Практическое занятие № 10
реклама
Практическое занятие № 9 Тема. Пломбирование корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Филлеры. Обтурация корневого канала гуттаперчей. Цель. Ознакомить студентов с методикой и техникой пломбирования корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя, с понятием «филлеры», составом и массами для изготовления гуттаперчевых штифтов, свойствами, показаниями к применению и методикой пломбирования каналов зубов серебряными и титановыми штифтами. Показания и техника обтурации корневого канала с помощью гуттаперчевых штифтов, с методикой «одного штифта» и латеральной конденсации, с новейшими технологиями обтурации канала холодной и ультразвуковой пластифицированной гуттаперчей, разогретой гуттаперчей и твердостержневого внесения гуттаперчи при помощи системы «Термафил». Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение стоматологические установки, Техническое оснащение: стоматологические кресла, наборы стоматологических инструментов, графопроектор «Перископ», диапроектор «Пеленг». Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с естественными и искусственными зубами, муляжи, распилы зубов, эндодонтические —1— пломбировочные материалы, наборы гуттаперчевых штифтов, таблицы, стенды, слайды. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия постоянных зубов (кафедра нормальной анатомии и кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). Лекарственные вещества, применяемые в стоматологии (кафедра фармакологии). Пломбировочные материалы, стоматологический инструментарий (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Методика и техника пломбирования корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Твердые наполнители (филлеры). Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов. Серебряные и титановые штифты. Свойства, показания к применению. Методика пломбирования каналов зубов серебряными и титановыми штифтами. Методика обтурации корневого канала «одним штифтом», латеральная конденсация гуттаперчи. Обтурация пластифицированной холодной гуттаперчей. Обтурация разогретой гуттаперчей: вертикальная, латерально-вертикальная, термомеханическая. Обтурация с применением ультразвуковой пластифицированной гуттаперчи. Твердостержневое внесение гуттаперчи при помощи системы «Термафил». Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики и техники заполнения корневых каналов зубов у пациента с хроническим верхушечным периодонтитом фосфат-цементом с помощью —2— каналонаполнителя и штифта, холодными гуттаперчевыми штифтами 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов пломбирования корневых каналов зубов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя и гуттаперчивыми штифтами на фантомах. 5. Самостоятельная работа студентов. Пломбирование студентами корневых каналов зубов фосфат-цементом с помощью каналонаполнителя и штифтов. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Пломбирование корневого канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита. Успех пломбирования зависит от анатомических особенностей отдельных зубов, наличия качественных пломбировочных материалов и инструментов, а также от степени мануальных навыков врача. В клинике встречаются три уровня пломбирования: до верхушечного отверстия, за пределы верхушечного отверстия и не доходя до него. Качество заполнения корневых каналов должно проверяться рентгенологически. Принято считать, что при экстирпационных методах лечения пульпита оптимальным считается заполнение корневого канала до физиологического верхушечного отверстия, которое располагается в среднем на расстоянии 11,5 мм от анатомического верхушечного отверстия. При лечении периодонтитов уровень корневой пломбы совпадает с анатомическим верхушечным отверстием. Существует два метода заполнения корневых каналов: ручной (с помощью корневой иглы, дрильбора и штопфера) и машинный (с помощью каналонаполнителей для углового или прямого наконечника). В зависимости от вида пломбировочного материала выделяют три способа пломбирования корневых каналов: 1) пастами; 2) цементами; 3) пастами и цементами с дополнительным введением штифтов. —3— Методика пломбирования пастами заключается в следующем. Перед обтурацией корневой канал тщательно высушивается с помощью сухих стерильных ватных турунд или турунд, смоченных спиртом и эфиром. Подготовленный таким образом канал смазывают эвгенолом или масляной жидкостью, которая является растворителем, на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. Затем на кончике корневой иглы с затупленным концом или дрильбора вводят в канал первую порцию пасты и с помощью штопфера или ватной турунды проталкивают ее к верхушке корня. Введение и конденсацию последующих порций продолжают до полной обтурации канала. Для пломбирования каналов пастами большое значение имеет их консистенция. Пасты не должны быть слишком густыми или слишком жидкими, не должны крошиться, но в то же время они должны обладать определенной пластичностью. Для заполнения верхушечной части канала и обтурации узких корневых каналов готовят пасты жидкой консистенции. Широкие каналы пломбируются более густыми пастами. Избыток пасты над устьем корневых каналов рекомендуется продавливать в канал с помощью ватного шарика. Это обеспечивает качественное заполнение канала на всем его протяжении. Пломбирование канала заканчивают наложением пломбы, предварительно очистив стенки и дно полости зуба от остатков пломбировочного материала. Желательно изолировать пасту от постоянной пломбы прокладками из водного дентина и фосфат-цемента. Если площадь устья корневого канала, заполненного пастой, небольшая, то накладывать прокладки из водного дентина и фосфат-цемента нецелесообразно, т.к. в данном случае паста не будет влиять на фиксацию пломбы. Исключение составляют пломбы из композиционных материалов. Они требуют предварительной изоляции пасты прокладочными материалами, поскольку масляные пасты (особенно на гвоздичном масле) нарушают процессы полимеризации композитов. Пломбирование пастами можно применять во всех случаях лечения зубов с осложненным кариесом. Особенно показано применение паст в плохопроходимых, узких и искривленных корневых каналах и при наличии в —4— канале инородного тела. Основное достоинство паст в том, что они легко вводятся в канал и при необходимости также легко удаляются из него. Пломбирование каналов фосфат-цементом или его аналогами (висфат, адгезор, унифас и др.) целесообразно проводить в однокорневых зубах с широкими, хорошопроходимыми каналами. Для пломбирования канала берут две порции цемента. Первую порцию замешивают жидко, чтобы взятый на шпатель цемент тянулся за ним в виде нити. Цемент такой консистенции хорошо обволакивает стенки канала. Вторую порцию замешивают более густо и вводят в канал после того, как его апикальная часть заполнена жидким фосфат-цементом. Пломбируют канал с помощью корневой иглы или дрильбора средней толщины. Первые несколько порций цемента вводят в канал поступательнокруговыми движениями, притирая к стенкам канала, «накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть канала. Этим избегается образование воздушной пробки, нередко являющейся причиной боли, которую часто принимают за боль от давления цемента на периодонт. Затем такими же движениями заполняют весь корневой канал, периодически конденсируя каждую порцию с помощью штопфера (корневая игла с плоскосточенным концом) или иглой с ватной турундой. Турунда должна плотно закрывать острие инструмента, в противном случае она будет сжиматься при введении в канал и препятствовать продвижению корневой иглы. Для предотвращения прилипания цемента к инструментам их рабочую часть каждый раз перед очередным введением в канал протирают спиртом и погружают в порошок фосфат-цемента. При пломбировании части канала, близкой к устью, удобнее пользоваться не корневой иглой, а штопфером или зондом, что позволяет более интенсивно уплотнять цемент. Для избежания закупорки устьев других каналов при пломбировании многокорневых зубов следует туго тампонировать их маленькими ватными шариками. После того как первый канал запломбирован, приступают к пломбированию второго, предварительно удалив ватный шарик, и т.д. Если для пломбирования разных каналов используются разные —5— материалы, например, фосфат-цемент и паста, то вначале производят пломбирование цементом, а затем пастой. При комбинированном методе лечения осложненного кариеса, когда имеются один или два плохопроходимых канала и один-два хорошопроходимых, поступают следующим образом. Хорошопроходимые каналы пломбируют цементом или другим пломбировочным материалом, а в плохопроходимых каналах проводят импрегнацию (как правило, резорцинформалиновой смесью). Чтобы импрегнационная смесь не оказывала влияния на введенный в другие каналы пломбировочный материал, устья этих каналов заливаются тонким слоем липкого воска, который удаляется перед наложением постоянной пломбы. заполнения корневых каналов Машинный метод (способ) пломбировочными материалами заключается в использовании для этих целей специального инструмента – каналонаполнителя. Каналонаполнитель – представляет собой проволочную эластичную спираль, витки которой идут против часовой стрелки. Спираль припаяна к держателю, который фиксируется в наконечнике. Каналонаполнители выпускаются двух видов – для углового и прямого наконечников – и различных размеров по диаметру рабочей части. Для правильного пломбирования корневого канала необходимо: 1) высушить корневой канал, предварительно изолировав зуб от слюны ватными валиками; 2) переключить стоматологическую установку на малые обороты (первая скорость); 3) проверить работу каналонаполнителя (последний должен вращаться по часовой стрелке); 4) определить проходимость каналонаполнителя в корневом канале; 5) каналонаполнитель обволакивается небольшим количеством пломбировочного материала и вносится в корневой канал до упора; 6) включается бормашина и круговыми движениями по стенкам корневого канала каналонаполнитель выводят к устью канала, после чего бормашина выключается и инструмент выводится из полости зуба. Каждая внесенная порция пломбировочного материала уплотняется с помощью штопфера или ватной турунды. —6— Вновь обволакивается каналонаполнитель пломбировочным материалом и вводится в канал, не доходя до упора 1-2 мм, и снова круговыми движениями по стенкам выводится наружу. Так повторяется несколько раз, пока весь канал не будет заполнен. При широком апикальном отверстии существует угроза выведения избыточного количества материала в ткани периодонта. Чтобы избежать этого осложнения, рекомендуется заполнять область верхушки корня с помощью корневой иглы и штопфера материалом более густой консистенции, чем при работе с каналонаполнителем. Желательно до окончания пломбирования проверить качество закрытия верхушечного отверстия с помощью рентгенографии, а затем допломбировать оставшуюся часть каналонаполнителем. Для пломбирования корневых каналов также используют твердые наполнители – филлеры (от англ. «to fill» – заполнять, пломбировать) – вещества и средства, заполняющие просвет канала. Это штифты, в зависимости от материала, из которого они изготовлены – пластмассовые, серебряные, титановые и гуттаперчевые. Наиболее широко распространены в стоматологической практике серебряные и гуттаперчевые штифты. Штифты применяют только в сочетании с пластичными пломбировочными материалами (силерами). Введение штифта способствует плотному прилеганию материала к стенкам канала, уменьшает его усадку, позволяет достичь хорошей герметичности при заполнении каналов. Гуттаперча – высушенный сок гуттаперчевого дерева, произрастающего в Малайзии и Бразилии. В природе химически чистая гуттаперча существует в двух взаимопревращаемых формах – альфа и бета. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используют бета-гуттаперчу. Состав массы следующий: – β-гуттаперча – около 20%; – оксид цинка – 60-75%; – смола или воск, обеспечивающие податливость или лучшую конденсируемость – 1-4%; – сульфаты металлов, обеспечивающие рентгеноконтрастность – 1,517,3%; – антиоксиданты, биологические красители. —7— Выбор β-гуттаперчи обоснован ее свойствами: пластичностью, гибкостью, плохой прилипаемостью, относительно высокой температурой плавления (+640С). Альфа-гуттаперча характеризуется высокой текучестью и прилипаемостью, более низкой температурой плавления, что позволило использовать эту фазу в новейших технологиях пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей. Гуттаперчевые штифты бывают двух видов – основные и вспомогательные. Основные имеют закругленную форму верхушки, диаметр стержня соответствует диаметру рабочей части эндодонтических инструментов, обозначаются цифрой (15, 20, 25, 30 и т.д.) и цветовой (белый, желтый, красный, синий и т.д.) маркировкой стандарта ISO. Вспомогательные штифты короче по длине, конической формы с заостренной верхушкой. Имеют буквенное обозначение в зависимости от диаметра (XXF, XF, F, M и L). Свойства гуттаперчевых штифтов: – отсутствие раздражающего и токсического действия; – пластичны; – рентгеноконтрастны; – химически инертны; – не дают усадку; – обеспечивают длительную и надежную обтурацию корневого канала. Альфа-гуттаперча, ввиду ее низкой температуры плавления, используется только в составе специальных систем для пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей в сочетании с применением серебряных и титановых штифтов (системы «Ultrasfil», «Quickfil», Successfil», «Thermafil», «SoftCore»). Серебряные штифты также используются в качестве твердых наполнителей и выпускаются от 010 до 140 в соответствии со стандартами ISO. Они рентгеноконтрасты и обладают слабым бактериостатическим эффектом, но имеют ряд существенных недостатков: подвержены коррозии, изменяют цвет коронки зуба, не адаптированы к форме корневого канала изза твердости, круглого сечения и жесткого закругленного кончика, не соответствующего анатомической форме верхушечного отверстия. —8— Показания к применению – небольшие прямые каналы с круглым сечением (только в сочетании с силерами). Титановые штифты, как филлеры, применяются сравнительно недавно, имеют свойства, характерные для серебряных штифтов, но, в отличие от последних, не подвержены коррозии в жидких средах. Используют в следующих методиках обтурации корневого канала. – Система «Quickfil»: титановый стержень, зафиксированный в угловом наконечнике, с нанесенной на его поверхность гуттаперчей в α-фазе помещается в корневой канал, предварительно обтурированный твердеющей пастой. Включается микромотор (скорость вращения 800-1000 об/мин). В результате трения гуттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет просвет канала. Титановый стержень остается в канале и выполняет роль центрального штифта. – Система «Successfil»: поверхность серебряного или титанового штифта непосредственно перед пломбированием покрывается высокотекучей αгуттаперчей и вводится в корневой канал. Отверждение происходит в течение двух минут. Штифт остается в канале в качестве центрального. Штифт из любого материала, каким бы идеальным по форме он не был, не соответствует точно диаметру канала: между стенками канала и поверхностью штифта всегда остаются промежутки. Перед пломбированием штифт необходимо подобрать по диаметру и длине корневого канала и подогнать его по указанным параметрам. Подбор штифта к диаметру осуществляется следующим образом: размер штифта должен соответствовать размеру последнего эндодонтического инструмента, которым обрабатывалась апикальная часть канала. Подбор по длине корневого канала производят путем предварительного введения штифта в канал, желательно под контролем рентгенограммы. Подгонка штифта к диаметру требует особого внимания в верхушечной части, т.к. апикальные концы и гуттаперчевых, и серебряных штифтов округлены и не доходят до апикальной границы, в связи с этим апикальную часть серебряного штифта нужно заострить с помощью карборундового камня или диска, а кончик гуттаперчевого – размягчить над огнем и придать ему нужную форму, введя его в канал с легким нажимом по направлению к апексу. К диаметру очень широкого канала самый крупный штифт —9— подгоняют, постепенно обрезая его апикальную часть. По длине штифт подгоняют путем введения в корневой канал (кончик штифта должен слегка заклинивать в области верхушки) на рабочую длину. На поверхности делают фиксирующую отметку: на гуттаперчевом – горячим шпателем или гладилкой, на серебряном – с помощью карборундового диска. Серебряный штифт можно изогнуть в соответствии с кривизной корневого канала. Всемирная ассоциация стоматологов (FDI) и Американская стоматологическая ассоциация (ADA) не рекомендуют пломбирование каналов одними только пастами и считают применение твердых наполнителей обязательным условием эффективной обтурации корневого канала. Обтурация корневого канала гуттаперчей. В современной эндодонтической практике существует множество методик пломбирования корневых каналов гуттаперчей. Обязательным условием эффективной обтурации канала с использованием твердых наполнителей является применение их в сочетании с твердеющими пастами. Наиболее распространенной методикой обтурации канала остается метод одного штифта. Он показан при пломбировании корневых каналов округлого сечения. В этом случае штифт плотно прилегает к стенкам канала. Этапы пломбирования. 1. Подбирается и припасовывается стандартный гуттаперчевый штифт, размер которого должен соответствовать размеру последнего эндодонтического инструмента, которым расширялась апикальная часть канала. На поверхность штифта наносится отметка, соответствующая рабочей длине. 2. Антисептическая обработка штифта. 3. Введение паст более жидкой консистенции до уровня верхушечного отверстия ручным (две-три порции) или машинным (достаточно одной порции) способом. 4. Создание внутреннего канала для штифта. В канал медленно вводят и извлекают из просвета К-ример меньшего диаметра, чем штифт, для облегчения последующего введения штифта. —10— 5. Штифт с нанесенным на его поверхность пломбировочным материалом медленно вводится в канал на рабочую длину, совершается несколько возвратно-поступательных движений в канале с целью предотвращения образования «воздушной пробки». Избыток материала, вытесненного из канала, удаляется экскаватором или ватным шариком. 6. Выступающую часть штифта срезают разогретой гладилкой или экскаватором на уровне фиксирующей отметки. Пломбирование проводится с выполнением контрольной рентгенограммы. Достоинства методики: равномерное распределение по стенкам канала и уплотнение пломбировочного материала при помощи штифта, полная обтурация апикальной части даже изогнутого канала, облегчение распломбирования канала в случае необходимости, простота проведения. Недостаток метода: между стенкой канала и штифтом достаточно толстый слой материала, который со временем может рассосаться. Методика латеральной конденсации применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или неправильной геометрической формы. Выполняется в следующей последовательности: 1. Подбор и припасовка в канале основного (стандартного) гуттаперчевого штифта производится так же, как описано выше. Но штифт не должен доходить до апекса 1 мм во избежание проникновения штифта за верхушечное отверстие при конденсации. Если штифт подобран правильно, то при введении его в канал на расстоянии 3-4 мм от физиологической верхушки, дальнейшее продвижение производится с усилием, а при выведении из канала возникает ощущение «заклинивания». Но более достоверным критерием правильного подбора штифта является рентгенологическая оценка внутриканального положения штифта. 2. Антисептическая обработка штифта. 3. Подбор спредера (бокового уплотнителя) для конденсации гуттаперчи. Его диаметр должен соответствовать диаметру основного штифта или на один номер больше, рабочая длина на 1-2 мм короче рабочей длины канала. 4. Введение пасты в канал одной порцией каналонаполнителем, двумятремя – К-римером или К-файлом. —11— 5. Введение покрытого пломбировочным материалом основного штифта в канал. 6. Боковая конденсация гуттаперчи. В канал вводят спредер, совершая движения, как при подзаводке часов. При этом основной штифт оттесняется к стенке канала. Введенный на всю рабочую длину спредер оставляют в канале на 1 минуту. За это время штифт успевает адаптироваться к принятому положению. 7. Извлечение спредера и введение дополнительного (нестандартного, конусного) гуттаперчевого штифта. Спредер медленно, вращательными движениями выводят из канала и сразу замещают такого же размера (или на размер меньше) дополнительным штифтом, предварительно покрытым пастой. 8. Боковая конденсация гуттаперчи спредером подобна описанной выше: выведение спредера, введение второго дополнительного штифта. Этот этап повторяется порядка 4-5 раз до полной обтурации канала (спредер перестает проникать в корневой канал). 9. Удаление выступающих частей гуттаперчевых штифтов горячим инструментом, излишки пасты удаляются ватным шариком. 10. Рентгенологический контроль качества пломбирования. Эта методика также проста в применении, но является более эффективной, чем метод одного штифта, т.к. гуттаперча практически не дает усадки, и при использовании нескольких пластичных гуттаперчевых штифтов хорошо повторяются очертания канала, что в сочетании с эндогерметиками позволяет добиться его трехмерного пространственного пломбирования. Обтурация корневых каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей («хлороперчей») была предложена Callahan-Johnston (1911). Методика обеспечивает хорошее краевое прилегание химически обработанного обтурирующего материала к стенкам канала и, благодаря этому, более точное повторение анатомических особенностей канала и апикального отверстия. Основной штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала и припасовывают его в канале. После этого кончик штифта погружают в растворитель (хлороформ, эвкалиптол, галотан) на 1с. В канал вводят —12— эндогерметик. Растворитель частично испаряется с поверхности штифта, гуттаперча размягчается (пластичность сохраняется в течение 15-30 с). Штифт покрывают эндогерметиком, вводят в канал и конденсируют спредером. Размягченный кончик штифта при этом плотно прилегает к стенкам канала в апикальной его части, заполняя боковые ответвления. Далее вводят дополнительные твердые штифты. Способ вертикальной конденсации «разогретой» гуттаперчи (методика Schilder) Основной гуттаперчевый штифт припасовывают так, чтобы его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоянии 1-1,25 мм от апикального отверстия. В корневой канал вводят силер, после чего увлажненный силером штифт продвигают до упора. Раскаленным экскаватором срезают верхнюю часть штифта, выступающую над устьем канала. После этого в корневой канал вводят раскаленный докрасна боковой конденсатор (спредер), чтобы размягчить гуттаперчевый штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаггер) проталкивают размягченную гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гуттаперчей не будет заполнена апикальная часть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентгенологическое исследование. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными концами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале. Если предполагается цементировка культевой вкладки в канале, его пломбируют до уровня погружения металлического штифта. Методика теплой латерально-вертикальной конденсации гуттаперчи Этот способ является промежуточным между методикой холодной латеральной конденсации и горячей вертикальной конденсации гуттаперчи. Способ введен недавно. Сравнительно легок в исполнении и предполагает применение тепла внутри канала. Разогретая гуттаперча лучше выполняет конфигурацию канала, чем при способе холодной латеральной конденсации. При выполнении этой методики используют специальный инструмент – носитель тепла для разогревания гуттаперчи внутри корневого канала. Существует несколько видов хеткариеров (переносчиков тепла). Методика пломбирования канала с помощью теплой латеральной конденсации гуттаперчи сводится к следующему. Перед пломбированием в —13— корневой канал вводят переносчик тепла, чтобы определить длину корневого канала и предупредить возможность прикосновения разогретого переносчика тепла к стенкам зуба, что может служить причиной откола твердых тканей. Вначале, как и при методике холодной латеральной конденсации, вводится в канал основной штифт (мастеркоум) с силером, затем еще дополнительный гуттаперчевый штифт. А после этого в корневой канал вводится один из подобранных по длине корневого канала переносчиков тепла. При выполнении этой манипуляции разогретый переносчик тепла должен постоянно двигаться в канале путем применения вертикальных и вращательных движений, чтобы предотвратить приклеивание гуттаперчи к инструменту. Затем хеткариер удаляется из корневого канала, после чего в образовавшийся канал вводят еще гуттаперчевый штифт и опять спредером, используя метод латеральной конденсации его туго конденсируют в корневом канале, повторяя это несколько раз до полного заполнения канала. Способ теплой латеральной конденсации имеет некоторые преимущества перед способом холодной латеральной конденсации, т.к. разогретая в канале гуттаперча лучше заполняет ответвления корневого канала, повторяя его пространственное положение. Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «Квик-Фил») «Квик-Фил» представляет собой упрощенную модификацию гуттаперчи в фазе альфа, нанесенную на специальный титановый стержень, в котором есть хвостовик для закрепления в угловом наконечнике (Е. Иоффе, 1995). Вначале в корневой канал вводят небольшое количество силера, увлажняют «Квик-Фил» – силером, вводят в корневой канал до упора (примерно на 3-5 мм не доходя до сужения канала), включают микромотор, со скоростью 800-1000 об./мин., в момент вращения «Квик-Фил» придавливают в канале. При трении титанового стержня внутри канала под влиянием температуры размягченная гуттаперча хорошо заполняет все микроответвления корневого канала. Контроль пломбирования проводится с помощью рентгенологического исследования. Титановый стержень можно использовать в качестве штифта в корневом канале. Для этого после завершения пломбирования стержень извлекается из наконечника и —14— обрезается бором в скоростном режиме. В случае необходимости восстановления разрушенной коронки зуба с использованием стандартного или литого штифта титановый стержень извлекают из корневого канала и вместо него вводят в канал подготовленный анкерный штифт, закрепляют его и используют в качестве опоры для искусственной коронки зуба. Методика пломбирования корневого канала при помощи термопластифицированной гуттаперчи довольно проста в выполнении и, кроме этого, при помощи изложенного способа можно добиться хорошей обтурации корневого канала. Методика обтурации канала с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи заключается в пластификации гуттаперчевого штифта в результате активации с помощью ультразвука эндодонтического инструмента (файла) без охлаждения введенного в корневой канал со штифтом. Разогретая и размягченная таким образом гуттаперча достаточно уплотняется в канале. Окончательную конденсацию осуществляют ручным плаггером. Твердостержневое внесение гуттаперчи при помощи системы «Термафил» в настоящее время является эффективной, надежной и эргономичной методикой пломбирования корневых каналов зубов. Система была разработана американскими учеными-стоматологами и впервые описана в 1978 году W.B. Jonson. Выпускается компанией «Dentsply», имеет аналог-систему «Soft-Core». В состав системы «Термафил» входят: 1. Эндодонтический обтуратор «Термафил» – пластиковый стержень с ручкой, покрытый тонким слоем α-гуттаперчи. Вдоль стержня идет продольный секторальный вырез, куда при распломбировании канала может быть введен файл. Стержень имеет силиконовый стопорный диск и деления для установки рабочей длины. Ручка имеет цветовую и цифровую кодировку. 2. Верификатор – ручной эндодонтический инструмент, изготовленный из никель-титанового сплава, рабочая часть которого напоминает профайл (04). Предназначен для определения параметров канала при подборе обтуратора перед пломбированием. 3. Печь для разогрева эндообтуратора – программируемый источник —15— тепла, предназначенный для равномерного нагрева обтураторов с помощью галогеновой лампы с повышенным инфракрасным компонентом спектра. 4. Эндогерметик – термостабильные полимерные материалы: «AH Plus», «Topseal» (Dentsply), «Sealapex» (Kerr), «Apexit» (Vivadent). Этапы подготовки и пломбирования канала. 1. Проведение качественной анестезии ввиду возникновения болевых ощущений у пациента при введении обтуратора, связанных с баротравмой периодонта за счет выдавливания за апекс воздуха из канала. 2. Механическая обработка канала, направленная на создание апикального упора и придания каналу выраженной конусообразной формы с воронкообразным расширением в области устья. Канал должен быть расширен больше чем на 0,4 мм. 3. Медикаментозная обработка и высушивание канала. 4. Подбор эндообтуратора с помощью верификатора. Верификатор должен свободно входить в канал, слегка касаясь его стенок. Эндообтуратор подбирают такого же размера, что и верификатор, фиксируют рабочую длину стопорным диском. Перед разогревом обтуратор дезинфицируют в течение 5 минут в 5% растворе гипохлорита натрия, в 3% перекиси водорода или 2% растворе хлоргексидина биглюконата. 5. Разогрев эндообтуратора в печи в течение 30-90 с (в зависимости от толщины) и введение в канал эндогерметика. Эндогерметик вводят тонким файлом или бумажным штифтом, распределяют тонким слоем по стенкам канала и небольшое количество помещают в области устья. 6. Введение разогретого эндообтуратора в канал производится на всю рабочую длину с достаточным апикальным давлением, избегая вращательных движений и не забывая, что время необходимой пластичности гуттаперчи (рабочее время) – всего 8-10 с. По истечении указанного времени необходимо произвести повторный нагрев обтуратора. 7. Срезание ручки обтуратора можно производить только после полного его остывания в корневом канале (не ранее чем через 2-4 минуты). Обтуратор слегка отгибают, удерживая ручку указательным пальцем левой руки и обрезают стержень на 1-2 мм выше устья твердосплавным обратноконусным бором. Гуттаперчу вокруг уплотняют плаггером или штопфером. —16— 8. Рентгенологический контроль качества пломбирования. Высокая эффективность системы «Термафил» заключается в том, что расплавленная гуттаперча и эндогерметик плотно обтурируют апикальное отверстие и под давлением заходят в боковые ответвления, а избыток гуттаперчи и эндогерметика выдавливаются в коронковую часть полости зуба, обеспечивая полноценную трехмерную обтурацию корневого канала на всем протяжении. К сожалению, широкое внедрение в практику врачей-стоматологов многих из перечисленных методик обтурации корневых каналов зубов сдерживается из-за необходимости дополнительных материальных затрат и отсутствия платежеспособного спроса со стороны пациентов. Схема ориентировочной основы действия при пломбировании корневых каналов различными пломбировочными материалами с помощью корневых игл и каналонаполнителей Этапы работы Средства и условия работы Критерий для самоконтроля 1 2 3 1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе Фантом с раскрытой полостью зуба. Окклюдатор 2. Возьмите лоток со стоматологическими инструментами Лоток, стоматологические инструменты, эндодонтический набор, стеклянные пластинки, вата, «Эвгедент» 3. Техника приготовления и пломбирования корневых каналов «Эвгедентом» с помощью корневой иглы: —17— Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе 1 2 3 а) на шероховатой Шпатель скользит по всей Паста пластичная, поверхности стеклянной рабочей поверхности однородная пластинки приготовьте пасту для пломбирования, замешав металлическим шпателем порошок «Эвгедента» с жидкостью, взятые в соотношении 3:1; б) приготовьте ватную турунду на корневой игле; в) с помощью турунды смажьте стенки канала жидкостью «Эвгедента»; Турунда плотно охватывает поверхность корневой иглы Турунда на корневой игле смочена эвгенолом г) возьмите на кончике корневой иглы небольшое количество пасты; д) продвиньте ее до верхушечного отверстия корневого канала и выведите до половины длины корня; е) вращательными движениями иглы соберите пасту со стенок и вновь протолкните до верхушки корня; Пока с устья корневого канала не будет введена вся паста, не следует брать новую порцию ж) к оставшейся пасте добавьте окись цинка и замешайте до тестообразной консистенции; з) возьмите новую порцию И так до полного —18— пасты и введите в корневой канал; заполнения корневого канала (2-3 раза в течение 5-7 минут) и) пасту конденсируйте корневой иглой с ватной турундой; к) избыток пасты над устьем соберите и уплотните с помощью ватного шарика Над устьем канала плотно утрамбованные остатки пломбировочной пасты 4. Техника пломбирования корневых каналов «Эвгедентом» с помощью каналонаполнителя: а) подберите каналонаполнитель соответствующего размера; 1 Бормашина, угловой наконечник, каналонаполнители 2 Каналонаполнитель тоньше диаметра последнего инструмента, применявшегося для расширения канала 3 б) зафиксируйте каналонаполнитель в наконечнике и проверьте его работу; Каналонаполнитель зафиксирован в наконечнике; при включении бормашины вращается по часовой стрелке (на малых оборотах) в) определите проходимость каналонаполнителя в Каналонаполнитель свободно проникает по всей —19— корневом канале; г) погрузите рабочую часть каналонаполнителя в пломбировочный материал; длине канала Стекло с приготовленной пастой, каналонаполнитель, зафиксированный в наконечнике д) погрузите инструмент в канал до верхушки (стенки канала предварительно смазав жидкостью «Эвгедента»); Небольшое количество пасты на спирали Ощущение «упора в твердые ткани» при погружении инструмента в канал е) включите машину, круговыми движениями по стенкам канала инструмент выводите к устью, не выключая бормашины; ж) выключите бормашину; Апикальная часть каналонаполнителя над устьем канала з) погрузите инструмент в пасту, введите в канал на 2/3 его длины; и) включите машину и нагнетайте материал в канал; Процедуру повторяют, при этом каналонаполнитель вводится на 1/3 длины корневого канала к) выключите бормашину; Над устьем канала избыток пасты л) избыток пасты над устьем соберите и утрамбуйте с помощью ватного шарика Над устьем канала уплотненные остатки пломбировочного материала —20— 5. Техника приготовления Порошок фосфат-цемента, и пломбирования жидкость фосфат-цемента корневых каналов фосфатцементом каналонаполнителем: а) на гладкую поверхность Закройте флаконы стекла нанесите стеклянной палочкой 3 капли жидкости фосфатцемента, две порции порошка; б) первую порцию цемента Шпатель скользит всей металлическим шпателем рабочей поверхностью внесите в жидкость и тщательно размешайте; 1 в) подберите каналонаполнитель, зафиксируйте в наконечнике и проверьте его работу; 2 Бормашина, угловой наконечник, каналонаполнители Жидко замешанный цемент должен стекать со шпателя тонкой, непрерывной струйкой 3 Зафиксированный каналонаполнитель на один номер тоньше последнего инструмента для расширения канала, при включении машины вращается по часовой стрелке г) возьмите часть жидкого фосфат-цемента и введите в корневой канал до верхушки; Цемент такой консистенции хорошо обволакивает стенки корневого канала д) круговыми движениями по стенкам канала извлекайте инструмент по направлению к устью, не Бормашина включена на малых оборотах (10000 об/мин) —21— выключая машину; е) выключите бормашину; Верхушка инструмента над устьем канала ж) возьмите штопфер или корневую иглу с ватной турундой и конденсируйте порцию цемента поступательно-круговыми движениями, притирая к стенкам канала; Штопфер, корневая игла или дрильбор со срезанным кончиком, корневая игла с ватной турундой з) выведите каналонаполнитель и протрите тампоном, смоченным спиртом; Чтобы следующая порция цемента меньше прилипала к каналонаполнителю и) погрузите каналонаполнитель в сухой порошок фосфатцемента, на кончик наберите небольшое количество замешанного фосфат-цемента, круговыми движениями вводите в корневой канал на 2/3 длины; Для хорошего прилипания пломбировочного материала к стенкам корневого канала Избегается образование «воздушной пробки» к) внесите шпателем Шпатель скользит всей вторую порцию порошка рабочей поверхностью фосфат-цемента в жидкий цемент и тщательно размешайте; Масса цемента однородная, густая л) возьмите До полного заполнения каналонаполнителем корневого канала порцию цемента и введите цементом в корневой канал; Пока инструмент не перестал свободно вводиться в корневой канал м) возьмите корневую иглу с отрезанным концом или —22— зонд и введите в корневой канал последнюю густую часть фосфат-цемента 1 2 6. Техника пломбирования корневых каналов фосфатцементом с помощью каналонаполнителя и штифтов: Порошок фосфат-цемента, жидкость фосфатцемента, каналонаполнители, штифты, угловой наконечник, бормашина, стекло 3 а) подберите каналонаполнитель, зафиксируйте его в наконечнике, проверьте его работу; б) подберите металлический штифт в соответствии с размером канала; Карборундовые головки и диски Кончик штифта заострен, диаметр соответствует диаметру последнего каналорасширител я, на поверхности нанесена нарезка, соответствующая рабочей длине канала в) на гладкой поверхности стекла замешайте первую порцию фосфат-цемента; Цемент жидкой консистенции, стекает со шпателя тонкой непрерывной струйкой г) введите фосфат-цемент каналонаполнителем в апикальную часть канала; Для обтурации апикальной трети достаточно одной порции материала —23— д) приготовьте вторую порцию фосфат-цемента; Материал густой, однородный е) покройте штифт пломбировочным материалом и медленно введите его на рабочую длину канала; ж) произведите несколько возвратно-поступательных движений штифтом в канале; Цемент равномерно распределяется по стенкам канала, пузырьки воздуха вытесняются из канала з) удалите экскаватором избыток материала; и) срежьте выступающую Ножницы, алмазные боры Выступающая часть штифта ножницами, часть штифта карборундовым диском, срезана, загнута бором или загните у дна полости зуба Схема ориентировочной основы действия при пломбировании каналов зубов холодными гуттаперчевыми штифтами 1. Этапы работы Средства и условия работы Критерий для самоконтроля 1 2 3 Возьмите фантом, Фантом с раскрытой закрепите его в полостью зуба. окклюдаторе Окклюдатор —24— Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе 2. Возьмите лоток со Лоток, стоматологическими стоматологические инструментами инструменты, эндодонтический набор, стеклянные пластинки, штифты. Гвоздичное масло, окись цинка 3. Техника пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами: а) на шероховатой Шпатель скользит по поверхности стекла всей рабочей замешайте цинк- поверхности эвгеноловую пасту; Паста пластичная, однородная (жидкой консистенции) б) подберите и припасуйте Стандартные в корневом канале гуттаперчевые штифт; штифты Диаметр штифта соответствует диаметру последнего каналорасширителя. При введении штифта на рабочую длину, кончик его слегка заклинивает в области верхушки в) Щечками пинцета нанесена отметка на штифте, соответствующая рабочей длине канала нанесите на штифт Пинцет отметку, фиксирующую рабочую длину; г) введите в корневой канал пасту до уровня верхушечного отверстия каналонаполнителем; 1 Каналонаполнители, угловой наконечник, бормашина 2 —25— Достаточно одной порции пломбировочного материала 3 д) медленно введите в канал К-ример и также выведите его; К-ример меньшего размера, чем штифт Для облегчения последующего введения штифта е) погрузите штифт в пломбировочный материал и медленно введите в канал на рабочую длину; ж) произведите штифтом в канале несколько возвратнопоступательных движений; з) Для предотвращения образования «воздушной пробки» удалите избыток материала экскаватором или ватным шариком; и) срежьте выступающую Спиртовка, гладилка часть штифта горячей или экскаватор гладилкой на уровне отметки Контрольные вопросы 1. Виды пломбирования корневых каналов. 2. Методика пломбирования каналов пастами с помощью корневой иглы и штопфера, цементами с помощью корневых игл. 3. Методика пломбирования корневых каналов с помощью каналонаполнителя. 4. Твердые наполнители (филлеры). Виды штифтов, показания к применению. 5. Массы для изготовления гуттаперчевых штифтов, состав, свойства, показания к применению. 6. Виды гуттаперчевых штифтов, свойства. Металлические штифты. Свойства, показания к применению. —26— 7. Подбор и подгонка штифтов к размеру корневого канала. 8. Методики пломбирования каналов серебряными и титановыми штифтами. 9. Методики обтурации корневого канала холодными гуттаперчевыми штифтами. 10. Метод одного штифта. Достоинства и недостатки метода. Этапы пломбирования корневого канала одним штифтом. 11. Методика латеральной конденсации гуттаперчи. Преимущества, показания к проведению, этапы пломбирования. 12. Обтурация корневого канала химически пластифицированной холодной гуттаперчей и с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи. 13. Методы обтурации канала разогретой гуттаперчей. Методика вертикальной конденсации. 14. Методика теплой латерально-вертикальной конденсации гуттаперчи. Техника проведения, преимущества метода. 15. Обтурация корневых каналов методом термохимической конденсации гуттаперчи. 16. Твердостержневое внесение гуттаперчи при помощи системы «Термафил». Эффективность метода. Элементы системы. Этапы подготовки и пломбирования корневого канала с использованием системы «Термафил». Контрольные задачи Задача 1. Какой стержневой инструмент используют для пломбирования корневых каналов? Инструмент Правильно 1. Корневая игла 2. Бурав 3. Корневой штопфер 4. Дрильбор —27— Неправильно 5. Пульпоэкстрактор 6. Рашпиль 7. К-файл 8. Каналонаполнитель 9. К-ример 10. Развертка 11. Лентуло Задача 2. Укажите уровни пломбирования корневых каналов. Уровни пломбирования каналов Верно Неверн о 1. Отступая на 1-1,5 мм от анатомического верхушечного отверстия 2. Совпадает с уровнем анатомического верхушечного отверстия 3. Отступая 2-3 мм от анатомического отверстия 4. Не доходя 3-4 мм до анатомической верхушки корня зуба 5. Небольшое количество пломбировочного материала выведено за верхушечное отверстие Задача 3. Соотнесите методы и способы обтурации корневых каналов —28— зубов. Обтурация корневого канала Метод Способ 1. Пломбирование пастами 2. Пломбирование корневой иглой и штопфером 3. Пломбирование пастами, цементами со штифтами 4. Пломбирование с помощью каналонаполнителей 5. Пломбирование пастами с помощью дрильбора и штопфера Задача 4. Укажите штифты, используемые для обтурации просвета корневого канала. Виды штифтов Верно 1. Серебряные 2. Парапульпарные 3. Гуттаперчевые 4. Титановые 5. Бумажные 6. Анкерные 7. Пластмассовые —29— Неверно Задача 5. Соотнесите свойства штифтов с их видами. Штифты Свойства гуттаперчевы серебрян титановые е ые 1. Пластичность 2. Отсутствие действия раздражающего 3. Бактериостатический эффект 4. Рентгеноконтрастность 5. Твердость 6. Не изменяют цвета зуба 7.Отсутствие действия токсического 8. Химическая инертность 9. Изменяют цвет зуба 10. Отсутствие усадки 11. Подверженность коррозии 12. Обеспечение длительной, надежной обтурации корневого канала —30— Задача 6. Укажите, какая фаза гуттаперчи входит в состав гуттаперчевых штифтов. Фаза гуттаперчи Правильно Неправильно 1. P-форма 2. α-форма 3. γ-форма 4. β-форма 5. У-форма Задача 7. Соотнесите последовательность этапов пломбирования корневых каналов с помощью каналонаполнителя. Этапы 1 2 3 1. Определить проходимость каналонаполнителя в канале 2. Высушить корневой канал 3.Каналонаполнитель материалом ввести канал на 2/3 его длины с в 4. Изолировать зуб от слюны —31— 4 5 6 7 8 9 10 11 5.Проверить работу каналонаполнителя 6. Инструмент с материалом ввести в канал до упора 7. Переключить установку на малые обороты 8.Зафиксировать каналонаполнитель наконечнике в 9.Включить бормашину, инструмент круговыми движениями вывести к устью канала 10.Каналонаполнитель с материалом ввести на 1/3 длины 11.Выключить бормашину после выведения инструмента из канала Задача 8. Укажите показания к применению при пломбировании различными пломбировочными матераиалами. Материалы Корневые каналы зубов цемент эвгеы дент резорэндоцинцемент карио форе метаформ-а+ -сан -дент зон+ линовая штифт штифт паста —32— 1. Однокорневые зубы 2.Хорошо проходимые каналы многокорнев ых зубов 3. Однокорневы е зубы с узкими каналами 4.Труднопроходи мые, узкие каналы многокорнев ых зубов Задача 9. Какой этап является подготовительным перед пломбированием корневого канала различными пломбировочными материалами? Пломбировочный материал Манипуляции цинкэвгенолова я паста 1. Обработать стенки канала турундой со спиртом и эфиром 2. Смазать стенки канала эвгенолом или гвоздичным маслом —33— фосфатцемент кариосан фореден т 3. Высушить стенки канала сухой ватной турундой 4. Обработать стенки резорцин-формалиновой жидкостью Задача 10. Укажите оптимальную скорость вращения каналонаполнителя при заполнении корневого канала. Скорость вращения Верно Неверно 1. 300 об./мин 2. 500-600 об./мин 3. 10000 об./мин 4. 100-120 об./мин 5. 15000-20000 об./мин 6. 30000 об./мин Задача 11. Соотнесите методики обтурации корневых каналов гуттаперчей. Виды обтурации каналов гуттаперчи Названия методик холодными пластифициро разогретой гуттаперчевы ванной гуттаперчей ми штифтами гуттаперчей 1.Латерально-вертикальная конденсация —34— 2.Термомеханическая конденсация 3. Ультразвуковая пластификация гуттаперчи 4. Одного штифта 5. Вертикальная обтурация 6. Латеральная конденсация гуттаперчи 7. Химическая пластификация гуттаперчи Задача 12. Укажите виды маркировки для основных и вспомогательных штифтов из гуттаперчи. XXF зеленый 25 L 35 F 30 желтый 20 синий М 40 XF красный 15 Гуттаперчевые штифты белый Маркировка 1.Основные 2. Вспомогательные Задача 13. Укажите показания к проведению методов обтурации холодными гуттаперчевыми штифтами. Показания к проведению Методы обтурации канала —35— одного штифта бокового уплотнения 1. Корневые каналы с овальным поперечным сечением 2. Корневые сечения каналы округлого 3. Корневые каналы неправильной геометрической формы. 4. Переднещечный корневой канал верхнего моляра 5. Задний канал моляра нижней челюсти Задача 14. Укажите последовательность этапов пломбирования канала методикой «одного штифта». Последовательность этапов Этапы пломбирования канала 1 1) Рентгенологическая пломбирования оценка качества 2) Удаление выступающей части штифта 3) Подбор и припасовка штифта в канале 4) Введение штифта материалом в канал с пломбировочным 5) Создание внутреннего канала для штифта 6) Введение пасты в корневой канал с помощью римера, файла или каналонаполнителя —36— 2 3 4 5 6 Задача 15. Подберите растворитель для химической пластификации гуттаперчи. Растворитель Верно Неверно 1. Эвкалиптол 2. Спирт 3. Эфир 4. Галотан 5. Ацетон 6. Хлороформ 7. Хлорбутинол Задача 16. Какие инструменты используют при обтурации корневых каналов гуттаперчей? Инструменты Верно 1. Ларго 2. Лентуло 3. Спредер 4. К-файл 5. К-флексоример 6. Плаггер —37— Неверно 7. К-ример 8. Хеткариер 9. Анкерный штифт 10. Гуттаперчевый штифт 11. Титановый стержень, покрытый αгуттаперчей 12. К-ример форсайд Задача 17. Подберите растворы для дезинфекции гуттаперчевых штифтов и время экспозиции. Время экспозиции Растворы 2 мин 1 час 5 мин 1. Спирт 2. 3%-ный раствор перекиси водорода 3. Эфир. 4. 6%-ный раствор перекиси водорода 5. 5%-ный раствор гипохлорита натрия 6. 2%-ный раствор хлорамина 7. 2%-ный раствор хлоргексидина биглюконата —38— 20 мин 10 мин Задача 18. Укажите время пластичности гуттаперчи при различных методиках обтурации. Рабочее время Методики обтурации корневого канала гуттаперчей 2-4 мин 15-30 сек 8-10 сек 30-90 сек 1. Обтурация корневых каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей 2. Твердостержневое внесение гуттаперчи при помощи системы «Термафил» Задача19. Какие элементы водят в состав системы «Термафил»? Инструменты и приспособления 1. Эндогерметик 2. Калибровочная линейка 3. Верификатор 4. Хеткариер 5. Эндодонтический обтуратор 6. Печь для разогрева обтуратора 7. Эндодонтический наконечник 8. Титановый стержень с α-гуттаперчей на поверхности —39— Правильно Неправильно Задача 20. Укажите эндогерметик, который используют при обтурации корневого канала при помощи системы «Термафил». Эндогерметик Верно Неверно 1. «Sealapex» 2. «Эндоптур» 3. «AH-26» 4. «Эндометазон» 5. «AH Plus» 6. «Topseal» 7. «Apexit» Ситуационные задачи Учебные 1. Корневой канал 43 зуба запломбирован фосфат-цементом. Через сутки у больного появились боли при накусывании. Объясните причину такого состояния. 2. После пломбирования корневого канала 35 зуба с использованием штифта на R-грамме обнаружено отсутствие пломбировочного материала в апикальной области. Допущена ли ошибка при пломбировании данного зуба? 3. При лечении пульпита 23 зуба корневой канал запломбирован цинкэвгеноловой пастой со штифтом. Правильно ли проведено пломбирование корневого канала? 4. В 22 зубе кариозная полость на медиальной поверхности. Канал —40— хорошопроходим. На гладкой поверхности стекла замешан фосфат-цемент жидкой консистенции. Каналонаполнителем запломбирован корневой канал до верхушки. Выключили бормашину и вывели каналонаполнитель. Какая допущена ошибка? 5. В 25 зубе на жевательной поверхности кариозная полость. Канал хорошопроходим. Подобран серебряный штифт по длине корневого канала. После медикаментозной обработки в канал введен штифт с небольшим давлением под пломбу. Правильно ли запломбирован корневой канал? 6. При пломбировании корневых каналов верхнего моляра резорцинформалиновой пастой с помощью каналонаполнителя через два дня появились боли при накусывании. Объясните причины болей и обоснуйте тактику врача. 7. Передние каналы первого нижнего моляра плохопроходимы, задний канал хорошо проходим. С помощью каких эндодонтических инструментов и пломбировочных материалов возможно пломбирование корневых каналов данного зуба? 8. При пломбировании корневого канала 12 зуба методом одного штифта штифт подобран на размер меньше последнего эндодонтического инструмента, которым проводилась инструментальная обработка канала. Правильно ли подобран штифт? К каким осложнениям это может привести? 9. В процессе эндодонтического лечения 24 зуба по поводу пульпита корневые каналы запломбированы с использованием гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Верна ли методика обтурации канала? Обоснуйте. 10. При пломбировании канала 13 зуба методом латеральной конденсации в качестве центрального штифта был подобран, припасован и введен в канал вместе с эндогерметиком конусный штифт XXF. Канал плотно обтурирован пятью дополнительными гуттаперчевыми штифтами. После пломбирования появились боли при накусывании. Были ли допущены ошибки в технике пломбирования канала? Объясните причину возникновения болей. 11. После инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов в 36 зубе оба передних и задний каналы заполнены эвгедентом, с введением в каждый из каналов по гуттаперчевому штифту одного размера. Правильно ли проведена обтурация корневых каналов? Ответ обоснуйте. —41— 12. В процессе пломбирования канала химически пластифицированной гуттаперчей основной штифт подобран на 2 мм короче рабочей длины канала, после чего был погружен на одну секунду в хлороформ. В канал введена твердеющая паста. Через 2 минуты был введен сам штифт. При конденсации спредером штифт согнулся. Какая допущена ошибка в технике пломбирования? Укажите время, в течение которого гуттаперча сохраняет пластичность. 13. При пломбировании корневого канала с использованием гуттаперчевых штифтов методом бокового уплотнения основной штифт подобран так, что при припасовке его в канале штифт свободно проникает в корневой канал, не касаясь его стенок. Верно ли подобран штифт? Какая существует достоверная оценка правильного подбора основного штифта? 14. В процессе пломбирования канала методом одного штифта после внесения в корневой канал твердеющей пасты медленно введен штифт с нанесенным на его поверхность пломбировочным материалом на рабочую длину. В канале совершено штифтом несколько возвратно-поступательных движений. Объясните технику введения штифта в канал. Какие осложнения могут возникнуть при ее несоблюдении? 15. Проводится обтурация корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи. Основной штифт подобран и припасован в канале под контролем рентгенограммы. Подобран такого же размера спредер. Одной порцией с помощью каналонаполнителя в просвет канала введен силер, после чего в канал помещен основной штифт, покрытый материалом. В течение минуты проводят боковую конденсацию основного штифта при помощи спредера, после чего его извлекают и сразу вводят дополнительный штифт. Конденсация дополнительного штифта спредером. Процедура повторяется до полной обтурации канала. Выступающие части штифтов срезают горячим инструментом. Верно ли проведена методика обтурации корневого канала? Контрольные 1. Корневой канал 13 зуба запломбирован с помощью штифта. На Rграмме между стенками корневого канала и штифтом неконтрастируемое пространство. Какая ошибка допущена при пломбировании данного зуба? 2. Необходимо запломбировать каналы первого моляра верхней —42— челюсти. Небный канал хорошопроходим, щечные каналы непроходимы. Назовите этапы инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. Назовите и обоснуйте методы и пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов. 3. При пломбировании корневого канала клыка верхней челюсти фосфат-цементом в канале сломался каналонаполнитель. Часть каналонаполнителя находится в полости зуба. Как вы поступите в данном случае? 4. Необходимо запломбировать корневой канал центрального резца верхней челюсти. Какие пломбировочные материалы могут быть использованы для этой цели? С помощью каких эндодонтических инструментов можно заполнить корневой канал данного зуба? 5. Перед пломбированием корневого канала 11 стоматологическую установку не переключили на малые обороты, пломбировочную массу стали нагнетать, совершая возвратно-поступательные движения каналонаполнителем в канале. Какие ошибки допущены в технике пломбирования? Какие в результате этого могут возникнуть осложнения? 6. После пломбирования корневого канала 23 зуба жидко замешанным эвгедентом на следующий день появились боли при накусывании. Объясните причины возникновения болей. Какие ошибки в технике пломбирования могли привести к подобному осложнению? 7. При пломбировании корневого канала 22 зуба методом одного штифта штифт подобран на размер больше последнего эндодонтического инструмента, которым была обработана апикальная часть канала. Штифт введен в канал без эндогерметика, поставлена постоянная пломба. Правильно ли проведено пломбирование корневого канала? Ответ обоснуйте. 8. 23 зуб пролечен по поводу пульпита. Корневой канал запломбирован «Форфенаном» с использованием гуттаперчевых штифтов. Верна ли тактика выбора пломбировочного материала и методика обтурации корневого канала? Дайте обоснование. 9. Перед пломбированием корневого канала гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации подобран основной штифт. При припасовке штифта в канале, на расстоянии 3 мм от апекса дальнейшее продвижение его в канале происходит с некоторым усилием, а при —43— выведении возникает ощущение «заклинивания». Правильно ли подобран и припасован штифт? 10. В процессе пломбирования канала методом одного штифта в канал введена твердеющая паста до уровня верхушечного отверстия, после чего в канал медленно введен и извлечен ример меньшего размера, чем гуттаперчевый штифт. Объясните, с какой целью проведена данная манипуляция? 11. Во время эндодонтического лечения 16 зуба узкие щечные корневые каналы запломбированы «Эндометазоном» с гуттаперчевыми штифтами по методу одного штифта, хорошопроходимый небный канал – тем же эндогерметиком методикой латеральной конденсации. Верна ли тактика пломбирования корневых каналов? Обоснуйте. 12. Пломбирование корневого канала 13 зуба проводилось эндогерметиком при помощи гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации гуттаперчи. На следующий день после пломбирования появились боли при накусывании на зуб. Объясните причину возникновения постпломбировочных болей. Укажите все возможные ошибки в технике пломбирования, которые могли привести к подобному осложнению. 13. Перед протезированием 31 и 41 зубы депульпированы. Предложите метод обтурации корневых каналов. Дайте обоснование. 14. Проводится пломбирование корневого канала 12 зуба. Подобран и припасован стандартный гуттаперчевый штифт. Каналонаполнителем одной порцией в канал введен эндогерметик. В канал медленно введен и извлечен К-ример меньшего диаметра, чем штифт. Покрытый материалом штифт вводится на рабочую длину с совершением возвратно-поступательных движений. Избыток материала удаляется экскаватором, а выступающая часть штифта срезается горячей гладилкой. Есть ли нарушения в технике обтурации корневого канала? 15. При обтурации корневого канала при помощи системы «Термафил» перед введением разогретого эндообтуратора канал был плотно обтурирован эндогерметиком с помощью каналонаполнителя. Какие ошибки были допущены на этапе обтурации канала? Перечислите возможные осложнения. Тестовый контроль знаний —44— 1. Представители филлеров: а) виноксол; б) гуттаперчевые штифты; в) пины; г) серебряные штифты; д) бумажные штифты; е) титановые штифты; ж) биокалекс. 2. Какие инструменты используют при пломбировании корневого канала машинным методом? а) бурав; б) рашпиль; в) корневую иглу; г) каналонаполнитель. 3. Выберите средства для пломбирования канала однокорневого зуба: а) формалин; б) искусственный дентин; в) гуттаперчевый штифт; г) резорцин-формалиновая паста; д) цинк-эвгеноловая паста; е) «эндометазон»; ж) серебряные штифты; з) «эндометазон» + гуттаперчевые штифты. 4. Какие ингредиенты входят в состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов? а) оксид цинка; б) эвгенол; в) β-гуттаперча; г) хлороперча; д) оксид кремния; е) антиоксиданты; ж) смола; з) параформальдегид; и) сульфаты металлов. —45— 5. Какие инструменты используют при пломбировании корневого канала ручным методом? а) бурав; б) рашпиль; в) корневую иглу; г) каналонаполнитель. 6. Какая маркировка используется для стандартизации основных гуттаперчевых штифтов? а) цифровая; б) цветовая; в) буквенная. 7. При подборе штифта по диаметру выбирают: а) штифт на один номер тоньше последнего каналорасширителя; б) штифт, соответствующий размеру последнего каналорасширителя; в) штифт, на один номер превышающий размер последнего эндодонтического инструмента для расширения канала. 8. Выступающую из устья канала часть серебряного штифта можно удалить: а) горячим шпателем; б) ножницами; в) шаровидным бором; г) горячей гладилкой; д) сепарационным диском; е) карборундовым диском; ж) алмазным бором. 9. К методам обтурации корневых каналов холодными гуттаперчевыми штифтами относятся: а) система «Ультрафил»; б) методика «одного штифта»; в) латеральной конденсации; г) латерально-вертикальной конденсации; д) применение двухфазной гуттаперчи; е) система «Термафил». 10. Эндодонтический обтуратор системы «Термофил» – стержень, —46— покрытый тонким слоем α-гуттаперчи: а) титановый; б) серебряный; в) пластиковый; г) никель-титановый. 11. Методы обтурации корневого канала разогретой гуттаперчей: а) латерально-вертикальной конденсации; б) бокового уплотнения; в) химически пластифицированной гуттаперчей; г) вертикальной конденсации; д) термомеханическая конденсация. 12. Обтурацию корневого канала методикой латеральной конденсации гуттаперчи применяют в: а) узких, труднопроходимых каналах; б) корневых каналах с овальным поперечным сечением; в) корневых каналах округлого сечения; г) каналах неправильной геометрической формы. 13. Каким инструментом производится конденсация штифта в корневом канале при проведении методики латеральной конденсации? а) плаггером; б) конденсором; в) хеткариером; г) корневой иглой; д) спредером; е) штопфером; ж) эндообтуратором; з) боковым уплотнителем. 14. Введение эндогерметика при обтурации корневого канала с помощью системы «Термафил» производится: а) каналонаполнителем; б) корневой иглой; в) бумажным штифтом; г) римером; д) верификатором; —47— е) файлом. 15. При пломбировании каналов методом «одного штифта» при подборе штифт должен быть: а) на один номер больше последнего каналорасширителя; б) на один номер меньше последнего каналорасширителя; в) соответствовать размеру последнего каналорасширителя. Домашнее задание: а) перечислить виды твердых наполнителей (штифтов), их свойства и состав, показания к применению; б) перечислить этапы подготовки и пломбирования корневых каналов каналонаполнителями; в) описать методики обтурации корневых каналов холодными гуттаперчевыми штифтами: методику одного штифта и методику латеральной конденсации гуттаперчи. Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 —48— 3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 4. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 5. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 6. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с. 7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 8. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 912 с. 9. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. —49— Практическое занятие № 10 Тема. Ошибки при эндодонтических манипуляциях. Распломбирование корневых каналов. Закрытие перфораций различными материалами. Цель. Ознакомить студентов с ошибками при эндодонтических манипуляциях, методами их предупреждения и устранения. Освоить методику распломбирования корневых каналов зубов и закрытия перфораций различными материалами. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинет. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, бормашины, наконечники, наборы инструментов, боров, эндодонтические наконечник и инструментарий, видеофильм, телевизор, графопроектор. Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с естественными зубами, стенды, таблицы, муляжи, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: Анатомия и гистология зубов (кафедры нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии. Препарирование кариозных полостей, раскрытие полости зуба, эндодонтические манипуляции (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Ошибки при работе в корневых каналах, их предупреждение и устранение. Способы и методы распломбирования корневых каналов, запломбированных различными пломбировочными материалами. Закрытие перфораций различными материалами. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методики распломбирования корневых каналов у пациента с хроническим верхушечным пе- —50— риодонтитом. Демонстрация преподавателем ошибок при эндодонтических манипуляциях на рентгенограммах. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения перфораций зубов. 5. Самостоятельная работа студентов. Распломбирование каналов зубов химическими и механическими способами. Закрытие перфораций различными пломбировочными материалами. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения, можно разделить на следующие группы: 1. Перфорации стенок и дна полости зуба, возникающие чаще всего при плохом знании топографических особенностей строения зубной полости различных анатомических групп зубов. Чаще всего осложнения возникают при отсутствии прямого доступа к устьям корневого канала, неверном выборе боров для раскрытия коронковой полости зуба и эндодонтического инструмента и при неправильном их использовании. Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном расширении устьев корневых каналов и при попытке обнаружить их в склерозированных каналах. Перфорация боковой стенки полости не представляет большой опасности. Перфорация может быть обнаружена непосредственно во время эндодонтического лечения: «проваливается» инструмент, резкое болевое ощущение у пациента, интенсивное кровотечение из перфорации. Прикосновение острым инструментом в месте перфорации вызывает колющую боль. При наличии боковых перфораций отмечается небольшое кровотечение. Часто случается, что «свежую» перфорацию не диагностируют. По истечении некоторого времени её наличие станет очевидным: вначале образуется грануляционная ткань, затем происходит убыль костной ткани и развитие деструктивных форм периодонтита с образованием гранулём и кистогра- нулём. Чаще всего «старые» перфорации обнаруживаются случайно на рентгеновских снимках. 2. Перфорация стенок корневого канала происходит при нарушении техники инструментальной обработки (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала). Чаще это осложнение возникает при применении машинного дрильбора или инструмента большого калибра, а также при недостаточном раскрытии полости зуба без обеспечения прямого доступа инструмента в канал. При расширении искривлённых каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), обладающие большой гибкостью. Обрабатывая каналы, не следует прилагать чрезмерные усилия. Если появились признаки заклинивания инструмента, необходимо несколько раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить расширение, но при этом следует знать и соблюдать пределы вращения каждого эндодонтического инструмента и не совершать максимального количества оборотов. Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле производимых движений. Необходимо контролировать направление инструмента в канале при помощи рентгенограммы. Для этого в канал на всю его глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном. При появлении боли во время расширения канала необходимо прекратить расширение и проверить положение инструмента в канале при помощи рентгенографии. Болезненность может появиться в месте внедрения инструмента в стенку канала, где намечается перфорация или же у верхушки корня зуба. 3. Отлом эндодонтического инструмента в канале происходит в связи с отсутствием прямого доступа к корневому каналу; нарушением последовательности применения эндодонтических инструментов; недостаточным контролем над состоянием инструментов (изменение структуры витков, изношенность перестерилизованных инструментов, повреждение режущей кромки инструмента, сломанные и предварительно изогнутые инструменты); чрезмерным давлением на инструмент во время ручной или машинной обработки; внедрением инструмента на значительную глубину, заклиниванием его с последующим отломом; расширением канала простым наконечником; вращением инструмента только по часовой стрелке (происходит быстрое и глубокое внедрение его, и, как следствие, отлом); работой в сухом канале; поспешностью в работе. В случае отлома расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить отломок. Если конец инструмента выступает из устья канала, то его захватывают клювовидными щипцами или маленьким глазным пинцетом после высверливания маленьким шаровидным бором дентина вокруг него. Если конец отломка находится ниже устья, то применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов. При отломе инструмента глубоко в канале последний расширяют при помощи ЭДТА, затем в канал вводят пульпоэкстрактор и производят им вращательные движения. Если отломок не удаётся вывести, предпринимают попытку «пройти» канал рядом с отломком инструмента. При неудаче проводится электрофорез лекарственными препаратами или депофорез. При выведении отломка за апекс проводится разрез на десне, трепанация челюсти над отломком и извлечение его через трепанационное отверстие или резекция верхушки корня зуба. Для предотвращения отлома инструмента врач должен соблюдать следующие правила: - использовать только качественные инструменты из никель-титанового сплава (профайлы, нитифлексы); - применять только острые инструменты; - тщательно следить за инструментами в процессе и после работы для выявления деформаций; - соблюдать углы поворота инструментов; - применять эндодонтические инструменты в строгой последовательности без «перескакивания» через размер; - не использовать инструменты с изгибом под острым углом; - не применять инструменты, покрытые ржавчиной или прокаленные на огне; - работать инструментом только во влажной среде. 4. Образование уступа в корневом канале может произойти по причине отсутствия прямого доступа в корневой канал, вследствие чего инструмент направляется к апексу не по прямой линии, использования прямых или большого размера, недостаточно гибких инструментов в изогнутых каналах. При образовании уступа врач чувствует, что кончик инструмента упирается в препятствие и не движется дальше. Инструмент не заклинен и свободно вращается. Для устранения уступа необходимо сделать рентгенограмму, затем тонкий дрильбор или бурав изгибают под углом, вводят в канал по стенке напротив уступа и продвигают инструмент дальше к апексу. Затем вертикальными движениями более толстого инструмента (рашпиля, Н-файла) шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу. 5. Аспирация или заглатывание инструмента происходит в случае плохой фиксации инструмента или небрежной, невнимательной работе врача. При непроизвольном движении языка инструмент может выпасть из пальцев и во время вдоха или глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Врачу необходимо постоянно помнить и соблюдать меры предосторожности никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации, не отвлекаться на разговоры с коллегами и ни на мгновение не выпускать инструмент из рук. Стоматолог в таких случаях обязан сразу обратиться к отоларингологу или хирургу. На основании рентгеновского исследования устанавливают место нахождения инструмента и выбирают метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства, если инструмент в течение 3-8 дней находится на одном месте. 6. Развитие подкожной эмфиземы лица и шеи может возникнуть при высушивании корневых каналов после инструментальной обработки сжатым воздухом с большой силой при помощи воздушных пистолетов. С потоком воздуха в подкожную основу через открытое апикальное отверстие попадают микроорганизмы, инфицируя ткани, что может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до медиастинита. Поэтому высушивать воздухом можно только кариозную полость, непроходимые или ранее запломбированные каналы. 7. Раздражение периодонта сильнодействующими препаратами: высокие концентрации формалина, нитрата серебра и т.д. Кроме того, медикаментозная обработка каналов в большинстве случаев проводится не струёй раствора, а турундами. Высушивание корневых каналов производится ту- рундами, а не бормашинными штифтами. Применение этих устаревших методов заранее обусловливают осложнения в процессе лечения или в отдалённые сроки. Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью в основном при накусывании на зуб. В таких случаях в канале следует оставить препарат, не раздражающий периодонт (эвгенол, ферменты и т.д.). 8. Некачественное пломбирование корневых каналов наблюдается при: - применении резорцин-формалинового метода, компоненты которого оказывают раздражающее действие на ткани, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивая гарантированного лечения; - пломбировании одной пастой, не гарантирующей надёжность обтурации корневого канала, т.к. отсутствует методика контроля количества вводимой пасты; - пломбировании каналов фосфат-цементом, не обеспечивающим надёжной его обтурации на всем протяжении; - непроходимости корневого канала по причине искривления, наличия отложений, дополнительных каналов, отсутствия доступа к устью корневого канала, пренебрежения информацией о наличии дополнительных каналов, отсутствия полного набора эндодонтических инструментов, невладения методами инструментальной обработки корневых каналов, отсутствия контроля его прохождения (рабочая длина зуба - это тот критерий, который необходимо знать при препарировании зуба, медикаментозной обработке, подготовке центрального штифта и пломбировании); - выведении пломбировочного материала за верхушку корня, вызывающего в течение длительного времени болевые ощущения при накусывании на запломбированный зуб и появление свища, очагов деструкции костной ткани в периапикальной области. Неполная обтурация корневого канала спустя тот или иной срок после пломбирования является причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба повторно необходимо сделать рентгенограмму. Повторное лечение показано: при неэффективности проведённого лечения, при прогрессировании деструктивных изменений в костных структурах, при отломе инструмента в канале, при наличии перфораций, при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани. 9. Тяжёлым осложнением является попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Это приводит к сдавлению нервного ствола, онемению кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей. Прогноз неблагоприятный, так как все виды лечения не дают желаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лидазы слизистой оболочки десны. При отсутствии эффекта удаление инородного тела из канала. 10. Проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху происходит вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой при воспалительных гнойных процессах в периодонте и истончении нижней стенки пазухи, при грубом проталкивании пломбировочного материала по каналу. Измерение канала глубиномером, рентгенологический контроль, аккуратная работа позволяют избежать подобных ошибок. 11. Осложнения могут возникать при ошибочной постановке диагноза, в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неточной проекции накладываются на верхушку корня и принимаются за патологический очаг. Для того, чтобы ошибочно не трепанировать коронку, необходимо изучить клиническое состояние зуба. Ошибки возникают при наложении на рентгенограмме подбородочного отверстия на верхушку корня первого и второго премоляра нижней челюсти, а резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти. Ещё более грубую ошибку допускают при чтении рентгенограмм, принимая за патологическое образование ростковую зону в не полностью сформированной верхушке корня зуба. Распломбирование корневых каналов зубов Повторное лечение корневых каналов - процедура сложная и не всегда завершается успешно. Прежде чем приступать к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, локализацию перфорации или расположение отломков инструмента, степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Повторное лечение показано при: неэффективности проведённого лечения, и полной обтурации канала; прогрессировании деструктивных изменений в костной ткани; отломе инструмента в канале; наличии перфорации; неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костных структурах. Наиболее просто разрешается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст, удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более фосфат-цемент. Если канал запломбирован только на 1/21/3 часть, то его нередко удаётся распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины предпочтительнее провести резекцию верхушки корня, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривлёнными плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза, депофореза и при частых обострениях подлежат гемисекции или удалению. Наиболее быстро распломбирование осуществляется никель-титановыми инструментами, такими как: GT-Rotary File, Profile, Protaper, RC. Инструменты из никель-титанового сплава (Ni Ti) имеют в два-три раза большую эластичность, нежели стальные. При их использовании требуется меньшее время обработки, особенно при использовании ротационных инструментов. Обрабатывая каналы, не следует прилагать чрезмерных усилий. При появлении признаков заклинивания инструмента необходимо несколько раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить расплом- бирование. Сначала нужно применить ручные инструменты. При работе машинным дрильбором следует соблюдать пределы вращения каждого эн- додонтического инструмента в корневом канале и не давать максимальное количество оборотов. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса после распломбирования корневых каналов целесообразно провести электрофорез препаратов йода, ферментов, или депофорез водной суспензии гидроокиси медикальция, который пригоден для лечения зубов с частично облитерированными или сильно искривлёнными корневыми каналами. Механическая обработка корневых каналов обязательно сопровождается химической. Основным действующим веществом является натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), которая способна образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в растворимое состояние. В клинике используют для химического расширения каналов 20% раствор трилона Б, Canal+, Largal. Для дезобтурации каналов от пломбировочных материалов после пломбирования их цинкоксидэвгенольными, фенолформальдегидными пастами, а также стеклоиономерными и цинк-фосфатными цементами применяют жидкость и гель «Сольвадент». Жидкость или гель «Сольвадент» наносят на пломбировочный материал в канале и выдерживают одну-две минуты, а затем с помощью инструментов приступают к распломбировке канала механическим способом. При наличии в каналах резорцин-формалиновой пасты или стеклоиономерного и цинкфосфатного цементов на устье каналов оставляется турунда с «Саль- вадентом» под временной повязкой на 1-3 суток, после чего канал механически распломбировывается. Стоматологический набор гелей «Эндогель», состоящий в основном из ЭДТА (15%), предназначен для химикомеханического расширения корневых каналов зубов. С этой же целью применяется набор жидкостей для обработки каналов «Эндожи», содержащий ЭДТА, «Эндосальв R» фирмы «Септодент» (Франция) - жидкость для распломбирования корневых каналов зубов, запломбированных резорцин-формалиновым методом. Жидкость «Фенопласт» фирмы «Омега» выпускает Россия. Для распломбирования каналов, запломбированных гуттаперчей, рекомендуется применение хлороформа. Схема ориентировочной основы действия при распломбировании корневых каналов зубов Этапы работы 1 Средства и условия для работы Критерий для самоконтроля 2 1. Возьмите фантом с Фантом. Окклюдатор естественными зубами, закрепите его в окклюдаторе 2. Подготовьте к работе Лоток с зеркалом, пинцетом, инструменты экскаватором, прямой, угловой и эндодонтический наконечники, набор боров, удлинённый шаровидный твердосплавный бор (1 = 25 мм), стержневые инструменты для ручной и машинной обработки каналов. 3 Фантом зафиксирован в окклюдаторе Продолжение схемы 1 2 3 3. Проверьте заземление Бормашина с реостатом машины и включите её в сеть Отсутствие вибрации и посторонних звуков 4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте шаровидный бор в угловой наконечник Бор вращается по часовой стрелке 5. Определите зуб для Нижний левый шестой зуб. На распломбирования кор- заднее-жевательной поверхности невого канала пломба, каналы запломбированы на 1/2 резорцин-формалиновой пастой 6. Проведите пломбы снятие Алмазные боры в сочетании с Пломба удалена, иссечён весь турбинным наконечником пигментированный дентин 7. Раскрытие полости зуба Удлинённый шаровидный твер- Создан прямой доступ к запломнедостаточное. Раскройте досплавный бор (L=25 мм) бированным каналам полость зуба в стальной шаровидный и соответствии с анато- фиссурный боры мическими особенностями зуба и создайте параллельность стенок к его оси, иссекая навесы над входом в корневые каналы 8.Проведение медикаментозной обработки Гипохлорит натрия NaCIO (3%), Полость зуба чистая, с розовым хлоргексидин (0,3%), хлорамин окрашенным дентином (2%), перекись водорода (3%) 9. Найдите запломби- Метод зондирования рованные устья корневых каналов Определяются устья запломбированных каналов 10. Проведите воронко- Боры типа Gates Glidden, Largo образное расширение устьев каналов Устья воронкообразно расширены Продолжение схемы 1 2 3 11. Проведите ручную Дрили Gates Glidden, (4-6) Каждый последующий инструмент обработку корневых Reamer: K-Reamer, Kдолжен превышать в диаметре каналов Flexoreamer golden medium, Kпредыдущий на 1 размер Reamer forside. Буравы: H-File, K-File, K-Flexofile. Рашпили Rasp 12. Возьмите пипетку и Для облегчения введения эн- Можно оставить тампон с ЭДТА под введите на устья каналов додонтических инструментов и их дентин на 1-2 суток гель с ЭДТА скольжения в корневых каналах гель с ЭДТА 13. Каналы частично Для размягчения дентина ка- Каналы обработаны специальными расширены. Введите в налов RC - Prep, Largal - ultra, жидкостями для распломканалы хелаты или сольвадент. Жидкости для бирования корневых каналов комплексоны; жидкости для распломби- рования корневых распломбирования каналов каналов: эндосальв R (для резорцин формалинового метода). (Септодонт - Франция), Фенопласт - (Омега, Россия); хлороформ - для распломбирования гуттаперчи 14. Примените машинную Эндодонтические наконечники Медленное вращение инструмента, обработку каналов Canal Leader 2000 (JET), KaVo и стабильные обороты (1500 об/мин.), др. обеспечивают ведение инструмента Корневые инструменты из ни- по каналу без риска перфорации. кель-титанового сплава Ni Ti Дезоб- турация каналов завершена Закрытие перфораций различными материалами. Перфорации боковых стенок полости устраняют одновременно с наложением пломбы путём пломбирования. Перфорация дна полости зуба устраняется после пломбирования корневых каналов: останавливается кровотечение из перфорационного отверстия (прижигание фенолом, резорцином или раскалённым штопфером), запечатывается амальгамой, стеклоиономером, композитами. Большие перфорационные отверстия закрывают так же, как и при закрытии небольших перфораций, или производят разъединение корней с гемисекцией одного из корней в верхних премолярах или молярах нижней челюсти. Григорьянц Л.А., Подойникова М.Н. (1999) предложили хирургический способ устранения перфораций. Суть метода состоит в выкраивании лоскута и трепанации кортикальной пластинки, тщательного кюретажа зоны перфорации и заполнения дефекта материалом на основе гидроксиапатита «Остим 100» с —59— добавлением линкомицина или метронидазола или закрытия перфорации гидроксиапатитсодержащей мембраной «Пародонкол». Операция завершается наложением швов и назначением лазеротерапии аппаратом «Оптодан». При перфорации стенки корневого канала наблюдается кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба. В случае перфорации корня затрудняются условия дальнейшего расширения канала. После обнаружения перфорации необходимо сразу провести электрофорез калия йодида или, ещё лучше, депофорез гидроокиси меди-кальция однократно, с последующим пломбированием ложного хода атацамитом. Следует избегать попадания пломбировочной массы через перфорационное отверстие в периодонт. При перфорации стенки или дна полости моляра перфорационное отверстие закрывают композитом. Также для формирования защитного твердотканевого барьера при перфорациях используется препарат «Метапекс», содержащий гидроокись кальция с йодоформом. Паста «Метапекс» имеет высокое значение РН-среды (12,5), что обеспечивает быстрый стойкий и продолжительный антибактериальный и противовоспалительный эффект в каналах. Для закрытия перфораций с образованием мощного защитного твердотканевого барьера, апексификацией и оссификацией в областях резорбции костной ткани используется препарат «Метапаста», содержащий гидроокись кальция с сульфатом бария. Контрольные вопросы 1. Перечислите ошибки при эндодонтических манипуляциях. 2. Назовите причины перфорации стенки корневого канала. 3. По каким причинам происходит отлом эндодонтического инструмента в канале корня? 4. Как определить образование уступа в корневом канале? Методы его устранения. 5. Как избежать аспирации или заглатывания инструмента? Причины и последствия. 6. Как предупредить развитие подкожной эмфиземы лица и шеи? 7. Каковы причины некачественного пломбирования корневых каналов? 8. Перечислите меры профилактики попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. 9. Каковы причины проталкивания пломбировочного материала в гайморову пазуху? —60— 10. Перечислите осложнения, возникающие при неправильной оценке рентгенограмм. Контрольные задачи Задача 1. Для диагностики перфорации дна полости зуба необходимо: Методы диагностики 1.Провести одонтометрию 2.Провести термометрию 3.Окрасить полость зуба фуксином 4.Провести зондирование 5.Окрасить полость зуба метиленовой синью 6.Провести рентгенографию Да Задача 2. Соотнесите осложнения, манипуляциях, с группами: Осложнения Нет возникающие при эндодонтических Группы при раскрытии при при полости инструмент пломбирова зуба альной нии канала обработке 1.Отлом эндодонтического инструмента 2.Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие 3.Перфорация стенки канала 4.Образование уступов в корневом канале 5.Перфорация дна полости зуба 6.Аспирация инструмента 7.Перфорация стенки полости зуба 8.Эмфизема лица и шеи 9.Пломбировочный материал в гайморовой пазухе 10.Обтурация канала на ½ его длины 11. Проталкивание материала в нижнечелюстной канал 12.Отлом стенки зуба 13.Заглатывание инструмента Задача 3. Какие ошибки в эндодонтических манипуляциях могут привести к следующим осложнениям? Ошибки перфорация стенки канала 1.Отсутствие адекватного доступа к корневому каналу 2.Работа в канале прямыми, негибкими —61— Осложнения отлом образование инструмент уступа в а корневом канале инструментами 3.Нарушение последовательности применения инструментов 4.Применение машинных инструментов с агрессивной верхушкой 5.Заклинивание инструмента 6.Использование инструмента большого калибра 7.Чрезмерное усилие, оказываемое на инструмент 8.Нарушение техники применения инструментов 9.Инструментальная обработка без «влажного» окружения 10.Несоблюдение углов поворота инструмента Задача 4. Какие клинические проявления характерны для следующих осложнений? Симптомы перфорация стенки полости зуба Осложнения перфорация перфорация дна полости стенки зуба корневого канала 1.Кровотечение 2.Резкая колющая боль 3.Боль при накусывании на зуб 4.Болезненность и кровоточивость при зондировании 5.Ощущение «проваливания» инструмента 6.Постоянная ноющая боль Задача 5. Методы устранения данных осложнений: Методы устранения Осложнения отлом образование инструмент уступа в а корневом канале 1.Изогнуть под углом тонкий дрильбор, ввести в канал по противоположной стенке 2.Химическое расширение корневого канала 3.Трансканальный электрофорез 4.Применение Н-файла крупного размера 5.Использование пульпоэкстрактора 6.Депофорез —62— Задача 6. Какие средства используют для распломбирования корневых каналов, обтурированных различными пломбировочными материалами? Средства для дезобтурации корневых каналов Виды эндогерметика СИЦ, фенолцинкгуттаперча фосфат форма эвгенол -цемент льдеги овая дная паста паста 1.Гель «Сольвадент» 2.Жидкость «Фенопласт» 3.Жидкость «Эндожи» 4.Гель «Эндогель» 5.Жидкость «Эндосальв R» 6.Хлороформ Задача 7. Мероприятия, проводимые для устранения перфораций: Мероприятия Перфорации стенки полости дна полости зуба зуба стенки корневого канала 1.Прижигание фенолом, резорцином 2.При наложении постоянной пломбы 3.Хирургический способ с применением «Остим 100» 4.Электрофорез 5.Пломбирование стеклоиономерным цементом 6.Гемисекция 7.Депофорез 8.Пломбирование «Метапастой» 9.Пломбирование композитом 10.Пломбирование атацанитом Задача 8. При отломе инструмента в корневом канале необходимо: Манипуляции 1.Удалить зуб 2.Продолжить расширение корневого канала 3.Ввести в канал корневую иглу и сделать рентгенограмму 4.Депофорез меди-кальция 5.Удалить отломок клювовидными щипцами 6.Растворить отломок кислотами 7.Попытаться пройти канал рядом с отломком 8.Резекция верхушки корня зуба —63— Да Нет Задача 9. Симптомы, характерные для следующих осложнений: Симптомы Осложнения попадание подкожная пломбирово эмфизема чного материала в нижнечелю стной канал проталкивание материала в верхнечелюстну ю пазуху 1.Отечность мягких тканей лица 2.Онемение кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей 3.Болезненность мягких тканей и в области зубов верхней челюсти, отделяемое из носовых ходов 4.Болезненность и пергаментный хруст мягких тканей Задача 10. Соотнесите меры профилактики для предотвращения указанных осложнений: Меры профилактики перфорация стенки корневого канала Осложнения отлом образование инструмент уступа в а корневом канале 1.Создание адекватного доступа к корневому каналу 2.Соблюдение углов поворота 3.Применение эндодонтического наконечника 4.Применение инструментов в строгой последовательности 5.Применение гибких профайлов 6.Работа во влажной среде 7.Отбраковка инструментов в процессе и после работы 8.Дозированное усилие, оказываемое на инструмент Ситуационные задачи Учебные 1. На заднежевательной поверхности 36 зуба кариозная полость с цементной пломбой с дефектом. На рентгенограмме каналы запломбированы на 1/2. Перкуссия положительная. Распломбировывая задний канал, врач отломал инструмент в канале. Назовите возможные причины. Ваша дальнейшая тактика лечения. —64— 2. При распломбировывании переднещёчного канала 47 зуба у больного появилась болезненность и кровь из устья канала. Какие манипуляции необходимо провести для уточнения диагноза? Ваш план лечения. 3. У 14 зуба каналы запломбированы на 1/3, клиника обострившегося хронического периодонтита. При зондировании бифуркации появилась кровь. Поставьте диагноз, составьте план лечения. 4. Расширяя недопломбированный канал 15 зуба, врач применил прямой наконечник с файлом 37 диаметра. Найдите ошибку, возможные осложнения вследствие неправильных действий врача. 5. По поводу пульпита лечен 17 зуб резорцин-формалиновым методом. Больной обратился с жалобой на болезненность при нагрузке на зуб. На рентгенограмме оба щёчных канала запломбированы на /, нёбный запломбирован до верхушечного отверстия. Распломбировывая щёчные каналы, врач применил дрильборы, буравы с диаметром от меньшего к большему. Для обеспечения введения эндодонтических инструментов применил соляную кислоту. Найдите ошибку в действии врача и назовите возможные осложнения. Какие жидкости вы знаете для удаления из канала резорцин-формалинового пломбировочного материала? 6. Расширив корневые каналы после удаления пульпы в 26 зубе, врач для высушивания каналов применил струю воздуха из пистолета под большим давлением, после чего у больного появилась отёчность мягких тканей, болезненность и пергаментный хруст мягких тканей. Поставьте диагноз данного осложнения и укажите его причину. 7. При работе эндодонтическими инструментами в 37 зубе врач выпустил из рук Reamer, и больной аспирировал инструмент. Ваши неотложные действия. Укажите меры предосторожности данного осложнения. 8. Во время пломбирования корневого канала после удаления пульпы 45 зуба у больного появилось онемение челюсти и боль. Поставьте диагноз, укажите возможные причины ошибки врача, меры профилактики данного осложнения. 9. После пломбирования корневых каналов 16 зуба по поводу хронического гранулематозного периодонтита пломбировочный материал, по данным контрольной рентгенограммы, оказался в гайморовой полости. Назовите причины данного осложнения, перечислите меры по профилактике и лечению. 10. При лечении 23 зуба по поводу пульпита произошел отлом эндодонтического инструмента с выведением отломка за апекс. Ваши неотложные действия? Контрольные —65— 1. В процессе раскрытия полости 26 зуба произошла перфорация дна полости зуба. Какие ошибки допустил врач? Причины, методы профилактики, лечение. 2. В ходе пломбирования корневых каналов 36 зуба произошло попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Какие ошибки допущены врачом? Каковы прогноз и тактика врача в данной ситуации? 3. В полость зуба при проведении расширения устьев корневых каналов 47 зуба постоянно попадала слюна через отсутствующую заднюю стенку полости. Что должен предпринять врач для качественного лечения корневых каналов? 4. Для прохождения корневого канала 15 зуба врач применил файл, затем ример 40, после его применения из канала появилась кровь. Поставьте диагноз, объясните возможные причины, профилактику и лечение. 5. Распломбировывая корневой канал 12 зуба, который был недопломбирован на 1/2 длины корня, врач обнаружил в канале гуттаперчевый штифт. Назовите жидкости, способствующие распломбированию корневого канала, запломбированного гуттаперчей, и способ их применения. 6. При расширении корневого канала 31 зуба произошёл отлом K-Reamera с диаметром 0,32 с выходом за верхушечное отверстие. Укажите на ошибку в процессе расширения корневого канала и перечислите меры по профилактике и возможные методы лечения. 7. Пломбируя канал 11 зуба термафилом, врач обнаружил выведение его за верхушечное отверстие. Больной предъявлял жалобы на болезненность при накусывании. Укажите причины случившегося, назовите меры по профилактике и возможные варианты лечения. 8. Подготавливая корневой канал 44 зуба к культевой вкладке, врач ощутил «проваливание» зонда, отметил резкое болевое ощущение у пациента, интенсивное кровотечение из корневого канала. Прикосновение острым зондом вызывает ограниченную колющую боль. Поставьте диагноз, назовите причину. Ваш план лечения. 9. Обрабатывая корневой канал 32 зуба, врач почувствовал, что кончик инструмента упирается в препятствие и не двигается дальше, и свободно вращается. Объясните, по какой причине появилось это препятствие, устраните его. 10. После механической обработки корневого канала 13 зуба врач обработал канал 40% формалином, применив ватные турунды, после чего у больного появилась сильная ноющая боль, боль при накусывании на 13 зуб. Объясните причину обострения процесса, перечислите меры по профилактике и лечению. Тестовый контроль знаний 1. Какой из корневых каналов верхнего первого моляра представляет наибольшие трудности для его полного прохождения? а) нёбный; —66— б) передне-щёчный; в) задне-щёчный. 2. Если произошла поломка инструмента в корневом канале, то что необходимо сделать в первую очередь? а) информировать об этом пациента; б) провести рентгенографию; в) немедленно попытаться извлечь инструмент; г) удалить зуб. 3. Какова принятая рабочая длина корневого канала? а) соответствующая анатомической длине зуба; б) короче на 1 мм, чем анатомическая длина; в) длиннее на 1 мм, чем рентгенологическая длина зуба; г) всегда равна длине глубиномера. 4. Почему при расширении корневого канала до 2/3 появилась капля крови из него? а) капля крови просочилась по дентинным канальцам из периодонта; б) капля крови поднялась из апикального отверстия в канал; в) капля крови появилась через перфорационное отверстие на уровне % длины канала. 5. Доступ к полости зуба интактных зубов обеспечивается: а) эндодонтическим наконечником в сочетании с дрильборами; б) наконечниками с 8000-2000 об/мин. в сочетании с фиссурными борами; в) алмазными или твердосплавными борами в сочетании с турбинным наконечником. 6. Устья каналов формируют: а) дрилями Largo; б) буравами K-File; в) рашпилями Rasp. 7. При образовании уступа в корневом канале необходимо: а) удалить зуб; б) тонким дрильбором или буравом, изогнутым под углом, продвинуться к противоположной стенке, затем рашпилем вертикальными движениями сгладить уступ; в) эндодонтическим наконечником с толстым дрильбором снять уступ. 8. Эмфизема лица и шеи возникает: а) в результате обработки каналов сильнодействующим веществом; б) от чрезмерных усилий на инструмент во время механической обработки канала; в) от высушивания канала воздухом из пистолета. 9. Профилактика попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал заключается: а) в пломбировании корневого канала только каналонаполнителем и нетвердеющими материалами; б) в щадящем, осторожном пломбировании без чрезмерного давления с предварительным рентгенологическим исследованием; в) в применении только ручных инструментов и твердеющих материалов. 10. При неполном пломбировании корневого канала штопфером на 1/3 длины необходимо: а) удалить зуб; б) оставить недопломбированным; в) распломбировать дрилем; г) применить химический метод - хлороформ. Домашнее задание: а) дайте перечень осложнений, возникающих при эндодонтических манипуляциях; б) перечислить инструменты для распломбирования корневых каналов; в) описать технику ручного и машинного методов распломбирования корневых каналов; г) зарисовать инструменты для извлечения отломков инструментов из корневых каналов; д) перечислить материалы и описать технику закрытия перфораций. Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. —67— Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 11. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 12. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 13. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 14. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 15. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с. 16. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 17. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. 18. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 19. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11 Тема. Дисколориты зубов. Цель. Ознакомить студентов с видами дисколоритов зубов, механизмом действия отбеливающих агентов, способами устранения различных видов окрашивания зубов, с методикой коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате эндодонтического вмешательства, и методикой определения цвета зубов с использованием шкалы «VITA». Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы —68— инструментов и боров, стоматологические наконечники. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с естественными зубами, удаленными у человека после лечения осложненного кариеса, стенды, таблицы, схемы, муляжи, медикаменты: 13% перекись карбамида, временные пломбировочные материалы: искусственный дентин, отбеливающая система: гель «Opalescens», красители и опакеры, шкала расцветок «VITA». Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовый контроль знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов. Стоматологические пломбировочные материалы. Фотоотверждаемые композиты. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов. Строение и топография полости всех групп зубов. Эндодонтическая обработка корневых каналов зубов. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов. Снятие оттисков для реставрации коронок зубов в клинике терапевтической стоматологии. План занятия 1. Проверка домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Поверхностные пигментации. Глубокие пигментации. Образования на зубе. Системные дисколориты. Временное внешнее и постоянное внутреннее окрашивание зубов. История отбеливания. Механизм действия отбеливающих агентов. Способы устранения различных видов окрашивания зубов. Показания и противопоказания к отбеливанию зубов. Профессиональные системы химического отбеливания. Реконструктивные методы осветления зубов. Ламинирование. Прямые методы ламинирования. Непрямые методы ламинирования. Резекция дентина. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем коррекции цвета зубов, дисколорированных в результате проведения эндодонтического вмешательства у пациента методом прямого изготовления ламината и методом резекции дентина. Демонстрация отбеливающей системы на примере геля «Opalescence». Демонстрация красителей и опакеров. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик отбеливания зубов. 5. Самостоятельная работа студентов. Подбор цвета зубов студентами друг у друга при помощи шкалы «VITA». Выполнение методики химического отбеливания зубов на фантомах. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация В настоящее время наиболее актуальным в обществе является стремление к здоровому и привлекательному внешнему виду, а безупречное состояние зубов стало необходимым требованием современной общественной нормы. В связи с этим большую популярность завоевывает отбеливание измененных в цвете зубов. Исходный цвет зубов зависит от состояния организма пациента и его взаимодействия с внешними факторами на данный момент времени. Цвет зубов гармонирует с цветом глаз, волос, кожи. Здоровые зубы в норме имеют белый цвет с различными оттенками − от голубого (молочные зубы) до желтого (постоянные зубы). Коронка зуба окрашена неравномерно, в пришеечной области она имеет более темный цвет, который переходит в более светлый к режущему краю. Основных природных цветов эмали три – желтый, желтовато-белый и синевато-белый, оттенков – более двадцати. Ощутимая разница в цвете зубов вызывает интерес и спрос населения к эстетической стоматологии. Воспринимаемый нами цвет зубов складывается из количества и качества света, отраженного от зубного ряда. Поэтому для увеличения яркости зубов не всегда необходимо прибегать к использованию отбеливающих веществ—69— или увеличению площади отражающей поверхности (например, закрыть тремы, заменить старые потемневшие пломбы). Под дисколоритом зубов (термин введен в отечественную литературу М.И. Грошиковым, 1985) понимают неестественный цвет зубной поверхности. Выделяют временное внешнее окрашивание – осаждение различных красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали и постоянное внутреннее окрашивание собственно твердых тканей зуба, возрастные их изменения. Существуют классификации дисколоритов, учитывающие следующие принципы: происхождение, глубину поражения, число пораженных зубов, путь проникновения пигментов, состояние пульпы, распространенность, внешний вид. Нарушения цвета (пигментации) зубов Л.А. Дмитриева классифицирует следующим образом: 1. Временное внешнее окрашивание зубов (может маскироваться зубными отложениями). 2. Постоянное внутреннее окрашивание зубов (связано с изменением нормальной окраски самих тканей зуба в результате воздействия различных причин). 2.1. Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации. 2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов. 2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов. К изменению цвета зубов приводят различные причины (табл. 1). Временное внешнее окрашивание (поверхностное изменение цвета зубов) возникает в результате «маскировки» нормального цвета зуба зубными отложениями, которые образуются при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Обычно зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба. Значительное количество мягкого зубного налета придает зубу белесоватый оттенок, особенно при высушивании. По отношению к поверхности эмали мягкий зубной налет является внешним образованием, не затрагивающим структуру зуба. Частое употребление кофе и чая может привести к появлению темнокоричневой пигментации в естественных неровностях эмали. В данном случае окраска носит поверхностный, не связанный с тканями зуба, характер и устраняется простыми гигиеническими мероприятиями. Окрашивание зубов от употребления табака выглядит как желто-коричневый, иногда переходящий в черный диффузный налет вдоль пришеечной трети или половины зуба, преимущественно его язычной поверхности. Зубной налет может приобретать различный цвет в результате использования препаратов для ротовых ванночек (хлоргексидина биглюконат, этакридина лактат, отвар коры дуба и т.д.), употребления в пищу ягод, овощей и фруктов темного цвета. Появление на зубах темно-зеленого налета свидетельствует об активизации в полости рта хромогенного грибка, продуктом жизнедеятельности которого является хлорофилл. Клинически зеленый налет проявляется в виде каймы в придесневой области. Эмаль под ним тускнеет и приобретает серый оттенок. Другая точка зрения предполагает окрашивание налета в зеленый или бурый цвет пигментами крови в результате кровоточивости десны. Оранжевое окрашивание выглядит как тонкая линия в пришеечной трети зубов. Вызывается хромогенными бактериями. Черное окрашивание в виде ленточки вдоль десневого края является индивидуальной особенностью человека образовывать муцинозный налет, на котором оседают хромогенные бактерии. У металлургов и пациентов, принимающих лекарства, содержащие железо, на зубах обнаруживают коричневую или зелено-коричневую пигментацию. У работников кадмиевых цехов обнаруживаются изменения цвета зубов в виде кольца золотистого цвета в пришеечной области. Медь и латунь вызывают зеленое либо золотисто-коричневое окрашивание зубов. Постоянное внутреннее окрашивание зубов связано с изменением нормальной окраски собственных тканей зуба, которое наблюдается при врожденных пигментациях, возникающих на зубах в период их формирования и минерализации. Нарушение цвета постоянного живого зуба может отмечаться в результате травмы его зачатка. Продукты распада эритроцитов крови внедряются в минерализующийся матрикс эмали и обнаруживаются визуально после прорезывания. При гипоплазии эмали определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. В дальнейшем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация. —70— Изменение цвета зубов происходит при повышенном содержании фтора в питьевой воде, вызывающим эндемический флюороз. Пигментация твердых тканей зуба при этой патологии варьируется от матово-белой до темно-коричневой и даже черной. Окрашиванию подвергаются поверхностные слои эмали, поскольку фтор имеет тенденцию локализоваться в тканях зуба, соприкасающихся с жидкими средами. Чрезмерное и частое использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактике кариеса у детей также может привести к помутнению эмали постоянных зубов. В 1956 году Shwachman и Shuster опубликовали первые описания «тетрациклинового» окрашивания зубов. Некоторые представители тетрациклинов аккумулируются в эмали, большинство же откладывается в дентине, вызывая стойкое глубокое окрашивание зуба, причина которого заключается в связывании тетрациклина с кальцием в процессе минерализации. Тетрациклиновые дисколориты могут иметь коричневатый, сероватый и голубоватый цвет. Окрашивание коронки происходит со всех сторон и охватывает несколько зубов. «Тетрациклиновые зубы» флюоресцируют при УФ-облучении, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментаций. Изменение цвета зубов возникает также при врожденном пороке билиарной системы, а также по причине эритробластоза (гемолитического диатеза) – в результате несовместимости групп крови матери и плода по резус-фактору. Образующийся при гемолизе эритроцитов непрямой билирубин откладывается в тканях зуба и приводит к их окрашиванию в различные цвета (от желтого до черного). Для выяснения причины окрашивания зубов помогает сбор анамнеза, тест с ультрафиолетовыми лучами и гистохимические пробы на желчные пигменты. Изменения цвета твердых тканей зубов в большей или меньшей степени возникают при таких наследственных заболеваниях, как мраморная болезнь, дисплазия Стентона-Капдепона, эктодермальная дисплазия, несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез, гипофосфатезия, порфирия. Несовершенный амелогенез как форма гипоплазии эмали представляет собой доминантнонаследственный признак, не связанный с полом. Характерными клиническими проявлениями являются изменение цвета эмали от серо-желтого до темно-коричневого и ее истончение, а иногда и частичное отсутствие эмали. Нарушения минерализации эмали возникают в период формирования неорганических компонентов, т.е. амелогенеза. Это может обусловить появление коричневатых, белых пятен или же других дефектов различной выраженности – локальных или поражающих всю поверхность эмали. Несовершенный дентиногенез, который иногда называют «наследственной опалесценцией дентина», проявляется в виде характерной окраски в сочетании с морфологическими аномалиями дентина. При порфирии в результате отсутствия или снижения активности фермента, участвующего в биосинтезе гемоглобина, происходит накопление в крови порфиринов в больших количествах, которые, депонируясь в твердых тканях зубов, придают им специфическую красноватую окраску. Следует разделять понятия локальных и системных дисколоритов. К локальным необходимо отнести окрашивание тканей зуба металлическими пломбами (амальгамы), изменение цвета зубов при травмах, гибель пульпы при неправильно подобранном материале для пломбировки корневого канала, даже начальный кариес представляет собой локальный дисколорит в виде меловидного пятна. Системные дисколориты связаны с общими заболеваниями, эндокринными расстройствами, тетрациклиновым или другим медикаментозным лечением, а также с возрастными изменениями эмали и дентина. Постоянное окрашивание витальных зубов может быть связано с кариозной деминерализацией, начальными этапами кислотного некроза и эрозией твердых тканей. Множественные меловидные пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой области. Окрашивание зуба может быть обусловлено соприкосновением тканей зуба с металлическими пломбами: серебряная амальгама придает темно-серый цвет эмали и дентину, медная – зеленый. Материалы, ранее широко использовавшиеся в стоматологии (ляпис, хромовая кислота), вызывают черную окраску твердых тканей зуба. Проницаемые границы пломбы являются причиной рецидивного кариеса. Окрашивание «живых» зубов возникает при осложнениях кариеса и сопровождается изменением цвета зуба в результате дегенеративных изменений пульпы, а также окрашивания дентина продуктами —71— жизнедеятельности микроорганизмов и пигментами, в том числе и пищевыми, поступающими через кариозную полость. Образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов характерно для курильщиков табака, а также любителей кофе и крепкого чая. Образованию налета способствует плохая гигиена полости рта. Локальные воздействия на зуб врачебных манипуляций, таких как препарирование, стимулируют образование вторичного дентина, что также сказывается на цвете зубов – появляются новые оттенки, кроме того, обнаженный дентин, будучи более проницаемым, чем эмаль, быстро пигментируется. Пигментация может отмечаться также по периметру пломб, вкладок, реставраций. Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с убылью эмали и изменениями в пульпе, а именно с образованием значительного количества вторичного дентина, а также с отложением в тканях липохромов. С возрастом эмаль темнеет, становится желто-коричневой. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых и лекарственных веществах. Убыли эмали также способствует ее истирание жесткой пищей, зубной щеткой, воздействие на твердые ткани агрессивных сред полости рта, особенно кислот. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий непрозрачный желтоватый, по сравнению с эмалью, оттенок. Более того, в результате физиологической стираемости одонтобласты дают начало вторичному дентину, что приводит к уменьшению полости зуба, утолщению слоя дентина, обусловливающего возрастные изменения цвета зубов. Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения пищевых красителей в прижизненные трещины зуба, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина и в сочетании с возрастными изменениями. При истончении и исчезновении участков эмали при физиологической или патологической стираемости твердых тканей зуба подлежащий дентин окрашивается в различные оттенки коричневого цвета. Пигментации могут быть связаны с общими заболеваниями и эндокринными нарушениями в организме человека. Интенсивное окрашивание тканей зубов, особенно в пришеечной области, возникает при заболеваниях пародонта вследствие повышенной проницаемости мягких тканей для продуктов распада клеток крови. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый цвет в результате повреждения капилляров пульпы больного холерой, тифом, ревматизмом, а также при острых высыпаниях на коже – экзантемах. При дизентерии, отравлении угольной кислотой зубы приобретают красноватый оттенок. Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. При общих и эндокринных заболеваниях происходит изменение цвета зубов. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательной поверхности приобретает красноватый оттенок. У больных аргирией зубы приобретают сероватый оттенок. Желтосерый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый цвет имеют зубы при гипотиреозе. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы желтушно-белого, бело-голубоватого, синеватого цвета с ярким блеском. Окрашивание зубов может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов от серого до черного или от желтого до коричневого цвета. Повышенное содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов. Постоянное окрашивание депульпированных зубов может возникнуть при депульпировании зуба. В результате твердые ткани лишаются пластической функции со стороны пульпы, в результате чего испытывают недостаток в минеральных и органических компонентах. Изменяется оптическая плотность твердых тканей. В итоге зубы приобретают синеватую или темно-серую окраску в зависимости от причины поражения пульпы. Нарушения правил эндодонтического лечения, ведущие к изменению цвета зуба, происходят в результате недостаточного раскрытия полости зуба и оставления в ней обрывков пульпы, претерпевающей дегенеративные изменения цвета, а также из-за нетщательного отмывания эмали и дентина коронковой полости зуба от остатков эндодонтического пломбировочного материала (резорцин-формалиновая паста, —72— эндометазон, серебряные штифты, отломки эндодонтических инструментов). Возникновение дисколорита возможно при травме зуба в результате кровоизлияния в пульпу, сопровождающегося гемолизом эритроцитов и высвобождением гемоглобина, железо которого вступает в реакцию с H2S, выделяемым бактериями, в результате чего образуется сульфид железа − пигмент, окрашивающий твердые ткани. Таким образом, изменения оптических свойств отдельных зубов и локальные нарушения цвета наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета обычно связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба. История отбеливания насчитывает более 150 лет. Вопросы эстетики в стоматологии известны с начала XIX века. Так, в 1848 году отбеливание депульпированных зубов осуществлялось с помощью хлорной извести. Активным элементом в ней был хлор, получаемый из раствора кальция гидрохлорида и уксусной кислоты. Препарат на основе этих ингредиентов представлял собой жидкость хлористой соды. В 1877 году Чаппел описал отбеливание зубов оксаловой кислотой, а отбеливание зубов перекисью водорода было описано в 1884 году. Для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали другие вещества: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), перекись водорода, натрия пероксид, серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и цианид калия. С конца XIX века стоматологами стало применяться отбеливание витальных зубов. Оно проводилось при помощи пероксида и эфира. Отбеливание смесью, содержащей 30% перекись водорода и эфир, при высокой температуре предложил Ames (1937). Впервые научную оценку влияния нагревания на пульпу провели Zack и Cochen (1965). Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nybord и Brannstron (1970). К 1910 году все методики витального отбеливания зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом и световым воздействием. Первым препаратом, представленным на рынке в начале XX века, был супероксол, представляющий смесь, содержащую 30% перекись водорода и производные натрия для потенцирования эффекта. В 1918 году Abbot применил супероксол для отбеливания витальных зубов, пораженных флюорозом. Klusmier в конце 60-х годов прошлого века разработал технику для домашнего отбеливания зубов с использованием 10% раствора карбамида пероксида, помещенного в индивидуальную ложку, изготовленную по слепку. Эта методика оставалась неизвестной до тех пор, пока в марте 1989 года её не представили Haywood и Heymann. Затем были предложены другие препараты и методики для отбеливания зубов. Среди них есть и такие, согласно которым врач объясняет, а пациент дома выполняет процедуры, по которым отбеливающие средства используются без контроля врача. В настоящее время наиболее приемлемыми являются методики, включающие отбеливание депульпированных зубов 35% раствором перекиси водорода или натрия пербората (без нагревания), витальное отбеливание 35% перекисью водорода, проводимое в кабинете врача (без протравливания), и домашнее витальное отбеливание под руководством врача с помощью 10% раствора карбамида пероксида и его аналогов. Отбеливание зубов – это комплексная стоматологическая процедура, направленная на восстановление естественного цвета дисколорированных зубов посредством воздействия на твердые ткани физическим или химическим фактором, а также путем замещения эмали и дентина искусственными конструкциями. Самым распространенным отбеливающим химическим агентом в настоящее время является перекись водорода. В основе процесса отбеливания лежат окислительные процессы, заключающиеся в воздействии атомарного кислорода на твердые ткани зубов в результате разложения перекиси водорода: H2O2 ~ Н2О + О. Поскольку перекись водорода является очень нестабильным веществом, в современных отбеливающих системах применяют также перекись карбамида и перекись мочевины, одним из продуктов разложения которых также является атомарный кислород. Интенсивность окраски зубов определяется количеством парных соединений углерода С=С. Окисление приводит к образованию более простого, одинарного соединения углерода, что и обеспечивает уменьшение пигментации, то есть происходит осветление зубов. Обычно в современных отбеливателях применяется перекись карбамида в концентрации от 3 до 17%. Основой таких отбеливателей —73— является карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода и придающий действию отбеливателя «мягкость». Очевидно, что с течением времени эффект отбеливания проходит. В случае с химическим отбеливанием этот промежуток достаточно велик – 1-2 года, что клинически приемлемо для большинства пациентов. Одним из условий химического отбеливания является отсутствие на передней поверхности зубов искусственных покрытий, поскольку они осветлению не подвергаются. Другим условием является отсутствие дефектов пломб и незащищенных участков дентина, так как это может вызвать нежелательную чувствительность. Перекисные соединения могут вводиться в зубные пасты с целью воздействия на зубы во время их чистки, однако из-за непродолжительного времени этой процедуры эффект отбеливания редко бывает заметен. Известно, что при потере влаги зубы белеют. Это может происходить как вследствие испарения воды в процессе реставрации, так и вследствие осмотического воздействия на зубы солевых растворов. Последний принцип применяется для кратковременного осветления зубов при использовании солевой зубной пасты «Sole zahncreme» фирмы «Weleda». Механизм отбеливания все еще до конца не изучен. Перед началом отбеливания необходимо иметь ясное представление о возможных трудностях и максимально возможном результате. Например, черно-серые зубы или зубы с запломбированными каналами гораздо хуже поддаются химическому осветлению, чем желто-коричневые зубы, которые приобрели свою окраску в результате старения. Также перед началом процедуры отбеливания следует заменить пломбировочные материалы корневых каналов и пломбы с открытыми краями. Следует учитывать, что определенная коррекция цвета композитных пломб имеет смысл только после окончания процесса отбеливания. Кроме того, перед началом отбеливания необходимо вместе с пациентом, хотя бы приблизительно определить требуемую степень отбеливания. Это соглашение лучше всего документально подтвердить и, по возможности, отобразить на фотографии исходное состояние зубов перед началом обработки. Также необходимо обратить внимание пациента на то, что, возможно, после завершения процесса отбеливания придется проводить коррекцию цвета пломб. Способы отбеливания зубов Восстановление естественного цвета коронок зубов зависит от состояния пульпы и причины, вызвавшей их дисколоризацию, и может проводиться разными способами. Все существующие в настоящее время способы отбеливания дисколоритов зубов разделяются на консервативные и реконструктивные. Комбинированные способы представляют логическое сочетание указанных выше. С помощью консервативных способов отбеливания увеличивается яркость зубного ряда без механического повреждения структуры зубов. Они включают профессиональную чистку зубов и химическое отбеливание. Внешнее окрашивание легко устраняется путем профессиональной гигиенической чистки зубов, состоящей из снятия зубного налета с помощью специального инструментария. Техника профессиональной чистки следующая. Сначала проводится механическая чистка зубов с помощью специальных насадок ультразвукового оборудования: магнитостриктивных и пьезоэлектрических скайлеров. Наряду с этим используется оборудование, генерирующее воздушную струю, колеблющуюся со звуковой или инфразвуковой частотой. Затем очистка продолжается с использованием пескоструйного и ультразвукового оборудования, с помощью которого под большим давлением подается очищающая смесь. Большое значение имеет также тщательное очищение межзубных промежутков при помощи абразивных полосок и полировка зубов циркулярной щеткой и пастой. В результате профессиональной чистки получается «эффект отбеливания». Не все из представленных способов являются отбеливанием в буквальном смысле этого слова. Чистка зубов высокоабразивными пастами создает отбеливающий эффект, но на самом деле это снятие зубного налета. Некоторые фирмы, заявляя в рекламе «Отбеливание зубов за один сеанс», имеют в виду именно эту процедуру, которая возвращает первоначальный цвет зубов. К истинно отбеливающим методам относятся только химические способы воздействия на измененные в цвете зубы. В настоящее время предложено два способа химического отбеливания зубов – наружное и внутреннее. Комбинированное отбеливание предусматривает их сочетание. Наружное отбеливание осуществляется посредством аппликации отбеливающего вещества на внешнюю —74— поверхность зубов. Проведение его возможно как в клинических, так и домашних условиях. В стоматологической поликлинике СтГМА для химического отбеливания дисколоритов депульпированных и витальных зубов успешно применяются методики М.В. Кудели и П.А. Савельева. Показаниями для отбеливания витальных зубов в стоматологическом кабинете (клиническое отбеливание) следует считать: возрастные дисколориты, флюороз, гипоплазию, тетрациклиновые зубы, отбеливание отдельной группы зубов, подготовку соседних зубов к протезированию. К числу противопоказаний следует отнести гиперестезию зубов, реставрацию большого размера, тетрациклиновое окрашивание зубов в виде горизонтальных полос на поверхности зуба. Действия врача при клиническом отбеливании витальных зубов в стоматологическом кабинете, по мнению П.А. Савельева, должны включать: – подготовительный этап, состоящий в постановке диагноза и планировании лечения; – профессиональную чистку и полировку зубов; – определение цвета зубов по шкале «VITA»; – рентгенографию зубов, подлежащих отбеливанию; – фотографию зубов с расцветкой; – наложение коффердама; – нанесение отбеливающего агента (30% раствор перекиси карбамида) на поверхность зубов и замена его каждые 10-20 минут. Длительность процедуры – 30-60 минут. Это приводит к изменению цвета на 11,5 оттенка по цветовой шкале «VITA». Для достижения требуемого эстетического результата процедуру можно повторить 2-4 раза; – удаление коффердама; – реминерализующую терапию фторсодержащим гелем продолжительностью 15 минут в течение трех сеансов с интервалом в одну неделю. К показаниям для отбеливания витальных зубов в домашних условиях можно отнести: возрастные дисколориты, начальные формы флюороза, легкое тетрациклиновое окрашивание. Противопоказаниями являются: сильно разрушенные зубы и зубы с большими реставрациями, гиперестезия зубов, чрезмерное курение или жевание табака, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, аллергия на составляющие отбеливающего препарата или каппы, системные заболевания, назначение и прием сильнодействующих препаратов, беременность и период грудного кормления. В подготовке больного к домашнему отбеливанию витальных зубов П.А. Савельев выделяет следующие этапы: – профессиональная чистка и полировка всех зубов; – определение цвета зубов совместно с пациентом по шкале «VITA»; – рентгенография зубов, подлежащих отбеливанию; – фотография зубов с расцветкой; – определение причины дисколорита, постановка диагноза; – снятие слепка; – изготовление каппы для отбеливания; – инструктирование пациента, демонстрацию пациенту применения отбеливающего препарата (10% раствор перекиси карбамида) и каппы, выдача пациенту препарата, каппы и письменных инструкций; – реминерализующая терапия фторсодержащей зубной пастой; – назначение на следующий контрольный прием. Отбеливание в домашних условиях осуществляется с применением 10-20% раствора перекиси карбамида в виде геля, помещенного в специальную каппу, изготавливаемую индивидуально. Указанная система профессионального химического отбеливания выдается пациенту на руки после подробного инструктажа стоматологом. При проведении аппликации отбеливающего геля на зубы добиваются достаточно продолжительного воздействия атомарного кислорода на твердые ткани до того момента, когда эффект отбеливания будет заметен. Обычно для домашнего использования назначается 10% гель. Данная методика отбеливания наиболее эффективна при пигментациях желто-коричневого цвета, вызванных пищевыми красителями и возрастными изменениями цвета зубов. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего данная методика проводится ночью во время сна (7 -10 часов) в течение 10-14—75— дней. Новейшие препараты обычно применяются по два часа в день (один час утром и один час вечером). Некоторые врачи и пациенты предпочитают клиническое (офисное, форсированное) отбеливание. Суть методики состоит в применении к зубам высококонцентрированной (30 -35%) перекиси водорода и активирующего или стимулирующего воздействия (например, тепло, свет или лазер) для ускорения отбеливающего эффекта. Преимуществом этого метода над домашним отбеливанием является его более низкая стоимость и меньшая продолжительность лечения. Клиническое отбеливание эффективно при удалении пигментаций, затрагивающих всю зубную дугу, или для отбеливания одного зуба дуги, или даже для лечения выделенных участков одного зуба. Максимальное время одной процедуры от 30 до 60 минут. В процессе лечения врач сохраняет контроль за процессом отбеливания. Показанием к применению клинического отбеливания является невозможность отбелить зубы с использованием методики домашнего отбеливания и в случаях устойчивых окрашиваний. Отбеливание депульпированных зубов, имеющих корневые каналы, запломбированные преимущественно гуттаперчей, проводится посредством внутрикоронковых аппликаций отбеливающего препарата со стороны дентина. В качестве отбеливающих средств используются препараты, в состав которых входит 30%-35% раствор перекиси водорода. К показаниям для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов М.В. Куделя относит: дисколориты, возникшие в результате внутрипульпарных кровотечений различного происхождения; окрашивание дентина по причине нарушения правил эндодонтии и окрашивания пломбировочными материалами; изменения цвета, не поддающиеся внешнему химическому отбеливанию. Противопоказаниями следует считать: поверхностные окрашивания эмали, наличие дефектной эмали, большую потерю дентина, окрашенные композиционные материалы. Выделяется внутреннее пошаговое отбеливание, которое осуществляется в несколько этапов, количество которых определяется врачом в зависимости от необходимости достижения требуемого эстетического результата. Методика отбеливания депульпированных зубов, предлагаемая М.В. Куделей, состоит из следующих этапов: подготовительного, отбеливания, реминерализующей терапии, восстановления функциональной целостности зуба постоянной пломбой. Подготовительный этап включает: – ознакомление пациента с процедурой отбеливания, ожидаемым результатом и возможным будущим рецидивом окрашивания; – получение рентгеновских снимков для оценки состояния периапикальных тканей и качества эндодонтического лечения; – выбор цвета по шкале расцветок или изготовление фотографий зубов; – изолирование зуба от окружающих мягких тканей с помощью коффердама; – удаление всего пломбировочного материала из полости зуба; – удаление корневого пломбировочного материала на три миллиметра апикальнее лабиальной границы десны; – наложение на материал, обтурирующий корневой канал, прокладки-барьера из стеклоиономерного цемента толщиной два миллиметра, препятствующего диффузии отбеливающего препарата по открытым дентинным трубочкам в пришеечную область. Отбеливание заключается в наложении коффердама, заполнении полости зуба отбеливающей пастой, содержащей 30% раствор перекиси водорода, удалении избытка отбеливающей пасты и наложении временного пломбировочного материала, снятии коффердама. Пациент информируется о сроке нахождения отбеливающего материала в зубе – от двух дней до двух недель – в зависимости от скорости достижения требуемого эстетического результата. Процедуру химического отбеливания повторяют, если требуемый эстетический результат не был достигнут. Реминерализующая терапия проводится путем электрофореза 2% раствора фторида натрия и последующего наложения лечебной прокладки из ультрамикроскопического гидроксиапатита. Восстановление функциональной целостности зуба проводится различными пломбировочными материалами по показаниям. На практике используется —76— также термокаталитическое отбеливание, которое проводится обычно в одно посещение с использованием тепла в качестве катализатора процесса или света от специальных ламп, или применение обоих средств. Отбеливающее лечение может быть комбинацией различных методик в зависимости от природы окрашивания. Когда по одной методике не удается полностью удалить пигментацию или когда в одном зубе присутствуют множественные пятна различного генеза, можно использовать комбинацию отбеливающих методик. Форсированное и пошаговое отбеливание можно сочетать с домашним или микроабразией. Применяется также комбинирование различных способов отбеливания: наружного и внутреннего, химического отбеливания и прямой композитной реставрации, химического отбеливания и реконструктивной стоматологии. Используются комбинации отбеливателей в различных концентрациях. В настоящее время накоплен клинический материал, касающийся осложнений, возникающих в процессе отбеливания витальных и депульпированных зубов. Наиболее частым осложнением при отбеливании витальных зубов является гиперестезия. К числу нередких осложнений, возникающих при отбеливании твердых тканей депульпированных зубов, относят наружную резорб цию их корней, нарушение краевого прилегания пломб, потемнение твердых тканей, утрату целостности и переломы коронковой части зубов. Разработанные М.В. Куделей и П.А. Савельевым методы реминерализующей терапии с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов с помощью электрофореза и глубокого фторирования, а также в составе фторсодержащих зубных паст рекомендуются к использованию для профилактики осложнений в практике стоматологов, занимающихся устранением дисколоритов витальных и депульпированных зубов химическими методами. В практике применяется также отбеливание путем микроабразии (Т.Р. Croll, 1991), предусматривающей удаление наружного слоя эмали химическим (кислота) и механическим (сошлифовывание) способами. В ходе указанной процедуры микроскопический слой эмали одновременно эрозируется и шлифуется смесью «PREMA» (Premier Enamel Micro Abrasion), состоящей из пемзы, смешанной с 10% соляной кислотой. В итоге остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Микроабразия используется для лечения окрашиваний эмали в результате гиперминерализации, гипоминерализации или пигментации. Микроабразия предпочтительна, когда нет необходимости в изменении цвета всего зуба, но имеется определенная изолированна я поверхностная пигментация. Возможно сочетание микроабразии с химическим отбеливанием, что обеспечивает высокий эстетический результат. Реконструктивные методы осветления могут применяться как к одиночному зубу, так и ко всему зубному ряду. По видам различают: пломбирование с целью лечения поражений твердых тканей зубов и замены потемневших реставраций, ламинирование, протезирование коронками, резекцию дентина. Основным противопоказанием для проведения реконструктивных методов осветления зубного ряда являются неблагоприятные окклюзионные взаимоотношения. Эффект осветления зубного ряда при пломбировании зубов не является основным для этой процедуры и достигается лишь за счет «восстановления» исходного цвета зубов. Ламинирование – замещение поверхности зуба (зубов) тем или иным искусственным материалом с целью изменения формы или цвета. Такая процедура может производиться керамическими или композитными винирами (ламинатами). Прежде чем предлагать «необратимые» (с механическим удалением измененных в цвете твердых тканей) реконструктивные процедуры, необходимо оценить возможность применения консервативных методов осветления зубов. Если по каким -либо причинам щадящие методы оказываются неприемлемыми, можно переходить к рассмотрению вариантов восстановления з убов искусственными материалами. По способу изготовления они могут разделяться на прямые и непрямые методы. Прямые методы ламинирования проводятся по технологии «художественной реставрации зубов» композитными материалами. Достоинствами методики являются: возможность достижения прекрасного эстетического результата в очень сжатые сроки, полный контроль процесса со стороны врача, возможность многократной коррекции формы и цвета, относительно невысокая стои мость, —77— отсутствие зависимости от технической лаборатории. Степень осветления зависит от исходного цвета зубов, цвета реставрационного материала и толщины его слоя. Ограничения цвета могут быть связаны только с полупрозрачностью реставрационных материалов – для маскировки очень темных зубов может потребоваться толстый слой композита, что приведет к нарушению про порций формы. К недостаткам прямых методов можно отнести большую трудоемкость реставрации, невозможность достижения «идеального» прилегания по все границам восстановления, возможность потери блес ка и необходимость регулярного полирования, а также то, что поверхность композита более под вержена накоплению налета, чем поверхность керамики. Непрямые методы ламинирования требуют от врача владения методиками препарирования зубов, снятия слепков и фиксации косметических конструкций. Обязательным условием является наличие высококлассной зуботехнической лаборатории и опытного зубного техника. В качестве материала может быть использован композит или керамика. К непрямым методам ламинирования следует прибегать в случае существенного изменения цвета или значительного разрушения зубных тканей, при необходимости значительного осветления или изменения формы зубов, для достижения наиболее долговечного результата. Сложность непрямых процедур окупается отличным эсте тическим результатом. Степень осветления и оттенок зависят только от желания пациента. Идеально гладкая наружная поверхность лабораторных конструкций способствует сохранению здорового пародонта, уменьшению количества налета. К недостаткам можно отнести удаление значительного количества зубных тканей, сложность и длительность процедуры изготовления, высокую стоимость работ. Необходимо также учитывать сложность, а иногда и невозможность восстановления сколов керамических реставраций. В таких случаях требуется изготовление новой конструкции. Следующим методом реконструктивного осветления является резекция дентина. Метод предложен С.В. Радлинским в 1987 году и применяется для осветления девитальных зубов. Окрашивание девитального зуба происходит в основном за счет изменения цвета дентина. Эмаль, как самая минерализованная ткань организма, пигментации практически не подвергается. Механическое удаление окрашенного дентина и замена его на соответствующего цвета композит возвращает зубу естественную окраску. Проведение резекции дентина связано с ослаблением твердых тканей и опасностью откола всей коронковой части зуба в процессе функционирования, если не была обеспечена ее надежная связь с корнем. Достоинством технологии являются: стабильное осветление зуба за один сеанс, сохранение естественного рельефа и блеска поверхности. Схема ориентировочной основы действия по методике внутреннего отбеливания депульпированного зуба с применением резекции дентина Средства и условия для работы Этапы работы Критерий самоконтроля 1. Возьмите фантом, заФантом, окклюдатор, ло- Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе крепите его в окклюдаторе ток с зеркалом, пинцетом, угловым зондом, экскаватором; набор боров; угловой стоматологический наконечник Заземление в порядке. Отсутствуют посторонние шумы и 2. Проверьте заземление Бормашина с реостатом вибрация рукава. Наконечник не вращается вокруг оси. Бор бормашины и ее работу вращается по часовой стрелке и не выпадает из наконечника Входное отверстие кароиозной полости или пломба 3. Вставьте в наконечник обратноконусовидный алмазный бор. Включите бормашину Боры алмазные. Наконечник угловой стоматологический —78— 4. Сделайте трепанаци- Трепанационное отверстие или кариозная полость должны обеспечивать доступ к пигментированному дентину Отсутствие пигментированного дентина в кариозной полости онное отверстие в эмали или удалите пломбу обратноконусовидным алмазным бором Бормашина, стоматологический наконечник, алмазные боры, набор стоматологических инструментов В кариозной полости – ватный шарик с 13%-й перекисью карбамида Временная пломба из водного дентина герметично закрывает кариозную полость 5. При помощи шаровидного бора произведите резекцию дентина под визуальным контролем 6. Внесите в образованную полость 13% перекись карбамида на ватном 13%-я перекись каршарике бамида, ватный шарик, стоматологический ин7. Наложите временную струментарий пломбу из водного дентина Порошок искусственного дентина, дистиллированная вода, стоматологический инструментарий При проведении осветления зубных рядов целесообразно соблюдать правило перехода от обратимых процедур (чистка, полировка, химическое отбеливание) к необратимым (реконструктивные методы). Часто методы осветления приходится комбинировать. Например, в зубном ряду только один зуб изменен в цвете. Если пациент желает осветлить весь зубной ряд, то целесообразно применить химическое отбеливание в качестве первого этапа для всего зубного ряда, а затем изменить цвет этого зуба методом резекции дентина. Аналогичная ситуация складывается на контактных поверхностях фронтальных зубов потемневших пломб. Проводя сначала химическое отбеливание зубных рядов в целом, завершаем процедуру заменой пломб на более светлые под цвет отбеленных зубов. Восстановление цвета одиночного зуба целесообразно проводить с помощью резекции дентина или ламинирования. Таким образом, отбеливание зубов в настоящее время является одним из современных направлений эстетической стоматологии. Стремление к светлой привлекательной улыбке – это элемент культуры, символ здоровья и преуспевания. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Какие факторы влияют на цвет зубов? Дать определение понятия «дисколорит». Перечислите виды дисколоритов зубов и причины их возникновения. История отбеливания зубов. Отбеливающие агенты, виды, механизм действия. Перечислите показания и противопоказания к отбеливанию зубов. Способы отбеливания зубов. Каким способом осуществляется химическое отбеливание зубов? Опишите реконструктивные методы отбеливания зубов. Тактика стоматолога при проведении методики резекции дентина. Контрольные задачи Задача 1. Что относится к системным дисколоритам? Дисколорит 1. 2. 3. 4. 5. Гипоплазия эмали Флюороз Нарушение минерализации —79—эмали Налет курильщика Травма пульпы Правильно Неправильно 6. Окрашивание зубов от эндодонтических материалов Задача 2. Можно ли отбелить зубы за один сеанс? Да Нет Задача 3. Что подвергается отбеливанию? Объекты отбеливания 1. 2. 3. 4. 5. 6. Подвергаются Не подвергаются Металлические коронки Амальгамовые пломбы Керамические коронки Зубы Пластмассовые коронки Композитные пломбы Задача 4. Что необходимо обсудить с пациентом перед началом отбеливания? Проблемы Обсудить Не обсудить 1. Определить требуемую степень отбеливания 2. Возраст пациента 3. Пол пациента 4. Зафиксировать документально выбранную пациентом степень отбеливания Задача 5. Соотнесите недостатки с видом ламинирования. Вид ламинирования Недостатки ламинирования прямой непрямой 1. Большая трудоемкость, невозможность достижения «идеального» прилегания по всем границам, необходимость регулярного полирования 2. Удаление значительного количества зубных тканей, сложность и длительность процедуры, высокая стоимость работы Задача 6. Выберите основные противопоказания для проведения реконструктивных методов осветления зубного ряда. Основные противопоказания 1. Поражение твердых тканей зубов 2. Неблагоприятные окклюзионные отношения —80— 3. Общесоматические заболевания Да взаимо- Нет Задача 7. Какими мануальными навыками должен владеть стоматолог при выполнении непрямого метода ламинирования? Навыки Да Нет 1. Препарирование кариозных полостей 2. Препарирование зубов 3. Снятие слепков 4. Пломбирование кариозных полостей фотокомпозитами 5. Фиксация косметических конструкций Задача 8. Определите и соотнесите дисколориты по группам. Группы дисколоритов Дисколориты образования на зубе и появление пигментации глубокая пигментация 1. Зеленое окрашивание 2. «Тетрациклиновые» зубы 3. Эритробластоз 4. Флюороз Задача 9. Выберите основные цвета эмали. Цвет 1. 2. 3. 4. 5. 6. Да Нет Желтый Желтовато-белый Серый Белый Синевато-белый Серовато-белый Задача 10. Выберите из группы заболеваний те, которые называются «наследственной опалесценцией дентина». Заболевания 1. 2. 3. 4. 5. «Наследственная опалесценция дентина» Флюороз Нарушение минерализации эмали Несовершенный дентиногенез Несовершенный амелогенез Гипоплазия Ситуационные задачи Учебные 1. В клинику обратился пациент с жалобами на косметический дефект. При осмотре обнаружено темно-коричневое окрашивание вдоль пришеечной трети зубов с язычной поверхности. Определите группу и вид дисколорита. —81— 2. В клинику терапевтической стоматологии поступил ребенок четырех лет. При осмотре на поверхности зубов в пришеечной области обнаружен зеленый налет. Каково его происхождение? К какому виду дисколорита он относится? 3. Пациент в возрасте 39 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на изменение цвета 17 зуба. В результате осмотра обнаружено, что 17 под постоянной пломбой и розового цвета. Чем вызвано изменение цвета 17 зуба? Тактика стоматолога в данной ситуации. 4. Пациенту десять лет. При объективном осмотре стоматолог обнаружил, что 21 зуб имеет бурокоричневую окраску, интактен, перкуссия слабо болезненная. ЭОД = 80 мкА. Поставьте диагноз. Чем вызвано изменение цвета 21 зуба? Какова тактика стоматолога? 5. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент с жалобами на косметический дефект, связанный с изменением цвета всех групп зубов верхней и нижней челюстей. При осмотре полости рта все зубы обеих челюстей имеют темно-желтый цвет, зубы интактны. Из анамнеза выяснено, что в детстве пациент длительно принимал антибиотики тетрациклинового ряда. Определите вид дисколорита у данного пациента. Какое отбеливание ему можно предложить? Каков ожидаемый результат? 6. В клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект в виде потемнения 13 зуба после лечения. При объективном осмотре полости рта 13 зуб изменен в цвете в результате лечения хронического периодонтита (диагноз поставлен на основе анамнеза и рентгенологического исследования). Предложите адекватный метод отбеливания. 7. К стоматологу обратился пациент с жалобами на эстетический дефект. Поставлен диагноз «флюороз» на основании данных объективного осмотра и анамнеза. Какие методы осветления зубов можно предложить данному пациенту? 8. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 13 лет с просьбой отбелить ему зубы. Можно ли ему оказать эту услугу? Обоснуйте ответ. 9. В клинику обратился пациент с жалобами на почернение 46 зуба. В результате объективного осмотра обнаружено: 46 зуб изменен в цвете, на жевательной поверхности постоянная пломба из амальгамы, краевое прилегание которой нарушено, пломба занимает 2/3 объема коронки. Объясните механизм изменения цвета 46 зуба. Тактика стоматолога в данной ситуации. 10. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 40 лет с просьбой осветлить ему весь зубной ряд. При объективном осмотре обнаружено, что в зубном ряду 22 зуб изменен в цвете и отличается от других. Какой план отбеливания зубов можно предложить в данной ситуации? Контрольные 1. В клинику поступил пациент с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружен налет в пришеечной области всех групп зубов кирпично-красного оттенка. Определите группу и вид описанного дисколорита. 2. Пациент обратился к стоматологу с целью отбеливания зубов. Объективно: на контактных поверхностях и в естественных углублениях зубов имеется темно-коричневая пигментация, на контактных поверхностях 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов – потемневшие композитные пломбы. Из анамнеза выяснено, что пациент часто употребляет кофе. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? 3. При объективном осмотре у пациента обнаружена кариозная полость в 35 зубе, заполненная размягченным зеленовато-коричневым дентином. Чем вызвано окрашивание дентина в 35 зубе? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Тактика стоматолога. 4. Объективный осмотр, анамнез и дополнительные методы исследования, проведенные пациенту, позволили стоматологу поставить диагноз: несовершенный амелогенез. К какому виду дисколоритов относится данное заболевание? Составьте план лечения пациента. 5. Пациенту было проведено отбеливание 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45 зубов. Ответьте пациенту на вопрос: «На какой срок сохранится эффект отбеливания?». 6. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент в возрасте 30 лет с просьбой провести ему отбеливание зубов. При объективном осмотре в области 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов наблюдается оголение шеек и повышенная чувствительность при зондировании. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? Предложите правильный вариант отбеливания. 7. Пациент, в анамнезе —82— которого присутствует курение в течение 15 лет, обратился в клинику к стоматологу с просьбой восстановить ему естественный цвет зубов. Какую методику осветления модно предложить данному пациенту? 8. В клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект 11 зуба. При осмотре: 11 зуб розового цвета, интактный. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад у пациента была травма 11 зуба. Каков план лечения пациента? 9. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент с жалобами на эстетический дефект 11, 21 зубов. При объективном осмотре обнаружена значительная убыль твердых тканей блюдцеобразной формы на вестибулярной поверхности 11, 21 зубов. Из анамнеза выяснено, что пациент часто употребляет фруктовые соки. Какова тактика стоматолога в данной ситуации? Какой метод реконструктивного лечения вы предложите? 10. Несовершеннолетний пациент обратился к стоматологу с целью отбеливания зубов. Поставлен диагноз «тетрациклиновые зубы». Тактика стоматолога. Тестовый контроль знаний 1. Дисколориты, в результате которых наблюдается изменение цвета одного или нескольких зубов, называются: а) системными; б) локальными. 2. Причины, вызывающие локальные дисколориты: а) миелиновое пятно; б) окрашивание тканей зуба амальгамой; в) тетрациклиновые зубы; г) флюороз; д) гибель пульпы. 3. Какие вещества использовали ранее для отбеливания зубов? а) хлорная известь; б) перекись водорода; в) ортофосфорная кислота; г) оксаловая кислота. 4. В каких концентрациях применяется перекись карбамида в современных отбеливателях? а) 3%; б) 10%; в) 17%; г) 23%; д) 35%. 5. Выберите противопоказания для отбеливания зубов: а) кормление грудью; б) наличие аллергических реакций на отбеливающие компоненты; в) подвижность зубов; г) лабильность психики; д) несовершеннолетие пациента. 6. Какие методы отбеливания относятся к обратимым процедурам? а) чистка; б) полировка; в) резекция дентина; г) химическое отбеливание; д) ламинирование. 7. Какие существуют виды ламинирования? а) прямое; б) непрямое; в) искусственное. 8. Выберите виды—83— реконструктивного метода: а) отбеливание; б) в) г) д) 9. а) б) в) 10. а) б) в) чистка зубов; ламинирование; полировка; резекция дентина. Методика домашнего отбеливания включает: использование геля и индивидуальной ложки; использование геля и УФО; использование геля и коффердама. В первые дни применения отбеливающей системы рекомендовано использовать ее: не более двух часов в день; не более трех часов в день; не более одного часа в день. Домашнее задание: а) б) в) г) д) описать методику прямого изготовления ламината; описать методику коррекции цвета путем резекции дентина; описать методику отбеливания зубов в амбулаторных условиях, противопоказания; перечислить причины изменения цвета витальных зубов; перечислить причины изменения цвета депульпированных зубов. Литература Основная Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб. пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 224 с. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с. Дополнительная 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с. 20. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007 21. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с. 22. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с. 23. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с. 24. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с. 25. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с. 26. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с. —84— 27. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с. 28. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12 Тема. Итоговое занятие. Цель. Подведение итогов посещаемости студентами практических занятий и лекций в течение семестра. Оценка активности участия студентов в разборе теоретических вопросов. Выявление степени активности студентов в выполнении практической части занятий по приему пациентов. Контроль качества усвоения студентами тем практических занятий. Контроль приобретенных мануальных навыков. Формирование у будущих врачей клинического мышления с использованием полученных знаний. Выявление проблем, с которыми сталкивался студент при изучении материала и при приеме пациентов. Определение сложностей, с которыми встречался преподаватель при проведении занятий. Использование разнообразных форм контроля усвоения знаний. Применение индивидуального подхода для оценки знаний, адекватно успеваемости студента. Предложение студентам обосновать правильность ответов со ссылками на визуальные источники (оборудование, инструменты, рисунки, таблицы, стенды, модели, фантомы, пломбировочные материалы, лекарственные средства и др.). Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы инструментов и боров, стоматологические наконечники, муляжи, фантомы челюстей с натуральными и искусственными зубами, пломбировочные материалы, лекарственные препараты, эндодонтический инструментарий. Учебные пособия: методические рекомендации, учебно-методические пособия для студентов и преподавателей, подготовленные на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний. Тематические таблицы и стенды. Средства контроля: журнал посещаемости и успеваемости студентов с оценками за теоретические и практические части занятия. Фантомы с выполненными студентами заданиями по мануальным навыкам. Карта мануальных навыков студента с отметкой преподавателя о —85— выполнении практических заданий по самостоятельной работе. Задания для студентов по контролю уровня знаний: решение тестовых заданий, ситуационных задач, демонстрации приобретенных мануальных навыков. План занятия: Контроль успеваемости и посещаемости студентов .................... 5 мин. Инструктаж по выполнению заданий для контроля усвоения пройденных тем ............................................................... 5 мин. Выполнение полученных студентами заданий в письменной форме ............................................................................................. 30 мин. Перерыв ............................................................................................ 5 мин. Решение ситуационных задач ...................................................... 45 мин. Перерыв ............................................................................................ 5 мин. Контроль выполнения заданий по мануальным навыкам по приему пациентов в течение семестра ................................... 30 мин. Анализ и обоснование правильности устных и письменных ответов студентов, подведение итогов ....................................... 15 мин. Тестовые задания Выберите правильный ответ. Задание № 1 Какими борами проводят трепанацию интактного зуба? а) шаровидными; б) цилиндрическими; в) фиссурными; г) колесовидными; д) обратноконусовидными. Задание № 2 Как называются каналы у моляров верхней челюсти? а) щечно-небный, щечно-язычный, задний; б) переднещечный, переднеязычный, задний; в) переднещечный, заднещечный, небный; г) передний, задний; д) щечный, небный; е) щечный, язычный. Задание № 3 Лечение пульпита методом витальной ампутации предусматривает: а) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; б) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; в) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы; г) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; д) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием. Задание № 4 Какой инструмент используется для разрыхления инфицированного дентина в корневом канале? а) рашпиль; б) пульпоэкстрактор; —86— в) дрильбор; г) развертка; д) глубиномер; е) бурав. Задание № 5 Выберите хлорсодержащие лекарственные препараты для медикаментозной обработки корневых каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; в) гипохлорит натрия 2-3%; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) декамин; ж) 20% раствор ЭДТА. Задание № 6 Представители филлеров: а) цинк-эвгеноловая паста; б) виноксол; в) искусственный дентин; г) тимоловая паста; д) серебряные штифты; е) гуттаперчевые штифты. Задание № 7 Выберите показатели критерия полностью удаленной пульпы: а) отсутствие кровотечения в канале; б) легкое вращение инструмента в канале; в) чистая турунда; г) отсутствие боли при введении эндодонтического инструмента. Задание № 8 Что подразумевает термин «дисколорит» зубов? а) изменение цвета коронок зубов; б) изменение формы коронок зубов; в) нарушение положения зубов в зубном ряду. Задание № 9 Какими борами проводят раскрытие полости зуба при наличии кариозной полости? а) сначала шаровидным, затем колесовидным; б) сначала шаровидным, затем фиссурным; в) сначала фиссурным, затем шаровидным; г) сначала колесовидным, затем обратноконусовидным; д) сначала обратноконусовидным, затем колесовидным. Задание № 10 Как называются корневые каналы у моляров нижней челюсти? а) щечно-небный, щечно-язычный, задний; —87— б) переднещечный, переднеязычный, задний; в) переднещечный, заднеязычный, небный; г) передний, задний; д) щечный, небный; е) щечный, язычный. Задание № 11 Лечение пульпита методом девитальной ампутации предусматривает: а) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; б) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; в) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы; г) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; д) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием. Задание № 12 Какому типу инструмента соответствует геометрическая маркировка эндодонтического инструментария – треугольник ▲? а) лентуло; б) К-файл; в) пульпоэкстрактор; г) рашпиль; д) К-ример. Задание № 13 Выберите кислородосодержащие лекарственные препараты для медикаментозной обработки корневых каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; в) гипохлорит натрия 2-3%; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) декамин; ж) 20% раствор ЭДТА. Задание № 14 Что входит в состав цинк-эвгеноловой пасты? а) 5% хлорамин, кристаллический резорцин, оксид цинка; б) оксид цинка, эвгенол; в) 10% формалин, искусственный дентин, кристаллический резорцин; г) 40% формалин, оксид цинка, резорцин кристаллический. Задание № 15 Причины внешнего временного окрашивания зубов: а) травма зачатка постоянного зуба; б) некариозные поражения твердых тканей зуба; в) зубные отложения; г) прием препаратов группы тетрациклинов; д) использование хлоргексидина для ротовых ванночек; е) гибель пульпы; ж) депульпирование зуба. —88— Задание № 16 В каком направлении проводится раскрытие полости зуба в молярах нижней челюсти? а) щечно-небном; б) щечно-язычном; в) переднезаднем; г) переднещечном; д) заднещечном. Задание № 17 Определить сроки наложения мышьяковистой пасты в однокорневые зубы: а) 12 часов; б) сутки; в) 2 суток; г) 4 суток; д) 7-10 суток. Задание № 18 Какой инструмент используется для раскрытия верхушечного отверстия корня зуба? а) фиссурный бор; б) дрильбор; в) бурав; г) пульпоэкстрактор; д) корневая игла; е) конусовидный бор; ж) рашпиль. Задание № 19 Какой тип инструмента соответствует геометрической маркировке эндодонтического инструмента – квадрат ■? а) Н-файл; б) К-файл; в) пульпоэкстрактор; г) рашпиль; д) К-ример. Задание № 20 Выберите йодсодержащие лекарственные препараты для медикаментозной обработки каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; в) гипохлорит натрия 2-3 %; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) декамин; ж) 20 % раствор ЭДТА. Задание № 21 Какие манипуляции выполняют римером? а) расширение устья корневого канала; б) пломбирование корневого канала; в) удаление пульпы;—89— г) прохождение корневого канала по длине; д) расширение корневого канала; е) придание корневому каналу определенной формы. Задание № 22 Причины постоянного внутреннего окрашивания зубов: а) зубной налет; б) травма зачатка постоянного зуба; в) некариозные поражения твердых тканей зуба; г) использование хлоргексидина для ротовых ванночек; д) депульпирование зуба. Задание № 23 В каком направлении проводится раскрытие полости зуба в молярах верхней челюсти? а) щечно-небном; б) щечно-язычным; в) переднезаднем; г) переднещечном; д) заднеязычном. Задание № 24 Сроки наложения мышьяковистой пасты в многокорневые зубы: а) 12 часов; б) 24 часа; в) 48 часов; г) 4 суток; д) 7-10 суток. Задание № 25 Какой инструментарий используется для прохождения корневого канала по длине? а) фиссурный бор; б) дрильбор; в) бурав; г) пульпоэкстрактор; д) корневая игла; е) конусовидный бор; ж) рашпиль. Задание № 26 Какой тип инструмента соответствует геометрической маркировке эндодонтического инструментария – круг ●? а) Hedstroem – файл; б) К-файл; в) пульпоэкстрактор; г) рашпиль; д) К-ример. Задание № 27 Выберите комплексоны для медикаментозной обработки корневых каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; —90— в) гипохлорит натрия 2-3%; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) декамин; ж) 20% раствор ЭДТА. Задание № 28 Назначение файла: а) расширение устья корневого канала; б) пломбирование корневого канала; в) удаление пульпы; г) прохождение корневого канала по длине; д) расширение корневого канала; е) придание корневому каналу определенной формы. Задание № 29 Состав кости альвеолярных отростков челюстей: а) 10-20% органических веществ и 80-90% неорганических; б) 20-30% органических веществ и 70-80% неорганических; в) 30-40% органических веществ и 60-70% неорганических; г) 40-50% органических веществ и 50-60% неорганических; д) 50 % органических веществ и 50 % неорганических. Задание № 30 Причины приобретенного постоянного окрашивания живых зубов: а) зубной налет; б) использование хлоргексидина для ротовых ванночек; в) подповерхностная деминерализация при начальном кариесе; г) подповерхностная деминерализация на ранних этапах кислотного некроза. Задание № 31 В каком направлении производят раскрытие полости зуба в премолярах верхней челюсти? а) передне-заднем; б) по оси зуба; в) щечно-небном; г) щечно-язычном; д) заднещечном; е) переднещечном. Задание № 32 Выберите препараты для некротизации пульпы: а) 3% раствор йода; б) мышьяковистая паста; в) 1% раствор йодинола; г) камфора-фенол; д) 5% раствор дикаина; е) 10% раствор лидокаина. Задание № 33 —91— Какой инструмент применяют для удаления коронковой пульпы? а) экскаватор или бор; б) корневую иглу; в) пульпоэкстрактор; г) рашпиль. Задание № 34 Какой эндодонтический инструмент (классификация ISO) предназначен для прохождения корневого канала? а) Ларго; б) К-файл; в) Hedstroem-файл; г) плаггер; д) К-ример. Задание № 35 Выберите протеолитические ферменты для медикаментозной обработки корневых каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; в) гипохлорит натрия 2-3%; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) декамин; ж) 20% раствор ЭДТА. Задание № 36 Составные компоненты мышьяковистой пасты: а) параформальдегид; б) антисептик; в) анестетик; г) мышьяковистый ангидрид. Задание № 37 Показания для пломбирования корневых каналов «Кариосаном»: а) облитерированные корневые каналы; б) каналы в стадии резорбции периапикальной области; в) хорошопроходимые корневые каналы. Задание № 38 Какие зубы подвергаются внутреннему отбеливанию? а) с запломбированными корневыми каналами; б) с корневыми каналами без пломбировочного материала; в) интактные зубы; г) зубы, пораженные кариозным процессом. Задание № 39 Какие инструменты предназначены для пломбирования корневых каналов? а) каналонаполнитель; —92— б) штопфер; в) гладилка; г) спредер; д) плаггер; е) корневая игла; ж) зонд. Задание № 40 В каком направлении производят раскрытие полости зуба в первом премоляре нижней челюсти? а) передне-заднем; б) по оси зуба; в) щечно-небном; г) щечно-язычном; д) заднещечном; е) переднещечном. Задание № 41 Выберите препараты для антисептической обработки корневого канала: а) 3% раствор йода; б) мышьяковистая паста; в) 1% раствор йодинола; г) камфора-фенол; д) 5% раствор дикаина; е) 10% раствор лидокаина. Задание № 42 Какие инструменты применяют для удаления корневой пульпы полностью и ее обрывков? а) экскаватор; б) корневую иглу; в) пульпоэкстрактор; г) рашпиль. Задание № 43 Какой эндодонтический инструмент (классификация ISO) предназначен для расширения устья корневого канала? а) Ларго; б) К-файл; в) Н-файл; г) плаггер; д) К-ример. Задание № 44 Свойства 3% раствора перекиси водорода: а) антисептическое; б) увлажняющее; в) кровоостанавливающее; г) декальцинирующее; д) протеолитическое. Задание № 45 Выберите средства —93— для пломбирования канала однокорневого зуба: а) формалин; б) искусственный дентин; в) гуттаперчевые штифты; г) резорцин-формалиновая паста; д) «Эндометазон»; е) цинк-эвгеноловая паста. Задание № 46 Средства для механического расширения корневого канала: а) шаровидный бор; б) файлы; в) пульпоэкстрактор; г) йодинол; д) фенол; е) 20% раствор ЭДТА; ж) «Ларгаль Ультра». Задание № 47 Современные средства для отбеливания зубов в домашних условиях содержат: а) спирт; б) эфир; в) перекись карбамида; г) протеолитические ферменты; д) детергенты. Задание № 48 В каком направлении производят раскрытие полости зуба в резцах, клыках и втором премоляре нижней челюсти? а) передне-заднем; б) по оси зуба; в) щечно-небном; г) щечно-язычном; д) заднещечном; е) переднещечном. Задание № 49 Биологический метод лечения пульпита предусматривает: а) сохранение жизнеспособной пульпы; б) удаление пульпы под анестезией; в) удаление коронковой пульпы под общим обезболиванием; г) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; д) удаление коронковой пульпы после ее некротизации; е) удаление коронковой части пульпы и сохранение корневой пульпы. Задание № 50 Какие инструменты используют при пломбировании корневого канала ручным методом? а) бурав; б) рашпиль; в) корневую иглу; г) каналонаполнитель. Задание № 51 —94— Какие эндодонтические инструменты (классификация ISO) предназначены для расширения устьев корневых каналов? а) К-ример; б) К-файл; в) Ларго; г) бурав Хедстрема. Задание № 52 Свойства ЭДТА: а) антисептическое; б) увлажняющее; в) кровоостанавливающее; г) декальцинирующее; д) протеолитическое. Задание № 53 Средства для химического расширения корневого канала: а) шаровидный бор; б) файлы; в) пульпоэкстрактор; г) йодинол; д) фенол; е) 20% раствор ЭДТА; ж) «Ларгаль Ультра». Задание № 54 В качестве отбеливающего препарата при проведении методики внутреннего отбеливания зубов используется: а) 30% перекись водорода; б) 75% спирт; в) 20% перекись карбамида; г) 30% линкомицин; д) 10% лидокаин. Задание № 55 Выберите эндодонтические материалы для корневых пломб: а) фосфат-цемент; б) композиты; в) цинк-эвгеноловый цемент; г) амальгамы; д) стеклоиономерный материал; е) штифты; ж) дентин искусственный. Задание № 56 С какой поверхности производят раскрытие полости зуба в премолярах и молярах? а) вестибулярной; б) режущего края; в) язычной или небной; —95— г) жевательной; д) передней жевательной; е) задней жевательной. Задание № 57 Метод девитальной экстирпации предусматривает: а) сохранение жизнеспособности пульпы; б) удаление пульпы под анестезией; в) удаление коронковой пульпы под общим обезболиванием; г) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; д) удаление коронковой части пульпы и сохранение корневой пульпы. Задание № 58 Какие инструменты используют при пломбировании корневого канала машинным методом? а) бурав; б) рашпиль; в) корневую иглу; г) каналонаполнитель. Задание № 59 Какие эндодонтические инструменты (классификация ISO) предназначены для расширения и выравнивания корневых каналов? а) К-ример; б) К-файл; в) Ларго; г) Hedstroem-файл; д) Гейтс-Глидден. Задание № 60 Свойства гипохлорита натрия: а) противовоспалительное; б) антисептическое; в) растворение органической основы дентина; г) одонтотропное; д) антиэкссудативное; е) обезболивающее. Задание № 61 Тактика врача-стоматолога при отломе эндодонтического инструмента в корневом канале однокорневого зуба: а) электрофорез с последующим проведением резорцин-формалинового метода и пломбированием резорцин-формалиновой пастой; б) извлекают эндодонтический инструмент из корневого канала и пломбируют его «Эвгедентом»; в) накладывают прокладку из фосфат-цемента и пломбу из акрилоксида; г) электрофорез с последующим пломбированием корневого канала цинк-эвгеноловой пастой. Задание № 62 Методика экстирпации при пульпите: а) введение инструмента до упора, поворот по часовой стрелке; б) поэтапное удаление; в) введение инструмента —96—до упора, удаление без поворота; г) введение на 1/3 длины канала и поворот по часовой стрелке; д) введение на 2/3 длины канала, поворот по часовой стрелке, удаление. Задание № 63 Какие средства используют для медикаментозной обработки корневого канала? а) раствор перекиси водорода 3%, спирт; б) спирт, эфир; в) хлоргексидин, гипохлорит натрия; г) физиологический раствор, дистиллированная вода; д) унитиол, дистиллированная вода; е) декамин, формалин. Задание № 64 Какие осложнения возможны в результате проведения методики амбулаторного отбеливания зубов? а) повреждение десны; б) изменение анатомической формы зубов; в) появление чувствительности зубов; г) болезненная перкуссия; д) болезненная реакция зубов на механические раздражители. Задание № 65 Какую манипуляцию подразумевают под этапом вскрытия полости зуба при лечении пульпита? а) создание точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба; б) удаление свода полости зуба; в) перфорация дна полости зуба; г) препарирование дна кариозной полости; д) расширение устья канала. Задание № 66 С какой поверхности производят раскрытие полости зуба в резцах и клыках? а) вестибулярной; б) режущего края; в) язычной или небной; г) жевательной; д) медиальной; е) латеральной. Задание № 67 Лечение пульпита методом девитальной ампутации предусматривает: а) сохранение жизнеспособности пульпы; б) удаление пульпы под анестезией; в) удаление коронковой пульпы под общим обезболиванием; г) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; д) удаление коронковой части пульпы и сохранение корневой пульпы. Задание № 68 Какой эндодонтический инструмент используют для удаления пульпы из корневого канала? а) корневую иглу; б) пульпоэкстрактор; в) дрильбор; г) развертку; —97— д) глубиномер. Задание № 69 Что обозначает цветовая маркировка эндодонтического инструментария? а) диаметр основания рабочей части; б) диаметр кончика инструмента; в) тип инструмента; г) форму поперечного сечения стержня. Задание № 70 Каковы свойства димексида? а) противовоспалительное; б) антисептическое; в) деминерализующее; г) одонтотропное; д) антиэкссудативное; е) обезболивающее. Задание № 71 Какую манипуляцию проводят при отломе эндодонтического инструментария в корневом канале многокорневого зуба? а) электрофорез с последующим проведением резорцин-формалинового метода и пломбированием резорцин-формалиновой пастой; б) извлекают инструмент из корневого канала и пломбируют его; в) накладывают прокладку из фосфат-цемента и пломбу из акрилоксида; г) электрофорез с последующим пломбированием корневого канала цинк-эвгеноловой пастой. Задание № 72 Методика удаления распада пульпы при периодонтите: а) введение инструмента до упора, поворот по часовой стрелке; б) поэтапное удаление; в) введение инструмента до упора, удаление без поворота; г) введение на 1/3 длины канала и поворот по часовой стрелке. Задание № 73 Какие методы лечения пульпита относятся к биологическим? а) витальная ампутация; б) витальная экстирпация; в) девитальная ампутация; г) девитальная экстирпация; д) метод комбинированный. Задание № 74 Какие препараты используют при проведении ремотерапии на заключительном этапе отбеливания зубов? а) фторид натрия; б) глюконат кальция; в) хлорсодержащие препараты; г) перекись водорода; д) перекись карбамида. Задание № 75 —98— При лечении пульпита на этапе раскрытия полости зуба производят: а) создание точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба; б) удаление свода полости зуба; в) перфорацию дна полости зуба; г) препарирование дна кариозной полости; д) расширение устьев корневых каналов. Задание № 76 Как называются корневые каналы у первого премоляра верхней челюсти? а) щечно-небный, щечно-язычный, задний; б) переднещечный, переднеязычный, задний; в) переднещечный, заднещечный, небный; г) передний, задний; д) щечный, небный; е) щечный, язычный. Задание № 77 Лечение пульпита методом витальной экстирпации предусматривает: а) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; б) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; в) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы; г) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; д) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием. Задание № 78 Укажите инструмент для прохождения корневого канала, удаления пломбировочного материала из корневого канала, раскрытия верхушечного отверстия: а) рашпиль; б) пульпоэкстрактор; в) дрильбор; г) развертка; д) глубиномер. Задание № 79 Что обозначает геометрическая маркировка эндодонтического инструментария? а) диаметр основания рабочей части; б) диаметр кончика инструмента; в) тип инструмента; г) форму поперечного сечения стержня инструмента. Задание № 80 Представители силеров: а) цинк-эвгеноловая паста; б) виноксол; в) искусственный дентин; г) «Эндометазон»; д) серебряные штифты; е) гуттаперчевые штифты. Задание № 81 Какие действия проводят —99—при закрытии перфорации дна полости зуба? а) наложение прокладки из фосфат-цемента, пломбы из силицина; б) наложение пасты, содержащей гидроксиапатит, фосфат-цемента. Задание № 82 Выберите показатели критерия чистоты корневого канала: а) отсутствие кровотечения в канале; б) легкое вращение инструмента в канале; в) чистая турунда. Задание № 83 Выберите лекарственные препараты из группы детергентов для медикаментозной обработки корневых каналов: а) йодинол 1%; б) настойка йода 5%; в) гипохлорит натрия 2-3%; г) трипсин; д) перекись водорода 3%; е) раствор этония; ж) 20% раствор ЭДТА. Задание № 84 Через какой промежуток времени следует производить замену пломб из композитов после отбеливания зубов? а) через 3 дня; б) через 5 дней; в) через 7 дней; г) через 14 дней. Правильные ответы Задания: № 1 – г, д; № 2 – в; № 3 – д; № 4 – а; № 5 – в; № 6 – д, е; № 7 – а; № 8 – а; № 9 – в; № 10 – б; № 11 – в; № 12 – д; № 13 – д; № 14 – б; № 15 – в,д; № 16 – в; № 17 – б; № 18 – б,в; № 19 – б; № 20 – а; № 21 – г; № 22 – б,в,д; № 23 – а; № 24 – в; № 25 – б; № 26 –а; № 27 – ж; № 28 – д; № 29 – в; № 30 – в,г; № 31 – в; № 32 – б; № 33 – а; № 34 – д; № 35 – г; № 36 – б, в, г; № 37 – в; № 38 – а; № 39 – а,б,г,д,е; № 40 – б; № 41 – в; № 42 – в,г; №43 – а; № 44 – а,в; № 45 – в,д,е; № 46 – б; № 47 – в; № 48 – б; № 49 – а; № 50 – в; № 51 – в; № 52 – г; № 53 – е,ж; № 54 – а; № 55 – а,в,е; № 56 – г; № 57 – г; № 58 – г; № 59 – б,г; № 60 – б,в; № 61 – б,г; № 62 – а; № 63 – а,в; № 64 – а,в; № 65 – а; № 66 – в; № 67 – д; № 68 – б; № 69 – б; № 70 – а,б,д; № 71 – а,б; № 72 – б; № 73 – а; № 74 – а; № 75 – б; № 76 – д; № 77 – г; № 78 – в; № 79 – в; № 80 – а,г; № 81 – б; № 82 – в; № 83 – е; № 84 – г. Ситуационные задачи Задача № 1 При препарировании кариозной полости в 13 зубе по поводу глубокого кариеса вскрыта полость зуба, пульпа кровоточит. Поставьте диагноз, укажите, нужны ли дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Задача №2 —100— На вестибулярной поверхности в пришеечной области 21 зуба глубокая кариозная полость. При объективном обследовании поставлен диагноз – пульпит. Опишите технику трепанации коронки центрального резца верхней челюсти. Задача №3 На латеральной поверхности 13 зуба кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите, каким инструментом будете проводить этапы раскрытия полости зуба. Задача № 4 У пациента И., 16 лет, с диагнозом: острый очаговый пульпит нижнего справа первого моляра. Принято решение сохранить жизнеспособной пульпу. Какие методы лечения вы можете предложить? Задача № 5 Больной А., 45 лет, жалуется на ноющую боль в 15 зубе, возникшую сутки назад. Боль усиливается при накусывании на зуб. Объективно: на переднежевательной поверхности 15 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на термические раздражители отсутствует. Переходная складка в области причинного зуба без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. ЭОД – 120 мкА. На рентгенограмме: периодонтальная щель в области верхушки корня зуба расширена, четко просматривается, костная ткань без патологических изменений. Поставте диагноз. Обоснуйте. Задача № 6 23 зуб – травматический периодонтит. Зуб ранее не лечен. Произведена трепанация зуба с режущего края. Допущены ли ошибки при трепанации? Ответ обоснуйте. Опишите технику трепанации интактных клыков на верхней челюсти. Задача № 7 Интактный 14 зуб (без кариозной полости и пломбы). С. целью протезирования возникла необходимость его депульпировать (удалить коронковую и корневую пульпу). Ваш вариант раскрытия полости зуба и удаления пульпы. Задача № 8 После препарирования кариозной полости 24 зуба, трепанации и расширения полости зуба по всем правилам врач приступил к расширению устьев корневых каналов шаровидным бором малого размера. Правильно ли выбран инструмент? Какие инструменты используются для этих целей? Задача № 9 На задней контактной поверхности 24 зуба кариозная полость. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите, какими борами будете проводить этапы раскрытия полости зуба. Обоснуйте. Задача № 10 На передней поверхности одиночно стоящего 25 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина (после наложения мышьяковистой пасты). Перечислите зоны и укажите этапы раскрытия полости зуба. Задача № 11 Трепанирована и полностью раскрыта полость 35 зуба, стенки кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба. Коронковая пульпа удалена, проведена медикаментозная обработка. Какова топография коронковой—101— полости, где локализуется устье корневого канала? Задача № 12 После препарирования 15 зуба при лечении периодонта раскрыта полость зуба значительно шире, чем кариозная. Будут ли трудности в определении расположения устьев корневых каналов? Какие могут быть осложнения? Задача № 13 На жевательной поверхности 26 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Была наложена на 2 суток мышьяковистая паста. Укажите особенности раскрытия полости зуба в верхних молярах. Задача № 14 На жевательной поверхности 47 зуба отпрепарированная кариозная полость после мышьяковистой пасты. Полностью раскрыта полость зуба, стенки кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба. Коронковая пульпа удалена, проведена медикаментозная обработка. Какова топография устьев корневых каналов? Назовите их, укажите степень проходимости корневых каналов. Задача № 15 Как часто необходимо обрабатывать эндодонтический инструмент антисептиком за весь период работы им в канале 13 зуба? Задача № 16 На медиальной поверхности 23 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Сутки назад наложена мышьяковистая паста. Какова техника инструментальной обработки канала? Задача № 17 При прохождении узкого, искривленного канала врач использовал Н- файл, продвигая его в канале вращательно-поступательными движениями. Укажите возможные осложнения в работе врача. Задача № 18 При расширении корневого канала техникой «Step Back» использовались К- файлы в следующем порядке: 10, 15, 25, 35. В чем ошибка, возможные осложнения? Задача № 19 Рассчитайте фактическую длину канала, если длина инструмента составляет 14 мм, рентгенологическая длина канала 15 мм, а длина инструмента по снимку равна 15,5 мм. Задача № 20 При инструментальной обработке канала врач расширил его на 2 размера инструмента. Правильна ли тактика врача? Задача № 21 После эвакуации распада пульпы из корневого канала 33 зуба раскрыто верхушечное отверстие стерильным пульпоэкстрактором. Сделаны ли ошибки на этапах лечения? Задача № 22 После удаления пульпы корневые каналы 46 зуба промыты из щприца. Правильно ли выбран инструмент для медикаментозной обработки? Задача № 23 В корневом канале 15 зуба гнилостная инфекция. Какие препараты показаны для медикаментозной обработки в таких случаях? Задача № 24 Турунда, извлеченная из корневого канала 13 зуба, влажная, окрашена в серый цвет. Ваша тактика. Каков критерий отсутствия экссудата в корневых каналах? —102— Задача № 25 Предложите метод лечения хронического гангренозного пульпита 23 зуба. Какие медикаменты целесообразно использовать для медикаментозной обработки корневого канала? Задача № 26 Каналы 26 зуба промыты трипсином, обезжирены спиртом. Правильно ли проведена медикаментозная обработка? Задача № 27 Для медикаментозной обработки корневого канала 13 зуба выбран метод Березовской. Дайте оценку проведенному методу лечения. Задача № 28 В 31 зубе отлом инструмента. Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит. Канал плохопроходим. Подберите лекарственный препарат для проведения трансканального электрофореза, укажите его концентрацию и активный электрод. Задача № 29 После депофореза 15 зуба врач запломбировал канал корня «Атацамитом» за верхушечное отверстие корня зуба и ввел штифт в канал для восстановления анатомической формы коронки. Какие ошибки допущены врачом? Задача № 30 Врач провел депофорез Купралом в 27 зубе в плохопроходимых щечных каналах. Каждый канал обработан суммарно действующим количеством электричества 15 мА в минуту за 3 сеанса, которые проводились три дня подряд. Проходимая часть каналов запломбирована «Атацамитом». Оцените действия врача. Задача № 31 На язычной поверхности 22 зуба кариозная полость, корневой канал запломбирован эндометазоном, над устьем корневого канала оставлена паста, наложена пломба. Допущена ли ошибка в технике пломбирования? Задача № 32 На язычной поверхности 13 зуба кариозная полость, корневой канал запломбирован пастой «Гриназоль», наложены прокладка и пломба. Верно ли проведено пломбирование? Каков прогноз эндодонтического лечения? Обоснуйте. Задача № 33 При пломбировании корневого канала в 25 зубе, после медикаментозной обработки и высушивания канал запломбирован пастой «АН Plus» без штифтов. Правильно ли проведено пломбирование корневого канала? Если нет, то какие допущены ошибки? Обоснуйте. Задача № 34 После пломбирования корневого канала 35 зуба с использованием штифта, на R- грамме обнаружено отсутствие пломбировочного материала в апикальной области. Какая ошибка допущена при пломбировании данного зуба? Задача № 35 —103— Перед пломбированием корневого канала 11 стоматологическую установку не переключили на малые обороты, пломбировочную массу стали нагнетать совершая возвратно-поступательные движения каналонаполнителем в канале. Какие ошибки допущены в технике пломбирования? Какие в результате этого могут возникнуть осложнения? Задача № 36 В процессе эндодонтического лечения 24 зуба по поводу пульпита корневые каналы запломбированы эндометазоном с использованием гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Верно ли выбрана методика обтурации каналов. Обоснуйте. Задача № 37 При обтурации корневого канала при помощи системы «Термофил» ручка эндообтуратора срезана на уровне устья канала сразу же после введения разогретого обтуратора в канал на всю его рабочую длину. Какие ошибки допущены на этапе обтурации канала? Задача № 38 Перед протезированием 31 и 41 зубы депульпированы. Предложите метод обтурации корневых каналов. Дайте обоснование. Задача № 39 Расширив корневые каналы после удаления пульпы в 26 зубе, врач для высушивания каналов применил струю воздуха из пистолета под большим давлением, после чего у больного появились отечность мягких тканей, болезненность и пергаментный хруст мягких тканей. Поставьте диагноз данного осложнения и укажите его причину. Задача № 40 Во время пломбирования корневого канала после удаления пульпы 45 зуба у больного появилось онемение челюсти и боль. Поставьте диагноз, укажите возможные причины ошибки врача, меры профилактики данного осложнения. Задача № 41 Распломбировывая корневой канал 12 зуба, который был недопломбирован на Ѕ длины корня, врач обнаружил в канале гуттаперчевый штифт. Назовите жидкости, способствующие распломбированию корневого канала, запломбированного гуттаперчей, и способ их применения. Задача № 42 В клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект в виде потемнения 13 зуба после лечения. При объективном осмотре полости рта 13 зуб изменен в цвете в результате лечения хронического периодонтита (диагноз поставлен на основе анализа и рентгенологического исследования). Предложите адекватный метод лечения. Задача № 43 В клинику поступил пациент с жалобами на эстетический дефект. При осмотре обнаружен налет в пришеечной области всех групп зубов кирпично-красного цвета. Определите группу и вид описанного дисколорита. —104— Демонстрация студентами приобретенных мануальных навыков Задание № 1 Выберите инструмент и продемонстрируйте методику вскрытия полости зуба в резцах на фантоме для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 2 Выберите инструменты и продемонстрируйте методику вскрытия полости зуба в клыках на фантоме для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 3 Выберите инструменты и продемонстрируйте методику вскрытия полости зуба в премолярах верхней челюсти на фантоме для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 4 Выберите инструменты и продемонстрируйте методику вскрытия полости зуба в премолярах нижней челюсти на фантоме для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 5 Выберите инструменты и продемонстрируйте на фантоме методику вскрытия полости зуба в молярах верхней челюсти для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 6 Выберите инструменты и продемонстрируйте на фантоме методику вскрытия полости зуба в молярах нижней челюсти для наложения мышьяковистой пасты. Задание № 7 Продемонстрируйте и прокомментируйте методику раскрытия полости зуба на фантоме. Задание № 8 Подберите лекарственные средства и проведите антисептическую обработку коронковой части полости зуба на фантоме. Задание № 9 Выберите необходимые эндодонтические инструменты и продемонстрируйте инструментальное расширение корневых каналов на фантоме. Прокомментируйте ваши манипуляции. Задание № 10 Продемонстрируйте и прокомментируйте инструментальную обработку корневых каналов в различных группах зубов на фантоме, используя пульпоэкстракторы, буравы, рашпили, дрильборы, развертки. Задание № 11 Подберите лекарственные препараты и продемонстрируйте на фантоме методику промывания корневого канала с помощью турунд выбранными лекарственными средствами. Задание № 12 Выберите химические средства и продемонстрируйте методику расширения корневых каналов на фантоме. —105— Задание № 13 Продемонстрируйте с комментариями на фантоме методику определения проходимости корневых каналов, используя предварительно выбранные эндодонтические инструменты. Задание № 14 Продемонстрируйте на фантоме методику высушивания корневых каналов с помощью турунд. Задание № 15 Выберите нетвердеющую эндодонтическую пасту, продемонстрируйте методику пломбирования проходимых корневых каналов с помощью корневой иглы на фантоме. Задание № 16 Выберите нетвердеющую эндодонтическую пасту, продемонстрируйте пломбирования проходимых корневых каналов с помощью каналонаполнителя. на фантоме методику Задание № 17 Подберите твердеющую эндодонтическую пасту, продемонстрируйте на фантоме и прокомментируйте ваши манипуляции по выполнению методики пломбирования плохопроходимых корневых каналов с помощью корневой иглы и каналонаполнителя. Задание № 18 Выберите эндодонтический пломбировочный материал и продемонстрируйте на фантоме методику пломбирования проходимых корневых каналов с использованием штифтов. Задание № 19 Подберите необходимые инструменты и продемонстрируйте методику извлечения обломков эндодонтических инструментов из корневого канала на фантоме, учитывая уровень отлома инструмента. Прокомментируйте ваши манипуляции. Задание № 20 Возьмите наборы эндодонтических инструментов, выберите из них необходимые и продемонстрируйте с комментариями методику удаления из корневых каналов пломбировочного материала на фантоме. Задание № 21 На фантоме в зубе имеется перфорация дна коронковой полости. Проведите необходимые лечебные манипуляции, подобрав инструменты и лекарственные препараты для закрытия перфорации дна коронковой полости. Прокомментируйте и обоснуйте ваши манипуляции. Задание № 22 Продемонстрируйте и прокомментируйте лечебные манипуляции при перфорации стенок корневых каналов на фантоме. —106—