Метафилактика у больных подагрой, осложненной уролитиазом

Метафилактика у больных подагрой, осложненной
уролитиазом и нефропатией.
Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Мотин П.И., Анненков А.В., Пульбере С.А.., Макаров
О.В. Барабаш М.И.
Москва. 29 ГКБ. Кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН.
Метафилактика подагры включает в себя комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений
и прогрессирования основного заболевания. Как известно, подагра возникает
вследствие нарушения пуринового обмена и проявляется симптомами,
обусловленными отложением солей мочевой кислоты в различных тканях
организма. Наиболее типичным для этого заболевания является накопление
моноурата натрия в синовиальной оболочке суставов с развитием
подагрического артрита. Однако, по мнению некоторых авторов, одним из
основных органов-мишеней при подагре являются почки, поражение которых
наблюдается в 30 – 90% случаев [4, 7]. В последние десятилетия наряду со
снижением случаев типичной суставной подагры в популяции отмечается
увеличение частоты гиперурикемии и уратной нефропатии [5, 9]. Данные
литературы свидетельствуют, что при стойком повышении мочевой кислоты
крови > 8мг/дл (476мкмоль/л) риск последующего развития ХПН возрастает в
3-10 раз [4]. Кроме того, гиперурикемия является одной из причин образования
уратных камней у больных подагрой [8]. В 40% случаев нефролитиаз
выявляется до первого приступа подагрического артрита [2, 3]. Наличие у
пациентов с нарушением пуринового обмена уратной нефропатии значительно
ухудшает
прогноз
заболевания.
Вышеуказанные
данные
диктуют
необходимость длительного лечения и наблюдения больных подагрой. С целью
метафилактики рекомендуют прием растительных лекарственных комплексов
наряду с диетой, применением минеральных вод и санаторно-курортным
лечением [1]. Учитывая механизмы патогенеза нефропатии и уролитиаза при
подагре, больным рекомендуют питание, направленное на снижение
кислотности мочи. Предлагается растительно-молочная диета, прием большого
количества жидкости (до 2 литров и более) с целью снижения относительной
плотности мочи и увеличения диуреза [6]. Метафилактика подразумевает
длительное лечение. Конечно же, в связи с повышением уровня мочевой
кислоты крови больные подагрой нуждаются в постоянном приеме
урикодепрессорных препаратов (аллопуринол, пуринол), способствующих
уменьшению образования данного метаболита. Выведение мочевой кислоты из
организма
усиливают
урикозурические
препараты
(бензбромарон,
сульфинпиразон).
В
клинической
практике
применяются
также
комбинированные препараты (алломарон). Следует отметить, что все
вышеуказанные
препараты
обладают
рядом
побочных
эффектов,
ограничивающих их применение и дозы. В последние годы для комплексного
лечения подагры применяют комбинированный фитопрепарат Урисан,
способствующий нормализации пуринового обмена и увеличению диуреза [1].
Применение фитопрепаратов при подагре не только способствует стабилизации
1
состояния больных, но также дают возможность снижать дозы традиционных
противоподагрических средств.
Цель. Оценка клинической эффективности метафилактики у больных
подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 112 больных
подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией, прошедших стационарное
лечение в ГКБ №29, где им была проведена комплексная терапия с
применением препарата Трометамол Н 500мл в/в капельно, курсом 10 инфузий.
Все пациенты были в возрасте от 42 до 85 лет, средний возраст составил 57+7
лет. Из них 79 мужчин (70,5%) и 33 женщины (29,5%). Давность заболевания
составила от 2 до 27 лет, в среднем 10,2 года.
Больные наблюдались в течение 12 месяцев после выписки из стационара.
Все пациенты получали курс метафилактики, включающий диету №6
(молочно-растительная диета с ограничением продуктов с повышенным
содержанием пуринов), питьевой режим 1,5 – 2,0 л в сутки, растительные
диуретики. Базисная терапия подагры проводилась препаратом аллопуринол
100мг x 1-2 раза в сутки в течение всего периода наблюдения. В связи с
сопутствующей
терапевтической
патологией
больные
получали
соответствующее симптоматическое лечение. С целью фитотерапии
применялся растительный препарат Урисан 550мг по 2 капсулы 2 раза в день в
течение 3 месяцев. Повторный курс также в течение 3 месяцев проводился с 9
по 12 месяцы наблюдения. В этот же период времени больным проводилась
низкоинтенсивная лазеротерапия аппаратом «РИКТА-01» в следующем
режиме: частота импульсов 1000 Гц, средняя импульсная мощность 4 Вт,
общая мощность излучения светодиодов менее 120 мВт. Время экспозиции
составляло 10 минут двумя полями на проекцию почек. Курс лечения 10
сеансов.
Клинико-лабораторное обследование включало определение уровня мочевой
кислоты в крови и моче, исследование креатинина сыворотки крови, скорости
клубочковой фильтрации. Кроме того, больным выполнялось УЗИ почек с
допплерографией с целью определения размеров конкрементов и исследования
показателей почечного кровотока. Контрольное обследование проводилось
через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
До начала лечения уровень мочевой кислоты крови у больных подагрой в
среднем составил 469,8+55,4мкмоль/л. Средний уровень мочевой кислоты в
моче составил 593+158,1мкмоль/л. При исследовании показателей
функционального состояния почек было отмечено, что до начала
метафилактики уровень креатинина сыворотки крови в среднем составил
121,8+40,3мкмоль/л. Показатель скорости клубочковой фильтрации составил в
среднем 63,5+19,2мл/мин. По данным допплерографии резистивный индекс
(Ri) составил в среднем 0,71+0,07. 40 пациентов (35,7%) были выписаны из
стационара с конкрементами верхних мочевых путей. При этом у 28 больных
(25%) отмечены микролиты почек размерами до 5мм, у 10 пациентов (8,9%)
конкременты почек были размерами 6-8мм, и у 2 пациентов (1,8%) размеры
конкрементов составили 1,1-1,3см.
Результаты. Больные наблюдались в течение 12 месяцев. Результаты
лечения оценивались через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Оценка состояния пуринового
2
уровень мочевой кислоты крови
(мкмоль/л)
обмена производилась по динамике мочевой кислоты крови и мочи. Динамика
показателей мочевой кислоты крови (МКК) на фоне метафилактики
представлена на рисунке 1.
500
469,8
450
437,6
404,5
400
415,7
409,1
350
до лечения
через 3 мес.
через 6 мес.
через 9 мес.
через 12 мес.
Рис. 1 Динамика показателей мочевой кислоты крови у 112 больных подагрой,
осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики.
уровень мочевой кислоты в моче
(мкмоль/л)
Представленные на диаграмме данные показывают снижение уровня
мочевой кислоты крови на 13,9%, с 469,8+55,4 до 404,5+49,7мкмоль/л через 3
месяца метафилактики, что свидетельствует о нормализующем действии
фитопрепарата Урисан на обмен мочевой кислоты. В течение последующих 3-х
месяцев отмечено несущественное увеличение уровня мочевой кислоты на
1,1%, до 409,1+57,1мкмоль/л. Через 9 месяцев наблюдения отмечен прирост
уровня МКК еще на 7%, до 437,6+56,8мкмоль/л. Через 12 месяцев на фоне
повторного курса Урисана, НИЛТ уровень МКК снизился на 5%, до
415,7+54,9мкмоль/л (р<0,05). Таким образом, были отмечены незначительные
колебания уровня мочевой кислоты крови в течение всего курса метафилактики
с положительной тенденцией к снижению данного показателя.
Динамика показателей мочевой кислоты в моче больных подагрой на фоне
метафилактики представлена на рисунке 2.
800
700
600
593
605,6
579
537,4
569,1
500
400
до лечения
через 3 мес.
через 6 мес.
через 9 мес.
через 12 мес.
Рис. 2 Динамика показателей мочевой кислоты в моче у 112 больных подагрой,
осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики.
3
уровень креатинина сыворотки крови
(мкмоль/л)
Полученные результаты свидетельствуют о некотором повышении
выведения мочевой кислоты почками в течении первых 3-х месяцев
метафилактики с 593+158,1 до 605,6+141,7мкмоль/л, на 2,1%, что вероятно
обусловлено диуретическим и урикозурическим действием фитопрепарата
Урисан. В течение следующих 3-х месяцев наблюдения уровень мочевой
кислоты в моче снизился на 2,1%, до 579+165,2мкмоль/л. Через 9 месяцев
наблюдения уровень мочевой кислоты в моче снизился еще на 7,2% и достиг
537,4+149мкмоль/л. На фоне повторного курса фитотерапии Урисаном в
комбинации с НИЛТ в течение 3 месяцев, через 12 месяцев наблюдения
выделение мочевой кислоты с мочой повысилось на 5,9% и достигло
569,1+170,4мкмоль/л (р<0,05). Таким образом, на протяжении 12 месяцев
наблюдения и проведения метафилактических мероприятий наблюдались
незначительные колебания уровня мочевой кислоты в моче, что
свидетельствует о достаточно клиническом эффекте проводимой терапии.
На фоне метафилактики в течение 12 месяцев отмечена стабилизация
показателей функционального состояния почек: креатинина сыворотки крови и
скорости клубочковой фильтрации. Динамика уровня креатинина крови у
больных подагрой на фоне метафилактики продемонстрирована на рисунке 3.
140
130
120
121,8
116,5
119,3
117
115,9
110
100
до лечения
через 3 мес.
через 6 мес.
через 9 мес.
через 12 мес.
Рис. 3 Динамика показателей креатинина сыворотки крови у 112 больных подагрой,
осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики.
На данном рисунке видно, что средний показатель креатинина сыворотки
крови в течение первых 3-х месяцев метафилактики снизился на 4,4%, с
121,8+40,3 до 116,5+38,7мкмоль/л. После отмены Урисана, через 6 месяцев
наблюдения уровень креатинина крови составил 117+39,1мкмоль/л, что
свидетельствует о стабилизации данного показателя. Спустя еще 3 месяца
отмечено умеренное повышение уровня креатинина крови на 2%, в среднем до
119,3+41,2мкмоль/л. Через 12 месяцев наблюдения, после повторного курса
фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ средний показатель креатинина
сыворотки крови снизился на 2,9%, до 115,9+39,4мкмоль/л (р<0,05), что
4
отражает общую положительную динамику данного показателя у больных
подагрой в течение всего курса метафилактики.
Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных подагрой на фоне
метафилактики продемонстрирована на рисунке 4.
уровень СКФ (мл/мин)
80
74
68
62
63,5
65,5
65,4
64,2
66,1
56
50
до лечения
через 3 мес.
через 6 мес.
через 9 мес.
через 12 мес.
Рис. 4 Динамика скорости клубочковой фильтрации у 112 больных подагрой,
осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики.
Представленные на диаграмме данные показывают повышение среднего
значения СКФ в первые 3 месяца метафилактики, на фоне приема Урисана на
3,2%, с 63,5+19,2 до 65,5+18,5мл/мин. Через 6 месяцев наблюдения показатель
СКФ стабилизировался на том же уровне и составил 65,4+18,5мл/мин. Через 9
месяцев отмечено незначительное снижение показателя СКФ, на 1,8%, ее
значение составило 64,2+17,9мл/мин. После повторного курса фитотерапии
Урисаном на фоне НИЛТ наблюдался рост СКФ на 3%, значение этого
показателя через 12 месяцев составило 66,1+18,9мл/мин (р<0,05). Таким
образом, в течение всего периода метафилактики нами были отмечены
улучшение и стабилизация показателей функционального состояния почек у
больных подагрой.
Почечный кровоток в процессе метафилактики оценивался по динамике
резистивного индекса (Ri). Динамика Ri у больных подагрой на фоне
метафилактики представлена на рисунке 5.
5
уровень резистивного индекса
0,74
0,72
0,71
0,705
0,7
0,69
0,695
0,686
0,68
0,66
0,64
до лечения
через 3 мес.
через 6 мес.
через 9 мес.
через 12 мес.
Рис. 5 Динамика резистивного индекса у 112 больных подагрой, осложненной
нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики.
Полученные результаты демонстрируют снижение резистивного индекса на
2,8% уже через 3 месяца метафилактики с применением Урисана, с 0,71+0,07
до 0,69+0,06. Через 6 месяцев наблюдения на фоне базисной терапии данный
показатель составил 0,695+0,07, что косвенно свидетельствует о стабилизации
показателей почечного кровотока. Спустя еще 3 месяца наблюдения, через 9
месяцев резистивный индекс возрос на 1,4% и составил 0,705+0,07. При
проведении повторного курса фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ
резистивный индекс снизился на 2,7% и составил 0,686+0,06 (р<0,05), что
показало положительное влияние проводимой фитотерапии на фоне НИЛТ на
кровообращение почечной паренхимы у больных подагрой.
В первые 3 месяца метафилактики только у 1 пациента (0,9%) отмечено
обострение подагрического артрита 1-го плюснефалангового сустава стопы,
купированное противовоспалительными препаратами в сочетании с НИЛТ. В
последующие 3 месяца наблюдения обострение подагрического артрита имело
место у 2-х пациентов, что составило 1,8% . С 6 по 9 месяцы метафилактики у
4-х пациентов (3,6%) отмечено обострение подагрического артрита. В
последние 3 месяца метафилактики с применением фитопрепарата Урисан на
фоне НИЛТ признаков обострения подагры у больных не наблюдалось, что
свидетельствовало об отсутствии прогрессирования заболевания.
В течение первых 3-х месяцев наблюдения у 8 из 40 больных уролитиазом
(20%) на фоне подагры отошли мелкие конкременты почек. В последующие 6
месяцев метафилактики еще у 3 пациентов (7,5%) отмечено отхождение мелких
конкрементов, причем, в одном случае процесс отхождения камня
сопровождался почечной коликой. В последние 3 месяца проведения
метафилактических мероприятий микролиты отходили у 4 пациентов (10%). По
данным УЗИ почек через 12 месяцев конкременты определялись у 34
пациентов (30,4%). У 24 пациентов (21,4%) были конкременты размером до
5мм. У 8 пациентов (7,1%) размеры конкрементов составили 6-8мм. И у 2-х
пациентов (1,8%) конкременты были размерами 10-12мм. Роста камней, а также
образования новых конкрементов выявлено не было.
6
Выводы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о
необходимости проведения у больных подагрой, осложненной уролитиазом и
нефропатией метафилактических мероприятий, включающих рекомендации по
низкопуриновой диете, базисную урикодепрессорную терапию, а также
фитотерапию. Применение фитопрепарата Урисан в течение 3 месяцев в
комплексе метафилактических мероприятий способствовало снижению и
нормализации уровня мочевой кислоты крови, стабилизации показателей
функционального состояния почек, повышению выведение мочевой кислоты с
мочой, что позволяет рекомендовать проведение повторного курса
фитотерапии Урисаном через 6 месяцев. Проводимые мероприятия
способствовали отхождению мелких конкрементов, а также препятствовали
дальнейшему камнеобразованию у больных уролитиазом на фоне
подагрической нефропатии. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии
способствовало улучшению почечного кровотока, что делает показанным его
включения в комплекс метафилактических мероприятий у данной категории
пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов В.В., Шилов Е.М. Фитотерапия нефролитиаза // Саратовский научномедицинский журнал. – 2011. – Т.7. - №2. – С. 23 – 30.
2. Лопаткин Г.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь // В кн.: Нефрология / Под ред.
И.Е.Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т.2. – С. 331-355.
3. Мухин Н.А., Балкаров И.М. Подагрическая почка // В кн.: Нефрология / Под ред. И.Е.
Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т. 2. – С. 321 – 330.
4. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Нарушения пуринового обмена и подагрическая
нефропатия.//Лечащий врач. – 2006. - №10. – С.54-57
5. Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры // Тер.архив. – 1987. - №4. – С. 3 – 7.
6. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., 1995. – 182 с.
7. Тиле, П. Эпидемиология и патогенез нарушений пуринового обмена /П. Тиле, Х.Е.
Шредер
//Тер. архив. – 1987. – № 4. – С. 14-18.
8. Rose B.D., Becker M.A. Uric Acid Nephrolithiasis // UpToDate. – 2003. – 12.1.
9. Vecchio P.C., Emmerson B.T. Gout due to renal disease // Br. J. Rheumat., 1992. – Vol. 31 (1). –
P. 87 – 89.
7