ожирения
реклама
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2013 1 Оглавление: 1. Определение, МКБ…………………………………………………………………….4 2. Эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг…………………………... ….4 3. Классификация…………………………………………………………………….......6 4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ожирения в амбулаторных условиях…………………………………… 8 5. Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением………10 6. Лечение ожирения……………………………………………………………………11 7. Немедикаментозное лечение ожирения…………………………………………….12 8. Медикаментозное лечение ожирения……………………………………………….16 9. Показания к хирургическому лечению ожирения………………………………….20 10. Профилактика. Обучение пациентов………………………………………………22 11. Список литературы………………………………………………………………….24 2 Список сокращений 25(OH)D 17 - ОР АГ АД АКТГ АЛТ АПФ АСТ БПШ ГПП-1 ГШ ЖКТ ИМТ ИБС ЛПВП ЛГ КТ ЛПНП МО МРТ ОТ СД ССЗ ТГ ТТГ ФСГ УЗИ ХСН ЭКГ - 25-гидрокси-витамин D - 17-гидрокси прогестерон - артериальная гипертензия - артериальное давление - адренокортикотропный гормон - аланинаминотрансфераза - ангиотензинпревращающий фермент - аспарагинаминотрансфераза - билиопанкреатическое шунтирование - глюкагоноподобный пептид-1 - гастрошунтирование - желудочно-кишечный тракт - индекс массы тела - ишемическая болезнь сердца - липопротеиды высокой плотности - лютеинизирующий гормон - компьютерная томлграфия - липопротеиды низкой плотности - морбидное ожирение - магнитно-резонансная томография - окружность талии - сахарный диабет - сердечно-сосудистые заболевания - триглицериды - тиреотропный гормон - фолликулостимулирующий гормон - ультразвуковое исследование - хроническая сердечная недостаточность - электрокардиография 3 Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций А В С D Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования 1. Определение. Ожирение — это гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, вследствие нарушения баланса между потреблением энергии и ее использованием. Ожирение характеризуется относительным или абсолютным избытком жира в организме, имеющем ряд отчетливых проявлений. Причины, вызывающие энергетический дисбаланс многообразны, однако действуют они, как правило, в сочетании друг с другом. В настоящее время считается, что гомеостаз энергии предоставляет собой 3 основных составляющих: поступление энергии, расход энергии и запасы энергии. 1. Поступление энергии: поступление пищи. 2. Расход энергии: обмен веществ, упражнения, термогенез. 3. Запасы энергии: гликоген, жир. Код по МКБ-10: E66 E66.0 E66.1 E66.2 E66.8 E66.9 E67 Ожирение Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией Другие формы ожирения Ожирение неуточненное Другие виды избыточности питания 2. Эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг. Эпидемиология: За несколько последних десятилетий распространенность ожирения резко увеличилась не только в развитых, но и в развивающихся странах. В настоящее время на нашей планете насчитывается около 1 млрд. человек, имеющих ожирение. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией нашего времени. Общепризнанным 4 индикатором ожирения является индекс массы тела. При избыточной массе тела ИМТ будет >25 кг/м2, а в случае ожирения 30 кг/м2 и более. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США – 34 % взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела и 27 % – ожирение. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30 % трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25 % – ожирение. Кроме того, оно больше не является прерогативой взрослых людей; быстро возрастает его частота и среди детей. В США ожирение или избыточный вес регистрируются у 25% детского населения. Вне сомнения этот факт является серьезным указанием на необходимость принятия самых серьезных мер в плане предотвращения развития ожирения у этих лиц во взрослом состоянии. В то же время в обществе ожирение воспринимается неодобрительно, чему способствуют как средства массовой информации, так и специальная литература. Ожирение в настоящее время является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Наряду со столь высокой распространенностью ожирение является одной из основных причин ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста. Риск смертности значимо увеличивается при ИМТ > 30. При ИМТ > 40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности. (А) Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются (A): • СД 2 типа • ИБС • Недостаточность кровообращения • Артериальная гипертензия • Синдром обструктивного апноэ • Остеоартрозы • Злокачественные опухоли отдельных локализаций • Некоторые репродуктивные нарушения • Желчно-каменная болезнь • Неалкогольный стеатогепатит • Психологическая дезадаптация • Социальная дезадаптация Факторы риска развития ожирения: 1. Генетические - наследственный фактор имеет место у 40% лиц с ожирением. В настоящее время выделено более 20 генов, ответственных за развитие ожирения и некоторых его осложнений. гены, определяющие предрасположенность к ожирению,- повышают риск ожирения, влияют на возможность накопления жира в организме: оb (ген ожирения, кодирует лептин), db- ген (кодирует гипоталамические рецепторы к лептину); гены, кодирующие глюкокортикоидные и β - адренорецепторы (особенно β3- подтип); ген фактора некроза опухолей, липопротеиновой липазы и др. необходимые гены – вызывают ожирение, как один из компонентов генетических синдромов (Лоуренса - Муна –Барде - Бидля, Прадера – Вили). 2. Демографические – пол (преимущественно женский), возраст (уязвимые периоды – полового созревания, угасания репродуктивной функции), национальность. 5 3. Особенности пищевого поведения - злоупотребление высококалорийными продуктами, пропуск завтраков, вечернее или ночное переедание, «заедание» стресса и депрессии, избыточное употребление алкоголя. 4. Гиподинамия. 5. Нейрогуморальные: высшие нервные центры – патология (дисфункция) гипоталамических ядер (вентролатерального и вентромедиального – соответственно, центры голода и сытости), различных зон лимбико - ретикулярного комплекса, ствола мозга; периферическая нервная система – активация симпатической системы стимуляция липолиза, парасимпатической – липосинтеза; нейромедиаторы: стимуляция аппетита – нейропептид Y, опиоды, галанин, соматолиберин. Подавление - серотонин, дофамин, норадреналин, кортиколиберин. 6. Гормоны и биологически активные вещества: гиперкортизолизм, гиперинсулинизм – накопление липидов в адипоцитах; гормон роста, эстрогены, тестостерон – снижение эффективности липолиза; лептин - «достаточность» запасов жировой ткани. 7. Ятрогенные - антидепрессанты, производные сульфонилмочевины, βадренорецепторы, кортикостероиды, инсулин, фенотиазины и др. Несомненно, избыточное накопление жировой ткани в организме не всегда приводит к развитию тяжелых сопутствующих осложнений. До сих пор остается спорным вопрос о взаимосвязи между развитием ожирения, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Скрининг: Проводят скрининг больных ожирением в общей популяции – измеряют рост и массу тела для расчёта ИМТ. ИМТ = масса тела (кг) / рост (см2). ИМТ не является достоверным для беременных, спортсменов, людей старше 65 лет и детей. Ожирение диагностируется при ИМТ ≥30. 3. Классификация. Этиопатогенетическая классификация ожирения. 1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарноконституциональное): гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип); андроидное (абдоминальное, висцекральное, верхний тип). 2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); 6 церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца-БабинскогоФерлиха): -опухоли головного мозга; - диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания; - на фоне психических заболеваний. эндокринное: -гипотиреоидное; - гипоовариальное; - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы; - заболевания надпочечников. ятрогенное (обусловленное приёмом ряда ЛС). Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения. Типы ожирения по морфологическим изменениям жировой ткани Гипертрофическое – увеличение массы каждого адипоцита. Характерен для ожирения в зрелом возрасте Гиперпластическое – увеличение числа адипоцитов. Характерен для ожирения с детства. Этим объясняется резистентность к снижению веса у людей, страдающих ожирением с раннего возраста Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997) Степень ожирения Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение IIIстепени ИМТ кг/м2 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥40 Риск сопутствующих заболеваний Повышенный Высокий Очень высокий Крайне высокий По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения массы тела). 4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ожирения в амбулаторных условиях. Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы диагностики. 7 Анамнез При сборе анамнеза заболевания необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД-2-го типа); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, энергетическая ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения. Физикальное обследование Физикальный осмотр больного предусматривает измерение антропометрических параметров: массы тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировой ткани. В последние годы в клинической практике для диагностики абдоминального ожирения кроме ИМТ, используются простые антропометрические показатели: окружность талии и отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 и окружность талии у мужчин > 80 см, у женщин > 94 см свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоминальной области. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, оволосение. Для определения количества жировой ткани используют точный метод – калиперометрию (измерение толщины подкожно-жировой складки при помощи калиперметра на нескольких стандартных участках тела и расчет жировой массы по формулам). Сердечно-сосудистая система. При сборе анамнеза выяснить, с какого возраста повышается АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты и какие; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, ОНМК. При измерении АД размер манжеты должен соответствовать размеру предплечья пациента. Перкуссию и аускультацию сердца проводят стандартными методами. Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При сборе анамнеза выяснить наличие ЛОРпатологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. При наличии клинических проявлений синдрома обструктивных апноэ во сне рекомендуют консультацию сомнолога. Органы пищеварения. При сборе анамнеза обратить внимание на наличие желчекаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита. Обязательным является определение размеров печени (по Курлову). Пальпацию живота проводят стандартными методами. Эндокринная система. При сборе анамнеза выявить наличие родственников, страдающих СД и другими эндокринными нарушениями. Пальпация щитовидной железы у больных с ожирением, как правило, затруднена за счёт избыточного отложения жира в области шеи. У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация. (D) У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из нижеперечисленных методов: оценка суточной экскреции кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, классический тест Лиддла, оценка уровня кортизола в слюне. (D) Наличие лактореи, гирсутизма, бордовых стрий, андроидного ожирения, гинекомастии требует дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения. 8 Половая система. При сборе анамнеза обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин. Определённые нарушения требуют соответствующего обследования согласно алгоритму обследования больных с заболеваниями половой системы. Лабораторные исследования Лабораторная диагностика необходима для определения состояния липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени и дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощённом семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизм, абдоминальный тип ожирения и т.д.) показано проведение глюкозотолерантного теста. Гормональные исследования проводят при наличии определённых жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий. Инструментальные исследования Обязательным является проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. По показаниям: УЗИ щитовидной железы, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза. Наличие ассоциированных с ожирением заболеваний требует консультации кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, андролога, сомнолога, окулиста. В исследованиях в качестве индикаторов риска патологии, связанной с ожирением используются показатели, характеризующие распределение жира, – данные КТ, ЯМРТ и денситометрии. С помощью КТ - или МР-томографии, позволивших более детально изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области, были выделены подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцеральный и показано, что больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высокий риск развития осложнений. Обнаружено также, что избыточному накоплению висцеральной жировой ткани, как при ожирении, так и при нормальной массе тела, сопутствует инсулинорезистентность. 5. Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением. Жалобы больного Осмотр больного Эндокринопатии Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отёки, одышка при нагрузке, нарушение половой функции Перераспределение подкожной жировой клетчатки, покраснение лица, бордовые стрии, Одутловатое лицо, утолщённый язык с отпечатками зубов, брадикардия, глухие тоны сердца, запоры Первичный гипотиреоз Андроидное распределение жира, «матронизм», гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, Синдром гиперкортицизма Методы диагностики ТТГ, сТ4, УЗИ щитовидной железы АКТГ, котизол в крови, экскреция кортизола в суточной моче, 9 повышение АД, гнойничковые/грибковые мышечная слабость, поражения кожи, стойкое нарушение половой повышение АД функции, головные боли, подавленное настроение Нарушение менструального цикла, аменорея, выделение из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желёз, снижение мышечной массы у мужчин Галакторея Синдром гиперпролактинемии Евнуховидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов Синдром гипогонадизма (первичный/вторичн ый) Нарушение Андроидный менструального телосложения, цикла, аменорея, вирилизация избыточныфй рост волос на теле у женщин тип гирсутизм, Синдром гиперандрогении малая/большая проба с дексаметазоном; УЗИ (КТ/МРТ) надпочечников, МРТ или КТ гипофиза Пролактин, КТ/МРТ гипофиза, УЗИ яичников, матки у женщин, предстательной железы у мужчин Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, СССГ, УЗИ молочных желёз, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога ЛГ, ФСГ, СССГ, тестостерон, 17ОР, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога 6. Лечение ожирения. Виды лечения: 1. Диета и физические нагрузки (изменение образа жизни) 2. Медикаментозное лечение (фармакотерапия) 3. Хирургическое лечение 10 Задачи лечения: 1. 2. 3. 4. Предотвращение дальнейшего увеличения массы тела Уменьшение массы тела на 10-15% (от исходного значения) Поддержка достигнутых значений веса на протяжении длительного времени Снижение риска развития других заболеваний и увеличения продолжительности жизни ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ ПОЖИЗНЕННО! Целевые значения показателей метаболизма: АД ≤ 130/85 мм рт.ст; Гликемия натощак ≤ 5,6 ммоль/л; ТГ ≤ 1,7 ммоль/л; ЛПВП > 1,0 ммоль/л у мужчин и >1,3 ммоль/л у женщин; Общий холестерин ≤ 5,2 ммоль/л. 7. Немедикаментозное лечение ожирения. Немедикаментозное лечение ожирения включает в себя диетотерапию, аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию. Диеты. Питание является одним из мощнейших факторов воздействия на организм человека: оно действует на него постоянно, на протяжении всей его жизни. 11 В настоящее время широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система питания со сниженной калорийностью и ограничением жира до 25-30% от общей калорийности рациона. Расчёт калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учётом пола, возраста и уровня физической активности. Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин: 18-30 лет: (0,0621 х масса тела в кг + 2,0357) х 240 / (0,0630 масса тела в кг + 2,8957) х 240; 31-60 лет: (0,0342 х масса тела в кг + 3,5377) х 240 / (0,0484 масса тела в кг + 3,6534) х 240; >60 лет: (0,0377 х масса тела в кг + 2,7545) х 240 / (0,0491 масса тела в кг + 2,4587) х 240; При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1, умеренном – на 1,3, высоком – 1,5. Для снижения массы тела полученную величину рекомендуют уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным 3000 ккал и более в сутки проводят постепенное уменьшение калорийности суточного рациона на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Не рекомендуют сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин - ниже 1500 ккал в сутки. Рекомендуют дробное питание – 3 основных и 2 дополнительных приёма пищи. Ужинать следует не позднее 4 ч до отхода ко сну, причём «калорическая» стоимость ужина не должна превышать 20 % от общей суточной нормы калорий. Необходимо: сбалансировать питание по содержанию макронутриентов: белков (15 %); жиров (25-30%) и углеводов (55-60%); увеличить потребление низкокалорийных продуктов - минеральная вода - кофе и чай (без сахара) - все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых); наполовину уменьшить потребление продуктов средней калорийности - нежирная рыба - нежирное мясо - нежирная вареная колбаса - молоко, творог, кефир (лучше обезжиренные) - нежирные сорта сыра 12 - картофель - все сорта хлеба - каши - макаронные изделия - бобовые - фрукты и ягоды (кроме сухофруктов иоливок); исключить высококалорийные продукты - растительное и сливочное масло, маргарин, майонез - орехи, семечки, оливки - жирная рыба - жирное мясо и колбаса - жирная птица - копчености, консервы (особенно в масле) - сливки, сметана - жирные сорта сыра (>30% жира - голландский, эмментальский) - сахар и сахаросодержащие сладости - алкогольные напитки Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается. (A) Физическая активность. Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. (A) Физическая активность: Облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением; Способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира; Улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки; 13 Помогает длительно поддерживать достигнутый результат. Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки. Физическая нагрузка состоит из трёх этапов: 1-й этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов – от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см), скорость (4 км/ч); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное. Интенсивность нагрузки: начальная – 60-70 шагов в минуту; для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту; для снижения веса – 100-110 шагов в минуту; для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту. 2-й этап: расширение физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счёт сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления. 3-й этап: увеличение физической нагрузки – гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшение мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок. При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять: Из положения лёжа – 2 месяца; Из положения сидя – 2 месяца; Из положения стоя – 2 месяца. Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения. Включить: гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз. отдела Если произошёл перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки с первой недели. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9. Первая неделя – 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на 500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трёх месяцев до тех пор, пока не получится её легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки, необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров один раз в день. 14 Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9. Первый уровень физической нагрузки – лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе. Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвёртому месяцу. Второй уровень физической нагрузки – плавание. Первое занятие – 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на 3-5 минут до 30 минут к восьмому занятию. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – гимнастическим упражнениям. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9. Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев. Второй уровень физических занятий – плавание. Первое занятие – 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию. Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню - физическим упражнениям. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40. Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за 5 минут 3 раза в день. С седьмой недели – 600 шагов в день без учёта времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу. Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 до 55 минут. После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание. Первое занятие 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев. После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – гимнастическим упражнениям. Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды: 15 Основание пирамиды – ежедневные пешие прогулки; Следующий уровень – занятия, которые помогают улучшить физическую тренированность (3-5 раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений); Вершина пирамиды – неактивный отдых (рекомендуется проводить за просмотром телепередач не более 30 минут в день). 8. Медикаментозное лечение ожирения. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного врача). Медикаментозная терапия ожирения показана: при патологическом ожирении; у пациентов с ИМТ выше 30, у которых немедикаментозные методы оказались не эффективны; у лиц с ИМТ выше 27 (при наличии факторов риска). Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Ассоциация по борьбе с ожирением (AACE) не рекомендует использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. В связи с этим разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела. Критерии исключения пациентов из программы снижения массы тела 1. Временные исключения: Беременность или кормление грудью; Временная нетрудоспособносать; Параллельное лечение, способствующее способствовать возникновению аритмии. снижению массы тела или могущее 2. Возможные противопоказания и исключения: ИМТ меньше 25 кг/м2; Холелитиаз; Остеопороз; 16 Наличие в анамнезе или в настоящее время психического заболевания; Онкопатология, почечная или печёночная недостаточность, инфекционные заболевания; Булимия. 3. Постоянные исключения: Анорексия; Терминальные состояния. 4. Другие причины: Неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела; Неспособность или нежелание соблюдать диету; Быстрое снижение массы тела (более 5 кг/мес). В настоящее время лишь два препарата одобрены для длительного использования – сибутрамин и орлистат. При этом только орлистат рекомендован для более длительного применения. Препараты для снижения веса, разрешенные к применению в России: 1. Препараты для лечения ожирения центрального действия (анорексигенные) – МНН Сибутрамин 2. Препараты для лечения ожирения периферического действия (ингибиторы желудочно-кишечных липаз) – МНН Орлистат Фармакологическое действие сибутрамина состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадренолина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие такого двойного механизма препарат оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса, т.е. усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счёт снижения количества потребляемой пищи и увеличивает её расход вследствие усиления термогенеза. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости. Сибутрамин следует применять только в тех случаях, когда все немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела малоэффективны, если снижение массы тела в течение 3 мес составило менее 5 кг. Начальная доза 10 мг однократно утром. Если потеря веса за 4 недели не составит 5% и более, доза может быть увеличена до 15 мг. Максимальная длительность лечения 2 года. 17 Противопоказания к применению Сибутрамина: Органические причины ожирения (н-р гипотиреоз) Серьезные нарушения питания (булимия/анорексия) Психические заболевания С-м Жиль де Туретта Одновременный прием и-МАО Прием препаратов, д-х на ЦНС Прием препаратов, содержащих триптофан ИБС, декомпенсированная ХСН, ВПС, ЦВБ, тахикардия, аритмия, окклюзии периферических артерий Неконтролируемая АГ (>145/90 мм рт ст) Тиреотоксикоз Тяжелые нарушения печени, почек Закрытоугольная глаукома ДГПЖ Феохромоцитома Установленная наркотическая, фармакологическая/алкогольная зависимость Беременность Период лактации Возраст до 18 или старше 65 лет Установленная повышенная чувствительность к сибутрамину Орлистат 120 мг действует только в просвете желудочно-кишечного тракта и оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в ЖКТ. В результате приёма препарата около 30 % триглицеридов не всасывается в ЖКТ. При этом орлистат 120 мг не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липазы восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи орлистат способствует снижению калоража питания, что соответственно приводит к потере массы тела. Отмечено улучшение показателей липидного и углеводного обмена, снижение гиперинсулинемии, стабилизация АД и уменьшение количества висцерального жира. Оптимальная доза препарата - 120 мг 3 раза в сутки во время или не позже 1 часа после еды. Увеличение дозы переносится хуже и не усиливает эффективность. Длительность приёма не менее 3-х месяцев. Орлистат 120 мг – единственный препарат для снижения массы тела, эффективность и безопасность которого доказана при непрерывном применении на протяжении 4-х лет. Мета-анализ рандомизированных, плацебо контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг. (А) Побочные эффекты: Маслянистые выделения из заднего прохода; Жирный стул; 18 Учащение дефекации; Позывы на дефекацию; Стеаторея; Метеоризм. При правильном соблюдении рекомендованного рациона питания побочные реакции в большинстве случаев являются слабовыраженными и транзиторными. Они возникают на ранних этапах лечения (первые 3 месяца), причём у большинства больных наблюдалось не более одного случая таких реакций. Противопоказания: Синдром хронической мальабсорбции; Холестаз; Повышенная чувствительность к препарату. В настоящее время проводятся научные исследования по применению инкретинов ( для снижения массы тела. 9. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение может проводиться при МО и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет: • ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний); (D) • ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела. (D) Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются (D): • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки • беременность • онкологические заболевания • психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий), нервная булимия. • необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.). Эффективность хирургического лечения определяется: • показателями, характеризующими снижение массы тела 19 • воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний. • изменением качества жизни. Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением в обязательном порядке должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (D). Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники. (В-C) Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая установка внутрижелудочковых баллонов шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование) рестриктивные операции, связанные с уменьшением объёма желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка) комбинированные шунтирование). (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70 % от исходной, причём наиболее интенсивно в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан приём поливитаминов. Коррегирующие операции – абдомминопластика, липосакция – возможны лишь после стабилизации массы тела. Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и ХСН. (D) Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования ХСН. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения. Рутинное кардиологическое обследование пациента с ожирением должно включать в себя (D): 20 • ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда) • Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда • Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз) • При подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином. Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Основными средствами патогенетической терапии, направленными на профилактику ИБС и ХСН при ожирении являются (D): • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II • Антагонисты кальция • Диуретики (с осторожностью, без выраженного снижения преднагрузки) • При необходимости контроля ЧСС и/или нарушений ритма адреноблокаторы или антиаритмическая терапия, подобранная кардиологом. – бета- • При значительном снижении систолической функции миокарда левого желудочка и/или тахисистолической формы фибрилляции предсердий – сердечные гликозиды. • Статины или фибраты, препараты ацетилсалициловой кислоты. Через 2 года после ГШ и БПШ необходимо проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) может быть рекомендовано лечение бисфосфонатами. Бисфосфонаты могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). Методом выбора является в/в введение бисфосфонатов во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов. (D) 10. Профилактика. Обучение пациентов. Первичная профилактика ожирения. Предупреждение ожирения относят к мероприятиям первичной профилактики, которые проводят среди здоровых людей. Первичную профилактику ожирения необходимо проводить при генетической и семейной предрасположенности, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), при наличии факторов риска метаболического синдрома, при ИМТ > 25 кг/м2, особенно у женщин. Вторичная профилактика ожирения. 21 Вторичная профилактика требует активного участия семейных врачей. Привлечение ими диетологов, нутрициологов, эндокринологов должно способствовать раннему выявлению ожирения и предупреждению его последствий и осложнений. При снижении массы тела у лиц с избыточной массой и ожирением уменьшается одышка при физической нагрузке, повышается физическая работоспособность, наблюдается гипотензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон, что в целом повышает качество жизни. Одновременно уменьшается выраженность дислипидемии, а при наличии сахарного диабета снижается уровень сахара крови. Таким образом, в результате снижения массы тела происходит улучшение прогноза жизни и снижение риска развития сердечнососудистых заболевании. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ 1. Вставать из-за стола с легким желанием есть. 2. Уметь быть голодным и получать от этого удовольствие. 3. Помнить, что «сытый желудок не может ни думать, ни пахать». 4. Запастись великим терпением. 5. Уметь уклоняться от «завидных» предложений, находясь в гостях. 6. Уметь достойно отступить перед прекрасно сервированным столом. 7. Не подчиняться обстоятельствам, а управлять ими. 22 11. Список литературы: 1. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение / Под. Ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – С. 378-405. 2. Дедов ИИ, Бутрова С.А., Савельева Л.В. Обучение больных ожирением (Программа). – М., 2001. – 52 с. 3. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение / Под. Ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 407-428. 4. Manson J., Willett W., Stamfer M. et al. Body weight and mortality among women. New England Journal of Medicine 1995; 333: 677-85 5. Kanell W., D'Agostino R., Cobb J. Effect of weight on cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition 1996, 63(Suppl), 419S-422S 6. Shaper A., Wannamethee S, Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. British Medical Journal 1997; 314: 1311-17 7. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva:WHO 8. Freedman D., Ron E., Ballard-Barbash R. et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int J Obes (Lond) 2006; 30: 822-9 9. Must A., Spadano J., Coakley E. et al. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999, 282, 1523-1529 10. Guh D., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9: 88 11. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641-648 12. Rucker D., Padwal R., Li S. et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight updated meta-analysis. British Medical Journal 2007; 335: 1194-1199 13. Anderson J., Konz E., Frederich R. et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001; 74: 579-84 14. Avenell A., Brown T., McGee M. et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17: 31735 15. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17: 260-70 16. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non-surgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5 Suppl): S109-84 17. Bernstein D. Cardiovascular physiology. In Morbid Obesity. Perioperative management. Edited by Alvarez A. 2nd Edition. Cambridge University Press 2010 18. Lemmens H. Perioperative pharmacology in morbid obesity. Curr Opin Anaestesiol 2010; 23: 485-91 23