Переверзев Илья Витальевич - Московский государственный
реклама
На правах рукописи Переверзев Илья Витальевич Особенности метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка 14.01.11 - Нервные болезни 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ШМЫРЕВ Владимир Иванович кандидат медицинских наук РУДАС Марина Сатуровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор САВИН Алексей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор СЕРГИЕНКО Владимир Борисович Ведущая организация: ФГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области Защита состоится __ ____________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины, 1 этаж). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.) Автореферат разослан «__» ______________2011 год. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова 2 Общая характеристика диссертации. Актуальность. Мозжечковые инфаркты – относительно редкая патология, составляющая 1,5-2,3% среди ОНМК. При аутопсиях процент немного больше – от 1,5 до 4,2%. Кровоизлияния в мозжечок составляют 4,8-10% от всех внутримозговых кровоизлияний (Боголепов Н.К., Федорова Ф.Л., 1968; Жилова Л.Б., 2003; Sypert G.W., Alvord E.C., 1975; Amarenco P., Hauw J.J., Henin D. et al., 1990; Bogousslavsky J., Regli F., Maeder P. et al., 1993; Tohgi H., Takahashi S., Chiba K., Hirata Y., 1993). Возраст больных с инсультом мозжечка в среднем около 60 лет (от 17 до 80 лет). При этом ишемическим инсультом мужчины болеют в 2-2,5 раза чаще женщин, а распространенность кровоизлияний одинакова среди мужчин и женщин (Жилова Л.Б., 2003; Kase C., Norrving B., Levine S.R., et al., 1993). Мозжечок традиционно рассматривался как центр координации движений, регулирующий равновесие тела, тонус и согласованную работу мышц-агонистов и антагонистов при выполнении разнообразных движений. При поражении мозжечка развивается симптомокомплекс, обусловленный нарушением мышечного тонуса и координации функций мышц-антагонистов. Возникает атаксия, статико-локомоторная или динамическая в зависимости от локализации очага. При поражении червя мозжечка нарушается функция мышц туловища – развивается статико-локомоторная атаксия, расстраивается в основном стояние и ходьба. При поражении же полушарий мозжечка развивается динамическая атаксия – нарушаются произвольные движения конечностей. Кроме того, при поражении мозжечка снижается мышечный тонус, нарушается речь: она становится замедленной (брадилалия), скандированной, изменяется почерк – микрография (Шмырев В.И, Попов А.О., Архипов С.Л., 2002; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003). Однако у многих пациентов с инсультом мозжечка клиническая симптоматика выходит за рамки вышеописанного симптомокомплекса. Так у части больных развивается 3 гемипарез или гемигипестезия, нарушаются когнитивные функции. Данная симптоматика при изолированном поражении поражением лобно-мосто-мозжечкового и мозжечка объясняется затылочно-височно-мосто- мозжечкового пути (Калашникова Л.А,, Кадыков А.Д., Кашина Е.М. с соавт., 2000; Schmahmann J.D., Caplan D., 1991; Gottwald B., Wilde B., Mihajlovich Z. et al., 2004; Ravizza S.M., McCornick C.A., Schlerf J.E. et al., 2006). Мозжечок изначально недооценивался в своем влиянии на когнитивные функции. Но проведенные в последние десятилетия многочисленные нейровизуализационные исследования продемонстрировали, что мозжечок имеет значительные связи с когнитивными областями префронтальной коры. В частности, отмечена активация мозжечка при выполнении когнитивных и языковых задач. Анализируя эти данные Leiner H.C. et al. предположили, что нейрональные сети мозжечка выполняют два основных процесса: (1) мозжечок трансформирует потоки информации, поступающие к нему, и (2) он поставляет трансформированные импульсы в нужное место мозга в нужное время. Когда данные действия повторяются при выполнении моторных, когнитивных, языковых задач, мозжечок и кора головного мозга «учатся» исполнять эти задачи автоматически, увеличивая скорость выполнения. Schmahmann J.D., Sherman J.C. выделили «мозжечковый когнитивно-аффективный синдром», состоящий из расстройства исполнительных функций, нарушения пространственного мышления, дефицита речи и изменений личности. Этот синдром связан с разрушением нейрональной циркуляции, соединяющей префронтальную, заднетеменную, височную и лимбическую кору. Необходимо быть начеку в отношении познавательных, эмоциональных, и поведенческих нарушений при оценке, лечении и реабилитации пациентов с мозжечковыми заболеваниями. Более того, необходимо рассматривать возможность поражения мозжечка у пациентов с остро возникшими изменениями в поведении. Использование мозжечка как референтной области (области для сравнения) в функциональных нейровизуализационных исследованиях может нуждаться в 4 пересмотре, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями. Так же, как мозжечок поддерживает баланс, интеграцию, и стабильность в моторной сфере, он может также помогать балансированию, объединению, и стабилизации высших функций мозга (Frick R.B., 1982; Rapoport M., van Reekum R., Mayberg H., 2000). С внедрением в клиническую практику таких методов нейровизуализации, как позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) появилась возможность оценить состояние мозгового метаболизма и кровотока при различных заболеваниях. При нарушении мозгового кровообращения на ПЭТ и ОФЭКТ выявляется очаг гипометаболизма и гипоперфузии, соответствующий структурным изменениям на КТ и/или МРТ. Очаг гипометаболизма и гипоперфузии на ПЭТ и ОФЭКТ чаще всего большего размера, чем на КТ/МРТ из-за перифокального отека или снижения метаболизма в ткани мозга вокруг очага. Кроме того, нередко выявляются дистантные изменения мозгового кровотока и метаболизма, объясняющиеся подавлением синаптической активности в топографически отдаленных, но синаптически связанных зонах головного мозга (Власенко А.Г., Макеев С.С., Минтон М.А., 2002; Feeney D.M., Baron J.C., 1986). Наиболее изученным из таких дистантных изменений является перекрестный мозжечковый диашиз при инсульте в большом полушарии мозга. При этом снижение метаболизма и перфузии происходит не только в очаге инсульта, но и в контрлатеральном полушарии мозжечка (Рудас М.С., Скворцова Т.Ю., Коротков А.Д., 1996; Baron J.C., Bousser M.G., Comar D., 1980; Feeney D.M., Baron J.C., 1986; Perani D., Gerundini P., Lenzi G.L., 1987; Liu Y., Karonen J.O., Nuutinen J., 2007;). Изменения метаболизма при инсульте мозжечка менее изучены, хотя имеются данные, что при этом заболевании метаболические нарушения развиваются не только в мозжечке, но и в больших полушариях мозга, формируя очаги диашиза. Эти дистантные очаги гипометаболизма могут 5 вносить вклад в клиническую симптоматику и влиять на исход инсульта мозжечка. (Broich K., Hartmann A., Biersack H.J., Horn R., 1987; Boni S., Valle G., Cioffi R.P. et al., 1992; Rousseaux M., Steinling M., 1992). Цель исследования. Оценить метаболические изменения головного мозга при инсульте мозжечка, используя позитронно-эмисионную томографию, изучить влияние дистантных метаболических нарушений на клиническую картину и исход заболевания. Задачи исследования. 1. Определить особенности клинической картины инсульта мозжечка. 2. Выявить дистантные изменения метаболизма (зоны диашиза) при инсульте мозжечка. 3. Сопоставить изменения метаболизма, выявленные с помощью ПЭТ, с данными КТ и МРТ. 4. Выявить вклад дистантных метаболических изменений в клиническую картину инсульта мозжечка. 5. Изучить влияние диашиза на клинический исход мозжечкового инсульта. Научная новизна. Впервые в нашей стране произведено сопоставление клинической картины, данных КТ/МРТ и нарушений метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка, выявленных методом ПЭТ. Выявлено, что инсульт мозжечка вызывает дистантные метаболические нарушения (зоны диашиза) в больших полушариях головного мозга, определено, что пациенты с большим количеством зон диашиза имеют более неблагоприятный клинический исход к концу периода стационарного лечения. 6 Практическая значимость работы. Определены клинические особенности инсульта мозжечка и роль современных методов нейровизуализации в своевременной диагностике данной патологии. метода Определено клинико-диагностическое и прогностическое значение позитронно-эмиссионной томографии в схеме комплексного обследования пациентов с инсультом мозжечка. Разработаны практические рекомендации к проведению ПЭТ у пациентов с инсультом мозжечка. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Инсульт патологией, имеет мозжечка является разнообразные редкой клинические цереброваскулярной проявления. Поэтому необходимо применение современных методов визуализации для ранней диагностики этого заболевания. 2. Инсульт мозжечка вызывает дистантные метаболические нарушения (диашиз) в больших полушариях мозга. 3. Метаболические изменения головного мозга у больных с инсультом мозжечка помогают прогнозировать клинический исход заболевания. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику неврологической службы ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, используются в педагогическом процессе последипломного обучения врачей: на циклах повышения квалификации и при подготовке клинических ординаторов кафедры нервных болезней ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ. Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведено обследование 53 пациентов с инсультом мозжечка, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, ультразвукового исследования экстракраниальных артерий. Автором лично проведено визуальное 7 сопоставление данных КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга по разработанным областям интереса. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены методики визуальной и полуколичественной оценки метаболизма головного мозга по данным ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой, проводилось сопоставление областей интереса с референтным участком, расчет индекса накопления радиофармпрепарата. Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования науки России. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и диаграммы, а также 25 таблиц. Работа состоит из введения, четырех глав, в том числе обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (всего 239 источников, из них: 99 отечественных и 140 зарубежных). 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В период с 2006 по 2010 год было обследовано 53 пациента с инсультом мозжечка. Половозрастная характеристика больных приведена в табл. 1. Средний возраст составил 70,6±2,6 года, соотношение мужчин к женщинам 1:1,9. Таблица 1 Половозрастная характеристика пациентов с инсультом мозжечка Возрастные группы <59 лет М Ж Всего: 5 2 7 (13,2%) 60-74 лет 22 7 29 (54,7%) 75-89 лет 8 9 17 (32,1%) Всего: 35 (66,04%) 18 (33,96%) 53 Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, неврологическую оценку состояния, проведение КТ и/или МРТ, ПЭТ головного мозга, цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий. Клинико-неврологическое обследование. Сбор анамнеза и жалоб проводился со слов больного, а также ретроспективно по записям в стационарных историях болезни и амбулаторной карте. При опросе внимание акцентировалось на жалобы и симптомы заболевания при поступлении в стационар, уровень сознания при поступлении, динамику симптомов со временем. Клинический исход на момент окончания стационарного периода лечения оценивался по модифицированной шкале Рэнкина (Quinn T.J., Dawson J., Walters M.R., Lees K.R., 2009). 9 Нейровизуализационные методы исследования. КТ-исследование выполнялись на аппаратах «Light Speed VCT» фирмы GE по стандартной методике с толщиной среза 5-7 мм и шагом между срезами 5 мм. МРТ-исследования головного мозга проводились на томографе 3 Tesla («Signa» фирмы GE), стандартная программа исследования больного состояла из получения Т1-взвешенных (Т1 ВИ) и Т2-взвешенных (Т2 ВИ) изображений в аксиальной плоскости. ПЭТ головного мозга проводили на томографе "ЕСАТ Ехасt HR+" фирмы «Siemens» (Германия). Используемый радиофармпрепарат (РФП) - 18Fфтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ). Начальный визуальный анализ проводился с использованием цветовой шкалы и позволял определить фокальное накопление РФП в очаге инсульта (прибегали к визуальному сопоставлению данных МРТ (КТ) с данными ПЭТ). Характеристикой очага считалось наличие в нем гипо- или аметаболизма. Также оценивались перифокальные и дистантные метаболические изменения. Ввиду субъективности визуальных критериев был проведен полуколичественный анализ полученных результатов: сопоставляли выбранные области интереса к референтным регионам - контрлатеральному симметричному участку коры. На полученных методом ПЭТ аксиальных срезах головного мозга выделены следующие области интереса: мозжечок, конвекситальная кора затылочной доли; височная доля, медиальная и конвекситальная кора; таламус; головка хвостатого ядра; чечевицеобразное ядро; лобная доля, медиальная и конвекситальная кора; теменная доля, медиальная и конвекситальная кора (Talairach J., Tournoux P., 1998; Csillag A., 1999). Значения межполушарной асимметрии ниже 8% рассматривались как проявление физиологической асимметрии (Катаева Г.В., Коротков А.Д., Мельничук К.В., 2007). Критериями исключения для проведения ПЭТ головного мозга были: 1) наличие у пациентов структурной патологии по КТ/МРТ, не связанной с 10 основным заболеванием; 2) наличие активного воспалительного процесса с фебрильной лихорадкой, сформироваться стойкие а также локальные заболеваний, при и/или дистантные которых могли метаболические изменения (ОНМК (инсульт), височная эпилепсия, тяжелая ЧМТ, длительная гипоксия головного мозга, деменция); 3) тяжелое состояние больного или психомоторное возбуждение, не позволяющее проводит длительное исследование. В результате применения критериев исключения ПЭТ было проведено 31 больному с инсультом мозжечка (основная группа). Кроме того, в исследование была включена контрольная группа, в которую вошли пациенты с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия. Целью включения контрольной группы было сопоставление метаболических изменений в больших полушариях головного мозга при инсульте мозжечка с изменениями метаболизма, характерными для пациентов того же возраста без инсульта. Критерии исключения соответствовали таковым для основной группы. Больным контрольной группы проводилось КТ и/или МРТ головного мозга для подтверждения диагноза и ПЭТ головного мозга для оценки метаболизма. В контрольную группу вошли 42 пациента: 22 мужчины и 20 женщин; средний возраст 71,0±2,6 года, достоверно не отличался от возраста основной группы (р>0,05). Ультразвуковое исследование. Применялось цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий, выполнялось на аппарате Vivid 7 фирмы GE Medical System. Оценивалась извитость позвоночных и сонных артерий, непрямолинейность хода позвоночных артерий, наличие и выраженность стеноза, а также гипоплазия позвоночных и сонных артерий. Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий проведено 40 больным с инсультом мозжечка, что составило 75,5% от всех пациентов с данной патологией. Из них 27 больных с поражением правого 11 полушария мозжечка, 12 – левого полушария и 1 – с поражением обоих полушарий. Статистический анализ данных проводился путем группировки, вычисления показателей и средних величин и их средних ошибок. Данные в работе представлены в виде М±у, где М – среднее арифметическое значение, у – доверительный интервал при уровне надежности среднего р<0,05. Непараметрические (качественные) показатели были представлены в процентах ± стандартное отклонение. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05. Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2007. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-неврологические особенности инсульта мозжечка. В результате сбора анамнеза выяснено, что большинство пациентов с инсультом мозжечка имели длительную историю артериальной гипертензии (90,6%). Достоверно меньше (р<0,05) имели в анамнезе сахарный диабет (35,8%), стенокардию напряжения (64,2%), постинфарктный кардиосклероз (20,8%), мерцательную аритмию (26,1%). Наши результаты соответствуют литературным данным о факторах риска инсульта (Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Федин А.И., 2001; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002). С целью выявления первых симптомов заболевания были изучены записи амбулаторной истории болезни и произведен опрос пациентов. Заболевание в большинстве случаев (60,4%) начинается с неспецифических для мозжечка симптомов – общемозговых (32,1%) или даже с симптомов, характерных для полушарного инсульта: гемипареза, гемигипестезии, пареза лицевого нерва по центральному типу (18,9%). И только в 39,6% случаев заболевание дебютировало с классических мозжечковых симптомов - атаксия, системное 12 головокружение, нистагм, мышечная гипотония. Таким образом, своевременная диагностика инсульта мозжечка требует применения нейровизуализационных методов исследования. Наиболее распространенными жалобами были головокружение - 58,5% (n=31), при этом системный характер головокружения отмечали 43,4% (n=23), а несистемный 15,1% (n=8), а также головная боль (49,1%). Остальные жалобы встречались достоверно реже (p<0,05): тошнота и рвота – 34%, слабость 22,6%, нарушение речи - 15,1%, слабость в конечностях – 9,4%, онемение половины лица – 1,9%. При клинико-неврологическом осмотре наиболее часто выявляемым симптомом была атаксия конечности (54,7%,n=29), реже (р>0,05) выявлялась туловищная атаксия (45,3%,n=24), дизартрия (45,3%,n=24), нистагм (43,4%, n=23), односторонняя пирамидная недостаточность (асимметрия лица 41,5%,n=22, гемипарез – 37,7%, n=20), нарушения чувствительности (20,8%, n=11). Наши наблюдения подтверждают данные других авторов, а в частности Tohgi H. и соавт., которые на основании обследования 293 пациентов с инсультом мозжечка получили подобные результаты (Toghi H., Takahashi S., Chiba K., Hirata Y., 1993). В нашем исследовании показана высокая распространенность расстройств высших мозговых функций у больных с инсультом мозжечка. Так у 39,7% больных (n=21) отмечено нарушение механической, кратковременной и логической памяти со снижением объема речевой памяти и повышенной тормозимостью следов. У 20,8% (n=11) вывлены эмоциональные расстройства в виде тревожности, лабильности настроения в виде пароксизмов тоски, депрессии и страха. У 11,3% (n=6) диагностировалась апраксия по лобному типу с расстройством программы сложных действий, нарушением их спонтанности и целенаправленности. Аффект поведения в виде эпизодов спутанности и психомоторного возбуждения был выявлен у 7,5% больных (n=4). У 2 пациетов (3,8%) диагностировано нарушение пространственного 13 гнозиса с игнорированием части окружающего пространства, у 1 (1,9%) – моторная афазия (рис.1). Таким образом, в нашем исследовании показано влияние мозжечка на высшие мозговые функции, больше на память и эмоциональную сферу, что, возможно, обусловлено поражением мозжечковокорковых путей с вторичной дисфункцией коры больших полушарий мозга. Атаксия конечности мозжечковая 54.7% Туловищная атаксия 45.3% Дизартрия 45.3% Нистагм 43.4% Асимметрия лица 41.5% Гемипарез (неатаксический) 37.7% Атаксический гемипарез 7.5% Гемигипестезия 20.8% Девиация языка 13.2% Парез взора стволовой 7.5% Парез взора полушарный 5.7% Мышечная гипотония 9.4% Менингеальный синдром 9.4% Анизокория 7.5% Синдром Горнера 5.7% Нарушение памяти 39.7% Эмоц.лабильность 20.8% Психоэмоц.возбуждение 7.5% Апраксия по лобному типу 11.3% Моторная афазия 1.9% Нарушение гнозиса 3.8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Рис. 1. Клические симптомы при инсульте мозжечка 14 Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При нейровизуализации геморрагический характер инсульта выявлен у 3 (5,7%) человек, у 50 (94,3%) выявлен ишемический инсульт. Больные с геморрагическим инсультом в отдельную группу не выделялись из-за малого их числа. Топографически у 81,1% больных (n=43) выявлен инсульт только одного полушария мозжечка, правого или левого, у 13,2% (n=7) - инсульт одного полушария и червя мозжечка и у 3 (5,7%) – инсульт обоих полушарий мозжечка (табл.2). Достоверно чаще поражалось правое полушарие мозжечка (р<0,05) – 58,5% (n=31), чем левое – 35,8% (n=19). Это можно объяснить особенностями строения вертебрально-базилярной артериальной системы, в частности тем, что у 70% людей левая позвоночная артерия в 1,5-2 раза шире, чем правая. Поэтому логично преобладание пациентов с поражением правой гемисферы мозжечка. Таблица 2 Топография инсульта мозжечка по данным КТ/МРТ Поражение одного полушария Левое полушарие 26,4% (n=14) Правое полушарие Сочетанное поражение одного полушария и червя Левое полушарие + червь 54,7% (n=29) 9,4% (n=5) 81,1% (n=43) Правое полушарие + червь 3,8% (n=2) 13,2% (n=7) Поражение обоих полушарий 5,7% (n=3) Данные ультразвуковых методов обследования. С целью определения состояния магистральных артерий головы было проведено ЦДС 40 пациентам. В результате только у одного пациента не зафиксировано патологии МАГ. У остальных 39 человек были обнаружены отклонения, достоверно чаще (р<0,01) из которых встречались извитость артерий, непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными 15 отростками шейных позвонков. Это показывает важность для развития инсульта мозжечка недостаточности коллатерального кровотока. У 27,5 % обследованных (n=11) выявлена гемодинамически значимая патология позвоночных артерий: у 8 (20%) – окклюзия одной из артерий, у 3(7,5%) – стеноз одной из них более 50%, у 2 (5,1%) – гипоплазия одной из артерий. Однако, изменения артерий как следствие дегенеративных процессов в позвоночнике и гипертонической болезни встречаются у достоверного большинства пациентов (39 из 40 – 97,5%, р<0,01).У 87,5% больных (n=35) выявлена ультразвуковая патология артерий как вертебрально-базилярной, так и каротидной системы. У достоверного меньшинства обнаружены изменения только в одной артериальной системе: у 7,5% (n=3) - изменения только сонных артерий, у 2,5% (n=1) – только позвоночных артерий (рис.2). Таким образом, изменения сонных артерий выявлены у 95% обследованных, что подтверждает важность состояния сосудов каротидного бассейна при инсульте мозжечка. 2.50% 2.50% 7.50% Без патологии Вертебрально-базилярная система 87.50% Каротидная система Обе артериальные системы Рис. 2. Локализация изменений брахиоцефальных артерий по данным ЦДС Особенности метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка. При проведении ПЭТ головного мозга с радиофармпрепаратом 18 F- фтордезоксиглюкозой больным основной группы очаг инсульта в мозжечке выглядел как зона а- или гипометаболизма, соответствующая структурным 16 изменениям по данным КТ или МРТ. В 61,3% случаев (n=19) визуализировалась зона перифокального гипометаболизма, обусловленная отеком или снижением метаболической активности в клетках мозжечка, окружающих очаг инсульта. При оценке изменений метаболизма в структурно интактных участках больших полушарий выявлена главная особенность метаболизма мозга при инсульте мозжечка – зоны дистантных метаболических нарушений (диашиз). Формирование диашиза объясняется подавлением синаптической активности и трансневральной метаболической депрессией в топографически отдаленных от очага, но функционально связанных с ним участках мозга (Baron J.C., Bousser M.G., Comar D., 1980; Feeney D.M., Baron J.C., 1986). Мозжечок связан через подкорковые структуры и ядра с различными высокодифференцированными областями коры мозга, такими как префронтальная кора, медиальная фронтальная кора, теменные и верхневисочные области. Следовательно, при поражении мозжечка зоны диашиза могут формироваться в различных областях коры больших полушарий головного мозга и подкорковых структурах. Из 31 больного, которым было проведено исследование метаболизма головного мозга (основная группа), у 30 (96,8%) были выявлены дистантные метаболические изменения. Наиболее часто дистантные метаболические нарушения выявлены в конвекситальной лобной коре контрлатерально – 45,2% (n=14), височной латеральной коре контрлатерально коре – 41,9%(n=13), теменной конвекситальной контрлатерально – 41,9% (n=13), реже (р>0,05) гипометаболизм выявлен в конвекситальной затылочной коре контрлатерально (32,3%, n=10), медиальной височной коре контрлатерально (29%, n=9), головке хвостатого ядра контрлатерально (22,6%, n=7). В остальных областях диашиз выявлялся достоверно реже (р<0,01) (таблица 3). 17 Таблица 3 Распространенность диашиза в основной группе Унилатерально Контрлатерально Затылочная конвекситальная кора Височная медиальная кора 12,9% (n=4) 32,3% (n=10) 0 29% (n=9) Височная латеральная кора 16,1% (n=5) 41,9% (n=13) Таламус 6,5% (n=2) 16,1% (n=5) Чечевицеобразное ядро 0 12,9% (n=4) Головка хвостатого ядра 12,9% (n=4) 22,6% (n=7) Лобная медиальная кора 0 16,1% (n=5) Лобная конвекситальная кора 3,2% (n=1) 45,2% (n=14) Теменная медиальная кора 3,2% (n=1) 9,7% (n=3) Теменная конвекситальная кора 16,1% (n=5) 41,9% (n=13) Таким образом, полученные нами результаты подтверждают данные других авторов (Broich K., Hartmann A., Biersack H.J., Horn R., 1987; Boni S., Valle G., Cioffi R.P. et al., 1992; Rousseaux M., Steinling M., 1992; Pillai J.J., Allison J.D., Sethuraman S., Araque J.M., 2004) о том, что инсульт мозжечка вызывает диашиз, более выраженный в премоторной коре контрлатерального полушария. Гипометаболизм выявлялся и в унилатеральном полушарии, что подтверждает двухсторонность связей мозжечка. Дистантные метаболические нарушения достоверно чаще (p<0,01) были множественными – в 90,3% случаев (n=28), что обуславливается многочисленностью афферентных и эфферентных связей мозжечка. И лишь у 3 пациентов (9,7%) выявлена единственная зона диашиза. Диашиз не был выявлен только у одной пациентки с инсультом обеих гемисфер мозжечка, что, скорее всего, обусловлено симметричным снижением метаболизма в обоих полушариях головного мозга. 18 Сопоставление метаболических нарушений в основной и контрольной группе. В основной группе межполушарная асимметрия выявлена у 96,8% пациентов, а в контрольной группе – у 23,8%, что достоверно реже (р<0,01). В основной группе выявлено достоверное преобладание (р<0,01) метаболических нарушений в следующих областях интереса: затылочная конвекситальная кора, височная конвекситальная кора, таламус, головка хвостатого ядра, лобная конвекситальная кора, теменная конвекситальная кора. Наши данные показывают, что гипометаболизм, выявленный у больных с инсультом мозжечка является по своей сути диашизом, обусловленным подавлением синаптической связи этих зон с пораженной гемисферой мозжечка. 70% 58.10% 60% 50% 58.10% 48.40% 45.20% 40% 35.50% 29% 30% 22.60% 20% 16.10% 12.90% 12.90% 10% 0% ЗК ВМ ВЛ Т ЧЯ Основная группа ГХЯ ЛМ ЛК ТМ ТК Контрольная группа Рис.3. Метаболические нарушения в основной и контрольной группах Сокращения на рис.3: ЗК – затылочная кора конвекситальная, ВМ – височная кора медиальная, ВЛ – височная кора латеральная. Т – таламус, ЧЯ – чечевицеобразное ядро, ГХЯ – головка хвостатого ядра, ЛМ – лобная кора медиальная, ЛК – лобная кора конвекситальная, ТМ – теменная кора медиальная, ТК – теменная кора конвекситальная. 19 Сопоставление метаболических изменений головного мозга при инсульте мозжечка с клинической картиной и исходом заболевания. При анализе симтоматики инсульта мозжечка и зон дистантных метаболических нарушений у больных основной группы не выявлено достоверной связи между зонами диашиза и каким-либо симптомом. Таким образом, в нашем исследовании не был выявлен вклад диашиза в формирование клинической симптоматики инсульта мозжечка. Возможно, недостоверность полученных данных о влиянии диашиза на клиническую картину инсульта мозжечка связано с небольшим объемом данного исследования и исключением из основной группы больных в тяжелом состоянии и с психическими расстройствами. С целью определения влияния метаболических нарушений на исход инсульта мозжечка проанализировано распределение диашиза у больных в зависимости от клинического исхода заболевания по модифицированной шкале Рэнкина. В таблице 4 показано распределение исходов на момент окончания периода стационарного лечения в основной группе и у всех больных с инсультом мозжечка. Таблица 4. Распределение исхода по модифицированной шкале Рэнкина Балл по шкале Рэнкина 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 6 баллов Все больные (n=53) 5,7% (n=3) 20,7% (n=11) 26,4% (n=14) 18,9% (n=10) 13,2% (n=7) 5,7% (n=3) 9,4% (n=5) Основная группа (n=31) 9,7% (n=3) 32,3% (n=10) 25,8% (n=8) 19,3% (n=6) 12,9% (n=4) 0 0 Смертность в нашем исследовании составила 9,4%. В основной группе преобладали более благоприятные исходы, не отмечены смертельные исходы и 20 тяжелая инвалидизация больных, что обусловлено применением критериев включения и исключения. При сопоставлении метаболических изменений с клиническим исходом инсульта мозжечка не было выявлено достоверной связи ни одной из зон диашиза с неблагоприятным исходом. В тоже время общее количество зон диашиза увеличивается при ухудшении клинического исхода по шкале Рэнкина. Для наглядного показа этого увеличения мы использовали коэффициент K, равный отношению числа зон диашиза у больных с определенным баллом по шкале Рэнкина к числу этих больных (табл.5). Таблица 5. Зависимость исхода от количества зон диашиза Балл по шкале Рэнкина 0 Количество больных, N 3 Число зон диашиза, X 7 КоэффициентK = N/X 2,33 1 10 31 3,10 2 8 25 3,13 3 6 19 3,17 4 4 24 6,0 Выявлена достоверная взаимосвязь между количеством зон диашиза в больших полушариях мозга с неблагоприятным исходом инсульта мозжечка. Больные с выраженным нарушением жизнедеятельности (4 балла по шкале Рэнкина) имели достоверно больше зон гипометаболизма в больших полушариях мозга (р<0,05), чем больные без существенного нарушения жизнедеятельности. Таким образом, ПЭТ с F-ФДГ у больных с инсультом 18 мозжечка является важным методом для определения функционального состояния головного мозга, а также позволяет прогнозировать клинический исход при данной патологии. 21 Выводы 1. У больных с инсультом мозжечка необходимо пристальное внимание обращать на функциональное состояние больших полушарий головного мозга, так как они вовлекаются в патологический процесс. В пользу этого свидетельствуют данные цветового дуплексного сканирования, согласно которым у большинства больных выявлены изменения сонных артерий. 2. У значительного количества больных с инсультом мозжечка выявляются нарушения высших мозговых функций. При остром возникновении у пациента когнитивных или психических расстройств необходимо помнить об инсульте мозжечка как причине этих состояний. 3. Инсульт мозжечка вызывает дистантные метаболические нарушения (диашиз) в больших полушариях головного мозга, чаще в конвекситальной коре лобной, височной и теменной долей полушария, контрлатерального по отношению к пораженной гемисфере мозжечка. 4. Локализация диашиза достоверно не связана с каким-либо симптомом инсульта мозжечка, то есть, не установлен вклад дистантных изменений метаболизма в клиническую симптоматику. 5. Количество зон диашиза у больного достоверно влияет на клинический исход инсульта. Пациенты с большим количеством зон дистантного гипометаболизма имели более неблагоприятный исход к концу периода стационарного лечения. Таким образом, позитронно-эмиссионная томография позволяет прогнозировать клинический исход у больных с инсультом мозжечка. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Инсульт мозжечка характеризуется разнообразием клинической картины, часто начальная симптоматика неспецифична, вследствие чего он нередко остается не диагностированным. Поэтому необходимо проводить КТ/МРТ для исключения инсульта мозжечка при любом подозрении на патологию в вертебрально-базилярной системе. 22 2. Следует помнить о возможности возникновения познавательных, эмоциональных, и поведенческих нарушений при ведении и реабилитации пациентов с мозжечковыми заболеваниями. 3. Следует продолжить дальнейшие исследования влияния диашиза на тяжесть течения и прогноз инсульта мозжечка, для чего необходимо накопление материала, в том числе данных о метаболизме мозга у больных в тяжелом состоянии и с психическими нарушениями. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Изменения метаболической активности в головном мозге у пациентов, перенесших инсульт мозжечка / В.И. Шмырев, И.В. Переверзев, Н.В. Миронов, Н.С. Мкртчян // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. – 2007. – Том 16. – С.317-324. 2. Метаболические нарушения при инсультах мозжечка (сопоставление с данными позитронно-эмиссионной томографии) / В.И. Шмырев, М.С. Рудас, И.В. Переверзев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - № 3. - С. 7-10. 3. Особенности метаболизма головного мозга у больных, перенесших инсульт мозжечка / В.И. Шмырев, М.С. Рудас, И.В. Переверзев // Материалы конгресса «Неотложные состояния в неврологии». – Москва, 2009. - С.339. 4. Особенности метаболизма головного мозга у больных, перенесших инсульт мозжечка / В.И. Шмырев, М.С. Рудас, И.В. Переверзев, Л.М. Терентьева, Е.Г. Бурдина // Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. – Москва, 2009. – С.285-286. 5. Изменения метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка / В.И. Шмырев, М.С. Рудас, И.В. Переверзев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ. – 2010. – С.124-125. 23 6. Метаболические нарушения в головном мозге у больных, перенесших инсульт мозжечка / И.В. Переверзев // Врач. – 2010. - №5. – С.77-79. 7. Синдром головокружения в практике невролога / И.В. Шмырев, А.С. Васильев, И.В. Переверзев // Врач. – 2010. - №6. – С.72-77. 24