Загрузить информационное письмо в формате *

Заместителям главного врача с
возложением обязанностей по
руководству региональными
объединениями, заведующим
подстанциями и их филиалами,
руководителям медицинских
отделов, выездному медицинскому
персоналу бригад скорой
медицинской помощи
Информационное письмо
Геморрагические лихорадки: эпидемиология,
клиника, дифференциальная диагностика,
лечение на догоспитальном этапе
По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, эпидемиологическая ситуация по
инфекциям, передающимся членистоногими и грызунами
на территории
Российской Федерации в 2014 году и 5 месяцев 2015 года продолжает оставаться
напряженной. На территории Российской Федерации участился рост количества
обращений граждан по поводу контактов и укусов грызунами, насекомыми и
присасывания клещей в субъектах Центрального, Северо-Западного,
Приволжского и Уральского федеральных округов, и случаев регистрации
заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).
Инфицирование населения ГЛПС отмечалось, в основном, при контакте с
грызунами в частных домовладениях — 62,2%, при посещении леса – 20,7%, при
работе и отдыхе на садово-огородных участках — 11,4%.
Прогноз по ГЛПС на осенний период 2015г. остаётся неблагоприятным.
Заболеваемость носит преимущественно спорадический характер. Эндемические
очаги ее имеются на территории в умеренных широтах в лесной зоне и подзоне
смешанных лесов.
Заболевания типа крымской геморрагической лихорадки, как правило,
спорадичны. За сезон в одном эндемическом районе число заболеваний может
достигать 40-50, иногда 200 случаев.
Заболевания типа омской геморрагической лихорадки наблюдались до
введения специфической вакцинопрофилактики в южной части Западной Сибири,
а в настоящее время встречаются редко и только среди непривитых.
Геморрагические лихорадки (ГЛ) – группа острых природноочаговых вирусных
болезней человека, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, поражением
мелких сосудов и изменениями в крови, нервной системе и внутренних органах;
нередко осложняются шоком или коллапсом.
Возбудителями ГЛ являются РНК-содержащие вирусы, относящиеся к арбо-,
арено- и филовирусам. Путь передачи – трансмиссивный, возможно заражение
контактно-бытовым, аэрогенным и парентеральным путями.
В настоящее время ГЛ принято делить на 3 группы: клещевые (крымская ГЛ,
омская ГЛ), комариные (желтая лихорадка, лихорадка денге), контактные
зоонозные (ГЛПС, лихорадки Ласса, Марбург и Эбола). Основным звеном в
патогенезе ГЛ является поражение стенок мелких сосудов возбудителями, либо
иммунными комплексами, с последующей активацией свертывающей и
антисвертывающей систем и развитием ДВС-синдрома, тромбоцитопении. У
больных появляются геморрагическая сыпь, кровоподтеки в местах инъекций,
положительный симптом жгута, кровоизлияния в склеры и кровотечения из
различных органов (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.). Для ГЛ
характерно циклическое течение с выделением периодов: инкубационного,
начального, разгара, стихания клинических проявлений, реконвалесценции.
Несмотря на общность патогенеза, каждая ГЛ имеет свои особенности.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).
Резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны (мыши-полевки), в
городах – домовые крысы. Путь заражения – воздушно-пылевой (при вдыхании
высохших испражнений грызунов), контактный и алиментарный. От человека к
человеку инфекция не передается. Сезонность летне-осенняя.
Инкубационный период от 7 до 46 дней, чаще всего 21-25 дней.
Начальный период длится от 1 до 4-5 дней и характеризуется острым началом
с подъёма температуры, головной боли, озноба, недомогания, миалгий. Беспокоит
сухость во рту и жажда, нарушается зрение (снижается острота, возникает чувство
«пелены» перед глазами). Отмечается одутловатость и гиперемия лица и шеи,
инъекция сосудов склер и конъюнктив, возможны мелкие геморрагии на
слизистых оболочках глаз и ротоглотки, мелкая не сливная петехиальная сыпь в
подмышечных впадинах, на груди, реже – на шее и лице. Характерны боли в
пояснице и положительный симптом поколачивания по поясничной области
(проверяется очень осторожно из-за возможности разрыва почечной капсулы).
При тяжелом течении отмечаются явления менингизма, изменение сознания
(психомоторное возбуждение, сопор), эпилептиформный синдром, энцефалопатия,
изредка очаговая неврологическая симптоматика.
Олигурический период (разгара) характеризуется усилением болей в
пояснице, появлением тошноты, рвоты и анорексии, возможно появление болей в
животе и жидкого стула от 2 до 10 раз в сутки, гепатомегалии. С 5-6 дня болезни
температура снижается. При тяжелом течении наблюдаются геморрагические
проявления. У большинства больных уменьшается диурез, возможна
макрогематурия. Развивается гиперазотемия, в отдельных случаях требующая
проведения гемодиализа.
Полиурический
период
характеризуется
разрешением
почечной
недостаточности и улучшением самочувствия больного. Олигурия сменяется
полиурией и гипоизостенурией. Период реконвалесценции наступает чаще всего с
3-4-ой недели болезни, однако полное восстановление функции почек может
потребовать от 3 недель и более. Осложнения включают острую почечную
недостаточность, разрыв почечной капсулы, эклампсию, инфекционнотоксический шок, отек легких, очаговую пневмонию.
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ).
Путь передачи – трансмиссивный (переносчики – иксодовые клещи) и
контактный (при попадании материала, контаминированного кровью больных, на
кожу и слизистые оболочки).
Инкубационный период от 2 до 14 дней, чаще всего 3-5 дней.
Начало болезни острое с высокой лихорадки, симптомов интоксикации,
возможны жажда и сухость во рту, катаральные явления, гиперемия и
одутловатость лица, сильные боли в икроножных мышцах, сильная головная боль,
сонливость, адинамия либо психомоторное возбуждение, потеря сознания, бред.
Лихорадка длится 7-8 дней, часто носит двухволновый характер со снижением
температуры на 3-5-е сутки болезни. Повторный подъём температуры
сопровождается появлением геморрагического синдрома (часто отмечается
петехиальная сыпь), бледности и субиктеричности кожи, болей в животе и в
пояснице, повторной рвоты, не связанной с приёмом пищи. Отмечается
обложенность языка, гиперемия ротоглотки, увеличение и разрыхленность
миндалин, гепатомегалия, часто боли в пояснице, положительный симптом
поколачивания, олигурия. Осложнения: пневмония, отек легких, острая
печеночная недостаточность, сухой плеврит, средний отит, абсцессы мягких
тканей.
Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ)
Природные очаги ОГЛ зарегистрированы в лесных и лесостепных районах
Западной Сибири и Урала. Резервуар инфекции – мыши-полевки, водяные крысы,
ондатры. Пути передачи – трансмиссивный (переносчики – клещи) и контактный
(контакт с больными животными и их выделениями). От человека к человеку
инфекция не передается.
Инкубационный период в среднем составляет 2-4 дня.
Начало болезни острое с высокой температуры и симптомов интоксикации,
особенно характерны головные боли и миалгии, вялость, заторможенность,
гиперемия и одутловатость лица и шеи, склерит, конъюнктивит. Высокая
лихорадка длится около 4 дней, затем литически снижается к 7-10-му дню.
Возможны повторные волны лихорадки на 2-3-ей неделе болезни. С 1-2-го дня
появляется геморрагическая сыпь на коже, чуть позже кровоизлияния в склеры,
конъюнктивы, слизистую ротоглотки и полости рта. Нередки крупные подкожные
кровоизлияния, которые могут превращаться в участки некроза. Характерна
гипотония, глухость сердечных тонов, относительная брадикардия. Осложнения:
менингит и менингоэнцефалит, пневмония, поражение почек с развитием острой
почечной недостаточности.
Желтая лихорадка.
Резервуар инфекции – обезьяны, грызуны и ежи, механизм передачи
трансмиссивный (переносчики – комары Aedes). От больного человека к
здоровому инфекция также передается через комаров.
Инкубационный период – до 10 суток (чаще 3-6 дней).
Начало болезни острое с высокой температуры, озноба, сильной головной
боли и миалгий, тошноты, рвоты, бессонницы. Характерны гиперемия и
одутловатость лица, отечность век, склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия
слизистой
полости
рта
и
языка,
резкая
тахикардия,
небольшая
гепатоспленомегалия. К 3-4-му дню болезни температура снижается на
непродолжительное время, а затем вновь повышается. Вторая волна лихорадки
сопровождается появлением бледности кожи, желтухи, резкой брадикардии,
гипотонии, геморрагического синдрома, возможно развитие токсической
энцефалопатии. Осложнения: острая печеночная и почечная недостаточность,
ИТШ, миокардит, пневмония, паротит, сепсис.
Лихорадка денге.
Резервуар инфекции – обезьяны, белки, летучие мыши, а также больные с
последнего дня инкубационного периода до 5 дня болезни. Механизм передачи
исключительно трансмиссивный, переносчики – комары Aedes. Контакт с
больным и его выделениями не приводит к заражению.
Различают 2 клинические формы: классическая (КЛД) и геморрагическая
(ГЛД). Геморрагическая форма развивается при инфицировании людей,
перенесших КЛД, вирусом денге другого серологического варианта.
Инкубационный период от 3 до 15 дней, чаще всего 5-8 дней.
ГЛД начинается остро с подъёма температуры до высоких цифр, озноба,
головной боли, кашля, явлений фарингита. Отмечается гиперемия и одутловатость
лица и шеи, склерит, конъюнктивит, многократная рвота, боли в животе,
гепатомегалия. С 3-4-го дня присоединяются геморрагические проявления
(петехиальная сыпь преимущественно на лбу и дистальных отделах конечностей,
подкожные кровоизлияния, кровотечения), развивается гиповолемический шок. В
отличие от КЛД, сильные боли в костях, мышцах и суставах, кореподобная сыпь
при ГЛД бывают редко. Возможно нарушение сознания, беспокойство,
периоральный цианоз. Осложнения: ИТШ, пневмония, менингит, энцефалит,
полиневрит.
Лихорадка Эбола.
Источник инфекции – плодоядные летучие мыши, крыланы, больные
обезьяны, антилопы, грызуны, больной человек от момента появления первых
клинических симптомов до 7 недель после выздоровления, умерший – в течение
50 дней. До появления клинических симптомов больной не заразен. Пути передачи
инфекции – контактный, половой, аэрозольный. Передача осуществляется через
слизистые оболочки и микротравмы кожи, при употреблении в пищу не
обработанных термически животных продуктов (мясо, субпродукты, молоко), при
контакте с кровью или биологическими жидкостями больного или умершего или с
загрязненным медицинским оборудованием и предметами ухода.
Инкубационный период – 2-21 день.
Начало острое с подъёма температуры, резкой слабости, сильной головной
боли, миалгий, особенно шеи и поясницы, резкой сухости в горле, ощущение
болезненного «шара в горле», фарингита (возможно язвенно-некротического). Со
2-4-го дня присоединяются боли в животе, диарея, рвота, обезвоживание,
конъюнктивит, сухой кашель и колющие боли в груди, кореподобная или
краснухоподобная сыпь, трещины и язвы на языке и губах, язык становится
пурпурного цвета. С 4-5-го дня болезни развивается геморрагический синдром
(кровоизлияния и кровотечения), возможна отслойка слизистой языка и участков
эпидермиса с формированием обширных кожных эрозий, поражение ЦНС
(судорожные припадки, очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные
симптомы, изменение сознания). Нарушается функция печени и почек.
Осложнения: ИТШ, полиорганная недостаточность.
Лихорадка Марбург.
Резервуаром инфекции являются зеленые мартышки, летучие мыши;
возможно инфицирование свиней вирусом Марбург. Пути передачи инфекции –
аэрозольный, контактный, половой, парентеральный. Передача осуществляется
через слизистые оболочки и микротравмы кожи, при контакте с кровью или
биологическими жидкостями больного или умершего или с загрязненным
медицинским оборудованием и предметами ухода. Больной наиболее опасен в
период геморрагических проявлений.
Инкубационный период – 3-16 дней.
Начало болезни острое с озноба, головной боли, мышечных и суставных
болей, высокой лихорадки и внезапного наступления прострации.
Часто
отмечаются боли и сухость в горле, фарингит (возможно язвенно-некротический),
гиперемия ротоглотки, конъюнктивит, со 2-го дня – рвота и водянистая диарея,
обезвоживание. Характерны миалгии, заторможенность, адинамия, нередко
менингизм. С 4-5-го дня возможно появление кореподобной сыпи, поражения
печени и почек. В конце 1-ой недели болезни развивается геморрагический
синдром, 2-ой недели – миокардит. Осложнения: гепатит, орхит, миелит, психоз,
снижение интеллекта.
Лихорадка Ласса.
Резервуар возбудителя – многососковые крысы, которых местное население
употребляет в пищу. Пути передачи инфекции – контактный, алиментарный,
аэрогенный; от человека к человеку вирус передается воздушно-капельным и
половым путями.
Инкубационный период от 3 до 20 дней, чаще 7-8 дней.
Начало
болезни
постепенное,
с
нарастанием
температуры
и
интоксикационого синдрома в течение 5-7 дней. Отмечаются миалгии, слабость,
анорексия, головная боль, боли в животе и груди, кашель, водянистая диарея,
приводящая к обезвоживанию. Характерна гиперемия лица, шеи, конъюнктив,
слизистой рта и глотки, склонность к брадикардии. С начала 2-ой недели болезни
усиливается боль в груди, появляется кровохарканье, язвы на слизистой оболочке
ротоглотки и щек, покрытые фибрином, кореподобная сыпь, генерализованная
полиаденопатия. В это же время развивается геморрагический синдром,
увеличение и болезненность печени, поражение ЦНС (головокружение, судороги,
расстройство сознания, менингеальный синдром, очаговая неврологическая
симптоматика), снижение слуха до полной глухоты, ухудшение зрения.
Осложнения: ИТШ, полисерозит, пневмония, миокардит, нарушение ритма сердца,
Острая почечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика: Представляет значительные сложности в
связи с отсутствием специфических клинических признаков и скоротечностью
заболевания.
Лечение ГЛ осуществляется в стационаре. Основное лечение состоит в
применении
патогенетических
симптоматических
средств.
Борьбу
с
интоксикацией,
обезвоживанием,
кровотечением,
шоком
проводят
общепринятыми методами. В случае возникновения подозрения на лихорадки
Марбург, Эбола, Ласса, желтую, крымскую необходимо проведение комплекса
противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию больного и
предотвращение передачи возбудителя окружающим.