Твердая оболочка спинного мозга

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
с курсом нейрохирургии
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время
практического занятия по учебным темам:
Тема 13. Ликвородиагностика, менингеальный и общемозговой синдромы.
Тема 14 Функциональная диагностика заболеваний нервной системы.
Теоретические положения, которые раскрывают тему № 13:
1. Головной и спинной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, паутинной и
мягкой. Твердая оболочка это крепкое соединительнотканное образование,
которое состоит из внешней и внутренней поверхности. Внешняя поверхность
хорошо васкуляризована и непосредственно соединяется с костями черепа,
выполняя роль их внутренней надкостницы. Твердая оболочка имеет отростки,
среди которых выделяют большой серповидный (falx major) - раздиляет большие
полушария мозга, и малый серповидный (falx minor) – раздиляет полушария
мозжечка. Намет мозжечка (tentorium cеrebеlli), натянут над задней черепной
ямкой, отделяет затылочные доли большого мозга от мозжечка; диафрагма
турецкого седла (diaphragma sellae turcicae) - этот отросток натянут над турецким
седлом, он создает его крышу (operculum sellae); еще одна полость, создана
твердой оболочкой (cavum trigeminale), содержит в себе узел тройничного нерва и
его ветки.
2. Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростками имеются
полости(синусы, по которым оттекает венозная кровь): верхний сагиттальный
синус, sinus sagitalis superior в верхнем крае большого серпа (вливается в поперечный
синус, sinus transversus), нижний сагиттальный синус, sinus sagitalis inferior в нижнем
крае серпа (вливается в прямой синус, sinus rectus). Особое клиническое значение
имеет кавернозный синус, sinus cavernosus возле турецкого седла: в нем проходит
внутренняя сонная артерия, а в внешней стенке проходят глазодвигательный,
блоковый нервы и первая ветка тройничного нерва на пути к верхней глазной
щели. Там где соединяются sinus transversus, sagittalis superior, rectus та occipitalis,
возникает венозное расширение (confluens sinuum).
Серп мозга и палатка
(намет) мозжечка:
1 - серп большого мозга,
2 - намет мозжечка,
3 - вырезка намета,
4 - диафрагма седла
3. Твердая оболочка спинного мозга создает широкий, продолговатый
мешок цилиндрической формы (saccus durae matris). Поскольку спинной мозг
короче и заканчивается на уровне верхнего края второго поперечного позвонка ,
ниже возникает конечная цистерна, где свободно свисают корешки спинного
мозга от L2 к S5 и Co1 – 2. Корешки, узлы и нервы, что отходят от спинного
мозга, твердая оболочка покрывает в виде пихв, которые продвигаются в
направлении к межпозвоночным отверстиям .
4. Мягкая мозговая оболочка плотно захватывает мозг со всеми его бороздами
и извилинами, хорошо васкуляризованная и ее сосуды непосредственно питают кору.
Паутинная оболочка более свободно размещенная, сходная по ходу с твердой и в
местах глубоких борозд мозга возникают цистерны. Важное значение имеет задняя
цистерна (под мозжечком и над продолговатым мозгом), межножковая цистерна,
цистерна в области перекреста зрительных нервов. Цистерны содержат
спинномозговую жидкость (ликвор).
Паутинная оболочка довольно рыхлая и напоминает губку, благодаря
множественным перепонкам , между которыми течет ликвор. Но принято считать
, что под паутинной и над мягкой оболочками возникает субарахноидальное
(подпавутинное) пространство.
5. К полостям мозга относится желудочковая система. Она состоит из двух
боковых желудочков (правый и левый) в полушариях мозга, третьего желудочка
между двумя зрительными буграми и четвертого желудочка, дном которого
служат мост и продолговатый мозг (верхняя поверхность, ромбовидная ямка), а
крышей – мозжечок из тремя парами ножек. III и IV желудочки соединяются
Сильвиевым водопроводом в области ножек мозга (средний мозг).
Желудочки мозга:
1 - боковые желудочки, 2 - передний рог, 3 - центральная часть, 4 - задний
рог, 5 - нижний рог, 6 - межжелудочковое отверстие, 7 - III желудочек,
межталамическое сращение, 9 - водопровод, 10 - IY желудочек
Боковые желудочки имеют передние рога (в лобной доле), задние рога (в
затылочной) и нижние рога (у височной ).Соединяются между собой с помощью
отверстия Монро. В IV желудочке есть три отверстия: два боковых Люшка и одно
заднее серединное Мажанди, с помощью которых желудочковая система
соединяется с субарахноидальным пространством на поверхности головного и
спинного мозга.
6. Желудочки мозга (как и под паутинное
пространство) содержат спинномозговую жидкость
(ликвор), которая вырабатывается преимущественно
венозными сосудистыми сплетениями в боковых
желудочках. Отсюда ликвор проходит в III
желудочек, Сильвиев водопровод и IV желудочек и,
далее – в субарахноидальное пространство.
Всасывание
спинномозговой
жидкости
преимущественно пахионовыми грануляциями –
ворсинкоподобные выросты мягкой мозговой
оболочки сагиттального синуса. Часть ликвора
рассасывается периневрально, по ходу черепных и
спинальных нервов.
7. Спинномозговой жидкости у человека
немного – 150 – 170 мл, но за сутки ее синтезируется
более 700 мл , обмен очень интенсивный, что
указывает на важное биологическое значение
ликвора. Это не только внутренняя среда нервной
системы, в которой она «плавает», что защищает ее
от механических воздействий. Это среда, в которой возникает интенсивный обмен
веществ , медиаторов , возникают пока еще не объяснимые иммунные реакции
(как известно, мозг отделен от общей иммунной системы организма, для чего и
существует специальный гематоэнцефалический барьер, который состоит из
сосудистой сетки, периваскулярной глии, сосудистого сплетения и ликвора).
8. Нормальнный состав и свойства ликвора показаны в таблице.
Цвет
Бесцветная
Прозрачность
Прозрачная
Давление
110 – 140 мм водного стоба
Клетки
3 – 5 в 1 мм3 , лимфоциты
Белок
0,2 – 0,3 г/л
Хлориды
115 – 125 ммоль/л
Глюкоза
2,2 – 3,6 ммоль/л *
Реакции Панди, Нонне-Апельта
негативные

- содержание глюкозы в ликворе ровно приблизительно ½
содержанию ее в крови, это важно для больных с сахарным
диабетом другое. 
9. Наиболее доступным методом исследования спинномозговой жидкости
является люмбальная пункция. Она также дает возможность введения в
субарахноидальное пространство лекарственных препаратов и контрастных
веществ. В некоторых ситуациях делают субокципитальные пункции, но эта
манипуляция должна проводиться в нейрохирургическом стационаре.
Противопоказания к проведению люмбальной пункции: есть подозрение на объемный
процесс задней черепной ямки либо височной доли. В данном случае люмбальная пункция
может усилить дислокационные нарушения и стать причиной ущемления мозгового столба в
большом затылочном отверстие либо вырезке намета мозжечка. В данном случае люмбальная
пункция должна проводиться в только в нейрохирургических стационарах. Пункция также
противопоказана при воспалительных поражениях кожи и костного аппарата в поясничной
области.
Пункцию чаще делают в положении больного лежа на боку. С целью уменьшения
поясничного лордоза и расширением межпозвонковых пространств, ноги больному надо
согнуть таким образом, что б бедра были приведены к туловищу. Сгибание хребта усиливается
наклоном головы вперед. При сильном поясничном сколиозе пункцию проводят в положении
больного сидя. Кожу поясничной области дезинфицируют йодом . Кожу и подкожную жировую
клетчатку в месте пункции инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина. Пункцию делают
специальной иголкой с мандреном.
Спинной мозг заканчивается возле верхнего края второго поясничного позвонка(L2), но
у больных низкого роста и детей конус размещен ниже. Иголку обычно укалывают между L3—
L4, или между L4 — L5. Ориентиром есть линия, что соединяет высшие точки кубовых костей
и пересекает позвоночник на уровне L4.
Иголку вместе с мандреном укалывают сагитально в положении чуть вверх. На глубине
5 см отмечается сопротивление желтой связки, прохождение которой иголка прокалывает
твердую мозговую оболочку, что иногда сопровождается характерным хрустом. Углубляясь
еще на 2-3 мм, иголка попадает субарахноидальное пространство. Мандрен снимают и кладут
на стерильную салфетку. Если пункция прошла удачно, с иголки начинает вытекать
спинномозговая жидкость(50-60 капель за минуту).
Отсутствие спинномозговой жидкости («сухая» пункция) чаще обусловлено
техническими ошибками: игла либо ушла в сторону, либо ее не достаточно ввели, или
наоборот, сильно глубоко и она уперлась в позвоночный диск. В последнем случае перфорация
переднего листка оболочки может стать причиной кровотечения с эпидуральной вены с
попаданием крови в спинномозговую жидкость. Если коррекция положения иглы помогает,
пункцию повторяют в другом межпозвоночном промежутке. Истинная «сухая» пункция
возникает при опухолях конского хвоста, что заполняют поясничную цистерну, либо ниже
размещенных опухолей спинного мозга, субарахноидальное пространство блокировано, и
давление спинномозговой жидкости в поясничной цистерне резко снижено.
Первым этапом исследования спинномозговой жидкости это измерение ее давления , которое в
горизонтальном положении у здорового человека равно 110- 140 мм водного столба, в
положении сидя 200 - 250 мм H2O, а у детей - 45-90 мм вод.ст. Перед измерением давления
больной должен разогнуть ноги, шею и расслабиться. При наличии спинальных процессов
обязательным есть проведение пробы Квекенштедта, которая дает возможность оценить
проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Проба выполняется при
надавливания на яремные вены около 10 с. Нарушения венозного кровообращения в яремных
венах вызывает повышение внутричерепного давления и повышение давления в поясничной
цистерне. При отсутствии блока давление быстро повышается и доходит до уровня, 100- 300 мм
выше. После отсутствии компрессии он быстро снижается к норме. Подтверждает свободное
соединение субарахноидального пространства и манометра проба Стукея: энергичное
надавливание на живот вызывает быстрое повышение давления спинномозговой жидкости.
Признаки повышения внутричерепного давления является противопоказанием к проведению
пробы Квекенштедта.
С целью проведения химического и бактериологического исследования, в две
стерильные пробирки набирают 5-10 мл жидкости. После чего вынимают иголку, и область
прокола покрывают стерильной салфеткой.
10. Для клинического анализу исследуют содержание в ликворе клеток
и белка, проводят качественные, глобулиновые пробы – Панди та НоннеАпельта.Они показывают , что изменение содержания белка та его
состава(появление глобулинов) приводит к появлению осадка при добавлении
специальных реактивов, помутнение в ликворе (раствор азотнокислых солей).
Степень помутнения устанавливают по шкале 1+ - 4+.
Клетки в ликворе подсчитывают в специальной камере ФуксРозенталя, которая в отличие от известной камеры Горяева (для счета клеток
крови) значительно вместительнее (3,2 мм3). Для конечной оценки содержание
клеток по всей камере делится на 3. Обычно, в ликворе содержатся лимфоциты, а
при патологии могут появиться и нейтрофильные сегментоядерные клетки (при
бактериальных, гнойных инфекциях). По этому, особое значение имеет
соотношение лимфоцитов к сегментоядерным формам(%).
11. Клиническое значение имеет установление двух типов изменения
ликвора при патологических состояниях: клеточно-белковой диссоциации и
белково-клеточной диссоциации. Имеется ввиду различное повышение одного с
сбалансированных компонентов –или преобладания повышенного количества
клеток над белка (первый случай), или наоборот(второй).
Клеточно-белковая диссоциация характеризует преимущественно
воспалительные процессы (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, миелиты), а
белково-клеточная – застойные явления (блокада ликвороциркуляции), опухоли
нервной
системы
и
аутоиммунные
процессы
(демиелинизирующие
воспалительные), нейродегенеративные процессы.
Снижение глюкозы возникает при воспалительных процессах ,
особенно при туберкулезном менингите (при этом в ликворе мало клеток, а белок
значительно повышается и может и может сложиться мнение о белковоклеточной диссоциации, но снижение сахара указывает на его поглощение
палочкой). Снижение глюкозы может возникать при злокачественных глиомах и
карциноматозе оболочек мозга.
12. Симптомокомплекс поражения мозговых оболочек. Раздражение
мозговых оболочек может быть обусловлено их воспалением, интоксикацией и
кровоизлиянием в субарахноидальное пространство. Возникает менингиальный
синдром: стойкая головная боль, часто с явлениями тошноты и рвоты фонтаном,
гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым
раздражителям (общемозговые симптомы).
Типичной позой больного в кровати, «лягавой собаки»: больной лежит с
запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами.
Менингеальный синдром характеризируется наличием менингеальных
симптомов: ригидностью затылочных мышц, симптомами Менгеля, Кернига,
Брудзинского, Бехтерева.
Ригидность затылка возникает резком повышении тонуса мышц, что разгибают
голову. Проба пассивно согнуть голову больного заканчивается неудачно: вместе
с головою подымается верхняя часть туловища.
Симптом Менделя — резкая боль при надавливании на переднюю стенку
внешнего слухового ходу. Болезненная гримаса возникает и тогда, когда больной
находится бессознательном сознании.
Симптом Кернига – больной не может разогнуть ногу в коленном суставе, если
она согнута под прямым кутом ,в тазобедренном и коленном суставах. Мышцы
что сгибают голень, в этот момент напряженные.
Верхний симптом Брудзинского самопроизвольное сгибание ног в
тазобедренном и коленном суставах, а также подтягивание ног к животу во время
пассивного сгибания головы.
Середний симптом Брудзинского, такая же клиника, при надавливании на
лобок.
Нижний симптом Брудзинского, или контралатеральный, возникает при
выполнении симптома Кернига, другая нога сгибается в тазобедренном и
коленном суставах , подтягиваются к животу.
Симптом Бехтерева – перкуссия скуловой дуги вызывает головную боль и
болезненную гримасу.
Теоретические положения, которые раскрывают тему № 14:
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Для визуализации патологических процессов нервной системы продолжают
использовать рентгеновские методы исследования – краниографию и
спондилографию, по изменениям костей можно сделать некоторые выводы по
поводу процессов. Но более информативные рентген контрастные методы
исследования, например миелография –когда в субарахноидальное пространство
вводится рентген контрастное вещество (йодлипол, через субокципитальную
пункцию, что опускается далее по спинному мозгу и задерживается на уровне его
давления(див. мал..).
В последние 25 лет все больше выполняется компьютерная аксиальная и
спиральная томография, которая дает изображение костей, но и самого мозга,
дифференцировать желудочки, белое и серое вещество, очаг ишемии и
кровоизлияние, опухоли мозга .
Большую информативность имеет магнитно резонансная томография (МРТ),
которая основана на принципе детекции и электромагнитных волн отдельных
дипольных молекул воды и других веществ, что содержатся в мозге после
возбуждении их радиочастотным импульсом в сильном магнитном поле (0,2 – 3 и
больше Тесла). Разные режимы релаксации сигналу дают возможность увидеть не
только детальную нейроанатомию, но и оценить функционирование отдельных
частей мозга, питание их кровью, захват глюкозы и кислорода, обмен отдельных
нейромедиаторов и других веществ.
Режим МР-ангиографии дает возможность
посмотреть стан сосудов, увидеть аневризмы
сосудов и места стенозов.
Для более детального изучения делается прямая
рентгеновская или цифровая (субтракционная
ангиография) при которой в сосудистое русло с
помощью катетера вводится рентген
контрастное вещество.
К наиболее современных и информативных методов нейровизуализации
относятся ПЕТ (позитронная эмиссионная томография) та SPECT (одно фотонная
эмиссионная компьютерная томография). В случае ПЕТ используются изотопы с
короткою продолжительностью распада (11С, 14О або 18F) и для их получения
нужно иметь циклотрон. А при SPECT исследовании в качестве трейсера
выполняют вещества , что содержат 99м-технеций или 133I-амфетамины для
исследования регионарного мозгового кровотока, перфузии ткани мозга.
Электрофизиологические методы:
Электроэнцефалография
–
метод
регистрации
скальповых
биопотенциалов, что генерируются некоторыми нейронами коры мозга. Для этого
электроды помещают на поверхности головы , за системой 10 – 20, сигнал далее
выводится на экран. ЕЕГ содержит смесь волн сигнала складного спектра, в
котором выделяют альфа-волны, бета-ритм, дельта- и тета- ритмы. Наиболее
клинические элементы ЕЕГ наведено ниже.
Основные графоэлементы ЕЕГ:
- бета- ритм
- веретена бета-ритма
- альфа-ритм (в затылочной доле)
- тета-ритм
- дельта-волны (регулярные и нет)
-
острые спайки с медленной волной
(эпилептические феномены)
- полиспайковая активность
- комплекс спайк-медленная волна
- ритмические спайки- медленная волна
- спайки и медленные волны
Исследование
ответ на стимуляцию (зрительную, слуховую или соматосенсорную). Это
вызываемых поте нциалов–
нуждается в компьютерной оброки ЕЕГ-сигнала и дает возможность использовать
скорость центрального проведения импульсов у мозга, в том числе и по мозговом
столбе.
Зрительные ВП у больной с множенным склерозом (нарушение проведения по правому
зрительному нерву.
Електромиография – метод регистрации биопотенциалов мышц в покое и во
время произвольного(или непроизвольного) сокращения. Электроды могут быть
размещенные как на коже, над мышцами, так и при введении непосредственно в
мышцу (игловой электрод). В последнем случае возможность регистрировать
потенциалы действия одиночной двигательной активности.
Для исследования скорости
проведения импульса по
периферическим нервам
используется стимуляционная
электронейромиография. Нерв
стимулируется в двух областях, а
биографический ответ
регистрируется с одного и той же
мышцы. Деление расстояния
между двумя точками стимуляции
на различие в латентных периодах
получают скорость проведения
импульса по нерву.
Для исследования кровотока в мозге, преимущественно по крупным
магистральным сосудам головы, используют ультразвуковое допплеровское
исследование . Оно дает возможность не только оценить скорость кровотока по
сосудах , но и увидеть реальный кровоток на «срезе» сосуда, оценить геометрию
сосудов, увидеть атеросклеротические бляшки, тромбы в средине сосудов,
извилистость, аномалии и другое. Современные устройства могут давать
возможность сканировать кровоток по внутричерепным сосудам – средней
мозговой артерии, базилярной артерии, позвоночной артерии и другое.
Ультразвуковое исследование сосудов в полости черепа в последнее время
используется во время тромболитических процедур, что позволяет быстрее
растворить тромб и возобновить кровообращение в случае инсульта.
Перечень вопросов для самоподготовки к практическому занятию по темам:
Ликвородиагностика, менингеальный и общемозговой синдромы.
Функциональная диагностика заболеваний нервной системы.
1. Оболочки головного и спинного мозга.
2. Физиология ликворообразования.
3. Состав ликвора в норме, его изменения при патологии. Клеточно-белковая и белково-клеточная диссоциа
4. Люмбальная и субокципитальная пункции, методика проведения. Показания и противопоказания для про
5. Осложнения люмбальной пункции.
6. Ликвородинамические пробы.
7. Синдром раздражения мозговых оболочек, методы его диагностики.
8. Общемозговой синдром, его клиническая картина.
9. Синдром повышения внутричерепного давления.
10. Рентгенологические, рентгеноконтрастные, ультразвуковые, электрофизиологические методы исследован
неврологии.
11. Современные методы нейровизуализации (МРТ, КТ диагностика).
Вопросы для повторения предыдущего материала:
1.
2.
3.
4.
Условия возникновения и признаки центрального и периферического параличей.
Методика исследования чувствительности, произвольных движений.
Методика исследования физиологических и патологических рефлексов.
Терминология, которая используется для обозначения чувствительных, двигательных и рефлекторных
нарушений.
Перечень обязательных практических навыков:
1.Методика определения менингеального синдрома.
2.Методика определения повышения внутричерепного давления.
3.Методика оценки ликвора (клеточно-белковая и белково-клеточная диссоциации).
Рекомендованная литература
Основная
1. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – Спб. – 1996. – 320
Дополнительная
2.
Мументалер Марко. Дифференциальный диагноз в неврологии. Москва. «Мед-прессинформ», 2009. – 359с.
3. Неврология , под ред. Д.Р.Штульмана, О.С. Левина, 4-е изд. –М.:Медпресс-информ. – 2005.
4.
Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Холопченко Э.И. Атлас топической диагностики
заболеваний нервной системы. Киев: Вища школа. – 1979. – 216с.
5. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – М.:Медпресс. –
304с.
6.
Скоромец А.А. Нервные болезни: учебн.пособие / А.А.Скоромец, А.П.Скоромец,
Т.А.Скоромец. – 4-е узд. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 560с.ил.
Информационные ресурсы:
Сайт кафедры нервных болезней ВНМУ (http://www.vnmu.edu.ua/кафедра-нервових-хвороб-з-курсомнейрохірургії)
Сайт библиотеки ВНМУ (library.vsmu.edu.ua)