На правах рукописи Абдуллаев Умалат Меджидович «ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
реклама
На правах рукописи Абдуллаев Умалат Меджидович «ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА» 14.00.27 - Хирургия Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО«Московский Государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Московский Государственный медико-стоматологический университет Дибиров Магомед Дибирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Российский Государственный медицинский университет Щеголев Александр Андреевич Доктор медицинских наук, профессор Московский Государственный медико-стоматологический университет Емельянов Сергей Иванович Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского. Защита состоится «8» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет». По адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медицинского университета по адресу: По адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Российского Автореферат разослан «27» октября 2008 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили Актуальность проблемы В хирургии органов брюшной полости диагностика и лечение послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста является тяжелейшей проблемой. Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение малоинвазивных и высокотехнологичных методов лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости процент релапаротомий по литературным источникам достигает 7-15%, а летальность 15-50% ( Гостищев В.К., 1995; Савельев В.С., и соавт., 2008; Ефименко Н.А., 2008). Высокая частота послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, связаны с возрастными изменениями, нарушениями белкового и углеводного обмена, вторичным иммунодефицитом, эндотоксикозом и сопутствующей полиморбидностью. Стертость клинических данных, атипичность течения послеоперационного периода, несоответствие лабораторных показателей тяжести патологического процесса, замедленная реакция общих и местных проявлений послеоперационного перитонита приводят к несвоевременной диагностике и запоздалой релапаротомии (Брискин Б.С., 2006; Ерюхин И.А., 2007). Развитие устойчивой микрофлоры при послеоперационном перитоните затрудняют выбор своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии (Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., 2007; Белобородов В.Б., 2008). Частое развитие синдрома кишечной недостаточности 25-50% больных с вторичным перитонитом усугубляет течение заболевания и приводит к массивной транслокации внутрикишечной флоры с изменением микробного пейзажа и развитием третичного перитонита (Петухов В.А., 2006; Савельев В.С. и Гельфанд Б.Р., 2006, Филимонов М.И., 2008). Несмотря на применение мощной антибактериальной терапии и современных методом детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, 4 ультрафильтрация, гемодиализ при послеоперационном перитоните нередко отмечаются, зачастую необратимые изменения в жизненно важных органах и системах (Кирковский В.В., 1997, Brun-Buisson, 1995). Внедрение современных ультразвуковых методов диагностики, компьютерной томографии с болюсным усилением, магнитно-резонансной томографии и диагностической лапароскопии позволили улучшить диагностику послеоперационного перитонита и сократить сроки выполнения повторных оперативных вмешательств. Несмотря на это у лиц пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью и стертостью клинических проявлений у 75-90% больных диагностика послеоперационных осложнений и релапаротомия запаздывает на 1-2 и более суток (Ефименко Н.А., 1998; Shchepotin I.B., 1997). Цель исследования: Улучшение результатов лечения послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста. Задачи исследования: 1. Провести ретроспективный анализ причин несвоевременной диагностики осложнений и послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста. 2. Выявить диагностическую ценность клинических, лабораторных и современных методов исследования в распознавании послеоперационного перитонита. 3. Изучить эффективность антибактериальной терапии, зондовой декомпрессии в профилактике и лечении послеоперационных интраброминальных осложнений и перитонита. 4. Определить оптимальные пути профилактики недостаточности анастомозов путем применения компрессионных методов наложения анастомозов и их заклеивания у лиц пожилого и старческого возраста. 5 Научная новизна. На основании ретроспективного анализа со статической обработкой установлены наиболее частые причины, характер и особенности течения послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста. Изучены возможности и диагностическая ценность современных методов исследования в диагностике послеоперационного перитонита. Определены особенности клинико-лабораторных симптомов и показателей у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде. Определены пути быстрого устранения кишечной недостаточности путем зондовой декомпрессии, энтерального лаважа пектинсодержащих сорбентов и стимуляции кишечной перистальтики путем введения серотонина-адипината в раннем послеоперационном периоде. Разработан ряд мероприятий для профилактики и лечения перитонита путем создания компрессионных анастомозов с помощью никелид- титановых колец с памятью и применения биологически безопасного и эффективного клея «Биоклей-ЛАБ». Практическая значимость работы. Определение причин послеоперационного перитонита и особенностей его течения у лиц пожилого и старческого возраста позволит практическим врачам своевременно диагностировать вторичный перитонит. Критическая оценка клинических данных и лабораторных показателей у геронтологических больных показывают необходимость их расшифровки только в динамике и сопоставления с показателями современных методов исследования. Сравнительная контроля с необходимости, оценка данных ультразвукового динамического компьютерно-томографическими результатами, дополненные картиной, лапароскопической произвести своевременную диагностику и релапаротомию. при позволяет 6 Применение компрессионных устройств при наложении анастомозов на ЖКТ и заклеивание анастомозов биологически совместимым, безопасным и эффективным клеем «Биоклей-ЛАБ», разработанный в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.И. Бакулева под руководством академика Л.А. Бокерия, являются эффективными мерами профилактики недостаточности анастомозов. Положения выносимые на защиту: 1. Наиболее частыми причинами послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста являются: недостаточность анастомозов из-за прорезывания швов вследствие некроза анастомозируемых органов, эвентрация, желчеистечение из ложа желчного пузыря и общего желчного протока после удаления дренажа. 2. Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений и перитонита должны быть в динамике проведены: УЗИ, R-скопия брюшной полости, КТ, МРТ с учетом особенностей течения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста на фоне полиморбидности.. 3. Своевременная диагностика, релапаротомия, коррекция иммунного статуса, адекватная антибактериальная терапия, декомпрессия кишечника стимуляция моторной деятельности кишечника серотонин-адипинатом, являются залогами успеха лечения послеоперационного перитонита. 4. Применение компрессионных устройств и биологического клея, снижение внутрипросветного давления, на фоне реологической и антикоагулянтной терапии приводит к резкому снижению недостаточности анастомозов накладываемых при послеоперационном перитоните. Внедрение в практику. Результаты научно работы, выполненной на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии, внедрены в практику лечебных баз: ГКБ № 50, ГКБ № 81, Госпиталя ветеранов войн №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, Главного клинического госпиталя 7 МВД РФ, а также Республиканской больницы скорой медицинской помощи г. Махачкалы. Положения диссертации, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе кафедры хирургических болезней МГМСУ при проведении практических занятий, чтении лекций студентам, врачам, ординаторам, аспирантам и проведении семинарских занятий со слушателями ФПДО. Апробация работы: Результаты работы доложены на 1-ом Всероссийском конгрессе хирургов России в г. Ростове-на-Дону в 2003 г. - научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 - научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 - научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - конференции хирургов России в г. Твери, 2008 г. Содержание работы. В диссертации анализируются результаты 225 релапаротомий у лиц пожилого и старческого возраста у которых во время первой операции не было перитонита, а также онкологические больные с отдаленными метастазами и канцероматозом. Распределение по полу и возрасту приведено в таблице №1. Распределение больных по полу и возрасту. Таблица №1. Возраст Пол мужчины женщины 61-74 75-79 80-90 Всего 38 32 70(31%) 72 39 111(49%) 24 20 44(20%) 134(60%) 91(40%) 225(100%) 8 Как видно из таблицы мужчин было 60%, женщин – 40%. Большинство больных (69%) было старше 75 лет. При анализе анестезиологического риска по классификации ASA (Американская ассоциация анестезиологов) было установлено, что подавляющее большинство геронтологических больных с послеоперационным перитонитом были с высокой степенью анестезиологического риска (IV-V степени – 92%). При анализе релапаротомий выявлено, что преобладали больные с онкологической патологией (39%), язвенными кровотечениями (16%), патологией желчных путей(17%), острой мезентериальной недостаточностью (12%). (Таблица №2). Распределение больных с релапаротомией по нозологии. Таблица №2. Нозология 1. Онкологическая патология а. обтурационная кишечная непроходимость б. гастрэктомия в. резекция желудка г. резекциятолстой кишки д. опухоль периамп области. 2. ЖК кровотечения 3.Ущемленная грыжа 4. Острый калькулезный холецистит холедохолитиаз. 5. Спаечная кишечная непроходимость 6. Острая мезентеральная непроходимость 7.Заворот сигмовидной кишки 8. Гинекологические заболевания Всего: Всего операций 1136 468 Релапаротомия 88(7,7%) 43(9,2%) Доля в релапаротомии 39% 19% 37 187 224 220 240 566 7(19%) 14(7,4%) 10(4,5%) 14(6,4%) 36(15%) 12(2,1%) 3% 6,2% 4,4% 6,2% 16% 5,3% 500 486 38(0,5%) 20(4,1%) 17% 9% 160 27(16,8%) 12% 30 2(6,6%) 0,8% 18 10136 2 225(2,2%) 0,8% 9 Из 10136 больных 6184(61%) было оперировано по экстренным и срочным показаниям, из которых у 180(3%) пришлось выполнить релапаротомию. Соотношение релапаротомий после плановых (n-45) и экстренных операций (n-180) составило 1:4. У 30% больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операции выполнены под спинальной анестезией, у остальных больных операции выполнены под эндотрахеальным наркозом 70%. Состояние больных после операции-релапаротомии оценивалось с помощью шкалы APACHE II, что приведено в таблице №3. Тяжесть состояния больных. Таблица №3. Тяжесть по APACHE II (баллы) Количество больных 0-5 29(13%) 6-10 94(42%) 11-15 72(32%) 16-20 24(11%) 21 и более 6(3%) Всего: 225(100%) Таким образом, у 70% больных, которым выполнена релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита отмечена тяжелая полиморбидность. Ретроспективный анализ. Причины послеоперационного перитонита установлены по ретроспективному анализу у 158 (70%) проспективному исследованию 67(30%) и приведены в таблице №4. 10 Причины послеоперационного перитонита (ретроспективный анализ) Таблица № 4. Количество 52 79 4 30 % 23% 35% 1,7% 13% Несостоятельность швов Перфорация острой язвы Интраоперационное инфицирование Некроз кишки в области анастомоза колостомы Желчеистечение 52 23% Панкреонекроз 8 3,5% Всего: 225 100% Как видно из таблицы у 71% больных причиной перитонита было поступление в брюшную полость кишечного содержимого и 23% желчи. В характере послеоперационных инфекционных осложнений и причин релапаротомии важно знать объем выполненных первичных оперативных вмешательств, который приведен в таблице №5. Распределение больных с релапаротомиями по характеру первичных оперативных вмешательств (ретроспективный анализ). Таблица №5. Характер первичного оперативного вмешательства Резекция толстой кишки с первичным анастомозом Резекция толстой кишки с колостомой Колостома Резекция тонкой кишки Адгезиолизис + резекция тонкой кишки Адгезиолизис Грыжесечение + резекция тонкой кишки Гастрэктомия Пилоропластика + ваготомия Холецистэктомия Дренирование холедоха по Керу Биллиодигестивный анастомоз Иссечение язвы при ЖКК Резекция желудка Всего: Количество больных 10 5% 35 10 27 11 9 12 7 2 16 18 18 16 32 225 15,5% 5% 12% 5% 4% 5% 3% 0,5% 7% 8% 8% 7% 14% 100% % 11 Санационные релапаротомии из 225 больных выполнены у 68(30%). Программные санации выполнены у 52 – 1 раз, 9 – 2 раза и 6 – 3 раза и одному больному 6 раз. Важно рассматривать причины релапаротомий с учетом фоновых сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. От 1 до 3 сопутствующих заболеваний было у 68(30%), 4-6 – у 128(57%), более 613%. Остро развивающийся послеоперационный перитонит наблюдался у 40,8%, медленно прогрессирующий – у 59,2% больных. Непосредственной причиной остро развивающейся формы распространенного ПОП были: несостоятельность швов ушитых или анастомозированных полых органов, перфорация острых язв, интраоперационное незамеченное повреждение полого органа. Проведенный анализ историй болезни показал, что начальные симптомы ПОП наблюдаются с первых 3-5 суток послеоперационного периода по 14-е сутки. Явные симптомы острой формы ПОП отмечались на 2-е – 5-е сутки послеоперационного периода, а при вялотекущем – на 6-е – 14-е сутки. На развитие перитонита указывало появление патологического отделяемого (желчь, кишечное содержимое, мутная жидкость с хлопьями фибрина) по страховым дренажам из брюшной полости. При вялотекущем и медленно прогрессирующем ПОП симптоматика крайне стертая. На первое место выходят признаки медленно нарастающей интоксикации, ухудшение общего состояния не смотря на адекватное лечение, субфебрильная температура тела небольшой лейкоцитоз, но во всех случаях отмечалось ускорение СОЭ. Обращает на себя внимание отсутствие в динамике улучшения состояния больного, характерное для гладкого послеоперационного периода. При ПОП нарастающая интоксикация с трудом поддается детоксикационной терапии, появляются жалобы на умеренные, но 12 постоянные боли и распирание в животе, ощущение нехватки воздуха. Нарастают явления пареза кишечника, проявляющиеся вздутием живота, икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, ослаблением или отсутствием перистальтики. Поведение больного становится беспокойным, неадекватным, может развиваться как психомоторное возбуждение, так и заторможенность, т.е развиваются симптомы токсической энцефалопатии. Постепенно увеличивается застой в ЖКТ и «сброс назад» по назоэнтеральному и назогастральному зондам. У больных развивается ригидность (неполное напряжение) мышц передней брюшной стенки. Классические признаки раздражения брюшины у лиц пожилого и старческого возраста встречаются редко только у 15%. У истощенных и ослабленных больных при ареактивном состоянии организма у 27% отмечен запавший живот. У 17% больных при вялотекущей форме ПОП на первый план выходили патология или нарушение функции печени, сердца, легких и почек. В этих случаях решающее значение для диагностики имела динамика лабораторных и инструментальных методов обследования. Таким образом, у 83% больных распространенный ПОП характеризуется атипичностью, стертостью и разнообразием клинических проявлений. Для правильной верификации диагноза, как правило, в этих случаях необходимы дополнительные методы обследования. Только у 17% больных пожилого и старческого возраста ПОП протекал с классической клинической картиной. Частота клинических симптомов в зависимости послеоперационного перитонита приведена в таблице №6. от формы течения 13 Частота клинических симптомов в зависимости от течения ПОП Гипотония 92,4 79,1 69,7 66,2 83,2 29,5 20,6 28,7 133 14,4 52,9 40,0 55,4 47,0 61,2 21,8 16,5 16,4 Сухость во рту Одышка 46,8 Тахикардия 92 Гипертермия Парез кишечника Остро развивающийся Медленно прогрессирующий Перитонеальная симптоматика Тип течения ПОП Клинические симптомы ПОП (%) Местные Общие Выделение по дренажам патологического Усиление болей отделяемого Число больных (абс.) Таблица №6. При анализе изменений со стороны «белой» крови у лиц пожилого и старческого возраста чаще всего (83,7%) выявляется лейкоцитоз при выраженной лимфопении. Среднее количество лейкоцитов при послеоперационном перитоните равнялся 13,5±0,85х109. Объективную оценку изменений токсемии у больных с ПОП можно дать на основе определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). На объективность данного показателя в оценке тяжести токсемии указывают многие авторы. При оценке результатов у 77% имелось повышение величины ЛИИ в 5-6, а у 23% - 2-4 раза выше по сравнению с нормой. Наиболее высокие значения распространенном ЛИИ каловом отмечались перитоните при послеоперационном 6,35±1,84 остром послеоперационном панкреатите 6,21±0,74, при желчном перитоните – 5,81±0,82. Рентгенологические признаки распространенного ПОП. При проведении обзорного бесконтрастного полипозиционного исследования органов грудной клетки и брюшной полости выявлены только 14 относительные признаки, которые являются постоянными и специфичными для перитонита. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости выполнена 157(70%) пациентам. Исследование проводили на 2-3 сутки для контроля течения послеоперационного периода и у 96(61%) выявлены косвенные признаки перитонита. При рентгенографии органов грудной клетки при послеоперационном перитоните наиболее часто отмечено высокое расположение купола диафрагмы – 83,1%, ограничение подвижности диафрагмы – 69,3%, усиление легочного рисунка за счет застоя в малом круге кровообращения – 75,2%, дисковидные ателектазы – 72,3%, в 31,5% отмечено развитие пневмонии, в 47,8% в плевральных полостях определялась жидкость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости наиболее частыми симптомами являлось наличие газа в желудке и кишечнике – 90%, уровней жидкости в просвете тонкой (73,9%) и толстой (52,1%) кишок, признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости (47,5%), в 2,9% было выявлено наличие свободного газа в брюшной полости, что может быть нормальным явлением у оперированных больных. Динамическое ультразвуковое исследование. Динамическое УЗИ органов брюшной полости проведена большинству (220 – 98%) больных с нетипичным течением послеоперационного периода. Когда данные УЗИ не давали ясности или были спорными ставились показания к КТ брюшной полости. Симптомами ПОП при УЗИ, являются: наличие неоднородной свободной жидкости в брюшной полости с хлопьями, которая обнаружена у 67,4% больных, наличие пневматоза кишечника 88,7%, вялая перистальтика с расширением петель кишечника и наличием жидкости в его просвете – 72%, множественные отграниченные скопления жидкости в брюшной полости 23,2%, наличие реактивного выпота в плевральных полостях – 62%. 15 Из 220 больных при первичном УЗИ симптомы перитонита выявлены у 72(33%), при повторном у 80%. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости была выполнена у 63 пациентов с различными внутрибрюшными осложнениями. Этот метод применяли в основном для дифференциальной диагностики ограниченного скопления жидкости в брюшной полости (для уточнения их размера и локализации), и распространенного перитонита. Преимущество КТ по сравнению с УЗИ и рентгена для диагностики абсцессов и ограниченных жидкостных образований заключается в том, что пневматоз не является препятствием для верификации диагноза. Из 63 больных ограниченные жидкостные образования отмечены у 38 (60%), симптомы перитонита – 25(40%). Таким образом, у 60% КТ позволяет уточнить диагноз и избежать релапаротомию и малоинвазивными вылечить ограниченные пункционными методами жидкостные под образования ультразвуковым наведением. Значение диагностической лапароскопии. Метод визуального контроля за состоянием тех или иных органов или систем является наиболее объективным из всех существующих. Этим возможностям отвечает лапароскопия, которая обладает высокой диагностической ценностью в 98% случаев. При подозрение на перитонит дообследование больного продолжается на фоне комплексной предоперационной подготовки. При этом главной целью диагностики становится распознавание тяжести процесса, фазы его развития, наличия проявлений перитонеального сепсиса и полиорганной недостаточности, а также выявление индивидуальных особенностей течения сопутствующей патологии. 16 Предоперационная подготовка. Наряду с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка при распространенном остром перитоните включает выполнение трех основных задач. Первая из них – устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных и коллоидных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела с учетом состояния сердечно-легочной функции. Темп инфузии и общий ее объем подбираются индивидуально в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При стабильном их состоянии терапия в целях детоксикации у геронтологических больных осуществляется в режиме легкой гемодилюции. Завершается она введением белковых и коллоидных препаратов для сохранения ОЦК. Вторая задача медикаментозной предоперационной коррекции расстройств, подготовки состоит обусловленных в эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями. Третья, чрезвычайно важная задача состоит в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии. Как известно, хирургическое вмешательство сопряжено с неизбежным механическим разрушением биологических барьеров, отграничивающих очаги воспалительной деструкции. При этом важно создание высокой терапевтической концентрации антибиотиков в тканях еще до операции. Предоперационную подготовку у геронтологических больных приходится проводить несколько дольше, чем у молодых больных с учетом степени эндогенной интоксикации, нарушений гемодинамики, наличия дыхательной, кардиальной, печеночной, почечной недостаточности и имуннодефицита. Основными мероприятиями предоперационной подготовки являются: - постановка желудочного зонда с эвакуацией содержимого; 17 - катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом, который должен быть доведен до 30-50 мл/час; - катетеризация центральной вены; - коррекция нарушенний функций печени, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем; - адекватное обезболивание; - внутривенное введение эффективных антибактериальных препаратов; - экстракорпоральная детоксикация по показаниям; - иммунно заместительная терапия. Этапы релапаротомии. I. После вскрытия брюшины из всех отделов полости живота удаляют патологическое содержимое – гной, желчь, кишечное содержимое, кровь. Особое внимании обращают на основные места скопления экссудата – поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, полость малого таза. Следующий этап – последовательная ревизия брюшной полости с целью выявления источника перитонита. Важно выявить все источники, не ограничиваясь первоначально установленным. Для этого и предназначена последовательная и полная ревизия. Ревизия выполняется после инфильтрации корня брыжейки 0,25% раствором новокаина или лидокаина (80-100 мл) и затем введением 1-2 мл серотонина - адипината для раннего восстановление перистальтики. После завершения ревизии осуществляют устранение источника перитонита. Это наиболее ответственный этап вмешательства. Устранение источника производится радикальным способом, соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости анастомоз или кишка выводится на переднюю брюшную стенку или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. 18 Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота при недостаточности анастомозов и распространенном перитоните. В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Вопрос о наложении нового анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее всегда завершать наложением колостомы. После устранения источника перитонита проводятся назоэнтеральная интубация, заключительная санация брюшной полости и заканчивается промыванием стерильным физиологическим раствором или раствором 0,2% хлоргексидина или физиологическим раствором. При релапаротомии во всех случаях показано дренирование кишечника трубки. Особенно важно дренировать начальный отдел тощей кишки на протяжении 70-100 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желудок. Если полноценно санировать полость брюшины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных наложениях и обширных воспалительных изменениях висцеральной брюшины, покрывающей паретичные кишечные петли, более целесообразной формой пролонгированной санации брюшной полости является программированная повторная санация. Для этого оперативное вмешательство завершают наложением провизорныхх швов на кожу без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Повторную санацию производят через 24-48 часов 1-3 раза. При необходимости по специальным показаниям санация повторяется и далее. Объем санации каждый раз определяется индивидуально и постепенно сокращается. 19 Развитие в послеоперационном периоде ограниченных пристеночных или межпетельных скоплений экссудата (абсцессов) по типу третичного перитонита служит показанием к их дренированию под УЗИ наведением. По специальным показаниям после завершения операции на брюшной полости применяются дополнительные методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, ультрафильтрация и др.). Мероприятия по профилактике недостаточности анастомозов при перитоните у геронтологических больных. 1. Тщательная – радикальная санация брюшной полости и программные санации. 2. Снижение внутри просветного давления: зондовая декомпрессия широкий анастомоз 3. Наложение анастомоза с помощью колец с памятью из никелидтитанового сплава. 4. Применение прецизионной техники с увеличением для послойного формирования анастомоза. 5. Заклеивание сформированного анастомоза биоклеем «Биоклей ЛАБ». 6. Улучшение микроциркуляции назначением низкомолекулярных антикоагулянтов (клексан, фраксипарин, фрагмин). 7. Восстановление энергетических потребностей стенки кишечника – АТФ 2-4 мл в брыжейки, белковые заменители, зондовое питание. 8. Раннее восстановление перистальтики: введение в брыжейку серотонина-адипинат по 1-2 мл с 10-20 мл 0,25% раствора новокаина во время операции с продолжением и в течение 5-7 суток в/м энтеральный лаваж перидуральный блок. 20 9. Адекватная антибактериальная терапия. Нами произведена оценка декомпрессии кишечника как метод детоксикации у больных с перитонитом; исследовано ее влияние на показатели портальной и системной бактериемии стандартными способами лечения. оперированных по распространенного поводу в Обследованы сравнении со 155 больных, перитонита различной этиологии. В послеоперационном периоде наряду с декомпрессией ЖКТ проводили энтеральный лаваж, энтеросорбцию, массивную инфузионную, детоксикационную и антибактериальную терапию в условиях реанимационного отделения. Эффективность кишечного лаваж и энтеросорбции. В I (контрольную) группу вошли 30 больных, которым проводилась только декомпрессия кишечника без энтеросорбции и кишечного лаважа. Во II декомпрессии (основную) группу включены им произведена 125 больных. С целью назоинтестинальная интубация двухпросветным зондом с последующим лаважом и энтеросорбцией (ЭС) «нутрисорбосаном». При применении ЭС улучшаются моторно-эвакуаторные функции кишечника, происходит более раннее разрешение пареза. Длительность пареза в среднем составила при использовании «Нутрисорбосан» 3,5 суток, при ЭС УАО-А 3,8, а в контрольной группе 8 суток Энтеросорбция сокращает сроки назоинтестинальной интубации с 8 суток до 5,5 суток. После удаления зонда при ЭС «Нутрисорбосаном» не возникла необходимость в дополнительной медикаментозной стимуляции кишечника. В результате лечения в основной группе, включающего в себя ЭС установлено, что улучшение состояния по SAPS наступает в более ранние сроки. При ЭС «Нутрисорбосаном» тяжесть состояния на 2-е сутки лечения меньше, чем на 1-е сутки. В контрольной группе динамика тяжести состояния наблюдается лишь на 4-е сутки. 21 Количество осложнений в послеоперационном периоде в группах с ЭС также значительно меньше, чем в контрольной группе. Уменьшилось количество пневмоний на 12%. Этот факт связан с более ранним разрешением пареза кишечника и удалением назоэнтерального зонда (с 8 до 5 дней). При использовании «Нутрисорбосана» у больных с перитонитом уже на 2-е сутки снижение титра бактериальной обсемененности составило 100%, а на 4-е сутки 310%. Произошло значительное уменьшение количества микробных ассоциаций, к четвертым суткам у 20% больных роста аэробной микрофлоры при посеве не наблюдалось. В контрольной группе на четвёртые сутки у всех присутствовал рост аэробной микрофлоры, больных доля высеваемых микробных ассоциаций увеличилась в 2 раза. Профилактика недостаточности анастомозов с помощью никелидтитановых колец с памятью. Для профилактики недостаточности анастомозов и минимизации шовного материала в анастомозе у 28 больных с релапаротомией и необходимости наложения новых анастомозов применены специальные кольца из никелид-титанового сплава, скрученные по типу скрепки. (Рис. 1). Рис. 1 Имплантанты с памятью для создания механического анастомоза. 22 Методика на анастомозируемые органах симметрично с помощью электрокоагулятора вскрывается просвет диаметром по 1 см. Из хранимого в морозильной камере холодильника достается стерилизатор заполненный 70% спиртом в который помещен, тоже заполненный 70% спиртом еще один стерелизатор меньших размеров. После открывания помощником крышки наружнего стерилизатора операционная сестра достает из спирта внутренний стерилизатор, где находятся стерильные кольца, зажимы Бильрота и ножницы с прорезью. (Рис.2). Рис. 2 Стерилизатор с инструментами в 70% спирту. Зажимами, не вытаскивая из спирта кольцо раздвигается, затем вводится в отверстие на анастомозируемых органах. После этого необходимо ждать 2-3 минуты, чтобы произошло при согревании полное сжимание дужек кольца, после чего ножницами производится рассечение стенок внутри кольца для профилактики застоя в проксимальных участках ЖБТ. Затем ушиваются друг с другом передние стенки отверстия отравматической нитью 4-0. Из 28 больных, которым анастомоз был наложен с помощью колец только у 2 (7,1%) отмечена недостаточность. В контрольной группе с ручным швом из 42 у 8 (19%) отмечена недостаточность. 23 Таким образом, механический шов анастомоза 2,5 раза прочнее и надежнее, чем ручной шов анастомоза. Заклеивание анастомозов биоклеем «Биоклей-ЛАБ». Важнейшим направлением при необходимости сформирования анастомоза или ушивании острой перфорации в условиях перитонита является укрепление линии шва. Ранее предлагались для этого большой сальник, париэтальная брюшина, консервированная твердая мозговая обобочка, демукозированный трансплантант тонкой кишки, различные полимерные материалы и клей. Однако все они не удовлетворили хирургов. Нами в клинике после экспериментальных исследований у 14 больных при релапаротомии применен «Биоклей-ЛАБ», являющийся отечественным биологическим клеем, разработанным в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН под руководством Л.А. Бокерия и широко применяется в сердечнососудистой хирургии при операциях на сердце и крупных сосудах для герметизации линии швов. Из 14 больных во время релапаротомии у 7 были заклеены швы после ушивания перфораций острых язв желудка (2) и тонкой кишки (5), после резекции гастроэнтероанастомаза 2, резекции тонкой кишки 3, резекции илеотрансверзогнастомоза -2. Ни в одном случае недостаточности ушитых дефектов после нанесения «Биоклей–ЛАБ» не отмечено ни клинически, ни во время санационных релапаротомий, ни при вскрытии 3-х умерших из 14 больных. В контрольной группе, которым линия швов не заклеивалась отмечена недостаточность у 6 из 18, что составила 33%. При анализе распространенными клинической формами эффективности перитонита, лечения больных получавших с разные антибактериальные препараты в виде монотерапии или комбинаций, выявлены существенные различия. В группе больных, получавших 24 карбапенемы в качестве препаратов первой линии, отмечено снижение летальности до 4,5%, а числа послеоперационных осложнений до 13%. Назначение карбапенемов в качестве стартовой терапии наиболее оправдано в группе больных с тяжелыми формами распространенного перитонита при SAPS более 11 баллов. Из 225 больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, удалось спасти 156(69%), умерло 71. Летальность составила 31%. Непосредственные причины смерти приведены в таблице №7. Причины летальных исходов. Таблица №7. Инфаркт миокарда Сердечно-сосудистая недостаточность Назокомиальная пневмония ТЭЛА Гепаторенальный синдром ДВС синдром Полиорганная недостаточность, раковая интоксикация Всего 4 8 9 3 16 4 27 6% 12% 13% 4% 23% 6% 38% 71 100% Как видно из таблицы из 7 причин смерти наиболее частыми являются полиорганная недостаточность 38% и гепаторенальный синдром 23% и назокомиальная пневмония 13%. При тщательном анализе летальности из 71 больных тяжесть состояния по APACHE II у 56(79%) было больше 15 баллов, крайне тяжелым - > 20 баллов у 6-8%, у остальных 14% количество баллов было 10-14, т.е у основной категории больных – 86%, состояние было тяжелым. Умерло – 6 – 100% больных с тяжестью состояния по APACHE II, 18(52%) из 24 с баллами >16; 20(28%) с баллами – 10-15 и 27(22%) больных из 123 с баллами < 10. 25 Анализ причин релапаротомии по острым перфорациям, несостоятельности, некроза кишки показал, что из 79 больных после ушивания острой язвы у 39(49%) отмечены повторные перфорации. При несостоятельности швов – повторное ушивание произведено у 32(61%), из которых у 23(72%) отмечена повторная недостаточность. При резекции анастомоза и наложения нового анастомоза из 20 больных недостаточность отмечена у 4 (20%). Некроз культи при колостомии и в области анастомоза после удаления части толстой кишки был причиной перитонита у 30 больных. Повторные операции у всех больных виде резекции с колостомой или наложения илеоколоанастомоза на здоровом участке оказались успешными у 20(66%). Летальность в зависимости от этиологии перитонита. Таблица №8. Количество % Умерло 52 79 4 30 23% 35% 1,7% 13% 26(50%) 26(33%) 1(25%) 10(33%) 52 8 225 23% 3,5% 100% 3(6%) 5(63%) 71 Несостоятельность швов Перфорация острой язвы Интраоперационное инфицирование Некроз кишки в области анастомаза колостомы Желчеистечение Панкреонекроз Всего При перитоните на почве послеоперационного инфицированного панкреонекроза лица пожилого и старческого возраста умерло 63%, после несостоятельности швов 50%, ушивания перфорация язв – 33%, недостаточности толстой кишки – 33%, интраоперационном инфицировании умерло из 4-1(25%). Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что профилактика недостаточности анастомозов путем внедрения приведенных выше мер, а также профилактика послеоперационного панкреонекроза и 26 инфицирования брюшной полости является основными направлениями для улучшения результатов лечения. При желчном перитоните из 52 больных основными симптомами были: острая боль в правом подреберье, поступление желчи по дренажу и появление свободной жидкости в брюшной полости по дренажу. Если в динамике количество выделяемой желчи уменьшается, дренажные трубки адекватно отводят желчь, количество свободно жидкости в брюшной полости не нарастает и общее состояние больных не ухудшается, то тактика может быть выжидательной или же может быть выполнена лапароскопическая санация брюшной полости, что было выполнено у 18(35%) из 52 больных. При симптомах перитонита, нарастании интоксикации и установлении повреждения желчных протоков должна быть выполнена санационная и лечебная релапаротомия. Таких операций было выполнено 24(65%). У 8 больных релапаротомия носила санационный характер, у 5-х больных (дополнительное ушивание ложа желчного пузыря) с выпадением дренажа из общего желчного протока дренаж был установлен повторно (по Керу), у 6 больных при интраоперационной травме холедоха наложен холедохокишечный анастомоз, у 5 больных с недостаточностью билиодигестивного анастомоза были наложены дополнительные швы, дренироваие и тампонирование. Из 52 больных с желчным перитонитом умерло 11(21%), остальные 41(79%) больных выздоровели. Выводы 1. Проведенный ретроспективный и перспективный анализ показал, что послеоперационный распространенный перитонит у 60-70% больных пожилого и старческого возраста на фоне полиморбидности протекает стерто и атипично. Диагностическими критериями при этом является совокупность клинических и лабораторных данных: рвота, парез ЖКТ, ослабление перистальтики, повышение лейкоцитов, щелочной фосфатазы эндотоксикоза, оцениваемые в динамике с первых дней после операции. и 27 2. Для необходимы брюшной уточнения ранняя полости, диагноза динамическая послеоперационного оценка рентгенологическое перитонита сонографической обследование, картины компьютерная томография с боллюсным усилением, лапароскопия и релапаротомия, которые позволяют своевременно установить показания к релапаротомии у 84% больных. 3. При несостоятельности анастомозов ЖКТ простое ушивание приводит к рецидиву у 72%, а при ее резекции и наложении нового анастомоза у 20%, что в 3,6 раза меньше, чем при повторном ушивании. 4. Применение для укрепления линии швов анастомоза «Биоклеем – ЛАБ» нитилоновых колец при резекции анастомозов в условиях перитонита позволяют резко снизить (4 раза) количество недостаточности анастомозов. 5. Разработанные меры профилактики недостаточности анастомозов при перитоните: применение биоклея – ЛАБ, нитилоновых колец с памятью, зондовая декомпрессия, введение в брыжеку и послеоперационном периоде АТФ и серотонина – адипината, улучшение микроциркуляции и адекватная антибиотикотерапия после радикальной санации брюшной полости являются основными путями улучшения результатов лечения послеоперационного перитонита. Практические рекомендации 1. При подозрении на послеоперационный перитонит на 1-5 сутки после операции наибольшую диагностическую ценность имеет диагностическая лапароскопия, которая при ограниченно желчном и ферментативном панкреатогенном перитоните может перейти в лечебнуюсанационную. 2.При поздних больше 5-6 суток проявлений перитонита для диагностики должны применяться рентгенография, УЗИ. Компьютерная томография. 28 3. При послеоперационном распространенном перитоните у геронтологических больных должна выполняться срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Спинальная анестезия применяется при абсолютных противопоказаниях: выраженный гнойный трахеобронхит, крайне тяжелое состояние при стабильной гемодинамике. 4. При желчном перитоните возможна релапаротомия под ЭТН через доступ в правом подреберье при котором можно выполнить достаточно полную ревизию, санацию и декомпрессию ЖКТ. 5. Для профилактики энтеральной недостаточности и внутрипросветной гипертензии во всех случаях при послеоперационном перитоните у лиц старших возрастных групп должна быть выполнена назоэнтеральная и назогастральная раздельная интубация, которая позволяет проводить энтеральную детоксикацию, нутритивную поддержку и профилактику недостаточности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта. 6. С целью профилактики недостаточности анастомозов при резекции рекомендуется применять никелид-титановые кольца с памятью и заклеивания серо-серозных швов биологическим клеем «Биоклей-ЛАБ», которые на практике показали свою высокую эффективность. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Абдуллаев У.М. Профилактика недостаточности анастомоза на органах желудочнокишечного тракта с помощью биологического клея «Биоклей-Лаб». Хирург, 2007, № 10, с. 46-50 2. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абдуллаев У.М., Михайлин А.А. Комплексное лечение больных с острым панкреатитом в зависимости от фазы развития заболевания. Хирург, 2007, № 10, с. 46-50. 3. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Абдуллаев У.М. 29 Профилактика недостаточности анастомоза на органах ЖКТ с помощью биологического клея «Биоклей-Лаб». Хирург, 2007, № 10, с.51-58. 4. Дибиров М.Д., Ларичев Д.В., Барсуков М.Г. Абдуллаев У.М. Миниинвазивная санация брюшной полости различной локализации под контролем УЗИ. Материалы III международного хирургического конгресса М.2008, с.89 5. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е., Абдуллаев У.М. Применение хирургического клея «Биоклей-Лаб» для профилактики несостоятельности анастомозов на органах ЖКТ. Анналы хирургии 2008, № 2 с.31-34. 6. Исаев А.И., Михайлин А.А., Абдуллаев У.М., Доронина Е.В. Состояние микроциркуляции слизистой оболочки желудка и 12 п.к. у больных с механической желтухой и методы ее коррекции. Хирург, 2008, № 9, с.13-21. 7. Решение о выдаче патента на изобретение заявка № 2007117285/14(018799) от 2 июня 2008 г. «Способ герметизации швов при желудочно-кишечных анастомозах». Список сокращений ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ПОП – послеоперационный перитонит РЛ – релапаротомия УЗИ – ультразвуковое исследование ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография R-графия – рентгенография 30