Роль медикаментозного лечения в обеспечении качества жизни

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская
академия последипломного образования»
Кафедра аллергологии и профпатологии
Кафедра клинической фармакологии и терапии
РОЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.
Минск 2006
1
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская
академия последипломного образования»
Кафедра аллергологии и профпатологии
Кафедра клинической фармакологии и терапии
РОЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.
Учебное пособие
Утверждено
«_____» _______________ 2006 г.
Минск - 2006
2
УДК
Авторы:
Заведующая кафедрой аллергологии и профпатологии, кандидат
медицинских наук, доцент Т.В. Барановская
Доцент кафедры клинической фармакологии и терапии, кандидат
медицинских наук Е.И. Давидовская
Ординатор кафедры аллергологии и профпатологии О.А. Юсупова
Аспирант кафедры клинической фармакологии и терапии И.Н.Кожанова.
Рецензенты:
Заведующий 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, доктор медицинских
наук ,профессор А.Э.Макаревич
Заведующий кафедрой терапии, доктор медицинских наук, профессор
М.С.Пристром
Роль медикаментозного лечения в обеспечении качества жизни больных с
обструктивными заболеваниями легких: Учеб. пособие./ Т.В. Барановская,
Е.И. Давидовская, О.А. Юсупова, Кожанова И.Н., -Мн.: БелМАПО, 2006. 41 с.
ISBN
Изложены современные подходы к лечению пациентов с
обструктивными заболеваниями легких, которые позволяют успешно
контролировать состояние и предупреждать развитие осложнений. Оценка
качества жизни является удобным и объективным инструментом для
контроля эффективности лечения и прогноза заболевания.
В учебном пособии представлены некоторые методы, используемые
для диагностики обструктивных заболеваний, оценки эффективности
лечения, а также качества жизни пациентов.
Учебное пособие предназначено для врачей терапевтического профиля,
пульмонологов, аллергологов.
Оформление БелМАПО, 2006
ISBN
3
Содержание
Перечень сокращений……………………………………………………………5
Введение………………………………………………………………………….6
1.Определение понятия качества жизни и его
критерии……………………………………….…………………………………8
2.Способы оценки качества жизни (опросники) …………………………….10
3.Опросники, применяемые врачами общей практики для диагностики
симптомов обструктивных заболеваний легких………………………………12
4.Лечебные программы для больных ХОБЛ…………………………………..15
5.Лечебные программы для больных бронхиальной астмой…………………17
6.Характеристика лекарственных препаратов для лечения обструктивных
заболеваний легких……………………………………………………………...19
6.1 Противовоспалительные препараты…………….………………………….22
6.1.1 Кромоны……………………………………………………………………22
6.1.2 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов………………………….…..22
6.1.3 Ингаляционные ГКС………………………………………………………23
6.1.4 Системные ГКС……………………………………………………………25
6.2 Бронхолитические препараты……………………………………………....26
6.2.1 Бета2-агонисты короткого действия……………………………………...26
6.2.2 Бета2-агонисты длительного действия…………………………………...26
6.3 Холинолитические препараты……………………………………………...26
6.4 Метилксантины……..……………………………………………………….27
7.Контроль над симптомами бронхиальной астмы……………………………28
8.Факторы медикаментозной терапии, оказывающие влияние на качество
жизни больных бронхиальной астмой…………………………………………30
Заключение…………………………………………………………………...….31
Приложение 1……………………………………………………………………32
Приложение 2……………………………………………………………………38
Литература……………………………………………………………….......…..39
4
Перечень сокращений.
БА – бронхиальная астма
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
СГКС – системные глюкокортикостероиды
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ – пиковая скорость выдоха
КЖ – качество жизни
АЛТ - антагонисты лейкотриеновых рецепторов
ИБ – ипратропиума бромид
ТБ – тиотропиума бромид
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДПИ – дозированный пудросодержащий ингалятор
5
Введение.
Наиболее распространенными обструктивными заболеваниями легких
являются бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ). Они протекают с частыми обострениями, потерей
трудоспособности и значительно влияют на качество жизни человека.
Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по
механизмам
развития,
клиническим
проявлениям
и
принципам
профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие
черты. Кроме того, возможно сочетание этих двух болезней у одного
человека.
В структуре общей заболеваемости Республики Беларусь патология
органов дыхания составляет 32,4%, а по показателю первичной
заболеваемости в 2004 году – 50,9%.[5]
На сегодняшний день ХОБЛ относится к наиболее распространенным
болезням человека, что обусловлено прежде всего загрязнением окружающей
среды, высокой распространенностью табакокурения и повторяющимися
респираторными инфекционными заболеваниями [1].
Существует прогноз о том, что к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое
место по композитному показателю DALY (Disability–Adjusted Life Years)
среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных
происшествий и цереброваскулярных заболеваний [2].
Руководство "GOLD"(Global Initiative for chronic Obstructive Lung
Disease - Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика
хронической обструктивной болезни легких), созданное 2003 на основе
медицины доказательств (Clinical Evidence) [13], дает новое определение
ХОБЛ. ХОБЛ - нозологическая форма, характеризующаяся частично
необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного
потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано
аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение
различными патогенными частицами и газами.
ХОБЛ трактуется, как самостоятельная нозологическая форма,
имеющая соответствующую стадийность, для каждой из которых характерна
определенная клиническая картина, функциональная и морфологическая
характеристика.
Представляя классификацию ХОБЛ, программа «GOLD» обращает внимание
на раннее выявление болезни и даже выделяет, помимо трех традиционных
стадий болезни, «нулевую», характеризуя ее, как состояние повышенного
риска у людей, имеющих хронические симптомы (кашель, продукция
мокроты), но нормальные показатели спирометрии.
В соответствии с Международной программой «Глобальная стратегия –
Бронхиальная астма», (в английской аббревиатуре – «GINA») [12],
бронхиальная астма
- это хроническое воспалительное заболевание
6
дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные
элементы. Хроническое воспаление вызывает гиперреактивность бронхов,
приводящую к повторяющимся эпизодом свистящих хрипов, одышки,
чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром. Эти
эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по степени
выраженности бронхиальной обструкцией, обратимой либо спонтанно, либо
под влиянием лечения.
Заболевание поражает людей всех возрастов, имеет хроническое, иногда
особо тяжелое течение с фатальным исходом. Статистические данные
показывают, что в течение последних 10-15 лет в мире отмечается рост
заболеваемости бронхиальной астмой и смертности от ее осложнений. По
данным
многочисленных
международных
эпидемиологических
исследований, бронхиальной астмой страдают в среднем 5% взрослого
населения и 10% детей. В результате заболевания погибает ежегодно около
2 миллионов человек.
Социальное и экономическое бремя бронхиальной астмы может быть
уменьшено путем разработки принципов адекватного предупреждения и
стратегии лечения болезни.
Целью данного учебного пособия является помощь врачам
терапевтического профиля в диагностике и подборе адекватного лечения
пациентов с обструктивными заболеваниями легких, критериях его
эффективности, а также в оценке качества жизни с помощью опросников и
анкет.
7
1.Определение понятия качества жизни и его критерии.
В настоящее время широко обсуждается и используется термин
«качество жизни», как реальная возможность количественно и качественно
оценить функциональные возможности человека в его повседневной жизни,
и установить способность пациента адаптироваться к проявлениям болезни,
оценить эффективность лечения.
По определению ВОЗ,
«качество жизни» - это индивидуальное
cоотношение cвоего положения в жизни общеcтва, в контекcте культуpы и
cиcтем ценноcтей этого общеcтва, c целями данного индивидуума, его
планами, возможноcтями и cтепенью общего неуcтpойcтва. Дpугими
cловами, качество жизни (КЖ) - cтепень комфоpтноcти человека как внутpи
cебя, так и в pамкаx общеcтва.
Вcемиpной оpганизацией здpавооxpанения была пpоделана большая
иccледовательcкая pабота по выpаботке кpитеpиев КЖ человека (табл. 1).
Таблица 1 Кpитеpии качества жизни, pекомендованные ВОЗ.
Кpитеpии
Физичеcкие
Характеристика
Cила, энеpгия, уcталоcть, боль,
диcкомфоpт, cон, отдыx
Положительные эмоции, мышление,
изучение, запоминание,
концентpация внимания, cамооценка,
внешний вид, негативные
пеpеживания
Личные взаимоотношения,
общеcтвенная ценноcть cубъекта,
cекcуальная активноcть
Благополучие, безопаcноcть, быт,
обеcпеченноcть, доcтупноcть и
качеcтво медицинcкого и
cоциального обеcпечения,
доcтупноcть инфоpмации,
возможноcть обучения и повышения
квалификации, доcуг, экология
(поллютанты, шум, наcеленноcть,
климат и пp.)
Pелигия, личные убеждения
Будничная активность,
работоспособность, независимость от
лекарств и лечения
Пcиxологичеcкие
Общеcтвенная жизнь
Окpужающая cpеда
Дуxовноcть
Уровень самостоятльности
8
У больных с обструктивными заболеваниями легких наблюдается
значительное ухудшение КЖ, которое проявляется снижением повседневной
активности. Это обусловлено влиянием симптоматики заболевания на
физическую, психическую и эмоциональную сферы пациентов (табл.2).
Таблица 2.Основные симптомы обструктивных заболеваний, влияющие
на качество жизни.
Симптомы
Критерии КЖ
Кашель
Физические (сила, уcталоcть, боль,
диcкомфоpт, cон, отдыx)
Общественная жизнь (личные
взаимоотношения, cекcуальная
активноcть)
Физические (сила, уcталоcть, боль,
диcкомфоpт, cон, отдыx, энергия)
Психологические (Положительные
эмоции, мышление, cамооценка,
негативные пеpеживания)
Общественная жизнь (личные
взаимоотношения, cекcуальная
активноcть)
Физические (сила, уcталоcть, боль,
диcкомфоpт, cон, отдыx, энергия)
Общественная жизнь (личные
взаимоотношения, cекcуальная
активноcть)
Уровень самостоятельности
(будничная активность,
работоспособность)
Физические (сила, уcталоcть, боль,
диcкомфоpт, cон, отдыx, энергия)
Психологические (Положительные
эмоции, мышление, cамооценка,
негативные пеpеживания)
Общественная жизнь (личные
взаимоотношения, cекcуальная
активноcть)
Уровень самостоятельности
(будничная активность,
работоспособность)
Приступы удушья
Снижение толерантности к
физической нагрузке
Одышка
9
Таким образом, оценка КЖ может являться объективным критерием
некоторых субъективных ощущений, и оценка взаимосвязи показателей КЖ
и клинических параметров служит дополнительной информацией о течении
заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии.
[2,3,6]
2.Способы оценки качества жизни (опросники)
Основными методами оценки КЖ являются опросники.
В настоящее время разработаны общие, специальные и частные
опросники.
Общие опросники преимущественно применяются для оценки
эффективности
тактики
здравоохранения
и
при
проведении
эпидемиологических исследований.
Специальные – это опросники, разработанные для оценки КЖ пациентов с
конкретными заболеваниями или лиц определенных групп (например, дети).
Они сфокусированы на оценку специфических проявлений болезни, поэтому
являются более чувствительными и точными.
Частные опросники оценивают не состояние здоровья в целом, а
отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевой синдром,
настроение и т.д.).
Общие (неспецифические) опросники и анкеты измерения КЖ (табл. 3)
предназначены для широкого круга болезней и категорий пациентов. Они
предназначены для исследований, касающихся сравнения КЖ при различных
заболеваниях или сравнения с КЖ населения в целом.
Таблица 3. Общие опросники для изучения качества жизни.
Опросник
Наименование на русском языке
Ноттингемский профиль здоровья
Nattinham Health Profile
Sickness Impact Profile
Medical Qutcome Study SF-36 ShortForm Health Survey
McMaster Health Index
Psychological General Well-Being
Index
General Health Rating Index
Quality of Well-Being Scale
Профиль влияния здоровья
Краткий медицинский опросник
SF-36
Показатели здоровья МакМастера
Показатели психологического
благополучия
Показатель уровня общего здоровья
Шкала самочувствия
Activities of Daily living
Активность в повседневной жизни
Perceived Quality of life
Восприятие качества жизни
10
Для оценки КЖ пациентов c БА используется один из наиболее
популяpныx общиx опpоcников - SF-36 (Приложение 1), разработанный в
Центре Изучения Медицинских результатов США в 1992 году докторами
John Eware и Cathy Donald Sherboune [17,20]. Популяpноcть данного
инcтpумента вполне объяcнима. Во-пеpвыx, опpоcник SF-36, являяcь общим,
позволяет оценивать КЖ pеcпондентов c pазличными нозологиями и
cpавнивать этот показатель c таковым у здоpовой популяции. Во-втоpыx, SF36 позволяет оxватывать лица от 14 лет и cтаpше, в отличие от большинcтва
дpугиx взpоcлыx опpоcников, для котоpыx минимальным возpаcтным
поpогом являетcя 17 лет. В-тpетьиx, SF-36, обладая доcтаточно выcокой
чувcтвительноcтью, являетcя кpатким. Он cодеpжит вcего 36 вопpоcов, что
делает его пpименение веcьма удобным.
Специальные опросники, используемые
для определения КЖ у
взрослого населения с обструктивными заболеваниями легких, представлены
в таблице 4.
Таблица 4.Специальные опросники, используемые в
пульмонологии.
Опросник
Нозология
Asthma Quality of Life Questionnaire
Бронхиальная астма
Asthma Quality of Life Questionnaire
(Shortened version)
Living with Asthma Questionnaire
Бронхиальная астма
St/Georges Respiratory Questionnaire
Бронхиальная астма и ХОБЛ
Respiratory Illness Quality of Life
Questionnaire
Life Activities Questionnaire for
Asthma
Asthma Bother Profile
Бронхиальная астма и ХОБЛ
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма
Среди специальных опросников для определения КЖ у больных с
патологий органов дыхания наибольшей популярностью пользуется
«Респираторная анкета клиники Святого Георгия» (Sent George Respiratory
Questionnaire»(SGRQ). 16,17. Анкета SGRQ состоит из 76 вопросов,
которые сгруппированы в 3 части. Первая часть Симптомы измеряет
степень беспокойства, обусловленные респираторными симптомами. Вторая
часть -  Активность- измеряет ограничение подвижности и физической
активности. Третья часть -Последствия оценивает имеющиеся
психосоциальные последствия бронхиальной обструкции. Кроме того,
рассчитывается итоговая оценка. Опросник SGRQ, методика и все права на
11
использование и работу с ним определяются разработчиком профессором P.
W. Jones.
3.Опросники, применяемые врачами общей практики для
диагностики симптомов обструктивных заболеваний легких.
В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние и врач при
беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует
прибегать к использованию специальных вопросников или части из них
(табл. 5,6,7,8,9).Они также могут применяются при первичной диагностике
наряду с общепринятыми стандартами по диагностике обструктивных
заболеваний легких. Ведь многие ученые справедливо предполагают, что
имеющиеся
статистические
данные
не
отражают
истинной
распространенности заболеваний бронхолегочной системы, которая в
действительности намного выше. Это объясняется тем, что значительное
число случаев не диагностируется на ранних этапах, больные, как правило,
обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни, когда
заболевание уже имеет тяжелое или средней степени тяжести течение.
Больные с легким течением ХОБЛ, БА, у которых имеет место привычный
кашель курильщика, одышка отсутствует или она незначительна,
самочувствие относительно удовлетворительное, легкое
стеснение за
грудиной не попадают в поле зрения врачей, поскольку ошибочно считают
себя здоровыми.
Опросники по оценке респираторных симптомов:
Таблица 5. Заболевания органов грудной клетки
1. Отмечались ли у Вас за последние 3
года заболевания органов грудной
клетки, которые отрывали бы Вас
от привычного рабочего графика
более чем на 1 неделю?
Если Вы ответили «Да» на этот
вопрос, то:
2. -Отмечалось ли повышенное
отделение мокроты в течение этих
заболеваний?
Если Вы ответили «Да» на этот
вопрос, то:
3. - Возникало ли данное заболевание
более чем 1 раз за последние 3
года?
12
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Таблица 6.Одышка
Пожалуйста, сделайте отметку только в 1 ячейке напротив высказывания,
которое в наибольшей степени относится к Вам:
1. У меня отмечается затруднение дыхания
только при физической нагрузке
2. У меня возникает одышка при быстрой ходьбе
по ровной местности или при подъеме
в гору с небольшим уклоном
3. Я иду медленнее, чем люди моего возраста, по
ровной местности из-за одышки или я должен
остановиться при моем привычном темпе
ходьбы по ровной местности, чтобы
отдышаться
4. Я останавливаюсь приблизительно через 100
шагов или через несколько минут ходьбы
по ровной местности
5. Я не выхожу из дома из-за выраженной
одышки или у меня возникает одышка,
когда я одеваюсь или раздеваюсь
Таблица 7. Хрипы
1. Я не выхожу из дома из-за
выраженной одышки или у меня
возникает одышка,
когда я одеваюсь или раздеваюсь
2. Если Вы ответили «Да» на этот
вопрос, то:
- Возникает ли данное ощущение
практически каждый день или
ночь?
3. Возникал ли когда-либо приступ
одышки с ощущением «наличия
хрипов»?
4. Если Вы ответили «Да» на этот
вопрос, то:
- Было/является ли ваше дыхание
абсолютно нормальным в
межприступный период?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Примечание: при положительном ответе даже на один вопрос правомочно
предположить бронхообструктивное заболевание.
13
Таблица 8.
Для облегчения диагностики ХОБЛ рекомендуется задать
больному следующие вопросы (предложены исполнительным комитетом
GOLD, Stockholm, 2002):
1. Вас беспокоит ежедневный
кашель по несколько раз в день?
2. Вы ежедневно откашливаете
мокроту?
3. У Вас одышка развивается
быстрее, чем у Ваших
сверстников?
4. Ваш возраст больше сорока лет?
5. Вы курите или курили раньше?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Таблица 9. Вопросы, принимаемые во внимание при диагностике астмы
(GINA 2002) :
1. Бывает ли у больного приступ
или повторные приступы
затрудненного дыхания?
2. Был ли сильный удушливый
кашель по ночам?
3. Бывает ли у больного кашель или
затрудненное дыхание после
физической нагрузки?
4. Бывает ли у больного кашель,
затрудненное дыхание или
дистанционные свистящие хрипы
после контакта с аллергенами или
поллютантами?
5. Простуда у больного «спускается
в грудь» или продолжается более
10 дней до выздоровления?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Примечание:
достаточно
одного
положительного
ответа
для
предварительной диагностики обструктивного заболевания легких и
последующей верификации диагноза в соответствии с протоколами
диагностики и лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ.
14
4.Лечебные программы для больных ХОБЛ.
Основные компоненты ведения пациентов с ХОБЛ и БА, улучшающие
качество жизни (в соответствии с международными документами GINA и
GOLD):
1.Раннее выявление.
2.Обучение пациентов.
3.Адекватное лечение.
4.Наблюдение.
Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в
Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и
профилактика ХОБЛ» (в английской аббревиатуре – «GOLD»), созданной на
основе медицины доказательств (2003 г.) [13]:
– предупреждение прогрессирования болезни;
– повышение толерантности к физической нагрузке;
– уменьшение симптоматики;
– улучшение качества жизни;
– профилактика и лечение обострений и осложнений;
– снижение смертности.
Реализация этих положений осуществляется по следующим
направлениям:
1.Снижение влияния факторов риска,
2.Осуществление образовательных программ,
3.Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии,
4.Лечение обострения заболевания.
Все рекомендации по ведению больных c обструктивными
заболеваниями легких обозначаются с позиций доказательной
медицины. При этом выделяется 4 уровня доказательности.
Уровень А – наивысшая категория доказательности, основанной на
результатах контролированных рандомизированных исследований с
большим числом наблюдений.
Уровень В – более низкий уровень доказательности, основанной на данных
контролируемых рандомизированных исследований, но с меньшим числом
наблюдений.
Уровень С – еще более низкий уровень доказательности
(нерандомизированные исследования).
Уровень D – самый низкий уровень доказательности, отражающей мнение
экспертов, базирующееся на клиническом опыте.
Лечение больных на различных стадиях ХОБЛ представлено в таблице 10.
15
Таблица 10.Терапия на различных стадиях ХОБЛ (GOLD 2003)
Стадия
Характеристика
Рекомендуемое лечение
Стадии 0-IV
Избегать факторов риска
Стадия 0: риск Хронические
1. Курение. Прекращение и профилактика.
возникновения симптомы (кашель,
2. Производственные вредности.
заболевания
мокрота), действие
Атмосферные и домашние поллютанты.
факторов риска,
3. Респираторные инфекции.
нормальная
Вакцинопрофилактика.
спирометрия
4. Дефицит альфа1-антитрипсина.
Стадия I: ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% Бронходилататоры короткого действия по
легкое течение от должного, ОФВ1≥ потребности
³ 80% от должного с
симптомами или без
них.
Стадия II:
- ОФВ1/ ФЖЕЛ <
- Регулярный
- ИГКС при выраженных
ХОБЛ
70% от должного
прием одного или симптомах ХОБЛ и
среднетяжелое - ОФВ1 < 80%,
комбинации
доказанном
течение
но≥50% от
бронходилататоров спирометрическом ответе:
должного
- Реабилитация
(+) ингаляционный
- С симптомами или
бронхолитический тест
без них
Стадия III:
- ОФВ1/ ФЖЕЛ <
- Регулярный
- ИГКС при выраженных
ХОБЛ тяжелое 70%
прием одного или симптомах и доказанном
течение
- ОФВ1 < 50%, но комбинации
спирометрическом ответе
≥30% от должного бронходилататоров. или при повторяющихся
- С симптомами или - Реабилитация
обострениях, требующих
без них
лечения антибиотиками
и/или СГКС.
Стадия IV:
- ОФВ1/ ФЖЕЛ <
- Регулярный прием одного или комбинации
ХОБЛ крайне 70%
бронходилататоров
тяжелое течение - ОФВ1 < 30% от
- ИГКC при выраженных симптомах и
должного или
доказанном спирометрическом ответе или при
ОФВ1 < 50% от
повторяющихся обострениях, требующих
должного в
лечения антибиотиками и/или СГКС
сочетании с
- Лечение осложнений
хронической
- Реабилитация
дыхательной
- Длительная оксигенотерапия при
недостаточностью дыхательной недостаточности
- Определение показаний для хирургического
лечения
16
5.Лечебные программы для больных бронхиальной астмой.
Бронхиальную астму можно эффективно контролировать у большинства
больных. Основными факторами, ведущими к утяжелению течения,
снижению качества жизни пациентов и смертности, являются плохая
диагностика и неадекватное лечение.
В связи с этим цели успешного лечения:
-достижение и установление контроля над симптомами;
-предотвращение обострений астмы;
-поддержание функции легких максимально близко к нормальному
уровню;
-восстановление и поддержание жизненной активности, включая
переносимость физических нагрузок;
-избежание побочных эффектов от препаратов, применяемых для
лечения астмы;
-предотвращение развития необратимой бронхообструкции;
-предупреждение инвалидности.
В соответствии с международным документом (GINA 2002) лечение
астмы включает в себя шесть связанных между собой частей:
1.Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении астмы.
2.Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомов и
измерения функционального состояния легких.
3.Возможность избегать или контролировать пусковые механизмы
астмы.
4.Разработка индивидуальных планов для проведения длительного
лечения.
5.Создания плана лечения обострений.
6.Обеспечение регулярного наблюдения.
Основным принципом лечения бронхиальной астмы является
постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей
количество хронических симптомов и предупреждающей обострение
заболевания на основе ступенчатого подхода.
Наиболее
эффективными
средствами
противовоспалительной
долгосрочной базисной терапии являются глюкокортикостероиды,
предпочтительно ингаляционные.
Ступенчатый подход (таблица 11) к базисной терапии бронхиальной
астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического
вмешательства, четко регламентированный симптомами, показателями
функции дыхания и ответом на терапию с позиций доказательной медицины.
17
Таблица 11. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы (2002 г.)
Стадия течения БА
Клиническая картина
Объем терапии
Ступень I: легкое
- симптомы < 1 раза в
- β2-агонисты короткого
интермиттирующее неделю
действия по требованию
течение
- редкие короткие
(уровень доказательности
обострения
А)
- ночные симптомы не более - пациенты, имеющие
2 раз в месяц
тяжелые обострения,
- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от
должны получать терапию
должных
среднетяжелой астмы
- суточная вариабельность
(уровень доказательности
ПСВ или ОФВ1 < 20%
D)
Ступень II: легкое
- симптомы > 1 раза в
- низкие дозы ИГКС
персистирующее
неделю, но не ежедневно
(уровень доказательности
течение
- обострения могут
А)
нарушать активность и сон
- альтернативный выбор –
- ночные симптомы > 2 раз в (менее эффективны, чем
месяц
ИГКС)
- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от
- пролонгированные теодолжных
филлины
- суточная вариабельность
- кромоны
ПСВ или ОФВ1 20 - 30%
- антилейкотриеновые
препараты
- β2-агонисты короткого
действия по требованию
Ступень III:
- ежедневные симптомы
- комбинация
среднетяжелое
- обострения могут нарушать ИГКС (низкие-средние
персистирующее
активность и сон
дозы) +
течение
- ночные симптомы > 1 раза пролонгированные
в неделю
ингаляционные β2- ежедневный прием
агонисты (уровень
короткодействующих β2доказательности А)
агонистов
- альтернативный выбор
- ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от - ИГКС (средние дозы) +
должных
пролонгированные
- суточная вариабельность
теофиллины
ПСВ или ОФВ1 > 30%
- ИГКС (средние дозы) +
пролонгированные
пероральные β2-агонисты
- ИГКС (высокие дозы)
- ИГКС (средние дозы) +
антилейкотриеновые
препараты
18
Ступень IV:
тяжелое
персистирующее
течение
- β2-агонисты короткого
действия по требованию
- комбинация
ИГКС (высокие дозы) +
пролонгированные
ингаляционные β2агонисты (уровень
доказательности А)
- + если необходимо
- пролонгированные теофиллины
- антилейкотриеновые
препараты
- пролонгированные пероральные β2-агонисты
- пероральные глюкокортикостероиды
- β2-агонисты короткого
действия по требованию
- ежедневные симптомы
- частые обострения
- частые ночные симптомы
- ограничение физической
активности
- ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от
должных
- суточная вариабельность
ПСВ или ОФВ1 > 30%
Проверка эффективности и безопасности лечения проводится 1 раз в 3-6
месяцев, если астма находится под контролем.
6.Характеристика лекарственных препаратов для лечения
обструктивных заболеваний легких.
Лекарственные препараты для лечения обструктивных заболеваний
включают средства неотложной помощи и препараты базисной терапии,
контролирующие течение заболевания (табл.12)
Табл.12 Сравнительные свойства основных классов препаратов для
лечения обструктивных заболеваний легких.
Фармакологичес
кая
принадлежность
Название
Доза
Эффективн
ость при
длительном
применении
Побочные
эффекты
Прифилактические препараты для длительного применения
Кромогликат
натрия
Кромолин,
Интал,
ДПИ,1капсула
=20мг.
ДАИ, 1 доза= 5 мг.
+
Кетотифен
Задитен,
астафен
Таблетки
по 1 мг.
Эфф-н при
легком
19
(-)
Мин. побочный
эффект. После
ингаляции
может
возникнуть
кашель
Может вызвать
сонливость,
Недокромил
натрия
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов
Ингаляционные
кортикостероиды
Аколат
Сингуляр
ДАИ,1 доза= 2
мг.(112 и 56 доз)
Табл. по20 мг.
Табл. по10 мг.
Беклометазон
( Альдецин,
ДАИ,1 доза= 50
мкг.( 200 доз)
Тайлед
Бекотид,
»
Беклокорт
»
Бекломет,
ДПИ, 1 доза= 200
мкг.( 200 доз)
Беклоджет)
ДПИ, 1 доза= 250
мкг.(200 доз)
Будесонид
(Пульмикорт)
Флутиказон
(Фликсотид)
Триамцинолон
(Азмакорт)
Системные
кортикостероиды
Преднизолон
Метилпреднизолон (Медрол,
Урбазон),
течении БА
в сочетании
с кожными
прояв.
аллергии
+
прибавку веса
+++
Ингаляцион
ные
(+)
Побочное
действие
незначительное.
Применение
спейсера и
полоскание рта
после
ингаляции
позволяет
предотвратить
кандидоз
полости рта.
При дозах
менее 1000
мкг/сутки
развитие
системных
реакций
практически не
наблюдается
ДАИ, 1 доза =200
мкг.(200 доз)
ДАИ,1 доза=50 и
200 мкг.(по 200 и
100 доз соотв.)
ДАИ, 1 доза= 50,
125, 250 мкг.(60 и
120доз)
(-)
Неизвестны
ДАИ, 1 доза
=100мкг. (240 доз)
Табл. 5, 10, 20 и 50 ++
мкг.; амп.25 и 30 мг. Таблетки
Табл. 4, 16, 32, и 100
мг.
Триамцинолон
(Полькортолон,
Кеналог),
Табл. 2, 4, 8 мг.
Амп. 40мг/мл.
Дексаметазон
(Дексон).
Табл. 0,5 и 1,5 мг.
Амп. 4 мг/мл.
20
(+++)
Длительный
прием может
привести к
остеопорозу,
артериальной
гипертензии,
диабету,
катаракте,
угнетению
функции
надпочечников,
ожирению,
истончению
кожи,
мышечной
слабости.
В2-агонисты
пролонгированного
действия
Теофиллины
пролонгированн
ого действия
Ингаляционные:
Сальметерол
(Серевент),
Формотерол
Ингаляцион
ДАИ, 1 доза=25
ные (++)
мкг.(60 и 120 доз)
Таблетки
ДАИ, 1 доза=12 мкг. (+/-)
(100 доз)
ДПИ,1 доза= 12
мкг.(30 капсул)
Таблетки:
Спиропент
Табл. 20 мкг. (30
штук), сироп по 100
мл. (1мл.=1 мкг.)
Теопэк
Табл.100, 200,300
мг.
Капс.100,200,300
мг.
Табл.100,200,300
мг.
Табл.200,300 мг.
Капс.125,250 мг.
Вентакс
Теодур
Теотард
Дурофиллин
+
Ингаляционные
В2-агонисты
(+/-)
Таблетки В2агонистов
(+)
могут
стимулировать
сердечно-сосудистую систему, вызывать
возбуждение,
изжогу, дрожь,
головную боль
(++)
Наиболее
частыми
являются
тошнота и
рвота. При
передозировке судороги,
тахикардия,
аритмия
Препараты для экстренного оказания помощи
В2-агонисты
короткого
действия.
Антихолинерги
ческие
препараты
(холинолитики)
Орципреналин
(Алупент,
Астмопент,
Ипрадол, Метапротеренол)
Сальбутамол
(Альбутерол
Вентолин,
Альбутерол
Сальбутамол)
Фенотерол
(Беротек)
Ипратропиум
бромид
(Атровент,
Беродуал,
Тровентол)
Окситропиум
бромид
(Оксивент,
Вентилат)
Тиотропиум
бромид
ДАИ, 1
доза=100,200
мкг.(100 и 200 доз)
Ингаляцион
ные
(+/-)
Таблетки
или сироп
(+/-)
ДАИ, 1 доза=200
мкг.(200 доз)
ДАИ, 1 доза= 20
мкг.(300 доз)
ДАИ, 1 доза=10 мкг.
(300 доз)
ДПИ,1капсула =22,5
мкг.(30 капсул)
21
(-)
Ингаляционные
формы :
(+/-)
В2-агонисты в
таблетках
(+)
могут вызвать
сердцебиение,
дрожь,
головную боль
и
раздражительно
сть
(-)
минимально
выраженная
сухость или
неприятный
вкус во рту
(Спирива)
Теофиллин
короткого
действия
Аминофиллин
(Эуфиллин)
Табл.0,15 г.
Амп. 24%-1 мл.
Амп. 2,4%-10 мл.
ИГКС + В2агонисты
пролонгированного
действия
ИГКС + В2агонисты
пролонгированного
действия
Симбикорт
(Будесонид +
Формотерол)
ДПИ, 1 доза = 80
(160)мкг + 4,5 мкг
(60 и 120 доз)
++++
Побочное
действие
незначительное.
Серетид
(Сальметерол +
Флутиказона
пропионат).
++++
Побочное
действие
незначительное.
Антихолинерги
ческие
препараты +
бета2-агониста
короткого
действия.
Антихолинерги
ческие
препараты +
бета2-агониста
короткого
действия.
Беродуал
(ипрапропиум
бромида +
фенотерол)
ДАИ 1 доза=25⁄50
мкг, 25⁄125 мкг,
25⁄250 мкг,120 доз;
Мультидиск, 1 доза
=50⁄100 мкг,50/ 250
мкг, 50 ⁄500 мкг, 60
доз.
ДАИ 1 доза= 20/ 50
мкг, 300 доз.
+++
ДАИ 1 доза= 20/100
мкг,300 доз
+++
минимально
выраженная
сухость или
неприятный вкус
во рту,
сердцебиение
минимально
выраженная
сухость или
неприятный вкус
во рту,
сердцебиение
(+/-)
(++)
Тошнота, рвота,
тахикардия,
аритмия,
судороги
Комбинированные препараты
Комбивент
(ипрапропиум
бромида +
сальбутамол)
6.1 Противовоспалительные препараты.
6.1.1 Кромоны
Предназначены для лечения аллергической астмы легкого течения.
Для
кромогликата
натрия
характерно
медленное
начало
противовоспалительного действия. Устойчивый клинический эффект
наступает через 4-6 недель терапии. Назначается лицам молодого возраста
Недокромил натрия эффективнее предотвращает повреждение эпителия
бронхов,
при
профилактическом
применении
предупреждает
22
бронхоконстрикцию. Оказывает клинически ощутимый эффект через 3 дня
от начала терапии. Применяется при кашлевом варианте бронхиальной
астмы.
Вопрос о неэффективности НПП может быть поставлен при отсутствии
положительных сдвигов в клиническом течении болезни и параметрах
функции внешнего дыхания через 6-8 недель непрерывной терапии в полной
дозе при оптимальной кратности приема препарата.
6.1.2 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов
(АЛТ)
являются
альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном
контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться
совместно со средними и высокими дозами ИГКС. Основной препарат этой
группы – Зилеутон. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести
АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных
бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать
ГКС, АЛТ являются препаратами выбора.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов - новая группа пероральных
противовоспалительных средств, предназначенных для длительной терапии
больных с бронхиальной астмой. Четкое место данной группы
лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в настоящее время
активно обсуждается. Препараты этой группы – Зафирлукаст (Акколат) и
Монтелукаст (Сингуляр).
Имеются предварительные данные об эффективности блокаторов
лейкотриеновых рецепторов:
-в виде монотерапии при ранней медикаментозной интервенции у
больных с легким течением бронхиальной астмы (например, на период
цветения причинно-значимых растений у больных с сезонной пыльцевой
астмой);
-в качестве "терапии усиления" дополнительно к назначению средних
или высоких доз ингаляционных кортикостероидов;
-в качестве "спаринг-терапии" в период снижения дозы ингаляционных
кортикостероидов;
-для профилактики постнагрузочного бронхоспазма;
-в лечении аспириновой астмы.
В некоторых странах (США) уже сейчас антагонисты лейкотриенов
включены в протоколы лечения бронхиальной астмы и рассматриваются в
качестве альтернативы мембраностабилизирующим средствам и низким
дозам ингаляционных кортикостероидов. Пульмонологи других стран
(например, Британское респираторное общество) считают, что необходима
дальнейшая оценка эффективности этих препаратов, прежде чем будут даны
23
четкие рекомендации по их применению. Поэтому в настоящее время
антагонисты лейкотриенов рассматриваются преимущественно как средства,
усиливающие эффекты ИГК у больных с тяжелым течением БА.
6.1.3 Ингаляционные ГКС (ИГКС)
Фармакодинамические эффекты ингаляционных стероидов развиваются
постепенно. Через 3-5 недель после начала регулярной терапии отмечается
уменьшение частоты и тяжести симптомов, через 4-8 недель – возрастание
динамических показателей функции внешнего дыхания, через 10-14 недель –
уменьшение степени гиперреактивности бронхов. Поэтому назначение ИГК
короткими курсами (до 12 недель) является неоправданным, поскольку при
такой продолжительности терапии не отмечается адекватного подавления
аллергического воспаления и отмена препарата в этот период приводит, как
правило, к возобновлению симптомов.
Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и
уменьшить потребность в бронхолитиках. Лучший уровень контроля за
течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз
ингаляционных ГКС. Позднее начало лечения ИГКС в последующем бывает
связано с более низкими результатами функциональных тестов.
Все препараты из группы ингаляционных ГКС в эквивалентных дозах
обладают одинаковой эффективностью (таблица 13)
Таблица 13.Суточные эквивалентные дозы ингаляционных
кортикостероидов (в мкг.)
Препарат
Беклометазона
дипропионат
Будесонид
Флунизолид
Флютиказон
Низкая доза
Средняя доза
200-500
500-1000
400-800
800-1200
500-1000
1000-2000
100-300
300-600
Высокая доза
>1000
>1200
>2000
>600
Ингаляционные ГКС следует рекомендовать тем больным, у которых
обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия
составляет 2 или 3 раза в день и более.
Вероятность возобновления симптомов бронхиальной астмы после
отмены ИГК велика при резкой отмене системных или ингаляционных ГКС.
Сокращение дозы ингаляционных стероидов следует проводить постепенно,
под контролем симптомов и показателей пикфлоуметрии, бета2-агонистах.
Рекомендуется последовательное уменьшение дозы ингаляционных
24
стероидов только после достижения контроля над симптомами астмы.
Скорость снижения дозы может составлять 25-50% за каждые 1-2 месяца.
При этом возможен перевод больного на однократный прием препарата. При
сокращении ИГК до диапазона низких доз и сохранении ремиссии астмы на
этой дозе в течение 3 и более месяцев возможна полная отмена препарата.
При обострениях бронхиальной астмы следует увеличить дозу
ингаляционных ГКС в 2-4 раза, а также назначить системные ГКС
(преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут). Повышенная доза ГКС должна
поддерживаться в течение 3-10 дней.
При неконтролируемом течении бронхиальной астмы (наличии
ежедневных или почти ежедневных приступов одышки) в течение 2-3 лет
происходит формирование морфологических изменений в стенке бронхов –
ремоделирование - десквамация эпителия, гиперплазия бокаловидных
клеток, отек слизистой бронхов, утолщение базальной мембраны за счет
отложения коллагена. Большая часть этих изменений необратима под
влиянием противовоспалительной терапии, в том числе и с применением
ИГК. Поэтому последние руководства по лечению БА рекомендуют более
раннее начало лечения ингаляционными стероидами. В качестве показаний к
назначению этих препаратов рассматриваются:
- неэффективность 4-6-недельного пробного курса лечения
мембраностабилизирующими препаратами;
- наличие ночного кашля, одышки, затрудненного дыхания, приводящих
к пробуждению больного (почти ежедневно);
- наличие частых симптомов астмы (более половины дней в течение
месяца больной пользуется бронхорасширяющими средствами);
- наличие в анамнезе тяжелого, жизнеугрожающего обострения астмы;
- наличие приступов астмы, провоцируемых физической нагрузкой (если
они не предотвращаются превентивным назначением других препаратов).
Таким образом, раннее начало лечения ИГК и рациональные схемы
терапии этими препаратами позволяют улучшить качество жизни,
предотвратить формирование ремоделирования стенки бронха, снизить
кумулятивную дозу ингаляционных кортикостероидов и улучшить прогноз
течения бронхиальной астмы.
У пациентов, длительно получающих высокие дозы топических
кортикостероидов (от 1000 мкг беклометазона или будесонида в день или от
500 мкг флутиказона в день), необходимо предпринимать меры,
направленные на предотвращение развития остеопороза (регулярные
физические упражнения, ограничение курения, адекватная кальциевая диета,
прием препаратов кальция и витамина D3).
Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после
ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной
25
адсорбции препарата. Применение спейсера также снижает риск местного
нежелательного действия ингаляционных ГКС. Топические побочные
эффекты, такие как ротоглоточный кандидоз, дисфония, являются
достаточно редкими при назначении ИГКС(менее 1%) и не требуют
прекращения терапии этими препаратами.
Оптимальной комбинацией в терапии обструктивных заболеваний
легких является сочетание ИГКС и бета2-агониста длительного действия.
Представитель этой группы – Серетид (Сальметерол флутиказона
пропионат).
6.1.4 Системные глюкокортикостероиды.
Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные
препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Кортикостероиды
приводят к клинически значительному улучшению спустя 4 часа после их
введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6
часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной
переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же
дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями.
Схемы лечения могут быть различными, но главным принципом
является назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и
последующая отмена с назначение ингаляционных ГКС, учитывая
ступенчатых подход.
Системные ГКС следует назначать, если:
1. Обострение средней тяжести или тяжелое.
2. Для купирования предыдущего обострения требовались системные ГКС
3. 3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
4. Больной находится на ИВЛ.
5. Ранее были угрожающие жизни состояния.
При длительном лечении альтернирующая схема и прием в первой
половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции
кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Из
пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается
минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий
период полураспада и ограниченное действие на поперечно-полосатую
мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).
Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда
побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический
алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки,
острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для
сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше
начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения
клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до
уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней.
26
6.2 Бронхолитические препараты.
6.2.1 Бета2-агонисты короткого действия
Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными
бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной
астмы и профилактики астмы физического усилия. Хотя применение бета2агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению
величины ПСВ, эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного
применения в качестве базисной терапии. Наличие у больного потребности в
ежедневном приеме бета2-агонистов является показанием к назначению
противовоспалительной терапии.
6.2.2Бета2-агонисты длительного действия.
Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол), обладают не
только длительным бронхолитическим действием, что важно при
бронхиальной астме физической нагрузки, ночной бронхиальной астме, но и
уменьшают воспаление в бронхиальном дереве, рекомендуются в сочетанной
терапии с ингаляционными или пероральными кортикостероидами, когда
достигается спарринг-эффект и появляется возможность снижения дозы
стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы.
Применение
бета2-агонистов
длительного
действия
является
альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном
контроле за течением астмы. Не рекомендуется применять бета2-агонисты
длительного действия для купирования острых приступов астмы (за
исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при
отсутствии противовоспалительной терапии. На фоне применения бета 2агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с
коротким действием для купирования симптомов.
Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем
использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня.
6.3 Холинолитические препараты.
Ингаляционные антихолинергические препараты – бронходилататоры,
блокирующие постганглионарные эфферентные окончания блуждающего
нерва. Максимальный эффект развивается через 30-60 минут.
Окситропиум бромид отличается более длительным действием, в связи с
чем может ингалироваться реже. Биодоступность Атровента составляет не
более 10% от введенной дозы, т.е. он обладает преимущественно местным
действием. Значительным достижением явилось создание нового
антихолинергического препарата – тиотропиума бромида (ТБ).
Достоинством ТБ является его уникальная кинетическая селективность
по отношению к М1– и М3–рецепторам. Холиноблокирующее действие ТБ в
дозе 18 мкг/сут. почти в 10 раз превосходит таковое ИБ. М–холинолитик
27
длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности
бронхорасширяющий эффект – более 24 ч.
Немаловажным фактором является хорошая переносимость ТБ: чаще
других упоминается сухость во рту, но эта нежелательная реакция не имеет
большого клинического значения и, как правило, не приводит к
прекращению лечения. ТБ выпускается в форме капсул с порошком для
ингаляций в комплекте с однодозовым ингалятором ХандиХалер или без
него. В каждой капсуле содержится 22,5 мкг тиотропия бромида
моногидрата, что эквивалентно 18 мкг ТБ.
При сочетанном применении М-холинолитика и симпатомиметика
наблюдается их аддитивный эффект, что позволяет уменьшить дозу каждого
из препаратов. В лечении ночных приступов бронхиальной астмы
эффективно используется данная комбинация (табл. 12).
6.4 Метилксантины
Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чем у холинергических
и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный
выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются
перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым
трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило
применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза
в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с
нарушениями сердечного ритма.
Международный
консенсус
рекомендует
проводить
терапию
теофиллином
пол
контролем
уровня
теофиллина
в
крови.
Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является
теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным
показаниям.
7.Контроль над симптомами бронхиальной астмы.
В 2000 году Комитет экспертов GINA разработал концепцию новых
целей лечения БА и инициировал исследование GOAL (Gaining Optimal
Asthma Control - достижение оптимального контроля над астмой), чтобы
установить, может ли быть достигнут контроль астмы, рекомендованный
международными руководствами, и у какого количества пациентов. В
исследовании GOAL, в отличие от документа GINA, впервые были
предложены критерии "полного" контроля (максимально достижимого,
идеального), наряду с критериями "хорошего" контроля (менее строгими по
сравнению с "полным"), которые, по существу, соответствовали критериям
достижения целей лечения, изложенными в GINА (табл.16).
Впервые в исследовании GOAL была выдвинута концепция стратегии
терапии, направленной на достижение полного контроля, повышения
28
качества жизни, которая заключается в том, что планка целей лечения
повышается, но зато при достижении этих целей пациент становится
полностью свободным от симптомов астмы.
Полный контроль был определен как полное отсутствие всех симптомов
астмы как минимум 7 недель из 8. Наличие таких симптомов как приступы,
осложнения вызов скорой помощи автоматически значило, что статус
контроля не достигнут, независимо от того, как хорошо удавалось
контролировать течение болезни на любом другом этапе на протяжении 8
недель. Приемлемый контроль астмы оценивался подобным образом на
протяжении 8 недель, но допускал минимальный уровень симптомов и,
иногда, вызовы скорой помощи.
Таблица 16. Определения приемлемого контроля и полного контроля
астмы, разработанных на основании рекомендаций относительно целей
лечения астмы Международным проектом GINA/Национальными
Институтами Здравоохранения (NIH),США
Полный
Контроль(GO
AL)
Обязательное
достижение
показателей
на каждой
недели
GINA/NIH
Минимальные
(в идеале –
Отсутствуют
отсутствуют)
Минимальные
Использование
(в идеале –
Отсутствуют
β2-агонистов
отсутствуют)
Утренняя
80% можно
Близкая к
максимальная
ожидать
норме
скорость выдоха
каждый день
Дневные
симптомы
Ночные
пробуждения
Приступы
Минимальные
(в идеале –
Отсутствуют
отсутствуют)
Минимальные
(в идеале –
Отсутствуют
отсутствуют)
29
Приемлемый
Контроль
Допускаются
два или больше
показателя в
неделю
2 дня с суммой
симптомов 1
Используются 2
дня и 4 раза в
неделю
80% можно
ожидать
каждый день
Полный
контроль над
симптомами:
Отсутствуют
Отсутствуют
Вызовы скорой
помощи
Отсутствуют
Побочные
эффекты
лечения
Никаких, что
заставляли бы
Минимальные изменять
терапию
астмы
Отсутствуют
Отсутствуют
Никаких, что
заставляли бы
изменять
терапию астмы
Регулярные плановые визиты к врачу необходимы для того, чтобы врач
был уверен, что астма контролируется и возможно пошаговое уменьшение
терапии.
Наиболее удобными и информативными средствами контроля за
эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего
дыхания (спирография и пикфлоуметрия) и определение потребности в
бронхолитиках в том случае, если пациент ежедневно фиксирует показатели
ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника. Постоянный
мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у
больных со сниженным восприятием бронхообструкции.
8.Факторы медикаментозной терапии, оказывающие влияние на
качество жизни больных бронхиальной астмой.
Наиболее значимыми фактоpами теpапии БА, опpеделяющими уpовень
КЖ пациентов, являютcя:
Cкоpоcть наcтупления ожидаемого пациентом эффекта (ОПЭ). Чем
быcтpее наcтупит эффект, тем меньше пациент будет наxодитьcя в
макcимальном cтpеccе.
Длительноcть cоxpанения ОПЭ. Чем дольше будет cоxpанятьcя эффект,
тем больше пациент будет укpеплятьcя во мнении, что пpедложенная ему
лечебная тактика являетcя пpавильной.
Пpоcтота доcтижения ОПЭ. Данный фактоp cкладываетcя из многиx
компонентов: пpоcтота пpименения лекаpcтвенныx cpедcтв; необxодимая
кpатноcть пpиема пpепаpатов в течение дня; количеcтво и доcтупноcть
назначенныx cpедcтв и пp. сложное лечение усиливает общую каpтину
диcадаптации пациента.
Стоимость доcтижения ОПЭ. Cтоимоcть лечения определяет не только
его доcтупноcть, но и возможноcть для пациента pаcпpеделять cвои cpедcтва
на удовлетвоpение дpугиx потpебноcтей. По данным Фонда доказательной
медицины, в cpеднем pоccийcкая cемья тpатит до 23% cвоего бюджета на
пpиобpетение медикаментов. Для cpавнения, в Великобpитании этот
показатель cоcтавляет около 1%.
30
Безопаcноcть доcтижения ОПЭ. Пpи чем cтpаx пеpед возможными
побочными эффектами вpачебного вмешательcтва по cвоему негативному
влиянию на КЖ пациентов даже пpевоcxодит иx фактичеcкое появление.
Владение
пациентом
оcновными
методами
cамоведения
и
cамоконтpоля. Иccледования, пpоведенные в НИИ пульмонологии МЗ PФ,
указывают на позитивное влияние cпециальныx обучающиx пpогpамм
(Аcтма-школы) на КЖ человека, cтpадающего БА. Четкое знание пациентом
методологии поведения в той или иной cитуации, cвязанной c его
заболеванием, pазpывает «поpочный кpуг» cтpеccа и cпоcобcтвует адаптации
к болезни.
Оpганолептичеcкие cвойcтва лекаpcтвенныx пpепаpатов. Еcли
лекаpcтвенное cpедcтво по тем или иным пpичинам непpиятно пациенту, то
оно cамо cтановитcя иcточником дополнительного cтpеccа. Напpимеp,
наиболее чаcтой пpетензией пациентов к некотоpым индивидуальным
ингалятоpам являетcя появление кашля или даже pвоты поcле ингаляции.
Xаpактеpологичеcкие оcобенноcти лечащего вpача и дpугого
медпеpcонала, учаcтвующего в пpоцеccе лечения. Отcутcтвие взаимной
cимпатии между пациентом и медпеpcоналом может нивелиpовать вcе
уcилия по лечению заболевания.
Заключение.
31
Приложение 1
SF-36
Номер центра
Фамилия И.О.
Дата заполнения
Обследование:
при поступлении
при выписке
Порядковый номер исследуемого
История болезни №
- через 6 месяцев
- через 12 месяцев
Анкета оценки качества жизни
ИНСТРУКЦИИ:
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое
здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя
чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными
нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это
указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста,
выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
(обведите одну цифру) Отличное................. 1
Очень хорошее................................................ 2
Хорошее.......................................................… 3
Посредственное............................................... 4
Плохое........................................................... ... 5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что
было год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад ....................... 1
Несколько лучше, чем год назад .......................... . 2
Примерно такое же, как год назад ........................ 3
Несколько хуже, чем год назад ...........................… 4
Гораздо хуже, чем год назад …………………….... 5
32
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы,
возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли
Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении
перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Вид физической активности
Да, значительно Да, немного Нет, совсем не
ограничивает ограничивает ограничивает
а.Тяжелые физические нагрузки
такие как бег, поднятие
тяжестей, занятие силовыми
видами спорта
1
2
3
б.Умеренные физические
нагрузки, такие как передвинуть
стол, поработать с пылесосом,
собирать грибы или ягоды
1
2
3
В. Поднять или нести сумку с
продуктами
1
2
3
г. Подняться пешком по
лестнице на несколько пролетов
1
2
3
д. Подняться пешком по
лестнице на один пролет
1
2
3
е. Наклониться, встать на
колени, присесть на корточки
1
2
3
ж. Пройти расстояние более
одного километра
1
2
3
з. Пройти расстояние в несколько
кварталов
1
2
3
1
2
3
1
2
3
и. Пройти расстояние в один
квартал
к. Самостоятельно вымыться,
одеться
33
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние
вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной
деятельности, вследствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да
Нет
1
2
1
2
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо
определенного вида работы или другой деятельности
1
2
г. Были трудности при выполнении своей работы или
других дел (например, они потребовали дополнительных
усилий)
1
2
а. Пришлось сократить количество времени,
затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние
вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной
деятельности, вследствие чего:________________________(обведите одну
цифру в каждой строке)
а. Пришлось сократить количество времени,
затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
в. Выполняли свою работу или другие дела не так
аккуратно, как обычно
Да
Нет
1
2
1
2
1
2
Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение
последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями,
соседями или в коллективе?
34
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало............................................... 1
Немного.........................................................…... 2
Умеренно...........................................................…3
Сильно..........................................................…..... 4
Очень сильно..................................................….. 5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4
недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)...................................... 1
Очень слабую ................................................….. 2
Слабую .........................................................….... 3
Умеренную ................................................….…. 4
Сильную ........................................................…... 5
Очень сильную................................. .............….. 6
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам
заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по
дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешала.............................................. 1
Немного.......................................................…... 2
Умеренно......................................................….. 3
Сильно..........................................................…... 4
Очень сильно..................................................… 5
Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было
Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый
вопрос дайте один ответ,
который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель ...
(обведите одну цифру в каждой строке)
35
Все время
Большую
часть
времени
Часто
Иногда
Редко
Ни
разу
а. Вы чувствовали
себя бодрым (ой)?
1
2
3
4
5
6
б. Вы сильно
нервничали?
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
з. Вы чувствовали
себя счастливым(ой)?
1
2
3
4
5
6
и. Вы чувствовали
себя уставшим (ей)?
1
2
3
4
5
6
в. Вы чувствовали
себя таким (ой) подавленным (ой), что
ничто не
могло
Вас взбодрить?
г. Вы чувствовали
себя спокойным (ой)
и умиротворенным
(ой)?
д. Вы чувствовали
себя
полным (ой)
сил и энергии?
е. Вы чувствовали
себя упавшим (ей)
духом и печальным
(ой)?
ж. Вы чувствовали
себя
измученным(ой)?
36
10. Как часто последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное
состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей,
родственников и т. п.)? (обведите одну цифру)
Все время ......................................................1.
Большую часть времени ..............................2
Иногда........................................................…3
Редко .........................................................….4
Ни разу ......................................................….5
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к
Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Определенно
верно
В основном
верно
Не знаю
В основном
не верно
Определенно
неверно
1
2
3
4
5
б. Мое здоровье не хуже,
чем у большинства моих
знакомых
1
2
3
4
5
в. Я ожидаю, что мое
здоровье ухудшится
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
а. Мне кажется, что я
более склонен к
болезням, чем другие
г. У меня отличное
здоровье
Кpитеpиями КЖ по SF-36 являютcя:
Физичеcкая активность (ФА). Cубъективная оценка pеcпондентом
объема cвоей повседневной физичеcкой нагpузки, неогpаниченной
cоcтоянием здоpовья в наcтоящее вpемя. Пpямая cвязь: чем выше показатель,
тем большую физичеcкую нагpузку, по мнению pеcпондента, он может
выполнить.
Pоль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти (PФ).
Cубъективная оценка pеcпондентом cтепени огpаничения cвоей
повcедневной деятельноcти, обуcловленной пpоблемами cо здоpовьем, за
поcледние 4 недели. Обpатная cвязь: чем выше показатель, тем меньше, по
37
мнению pеcпондента, пpоблемы cо здоpовьем огpаничивают его
повcедневную деятельноcть.
Боль (Б). Xаpактеpизует pоль cубъективныx болевыx ощущений
pеcпондента в огpаничении его повcедневной деятельноcти за поcледние 4
недели. Обpатная cвязь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению
pеcпондента, болевые ощущения вмешиваютcя в его повcедневную
деятельноcть.
Общее здоpовье (ОЗ). Cубъективная оценка pеcпондентом общего
cоcтояния cвоего здоpовья в наcтоящее вpемя. Пpямая cвязь: чем выше
показатель, тем лучше воcпpинимает pеcпондент cвое здоpовье в целом.
Жизнеcпоcобноcть (ЖC). Cубъективная оценка pеcпондентом cвоего
жизненного тонуcа (бодpоcть, энеpгия и пp.) за поcледние 4 недели. Пpямая
cвязь: чем выше показатель, тем выше pеcпондент оценивает cвой
жизненный тонуc, т.е. больше вpемени за поcледние 4 недели он ощущал
cебя бодpым и полным cил.
Cоциальная активноcть (CА). Cубъективная оценка pеcпондентом
уpовня cвоиx взаимоотношений c дpузьями, pодcтвенниками, коллегам по
pаботе и c дpугими коллективами за поcледние 4 недели. Пpямая cвязь: чем
выше показатель, тем выше pеcпондент оценивает уpовень cвоиx cоциальныx
cвязей.
Pоль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти (PЭ).
Cубъективная оценка pеcпондентом cтепени огpаничения cвоей
повcедневной деятельноcти, обуcловленной эмоциональными пpоблемами, за
поcледние 4 недели. Обpатная cвязь: чем выше показатель, тем меньше, по
мнению pеcпондента, его эмоциональное cоcтояние вмешиваетcя в
повcедневную деятельноcть.
Пcиxичеcкое здоpовье (ПЗ). Cубъективная оценка pеcпондентом cвоего
наcтpоения (cчаcтье, cпокойcтвие, умиpотвоpенноcть и пp.) за поcледние 4
недели. Пpямая cвязь: чем выше показатель, тем лучше наcтpоение было у
pеcпондента, т.е. он больше вpемени за поcледние 4 недели чувcтвовал cебя
cпокойным и умиpотвоpенным.
38
39
Литература:
1. Антонов Н.С., Стулова О.Ю.. Зайцева О.Ю. ХОБЛ: эпидемиология, факторы риска, профилактика //Хронические обструктивные болезни легких
/Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. – С.
66 – 82.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер с англ. под ред. Чучалина
А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 96с.
3. Конопкина Л.И., Ботвиникова Л.А. Влияние применения ингаляционных
кортикостероидов на качество жизни больных с ХОБЛ // ІІ съезд фтизиатров
и пульмонологов Украины: (Материалы научных трудов), 1998 р. - Киев,
1998. - С. 173.
4.Моисеев В.С. Лекарства и качество жизни // Клинич. фармокология и
терапия. - 1993. - № 1. - С. 5-9.
5.Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности
лечебно-профилактических учреждений г. Минска за 2004 г.
6. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А. Новик, С.А. Матвеев,
Т.И. Ионова и соавт. // Клинич. медицина. - 2000. - №2. - С.10-13.
7. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней / Т.Ю. Захарова,
Ю.А. Васюк, Ю.Е. Абакумов и соавт.. // Сов. медицина - 1991. - №6. - С. 3438
8. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной
астмой: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2000.
9. Сенкевич Н.Ю. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под
ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 171.
10. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных
бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000.
11. Перцева Т.А., Гончар М.Н. Оценка качества жизни больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные
проблемы теоретической и клинической медицины: (Сб. научн. работ). 1996. - С. 55-64.
12.GINA. Revised 2002. 160 p., www.ginasthma.com
40
13. GOLD. NHLB/WHO Work-shop Report. 2001. 100p Global initiative for
chronic obstructive lung disears, www.goldcopd.com.
14. Guyatt G.H., Berman L. B., Townsend M. et al. A measure of quality of life for
clinical trials in chronic lung disease // Thorax. - 1987. - Vol. 42. - P. 773-778.
15. Juniper E.F, Guyatt G.H., Epstein R.S. et al.Evaluation of impairment of health
related quality of life in asthma:
development of a questionnaire for use in clinical trials // Thorax. - 1992. - Vol. 47.
- P. 76-83.
16. Jones P.W. Quality of Life, health economics and asthma // Eur. Resp. Rev. 1995. - Vol. 30, № 5. - P. 279-283.
17. Jones P.W. Quality of life, symptoms and pulmonary function in asthma: longterm treatment with nedocromil sodium examined in a controlled multicentre trial
// Eur. Resp J. - 1994. - Vol. 7, № 1. - P. 55-62.
18. Mercier C., Davord A., Chauvin F. et al. The Subjective Quality of Life Profile
Questionnaire: statistical analysis in clinical trials // News Letter QoL. - 1995. Vol. 12. - P. 10-12.
19. Twaites R.M.A., Price M.S. Уменьшение бремени бронхиальной астмы:
улучшение качества жизни пациентов // Пульмонология. - 1998. - № 3. - С.
19-23. 20.
20. Ware J.E., Sherbourn C.D. The MOS 36-item short-form health surf (SF-36).
Conceptual framework and item selection / / Med. Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473
21. The WHOQOL Group.
What Quality of Life? // World Health Forum. - 1996. -Vol. 17, № 24. - P. 354356.
41
Учебное издание
Барановская Татьяна Васильевна
Давидовская Елена Игнатьевна
Юсупова Ольга Александровна
Кожанова Ирина Николаевна
РОЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.
Учебное пособие
Ответственный за выпуск Т.В.Барановская
42
Подписано в печать…
43
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская
академия последипломного образования»
Кафедра аллергологии и профпатологии
Кафедра клинической фармакологии и терапии
РОЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.
Минск 2005
44
45