Термические ожоги. Классификация и прогноз, сортировка

Термические ожоги. Классификация и прогноз,
сортировка пострадавших
Введение
Термические поражения являются наиболее тяжелыми из всех травматических повреждений и
требуют вовлечения наибольшего количества медицинских сил и средств. В Беларуси обращается
ежегодно за медпомошью свыше 35 тысяч обожженных, более 10 тысяч лечатся в хирургических и
ожоговых стационарах. Во время катастроф, аварий, войн с применением зажигательных смесей,
ядерного оружия ожоги могут быть превалирующим видом поражения. Сочетание термического
поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей
(ингаляционная травма), поражение глаз, механическая травма, развитие лучевой болезни при
ядерном взрыве взаимно отягощает течение ожоговой болезни и ухудшает прогноз. В оказании
первой врачебной и квалифицированной помощи участвуют врачи и фельдшера службы скорой
помощи, хирурги и травмотологи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а в случае
чрезвычайных ситуаций - все врачи хирургических специальностей. Правильный диагноз
обожженному должен установить врач, осматривающий пострадавшего и оказывающий первую
врачебную помощь. Диагноз ставиться с учетом поражающих факторов, площади и глубины
поражения, возраста, наличия сопутствующих поражений, заболеваний.
Классификация ожогов по этиологическим факторам.
1.Термические ожоги в результате воздействия на ткани высокой температуры.
А) пламени;
Б) жидкостей;
В) предметов;
Г) паро - и газообразных веществ;
Д) термохимические ожоги (горячими жидкостями с химически активными веществами).
Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя. Глубина и обширность
поражения зависит от температуры травмирующего агента, площади контакта с кожным
покровом и экспозицией воздействия.
2.Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки химически
активных веществ. К этой группе относятся:
А) ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной, ортофосфорной, уксусной и др.);
Б) ожоги крепкими щелочами ( едкий натр, едкий калий, каустическая сода);
В) ожоги солями тяжелых металлов;
Г) ожоги фосфором.
Глубина поражения при химических ожогах зависит от вида травмирующего агента, его
концентрации и экспозиции.
3. Электрические ожоги возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и
превращения электрической энергии в тепловую. Кроме ожогов электрический ток оказывает
биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к системному
поражению - электротравме.
Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения,
силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила
- тем опаснее для жизни поражение. Важно проследить путь прохождения тока через организм
(петли тока). Наиболее опасные для жизни поражения вызывает прохождение электрического
тока через область сердца и ЦНС. Различают поражения низковольтным бытовым током (110-220
вольт), промышленным- (380 вольт) и высоковольтным - (более1000 вольт).
4. Световые ожоги (воздействие световой энергии при наземном или воздушном взрыве ядерных
боеприпасов и лазерного оружия). Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные
или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны
поражать зрение,воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению
обширных ожогов пламенем (вторично).
5. Лучевые ожоги в результате одномоментного или суммарного воздействия на кожу обширных
доз проникающей радиации (альфа, бэтта, гамма-лучей и нейтронов).
Классификация ожогов по глубине поражения
I степень - повреждение верхнего слоя ороговевшего эпидермиса.
Проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью. Через 2-4 дня все явления проходят
самостоятельно, наступает спонтанное выздоровление. Погибшая часть эпидермиса слущивается.
Никаких следов не остается. Первая помощь - местное охлаждение ( струя холодной воды) , что
уменьшает отек и боль.
II степень - повреждение эпидермиса до росткового слоя. При этом образуются небольшие
пузыри, наполненные серозным содержимым янтарного цвета.. Ожоги II степени заживают
самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя с
образованием полноценного кожного покрова за 1-2 недели.
III А степень - частичное повреждение дермы. Дном раны служит оставшаяся неповрежденная
часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми, сальными железами, их протоками,
фолликулами корней волос). При первичном осмотре высокотемпературными источниками
(ожоги электродугой, вспышкой паров бензина, газа) погибший эпидермис может быть
фиксирован к частично погибшей дерме и тогда раневая поверхность имеет буроватый или
"шоколадный" цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. Погибший
эпидермис при небольшом усилии отслаивается, что может служить диагностическим тестом.
Могут быть пузыри, но они большого размера ( до десятков и сотен мл. в одном пузыре),
напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер. Если пузыри разрушены или
удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с
розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный
пульс на дне раны очень вялый или отсутствует.
В дальнейшем, в течении 3-5 дней , на ранах формируется тонкий некротический струп, при сухом
некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном - серую влажную фибринную пленку.
Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов
придатков кожи путем островковой эпителизации в срок 3-6 недель. Чем меньше островков
эпителия осталось на дне раны, тем медленнее раны заживают и тем несовершеннее кожный
покров после выздоровления, что в части случаев приводит к развитию контрактур и
обезображивающих рубцов.
Ожоги I, II, III А ст. поражают только верхние слои кожи и поэтому называются поверхностными.
Они имеют потенциальную возможность самостоятельного заживления. Местное лечение их
консервативно. В основе обеспечения заживления этих ожогов лежит профилактика и борьба с
инфицированием раны. Поверхностные ожоги способны заживать самостоятельно , если не
произошло инфицирования, нагноения и вторичного углубления раны.
III Б степень - тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
IY степень - гибель кожи и подлежащих тканей. Ожоги IIIБ - IY степени называются глубокими и
подлежат хирургическому лечению - удаление некроза и восстановление кожного покрова путем
кожной пластики.
Определение площади поражения
Правильное определение площади поражения является важным условием для построения схемы
адекватного лечения. У взрослых используют "правило девяток" и " правило ладони". Согласно "
правилу девяток":
площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела;
верхние конечности по 9%
нижние конечности-18%
туловище спереди-18%
туловище сзади-18%
промежность и ее органы-1%
Площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1- 1,2% площади тела хозяина, на чем
основано определение площади ран " правилом ладони". У детей площадь ожоговых ран в %
рассчитывается по таблице Ланда и Броудера.
Формулировка диагноза. При площади поражения свыше 15% поверхности тела (у детей
младшего возраста и пожилых людей - свыше 5-10%) у пострадавших нарушаются функции
большинства органов и систем организма и развивается ожоговая болезнь (ОБ). ОБ протекает
циклически по периодам или стадиям :
I-ый период - ожоговый шок, 2-ой период - ожоговая токсемия, 3-ий период- септикотоксемия, 4-й
- выздоровление. Чем больше площадь и глубина поражения, тем тяжелее протекает ожоговая
болезнь, создавая угрозу жизни пострадавшего. Отягощают течение ожоговой болезни наличие у
пострадавших сопутствующих поражений (отравление окисью углерода, продуктами горения,
ингаляционная травма ), комбинированная травма, а также тяжелый преморбитный фон.
При первичном осмотре больного врач должен ответить на главный вопрос: есть у пострадавшего
ожоговая болезнь или предполагается его развитие. Если ответ на вопрос положительный, то на
первом месте в диагнозе следует запись: " Ожоговая болезнь. Шок.". Затем записывается
этиология ожога, площадь, глубина поражения и виде формулы. Например: " Ожоговая болезнь.
Шок II ст. Термический ожог пламенем головы, шеи, туловища, верхних конечностей.
Прогноз
Прогноз ожогов является вторым важным моментом после установления диагноза. В литературе
обсуждается много прогностических признаков. С нашей точки зрения, наиболее
целесообразными являются ИТП (индекс тяжести поражения) и правило сотни (ПС). При ИТП 1%
поверхностного ожога дает 1 единицу тяжести, 1% глубокого ожога - 3 ед. Ингаляционная травма
без нарушения функции дыхания дает 15 единиц, с нарушением - 30 единиц тяжести.
Прогноз:
до 30 ед.-благоприятный,
30 - 60-относительно благоприятный,
61 - 90-сомнительный,
91 и более-неблагоприятный.
ИТП приемлем во всех возрастных группах. Отягощающие обстоятельства (тяжелые
сопутствующие заболевания и комбинированные поражения) ухудшают прогноз на 1-2 степени.
Прогноз по правилу сотни целесообразно определять у лиц старше 50 лет. При этом индекс
составляет сумму возраста в годах и площади ожоговых ран в процентах. Ингаляционная травма
приравнивается к 20% поражения кожного покрова. Прогноз по правилу сотни (ПС):
до 60-благоприятный,
61 - 80-относительно благоприятный,
81 - 100-сомнительный,
свыше 100-неблагоприятный.
Медицинская сортировка пострадавших
При массовом поступлении пострадавших из очага возгорания с ожогами следует провести
медицинскую сортировку с выделением следующих сортировочных групп:
I группа - поражение с крайне тяжелыми ожогами - свыше 60% поверхности тела, глубокими
ожогами более 50% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с
ожогом дыхательных путей (ОДП), а также пострадавшие в терминальном состоянии - этой группе
пораженных проводится симптоматическая терапия;
II группа - пораженные с тяжелыми ожогами - свыше 20% поверхности тела с поверхностными
ожогами, глубокими ожогами более 10% поверхности тела, с ожогами верхних дыхательных путей
- нуждаются в неотложной медицинской помощи;
III группа - пораженные с ожогами до 20% поверхности тела, с глубокими ожогами до 10%,
помощь этим пострадавшим может быть отсрочена;
IY группа - поверхностные ожоги до 15% глубокие не более 5%, ОДП - нет, после оказания
неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.