Опухоли головного мозга: современное состояние - hem

Опухоли головного мозга: современное состояние проблемы
В. Д. Розуменко, д. м. н., профессор, заведующий отделением внутримозговых опухолей
Института нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев 2003 г.
23-25 сентября 2003 г. в Алуште АР Крым состоялся III съезд нейрохирургов Украины, в
работе которого участвовали представители из всех регионов нашей страны и других
стран СНГ. В течение трех дней обсуждались актуальные вопросы, касающиеся черепномозговой травмы, опухолей головного мозга, цереброваскулярной патологии,
функциональной и восстановительной нейрохирургии, нейрохирургической патологии
детского возраста, спинальной нейрохирургии, патологии периферической нервной
системы и болевых синдромов, организационных вопросов развития нейрохирургической
службы, а также фундаментальных аспектов науки в нейрохирургии.
Предлагаем вашему вниманию доклад доктора медицинских наук, профессора Института
нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины Владимира Давыдовича Розуменко,
прозвучавший в рамках раздела «Опухоли головного мозга», который вызвал особый
интерес у собравшихся.
По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в экономически
развитых странах в течение последних 10-20 лет, наблюдается тенденция неуклонного
роста заболеваемости первичными и метастатическими опухолями головного мозга,
заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями
головного мозга в настоящее время составляет 10,9-12,8 на 100 тысяч населения. Среди
первичных опухолей головного мозга приблизительно 60% злокачественных, 40% —
доброкачественных.
Статистические данные о заболеваемости первичными опухолями головного мозга ,
представленные в национальном канцер-реестре Украины, включают сведения только о
злокачественных опухолях. Так, в 2000 году этот показатель составил 4,6 на 100 тысяч
населения, тогда как на рубеже 80-90-х годов XX века был значительно ниже и составлял
4,0 на 100 тысяч населения. Данные о заболеваемости первичными доброкачественными и
метастатическими опухолями головного мозга, которые ежегодно выявляются в Украине,
в канцер-реестр не вносятся, что в значительной степени искажает картину
нейрохирургической онкопатологии. По нашим данным, которые мы собираем по
регионам, за год в нашей стране оперируется всего около 4 тысяч случаев опухолей
головного мозга, при том, что во всем мире число их значительно больше и заметно
выросло за последнее время. Для сравнения приведем данные о распространении
заболеваемости опухолями головного мозга в США, опубликованные в CBTRUS (Central
Brain Tumor Registry of the United States). В 1990 году заболеваемость первичными
опухолями головного мозга составляла 8,2 на 100 тысяч населения, в 1995 году — 10,9, в
2000 году — 12,8. В 1990 году выявлено 20,5 тысяч новых случаев первичных опухолей
головного мозга, в 1995 году — 28,5 тысяч, в 2000 году — 35 тысяч. Заболеваемость
первичными опухолями головного мозга в США, по прогнозам, составит в 2003 году
14,0 на 100 тысяч населения или 40,6 тысяч новых случаев.
Значительно прогрессирует и заболеваемость метастатическими опухолями головного
мозга: если в 1990 году в США было установлено 20,7 тысяч новых случаев
метастатического опухолевого поражения мозга, в 1995 году — 80 тысяч, то в
2000 году — 150 тысяч случаев.
В современном мире не существует регламентированных мер профилактики
возникновения первичных опухолей головного мозга, не разработано и достоверно
установленных путей предупреждения метастатического поражения мозга. Реальной
возможности остановить рост заболеваемости опухолями головного мозга, не говоря о ее
снижении, в ближайшем десятилетии, по всем прогнозам, не предвидится. Вместе с тем,
для планирования перспективных научных исследований фундаментального и
прикладного характера по актуальным направлениям нейроонкологии, для определения
необходимого объема финансирования научных разработок, подготовки
высококвалифицированных кадров в соответствии с потребностью, для обеспечения
нейроонкологической службы необходимыми современными диагностическими и
лечебными технологиями, медикаментозными средствами, для эффективного
сопровождения всех этапов лечения нейроонкологических больных следует обладать
полноценной реальной статистической информацией о заболеваемости опухолями
головного мозга в Украине.
Одной из первоочередных задач нейроонкологии является разработка Украинского
реестра опухолей головного мозга, включающего данные о гистоструктуре, локализации
опухолей, распределении больных по полу, возрасту, регионам, характеру проводимых
лечебных мероприятий, летальных исходах. Эти данные нужны для планирования
научных исследований, обоснования необходимости выделения бюджетных средств на
развитие нейроонкологии, планирования необходимого количества коек, специалистов, а
также научных кадров, которые ежегодно необходимо готовить.
Современный этап развития нейроонкологии характеризуется проведением
широкомасштабных биомедицинских исследований. Значительно расширились наши
представления о проблеме онкогенеза, который рассматривается с позиций молекулярной
биологии, генетики, биохимии. К наиболее крупным исследованиям по проблеме
онкогенеза следует отнести рассмотрение опухолевого процесса с позиции молекулярной
генетики.
Главный определяющий признак опухоли — размножение клеток, выходящее из-под
контроля организма. Причиной злокачественного размножения клеток выступает онкоген,
который является производным протоонкогена, необходимого для появления и
нормального существования всех клеток организма. Пролиферация опухолевых клеток,
инвазивный рост, иммуномодулирующие свойства клетки хотя и взаимосвязаны между
собой, но считаются самостоятельными процессами, которые обусловлены целым рядом
генетических изменений. В настоящее время в Институте нейрохирургии АМН Украины
проводится исследование по изучению гена TSС-22 относительно различных опухолей
головного мозга, в первую очередь злокачественных. Пока рано говорить о его
результатах, однако предварительные данные очень интересные.
Научный интерес представляют результаты исследований антиоксидантной системы и
особенностей метаболизма негемового железа при глиомах мозга. Всесторонне
исследуется иммунная система организма, в том числе ее роль в опухолевом росте,
рассматриваются вопросы опухолевой пролиферации, ангиогенеза, апоптоза,
некрозообразования, изучаются механизмы формирования лекарственной устойчивости
опухолей. В частности, исследования по изучению механизмов ангиогенеза можно
считать наиболее реальным путем воздействия на опухолевый процесс. Разрабатываются
специальные препараты, оказывающие действие на ангиогенез.
Эффективность лечения больных с опухо-лями головного мозга во многом
предопределяется возможностями ранней диагностики онкопроцесса. Достижения
медицинской и вычислительной техники существенно изменили возможности
диагностических методик, используемых в современной нейроонкологии. Цифровые
технологии позволили объединить различные модификации изображения в единое целое,
в результате чего развилось новое перспективное направление — нейроинтраскопия.
Качественно новый уровень диагностических исследований при опухолях головного мозга
обеспечивается при применении современной компьютерной томографии (КТ), магнитнорезонансной (МР) томографии, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ),
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), МР-ангиографии. Из
дополнительных методов, которые позволяют четко определить диагноз и решить вопрос
дальнейшего лечении больного, существуют: МР-картирование (для определения
функцио-нально значимых зон мозга и возможности проведения операции при его
поражении), МР-термография (для решения вопроса термического воздействия на
опухоль) и МР-спектроскопия. Каждый из методов позволяет выявить опухоль головного
мозга, а в комплексе получить наиболее точное представление о необходимости
хирургического вмешательства и методах лечения. Например, МР-томография дает
возможность более точно определить распространение опухоли, поражение медианы и
функционально важных структур мозга; ПЭТ — выявить процесс на ранних стадиях
заболевания, когда опухоль находится в зачаточном состоянии, а в послеоперационном
периоде ПЭТ помогает установить наличие или прекращение прогрессирования
опухолевого процесса.
Значительный прогресс достигнут в хирургии опухолей головного мозга. Математически
просчитано, что внутримозговая опухоль среднего размера состоит из 100 миллиардов
клеток, соответственно при удалении 99% опухоли, что практически невозможно, в
организме человека остается 1 миллиард клеток, которые активно размножаются,
способствуя дальнейшему развитию опухолевого процесса.
Современные хирургические технологии предусматривают высокую точность
инструментальных манипуляций, минимизацию хирургической травмы, максимальное
сохранение мозговых структур, безопасность операций. При этом результативность
лечения определяет качество жизни больных.
Хирургическая нейроонкология располагает стереоскопическими микроскопами,
навигационными устройствами, системами операционного планирования и
физиологического мониторинга этапов операции в режиме реального времени,
интраоперационной МР-томографией, общедоступной визуализацией регистрируемой
информации. Разрабатываются вопросы роботизации для проведения основных этапов
удаления опухоли мозга, а также создание систем виртуальной реальности для
планирования хода и прогнозирования результатов операции. Миниинвазивные операции
проводятся с применением стереотаксической, эндоскопической, лазерной техники. В
клиническую практику внедрен высокоэффективный метод лазерной термодеструкции
злокачественных опухолей мозга, совершенствуются хирургические доступы к опухолям.
Высокоэффективными технологиями, которые пришли на смену открытых хирургических
вмешательств при небольших размерах опухолевого узла, являются методы
радиохирургии, к которым относятся гамма-нож, линейный ускоритель, циклотрон; к
перспективным методам селективного разрушения глубинно расположенных мозговых
опухолей — лазерная термотерапия, фотодинамическая терапия, брахитерапия.
При хирургическом лечении опухоли надо исходить из принципа, что внемозговые
опухоли подлежат тотальному удалению, а внутримозговые — максимальному удалению
в пределах функционально обоснованных границ. Любая операция должна
предусматривать минимизацию хирургической травмы, максимальное сохранение
мозговых структур, анатомическую и функциональную целостность артериальных
сосудов и венозных коллекторов. Основными принципами при этом остаются
безопасность проведения операции и обеспечение качества жизни больных в
послеоперационном периоде — без этих прогнозов проведение операции считается
нецелесообразным.
Важное место в комплексном лечении злокачественных опухолей, а также при неполном
удалении и рецидивах доброкачественных опухолей занимает лучевая терапия, которая
располагает методами гипер- и гипофракционирования, ускоренного и динамического
фракционирования. Пространственно-временная оптимизация проведения лучевой
терапии предусматривает высокую степень индивидуализации режимов
фракционирования и объемов облучения с учетом гистологической структуры опухоли,
особенностей развития и стадии опухолевого процесса, клинических проявлений
заболевания, соматического статуса и состояния больного, ответной реакции на
облучение. Без установления диагноза назначать лучевую и химиотерапию нельзя,
поэтому во всех развитых странах мира при лечении неудаленной опухоли проводится
стереотаксическая биопсия с гистологической верификацией опухолевого процесса.
Важной проблемой при проведении лучевой терапии остается радиорезистентность
опухоли: не все новообразования поддаются лучевому воздействию, поэтому для
облучения необходимо подобрать тот источник излучения и те параметры, которые
позволят разрушить опухоль.
Определенные надежды в настоящее время возлагаются на внедрение в клиническую
нейроонкологию метода бор-нейтронзахватной терапии (БНЗТ). Механизм селективного
энергетического деструктивного воздействия на клетки опухоли при проведении БНЗТ
обеспечивается за счет их предварительного насыщения изотопом бора-10 с
последующим нейтронным облучением опухолевой ткани.
Сложным разделом нейроонкологии являются исследования по антибластической
терапии. Существующие на данный момент химиотерапевтические средства проявляют
эффективность главным образом в комплексе с хирургическим удалением опухоли и
лучевой терапией, при этом всегда присутствует эффект побочного токсического действия
химиопрепарата. В этой связи обязательным условием проведения химиотерапии
являются гистологическая верификация гистоструктуры опухоли и определение ее
индивидуальной чувствительности к используемому противоопухолевому препарату. С
целью снижения общетоксического влияния химиопрепарата на организм больного
исследуются возможности локального введения противоопухолевого агента в ложе
удаленной опухоли в виде полимеризированной формы пролонгированного действия либо
инфузия лекарственного препарата посредством резервуара Ommaya. Однако при этом
следует предусмотреть возможное развитие эффекта «незаживающей раны», то есть
активизации опухолевого роста в ответ на химический раздражитель.
Любой противоопухолевый препарат, назначаемый в современной нейроонкологии,
должен быть протестирован для каждого больного. Существуют различные методы
определения индивидуальной чувствительности опухолевых клеток, без применения
которых проводить химиотерапию запрещено, поскольку она идет не на пользу, а во вред
больному. Более того, сложилось достоверное мнение о том, что проведение
химиотерапии при глиобластомах практически не дает эффекта, тогда как при
бластических опухолях играет существенную роль. Любая химиотерапия должна быть
целенаправленной и методологически обоснованной.
Специального изучения требуют вопросы иммунотерапии опухолей мозга — методы
специфической, неспецифической, клеточной, цитокиновой, комбинированной
иммунотерапии.
Обеспечение положительного эффекта комплексного лечения больных с опухолями
головного мозга имеет непосредственную связь с проведением реабилитационных
мероприятий, которые носят сугубо индивидуальную направленность в зависимости от
имеющихся функциональных нарушений, степени их проявлений, механизмов
возникновения, метода и объема удаления опухоли, гистологической структуры опухоли.
В заключение необходимо сказать, что перспективы научных исследований в
нейроонкологии неразрывно связаны с уровнем развития науки в технических и
биологических областях знаний, степенью внедрения и своевременностью использования
результатов передовых исследований в сфере биомедицинской инженерии,
нанотехнологии, бионики, генетики, микромеханики, микроволнового управления
механизмами и датчиками, квантовой электроники, информатики, спутникового
позиционирования, телекоммуникации, телемедицины, моделирования процессов
сознания.
Критерием эффективности лечения служит оценка качества жизни, под которой
подразумевают совокупную характеристику физического, психологического,
эмоционального статуса больного, а также его социальное, финансовое и духовное
благополучие.