(279 кб) - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
ИРХИН Андрей Александрович
ПРОФИЛАКТИКА
ВНУТРИБРЮШНЫХ И РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2007
Работа выполнена
в Волгоградском государственном медицинском университете
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор
Маскин Сергей Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор
Воробьев Александр Александрович
доктор медицинских наук
Егоров Вячеслав Иванович
Ведущее учреждение: Астраханская государственная медицинская академия
Защита диссертации состоится “ 21 ” декабря 2007 г.
в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03
при Волгоградском государственном медицинском университете
(400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Автореферат разослан “
”
2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор
2
Л.Д.Вейсгейм
3
Актуальность исследования. Острый холецистит (ОХ) является самым частым острым хирургическим заболеванием (Шулутко А.М., 1990; Савельев В.С. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1998; Hayashi M., 1996;
Tokunaga Y. и др., 1997). Уровень послеоперационной летальности достигает 4 - 12% (1993; Савельев В.С. и др. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996;
Martines Ramos C. и др., 1993), а у больных пожилого и старческого возраста
до 10 - 30% (Кузин Н.М. и др., 1995; Смаков Г.М. и др., 1998; Patterson E.J. и
др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997).
Проблема усугубляется тем, что у больных пожилого и старческого
возраста преобладает деструктивный холецистит (ДХ) (Пиковский Д.Л. и
Гольбрайх В.А., 1984; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С. и др., 1998; Борисов А.Е. и др., 2004; Gruber P.J. и др., 1996), с развитием гангрены, септических осложнений, желтухи, бактериохолии, холангита (Алиев С.А., 1998;
Tokunaga Y. и др., 1997).
Тактика лечения ОХ обсуждались на различных форумах хирургов
(Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004;
Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения данной категории больных.
ОХ первоначально считали противопоказанием для лапароскопической
холецистэктомии (ЛХЭ), но сегодня эта технология используется даже для
осложненного ДХ (Борисов А.Е. и др., 2001; Черкасов М.Ф. и др., 2004;
Войновский А.Е. и др., 2005; Лохвицкий С.В. и др., 2007; Назыров Ф.Г. и др.,
2007; Рововой А.А. и др., 2007; Svanvik J., 2000; Brunt L.M. и др., 2001;
Pessaux P. и др., 2001, Chau C.H. и др., 2002; Coenye K.E. и др., 2005).
В настоящее время для хирургического лечения различных форм холецистита широко применяются три варианта холецистэктомии: открытая
(ОХЭ), минидоступная (МХЭ) и лапароскопическая (ЛХЭ). Частота гнойновоспалительных осложнений (ГВО) остается на достаточно высоком уровне,
особенно при деструктивных формах ОХ. Существующие способы антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях по
поводу холецистита применяются в зависимости от степени загрязненности
операции, обладают достаточно эффективностью. Однако нет четких рекомендаций по объему профилактики при различных формах холецистита, раз-
4
личных вариантах холецистэктомии. Не вполне четко определена роль и
необходимость дренирования подпеченочного пространства после различных вариантов ХЭ при различных форма холецистита.
Проблема гнойно-воспалительных раневых и внутрибрюшных осложнений после холецистэктомии (ХЭ) является актуальной, особенно при ДХ.
Распространенность ОХ, не вполне удовлетворительные результаты
профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений определяют актуальность исследования и необходимость поиска эффективных способов профилактики.
В основу исследования положена гипотеза о возможности повышения
эффективности профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и
раневых осложнений в зависимости от формы холецистита и способа холецистэктомии. Применение эффективных технологических приемов выполнения операции, создание эффективных концентраций антибиотиков в зоне
операционного действия, адекватное дренирование подпеченочного пространства должно привести к снижению частоты этих осложнений, что приведет к улучшению результатов лечения данной категории больных.
Все это определяет актуальность исследования по теме диссертации,
которое выполнено в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии
ВолГМУ, номер госрегистрации 01. 9. 90000422.
Цель исследования. Снизить частоту послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений и летальность при различных вариантах
холецистэктомии и улучшить результаты лечения больных с ДХ.
Задачи исследования. 1. Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у больных, перенесших холецистэктомию.
2. Разработать и оценить технические приемы при лапароскопической
холецистэктомии у больных деструктивным холециститом, позволяющие
снизить возможность интраоперационных осложнений;
3. Провести сравнительную клиническую оценку результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при ДХ;
4. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности антибиотикопрофилактики и дренирования подпеченочного пространства в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидо-
5
ступной и лапароскопической холецистэктомии при ДХ;
5. Уточнить принципы профилактики осложнений при открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии у больных ДХ.
Научная новизна. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений
после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при
различных формах острого холецистита.
2. Получены новые данные об эффективности различных способов
профилактики внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений при различных вариантах холецистэктомии.
Практическая ценность. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после ОХЭ, МХЭ и ЛХЭ при деструктивном холецистите при использовании различных способов профилактики, показывающие практические
преимущества малоинвазивной холецистэктомии.
2. Разработаны и внедрены модифицированные приемы выполнения
лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите.
3. Внедрение разработанных методов профилактики позволило снизить частоту внутрибрюшных и раневых осложнений после различных вариантов холецистэктомии при деструктивном холецистите.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ
№12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедрах госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и
стоматологического факультета ВолГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва,
2002); на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине
(экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград,
2004); на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва,
2004).
Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной
6
конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: госпитальной хирургии, хирургических болезней с проктологией ФУВ, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП,
МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из
них 6 на Российском и международном уровне, из них 4 в рецензируемых
ВАК журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 379 источников, из них 259 на русском языке и 120 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинического материала
В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ
результатов обследования и лечения 802 больных, оперированных по поводу
различных форм деструктивного холецистита (ДХ). Репрезентативность исследования достигалась включением только больных без местного и распространенного гнойного перитонита. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники ВолГМУ на
базе МУЗ КБ № 12 и МУЗ №25 КБСМП в период с 2000 по 2007 гг.
Исследование было открытым проспективным контролируемым.
Для проведения исследования все больные были разделены на 3 группы: в 1-ую группу вошли 317 пациентов с деструктивным холециститом, которым выполнялась открытая холецистэктомия (ОХЭ); во 2-ую группу
включено 244 пациента, которым выполняли холецистэктомию из минидоступа (МХЭ); в 3-ю группу включен 241 больной, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) (Табл.1).
Таблица 1
Распределение больных с деструктивным холециститом по группам
Группы
больных
Количество больных
абс
%
7
1 – ОХЭ (Открытая холецистэтомия)
317
39,5
2 - МХЭ (Минидоступная холецистэктомия)
244
30,4
3 – ЛХЭ (Лапароскопическая холецистэктомия)
241
30,1
Всего
802
100
Пациенты, которым вынужденно выполнялась конверсия в ОХЭ при
малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) – исключены из
данного исследования с целью достижения его репрезентативности.
Женщин было в 3,1 раза больше, чем мужчин - 75,3% и 24,7% соответственно. Во всех группах эти соотношения сохранялись, однако, в группе
больных с ОХЭ женщин было меньше (69,7%), чем в группе ЛХЭ (81,3%).
Таблица 2
Распределение больных с деструктивным холециститом по возрасту
Группы
больных
1 - ОХЭ
2 - МХЭ
3 - ЛХЭ
Итого
до 60 лет
абс
%
70
22,1
152
62,3
109
45,2
331
41,3
61 – 70 лет
абс
%
215
67,8
77
31,6
102
42,3
394
49,1
старше 70 лет
абс
%
32
10,1
15
6,1
30
12,5
77
9,6
Всего
абс
317
244
241
802
%
100
100
100
100
Из всех 802 оперированных больных с ДХ преобладали пациенты
старшей возрастной группы (старше 60 лет) - 471 (58,7%); больных старше
70 лет было 77 (9,6%). Пациенты работоспособного возраста составили
41,3%. Открытая ХЭ чаще (67,8%) выполнялась больным в возрасте 61-70
лет, а МХЭ - в трудоспособном возрасте (62,3%). ЛХЭ одинаково часто выполнялась у пациентов в группах до 60 лет и от 61 до 70 лет; в целом – ЛСХЭ
чаще применена у больных пожилого и старческого возраста - 54,8% (132 из
241).
По длительности заболевания до поступления больные распределились
так: до 1 суток поступило небольшое количество больных – 11%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток (53,5% и 30,8% соответственно). Свыше 5 суток от начала заболевания поступило небольшое количество больных – 4,7%. Больных пожилого и старческого возраста поступали сравнительно позднее от начала заболевания (Табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных с деструктивным холециститом
по длительности заболевания
Группы
больных
До 1 суток
абс
%
1-2 суток
абс
%
3-4 суток
абс
%
5-7 суток
абс
%
Всего
абс
%
8
1 - ОХЭ
2 - МХЭ
3 - ЛХЭ
Итого
34
26
28
88
10,7
10,7
11,6
11,0
140
153
136
429
44,2
62,7
56,4
53,5
116
65
66
247
36,6
26,6
27,4
30,8
27
11
38
8,5
4,6
4,7
317
244
241
802
100
100
100
100
Более половины пациентов с деструктивным холециститом имели различную сопутствующую соматическую патологию.
Для проведения рандомизированного контролируемого исследования
по сравнительной оценке антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости проведен анализ результатов холецистэктомии у 540 из всех 802
пациентов - 540, оперированных по поводу ДХ: открытая холецистэктомия
(ОХЭ) – 180 пациентов, минидоступная (МХЭ)– 180, лапароскопическая
(ЛХЭ) - 180. Все больные разделены методом случайной выборки на группы
сравнения в зависимости от способов профилактики ПГО (по 30 пациентов в
каждой группе): 1 группа – антибиотикопрофилактика (АП) 5-7 суток; 2
группа – АП 5-7 суток + дренирование брюшной полости; 3 группа – АП интраоперационная; 4 – АП интраоперационная + дренажи; 5 группа – дренирование брюшной полости без АП; 6 группа – без дренирования и АП.
Характеристика методов исследования
Клинико-лабораторные методы
Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов: общий анализ крови; общий анализ мочи с микроскопией и диастаза; общий билирубин с фракциями; общий белок; мочевина;
тимоловая проба; сулемовая проба; аланинаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; амилаза; коагулограмма; сахар крови; ЭКГ и УЗИ.
Методы лучевой диагностики
Ренгенологические исследования: интраоперационная холангиографии (ИОХГ) и послеоперационная фистулохолецистохолангио- или холангиографии через холецисто- или холангиостому по традиционным технологиям, вульво-фистулография.
Ультразвуковые исследование печени, желчного пузыря
и желчевыводящих путей: выполнялись на аппаратах SonoAce 8800
фирмы Medison и Sonolain SL1 фирмы Siemens с серой шкалой механиче-
9
ским секторальным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5 МГц, с получением изображения в реальном масштабе времени при сложном ручном
сканировании, в В-режиме.
Микробиологические методы
Выделение и идентификацию микроорганизмов осуществляли общепринятыми бактериологическими методами (Приказ МЗ СССР от 22.04.85 г.
“Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых
в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”). Для изучения степени микробной обсемененности (МО) гнойных
очагов определяли количество микробных тел в 1 мл(г) экссудата на основе
метода, разработанного под руководством проф.В.М.Буянова и Г.В.Родомана
в клинике общей хирургии л/ф РГМУ. При отрицательных результатах посевов проводили микроскопию мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли стандартными методами и экспресс-методом с помощью ТТХ-теста. Для изучения
степени МО желчи использовали экспресс-методы определения бактериохолии по В.М.Буянова и др., (1989) под микроскопом с фазовоконтрастным
устройством ФК-4 или МФА-2 (ув. 800-900). Степень МО 1 мл желчи определяется путем прямого подсчета количества бактерий в данном препарате и
сравнения с данными таблицы.
Статистические методы
Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым
методам вариационной статистики. Величины статистической значимости
различий (P) определялись по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тактика при ДХ. Холецистэктомию при ДХ выполняли по срочным
показаниям в течение одних суток с момента поступления больных (средний
срок был от 6 до 18 часов). Холецистэктомию стремились выполнять с использованием малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ). Основанием для
традиционной открытой операции были такие факторы, как: перенесенные
операции на верхнем этаже брюшной полости; противопоказания для повы-
10
шения внутрибрюшного давления при введении газа (декомпенсированная
легочно-сердечная недостаточность); плотный околопузырный инфильтрат,
определяемый клинически и сонографически; выраженная патология внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз с гнойным холангитом), при
которой предпочтительно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования с одновременным или последующим
выполнением ЛХЭ; инфицированный панкреонекроз с парапанкреатическими осложнениями. В этих условиях для возможности выполнения операции с
использованием миниинвазивных технологий немаловажное значение придавали квалификации и опыту хирурга (как в лапароскопической, так и в открытой хирургии желчевыводящих путей).
В комплексном лечении ДХ и его осложнений важное значение имела
антибактериальная профилактика или лечение, адекватное дренирование
подпеченочного пространства, адекватная терапия после операции.
На основании данных литературы, решений Российских хирургических и эндохирургических форумов, проведенных нами исследований – разработан алгоритм выбора способа операции при ДХ представленный в виде
схемы.
Содержание алгоритма оперативного лечения больных с ДХ вытекает
из основных принципов выбора тактики и методов хирургического лечения
ДХ. В основе выбора способа холецистэктомии лежит принцип минимизации операционной травмы, выбор наименее инвазивных методов (особенно
больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями), что позволяет снизить частоту осложнений и летальность – улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных с
ДХ.
Микробиологическая характеристика ДХ
Бактериологические исследования проведены у 122 больных с различными формами ДХ. Обращает внимание, что в 51 случае (41,8%) при наличии измененной (инфицированной) желчи при посевах в аэробных условиях
роста получено не было, что расценено как присутствие монокультур или
ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях и побудило нас провести вторым этапом бактерио-
11
скопические исследования, результаты которых приведены и анализированы
ниже. В целом, при всех формах ОХ чаще высевалась Г- микрофлора: преобладала E.coli - 44,6%, Kl.pneumonie - 13,3%, Enterococcus - 9,6%,
Ps.aeruginosa - 8,4%; среди Г+ микрофлоры чаще встречались: S.aureus 15,7%, S.faecalis - 12,1%. Часто встречались ассоциации Г- и Г+ аэробных
микроорганизмов.
Ранее нами было выяснено, что при катаральном ОХ встречалась только аэробная микрофлора (все посевы были положительными), несколько чаще Грам-отрицательная.
При ДХ роста не было в 24 случаях флегмонозного ДХ (32,9%) и в 27
случаях гангренозного ДХ (55,1%), что свидетельствует о большой роли
анаэробной микрофлоры при ДХ. В структуре аэробных микроорганизмов
сохранялись примерно те же соотношения.
Результаты бактериоскопических исследований при отсутствии роста в
аэробных условиях показали: из 51 отрицательного посева в аэробных условиях во всех случаях при бактериоскопических исследованиях выявлены
микроорганизмы. Чаще выявлялись Г- палочки (Bacteroides, Fusobacterium) и
Г+ кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus). Эти соотношения сохранялись
при флегмонозном и гангренозном ДХ. Г+ палочки (Cl. perfringens,
Actinomyces) определялись значительно реже; в единичных случаях при гангренозном ДХ обнаруживали Г- кокки (Acinetobacter).
Проведенные исследования указывают на значительную роль анаэробной, преимущественно неклостридиальной микрофлоры при деструктивном
ОХ, что, в свою очередь, свидетельствует о более быстром формировании
эндотоксикоза и его тяжести.
Второй важнейшей стороной микробиологических аспектов ДХ является оценка микробной обсемененности содержимого желчного пузыря, динамика которой при различных патоморфологических формах ДХ в зависимости от длительности заболевания. Выявлена общая закономерность - при
всех формах ДХ микробная обсемененность содержимого желчного пузыря
нарастает в зависимости от срока от начала заболевания, а так же - при более
выраженных патоморфологических изменениях стенки желчного пузыря
(p<0,001). Ранее полученные данные показали, что при катаральных формах
воспаления желчного пузыря микробная обсемененность 1 мл желчи не пре-
12
вышает 104 микробных тел, а в сроки от 1 до 3 суток от начала заболевания
не имеет статистически достоверных различий (p>0,05). При деструктивных
формах воспаления микробная обсемененность прогрессивно нарастает в
каждые последующие сутки от начала заболевания, особенно при гангренозном холецистите, что обуславливает значимость микробиологического компонента в структуре эндотоксикоза при ДХ.
Представленные данные о соотношении микробиологических параметров и патоморфологических форм острого холецистита. Результаты исследований подтверждают необходимость и значимость ранней декомпрессии и санации желчного пузыря или ранней холецистэктомии (до суток от
начала заболевания) при ДХ, как методов неотложной хирургической детоксикации .
Технические приемы при ЛХЭ у больных с ДХ
При ограничении доступа к подпеченочному пространству при наличии спаечного процесса и перивезикального инфильтрата использовали пятый 5 мм троакар на З-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева для отведения большого сальника, 12-перстной и печеночного изгиба ободочной кишки, петель тонкого кишечника. Изменяли положение
операционного стола в позицию Фовлера 15 град. и наклоном стола влево на
15-20 град. Подобные манипуляции облегчали визуализацию и подход к
желчному пузырю, его шейке, гепатодуоденальной связке, что снижало риск
интраоперационных повреждений анатомических образований гепатодуоденальной связки.
Использовали «малый» карбоперитонеум (6-10 мм.рт.ст.), что благоприятно сказывалось на показателях венозного возврата и дыхательной
функции после операции.
Операционные действия начинали с окаймляющего рассечения брюшины над шейкой желчного пузыря, для этого переводили гартмановский
карман в положение, при котором его тракция осуществлялась вправо и на
себя. По мере рассечения брюшины, гартмановский карман постепенно перемещали медиально с сохранением натяжения до перевода желчного пузыря в положение "левого поворота" – методика динамического холецистолифтинга. В такой позиции наиболее доступна латеральная стенка органа.
При наличии фиксации желчного пузыря плотными сращениями к
13
окружающим органам выполняли разделение спаек наконечником электроотсоса с одновременной подачей и эвакуацией физиологического раствора
под напором. С целью предупреждения перфорации стенки желчного пузыря
при выделении и кровотечения из ложа пузыря в печени, использовали технический прием: проделывали отверстие в серозе по бокам желчного пузыря
у места ее перехода на печень, вводили наконечник 5 мм аквапуратора и
вводили жидкость под серозную оболочку желчного пузыря (гидропрепаровка тканей). Выполнение этого приема в начале операции позволяло
проще и достоверней визуализировать трубчатые структуры в зоне треугольника Кало.
Визуализация анатомических структур в подпеченочном пространстве
была значительно затруднена при наличии перивезикального инфильтрата. В
этих условиях для диссекции элементов в зоне треугольника Кало тоже использовали гидропрепаровку наконечником аквапуратора, так как считаем,
что разделение инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря с применением
коагуляции крайне опасно и может использоваться только после визуализации и идентификации анатомических структур.
Принципиально отказались от клипирования пузырного протока при
наличии воспаления и инфильтрата, так как инфильтрированные ткани могут
прорезываться клипсами, что приводит к их преждевременному соскальзыванию и развитию желчеистечения. В этих случаях применяли лигатурный
способ - пузырный проток перевязывали двумя петлями Редера нитью полисорб 3/0. Данный подход позволил достигнуть надежной окклюзии просвета
трубчатых структур – не было случаев желчеистечения после ЛХЭ.
При наличии плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, с переходом на гепато-дуоденальную связку, который не удавалось разделить тупым способом – применяли вариант ЛХЭ «от дна». При этом
желчный пузырь пересекали в доступной зоне шейки. Выделяли из ложа в
печени и удаляли, только после этого продолжали осторожную мобилизацию
пузырного протока, который перевязывали 2 двумя петлями Редера.
Таким образом, применяемые нами технические приемы и модификации приемов позволяют выполнять все этапы ЛХЭ при ДХ и его осложнениях эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных.
14
Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов
открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии
при деструктивном холецистите
Всего было оперировано 802 пациента с ДХ без местных и распространенных форм гнойного перитонита (включая перивезикальные абсцессы).
Среди всех 802 пациентов флегмонозный холецистит встречался
наиболее часто – 82,2%. Во всех группах чаще был флегмонозный холецистит – от 76,7% при ОХЭ до 90,2% при МХЭ. В старшей возрастной группе
гангренозные формы воспаления встречались почти в 2 раза чаще, чем у пациентов до 60 лет. Гистологическая форма в большинстве случаев соответствовала интраоперационному диагнозу.
Анализ результатов операций выявил следующее: всего умерло 8
больных – летальность составила – 1,0%, из них после МХЭ и ЛХЭ – по 1
пациенту (0,4%), после ОХЭ – умерло 6 (1,9%).
Таблица 4
Показатели летальности после различных вариантов холецистэктомии
у больных с деструктивным холециститом
Группы
больных
1 - ОХЭ
2 - МХЭ
3 - ЛХЭ
Всего
p
Кол-во
больных
317
244
241
802
Показатели летальности
Умерло
%
6
1,89 + 0,1
1
0,41 + 0,01
1
0,42 + 0,01 *
8
1,0 + 0,02
< 0,001
* - p>0,05 - по отношению к предыдущей строке
Показатели летальности при малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) были статистически достоверно ниже, чем после традиционной ОХЭ (p<0,001). Это можно объяснить малой травматичностью и
переносимостью таких способов холецистэктомии, сравнительно быстрой
активизацией и реабилитацией пациентов. Однако ради объективности следует отметить, что МХЭ чаще выполнялась у лиц более молодого возраста и
при меньшем количестве гангренозных форм холецистита.
Причины летальности были эктраабдоминальные у всех больных:
15
только в первой группе (ОХЭ) 1 из 6 больных умер от послеоперационной
пневмонии, остальные пациенты скончались от ишемического инсульта (1),
острого инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1), острой
сердечно-сосудистой недостаточности (2). Тромбоэмболия возникла в 1-е
сутки после ЛХЭ, что, возможно, связано с отрицательным действием повышения внутрибрюшного давления при стандартном карбоперитонеуме (10-12
мм рт.ст). С целью профилактики подобных осложнений мы использует карбоперитонеум с внутрибрюшным давлением в пределах 6-8 мм рт.ст. и не
наблюдали каких-либо осложнений, связанных с технологией обеспечения
операции. Сердечно-легочные причины летальных исходов были связаны с
хроническими заболеваниями пациентов на фоне эндотоксикоза при ДХ.
Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения учтены только у 794 из 802 выписанных пациентов (8 умерли), данные в табл. 5.
ПГВО развились у 135 больных (17,0%), подавляющее большинство
составили раневые ПГВО – 14,4%, внутрибрюшные ПГВО встретились в
2,6% случаев.
Таблица 5
Частота раневых и внутрибрюшных ПГВО после холецистэктомии при ДХ
Группы
больных
1 – ОХЭ (n=311)
2 – МХЭ (n=243)
3 – ЛХЭ (n=240)
Итого
(n=794)
p
Раневые
Внутрибрюшные
абс
%
Всего
абс
%
абс
%
55
17,7+1,0
9
2,9+0,1
64
20,6+1,1
45
18,5+1,2
8
3,3+0,2
53
21,8+1,4
14
5,9+0,3 *
4
1,7+0,1 *
18
7,5+0,5 *
114
14,4+0,5
>0,05
21
2,6+0,1
>0,05
135
17,0+0,6
>0,05
- p<0,001 – по отношению к другим группам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (p>0,05)
Наименьшей частотой осложнений сопровождалась ЛХЭ – 7,5% - получены высокодостоверные статистические различия с другими вариантами
холецистэктомии (p<0,001). Аналогичные различия выявлены и в структуре
ПГВО (раневых и внутрибрюшных).
Среди внутрибрюшных ПГВО у 21 пациента большинство составили
инфицированные скопления жидкости (абсцессы) в зоне ложа пузыря в печени – у 17, еще у 2 пациентов в сочетании со сформировавшимся поддиафрагмальным абсцессом справа, еще у 2 больных были инфицированные
подпеченочные гематомы. Частота ПГВО была наиболее высокой при ОХЭ и
16
МХЭ – между ними не выявлено статистически достоверных различий
(p>0,05).
В таблице 6 представлены данные о структуре раневых ПГВО.
Наиболее часто развивалось нагноение послеоперационных ран – 6,9%
(p<0,001), серомы и инфильтраты возникали суммарно примерно с такой же
частотой (4,5% и 2,9%). При ЛХЭ частота всех видов раневых ПГВО была
ниже, чем при МХЭ и ОХЭ (p<0,001), что мы связываем с троакарными доступами и низкой интраоперационной контаминацией.
Таблица 6
Частота раневых ПГВО после холецистэктомии при ДХ
Группы
больных
Нагноение
абс
%
Серома
абс
%
Инфильтрат
абс
%
Всего
абс
%
1 - ОХЭ
2 - МХЭ
3 - ЛХЭ
Итого
p
29
9,3+0,7
17
5,5+0,4
9
2,9+0,2
55
17,7+1,0
20
8,2+0,6
14
5,8+0,4
11
4,5+0,3
45
18,5+1,2
6
2,5+0,2 *
5
2,1+0,2 *
3
1,3+0,1 *
14
5,9+0,3 *
55
6,9+0,3
>0,05
36
4,5+0,2
>0,05
23
2,9+0,1
<0,01
114
14,4+0,5
>0,05
* - p<0,001 – по отношению к другим группам
При ЛХЭ все раневые осложнения развивались в области околопупочной раны, через которую извлекали удаленный желчный пузырь. Для снижения травматичности данного этапа операции и снижения микробной контаминации околопупочной раны использовали: расширение раны 2-х и 3-х лепестковым расширителем, крючками Фарабефа, извлечение препарата в контейнере в пластиковом или резиновом контейнере.
При МХЭ и ОХЭ нагноения и серомы возникали практически с одинаковой частотой (p>0,05), а инфильтраты статистически достоверно чаще были после МХЭ – 4,5% против 2,9% после ОХЭ (p<0,01). Достаточно большое
число раневых ПГВО после МХЭ связано с ограниченным доступом, необходимостью достаточно длительного расширения минилапаротомной раны
со сдавлением ее краев, а так же с относительной сложностью интраоперационных манипуляций, особенно в зоне шейки желчного пузыря и треугольника Кало в условиях ДХ с наличием перипузырного инфильтрата и воспаления.
Развитие раневых и внутрибрюшных ПГВО связано с эндогенным дои периоперационным инфицированием на фоне деструктивного холецистита.
***
17
Сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности после различных вариантов холецистэктомии у больных с ДХ имели различия.
Среди всех 794 из 802 выписанных пациентов (8 умерли) средний срок
стационарного лечения составил 11,3 к/дней, а средний срок нетрудоспособности – 24,2 дня. Показатели сроков лечения при малоинвазивных способах
(МХЭ и ЛХЭ) были достоверно ниже, чем после ОХЭ (p<0,01 – 0,001), причем, после ЛХЭ эти показатели были ниже, чем при МХЭ (p<0,001).
Таблица 7
Сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности после различных
вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом
Группы
больных
1 - ОХЭ
2 - МХЭ
3 - ЛХЭ
Всего
p
Кол-во
выписанных
больных
311
243
240
794
Койко-день
Сроки лечения
Сроки нетрудоспособности
14,6 + 0,8
29,8 + 1,7
11,1 + 0,7 *
7,3 + 0,4
11,3 + 0,4
< 0,001
23,3 + 1,5 *
18,1 + 1,1
24,2 + 0,8
< 0,001
* - p<0,01 – по отношению к предыдущей строке
Таким образом, сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии показала, что при выполнении ЛХЭ снижается частота раневых и внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений почти в
3 раза. Малоинвазивные варианты операции – минидоступная и лапароскопическая холецистэктомия – сопровождаются низкой летальностью, которая
почти в 5 раз ниже, чем после традиционной открытой холецистэктомии.
Клиническая оценка эффективности и принципы профилактики
гнойно-воспалительных осложнений после ОХЭ, МХЭ и ЛХЭ при ДХ
Проведена сравнительная оценка различных способов профилактики
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ПГВО) при ДХ.
В исследование включено из всех 802 пациентов - 540, оперированных
по поводу ДХ: ОХЭ – 180 пациентов, МХЭ – 180, ЛХЭ - 180. Все больные
разделены методом случайной выборки на группы сравнения в зависимости
от способов профилактики ПГВО (по 30 пациентов в каждой группе): 1
группа – антибиотикопрофилактика (АП) 5-7 суток; 2 группа – АП 5-7 суток
18
+ дренирование брюшной полости; 3 группа – АП интраоперационная; 4 –
АП интраоперационная + дренажи; 5 группа – дренирование брюшной полости без АП; 6 группа – без дренирования и АП.
Изучали микробный пейзаж и обсемененность содержимого желчного
пузыря и послеоперационных гнойных очагов. Выбор антибиотика осуществляли по данным антибиотикограмм, полученных в клинике ранее при
ДХ – использовали цефалоспорин 3-й генерации (цефтриаксон). Дренирование осуществляли 2 полихлорвиниловыми и силиконовыми трубками диаметром 5-8 мм в под- и надпеченочное пространство. Оценивали частоту раневых и внутрибрюшных ПГВО при различных способах холецистэктомии в
зависимости от способов профилактики. Частота внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после различных вариантов
холецистэктомии у больных с ДХ представлена в таблице 8.
Всего внутрибрюшные ПГВО развились у 14 из 540 больных – 2,6%.
Наименьшей частотой внутрибрюшных осложнений сопровождалась ЛХЭ –
1,7% - получены достоверные статистические различия с другими вариантами холецистэктомии (p<0,05). Частота осложнений при ОХЭ и МХЭ не имела достоверных различий (p>0,05) и находилась на уровне 2,8% - 3,3%.
Таблица 8
Частота внутрибрюшных ПГВО после различных вариантов
холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы
больных
1
2
3
4
5
6
Итого
p
ОХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
2
6,7+1,1
1
3,3+0,5
2
6,7+1,1
5
2,8+0,4
<0,01
МХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
2
6,7+1,1
1
3,3+0,5
3
10,0+1,7
6
3,3+0,5
<0,01
ЛХЭ
(n=180)
(по 30 в группе) )
n
%
2
6,7+1,1
1
3,3+0,5
3
1,7+0,2 *
<0,01
Всего
(n=540)
(по 90 в группе)
n
%
6
6,7+0,7
2
2,2+0,2
6
6,7+0,7
14
2,6+0,1
<0,001
* - p<0,05 – по отношению к предыдущим столбцам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (p>0,05)
Частота внутрибрюшных ПГВО отличалась при различных способах
профилактики: не было выявлено подобных осложнений при 2,4 и 5 способах, т.е. там, где использовано адекватное дренирование брюшной полости в
сочетании с АП и без нее. Представляют интерес результаты, полученные
при выполнении ЛХЭ, где осложнения отмечены только при длительном по-
19
слеоперационном курсе АП (1 гр.) и при отсутствии АП и дренирования (6
гр.), что так же указывает на роль адекватного дренирования брюшной полости.
Полученные данные показали, что на развитие внутрибрюшных ПГВО
мало оказывают влияния режимы АП, а основное значение имеет – адекватное дренирование. Несколько иные результаты получены при анализе частоты раневых ПГВО (табл.9)
Таблица 9
Частота раневых ПГВО после различных вариантов холецистэктомии
у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы
больных
1
2
3
4
5
6
Итого
p
ОХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
6
20,0+3,5
6
20,0+3,5
4
13,3+2,3
4
13,3+2,3
6
20,0+3,5
7
23,3+4,1
33
18,3+1,3
>0,05
МХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
7
23,3+4,1
7
23,3+4,1
4
13,3+2,3
5
16,7+2,9
6
20,0+3,5
6
20,0+3,5
35
19,4+1,4
>0,05
ЛХЭ
(n=180)
(по 30 в группе) )
n
%
2
6,7+1,1 *
2
6,7+1,1 *
0
-*
0
-*
2
6,7+1,1 *
3
10,0+1,7 *
9
5,0+0,3 *
<0,01
Всего
(n=540)
(по 90 в группе)
n
%
15
16,7+1,7
15
16,7+1,7
8
8,9+0,9 **
9
10,0+1,0 **
14
15,6+1,6
16
17,8+1,8
77
14,3+0,6
>0,05
* - p<0,01-0,001– по отношению к предыдущим столбцам ** - p<0,01 – по отношению к другим строкам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (p>0,05)
Всего раневые ПГВО развились у 77 из 540 больных – 14,3%.
Наименьшей частотой раневых осложнений сопровождалась ЛХЭ – 5,0% получены достоверные различия с другими вариантами холецистэктомии
(p<0,001). Частота осложнений при ОХЭ и МХЭ не имела статистически достоверных различий (p>0,05) и находилась на уровне 18,3% - 19,4%.
Раневые осложнения были при всех способах профилактики. Частота
их отличалась при различных способах профилактики: статистически достоверно ниже эти показатели были лишь при 3 и 4 вариантах профилактики
(p<0,01), где применялись интраоперационные режимы АП; между остальными вариантами профилактики не было получено статистически достоверных различий (p>0,05). Между ОХЭ и МХЭ так же не выявлено достоверных
различий в частоте раневых ПГВО (p>0,05). Лишь при ЛХЭ частота ПГВО
при всех вариантах профилактики была достоверно ниже, чем при ОХЭ и
МХЭ (p<0,01-0,001), а при интраоперационных режимах АП этих осложнений не зарегистрировано.
Одним из самых серьезных раневых осложнений является нагноение
20
послеоперационной раны; частота нагноений ран приведена в табл.16. Всего
нагноения ран развились у 36 из 540 больных – 6,7%. Наименьшей частотой
раневых осложнений сопровождалась ЛХЭ – 2,2% - получены достоверные
статистические различия с другими вариантами холецистэктомии (p<0,001).
Частота этих осложнений при выполнении ОХЭ и МХЭ не имела статистически достоверных различий (p>0,05) и находилась на уровне 9,4% - 8,3%.
Таблица 10
Частота нагноений послеоперационных ран после различных вариантов
холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы
больных
1
2
3
4
5
6
Итого
p
ОХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
3
10,0+1,7
3
10,0+1,7
2
6,7+1,1 **
2
6,7+1,1 **
3
10,0+1,7
4
13,3+2,3
17
9,4+0,7
>0,05
МХЭ
(n=180)
(по 30 в группе)
n
%
4
13,3+2,3
3
10,0+1,7
1
3,3+0,5* **
1
3,3+0,5* **
3
10,0+1,7
3
10,0+1,7
15
8,3+0,6
>0,05
ЛХЭ
(n=180)
(по 30 в группе) )
n
%
1
3,3+0,5 *
1
3,3+0,5 *
0
- * **
0
- * **
1
3,3+0,5 *
1
3,3+0,5 *
4
2,2+0,1 *
>0,05
Всего
(n=540)
(по 90 в группе)
n
%
8
8,9+0,9
7
7,8+0,8
3
3,3+0,3 **
3
3,3+0,3 **
7
7,8+0,8
8
8,9+0,9
36
6,7+0,3
>0,05
*-p<0,01-0,001-по отношению к предыдущим столбцам **- p<0,05-0,001-по отношению к другим строкам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (p>0,05)
Нагноения ран были при всех способах профилактики. Частота их отличалась при различных способах профилактики: статистически достоверно
ниже эти показатели были лишь при 3 и 4 вариантах профилактики (p<0,050,001), причем при всех способах холецистэктомии, где применялись интраоперационные режимы АП; между остальными вариантами профилактики не
было получено достоверных различий (p>0,05). Между ОХЭ и МХЭ так же
не выявлено достоверных различий в частоте нагноений ран (p>0,05). Лишь
при ЛХЭ частота ПГВО при всех вариантах профилактики была достоверно
ниже, чем при ОХЭ и МХЭ (p<0,01-0,001), а при интраоперационных режимах АП этих осложнений не зарегистрировано. Однако следует отметить, что
частота нагноений при МХЭ на фоне интраоперационных режимов АП статистически достоверно была ниже, чем при ОХЭ (p<0,05).
***
Полученные данные показали, что на развитие внутрибрюшных ПГВО
мало оказывают влияния режимы АП, основное значение имеет – адекватное
21
дренирование. А интраоперационная АП является эффективным методом
профилактики раневых ПГВО.
ВЫВОДЫ
1. При деструктивном холецистите преобладает Грам- отрицательная
аэробная микрофлора и анаэробная микрофлора. При ДХ микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает вместе со сроком от
начала заболевания и выраженности деструктивных изменений в стенке пузыря.
2. Ультразвуковыми признаками деструктивного холецистита являются:
поперечный размер желчного пузыря более 30 мм и двухконтурность его
стенки, которые встречаются в 100% случаев.
3. Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холецистолифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обработки пузырного
протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение желчного пузыря) позволяют
безопасно выполнить этапы операции при ДХ и осложненном холецистите.
4. Малоинвазивные операции при ДХ – МХЭ и ЛХЭ – сопровождаются
низкой летальностью – 0,4%, которая в 5 раз ниже, чем после ОХЭ – 1,9%.
5. При ЛХЭ частота раневых и внутрибрюшных послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений ниже, чем при ОХЭ и МХЭ в 3 раза, а
частота нагноений ран снижена с 9,3-8,2% до 2,5%.
6. Малоинвазивные варианты операции при деструктивном холецистите
приводят к сокращению сроков стационарного лечения с 14,6 до 11,1-7,3
к/дня и сроков нетрудоспособности с 29,8 до 23,3-18,1 дня.
7. Принципы профилактики ПГВО после холецистэктомии при ДХ основаны на периоперационной антибиотикопрофилактике и адекватном дренировании под- и надпеченочного пространства. На частоту внутрибрюшных
ПГВО мало оказывают влияния режимы АП, основное значение имеет –
адекватное дренирование. Интраоперационная антибиотикопрофилактика эффективный способ профилактики раневых ПГВО.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики ДХ необходимо использовать УЗИ в динамическом
22
режиме: 100% признаками деструкции стенки желчного являются - поперечный размер более 30 мм и двухконтурность его стенки.
2. Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холецистолифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обработки пузырного
протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение пузыря из брюшной полости)
позволяют безопасно выполнить все этапы операции при ДХ.
3. Холецистэктомию из мини-доступа при ДХ желательно выполнять
только в малые сроки от начала заболевания, при отсутствии перивезикальных осложнений. Данный вариант операции не приводит к существенному
снижению частоты послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойновоспалительных осложнений по сравнению с открытой холецистэктомией.
4. ЛХЭ может быть операцией выбора при ДХ при отсутствии плотного
перивезикального инфильтрата или распространенного перитонита
5. Основой профилактики ПГВО после холецистэктомии при ДХ являются: интраоперационная антибиотикопрофилактика препаратами, подавляющими Грам- отрицательную аэробную и анаэробную микрофлору и адекватное дренирование под- и надпеченочного пространства.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: технические особенности и профилактика осложнений // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №2. - С.40 - 40
(соавт.: Маскин С.С., Бобырин А.В., Шеманаев Ю.Ф., Слышкин Н.М.,
Скоркин В.В., Выскуб М.Н., Ряснянская Е.Е.)
2. Лапароскопическая и миниинвазивная холецистэктомия при остром холецистите // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии / Матер. Пленума правления Российской ассоциации эндоскопической
хирургии. - СПб.: Предприятие ЭФА. Изд-во Б&К, 2002.-С.66-67
(соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И., Бобырин А.В., Ряснянская Е.Е.)
23
3. Малоинвазивная хирургия острого холецистита // Российский журнал
Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2002. - Т. 12, №
5 (Прилож. № 17). - С. 57 - 57
(соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И., Бобырин А.В.)
4. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при деструктивном холецистите / Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические и социальные аспекты). – Материалы конференции,
посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (Выпуск № 3, том № 60). – Волгоград: ООО «Принт», 2004. – С.
164 - 167
(соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И., Ирхин А.И.)
5. Профилактика гнойных осложнений после холецистэктомии при деструктивном холецистите Матер. XI международ.конф. хирурговгепатологов России и стран СНГ / Анналы хирургической гепатологии.
- 2004. - С. 138 – 138 (соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И.)
6. Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений в хирургии деструктивного холецистита // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2004.-Т.14, №5. (Прилож. №23).- С. 103 103
(соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И.)
7. Профилактика гнойных осложнений срочной холецистэктомии при деструктивном холецистите // Международный хирургический Конгресс
«Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С.224-225
(соавт.: Маскин С.С., Фетисов Н.И.)