Причины и результаты хирургических вмешательств у больных с

На правах рукописи
Уртаева Марина Георгиевна
ПРИЧИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
14.01.17-ХИРУРГИЯ
14.01.12 - ОНКОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор –
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) и,
в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Северо-Осетинская
государственная
медицинская академия» (ректор – доктор медицинских наук, профессор
Гатагонова Т.М.) Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук
Ярема
Василий Иванович
Фролова
Елена Львовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Сельчук
Владимир Юрьевич
Доктор медицинских наук
доктор медицинских наук
Шабловский
Олег Радомирович
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им.М.Ф.Владимирского
Защита состоится “ 6 ” марта 2012 г. в 14:00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д 208.041.02
ГБОУ
ВПО
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Минздравсоцразвития России по адресу: 127437 г. Москва, ул. Делегатская,
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан “ 6 ” _февраля_ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук
Данилевская О.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Во второй половине 90-х годов прошлого
столетия выявились серьезные негативные тенденции в развитии
онкологической ситуации в РФ. Наметился постоянный рост, как во
всех развитых странах мира, заболеваемости от злокачественных
новообразований (ЗНО), которая достигла в 2006 г. 475 432 случая в
год. По данным М.И. Давыдова с соавт. (2006) смертность от ЗНО
стоит на 3-м месте после сердечно-сосудистых заболеваний и
травматизма и на 2-м месте как причина инвалидизации населения,
почти треть которого - в трудоспособном возрасте.
Заболеваемость гемобластозами (ГБЛ) является одной из
актуальных
медико-социальных
проблем.
ГБЛ
широко
распространены среди населения, особенно детского и молодого
возраста (Дурнов Л.А., 2003; Савва Н.Н., 2009) занимают одно из
первых мест среди причин утраты трудоспособности, обусловливают
большие расходы на оплату трудопотерь, дают высокий процент
смертельных исходов (В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2007; В.В.
Кочемасов, В.О. Саутина, А.И. Воробьев, 2007; Dama E., 2002;
Viscomi S. et al., 2003; Ahlbom A., 2005; Gao Y.G., 2006).
По данным В.В. Двойрина с соавт. (2006), ГБЛ в России заболели
22 435 человек, что составляет 4,7% в структуре заболеваемости ЗНО.
Прирост абсолютного числа заболевших с 2001 по 2006 гг. составил
9% у мужчин и 18% у женщин. Заболеваемость у мужчин составила
16,37 и у женщин 15,2 на 100 тыс. населения со значительным
разбросом в различных регионах.
По данным В.И. Чиссова с соавт. (2010) в 2008 г. в России было
выявлено 490 734 новых случаев ЗНО, женщины составили 53,5%,
мужчины − 46,5% . У всех заболевших в возрасте до 30 лет наиболее
часто развиваются ГБЛ (32,2%). Удельный вес ГБЛ в структуре
заболеваемости лиц молодого возраста (0-29) выше у мужчин (38,2%),
чем у женщин (27,3%). В структуре смертности населения России
ЗНО занимают 2-е место (13,8%) после болезней сердечно-сосудистой
системы (57,1%), опередив травмы и отравления (11,8%).
Большинство исследователей А.К. Демин (1994), Б.Б. Кравец
(1994), И.В. Осечинский (1995), Н.П. Шабалов (2002), Г.И. Козинец
(2007), Е.Ю. Шаталова (2007), Т.С. Капорская (2007), В.И. Чиссов и
С.Л. Дарьялова (2007), B.G. Armstrong (2001), A. Green (2005) и др.
связывают высокие показатели заболеваемости и смертности от
4
злокачественных опухолей (ЗО) с неблагоприятной экологической
обстановкой окружающей среды.
В 2009 г. число больных взятых на учет со ЗО в РСО-Алания
(РСО-А) достигло 1 924, из них 147 (7,64%) - ГБЛ. Прирост
абсолютного числа заболевших с 2000 по 2009 гг. составил у мужчин
77,27%, у женщин 46,81% и 61,54% обоего пола. Заболеваемость у
мужчин составила 23,7 и у женщин 18,6 на 100 тыс. населения.
Информация
о
хирургических
вмешательствах
у
гематологических больных скудна, обрывочна и встречается в
единичных работах. Причин их возникновения и сравнительных
результатов лечения таких пациентов в литературе не встречается
(Ярема И.В. 2009).
Таким образом, определение причин и оценка результатов
хирургического лечения гематологических больных, изучение
заболеваемости и смертности от ГБЛ, их зависимость от влияния
факторов окружающей среды, прогнозирование эпидемиологической
ситуации на ближайшие 10 лет является актуальной задачей,
позволившей
рационально
планировать
специализированную
онкогематологическую помощь населению,
направленную на
улучшение результатов лечения гемобластозов, что и определило цель
данного исследования.
Цель исследования
Комплексное изучение причин
и оценка результатов
хирургических вмешательств у гематологических больных в
зависимости от характера и степени тяжести гемобластоза.
Задачи исследования
1. Изучить динамику заболеваемости и смертности от
гемобластозов в РСО-Алания, составить прогноз эпидемиологической
ситуации и определить пути возможной профилактики гемобластозов.
2. Определить динамику заболеваемости и смертности больных с
гемобластозами
в РСО-Алания
с учетом уровня загрязнения
окружающей среды и спрогнозировать возможность роста частоты
гемобластозов у населения республики.
3. Изучить частоту, причины и результаты хирургических
вмешательств у гематологических больных.
4. Разработать рациональную тактику ведения больных с
гемобластозами в раннем послеоперационном периоде.
5
Научная новизна
Проведенное исследование позволило выявить на модели РСОАлания экологическую обусловленность гемобластозов, составить
прогноз заболеваемости и смертности от них в республике на
ближайшие 7 лет, определить меры первичной профилактики
гематологических заболеваний.
Изучены причины обращения пациентов с гемобластозами за
хирургической помощью и оценены её результаты.
Разработана методика ведения больных с гемобластозами,
которым проведено плановое и экстренное хирургическое
вмешательство.
Практическая значимость
Результаты исследования используются при формировании
комплексных
республиканских
программ по
оздоровлению
окружающей среды, в вопросах внедрения очистных сооружений и
технической модернизации предприятий республики.
Материалы эпидемиологических исследований используются для
первичной профилактики гемобластозов, планирование коечной сети
и подготовке гематологических кадров в республике.
Предложены к рассмотрению общественные и организационные
мероприятия, направленные на улучшение экологической ситуации в
РСО-Алания
и снижение заболеваемости и смертности от
гемобластозов.
Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с
гемобластозами, нуждающихся в хирургической помощи.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования могут использоваться
в работе всех территориальных медицинских учреждений города и
районов
республики СО-Алания, в лекциях для студентов на
кафедрах медицины катастроф, госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, в
лекциях для студентов на кафедре онкологии и пропедевтики
внутренних болезней, а также при проведении последипломного
обучения интернов, клинических ординаторов, усовершенствовании
хирургов и гематологов.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Имеется корреляционная связь динамики заболеваемости и
смертности при гемобластозах от характера и степени загрязнения
окружающей среды в РСО-Алания.
2. В ряде случаев гемобластозы требуют оказания пациентам
хирургической помощи, как с лечебной целью, так и при развитии
осложнений на фоне заболевания и проводимой химиотерапии.
3.
Наличие
гемобластозов
усугубляет
течение
послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое
вмешательство.
Апробация материалов диссертации.
Результаты исследований доложены и обсуждены на
конференциях «Новые возможности в хирургии, травматологии и
ортопедии, анестезиологии и реаниматологии», (Владикавказ, 2008),
«Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологииреаниматологии», (Владикавказ, 2009), на V конференции с
международным участием «Диагностика и контроль симптомов в
клинической медицине» (Египет, 2008), на
XIII, XIV и XV
Международном конгрессе по реабилитации в медицине и
иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008, 2010, и Тель-Авив, Израиль,
2009);
«Владикавказский
Медико-Биологический
вестник»,
(Владикавказ, 2010), на Х научной конференции молодых ученых
«Молодые ученые - медицине», (Владикавказ, 2011).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр
госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры медицины
катастроф МГМСУ, кафедр общей хирургии с лучевой терапией,
госпитальной хирургии с курсом онкологии, оперативной хирургии
Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии и ФГУ
Северо-Кавказского Многопрофильного Медицинского Центра
(СКММЦ), 17 января 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 6 в
центральной печати, 6 в научных трудах и симпозиумов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и
состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, материала и методов
исследования, результатов собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка используемой
литературы, включающего 213 отечественных и 95 иностранных
7
авторов. Работа содержит 14 таблиц, иллюстрирована 4 фотографиями
и 26 диаграммами.
Результаты исследования
Нами проанализированы 1375 больных лейкемиями и 761 пациент
с лимфомами находившиеся под наблюдением в РОД с 1990 по 2009
годы для статистической обработки и связи заболеваний с
загрязнением окружающей среды. Всестороннему изучению
подвергнуты показатели заболеваемости и смертности в среднем по
республике, г. Владикавказу и районам республики. Проведен
сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности от
гемобластозов за исследуемый период. Математические расчеты
осуществляли па персональном компьютере с использованием
прикладных программ Microsoft Excel.
Также нами проанализированы результаты лечения 881 пациента с
гемобластозами в период с 2006 по 2011 годы на предмет выявления
связи
между
основным
заболеванием
и
хирургическими
вмешательствами у данной категории больных.
Пациенты были со следующими видами гемобластозов: 1лимфомы: болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) – 177 человек,
фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома – 3 человека,
диффузная неходжкинская лимфома – 11 человек, периферические и
кожные Т-клеточные лимфомы- 3 человека, другие и неуточненные
типы неходжкинской лимфомы – 134 человека, множественная
миелома – 50 человек, другие и неуточненные злокачественные
новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей- 12 человек; 2-лейкемии: лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз) 241человек, миелоидный лейкоз (миелолейкоз)- 58 человек, другие
лейкозы уточненного клеточного типа- 69 человек, лейкоз
неуточненного клеточного типа- 123 человека.
Все сопутствующие заболевания у исследуемых больных
находились в состоянии ремиссии.
Большинство проведенных оперативных вмешательств у
больных с гемобластозами выполнялось под общим обезболиванием.
В половине случаев операции носили диагностический характер. Все
оперативные вмешательства
на брюшной полости выполнены
посредством срединной лапаротомии (25 операций).
Для
оценки
влияния
гемобластозов
на
течение
послеоперационного периода мы анализировали 2 группы пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. У 1 группы
8
(12 человек) операции выполнены на фоне гемобластозов, пациенты 2
группы (12 человек) оперированы с аналогичными гнойными
процессами, но гемобластозами не страдали.
В целях изучения заболеваемости и смертности населения РСО –
Алания (РСО-А) от лейкемии, нами проанализировано абсолютное
число больных, взятых на учет с диагнозом лейкемии и лимфомы, по
полу и возрасту, среди жителей города, села и населения республики в
целом за 20 лет.
Стандартизованные показатели, также как и интенсивные
свидетельствуют о росте заболеваемости лейкемии среди сельского
населения. Средне стандартизованный показатель заболеваемости, за
период наблюдения, у мужчин в 1,3 раза больше, чем у женщин (8,3
против 6,2). Средне стандартизованный показатель всего сельского
населения в 1,3 раза меньше аналогичного показателя всего
городского населения (8,9 против 6,8) (диаграмма 1).
16
14
12
10
г. Владикавказ
8
Районы
6
РСО-А
4
2
20 0
7
20 0
8
20 0
9
19 9
1
19 9
2
19 9
3
19 9
4
19 9
5
19 9
6
19 9
7
19 9
8
19 9
9
20 0
0
20 0
1
20 0
2
20 0
3
20 0
4
20 0
5
20 0
6
19 9
0
0
Диаграмма 1 Выровненные динамические кривые заболеваемости
лейкемии в 1990-2009 гг.
Среди 581 больных, зарегистрированных в РОД, острый лейкоз у
мужчин установлен в 289 случаях (49,7%), у женщин – в 292 случаях.
Хронический лейкоз у мужчин установлен в 403 случаях (50,8%), у
женщин – в 391 (49,2%) случаях.
Удельный вес заболевших лейкемией в возрастной группе от 0-19
лет у мужчин составил 10,75%, у женщин - 10,90%, у обоего пола 11,16%. В возрастной группе 20-39 лет у мужчин - 9,07%, у женщин 7,32%, у обоего пола - 8,29%. На возрастную группу 40-59 лет,
приходится у мужчин - 24,84%, женщин - 22,88%, обоего пола 24,88%. Максимальный удельный вес заболеваемости у мужчин,
женщин и у обоего пола наблюдается в возрастной группе 60-79 лет 51,11%, 55,50% и 52,08% соответственно. Пик величины этого
показателя падает на возрастную группу 65-69 лет у мужчин, женщин
9
и обоего пола - 15,50%, 17,52% и 17,22% соответственно. В
возрастной группе 80 лет и старше удельный вес у мужчин - 4,23%, у
женщин - 3,54% и обоего пола - 3,57%.
Среди 761 больных, зарегистрированных в РОД, злокачественные
лимфомы у мужчин установлены в 401 случаях (52,7%), у женщин в
360 случаях (47,3%).
Средне стандартизованный показатель заболеваемости, за период
наблюдения, у мужчин в 1,5 раза больше, чем у женщин (5,0 против
3,4). Средне стандартизованный показатель всего сельского населения
в 1,3 раза меньше аналогичного показателя всего городского
населения (5,0 против 3,7) (диаграмма 2).
12
10
8
6
4
Владикавказ
Районы
РСО-А
2
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0
Диаграмма 2 Выровненные динамические кривые заболеваемости
злокачественными лимфомами в 1990-2009 гг.
Удельный вес заболевших злокачественными лимфомами в
возрастной группе 0-19 лет у мужчин равен 11,61%, у женщин –
11,83% и обоего пола – 10,82%. В возрастной группе 20-39 лет:
мужчин – 19,35%, женщин – 22,47% и обоего пола – 20,69%. На
возрастную группу 40-59 лет приходится у мужчин – 31,5%, у женщин
– 20,41% и обоего пола – 25,85%.
Максимальный удельный вес заболеваемости у мужчин, женщин и
у обоего пола наблюдался в возрастной группе 60-79 лет - 34,58%,
40,76% и 38,82% соответственно.
При
сопоставлении
динамики
показателей
частоты
заболеваемости населения гемобластозами в РСО-А и загрязнения
атмосферы, выявляется синхронность роста величины показателей
заболеваемости и загрязнения атмосферы.
Для более убедительного получения данных о взаимосвязи этих
процессов, мы провели углубленное исследование частоты этих
10
показателей в республике в течение 5 лет (2004-2008). С помощью
корреляционного анализа мы получили прямую корреляционную
связь (r = 0,88) частоты заболеваемости лейкемией с состоянием
загрязнения атмосферного воздуха (диаграмма 3).
180
160
Вредные вещества тонн/год
140
120
100
80
60
40
20
Абсолютное число больных
лейкемией
Абсолютное число больных
злокачественными
лимфомами
19 9
0
19 9
1
19 9
2
19 9
3
19 9
4
19 9
5
19 9
6
19 9
7
19 9
8
19 9
9
20 0
0
20 0
1
20 0
2
20 0
3
20 0
4
20 0
5
20 0
6
20 0
7
20 0
8
20 0
9
0
Диаграмма 3 Динамические кривые частоты заболеваемости лейкемии,
злокачественных лимфом и загрязнения атмосферного воздуха
В результате проведенного исследования нами установлена
причинно-следственная связь между загрязнением не только
атмосферы, но и накоплением пестицидов (r = 0,88)
и
заболеваемостью лейкемией.
При анализе смертности населения республики от лейкемии за 20
лет (1990-2009) установлено, что абсолютное число умерших за это
время составило 693. Средний показатель смертности от лейкемии
всего сельского населения меньше в 2,5 раза, по сравнению с
аналогичным показателем всего городского населения. Среднегодовой
темп прироста - 1,3%. При анализе динамики смертности населения
республики от злокачественных лимфом отмечено, что абсолютное
число умерших за это время составило 450. Средний показатель
смертности у всего городского населения за весь период наблюдения
составил 4,8 на 100 тыс. населения. Средний показатель смертности за
весь период наблюдения сельского населения составил 2,1 на 100
тысяч.
Среди пролеченных пациентов (881 человек) с гемобластозами
нами выявлены различные синдромы, которые обуславливали тяжесть
соматического состояния больных. Нами выявлен ряд синдромов,
которые прямо или коственно могли являться причинами
хирургических вмешательств и удлинять послеоперационный период
11
у пациентов.Основными из них были: -анемический синдром - 456
человек (уровень гемоглобина в среднем составлял 92 г\л); - язвеннонекротический синдром выявлен у 34 пациентов (чаще он развивался
после облучения в дозе более 60 Грей); - геморрагический синдром –
46 больных (уровень тромбоцитов в среднем составил 50 000); интоксикационный синдром - 56 человек (гемодинамические
показатели зависели от степени интоксикации); -оссалгический
синдром- 11 человек; -синдром белковой патологии - 44 человека; сидеропенический синдром - 7 человек; -синдром лимфаденопатии344 человека. Поражение лимфоузлов внутренних органов (63
человека) и периферических (337) с общими явлениями интоксикации.
Чаще поражались шейные и подмышечные лимфоузлы, реже паховые
и забрюшинные; -синдром гепато-спленомегалии - 139 человек; синдром
фуникулярного
миелоза35
человек;
-синдром
нейролейкемии - 47 человек; -гематологический синдром - 679
человек; -гиперурикемический синдром – 6 человек; -синдром
энтеропатии- 7 человек (как проявление цитостатической болезни); синдром вторичного иммунодефицита выявлен у 69 человек.
Таким образом, при гемобластозах имеется достаточно
выраженный фон, на котором формируются патологические процессы
требующие хирургического лечения.
Причины хирургических вмешательств
у больных с гемобластозами
Перфорация тонкой кишки- 2 случая, причиной которой
являлась энтеропатия, больным произведена лапаротомия и ушивание
перфорационных отверстий с дренированием брюшной полости.
Гиперспленизм или наличие узлов в селезенке- 17 человек,
которым выполнена спленэктомия.
Лимфаденопатия - 38 человек (забрюшинных- 6, периферических
- 32). Проводилась биопсия лимфоузлов с диагностической целью.
Поверхностный тромбофлебит -11 человек. У 5 человек возник
на фоне введения различных химиопрепаратов, у 2 после длительного
стояния катетера в вене, после травмы у 2 человек, а также без
очевидных причин у 2 человек.
Хирургическое лечение при
поверхностных тромбофлебитах, применяется редко, однако у нас
отмечено 3 случая восходящего тромбофлебита вен нижних
конечностей, где пришлось в экстренном порядке перевязать большую
подкожную вену.
12
Гнойные заболевания мягких тканей- 12 человек, которым
потребовалось вскрытие гнойников, вероятной причиной которых
является снижение количества нейтрофилов (нейтропения). При
разделении лейкемий и лимфом отмечено что гнойно-воспалительные
заболевания характерны больше для лейкемий.
Патологические
переломывыявлены
у
6
человек
(компрессионные переломы тел позвонков-4, переломы трубчатых
костей-1, переломы плоских костей-1), что у 2 пациентов потребовало
хирургического вмешательства.
Гангрена пальцев нижней конечности- 2 человека. Им
выполнена ампутация пальцев, при этом у пациентов не отмечено
наличие сахарного диабета.
Кровотечения различной локализации- 17 человек, которым
требовалась консультация хирурга в экстренном порядке, после чего
выполнялись мероприятия по остановке кровотечений. Мы наблюдали
1 маточное кровотечение и 1 желудочно-кишечное кровотечение,
потребовавшее лапаротомии и перевязки питающих сосудов.
Среди всех выполненных операций лапаротомий было 25, других
операций-53. Осложнения от оперативных вмешательств были
довольно редки - в одном случае (4%) выявлена эвентрация
кишечника, причиной которой явился вялотекущий перитонит и
отмечено 4 случая нагноения послеоперационных ран (5,12%).
Следует
отметить,
что
при
благоприятном
течении
послеоперационного периода при диагностических операциях у
гематологических больных какой-либо разницы не выявлено по
сравнению с хирургическими вмешательствами у обычных пациентов.
Поэтому для анализа течения послеоперационного периода у
гематологических больных мы сравнили результаты лечения гнойных
ран.
При лечении гнойных ран отмечена существенная отрицательная
динамика у больных с гемобластозами. Для подтверждения этого мы
проанализировали 2 группы пациентов (1-группа-12 человек, больные
гемобластозами и 2-группа-12 человек, хирургические пациенты без
наличия у них гемобластозов), которые были оперированы по поводу
гнойных процессов различной локализации.
Пациенты были сопоставимы по полу и возрасту, а также по
размеру послеоперационной раны. Операции выполняли сразу же
после установления клинического диагноза по традиционной
методике с широким вскрытием гнойного очага, иссечением
13
нежизнеспособных тканей и адекватным дренированием. В комплекс
лечебных мероприятий у больных обеих групп была включена
антибактериальная и симптоматическая терапия.
Критериями оценки эффективности лечения служили общие и
местные проявления раневого процесса. В динамике мы оценивали
температуру тела, изменения лейкограммы крови, а местно гиперемию, отечность, инфильтрацию окружающих рану мягких
тканей, количество и характер раневого отделяемого, интенсивность
некролиза, появление грануляций (их качество и скорость развития),
сроки и степень эпителизации раны и формирования рубца.
Определяли качественный и количественный состав раневой
бактериальной инфекции, исследовали гистологию биоптатов из ран.
Проводили планиметрию раневых поверхностей, вычисляли индекс
«ускорения» очищения и заживления ран - процентное соотношение
соответствующих сроков местных изменений.
Большинство
больных
в 1-е сутки после операции
предъявляли жалобы на боли в области раны, чувство слабости,
повышенную температуру тела. У пациентов имелись все признаки
местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны,
отек, гиперемия кожи в области раны, общее и локальное повышение
температуры (24 человека). Стенки и дно ран были покрыты
фибринозно-гнойным налетом, пальпация их краев была болезненной,
наблюдалась инфильтрация окружающих тканей. Болевого синдрома
после оперативного вмешательства не было у 3 пациентов на фоне
сахарного диабета.
К 3 дню лечения во 2 группе различные жалобы предъявляли 3
человека (25%). В 1 группе 6 человек (50%) по-прежнему предъявляли
жалобы на боли в области раны и 5 человек на общую слабость и
повышенную температуру тела. Края и стенки ран были отечные,
пальпация окружающих тканей болезненна.
К 5-му дню у всех больных 2 группы и к 7-му дню у больных 1
группы общее состояние и самочувствие значительно улучшалось,
боли купировались, местно намечался процесс очищения ран и
появлялись грануляции.
Параллельно с очищением ран от гнойного и некротического
содержимого и заполнением их грануляционной тканью, полностью
исчезли местные и регионарные воспалительные реакции (диаграмма
4).
14
Диаграмма 4 Сравнительные данные длительности клинических
проявлений у оперированных пациентов на фоне и без гемобластозов (в
днях).
Наши данные показали, что исчезновение боли у пациентов 2
группы наблюдалось через 1,9±0,7дня, в 1 группе через 3,2±0,7дня;
исчезновение гиперемии кожи вокруг раны во 2 группе отмечено
через 2,5±0,9дня, в 1 группе через 4,1±0,8дня; прекращение
экссудации из раны отмечено на 3,5±0,9 суток у больных 2 группы и
на 5,1±0,9 суток в 1 группе; рассасывание инфильтрата отмечено во 2
группе через 3,7±0,5 дня, в 1 группе через 5,7±0,9 дня; начало
гранулирования раны выявлено на 4,6±1,1 сутки во 2 группе и на
6,9±1,0 в 1 группе. Средние показатели уровня лейкоцитов в
периферической крови составили соответственно в 1 и 2 группах
3,0+1,1 и 10,1+0,9 (р<0,05).
Таким образом, клинически отмечены субъективные улучшения в
состоянии больного и в области послеоперационной раны в группе,
где пациенты не страдали гемобластозами.
Для изучения динамики заживления гнойных ран мы
проводили динамическое наблюдение за течением раневого
процесса на первые, третьи, седьмые, десятые, пятнадцатые и
двадцатые сутки от начала лечения у больных обеих групп.
15
На 1-е сутки после операции значительно уменьшались отек
подлежащих тканей и гиперемия кожи вокруг раны. Дно ее
представляло собой отечную покрытую гнойно-фибринозным
налетом, контактно кровоточащую подкожную жировую клетчатку.
Площадь поверхности ран во 2 группе составила 39,62+0,94 мм2, а в 1
группе – 37,23+1,03 мм2 (р<0,05). У больных 1 группы местно отёк и
гиперемия краев раны были более выраженными.
На 3-е сутки лечения во 2 группе отек и гиперемия
прилежащих к ране тканей уменьшились, на коже начинали
появляться морщины. Раны частично очищались от гнойнонекротических масс у большинства больных (8 человек (67%)) на дне
раны начинали появляться островки грануляций бледно-розового
цвета. Раневая поверхность в эти сроки уменьшилась на 6 % и
составила 37,14+1,01 мм2.
В 1 группе, при практически идентичной динамике общих
симптомов местно сохранялся достаточно выраженный отек краев
раны и гиперемия кожи вокруг ее. Бледно-розовые грануляции на
фоне очагов некроза серого цвета выявлены только у 5 (42%)
пациентов. Отделяемое из раны было скудное, мутное. Площадь раны
составила 36,87+1,04 мм2.
На 7-е сутки от начала лечения во 2 группе у большинства
больных раны были чистыми, в 70% случаев покрыты яркорозовыми грануляциями. Отделяемое скудное, серозное. Площадь
ран составляла 26,72+1,03 мм2, т.е. уменьшилась на 32,5% от
исходной.
У больных 1 группы раны были чистыми и покрыты
грануляциями у половины пациентов, отделяемое было обильнее, чем
у больных 2 группы, а экссудат носил серозно-слизистый характер.
Отека и гиперемии кожи вокруг ран не определялось. Площадь ран
составила 27,86+0,91 мм2, уменьшившись на 26,3% от исходной.
К 10-м суткам от начала терапии раны были полностью
выполнены розовыми грануляциями. За счет краевой эпителизации
площадь ран сократилась до 16,17+0,81 мм2 (59% от исходной).
У пациентов 1 группы площадь ран составила 19,84+0,96 мм2
(47,3% от исходной). Раны очистились, при этом у больных в
основном грануляции были бледно-розового цвета, а у 50% больных
на поверхности контактно кровоточащих ран, имелись участки
грязно-серого налёта. В эти сроки 2 пациентам 2 группы наложены
16
вторичные швы. Остальным пациентам продолжили консервативное
лечение.
На 15-е сутки во 2 группе, более половины поверхности раны с
периферии была покрыта нежным пластом эпителия, плавно
переходящего в розовый рубец, а в центре имелись ярко-розовые
плоские грануляции с характерным блеском. Отделяемого не было,
повязка легко снималась на перевязках, площадь ран составляла
7,06+0,85 мм2, (19,3 % от исходной (уменьшилась на 87%)).
В 1 группе на 15-е сутки у всех больных раны были покрыты
грануляциями, в 7 случаях (58%)
отмечалась краевая
эпителизация. Площадь ран составляла 9,33+0,91 мм2, т.е.
уменьшилась на 75 %.
На 20-е сутки во 2 группе раны представляли собой небольшие
поверхностные дефекты кожных покровов. Они были покрыты
пластом эпителия, края раны легко собирались в складку, при этом
на поверхности эпителия появлялись характерные морщинки.
Площадь ран составила 1,0+0,1 мм2, т.е. сократилась на 97,5 % от
исходной.
В 1 группе на 20-е сутки в 100% случаев наблюдали краевую
эпителизацию,
площадь
ран
составляла
3,47+0,3
мм2,
уменьшившись на 91% от исходной.
Наше исследование подтвердило, что на фоне гемобластозов
заживление ран происходит менее интенсивно, чем у обычных
хирургических пациентов.
Во 2 группе полная эпителизация послеоперационных ран
наблюдалась на 21,1+0,1 сутки от начала лечения, а в 1 группе лишь
на 24,6+0,2 сутки.
Средние сроки полного очищения ран от гнойнонекротических масс во 2 группе пациентов составили 8,3+1,1,
появление грануляций - 10,6+1,2 дня, а в 1 группе - 10,1+1,5 и
15,3+1,4 суток соответственно (р<0,01).
Для оценки полученных разнонаправленных данных нами
предложено определение индекса ускорения, представляющего собой
отношение времени очищения и заживления раны. Таким образом,
индекс «ускорения» составил 17% при лечении больных 2 группы.
Продолжительность пребывания в хирургическом отделении
больных второй группы составила 7,9 дня. Продолжительность же
лечения в стационаре аналогичных больных 1 группы, страдающих
гемобластозами, составила 11 койко-дней. Таким образом, срок
17
лечения оперированных больных с гемобластозами в среднем на
3,1±0,2 койко-дня больше, чем у традиционных пациентов.
Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
составила 19 дней во 2 группе и 23 дня в 1 группе. Летальных исходов
в обеих группах больных не было.
Исходный уровень микробной обсемененности определяли в 1
грамме некротизированных тканей, иссекаемых во время операции и
после неё на 2, 3, 5 сутки. До начала лечения контаминация ран в
обеих группах практически не различалась, составляя в среднем 5,8 x
106 ± 1,2 x 102 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 гр ткани. Через
сутки после операции на фоне проводимого комплексного лечения
общее число микробов в 1 гр ткани составляло 3,7 x 105 ± 1,0 x 102
КОЕ в 1 группе и 5,5 x 105 ± 1,1 x 102 КОЕ во 2-ой группе (р < 0,01).
На 3 сутки от начала лечения количество выявленных
микроорганизмов, способных вызвать рост колоний на питательных
средах, составляло 2,4 x 104 ± 1,1 x 102 КОЕ/г в 1-ой и 6,4 x 104 ± 1,1 x
102 КОЕ/г во 2-ой группе больных (р < 0,01).
На 5 сутки после операции уровень микроорганизмов в 1 гр ткани
у больных 1 группы составил 160 ± 25 КОЕ, в то время как у всех
больных 2 группы этот показатель был менее 100 КОЕ, т. е. роста
колоний в стандартных разведениях не наблюдалось (р < 0,01).
Результаты интраоперационных посевов у 12 пациентов выявили
наличие золотистого и эпидермального стафилококка (в 3 случаях в
сочетании с кишечной палочкой и в 5 - со стрептококками), у 4
больных возбудителями заболевания были различные стрептококки.
Таким образом, обсемененность раневой поверхности в процессе
заживления ран снижалась в 1,5 раза быстрее (р < 0,01) у больных 2
группы по сравнению с первой.
Материалом для гистологического исследования послужили
гранулирующие ткани, взятые на 3, 5, 7, 10 и 20-е сутки после
оперативного вмешательства при вскрытии гнойных процессов у
пациентов обеих групп (всего 12 человек).
При гистологическом исследовании выявлена практическая
идентичность исходного (1 сутки после операции) состояния раны у
больных, что имеет принципиальное значение для дальнейшей оценки
эффективности заживления. У всех пациентов была зарегистрирована
патоморфологическая картина разлитого гнойного воспаления с
диффузной экссудацией гиподермы, очаговой деструкцией жировой
18
ткани, обилием полиморфноядерных лейкоцитов. Раны были покрыты
пластами фибрина, содержащими тканевой детрит.
У всех больных патологический процесс - острое гнойное
воспаление - охватывало все слои дермы и, частично, гиподерму.
Края раны были обильно пропитаны геморрагическим
экссудатом,
содержащим
преимущественно
нейтрофильные
лейкоциты, а
также
лимфоциты
и
немногочисленные
плазматические
клетки.
Максимальная
концентрация
полинуклеаров маркировала демаркационную зону. Дно раны было
выполнено тканевым детритом, инфильтрированным воспалительным
экссудатом и массами фибрина. Поверхность раны была покрыта
плотным пластом фибрина, включающим деструктурированные
фрагменты ткани, гематогенные элементы, колонии микробов.
Сравнительный анализ морфологических характеристик 1-ой фазы
раневого процесса не выявил существенных различий в состоянии
раны у обеих групп.
Уже через 3 суток после операции намечались различия в течении
раневого процесса в исследуемых группах больных.
Во 2 группе определялась отчетливая регрессия патологических
изменений при высокой активности регенеративных процессов. Зоны
предшествующего некроза замещались созревающей грануляционной
тканью. Очаговые полиморфноклеточные инфильтраты с примесью
нейтрофильных лейкоцитов обнаруживались преимущественно в
составе разрозненных масс фибринозного экссудата на поверхности
раны. В гиподерме резко сокращалась распространенность
экссудативных и деструктивных изменений, приобретающих
мелкоочаговый характер. Типичной была активация макрофагов и
фибробластов, существенно редуцировалась сосудистая реакция. В 1
группе раневой процесс отличался более вялой динамикой. Область
гнойного воспаления была покрыта сплошным пластом экссудата и
продуктов тканевого распада. Достаточно обширные очаги гнойной
экссудации и тканевой деструкции выявлялись в различных областях
раны, чередуясь с островками формирующейся грануляционной
ткани. Обращала на себя внимание стабильность сосудистых
расстройств: дилатация капилляров и венул, краевое стояние
лейкоцитов, паравазальная гидратация интерстиция.
Дальнейшие наблюдения (7 сутки) подтверждали различия в
динамике репарационных процессов у больных 1 и 2 групп. Так, во 2
группе наблюдали полное купирование воспалительно-деструктивных
19
проявлений, очищение и эпителизацию поверхности раны, замещение
дефекта соединительной тканью. При гистологическом исследовании
тканей после нагноения раны (6 человек) в жировой клетчатке
обнаруживается стенка раны, состоящая из молодой, созревающей
соединительной ткани с кровоизлияниями, очагов полиморфно- и
мононуклеарных клеток. Внутренний слой состоял из соединительной
ткани с кровоизлияниями и очаговыми некрозами, местами он
пропитан кровью.
На 7-е сутки после обработки стенки раны состояли из молодой
грануляционной ткани. Отмечена активная пролиферация элементов
фибробластического
ряда.
Воспалительная
инфильтрация
незначительная и определяется в виде небольших очагов.
Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается.
В гистоструктуре гнойной раны, на 10-е сутки выявлялась
очаговая инфильтрация эритроцитами и лейкоцитами, элементами
фибробластического ряда, созревающей соединительной тканью.
Таким образом, отсутствие гемобластозов у оперированных
больных обеспечивает адекватную пролиферацию клеточных
элементов
макрофагального
и
фибробластического
ряда;
воспалительный процесс из участка операционного поля в рядом
лежащие ткани не распространялся.
На 20-е сутки патоморфологическая картина раны в обеих
исследуемых группах демонстрирует организацию очага воспаления.
Раневой
дефект
был
полностью
выполнен
волокнистой
соединительной тканью, признаки персистенции воспаления
отсутствовали у большинства больных.
Для 1 группы в эти сроки было характерно формирование
обширного, неоднородной структуры рубца, в котором центральная
зона была выполнена толстыми пучками коллагеновых волокон,
идущих в различных направлениях, окруженными созревающей
соединительной
тканью.
Можно
предположить,
что
сравнительное торможение репаративных процессов на фоне
пролонгации патологических феноменов способствует расширению
площади рубцевания, т.к. разрастание плотной фиброзной ткани
определялось и вне раны, где мощные фибриллярные пучки
искажали структуру сосочкового слоя под практически интактным
эпидермисом. Другим негативным проявлением служат признаки
развития дистрофии: гемодинамические расстройства, локусы
гидратации тканей и дезорганизации коллагена.
20
2 группу характеризует, прежде всего, вариабельность хода
регенерации, возможно, связанную с индивидуальными исходными
особенностями больных. У большинства из них отмечена склонность
к персистенции воспалительно-дистрофических процессов и, как
следствие, патологический гетерохронизм в развитии и созревании
грануляционной ткани. Эта ситуация чревата нарушениями в
физиологическом течении репарации, т.е. спецификой структурной
организации рубца и торможением процессов эпителизации.
Сопряжение, синхронизм созревания грануляций и эпителизации
является базисным условием нормального заживления раны.
Диссоциация этих процессов, возможно, связанная, как с
пролонгацией экссудации на поверхность раны, так и с опережающим
созреванием грубого рубца, определяют негативные тенденции в
ходе репаративных событий 3-й фазы раневого процесса у больных 1
группы.
Подводя итоги клинического исследования, можно отметить, что
при сравнительном сопоставлении результатов хирургического
лечения гематологических больных, выявлена положительная
динамика заживления послеоперационных
ран у стандартных
хирургических пациентов, которая менее выражена у больных с
гемобластозами. Это подтверждено поздним появлением грануляций,
посевами из ран и формированием рубца.
ВЫВОДЫ
1.
Эпидемиологические
исследования
показали
рост
заболеваемости лейкемии в РСО-А за последние 20 лет в 1,5 раза (с
8,6 до 13,0 на 100 тыс. населения). Среди городского населения
заболевание встречается в 1,3 раза чаще, чем среди сельского.
Заболеваемость за весь период наблюдения у мужчин в 1,1 раза
больше, чем у женщин.
Заболеваемость злокачественными
лимфомами непрерывно растет как среди городского, так и сельского
населения. Среди городских жителей она выше в 1,3 раза, чем среди
сельских. Мужчины болеют в 1,2 раза чаще, чем женщины.
2. Рост смертности от лейкемии в РСО-Алания за последние 20
лет в 2,7 раза (с 2,8 до 7,6 на 100 тыс. населения). Среди городского
населения случаи смертности от лейкемии в 2,5 раза чаще, чем среди
сельского.
Смертность от злокачественных новообразований
лимфоидной ткани растет как среди городского, так и сельского
населения. Среди городских жителей она в 2,4 раза больше, чем среди
сельских. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще, чем женщины.
21
3. Прогноз динамики заболеваемости и смертности ГБЛ в РСОАлания
с учетом уровня загрязнения окружающей среды
предполагает рост заболеваемости к 2019 году на 47% и смертности
на 40%, что диктует срочное принятие мер по улучшению
экологической ситуации в республике.
4. Частота оперативных вмешательств у больных гемобластозами
зависит от вида и степени тяжести основного заболевания. При
гемобластозах с нейтропенией ниже 30г/л, что встречается у 30%
больных, и тромбоцитопении ниже 20 тыс., что отмечено у 15%
больных, развиваются осложнения, требующие оказания пациентам
экстренной хирургической помощи.
Плановые диагностические
операции прогноз лечения не ухудшают.
5. Наличие у пациентов с гемобластозами выраженной анемии,
нейтропении
и
тромбоцитопении
усугубляет
течение
послеоперационного периода у всех больных, перенесших
хирургическое вмешательство, поэтому требует незамедлительной
коррекции сниженных показателей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В экологически неблагоприятных районах необходимо
проведение постоянных профилактических осмотров с полным
гематологическим обследованием среди лиц, входящих в группу риска
(имеющих контакт с радиоактивными и токсическими веществами).
2.
Во время лечения гемобластозов необходим постоянный
контроль уровня гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов. При
снижении уровня лейкоцитов до 1 × 103 – 2 × 103 (1000–2000) в 1 мкл
нужно снизить дозу цитостатических препаратов вдвое, при
последующем его повышении более 2,5 × 103 (2500) в 1 мкл
восстановить прежнюю дозу.
Лечение цитостатическими
препаратами отменяется при уровне лейкоцитов ниже 1 × 103 (1000) в
1 мкл, язвенном стоматите, диарее, тяжелой рвоте, при высокой
температуре, сохраняющейся более 2 дней.
3. Если у пациента наблюдается глубокая и длительная
нейтропения, выраженная анемия и тромбоцитопения, то его
необходимо госпитализировать в палату-изолятор, где проводится
постоянное наблюдение и при выявлении экстренной хирургической
патологии сразу выполняют оперативное вмешательство.
4. Единственный способ медикаментозного повышения уровня
лейкоцитов - назначение гранулоцитарных ростовых факторов
22
(филграстим, ленограстим). Эти препараты стимулируют продукцию
лейкоцитов в костном мозге.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани: заболеваемость,
смертность в РСО-Алания в 1990-2005 гг. / Ц.С. Хутиев, М.Г.
Уртаева, Н.Ц. Хутиева // Новые возможности в хирургии,
травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии.
Владикавказ, 2008. – С. 90-92.
2.
Экологические аспекты заболеваемости и профилактики
злокачественных новообразований в РСО-Алания / Ц.С. Хутиев, В.А.
Кабисов, Энгбанг Н. Жан-Поль, Н.Ц. Хутиева, М.Г. Уртаева // Новые
возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии
и реаниматологии. Владикавказ, 2008. – С. 96-98.
3. Эколого-эпидемиологические аспекты лейкозов в РСО-Алания
в 1990-2007 гг. / М.Г. Уртаева, Н.Ц. Хутиева, И.К. Хутиева //
Сборник
конференции
«Актуальные
вопросы
хирургии,
травматологии, анестезиологии-реаниматологии». - Владикавказ,
2009. – С. 135-136.
4. Злокачественные лимфомы: заболеваемость, летальность в
РСО-Алания в 1990-2007 гг. / И.К. Хутиева, М.Г. Уртаева, Н.Ц.
Хутиева // Сборник конференции «Актуальные вопросы хирургии,
травматологии, анестезиологии-реаниматологии». - Владикавказ,
2009. – С. 141-142.
5. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований в Республике Северная Осетия-Алания в 19922006 гг. /
Н.Ц. Хутиева, И.К. Хутиева, М.Г. Уртаева //
Аллергология и иммунология. – Москва, 2008. – Т. 9. - № 1- С. 104.
6. Злокачественные новообразования кроветворной и
лимфоидной тканей: заболеваемость, смертность, выживаемость
в РСО-Алания в 1982-2006 гг. / М.Г. Уртаева, Н.Ц. Хутиева //
Аллергология и иммунология. – Москва, 2008. – Т. 9. - № 1- С. 105.
7. Гемобластозы: заболеваемость, смертность в РСО-Алания в
1990-2005 гг. / Ц.С. Хутиев, М.Г. Уртаева, Н.Ц. Хутиева //
Диагностика в клинической медицине. – Москва, 2008. - № 1. – С.
45-46.
8. Динамика смертности от злокачественных лимфом в
Республике Северная Осетия-Алания 1990-2008 гг. / М.Г. Уртаева,
Н.Ц. Хутиева, Ф.У. Козырева, И.К. Хутиева // Международный
23
журнал по иммунореабилитации. – Москва, 2009. Т. 11. - № 1 – С.
82-83.
9. Эпидемиологические особенности смертности от лейкозов в
Республике Северная Осетия-Алания в 1990-2008 гг. / М.Г.
Уртаева, Н.Ц. Хутиева, Ф.У. Козырева, И.К. Хутиева //
Международный журнал по иммунореабилитации. – Москва, 2009.
Т. 11. - № 1 – С. 83.
10.
Динамика
заболеваемости
и
смертности
от
злокачественных новообразований в РСО-Алания в 1990-2008 гг. /
М.Г. Уртаева, Н.Ц. Хутиева, Ц.С. Хутиев. // Международный
журнал по иммунореабилитации. – Москва,2010. - Т. 12. - № 2 – С.
169.
11. Динамика заболеваемости и смертности от гемобластозов в
РСО-Алания в 1990-2009 гг. / М.Г. Уртаева, И.К. Хутиева, М.М.
Теблоев, Ю.Ч. Какабадзе // Владикавказский Медико-Биологический
Вестник. Владикавказ, 2010, Т. 10., выпуск 17. – С. 141-145.
12. Динамика заболеваемости и смертности от гемобластозов в
РСО-Алания в 1990-2009 гг. / М.Г. Уртаева // Тезисы докладов
десятой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые медицине». Владикавказ, 2011. – С. 53-54.