Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
advertisement
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия Ишемическая болезнь сердца (ИБС) объединяет группу заболеваний, связанных с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. ИБС (коронарная болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий) представляет собой кардиальную форму атеросклероза и гипертонической болезни, манифестирующую ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия На долю скоропостижной смерти вследствие ИБС приходится около 2/3 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Болеют чаще мужчины в возрасте 40-65 лет. Соотношение ИБС среди мужчин и женщин: общее соотношение – 4:1, в возрасте до 40 лет – 8:1, после 70 лет шансы заболеть ИБС мужчин и женщин уравниваются. Максимум клинических проявлений (пик манифестации) приходится на 50 – 60 лет – для мужчин и 60 – 70 лет – для женщин. Течение ИБС, как правило, волнообразное, с эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности на фоне хронической (относительной) недостаточности коронарного кровотока), что является основой градации ИБС на острую и хроническую формы. С точки зрения морфолога, острая ИБС представляет собой ишемическую дистрофию миокарда или его инфаркт, хроническая ИБС – кардиосклероз (диффузный мелкоочаговый или постинфарктный крупноочаговый), иногда осложняющийся хронической аневризмой сердца. Ишемическая дистрофия миокарда – характерна для относительно кратковременных эпизодов коронарной недостаточности с развитием ЭКГ-изменений, но без формирования некроза и повышения активности кардиоспецифичных ферментов. Факторы риска ИБС В качестве факторов риска раннего поражения коронарных артерий атеросклерозом традиционно описываются наличие случаев ИБС в семье (особенно при манифестации клиники в возрасте до 50 лет), возраст, мужской пол, гипертензия, низкий уровень физической активности, курение, сахарный диабет, а у женщин – гипоэстрогения. Особую роль играют нарушения метаболизма липидов, прежде всего – соотношение уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП (комбинированный маркер высокого риска при значении выше 5 и низкого – ниже 3). Роль иных нарушений липидного метаболизма менее значима, но их следует идентифицировать у людей с ранним коронарным атеросклерозом. Первичная и вторичная профилактика ИБС Первичная и вторичная (предупреждение прогрессирования ИБС и развития осложнений после ее манифестации) профилактика ИБС сводится к коррекции модифицируемых факторов риска: отказ от курения, коррекция гиперлипидемии и физической активности, контроль и коррекция АД, заместительная терапия эстрогенами. Нужно подчеркнуть, что механизмы действия указанных и достаточно эффективных (прежде всего – в комплексе) профилактических мероприятий до конца не выяснены. Особое место в этом ряду занимает терапия нарушений обмена липидов, которая предотвращает экспансию атеросклероза, а в некоторых случаях ведет к регрессии атеросклеротических образований. Даже если регрессии не происходит, у больных с клинически явным атеросклерозом уменьшается число коронарных событий вследствие меньшего развития атеросклеротических образований и восстановления функции эндотелия. Так, даже при наличии умеренно измененного уровня плазменного холестерина клинические исследования подтверждают эффективность терапии больных атеросклерозом ингибиторами КоА-редуктазы (ловастатин и пр.) – улучшают ближайший и отдаленный прогноз, снижают частоту внезапных кардиоваскулярных смертей и ишемических эпизодов, причем безотносительно возраста, пола и уровня АД. Интенсивная гиполипидемическая терапия может быть рекомендована лицам с дисбалансом липидов и атеросклеротическим поражением коронарных или периферических артерий. Это же справедливо в отношении пациентов группы высокого риска при отсутствии клинических симптомов манифестации атеросклероза коронарных артерий. Коррекция аномально низких уровней ЛПВП или высоких концентраций ЛПНП и аполипопротеина более сложна, хотя иногда поддается пероральной терапии ниацином в высокой (3 г и более) суточной дозе. Особую трудность представляет снижение исходно высокого уровня триглицеридов; но, с учетом редкости изолированной гипертриглицеридемии, при уровне триглицеридов свыше 400 мг/дл назначение ниацина или фибратов является обоснованным. В качестве профилактической при атеросклерозе используется антиоксидантная терапия, точкой приложения которой являются атерогенные перекисно-модифицированные липиды. Дискутируется целесообразность использования с антиоксидантной целью витамина Е, хотя для выработки корректных рекомендаций информации пока недостаточно. К модифицируемы факторам риска ИБС (участвующим в развитии повышенного тромбообразования) в последнее время стали относить высокий уровень гомоцистеина (или возрастание его уровня после метиониновой пробы). Поэтому лицам с первичным атеросклерозом при отсутствии иных факторов риска для снижения уровня гомоцистеина показано назначение фолиевой кислоты (1 мг в день) и витаминов В6 и В12. К методам вторичной профилактики ИБС (прежде всего – снижение вериятности развития инфаркта миокарда у мужчин после 50 лет, у женщин – после 55-60 лет) относится использование аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в дозе 75-325 мг ежедневно при наличии хотя бы одного фактора риска и отсутствии противопоказаний. Эффективность диетологических рекомендаций убедительно не доказана. ПАТОГЕНЕЗ ИБС. Патофизиология симптомов. Безболевая ишемия. Коронарные синдромы Нарушения метаболизма липидов или повышенное употребление с пищей холестерина и насыщенных жиров, особенно накладывающиеся на генетическую предрасположенность, запускают атерогенез. Первым шагом в развитии атеросклероза будут так называемые липидные полоски (липидные пятна), представляющие собой субэндотелиальные скопления липидов и нагруженных липидами макрофагов/моноцитов. ЛПНП (бета-ЛП) являются наиболее атерогенными; напротив, ЛПВП (альфа-ЛП) обладают антиатерогенным потенциалом, участвуя в мобилизации ЛПНП. Патогенетическая роль иных липопротеинов, включая триглицериды, менее изучена. ЛПНП in situ подвергаются окислению, что затрудняет из метаболизм и мобилизацию, а также делает их способными к местным цитотоксическим эффектам. Макрофаги мигрируют в субэндотелиальное пространство и поглощают липиды, трансформируясь в так называемые пенистые клетки. По мере развития атеросклеротической бляшки в область поражения мигрируют гладкомышечные клетки. На этом этапе патологического процесса гемодинамические нарушения могут быть незначительными. Когда атеросклеротическое образование становится прочным, стабильным, происходит формирование фиброзной «шапочки» (покрышки), бляшка кальцифицируется, а просвет сосуда прогрессивно сужается. Часть атеросклеротических бляшек остаются стабильными или прогрессивно увеличиваются с небольшой скоростью; целостность других может внезапно нарушаться, запуская каскад реакций, кульминационным моментом которых становится внутрисосудистый тромбоз с частичной или полной окклюзией артериальной ветви. Это сопровождается симптоматикой впервые возникшей стенокардии, нестабильной стенокардии, развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти. В иных случаях после повреждения покрышки бляшка может «стабилизироваться», что, как правило, будет соответствовать более тяжелым гемодинамическим нарушениям при меньшем диаметре пораженного сосуда. Клинические случаи регрессии симптомов ИБС благодаря эффективной гиполипидемической терапии объясняются прежде всего регрессией нефиброзных атеросклеротических образований. Заслуживает внимание патогенетическая концепция, согласно которой развитие атеросклероза представляет собой воспалительный ответ сосудистой стенки, инициируемый (или провоцируемый при обострении) инфекционными агентами. Наличие высоких плазменных уровней С-реактивного протеина и других маркеров неспецифической воспалительной реакции, соответствуют учащению «ишемических» эпизодов. Патогенетическая роль таких инфекционных агентов, как Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylory, цитомегаловирус считается достаточно весомой. При выраженном коронарном атеросклерозе и даже полной окклюзии коронарной артерии клинические симптомы могут отсутствовать, поскольку четкой связи между распространенностью анатомических изменений и выраженностью клинической симптоматики не существует. На сегодняшний день оценка распространенности и локализации атеросклеротических образований возможна исключительно с помощью коронарной ангиографии, хотя доказать наличие ишемии миокарда можно с помощью других, менее инвазивных методов. Ишемия миокарда может быть результатом либо повышения потребности миокарда в кислороде (физическая или психическая перегрузка, или спонтанные изменения частоты сердечного ритма или АД), либо снижения доставки кислорода (вызванного коронароспазмом, закупоркой тромбоцитами или парциальным тромбозом). Нарушение функции эндотелия играет роль в изменении порога развития ишемии; нарушение высвобождения оксида азота (главный фактор расслабления эндотелия) может способствовать развитию не встречающей препятствий вазоконстрикции и облегчать адгезию тромбоцитов. Повышение потребности миокарда в кислороде является преобладающим механизмом ишемии. С другой стороны, острые коронарные синдромы нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда вызываются разрывом атеросклеротических образований, агрегацией тромбоцитов и внутрисосудистым тромбообразованием. Существует тенденция к возникновению подобных эпизодов в ранние утренние часы или непосредственно после пробуждения. Исход любого из этих коронарных событий предопределяется развитием полной окклюзии сосуда или, напротив, тромболизисом, – спонтанным или вследствие терапии с последующей постепенной стабилизацией ранее «уязвимой» атеросклеротической бляшки. Направлениями неотложного терапевтического вмешательства в перечисленных случаях будут ингибирование активности тромбоцитов (аспирин) и лизис тромба (тромболитики) в острых ситуациях; дальнейшая тактика будет направлена на снижение потребности миокарда в кислороде (в рамках терапии хронической ИБС). Некоторые эпизоды ишемии миокарда могут являться безболевыми, другие сопровождаться классической картиной стенокардии – приступ загрудинной боли; большинство случаев ишемии индуцируются физической или психической нагрузкой. У больных с очевидной ИБС, манифестировавшей инфарктом миокарда или стенокардией, эпизоды безболевой ишемии имеют такое же прогностическое значение, как и классические ангинозные приступы. Прогноз для здоровья лиц исключительно с безболевой ишемией неясен, как и влияние профилактических мероприятий в группе таких больных. КЛАССИФИКАЦИИ ИБС ИБС в МКБ–10 представлена в следующих рубриках: · Стенокардия. · Острый инфаркт миокарда. · Повторный инфаркт миокарда. · Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. · Другие формы острой ишемической болезни сердца. · Хроническая ишемическая болезнь сердца. Рекомендована к использованию клиническая классификация ИБС: КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией. 1.2. Внезапная коронарная смерть (смертельный случай). 2. Стенокардия 2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с определением функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов; для III и IV ФК возможно присоединение стенокардии покоя, которая, по сути, является стенокардией малых усилий). 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х). 2.2. Вазоспастическая Принцметалла). стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, 3. Нестабильная стенокардия 3.1. Стенокардия, возникшая впервые до 28 суток (приступы стенокардии, возникшие впервые с транзиторными изменением на ЭКГ в покое). 3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя или ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, изменение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в покое). 3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток). 4. Острый инфаркт миокарда Диагноз ставят с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализацией (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, передне-перегородочный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный, септальный, правого желудочка), первичный, повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если не возникают трудности в ЭКГ-диагностике). 4.1. Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый). 4.2. Острый инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 4.3. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. 4.4. Острый инфаркт миокарда (неопределенный). 4.5. Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток). 4.6. Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток). 4.7. Острая коронарная недостаточность (элевация или депрессия сегмента ST, отражающая острую ишемию до развития признаков некроза миокарда или внезапной коронарной смерти. Это предварительный, этапный диагноз). 4.8. Некоторые осложнения острого инфаркта миокарда указывают во время их возникновения: – острая сердечная недостаточность (классы по KillipI-IV); – нарушения сердечного ритма и проводимости; – разрыв сердца внешний (с гемоперикардитом, без гемоперикардита) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки, разрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы); – тромбоэмболия различной локализации; – тромбообразование в полостях сердца; – острая аневризма сердца; – синдром Дресслера; – постинфарктная стенокардия (от 72 часов после развития ИМ до 28 суток). 5. Кардиосклероз 5.1. Очаговый кардиосклероз. 5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения). 5.1.2. Аневризма сердца хроническая. 5.1.3. Очаговый кардиосклероз, не обусловленный ИМ. 5.2. Диффузный кардиосклероз (с указанием стадии сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости). Безболевая форма ИБС Диагноз ставится на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой, Холтеровского мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографии, сцинтиграфии миокарда, стресс-ЭхоКГ. Примеры формулировки диагноза: ИБС. Стенокардия напряжения, IV ФК. экстрасистолия. СН II Б ст. Диффузный кардиосклероз. Желудочковая ИБС: Стенокардия напряжения, III ФК. Постинфарктный (дата) кардиосклероз. Блокада левой ножки пучка Гиса. СН II А ст. ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижнебоковой (дата). Полная блокада левой ножки пучка Гиса (дата). СН Iст. Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии (в зависимости от способности выполнять физические нагрузки; составлена с учетом рекомендации Канадской ассоциации кардиологов – Canadian Cardiovascular Society): I ФК – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. W (мощность освоенной нагрузки) – 600 кгм/мин и выше. II ФК – приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. W – 450–600 кгм/мин. III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100–500 м, при подъеме на 1 этаж, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя. W – 300–450 кгм/мин. IV ФК – стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. W – 150 кгм/мин или не проводится. Стенокардия (angina pectoris) Стенокардия в большинстве случаев обусловлена атеросклерозом коронарных артерий, то есть ишемической болезнью сердца. Коронароспазм может развиваться в области поражения или (менее часто) на интактных коронарах. К редким причинам окклюзии коронарного русла (могут приводить к ишемии и инфаркту миокарда) относятся наследственные сосудистые аномалии, эмболия, артериит. Стенокардия также может встречаться при отсутствии обструкции коронарных артерий в случаях тяжелой гипертрофии миокарда, аортальных стеноза или недостаточности, или в ответ на повышение метаболических потребностей, – при гиперфункции щитовидной железы, существенной анемии, пароксизмальных тахикардиях с частым желудочковым ритмом. Ее возникновение при синдроме Х обусловлено, скорее всего, нарушениями на уровне микрососудистого русла. Очень редко стенокардия развивается при нормальных коронарных сосудах, и ее причина не поддается идентификации. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ Основа диагностики: - загрудинная боль, обычно вызванная физической или эмоциональной нагрузкой (то есть ситуациями, индуцирующими учащение сердечного ритма, – а, значит, и потребность миокарда в кислороде) - быстрое облегчение наступает после отдыха или приема нитроглицерина - на ЭКГ (или при сцинтиграфии) во время болевого (ангинозного) приступа или при выполнении стресс-теста (нагрузочного теста) обнаруживаются симптомы ишемии миокарда - ангиографически документируется значительная обструкция просвета коронарной артерии Анамнестические сведения играют важную роль в постановке предварительного диагноза. У лиц с загрудинной болью следует обращать пристальное внимание на следующие аспекты: - Обстоятельства, способствующие возникновению боли и ее облегчению (ликвидации). В типичных случаях стенокардия развивается во время физической нагрузки и исчезает в покое, при отдыхе. Физическая активность может быть связана с напряжением мышц верхнего плечевого пояса (поднятие тяжести), быстрой хотьбой (особенно сопровождающейся подъемом). Во время ангинозного приступа (приступа боли) больные предпочитают вертикальное положение горизонтальному. Объем физической или эквивалентной ей психической нагрузки для каждого пациента может быть стабильным, предсказуемым, или варьировать день ото дня. Возможно развитие ангинозного приступа при выходе на улицу в холодную погоду, во время эмоционального всплеска или после обильной еды. Порог нагрузки, провоцирующей приступ, обычно ниже в утренние часы; по мере прогрессирования ИБС порог снижается, иногда даже не требуя эмоционального усилия для развития ангинозной боли. Кроме того, стенокардия может возникать во время сексуальной активности, в покое или ночью, – вследствие спазма коронарных артерий. - Характеристика боли или «дискомфорта» в груди. В типичном случае описание боли при стенокардии сопровождается прикладыванием к грудине сжатого кулака и характеристикой боли как сжимающей или сдавливающей. Боль не бывает четко, строго локализованной и не носит спастического характера. Больные могут описывать стенокардию не как боль, а как ощущение стеснения, сдавления грудной клетки, жжения, желудочного дискомфорта. - Локализация и иррадиация боли («дискомфорта»). В 90% случаев боль ощущается за грудиной или чуть слева от грудины. Первичная локализация боли – слева, реже – справа от грудины, хотя область за грудиной непременно включается в сферу локализации болевых ощущений. Типичная иррадиация боли охватывает левое плечо, предплечье, кисть или только 4 – 5 пальцы кисти, иногда распространяясь под левую лопатку, в нижнюю челюсть слева. Необходимо подчеркнуть возможность широкого индивидуального локализации и иррадиации боли («дискомфорта») у больных стенокардией. варьирования В плане предупреждения гипердиагностики ИБС нужно помнить, что более чем у 50% больных, впервые обратившихся к врачу по поводу болевых ощущений в прекардиальной области, патологии сердца не выявляется. - Продолжительность болевого приступа. Стенокардия является кратковременным клиническим феноменом и полностью утихает (без каких-либо «остаточных» ощущений) после прекращения физической нагрузки в течение 3 минут. Приступ, последовавший за обильным приемом пищи или психическим перенапряжением (гнев и пр.), обычно длится около 15 – 20 минут. Длительность ангинозной боли, превышающая 30 минут, является основанием предположить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (реже – некоронарогенное заболевание). - Эффект нитроглицерина. Прием нитроглицерина под язык в случае развития ангинозного приступа непременно должен укорачивать его длительность или прекращать (причем в течение ближайших минут). - Факторы риска. Выявление факторов риска делают диагноз стенокардии более вероятным, но их отсутствие – не противоречит диагнозу. Анализ анамнестических данных и жалоб больного позволяет в большинстве случаев предположить правильный диагноз. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при наличии атипичных черт, – продолжительность боли (часы, сутки), колющий, «кинжальный» характер и локализация боли («дискомфорта») в области верхушечного толчка или над всей прекардиальной областью. Сходную со стенокардией симптоматику могут давать следующие основные заболевания и синдромы: - «Синдром передней грудной стенки». Характеризуется четко локализованными болезненными ощущениями или чувствительностью межреберных мышц. Воспаление реберных хрящевых образований, часто сопровождающееся гиперемией, повышением локальной температура кожи, припухлостью, может приводить к неопределенной локализации болевым ощущениям в груди, воспроизводимым при локальной компрессии пораженного участка (синдром Титце). - Межреберная невралгия, herpes zoster. - Заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, включая корешковые синдромы, могут напоминать стенокардию сильной болью типичной «иррадиации», однако провоцирующими моментами в этом случае будут определенные движения шеи и спины (повороты, наклоны и пр.) или положение лежа. Боль, связанная с поражением дисков грудного или шейного отделов позвоночника может распространяться по дорзальной поверхности руки к большому и указательному пальцам, иногда охватывая мизинец. - Пептическая язва, хронический холецистит, ахалазия пищевода и иные болезни пищеварительного аппарата также могут индуцировать похожую на стенокардию боль. - Рефлюкс-эзофагит характеризуется болью в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии после плотной еды, возникая а положении лежа или при наклонах. Облегчение боли достигается приемом антацидов, сукральфата (вентер) или Н2-блокаторов рецепторов гистамина, однако положительный эффект может оказывать и нитроглицерин вследствие влияния на сократительную активность пищевода, что может вызывать диагностические проблемы. Аналогичная положительная динамика при болезнях пищевода с нарушением двигательной функции возможна и при использовании антагонистов кальция – препаратах, широко применяемых при лечении ишемической болезни сердца; диагностические сомнения можно разрешить путем исследования двигательной активности пищевода. - Дегенеративные и воспалительные поражения левого плеча и грудной клетки благодаря особенностям иннервации указанных областей могут сопровождаться ощущениями, сходными со стенокардией; симптоматика обычно провоцируется движениями конечности; характерны парестезии («мурашки»). - Спонтанный пневмоторакс обычно сопровождается выраженной одышкой и изменениями на ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда. - Тяжелые формы пневмонии. - Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. - Расслоение грудной аорты. Характеризуется острейшим дебютом, развитием жесточайшей боли, ощутимой преимущественно в области спины. - Атипичные боли в груди и даже ишемия миокарда могут развиваться по вине других заболеваний сердца: аортальные пороки, мио- и перикардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия правого желудочка, пролапс митрального клапана и пр. Дифференциальная диагностика стенокардии в большинстве случает опирается на результаты неинвазиивных методов обследования, в редких случаях – катетеризации сердца. При диагностике стенокардии используют лабораторное исследование, включающее, помимо общеклинических тестов, определение плазменных уровней липидов. Инструментальные методы, используемые для диагностики стенокардии: - ЭКГ в покое. ЭКГ в покое остается нормальной приблизительно у 25% больных стенокардией. «Напоминанием» о ранее манифестировавшей ИБС могут быть признаки перенесенного инфаркта миокарда, неспецифические изменения ST, зубца Т, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокады, признаки гипертрофии левого желудочка. Во время эпизода ангинозной боли на ЭКГ обнаруживается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, исчезающее после прекращения ишемической атаки. Возможна также инверсия или сглаживание зубца Т. Реже обнаруживается подъем сегмента ST, подтверждая тяжелую (трансмуральную) ишемию, часто индуцированную спазмом коронарных артерий. - ЭКГ с физической нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой являются наиболее популярными неинвазивными методами документации стенокардии. Ишемия, отсутствующая в покое, выявляется посредством индукции типичной ангинозной боли или депрессии сегмента ST (или, изредка, его подъемом). За рубежом регистрацию ЭКГ при нагрузках часто проводят параллельно со сцинтиграфией миокарда или эхокардиографией, что необходимо у лиц с отсутствием типичного смещения ST или тем, у кого необходима точная локализация ишемических процессов. Проба с нагрузкой выполняется на моторизированном тредмиле или с помощью велоэргометрии. При допустимости разных подходов наиболее популярен протокол Bruce, в соответствии с которым скорость и «крутизна» тредмила увеличивается каждые 3 минуты до появления симптоматики. Необходима постоянная запись, как минимум, двух отведений. ! Проведение проб с нагрузкой требует соблюдения определенных мер предосторожности, так как (по зарубежным данным) на тысячу нагрузочных проб приходится один инфаркт миокарда или внезапная смерть. Противопоказаниями к проведению теста являются сохранение ангинозной боли при незначительной физической нагрузке (сопровождающееся высоким риском развития осложнений), а также аортальный стеноз. Перенесенный недавно инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность в настоящее время не рассматриваются в качестве противопоказаний к проведению нагрузочных проб у больных в стабильном состоянии. Нагрузочных тесты проводятся для подтверждения диагноза стенокардии, определения толерантности к физической нагрузке, объема допустимой физической активности у больных с ИБС, разграничения по группам риска пациентов с документированной ИБС (например, для оценки прогноза после перенесенного инфаркта миокарда), для оценки эффективности избранной терапии. При отсутствии клинической симптоматики нагрузочные пробы показаны в основном лицам группы высокого риска (обычно – семейный анамнез по первичной гиперлипопротеинемии или ИБС) или тем, чья профессия (пилоты и пр.) относит их к группе особого риска. Информационная значимость указанных тестов при проведении популяционного миниторинга (выявление «немой» ишемии) остается спорной. Стандартным критерием положительного нагрузочного теста будет горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм (0,1 mV) относительно изоэлектрической линии на протяжении 0,08 секунд после точки J. В соответствии с этим критерием, в 60 – 80% случаев анатомически значительного поражения коронарных артерий тест оказывается положительным; у 10 – 20% лиц данный симптом на ЭКГ не подкрепляется соответствующими изменениями коронарного русла. При наличии депрессии более чем на 2 мм псевдопозитивный ответ маловероятен. Дополнительную информацию несут продолжительность ЭКГ-изменений, частота сердечного ритма и уровень АД во время выполнения пробы, длительность нагрузки и наличие иных сопутствующих симптомов. Более тяжелое течение ИБС и, соответственно, худший прогноз документируется у лиц, депрессия сегмента ST у которых превышает 2 мм при низкой (менее 6 минут в соответствии с протоколом Bruce) нагрузке или частоте сердечного ритма ниже 70% от возрастного максимума, особенно, если при выполнении теста отмечается снижение АД. В зависимости от характера и выраженности симптомов, возраста, других факторов, такие больные должны быть направлены на коронароангиографию для решения вопроса о последующей реваскуляризации. С другой стороны, менее очевидные изменения при выполнении нагрузочной пробы могут быть псевдопозитивными. Таким образом, результаты пробы, не соответствующие клинической картине миокардиальной ишемии, требуют подтверждения в условиях стресссцинтиграфии или эхокардиографии миокарда. Указанные методы позволяют установить локализацию, распространенность и выраженность коронарного атеросклероза. - Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев). Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии. Показаниями к проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда являются следующие случаи: ЭКГ в покое затрудняет интерпретацию «нагрузочной» ЭКГ: при наличии изменений сегмента ST, низковольтной ЭКГ и пр.; необходимо подтверждение положительных результатов «нагрузочной» ЭКГ у больных без клинических симптомов (безболевая ишемия); - нужно локализовать область ишемии; - требуется дифференцировать ишемию от инфаркта миокарда; необходимо оценить результаты реваскуляризационных мероприятий – операции или агниопластики; - сложно оценить прогноз у лиц с подтвержденной ИБС. - Радионуклидная ангиография. Метод позволяет визуализировать левый желудочек сердца, оценить его фракцию выброса/изгнания и движение стенок. Возникновение нарушений после нагрузки подтверждает присутствие стресс-индуцированной ишемии; аномальные результаты ангиографии в покое, как правило, свидетельствуют об инфаркте миокарда. У здоровых лиц фракция выброса при физической нагрузке увеличивается или остается неизменной; при ИБС в подобных условиях показатель снижается. «Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же. же - Эхокардиография. Позволяет визуализировать левый желудочек и выявить локальные нарушения сократительной активности его стенок, которые могут указывать на ишемию или предшествующий инфаркт миокарда. Метод удобен для оценки функции левого желудочка, являющейся важным прогностическим критерием и основанием для выбора терапии. Дополнительным симптомом ишемии является стресс-индуцированная (появляющаяся во время выполнения физических упражнений) сегментарная дискинезия стенки левого желудочка. Диагностическое значение «нагрузочной» эхокардиографии в современной клинике постоянно возрастает, так как ее результаты соответствуют приведенным для сцинтиграфии. Альтернативой физической нагрузке во время или перед эхокардиографией служит фармакологическая проба с высокой (20 – 40 мг/кг/мин) дозой добутамина. - ЭКГ-мониторинг в амбулаторных условиях. Метод предназначен прежде всего для документации безболевой ишемии у лиц с ИБС. - Коронарная ангиография. Селективная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики ишемической болезни сердца. Выполнение коронарной ангиографии сегодня сопровождается низкой (до 0,1%) смертностью. Проведение коронарной ангиографии необходимо у больных следующих категорий: планируемых для проведения реваскуляризации по поводу стабильной стенокардии, не поддающихся стандартной фармакологической терапии; при наличии нестабильной стенокардии, постинфарктной стенокардии или относящихся к группе высокого риска по результатам других – неинвазивных – методик, и, следовательно, нуждающихся в реваскуляризации; имеющих аортальный стеноз или недостаточность, сопровождающиеся стенокардией, для определения природы ангинозной боли (порок сердца или ИБС); перенесших реваскуляризацию и отмечающих возврат симптоматики, – для выяснения, где именно нарушена проходимость шунта или нативной коронарной артерии; имеющих застойную сердечную недостаточность и планируемых на хирургическую коррекцию ее причины: аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности и пр.; перенесших внезапную смерть или имеющих симптомы угрожающих жизни аритмий, при которых ИБС может быть корректируемым аспектом; при неустановленной причине болей в грудной клетке по результатам неинвазивных методик или наличии кардиомиопатии. Коронарная ангиография дает возможность визуализировать степень и локализацию стеноза ветви коронарной артерии. Сужение диаметра артерии более чем на 50% считается клинически значимым, хотя большинство стенозов, ассоциированных с клиническими эпизодами ишемии, распространяются более, чем на 70% диаметра сосуда. Метод также используется для уточнения характера и локализации обструкции, подлежащей хирургическому лечению или чрескожной транслюминальной коронароангиопластике. - Ангиография левого желудочка. Ангиография левого желудочка обычно выполняется параллельно коронарной ангиографии. Визуализируются локальная функция левого желудочка и его деятельность в целом; документируется митральная недостаточность. Функция левого желудочка представляет собой определяющий прогностический критерий в отношении реконструктивной хирургии. Спазм коронарных артерий и стенокардия при нормальной ангиограмме Хотя большинство симптомов миокардиальной ишемии являются следствием стойкого сужения просвета коронарной артерии, кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку или тромбоза в области атеросклеротического поражения, некоторые ишемические эпизоды могут возникать или обостряться вследствие коронарной вазоконстрикции. Спазм крупной коронарной артерии с последующим снижением коронарного кровотока может быть индуцирован стрессом, переохлаждением, фармакологическими вазоконстрикторами (производные эрготамина и пр.). Спазм встречается как на интактных, так и на атеросклеротически пораженных артериях, и может быть безболевым или сопровождаться ангинозным приступом. Результатом спазма может быть даже инфаркт миокарда, особенно если первый индуцирован высокой дозой кокаина. - Вариантная (Принцметалла) стенокардия. Клинический синдром, при котором развитие ангинозной боли не связано с предшествующей физической или эмоциональной нагрузкой (то есть тахикардией и увеличением метаболических потребностей) и обычно сопровождается подъемом сегмента ST над изоэлектрической линией. Чаще страдают женщины после 50 лет. Вариантная стенокардия чаще развивается ранним утром, пробуждая больного, имеет тенденцию к поражению правой коронарной артерии и сопровождается нарушениями ритма и проводимости. Стойкого сужения просвета артерии может не обнаруживаться. Всех пациенты с болью подобного характера или с подъемами ST соответственно ангинозному приступу должны быть подвергнуты коронарной ангиографии для установления наличия и локализации стеноза коронарного русла. При подтвержденном сужении назначается активная («агрессивная») медикаментозная терапия или выполняется реваскуляризация, поскольку описанная клиника свидетельствует о дестабилизации течения коронарного атеросклероза. Если значимого сужения не выявлено и предполагается участие спазма артерии в генезе приступа, возможно выполнение пробы с внутривенным введением эрготамина (эргоновин) для провокации спазма и его инструментального подтверждения. Манипуляция требует особой острожности и наличия готового для внутрикоронарного введения раствора нитроглицерина, поскольку стойкий спазм, спровоцированный эрготамином, может привести к инфаркту миокарда. Вариантная (Принцметалла) стенокардия хорошо отвечает на терапию нитратами и антагонистами кальция; обе группы лекарственных средств могут использоваться профилактически. бета-блокаторы могут усугублять коронароспазм, хотя допустимы в терапии лиц с доказанным фиксированным стенозом коронарной артерии. Активно обсуждается и наличие миокардиальной ишемии у лиц с интактными коронарами и нарушениями на уровне микроциркуляторного русла; эта клиническая ситуация названа синдромом Х. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ - Терапия ангинозного приступа. Препарат выбора – нитроглицерин сублингвально; его эффект наступает через 1 – 2 минуты. Нитраты снижают артериолярный и венозный тонус, уменьшая тем самым пред- и постнагруку и, следовательно, потребность миокарда в кислороде. Нитраты могут улучшать коронарный кровоток путем расширения коллатералей. Как только приступ начинается, следует принять 1 таблетку нитроглицерина (0,00005 г под язык), повторяя процедуру каждые 3 – 5 минут, если это необходимо. Для этой же цели можно использовать спреи (сублингвальные аэрозоли; препарат нельзя вдыхать!) нитроглицерина. Нитроглицерин в качестве профилактического (предотвращение приступов стенокардии) средства должен назначаться перед физической нагрузкой или иной ситуацией, способной спровоцировать ангинозную боль. В случае отсутствия эффекта от последовательного приема 3-х таблеток нитроглицерина и продолжительности приступа более 20 минут возможно развитие инфаркта миокарда. Тактика при подозрении на развитие инфаркта миокарда должна быть заблаговременно оговорена с больным. Общие противопоказания к назначению нитропрепаратов: - гиперчувствительность; - острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс); - артериальная гипотензия с систолическим АД ниже 90 мм.рт.ст.; - гипертрофическая/обструктивная кардиомиопатия; - констриктивный перикардит и тампонада перикарда; кардиогенный шок при невозможности коррекции конечного диастолического давления левого желудочка путем введения препаратов с положительным инотропным действием или внутриаортальной контрпульсации. Конечно, вопрос о целесообразности риска решается индивидуально, в зависимости от преобладания опасности развития осложнений от применения или от неприменения препаратов. С осторожностью нитраты используют у больных острым инфарктом миокарда с гипотензией (уровень систолического АД не должен быть ниже 90 мм.рт.ст.), при митральном и аортальном стенозах, ортостатических реакциях и болезнях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (инсульт). - Профилактика приступов стенокардии. Коррекция отягощающих факторов – артериальной гипертензии, левожелудочковой недостаточности, аритмий (обычно – тахиаритмии), чрезмерной активности, переохлаждений, эмоционального дискомфорта. Нитроглицерин – 0,5 мг под язык или в спрее, применяется за 5 минут до событий, способных индуцировать ангинозный приступ. Чуть более длительным эффектом, чем нитроглицерин, обладает сублингвальная форма изосорбида динитрата (2,5 – 10 мг). Изокет спрей содержит 1,25 мг изосорбида динитрата в каждой дозе; для профилактики или купирования ангинозного эпизода, как правило, требуется 1 – 3 нажатия на дозатор с интервалами в 30 секунд; общее количество вещества во флаконе – 300 доз. Разбрызгивая препарат в полости рта, следует избегать вдыхания аэрозоля. При впрыскивании флакон держат вертикально; кнопка распылителя находится сверху. Нитроминт также относится к аэрозолям для сублингвального применения (по 0,4 мг нитроглицерина в каждой из 180 доз; во флаконе – 10 мл препарата). Некоторые пролонгированные нитраты: препараты изосорбида динитрата: изосорбида динитрат – внутрь по 10 – 40 мг трижды в день; кардикет ретард – содержит в каждой таблетке 20, или 40, или 60 мг, позволяя подбирать адекватную дозу для каждого больного; изо мак ретард (по 20, 40 или 60 мг в таблетке или капсуле); интервал между приемами нитропрепаратов длительного действия должен быть не менее 8 часов – во избежание утраты чувствительности к медикаментам; обычно кратность приме – 2 раза в день); препараты изосорбида мононитрата: изосорбида-5-мононитрат – внутрь по 10 – 40 мг дважды в день, или однократно 60 – 120 мг в виде медленно высвобождающейся формы; оликард ретард – 40 или 60 мг активного вещества для приема 1 раз в сутки; монизол (20 мг, 40 мг), моносан (20 мг, 40 мг), изомонат (20 мг), моно мак (20 мг, 40 мг), моно мак депо (100 мг), моночинкве (40 мг), моночинкве ретард (50 мг), плодин (20 мг, 40 мг), эфокс (5 мг, 10 мг). постепенно высвобождающиеся препараты нитроглицерина – в дозе от 6,5 до 12,5 мг 2 - 4 раза в день (нитро мак (2,5 или 5 мг в капсуле-ретард), нит-рет (по 2,5 мг в таблетке) и пр.). Очень популярные ранее сустак и нитронг (-мите – по 2,6 мг, - форте - по 6,5 мг) уступают по эффективности препаратам современных генераций. Депонит–5 (в упаковке 10 единиц по 18,7 мг нитроглицерина) и депонит–10 (по 37,4 мг нитроглицерина) представляют собой трансдермальные терапевтические системы со скоростью высвобождения активного вещества, соответственно, 5 и 10 мг за 24 часа. Главной проблемой при терапии нитратами является, как уже упоминалось, развитие толерантности у большинства больных; степень ее определяется темпами метаболизма препаратов, отсюда – необходимость 8 – 10-часового интервала между приемом пролонгированных форм. Предпочтение в современной клинике отдается поколению длительно действующего изосорбида мононитрата с лучшей биодоступностью и возможностью однократного приема. Трансдермальные терапевтические формы нитроглицерина обычно назначаются на ночь. Терапия нитратами может сопровождаться головной болью; другими негативными аспектами считают гипотензию, головокружение, тошноту. Препараты нитроглицерина для внутривенного введения: - нитро (ампулы по 2 и 5 мл раствора; в 1 мл -5 мг нитроглицерина); - перлинганит (в 1 ампуле – по 1 мг нитроглицерина в каждом из 10 мл раствора), нитроджект (раствор для внутривенного введения, в 1 ампуле которого находится по 5 мг нитроглицерина в каждом из 5 мл); нирмин – концентрат для приготовления раствора для инфузий (1,6 мл в 1 ампуле, содержащей 5 мг нитроглицерина). Существует изокет для инфузий (0,1% раствор изосорбида динитрата по 1 мг вещества в 1 мл; в ампуле – 10 мл). Бета-адреноблокаторы. Эти препараты предотвращают стенокардию за счет снижения потребности миокарда в кислороде при физическом усилии или стрессе. Бета-блокаторы снижают число сердечных сокращений, сократимость миокарда, в меньшей степени – АД. Бета-блокаторы являются единственными антиангинальными средствами, продлевающими жизнь больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. бета-блокаторы рассматриваются как препараты первой линии у лиц с хронической ИБС (стенокардией). Ниже перечислены препараты бета-блокаторов: = некардиоселективные, без внутренней симпатомиметической активности препараты: пропранолол (обзидан, анаприлин; суточная доза - 20 – 160 мг, кратность приема – 2 – 3 раза); - надолол (20 – 40 мг на 1 – 2 приема), = селективные препараты без внутренней симпатомиметической активности: - атенолол (25 – 100 мг на 1 – 2 приема); - метопролол (50 – 200 мг в сутки; кратность – 1 – 2 раза); - бисопролол (2,5 – 5 мг 1 раз в сутки). В нашей стране предпочтение отдается селективным бета1-адреноблокаторам длительного действия. Доза препарата подбирается с учетом ЧСС в состоянии покоя (рекомендуется снижение ЧСС до 55 – 60 ударов в минуту). Несмотря на это, все доступные бета-блокаторы могут быть полезны при стенокардии (эффективность с профилактической целью препаратов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол) не доказана), они же могут вызывать ухудшение состояния некоторых больных. Основные показания и противопоказания к назначению бета-блокаторов подробно представлены в разделе, посвященном артериальной гипертензии. Антагонисты кальциевых каналов. Способность предотвращать ангинозные приступы у препаратов этой группы (верапамил, дилтиазем и группа дигидропиридиновых производных (амлодипин и др.), связана с уменьшением потребности миокарда в кислороде и прямой вазодилатацией коронаров. Миокардиальная потребность в оксигенации снижается благодаря уменьшению АД, напряжения стенки левого желудочка и, в случае использования верапамила и дилтиазема, – снижением числа сердечных сокращений. Несмотря на прямой вазодилатирующий эффект, остается неясным, увеличивают ли антагонисты кальциевых каналов коронарный кровоток у лиц со стабильной стенокардией (известный феномен «обкрадывания» связан с перераспределением кровотока из зоны атеросклеротического поражения, где невозможно увеличение диаметра сосуда, в область интактного миокарда с появлением ангинозной боли). Антагонисты кальциевых каналов – препараты выбора при наличии коронароспазма (стенокардия Принцметалла). Доказанные в условиях in vitro негативные ино-, хроно- и батмотропный эффекты антагонистов кальциевых каналов в клинике нивелируются рефлекторной активацией симпатической нервной системы в ответ на вазодилатацию (при отсутствии назначений бетаблокаторов и резкой дисфункции левого желудочка). В отличие от бета-блокаторов, антагонисты кальциевых каналов не снижают (а по результатам серии исследований – даже увеличивают) смертность после перенесенного инфаркта миокарда и могут провоцировать развитие ишемии. Это справедливо для группы нифедипина, а для верапамила и дилтиазема – лишь при наличии значительного снижения функциональной состоятельности левого желудочка. Существуют данные, что нифедипин короткого действия увеличивает смертность в группе больных после перенесенного инфаркта миокарда и страдающих нестабильной стенокардией. Противоречивость информации о целесообразности антагонистов кальциевых каналов других групп и длительно действующих дигидропиридинов у различных категорий больных ИБС относит антагонисты кальциевых каналов к средствам третьей линии среди антиишемических агентов у перенесших инфаркт миокарда. Антагонисты кальциевых каналов противопоказаны и лицам с низкой фракцией выброса левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью (за исключением амлодипина). При стенокардии предпочтение отдается верапамилу и дилиазему, как в меньшей степени провоцирующим рефлекторную тахикардию и реже вызывающим отдаленные негативные эффекты. Используются также никардипин, нифедипин, амлодипин, но не фелодипин и не израдипин. Бепридил является уникальным блокатором кальциевых каналов, обладая хинидиноподобной активностью (удлинение периода рефрактерности желудочков и интервала QT) при наличии подобного верапамилу влияния на автоматизм. Его влияние на артериальную гипертензию на доказано, и препарат рекомендован лишь при рефрактерной к иным средствам стенокардии из-за потенциальной способности провоцировать желудочковые нарушения ритма. Альтернативная и комбинированная терапия. Пациенты, у которых не удается добиться успеха при назначении одного класса антиангинальных средств, часто хорошо отвечают на другой. Использование альтернативного класса препаратов желательно перед дебютом комбинированной терапии. При сохранении ангинозной симптоматики хорошими комбинациями считаются бета-блокаторы и пролонгированные нитраты или бета-блокаторы и верапамил (как предпочтительный из антагонистов кальциевых каналов); иногда приходится использовать тройную терапию антиангинальными препаратами всех групп. If-ингибиторы – относительно новый класс лекарственных препаратов для лечения стабильной стенокардии. Активирующийся при деполяризации ионный f-канал (funny) был открыт 27 лет назад, когда впервые появилась информация о нахождении в синоатриальном узле медленного, временно- и потенциалзависимого тока, который был назван Ihhyperpolarizing (гиперполяризирующий). Была обнаружена прямая взаимосвязь между его активностью и ЧСС. В 1999 г. был разработан первый If-ингибитор ивабрадин (кораксан; таблетки 5 и 7,5 мг; суточная доза – 10 – 15 мг в сутки за два приема), эффекты которого связаны с блокадой f-канала и, вследствие этого, - увеличением времени диастолической деполяризации. Доказана высокая эффективность и специфичность действия ивабрадина: он не оказывает влияния на интервал QT и на другие каналы, принимающие участие в генерации потенциала действия. Ивабрадин уменьшает дисфункцию миокарда при ишемии и гибернации, увеличивает фракцию выброса, снижает потребление сердцем кислорода. На фоне терапии ивабрадином отмечено снижение ЧСС в покое и при нагрузке. Редкие нежелательные явления в основном представлены кратковременными и обратимыми зрительными симптомами (фотопсии). Высокая антиангинальная активность ивабрадина при стабильной стенокардии напряжения сопровождается минимумом побочных эффектов и высокой сердечно-сосудистой безопасностью. В настоящее время ивабрадин применяется для лечения стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению b-блокаторов. Антитромбоцитарные (антиагреганты) средства. Большинство случаев инфаркта миокарда и многие – нестабильной стенокардии обусловлены коронарным тромбозом. С целью профилактики коронарного тромбоза больным стенокардией должна быть назначена минимальная, практически не имеющая противопоказаний, доза аспирина (ацетилсалициловой кислоты) – 162 – 325 мг в сутки. Снижение риска. Больным ИБС как с профилактической целью, так и для облегчения ангинозной симптоматики должно проводится активное гиполипидемическое лечение с акцентом на снижении уровней холестерина ЛПНЛ. Реваскуляризация. Считается следующих категорий: целесообразным выполнение реваскуляризации у лиц больные с сохраняющимися симптомами стенокардии, несмотря на корректную антиангинальную терапию в максимально переносимых дозах; с наличием стеноза левой коронарной артерии с уменьшением просвета сосуда менее чем на 50%, вне зависимости от наличия ангинозных болей; с трехсосудистым стенозом и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка составляет менее 50%, или перенесен трансмуральный инфаркт миокарда); с нестабильной стенокардией, если после контроля ангинозной симптоматики больные продолжают обнаруживать ишемические эпизоды при выполнении нагрузочных проб или амбулаторного мониторинга; после перенесенного инфаркта миокарда с продолжающейся стенокардией или выраженной ишемией при выполнении неинвазивных методов исследования. Помимо этого, реваскуляризация показана больным с двухсосудистым поражением коронаров в сочетании с дисфункцией левого желудочка, анатомически критическим проксимальным атеросклеротическим поражением сосуда (более 90% диаметра, особенно проксимального участка левой передней нисходящей ветви) или наличии тяжелой ишемии на основании одного из следующих симптомов: - ранняя положительная нагрузочная проба; обширный дефект контрастирования при сцинтиграфии с таллием, индуцированный физическим усилием; - частые эпизоды ишемии при амбулаторном мониторинге. Эта тенденция к раннему агрессивному вмешательству в судьбу больного с ишемией миокарда основывается на стремительном развитии коронарной хирургии и распространении ангиопластики и использования стентов. Пока же такие пациенты относятся к группе повышенного риска, и нет доказательств улучшения их прогноза после одного из названных вмешательств. Вариантами реваскуляризации являются: - Шунтирование коронарной артерии трансплантатом (аортокоронарное шунтирование). Выполнение шунтирования сопровождается низкой (1 – 3%) летальностью при условии сохранной функции левого желудочка; у пожилых лиц и при перенесенной ранее подобной операции смертность колеблется от 4 до 8%. Основной контингент оперируемых – это относительно молодые больные с поражением одной или нескольких артерий. В качестве трансплантата чаще используют одну или обе внутренние артерии, снабжающие молочные железы, сегменты v. saphenae или, что менее предпочтительно, других вен. После успешной операции симптомы ишемии, как правило, облегчаются; снижается потребность в антиангинальных препаратах и восстанавливается функция левого желудочка. Интраоперационная смертность более высока у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже 35%, у нуждающихся в параллельном выполнении аневризмэктомии левого желудочка или протезировании клапана, в возрасте старше 70 лет, при повторном коронарном шунтировании, при ряде сопутствующих нарушений (особенно – сахарный диабет и почечная недостаточность). - Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Стенозированная коронарная артерия может быть эффективно расширена введением в нее баллона под высоким давлением. Эта процедура выполняется при катетеризации сердца под местной анестезией или во время или сразу после коронарной ангиографии. Механизм расширения просвета артерии – разрушение атеросклеротических образований (бляшек) с последующей резорбцией их содержимого. Этот метод ранее использовался, в основном, для проксимальных однососудистых стенозов, хотя сейчас широко распространен и при мультисосудистых поражениях с множественными атеросклеротическими образованиями, но не для восстановления проходимости левой главной артерии. Оптимальный субстрат для ангиопластики – проксимальное, не эксцентрично расположенное атеросклеротическое образование, лишенное выраженной кальцификации и имеющее большую «ножку». Главным ранним послеоперационным осложнением является разрушение интимы с дистальной обструкцией, что требует повторной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или постановки интракоронарных стентов (в 1 – 2% случаев). Рестенозы в течение полугода после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики развиваются в 30 – 40% расширенных сосудов, хотя успешно корректируются повторным аналогичным вмешательством. Частоту их пытаются понизить путем применения интракоронарных стентов. Но на ранних этапах после операции подобные конструкции повышают риск острого тромбоза и, следовательно, требуют массивной терапии антикоагулянтами. С другой стороны, использование баллонов с высоким давлением и ультразвукового контроля при развертывании стентов с последующей интенсивной антитромбоцитарной терапией комбинацией аспирина и тиклопидина (тиклид) устраняет необходимость использования антикоагулянтов после раннего послеоперационного периода. Частота острых тромбозов при соблюдении таких условий – менее 1%. Частота смертей и развития инфарктов после шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в ближайшие 1 – 3 года примерно одинаковы, хотя потребность в повторном вмешательстве при чрескожной коронароангиопластике составляет почти 40%! - Новые методы чрескожного коронарного вмешательства. При поражении крупнокалиберного сосуда с экцентрично расположенным и не кальцифицированным образованием может быть использовано «срезание» бляшки. Для кальцифицированных атеросклеротических образований используется ротационная атероэктомия (специальный бур, вращение которого позволяет разрушить плотную бляшку и восстановить просвет сосуда). Разработан транслюминальный катетер – экстрактор крупных бляшек из венозных трансплантатов. Эффективность шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в отношении выживаемости и развития инфаркта миокарда приблизительно одинаковы. Исключение составляют больные диабетом, которым лучше рекомендовать шунтирование. Преимуществами чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики являются низкая стоимость и кратковременностью госпитализации. острый коронарный синдром. Патофизиологические аспекты дестабилизации течения ИБС. Понятие об остром коронарном синдроме используется с начала 90-х годов и связано с появлением новых данных о механизмах «обострения» ИБС, созданием новых классов медикаментов, изменением подходов к терапии лиц с острой коронарной недостаточностью. Интегральный термин «острый коронарный синдром» отражает универсальный патогенез целой группы клинических состояний в неотложной кардиологии. К вариантам острого коронарного синдрома относят: нестабильную стенокардию (составляет около 80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности), включая инфаркт миокарда без зубца Q, - инфаркт миокарда с зубцом Q. Сегодня не вызывает сомнения патогенетическая общность всех острых проявлений ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с и без зубца Q): морфологическим субстратом перечисленных состояний является разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности дефекта тромбоцитарного, а затем фибринного пристеночного тромба, наличие которого и обусловливает клинические проявления. Возникновение каждого из проявлений острого коронарного синдрома – нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда – детерминировано только объемом тромбообразования (длительностью и степенью тромботической окклюзии коронарной артерии). «Обрыв» каскада реакций свертывания на этапе тромбоцитарно-сосудистой стадии обеспечивает клинико-лабораторный симптомокомплекс нестабильной стенокардии с длительным или рецидивирующим ангинозным приступом и развитием микроочагов некроза в миокарде, диагностика которых возможна лишь с помощью определения уровня высокочувствительных тропонинов I и Т. Острый коронарный синдром с реализацией всех стадий тромбообразования, генерацией фибрин-полимера и созданием фибринового каркаса тромба в финале обычно сопровождается возникновением трансмурального (с зубцом Q) инфаркта миокарда. Интеграция различных проявлений острой коронарной недостаточности в рамках термина «острый коронарный синдром» вызвана унификацией лечебной тактики у этой группы больных: при нестабильной стенокардии или нетрансмуральном инфаркте миокарда (морфологически – тромбоцитарный тромб в месте разрыва бляшки), прежде всего, показаны антитромбоцитарные препараты; при развитии трансмурального инфаркта миокарда (сформировавшийся фибриновый тромб) необходима экстренная терапия тромболитиками или хирургическая реваскуляризация миокарда. Прогрессирование ИБС вызвано изменениями атеросклеротической бляшки (ее размер не играет первостепенной роли для развития критических состояний), эндотелия и тромбоцитов. Необходимо наличие «ранимой» бляшки с большим липидным ядром и тонкой покрышкой. Внешние факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки: артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция (спазм коронарных артерий), наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами «разгибания – сжатия» в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглициридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактоpa Виллебранда. При нестабильной стенокардии, как правило, обнаруживаются дефекты поверхности с последующими разрывами бляшек и выходом из них «тромбогенных» субстанций; далее происходят активация тромбоцитов, выделение вазоактивных веществ и формирование тромбов. Тромб формируется на поверхности, локализуясь над разрывом (трещиной, дефектом) бляшки или – чаще, – проникает внутрь бляшки, вызывая быстрое увеличение ее размера. Динамичный процесс тромбобразования может длиться несколько дней или развиваться внезапно; результатом может стать полная обтурация просвета артерии на длительное время с развитием инфаркта миокарда. Возможна также интермиттирующая окклюзия артерии; наконец, допустим вариант, когда тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии при снижении кровотока с клиникой нестабильной стенокардии. Как пристеночные, так и окклюзионные тромбы представляют собой эволюционирующие образования, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может возобновляться и прекращаться в течение непродолжительных временных интервалов. Непрочные тромбоцитарные тромбы – это нередкий субстрат микроэмболий дистальных отделов коронарных сосудов с формированием некрозов. В этом случае клинические проявления также будут соответствовать нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому инфаркту миокарда, по старой градации). Развитие некроза в подобных ситуациях объясняет повышение уровня тропонина Т, а иногда и креатинфосфокиназы. Нерастворившийся тромб замещается рубцовой тканью, компоненты которой синтезируются гладкомышечными элементами. В итоге возможен широкий спектр изменений, – от полной хронической окклюзии артериальной веточки до полного или частичного восстановления ее проходимости. Последнее и будет объяснять трансформацию нестабильной стенокардии в стабильное состояние, хотя иногда – на уровне более «тяжелого» функционального класса. Таким образом, в генезе нестабильной стенокардии ведущую роль играет нарушение целостности атеросклеротической бляшки, развитие неокклюзивного тромба; при коронарографии последние обнаруживаются у 85% больных нестабильной стенокардией, что и диктует тактику терапии при нестабильной стенокардии и профилактические меры. В патогенезе нестабильной стенокардии также участвуют спазм коронарных сосудов, нейрогуморальные и метаболические факторы при учете наследственной предрасположенности (особенности строения коронарных сосудов или характер рецепторного взаимодействия). Нестабильная стенокардия В учении об ИБС особое внимание уделяется нестабильной стенокардии – этапу (форме) ИБС с высоким риском развития инфаркта миокарда. Ведущим диагностическим критерием нестабильной стенокардии в клинике является динамика характера болевого синдрома, его прогрессирование (нарушение стереотипности течения стенокардии). Варианты манифестирования в клинике нестабильной стенокардии: - Впервые возникшая стенокардия – регистрируется в течение месяца с момента ее манифестации. Отражает появление приступов стенокардии впервые в жизни или после продолжительного – месяцы или годы, – бесприступного периода (например, у перенесших инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования). В США – впервые возникшая стенокардия III или IV функционального класса (по Канадской классификации) – в течение 2-х месяцев после первого приступа. Прогноз наименее благоприятен при прогрессирующем течении с частыми затяжными приступами и параллельной ЭКГдинамикой. - Прогрессирующая стенокардия напряжения – подразумевает рост частоты и тяжести предсуществовавших в течение продолжительного временного интервала приступов стенокардии напряжения. Нередко пациент способен назвать дату начала прогрессирования ангинозных атак, нарастания их частоты, интенсивности и снижения реакции на нитроглицерин при повышении потребности в нем. Здесь же обсуждаются ситуации присоединения приступов стенокардии покоя к стенокардии напряжения. Часты ЭКГизменения конечной части желудочкового комплекса, аритмии, симптомы левожелудочковой недостаточности. В США – прогрессирование тяжести стенокардии, то есть «увеличения» ее класса до III или IV (по Канадской классификации). - Постинфарктная стенокардия (возвратная, перинфарктная) – развивается у 20 – 60% всех больных с инфарктом миокарда иотражает возникновение или учащение приступов стенокардии спустя 24 часа и в течение периода до 8 недель после возникновения инфаркта миокарда. Возможна градация на раннюю (сроки возникновения ограничены 2 неделями с момента развития инфаркта) и позднюю (после 14 суток) постинфарктную стенокардию. Ранняя постинфарктная стенокардия напоминает спонтанную, поздняя обычно регистрируется при расширении двигательного режима. Ведущая проблема, ассоциированная с постинфарктной стенокардией, – расширение зоны некроза (почти у трети больных), обычно в бассейне той же коронарной артерии, обструкция которой привела к некрозу. - Стенокардия, возникшая в течение 1-2 месяцев после успешного аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронароангиопластики. Некоторые кардиологически школы к категории нестабильной стенокардии относят также: - Стенокардию покоя – в течение 1 недели после возникновения. - Спонтанную стенокардию – один или несколько длительных (более 15 минут) ангинозных приступов боли в покое, резистентных к нитроглицерину и сопровождающихся ЭКГдинамикой с картиной преходящего повреждения или ишемии миокарда без симптомов некроза. - Любой эпизод ангинозного загрудинного болевого синдрома, или его эквивалент, продолжающийся в течении 20 минут и более. Для практических целей выделено три класса больных нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и развития нефатального инфаркта миокарда, и, соответственно, три варианта терапевтических подходов к ним (Braunwald E., 1994). Группа (класс) ближайшего риска смерти и развития инфаркта должна быть определена у всех лиц с нестабильной стенокардией. · Критериями высокого риска осложнений на госпитальном этапе (достаточно обнаружить хотя бы один) считаются: - затяжной (более 20 минут) приступ боли в покое; боль в покое с подъемом или снижением ST более 1 мм (этот симптом иногда относят к группе промежуточного риска); - признаки сердечной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением; гипотензия во время ангинозного приступа, или боли сопровождаются кардиальной астмой; симптомы клапанной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением (появление или усугубление шума митральной регургитации/недостаточности). · Критерии, по которым больной должен быть отнесен к группе промежуточного риска (необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии всех перечисленных выше критериев высокого риска): - ночная стенокардия; приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 минут или купируются нитроглицерином; впервые возникшая стенокардия III или IV функционального классов в течение последних двух недель; увеличение «тяжести» стенокардии до III или IV функционального классов в течение последних двух недель; - наличие стенокардии покоя; - приступы стенокардии с динамикой зубца Т; - смещение сегмента ST на 1 и более мм в нескольких отведениях; - возраст более 65 лет. · Критерии, относящие пациента к группе низкого риска (один из перечисленных ниже, исключая критерии высокого и промежуточного риска): - вновь возникшая стенокардия более чем 2-х недельной давности (2 – 4 недели назад); - вновь возникшая стенокардия напряжения I – II функционального классов; увеличение «тяжести» стенокардии до III или IV функционального классов более двух недель назад; Стратификация больных по группам риска сегодня возможна и на основании более сложных методик, позволяющих регистрировать степень повреждения кардиомиоцитов и объем ишемизированного миокарда. Для этого осуществляется поиск специфических маркеров разрушения кардиомиоцитов: тропонина Т (относится к структурным белкам саркомеров кардиомиоцита), наличие которого в кровотоке является прямым указанием на разрушение кардиомиоцитов. Наличие повреждения кардиомиоцитов (присутствие в плазме тропонинов T и I) всегда ассоциировано с тяжелым прогнозом, как и длительно регистрирующаяся тенденция к гиперкоагуляции: высокая концентрация фибринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 – это предиктор неблагоприятного прогноза. Подчеркнем, что некоторые из больных с одним или несколькими из вышеперечисленных критериев нестабильной стенокардии могут считаться страдающими от инфаркта миокарда без зубца Q. Провести четкую границу между этими двумя клиническими состояниями достаточно сложно, поскольку для обеих категорий больных свойственны универсальные механизмы возникновения и течения коронарной недостаточности; общим является и морфологический субстрат той или иной формы ишемической болезни сердца, – формирование тромбоцитарного тромба в коронарной артерии. Существующие различия отражают лишь степень динамики лабораторных индикаторов, ЭКГ-изменений, продолжительности ангинозного приступа и пр. Поэтому при обсуждении эффективности терапии острого коронарного синдрома больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q рассматривают внутри одной клинической группы. Лабораторные исследования при нестабильной стенокардии. При нестабильной стенокардии возможен лейкоцитоз (не выше 10•109 /л). Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) не изменяется или превышает верхнюю границу физиологического диапазона не более, чем на 50%. Лабораторным маркером повреждения миокарда у больных нестабильной стенокардией является тропонин Т, подъем концентрации которого, как правило, регистрируется в течение ближайших 48 часов после последнего приступа или при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно – динамики сегмента ST. Увеличение уровня тропонина Т у больных нестабильной стенокардией в плане прогноза эквивалентно обнаружению изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-динамики рост уровня тропонина Т считается независимым предвестником неблагоприятного исхода. Лечение нестабильной стенокардии Главная цель терапии ведущей клинической формы острого коронарного синдрома – нестабильной стенокардии, – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда. Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. Параллельно проводимой терапии, круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение включает регистрацию ЭКГ в динамике, исследование гемограммы, активности кардиоспецифических ферментов, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту. Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом острого коронарного синдрома принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании. Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъемасегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности. Лечение нестабильной стенокардии должно быть комплексным: - Нитроглицерин. При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина. При неубедительных результатах возможно использование: - Нейролептаналгезии (как при инфаркте миокарда). При ведении больных нестабильной стенокардией не следует избегать наркотических анальгетиков (морфин, введение которого можно повторять необходимое число раз). Показания к использованию морфина – отсутствие эффекта от максимального объема терапии или повторного приема нитратов в течение 20 минут. Морфин противопоказан при гипотензии, нарушении дыхания, расстройстве сознания. Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина. Индивидуализация дозы внутривенных нитратов обязательна для каждого больного. Необходимо также учитывать, что реакция на нитраты определяется величиной давления заполнения левого желудочка. Поэтому после введения диуретиков и, значит, на фоне низкого венозного возврата к сердцу даже небольшие дозы нитратов способны вызвать тахикардию и гипотензию. - Антикоагулянты, антиагреганты. Поскольку ведущим патофизиологическим явлением при нестабильной стенокардии считается коронарный тромбоз, ответственный и за ее прогрессию вплоть до развития инфаркта миокарда, важнейшим направлением терапии является использование антитромботической терапии. Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток. Антитромботический эффект аспирина связан с необратимым блоком циклооксигеназы тромбоцитов, которые лишаются способности синтезировать тромбоксан А2, – мощный индуктор агрегацию тромбоцитов и вазоконстриктор; таким образом, уменьшаются темпы агрегации тромбоцитов и шансы формирование тромба. Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 - 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Проблема ульцерогенного эффекта аспирина (в соответствии с проспектами производителя) считается решенной для аспирина-кардио, снабженного кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает слизистую желудка от контакта с активным веществом. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда. Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз. При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки. Клопидогрель (плавикс, зилт) – неконкурентный антагонист АДФ-рецепторов тромбоцитов. По сравнению с тиклопидином, клопидогрель лучше переносится и обладает менее выраженными побочными эффектами, включая воздействие на гемопоэз (реже вызывает нейтропению и тромбоцитопению). Для ускорения клинического эффекта вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. Клопидогрель более эффективен для профилактики сосудистых осложнений, чем аспирин. Тиклопидин (тиклид) – мощный препарат с антиагрегантными свойствами, блокирующий АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов и препятствующий соединению фибриногена с тромбоцитарными рецепторами. Диапазон дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина. Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно. При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. Кальциевая соль гепарина обладает пролонгированным эффектом и может вводиться три раза в сутки. Сочетание аспирина с гепарином ведет к более благоприятным результатам. Если гепарин назначен, доза аспирина составляет 100 – 250 мг в сутки. Гепарин не следует назначать при анамнестических сведениях о тромбоцитопении, вызванной гепарином, при высоком риске кровотечений (включая послеоперационные), при недавнем нарушении мозгового кровообращения (инсульте). Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем. Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по антиХа активности), уровень гемоглобина/гематокрита. Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений. Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов); эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана); дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин). Эффект препаратов данной группы реализуется посредством инактивации фактора Ха, а также тромбина. Преимуществами низкомолекулярных препаратов (в сравнении со стандартным нефракционированным гепарином) являются: лучшая биодоступность и более быстрая реализация действия при подкожном назначении; резистентность к ингибирующему эффекту активированных тромбоцитов; большая клиническая «предсказуемость» антикоагулянтного эффекта; отсутствие необходимости строго контроля (или минимальные требования к нему) лабораторных показателей; длительность эффекта с возможностью однократного применения; редкость развития тромбоцитопении. В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины. Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных. - Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан. Низкомолекулярные гепарины назначаются подкожно и не требуют контроля парциального тромбопластинового времени и иных параметров, что является, как минимум, более удобным и не менее эффективным, чем использование гепарину. Ингибиторы тромбина – гирудин и его синтетические низкомолекулярные аналоги (гирулог, иногатран, аргатробан)также могут быть рекомендованы в подобной клинической ситуации, хотя на сегодняшний день их свойства остаются не до конца исследованными. - бета-блокаторы. Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). Если у больного в анамнезе отсутствуют ссылки на сердечную недостаточность, стартовую терапию бета-блокаторами обычно проводят без определения функции левого желудочка. Исключением являются больные, перенесшие инфаркт миокарда – обширный или повторный. Не следует использовать бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту. У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать. Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции. - Антагонисты кальциевых каналов. Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию. Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается. Нужно учитывать, что в комплексном исследовании при длительном использовании нифедипина у больных с нестабильной стенокардией увеличивается риск развития инфаркта миокарда. - Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Внутриаортальная баллонная контрпульсация снижает потребность миокарда в кислороде (систолическая разгрузка) и улучшает диастолическое заполнение коронарного русла. Этот подход изредка применяют для достижения стабильного состояния больных перед коронарной ангиографией или реваскуляризацией, однако при наличии современных методик необходимость в этом возникает очень редко. - Седативная терапия. Нестабильная стенокардия – относительно кратковременный этап в развитии ИБС; благодаря современному лечению, у большинства пациентов реально обеспечить стабилизацию в течение 7-10 дней. Вероятность же развития инфаркта миокарда наиболее высока в течение 2 суток с момента дебюта нестабильной стенокардии; позднее риск возникновения инфаркта миокарда снижается. Прогноз при нестабильной стенокардии и показании к реваскуляризации Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации. Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики. В зависимости от тяжести нестабильной стенокардии, у 10 – 30% больных развивается инфаркт миокарда, а смертность в течение первого года достигает 10 – 20%. Прогностически неблагоприятными в отношении высокого риска развития последующего инфаркта миокарда являются лица с повышением концентрации тропонина Т, эпизодами безболевой ишемии, тяжелой ангинозной болью. Поскольку после достижения стабилизации у лиц с нестабильной стенокардией могут развиваться внезапная смерть, инфаркт миокарда или повторные эпизоды ангинозной боли, рекомендуется их дополнительное обследование, включающее коронарную ангиографию или ранние нагрузочные / фармакологические пробы с целью идентификации высокого риска в плане последующих инвазивных манипуляций. Метод реваскуляризации выбирают с учетом общего состояния больного, внекардиальных заболеваний и выраженности симптомов ишемии. Локализация артерии, отвечающей за развитие ишемии, выполняется с учетом ЭКГ-изменений и сцинтиграфической динамики во время болевого приступа; часто пораженный сосуд подвергается чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике. Если реваскуляризация не выполняется, необходимо длительное наблюдение за больным с динамическим фармакологическим контролем состояния до момента трансформации стенокардии в стабильную. Итак, при формах нестабильной стенокардии с прогрессирующим течением (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q, стенокардия, возникшая в течение 1-3 месяцев после эффективных аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) стандарт интенсивной терапии должен включать: аспирин, инфузии нитроглицерина и гепарина, или комбинацию аспирина, гепарина и бетаблокаторов. По мере стабилизации коронарного кровообращения дальнейшее лечение осуществляется аспирином в сочетании с бета-блокаторами и/или нитратами Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или острой (свежей) блокадой левой ножки пучка Гиса требует немедленной интенсивной терапии тромболитическими средствами. Тромболитики не показаны больным без подъема сегмента ST. Неэффективность фармакологической коррекции состояния определяет показания к хирургическому лечению (один из методов реваскуляризации). Все больные нуждаются в коррекции гиперлипопротеинемии (ловастатин и другие блокаторы КоА-редуктазы).
