Барт Юлия Владимировна

На правах рукописи
Барт Юлия Владимировна
«ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И
СТРУКТУРНО-МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЛЕЧЕНИЯ В
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ»
14.00.06 – Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский Государственный Медицинский
Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Барт Б.Я.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Алёхин М.Н.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сидоренко Б.А.
доктор медицинских наук, профессор
Люсов В.А.
Ведущая
организация:
Московский
стоматологический Университет
Государственный
Медико-
Защита диссертации состоится «23 » апреля 2007 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском
Государственном Медицинском Университете (119997,Москва, улица
Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
117997, Москва, ул.Островитянова, д.1
Автореферат разослан «7» февраля 2007 года
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Рылова А.К.
Общая характеристика работы
Актуальность темы.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)–
заболевание, характеризующееся высокой частотой распространённости среди
популяции населения, неблагоприятным прогнозом и исходом. Об этом
свидетельствуют
данные
значительного
числа
клинических
и
эпидемиологических исследований как в России , так и за рубежом (Беленков
Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Мареев В.Ю., 2003; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004; Kannel
W. et al.,1994; Cowie M. et al., 1997; McMurray J., Stewart S., 2000).
Исследования отечественных клиницистов в последние годы показали, что
распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции
составляет 5,5%, что значительно выше, чем на Западе. Если принять во
внимание больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь
может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. человек. Однако, несмотря на
определённые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно
острого инфаркта миокарда, частота ХСН не только не снижается, но
существенно
возрастает.
Объяснение
этого
своеобразного
парадокса
заключается в том, что спасение жизни при указанной выше патологии
сопровождается увеличением количества выживших больных с нарушением
функции ЛЖ и прогрессирующим исходом в ХСН.
В течение многих десятилетий считалось, что в основе развития ХСН
лежит нарушение сократительной способности ЛЖ, что выявлялось при
определении его фракции выброса. В конце 90-х годов появились сообщения о
том, что клинические проявления ХСН наблюдаются у 20-30% больных с
сохранённой систолической функцией ЛЖ. Это привело к предположению о
том,
что
причиной
ХСН
может
быть
исключительно
нарушение
диастолической функции ЛЖ при сохранённой систолической функции
(Александров В.С., Махнов А.П., 2000; Преображенский Д.В с соавт., 2001;
Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Шарошина И.А. с соавт., 2003; Агеев Ф.Т. с
4
соавт., 2004; Заводчикова И.А. с соавт., 2005; Dauterman K. et al., 2001; Ahmed
A. et al., 2002; Malki Q. et al., 2002).
Подтвердить данное предположение представилось возможным благодаря
появлению
метода
допплерэхокардиографии
(допплерЭхоКГ)
и
более
широкому его внедрению в клиническую практику. Существенно важная
значимость этого метода заключалась ещё и в том, что с его помощью
представилась реальная возможность оценивать глобальную (систолическую и
диастолическую) функцию ЛЖ у больных с ХСН. В качестве такого показателя
был предложен индекс работы миокарда (MPI) или Tei индекс , по имени
автора (Tei C., 1995), впервые предложившего его для применения в
клинической практике. В литературе имеется немного работ зарубежных
авторов,
посвящённых
клинико-диагностической
и
прогностической
значимости определения Tei индекса при ХСН (Bruch C. et al., 2000; Darwish A.
et al., Rosenhek R. et al., 2003).
Прогноз больных с ХСН до последнего времени остаётся одним из самых
неблагоприятных. Смертность от ХСН сопоставима с таковой у больных,
страдающих такими злокачественными заболеваниями как рак молочной
железы, кишечника, предстательной железы (Stewart S. et al., 2001). Наличие
данного заболевания сердца повышает риск смерти больных более чем в 3 раза
(Ho K. et al., 1993). Другие авторы (McMurray J., Stewart S., 2000) сообщают о
том, что примерно 60% этих больных умирает в течение 5 лет после выявления
заболевания. Следует отметить, что в последнее десятилетие прогноз больных
ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ несколько улучшился в связи с
применением
современной
патогенетической
терапии,
в
частности,
ингибиторов АПФ и селективных бета-адреноблокаторов (Агеев Ф.Т., 1999;
Беленков Ю.Н. с соавт., 2003; Мареев В.Ю., 2003; Flather M. et al., 2000;
MacIntyre K. et al., 2000; Levy D., 2002). Прогноз больных с сохранённой
систолической функцией ЛЖ (диастолической сердечной недостаточностью)
оценивается клиницистами неоднозначно. Большинство из них (Zile M., Simsic
5
J., 2000; Gandhi S. et al., 2001; Gustafsson F. et al., 2003) на основании
многолетних наблюдений отмечают отсутствие практической разницы в
частоте
летальных
исходов
у
больных
с
диастолической
сердечной
недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ.
В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические
механизмы
развития
общепризнанной
и
прогрессирования
является
ХСН.
принципиально
В
настоящее
новая
время
концептуальная
нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и
прогрессировании
этого
заболевания
ренинангиотензин-альдостероновой
Признание
этой
концепции
и
принадлежит
состоянию
симпатоадреналовой
патогенеза
ХСН
и
системам.
введение
понятия
«ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в
миокарде ЛЖ независимо от причины, вызвавшей данное заболевание.
Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и
структурно-морфометрическим
изменениям
ЛЖ,
которые
способствуют
снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН.
Имеющиеся клинические и экспериментальные данные (Беленков Ю.Н., с
соавт., 1996; Флоря В.Г. с соавт., 1997) послужили основанием для
использования
показателей ремоделирования ЛЖ при решении вопроса о
начале и продолжительности медикаментозной терапии у больных ХСН
различного генеза. В то же время в отечественной литературе имеются
единичные сообщения (Добротворская Т.Е. с соавт., 1994; Беленков Ю.Н. с
соавт, 1996), посвящённые специально лечению больных с хронической
диастолической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях
вообще и особенно с акцентом оценки проводимой медикаментозной терапии на
структурно-морфометрические параметры левых отделов сердца.
Таким образом, учитывая приведённые выше данные, и было проведено
настоящее исследование для
оценки клинико-функционального состояния и
структурно-морфометрических параметров сердца у больных с ХСН, включая
таковых с сохранённой систолической функцией ЛЖ, до и на фоне различных
6
вариантов медикаментозной терапии в поликлинических
условиях.
Весьма
важным является определение места Tei индекса в качестве одного из маркеров
оценки глобальной функции ЛЖ при данном заболевании, поскольку
практически отсутствовали данные по этому вопросу в отечественной
литературе. Кроме того, представляло интерес изучение соотношения этого
показателя со степенью тяжести заболевания и состоянием структурноморфометрических
параметров
ЛЖ
до
и
в
процессе
длительной
дифференцированной медикаментозной терапии. Всё это даёт основание
считать, что выбранная тема исследования является актуальной , поскольку она
имеет большую научно-практическую значимость.
ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
оценить
клинико-функциональный
статус,
структурно-морфометрическое состояние левого желудочка сердца и Tei индекс
у больных с различными типами ХСН и их динамику под влиянием
медикаментозной терапии в поликлинических условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурноморфометрическое состояние ЛЖ (ремоделирование) при его систолической
дисфункции и влияние различных типов медикаментозной терапии на
эти
показатели
- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурноморфометрическое состояние
систолической функции и
(ремоделирование) ЛЖ при его сохранённой
влияние на эти показатели различных типов
медикаментозной терапии в поликлинических условиях
- выявить характер и особенности трансмитрального допплеровского потока
крови (ТМДП) у больных ХСН с систолической дисфункцией и с сохранённой
систолической функцией ЛЖ и оценить в динамике воздействие на параметры
ТМДП различных типов медикаментозной терапии
- у больных ХСН с сохранённой и нарушенной систолической функцией ЛЖ
оценить клинико-диагностическую и прогностическую значимость определения
7
Tei индекса и выявить динамику его изменений под влиянием длительной
медикаментозной терапии в поликлинических условиях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в поликлинических условиях на основании определения множества
параметров (по данным ЭхоКГ и допплерЭхоКГ) проведены комплексное
определение и оценка структурно-морфометрического состояния левых отделов
сердца (ремоделирование) у больных с различными формами ХСН. На
основании использования современных и адекватных методов исследования
подтверждён факт реального существования больных с ХСН не только с
систолической дисфункцией левого желудочка, но и с сохранённой его
функцией.
Впервые у больных обеих групп проведено определение Tei индекса – нового
допплерЭхоКГ
параметра,
характеризующего
состояние
глобальной
(систолической и диастолической) функции левого желудочка при ХСН,
выявлена его клинико-диагностическая и прогностическая значимость при
данном заболевании.
Убедительно показано, что назначение в поликлинических условиях
современной и адекватной комплексной медикаментозной терапии оказывает
благоприятное влияние как
на клинический
статус больных, течение
заболевания, так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца при
обеих формах ХСН.
В
проведённом
взаимопонимания
исследовании
ещё
раз
подтверждены
важность
между врачом и больным, а также необходимость
использования помимо медикаментозных, но и немедикаментозных методов
терапии. Эти факторы, несомненно, имеют большое научно-практическое
значение при наблюдении и лечении больных с различными степенями тяжести
заболевания и типами ХСН в поликлинических условиях.
Практическая значимость. Показана необходимость проведения комплексного
обследования больных ХСН, включая ЭхоКГ – и допплерЭхоКГ исследования,
8
по-возможности
на
более
ранних стадиях
заболевания
для
своевременного выявления признаков нарушения или сохранения систолодиастолической функции миокарда ЛЖ ,
что имеет большое практическое
значение для выбора
начала и продолжительности комплексного лечения и замедления процессов
ремоделирования.
Выявлено, что при ХСН различного типа наиболее ранним и чувствительным
показателем нарушения глобальной функции миокарда левого желудочка
является Tei индекс, определяемый при допплерЭхоКГ. Он имеет не только
диагностическое, но и прогностическое значение.
Апробация диссертации состоялась 28 сентября 2006 года на совместной
научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической
терапии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава и Диагностического Клинического
Центра №1 г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них – 2
в рецензируемых изданиях , рекомендованных и утверждённых ВАК МО и
науки РФ (2006). Основные положения её доложены на Российском
национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2006; Ежегодной Всероссийской
конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва,
2006.
Внедрение. Результаты исследования используются в работе функционального
отделения ДКЦ №1 г.Москвы, городской поликлиники №74 Юго-Западного
округа г.Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета
ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса,
повышении квалификации врачей терапевтов, кардиологов базовых поликлиник
Юго-Западного округа г.Москвы, а также факультете усовершенствования
врачей ГОУ ВПО «РГМУ».
Объём и структура работы. Текст диссертации изложен на 130 страницах и
включает введение, обзор литературы, описание материала и методов
исследования, главы собственных исследований и результатов, обсуждения
полученных результатов, выводы, практические рекомендации и указатель
9
литературы, состоящий из 216 источников, из которых 71 отечественных и 145
иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика и методы исследования больных
Характеристика
больных,
находившихся
под
нашим
наблюдением,
представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных (94 чел.), включённых в исследование
Показатели
Пол, м/ж n (%)
Средний возраст, лет
Длительность ХСН, годы
ФК ХСН (NYHA):
II ФК
III ФК
IV ФК
ФВ ЛЖ < 45 %
ФВ ЛЖ ≥ 45 %
Больные, перенесшие ИМ
Хроническая аневризма ЛЖ
АГ II-III ст.
АГ + ИБС
СД 2 типа
САД, мм рт.ст.
ДАД, мм рт.ст.
ЧСС, уд/мин
ИМТ, кг/м²
Величины и частота (абс. и %)
встречаемости
59 (62,8 %) / 35 (37,2 %)
68±8,1
4,1±4,2
63 (67 %)
26 (27,7 %)
5 (5,3 %)
38 (40,4 %)
56 (59,6 %)
78 (82,9 %)
21 (22,3 %)
59 (62,8 %)
45 (47,9 %)
12 (12,8 %)
136±21
82±10
75±16
27,64±4,63
Из неё видно, что в исследование было включено 94 больных с клинически
выраженной
хронической сердечной недостаточностью (ХСН),
причиной
которой были ИБС и АГ. Среди них было 59 (62,8%) мужчин и 35 (37,2%)
женщин в возрасте от 39 до 85 лет (средний возраст 68 ± 8,1 лет). До развития
ХСН 78 (82,9%) больных страдали ИБС и перенесли крупноочаговый инфаркт
10
миокарда (1 год и более до ХСН), 59 (62,8%) больных страдали АГ II-III
степени, 45 (47,9%) больных имели одновременно АГ и ИБС. Среди
наблюдавшихся нами больных 12 (12,8%) страдали сахарным диабетом 2 типа,
компенсированным, 35 (37,2%) имели избыточную массу тела (индекс Кетле
>25), у 23 (24,5%) диагностировано ожирение I степени, у 5 (5,3%) – II степени.
Продолжительность
сердечной
недостаточности
различной
степени
выраженности у больных колебалась от 6 месяцев до 20 лет, составляя в
среднем 4,1± 4,2 лет. У 63 ( 67,0 %) больных диагностирован II ФК, у 26 (
27,7%) - III ФК и у 5 ( 5,3%) - IV ФК (по NYHA).
На ЭКГ у 78 (82,9%) больных выявлены признаки крупноочагового
инфаркта миокарда. У 7 (8,9%) больных он локализовался в передней, у 6
(7,7%) в передне-перегородочной, у 28 (35,9%) в передне-боковой, у 25 (32,1%)
в нижне-боковой, и у 12 (15,4%) в нижней областях. У 38 (40,4%) больных
отмечались нарушения ритма сердца в виде единичной желудочковой
экстрасистолии. По данным ЭхоКГ у 80 больных регистрировались участки
гипо-акинезии различной локализации в миокарде ЛЖ, у 21 (22,3%)
аневризматические расширения в области некроза.
О состоянии больных в целом судили
на основании критериев ШОКС
(шкалы оценки клинического состояния) в модификации Мареева В.Ю. (2000),
где тяжесть состояния соответствовала возрастанию суммарного балла.
До включения в исследование 83 (88,3%) больных госпитализировались по
поводу обострения ХСН, из них 46 (55,4%) однократно и 37 (44,6%) дважды.
Верификация ИБС, АГ и ХСН осуществлялась в соответствии с
общепринятыми
диагностическими
критериями
для
каждого
из
этих
заболеваний.
В исследование не включались больные с ревматическими митральными и
аортальными пороками сердца, митральной и аортальной регургитацией III
степени, ГКМП, тахикардией (ЧСС более 100 уд/мин), постоянной формой
фибрилляции предсердий, стабильной стенокардией III ФК.
11
При первоначальном опросе 59 (62,8%) больных жаловались на одышку при
физической нагрузке, 30 (31,9%) – в покое. У 5 (5,3%) больных жалоб на
одышку не было. 72 (76,6%) больных отмечали, что лёжа в постели им
приходится подкладывать дополнительную подушку (с приподнятым головным
концом), 13 (13,8%) из них просыпались от ощущения удушья, 1 больной мог
спать только сидя. У 46 ( 48,9%) больных имелись жалобы на перебои в работе
сердца. У 5 (5,3%) больных было выявлено набухание яремных вен, у 1 - в
положении лежа.
При аускультации сердца у подавляющего большинства больных ритм был
правильный,
у 7
(7,4%) выслушивался
ритм
галопа,
у 10
(10,6%)
экстрасистолия. По средним данным уровень систолического АД составлял
136±21 мм
рт. ст., а диастолического - 82±10 мм рт.ст.. Частота пульса
колебалась от 52 до 95 уд/мин (в среднем была равной 75±16).
При аускультации легких у 29 ( 30,8%) больных выслушивались влажные
незвонкие хрипы в нижних отделах.
При пальпации брюшной полости у 53 (56,4%) больных
выявлялась
несколько увеличенная и болезненная печень. Свободной жидкости в большом
количестве при перкуссии и УЗИ брюшной полости не выявлялось.
После проведения
ЭхоКГ исследования все находившиеся под нашим
наблюдением больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли
38 (40,4%) больных, у которых по данным ЭхоКГ определявшаяся ФВ ЛЖ
была менее 45%, вторую группу составили 56 (59,6%) больных, имевших ФВ
ЛЖ 45% и выше.
До включения в исследование, больным в поликлинических условиях
проводилась медикаментозная терапия ХСН (ингибиторы АПФ, БАБ и
диуретики), но у подавляющего большинства из них она не соответствовала
Российским рекомендациям, касающихся данного заболевания. Особенно это
касалось суточных дозировок назначаемых лекарственных препаратов, а также
их сочетания. После включения больных под наше наблюдение, проведения им
тщательного клинического и инструментального исследования, определения
12
степени
тяжести
сердечной
декомпенсации
проводилась
коррекция
медикаментозной терапии в соответствии с Российскими рекомендациями по
диагностике
и
лечению
ХСН.
В
составе
комбинированной
использовались в индивидуально подобранных дозах
терапии
ингибиторы АПФ
(каптоприл – целевая доза 50-75 мг/сут, эналаприл – 40 мг/сут), блокаторы
рецепторов ангиотензина II (БРА II) - теветен (эпросартан) и апровель
(ирбесартан)
с
достижением
максимальной
терапевтической
дозы
соответственно 600 и 300 мг/сут. Диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид)
назначались в суточных дозах и частоте приёма в зависимости от
выраженности отёчного синдрома. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы
(бисопролол – 10 мг/сут, метопролола сукцинат – 25-50 мг/сут). Больным IV
ФК назначали антагонисты альдостерона (верошпирон – 25-50 мг/сут).
Ингибиторы АПФ получали 77 (81,9%) больных, из них 16 (20,8%) в
комбинации с БРА II. 10 больным указанные выше БРА II были назначены в
виде монотерапии, 64 (68,1%) больных в составе комплексной терапии
получали БАБ, 54 (57,4%) – гипотиазид и 40 (42,5%) фуросемид в таблетках.
В зависимости от характера назначаемой терапии больные были разделены
на 4 группы. Группу 1 составили 10 больных ХСН, получавших в составе
комплексной терапии БРА II, 2 группу 55 больных, лечившихся иАПФ, 3 группу
– 15 больных, находящихся на лечении комбинацией ИАПФ и БРА II и 4 группу
(группа сравнения) – 14 больных, получавших в составе комбинированной
терапии БАБ, диуретики, антагонисты альдостерона, но не принимавшие ИАПФ
и БРА II.
Общая продолжительность наблюдения и лечения больных (за исключением
умерших) составила 12 месяцев. 9 (9,6%) из 94 больных умерли в различные
сроки наблюдения. Причинами летального исхода были: повторный инфаркт
миокарда (2 человека), повторное острое нарушение мозгового кровообращения
(1 человек), ТЭЛА (1 человек), внезапная смерть (2 человека). У 3-х больных
смерть наступила не вследствие сердечно-сосудистой патологии.
13
Всем
больным
проводилось
динамическое
клинико-лабораторное
и
инструментальное исследование: клинический анализ крови, биохимический
анализ крови с определением содержания калия и натрия, активности
ферментов, уровня креатинина и мочевины, липидного спектра, ЭКГ
регистрировали в 12 общепринятых отведениях, по показаниям проводили
суточное
ЭКГ-
мониторирование.
Эхокардиографическое
исследование
(ЭхоКГ) в покое проводилось на аппарате Hewlett Packard ( США) модель
77020F с помощью датчика 2,5 Мгц по общепринятой методике (Feigenbaum H.
1999). В покое определяли нарушения локальной сократимости, фракцию
выброса (ФВ) левого желудочка по методу Simpson, конечно-диастолический
размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), размер и объём левого
предсердия, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), и задней стенки
(ЗС) ЛЖ. Оценивался индекс сферичности в диастолу (ИСд), как отношение
конечного диастолического размера к продольному размеру ЛЖ в диастолу;
определяли относительную толщину стенок
ЛЖ (ОТС) в виде отношение
суммы толщины ЗСЛЖд и МЖПд ( в диастолу) к конечно-диастолическому
размеру ЛЖ ( КДР). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по методике
«площадь-длина»,
рекомендованной
Американским
обществом
эхокардиографистов и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ).
Критерием наличия гипертрофии ЛЖ считался индекс ММЛЖ 134 г/м² и более
для мужчин и 110 г/м² и более для жещин .
На основании значений индексированной
ММ (ИММ) и ОТС
выделялись следующие общепринятые геометрические типы ЛЖ:
1) нормальная геометрия (ИММ менее или равен N (ИММ ЛЖ < 120 г/м²),
ОТС менее 0,45 ед, КДР < 5,7 см);
2) концентрическое ремоделирование (относительное утолщение стенок
ЛЖ при нормальной массе миокарда: ИММ менее или равен N (120 г/м²),
ОТС более или равен 0,45 ед);
14
3)
концентрическая
гипертрофия
(увеличенная
масса
миокарда
и
относительная толщина стенок ЛЖ: ИММ > N (> 120 г/м²), ОТС равна 0,45 ед
и более);
4) эксцентрическое ремоделирование (ИММ ЛЖ < 111 г/м², ОТС < 0,40 ед,
КДР > 5,7 см);
5)
эксцентрическая
гипертрофия
(увеличенная
масса
миокарда
при
нормальной или сниженной относительной толщине стенок: ИММ >N ( > 120
г/м²), ОТС < 0,45 ед).
Оценка диастолической функции (ДФ) левого желудочка проводилась у
всех больных в режиме импульсного допплерЭхоКГ из апикального доступа
в покое. Анализ трансмитрального допплеровского потока проводили в 3-5
сердечных
циклах
синхронно
с
ЭКГ.
Рассчитывали
следующие
допплеровские параметры:
- время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, IVRT, мс)
- время изоволюмического сокращения ЛЖ (ВИС, мс)
- максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения - ранняя диастола
(Е, см/с)
- максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения - систола
предсердий (А, см/с)
- отношение пиковых скоростей Е/А
- время замедления раннего диастолического наполнения (ВЗ, DT, мс)
- время выброса (ВВ, мс) ЛЖ
- конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) = 1,06 + 15,15 х А/Е, где
А- средняя площадь потока в систолу ЛП (см²), Е- средняя площадь потока
в диастолическую фазу (см²).
Признаками
нарушения
диастолической
функции
ЛЖ
считали
увеличение ВИР более 90 мс и/или уменьшение соотношения Е/А менее 1,0.
В зависимости от значений параметров ТМДП в покое все пациенты были
классифицированы как имеющие ТМДП :
1) с нарушенной релаксацией ( Е/А < 1);
15
2) рестриктивный ( Е / А > или = 1, ВИР < 70 мсек, DT < 150 мсек);
3) ( псевдо) нормальный ( Е/ А > или = 1, ВИР > 70 мсек , DT > 150 мсек).
Tei
индекс
рассчитывался
с
помощью
оценки
таких
показателей
допплеровских потоков, как отношение суммы времени изоволюмического
сокращения (ВИС) и времени изоволюмического расслабления (ВИР) к
времени выброса (ВВ), или по формуле (a-b)/b, где
a – интервал между открытием и закрытием митрального клапана (время от
окончания до начала митрального потока), который эквивалентен сумме (ВИР
+ ВИС + ВВ);
b – время выброса (ВВ), измеряемое как длительность скорости потока ЛЖ;
(ВИР + ВИС) – получается путём вычитания b из a ;
ВИР – измеряется как (с-d) путём вычитания интервала между зубцом R на
ЭКГ и окончанием потока ЛЖ (d) из интервала между волной R и
возникновением митрального потока (с);
ВИС – определяли путём вычитания ВИР из (a-b).
Диагностическая значимость данного параметра оценивалась с позиций его
чувствительности и специфичности.
Для
определения
использовали опросник
качества
жизни
наблюдавшихся
нами
больных
«Жизнь больных с сердечной недостаточностью»
Миннесотского университета, предложенный в 1985 году T.Rector и J. Cohn,
наиболее часто используемый в практической деятельности.
Переносимость физической нагрузки наших больных определялась с
помощью теста с 6-ти минутной ходьбой, предложенного Guyatt и соавторами
(1987).
Симптомы, появившиеся у больного во время теста (стенокардия, одышка,
усталость, головокружение), регистрировались врачом в амбулаторную карту
больного. Переносимость физической нагрузки каждым больным оценивали в
начале и в конце исследования и по необходимости при повторных визитах.
Об эффективности проводимой медикаментозной терапии судили на основании
оценки клинического статуса больных, показателей внутрисердечной
16
гемодинамики и параметров структурно-морфометрического состояния левого
желудочка, которые определялись дважды: в начале и конце исследования.
Для установления нормальных значений ЭхоКГ параметров, включая Tei
индекс нами было обследовано 15 практически здоровых лиц в возрасте от
21 до 64 лет без симптомов ХСН и других сердечно-сосудистых заболеваний,
без отклонений от нормы по результатам клинико-лабораторных и
инструментальных исследований.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью
методов вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента и
непараметрических методов. Применяли компьютерные программы SPSS 13.0
и Statistica 6.0 . Данные представлены в виде M±σ. Различия считали
достоверными при p < 0,05. Диагностическая ценность функциональных
параметров, оцениваемых с помощью ДопплерЭхоКГ, сравнивали с помощью
Roc кривой. Результаты выражались в определении площади под кривой и 95%
доверительного интервала для этого поля.
Результаты исследования и их обсуждение
Все наблюдавшиеся нами больные ХСН в зависимости от величины ФВ
ЛЖ
были разделены на две группы. Мы исходили из того, что верхней
границей нормы этого показателя большинство клиницистов считает величину,
равную 45%.
В одну группу
(38 чел.) были включены больные с
систолической дисфункцией ЛЖ, то есть имевшие клинические проявления
сердечной декомпенсации и ФВ менее 45%. В другую группу вошли больные
(56 чел.)
с несомненными клиническими проявлениями заболевания, но
имевшие ФВ ЛЖ равную 45% и больше (сохранённая систолическая функция).
Основные
исходные
клинико-анамнестические
и
некоторые
характеристики больных этих двух групп представлены в таблице 2.
другие
17
Таблица 2
Исходная клинико-функциональная характеристика больных ХСН с
систолической дисфункцией (ФВ <45%) и с сохранённой систолической
функцией (ФВ≥45%) ЛЖ
Показатели
Больные с
Больные с сохранённой
систолической
систолической функцией
дисфункцией
(ФВ≥45%)ЛЖ,
(ФВ<45%)ЛЖ,
n=38
n=56
Пол, м/ж
27 (71%)/11 (29%)
32 (57%)/24 (43%)
Средний возраст, лет
68±8,4
68±8
Длительность ХСН, годы
4±4,4
4,2±4
II ФК
18 (47,4%)
45 (80,3%)
III ФК
16 (42,1%)
10 (17,8%)
IV ФК
4 (10,5%)
1 (1,8%)
Больные, перенесшие ИМ
35 (92%)
43 (77%)
Хроническая аневризма ЛЖ
15 (39%)
6 (11%)
АГ II-III ст.
19 (50%)
40 (71,4%)
АГ+ИБС
15 (39,5%)
30 (53,6%)
СД 2 типа
5 (13%)
7 (12%)
САД, мм рт.ст.
130,9±23,5
139,7±23,5*
ДАД, мм рт.ст.
78,2±10,2
84,5±9,6**
ЧСС, уд./мин.
73±18
76±14
ИМТ
26,1±4,2
28,7±4,6**
ШОКС, баллы
5,4±1,8
5,4±2,1
КЖ, баллы
44±18
45±24
Тест с 6-ти мин. ходьбой, м
294±97
301±108
ФК ХСН (NYHA)
18
Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:
* - достоверность p<0,05; ** - p <0,01
Как видно из представленной таблицы 2, больные этих двух групп
достоверно не отличались по возрасту, длительности течения ХСН, наличия
сопутствующего сахарного диабета и частоте госпитализаций. Однако среди
больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ был больше процент
женщин, чем среди больных с систолической дисфункцией ЛЖ, у них чаще
встречалась артериальная гипертензия в анамнезе. У больных с систолической
дисфункцией ЛЖ в анамнезе чаще был перенесённый инфаркт миокарда с
формированием хронической аневризмы левого желудочка, среди них
преобладали мужчины. У этих больных отмечался достоверно более низкий
индекс массы тела, чем таковой у больных с сохранённой систолической
функцией (p<0,01).
Не отмечалось существенного различия в показателях, характеризующих
общий функциональный статус (ШОКС), качество жизни, оцениваемые в
баллах и толерантность к физическим нагрузкам, определявшуюся по тесту с 6ти минутной ходьбой.
При ЭхоКГ исследовании у больных обеих групп были выявлены
изменения структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ (таблица 3).
19
Таблица 3
ЭхоКГ показатели у больных с сохранённой (ФВ 45% и более) и со
сниженной систолической функцией (ФВ менее 45%) ЛЖ до начала
медикаментозной терапии, M±σ
Группы наблюдавшихся больных
Показатель
К
Контрольная
группа, n=15
КДР, см
КСР, см
МЖП, см
ЗС ЛЖ, см
ЛП, см
V ЛП, мл
ИСд
ОТС
ФВ ЛЖ (%)
4,69±0,34
2,71±0,4
1,04±0,12
1,03±0,14
3,89±1,24
45,37±4,45
0,57±0,05
0,44±0,03
65,13±3,02
1
Больные
с
ФВ<45%
6,4±0,7
4,9±0,7
1,1±0,1
1,1±0,1
4,5±0,4
78±40,1
0,9±0,9
0,3±0,1
35,8±4,9
2
Больные
с ФВ
≥45%
5±0,5
3,6±0,5
1,2±0,1
1,1±0,1
4,1±0,3
56,3±17,4
0,6±0,1
0,4±0,1
55,7±5,1
Достоверность
межгрупповых различий
по значению p
p К-1
p К-2
p 1-2
<0,01
<0,01
<0,05
<0,05
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,001
<0,01
<0,001
<0,05
<0,05
<0,05
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
<0,001
н.д
<0,001
<0,001
<0,001
н.д
<0,001
<0,01
н.д
Из таблицы 3 видно, что у больных с систолической дисфункцией ЛЖ
имелись статистически достоверно более выраженные изменения его КДР,
КСР, по сравнению с больными с сохранённой систолической функцией. У
этой же группы больных отмечались различия в объёмных и линейных
размерах ЛП.
Исследования последних лет показали, что изменение структурногеометрических показателей ЛЖ (ОТС и индекс сферичности) тесно
коррелируют с тяжестью клинических проявлений у больных с ХСН, что
наглядно видно и на примере наших больных. Оценивая распределение
больных в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ мы отметили, что у
больных с систолической дисфункцией ЛЖ чаще выявлялся наиболее
неблагоприятный тип ремоделирования – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ,
20
нежели у больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ. Кроме того,
было установлено, что по мере прогрессирования ХСН происходит нарушение
диастолической функции ЛЖ (таблица 4).
Таблица 4
ДопплерЭхоКГ параметры у больных с сохранённой (ФВ≥45%) и со
сниженной систолической функцией (ФВ<45%) ЛЖ , M±σ
Группы наблюдавшихся больных
Показатели
Е, см/сек
А, см/с
Е/А
ВИС,мс
ВИР,мс
DT, мс
ВВ, мс
КДД, мм
рт.ст.
Рср ЛА,
мм рт.ст
Рс ЛА, мм
рт.ст.
Tei индекс
К
Контрольная
группа, n=15
70,4±11,4
82,17±17,58
0,86±0,08
57,27±11,04
80,9±9,44
204±37,81
288,9±12,74
12,26±0,32
1
Больные с
ФВ<45%
74,4±26,3
57,2±27,7
1,5±1,0
106,9±25,8
81,9±32,7
149,3±48,3
245,4±31,1
14,2±1,1
2
Больные с
ФВ ≥45%
53,2±15,7
78,8±13,5
0,7±0,2
77,5±17,6
95,7±29,1
187,7±39,2
279,8±29,2
12,7±0,8
18,35±1,55
28,3±5,4
18,87±1,18
0,47±0,03
Достоверность
межгрупповых различий
по значению p
p К-1
p К-2
p 1-2
<0,05
<0,01
<0,05
<0,01
<0,05
<0,01
<0,01
<0,05
<0,05
<0,01
<0,01
<0,05
<0,001 <0,05
<0,01 <0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
21,5±2,7
<0,01
<0,01
<0,001
35,5±8,2
29±5,5
<0,01
<0,001 <0,01
0,8±0,1
0,6±0,1
<0,01
<0,05
н.д
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
Из этой таблицы видно, что повышение отношения Е/А, сопровождавшееся
увеличением размера ЛЖ, было характерно для больных с систолической
дисфункцией ЛЖ. На подобные взаимоотношения этих показателей указывают
и другие параметры, характеризующие геометрию ЛЖ (ОТС, индекс
сферичности) со структурой его диастолического наполнения. Как известно, у
больных с систолической дисфункцией ЛЖ, имеющих снижение податливости
21
желудочков, в процессе прогрессирования заболевания возрастают давление в
левом предсердии и ранний диастолический трансмитральный градиент, что
выражалось у наших больных увеличением амплитуды пика Е, укорочением
DT и уменьшением амплитуды пика А. У больных с нарушенной
систолической функцией ЛЖ были выявлены статистически более выраженные
изменения КДД и отмечалось повышение среднего давления в лёгочной
артерии (Р ср ЛА), которое нарастало по мере декомпенсации ХСН.
Нарушение процесса расслабления ЛЖ у больных с сохранённой
систолической функцией ЛЖ выражалось в снижении раннего диастолического
наполнения и компенсаторном увеличении наполнения в фазу предсердной
систолы.
Весьма важным было достоверно более высокое значение Tei индекса у
больных с систолической дисфункцией (0,8±0,1), по сравнению с таковым у
больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ (0,6±0,1), р<0,001.
При рассмотрении вариантов ТМДП мы отметили, что по средним данным
у большинства больных 2-ой группы регистрировался более благоприятный в
плане прогноза 1-ый тип ТМДП (с нарушением релаксации). У больных 1-ой
группы не отмечалось преобладания какого-либо ТМДП,
но всё же по
сравнению с больными 2 группы, преобладали больные с рестриктивным
типом ТМДП, ассоциируемым с худшим прогнозом.
В таблице 5 приведены средние данные о величинах Tei индекса и
параметров допплерЭхоКГ, полученных у пациентов контрольной группы, и
исходно у наблюдавшихся нами больных ХСН в целом по группе.
22
Таблица 5
ДопплерЭхоКГ параметры и Tei индекс у больных с ХСН и лиц контрольной
группы, M±σ
Показатель
Контрольная
Больные с ХСН,
группа, n=15
n=94
ВИС, мсек
57,27±11,04
87,6±24,9*
ВИР, мсек
80,91±9,44
90,7±31*
ВВ, мсек
288,9±12,74
268±34*
Tei индекс
0,47±0,03
0,68±0,13*
Примечание. Значимость различий при сравнении показателей :
* - достоверность p<0,001
Из данной таблицы видно, что у больных ХСН выявлены изменения этих
параметров по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы. Больные с
сердечной декомпенсацией имели статистически достоверно большие величины
времени изоволюмического сокращения (ВИС), времени изоволюмического
расслабления (ВИР), и меньшую величину времени выброса (ВВ) ЛЖ.
Следует подчеркнуть, что выявленные у больных с ХСН изменения
параметров
допплерЭхоКГ
рассматриваются
в
качестве
признаков,
свидетельствующих о нарушении релаксационных свойств и увеличении
жёсткости миокарда.
Несомненный интерес представляло изучение Tei индекса и допплерЭхоКГ
параметров у больных ХСН с различной степенью тяжести заболевания. Для
этого мы изучили данные параметры у больных в зависимости от ФК (NYHA)
сердечной декомпенсации. Полученные результаты представлены в таблице 6.
23
Таблица 6
Исходные величины Tei индекса и других параметров допплерЭхоКГ у
больных в зависимости от ФК сердечной недостаточности , M±σ
Параметры
Контрольная ФК II (2),
ФК III-IV (3),
допплерЭхоКГ
группа (1)
n=63
n=31
Достоверность
межгрупповых различий по
значению p
p 1-2
p 1-3
p 2-3
n=15
ВИР, мсек
80,91±9,44
89,1±19,5
94,3±48,2
<0,01
<0,001
<0,01
ВИС, мсек
57,27±11,04
79,79±18,8
103,48±28,5
<0,001
<0,001
<0,001
ВВ, мсек
288,9±12,74
270,28±34,98 262,04±31,9
<0,001
<0,001
<0,01
Tei индекс
0,47±0,03
0,65±0,12
<0,001
<0,001
<0,01
0,74±0,14
Из представленных в этой таблице данных видно, что независимо от
имевшегося ФК ХСН, каждый из параметров, в том числе и Tei индекс, по
средним данным существенно отличался от тех, что были выявлены у лиц
контрольной группы. Весьма важным оказался факт наличия статистически
достоверной разницы в величинах этих параметров у больных с умеренной (II
ФК) и тяжёлой (III-IV ФК) степенью тяжести ХСН.
Нами рассчитаны чувствительность и специфичность различных величин
Tei индекса для выявления больных именно с ХСН. При анализе Roc кривой
площадь под ней составила (по средним данным) 0,94 ± 0,02, при
доверительном интервале от 0,89 до 0,99. Оптимальная диагностическая
ценность для выявления ХСН у больных была получена для значения Tei
индекса 0,51. При этом значении Tei индекса чувствительность составила 94%,
а специфичность – 86,6%.
В литературе имеются сведения о том, что величина Tei индекса при
выраженной систолической дисфункции ЛЖ может рассматриваться в качестве
одного из предикторов плохого прогноза больных при данном заболевании. У 9
умерших наших больных с ХСН из группы с систолической дисфункцией ЛЖ
24
этот показатель колебался от 0,69 до 0,92, составляя по средним данным
0,79±0,1. Хотя количество больных было небольшим, но этот факт
подтверждает
высказанное
выше
предположение
о
прогностической
значимости определения Tei индекса у больных ХСН, особенно тяжело
протекающей.
Назначение
адекватной
комплексной
медикаментозной
терапии
сопровождалось достоверно выраженным клиническим эффектом у больных как
с нарушенной, так и сохранённой систолической функцией ЛЖ, что
подтверждалось данными ШОКС. Количество суммарных баллов в группе
больных с нарушенной систолической функцией ЛЖ снизилось с 5,39±1,9 до
3,9±1,4, а в группе больных с сохранённой систолической функцией с 5,38±2,1
до 4,0±2,0.
У больных со сниженной систолической функцией ЛЖ проводившаяся
медикаментозная терапия на фоне соблюдения больными рекомендаций общего
характера способствовала не только улучшению клинического состояния с
уменьшением одышки и отёчного синдрома, но и значимо повысила
физическую
активность
больных
этой
группы.
Об
этом
убедительно
свидетельствовали данные теста с 6-ти тинутной ходьбой. У них отмечалось
статистически достоверное увеличение пройденного расстояния с 294±97 м до
начала лечения до 301±108 м к концу лечения (p<0,001).
В группе больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ, несмотря на
улучшение
общего
клинического
состояния,
отмечалось
уменьшение
проходимого расстояния за это время (с 328,9±108,7 м до 314,8±112,1 м ),
p<0,001. Возможно это связано с тем, что эта группа больных исходно имели
большую массу тела и достоверно более высокий ИМТ, нежели больные с
систолической дисфункцией ЛЖ (p<0,01) и подобная тенденция сохранялась в
процессе лечения. Это вполне возможно, поскольку установлено, что
максимально проходимая дистанция больными за 6 минут достоверно
коррелирует с некоторыми антропометрическими показателями, в том числе и
весом (обратная взаимосвязь). Следовательно, этот фактор необходимо
25
учитывать
при
интерпретации
полученных
функционального состояния больного.
результатов
при
оценке
Известно, что ХСН неблагоприятно
воздействует на многие аспекты социальной, семейной и личной жизни
больных, приводя к ухудшению качества жизни. В процессе наблюдения за
больными обеих групп мы изучили у них изменение качества жизни, оценивая
его в баллах . К концу наблюдения КЖ больных достоверно улучшилось. Так,
если (по средним данным) до лечения в группе больных с систолической
дисфункцией ЛЖ оно было равным 44,0±18,0 баллов, то после 40,5±19,9
баллов (p<0,001). Подобные изменения произошли и в группе больных с
сохранённой систолической функцией ЛЖ – 41,1±22,6 баллов против 45,0±24,0
баллов до лечения (p<0,001).
Позитивное влияние комплексной терапии на течение ХСН сопровождалось
не только улучшением клинического статуса, качества жизни, повышением
физической
активности
больных,
но
и
улучшением
структурно-
морфометрических показателей ЛЖ по данным ЭхоКГ. Изменение данных
показателей миокарда ЛЖ в виде увеличения размеров и снижения
сократительной способности его (ремоделирование) играют важную роль в
формировании клинического течения и в дальнейшем прогрессирования ХСН.
В
настоящее
время
установлено,
что
применение
нейромодуляторов,
включающих ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II,
блокаторы бета-адренорецепторов, может замедлить процесс ремоделирования
ЛЖ и способствовать его обратному развитию, улучшая клиническое
состояние, качество жизни и прогноз больных. Мы отметили статистически
достоверную
положительную
динамику
размеров
ЛЖ
у
больных
с
систолической дисфункцией (ФВ<45%) ЛЖ, что выражалось уменьшением
КДР, КСР, линейного размера ЛП и улучшением сократимости миокарда ЛЖ в
виде возрастания фракции выброса (таблица 7).
26
Таблица 7
Динамика ЭхоКГ показателей в процессе лечения у больных с различной
фракцией выброса ЛЖ , M±σ
ЭхоКГ
Больные с ФВ<45%
Больные с ФВ≥45%
показатели
n=38
n=56
исходно
в конце лечения
исходно
в конце лечения
КДР (см)
6,4±0,7
5,65±1,05**
5,0±0,5
4,99±0,5
КСР (см)
4,9±0,7
4,19±0,9**
3,6±0,5
3,6±0,5
ЛП (см)
4,5±0,4
4,24±0,4*
4,1±0,3
4,06±0,3
Vлп (мл)
78,0±40,1
65,7±24,4
56,3±17,4
57,4±15,6
МЖП (см)
1,1±0,1
1,14±0,2
1,2±0,1
1,19±0,1
ЗС ЛЖ (см)
1,1±0,1
1,08±0,1
1,1±0,1
1,1±0,1
Исф.
0,9±0,9
0,68±0,1
0,6±0,1
0,63±0,1
ОТС
0,3±0,1
0,41±0,1*
0,4±0,1
0,46±0,1
ФВ ЛЖ (%)
35,8±4,9
46,69±12,3***
55,7±5,1
55,9±6,0
Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:
*- достоверность p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
Как представлено в таблице 7, в группе больных с сохранённой
систолической функцией (ФВ≥45%) ЛЖ достоверной динамики структурнофункциональных показателей левого желудочка не выявлено.
В таблице 8 представлены данные о динамике допплер ЭхоКГ параметров в
процессе лечения у больных с систолической дисфункцией (ФВ<45%) и
сохранённой систолической функцией (ФВ≥45%) ЛЖ.
27
Таблица 8
Динамика допплерЭхоКГ параметров ЛЖ в процессе лечения у больных с
систолической дисфункцией (ФВ<45%) и сохранённой систолической
функцией (ФВ≥45%), M±σ
допплерЭхоКГ
Больные с ФВ<45%
Больные с ФВ≥45%
показатели
n=38
n=56
исходно
в конце лечения
исходно
в конце лечения
Е (см/сек)
74,4±26,3
59,4±17,2
53,2±15,7
58,84±15,7
А (см/сек)
57,2±27,7
67,25±23,9
78,8±13,5
78,84±17,2
Е/А
1,5±1
1,1±0,8
0,7±0,2
0,78±0,3
DT (мсек)
149,3±48,3
151,39±49,1
187,7±39,2
187,59±35,5
ВИС (мсек)
106,9±25,8
84,06±22*
77,5±17,6
71,33±11,9
ВИР (мсек)
81,9±32,7
89,37±21,6
95,7±29,1
95,9±13,2
ВВ (мсек)
245,4±31,1
261,2±42,8
279,8±29,2
281,6±28,7
Рср ЛА(ммHg)
28,3±5,4
24,3±5,0
21,5±2,7
21,4±2,3
Рс ЛА(ммHg)
35,5±8,2
32,67±7,17
29,0±5,5
29,0±4,7
КДД (ммHg)
14,2±1,1
13,19±0,8**
12,7±0,8
12,76±0,4
Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:
*- достоверность p<0,05 , **- p<0,01
Как представлено в таблице 8, по средним данным в группе больных с
ФВ<45% вследствие снижения конечно-диастолического давления в ЛЖ,
произошло статистически достоверное уменьшение ВИС и недостоверное
увеличение ВИР. Уменьшение отношения Е/А сопровождалось уменьшением
размера ЛЖ и проявлялось уменьшением степени тяжести ХСН у больных этой
группы. Последнее благоприятно влияло на клиническое состояние больных,
повышение толерантности к физическим нагрузкам и на перераспределении в
лучшую сторону больных по функциональным классам. У больных с
сохранённой систолической функцией ЛЖ под влиянием комплексной терапии
28
не
отмечалась
достоверной
динамики
допплерэхокардиографических
показателей.
В таблице 9 приведены раздельно данные о динамике Tei индекса под
влиянием медикаментозной терапии у больных ХСН в целом по группе, в
зависимости от систолической дисфункции или сохранённой систолической
функции ЛЖ. Здесь же представлены данные о величинах этого параметра у
больных с различной степенью тяжести этого заболевания.
Таблица 9
Динамика Tei индекса у больных ХСН различных групп и с различной
степенью тяжести под влиянием медикаментозной терапии, M±σ
Группы больных
В целом по
группе, n=94
II ФК, n=63
III-IV, n=31
Систолическая
дисфункция ЛЖ,
n=38
Сохранённая
систолическая
функция ЛЖ,
n=56
Tei индекс
исходно
0,67±0,13
Tei индекс
в конце лечения
0,66±0,12
н.д
0,65±0,12
0,74±0,14
0,8±0,1
0,68±0,13
0,61±0,08
0,67±0,13
н.д
<0,01
<0,01
0,6±0,1
0,59±0,1
н.д
p
Примечание. Значимость различий (p<0,01) при сравнении показателей
Выводы
1.
В реальной практической деятельности врачи терапевты и кардиологи
догоспитального этапа встречаются с больными ХСН как с систолической
дисфункцией ЛЖ, так и его сохранённой систолической функцией
29
2.
Клинический диагноз ХСН с сохранённой систолической функцией ЛЖ
(диастолическая сердечная недостаточность) должен быть подтверждён с
помощью допплерЭхоКГ параметров, отражающих нарушения диастолической
функции ЛЖ
3.
У больных ХСН с систолической дисфункцией и сохранённой
систолической функцией ЛЖ при допплерЭхоКГ исследовании выявляются
структурно-морфометрические
изменения,
свидетельствующие
о
ремоделировании левого желудочка
4.
Определяемый допплерографически Tei индекс может быть использован
в практической деятельности для оценки глобальной функции ЛЖ как у
больных систолической, так и диастолической ХСН
5.
Этот параметр при своей значимости 0,51 и выше обладает достаточно
высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (86,6%) для выявления
больных с ХСН при сходных клинических проявлениях заболевания
6.
Величина Tei индекса , превышающая 0,79, может быть использована в
качестве одного из показателей неблагоприятного прогноза больных ХСН
7.
Назначение комплексной медикаментозной терапии различных типов с
включением ингибиторов АПФ, БРА II, комбинации ингибиторов АПФ и БРА
II, а также кардиоселективных БАБ оказало благоприятный эффект на
клинический статус, физическую активность и качество жизни больных при
обеих формах ХСН
8.
Положительный
эффект
проводимой
терапии
проявлялся
также
улучшением процессов ремоделирования левых отделов сердца, о чём
свидетельствовали
определявшиеся
морфометрические показатели
в
динамике
их
структурно-
30
Практические рекомендации
1.
ДопплерЭхоКГ
исследование
у
больных
ХСН
является
высокочувствительным методом оценки состояния сердца, позволяющим
выявлять
наряду со структурно-функциональными изменениями миокарда
левого желудочка сердца, нарушения диастолической функции этого отдела, а
также изучать их динамику в процессе наблюдения и лечения больных
2. Количественное определение Tei индекса у больных, имеющих клиническую
картину ХСН, позволит получить более достоверную информацию о систолодиастолических изменениях ЛЖ, определяющих тактику лечения и прогноз у
больных при этом заболевании
3. Больным ХСН следует назначать комплексное лечение, включающее как
немедикаментозные, так и медикаментозные методы
4. Наиболее целесообразно включение в состав комплексной терапии
лекарственных средств в соответствии с имеющимися рекомендациями
5. Назначение комплексной терапии больным ХСН, независимо от наличия
систолического
или
диастолического
типов
заболевания,
является
патогенетически обоснованным, ибо улучшаются не только клинический
статус больных, их качество жизни, повышается физическая активность, но и
происходят благоприятные сдвиги со стороны структурно-морфометрических
показателей ЛЖ
31
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Tei индекс как один из интегральных показателей функционального
состояния левого желудочка при хронической сердечной недостаточности.
Российский Национальный конгресс кардиологов, Москва 2005, с. 32 (соавт.
Барт Б.Я., Алёхин М.Н., Ларина В.Н., Дергунова Е.Н.)
2.
Взаимоотношения между клиническими, структурно-функциональными
параметрами, Tei индексом и их динамика у больных с ХСН в процессе
медикаментозной терапии. IV ежегодная конференция общества специалистов
по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» , Москва, с.
21 (соавт. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Дергунова Е.Н.)
3.
Определение Tei индекса в качестве эхокардиографического параметра
оценки глобальной функции левого желудочка и его динамика в процессе
лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью. VIII
Всероссийский научный форум «Кардиология 2006», Москва, 2006, с.22
(соавт. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н., Скакова Т.И.)
4.
Tei Index in patients with chronic heart failure. European Journal of Heart
failure Supplements, 2006, Vol. 5 (1), p. 190. Abstract 789 (B.Bart, M. Alekhin, V.
Larina)
5.
Место блокаторов рецепторов ангиотензина II при лечении больных с
хронической сердечной недостаточностью.
Российский Национальный
Конгресс Кардиологов. Москва, 2006, с.19 (соавт. Барт Б.Я., Ларина В.Н.,
Дергунова Е.Н.)
6.
Диагностическая ценность Tei индекса в выявлении ХСН у пожилых
больных. I Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности
«Сердечная недостаточность´ 2006»,
Алёхин М.Н., Ларина В.Н.)
Москва, 2006, с.7 (соавт. Барт Б.Я.,
32
7. Структурно-геометрические параметры левого предсердия, клинический
статус и их динамика в процессе медикаментозной терапии у больных с
хронической
сердечной
недостаточностью.
I
Национальный
конгресс
терапевтов. Москва, 2006, с.19 (соавт. Барт Б.Я., Ларина В.Н, Дергунова Е.Н.)
8. Определение Tei индекса у больных с ХСН и различной сократительной
способностью миокарда ЛЖ. IX Всероссийский научно-образовательный
форум «Кардиология 2007», Москва, 2007, с.19-20 (соавт. Барт Б.Я., Ларина
В.Н., Дергунова Е.Н.)
9. Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой систолической
функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность).
Российский кардиологический журнал, 2007, 1 (63), с. 71-79 (соавт. Барт Б.Я.,
Ларина В.Н.)
10. Клинико-диагностическая и прогностическая значимость определения Tei
индекса при хронической сердечной недостаточности. Вестник Российского
государственного медицинского университета. Москва, 2007, 1 (54), с. 5-9
(соавт. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Дергунова Е.Н.)
33
Список сокращений и условных обозначений:
АГ - артериальная гипертония
А- максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения - систола
предсердий
БАБ- бета-адреноблокаторы
БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВЗ, DT - время замедления раннего диастолического наполнения
ВВ- время выброса левого желудочка
ВИР (IVRT) – время изоволюмического расслабления левого желудочка
ВИС- время изоволюмического сокращения левого желудочка
ДФ- диастолическая функция
Е- максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения - ранняя диастола
Е/А- отношение пиковых скоростей
ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего ферметна
ИБС- ишемическая болезнь сердца
ИМ- инфаркт миокарда
ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка
ИСд- индекс сферичности в диастолу
КДР- конечно-диастолический размер
КСР- конечно-систолический размер
КДД ЛЖ - конечно-диастолическое давление левого желудочка
ЛЖ- левый желудочек
МЖП- межжелудочковая перегородка
ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка
NYHA- Нью-Йоркская ассоциация сердца
ОТС ЛЖ- относительная толщина стенки
РсрЛА- среднее давление в лёгочной артерии
РсЛА- систолическое давление в лёгочной артерии
34
ТМДП - трансмитральный допплеровский поток
ФВ ЛЖ- фракция выброса левого желудочка
ХСН (СН)- хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
ЭКГ- электрокардиограмма
35
36