ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ № 2
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА.
ОНКОЛОГИЧЕСКИС НАСТООЖЕННОСТЬ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАТИ.
Подготовила: доцент Содикова Х.К.
ТАШКЕНТ 2008
ТЕМА
ЛЕКЦИИ:
ПРЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЛОСТИ РТА.
ОНКОЛОГИЧЕСКИС НАСТООЖЕННОСТЬ
ДИСПАН-СЕРИЗАЦИЯ
БОЛЬНЫХ
С
ОПУХОЛЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАТИ.
Цель лекции:
• Изложить современные взгляды на виды новобразований
ЧЛО.
• Ознакомить с предраковими состояниями полости рта и
этапами диспансеризации и научить онкологическому
настороженностью.
Задачи лекции: Реализовать требования квалификационной
характеристики по специальности врач стоматолог общей
практики
согласно
которой,
специалист
должен
иметь
представления о современной биологической сущности опухолей, о
международной
гистологической
классификации,
понятия
доброкачественных и злокачественных опухолей.
Стоматолог
общей практики должен знать: ранние симптомы опухолей и
методы исследования, диагностики опухолей ЧЛО, предраковые
состояния полости рта и этапы диспансеризации.
План лекции:
1. Классификация предраковых заболеваний полости рта.
2.Факторы способствующие предраковых заболеваний.
3. Профилактика предраковых заболеваний.
4. Этапы диспансеризации.
5. Предраковые заболевания полости рта и онкологическая
настороженность.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
А. Л. Машкиллейсон (1970) составил достаточно полную следующую
классификацию предраковых изменений слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ.
I. Облигатные предраковые заболевания:
I) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра;
2) бородавчатый и узелковый предрак красной каймы;
3) абразивный преканцерозный хейлит Мангонотти;
4) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.
II Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной
злокачественностью:
1) лейкоплакия эрозивная и веррукоз-ная;
2) папиллома и палилломатоз неба;
3) кожный рог (на границе красной каймы};
4) кератоакантома.
III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной
злокачественностью:
1) лейкоплакия плоская;
2) хронические язвы слизистой оболочки рта,
3) эрозивные и гиперкератические формы красной волчанки и красного плоского лишая края ной каймы губ;
4) хронические трещины губ
5) пострентгеновский хейлит и стоматит
6) метеорологический и актинический хейлит.
I I групп; предракоя является облигатной, то есть дает перерождение во
всех случаях; щ группа приводит к малигнизапии и 15-30&оЛ чаев; III
группа — не более чем в 6% случаен Однако
И. И. Ермолаев,
Б Д.
Кабаков
щ Н. М. Александров (1978) относят к облигатны»
предопухолевым
процессам
только
лишь бо лезнь Боуэна, а к
факультативным — верруки ную лейкоплакию, папилломатоз. эрозивноязвенную и гиперкератическую формы красной волчанки и красного
плоского лишая, постлуче-' вой стоматит
Выявление и ликвидация предраковых состояний — важнейшая задача
каждою врача.; Как возникают предраковые состояния"1 Всяш болезнь
всегда является выражением борьбы организма с вредными факторами
внешней среЧды. Нормально функционирующий организм, обладая огромной
способностью к компенсации, обеспечивает правильную функцию защитных
механизмов на всем протяжении болезни. Функции организма постоянно
уравновешиваются с изменяющимися условиями жизнедеятельности,
возникающими по ходу болезни; этим обусловливается выздоровление
человека. Одно из проявлений физиологической функшш организма
—
репаративный регенеративный
-рост является защитной деятельностью организма. Она направлена на
устранение лефекто» ткаии, образующихся в связи с воздействием внешних
раздражителей Однако вследствие постоянно действующего чрезвычайного
раздражителя, особенно прерывистого, защитные функции организма
истощаются, а затем извращаются. При нарушении нормальной функции
организма, в частности головного мозга, могут наступить стойкие
расстройства функций внутренних органов и связанные с этим структурноморфологические перестройки заболевшего органа. В результате наступает
фиксация патологических соотношений в организме. Рост тканей при этом
может носить атипический характер, свойственный патологическому процессу, который уже является предраковым.
По данным бывшего Ленинградского онкологического института, в
результате 20-летних наблюдений установлено, что предраковые процессы
предшествовали раку кожи в 97& случаев, раку нижней губы — в 92-97%,
полости рта — i 88.7%, прямой кишки — в 73%, шейки матки -в 50.5%,
молочной железы — в 497%. Эти данные аналогичны наблюдениям
Киевского науч но-исследовательского института рентгенологии и
радиологии.
Известны случаи обратного развития некоторых раковых и предраковых
процессов (в начальной стадии), например после лучевой терапии или
аппликаций фитонцидных препаратов Предраковые состояния, являясь
одним из этапов развития злокачественного процесса, далеко не всегда
превращаются в раковую болезнь. Отсюда вытекает заключение об
огромном значении состояния организма. В частности, значение состояния
центральной нервной системы для развития онкологических заболеваний
установлено в ряде обстоятельных работ, например классическими
исследованиями М. К. Петровой, которая под влиянием «срывов» высшей
нервной деятельности у собак вызывала у них дистрофические изменения
кожи, появление доброкачественных опухолей и развитие злокачественных
новообразований. В повторных исследованиях А. К. Воскресенской при
ослаблении функционального состояния коры головного мозга с одновременным воздействием канцерогенных веществ у собак получено
развитие папиллом. В своих интересных экспериментах Е. Л. Кожевникова
вызывала
«срывы*
высшей
нервной
деятельности
у
мышей,
сопровождавшиеся ослаблением защитной и уравновешивающей деятельности центральной нервной системы, а также одновременно
воздействовала канцерогенными веществами В результате этого автор
отмечала более ускоренное образование предраковых изменений в виде
папиллом, которые в дальнейшем превращались в злокачественные опухоли.
С другой стороны, под влиянием воздействия селезеночным препаратом на
организм животного достигнуто образование предраковых папилломных
разрастаний, а вместе с тем и злокачественных опухолей. Эти данные особенно важны: они показывают, что, задерживая развитие предраковых
изменений, можно значительно ослабить или предотвратить процесс
образования злокачественных опухолей.
Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что между
действием повреждающего начала и появлением рака проходит
значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда
воспалительных пролиферативных процессов, именуемых предраковым
состоянием.
Сторонники вирусной этиологии рака рассматривают предраковые
изменения (возникающие под влиянием не только канцерогенных веществ,
но и огромного количества биологиче- " ских, химических, физических и
лучевых факторов) как благоприятную почву для размножения
опухолеродного вируса и проявления его малигнизирующего действия.
Предраковые состояния — важное звено в развитии злокачественной
опухоли. Но, придавая предраковым
изменениям большое значение в генезе рака, нельзя (как считают некоторые
авторы) злоупотреблять термином *предрак*. Часто пользуются термином
«облигатный прецрак», подразумевая состояние, якобы обязательно ведущее
к раку Это утверждение неправильно хотя бы потому, что предраковое
состояние обратимо. Если защитные силы организма или лечебные меры
успешно противодействуют данному состоянию, предраковый и даже
раковый процесс в его начальных стадиях может in кеч дирова т ься.
Итак, предраковое состояние представляет собой патологический процесс,
развивающийся в организме под влиянием различного рода болезнетворных
начал, воздействующих на органы и ткани через рецепторные и рефлекторные
механизмы. Только при определенных условиях, при постоянном и
длительном воздействии вредных агентов эти изменения приобретают
стойкий характер и сопровождаются нарушением биохимических процессов,
строения тканей и клеток, изменением типа их обмена, характерного для
роста раковых опухолей Отсюда ясно, насколько необходимо с помощью
лечебных мероприятий разрушить рефлекторную дугу установившихся
патологических соотношений в организме ЭТОГО можно достигнуть только
при устранении вредных факторов среды и при восстановлении нормальной
функции клеток коры головного мозга. Следует также учитывать, что
предраковое состояние само по себе является источником импульсов,
поддерживающих кортикальную недостаточность Следовательно, возникает
необходимость и местного лечебного воздействия на пред. раковый процесс.
Научная концепция, утверждающая, что злокачественные опухоли
развиваются на почве предраковых состояний, характерных для
определенных форм заболеваний, позволяет правильно организовать
профилактику рака. Осуществляется это путем выявления и лечения
предшествующих заболеваний, устранения различных раздражителей,
оздоровления труда и быта, правильного физического воспитания. Ведущие
онкологи нашей страны справедливо считают борьбу с предраковыми заболеваниями наиболее эффективными мероприятиями в противораковой
борьбе.
Факторы, способствующие развитию предрака слизистой
оболочки рта
1. Курение — приводит к раздражению слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ канцерогенными веществами, содержащимися в табаке и
табачном дыме: фенол, бензпирен, фе-нантрен, креозот. Кроме того, имеются
данные, что в табаке содержится некоторое количество элемента полония,
излучающего у-лучи. Поэтому в моче у курящих количество полония в 6 раз
превышает количество его в моче у некурящих. Человек, выкуривший две
пачки сигарет, получает дозу облучения в 36 рад, в то время как максимально
допустимая доза, установленная международным соглашением по радиации
— 5 рад -Кроме того, обнаружены в дыме табака радиоактивные свинец
(210РЬ) и висмут (210Bi), излучающие р-частииы. В связи с этим, очевидно,
среди больных раком органов полости рта около 45-80% составляют
курильщики, так как существует прямая связь между частотой рака полости
рта и интенсивного,* продолжительного куре- ния: риск заболевания раком
полости рта, по сравнению с некурящими, у мужчин, выкуривающих 1-2
пачки сигарет в день в течение более 10 лет, возрастает в 13-17 раз; у выкуривающих 11 сигар и более — 8-11 раз. Для курящих более 10 лет и бросивших
курить 1-3 года тому назад риск возникновения рака полости рта по
сравнению с некурящими, равен 9; для некурящих 4-6 лет — 3.5, 7-15 лет —
3.2, а некурящих более 15 лет — 1.6.
2. Закладывание под язык наса — смеси из мелкого табака, золы, хлопкового,
кунжутного или минерального масла (как и употребление жвачки «бетель»,
то есть смеси из листьев кустарника бетель, плодов ореховой пальмы, листьев табака и гашеной извести) приводит к сильному химическому
раздражению слизистой оболочки. Известно более 12 видов этой смеси,
применяемой взамен других дурманящих веществ (в переводе с арабского
слово «нас» означает легкий сон, дремота, забытье).
В южной Индии употребление бетеля привело к тому, что рак полости рта
составил 70% всех форм регистрируемого рака, то есть занял первое место.
В Таджикистане предраковые процессы отмечаются в 32.2 случая на 1000
обследованных потребителей «наса», в то время как на 1000 человек, не
употребляющих его, приходится лишь 7.6 случая поражений. Среди 1000
горожан, употребляющих «нас», предопухолевых заболеваний приходится
16.6 случая, а среди сельских жителей — 34.4. Морфологические исследования у них показали, что патологические изменения в слизистой оболочке рта
потребителей «наса» протекают по типу хронического воспаления с большей
или меньшей степенью выраженности фиброза подслизистого слоя и с неравномерной атрофией слизистой оболочки, иногда с папилломатозом ее.
Степень и частота этих изменений стоят в зависимости от продолжительности потребления «наса» (С. Ш. Джу-лиев, 1968). Употреблением
«наса» определяется и частота локализации рака. В Бухарской области,
например, в результате привычки коренного населения закладывать «нас»
под язык патологический процесс в 78.4% случаев развивается * передних
отделах слизистой оболочки полости рта (К. Т. Файзиев, 1973). В этом
отношении представляют интерес и данные A. Miller (1974) о локализации
ракового процесса у больных некоторых других стран; например, в Канаде
рак губы встречается наиболее часто (300 на 10,000 жителей) по сравнению с
другими странами; в Юго-Восточной Азии высок процент заболевания раком
языка и слизистой оболочки ротовой полости. Рак полости рта у жителей
некоторых районов Канады составляет довольно высокий процент; например,
в Ньюфаундленде рак губы — наиболее частое злокачественное заболевание
в сравнении с показателями других стран, j Квебеке довольно высок процент
заболевани! раком языка и полости рта. Это вызвано неумеренным
потреблением табака в различных enj видах: курение, жевание, применение
настоек Я т. д. Не случайно ВОЗ периодически объявляет определенный год
годом борьбы с курением, продолжает настойчиво пропагандировать борь^
бу с курением. Этому следуют и правительств некоторых цивилизованных
стран.
3. Механическая травма слизистой оболочки, особенно языка, острыми
краями кариозных эу< бов или плохо прилаженными протезами Кормление
лабораторных крыс сухим овсо^ приводит к частым ранениям слизистой
оболочки рта острыми сетями зерновых оболочек, по] явлению мелких язв, а
затем — к гиперплазии I малигнизации эпителия. Р. С. Степанов (1959)
вызывал хроническую травму десен животных занозами из спичек и получал
опухолевидные образования, напоминавшие эпулиды.
4.
Злоупотребление алкоголем, (resp. химические ожоги спиртом),
пристрастие к слишком горячей пише и напиткам (чай, кофе, молоко и т. д.),
спешный прием пиши без достаточного размельчения ее зубами,
расстройство оропэм-1 ния слизистой оболочки и губ в результате не-1
достатка витамина А приводят к термическим,! физическим эндокринным
нарушениям в тканях организма.
И. Т. Шевченко (1965) приводит данные о предшествовавшем раздражающем
действии на слизистую оболочку у 208 больных раком языка; I в частности,
травма острыми краями зубов отмечена у 33 человек, зубными протезами —
yi 13, курением — у 81, острыми блюдами — у 19, j горячей пищей — у 12
человек и т. д.
Статистика предраковых состоянии слизистой оболочки полости рта,
приводимая сотрудниками бывшего Ленинградского института онкологии,
свидетельствует о том, что раку полости рта они предшествуют у 88.7%
больных. А. И. Раков и В. А. Гремилов (1966) приводят более низкие
показатели — 20%.
Клиника предрака полости рта
Клиника предрака полости рта, губ и языка охватывает следующие
заболевания: дискератс-зы, длительно незаживающие глубокие трещины I и
язвы, лейкоплакии, папилломы и др.
Днскератозы клинически могут проявляться ■ I виде гиперкератоза,
деструктивных изменения,; изъязвлений.
Лечение: смягчающие средства, прекращение курения, иссечение
пораженных тканей с последующим гистологическим анализом.
Длительно
незаживающие
язвы
и
трещины, (особенно с
инфильтрированными краями), по I данным Института онкологии АМН
бывшего I СССР, послужили почвой для развития рака у I 43% больных, а
узлы и уплотнения — у 34% больных.
Лечение: устранение раздражителя — кариозного зуба, неправильно
прилаженного протеза, запрещение курения и приема острой пиши,
прекращение различного рода прижиганий и т. д. Если это не помогает —
иссечение язвы с последующей коагуляцией ее или наложением швов.
Лейкоплакия. Появляющиеся на слизистой оболочке полости рта
белесоватые участки именовались различными авторами по-разному:
эпителиоматоз, ихтиоз и др. Однако, предложенный (Schwamer, 1877) термин
«лейкоплакия* получил широкое распространение. По данным биопсий,
лейкоплакия встречается у 27.9% умерших, а по данным массовых
обследований - у 1.9-1.58% (О. Р. Мзмедов, 1965).
Классификация. Некоторые авторы выделяют следующие формы
лейкоплакии: плоская, возвышающаяся, бородавчатая, эрозивная, язвенная; Л
М. Милохин (1967) разделяет лейкоплакии на поверхностную (с
подвижными подлежащими тканями) и глубокую (с неподвижными
тканями). Однако, в клинической практике чаше всего используется
классификация А. С. Олыианецкого (1952): I форма — лейкоп-лакическое
пятно (нежное, голубоватое, гладкое, неощутимое для пальца); в этой стадии
угрозы рака еще нет; II форма — поверхность пятна шероховата, цвет его
темный и на нем появляются трещины, то есть развивается лей-кокератоз.
Здесь нужно ожидать близкую ма-лигнизацию; III форма — под
лейкокератозным пятном определяется уплотнение и инфильтрация
слизистой оболочки, что свидетельствует о возникновении рака на почве
лейкоплакии. По данным Института онкологии АМН бывшего СССР,
лейкоплакические кератозы послужили почвой для рака полости рта у 19%
больных. С другой стороны, имеются данные как о менее, так и о более
значительном числе случаев ма-лигнизации лейкоплакии: от 14.5 (по М.
Savadina, 1955) до 60% (по D. Wisberger, 1957). О. Р. Мамедов (1965)
установил, что при бородавчатой и эрозивной формах лейкоплакии в
отпечатках с их поверхности можно обнаружить большое количество
молодых эпителиальных клеток с явлениями дискариоза, что характерно для
предзлокачественных изменений клеток.
Sonkodi, G. Kcszthelyi (1977) наблюдали белое губчатое родимое пятно. Оно
встречается во рту и напоминает лейкоплакию, может быть обнаружено во
время рождения, но максимальных размеров достигает в подростковом
возрасте, имеет бессимптомное, доброкачественное течение, поражение
обычно бывает симметричным. Оно может встречаться и на половых
органах, в глотке, полости носа. Слизистая оболочка при
этом утолщена, белая, волнистая или складчатая, внешне губчатая.
Наблюдается преобладание аутосомальной наследственности. При
дифференциальной диагностике следует учитывать лимфатический отек и
возможность хронической травмы щеки.
Лечение предрака полости рта
Современные методы лечения предопухоле-вых заболеваний полости рта: 1)
Хирургическое (скальпелем) иссечение очага поражения. 2). Криодеструкция
очага с целью последующего замещения зоны некроза рубцовой тканью; по
мнению В. А. Дунаевского, Ю. А. Шеломенцева (1986), она показана, вопервых, если небольшой очаг (до 1 см в диаметре) расположен в местах, где
оперативное вмешательство затруднено, например, на слизистой оболочке
боковой стенки ротовой части глотки; во-вторых, если очаг значительных
размеров, но без признаков малигнизации (например, веррукозная или веррукозно-бородавчатая лейкоплакия) и с нарушением функции близлежащих
органов. 3). Гелий-неоновое излучение (ИГНЛ) — самостоятельно или в
комбинации с криовоздейст-вием (А. А. Караскуа, 1988); в частности, при
удалении гиперкератотической окормы лейкоплакии, дискератозов красной
каймы губ следует применять раарокусированный лазерный луч плотностью
мощности 2-3 Вт/см2, при энергетической экспозиции 20-90 Дж/см2. При эрозивно-язвенных и веррукозных формах лейкоплакии, хейлите Манганотти,
папилломатозе, папилломе оптимальной плотностью мощности является 3-5
Вт/см2, энергетическая экспозиция 60-200 Дж/см2. При выраженных явлениях
па-пилломатоэа, хронических язвах, фибромах оптимальной плотностью
мощности является 6-12 Вт/см2, энергетическая экспозиция 180-720 Дж/см2.
При локализации предраков в дисталь-ных отделах полости рта показано
применение хирургического
лазерного
воздействия.
4). Противовирусная интерферонотерапия — при афтозном стоматите,
эрозивно-язвенном красном плоском лишае. 5). Прочие способы — главным
образом противовоспалительные, смягчающие полоскания (шалфей,
ромашка); удовлетворительный результат при поверхностной лейкоплакии в
стадии пятна дает применение витаминов А и В|.
Для лечения бородавчатой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта И.
И. Ермолаев. Б. Д Кабаков и Н. М. Александров (1978) рекомендуют
последовательные аппликации зон поражения бальзамом Шостаковского,
10% мс-тилурациловой эмульсией, облепиховым маслом, масляным
раствором витамина А в течение 2-4 месяцев 3 раза в день по 20 мин, а
внутрь — витамин А по 6600-9900 ЕД 5 раз в день, витамины группы В и
D в лечебных дозах. Если эффект не наступил в течение 4-5 месяцев, показано хирургическое удаление.
Папилломы полости рта рассмотрены нами выше.
Профилактика предраковых заболеваний
Профилактика предраковых заболеваний должна проводиться в двух
направлениях: санитарно-гигиеническом и клиническом.
Санитарно-гигиеническая
профилактика
предусматривает:
а)
предупреждение химических канцерогенных воздействий: прекращение курения, употребления *наса», злоупотребления алкогольными напитками,
острой пищей; строгое соблюдение правил охраны труда рабочих на
производствах, связанных с получением сажи, синтетического каучука,
фтористых соединений, соли и т. д.; б) предупреждение канцерогенного
воздействия физических и биологических факторов (рентгеновского и
радиоактивного
излучений,
радиоактивных
изотопов,
светящихся
циферблатов, очень горячей пиши, вируса герпес и т. д.); в) предупреждение
воздействия модифицирующих факторов {приведение полости рта в
санированное состояние, контроль за его состоянием, устранение разнометаллических протезов и пломб; использование растительной пищи, богатой
витаминами А, В, С и микроэлементами; при наличии химических
раздражителей на производстве — частое полоскание рта кипяченой водой,
раствором питьевой соды).
Клиническая
профилактика
включает
в
себя:
а)
проведение
профилактических осмотров полости рта населения; б) формирование и
обследование групп повышенного риска с целью раннего выявления
предопухолевых заболеваний и опухолей полости рта (из числа лиц длительно и много курящих — не менее пачки сигарет более 10 лет; рабочих,
связанных с переработкой угля, нефти, продуктов коксохимии; работающих с
двигателями
внутреннего
сгорания;
жующих
табак
и
«нас»;
злоупотребляющих
алкоголем;
имеющих
различные
хронические
воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта и желудочнокишечного тракта, авитаминозные стоматиты и т. д.).
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансеризация как метод активного, целенаправленного предупреждения,
своевременного выявления и планомерного рационального лечения с
максимально полной реабилитацией больных включает в себя комплекс
широких социально-экономических санитарно-гигиенических и лечебнопрофилактических мероприятий
Диспансеризации должна предшествовать большая подготовительная
работа. Начинают ее с изучения медико-географических особенностей
района, социального, этнического и возрастного состава населения,
санитарно-гигиенической характеристики промышленных и сельскохозяйственных предприятий, расположенных на территории района.
Необходимо также познакомиться с вредными привычками и особенностями
быта населения, так как некоторые из них могут способствовать возникновению опухолей органов полости рта.
Далее, с учетом этих данных, а также сведений о структуре
стоматологической службы района и укомплектованности ее кадрами
составляют план проведения профилактических осмотров организованных
коллективов и отдельных групп населения. Больных выявляют во время
комплексных профилактических осмотров, для проведения которых на
предприятие выезжает бригада врачей — специалистов разного профиля,
либо в процессе плановой санации того или иного организованного
коллектива, декретированной группы населения. При этом в первую очередь
планируют осмотр лиц, которые уже состоят на диспансерном учете, а затем
тех коллективов и групп населения, в которых можно ожидать высокую
пораженность органов полости рта предопухо-левымн и хроническими
заболеваниями, где больше вероятность возникновения злокачественных
опухолей.
На первом, подготовительном, этапе диспансеризации параллельно с
составлением календарного плана профилактических осмотров
осуществляют мероприятия по подготовке врачей к проведению таких осмотров: читают лекции,
проводят беседы, семинары, инструктаж по заполнению отчетной
документации, анализируют ранее допущенные ошибки в диагностике
предопухолевых процессов и опухолей.
Второй этап диспансеризации — проведение профилактических
осмотров и формирование диспансерных групп. При массовых комплексных
и целевых профилактических осмотрах, которые часто проводят в
приспособленных для этого помещениях иного назначения, в основном
используют визуальные и мануальные методы исследования. На основании
жалоб, данных анамнеза, осмотра и пальпации врач делает заключение
0 состоянии органов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки
полости рта. При наличии признаков их поражения ставят ориентировочный
или окончательный диагноз.
С лицами, у которых нет признаков поражения слизистой оболочки полости
рта и красной каймы губ, но которых на основании многофакторного анализа
по предлагаемой нами методике можно отнести в ГР1 (группа относительно
малого риска), должна быть проведена разъяснительная работа. Им
рекомендуют бросить вредную привычку (курение, употребление наса,
острой и горячей пищи), соблюдать правила гигиены полости рта и меры
индивидуальной защиты от воздействия неблагоприятных факторов на
производстве (использование респираторов, регулярное ополаскивание
полости рта водой и нейтрализующими растворами), своевременно санировать полость рта, протезироваться, регулярно, не реже
1 раза в год, посещать стоматолога, а в случае обнаружения каких-либо
изменений со стороны полости рта немедленно обращаться к нему.
Повышению эффективности такой разъяснительной работы способствует
вывешивание в помещении перед кабинетом плакатов и санитарных
бюллетеней, а также выдача на руки памяток соответствующего содержания.
После завершения профилактического осмотра на предприятии
целесообразно выступить перед рабочими и служащими с лекцией или
беседой, в которой следует использовать ссылки на результаты проведенного
осмотра, зачитать (а кроме того, вывесить в доступном месте) списки лиц,
которым особенно необходимо избавиться от вредных привычек. Такое
выступление поможет тем, кому оно адресовано, осознать необходимость
изменения образа жизни, будет способствовать мобилизации общественности
на борьбу с вредными привычками, обратит внимание администрации и
руководителей профсоюза на необходимость активизировать
оздоровительную работу, более строго выполнять мероприятия по
коллективной и индивидуальной защите от воздействия бластомоген-ных
факторов. Ответственность за дальнейшее наблюдение за лицами,
вошедшими в группу ГР ', возлагают на стоматолога или зубного врача,
обслуживающего данный организованный коллектив (работники совхоза,
промышленного предприятия, учащиеся).
При обнаружении во время профилактического осмотра злокачественной
опухоли или подозрении на наличие таковой больного следует направить на
консультацию в специализированное онкостоматологическое учреждение—
республиканский, областной или городской онкологический диспансер,
соответствующую клинику медицинского института или стоматологическое
отделение областной, городской больницы, если там осуществляют лечение
больных со злокачественными опухолями рассматриваемой локализации.
Больных с предопухолевыми процессами, хроническими заболеваниями и
неясным диагнозом направляют в стоматологическое отделение больницы
или поликлинику для дополнительного обследования с целью уточнения
диагноза и составления плана последующих лечебно-профилактических
мероприятий.
В стоматологическом отделении больницы или в стоматологической
поликлинике больных с заболеваниями органов полости рта и губ принимает
врач — специалист по этим заболеваниям. Обычно этот же врач является
ответственным за организацию и проведение в районе всей работы по
профилактике и своевременной диагностике опухолей слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ.
В первую очередь перед врачом стоит задача — исключить наличие
у больного опухоли, а затем — уточнить характер поражения, т. е. поставить
окончательный диагноз. В ряде случаев достаточно яркие проявления
опухолевого роста позволяют опытному клиницисту высказать
предположение о наличии у больного злокачественной опухоли на основании
лишь данных анамнеза, осмотра и мануального обследования. Тогда встает
вопрос, следует ли стоматологу подтверждать свое предположение данными
морфологического исследования?
По нашему убеждению, этого делать не следует. С диагнозом
новообразования слизистой оболочки полости рта той или иной локализации
(под вопросом или без вопроса) необходимо, не теряя времени, направить
больного в специализированное онкостоматологическое учреждение, где
будет завершено обследование и в полном объеме оказана необходимая
помощь.
У остальных больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ для исключения начальных стадий опухолевого роста и
уточнения диагноза можно рекомендовать проведение расширенной стоматои хейлоскопии с взятием материала на цитологическое исследование, а в
отдельных случаях — биопсию.
Третий этап диспансеризации — проведение учета. После уточнения
диагноза всех больных с предопухолевыми процессами и хроническими
заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ ставят
на диспансерный учет. Диспансеризацию больных, входящих в группу риска
второй степени (ГР2), осуществляет участковый стоматолог, а больных,
составляющих группу с повышенным риском (ГРа),— специалист по
заболеваниям слизистой оболочки и хирург-стоматолог.
На каждого больного заполняют форму №30 («Контрольная карта
диспансерного наблюдения>) и форму №25 («Карта амбулаторного
больного»). Для хранения формы № 30 используют ящик с 13 ячейками,
который находится в кабинете врача. Каждая из 12 ячеек соответствует
одному из месяцев года, а 13-я ячейка предусмотрена для хранения
контрольных карт неявившихся больных.
В индивидуальную «Карту амбулаторного больного» (форма №25) вносят
данные первичного и последующих осмотров, в ней регистрируют
произошедшие изменения в состоянии здоровья и условиях труда больного.
Не менее одного раза в год записывают этапный эпн!криз, который должен содержать развернутый диагноз, план лечебнооздоровительных мероприятий, указания о кратности и сроках повторного
обследования в течение года. Индивидуальную карту маркируют с учетом
нозологической формы заболевания.
В процессе диспансерного наблюдения за больными бывают очень важно
сравнить количество, величину, форму и локализацию очагов поражения на
различных этапах лечения с исходной картиной. В связи с этим в истории
болезни наряду с подробным описанием должен быть рисунок, позволяющий
легко сориентироваться ь локализации очагов поражения. Это тем более
важно, что зачастую по тем или иным причинам происходит смена врача,
ответственного за диспансеризацию. Естественно, что заменившему его
врачу бывает трудно разобраться в записи предшественника и воспроизвести
для себя исходную картину заболевания. Гораздо легче это сделать, если есть
рисунок.
В зависимости от характера поражения слизистой оболочки и красной каймы
губ всех больных, взятых на диспансерный учет, распределяют на две
группы. В первую входят больные, нуждающиеся в проведении хирургического вмешательства (иссечение, криодеструкция или электрокоагуляция
патологически измененных тканей) или в активной консервативной терапии с
использованием витаминных и гормональных препаратов, кератопластических средств. Это больные с болезнью Боуэ-на,бородавчатой и
ограниченной формами лейкоплакии, папилломатозом, хроническими
травматическими язвами, язвенно-эрозивной формой красного плоского лишая и красной волчанки.
Вторую группу составляют больные, нуждающиеся преимущественно в
проведении профилактических мероприятий- В нее входят больные с
плоской формой лейкоплакии, типичной формой красного плоского лишая,
а также больные с перечисленными ранее заболеваниями, у которых
хирургическим путем был устранен патологический очаг либо с помощью
активной консервативной терапии достигнута ремиссия заболевания. Кроме
того, к этой группе относятся больные, страдающие хроническими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринными
расстройствами, и лица, подвергающиеся на производстве воздействию
бластомогенных факторов, т. е. те, кто составляет группу риска второй
степени — ГР 2. Таким образом, состав этих двух групп весьма
динамичен, так как он постоянно меняется за счет перехода больных из
первой группы диспансерного наблюдения во вторую по мере устранения у них патологического очага и
ликвидации обострения заболевания. Одновременно наблюдается переход
больных из второй группы в первую в связи с обострением или рецидивом
заболевания.
Четвертый этап диспанссризаци и—лечебно-профилактические
мероприятия и динамическое наблюдение.
Эффективность диспансеризации во многом зависит от отношения больного,
от степени осознания им необходимости претворения в жизнь всех лечебнопрофилактических мероприятий. Без активного содействия с его стороны
вряд ли можно рассчитывать на успех лечения хронических заболеваний,
которые требуют отказа от ряда сложившихся привычек, длительного
проведения консервативной терапии, а иногда и хирургических вмешательств, регулярных повторных посещений врача. В связи с этим первая
задача, которая встает перед врачом после уточнения диагноза, сводится к
тому, чтобы сделать больного своим активным помощником
С больными первой диспансерной группы, нуждающимися в лечебнопрофилактических мероприятиях, проводят беседу аналогичного
содержания, а затем знакомят их с планом предстоящего лечения,
разъясняют смысл и необходимость проведения тех или иных вмешательств,
назначение лекарственных препаратов. Выбор конкретной схемы лечения
зависит от формы поражения (табл. 8, 9), технической оснащенности
медицинского учреждения (наличие аппарата для криодеструк-ции,
диатермокоагуляцни), наличия в аптечной сети на текущий момент тех или
иных фармакологических препаратов.
Диспансеризацию больных с болезнью Боуэна, которую многие авторы
расценивают как carcinoma in situ, лучше осуществлять в
специализированных онкологических учреждениях. Лечение больных с
остальными формами предопухолевых поражений и хронических заболеваний и динамическое наблюдение за ними проводят в стоматологических
учреждениях.
В течение первого года после хирургического удаления изолированных
очагов поражения слизистой оболочки полости рта контрольные осмотры
больных проводят через 3 мес, а в последующем — I—2 раза в год. При этом
целесообразно обучить больного приемам самоконтроля и предложить ему 1
раз в 2 нед осматривать и ощупывать область оперативного вмешательства и
регионарные лимфатические узлы (рис. 52, 53). Больного следует
проинструктировать, что при появлении каких-либо жалоб или обнаружении
изъязвления, покраснения, уплотнения он должен сразу же обратиться к
врачу, не дожидаясь назначенного срока. О высокой эффективности такого
самоконтроля сообщают J. С. Gra-bau с соавт. (1978).
Больные с веррукозной формой лейкоплакии, хронической очаговой красной
волчанкой и красным плоским лишаем вначале получают консервативное
лечение (см. табл. 8 и 9). Если в течение 3 нед это лечение не дает заметного
эффекта, показано хирургическое удаление очагов поражения.
Динамическое наблюдение. Регулярность посещения контрольных осмотров
во многом зависит от того, насколько больной осознал их важность и
насколько они хорошо организованы. Первое и непременное условие
организации таких осмотров — больной не должен терять время на ожидание
в очереди. В связи с этим для контрольных осмотров следует выделить фиксированные дни, часы (дни диспансеризации) и заранее тщательно
готовиться к ним: подобрать истории болезни, подготовить средства
наглядной агитации и пропаганды медицинских знаний, наладить аппаратуру
для стоматоскопии.
Во время приема врач должен встретить больного, как старого знакомого, и
всем своим видом и действиями подчеркнуть важность проводимого
осмотра. Если при опросе и осмотре выяснилось, что больной отказался от
какой-либо из своих вредных привычек, стал луч-■ ше соблюдать правила
гигиены полости рта, выполнил рекомендации по рациональному
протезированию, то врач должен отметить это как положительный момент,
похвалить больного и поставить перед ним следующую выполнимую задачу.
Если при очередном осмотре больного не выявлено улучшение или на
основании сопоставления имеющейся картины поражения с данными картограммы предыдущего осмотра отмечена неблагоприятная динамика
заболевания, то желательно проведение стомато- и хейлоскопии либо
цитологического исследования подозрительных участков слизистой
оболочки. Помимо высокой информативности, инструментальное
исследование и безболезненное взятие материала для цитологического
исследования повышают в сознании больного значимость таких контрольных
осмотров. Однако вследствие тех или иных обстоятельств стоматолог не
всегда имеет возможность провести стомато- и хейло-скопню и
цитологическое исследование. В таких случаях следующие клинические
признаки позволяют ему думать об озлокачествлении: 1) ускорение темпов
роста (увеличение размеров) очага поражения; 2) усиление процессов
ороговения; 3) исчезновение четкости границ патологического очага; 4)
уплотнение тканей под основанием и вокруг очага поражения; 5) изъязвление
очагов поражения; 6) появление на поверхности эрозии, язвы легко
кровоточащих сосочковых разрастаний; 7) возникновение самопроизвольных
ноющих (ночных!) болей.
Заподозрив озлокачествление, врач должен не теряя времени направить
больного на консультацию в онко-стоматологическое учреждение. Важно
также проследить, явился ли больной своевременно на прием к онкостоматологу. В своей практике мы неоднократно встречали больных,
которые, не осознав необходимость посещения онколога, а также испытывая
страх перед посещением этого специалиста, впадали в депрессию и на 2—4
мес и более откладывали этот визит. За это время опухоль у них
увеличивалась, в результате чего снижалась возможность полного излечения.
Чтобы избежать такой потери времени, следует назначить больному
обязательную повторную явку к стоматологу. Это посещение может быть
использовано не только для получения информации о заключении
онкостоматолога, но и для санации полости рта с целью подготовки больного
|к проведению специального лечения, если предположение о наличии
опухоли подтвердилось,
В том случае, если больной на контрольный осмотр не явился, необходимо
выяснить причину этого и принять все необходимые меры к тому, чтобы
больной был своевременно осмотрен онкостоматологом.
Вопрос о снятии больного с диспансерного учета или переводе из первой
диспансерной группы во вторую решают, учитывая нозологическую форму
заболевания, эффективность проведенной терапии, а также время,
прошедшее после клинического излечения. При появлении каких-либо
изменений больные должны незамедлительно обратиться к врачу,
проводившему диспансеризацию.
Пятый этап диспансеризации — анализ и оценка работы по
диспансеризации больных с предопу-холевыми процессами и хроническими
заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Эту
работу оценивают с нескольких точек зрения. Во-первых, с точки зрения
полноты охвата профилактическими осмотрами всего населения и отдельных
декретированных групп: работников сельского хозяйства, промышленных
предприятий, производств с вредными условиями труда, больных с
хроническими желудочно-кишечными заболеваниями и т. п. Во-вторых, с
точки зрения эффективности профилактических осмотров и полноты охвата
диспансеризацией выявленных больных
Воснову ранней диагностики раковых опухолей положены принципы
онкологической настороженности.
1Знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей
2.Знание предраковых заболеваний и их лечение
3.Знание организации онкологической помощи и быстрое направление
больного по назначению
4.Тщательное обследование каждого больного,обратившегося к врачу любой
специальности для выявления возможной злокачественной опухоли
5.Предположение об атипичном или осложненном течении злокачественной
опухоли в трудных случаях.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стомотологии» Киев,
«Вище школа», 1998
2. Герцан П.А. «Избранные труды» Москва, 1956 с. 229-237.
3. Демин В.И., «Ошибки и опасности в онкологической практике. Медицина,
1985 с. 239.
4. Дунаевский В.А., Шеломенцев Ю.А. «Предопухолевые заболевания и
злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта» Л. 1986.
5. Ермолаев И.И., «Лечение злокачественных опухолей ЧЛО». Москва.
«Медицина», 1978.
6. Колесов А.А. «Характрестика опухолей ЧЛО» Стоматология
№1с. 61-63 1976. '
7. Мельников А.В. «Лечебные ошибки в онкологической
практике» В кн: «Проблемы клинической онкологии», Одесса, 1938 с. 165172.
8. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи» Москва «Медицина»
1971.
9. Петров Н.Н. «Злокачественные опухоли» Л. Медицина,
1952 Т. 2, с. 339-407.
10. Поволоцкий Я.Л. «Государственные меры борьбы со
злокачественными новообразованиями»,
«Злокачественные новообразования», Киев, 1937, с. 64-94.
11. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» Москва
«Медицина», 2003.
12. Рудько В.Ф., «Компьютерная томография в диагностике Колесников Е.К.,
кистозных образований нижней челюсти» -Ахундов И.Ю. Стоматология,
1988, 6, с. 18-20.
13. Ромачева И.Ф., «Заболевания и повреждения слюнных желез», М.
Медицина, 1987.
Афанасьев В.В., Морозов А.И.
14. Слюсарь Н.Н. «Использование показателей и др. фосфатидилипозитов в
крови для диагностики
опухолевых заболеваний ЧЛО». Стоматология, 1990.
15. Соловьев М.Н. «Онкологические аспекты в стомотологии»
Москва «Медицина» 1983.
16. Фалилаев Г.В. «Опухоли шеи» Москва, «Медицина», 1978.
17. Колесов А.А., Новообразования мягких тканей и костей лицо, у детей и
подростков.-Москва, 1989.
18. Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица.Москва, 1999.
19. Руцкий И. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей
и костей лица.-Москва,
1996.
20. «Cryosurgery of tumors of the skin and oral cavity» Setrag A., Zacarian M.D.
FACP, 1973
21. «Surgical correction of Dentofacial Deformities» 1965 (W.H. Boll).-Vol. 1,2,3.
22. «Oral and Maxillofacial Surgery», 1984 (Gustav O. Kruger).
(Простые и сложные хирургические манипуляции в п/р и на лице, клиника и
лечения некоторых заболеваний)