Психические расстройства у пациентов с атеросклеротическим

На правах рукописи
Максимова Полина Александровна
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ ДО И ПОСЛЕ
КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Носачёв Геннадий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Вельтищев Дмитрий Юрьевич
доктор медицинских наук
Зайцев Олег Семенович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «06» июля 2011 года в 14 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном
учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального
государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан «
»__________ 2011 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук
профессор
Т.В. Довженко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Атеросклеротический стеноз сонных артерий
(АССА) представляет не только медицинскую, но и социальную проблему в связи с
высокой распространенностью и тяжелыми последствиями для здоровья населения стойкой
инвалидизацией
и
высокой
летальностью
больных.
Наличие
атеросклеротического стеноза сонных артерий является важным фактором
возникновения
цереброваскулярных
болезней
(расстройств
мозгового
кровообращения), приводящих к ишемии ткани головного мозга и клинически
проявляющихся дисциркуляторной энцефалопатией и инсультами [Гусев, Е.И.,
Боголепов, Н.Н., Бурд, Г.С., 1979; Кадыков, А.С., 2006; Meguro, K., 2005]. Общее
количество больных цереброваскулярными болезнями в нашей стране составляет 5,4
млн. человек; по данным ВОЗ, ежегодно от них умирают около 5 млн. человек.
Показатели смертности от инсультов в России одни из самых высоких в мире и, в
отличие от большинства экономически развитых стран, имеют тенденцию
увеличиваться с каждым годом.
Ежегодно в России происходит примерно 400 000 новых инсультов [Суслина,
З.А., Варакин, Ю.Я., Верещагин, Н.В., 2006]. По различным исследовательским
оценкам, инвалидами после ишемического инсульта становятся от 40 до 60%
больных. У 30% пациентов сохраняются стойкие резидуальные изменения, к труду
возвращается 20,2% работавших, и полностью профессионально реабилитируются
лишь 3-10% [Брагина Л. К., Суховская Н.А., 1974; Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978;
Хомская Е.Д., 1983; Хомская Е.Д. Зозуля Э.И., Цимейко О.А., 1986; Оганов Р.Г.,
1994; Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В., 1997; Ратнер ГЛ., Вачёв А.Н.,
2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Левин О.С., 2002;
Дамулин И.В., 2003; Bannister C.M., 1986]. Для полноценного функционирования
личности необходима сохранность не только неврологических, но и психических
функций. Ранняя диагностика атеросклеротического стеноза сонных артерий и
своевременное его лечение являются важной клинической проблемой.
Клинике, диагностике и реабилитации пациентов с атеросклеротическим
стенозом сонных артерий посвящены многочисленные исследования. В основном,
литературные данные касаются когнитивных расстройств [Яхно Н.Н., 1995; Дуданов
И.П., Сокуренко Г.Ю., Субботина Н.С., 1997; Кадыков А.С., 2006; Kofler B., Erhart
C., Erhart P., 1990]. Синдром деменции развивается в течение 5 лет болезни у
половины больных с умеренными когнитивными расстройствами, а после
перенесенного инсульта у 20-30% больных возникает уже через полгода; лишь у 20%
пациентов с инсультом в анамнезе показатели когнитивных функций остаются в
пределах нормы [Дамулин И.В., Яхно Н.Н., 1990; Яхно Н.Н., Лавров А.Ю., 2001;
Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. , 2001; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004]. При
атеросклеротическом стенозе сонных артерий наблюдаются депрессивные и
тревожные расстройства, отдельно рассматриваются постинсультные депрессии. По
различным данным, постинсультные депрессии выявляются у 20-50% перенесших
инсульт больных в течение первых месяцев после сосудистой катастрофы [Pozzill, C.
et al., 1992; Taylor, M.A ., 1999; Lisman, W.A., 2001; Schiefer, R. et al., 2003; Robinson,
R.G., 2003; Gusfson, L., Passant, U., 2004; Савина, М.А., Серпуховитина, И.А., 2009].
Не реже чем депрессивные, после инсульта встречаются тревожные расстройства
[Beblo, T., Drissen, M., 2002; Robinson, R.G., 2003]. Отдельно рассматривается вопрос
соотношения когнитивных с тревожными и депрессивными расстройствами.
Выявлено, что депрессия усугубляет когнитивные нарушения после инсульта, в
3
отличие от тревоги [Shimoda, K., Robinson, R.G., 1998]. Имеются данные о том, что у
женщин постинсультные депрессии вызывают большую выраженность когнитивных
нарушений, а у мужчин – нарушение социального функционирования [Paradiso, S.,
Robinson, R.G., 1998]. Исследования психических расстройств во многих случаях
ограничиваются применением различных унифицированных психометрических шкал
и тестов, оставляя без внимания клинику психопатологических расстройств. По
мнению В.Н. Краснова (2010), точность диагностики при подобной стандартизации
критериев снижается, но в использовании унифицированных шкал есть и
положительный момент: их результаты позволяют сопоставить исследования разных
авторов.
Наряду с консервативным лечением внедряются методы оперативного
восстановления проходимости сосудов головного мозга, в частности - каротидная
эндартерэктомия (КЭАЭ). Необходимость хирургической коррекции мозгового
кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией, обусловленной
гемодинамически значимыми стенозами (более 70%), в настоящее время не вызывает
сомнений [Покровский А.В., 1992; Токаревич К.К., 1997; Вачёв, А.Н., 2006].
Несмотря на достаточно широкое применение каротидной эндартерэктомии, ее
влияние
на
динамику
психических
расстройств,
сопровождающих
атеросклеротический стеноз сонных артерий, изучено недостаточно. Назрела
необходимость провести комплексное исследование структуры психических
расстройств у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, их
динамики в процессе оперативного лечения, возможности обратного развития,
компенсации с применением катамнестического наблюдения для оценки
стабильности результатов.
Цель исследования:
определить структуру и динамику психических
расстройств у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий до и после
каротидной эндартерэктомии, включая ближайшее катамнестическое наблюдение (до
полугода).
Задачи исследования:
1. Анализ основных клинико-психопатологических проявлений у больных с АССА
до оперативного лечения.
2. Сопоставление
клинико-психопатологических
данных
с
результатами
экспериментально-психологического исследования.
3. Оценка тяжести когнитивных расстройств и возможности их разделения на легкие
(ЛКР) и умеренные (УКР) с клиническим и экспериментально-психологическим
обоснованием.
4. Оценка клинических изменений в динамике: когнитивных, депрессивных,
тревожных и астенических расстройств после КЭАЭ.
5. Определение факторов, свидетельствующих о благоприятном прогнозе
психического состояния после КЭАЭ.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клиникопсихопатологическое
и
экспериментально-психологическое
исследование
психических расстройств у пациентов с АССА до и после КЭАЭ. Выделены легкие
(ЛКР) и умеренные (УКР) когнитивные расстройства, даны клиникопсихопатологические и экспериментально-психологические характеристики этих
синдромов. Установлено, что депрессивные и тревожные расстройства при АССА
имеют многофакторную природу: как органическую, так и связанную со стрессовыми
факторами. Выявлена положительная динамика психических расстройств после
4
КЭАЭ, обратное развитие ЛКР и УКР. Выделены факторы, свидетельствующие о
благоприятном прогнозе психического состояния после КЭАЭ.
Практическая значимость исследования. Выделение ЛКР и УКР при АССА
с
клинико-психопатологическими,
экспериментально-психологическими
характеристиками может использоваться в дальнейших работах по изучению
когнитивных расстройств сосудистого генеза. Депрессивные и тревожные
расстройства у пациентов с АССА не требуют медикаментозного лечения и исчезают
после КЭАЭ. Данные о динамике психических расстройств после хирургической
коррекции АССА могут использоваться при оценке прогноза психического состояния
пациентов после КЭАЭ. Разработанный план комплексного исследования может быть
рекомендован для введения в схему обследования пациентов с АССА и для оценки
эффективности КЭАЭ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Психические расстройства у пациентов с АССА представлены когнитивными,
депрессивными, тревожными, астеническими
расстройствами и синдромом
деменции.
2. Когнитивные расстройства додементного уровня при АССА могут быть разделены
на ЛКР и УКР.
3. УКР могут стать этапом, на котором определяется завершение додементного
периода АССА и быть критерием отбора для КЭАЭ.
4. КЭАЭ положительно воздействует на психические расстройства при АССА
додементного уровня.
5. Существуют признаки, по которым можно оценить вероятный прогноз
психических расстройств после КЭАЭ.
Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебнодиагностическую деятельность областного центра хирургической ангионеврологии
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГУЗ «Самарская
психиатрическая больница». Теоретические разработки и практические результаты
используются на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической
психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в
учебном процессе со студентами и в программах послевузовской специализации по
психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения
квалификации врачей-психиатров со слушателями Института последипломного
образования. Результаты исследования используются также в учебном процессе со
студентами факультета медицинской психологии на кафедре клинической
психологии и психотерапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования
докладывались на школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная
психиатрия и психосоматика (клинические аспекты)» (г.Москва, 2009г.),
Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи
при психических расстройствах» (г.Москва, 2009г.), Региональной конференции
дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (г.Самара 2009г.),
Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические
аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического
5
образования» посвященной 90-летию СамГМУ (г.Самара, 2009г.), Научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 100-летию
здравоохранения г. Чапаевска (г.Чапаевск, 2010г.), XV Съезде психиатров России (г.
Москва, 2010г.), заседании Самарской областной психиатрической Ассоциации
(г.Самара, 2010г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной
комиссии
«Клинико-патогенетические
проблемы
психиатрии»,
отделения
расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения
экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения психотерапии и
консультативной психиатрии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 13 апреля 2011 года).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации автором опубликовано
17 печатных научных работ, из них 12 тезисов и 5 статей (три из них в журналах,
рецензируемых ВАК в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и
изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах
машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и
«Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа
иллюстрирована 31 таблицей, 9 диаграммами, 4 рисунками и имеет 3 приложения.
Список литературы включает 301 источник: 149 - отечественных и 152 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование пациентов проводилось в областном центре хирургической
ангионеврологии на базе кафедры и клиники факультетской хирургии Самарского
государственного медицинского университета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор
А.Н. Вачёв) в 2008-2009 гг.
На первом этапе были обследованы 112 пациентов, находящихся на
стационарном лечении в данном центре с диагнозом: «Атеросклероз аорты и её
ветвей. Стеноз сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия».
Из
обследованных было 87 мужчин и 25 женщин. Средний возраст составил 59,4±7,6 лет,
средняя длительность АССА – 5,9±5,8 лет. Клинико-психопатологическое и
экспериментально-психологическое обследование выявило наличие деменции у 9
пациентов, и на втором этапе они были исключены из исследования. Как показало
дальнейшее наблюдение, динамики в психическом состоянии у них не было.
В исследование были включены 103 пациента (79 мужчин и 24 женщины) в
возрасте от 41 до 81 лет (средний возраст 59,0±7,6 лет). Наибольшее количество
исследованных пациентов были в возрасте 51-60 лет (47,3%); возрастному интервалу
61-70 лет соответствовали 34,0% пациентов; возраст 41-50 лет был у 10,7% больных,
а старше 70 лет – у 7,8% больных. Соотношение мужчин и женщин (n=103) составило
3:1, что примерно отражает половую структуру заболеваемости атеросклерозом
сонных артерий. Первое исследование начиналось за неделю и завершалось за 1-2 дня
до операции. В динамике обследование осуществлялось на шестой день, через 3 и 6
месяцев после КЭАЭ. Все операции выполнялись только при гемодинамически
значимых стенозах (более 70%), не раньше 30 суток после завершения инсульта.
Степень стеноза оценивалась по классификации НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
6
Контроль зоны реконструкции производился на 10 и 30 сутки и через 6 месяцев после
КЭАЭ. Способ контроля – ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с использованием
аппарата LOGIK-7/9 эксперт класса. Послеоперационных стенозов, тромбозов,
реперфузионных отеков, нагноений ран не было ни у одного больного. В
послеоперационном периоде все пациенты получали аторвостатин в дозе 30 мг в сутки
и тромбо АСС 100 мг в сутки.
Критерии включения пациентов в исследование:
1) наличие верифицированного АССА с нарушением более 70% просвета сосуда,
2) проведение пациенту КЭАЭ;
Критерий исключения: наличие деменции.
Применялись следующие методы:
1. Клинико-психопатологический, включающий клинико-динамический и клиникокатамнестический. С каждым пациентом проводилась беседа со сбором анамнеза,
изучением жалоб, клиническим расспросом и наблюдение с выявлением
психопатологических нарушений. С помощью данного метода выставлялись
синдромальный, нозологический диагноз (в соответствии с диагностическими
критериями МКБ-10), исследовалась структура психопатологических нарушений,
определялась степень выраженности выявленных расстройств.
2. Психометрический метод использовался для объективизации и количественной
оценки психических расстройств: краткая шкала оценки психического статуса (MiniMental State Examination – MMSE) (Folstein M., Folstein S., Mc Hugh R., 1975);
«батарея лобных тестов» (Frontal Assessment Battery (FAB) (Lezak M.D., 1993); тест
рисования часов (Шмидт Е.В., 1975). Исследование памяти включало: тест
запоминания 10 слов, метод пиктограмм (Лурия А.Р., 1962; Драгунская Л.С., 1976),
запоминание рассказа. Внимание оценивалось по результатам красно-черной таблицы
Горбова, счета по Крепелину, обратного счета от 10 до 1, называния месяцев года
через один, счета от 1 до 20, пропуская каждую четвертую цифру, называния дней
недели в обратном порядке. Мышление исследовалось методами подбора аналогий,
исключения лишнего (предметный и словесный варианты) (Зейгарник Б.В., 1958),
выбора из альтернатив, объяснения смысла пословиц и поговорок. Для
объективизации тревожных и депрессивных расстройств применялась «шкала
Гамильтона для оценки депрессии (HDRS из 21 пункта)» и «шкала Гамильтона для
оценки тревоги (HARS)» (Hamilton J.S., 1987).
3. Соматическое и неврологическое обследование. Все пациенты основной группы
находились в состоянии ремиссии. Соматическое и неврологическое обследование
включало в себя осмотр невролога, сосудистого хирурга, терапевта, кардиолога и, по
необходимости, других специалистов.
4. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Для выявления степени
и характера поражения брахиоцефальных артерий, а также для определения
функциональных характеристик кровотока, всем больным была проведена
ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ). При
необходимости проводилось дуплексное сканирование, каротидная ангиография,
компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография.
5. Статистическая обработка материала. Вычислялись средние значения со
стандартным отклонением и доверительными интервалами, применялись методики
дескриптивной статистики (X, +95%, -95%, min, max, S, s) и непараметрического
анализа сравнения независимых (до операции) зависимых (в динамике) групп
7
(основной - U-критерий Манн-Уитни; дополнительные - тест знаков и метод
Уилкоксона). Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95%
(р<0,05). Статистический анализ полученных данных проводился в среде
специализированных пакетов «Excel» фирмы «Microsoft» и системы программ
«Statistica 6.0» фирмы «StatSoft» (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех исследованных пациентов клинико-психопатологические проявления
носили однотипный характер и различались по степени выраженности. Например,
когнитивные нарушения были выявлены во всех группах в 92,2% случаев,
эмоциональная лабильность встречалась у 87,4% пациентов, утомляемость при
умственной работе – у 84,5% обследованных, раздражительность – у 64,1% больных.
Чаще всего исследуемые предъявляли жалобы на головную боль, головокружение,
забывчивость, эмоциональную неустойчивость. К врачу заставляли обратиться
неврологические проявления, и в большом числе случаев пациенты никак не
связывали психопатологические расстройства с основным заболеванием, иногда даже
стараясь скрыть проявления когнитивных нарушений, что было связано либо со
сниженной критикой, либо со стыдом за свою несостоятельность и страхом быть
признанным «психически нездоровым». Затруднения в повседневной активности у
всех пациентов
были незначительными
или отсутствовали. Клиникопсихопатологическое и экспериментально-психологическое исследование на
дооперационном этапе указывало на высокую частоту нарушения внимания и
повышенный уровень тревоги.
Выявленные расстройства соответствовали следующим рубрикам МКБ-10:
F 06.6, F 06.7, F 32.0, F 41.1 , F 41.2, F 43.22 (таблица 1).
Таблица 1
Распределение пациентов в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10
до КЭАЭ
Шифр
Рубрика по МКБ-10
n
%
МКБ-10
F 06.6 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое)
4
3,9
расстройство
F 06.7 Легкое когнитивное расстройство
31
30,1
F 32.0 Депрессивный эпизод легкий
18
17,5
F 41.1 Генерализованное тревожное расстройство
14
13,6
F 41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
32
31,1
F 43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках
4
3,9
расстройства адаптации
Всего
103
100
Психические расстройства у пациентов с АССА до КЭАЭ
Анализ психопатологических расстройств у пациентов до оперативного
вмешательства способствовал разделению их на 4 группы: «чистые» когнитивные,
аффективного спектра, сочетанные (когнитивные с аффективными) и без выраженных
когнитивных и аффективных (астенические) (диаграмма 1).
8
Диаграмма 1
Структура психопатологических расстройств у пациентов до КЭАЭ (n=103)
"Чистые" когнитивные расстройства 30,1%
Расстройства аффективного спектра 3,9%
Сочетанные (когнитивные с аффективными
расстройства 62,1%
Без выраженных когнитивных и аффективн
нарушений (астенические) 3,9%
I. Когнитивные расстройства выявлены в 92,2% случаев (включая сочетанные с
расстройствами аффективного спектра), из них 24,2% - ЛКР, в 75,8% – УКР.
«Чистые» когнитивные расстройства составили 30,1% в соотношении ЛКР и
УКР 1:2. У всех пациентов группы когнитивных расстройств наблюдалось снижение
когнитивной продуктивности, проявляющееся нарушениями памяти, трудностями в
обучении, усвоении нового материала и сосредоточения внимания. В ходе
исследования были выявлены различия между пациентами с когнитивными
расстройствами, которые послужили основой для выделения подгруппы УКР. В
нашем случае под УКР понимаются когнитивные расстройства, выраженные в
большей степени, чем ЛКР, но не достигающие выраженности синдрома деменции, а
также имеющие ряд других особенностей. Для УКР характерен более поздний возраст
начала заболевания, а также большая его продолжительность (до 30 лет) (таблица 2).
В ходе исследования были выявлены клинико-психопатологические особенности,
позволяющие провести дифференциальную диагностику между ЛКР и УКР (таблица
3).
Таблица 2
Сопоставление пациентов группы когнитивных расстройств (n=31) по возрасту и
длительности заболевания
Подгруппа
ЛКР
УКР
Признак
(n=10)
(n=21)
Средний возраст
57,2±5,7 лет*
60,7±6,5 лет*
Длительность заболевания
5,3±4,0 лет*
7±6,7 лет*
*различия статистически достоверны, p<0,05
В подгруппе ЛКР пациенты предъявляли жалобы на снижение памяти, трудность
сосредоточения, повышенную утомляемость при умственной работе, сложность в
обучении новому опыту. Ведущим клиническим проявлением в данной подгруппе
были негрубые расстройства когнитивных функций, которые несущественно влияли
на бытовую, социальную и даже на профессиональную деятельность, субъективно
воспринимались пациентом как нежелательное затруднение. Когнитивные
расстройства при ЛКР отличались неравномерностью: у всех пациентов выявлено
нарушение внимания, кратковременной памяти в легкой степени при нормальном
мышлении во всей подгруппе. Нарушения когнитивных функций обращали на себя
внимание при выполнении пациентами заданий экспериментально-психологического
9
тестирования, где они часто подменяли творческое выражение стандартным простым
решением, тем не менее, справляясь с заданием. В беседе с пациентами выяснялось,
что в жизни они ведут себя похожим образом, не стараются применять новые
подходы в своей работе, а стремятся к более легким. При этом во всей подгруппе
наблюдалось к имеющемуся дефициту критическое отношение с попытками
рациональной замены и приспособления. Так, при дефиците текущей памяти
использовалась записная книжка, ежедневник; более четкая организация
профессиональной деятельности. Сохранялись адекватные суждения о самом
дефиците и поиск решения проблемы, включая обращение к врачу. Когнитивные
нарушения в подгруппе ЛКР были хорошо компенсированы и мало или совсем
незаметны для окружающих.
Таблица 3
Дифференциальная диагностика ЛКР и УКР
Подгруппа
ЛКР
УКР
Клинико-психопатологические
(n=10)
(n=21)
данные
Выраженность когнитивных
Меньшая
Большая
нарушений
Равномерность когнитивных
Неравномерны:
Более равномерные,
нарушений (по отдельным
нарушения касаются
затрагивают все
компонентам когнитивных
чаще внимания,
компоненты
расстройств – памяти, вниманию,
реже - памяти,
когнитивных
мышлению)
мышление не
процессов
страдает
Критичность к когнитивному
Сохранена
Избирательна
дефициту
Приспособленность и компенсация
Хорошая,
Плохая,
дефекта
устойчивая
неустойчивая
Эмоциональные нарушения
Слабо выражены
Выражены
(лабильность аффекта,
раздражительность)
Влияние эмоций на когнитивные
Слабо выражено
Выражено
процессы
Изменения поведения в связи с
Незначительные,
Частые, более
когнитивными нарушениями
эпизодические
значительные
У всех пациентов подгруппы УКР отмечалось снижение памяти на текущие
события, они плохо запоминали имена, названия, даты. Многие пациенты УКР имели
при себе блокнот, в котором записывали имена врачей, названия препаратов и др., но
при этом часто забывали делать эти пометки или теряли блокнот. В повседневной
жизни пациенты, забывая, куда положили свои вещи, конфликтовали с
родственниками, обвиняя их в пропаже. Расстройства внимания при УКР выражались
в снижении объема, повышенной отвлекаемости, трудности сосредоточения и
переключения и нарастали со временем течения АССА. Расстройств мышления сами
больные практически не отмечали, встречались они на поздних стадиях заболевания.
Треть пациентов подгруппы УКР обнаружили обстоятельность мышления, застревали
на несущественных деталях, с трудом переключали внимание. Почти у половины
пациентов подгруппы мышление характеризовалось конкретностью и лабильностью.
10
Экспериментально-психологические тесты выявили стереотипные, клишированные
ответы, отсутствие творческого воображения (нарушение креативности), пациенты
быстро истощались, отвлекались и раздражались, если что-то не получалось.
Нарушение организации мыслительной деятельности было существенно, решения
подменялись упрощенными, с однозначной аргументацией, в которой преобладала не
рациональная, а эмоциональная позиция заполнения дефицита.
Клинико-психопатологическими
дифференциально-диагностическими
критериями ЛКР от УКР явились: выраженность когнитивных нарушений, их
равномерность по отдельным когнитивным процессам, наличие нарушений
мышления, критичность к когнитивным нарушениям (сохраненная или
избирательная), нарушение креативности, организации приспособленности и
компенсации дефекта, эмоциональные нарушения (лабильность аффекта,
раздражительность),
влияние эмоций на когнитивные процессы, изменение
поведения в связи с когнитивными нарушениями.
Выполнение кратких нейропсихологических тестов (MMSE, FAB и теста
рисования часов) показало статистическую значимость отличия результатов между
подгруппами ЛКР и УКР (таблица 4). При исследовании отдельных компонентов
когнитивных процессов получены достоверные различия по показателям нарушения
памяти и внимания (таблица Горбова) между подгруппами ЛКР и УКР. Нарушения
мышления выявлены в подгруппе УКР и касались всех его компонентов:
операционного, динамического и мотивационного.
Таблица 4
Данные экспериментально-психологического исследования группы когнитивных
расстройств (n=31)
Подгруппа
ЛКР
УКР
значение р
Показатели
(n=10)
(n=21)
MMSE
29,0±1,3
26,5±2,3
0,005
FAB
16,8±1,3
15,4±0,9
0,004
Тест рисования часов
9,3±1,3
6,8±1,8
0,001
Пиктограммы нарисовал
10,1±1,4
5,9±3,4
0,002
Пиктограммы вспомнил
9,1±1,9
2,9±2,9
<0,001
Запоминание 10слов 1-е повторение
6,3±1,6
4,4±1,8
0,008
Запоминание 10слов 2-е повторение
7,8±1,6
6±1,5
0,011
Запоминание 10слов 3-е повторение
8,7±1,5
6,1±1,6
0,001
Запоминание 10слов через 30 минут
7,3±2
4,5±2,2
0,004
Таблица Горбова Т, секунды
196,8
352,14
0,021
Исключение лишнего предмета
1
0,7±0,5
0,205
Исключение лишнего слова
1
0,7±0,5
0,205
Пословицы: конкретно-ситуационное
0,1±0,3
0,5±0,5
0,095
объяснение
Выбор из альтернатив
1
0,7±0,5
0,139
Подбор аналогий
0,9±0,3
0,7±0,6
0,301
HDRS-21
3,1±1,4
2,9±1,5
0,688
HARS
2,5±1,7
3,0±1,4
0,121
11
II. Расстройства аффективного спектра встречались у 66% пациентов, из них в
94,1% случаев – в сочетании с когнитивными (сочетанные) и были представлены
депрессивными (26,5%), тревожными (20,6%) и тревожно-депрессивными (52,9%)
(диаграмма 2). Группа «чистых» аффективных расстройств составила 3,9%, по 50% в
подгруппах с депрессивными и тревожными расстройствами. Данные
экспериментально-психологического исследования подтвердили выявление тревоги и
депрессии и отсутствие когнитивных нарушений в группе аффективных расстройств
(таблица 5).
Диаграмма 2
Варианты расстройств аффективного спектра до КЭАЭ (n=68)
Таблица 5
группы
Данные
экспериментально-психологического
исследования
аффективных расстройств (n=4)
Подгруппа
Депрессивные
Тревожные
Значение р
(n=2)
(n=2)
HDRS-21
10
4,00±2,8
0,121
HАRS
3
10,00±2,8
0,321
III. Сочетанные (когнитивные с аффективными) расстройства (62,1%). В
процессе исследования в более половины случаев были диагностированы
когнитивные расстройства в различной степени выраженности (ЛКР и УКР) в
сочетании с депрессивными (Д), тревожными (Тр) и тревожно – депрессивными
нарушениями (Тр-Д) в легкой и умеренной степени.
Таблица 6
Распределение группы сочетанных (когнитивных с аффективными) расстройств
по подгруппам (n=64)
Сочетание
ЛКР
УКР
Депрессивные
1. Легкие когнитивные с
депрессивными / ЛКР+Д, 3,1%
4. Умеренные когнитивные с
депрессивными / УКР+Д, 21,9%
Тревожные
2. Легкие когнитивные с
тревожными / ЛКР+Тр, 10,9%
5. Умеренные когнитивные с
тревожными / УКР+Тр, 7,8%
3. Легкие когнитивные c
тревожно-депрессивными/
ЛКР+Тр-Д, 6,3%
6. Умеренные когнитивные с
тревожно-депрессивными/
УКР+Тр-Д, 50%
Тревожнодепрессивные
12
Группу сочетанных расстройств составило 6 подгрупп: ЛКР+Д (n=2), ЛКР+Тр
(n=7), ЛКР+Тр-Д (n=4), УКР+Д (n=14), УКР+Тр (n=5), УКР+Тр-Д (n=32) (таблица 6).
Тяжесть когнитивных расстройств нарастала от подгруппы к подгруппе, а наличие
расстройств аффективного спектра усугубляло истинную картину когнитивных
нарушений. Психопатологические характеристики сочетанных расстройств
представлены в таблице 7.
Таблица 7
Психопатологические расстройства в группе сочетанных (когнитивных с
аффективными) расстройств (n=64)
Встречаемость в группе
Признак
n
%
Нарушение когнитивных функций (памяти и внимания,
64
100
трудности сосредоточения и обучения)
Некритичность к когнитивным нарушениям
51
79,7
Нарушение креативности
53
82,8
Конкретность, лабильность мышления
22
34,4
Обстоятельность мышления
12
18,8
Утомляемость при умственной работе
56
87,5
Утомляемость при физических нагрузках
7
10,9
Эмоциональная лабильность
57
89,1
Раздражительность
46
71,9
Гиперестезия
53
82,8
Пониженное настроение
49
76,6
Апатия
46
71,9
Ангедония
48
75
Снижение двигательной активности
19
29,7
Сниженная самооценка
52
81,3
Чувство вины
15
23,4
Сниженный аппетит
25
39,1
Нарушения сексуальной сферы
42
65,6
Трудность засыпания
37
57,8
Беспокойный сон
26
40,6
Ранние пробуждения
34
53,1
Мысли о несостоятельности
53
82,8
Тревожное настроение
52
81,3
Напряжение
31
48,4
Беспокойство
42
65,6
Сочетанные когнитивные с депрессивными расстройства (25%). Пациенты с
депрессивным расстройством в сочетании с когнитивным (подгруппы ЛКР+Д,
УКР+Д) отличались от больных с «чистыми» когнитивными расстройствами
наличием гипотимического аффекта с пониженным настроением, утратой интереса к
работе, домашним делам, удовольствия от деятельности, которая раньше нравилась,
исчезновением прежней яркости чувства к детям, супругу. Выявлялась
психомоторная заторможенность с
мучительными размышлениями о своей
виновности в сложившейся ситуации, сниженная самооценка. Гипотимия в этих
13
подгруппах не имела суточных колебаний, пациенты жаловались на постоянное
подавленное настроение с чувством тоски, тяжести в груди. Эти ощущения вызывали
размышления о болезни, угрозе жизни. Больные тяготились общением, в то же время
говорили о недооценке близкими тяжести их заболевания, недостаточном
сопереживании, что вызывало обиду них. Пациенты отмечали снижение физического
тонуса, наличие физической и умственной истощаемости на фоне раздражительности,
сенсорной гиперестезии. Расстройства сна проявлялись неглубоким и прерывистым
ночным сном с медленным засыпанием, ранними пробуждениями с ощущением
усталости, разбитости по утрам. Отмечалось снижение сексуального влечения.
Несмотря на переживания, все пациенты были настроены на операцию, согласны с
необходимостью ее проведения и ждали от нее улучшения своего, в первую очередь,
соматического состояния.
Сочетанные когнитивные с тревожными расстройства (18,8%). Пациенты
подгрупп
ЛКР+Тр и УКР+Тр отличались наличием состояния тревоги,
выражающегося в тревожных мыслях о болезни, ее последствиях, предстоящей
операции, опасениях за свое будущее; в волнении, беспокойстве невозможности
расслабиться, трудности сосредоточения, принятия решения, суетливостью,
неусидчивостью. Пациенты отмечали озабоченность, навязчивые сомнения,
внутреннее напряжение, быструю утомляемость, разбитость, вялость. На высоте
выраженности тревога принимала диффузный неопределенный характер, переходила
на близких, на работу, прожитую жизнь в целом. Вегетативные проявления тревоги
выражались в сердцебиении, дрожи, нестабильности артериального давления,
появление которых усиливало тревогу, раздражительность, нетерпимость к
замечаниям, сопровождалась гиперестезией, так же тревога усиливалась, когда
пациенты действительно убеждались в том, что они не справляются с тем или иным
тестом. Часто переспрашивали, правильно ли справились с заданием, уложились в
положенное время, правильно ли вспомнили названные слова и т.д. Нарастание
тревоги усиливало выраженность когнитивного дефицита, и после того, как пациенты
успокаивались, они выполняли задания лучше. Выявлены трудности при засыпании,
прерывистый и поверхностный ночной сон и ранние пробуждения, во время которых
больных посещали тревожные мысли о будущем и сомнения относительно
оперативного лечения.
Сочетанные когнитивные с тревожно-депрессивными расстройства
(56,3%). В подгруппах ЛКР+Тр-Д и УКР+Тр-Д отличие заключалось в переживании
тревоги на фоне тоскливого аффекта. Тревога у этих пациентов сопровождалась
депрессией с чувством вины, идеями малоценности и самообвинения, временными
периодами заторможенности. Пациенты испытывали нарушения сна, касающиеся как
засыпания и пробуждения, так и беспокойного ночного сна. Встречались также
нарушение аппетита (снижение), расстройства в сексуальной сфере. Мысли
пациентов были сосредоточены на переживаниях по поводу выявленного стеноза
сонных артерий и последующей операции, при этом сниженная критичность к
своему дефекту и тревога мешали в полной мере оценить свое состояние и реальное
положение вещей. Беседа с лечащим врачом и разъяснения успокаивали на короткое
время, после чего пациенты снова погружались в тревожно-тоскливые переживания.
Экспериментально-психологическое исследование подтвердило наличие
когнитивных и аффективных расстройств в группе сочетанных расстройств (таблицы
8,9,10).
14
Таблица 8
Данные экспериментально-психологического исследования группы сочетанных
расстройств до операции (ЛКР, n=13)
Подгруппа
ЛКР+Д
ЛКР+Тр
ЛКР+Тр-Д
(n=2)
(n=7)
(n=4)
MMSE
29,5±0,7* 29,1±0,90*
30*
FAB
16,5±0,7
16,4±1,37
15,5±1,3
Тест рисования часов
10#*
8,4#
7,5#
Пиктограммы нарисовал
9,0±2,8
9,3± 1,8*
7,8±2,1
Пиктограммы вспомнил
7,0±2,8*
8,1±2,4 *
5,8±1
Запоминание 10слов 1-е повторение
5,5± 0,7
5,4±1,4
6,3±0,5
Запоминание 10слов 2-е повторение
6,0
7,6±1,3*
7±0,8
Запоминание 10слов 3-е повторение
7,5±0,7
8,4±1*
8,5±1
Запоминание 10слов через 30 минут
3,5± 0,7
7,3±1,6*
6,3±1,5
Таблица Горбова Т, секунды
212,5
178,1*
113,3*
Исключение предмета
1
1
1
Исключение лишнего слова
1
1
1
Пословицы: конкретно-ситуационное
0
0
0
объяснение
Выбор из альтернатив
1
1
1
Подбор аналогий
1
0,9±0,4
1
* - Различия с подгруппами УКР+Д, УКР+Тр, УКР+Тр-Д статистически
значимы, р<0,05; # - Результат достоверно ниже 10 баллов, р<0,05
Таблица 9
Данные экспериментально-психологического исследования группы сочетанных
расстройств до операции (УКР, n=51)
Подгруппа
УКР+Д
УКР+Тр
УКР+Тр-Д
(n=14)
(n=5)
(n=32)
MMSE
26,6±3,1* 26,6±2,3*
26,6±2,5*
FAB
15,9±0,9
15,4±1,1
16±1
Тест рисования часов
7,1#*
7,4#
7#*
Пиктограммы нарисовал
5,4±3,8*
5,6±1,5*
5±3,2*
Пиктограммы вспомнил
2,1±2*
2,8±1,8*
2,0±2*
Запоминание 10слов 1-е повторение
4,4±1,1
3,4±1,1*
4,4±1,5
Запоминание 10слов 2-е повторение
5,1±2,7*
5,4±0,6*
5,4±1,6*
Запоминание 10слов 3-е повторение
5,8±1,9*
5,4±0,6*
6,1±1,7*
Запоминание 10слов через 30 минут
4,7±1,6*
4,2±1,6*
4,4±2,3*
Таблица Горбова Т, секунды
327,1*
375*
322,3*
Исключение предмета
0,7±0,5
0,8±0,5
0,7±0,5
Исключение лишнего слова
0,6±0,5
0,8±0,5
0,8±0,4
Пословицы:
конкретно-ситуационное
0,6±0,5
0,2±0,5*
0,4±0,5
объяснение
Выбор из альтернатив
0,6±0,5
0,6±0,6
0,6±0,5
Подбор аналогий
0,9±0,4
1
0,8±0,4
* - Различия с подгруппами ЛКР+Д, ЛКР+Тр, ЛКР+Тр-Д статистически
значимы, р<0,05; # - Результат достоверно ниже 10 баллов, р<0,05
15
Таблица 10
Данные экспериментально-психологического исследования группы сочетанных
расстройств до операции (n=64)
Подгруппа
шкала Гамильтона для оценки
шкала Гамильтона для
депрессии (HDRS-21)
оценки тревоги (HАRS)
ЛКР+Д
10,5±0,7*
5,0±1,4
ЛКР+Тр
3,6±1,7
10,4±2,3#
ЛКР+Тр-Д
11,0±5,4*
11,5±2,1#
УКР+Д
10,4±2,1*
5,6±0,9
УКР+Тр
3,8±2,2
9,4±1,5#
УКР+Тр-Д
11,6±3,3*
11,5±3,1#
* - Различия с подгруппами ЛКР+Тр, УКР+Тр статистически значимы, р<0,05;
# - Различия с подгруппами ЛКР+Д, УКР+Д статистически достоверны, р<0,05.
Выявлены нарушения внимания и памяти различной степени. В подгруппах с
УКР выявлено нарушение всех компонентов мышления: операционного - снижение
уровня обобщения (пациенты объясняли пословицы конкретно-ситуационно,
использовали побочный признак при выборе из альтернатив и подборе аналогий;
ошибались при исключении лишнего, описывая свойства предметов; в тесте
пиктограмм преобладали стереотипные и конкретные образы, рисунки, связанные с
абстрактными понятиями, вызывали значительные затруднения); динамического
компонента мышления (инертность и лабильность мышления - инертность
проявлялась сложностью при
переключении с одного вида мыслительной
деятельности на другой, воспроизведением материала из предыдущего задания,
лабильность мышления определялась нарушением устойчивости способа выполнения
задания, флюктуацией уровня обобщения в выполнении заданий, непостоянным
характером суждений в эксперименте); мотивационного компонента мышления
(снижение критичности). Нарушение креативности выражалось в упрощении,
стереотипности, клишированности при решении заданий. Стимуляция, подсказки
повышали продуктивность выполнения заданий. По шкале Гамильтона для оценки
депрессии (HDRS-21) и тревоги (HАRS) достоверно определяется наличие
депрессивного эпизода легкой степени, тревоги и их сочетания в соответствующих
подгруппах.
IV. Астенические расстройства входили в структуру всех выявленных
нарушений и в той или иной степени встречались во всех случаях. Группа
астенических (без выраженных когнитивных и аффективных) расстройств до
операции составила 3,9%. При клинико-психопатологическом обследовании эти
пациенты не выявляли выраженных когнитивных и аффективных расстройств,
активно шли на контакт, были эмоционально адекватны, старались выполнять тесты
экспериментально-психологического исследования. Исключение составляли периоды
плохого самочувствия больных, когда они с неохотой участвовали в исследовании и
просили дать им отдохнуть, в связи с чем обследование приходилось переносить на
другой день. При улучшении состояния интерес к заданиям возвращался. Основанием
для выделения этой группы пациентов послужило наличие у них повышенной
утомляемости, вялости, преходящей раздражительности при усилении симптомов
АССА (чаще всего головной боли). Данные экспериментально-психологического
16
исследования группы астенических расстройств до операции подтвердили отсутствие
когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств в ней.
Динамика психических расстройств (диаграмма 3). На 6-ой день после
оперативного лечения АССА наиболее выраженной была обратная динамика
депрессивных и тревожных расстройств. Среди исследованных пациентов (n=103) на
6-ой день после КЭАЭ значительно снизился уровень тревоги, пациенты стали
высказывать оптимистичные планы на будущее, надежду на скорое выздоровление и
возвращение к работе; пациенты стали менее раздражительны и капризны.
Когнитивные функции остались на прежнем уровне, изменения были
незначительными. Через 3 месяца после КЭАЭ на первый план вышла динамика
когнитивных расстройств, в этот период отмечалось улучшение со стороны памяти,
внимания и мышления, продолжалась динамика расстройств аффективного спектра.
Через полгода после операции состояние стабилизировалась. За время исследования в
структуре психопатологических расстройств на каждом этапе наблюдения
происходили изменения (диаграмма 4).
Группа «чистых» когнитивных расстройств увеличилась за время динамического
наблюдения в 2 раза за счет перераспределения в нее пациентов с сочетанными
расстройствами после исчезновения тревожных, депрессивных и тревожнодепрессивных (нередко в подгруппу с более легкой степенью когнитивных
нарушений). «Чистые» аффективные расстройства исчезли сразу после операции, при
катамнестическом наблюдении в чистом виде эти расстройства больше не
встречались.
Сочетанные (когнитивные с аффективными) расстройства к 6 месяцам после
КЭАЭ почти не встречались из-за исчезновения тревожной, депрессивной и
тревожно-депрессивной симптоматики. В группе астенических расстройств за время
наблюдения число пациентов увеличилось в 6 раз за счет исчезновения когнитивных
и аффективных расстройств в группах сочетанных (когнитивных с аффективными) и
аффективных расстройств после КЭАЭ.
Структура психопатологических расстройств у исследованных пациентов
(n=103) через полгода после КЭАЭ включала: «чистые» ЛКР - 27,2% случаев,
«чистые» УКР - 46,6% больных, сочетанные (когнитивные с аффективными - УКР+Д)
- 1,9% пациентов, астенические (без выраженных когнитивных и аффективных) 24,3% исследованных. На различных этапах наблюдения выраженная положительная
динамика отмечалась в общей сложности у 76,7% пациентов: на 6-ой день после
КЭАЭ - у 46,6%, через 3 месяца после КЭАЭ – у 47,6%, через полгода - у 11,7%; в
23,3% случаев динамика была незначительная и проявлялась внутри подгрупп
(таблица 11).
В процессе наблюдения за больными (на 6-ой день после КЭАЭ и через 3 и 6
месяцев после операции) у большинства прооперированных больных (76,7%)
отмечалось качественно-количественное улучшение выполнения большинства
экспериментально-психологических тестов (таблица 12). Основная часть пациентов
без выраженной динамики (n=24) принадлежала к подгруппе УКР (66,7%). У 23,8%
пациентов с «чистыми» УКР за время наблюдалась выраженная положительная
динамика (до ЛКР); без изменений, но без дальнейшего нарастания симптоматики
остались 76,2% пациентов подгруппы УКР.
17
Диаграмма 3
Психопатологические расстройства у исследованных пациентов (n=103) на всех этапа
наблюдения
18
Диаграмма 4
Изменения структуры психопатологических расстройств в динамике (n=103)
До КЭАЭ
6-ой день после КЭАЭ
3 месяца после КЭАЭ
6 месяцев после КЭАЭ
Таблица 11
Динамика психических расстройств у пациентов различных подгрупп после КЭАЭ за
время катамнестического наблюдения в 6 месяцев (n=103)
Подгруппы
Результат КЭАЭ
Улучшение
Без динамики
Ухудшение
n
%
n
%
n
ЛКР (n=10)
7
6,8
3
2,9
0
УКР(n=21)
5
4,9
16
15,5
0
Д (n=2)
2
1,9
0
0
0
Тр (n=2)
2
1,9
0
0
0
ЛКР+Д (n=2)
2
1,9
0
0
0
ЛКР+Тр (n=7)
7
6,8
0
0
0
ЛКР+Тр-Д (n=4)
4
3,9
0
0
0
УКР+Д (n=14)
13
12,6
1
1,0
0
УКР+Тр (n=5)
5
4,9
0
0
0
УКР+Тр-Д (n=32)
32
31,1
0
0
0
АСТ (n=4)
0
0
4
3,9
0
Всего
79
76,7
24
23,3
0
Распределение пациентов УКР «с динамикой» и «без выраженной динамики» по
возрасту и длительности заболевания (таблица 13), а также результаты выполнения
кратких тестов на всех этапах наблюдения (таблица 14) свидетельствуют о том, что у
пациентов УКР «с выраженной динамикой» достоверно меньше длительность
19
заболевания, а выполнение тестов на дооперационном уровне было лучше, чем при
«УКР без выраженной динамики».
Таблица 12
Средние значения показателей у исследованных пациентов (n=103) в динамике
До
6 дн.
3 мес.
6 мес.
Средний общий балл
КЭАЭ
после
после
после
КЭАЭ КЭАЭ КЭАЭ
MMSE
27,4
27,9
28,5
28,6*
FAB
16
16,4*
16,7*
17*
Тест рисования часов
7,6
7,9
8,3
8,4
Пиктограммы (нарисовали)
6,6
6,7
7,2
7,7
Пиктограммы (вспомнили)
4,1
4,2
4,8
5,2
Запоминание 10слов 1-е повторение
4,9
5
5,3
5,6
Запоминание 10слов 2-е повторение
6,2
6,1
6,4
6,8
Запоминание 10слов 3-е повторение
6,8
7,1
7,5
7,7
Запоминание 10слов: через 30 минут
5,3
5,5
5,7
5,9
Счет по Крепелину
0,6
0,6
0,8*
0,8*
Счет от 1 до 20 с пропуском 4-го
0,6
0,6
0,6
0,6
Таблица Горбова
Т, секунды
282,1
261,6
241*
241*
Исключение лишнего предмета
0,8
0,8
0,8
0,9
Пословицы: конкретно-ситуационное
0,3
0,3
0,2
0,2
объяснение
Выбор из альтернатив
0,7
0,7
0,8
0,8
HDRS-21
7,3
5,2*
2,7*
2*
HARS
7,2
4,5*
2,1*
1,8*
*различия с дооперационным уровнем статистически достоверны (р<0,05)
Таблица 13
Распределение пациентов УКР «с динамикой» и «без выраженной динамики»
по возрасту и длительности заболевания
Подгруппа
УКР с динамикой после
УКР без выраженной
Признак
КЭАЭ (n=5)
динамики после КЭАЭ
(n=16)
Средний возраст, лет
59,4±7,3
61,1±6,4
Длительность
2,1±2,3
8,6±6,9*
заболевания,лет
*различия статистически достоверны (р<0,05)
Средний возраст
и длительность заболевания у пациентов УКР «без
выраженной динамики» были сопоставимы с пациентами с деменцией,
исключенными из основного исследования. Средние баллы по основным
психометрическим методикам у пациентов УКР «без выраженной динамики» были
ниже, чем у больных УКР «с выраженной динамикой». Выполнение теста MMSE с
общим баллом более 27 и теста рисования часов с результатом выше 7 баллов до
операции косвенно свидетельствовало о лучшем прогнозе после КЭАЭ при
выявлении у пациента УКР. Как показало исследование, результат выполнения
20
шкалы лобной дисфункции FAB не являлся значимым в отношении прогноза
динамики психических расстройств после КЭАЭ у пациентов подгруппы УКР.
Таблица 14
Результаты выполнения кратких тестов подгруппами УКР «с динамикой» и «без
выраженной динамики»
До КЭАЭ
6 дней
3 месяца
6 месяцев
после
после
после КЭАЭ
КЭАЭ
КЭАЭ
MMSE
«УКР
с
27,8±2,3
28,8±1,8
29,4±0,9
29,6±0,9
динамикой»
УКР «без динамики»
26,1±2,1
26,9±1,8
27, 6±1,3
27,6±1,4
FAB «УКР с динамикой»
15±1
16,4±0,6
17,2±0,5
17,6±0,6
FAB «без динамики»
15,5±0,9
15,7±0,9
16±0,6
16,3±0,8
Тест рисования часов
7,6±2,3
7,8±1,9
8,6±1,3
8,6±1,3
«УКР с динамикой»
Тест рисования часов
6,6±1,6
7,1±1,6
7,8±1,2
7,9±1
«без динамики»
ВЫВОДЫ
1. У всех пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, выбранных
для последующей каротидной эндартерэктомии, имеются разной степени
выраженности психические расстройства непсихотического уровня.
2. Психические нарушения представлены когнитивными, аффективными,
сочетанными (когнитивными с аффективными) и астеническими (без выраженных
когнитивных и аффективных) расстройствами, с преобладанием когнитивных.
3. Выделены две формы когнитивных расстройств: легкие и умеренные.
3.1.
Основными
клинико-психопатологическими
дифференциальнодиагностическими критериями легких от умеренных когнитивных расстройств
явились: выраженность когнитивных нарушений, их равномерность по отдельным
когнитивным процессам, наличие нарушений мышления, критичность к когнитивным
нарушениям (сохраненная или избирательная), нарушение креативности, организации
приспособленности и компенсации дефекта, эмоциональные нарушения (лабильность
аффекта, раздражительность),
влияние эмоций на когнитивные процессы,
изменение поведения в связи с когнитивными нарушениями.
3.2. У пациентов с сочетанными (когнитивными с аффективными) расстройствами
наличие расстройств аффективного спектра усиливает степень выраженности
когнитивных нарушений.
4. Психометрические тесты облегчают дифференциальную диагностику между
деменцией и когнитивными расстройствами додементного уровня и эффективны в
оценке степени выраженности додементных когнитивных нарушений.
5. Хирургическое лечение пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных
артерий с помощью каротидной эндартерэктомии достаточно эффективно в
отношении соматического (неврологического) и психического состояния пациентов
(76,7%).
6. О благоприятном прогнозе психического состояния после каротидной
эндартерэктомии свидетельствуют: возраст до 60 лет и длительность заболевания до
21
3-х лет к моменту операции, отсутствие в анамнезе декомпенсаций (инсультов,
транзиторных ишемических атак); выполнение MMSE с общим баллом более 27
баллов, теста рисования часов с результатом более 7 баллов.
7.
Выявленные
клинико-психопатологические
характеристики
умеренных
когнитивных расстройств могут использоваться как критерий отбора пациентов с
атеросклеротическим стенозом сонных артерий для проведения каротидной
эндартерэктомии, и для прогноза эффективности (с учетом дополнительных
критериев) хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Описанная динамика психических расстройств после каротидной эндартерэктомии
говорит в пользу оперативного лечения каротидного стеноза не только как
профилактики инсульта, но и как важного метода лечения психических расстройств, в
первую очередь, когнитивных, сопровождающих атеросклеротический стеноз сонных
артерий.
2. Выделение легких и умеренных когнитивных расстройств с клиникопсихопатологическими и экспериментально-психологическими характеристиками
может использоваться и совершенствоваться в дальнейших работах по изучению
психических расстройств при атеросклеротическом стенозе сонных артерий.
3. Выделение умеренных когнитивных расстройств может стать критерием отбора
пациентов с
атеросклеротическим стенозом сонных артерий для проведения
каротидной эндартерэктомии и прогноза эффективности хирургического лечения.
4. Комплексное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое
исследование может быть рекомендовано для введения в схему обследования
пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий и для оценки
эффективности каротидной эндартерэктомии.
5. В спорных случаях привлечение психиатра для диагностики деменции при
атеросклеротическом стенозе сонных артерий позволит отказаться от проведения
каротидной эндартерэктомии пациентам с сомнительным прогнозом и высоким
риском послеоперационных осложнений и сократить расходы государства на
хирургическое вмешательство и реабилитацию таких больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Максимова П.А., Носачев Г.Н. Возможности хирургического лечения когнитивных
нарушений при некоторых сосудистых поражениях магистральных сосудов шеи //
Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в северо-западном регионе
Российской федерации: Тезисы научно-практической конференции с международным
участием, г. Санкт-Петербург, 13-14 ноября 2008 г./ Под ред. проф. Литвинцева С.В.,
проф. Колчева А.И. – СПб. Изд-во. «Человек и его здоровье», 2008. – С.141.
2. Максимова П.А., Носачев Г.Н. Органические психические расстройства при
сосудистой патологии магистральных сосудов шеи // Материалы общероссийской
конференции Реализация программы «Психические расстройства», федеральной
целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями (2007-2011гг.)», о классификации психических и поведенческих
расстройств, участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. г.Москва /28-30
октября 2008 г. С 148-149.
3. П.А.Максимова, Г.Н.Носачев, И.Г.Носачев. Клинические варианты расстройств
тревожно-депрессивного спектра у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией //
22
Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и
взрослому населению.
Материалы
научно-практической
конференции
с
международным участием: избранные труды; г. Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. /
Под ред. проф. Н.Г. Незнанова. – СПб.: Изд. СПб науч.- иссл. психоневрол. института
им. В.М. Бехтерева, 2009 / С.190-191.
4. Носачев Г.Н., Степанов М.Ю., Максимова П.А. О месте клинико-психологической
диагностики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы
всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические
аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического
образования» посвященной 90-летию СамГМУ. Самара, 18-21 мая 2009 г. /Под ред.
академика РАМН, профессора Г.П.Котельникова - Самара. Изд-во СамНЦ РАН,
2009г. Том 2, С.73-76.
5. Максимова П.А. Когнитивные и аффективные расстройства у больных с
дисциркуляторной энцефалопатией // Сборник статей всероссийской школы молодых
ученых в области психического здоровья. г.Суздаль 30сентября- 3октября 2009г./
С.133-137.
6. Максимова П.А. Когнитивные и аффективные нарушения у пожилых
больных с патологией магистральных сосудов шеи// Аспирантский вестник
Поволжья/ Под ред. академика РАМН, профессора Г.П.Котельникова Самара.№3-4 2009г. С. 149-153
7. П.А.Максимова, Г.Н.Носачев.
Когнитивные и аффективные нарушения у
пациентов с патологией магистральных сосудов шеи // Материалы общероссийской
конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических
расстройствах» Москва 27-30 октября 2009г. /Под ред. В.Н Краснова. - С 31.
8. Максимова П.А. Когнитивные и аффективные расстройства у больных с
сосудистыми заболеваниями головного мозга // Материалы региональной
конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» 12
ноября 2009г./Под ред. академика РАМН, профессора Г.П.Котельникова – Самара
2009г. Типография ООО Издательство «Книга» С. 168-174.
9. Носачев Г.Н., Максимова П.А. Сравнительный анализ психических расстройств у
больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Онтогенетические аспекты
психического здоровья населения: тезисы докладов научно-практической
конференции. (Омск, 2010)/ Под ред. В.Я. Семке. – Томск: Изд-во «Иван Федоров»,
2010г. – С. 145-147.
10. Максимова П.А., Носачев Г.Н. Расстройства тревожно-депрессивного
спектра у больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением сонных
артерий // Психические расстройства в общей медицине – Москва-№3, 2010.-С.
28-30.
11. Носачев Г.Н., Романов Д.В., Максимова П.А. Расстройства тревожнодепрессивного спектра у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Тревожнодепрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в
онтогенетическом аспекте : тез. докл. регион. междисциплин. научно-практ. конф.
(Томск, 6 апреля 2010 г.) / под ред. Р. С. Карпова, В. Я. Семке. – Томск: Изд-во «Иван
Федоров», 2010. – С.64.
12. Максимова П.А., Носачев Г.Н. Клинико-динамические особенности
психических расстройств у больных со склерозом магистральных сосудов шеи в
процессе каротидной эндартерэктомии // Материалы IV съезда психиатров,
23
наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии 28-29 июня 2010г. –
С. 198-200.
13. Максимова П.А. Атеросклеротический стеноз магистральных сосудов шеи как
причина психических расстройств у пациентов пожилого возраста // Сборник научнопрактических работ научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 100-летию здравоохранения города Чапаевска 21 сентября 2010 года. /
Под общей редакцией д.м.н., профессора Ревича Б.А.- С. 289-290.
14. Максимова П.А., Носачев Г.Н. О необходимости выделения умеренного
когнитивного расстройства экзогенно-органического генеза // Материалы XV съезда
психиатров России, г. Москва 9-12 ноября 2010г. /Под ред. В.Н Краснова. – ИД
«Медпрактика-М».- С. 284.
15. Максимова П.А. Динамика депрессивных и тревожных расстройств у пациентов
с атеросклеротическим стенозом сонных артерий до и после каротидной
эндартерэктомии // Актуальные вопросы психосоматических расстройств /
Материалы научно-практической конференции молодых ученых ЮФО. - г. Ростовна-Дону, 19 ноября 2010 г. - С.56-59.
16. Максимова
П.А.,
Носачев
Г.Н.
Клинико-психопатологическая
и
экспериментально-психологическая дифференциальная диагностика легких и
умеренных когнитивных расстройств //Актуальные вопросы психиатрии и
наркологии / Материалы региональной научно-практической конференции,
посвященной 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и
клинической психологии Омской государственной медицинской академии. Омск, 14
декабря 2010.- С. 72-76.
17. Максимова П.А. Динамика психических расстройств до и после каротидной
эндартерэктомии // Аспирантский вестник Поволжья/ Под ред. академика
РАМН, профессора Г.П.Котельникова - Самара.№7-8, 2010г.- С.60-63.
24