,2±0,13*10-2 г/л).
После 14 дней терапии уровень IgМ в суточной моче оставался достоверно повышенным
только при ВОПН (0,1±0,03*10-2 г/л) , а при ВДПН и ВДОПН не определялся. Через месяц
после выписки иммуноглобулина М в суточной моче не выявлено.
Вывод: Максимально повышенные значения иммуноглобулинов А, М, G, при
обструктивном пиелонефрите, и сохраняющиеся показатели через 14 дней терапии данного,
- 36 -
могут говорить о наиболее выраженном повреждении почечного фильтра при данной форме
заболевания.
СЕЛЕН И ИММУННЫЙ СТАТУС ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У
ДЕТЕЙ
Макарова Т. П., Файзрахманова Е. Э., Агафонова Е. В.
Казанский государственный медицинский университет, Казань
Цель исследования: изучение содержания эссенциального микроэлемента селена в
сыворотке крови, суточной моче и влияния на показатели иммунного статуса.
Пациенты и методы. Обследовано 120 детей в возрасте от 3 до 17 лет с разными формами
хронического пиелонефрита (ПН), из них с дизметаболическим (ХДПН) –35,8 %,
обструктивным (ХОПН) —25,8 %, обструктивно-дизметаболическим (ХОДПН) — 38,4 %.
Содержание селена — методом атомно-абсорционной спектрофотометрии. Иммунный
статус — проточная цитофлюорометрия, люминесцентная микроскопия, реакция
иммунофлюоресценции.
Результаты. Выявлены достоверные связи между уровнем Se и содержанием CD3+ и СD4+
в группах детей с обструктивными формами ПН (CD3+, r = 0,50; р < 0,05 и CD4+, r = 0,70; р
< 0,05). Также при обструктивных формах отмечены достоверные положительные связи
между содержанием цитотоксических Т лимфоцитов (CD8+) (r = 0,77) и уровнем селена
сыворотки, подтвержденные и регрессионным анализом: CD8 = 0,90*Se крови + 3,46. При
всех формах выявлены положительные корреляции между селеном сыворотки крови и
субпопуляцией лимфоцитов СD16+абс. (r = 0,61). Выявлено уравнение:
CD16 = 0,043*Se крови — 0,65. В группе с ХДПН выявлены корреляции между уровнем
селена в сыворотке крови, количеством «работающих» фагоцитов (ФИ, r = 0,4; p < 0,05) и
фагоцитарным числом (r = 0,33; p < 0,05). Получены следующие уравнения регрессии: ФИ =
1,56*Se крови — 0,176; ФЧ = 0,14*Se крови — 0,21.При всех формах выявлена корреляция между содержанием селена и уровнем
индуцированной биоцидности — НСТ инд. (r = 0,33; p < 0,05), а также резервом фагоцитов
(r = 0,55; p < 0,05).
Заключение. При всех формах хронического ПН имело место депрессивное влияние
дефицита селена на показатели клеточного иммунитета (СD16+) и фагоцитоза. Усугубление
дефицита Se при обструктивных формах хронического ПН коррелирует со снижением
показателей клеточного иммунитета.
МИКРОЭЛЕМЕНТ
СЕЛЕН
В
БИОСРЕДАХ
ПРИ
ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Макарова Т. П., Файзрахманова Е. Э., Агафонова Е. В.
Казанский государственный медицинский университет, Казань
ХРОНИЧЕСКОМ
Цель исследования: комплексное изучение содержания эссенциального микроэлемента
селена в сыворотке крови и суточной моче при различных формах хронического
пиелонефрита у детей.
Использовался метод атомно-абсорционной спектрофотометрии (аппарат ANAALIST 700,
ФИРМА «PERKEN ELMER» USA). Обследовано 120 детей в возрасте от 3 до 17 лет с
разными формами хронического пиелонефрита.
Результаты. Результаты в целом по группе ПН выявили снижение (в 4,8 раза) концентрации
сывороточного селена (21,77 ± 0,22 мкг/л), относительно показателей группы контроля
(104,2 ± 0,82 мкг/л) (p < 0,001). Максимальное снижение сывороточного селена выявлено
при обструктивных формах патологии (p < 0,05). В целом в группе с хроническим ПН выявлено значительное снижение
экскреции данного микроэлемента (в 5,7 раза) по сравнению с группой контроля (5,06 ±
- 37 -
0,35; 29 ± 0,36 мкг/л, соответственно; p < 0,001). Максимальное снижение содержания
селена в суточной моче, также как и в сыворотке крови,
отмечено при обструктивных формах. Отмечены достоверные различия между группами
детей с ХДПН и ХОПН, а также между группами больных с ХДПН и ХОДПН (р < 0,05). Не
выявлено достоверной разницы в показателях клиренса селена между формами
хронического ПН (р > 0,05). Экскретируемая фракция селена также не отличалась от показателей группы контроля (p > 0,05).
Заключение. Следовательно, снижение содержания селена в биосредах при хроническом
ПН у детей происходило на фоне отсутствия статистически значимых изменений клиренса и
экскретируемой фракции.
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Макарова Т.П., Садыкова Д.И., Сафина Р. М., Ишбулдина А.В., Осипова Н.В.
Казанский Государственный Медицинский Университет, Казань
Целью данного исследования было выявление зависимости поражения сердца от стадии
хронической болезни почек у детей.
Методами исследования были выбраны: электрокардиография, эхокардиоскапия, суточное
мониторирование артериального давления. Под наблюдением в нефрологическом
отделении ДРКБ находились 36 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Хроническая болезнь почек
была диагностирована у 36 детей. Из них: 12 детей - 2-й стадии, 7 детей- 3-й стадии, 3
детей - 4-й стадии, 6 детей- 5-й стадии хронической болезни почек. При проведении
суточного мониторирования артериального давления у детей 3-й - 5-й стадией хронической
болезни почек выявлена нефрогенная гипертензия, более выраженная в ночное время.
Изменения на электрокардиографии при 2-й стадии хронической болезни почек у детей не
обнаружены, тогда как при 3-й – 5-й стадиях хронической болезни почек были выявлены:
нарушение проводимости, экстрасистолы, различные блокады, патологическое отклонение
электрической оси сердца. Изменения на эхокардиоскопии были обнаружены у детей 3-й 5-й стадиями хронической болезни почек. Это выражалось в виде различной степени
гипертрофии левого желудочка, о чем свидетельствовало увеличение массы миокарда
левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. Ремоделирование
миокарда, выявлено у больных 3-й - 5-й стадиями заболевания, при этом, концентрический
тип ремоделирования отмечен у 41% больных 3-й - 4-й стадией заболевания,
эксцентрический тип ремоделировния выявлен у 66.6% больных 5-й стадии.
Заключение: выявлена прямая зависимость поражения сердечно – сосудистой системы от
стадии хронической болезни почек, что диктует необходимость своевременной диагностики
и проведения лечебной коррекции.
РАННИЕ МАРКЕРЫ НАРУШЕНИЙ ГЛОМЕРУЛЯРНОГО И ТУБУЛЯРНОГО
АППАРАТОВ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Макеева Н.И., Дриль И.С., Подвальная Н.А., Ищенко Т.Б., Колибаева Т.Ф.
Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Харьков
Цель: определить диагностическое значение ферментурии у детей различными видами
нефропатий.
Материалы и методы. Обследовано по полной нефрологической программе с
дополнительным определением уровня ферментурии (γ-глютамилтрансферазы (ГГТ маркер повреждения цитомембран тубулярных клеток), сукцинатдегидрогеназы (СДГмаркер глубокого поражения тубулярных клеток), холинэстеразы (ХЭ - маркер
повреждения гломерулярного фильтра), щелочной фосфатазы (ЩФ - маркер повреждения
проксимального отдела канальцев)) 187 детей от 6 до 17 лет с различными видами
нефропатий с сохранной концентрационной функцией почек и скоростью клубочковой
- 38 -
фильтрации (СКФ) в пределах нормативных величин: пациенты с единственной почкой
вследствие агенезии (n=52), нефрэктомии (n=25), с единственной функционирующей
почкой (n=9), с единственной подковообразной почкой ( n=10), с дизметаболической
нефропатией (ДМН, n=43), с хроническим пиелонефритом (ХП, n=48). В группу контроля
включены условно здоровые дети (n=12).
Результаты. При множественном сравнении уровней ферментурии критерий КрасклаУоллиса Н по всем параметрам статистически значимый (все р<0,05). Это позволило
сделать вывод, что статистические характеристики исследуемых показателей отличаются у
детей разных групп, а уровень ферментурии зависит от вида нефропатии. При попарном
сравнении с показателями группы контроля, уровень ферментурии по всем ферментам у
детей с нефропатиями был достоверно выше (согласно поправки Бонферрони все р<0,0083).
У детей с единственной почкой (ЕП) различного происхождения достоверных различий по
уровню ферментурии ГГТ, СДГ, ЩФ, ХЭ не выявлено. Не найдено статистически значимых
различий уровня исследуемых ферментов у детей с ДМН и ХП. Уровень ГГТ в моче был
достоверно выше у пациентов с ЕП при сравнении с больными с ХП и ДМН. Концентрация
ЩФ в моче детей с ХП и ДМН статистически значимо выше, чем у больных с ЕП. Уровни
ХЭ и СДГ в моче детей с нефропатиями различного генеза существенно не различались.
Установлены достоверные корреляционные связи между уровнями исследуемых ферментов
в моче и показателями, характеризующими функциональное состояние почки, факторами
прогрессирования хронического заболевания почек (ХЗП).
Выводы. Таким образом, повышение уровня ГГТ, СДГ, ЩФ, ХЭ в моче следует
рассматривать как ранний маркер поражения гломерулярного и тубулярного отделов
нефрона, а также на начальных стадиях как индикатор повышенного риска
прогрессирования ХЗП в сторону хронической почечной недостаточности.
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОРТРЕТА ПОЧЕК В КАТАМНЕЗЕ У
ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ОСТРУЮ
ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., Борисова О.В., Баринов И.В., Баринов В.Н., Горюнова Е.С.
Самарский государственный медицинский университет, Самарская областная клиническая
больница имени М. И. Калинина, Самара
Цель – определить функциональное состояние почек у детей, перенесших ГУС, ОПН в
катамнезе на протяжении 5 лет для выработки индивидуальных программ профилактики
прогрессирования хронической болезни почек.
Материал и методы исследования. Катамнез в сроки до 5 лет проведен у 61 ребенка в
возрасте от 5,5 и 10 лет, перенесших ГУС, ОПН по материалам нефрологического центра за
последние 10 лет. Комплексное обследование выполнено по стандартам, принятым в
нефрологической клинике. Развитие ГУС было связано с кишечной инфекцией в дебюте
заболевания.
Полученные результаты и их обсуждение. Все дети, перенесшие ГУС, ОПН, были
выписаны с тубулоинтерстициальным нефритом, у части детей сохранялась умеренная
протеинурия, у 10 детей отмечена склонность к артериальной гипертензии. В катамнезе в
сроки через 5 лет выявлены значительные нарушения как клубочковой фильтрации, так и
канальцевых функций. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составила в среднем 45,1
мл/мин/1,73 м² с колебаниями от 30,7 до 66,5 мл/мин/1,73 м², что соответствовало третьей
стадии ХБП. Выявлена высокой степени корреляция между креатинином и общим белком
сыворотки крови (rs = - 0,68, р < 0,05), а также между креатинином, мочевиной и
альбумином сыворотки крови. У 26,2% детей определена изогипостенурия. У 13,1%
отмечена тенденция к никтурии. Выявлено снижение функции ацидо- аммониогенеза,
высокая степень корреляции между показателями относительной плотности мочи и ацидо- и
аммониогенезом. Отмечено нарушение процессов концентрирования – размах между
показателями относительной плотности мочи составил в среднем 7,5 единиц). Основной
- 39 -
маркер прогрессирования – протеинурия была статистически значимой как в разовых
анализах мочи, так и в суточной моче (x² = 29,8,p < 0,000). Определены высокие
корреляционные связи между суточной протеинурией и креатинином сыворотки крови (rs =
0,63, p < 0,05). В отличие от тубулоинтерстициального нефртита другой этиологии в
катаменезе у детей наблюдаемой группы уже на протяжении первых 5 лет страдают все
отделы
нефрона.
Это
требует
раннего
применения
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента для снижения риска прогрессирования ХБП.
Заключение. Дети, перенесшие ГУС с острым повреждением почек нуждаются в раннем
проведении нефропротекции.
ДЕТИ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
Маковецкая Г.А., Баринов В.Н., Терехин С.С., Баринов И.В.
Самарский государственный медицинский университет, Самарская областная клиническая
больница имени М.И.Калинина, Самара
Цель – проанализировать причины развития терминальной хронической почечной
недостаточности (ХПН) у детей первых месяцев жизни
по материалам детского
уронефрологического центра за последние 10 лет.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от рождения и до
17 лет с ХПН: на консервативном лечении-8 детей, на постоянном амбулаторном
перитонеальном диализе (ПАПД) – 8 детей, 16 детям проведена трансплантация почки. У 8
детей терминальная ХПН развилась с первых месяцев жизни. Причины ХПН–
обструктивные уропатии, врожденный нефротический синдром, гипоплазия почек,
аутосомный рецессивный поликистоз почек на фоне диабетической фетопатии. Дети
обследованы по стандарту ХПН.
Полученные результаты и их обсуждение. Из 8 детей с терминальной ХПН, первых месяцев
жизни, умерло 4 ребенка (из них 3 в возрасте от 4 месяцев до 2 лет 8 месяцев с врожденным
нефротическим синдромом, 1 ребенок с двусторонним мегауретером). Никто из них не
получал заместительную почечную терапию (ЗПТ). Четверо детей продолжают
наблюдаться. Методом выбора у детей первых месяцев жизни является ПАПД. На этот вид
лечения переведен ребенок в возрасте 2 месяцев с двусторонним мегауретером. Решается
вопрос о проведении ПАПД новорожденному ребенку с поликистозом почек. Трудность:
малый объем брюшной полости, угроза инфекции, сопутствующая патология
перинатального периода, сочетание с другими врожденными пороками. В перспективе к
трансплантации готовятся два ребенка в возрасте 3 лет с гипоплазией почки, в возрасте 5
лет с мегауретером, находящиеся на консервативной терапии. Получают ингибиторы АПФ,
гормон роста.
Заключение. Наблюдается увеличение детей первых месяцев жизни с терминальной ХПН,
что требует дальнейшего развития ЗПТ с трансплантацией почек в раннем возрасте.
Необходимы правовые решения по донорской почке для детей этого возраста, что является
единственным средством их спасения.
МОНИТОРИНГ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦИКЛОСПОРИНОМ А У
ДЕТЕЙ
С
СТЕРОИД-РЕЗИСТЕНТНЫМ
И
СТЕРОИД-ЗАВИСИМЫМ
НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Матвеева М.В., Леонова Л.В., Кучеренко А.Г., Комарова О.В., Вашурина Т.В., Зробок О.А.,
Цыгин А.Н.
ФГБУ «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН, Москва
Цель: определить сывороточные концентрации циклоспорина А (ЦсА), необходимые для
достижения ремиссии у детей с стероид-резистентным нефротическим синдромом (СРНС) и
- 40 -
безопасной отмены преднизолона у детей с стероид-зависимым нефротическим синдромом
(СЗНС).
Пациенты и методы: Обследовано 155 детей (77 с СРНС и 78 с СЗНС), получавших ЦсА
длительностью 27±15 мес. (макс. 88 мес.). Морфологически СРНС представлен болезнью
минимальных
изменений
(БМИ)
(n=18,
23,4%),
фокально-сегментарным
гломерулосклерозом (ФСГС) (n=38, 49,3%), мезангиальной пролиферацией (МезПГН)
(n=17, 22,1%), мембранозной нефропатией (МН) (n=3, 3,9%), 1 (1,3%) ребёнку
нефробиопсия не проводилась. Морфологическая картина СЗНС: 58 (74,4%) БМИ, 6 (7,7%)
ФСГС, 3 (3,8%) МезПГН, 11 (14,1%) детям нефробиопсия не проводилась. Всем детям
проводилось измерение сывороточной концентрации ЦсА через 12 часов после вечернего
приёма–точка С0, и через 2 часа после утреннего приёма ЦсА–точка С2.
Результаты: у 58 (75,3%) детей с СРНС достигнута ремиссия (47 – полная, 11– частичная)
через 6,5±6,0 мес. от начала лечения, средняя доза ЦсА при этом составила 4,0±1,1
мг/кг/сут, С0 101,6±50,8 нг/мл, С2 829,8±286,4 нг/мл. Корреляция между С0 и С2: r=0,7,
р<0,005. У 24 детей (31%) выявлялось снижение СКФ с восстановлением после снижения
дозы или отмены ЦсА. Преднизолон был отменён 62 (79,5%) пациентам с СЗНС через
5,5±5,0 мес. от начала терапии ЦсА с последующим сохранением ремиссии более 6 мес.,
при этом у 32 детей (41%) отмечено отсутствие рецидивов за весь период наблюдения
(27±12 мес.). Доза ЦсА при этом составляла 3,8±1,0 мг/кг/сут, С0 113,0±45,8 нг/мл, С2
840,6±268,1 нг/мл. Корреляция между С0 и С2: r=0,77, р<0,005. У остальных детей
отмечалось снижение количества рецидивов/пациента/год с 2,3 до 1,2 (при этом у 12
пациентов количество рецидивов в год на терапии ЦсА осталось прежним). У 15 детей
(19%) отмечалось снижение СКФ с восстановлением после снижения дозы или отмены
ЦсА. Между группами детей с СРНС и СЗНС не было выявлено статистически значимых
различий.
Выводы: ЦсА является эффективным препаратом для лечения СРНС и СЗНС. Между С0 и
С2 выявлена положительная корреляция, следовательно для мониторинга сывороточной
концентрации ЦсА может использоваться любой из этих показателей. Не было выявлено
достоверных различий в дозах, С0 и С2, требуемых для достижения ремиссии у детей с
СРНС и безопасной отмены преднизолона у детей с СЗНС. Нефротоксический эффект ЦсА
обратим в большинстве случаев при снижении дозы или отмене препарата.
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Миронова Н. В., Хрущева Н. А., Аверченко М. В., Панкратова И. Б.
Уральская государственная медицинская академия, МУ «Городская клиническая больница
№9», г. Екатеринбург
Цель работы: определить характер гемодинамических нарушений у детей с хроническими
заболеваниями почек.
Проведено комплексное обследование 250 детей с хроническими заболеваниями почек: 25 –
с нефротическим синдромом ХГН (стероидрезистентным и стероидзависимым/часто
рецидивирующим), 225 – с хроническим обструктивным пиелонефритом (на фоне
пузырно-мочеточниковых рефлюксов – 132, гидронефроза – 60, других урологических
аномалий (удвоение чашечно-лоханочной системы почек, патологичеcкая подвижность
почек, незавершенный поворот) – 33 ребенка). В группе наблюдаемых детей у 78 пациентов
диагностировано вторичное сморщивание почек (из них у 15 человек – двустороннее
поражение почек с формированием ХПН). Допплеровское исследование почечного
кровотока с определением максимальной систолической (МСС), конечной диастолической
скоростей (КДС) и индекса резистентности (ИР) проводилось в период частичной или
полной клинико-лабораторной ремиссии.
У детей с нефротическим синдромом ХГН показатели ренального кровотока достоверно не
отличались от показателей гемодинамики детей контрольной группы. У 3 детей со
стероидрезистентным нефротическим синдромом выявлено достоверное снижение КДС и
- 41 -
ИР на уровне междолевых артерий и снижение МСС на уровне сегментарных и междолевых
артерий, что не исключает формирование нефросклероза.
В группе детей с хроническим обструктивным пиелонефритом без нефросклероза
диагностирована
асимметрия гемодинамических показателей («пораженной» и
контрлатеральной почки). У половины пациентов отмечалось снижение васкуляризации в
паренхиме «пораженной»
почки, выявлялось в отличие от контрольной группы
достоверное снижение КДС (6±1,1см/с и 16,05±5,99 см/с, p<0,05) при повышении индекса
резистентности (0,77±0,03 и 0,64±0,02, p<0,05) на уровне междолевых артерий.
Признаками вторичного сморщивания почек у детей являлись обеднение интраренального
сосудистого рисунка за счёт уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных
артерий, выраженная деформация сегментарных артерий. Наблюдалось снижение МСС,
КДС на уровне магистральной и сегментарных артерий и вариабельности ИР. В 82%
наблюдений отмечено повышение ИР, у 18% диагностировано снижение ИР как на уровне
магистральной артерии, так и сегментарных артериях, что характеризует появление
интраренального шунтирования в условиях низкой перфузии в почке. При этом развиваются
необратимые фибросклеротические изменения в почке.
ХРОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ
ПОЧЕК
У
ДЕТЕЙ
С
НЕФРИТОМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ.
Настаушева Т.Л., Звягина Т.Г., Стахурлова Л.И., Ковалик Е.М., Мокроусова А.Ю.
БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1»,
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко,
г. Воронеж
Цель. Изучить неблагоприятные факторы для прогрессирования хронической болезни почек
(ХБП) у детей с нефритом, ассоциированным с геморрагическим васкулитом (НГВ) за
период 10 лет от его дебюта.
Под наблюдением находился 101 ребенок с НГВ. Возраст детей к началу нефрита – от 4 до
12 лет (7,33±0,25 лет), мальчиков 53 52,5%), девочек 48 (47,5%). Для определения
неблагоприятных критериев для прогрессирования ХБП выделено 57 параметров анамнеза и
дебюта НГВ. Сюда вошли данные наследственности, раннего периода детства,
перенесенных заболеваниях, сезон и возраст к дебюту НГВ, клиническое течение НГВ,
показатели общего и биохимического анализов крови, иммунного статуса, коагулограммы,
анализов мочи.
Изменения в анализах мочи при геморрагическом васкулите (ГВ) регистрировались у
большинства (93 ребенка – 92,1%) в первые три недели болезни. У всех наблюдаемых детей
проявления нефрита сохранялись более трех месяцев, что позволило диагностировать у них
ХБП. НГВ в дебюте у большинства (95 пациентов-94,1%) проявлялся сочетанием
протеинурии и гематурии. Максимально часто (у 70 детей-69,3%) развивался
изолированный мочевой синдром, у 16 (15,8%)-нефритический, у 15 (14,9%)нефротический. Исход НГВ зависел от дебюта мочевого синдрома. При нефритическом или
изолированном мочевом синдроме стойкая ремиссия более трех лет регистрировалась
достоверно чаще (в 62,5% и 84,3% соответственно) по сравнению с нефротическим
синдромом (НС), где стойкая ремиссия достигалась только у 46,7% больных (p<0,05). У 1/3
детей с НГВ на протяжении 5-10 лет от дебюта не наблюдалось нормализации анализов
мочи, и, по нашим данным, у 5,9% отмечалось прогрессирование мочевого синдрома,
достоверно чаще при НГВ с НС.
Для оценки неблагоприятных факторов прогрессирования ХБП использовали сохранение
протеинурии и гематурии. С применением методов ANOVA/MANOVA оценивалась
зависимость протеинурии и/или гематурии у пациентов через 1, 2, 3 года, 5 и 10 лет после
начала НГВ от 57 признаков его анамнеза и дебюта.
Выявлено 7 неблагоприятных факторов: отсутствие ОРВИ перед дебютом ГВ; артериальная
гипертензия; отсутствие повышения количества палочкоядерных нейтрофилов в
- 42 -
периферической крови; увеличение содержания IgM в сыворотке крови; гиперα2глобулинемия; макрогематурия; патологическая бактериурия.
ДИНАМИКА ПРОТЕИНУРИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ
Настаушева Т.Л., Бобров М.А., Гурович О.В., Новикова Н.Н., Волосовец Г.Г.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, г. Воронеж
Цель: изучение динамики количества и качества протеинурии при сахарном диабете (СД) 1
типа у детей.
Материалы и методы: под наблюдением в течение четырех лет находилось 186 детей с СД
1типа со стажем заболевания от впервые выявленного до16 лет и средней
продолжительностью болезни 4,94±3,27 года.
Результаты. В первый год заболевания протеинурия не выявлялась. На 2-3 годах болезни
протеинурия наблюдалась только транзиторно, у 11 (12,8%) детей, причем в основном в эти
годы протеинурия имела место в период декомпенсации СД с кетоацидозом. Уровень белка
в моче составил от 99,3±42.96 мг/сутки во второй год болезни до 155,2±97,5 мг/сутки на 4
году СД 1 типа.
МАУ в первый год заболевания не была выявлена, на 2-4 году имела транзиторный
характер у 15 больных (30,6%), соответственно по годам она наблюдалась в среднем от 27,3
% до 33,3% больных.
«Патологические» типы УПГ выявлялись уже на первом году заболевания у 19 детей
(55,9%), уменьшаясь на 2-4 году болезни до 42 человек (48,8%).
После пяти лет стажа СД 1 типа протеинурия увеличивалась до 330 мг/сутки и выявлялась
уже у 43 детей (35,2%). МАУ также увеличивалась после пяти лет заболевания до
114,8±75,6 мг/л, выявляясь у 1/3 пациентов.
Число больных с патологическими типами УПГ (гломерулярный, тубулярный, смешанный)
значимо увеличивалось после пятилетнего стажа СД 1 типа – 74% (у 71 пациента).
Таким образом, протеинурия, микроальбуминурия, «патологические » типы
уропротеинограмм в первые пять лет СД 1 связаны с периодом декомпенсации с
кетоацидозом, имеют транзиторный характер.
После пятого года заболевания увеличивается количеством пациентов с протеинурией,
МАУ, «патологическими» типами УПГ. Протеинурия и МАУ увеличиваются и в
количественном выражении.
Данные больные являются группой риска по диабетической нефропатии.
СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 1, 2, 4, 5 ТИПОВ
Нечепоренко Н.В., Савенкова Н.Д., Калинина Н.М.
ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, ФГУЗ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова
МЧС России, Санкт-Петербург
Цель: изучить состояние иммунного статуса у 17 детей с гломерулонефритом (ГН),
ассоциированным с герпесвирусной инфекцией 1,2,4,5 типов.
Методы:
применены
методы
проточной
цитометрии,
иммуносерологический,
иммуноцитохимический, иммуно-морфологический (по результатам биопсии почки).
Результаты: из 17 пациентов с ГН, получающих преднизолонотерапию, диагностированы
гормоночувст-вительный нефротический синдром (НС) у 4 (23,5%); НС с гематурией,
артериальной гипертензией у 7 (41,2%), ГН с протеинурией, гематурией у 6 (35,3%). В
почечных биоптатах подтверждена вирусная ассоциация у 6 (35%) пациентов. Активная
вирусная (HSV1/2, CMV, VEB) инфекция выявлена у 12 (70,6%) больных, из них
моноинфекция у 8 (66,7%), ассоциированная с 2 видами вирусов- у 3 (25%), с 3 видами- у 1
(8,3%). Снижение числа клеток, обеспечивающих противовирусный иммунитет (Т-киллеров
20,6%±0,74%; NK-клеток 4,35%±0,45%; активированных NK-клеток 0,76%±0,17%),
- 43 -
выявлено у 15 (88,2%) из 17 детей. Из 17 у 9 (52,9%) детей диагностировано вторичное
иммунодефицитное состояние (ВИДС) с преимущественным поражением Т-клеточного
звена. В 100% увеличено содержание дубльнегативных Т-лимфоцитов, что позволяет
предположить наличие у этих больных аутоиммунного компонента.
Вывод: у детей с ГН, ассоциированным с герпесвирусной инфекцией 1,2,4,5 типов, в 88,2%
выявлено снижение противовирусного иммунитета, ВИДС в 52,9%.
ДИНАМИКА УРОВНЯ ФНО-Α В МОЧЕ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Ни А.Н., Быкова О.Г.
Владивостокский государственный медицинский университет, Владивосток
Исследования посвященные, изучению патогенеза заболеваний почек показывают, о
существовании механизмов интеграции многочисленных медиаторов воспаления, дисбаланс
которых обуславливает развитие фиброза в поврежденных тканях почек. Наиболее
значимым среди них является фактор некроза опухоли-а (TNF-α), индуцирующий синтез
острофазных белков и других провоспалительных соединений.
Целью настоящей работы явилось изучение уровня TNF-α и рецептора-2 к фактору некроза
опухоли (sTNFR75) в моче у детей при разной степени активности хронического
пиелонефрита.
Материалы и методы. Нами обследовано 65 больных в возрасте от 1г 7 мес. до 16 лет, из
них 57 девочек и 8 мальчиков. Обследованные пациенты были распределены на 3 группы:
1-я - 37 больных с обострением, 2-я - 12 детей с неполной ремиссией, 3-я - 16 больных с
полной ремиссией хронического пиелонефрита. Контрольную группу составили 29
практически здоровых детей.
Результаты. Анализ полученных данных выявил достоверное повышение продукции TNF-α
у всех больных по сравнению с таковой у детей контрольной группы (9,1; 8,0; 6,9: 4,9
пг/мл). В то же время содержание в моче к sTNFR75 достоверно было снижено по всем
группам больных (708,1; 710,2; 727,4; 734,6 пг/мл) по сравнению с группой практически
здоровых детей при наибольшем снижении уровня sTNFR75 также в 1 группе. Выявленное
преобладание концентрации в моче TNF-α и снижение sTNFR75 свидетельствуют о
нарушении баланса между про- и противовоспалительными цитокинами и сохранении
активности воспалительного процесса в почках, что в конечном итоге приводит к
нарушению деградации матрикса и активизации коллагеногенеза с последующим исходом в
фиброз.
Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об активности
воспалительного процесса и фиброгенеза в почках у детей с хроническим пиелонефритом
не только в активную стадию заболевания, но и в стадии неполной и полной клиниколабораторной ремиссии. Поэтому определение данных показателей в моче в динамике
может быть использовано в качестве маркера прогрессирования хронического
пиелонефрита, что поможет оценке эффективности лечения, своевременной коррекции и
профилактике нарушений функционального состояния почек, а также определению тактики
наблюдения за больными при данной патологии.
ЭФФЕКТИВНОСТИЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЛСЕПТА И
САНДИММУН-НЕОРАЛА
У
ДЕТЕЙ
СО
СТЕРОИДЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ
НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Обухова В.А., Папиж С.В., Катышева О.В., Лепаева Т.В., Никишина Т.А., Агапов Е.Г.,
Турпитко О.Ю., Приходина Л.С., Длин В.В., Игнатова М.С.
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва
Цель: сравнить эффективность и безопасность лечения Селлсептом и Сандиммун-Неоралом
у детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом (СЧНС)
- 44 -
Материалы и методы: в исследование включено 44 ребенка со СЧНС. Дети разделены на 2
группы. В 1 группу (n=26) включены дети со стероид-зависимым нефротическим
синдромом (СЗНС, n=17) и дети с часто-рецидивирующим нефротическим синдромом
(ЧРНС, n=9), получавшие Сандиммун-Неорал в дозе 3-5 мг/кг/24ч под контролем
концентрации в крови. Во 2 группу (n=18) – дети со СЗНС (n=14) и ЧРНС (n=4),
получавшие Селлсепт в дозе 30 мг/кг/24ч (2г/24ч максимально). Обе группы не различались
по возрасту (средний 9.23±3.53 и 9.71±4.78 лет) и длительности заболевания (2.15±1.06 и
1.92±1.10 лет), соответственно. Частота рецидивов НС в год в 1 и 2 группах до
исследования составила 2.8±0.83 и 2.83±0.92, соответственно (p<0,05). Длительность
наблюдения 1.8±1.14 лет.
Результаты: Ремиссия НС развилась в обеих группах. На фоне лечения частота рецидивов
НС в 1 группе была выше, чем во 2 группе (1.76±0.98 и 1.47±1.12, соответственно).
Длительность ремиссии НС без стероидной терапии не отличалась в обеих группах и
составила 1.1±0.89 лет и 1.04±1.12 лет, соответственно. Циклоспориновая зависимость
выявлена у 10/17 (58.8%) детей со СЗНС, ММФ-зависимости не отмечалось ни у кого из
исследуемых детей. Побочные эффекты в 1 группе выявлены у 12/26 детей (46%) и были
дозозависимы. Частота выявления гипертрихоза составила 42%, гиперплазии десен – 33%;
острой нефротоксичности, гепатотоксичности, артериальной гипертензии и учащения
ОРВИ – 17%, отек зрительного нерва наблюдался у 1 ребенка (8,3%). Повторная биопсия
почечной ткани детям из 1 группы проведена 14 детям (54%) через 2 года лечения
Сандиммун-Неоралом и только у 1 ребенка (7.1%) выявлены гистологические признаки
нефротоксичности. Побочные эффекты терапии во 2 группе были умеренно выражены и
выявлены у 5/18 (28%), частота гастроинтестинальных симптомом, лейкопении составила
40%, повышение частоты ОРВИ – 25%.
Выводы: Циклоспорин-Неорал и Селлсепт эффективны при лечении стероидчуствительного нефротического синдрома у детей, однако более безопасно применение
Селлсепта.
Не
установлено
развития
ММФ-зависимости,
тогда
как
циклоспоринзависимость развивалась более чем у половины детей со СЗНС.
ДИСЭМБРИОГЕНЕЗ ПОЧЕК КАК ОСНОВА НЕФРОПАТИЙ У УМЕРШИХ
НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Панова Л.Д.1, Чугунова О.Л.2, Исмагилова А.Р.1, Рафикова А.Х.1, Шаяхметов М.Р.1
1
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
2
Российский государственный медицинский университет, Москва
Цель: изучить патоморфологические характеристики почек у новорожденных с
перинатальными инфекциями, умерших в неонатальном периоде.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование патоморфологических
параллелей поражений почек у 47 детей, из которых у 29 детей выявлено поражение ОМС
(основная группа), 18 пациентов не имели посмертного поражения почек (группа
сравнения). Статистическая обработка данных проводилась в операционной среде Windows
ХР с использованием программы «STATISTICА 6.0».
Результаты. В целом проведенное исследование свидетельствовало о полиорганности
поражений у новорожденных с перинатальными инфекциями. Проблемным моментом
являлась недооценка степени поражения почек, в связи с чем на аутопсии нефропатии были
выявлены в 5 раз чаще, чем при жизни. Эти поражения в ряде случаев имели
самостоятельное значение (гидронефроз, кистозная дисплазия почек, ИОМС), а в
большинстве случаев осложняли течение основного инфекционного заболевания (ИН,
ОПН). Из 26 новорожденных с сепсисом 8 детей имели множественные аномалии развития
в сочетании с гидронефрозом. Предрасполагающим фоном развития нефропатии явилась
незрелость почечной ткани при недоношенности (93,1%) и ЗВУР (31%), а также ВАР, в том
числе ПЭ (24,1% наблюдений). Клиническое несоответствие зрелости новорожденного к
гестационному возрасту отмечено в каждом третьем случае (в группе сравнения – 11,2%).
Снижение массы тела почек, выявленное при морфометрии, сопровождалось замедлением
- 45 -
дифференцировки нефронов. Около 70% новорожденных основной группы и треть младенцев
группы сравнения имели повышенное содержание эмбриональных клубочков в коре почек
(7,5±0,5% в основной группе против 1,1±0,2% в группе сравнения, р < 0,05), что являлось
гистологическими признаками отставания морфологического и функционального созревания
почек. Дисплазию почек зарегистрирован в 17,3% случаев, другие малые аномалии и пороки
развития почек установлены на аутопсии у 51,7% новорожденных с нефропатиями. В целом,
незрелость почек в сочетании с дисплазией и другими ВАР могли быть основой нарушения
канальцевых функций с прогрессированием нефропатий при полиорганных нарушениях.
Дополнительными факторами повреждения почек могли быть полипрагмазия, использование
нефротоксичных медикаментов. Установлено, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды
и дифлюкан достоверно чаще назначались детям основной группы (79,3 и 27,8%
соответственно, χ2 = 10,2, р = 0,0023).
Выводы. Таким образом, у младенцев с перинатальными инфекциями, умерших
в неонатальном периоде, выявлена высокая частота (61,7%) поражения почек на фоне
дисэмбриогенеза и незрелости почек.
ОСОБЕННОСТИ
ПОЛИМОРФИЗМА
НЕКОТОРЫХ
ГЕНОВ
СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАМИ
Папаян К.А., Капустин С.И., Савенкова Н.Д.
Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия,
Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии,
Санкт-Петербург
Цель: изучить особенности аллельного полиморфизма некоторых генов системы гемостаза у
детей с гломерулонефритами.
Метод основан на сравнительном анализе частот встречаемости генотипов фактора I (455G/A), фактора II (20210 G/A), фактора V (1691 G/A), PAI-1 (-675 4G/5G), GpIIIa (1565
T/C), MTHFR (677 C/T) у больных с различными вариантами хронических
гломерулонефритов и в группе здоровых лиц.
Результаты. Нами была проанализирована группа из 151 ребёнка с гломерулонефритами. У
31 больного диагностировали нефротический синдром с минимальными изменениями, у 95
–
другие
различные
морфологические
варианты
первичных
хронических
гломерулонефритов и у 25 - хронические гломерулонефриты при системных васкулитах.
Контрольную группу составили 228 практически здоровых лиц. Мутация FV Leiden была
выявлена у 9 (6,0%) пациентов, что несколько выше, чем в контрольной группе. Наиболее
высокая частота наблюдалась среди пациентов с нефротическим синдромом с
минимальными изменениями – 12,9% (OR=3,2; р=0,07). Мутация в гене протромбина была
обнаружена у двух пациентов общей группы (1,3%) по сравнению с 2,2% в контроле.
Неожиданно малое количество гомозигот по аллелю 677Т гена MTHFR было
зарегистрировано в общей группе больных – 6 (4,0%) по сравнению с 10,1% в контрольной
группе (OR=0,4; р=0,03). Среди больных с нефротическим синдромом с минимальными
изменениями лиц с таким генотипом не отмечено.
Генотип 1565 СС гена GpIIIa встречался в 4 раза чаще в общей группе больных по
сравнению со здоровыми лицами (4,0% против 0,9%, OR=4,7; р=0,063). Наиболее высокая
частота этого генотипа была обнаружена в группе гломерулонефритов при системных
васкулитах (12,0%, OR=15,4; р<0,01), тогда как в группе больных с нефротическим
синдромом с минимальными изменениями такой генотип не встречался. В то же время,
доля гетерозигот по гену GpIIIa оказалась наиболее высокой у лиц с нефротическим
синдромом с минимальными изменениями – 38,7% и, напротив, самой низкой у пациентов с
гломерулонефритами при системных васкулитах – 12,0% по сравнению с 32,0% в контроле
(OR=0,3; р=0,04).
Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены отличия в
распределении генотипов ряда генов системы гемостаза у больных с гломерулонефритами
- 46 -
от группы здоровых лиц. Более того, обнаружена неодинаковая частота встречаемости
генотипов FV и GpIIIa у детей с различными вариантами хронических гломерулонефритов.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКЭНАР - ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЭНУРЕЗА У
ДЕТЕЙ.
Перфильев Ю.И., Летифов Г.М., Ибрагимов В. М/Э.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Цель исследования: изучить эффективность технологии самоконтролируемой энерго нейроадаптивной регуляции (СКЭНАР) в лечении первичного энуреза у детей.
Пациенты и методы. Под нашим наблюдением находились 50 больных в возрасте от 5 до 15
лет с первичным недержанием мочи. Большинство (60%) составили мальчики. Давность
заболевания варьировала от 3 до 10 лет. Отбор больных для различных вариантов лечения
осуществлялся путем случайной выборки. 1-я группа: 20 детей, получивших базисное
лечение (ноотропные, седативные препараты, витамины, м-холинолитики). 2-я группа - 30
больных, которым были назначены базисное лечение и СКЭНАР-терапию. При
поступлении в стационар и после завершения лечения у больных оценивали
психоэмоциональное состояние, а также функцию мочевого пузыря. Состояние
вегетативной нервной системы (ВНС) изучали по клиническим признакам и данным
кардиоинтервалографии с определением исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и
вегетативной реактивности (ВР). Для оценки функции мочевого пузыря (ФМП) пациентам
проводили упрощенную урофлоуметрию в течение 1-2 дней в домашних условиях.
Эффективность терапии оценивалась по устранению эпизодов ночного недержания мочи,
нормализации ФМП, синдрома вегетативной дисфункции (СВД), по социально-школьной
адаптации ребенка. Сеансы СКЭНАР - терапии проводились ежедневно аппаратом ЧЭНС02-«СКЭНАР». Курс лечения состоял из 8-10 сеансов, продолжительность 20-25 мин.
Обрабатывались общие зоны воздействия: «три дорожки», «6 точек», зона прямой проекции
мочевого пузыря и пояснично–крестцовая зона.
Результаты и их обсуждение. Анализ эффективности комплексной терапии с включением
метода СКЭНАР показал, что уменьшился синдром императивного мочеиспускания, то
есть отмечалось урежение частоты императивных позывов днем с 40% у больных при
поступлении до16% - после лечения (р<0,05). На фоне СКЭНАР – терапии наиболее
успешно обратному развитию подвергались различные симптомы дисфункции мочевого
пузыря, в том числе исчезновение энуреза отмечено у 44% больных. Оценка состояния ВНС
по клиническим
СИСТЕМА
ИММУНОХИМИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА
ПОСРЕДСТВОМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЕСТЕСТВЕННЫХ
АУТОАНТИТЕЛ
В
КРОВИ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Погодаева Т.В., Лучанинова В.Н., Слюсарева Е.Е.
ГОУ
ВПО
«Владивостокский
государственный
медицинский
университет
Минздравсоцразвития России», Владивосток
Цель: изучить возможности использования системы иммунохимического скрининга
посредством определения естественных аутоантител для выявления предрасположенности к
патологии почек у новорождённых и формирования групп риска.
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе акушерского отделения КБУЗ
«Краевая клиническая больница №1 (ККБ№1)» (гл. врач А.В. Кузьмин) и МУЗ «Городской
клинический родильный дом №3 (ГКРД №3) г. Владивостока (гл. врач Новицкая Е.В.).
Основная группа состояла из 34 новорожденных от женщин с отягощенным перинатальным
анамнезом по заболеваниям органов мочевой системы (рожденные у матерей с
пиелонефритом, а также от женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза). Контрольную группу составили 12 новорожденных, матери которых не имели
- 47 -
признаков заболеваний органов мочевой системы. В образцах сыворотки крови всех детей
(0,1 мл) исследовали уровни естественных аутоантител, используя сертифицированные
тест-системы: «ЭЛИ-Висцеро-Тест» и «ЭЛИ-Нефро-Тест» производства МИЦ
«Иммункулус», Москва. Оценка проводилась по прилагаемой цветной аутоиммунограмме в
соответствии с представленными в наборе нормативами.
Результаты. Выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной меньше детей с
общей иммунодепрессией (0,38 против 0,58) и больше с нормальным уровнем
иммунореактивности (0,42 против 0,45). В то же время, детей с повышенным уровнем аутоАТ к антигенам ткани почек достоверно больше встречалось в основной группе (0,24
против 0,17 в контрольной). При анализе показателей ауто-АТ к антигенам почек у 12
новорожденных детей из основной группы было выявлено повышение их сывороточных
уровней. Достаточно большой процент выявления высокого уровня ауто-АТ к ткани почек в
группе детей контрольной группы (33,3%) не исключает возможности поражения органов
мочевой системы у самих матерей в данной группе и требует детального, глубокого
проспективного обследования этих женщин и их детей.
Выводы. Учитывая известный феномен материнского иммунного импринтинга, необходимо
исследование показателей системной иммунореактивности в динамике, особенно к 3-4месячному возрасту, т.е. к периоду элиминации собственно материнских ауто-АТ. При этом
нужно использовать комплексный подход: на первом этапе исследования - применение
расширенного скринингового теста на основе тест-системы «ЭЛИ-Висцеро-Тест», а затем
проводить обследование с применением специализированных методик на основе «ЭЛИНефро-Теста» в группах риска по формированию патологии почек.
ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН
ГЛОМЕРУЛЯРНОЙ ГЕМАТУРИИ У ДЕТЕЙ.
Потемкина А.П., Маргиева Т.В., Комарова О.В., Зробок О.А., Вашурина Т.В., Леонова Л.В.,
Повилайтите П.Э., Цыгин А.Н.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва.
Цель: Показать возможности дифференциального диагноза гломерулопатий, ведущим
симптомом которых является гематурия (ГУ) при помощи использования современных
патоморфологических методик.
Материалы и методы: Обследовано 48 детей с ведущим симптомом ГУ как изолированной
(ИзГУ), так и в сочетании с протеинурией (ПР) <3г/л. Средняя давность заболевания
составила 7±3 года. 13(27%) девочек и 35(73%) мальчиков. Определялся уровень ГУ, ПР,
проводился мониторинг артериального давления. Детям с ИзГУ и следовой ПР был
исключен негломерулярный характер ГУ; всем детям выполнена нефробиопсия с
последующим морфологическим исследованием нефробиоптата, включающим световую
(СМ) и электронную микроскопию (ЭМ), иммуногистохимическое (ИГХ) исследование в
том числе 1,3,5 цепей коллагена IV типа (COLIV).
Результаты: Морфологическое исследование: оптическое исследование нефробиоптатов
выявило: у 69% обследованных патологию COLIV, у 31% IgA-нефропатия. Самая частая
морфологическая основа - Мезангиопролиферативный гломерулонефрит 73%. Клинические
данные: Для Синдрома Альпорта(СА) было характерно: изолированная ГУ(ИзГУ) (в
начале–с развитием болезни) в 47%-6%,ГУ+ПР до 1г/л, нарастание ПР до >1<3г/л у 41%,
ГУ+ПР 3и >г/л у 41%, МакроГУ в 12%-53%, артериальная гипертензия(АГ) развилась у
29%, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в23%. При Болезни тонких
базальных мембран(БТБМ) ИзГУ отмечалась у 31%-12%, ГУ+ПР до 1г/л 69%-63%,
нарастание ПР до >1<3г/л у 25%, МакроГУ встречалась у 13%-25%, АГ развилась у 13%.
При IgA-нефропатии ИзГУ отмечалась у 7%-27%, ГУ+ПР до 1г/л у 80%-27%, ГУ+ПР
>1<3г/л 7%-13%, нарастание ПР до 3и >г/л у 33%, МакроГУ выявлялась у 40%-47%, АГ
развилась у 33%, снижение СКФ у 13%. У 41% пациентов с установленной патологией
COLIV оптическое исследование не позволило установить окончательный диагноз,
поскольку было не возможно дифференцировать СА и БТБМ, т.к. расслоение и
- 48 -
фрагментация гломерулярной базальной мембраны появляются в основном после 7 лет. У
40% пациентов с патологией COLIV не прослеживалось семейного характера гематурии.
После проведения этим пациентам ИГХ исследования выявлено: преобладание Хсцепленного СА как причины гломерулярной ГУ у 33%, СА, обусловленный аутосомной
мутацией определялся в 12%, БТБМ в 24%.
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ С
ОКСАЛУРИЕЙ
У
ДЕТЕЙ,
ПРОЖИВАЮЩИХ
В
ЭКОЛОГИЧЕСКИ
НЕБЛАГОПРИЯТНОМ РАЙОНЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Пухова Т.Г., Спивак Е. М., Сорокоумова О. Ю.
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль
Детская поликлиника № 3, Ярославль.
Цель работы –
установить особенности клинико-лабораторных проявлений
дисметаболической нефропатии с оксалурией (ДН) у детей в зависимости от уровня
экологического загрязнения окружающей среды в районе проживания пациентов и
динамику симптомов заболевания при включении в терапевтическую схему левокарнитина.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 70 детей (52 девочек и 18
мальчиков) с ДН в возрасте от 3 до 14 лет, 22 из которых проживали в районе города с
относительно благоприятной экологической обстановкой (группа сравнения), а 48 – в
районе с выраженным антропогенным загрязнением воздушной, водной среды и почвы
(основная группа). Из пациентов основной группы было дополнительно сформировано 2
подгруппы: контрольная (15 детей, получавших стандартное лечение) и вмешательства (17
человек, которым в терапевтический комплекс включали левокарнитин в дозе 20 мг/кг
массы в сутки в виде 20 % раствора). Все группы и подгруппы были сопоставимы по
возрастно-половому составу включенных в них больных. Всем детям проводили
стандартное клинико-анамнестическое и лабораторное обследование, оценку результатов
которого осуществляли до и спустя 2 месяца от начала лечения.
Результаты. Установлено, что у детей, проживающих в экологически неблагоприятном
районе города по отношению к пациентам из группы сравнения, имело место более тяжелое
течение ДН. Это выразилось, прежде всего, в увеличении частоты дизурического (57 %
против 32 %, р < 0,05) и особенно болевого (44 % против 5 %, р < 0,005) синдромов.
Практически у трети больных основной группы (31,3 %, р < 0,005), регистрировалось
сочетание указанных синдромов, чего не наблюдалось в группе сравнения ни в одном
случае. Средняя величина суточной экскреции оксалатов у пациентов этих групп составила
соответственно 102 ± 10 мг/л и 77 ± 8 мг/л (р < 0,05).
Присоединение инфекции мочевой системы зафиксировано у 69 % детей основной группы
(против 41 %, р > 0,05), снижение функции почек (преимущественно концентрационной)
соответственно у 48 % и 14 % (р < 0,05). Дополнение терапевтической схемы ДН
левокарнитином увеличило эффективность лечения данного заболевания. В подгруппе
вмешательства во всех случаях имело место полное исчезновение болевого и дизурического
синдромов, снизилась доля детей с микрогематурией. Практически у 3/4 (76,5 %) этих
пациентов наблюдалось значимое снижение суточной экскреции оксалатов, превышающее
20 % (в контроле таких больных было лишь 33,3 %, р < 0,05). В половине случаев
назначение левокарнитина сопровождалось улучшением параметров физического развития.
Выводы. Следовательно, включение в терапевтический комплекс левокарнитина позволяет
добиться значительно более полного лечебного эффекта при дисметаболической
нефропатии оксалурией у детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе
промышленного города.
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Радаева Т.А1., Пленокосова И.С1., Кравченко Е.И.2
- 49 -
1
2
МБУЗ ЦРБ Азовского района,
МБУЗ ЦРБ Орловского района Ростовской области
Целью нашего исследования явилось изучение частоты встречаемости патологии почек и
мочевыводящих путей у детей первого месяца жизни для формирования группы риска.
Материалы и методы: Благодаря введению стандарта наблюдения за детьми первого года
жизни, всем новорожденным, достигшим месячного возраста, проводился ультразвуковое
исследование (УЗИ) внутренних органов, в том числе и почек. Наше исследование охватило
два педиатрических участка детской консультации МБУЗ ЦРБ Азовского района,
насчитывающих 150 детей до года и один педиатрический участок (56 детей) Орловского
района Ростовской области Охват УЗИ детей первого месяца жизни составил 100 %.
Результаты исследования: при оценке заключений УЗИ мочевыделительной системы в
городе Азове обнаружены изменения в виде пиелоэктазии-21 (14 %), кист почек-2 (1,3%),
односторонней гипоплазии почек-2(1,3%), аплазия -1(0,6%). Структурной патологии не
выявлено у 123 человек (82%), Среди пиелоэктазий отмечаются только односторонние,
чаще расширение лоханки левой почки -17 из 21 (81%). В Орловском районе у 20%
обследованных отмечалась одно или двусторонняя пиелэктазия, в 3 случаях пиелэктазия на
фоне сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, в 1 случае – тазовая дистопия почки, в
2-х случаях – пузырно-мочеточниковые рефлюксы. При дальнейшем клинико-лабораторном
обследовании детей до года изменения в анализах мочи в скрининг-группах обнаружены в
10 случаях в виде лейкоцитурии, кристаллурии, эритроцитурии. При оценке акушерского
анамнеза у всех матерей детей, составивших скрининговую группу, отмечалась
гипохромная анемия легкой или средней тяжести в 100 % случаев, персистирующая
вирусная инфекция (ЦМВИ, герпес) у 40,7% обследованных, патология мочевыделительной
системы у каждой третьей беременной (33,3 %), эндокринные расстройства в 8, 4% случаев.
Все дети с выявленной структурной патологией мочевой системы взяты на диспансерное
наблюдение с ежемесячным клинико-лабораторным контролем
Выводы: Ультразвуковой скрининг помогает в ранние сроки определить структурную
патологию почек детей первого года жизни, способствует своевременной диагностике и
лечению болезней почек в детской популяции, формированию группы диспансерного
наблюдения, а тем самым способствует профилактике осложнений в старшем возрасте.
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТЕЙ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Савельева Е.В., Кулагина Е.П., Репман М.С., Зорин А.В.
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ»,
Оренбург
С
Цель: определить клинико-микробиологические особенности сахарного диабета 1 типа у
детей
Материалы и методы: Обследовано 85 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом:
сахарный диабет 1 типа, из них 10.6% -дети в возрасте от 1 до 3 лет, 8.2% -от 4 до 6 лет,
10.6% от 7 до 8 лет, 33% от 9 до 11лет, 37.7% от 12 до 17 лет. Всем больным с СД 1 типа
помимо общепринятых методов обследования проведены бактериологические исследования
мочи, включающие выделение и идентификацию микроорганизмов с изучением
биологических свойств и комплекса маркеров персистенции урофлоры.
Результаты: Впервые выявленный сахарный диабет диагностирован у 17.6% детей.
Давность заболевания составила от 1 до 2 лет у 23.8% детей, от 2 до 4 лет 21%,от 5 лет и
более -у 37.6% .У 40% детей дебют СД 1типа выявлен в возрасте от 2 до 5 лет, от 6-9 лет у
34%, от 10-13 лет у 26% больных.
Осложнения сахарного диабета выявлены у 30.8% детей. Преобладали (25%) осложнения
со стороны нервной системы (диабетическая полинейропатия, энцефалопатия), органов
зрения (ангиопатия, начинающаяся катаракта)- 5.8%. Декомпенсация заболевания выявлена
у 40% детей с СД1 типа.
- 50 -
У 16.5% выявлены хронические очаги инфекции (кариес). Сопутствующая патология
желудочно-кишечного тракта диагностирована у 4.7%, со стороны сердечно - сосудистой
системы (дисфункция синусового узла, дисплазия сердца, ВПС, миокардиодистрофия) у
41% детей , сочетание сахарного диабета с эндокринопатиями у 26% больных, в том числе с
патологией щитовидной железы- у 12% больных. Диабетическая нефропатия
диагностирована у -4.7% больных, транзиторная МАУ 3.5% больных.
У 7.1% больных выявлена инфекция мочевой системы (ИМС). При этом преобладали
маломанифестные формы ренальной инфекции и изолированной бактериурии (ИБУ).
Видовой состав урофлоры представлен преимущественно (82.8%) энеробактериями: E. Coli(
60%),Protei(8%), Klebsiella pneumonia( 12%), Pseudomonas aerogenosu (2.8%), реже 17.2% «
минорные» виды возбудителей ( бактериоды, грибы рода Candida).
Характерным для больных СД1типа явился рецидивирующий характер течения
бактериурии, преобладание персистирующей урофлоры с выделением уропатогенных
микроорганизмов, обладающих комплексом маркеров уропатогенности (высокий уровень
антилизоцимной, антиинтерфероновой активности).
САНДИММУН НЕОРАЛ И СЕЛЛСЕПТ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ.
Савельева Л.В.1, Пудеян В.Е1, Кожин А.А1, Шевченко А.Н.1, Сосулина А.В.2
1
ГБУ РО ОДБ, нефрологическое отделение, Ростов-на-Дону
2
ГОУ ВПО РостГМУ, Ростов-на-Дону.
Цель работы: показать эффективность использования иммунодепрессантов при лечении
детей с различными клиническими и морфологическими вариантами хронических
гломерулонефритов.
Материалы и методы: проанализировано 18 историй болезни детей, страдающих
хроническим гломерулонефритом, пролеченных в нефрологическом отделении ОДБ г.
Ростова-на - Дону, препаратами сандиммун неорал, селлсепт и при их непереносимости
другими иммунодепрессантами. Это были дети в возрасте от 5 до 16 лет (мальчиков-15,
девочек-3), с давностью заболевания от 2-х и более лет, имеющие от 3 и более рецидивов
нефрита.
Были
выделены
следующие
клинические
варианты:
хронический
гломерулонефрит нефротическая форма гормонзависимый вариант - 11 детей, хронический
гломерулонефрит смешанная форма в составе СКВ - 1, геморрагического васкулита - 2,
хронический гломерулонефрит гематурическая форма - 4. Морфологический диагноз у этих
же больных: болезнь малых отростков подоцитов - 6, ФСГС-6, мембранозная нефропатия 1, мезангиопролиферативный гломерулонефрит – 5 из них – 4 JgA нефропатия I – III класс
по Haas.
Сандиммун неорал был назначен 8 детям, селлсепт 10 детям. Иммунодепрессанты
назначались на фоне значительного снижения дозы гормонов. Из группы детей
получающих сандиммун неорал 2 детям проведена замена на азатиоприн в виду
индивидуальной непереносимости сандиммуна. Из 10 детей получающих селлсепт у одного
ребенка отмечалась реакция на препарат в виде диспептических
расстройств,
потребовавших отмены селлсепта. После выписки из отделения обеим группам детей
продолжено лечение сандиммуном неоралом., так как
назначение селлсепта
в
амбулаторных условиях было невозможно.
Выводы: правильный выбор современных иммунодепрессантов у детей с хроническим
гломерулонефритом при различных клинико – морфологических вариантах и с различным
характером течения заболевания позволил эффективно провести лечение с ранней отменой
гормональной терапии и добиться длительной ремиссии от 2 до 4-х лет.
РИСК ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП У ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ.
Савельева Л.В.1, Кожин А.А.1, Батюшин М.М.2
1
ГБУ РО Областная детская больница, Ростов-на-Дону
- 51 -
2
ГОУ ВПО РостГМУ, Ростов-на-Дону.
Цель работы. Изучить клинико-морфологические риски прогрессирования наследственной
патологии почек у детей с гематурией.
Материалы исследования. Под наблюдением находилось 28 детей, в возрасте от 3-х до 17
лет, из которых у 12 детей синдром Альпорта, у 16 детей болезнь тонких базальных
мембран. Из них 11 девочек и 17 мальчиков. Руководствуясь данными СКФ рассчитанных
по формуле Шварца с учетом возраста и пола вся группа была представлена следующим
образом: ХБП 1 стадия 13 человек СКФ > 90 мл/мин
ХБП 2 стадия 13 человек СКФ 64-84 мл/мин. ХБП 3 стадия 2 человека СКФ 42-53 мл/мин.
Из всех детей острое начало с выраженной гематурией у 8 детей(28,5%), у остальных
заболевание выявлено случайно. Выраженная гематурия в ан. мочи наблюдалась у 15 детей,
у остальных детей умеренная эритроцитурия в ан.мочи. Суточная протеинурия 200-300 мг у
7 больных (25%), у остальных суточная потеря белка до 100 мг. Колебания креатинина
крови 0,019 – 0,09 ммоль/л, мочевина крови 3,0-6,0 ммоль/л, изогипостенурия у 4-х больных
(max уд.вес 1014-1017)( 14% ). Подъем АД у 2-х больных (7%), гипотония – 8 человек
(28,6%). Болезни почек в семье у 16 детей (57%), из них у 3-х с летальным исходом.
Сопутствующие заболевания - это Э.Барр и ЦМВ вирусная инфекция у 6 детей, дисфункция
мочевого пузыря у 14 детей (50%). Тугоухость у 4-х детей и патологии зрения в виде
частичной атрофии зрительного нерва у 1-го больного. Морфологические особенности:
- элементы дисплазии почек у 15 детей (53,6%) гипоплазия клубочков 8 детей,
эмбриональные клубочки 5 детей, кисты в канальцах 9 детей
- изменения со стороны мембран. Истончены участками у 15 детей (53,6%), истончены
сплошь 10 детей(35,7%), расслоены участками 15 детей (53,6%), расслоены сплошь 11 детей
(39%)
- на изменения со стороны мембран подоциты прореагировали распластыванием участками
у 12 детей(42,9%), распластыванием сплошь у 2-х больных (7%).
- сегментарным склерозом клубочков у 5 детей(32%).
- фиброз интерстиция учасками у 10 детей (39%), выраженное фиброзирование у 5 больных
(14%), Периартериальный фиброз у 12 детей (43%), Перигломерулярный фиброз у 15 детей
(54%).
Выводы: деление по стадиям ХБП мобилизует внимание на прогрессирование нефрита;
клинические проявления болезни нередко не отражают действительной сущности болезни;
степень прогрессирования болезни не всегда связана с давностью болезни; использование
препаратов традиционных в лечении приобретенных нефритов усугубляет состояние почки
у больных c наследственным нефритом; данной категории больных показано генетическое
обследование.
УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ TLR2, TLR4 У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ
Cависько А.А.2, Костинов М.П.1, Харсеева Г.Г.2, Телесманич Н.Р.3, Иванова И.А.3,
Овсянникова Л.Ф.2
1
Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва;
2
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону.
3
Ростовский научно-исследовательский противочумный институт, Ростов-на-Дону.
Цель: определить уровень экспрессии TLR2, TLR4 МНК периферической крови детей с
хроническим пиелонефритом при стимуляции АКДС- и АДС-М- препаратами.
Материалы и методы. Обследовано 47 детей в возрасте 3-15 лет с хроническим
пиелонефритом и 25 детей аналогичного возраста и пола 1-2 групп здоровья. Уровень
экспрессии TLR2, TLR4, индуцированной АКДС-вакциной, АДС-, АДС-М-, АД-, АСанатоксинами и штаммами С.diphtheriae gravis tox+, С.diphtheriae mitis tox-, В.pertussis,
- 52 -
определяли в культуре МНК с FITC-мечеными антителами к TLR2,4 («Hycult biotech”) с
помощью многофункционального ридера «Synergy 2”.
Результаты. Установлено, что уровень спонтанной экспрессии TLR2, TLR4 на МНК у
детей с хроническим пиелонефритом (72,7% и 76,2%) был выше, чем у здоровых (55,2% и
61,4% соответственно). При стимуляции препаратами, содержащими один или два антигена
(АД-М-, СА-, АДС-М-анатоксины), уровень экспрессии TLR2 был выше, чем при
использовании многокомпонентного препарата (АКДС-вакцина) и штаммов С.diphtheriae
gravis tox+, и В.pertussis. Причем, при стимуляции токсигенными штаммами возбудителя
дифтерии уровень экспрессии TLR2 был ниже, чем нетоксигенными, что могло быть
связано с цитопатогенным действием дифтерийного экзотоксина на МНК. Аналогичные
результаты были получены при исследовании уровня экспрессии TLR4.
Заключение. Таким образом, выявленные различия в экспрессии TLR2, TLR4 у детей с
хроническими микробно-воспалительными заболеваниями почек и здоровых детей могут
быть использованы в оценке специфического поствакцинального иммунитета.
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ПЛАЗМАТИЧЕСКОГО РЕНИНА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
Садовничая Н.А., Батюшин М.М., Литвинов А.С., Поганева В.Н., Руденко Л.И.
Цель. Определение активности плазматического ренина (АПР), зависящей от генетической
отягощенности по полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента (Г-АПФ) у
больных с первичной артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы. Обследовано 112 пациентов с первичной артериальной гипертензией
с определением таких факторов, как генетическая отягощенность по полиморфизму Г-АПФ,
скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровня эндогенного креатинина, величины
систолического АД (САД), величина диастолического АД (ДАД), величины генетически
детерминированного уровня ДАД (Г-ДАД), пульсового АД (ПАД). Эти факторы,
предположительно, определяют АПР и, следовательно, могут быть детерминирующими
признаками АПР. Генетический риск развития и прогрессирования первичной АГ,
связанный с полиморфизмом Г-АПФ и оценивался по 3-х балльной шкале, в которой IIгенотип Г-АПФ соответствовал 1 баллу генетически-детерминированного риска (ГДР); IDгенотип Г-АКФ – 2-м баллам ГДР; DD-генотип Г-АПФ – 3-м баллам ГДР, по ассоциации с
уровнем САД, ДАД и ПАД, при котором II-генотип достоверно ассоциировался с более
низким уровнем САД, ДАД, ПАД, а DD-генотип с наиболее высоким уровнем САД, ДАД,
ПАД. Проводился линейный корреляционный анализ с учетом основных факторов,
предположительно влияющих на АПР. Достоверной считалась величина коэффициента
корреляции превышающая или равная величине трех своих ошибок (rxy>3mr). Средний
возраст обследуемых составил 49,3 + 12,3 лет; длительность первичной АГ 8,3 + 7,3 лет.
Математическая обработка данных проводилась на персональной ЭВМ с использованием
статистического пакета Statistica 6.0. Данные представлены в виде средних арифметических
значений (M), ошибки средней (М+m), коэффициента корреляции (r) и ошибки среднего
коэффициента корреляции (mr). Достоверность различий рассчитана по критерию t
Стъюдента.
Результаты. Установлено, что с АПР достоверно коррелируют такие показатели, как ГДР по
Г-АПФ (Log АПР = - 1,1 - 1,73*ГДР по Г-АКФ, Correlation: r = -0,64, p<0,001); величина
СКФ (Log АПР = 5,67 - 0,033*СКФ, Correlation: r = 0,4, р<0,05); уровень эндогенного
креатинина (Log АПР = -0,48 + 0,035*эндогенный креатинин, Correlation: r = 0,31, р<0,05);
уровень САД (Log АПР = - 3,04 + 0,036*САД, Correlation: r = 0,4, р<0,05), уровень ДАД (Log
АПР = - 3,41 + 0,062*ДАД, Correlation: r = 0,4, р<0,05); уровень Г-ДАД (Log АПР = -6,12 +
0,1*Г-ДАД, Correlation: r = 0,3, р<0,05); уровень ПАД (Log АПР = - 0,015 + 0,045*ПАД,
Correlation: r = 0,35, р<0,05) Эти данные позволили создать уравнение линейной регрессии
для аналитического расчета АПР.
- 53 -
АПР = Intercept + Х1*(ГДР по Г-АПФ) + X2*(СКФ) + X3*(уровень креатинина плазмы) +
Х4*(САД) + Х5*(ДАД) + Х6*(Г-ДАД) + Х7*(ПАД), где X1 = 0,7; X2 = - 0,41; X3 = - 0,42; X4
= - 0,48; Х5 = - 0,3; Х6 = 0,49; Х7 = 0,35; Intercept = 12,5
Заключение. Определение АПР с вовлечением в уравнение линейной регрессии генетически
детерминированных факторов, влияющих на системную гемодинамику пациента с
первичной АГ, повышает достоверность и точность исследуемого параметра и позволяет
стратифицировать риск развития и прогрессирования вовлечения юкста-гломерулярного
аппарата почки у пациентов с первичной АГ по Г-АПФ с точностью до 55,7% и достоверно
определить повышенную или нормальную АПР, что является важным звеном патогенеза
почечной дисфункции при первичной АГ и собственного течения первичной АГ.
ПРИМЕНЕНИЕ НЕФРОТОКСИЧНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ И
ВЫРАЖЕННОСТЬ
МОЧЕВОГО
СИНДРОМА
У
НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЁННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ
ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Сафина А.И., Хамзина Г.А.
Казанская государственная медицинская академия, Казань
Целью исследования явилось изучение связи использования нефротоксичных
лекарственных средств в неонатальном периоде у новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и
экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении и выраженностью изменений в
анализах мочи.
Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ историй болезней 12
новорожденных с экстремально низкой массой тела и 38 новорожденных с очень низкой
массой тела, прошедших лечение в отделениях реанимации новорождённых (ОРН) и
патологии новорожденных (ОПН). На этапе лечения в ОРН новорождённые ежедневно
получали в среднем 16,5±0,3 различных лекарственных средств (ЛС), а в ОПН –
9,1±0,7лекарственных средств. В целом, за весь период госпитализации дети с ОНМТ
получали в среднем 25,6±1,8, а дети с ЭНМТ - 38,7±7,3 наименований различных
лекарственных средств. Из них, у детей с ОНМТ 2,9±0,4 ЛС (11,3%), а у детей с ЭНМТ –
5,2±1,6 ЛС (13,2%) составляли антибактериальные препараты, обладающие
нефротоксическим
действием
(аминогликозиды,
цефалоспорины,
карбапенемы,
фторхинолоны и др.). Контроль общего анализа мочи за весь период госпитализации
проводился в среднем 6,8±3,4 раза.
Результаты. У 40%новорожденных отмечалась микрогематурия, наиболее выраженная в
раннем неонатальном периоде. У80% новорожденных имела место протеинурия, которая в
10% случаев была более 0,1 г/л. Динамика протеинурии демонстрировала её нарастание к
концу 1 недели жизни, что свидетельствовало о её патологическом характере. У 17% детей
протеинурия сохранялась при выписке из стационара и требовала дальнейшего
динамического наблюдения. При сравнении уровня протеинурии у детей с ЭНМТ и
количества использованных в ОРН нефротоксических препаратов было установлено, что
дети, получавшие максимальное количество нефротоксических ЛС (от 6 до 9), имели более
выраженную протеинурию (более 0,1 г/л), тогда как у детей, получавших менее 5
нефротоксических ЛС, протеинурия определялась только в 60% случаев и её величина
колебалась от 0,033 до 0,099 г/л.
Выводы. Таким образом, дети с ОНМТ и ЭНМТ одномоментно получали большое
количество лекарственных средств,11% и 13% которых, соответственно, составляли
нефротоксичные антибактериальные средства. Использование более 5 нефротоксических
ЛС у детей с ЭНМТ сопровождалось выраженной протеинурией (более 0,1 г/л), которая
нарастала после 7 дня жизни и у 17% детей сохранялась при выписке.
- 54 -
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Сергеева Т.В., Картамышева Н.Н.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья
детей» Российской академии медицинских наук, Москва
Цель: установить связь частоты и выраженности артериальной гипертензии и анемии со
стадией хронической болезни почек (ХБП) у детей.
Материалы и методы. Обследовано 295 пациентов: 213 детей с гломерулярными болезнями,
представленными нефротическим синдромом, 82 ребенка с негломерулярными
заболеваниями. Скорость клубочковой фильтрации оценивалась по формуле Schwartz.
Стадии ХБП соответствовали классификации K/DOQI. При статистической обработке
применяли частотный и логлинейный анализ.
Результаты. Артериальная гипертензия (АГ) имела место у 28,5% обследованных больных,
ее частота нарастала от 1 о 5 стадии ХБП с 15,7% до 81,25%. Наиболее заметной разница в
частоте АГ была при сопоставлении ранних стадий (1 и 2 стадии вместе) с поздними (3, 4 и
5 стадии вместе): 21,1% против 63,26%, р<0,001. Эта закономерность сохранялась и при
раздельном анализе гломерулярных и негломерулярных болезней. В целом (все стадии
вместе) не было различий в частоте АГ в зависимости от характера ХБП – между
гломерулярными и негломерулярными болезнями. При логлинейном анализе таблиц
сопряженности также оказалось, что и в первых 2 стадиях, и в последующих 3 стадиях ХБП
на частоту АГ влияет стадия заболевания (z-значения = 22,63 и 5 соответственно), тогда как
характер заболевания существенного значения не имеет (z-значения = 0,5).
Анемия выявлена у 13,89% детей, ее частота нарастала с 3,5% в 1 стадии до 93,8% в 5
стадии ХБП. Между 1 и 2 стадиями ХБП не было различий в частоте анемии, остальные
различия были значимыми, в том числе и между ранними (1 и 2 стадии вместе) и поздними
(3, 4 и 5 вместе) стадиями – 4,1% и 63,3% соответственно, р<0,001. Оказалось, что в целом
анемия несколько чаще развивается при негломерулярной ХБП (у 25,6%), чем при
гломерулярной (у 9,4%, р<0,05). По данным логлинейного анализа таблиц сопряженности в
первых 2 стадиях ХБП на частоту анемии влияет и стадия ХБП и, в меньшей степени,
характер заболевания (z-значения = 33,99 и 2,25 соответственно). В последующих 3 стадиях
частота анемии не зависит от характера заболевания (z-значение = 0,5), тогда как
зависимость от стадий ХБП сохраняется (z-значение = 4,5).
Выводы. Таким образом, частота двух важнейших проявлений прогрессирующей ХБП –
анемии и АГ – в начальных стадиях болезни зависит от характера заболевания, начиная с 3
стадии ХБП частота этих симптомов нарастает, независимо от первоначального диагноза.
ГИПЕРТРОФИЯ
МИОКАРДА
ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА
У
ДЕТЕЙ
СО СТЕРОИДРЕЗИСТЕНТНЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПРИ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Сивцева Е.М., Тутельман К.М., Длин В.В.
ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Цель. Выявить частоту гипертрофии и тип ремоделирования миокарда левого желудочка
(ГМЛЖ и РМЛЖ) и их связь с артериальной гипертензией (АГ) у детей со
стероидрезистентным нефротическим синдромом (СРНС).
Материалы и методы. Было обследовано 19 детей со СРНС в возрасте от 6 до 17 лет
(12,37±3,35 лет), из них 9 мальчиков (12,78±2,73 г.) и 10 девочек (12,0±3,94 г.).
Продолжительность заболевания составила от 2 до 160 мес (39,21±41,76 мес). Дети были
разделены на три группы: со стабильной АГ (САГ) было 13 детей (68,5%); с лабильной АГ
было 2 ребенка (ЛАГ) (10,5%); у четверых детей АГ на момент проведения исследования
отмечено не было (21%). Все дети с выявленной АГ получали гипотензивную терапию,
достоверной разницы между принимаемыми препаратами и их дозами не было выявлено.
Суточное мониторование артериального давления проводилось на аппаратах: ABPM
- 55 -
(«Медитек», Венгрия) и BPlab («Петр Телегин», Россия). Эхокардиографическое
исследование сердца проводилось всем детям на аппарате Siemens Acuson Sequoia 512.
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) вычислялся по формуле: масса
миокарда/рост2,7. ГМЛЖ определялась согласно двум критериям: при ИММЛЖ выше >51
г/м2,7, значения, выше которого у взрослых с АГ риск возникновения неблагоприятных
исходов сердечно-сосудистых заболеваний возрастал в 4 раза; при ИММЛЖ > 38,6 г/м2,7,
значения, представляющего 95 перцентиль ИММЛЖ у детей без АГ. Относительную
толщину стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) определяли в конце диастолы как
соотношение суммы толщины задней стенки левого желудочка и толщины
межжелудочковой перегородки к конечному диастолическому размеру левого желудочка.
Проводился анализ в отношении типов РМЛЖ: эксцентрической ГМЛЖ, концентрической
ГМЛЖ, концентрического ремоделирования. Эхокардиографическое исследование было
проведено 8 детям из 19 (47%) повторно через 6-12 месяцев.
Результаты. Из всех детей с САГ у двоих ИММЛЖ превышал значение 51 г/м 2,7 (10%), а
значение выше 38,6 г/м2,7 - у 7 детей (37%), при этом у всех детей с повышенным ИММЛЖ
определялся эксцентрический тип РМЛЖ, при котором ОТСЛЖ была в пределах нормы и
не превышала 0,41. У 7 детей с САГ и ИММЛЖ > 38,6 г/м2,7 АГ имела следующий характер:
3 ребенка со стабильной диастолической АГ в ночное время, 2 детей со стабильной систолодиастолической АГ в ночное время, 1 ребенок со стабильной систоло-диастолической АГ в
течение суток и 1 ребенок со стабильной систолической АГ в течение суток. У одного
ребенка с нормальным ИММЛЖ (5%) отмечалось повышение ОТСЛЖ выше нормы с
определением концентрической ГМЛЖ. У данного ребенка выявлялась стабильная
систолическая АГ днем и диастолическая АГ в ночное время. У детей с лабильной АГ или
отсутствием АГ ИММЛЖ и ОТСЛЖ не превышали нормальных значений. Все 8 детей с
признаками РМЛЖ были обследованы повторно спустя 6-12 месяцев. У 5 из 7 детей с
эксцентрической ГМЛЖ сохранялась САГ, несмотря на гипотензивную терапию, также
сохранялись признаки РМЛЖ, при этом у 3 из этих 5 детей отмечалось увеличение
ИММЛЖ от 1 до 2 г/м2,7 (1,67±0,33 г/м2,7), у 2 из 5 детей с САГ в динамике ИММЛЖ
снизился на фоне гипотензивной терапии на 5,19±0,19 г/м2,7, но при этом по-прежнему
превышал нормальные значения. У 2 из 7 детей с эксцентрической ГМЛЖ АГ была
полностью корригирована, при этом ИММЛЖ у этих детей снизился до нормальных
значений. У ребенка с концентрической ГМЛЖ спустя 7 месяцев ОТСЛЖ также превышала
нормальные значения с сохранением коцентрической ГМЛЖ.
Заключение. Таким образом, при СРНС у детей со стабильной АГ имеется высокий риск
возникновения ГМЛЖ с преимущественным развитием эксцентрического типа РМЛЖ.
ГМЛЖ с течением времени у большинства детей имеет тенденцию к нарастанию, особенно
в случае сохранения САГ, что обосновывает необходимость постоянной коррекции АГ.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ ЦИТОКИНОВ
ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ
Ситникова В.П., Пашкова Ю.В., Ремизов Б.А.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, БУЗ ВО «ВОДКБ
№1», Воронеж
Цель исследования: изучение активности некоторых цитокинов в крови и моче у детей с
различными нефропатиями и их значимость при оценке степени повреждения почек.
Метод основан на количественном определении цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8) в
сыворотке крови и моче методом иммуноферментного анализа ELISА (Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay) с помощью тест-систем Invitrogen's BioSource (США). Нами
обследовано 56 детей - средний возраст 11,5 (5,0; 14,75) лет [Ме (25%; 75%)]. Определено
две группы: пациенты, находившиеся на стационарном лечении по поводу нефрологической
патологии (16 девочек и 20 мальчиков) и здоровые дети (20 обследованных).
Статистический анализ результатов обследования и лечения проведен с использованием
пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 19. Для сравнения выборок по
- 56 -
количественным признакам использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису,
средний ранг и критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена. Различия
считались достоверными при р<0,05.
Результаты. Отмечалось достоверное снижение уровня IL-2 (р=0,041) и IL-8 (р=0,037)
(соответственно в 7,5 раз и 3,7 раз) в сыворотке крови у детей, имеющих нефропатию, по
сравнению с контрольной группой. Кроме того было выявлено достоверное снижение
уровня IL-4 (р=0,024) в 9,3 раза и увеличение IL-8 (р=0,016) в 17,5 раз в моче у детей с
различной патологией почек по сравнению с референтной группой.
При изучении цитокинового профиля детей в зависимости от пола установлено, что у
девочек с нефропатиями достоверно чаще отмечалось повышение уровня IL-6 (р=0,033) в
сыворотке крови по сравнению с мальчиками.
При сопоставлении активности патологического процесса и уровня интерлейкинов в моче,
было выявлено, что при абактериальном и бактериальном интерстициальном нефрите
концентрация IL-6 была в 3,5 раза выше, чем при инфекции мочевых путей без поражения
почек, и составила 32,91±24,21 пг/мл.
У всех детей с гломерулонефритом в нашем исследовании отмечалась гиперпродукция IgE в
сыворотке крови, при этом у 78% выявлено увеличение уровня IL-4 в сыворотке крови
(4,49±1,92 пг\мл), что в 11 раз превышает нормативные показатели. Одновременное
повышение уровня общего JgE в сыворотке крови и IL-4 в моче обнаружено в 85,7%
случаев.
Выводы. Полученные сведения необходимо учитывать при определении тактики ведения
пациентов с учетом патогенеза заболевания и при отдаленном прогнозе.
НЕКОТОРЫЕ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ПОДРОСТКОВ
НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
Ситникова В.П., Гурович О.В., Звягина Т.Г., Хорошилова Ю.В.
Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, Воронеж
Цель: исследование текущего психологического состояния подростков с заболеваниями
мочевыделительной системы.
Материалы и методы: в качестве базовой методики использован компьютерный цветовой
тест Макса Люшера. В исследовании участвовали 116 подростков, находившихся в
нефрологическом отделении ОДКБ №1 г.Воронежа по поводу гломерулонефрита, инфекций
мочевой системы, в том числе пиелонефрита, рефлюксной нефропатии, врожденных
аномалий почек. Младших подростков (11 – 14 лет) - 47%, средних (15 – 17 лет) – 53%,
мальчиков 58%, девочек 42%. Городских життелей было 60%, сельских – 40%.
Результаты: цвета, отражающие оптимальное психологическое состояние в ситуации
желаемое, предпочли 60% подростков, среди них 74% всех девочек. В действительности в
оптимальном состоянии на момент тестирования пребывало лишь четверть пациентов.
Негативное состояние в реальности выявлено у половины детей, различий по полу при этом
не отмечалось. В желаемой ситуации беспокойство вплоть до стресса демонстрировала
пятая часть (19%) больных, причем мальчики в 3 раза чаще, чем девочки. В состоянии
недостаточной оптимальности как в желаемой, так и в реальной ситуации находилось
практически одинаковое число подростков, без различий по полу. В младшей возрастной
группе состояние оптимальности в желаемой ситуации испытывали 65% детей, худший
вариант – негативное состояние обнаружено у 5% больных. В действительности в этом
возрасте оптимальное психологическое состояние наблюдалось в 2 раза реже – у 30%
пациентов, а негативное в 8 раз чаще – у 40%, причем в три раза чаще у девочек. Среди
старших подростков 57% выбирали желаемую ситуацию в качестве оптимальной для
существования, 26% детей предпочитали в желаемом негативное состояние. В реальности
предпочтение негативу выражали 61 %, существование как оптимальное оценивали только
17%. Мальчиков в негативе в 2 раза больше. 77% детей из села испытывали напряжение,
неуверенность, среди городских жителей таких пациентов на треть меньше. В ситуации
желаемого результаты не зависели от места жительства.
- 57 -
Выводы: четверть подростков с нефропатиями имели по результатам нашего наблюдения
адекватное текущее психологическое состояние во время пребывания в стационаре, столько
же находились в состоянии недостаточной оптимальности; половина детей проявляли
негативизм. Младшие подростки в сравнении со средними почти в два раза чаще
оптимальными по психосостоянию «оптимальнее». Сельские дети сложно адаптируются
психологически.
РЕГИСТР ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В РЯЗАНСКОЙ
ОБЛАСТИ
Слободянюк О.А., Гудков Р.А., Филимонова А.Ю., Н.В., Бахирева Н.А.
ГБОУ ВПО «РязГМУ им. ак. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ», Рязань
ГБУ Рязанской области «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой», Рязань
Цель. Изучению эпидемиологии нефротического синдрома у детей (НС), прогноза и
эффективности его лечения может помочь ведение регистра. Детальный мониторинг
заболеваемости позволяет также осуществлять планирование объема медицинской помощи
на региональном уровне. Мы отслеживаем данные о детях больных НС, проживающих на
территории Рязанской области начиная с 1994 г.
Материалы и методы. За указанный период наблюдался 41 ребёнок. Таким образом,
заболеваемость детей до 18 лет составила - 0,01 ‰, болезненность - 0,22 ‰. Гендерное
соотношение 1:1. Пик манифестации НС приходится на возраст 2-4 года, небольшой подъем
наблюдается в 10 лет. До 2008 г. заболеваемость НС была стабильной и составляла по
области 2 случая в год, с 2008 г. отмечается подъем заболеваемости, причем все случаи
гормонорезистентного НС манифестировали за период с 2008 по 2011 год. Наибольшее
количество заболевших детей (14) проживают в областном центре и относительно крупных
районных центрах (11 детей). Только 8 детей (21%) проживает в сельской местности.
Результаты. Идиопатический НС встречался у 29 детей (87%), у 27% детей отмечалась
гормонозависимость. У 56% детей НС имел рецидивирующее течение: 1 рецидив - у 5
детей; 2 рецидива - у 4 детей; 3 и более рецидива - у 11 детей. Первый рецидив наступал в
большинстве случаев до 10 месяца после манифестации.
Нами наблюдалось 2 случая вторичного НС (системная красная волчанка с
антифосфолипидным синдромом, геморрагический васкулит). ГРНС наблюдался у 9 детей
(22%), среди них преобладают девочки (2:1). Возраст манифестации ГРНС от 4 до 14 лет.
Нефробиопсия проведена у 7 детей (17%). Морфологические варианты ГРНС представлены
ФСГС на фоне рефлюкс-нефропатии, мезангиальным склерозом с кистозными изменениями
канальцев, мезангиопролиферативным и мембранопролиферативным вариантомами. В
лечение ГРНС использовались: циклофосфан у 3 детей, эндоксан – у 2, хлорбутил – у 1,
селсепт – у 3.
Гематурия наблюдалась у 20% детей, анемия I степени - у 15%. Выраженный экзогенный
гиперкортицизм в процессе стероидной терапии развился у 8 больных (20%).
Сопутствующая задержка физического развития наблюдалась у 2, а артериальная
гипертензия - у 5 детей. У 3 пациентов манифестация нефротического синдрома протекала с
клиникой ОПН. У 2 больных детей с ГРНС развилась ХПН.
Вывод. Таким образом за 2008-20011 гг в Рязанской области наблюдается рост
заболеваемости ГРНС.
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У РЕБЕНКА
С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
Соловьева Н.Ф., Евдокимова Е.В., Мазякина Е.Н
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград
Проведено исследование состояния центральной, периферической гемодинамики и
эндотелиальной функции (реовазография, эхокардиография с расчетом ряда показателей),
- 58 -
мониторинг суточного профиля артериального давления (АД) у девочки 10 лет. Ребёнок
обследован через 2 месяца после появления жалоб на головные боли с повышением АД до
160/120 мм рт. ст., жажду, потерю веса, полиурию, слабость, звон в ушах. Мать девочки в 20
лет была оперирована по поводу феохромоцитомы. При осмотре ребенка выявлено:
дефицит веса 3 кг, сухость кожи, явления фолликулярного гиперкератоза, тахикардия 95115 в мин., систолический шум функционального характера при нормальных границах
относительной сердечной тупости. АД на руках 160/110, на ногах 180/120 мм рт.ст.
Гемограмма, мочевой осадок без патологии. Суточная экскреция белка с мочой 250 мг.
Стойкий смешанный салурический синдром (преимущественно фосфаты, оксалаты).
Биохимических маркеров активности воспалительного процесса не выявлено. В пробе
Зимницкого гипостенурия (уд. вес мочи 1,003-1,008). Уровень сахара, электролитов крови,
азотовыведение, аммониоацидогенез - в норме. При УЗИ почек в проекции среднего
сегмента левой почки визуализируется изоэхогенное образование 29х24х26 мм с
перифокальной васкуляризацией, надпочечники в виде эхоплотных образований обычной
формы, положения, размеров и структуры. При УЗИ сердца- признаки гипертрофии
перегородки и задней стенки левого желудочка. На глазном дне ретинопатия, характерна
для злокачественной гипертонии: диски розовые, границы не просматриваются, по ходу
сосудов беловатые очажки, мазки крови, сосуды штопорообразной формы. В центральной
области радиальная складчатость, фигура полузвезды.
Показатели гемодинамики - увеличение систолического АД на 55%, диастолического на
75%, среднего на 63%, умеренное снижение минутного объема кровообращения при резком
увеличении общего периферического сопротивления сосудов ( 4047 ед. при норме 2337),
артериолярного тонуса ( 3312 при норме 1050 ед), значительное снижение объемной
скорости тканевого кровотока. Коэффициент напряжения левого желудочка возрос на 107%.
Суточный профиль АД – среднедневное 182/127, средненочное 182/130 мм рт.ст. При пробе
с ишемией выявлено выраженное увеличение показателя суммарной эндотелий-зависимой
вазоконстрикции (155% при норме 24±3%) при напряжении эндотелий-зависимой
вазодилатации (67,5% при норме 44±3%).
Таким образом, гемодинамическая характеристика симптоматической артериальной
гипертонии при феохромоцитоме имеет типичные для нефрогенной гипертонии признаки.
ТРЕВОЖНОСТЬ И ДЕПРЕССИЯ У ПОДРОСТКОВ С НЕФРОПАТИЯМИ
Стахурлова Л.И., Гурович О.В., Снегирева Г.И.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, Воронеж
Цель: оценка уровня тревожности и депрессии у пациентов подросткового возраста с
нефропатиями.
Материалы и методы: для оценки состояния тревожности и депрессии использовалась
шкала «ТиД». Исследование проводилось во время пребывания в стационаре
(нефрологическое отделени ВОДКБ № 1 г.Воронежа). Обследован 81 пациент: младшие
подростки – от 11 до 14 лет (47 %) и средние подростки – от 15 до 17 лет (53 %); девочек
42% и мальчиков 58%. Городских и сельских жителей было соответственно 60% и 40%.
Результаты: полученные данные соответствовали хорошему психоэмоциональному
состоянию подростков и имели одинаковый коэффициент по шкале тревожности и
депрессии (1,9). Состояние беспокойства у мальчиков встречалось реже, об этом
свидетельствовал явно положительный коэффициент по шкале тревожности (2,4), у девочек
он был почти вполовину ниже. Кроме того, девочки в большей степени ощущали себя
подавленными, коэффициент депрессии у них ниже, чем у мальчиков, практически в 3 раза.
Дети младшей возрастной группы более склонны к тревожности и депрессии, чаще
отмечают трудности в общении со сверстниками. Коэффициенты тревожности и депрессии
в этой возрастной группе (1,6) и (1,7) соответственно.Сельские подростки по сравнению с
городскими отличались избыточным беспокойством и суетливостью, что выражалось в
более низких значениях коэффициентов тревожности (1,7) и депрессии (1,6). Жители
города оказались по этим шкалам однотипными
(коэффициент 2,1). Впервые
- 59 -
госпитализированные пациенты менее тревожны по сравнению с больными хроническими
нефропатиями, коэффициент тревожности в этих группах 2,7 и 1,6 соответственно. Значимо
выраженные показатели тревожности и депрессии отмечались среди больных, страдающих
гломерулонефритом, по шкале тревожности (-0,3), депрессии – (0,1). Наиболее
психологически адаптированными оказались подростки с рефлюксными нефропатиями
(коэффициент тревожности 3,0, депрессии 3,5).
Выводы: результаты анкетирования в целом свидетельствуют о хорошем психологическом
статусе пациентов с нефропатиями. Значимо тревожны девочки, сельские жители более
подвержены депрессии, чем их городские сверстники. С возрастом психологическая
адаптация улучшается. Особенности обсуждаемых психологических характеристик при
различных нозологических формах нефропатий требуют дальнейшего изучения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ САНАТОРИЯ «ВАРЗИ-ЯТЧИ» В
ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ
Стрелкова Т.Н., Мадьярова Т.В., Калимуллин Р.Ш
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
Ижевск
Цель: оценить эффективность лечения детей с обменными нефропатиями в местном
санатории Варзи-Ятчи с применением маломинерализованной сульфатно-кальциевонатриево-магниевой воды с содержанием ионов серебра.
Метод исследования основаны на проведении сравнительного
клинического,
лабораторного и инструментального исследований 42 детей в возрасте от 7 до 15 лет,
страдающих оксалатной нефропатией до лечения и после проведенного 21 дневного курса
терапии.
Результаты: При поступлении в санаторий 8 (19%) детей предъявляли жалобы на
периодические боли в животе, 3 (7,1%) - на боли в поясничной области. У 38 (90,4%) детей
в общем анализе мочи выявлена оксалурия, у 23 (54,7%) в осадке мочи отмечена
микрогематурия, 3 (7,1%) детей имели микропротеинурию, 18 (42,8%) высокую плотность
мочи, у 2 (4,7%) детей наблюдали лейкоцитурию. По данным УЗИ у 5 (11,9%) - выявлено
очаговое повышение эхогенности почечной паренхимы. Для питья применяли
маломинерализованную воду из расчета 3 мл. на 1 кг. массы тела с температурой 38-40
градусов 3 раза в день за 15 минут до еды. На момент выписки из санатория лишь 2 (4,7%)
ребенка жаловались на боли в животе, у 2 (4,7%) детей в осадке мочи выявлялась
микрогематурия, у 3 (7,1%) детей регистрирована оксалурия, 3 (7,1%) детей имели
высокую плотность мочи, дети с микропротеинурией и лейкоцитурией не выявлялись. По
данным УЗИ у всех детей с ранее выявленными изменениями почечной ткани степень их
выраженности значительно уменьшилась.
Выводы: Лечение с использованием питьевого приема минеральной воды санатория
«Варзи-Ятчи» способствует улучшению клинико-лабораторных показателей у детей,
страдающих оксалатной нефропатией. Санаторное лечение должно быть обязательным
компонентом в этапной терапии этих заболеваний.
ПОКАЗАТЕЛИ СИАЛИНИДАЗЫ И КОЛЛАГЕНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
СЫВОРОТКИ КРОВИ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Стрелкова Т.Н.
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Минздравсоцразвития РФ,
Ижевск
Цель исследования: изучить показатели сиалинидазы и коллагенолитической активности в
сыворотке крови больных пиелонефритом.
- 60 -
Материалы и методы исследования. Проведено исследование сиалинидазы и
коллагенолитической активности сыворотки крови у 106 детей с хроническим
пиелонефритом. Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей.
Содержание сиалинидазы сыворотки крови определяли
на основании субстрата
нейраминлактозы по усовершенствованной методике (Шараев П.Н. 2000 г.).
Коллагенолитическая активность сыворотки крови исследована модифицированным нами
методом, основанным на инкубации ферментсодержащей биологической жидкости с
коллагеном и последующим определением продуктов распада этого белка по
гидроксипролину (П.Н. Шараев и соавт., 1987). Анализу подвергали разовую порцию мочи,
взятую утром, без использования консервантов. Исследование мочи проводили при
поступлении в стационар и через 14 дней стандартной терапии пиелонефрита.
Результаты. Полученные результаты содержания сиалинидазы и коллагенолитической
активности в сыворотке крови показали, что в группе практически здоровых детей уровень
сиалинидазы было равно 0, а коллагенолитическая активность составляла
2,3±0,24мкг/мл/час. В группе детей с пиелонефритом отмечали повышение сиалинидазы до
1,76±0,24мкг/мл/час, а коллагенолитической активности до 8,02±1,53мкг/мл/ч. На 14 сутки
стандартной терапии регистрировали достоверное снижение сиалинидазы до 0,73±0,46
мкг/мл/час, а коллагеназы в крови до 2,85±0,33мкг/мл/ч.
Выводы. Таким образом, предложенные нами методики определения сиалинидазы и
коллагенолитической активности в сыворотке крови можно использовать для
подтверждения диагноза, контроля эффективности лечения и прогноза течения
пиелонефрита.
ПРИЖИЗНЕННАЯ
ОЦЕНКА
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ
ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ
Эмирова Х.М.1, Толстова Е.М.1, Зайцева О.В.1, Панкратенко Т.Е.2, Зверев Д.В.2, Музуров
А.Л.2, Абасеева Т.Ю. 2, Макулова А.И.2
1
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
2
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф.Владимирского, Москва
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) относится к классу тромботических
микроангиопатий, клинически проявляющемуся микроангиопатической гемолитической
анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Немаловажное значение
при этом придается срыву в системе гемостаза в виде повышенного тромбообразования. В
литературе имеются лишь единичные публикации о состоянии клеточного звена гемостаза
при ГУС.
Цель исследования. Оценить гетерогенность циркулирующей популяций тромбоцитов по
данным морфометрии при ГУС у детей.
Материалы и методы. Проведен анализ морфометрических параметров тромбоцитов
экспресс-методом витальной компьютерной морфометрии на основе компьютерного
фазово-интерференционного микроскопа «Цитоскан» у 13 пациентов с тяжелой формой
ГУС (средний возраст 2,08±0,8 лет) в период анурии и в стадии восстановленного диуреза.
Группу сравнения составили 8 здоровых детей (средний возраст 2,5±1,1 лет).
Результаты. В обеих группах идентифицированы 4 морфологических типа тромбоцитов:
неактивные дискоциты (I тип), эхиноциты (активированные клетки) с 1-3 короткими
отростками (II тип) и 2-5 длинными отростками (III тип), а также дегенеративноизмененные формы (IV тип). В группе сравнения число клеток I типа («покоя») составило
48,6%, IV типа - 3,6%, с низкой и высокой активностью (II и III тип) - 28,4% и 19,4%,
соответственно. Популяция тромбоцитов в период анурии при ГУС представлена: клетки I
типа - 46,9%, IV типа - 2,2%, с низким уровнем активности (II тип) - 33,6% и
высокоактивированных (III тип) - 17,3%. В динамике ГУС уменьшилось общее количество
клеток «покоя» (32,6%), увеличилось число активированных с преобладанием
высокоактивированных (32,2% и 26,2%, соответственно),и клеток, исчерпавших
- 61 -
функциональный резерв (IV тип) – 8,6%. Размерные параметры тромбоцитов (диаметр,
периметр, высота, площадь, объем) в период олигоанурии при ГУС снижались, а по мере
разрешения ОПН восстанавливались и были сравнимы со структурно-объёмными
показателями изучаемых клеток в группе контроля.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют об изменениях морфофункционального
состояния тромбоцитов у детей с ГУС. Прогрессирующее увеличение клеток, обладающих
функциональной активностью, и восстановление размерных параметров тромбоцитов в
динамике является прогностически благоприятным, отражая положительный эффект
проводимой терапии.
ВЛИЯНИЕ МАЛЫХ ДОЗ ИНГИБИТОРОВ АПФ НА РЕНГЕМОДИНАМИКУ И
СКОРОСТЬ
КЛУБОЧКОВОЙ
ФИЛЬТРАЦИИ
ПРИ
НЕФРОТИЧЕСКОМ
СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ
Фомина С.П., Багдасарова И.В., Суслова Г.Д., Кундин В.Ю.
Государственное учреждение «Институт нефрологии АМН Украины», Украина, Киев
Цель: изучить состояние гемодинамики и скорость клубочковой фильтрации при
гормонорезистентном нефротическом синдроме (ГР НС) у детей, получавших берлиприл
(по данным динамической реносцинтиграфии с 99mTc-ДТПА (РСГ)).
Материалы и методы. В исследование включено 42 ребенка (6-16 лет) с ГР НС,
наблюдавшихся в 1998-2006 годах. Критериями включения явилось сохранение активности
НС после комбинированной иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и
алкилирующие агенты в течение 12-15 месяцев), отсутствие артериальной гипертензии (без
медикаментозной коррекции) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) >60 мл/мин./1.73
м2 (по Шварцу). Ретроспективно пациенты были распределены на группы: группа А (n=32) после завершения иммуносупрессии больные получали симптоматическую терапию
(диуретики, статины, метаболические препараты); группа Б (n=10) - с 6 недели лечения в
протокол включен в качестве ренопротекции берлиприл в минимальной дозе (2.5-5 мг на
ночь в течение 24 месяцев). Радионуклидное обследование было проведено на 5-7 месяце
поддерживающей терапии глюкокортикоидами и цитостатиками (1 этап) и через год после
отмены препаратов (2 этап). Ключевыми в анализе результатов РСГ выбраны длительность
артериальной и венозной фаз почечного кровотока (записаны на первых секундах после
введения радиофармпрепарата - Та и Тв, в секундах) и СКФ (мл/мин/м2). Переменные
представлены как медиана/25;75% персентилей. В качестве Контроля использованы
результаты, полученные при обследовании 20 детей с интактными почками (Та 6/5;6, Тв
5/5;6, СКФ 121/116;135).
Результаты. На 1 этапе наблюдения выявлено достоверное замедление Та в обеих группах
(А: 9/7;10, Б: 9/7;13) и тенденция к замедлению Тв в группе Б. На 2 этапе документирована
нормализация Та и Тв на фоне ренопротекции, а в группе А – замедление Та (12/8;14,
р=0.007 по сравнению с группой Б). СКФ в группе Б была стабильно выше, чем в группе Б,
на всех этапах наблюдения (1: 63/47;80 и 87/53;104, 2: 74/49;77 и 87/86;87 соответственно).
Вывод. Берлиприл в дозе 2.5-5 мг/с при длительном применении значительно улучшает
показатели ренангиограммы и СКФ по данным РСГ с 99mTc-ДТПА у детей с ГР НС, что
обосновывает его включение в протокол терапии.
РАЗВИТИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ
ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ
ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОМ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Фомина С.П., Багдасарова И.В.
Государственное учреждение «Институт нефрологии АМН Украины», Украина, Киев
Цель: провести анализ выживаемости при гормонорезистентном варианте нефротического
синдрома (ГРНС) у детей в разных возрастных группах.
- 62 -
Материалы и методы. В исследование включено 646 детей с НС, находившихся на лечении
в ДКБ №7 г. Киева с 1980 по 2006 годы. Пациенты получили иммунотропную терапию
глюкокортикоидами и алкилирующими агентами согласно Протоколу, утвержденному МЗ
Украины. Во всех случаях документирован ГР вариант заболевания (к 6 неделе терапии
преднизолоном в дозе 1.5–2.0 мг/кг/с сохранялась активность НС по биохимическим
показателям, протеинурия нефротического уровня). Больные были распределены по
возрастным группам (возраст ребенка в начале лечения): 1.5-3 лет (группа I, n=62), >3-6
(группа II, n=96), >6-9 (группа III, n=121), >9-12 (группа IV, n=153), >12-16 (группа V:
n=214). За начальную точку отсчета принят момент отмены иммунотропных препаратов,
конечная варианта - развитие ХПН (хроническое заболевания почек ≥III ст. - скорость
клубочковой фильтрации <60 мл/мин./1.73 м2 на протяжении ≥3 месяцев). Анализ
выживаемости (кумулятивной возможности сохранения функции почек) при ГР НС
проведен по технике Каплан-Майера за 60 месяцев наблюдения включительно.
Результаты. Выявлены достоверные отличия в возможности сохранения функции почек при
ГР НС для разных возрастных групп (цензурировано 78.0%/504; χ2=24.32, p<0.001).
Кумулятивный уровень больных без ХПН в группе до 3 лет уже на 12 месяце наблюдения
был значительно ниже, чем в остальных случаях (группа I: 72.1%; II: 92.0%; III: 95.0%; IV:
94.0%; V: 94.4%). Эти отличия сохранялись и в отдаленные сроки (36 месяц: 62.1, 82.8, 87.6,
82.9 и 85.3% соответственно; 60 месяц: 56.3, 78.0, 78.3, 66.1 и 73.7% соответственно).
Выводы. Вероятность сохранения функции почек при ГР НС в сроки до 60 месяцев после
отмены иммунотропной терапии наибольшая у пациентов в возрасте от 3 до 9 лет. Больные
с манифестацией заболевания до 3 лет имеют самый высокий риск развития ХПН, что
обусловлено гетерогенностью этиологической структуры НС в этой возрастной группе и
подтверждает целесообразность дифференцированного подхода к выбору терапии.
ВЛИЯНИЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Хрущева Н.А., Сафронова Л.Е., Вахлова И.В., Журавлева Н.С., Миронова Н.В.
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург
Цель работы – оценить влияние синдрома недифференцированной дисплазии
соединительной ткани (НДСТ) на возникновение и течение заболеваний органов мочевой
системы (ОМС) у детей.
Материал и методы. В исследовании принимало участие 1046 детей, из них 866 детей с
патологией ОМС: хроническим пиелонефритом (349 человек), хроническим
гломерулонефритом (257 детей), обменными нефропатиями (220 пациентов), - и 180 детей
без патологии ОМС. Диагностика синдрома НДСТ проводилась по карте M.J.Glesby
(1989г.). Оценка степени тяжести НДСТ проводилась в соответствии со шкалой
Л.Н.Фоминой (2000г). Оценка ассоциации между патогенным воздействием и эффектом
проводилась путем вычисления отношения шансов (OR).
Результаты. Синдром НДСТ выявлен у большинства детей с патологией ОМС – 81%, и у
47% детей в группе контроля. Вероятность развития заболеваний ОМС у детей, имеющих
НДСТ в 5,4 раза выше, чем у детей без НДСТ (OR=5,4 [3,73÷7,69]). Каждый больной имел
признаки незрелости соединительной ткани со стороны нескольких систем. Самое частое
сочетание – аномалии костно-мышечной системы, почек и сердца. Причем, вероятность
выявления малых дисплазий сердца у пациентов с патологией ОМС повышается в 4 раза
(OR=4,2 [1,3÷15,0]). Наличие НДСТ у ребенка с патологией ОМС увеличивает риск
развития тяжелого течения заболевания в 4,6 раза (OR=4,6 [1,94÷10,95]).
У детей с патологией ОМС легкая степень НДСТ диагностирована у 19%, умеренная
степень выявлена у 46%, тяжелая – у 35%. У детей с тяжелой степенью НДСТ
зарегистрированы следующие достоверные отличия (р<0,05): более раннее начало
заболевания, часто рецидивирующее течение (4-6 обострений в год), более выраженная
активность воспалительного процесса при обострении. Синдром НДСТ II и III степени
- 63 -
тяжести повышает вероятность раннего дебюта заболевания в 3 раза (OR=3,1 [1,79÷12,42]).
При нарастании степени тяжести НДСТ наблюдается достоверное увеличение активности
камнеобразования в мочевых путях, возрастание экскреции кристаллов мочевой кислоты и
уратов, липидов и двулучепреломляющих кристаллов патологии (р<0,05), что может
свидетельствовать о нарастании нарушений на уровне цитомембран почек. При оценке
функционального состояния почек по мере утяжеления НДСТ выявлено нарастание
нарушений тубулярных функций в виде снижения концентрационной функции, никтурии и
удлинения времени секреции тубулотропного радиофармпрепарата.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОМИНЕРАЛИЗОВАННОЙ ВОДЫ
«ОБУХОВСКАЯ» В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОБМЕННЫМИ НЕФРОПАТИЯМИ
Хрущева Н.А.1, Сафронова Л.Е.1, Зарубина Н.А.2
1
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ, 2 санаторий «Обуховский»
Цель: оценить эффективность использования маломинерализованной воды «Обуховская» в
реабилитации детей с обменными нефропатиями.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 156 детей с обменными нефропатиями
в возрасте от 3 до 15 лет (8,2±5,3 лет). Диагноз устанавливался на основании комплексного
нефро-урологического обследования, включающего сбор клинико-генеалогического
анамнеза, анамнеза заболевания, определения активности процесса и функционального
состояния почек, характера метаболических нарушений. Для диагностики обменных
нефропатий и оценки эффективности терапии использовался метод поляризационнооптической микроскопии мочи. Катамнез заболевания отслеживался на протяжении 2 лет.
Дети получали гидрокарбонатно-хлоридно-натриевую маломинерализованную (1,4-2,8
г/дм3) воду у источника из расчета 3-5 мл/кг массы тела на прием 3 раза в день за 30 минут
до еды, температура воды – 37°С, массаж, ЛФК, плавание в бассейне с минеральной водой
(t=28-30°С).
Результаты. У наблюдаемых детей с обменными нефропатиями выявлена полиорганная
патология (q=0,72) на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани (q=0,53). У
большинства из них установлена реализация патологического процесса на фоне
отягощенной наследственности по болезням нарушенного обмена веществ. У детей
выявлялись дизритмия мочеотделения, гипер- или гипостенурия, удлинение секреции и
экскреции тубулотропного радиофармпрепарата, липидурия, кристаллурия (оксалаты
кальция, ураты, фосфаты), нарушение антикристаллообразующей способности мочи,
выявление двулучепреломляющие кристаллы патологии, свидетельствующие о тубулярной
дисфункции, нестабильности клеточных мембран почек у детей. На фоне лечения
отмечались увеличение суточного диуреза (р<0,05), исчезновение липидурии (р<0,05),
уменьшение кристаллурии (р<0,05), снижение степени активности камнеобразования
(р<0,05), исчезновение в моче двулучепреломляющих кристаллов патологии (р<0,05), что
можно считать достоверными показателями эффективности терапии минеральной водой
«Обуховская». На этапе реабилитационной терапии у детей в условиях санатория получены
следующие результаты: полная клинико-лабораторная ремиссия достигнута у 2/3 детей,
частичная ремиссия – у остальных. У большинства детей при наблюдении в катамнезе
отмечены: урежение частоты обострений и улучшение функции почек при различных
клинических формах обменных нефропатий.
Заключение. Подтверждена эффективность лечения маломинерализованной водой
«Обуховская» детей с обменными нефропатиями на этапе реабилитации.
ОСОБЕННОСТИ
ГОРМОНАЛЬНОГО
СТАТУСА
ПРИ
ПИЕЛОНЕФРИТЕ И ВУЛЬВОВАГИНИТАХ У ДЕВОЧЕК
ВОЗРАСТА
Чеботарева Ю.Ю., Летифов Г.М., Карапетян – Миценко А. Г.
- 64 -
ХРОНИЧЕСКОМ
ДОШКОЛЬНОГО
ГБОУ
ВПО
«Ростовский
государственный
Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
медицинский
университет»
Цель: оптимизация комплексной терапии хронического пиелонефрита (ХП) у девочекдошкольниц, страдающих вульвовагинитом (ВВ), на основе определения особенностей
гормонального статуса.
Материалы и методы. Обследовано 120 девочек в возрасте от 3 года до 6 лет. Из них - 90
пациенток с ХП и ВВ (основная группа) и 30 практически здоровых девочек аналогичного
возраста (контрольная группа). Обследование включало верификация диагнозов ХП и ВВ, а
также определение половых гормонов в сыворотке периферической крови методом ИФА,
Результаты. Выявлено, что уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в плазме крови
больных разного возраста (основная группа) практически идентичен показателю здоровых
девочек. При этом отмечалась снижение возрастного уровня пролактина и эстрадиола (Е2).
Так, уровень Е2 у девочек в возрастных группах 3-4; 4-5 и 5-6 лет, был достоверно ниже
нормального возрастного уровня данного гормона в плазме крови здоровых девочек в 8,7;
3,7; 2,1 раза, соответственно (р<0,05). Уровень кортизола в плазме крови был также
достоверно ниже, чем у здоровых девочек (р<0,05).
Выводы. Таким образом, ВВ у девочек основной группы протекали на фоне достоверного
снижения активности надпочечников (снижение кортизола), яичников (снижение
возрастного уровня Е2) и снижении возрастного уровня пролактина. Выявленные нами
нарушения гормонального баланса требуют разработки методов комплексной терапии
данной патологии.
ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЧЕК
У ДЕТЕЙ
ПРИ
ЭКЗОГЕННЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Панков Е.А., Минченко С.И., Кошелева Л.Н.
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург
ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова, Санкт-Петербург
Цель: изучить характер почечного повреждения у детей при экзогенных отравлениях.
Пациенты и методы: Обследовано 70 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет,
госпитализированных с экзогенными отравлениями в ДГКБ№5 им. Н.Ф.Филатова и в
нефрологическую клинику СПбГПМА, из них 36 девочек и 34 мальчика. У всех пациентов
проводился расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца. Острое
повреждение почек (ОПП) классифицировали по степени тяжести согласно классификации
у детей p-RIFLE, с градацией по тяжести: риск (Risk), повреждение (Injury),
недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная
недостаточность (End stage renal disease). В качестве диагностических критериев каждой
стадии ОПП у детей использовали снижение диуреза или СКФ, рассчитанной по формуле
Шварца.
Результаты: У 65 пациентов (93%) диагностированы острый интерстициальный нефрит, у 3
пациентов (4%) – хронический интерстициальный нефрит, у 2 пациентов (3%) –
нефротический синдром. ОПП диагностировано у 37 пациентов (53%) при отравлении:
метамизолом (5), ацетилсалициловой кислотой (2), другими нестероидными
противовоспалительными препаратами (темпалгин, кеторолак, нимесулид) (5), смесью
лекарств (феназепам, капотен, антигриппин, левомицетин, дротаверин, бромгексин,
циннаризин, корвалол, фурасемид, клофелин, метацин) (7), витамином А (1), гентамицином
(1), эналаприлом (1), препаратом железа (1), энергетическими напитками (1), алкоголем (2),
бензином (2), веществами психотропного действия (гашиш, М-холинолитик,
энергетический напиток) (1), веществами наркотического действия (амфетамины, героин,
метадон) (5), противосудорожным препаратом (карбамазепин) (1), кадмием (1), грибами (1).
- 65 -
Из 37 пациентов с ОПП класс R (риск) выявлен у 16 (43%), класс I (повреждение) – у 7
(19%), класс F (недостаточность) – у 13 (35%), класс L (утрата функции почек) – у 1
пациента (3%).
Все пациенты с ОПП получали инфузионную терапию, в 32,4% случаев с диуретиками
(лазикс), в 54 % случаев был назначен препарат пентоксифиллин, в 38% – эуфиллин, в
16% – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл), при отравлении
кадмием применяли антидот унитиол, при отравлении препаратом железа – десферал.
Проведение заместительной почечной терапии гемодиализом потребовалось в 2 случаях
ОПП при отравлении алкоголем и бензином (класс F и L). В 2 случаях отравление
сопровождалось развитием полиорганной недостаточности, ДВС синдрома (при отравлении
бензином, грибами). Из 37 пациентов у 36 с ОПП в результате проводимой терапии
достигнуто восстановление функции почек, у 1 пациента с ОПП класса L (отравление
грибами) продолжена заместительная почечная терапия гемодиализом.
Вывод: Из 70 обследованных детей с экзогенными отравлениями ОПП диагностировано у
37 (53%), чаще класса R. Стратегия ведения пациентов с ОПП строилась с учетом класса.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЧЕК
И
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
СЕРДЕЧНО−СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ САНКТ−ПЕТЕРБУРГА
М.В. Эрман, Т.М. Первунина
ФБГОУ ВПО Санкт−Петербургский государственный университет, Санкт–Петербург
И
Цель: изучить распространенность кардиоренального синдрома (сочетанное поражение
мочевыделительной и сердечно–сосудистой систем) у детей, получавших стационарное
лечение в 2009–2010 г. в нефрологическом и кардиологическом отделениях ГУЗ ДГБ № 2
святой Марии Магдалины Санкт–Петербурга.
Материалы и методы. Анализу подвергнуты 1925 пациентов нефрологического отделения
(24,7% всех госпитализированных больных соответствующего профиля в стационары
Санкт–Петербурга; госпитализированная заболеваемость – 5,04 на 1 000 детей) и 2391
пациент кардиоревматологического отделения (79,9% всех госпитализированных больных
соответствующего профиля в стационары Санкт–Петербурга; госпитализированная
заболеваемость – 2,18 на 1 000 детей).
Результаты. Встречаемость патологии сердечно–сосудистой системы у детей с
заболеваниями мочевыделительной системы составила 104,1 на 1 000, что в 5,8 раза выше,
чем показатель заболеваемости соответствующей патологии в Санкт–Петербурге [χ2=67,11;
p<0,0001]. Встречаемость поражений мочевыделительной системы у детей с заболеваниями
сердечно–сосудистой системы – 95,8 на 1 000; в 1,4 раза превышает показатель
популяционной заболеваемости [χ2=7,33; p<0,01]. Различия в преобладании поражения
одной из систем в кардиоренальном синдроме отсутствуют [χ2 = 0,65; p>0,05].
В структуре кардиопатологии у детей с болезнями почек и мочевыделительной системы
ведущую роль занимают нарушения ритма сердца – 73,34 на 1 000 пациентов (1,25 типов
нарушений у 1 пациента). Высока встречаемость артериальной гипертензии – 10,25,
врожденных пороков сердца – 8,67, миокардиодистрофии – 3,15 на 1 000 пациентов с
нефропатиями.
В структуре нефропатологии у детей с заболеваниями сердечно–сосудистой системы
ведущая роль принадлежит порокам развития почек и мочевой системы – 25,51 на 1 000
пациентов, что значительно превышает распространенность врожденных пороков сердца в
изучаемой когорте (6,69 на 1 000; χ2 = 7,33; p<0,001). Почти половину всех аномалий
мочевой системы составило удвоение почек (50,8%). Высока распространенность в группе
кардиологических больных дисметаболической нефропатии (8,78 на 1 000) и инфекции
мочевой системы (7,1 на 1 000).
Выводы. Изучение кардиоренальных взаимоотношений важно для разработки
кардиоваскулярной терапии и нефропротективной стратегии.
- 66 -